강교신등 : 와상백선의양상을보인 Trichophyton verrucosum 에의한몸백선 1 예 대한의진균학회지제 13 권제 4 호 2008 증례보고 와상백선의양상을보인 Trichophyton verrucosum 에의한몸백선 1 예 = Abstract = 동국대학교의과대학피부과학교실, 진단검사의학교실 1, 병리학교실 2 강교신 고우태 서무규 하경임 1 이종임 2 A Case of Tinea Corporis Caused by Trichophyton verrucosum Showing Tinea Imbricata-like Clinical Appearance Gyo Shin Kang, Woo Tae Go, Moo Kyu Suh, Gyoung Yim Ha 1 and Jong Im Lee 2 Departments of Dermatology, Laboratory Medicine 1 & Pathology 2, College of Medicine, Dongguk University, Gyeongju, Korea We report a case of tinea corporis arising in previous burn area which shows tinea imbricata-like clinical appearance in a 69-year-old male. He showed round, 5.0 5.0 cm sized, fine scaly, well-defined erythematous patch with concentrically arranged rings of scales on the right forearm. Histopathologically, PAS staining revealed fungal hyphae in the horney layer of the epidermis. Fungal culture of scales of the lesions on Sabouraud's dextrose agar showed typical Trichophyton verrucosum. He was treated with oral terbinafine (250 mg/day) and topical lanoconazole for 1 month. Skin lesions improved one month after the treatment, and recurrence has not been observed. [Kor J Med Mycol 2008; 13(4): 181-186] Key Words: Concentric rings, Trichophyton verrucosum, Tinea corporis 서 론 몸백선 (tinea corporis) 은두부, 수발, 수족및서혜부등을제외한피부에발생하는표재성백선으로지역이나연령에무관하게발생하며, 수족부및손발톱백선이나완선과함께높은발생빈도를보이는백선이다. 임상적으로는대부분다수의명확하게경계지어진홍반성인설성저색소반으로나타나며, 병변의경계부위에는염증과인설성변화가더심한반면중심부에는변 화가관찰되지않는고리의모양을하고있다 1,2. 몸백선은여러가지임상형을보일수있으며다 별책요청저자 : 서무규, 780-350 경북경주시석장동 1090-1, 동국의대부속경주병원피부과전화 : (054) 770-8269, Fax: (054) 773-1581 e-mail: smg@dongguk.ac.kr 수의고리가모여동심원모양을이루는경우를와상백선 (tinea imbricata) 이라고하며이는몸백선의변형으로서대부분의몸백선에서볼수있는원인균주인 Trichophyton (T.) rubrum, Microsporum (M.) canis, 또는 T. mentagrophytes가아닌 T. concentricum을원인균주로한다 3,4. T. concentricum에의한와상백선은아직까지국내문헌에보고가없으나와상백선과유사한임상양상을보인몸백선은이등 5, 노등 6, 임등 7 에의해 3예만이보고되어있다. T. verrucosum은동물호성균주로서주로소에서전염되고염증성반응을잘일으키며, 드물게체부를침범하기도한다. T. verrucosum에감염된피부는심한염증성반응과습진화경향을보이며, 주로모낭을침범하고두발에서는백선종창과같은형태로나타난다 1,2. 국내피부과문헌상 - 181 -
대한의진균학회지제 13 권제 4 호 2008 Fig. 1. A solitary, 5.0 5.0 cm-sized, well-defined erythematous patch with concentrically arranged rings of scales on the right forearm. Fig. 2. Close up view of the lesion on the right forearm. T. verrucosum에의한백선종창예는 1986년김등 8 이처음보고한후다수보고되어있으나몸백선예는 1989년김등 9 의 1예가보고된후발생빈도가증가하였으나 2000년도들면서현저히감소하였으며최근에는보고가드물다 10. 저자들은 69세여자에서화상부위에발생한와상백선의임상양상을보인 T. verrucosum 에의한몸백선 1예를경험하고문헌고찰과함께보고한다. 증 례 Fig. 3. Chains of chlamydoconidia of Trichophyton verrucosum (KOH mount, 400). 환자 : 남 OO, 69세, 여자초진일 : 2006년 12월 29일주소 : 우측아래팔의가려움증을동반한경계가명확한동심원형인설성반현병력 : 약 5개월전우측아래팔에화상을입은후수포와짓무름이발생하였으며, 약 3개월전부터가려움증을동반한인설성홍반성반이발생하여개인의원에서치료하였으나병변의호전보이지않아본원에내원하였다. 과거력 : 약 2년전부터고혈압약경구투여중임가족력 : 특이사항없음피부소견 : 우측아래팔에 5.0 5.0 cm 크기의경계가명확하고인설을동반한홍반성반이관찰되었으며, 병변내에서동심원모양으로배열 된환상형반이관찰되었다. 반은 3~4층의인설로이루어져물결모양으로중심부에서경계부로퍼져나가는양상을보이고있었다 (Fig. 1, 2). 이학적소견 : 피부소견외특기사항없음. 진균학적소견 : 내원당시우측아래팔의피부병변에서시행한 KOH 검사에서연쇄상후막포자가관찰되었다 (Fig. 3). 사부로배지에병변부인설을접종하여 25 에서 4주간배양한결과매우서서히자라는다소주름지고매끈한흰색의융기된균집락을관찰할수있었으며배지의뒷면은무색을나타내었다 (Fig. 4). 이균집락을슬라이드배양표본을만들어 Lactophenol-cotton blue 로염색하여현미경관찰상연쇄상의후막포자와균사가관찰되어 T. verrucosum으로동정하였다 (Fig. 5). - 182 -
강교신등 : 와상백선의양상을보인 Trichophyton verrucosum 에의한몸백선 1 예 Fig. 5. Characteristic chains of chlamydoconidia and long hyphae were shown in the slide culture of Trichophyton verrucosum (Lactophenol cotton blue stain, 400). Fig. 4. Slow growing, folded, heaped, glabrous, white colonies on Sabouraud's dextrose agar at 25 for 4 weeks. 역학적관찰 : 환자의진술에의하면동네에서최근까지한우를사육하고있었으며, 환자는평소동네이웃들의소를자주돌봐주었다고한다. 저자들은한우를직접관찰하지는못하였고, 환자역시한우의피부병변에관하여기억하지는못하였지만, 감염원으로한우의가능성을배제할수는없었다. 검사소견 : 일반혈액검사, 소변검사, 간기능및신기능검사와매독혈청반응검사는모두정상범위내지음성이었다. 병리조직학적소견 : 우측아래팔의병변에서시행한피부생검의 H & E 염색상상부진피에는소수의염증세포의침윤을볼수있었다. 또한 PAS 염색상붉게염색되는균사가각질층에서관찰되었다 (Fig. 6). 치료및경과 : 1일 terbinafine 250 mg의 1개월간경구투여와 lanoconazole (Astart ) 크림의국소도포로치료하여병변의호전을보였으며, 이후 Fig. 6. Fungal hyphae in the horney layer of the epidermis (PAS stain, 400). 외래추적관찰중이나재발소견은없다. 고 찰 몸백선은두부, 수발부, 손, 발, 안면및서혜부를제외한피부에발생하는표재성진균증으로족부백선, 완선, 손발톱백선다음으로높은발생빈도를보인다. 지역이나연령에무관하게발생하지만위생상태가불량하거나영양상태가좋지못한계층에서호발하며고온다습한환경이발생에중요한역할을한다고알려져있다 1,2. 특히최근생활수준의향상과더불어위생상태나영양상태등이호전되고있음에도국내에서몸백선의발생빈도가줄지않는것은당뇨병이나 - 183 -
대한의진균학회지제 13 권제 4 호 2008 Table 1. Clinical features of tinea corporis showing tinea imbricata-like clinical appearance in Korean dermatologic literatures Author (Yr) Age/Sex Duration Site Number of Lesion Isolated Dermatophyte Treatment Lee et al 5 (1987) 9/M 1 month Forearm 1 M. ferrugineum Griseofulvin Roh et al 6 (2000) 19/M 40 days Forearm 1 T. rubrum Itraconazole Lim et al 7 (2006) 7/M 4 months Thigh 3 T. verrucosum Terbinafine Present case (2007) 69/F 3 months Forearm 1 T. verrucosum Terbinafine T: Trichophyton, M: Microsporum 면역기능저하를가져오는질환의증가, 스테로이드제재의오남용, 애완동물의증가등과관련이있는것으로생각된다 11~13. 본증례의경우환자가여름에화상을입은후에수포와짓무름이발생하였음에도불구하고제대로치료를하지않았다고하며이러한위생상태의불량이본증례의유발요인으로작용하였을것으로생각된다. 본증의전형적인임상양상은건조한인설반및소수포로둘러싸여중심부는호전되면서주변으로퍼져나가는환상형 (annular type) 병변이며, 이외에도변이형으로다수의환상형반이동심원모양을이루는와상백선과환상형반이여러개융합되어발생하는다환성병변, 심한과각화를보이는건선양병변과스테로이드제제의투여나도포에의해모양이변형된잠행백선 (tinea incognito) 등이있고, 드물지만심한임상형으로육아종, 모낭염, 농양, 두피에서의백선종창과같은병변으로생각되는 tinea profunda와거짓균종및사마귀모양병변이기술되고있다 1,2,14. 본증례에서는환상형반이동심원모양으로배열되어있는와상백선과유사한병변을보였으며, 반은 3~4층의인설로이루어져물결모양으로중심부에서경계부로퍼져나가는양상이관찰되었다. 와상백선은지리학적으로폴리네시아나마이크로네시아, 동남아시아, 중앙아메리카, 멕시코등지에풍토병으로국한되어존재하며, 원인균은 T. concentricum이다. 피부접촉에의해전파되며, 특히모자사이에전파가흔하고특징적으로동심원모양의병변을보이는데, 이는중앙부에서경계부로전진하는고리모양의인설반이전진 한후다시 2차 3차에걸쳐전진하는동일한양상의고리모양의인설반이겹쳐서환상의동심원을이루는것이다. 그기전으로는병변부에존재하는모낭이균주의저장고역할을하여서로다른속도를보이는병변이발생하는것으로추정하고있다 3,4. T. concentricum에의한와상백선은아직까지국내문헌에보고가없으나, 와상백선과유사한임상양상을보인몸백선이 T. rubrum, T. verrucosum, M. ferrugineum에의해발생한예가각각 1예씩총 3예가보고된바있으며 5~7 (Table 1), 최근의외국문헌에도유사한보고가있다 15~17. 본증의호발부위는피부사상균의종류와전염원등에영향을받기때문에인체친화성진균인 T. rubrum에의한경우는비노출부위에호발하고, 동물친화성진균은노출부위에흔히발생한다 1,12. 본증례는 69세여자로여름에반팔옷을입었고동물친화성진균인 T. verrucosum에감염되었기에노출부위인우측아래팔에병변이발생하였다. 국내에보고된본증의원인균으로는 T. rubrum 이가장많았으며, 이외에도 T. mentagrophytes, T. verrucosum, T. tonsurans, T. violaceum, M. canis, M. ferrugineum, M. gypseum, Epidermophyton floccosum 등이보고되었다 8,11,18,19. T. verrucosum은동물호성균주로소, 개, 양, 돼지, 말등의가축에서흔히볼수있으며, 특히소에서가장흔히볼수있다. 가축이나동물에서질병을일으킨후직접접촉을통해인체에감염되는것으로알려져있으며 11,20, 본증례도환 - 184 -
강교신등 : 와상백선의양상을보인 Trichophyton verrucosum 에의한몸백선 1 예 자가동네주민들의한우를자주돌봐주면서병변발생이전에자주접촉한경력이있었으므로소가전염원으로작용하였을것으로생각된다. T. verrucosum의균집락은성장이매우느리고벨벳및볏집모양의백색을보이며집락군에서채취한균주를검경하면특징적인연쇄상의후막포자를잘관찰할수있다 2. T. verrucosum은매우서서히자라기때문에집락의형성이다른균의오염이있는경우균을동정하기어렵고, 염증을쉽게일으켜본균에의한인체감염은다른질환으로오진되는경우가많으므로 20 이균종이몸백선의원인인경우는실제보다훨씬많을것으로생각된다. 동물친화성진균에의한본증의치료는다른균주에의한몸백선과다르지않으며치료시빠른치유경과를보이며, 소수의병소에서는항진균제의국소도포가치료원칙이나치료에저항하는경우등에는경구용항진균제의복용이필요하다 1,2. 또한전염원이동물일경우에는동물과동반치료가필요하다. 본증례에서는 1일 terbinafine 250 mg의 1개월간경구투여와 lanoconazole 크림의국소도포로치료하여병변의호전을보였으며, 이후외래추적관찰중이나재발소견은없다. 참고문헌 1. Michael MN, Ann GM, Michael PH. Superficial fungal infection: dermatophyted, tinea corporis, piedra. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, et al, eds. Dermatology in general medicine. 6th ed. New York: McGraw-Hill, 2003: 1989-2005 2. Rippon JW. Medical mycology: The pathogenic fungi and the pathogenic actinomycetes. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1988: 169-275 3. Bonifaz A, Archer-Duchon C, Saul A. Tinea imbricata or tokelau. Int J Dermatol 2004; 43: 506-510 4. Hay RJ. Tinea imbricata. The factor affecting persistent dermatophytosis. Int J Dermatol 1985; 24: 562-564 5. Lee KH, Lee ES, Kang WH, Lee SN. An unusual clinical manifestation of tinea corporis caused by Micosporum ferrugineum. Korean J Dermatol 1987; 25: 383-388 6. Roh DK, Park CJ, Yi JY, Lee HK. A case of tinea corporis showing tinea imbricata-like clinical appearance. Kor J Med Mycol 2000; 5: 20-23 7. Lim JW, Lee YH, Suh MK, Ha KY, Kim JR. A case of tinea corporis caused by Trichophyton verrucosum showing tinea imbricate-like clinical appearance. Korean J Dermatol 2006; 44: 318-321 8. Kim YP, Chun IK, Kim SH. A case of kerion celsi caused by Trichophyton verrucosum and its epidemiologic study. Korean J Dermatol 1986; 24: 687-691 9. Kim YD, Park ES, Lee KS, Song JY. Tinea corporis occurring in one family caused by Trichophyton verrucosum. Korean J Dermatol 1989; 27: 435-439 10. Choe YS, Park BC, Lee WJ, et al. The clinical observation of Trichophyton verrucosum infections during the last 19 years (1986~2004). Kor J Med Mycol 2006; 12: 45-53 11. Kim BS, Suh SB. Mycological and clinical observation on dermatophytosis. Korean J Dermatol 1976; 14: 325-334 12. Jang SJ, Choe YB, Ahn KJ. A clinical and mycological study of tinea corporis. Korean J Dermatol 2004; 42: 166-172 13. Romano C, Asta F, Massai L. Tinea incognito due to Microsporum gypseum in three children. Pediatric Dermatol 2000; 17: 41-44 14. Kim JA, Kim SW, Moon SE. A case of verrucous and psoriasiform tinea corporis by Trichophyton rubrum. Korean J Dermatol 1997; 35: 1234-1240 15. Batta K, Ramlogan D, Smith AG, Garrido MC, Moss C. 'Tinea indecisiva' may mimic the concentric rings of tinea imbricata. Br J Dermatol 2002; 147: 384 16. Hoque SR, Holden CA. Trichophyton tonsurans infection mimicking tinea imbricata. Clin Exp Dermatol 2007; 32: 345-346 - 185 -
대한의진균학회지제 13 권제 4 호 2008 17. Sun PL, Ho HT. Concentric rings: an unusual presentation of tinea corporis caused by Microsporum gypseum. Mycoses 2006; 49: 150-151 18. Kim ST, Jun JB, Suh SB. Clinical and mycological observation on tinea corporis. Korean J Dermatol 1982; 20: 703-712 19. Kim YJ, Lim SW, Suh MK, et al. Four cases of tinea corporis caused by Micosporum gypseum. Kor J Med Mycol 2001; 6: 90-96 20. Romano C, Massai L, Gianni C, Crosti C. Six cases of infection due to Trichophyton verrucosum. Mycoses 2001; 44: 334-337 - 186 -