2015 심폐소생술가이드라인 2015 Korean Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care 보건복지부 질병관리본부 대한심폐소생협회
가이드라인개발총괄운영위원회 황성오 ( 위원장, 원주의대 ), 송근정 ( 성균관의대 ), 김현 ( 원주의대 ), 노태호 ( 가톨릭의대 ), 김영민 ( 가톨릭 의대 ), 박규남 ( 가톨릭의대 ), 박준동 ( 서울의대 ), 김애란 ( 울산의대 ), 양혁준 ( 가천의대 ), 정성필 ( 연세의 대 ) 전문위원회 기본소생술전문위원회 : 송근정 ( 위원장, 성균관의대 ), 김진희 ( 서울의대 ), 김찬웅 ( 중앙의대 ), 박선영 ( 백석대 ), 윤남식 ( 전남의대 ), 이창희 ( 남서울대 ), 장용수 ( 한림의대 ), 조규종 ( 한림의대 ), 최대종 ( 대한적 십자사 ) 전문소생술전문위원회 : 김현 ( 공동위원장, 원주의대 ), 노태호 ( 공동위원장, 가톨릭의대 ), 강구현 ( 한림 의대 ), 노상균 ( 선문대 ), 박현경 ( 경희의대 ), 오동진 ( 한림의대 ), 오세일 ( 서울의대 ), 이미진 ( 경북의대 ), 이종화 ( 연세의대 ), 위진 ( 연세의대 ), 제상모 ( 차의대 ) 소생후치료전문위원회 : 김영민 ( 공동위원장, 가톨릭의대 ), 박규남 ( 공동위원장, 가톨릭의대 ), 김정민 ( 연세의대 ), 김지훈 ( 가톨릭의대 ), 박경일 ( 동아의대 ), 이병국 ( 전남의대 ), 이주영 ( 서울서모병원 ), 한문구 ( 서울의대 ) 소아소생술전문위원회 : 박준동 ( 위원장, 서울의대 ), 김도균 ( 서울의대 ), 김진태 ( 울산의대 ), 김윤희 ( 연 세의대 ), 이지숙 ( 아주의대 ), 장원경 ( 서울의대 ), 허준 ( 성균관의대 ) 신생아소생술전문위원회 : 김애란 ( 위원장, 울산의대 ), 김동연 ( 가톨릭의대 ), 김영한 ( 연세의대 ), 김한석 ( 서울의대 ), 박문성 ( 아주의대 ), 윤희조 ( 단국의대 ), 조수진 ( 이화의대 ) 교육전문위원회 : 양혁준 ( 위원장, 가천의대 ), 김기운 ( 아주의대 ), 류정민 ( 울산의대 ), 박승민 ( 한림의대 ), II
박은영 ( 대한적십자사 ), 오윤희 ( 서울아산병원 ), 조영석 ( 한림의대 ), 탁양주 ( 한국교통대 ), 황경국 ( 충북의 대 ) 근거검토전문위원회 : 정성필 ( 위원장, 연세의대 ), 공태영 ( 연세의대 ), 오제혁 ( 중앙의대 ), 최미영 ( 보건 의료근거연구본부 ) 근거검토전문위원 기본소생술분야 : 김강님 ( 한림의대 ), 김동원 ( 한림의대 ), 김수연 ( 강동대 ), 김재범 ( 계명의대 ), 김진우 ( 대전보건대 ), 김진욱 ( 경동대 ), 김진희 ( 서울의대 ), 김찬웅 ( 중앙의대 ), 김현정 ( 대원대 ), 김희정 ( 백석대 ), 박상욱 ( 전남의대 ), 박선영 ( 백석대 ), 박창제 ( 서울의대 ), 송근정 ( 성균관의대 ), 송소현 ( 대구보건대 ), 이명렬 ( 대원대 ), 이진혁 ( 한림의대 ), 이창희 ( 남서울대 ), 장용수 ( 한림의대 ), 조규종 ( 한림의대 ), 조영석 ( 한림의대 ), 최대종 ( 대한적십자사 ) 전문소생술분야 : 김현 ( 원주의대 ), 노태호 ( 가톨릭의대 ), 강구현 ( 한림의대 ), 김규석 ( 서울의대 ), 노상균 ( 선문대 ), 박승민 ( 한림의대 ), 박현경 ( 경희의대 ), 박은정 ( 아주의대 ), 박효은 ( 서울의대 ), 신중호 ( 국군수도병원 ), 신태용 ( 분당제생병원 ), 염석란 ( 부산의대 ), 오동진 ( 한림의대 ), 오성범 ( 단국의대 ), 오세일 ( 서울의대 ), 위진 ( 연세의대 ), 유제성 ( 연세의대 ), 윤영훈 ( 고대의대 ), 이미진 ( 경북의대 ), 이정훈 ( 동국의대 ), 이종화 ( 연세의대 ), 장성원 ( 가톨릭의대 ), 정경운 ( 전남의대 ), 제상모 ( 차의대 ), 한상진 ( 한림의대 ) 소생후치료분야 : 김경수 ( 서울의대 ), 김원영 ( 울산의대 ), 김정민 ( 연세의대 ), 김지훈 ( 가톨릭의대 ), 김진주 ( 가천의대 ), 박경일 ( 동아의대 ), 심민섭 ( 성균관의대 ), 유연호 ( 충남의대 ), 이병국 ( 전남의대 ), 이승준 ( 서남의대 ), 이영환 ( 한림의대 ), 이주영 ( 서울서모병원 ), 정경운 ( 전남의대 ), 최승필 ( 가톨릭의대 ), 한문구 ( 서울의대 ), 한철 ( 이화의대 ) 소아소생술분야 : 박준동 ( 서울의대 ), 김기범 ( 서울의대 ), 김도균 ( 서울의대 ), 김윤희 ( 연세의대 ), 김진태 III
( 서울의대 ), 안지윤 ( 한림의대 ), 이봉진 ( 서울의대 ), 이지숙 ( 아주의대 ), 장원경 ( 울산의대 ), 허준 ( 성균관 의대 ) 신생아소생술분야 : 김애란 ( 울산의대 ), 김동연 ( 서울성모병원 ), 김영한 ( 연세의대 ), 김은선 ( 강원의대 ), 김한석 ( 서울의대 ), 박문성 ( 아주의대 ), 박혜원 ( 건국의대 ), 윤희조 ( 단국의대 ), 조수진 ( 이화의대 ), 장윤실 ( 성균관의대 ), 전용훈 ( 인하의대 ), 최용성 ( 경희의대 ) 교육분야 : 양혁준 ( 가천의대 ), 강구현 ( 한림의대 ), 김기운 ( 아주의대 ), 나상훈 ( 서울의대 ), 류정민 ( 울산의대 ), 박승민 ( 한림의대 ), 박은영 ( 대한적십자사 ), 박인철 ( 연세의대 ), 신종환 ( 서울의대 ), 오윤희 ( 서울아산병원 ), 이지숙 ( 아주의대 ), 이창희 ( 남서울대 ), 제상모 ( 차의대 ), 조규종 ( 한림의대 ), 조영석 ( 한림의대 ), 최대해 ( 동국의대 ), 탁양주 ( 한국교통대 ), IV
저술위원회 황성오 ( 위원장, 원주의대 ), 송근정 ( 성균관의대 ), 김현 ( 원주의대 ), 노태호 ( 가톨릭의대 ), 김영민 ( 가톨릭 의대 ), 박규남 ( 가톨릭의대 ), 박준동 ( 서울의대 ), 김애란 ( 울산의대 ), 양혁준 ( 가천의대 ), 정성필 ( 연세의 대 ) 분야별저자 제 1 부 2015 심폐소생술가이드라인개정과정과개정가이드라인의주요내용 : 황성오 ( 원주의대 ), 송근정 ( 성균관의대 ), 김현 ( 원주의대 ), 노태호 ( 가톨릭의대 ), 김영민 ( 가톨릭의대 ), 박규남 ( 가톨릭의대 ), 박준동 ( 서울의대 ), 김애란 ( 울산의대 ), 양혁준 ( 가천의대 ), 정성필 ( 연세의대 ) 제 2 부기본소생술 : 송근정 ( 성균관의대 ), 김재범 ( 계명의대 ), 김진희 ( 서울의대 ), 김찬웅 ( 중앙의대 ), 박 선영 ( 백석대 ), 이창희 ( 남서울대 ), 장용수 ( 한림의대 ), 조규종 ( 한림의대 ), 조영석 ( 한림의대 ), 정성필 ( 연 세의대 ), 황성오 ( 원주의대 ) 제 3 부전문소생술 : 이미진 ( 경북의대 ), 노태호 ( 가톨릭의대 ), 김현 ( 원주의대 ), 강구현 ( 한림의대 ), 김준 수 ( 성균관의대 ), 노상균 ( 선문대 ), 박현경 ( 경희의대 ), 오동진 ( 한림의대 ), 오세일 ( 서울의대 ), 위진 ( 연세 의대 ), 제상모 ( 차의대 ), 정성필 ( 연세의대 ), 황성오 ( 원주의대 ) 제 4 부소생후치료 : 김영민 ( 가톨릭의대 ), 박규남 ( 가톨릭의대 ), 최승필 ( 가톨릭의대 ), 이병국 ( 전남의 대 ), 박경일 ( 동아의대 ), 김정민 ( 연세의대 ), 김지훈 ( 가톨릭의대 ), 정성필 ( 연세의대 ), 황성오 ( 원주의대 ) 제 5 부소아기본소생술 : 안지윤 ( 한림의대 ), 이지숙 ( 아주의대 ), 김도균 ( 서울의대 ), 김윤희 ( 연세의대 ), 이봉진 ( 서울의대 ), 장원경 ( 서울의대 ), 김기범 ( 서울의대 ), 김진태 ( 울산의대 ), 허준 ( 성균관의대 ), 박준동 ( 서울의대 ), 정성필 ( 연세의대 ), 황성오 ( 원주의대 ) 제 6부소아전문소생술 : 장원경 ( 서울의대 ), 안지윤 ( 한림의대 ), 이지숙 ( 아주의대 ), 김도균 ( 서울의대 ), 김윤희 ( 연세의대 ), 이봉진 ( 서울의대 ), 김기범 ( 서울의대 ), 김진태 ( 울산의대 ), 허준 ( 성균관의대 ), 박준동 ( 서울의대 ), 정성필 ( 연세의대 ), 황성오 ( 원주의대 ) V
제 7부신생아소생술 : 김은선 ( 강원의대 ), 김애란 ( 울산의대 ), 김한석 ( 서울의대 ), 조수진 ( 이화의대 ), 최용성 ( 경희의대 ), 박혜원 ( 건국의대 ), 전용훈 ( 인하의대 ), 박문성 ( 아주의대 ), 장윤실 ( 성균관의대 ), 김영한 ( 연세의대 ), 김동연 ( 가톨릭대서울성모병원 ), 윤희조 ( 단국의대 ), 김연희 ( 가톨릭의대 ), 정성필 ( 연세의대 ), 황성오 ( 원주의대 ) 제 8 부심폐소생술교육지침 : 양혁준 ( 가천의대 ), 김기운 ( 아주의대 ), 조규종 ( 한림의대 ), 탁양주 ( 교통 대 ), 정성필 ( 연세의대 ), 황성오 ( 원주의대 ) 사무행정지원 박은주 ( 대한심폐소생협회 ), 신미애 ( 대한심폐소생협회 ) VI
제 1 부 2015 심폐소생술가이드라인개정과정과개정가이드라인의주요내용 심폐소생술가이드라인개정배경과개정과정 1. 심폐소생술가이드라인개정배경 심폐소생술분야의진보적발전에도불구하고예측되지않은심정지로인한사망자수의증가는선진국가에서중요한보건문제이다. 특히인구고령화가급격히진행되고있는우리나라에서는심정지의발생율이증가하고있는추세이다. 심정지는의료기관내 ( 병원내 ) 에서뿐아니라가정, 공공장소등장소에관계없이의료기관이외의장소 ( 병원밖 ) 에서도발생한다. 인종, 국가, 지 역에따라차이가있지만, 심정지의발생빈도는인구 100,000 명당 24-186 명으로알려져있다. 1) 우 리나라의심정지발생률은심정지조사가시작된 2006 년의인구 10 만명당 37.5 명에서매년증가 하여 2010 년에는인구 10 만명당 46.8 명으로조사되었다. 2) 심정지환자의생존율은각국가또는 지역사회의응급의료체계효율성, 심폐소생술및자동제세동기보급률등에따라큰차이가있다. 우리나라에서 2006 년부터 2010 년에걸쳐조사된병원밖심정지환자의생존율은 3.0% 이며, 신경 학적으로회복된심정지환자는 0.9% 에불과하다. 3) 최근우리나라의병원밖심정지환자의생존율 이높아지고있으나, 아직미국, 유럽, 일본등응급의료가발달한나라에비하여병원밖심정지 환자의생존율에비하여낮다. 4-6) 뿐만아니라심정지로부터회복되더라도저산소성뇌손상으로 인한신경학적후유증의발생가능성이높기때문에심정지환자는가족과사회의의료부담이되고있다. 심정지환자의생존율을높이려면심정지의발생을예방하고, 심정지가발생하였을때목격자가심정지의발생을인식하여심폐소생술을시작하고자동제세동기를사용할수있어야하며, 응급의료체계의신속한반응과현장치료, 병원에서의치료가효율적으로제공될수있어야한다. 이를위하여심정지의위험성과심폐소생술의중요성을국민에게인식시키고, 심폐소생술교육을확대하여목격자심폐소생술시행율을높여야한다. 또한일반인제세동프로그램 (public access 1
defibrillation) 을광범위하게시행되고, 응급의료체계및병원에서는효율적인전문치료가심정지환자에게제공되어야한다. 심폐소생술가이드라인은의료인뿐아니라일반인들에게도적용되기때문에각국가의윤리, 문화, 사회, 의료환경에적용가능한형태로만들어져야한다. 각국가는최신의과학지식을바탕으로해당지역사회의상황에적합한심폐소생술가이드라인을개발하여의료인과국민에게보급함으로써심정지환자의생존율을개선하려고노력하고있다. 심폐소생술가이드라인은 1966년미국심장협회 (American Heart Association: AHA) 와 American Academy of Science가처음으로제정한 후, 관련분야의연구결과를바탕으로일정한주기로개정되어왔다. 7-10) 1993 년에는심폐소생술 에관한가이드라인을국제적으로표준화하기위하여미국심장협회와유럽소생위원회 (European Resuscitation Council: ERC) 가주축이되어심폐소생술국제연락위원회 (International Liaison Committee on Resuscitation: ILCOR) 를구성하였다. 심폐소생술국제연락위원회는심폐소생술의연구및가이드라인개발에대한중심체역할을하고있으며, 심폐소생술의주요이슈에대한과학적근거를제시하는역할을하고있다. 심폐소생술국제연락위원회는 5년을주기로새롭게축적된과학적근거를심폐소생술가이드라인에적용하기위한작업을수행하며, 그결과를새로운시몌소생술과응급심혈관치료가이드라인 (International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations) 으로발표한다. 11-13) 심폐소생술과응급심혈관치료가이드라인에는기본소생술 (basic life support: BLS), 전문소생술 (advance life support: ALS), 소아기본소생술 (pediatric basic life support: PBLS), 소아전문소생술 (pediatric advanced life support: PALS), 신생아소생술 (neonatal resuscitation: NR), 교육및실행 (education and implementation) 가이드라인을포함하는심폐소생술가이드라인과급성관상동맥증후군치료, 일차 응급처치에관한치료가이드라인이포함되어있다. 14) 각국가는심폐소생술국제연락위원회에서 발표한가이드라인을바탕으로각국가의심폐소생술가이드라인을개정또는제정한다. 각국가가심폐소생술가이드라인을개정또는제정할때에는심폐소생술국제연락위원회의가이드라인을과학적근거로활용할뿐아니라, 해당국가의의료환경, 법적, 문화적배경을고려하여해당국가에적합한심폐소생술가이드라인을만든다. 2
한국심폐소생술가이드라인 (Korean Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care) 은심폐소생술관련학술단체및사회단체가참여하여운영하고있는대한심폐소생협회 (Korean Association of Cardiopulmonary Resuscitation: KACPR) 에의하여 2006년에처음제정되었다. 한국심폐소생술가이드라인은새로운과학적근거를바탕으로 2011년에개정되어현재까지사용되고있다. 심폐소생술국제연락위원회는 2015년 10월새로운심폐소생술과응급심혈관 치료가이드라인을발표하였다. 14) 이에따라, 심폐소생술분야에축적된새로운과학적증거와지 식을바탕으로 2011 년개정된한국심폐소생술가이드라인의재개정이필요하게되었다 2. 심폐소생술가이드라인개발범위와과정 2015년심폐소생술가이드라인개정에서우리는심정지의치료와직접관련이있는심폐소생술분야의가이드라인을개발하는데중점을두었다. 이번가이드라인에는 2011년가이드라인에서와같이기본소생술, 전문소생술, 소아소생술, 신생아소생술, 심폐소생술교육및실행에관한가이드라인이포함되었다. 최근많은과학적근거를바탕으로생존율향상에기여하고있는심정지후치료가이드라인은전문소생술가이드라인으로부터분리하여별도로개발되었다 ( 표 1-1). 표 1-1. 2015 년심폐소생술가이드라인에포함된내용 분야 기본소생술 내용 생존사슬, 심폐소생술의법적측면, 심폐소생술에서의소아와성인의구분, 심 정지환자에대한구조자의행동요령, 응급의료전화상담원을위한권고사항, 기본소생술에서의주요변경사항, 성인심정지환자의심폐소생술순서, 인공순환, 인공호흡, 가슴압박소생술, 자동제세동기, 이물질에의한기도폐쇄, 심폐소생술과관련된윤리 전문소생술 심정지의치료, 전문기도유지술, 제세동, 인공심장박동조율술, 서맥의치료, 빈 맥의치료, 자동흉부압박기, 체외심폐소생술, 특수상황에서의심정지의치료 3
심정지후치료 심정지후증후군, 심정지후통합치료의목표, 심정지후통합치료전략, 신 경학적예후예측, 심정지후장기기증, 심정지후치료병원 소아기본소생술 소아심정지에서의생존사슬, 일반인을위한소아기본소생술, 의료제공자를위 한소아기본소생술, 가슴압박소생술, 이물에의한기도폐색, 특수상황의소생 술 소아전문소생술 전문소생술중고려해야할기본소생술, 전문기도유지술, 흡입도구, 체외순환보 조, 소생술중의환자감시, 주사로의확보와유지, 수액과약물투여, 소아전문소생술에사용되는약물, 심정지의치료, 제세동기, 제세동과소생술순서의통합, 서맥의치료, 빈맥의치료, 특수소생술상황, 특별한처치가필요한환자에서의소생술, 소생후치료, 병원간이송, 소생술시가족의참관, 소아에서소생시도의종료, 설명되지않는갑작스런사망 신생아소생술 출생전후의생리적반응, 첫단계, 양압환기, 가슴압박, 약물요법, 소생술후 교육 인 가이드라 관리, 소생술보류및소생술중단, 소생술교육프로그램심폐소생술교육에서의핵심권장사항, 심폐소생술수행의지를높이기위한교육원칙, 효과적인교육법고안, 재교육기간, 소생술술기능력향상을위한방법, 심폐소생술교육방법, 소셜미디어기술의역할, 지역사회가이드라인의 보급, 교육과정필수권장사항, 심폐소생술교육의질관리 2011년가이드라인에포함되어있었던급성관상동맥증후군와뇌졸중가이드라인은해당분야전문학술단체가가이드라인을개발하여사용하고있는점을고려하여 2015년심폐소생술가이드라인에서는개발범위에포함되지않았다. 심폐소생술가이드라인은기본소생술, 전문소생술, 소아및신생아소생술, 소생후치료, 심폐소생술교육등다양한분야의내용을포함하고있으므로, 심폐소생술가이드라인을개발하는과정에는심폐소생술과연관된모든전문학술단체로부터의전문가참여가필요하였다. 대한심폐소생협회는대한응급의학회, 대한심장학회, 대한소아청소년의학회, 대한신생아학회, 대한마취통증의 4
학회, 대한신경과학회, 대한주산의학회, 대한간호협회, 한국응급구조학회, 대한적십자사에전문위원추천을의뢰하였다. 심폐소생술가이드라인의개발분야를기본소생술, 전문소생술, 소아소생술 (pediatric life support: PLS), 신생아소생술, 소생후치료 (post-cardiac arrest care), 교육분야의 6개분야로구분한후, 각분야별전문위원회를구성하였다. 분야별전문위원회는 1인위원장또는 2 인의공동위원장과각학술단체로부터추천된 6-10인의전문위원으로구성되었다. 전체개발과정을조정, 조율하기위하여, 연구책임자와각전문위원장이포함된총괄운영위원회를구성하였다. 이해관계 (conflict of interest) 와근거검토과정 (evidence review process) 을관리하고진행하기위하여근거검토위원회를구성하였다. 각분야별전문위원장은근거검토를수행할심폐소생술관련전문가로서분야별로 10-25인 ( 총 119인 ) 을선정하였다. 각분야별전문위원회는 2011년한국심폐소생술가이드라인의내용에서새로운과학적근거에의하여개정이필요한항목과심폐소생술국제연락위원회에서공개한개발항목을포함한가이드라인개정항목을선정하였다. 개정항목은검토방식에따라두가지로분류되었다. 심폐소생술국제연락위원회에서개발하여검토된개발항목은수용개작 (adaptation) 형식으로검토되었고, 논문검색을통하여우리나라에서의관련논문이있거나또는추가로관련논문이확인된항목은하이브리드 (hybrid) 형식으로검토되었다. 근거검토방법론전문가를초청하여근거검토전문가를위한교육세미나를개최하였다. 교육세미나에서는근거검토방법론전문가들이개발항목을검토하는근거검토전문가들에게 GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation) 방법, 수용개작방법론, 임상진료지침개발방법을포함한가이드라인개정방법론을교육하였다. 전문위원회는개발항목에대한전문가워크숍을개최하여각개정문항의일차검토결과를논의하였다. 전문위원회가검토한개정내용은전체개발참여자가참여한합의도출회의 (consensus conference) 에서다시논의되었다. 합의도출회의는개정문항에대한논의와의견조율, 논란이있는주제에대한과학적의견수렴작업을수행하였다. 합의도출회의에서개발된개정가이드라인은누구나참여가가능한공개토론회에서발표되고논의되었다. 각분야별전문위원회는각각저술위원회를구성하였고, 저술위원회에서는최종토의된내용을토대로가이드라인을저술하였다 ( 그림. 1) 5
그림 1-1. 2015 년심폐소생술가이드라인개정과정 3. 가이드라인관련문헌의고찰방법가이드라인개정연구진은심폐소생술관련학술단체또는전문위원장의추천에의해구성되었다. 연구에참여한모든사람은심폐소생술과관련된고용, 자문, 소유지분, 연구비, 사례금등에대한이해관계선언문을작성하여제출하였다. 개발위원회는전문위원장회의를통하여 2015년 1 월까지심폐소생술국제연락위원회의활동으로고찰된 PICO (population, intervention, comparator, outcome) 문항중에서임상적중요도가높고우리나라심폐소생술가이드라인과관련이있는 126 문항 ( 기본소생술 : 24, 전문소생술 24, 소생후치료 : 16, 소아소생술 : 21, 신생아소생술 : 25, 교육 : 16문 항 ) 을추출하였다. 15-19) 추출된 PICO 문항별로책임검토위원 (owner) 을포함한 2~3 명의검토위원 (reviewer) 들이배정되었다. 근거검토방법은심폐소생술국제연락위원회에서 2015 년심폐소생술가 6
이드라인개발을위하여사용한 GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) 방법이사용되었다. 20) 임상연구논문만이근거검토를위한문헌고찰에포함되었으며, 동물실험연구, 시뮬레이션연구등비임상연구논문은포함되지않았다. 전문위원회는심폐소생술국제연락위원회에서의검토내용을바탕으로 PICO 검토결과의국내수용및적용여부를판단하였다. 심폐소생술국제연락위원회의검토가종료된 2015년 1월이후에출간된새로운논문과국내에서발행된관련논문은근거검토과정에추가로반영되었다. 검토위원은 PICO문항별로국제연락위원회의근거요약및권고사항, 검토자의견, 권고의수정필요여부및수정사유, 국내권고사항, 참고문헌의형식으로작성된한국근거요약및권고 ( 한국심폐소생술임상진료지침 ) 초안을전문위원회에제출하였다. 제출된내용은각전문위원회별검토와개발위원회워크숍을거친후전체개발위원및검토전문가가참석한합의도출회의에서의토론결과에따라수정되었다. 원천지침인국제연락위원회의 2015년가이드라인에대한수용성은 3명의전문가가 Appraisal of guidelines for research & evaluation (AGREE) version II를사용하여평가하였다. 21) 4. 권고등급의제안한국심폐소생술임상진료지침에적용한권고등급은 GRADE 방법에서의권고에따라방향성 ( 찬성과반대 ) 과강도 ( 강한권고와약한권고 ) 를토대로 4개의범주로구분되었다. 20) 권고등급의결정을위해다음의 4가지요인이고려되었다. 첫째, 근거수준이높을수록강하게권고하였다. 근거수준은 GRADE 방법으로 PICO문항의결과변수 (outcome) 에따라분석하였으며, 해당질문의종합적근거수준은핵심적결과변수들가운데가장낮은근거수준에따라결정되었다. 둘째, 원하는효과와원하지않는효과의차이가클수록강하게권고하였다. 셋째, 개별환자의가치와선호에대한신뢰도가낮을수록약하게권고하였다. 넷째, 자원의이용이많을수록약하게권고하였다. 가이드라인저술과정에서강한권고는 ~ 을 ( 를 ) 권고한다 ~ 해야한다 또는 ~ 을 ( 를 ) 권장한다 로표기하였으며, 약한권고는 ~ 을 ( 를 ) 제안한다 또는 ~ 을 ( 를 ) 할수있다 로표기하였다. 7
2015 한국심폐소생술가이드라인의주요개정내용 2015년한국심폐소생술가이드라인은 2006년에제정되어 2011년에개정된 공용심폐소생술가이드라인 의내용을개정한것이다. 이번가이드라인개정과정에서는 1) 2011년가이드라인을바탕으로내용의일관성유지, 2) 연구결과에대한근거검토내용을과학적근거로활용, 3) 우리나라의의료환경및자원을고려한적용가능성반영, 4) 가이드라인에대한일반인과의료인의실행가능성을원칙으로하였다. 2015년심폐소생술가이드라인은 2011년가이드라인의일부내용이개정되어포함되었다. 주요개정내용에는 1) 새로운생존사슬개념 ( 심정지의예방과조기발견의중요성개념의도입 ), 2) 병원밖심정지환자의치료과정에서심정지의확인과심폐소생술시행과정에서응급의료전화상담원역할의중요성, 3) 일반인구조자의가슴압박소생술, 4) 가슴압박방법의조정, 5) 전문소생술중호기말이산화탄소분압측정의유용성, 6) 심정지후치료과정에서목표체온유지치료와관상동맥조영술, 7) 기계심폐소생술과체외심폐소생술에대한권고가포함되어있다. 1. 심정지의예방과조기발견의중요성 2015년심폐소생술가이드라인에서의생존사슬은 심정지의예방과조기발견-신속한신고-신속한심폐소생술-신속한제세동-효과적전문소생술과심정지후치료 의 5개사슬이포함된다. 생존사슬의첫단계인 심정지의예방과조기발견 은 2015년가이드라인에서새롭게도입한개념이다. 심정지가발생한후에는심폐소생술을해도생존율이낮기때문에, 소아에서뿐아니라성인에서도심정지의발생을예방하는것이심정지로인한사망을줄이는데효과적이다. 병원밖심정지의발생을줄이려면심혈관질환의위험도를줄이기위한개인과국가의노력이필요하다. 심혈관질환과심정지의관련성에대한인식을높이고심혈관질환의위험도를줄일수있도록유도하기위한대국민홍보및교육이시행되어야한다. 또한국민에게심정지발생의전구증상, 8
심정지의확인방법, 심정지환자발견시행동요령을교육, 보급함으로써, 심정지에대한국민들 의초기대응능력을높일수있다. 심폐소생술보급율을높이면병원밖심정지환자에대한목 격자심폐소생술시행율을높일수있다. 병원내심정지의발생은심정지의발생가능성이높은환자를찾아내고신속히대응함으로써 줄일수있다. 22) 훈련된인력을갖춘의료기관은신속대응팀 (rapid response team) 또는응급대응팀 (medical emergency team) 을운영함으로써병원내심정지의발생을줄일수있을것이다. 소아에서 의심정지는사고또는손상에의해발생하는경우가많다. 사고또는손상에대한예방활동을 통하여소아에서심정지로인한사망을줄일수있다. 2. 응급의료전화상담원역할의중요성 2015 년가이드라인에서는일반인이심정지를확인하고심폐소생술을시작하는과정에서응급의 료전화상담원의역할이강조되었다. 심정지를처음목격하는일반인은심정지상황에훈련받지 않은경우가많기때문에심정지의확인과심폐소생술의시행과정에서시간이소요되고어려움을 겪을수있다. 응급의료전화상담원은전화지도를통해일반인구조자가심정지를확인하고심폐 소생술을할수있도록도와줄수있다. 응급의료전화상담원이전화로심폐소생술을지도하면, 구 조자가심폐소생술을시작할확률이높아지고심폐소생술을시작하는데까지소요되는시간이단 23, 24) 축된다. 따라서 응급의료전화상담원은심정지의발생사실을신고한사람이심정지를확인하 고심폐소생술을시작하는것을도울수있도록훈련되어야한다. 목격자심폐소생술시행율이 낮은지역사회는전화지도심폐소생술로빠른기간내에목격자심폐소생술시행율을높일수있 다. 9
3. 일반인구조자는가슴압박소생술을하도록권고 심폐소생술의인공호흡과가슴압박은심정지가발생한사람에게필수적인생명보조방법이다. 가슴압박소생술은심폐소생술중인공호흡은하지않고가슴압박만을하는방법이다. 심정지초기에는가슴압박소생술을한경우와심폐소생술 ( 인공호흡과가슴압박 ) 을한경우에생존율의차이가없으며, 가슴압박만하더라도심폐소생술을전혀하지않은경우보다생존율을높일수있 다고알려져있다. 25-27) 일반인은심폐소생술교육을받은후에도인공호흡을정확히수행하지못 하는경우가많고, 인공호흡하기를꺼려함으로써심폐소생술을아예시도하지않는경우도있다. 가슴압박소생술의생존율기여효과에대한과학적근거와우리나라의낮은심폐소생술보급률을고려하여, 2015년가이드라인에서는일반인구조자는가슴압박소생술을하도록권고하였다 ( 단, 인공호흡을할수있고시행할의도가있는구조자는심폐소생술을하도록권고하였다 ). 응급의료전화상담원이전화지도를통해일반인구조자가심폐소생술을하도록할때에도가슴압박소생술을하도록권고하였다. 일반인이쉽게배우고접근할수있는가슴압박소생술을심폐소생술을보급하는정책은심폐소생술에대한국민의인식을변화시키고단기간에목격자심폐소생술시행율을높이는데기여할것이다. 4. 가슴압박깊이와속도의조정 2015 년가이드라인은고품질심폐소생술 ( 적절한압박깊이와속도, 충분한이완, 가슴압박중단 의최소화 ) 을권장한다. 과학적근거와전문가의견에따라가슴압박방법중가슴압박깊이와가 28, 29) 슴압박속도에대한권고가개정되었다. 가슴압박 깊이는 2011 년가이드라인에서영아 4 cm, 소아 5 cm, 성인최소 5 cm ( 최대 6 cm 이하 ) 로권장되었으나, 2015 년가이드라인에서는영아 4 cm, 소아 4~5 cm, 성인약 5 cm ( 최대 6 cm 를넘지말것 ) 로권장되었다. 가슴압박속도는 2011 년가이 드라인에서성인과소아에서최소분당 100 회 ( 최고분당 120 회이하 ) 로권장되었으나, 2015 년가 10
이드라인에서는성인과소아에서분당 100~120 회로권장되었다. 가슴압박의위치, 가슴압박과인 공호흡의비율, 가슴압박후충분한이완, 가슴압박중단의최소화에대한권고는 2011 년가이드 라인의권고와같다. 5. 전문소생술중호기말이산화탄소분압측정의유용성강조 심폐소생술중인환자의혈역학적상태나심폐소생술의효율성을평가할수있는방법은많지 않다. 호기말이산화탄소분압은환자의날숨 ( 호기 ) 에포함되어있는이산화탄소의분압이다. 호기 말이산화탄소분압은심폐소생술중폐로의관류량에비례하여변하기때문에가슴압박의적정성 30, 31) 과자발순환회복의가능성을평가하는데유용하게사용될수있다. 또한 호기말이산화탄소 분압은기관내삽관후삽관된튜브가기관내에위치하는지를확인하는데에도사용될수있다. 32) 2015 년심폐소생술가이드라인은심폐소생술의효율성평가, 자발순환회복가능성의예측, 기관 내튜브위치의확인과정에서호기말이산화탄소분압을활용하도록권장하였다. 6. 심정지후치료과정에서목표체온유지치료와관상동맥조영술에대한권고 심정지후자발순환이회복된환자에대한심정지후치료과정에서주요치료인처체온치료와 관상동맥조영술에대한내용이개정되었다. 2011 년가이드라인에서중심체온을 32-34 의범위로 유지하도록권장했던저체온치료의개념은중심체온조절에관한최근의근거에따라새로운가 이드라인에서는목표체온유지치료 (target temperature management) 로바뀌었다. 33-35) 목표체온유지치료 는자발순환회복후반응이없는성인환자의중심체온을 32-36 사이에서목표온도를설정한후최소 24시간동안일정하게유지하는체온조절치료방법이다. 2015년가이드라인은심정지후자발순환이회복된후반응이없는소아환자의심정지후치료과정에서도목표체온유지치료를고려하도록제안하며, 소아에서는특히발열을예방하도록권고한다. 심정지의주요원인인관상동맥질환을확인하기위해관상동맥조영술을시행하고필요시관상동맥중재술을시행하는것은심정 11
36, 37) 지환자의생존율을높일수있는중요한치료방법이다. 2015 년가이드라인은자발순환회복 후의식상태와관계없이심전도에서 ST 절상승이관찰되는경우에는응급관상동맥조영술을시 행하도록권고하며, ST 절상승이관찰되지않더라도급성관상동맥증후군이심정지의원인으로서 의심되는경우에는응급관상동맥조영술을시행할것을고려하도록제안하였다. 또한심정지로부 터자발순환이회복된환자는목표체온유지치료와관상동맥중재술이 24 시간가능한병원 ( 심정지 후치료센터 ) 에서치료받을것을권고하였다. 7. 자동기계심폐소생술과체외심폐소생술에대한권고 자동기계심폐소생술 (automatic mechanical CPR) 은동력장치에의해자동으로작동하는기계장치 를사용하여인공순환을유지하는심폐소생술방법이다. 자동기계장치를사용하면, 심폐소생술 동안가슴압박을기계가대신해주기때문에구조자가손으로가슴압박을시행할필요가없다. 심정지가발생한성인을대상으로자동기계장치를사용한심폐소생술과손으로가슴압박을시 행한심폐소생술의효과를비교한연구는두군사이에생존율의차이가없다고보고하였다. 38-40) 이연구결과를근거로 2015 년가이드라인은자동기계심폐소생술장치를현재심폐소생술의대 체방법으로권장하지않는다. 다만, 구급차, 헬리콥터등으로환자를이송하는동안이나혈관조 영술또는체외심폐소생술시행중에는자동기계심폐소생술을고려하도록하였다. 체외심폐소 생술은통상의전문소생술에도반응하지않는심정지환자에게체외순환장치를사용하여인공순 환을유지하는방법이다. 체외심폐소생술은훈련된인력과장비를갖춘병원에서선택적으로사 41, 42) 용할경우에심정지환자의생존율을높일수있다. 2015 년가이드라인은체외순환장치를사 용할수있는훈련된인력이있는의료기관에서는통상적인전문소생술에도불구하고자발순환이 회복되지않는심정지환자에게체외심폐소생술의적용을고려하도록권고한다. 12
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제 2 부기본소생술 생존사슬 심정지환자의생존율을증가시키기위해반드시필요한일련의단계들을생존사슬 (chain of survival) 이라한다. 심정지가일단발생되면환자를정상으로회복시키는것은매우어렵다. 따라서심정지발생가능성이높은고위험환자들을선별하여심정지발생을예방하는노력이우선적으로시행되어야한다. 심정지가발생된경우에는목격자가심정지상태를신속하게인지하고즉시응급의료체계에신고해야한다. 신고를한이후에는목격자가현장에서심폐소생술을시행하고, 신고받은응급의료체계는신속히환자발생현장에도착하여제세동을포함한전문소생술을시행해야한다. 심정지환자의자발순환이회복된후에는심정지원인을교정하고통합적인심정지후치료를시행함으로써심정지환자가신경학적으로완전히회복될수있도록노력해야한다. 심정지환자의생존율을높이기위해서는이와같은 5가지의필수적인단계들이사슬과같이서로유기적으로연결되어야만한다 ( 그림 2-1). 그림 2-1. 생존사슬. 심정지의예방과조기발견 - 신속한신고 - 신속한심폐소생술 - 신속한제세동 - 효과적전문소생술과심정지후치료 1. 심정지의예방과조기발견 17
생존사슬의첫번째고리로 2015년에새롭게도입한개념은심정지의예방과조기발견이다. 심정지가발생된이후에는적절한심폐소생술이시행되더라도생존율이매우낮다 1). 소아에서는질병보다는사고또는손상에의한심정지발생율이높으므로심정지를예방할수있다. 성인에서도심장, 뇌혈관질환에대한위험인자를줄임으로써심정지의발생을예방할수있다. 우리나라의성인심정지환자의낮은생존율을고려할때심정지발생을예방하는것은소아심정지와마찬가지로매우중요하다. 병원밖에서는심정지를일으킬수있는유발요인및위험요인을감소시키기위해노력해야하며, 병원안에서는심정지발생전에나타나는징후들을빨리파악하고대처를할수있는원내응급팀 (medical emergency team) 이나원내신속반응팀 (rapid response team) 의역할이필요하다. 심정지가발생했을때는목격자가심정지를신속하게인지함으로써응급의료체계로의신고시간을단축시켜야한다. 심정지를목격할가능성이높은일반인또는의료제공자에게심정지증상을교육함으로써신속하게심정지를인지할수있도록해야한다. 2. 신속한신고 생존사슬의두번째고리는신속한신고이다. 이과정에서는심정지를인식한목격자가응급의료체계에전화를걸어심정지의발생을알리고, 연락을받은응급의료전화상담원이환자발생지역으로 119구급대원을출동시키는일련의과정이포함된다. 두번째고리가신속하게연결되려면응급환자를신고할수있는신고체계가갖추어져야하며, 전화신고에반응하여구급대원이출동할수있는연락체계가있어야한다. 우리나라에서심정지환자를신고하는전화번호는 119이다. 3. 신속한심폐소생술 18
신속한신고후에구급대원이도착할때까지심정지환자에게가장필요한처치는목격자에의한심폐소생술이다. 목격자에의한심폐소생술이시행된경우에는목격자에의한심폐소생술이시행되지않은경우보다심정지환자의생존율을 2~3배증가시킨다 2). 따라서학교, 군대, 집단거주지, 직장, 공공기관등에서는기본소생술을교육하여야한다. 4. 신속한제세동 제세동처치는빨리시행할수록효과적이다. 심실세동에서제세동이 1분지연될때마다제세동의성공가능성은 7~10% 씩감소한다 3,4). 빠른제세동을위해구급차에자동제세동기가보급되었고, 일반인제세동프로그램에의해자동제세동기가공공장소에설치됨으로써, 제세동치료를받은심실세동환자의생존율이획기적으로높아졌다. 자동제세동기는심정지환자에게패드를붙여놓기만하면환자의심전도를자체적으로판독하여자동으로제세동을유도하는의료장비이므로일반인도일정수준의교육을시행받은뒤에안전하게사용할수있다. 5. 효과적전문소생술과심정지후치료 제세동처치에반응하지않는심정지환자의자발순환을회복시키려면약물투여로확보, 혈관수축제또는항부정맥제등의약물투여, 전문기도유지술등의전문소생술을시행해야한다. 효과적인전문소생술은심정지환자의생존율을증가시킬것으로예측되었지만현장에서의전문소생술이심정지환자의생존율을뚜렷이증가시킨다는근거는아직까지부족하다 5). 그러나자발순환이회복된환자에서혈역학적안정을유지하고심정지의재발을막기위한효과적인전문소생술은환자의생존에중요하다. 자발순환이회복된심정지환자에게는통합적인심정지후치료가필요하다. 심정지후치료는일반적인중환자치료와더불어목표체온치료, 급성심근경색에대한관상동맥중재술, 경련발작의진단및치료등이포함된통합적치료과정이다. 그러므로심정지로부터소생된환자는심정지 19
후치료를위하여이러한치료과정을전문적으로수행할수있는의료기관또는시설로이송하여 치료하여야한다. 심폐소생술의법적인측면 1. 응급의료종사자 응급의료종사자가심폐소생술을하는것에대해서는법적인문제가없다. 기본소생술의시행은 1 급응급구조사뿐아니라, 2 급응급구조사의업무범위에도해당되며의료인의구체적지시가 없어도할수있다. 2. 일반인구조자 일반인에대해서는응급의료에관한법률제5조에 응급환자를발견한때에는즉시이를응급의료기관등에신고하여야한다. 라는신고의무와 응급의료종사자가응급의료를위하여필요한협조를요청하는경우에는이에적극협조하여야한다. 라는협조의무만을규정하고있다 6). 그러나같은법의제4조에는 모든국민은응급상황에서의응급처치요령, 응급의료기관등의안내등기본적인대응방법을알권리가있으며, 국가및지방자치단체는이를위한교육 홍보등필요한조치를강구하여야한다. 라고규정하고있다. 따라서심폐소생술을모든국민에게교육하고응급상황에서시행할수있게하는것은국민의기본권리에해당된다 6). 3. 선의의응급의료에대한면책 ( 선한사마리아인조항 ) 응급의료에관한법률에선의의응급의료에대한면책조항이있다. 이법제 5 조 2 항 ( 선의의 응급의료에대한면책 ) 은 생명이위급한응급환자에게해당하는응급의료또는응급처치를 20
제공하여발생한재산상손해와사상에대하여고의또는중대한과실이없는경우해당행위자는민사책임과상해에대한형사책임을지지아니하고사망에대한형사책임은감면한다. 로규정함으로써, 선의의구조자를보호할수있는법적근거를제공하고있다 6). 상기법률의해당행위자에는일반인및업무시간외의응급의료종사자가포함된다. 심폐소생술에서의소아와성인의구분 소아와성인사이에는심정지원인에차이가있으며체구가다르기때문에심폐소생술의방법에도약간의차이가있다. 그러나한가지특징만으로는소아와성인을구분하기어렵고심폐소생술방법을다르게적용해야하는나이를결정하기위한과학적근거가부족하다. 이가이드라인에서나이의구분은심정지현장에서의적용가능성과교육의수월성을고려하여정하였다. 소아의체구가커서성인과의구분이어려울때에는구조자의판단에따라소아또는성인심폐소생술을적용하면된다. 비록구조자가심정지환자의연령을잘못판단하였더라도환자에게중대한위해를초래하지는않는다. 심폐소생술에서나이의정의는다음과같다. 1 신생아 : 출산된때로부터 4주까지 2 영아 : 만 1세미만의아기 3 소아 : 만 1세부터만 8세미만까지 4 성인 : 만 8세부터 심정지환자에대한구조자의행동요령 2014 년의현황에의하면우리나라심정지환자의생존율은 4.8%, 일반인에의한심폐소생술 21
시행률은 12.1% 로 2012년의생존율 4.4%, 시행률 6.5% 보다향상되었다 1). 심정지의발생은예측할수없는경우가많다. 심정지발생장소는가정 54%, 공공장소 20%, 비공공장소 13% 등으로, 심정지의대부분이가정에서발생한다 7). 심정지환자에서심폐소생술은뇌손상을지연시킬수있는약간의시간을연장할수는있지만즉시심박동을회복시키지는못한다. 자발순환을회복시키려면심정지초기에제세동처치가시행되어야한다. 제세동이지연되면생존율은 5분에 50%, 7분에 30%, 9~11분에 10%, 12분에 2~5% 로감소되며심정지발생후 1분이내에제세동이이루어졌을때생존율은 90% 까지보고되었다 3). 따라서쓰러진사람을발견한경우, 반응이없다고판단되면심정지상황이라고생각하고즉시 119에도움을요청하고, 주변사람에게자동제세동기를가져오도록해서빠른제세동이가능하도록하고목격자는즉시심폐소생술을시행해야한다. 1. 반응의확인 심정지환자의치료에서중요한첫단계는즉시환자의반응을확인하는것이다. 일반인이갑자기쓰러진사람을목격하거나발견할수있다. 이때는쓰러진사람에게접근하기전에우선현장의안전을확인하고쓰러진사람의반응을확인해야한다. 쓰러져있는사람의어깨를두드리면서 괜찮으세요? 라고소리쳐서반응을확인한다. 의식이있다면그사람은대답을하거나움직이거나신음소리를낼것이다. 쓰러져있는사람의머리나목의외상이의심되면불필요한움직임을최소화하여손상이악화되지않도록한다. 2. 응급의료체계신고 반응이없으면서, 호흡이없거나비정상적인호흡 ( 심정지호흡 ) 을하는사람을발견했다면, 쓰러진사람이심정지상태라고판단하고즉시 119 에신고한다. 심정지환자를목격한경우에는 22
주변에큰소리로구조를요청하여다른사람에게 119 에신고하도록하는등의도움을받을수 있도록한다. 하지만주변에아무도없는경우에는직접 119 에신고한다. 일반인은호흡상태를정확히평가하기어렵다. 일반인의경우응급의료전화상담원의도움을받아호흡반응을확인할때는숨을쉬고있는지호흡이정상인지비정상적인호흡 ( 심정지호흡 : gasping) 인지함께확인한다 8-10). 따라서응급의료전화상담원은심정지가의심되는상황을신고하는목격자에게적절한질문을하여반응의여부와비정상적인호흡 ( 심정지호흡 : gasping) 상태를파악할수있어야한다. 심정지가의심되는경우에는목격자가즉시심폐소생술을할수있도록도와주어야한다. 응급의료전화상담원은심정지환자에서발생하는비정상호흡을확실히파악하고있어야하며, 목격자에게실감있게설명할수있어야한다 8-10). 1) 나이에관계없이전화우선 (call first) 성인에서발생하는비외상성심정지의주요원인은심실세동이며, 심실세동의가장효과적인치료는제세동이다. 반면, 영아와소아에서는기도나환기의문제로인한일차성호흡정지가심정지의가장흔한원인이다. 따라서심정지가의심되는성인을발견한목격자는 119에전화연락을먼저하여자동제세동기가현장에빨리도착할수있도록 ( 전화우선 ) 한다. 그러나소아심정지의목격자는 2분간심폐소생술을먼저한다음응급의료체계에신고하도록권장 ( 심폐소생술우선 ) 하는국가가많다. 하지만일반인에게 전화우선, 심폐소생술우선 의개념을교육하는것은매우어렵다. 또한심정지가발생한현장에서는심정지의원인이심장성인지호흡성인지를알기어렵다. 그뿐만아니라 2분간심폐소생술을시행한후신고한다면병원도착까지의시간이지연될수있다. 더구나, 우리나라는휴대폰보급률이높기때문에현장에서즉시신고가가능하다. 따라서심정지환자의연령에관계없이목격자는 119에전화신고를먼저한후에심폐소생술을시작하는 전화우선 을하도록권장한다. 23
2) 119 신고 119에신고할때에는환자발생장소, 발생상황, 발생한환자수와환자의상태그리고하고있던응급처치에대하여설명해야한다 11). 만약에신고자가심폐소생술을전혀배우지않았거나하는방법을잊은경우라면응급의료전화상담원의지시에따라야한다. 응급의료전화상담원이전화로알려주는사항을효율적으로시행하기위해서는스피커통화를시행하는것이바람직하다. 응급의료전화상담원이더이상지시사항이없어서끊으라고할때까지통화상태를유지한다. 응급의료전화상담원에게알려주어야할내용은다음과같다 3). 1 응급상황이발생한위치 ( 가능하면사무실이름, 방의호수, 도로나거리이름 ) 2 응급상황의내용 ( 심장발작, 자동차사고등 ) 3 도움이필요한환자의수 4 환자의상태 5 환자에게시행한응급처치내용 ( 심폐소생술, 자동제세동기사용등 ) 6 다른질문이없는지확인한다. 응급의료전화상담원을위한권고사항 1. 응급의료전화상담원의심폐소생술지도 응급의료전화상담원은심정지환자의초기응급처치에절대적으로필요한구성원으로서, 환자와신고자사이를연결하는역할을한다. 응급의료전화상담원이신고자에게확인해야할사항은반응이있는지, 호흡이정상인지비정상인지이다 12). 응급의료전화상담원에게는환자가의식이없으면서호흡이없거나비정상호흡인경우에는심정지상태라고판단하는것을권고한다. 응급의료전화상담원은심정지상태라고판단되면표준화되고의학적으로승인된 24
전화도움심폐소생술 의시행을지도할것을권고하며그럼으로써현장의일반인이응급의료종사자가도착하기전까지심폐소생술을시행할수있도록도와주어야한다. 전화도움심폐소생술 은일반인목격자의심폐소생술시행율을높이고결과적으로심정지환자의생존율을증가시킨다 13-14). 따라서응급의료전화상담원은 전화도움심폐소생술 의중요성을이해하고, 지도하는방법에대해교육을받아야한다. 교육내용에는비정상호흡을알아내는방법, 심정지호흡이심정지를의미한다는것, 경련발작이심정지의첫증상일수있다는것, 그리고가슴압박소생술을지도하는방법등이포함되기를권고한다 8-10). 응급의료전화상담원이심정지임을판단하면일반인신고자에게는가슴압박만하는가슴압박소생술을시행하도록지도할것을제안한다 15-17). 그러나심정지환자가익수, 저산소성원인등의특수한상황에해당되고, 신고자가인공호흡을시행할능력을갖추었다고판단되면가슴압박과인공호흡을함께시행하도록지도한다. 특히응급의료전화상담원은신고자가스스로전화를끊지않도록해야만응급상황에대해더많은정보를얻어낼수있으며, 적절한응급처치를조언할수있다. 2. 응급의료전화상담원소속기관에대한권고사항 기관의책임자는신고시간부터신고자에의한심폐소생술시작까지의시간을단축시켜야하며, 전화지도심폐소생술 의지도결과에대한적절성과심정지환자의생존퇴원율을평가하여 반영함으로써병원밖심정지환자의생존율을향상시킬수있도록노력하여야한다 10,13,14). 2015 년한국기본소생술가이드라인에서의주요변경사항 2015 년한국기본소생술가이드라인에새롭게추가혹은수정되어변경된주요내용은다음과 같다 ( 표 2-1). 25
표 2-1. 기본소생술의주요내용 1 심폐소생술의순서에서인공호흡이전에가슴압박을먼저시행하도록제안한다. 2011년가이드라인과마찬가지로심폐소생술순서는가슴압박 (compression)-기도유지(airway)- 인공호흡 (breathing) 의순서 (C-A-B) 를유지한다 18,19). 2 일반인구조자는가슴압박만하는 가슴압박소생술 (hands-only CPR) 을하도록제안한다. 인공호흡을할수있는구조자는인공호흡이포함된심폐소생술을시행할수있다. 그러나 119구급대원을포함한응급의료종사자는반드시가슴압박과인공호흡을함께하는심폐소생술을시행할것을제안한다 18, 20-25). 3 고품질의심폐소생술을강조한다. 성인심정지환자에서가슴압박의깊이는약 5cm 깊이를권고하고, 속도는분당 100~120회를제안한다. 가슴압박의중단을 10초이내로최소화할것을제안하며, 인공호흡을과도하게시행하지않아야한다 18, 26-32). 26
4 심정지의즉각적인확인은무반응과비정상적인호흡의유무로판단한다. 비정상적인호흡이란환자가숨을쉬지않거나, 심정지호흡과같이정상이아닌모든형태의호흡을말한다 18). 5 호흡확인을위한방법으로 2006년가이드라인에서제시하였던 보고-듣고-느끼기 의과정은 2011년가이드라인에서는삭제되었는데, 2015년가이드라인에서도사용되지않는다 18). 6 일반인이심정지를확인하기위하여맥박을확인하는과정은 2011년가이드라인에서와같이권장되지않는다. 의료제공자는 10초이내에맥박과호흡을동시에확인하도록하며, 맥박유무를확인하기위해가슴압박을지연해서는안된다 18,21,22). 7 여러명의구조자가함께심폐소생술을시행하는과정을교육함으로써, 팀접근에의한체계적인심폐소생술이시행될수있어야한다 18). 성인심정지환자의심폐소생술순서 심폐소생술의순서는연속된평가와행동으로이루어져있다. 심폐소생술흐름도는다양한구조자들이심폐소생술순서의각단계를쉽게배우고익혀, 시행하기쉽도록구성한것이다. 흐름도는 1인구조자가행동의우선순위를결정할때활용하도록고안되어있다. 이번가이드라인에서는이해하기쉽도록심폐소생술순서를구조자에따라일반인구조자가심폐소생술을하는경우 ( 그림 2-2, 표 2-2) 와의료제공자가심폐소생술을하는경우 ( 그림 2-3, 표 2-3) 로구분하였다. 병원내심정지와같이여러명의구조자가심정지를치료할수있는경우에는심폐소생술각단계의순서에관계없이다수의구조자가동시에심폐소생술에필요한역할을수행할수있다. 27
그림 2-2. 일반인구조자에의한기본소생술순서 28
표 2-2. 일반인구조자에의한기본소생술흐름도참고표 29
그림 2-3. 의료제공자에의한기본소생술순서 30
표 2-3. 의료제공자에의한심폐소생술흐름도참고표 1. 반응의확인 환자에게접근하기전에구조자는현장상황이안전한지를우선확인한다. 안전하다고판단되면환자에게다가가어깨를가볍게두드리며 괜찮으세요? 라고물어본다 ( 그림 2-4). 의식이있다면환자는대답을하거나움직이거나또는신음소리를내는것과같은반응을나타낸다. 확인하는동안에쓰러져있는환자의머리나목의외상이의심되면손상이더악화되지않도록불필요한움직임을최소화한다. 이때환자의반응이없으면응급의료체계에연락하며, 우리나라에서는 119에신고한다. 그러나반응이있고진료가필요한상태이면 119에연락을한다음환자의상태를자주확인하면서응급의료전화상담원의지시를따른다 33-35). 31
그림 2-4. 반응의확인 2. 119 신고 쓰러진사람이반응이없으면, 즉시 119에신고 ( 혹은원내심정지코드방송 ) 하고자동제세동기를요청한다 ( 그림 2-5). 환자가반응이없고, 호흡이없거나심정지호흡처럼비정상적인호흡을보인다면심정지상태로판단한다. 특히, 심정지호흡은심정지환자에게서첫수분간흔하게나타나며, 이러한징후를놓치면, 심정지환자의생존가능성은낮아진다. 만약신고자가자동제세동기교육을받은구조자이고주변에자동제세동기가있다면즉시가져와사용한다. 두명이상의구조자가현장에있다면한명은심폐소생술을시작하고, 다른한명은신고와자동제세동기를가져오도록한다 18). 119에신고할때구조자는응급의료전화상담원에게발생장소와상황, 환자의숫자와상태, 필요한도움등에대답을하여야한다. 구조자가심폐소생술교육을받은적이없거나 32
심폐소생술시행에자신이없다면, 응급의료전화상담원의지시를따른다. 구조자는 응급의료전화상담원이전화를끊어도된다고할때까지전화지시를따르며심폐소생술을 계속한다 33-35). 그림 2-5. 119 신고 3. 호흡과맥박확인 1) 호흡확인 2015년가이드라인에서주목할점은 119신고후호흡을확인하는것이다. 심정지환자의반응을확인하면서호흡을확인하는것이아니라반응확인및 119신고후에환자의호흡을확인하는것으로변경되었다는점이다. 이내용의변화는호흡의확인과정이매우어려우며, 특히심정지호흡이있는경우심정지상황에대한인지가늦어져가슴압박의시작이지연되기때문이다 18). 33
일반인은반응을확인한후반응이없으면 119에신고하고자동제세동기를요청한후응급의료전화상담원의안내에따라호흡의유무및비정상여부를판별해야하며호흡이없거나비정상이라고판단되면즉시가슴압박을시작한다 33-35). 의료제공자는반응을확인하고반응이없으면 119에신고하고자동제세동기를요청한후맥박과호흡의유무및비정상여부를동시에 10초이내에판별해야한다. 반응이없고정상호흡이아니라고판단되면심정지상황으로인식해서심폐소생술을시행한다. 비정상호흡중판단이필요한중요한호흡이심정지호흡이다. 심정지호흡은심정지발생후초기 1분간 40% 정도의환자에서나타날수있다. 심정지호흡을심정지의징후라고인식하는것이신속한심폐소생술을진행하고소생성공율을높이는데매우중요하다. 반응이없으나정상의호흡을보이는경우에는회복자세를취해입안의이물이흡인되는것을예방한다 18). 2) 맥박확인여러연구에서심정지의심환자의맥박확인과정은일반인뿐아니라의료인에게도어렵고부정확한것으로알려졌다. 의료인도심정지를확인하는과정으로서맥박을확인하는데너무많은시간을소모하는것으로나타났다. 따라서심정지가의심이되는경우, 즉반응이없는환자가정상적인호흡을보이지않는경우에일반인들은맥박확인을하지않고바로가슴압박을하도록권고한다. 의료제공자는맥박을확인해야하며, 성인심정지환자에서목동맥을확인하는데소요되는시간이 10초가넘지않도록하여야한다 18). 4. 가슴압박 효과적인가슴압박은심폐소생술동안심장과뇌로충분한혈류를전달하기위한필수적요소이다. 가슴압박으로혈류를효과적으로유발하려면, 가슴의중앙인가슴뼈 (sternum) 의아래쪽절반부위를강하게규칙적으로, 그리고빠르게압박해야한다. 성인심정지의경우압박깊이는약 5cm, 가슴압박의속도는분당 100회 ~120회를유지한다. 가슴압박을할때손의위치는 가슴뼈의아래쪽 1/2 을제안한다 ( 그림 2-6) 36-37). 또한가슴압박이후다음가슴압박을위한 34
혈류가심장으로충분히채워지도록각각의가슴압박이후가슴의이완을최대로할것을제안한다 38-39). 가슴압박이최대한으로이루어지기위해가슴압박이중단되는기간과빈도를최소한으로줄여야한다. 가슴압박과인공호흡의비율은 30:2를제안한다 (Fig. 2-6) 40-41). 심폐소생술시작 1.5~3분사이부터가슴압박의깊이가얕아지기때문에매 2분마다가슴압박을교대해주는것이구조자의피로도를줄이고고품질의심폐소생술을제공하는데도움이될수있다 18). 심폐소생술교육을받은적이없거나, 받았더라도자신이없는경우, 혹은인공호흡에대해거부감을가진경우에는심폐소생술을시도조차하지않는경우가많다. 그러나인공호흡을하지않고가슴압박만하더라도아무것도하지않는경우에비하여심정지환자의생존율을높일수있다. 2011년가이드라인에서는심폐소생술교육을받은적이없거나할수있는데자신이없는일반인은 가슴압박소생술 (hands-only CPR) 을하도록권장하였다. 2015년가이드라인에서는이를조금더강화하여일반인은가슴압박소생술을시행하도록권고하고, 인공호흡을할수있는구조자는인공호흡이포함된심폐소생술을시행하도록한다. 그러나익수혹은약물중독으로인한질식성심정지 (asphyxia arrest), 심정지로부터오랜시간이경과한경우에는가슴압박과더불어반드시인공호흡을시행해야한다. 119구급대원을포함한응급의료종사자는반드시가슴압박과인공호흡을함께하는심폐소생술을하도록제안한다 18,20-25). 1인또는 2인이상의구조자가성인심정지환자의심폐소생술을하는경우가슴압박대인공호흡의비율은 30:2를제안한다 ( 그림 2-7). 기관내삽관등전문기도기가유지되고있는경우에는한명의구조자는분당 100회 ~120회의속도로가슴압박을중단없이계속하고다른구조자는백밸브마스크로 6초에한번씩 ( 분당 10회 ) 호흡을보조하는것을제안한다 42~44). 심폐소생술의고품질유지와구조자의피로도를고려하여 2분마다가슴압박과인공호흡을교대하도록한다 18). 35
그림 2-6. 가슴압박 5. 응급의료전화상담원지시에의한심폐소생술반응이없는사람을발견한일반인이 119에연락하여환자가의식이없고비정상또는무호흡상태라고하면, 응급의료전화상담원은환자가심정지상태에있다고판단한다. 응급의료전화상담원은일반인구조자에게는가슴압박소생술을하도록하고, 인공호흡을할수있는구조자에게는가슴압박과인공호흡을 30:2로시행하는심폐소생술을하도록한다 ( 그림 2-8) 36
33~35). 그림 2-7. 가슴압박과인공호흡의비율 37
그림 2-8. 응급의료전화상담원지시에의한심폐소생술 인공순환 심정지환자에게가슴압박을시행하면직접심장이눌리는심장펌프기전과흉강내압의변화에 의해혈류가발생되는흉강펌프기전이함께작용하여혈액순환을발생시키는것으로알려졌다 45-47). 가슴압박으로발생되는혈류량은정상심장박출량의 1/4 에서 1/3 에불과하다. 가슴압박으로 유발되는수축기혈압은 60~80 mm Hg 이상이지만, 이완기혈압은매우낮은것으로알려져 있다 39,48). 따라서심정지환자에게는가슴압박을즉시시작해야하며, 가슴압박은강하고, 빠르게 해야한다 49,50). 1. 가슴압박의위치와자세 38
성인과소아심정지환자에서가슴압박의위치는가슴뼈의아래쪽 1/2이다 ( 그림 2-9). 심정지환자의가슴뼈상단 ( 흉골상패임 ) 과하단의가운데를확인한뒤에구조자의양손을가슴뼈아래쪽절반부위의중앙에위치하도록한다. 가슴압박위치를확인하기위해젖꼭지를연결하는가상의선을이용할수있으나환자의특성에따라정확한압박위치선정에도움이되지않을수도있다. 복강내장기의손상을방지하기위해가슴뼈의가장하단에위치한칼돌기를압박하지않도록주의한다 36,37). 현장이위험하지않다면일단발견된장소에서가슴압박이시작되어야한다. 환자이송중에는가슴압박을효과적으로시행하기어렵다. 가슴압박의효과를최대화하기위해서환자를바닥이평평하고단단한곳에등을대고눕히거나환자의등에단단한판을깔아준다. 구조자는환자의가슴옆에무릎을꿇은자세를취한다. 제한된공간에서는환자의머리맡에서가슴압박을할수도있다. 구조자는한쪽손바닥을압박위치에대고그위에다른손바닥을평행하게겹쳐두손으로압박한다. 손가락은펴거나깍지를껴서, 손가락끝이가슴에닿지않도록한다. 팔꿈치를펴서팔이바닥에대해수직을이룬상태에서체중을이용하여압박한다 ( 그림 2-10) 49,50). 39
그림 2-9. 가슴압박위치 그림 2-10. 가슴압박방법 40
2. 가슴압박깊이 심정지환자에게시행되어진가슴압박의깊이와생존율과의관련성은몇몇관찰연구들을통해보고되었으며, 가슴압박을 4.5cm에서 5.5cm깊이로시행했을경우에높은생존퇴원율을보이는것으로알려졌다 27,28,51,52). 특히 9,136명의병원밖성인심정지환자들을분석한연구는가슴압박의깊이가 40mm에서 55mm인경우에생존률이높았으며, 특히 46mm에서가장높은생존퇴원율을보였다고하였다 28,52). 또한가슴압박의깊이가 6cm 이상으로시행된경우에는 6cm 미만으로시행된경우에비해가슴뼈골절, 늑골골절등의손상이유의하게증가되는것으로알려졌다 53). 따라서보통체격의성인심정지환자에게가슴압박의깊이는약 5cm로시행할것을권고한다. 압박깊이가 6cm를넘는경우에는합병증의발생이증가될가능성이높다. 그러나, 실제심정지현장에서일반인또는의료제공자가시행한심폐소생술의 40% 정도에서는가슴압박깊이가불충분한것으로알려져있다. 충분한깊이의가슴압박이시행되지않는경우에는적절한혈역학적효과를나타낼수없기때문에모든구조자는효과적인가슴압박을시행할수있도록충분히연습해야한다. 예전에는가슴압박을시행할때목동맥이나대퇴동맥의맥박을확인함으로써가슴압박의적절성을판단하였다. 그러나심폐소생술도중에는효과적인동맥혈류가없어도정맥의맥박이만져질수있으므로맥박을확인하여가슴압박의적절성을판단하는것은정확한방법이라할수없다 49,50). 3. 가슴압박의속도, 압박과이완의비율 심폐소생술동안적절한혈류를유발하려면최소한분당 80 회이상의가슴압박이필요하다고 한다. 관상동맥및뇌관류는가슴압박의속도가분당 130~150 회로빨라질때까지상승되는 것으로알려져있으나, 속도가빨라짐에따라시행되는가슴압박의깊이가얕아지면서전체적인 41
가슴압박의질이낮아지는것으로보고되고있다 54-56). 따라서가슴압박속도는분당 100회 ~120회를제안한다. 가슴압박의속도를분당 100회로시행한다는것은실제로일분동안 100회의압박이시행된다는것을의미하지는않는다. 기도유지, 인공호흡, 심전도리듬분석등의기간에는가슴압박이중단되기때문이다. 가슴압박과정에서압박에걸리는시간 (duty cycle) 은 1회의압박-이완시간의 20~50% 가바람직한것으로알려져있다 49). 이가이드라인에서는압박에소요되는시간을 1회의압박-이완시간의 50% 로할것을권장한다. 4. 가슴압박후이완 심장으로의정맥환류를위해각각의가슴압박후에는가슴이정상위치로즉, 완전히올라오도록이완시킬것을제안한다. 심폐소생술을하는동안가슴압박후가슴을완전히이완시키지않는경우가자주발생되고있으며, 이러한상황은구조자가지쳤을때많이나타난다. 불충분한가슴이완은흉강내부의압력을증가시켜심장박출량을감소시킴으로써, 관상동맥과뇌동맥으로가는혈류를감소시킨다 38,57). 완전한가슴이완은효과적인심폐소생술에서필수적인부분이므로심폐소생술을교육할때그중요성을강조하여야한다. 5. 가슴압박중단의최소화 심폐소생술이시행되는모든기간동안에특히맥박확인, 인공호흡, 심전도리듬분석, 제세동전후에발생하는가슴압박의중단시간을 10초이내로최소화할것을제안한다 29,31,32). 제세동기충전중에도가슴압박을계속하는것이바람직하다. 일반인은순환회복을확인하기위해가슴압박을중단해서는안되며, 자동제세동기나응급의료종사자가도착하거나환자가깨어날때까지가슴압박을계속시행해야한다. 의료제공자도가슴압박의중단을최소화하려고노력해야하며, 맥박확인, 심전도확인, 제세동등필수적인치료를위하여가슴압박의중단이불가피한경우에도 10초이내로가슴압박중단시간을최소화할것을제안한다. 전체심폐소생술시행 42
기간중에서압박분율 (compression fraction) 은 60% 이상을유지하는것이바람직하다. 전문기도기가삽관되어인공호흡을위해가슴압박을멈추지않아도되는경우에는압박분율이 80% 이상되도록한다 49,50). 6. 가슴압박의교대 가슴압박을하는구조자가지치면가슴압박의속도나깊이가부적절해진다. 구조자자신은가슴압박을시행한후 5분정도까지도피로를느끼지못할수있으나, 가슴압박을시작하고 1분정도가지나면압박깊이가줄어든다 58,59). 두명이상의구조자가심폐소생술을할때에는 2분마다또는 5주기 (1주기는 30회의가슴압박과 2회의인공호흡 ) 의심폐소생술후에가슴압박시행자를교대해준다. 임무를교대할때에는가능하면가슴압박이 5초이상중단되지않도록한다. 두명의구조자가환자의양편에위치하는경우에는교대할사람이미리준비하고있다가교대한다. 여러명의구조자가있다면 2분마다돌아가면서가슴압박을시행하는것이바람직하다. 7. 가슴압박에의한합병증 가슴압박이적절히시행되더라도늑골골절이발생한다. 심폐소생술후사망한환자를부검한 연구에의하면늑골 (13~97%) 이나가슴뼈의골절 (1~43%) 이흔히관찰되었으며드물지만기흉, 혈흉, 폐좌상, 간열상, 지방색전증, 혈심낭염, 대동맥열상, 비장손상등이발생한다고알려졌다 53). 이번가이드라인에서는심정지호흡을하는환자에게는심폐소생술을시작하도록권고하고있다. 경우에따라서는일반인구조자가심정지가아닌환자에게가슴압박을시작할수도있다. 최근연구결과에의하면심정지로오인되어심폐소생술이시작되더라도심각한합병증의발생은매우드문것으로보고되고있다 34,60-62). 심정지가아니었음에도불구하고전화지시에의해심폐소생술을시행받은환자의 2% 에서만골절이확인되었고 12% 는불편감을호소하였으나 43
내부장기손상은관찰되지않았다. 심폐소생술에의한합병증의발생가능성과심폐소생술에 의한소생가능성의효과를비교한다면심정지가의심되는환자에게심폐소생술을시행할것을 권고한다. 인공호흡 2015년심폐소생술가이드라인은인공호흡을하기전에가슴압박을먼저시행할것을제안한다. 가슴압박을우선하는심폐소생술순서는가슴압박의중요성을강조하고가슴압박을신속히시작하도록하기위한것이다. 인공호흡역시심폐소생술에서중요한부분이다. 효율적인인공호흡은심정지환자의생존에필수적인요소이다. 1. 기도유지방법 1) 일반인구조자에의한기도유지 가슴압박과인공호흡을자신있게수행할수있도록훈련된구조자는머리기울임- 턱들어올리기 (head tilt-chin lift) 방법을사용하여기도를개방한다 ( 그림 2-11). 이방법은한손을심정지환자의이마에대고손바닥으로압력을가하여환자의머리가뒤로기울어지게하면서, 다른손의손가락으로아래턱의뼈부분을머리쪽으로당겨턱을받쳐주어머리를뒤로기울이는것이다. 이때턱아래부위의연부조직을깊게누르면오히려기도를막을수있기때문에주의한다. 기도가열리면환자의입을열어입-입호흡을준비한다. 일반인구조자에게는턱밀어올리기 (jaw thrust) 를권장하지않는다. 44
그림 2-11. 머리기울임 - 턱들어올리기방법 2) 의료제공자에의한기도유지 의료제공자는머리나목에외상의증거가없는심정지환자의기도를확보할때, 반드시 머리기울임 - 턱들어올리기방법으로기도를유지해야한다. 척추손상위험이의심되는경우에는척추고정장치를적용하는것보다먼저구조자의손으로척추움직임을제한하는것을고려한다. 경추손상이의심되는경우에는머리를신전시키지않는턱밀어올리기방법을사용하여기도를확보한다. 구조자는심정지환자의머리쪽에서두손을각각환자머리의양옆에두고, 팔꿈치는바닥에닿게한다. 그리고두손으로아래턱모서리를잡아위로들어올린다. 입술이닫히면엄지손가락으로아랫입술을밀어열리게한다. 기도개방을유지하고적절한환기를제공하는것이경추손상의보호보다우선되기때문에, 만약이방법이기도확보에적절하지못한경우에는머리기울임-턱들어올리기방법을사용한다. 척추고정장치는 45
기도유지를방해할수있으나, 환자를이송하는과정에는필요하다. 2. 일회호흡량및인공호흡방법 인공호흡에대한사항은다음과같다. 1 1초에걸쳐인공호흡을한다. 2 가슴상승이눈으로확인될정도의일회호흡량으로호흡한다. 3 2인구조자상황에서전문기도기 ( 기관튜브, 후두마스크기도기등 ) 가삽관된경우에는 6초마다 1회의인공호흡 (10회/ 분 ) 을시행한다. 4 가슴압박동안에인공호흡이동시에이루어지지않도록주의한다. 5 인공호흡을과도하게하여과환기를유발하지않도록주의한다. 정상인에게는산소화와이산화탄소배출을유지하기위해체중 1 kg당 8~10ml의일회호흡량이필요하다 63). 심폐소생술에의한심장박출량은정상의약 1/4에서 1/3 정도이므로, 폐에서의산소- 이산화탄소교환량이감소한다 48). 심폐소생술중에는정상적인일회호흡량이나호흡수보다더적은환기를하여도효과적인산소화와이산화탄소의교환을유지할수있다 64). 따라서성인심폐소생술중에는 500~600 ml (6~7 ml/kg) 의일회호흡량을유지한다. 이일회호흡량은가슴팽창이눈으로관찰될때생성되는일회호흡량과일치한다. 심폐소생술에서인공호흡의일차목적은적절한산소화를유지하는것이며, 이차적목적은이산화탄소를제거하는것이다. 이러한목적을달성하기위한최적의흡입산소농도, 일회호흡량과호흡수는알려지지않았다. 갑작스런심실세동심정지가발생한직후몇분동안, 인공호흡은가슴압박보다중요하지않다. 심정지가갑자기발생한경우에는심폐소생술이시작되기전또는심폐소생술시작후수분동안은동맥혈내의산소함량이유지되기때문이다 65). 심정지가지속되거나심정지로부터경과한시간을정확히모를경우에는인공호흡과가슴압박이모두중요하다. 또한익사등저산소증을초래하는질식성심정지환자는반드시 46
인공호흡을시행해야한다. 기도폐쇄또는폐유순도가저하된환자들은가슴상승을확인할수있을정도의적절한환기를위해높은압력이필요할수있다. 이러한환자들에게백마스크의압력완화밸브 (pressure-relief valve) 를사용하는경우에는충분한일회호흡량이전달되지않을수있다. 기도폐쇄또는폐유순도가저하된환자에게인공호흡을할때에는압력완화밸브를대체하여높은압력을사용할수있는지백마스크장비를확인해야하며, 필요하다면가슴의팽창을눈으로확인한다. 과도한환기는불필요하며, 위팽창과그결과로써역류, 흡인같은합병증을유발할수있다. 과도한환기는흉강내압을증가시키고심장으로정맥혈귀환을저하시켜심박출량과생존율을감소시키므로오히려해가된다. 따라서심폐소생술동안심정지환자에게과도한인공호흡을시행해서는안된다. 1) 입-입인공호흡입-입인공호흡을하는방법은, 먼저환자의기도를개방하고, 환자의코를막은다음구조자의입을환자의입에밀착시킨다 ( 그림 2-12). 인공호흡은 보통호흡 을 1초동안환자에게불어넣는것이다. 보통호흡이란구조자가숨을깊이들이쉬는것이아니라평상시호흡과같은양을들이쉬는것이다. 깊은호흡 보다 보통호흡 을하는것은환자의폐가과다팽창되는것을방지하고, 구조자가과호흡할때발생되는어지러움이나두통을예방할수있기때문이다. 인공호흡이실패하는가장흔한원인은부적절한기도개방이므로, 첫번째인공호흡을시도했을때환자의가슴이상승되지않는다면머리기울임-턱들어올리기를다시정확하게시행한다음에두번째인공호흡을시행한다. 만약자발순환이있는환자 ( 예, 강한맥박이쉽게만져지는경우 ) 에게호흡보조가필요한경우에는 5~6초마다한번씩인공호흡을시행하거나분당 10~12회의인공호흡을시행한다. 47
그림 2-12. 입 - 입인공호흡방법 2) 입-보호기구 (barrier device) 인공호흡구조자는입-입인공호흡을직접시행하기보다는보호기구사용을선호한다. 그러나입-입인공호흡을통해질병이전염될위험성은매우낮은것으로알려져있으므로보호기구를준비하기위해인공호흡을지연시키지않아야한다. 3) 입-코, 입-창 (stoma, 스토마 ) 인공호흡입-코인공호흡은환자의입을통해인공호흡을할수없거나입을열수없는경우, 입과입의밀착이어려운경우나환자가물속에있는경우에입-입인공호흡대신으로권장한다. 환자가기관절개창 (stoma) 을가지고있는경우에는입-창인공호흡을시행하는데, 둥근소아용안면마스크를창주변에꼭맞게밀착시켜사용할수도있다. 입-창인공호흡의안전성, 효과, 48
수행가능성에대한과학적근거는아직발표된바없으나, 후두절제술을받은환자를대상으로 한연구에서소아용안면마스크의사용이표준환기마스크보다창주위를더잘밀폐시킬수 있었음을보여주었다. 4) 백마스크인공호흡 백마스크를사용하여인공호흡을시행할수있다. 백마스크인공호흡은전문기도유지없이 양압의환기를제공하므로위팽창과이로인한합병증을유발할수있다. (1) 백마스크기구백마스크기구는다음의기준을만족해야한다. 백마스크기구는재호흡을막는밸브, 교체될수있는압력완화밸브, 표준 15mm 및 22mm 연결부위가있고, 고농도의산소공급이가능하도록산소저류장치 (reservoir) 가있어야한다. 분당 30L의산소흐름에도문제가발생되지않아야하며, 일상적인온도뿐아니라극단적인온도에서도안전하게기능할수있어야한다. 마스크는역류여부를관찰할수있도록반드시투명한재질로만들어져야하며, 얼굴에꼭맞게밀착될수있어야하고, 입과코모두를덮을수있어야한다. (2) 백마스크인공호흡백마스크인공호흡을능숙하게시행하기위해서는상당한연습이필요하기때문에혼자서심폐소생술을시행하는경우에는권장하지않는다. 백마스크는경험을갖춘 2인이상의구조자가사용할때가장효과적이다. 한구조자가환자의기도를확보하고얼굴에마스크를밀착시키는동안다른구조자는백을눌러인공호흡을시행한다. 인공호흡을시행할때에는가슴의상승을관찰한다. 구조자는성인환자에게약 500~600 ml의일회호흡량을성인용백 (1~2 L) 으로제공한다. 만약기도가확보되어있다면, 얼굴과마스크사이를밀착시키고 1 L 성인용백을 2/3정도또는 2 L 성인용백을 1/3정도압박하면적절한일회호흡량을제공할수있다. 전문기도가확보되기 49
전까지는 30 회가슴압박과 2 회인공호흡을반복하며, 인공호흡을할때에는가슴압박을잠시 멈추고인공호흡을시행한다. 인공호흡은 1 초동안시행하며, 가능하면산소 ( 산소농도 40% 이상, 최소 10~12 L/min) 를함께투여한다. 5) 전문기도기 (advanced airway) 삽관후의인공호흡 전문기도기가삽관된후에는 30회의가슴압박과 2회의인공호흡의주기를더이상유지할필요가없다. 가슴압박을중단하지않고분당 100회 ~120회의속도로가슴압박을시행하며, 인공호흡은 6초마다 1회씩 ( 분당10회속도 ) 시행한다. 기관내삽관과더불어기관속으로관을넣지않고후두에위치시키는성문상기도기 (supraglottic airway) 가전문기도유지방법으로사용되고있다. 특히후두마스크기도기 (laryngeal mask airway, LMA), 식도-기관콤비튜브 (esophageal-tracheal Combitube), 후두기도기 (laryngeal airway) 는현재여러나라에서소생술장비로사용되고있다. 기도기를삽관하고기도기를통하여인공호흡을시행하는것은충분한훈련과경험이있는응급의료종사자들에게만허용된다. 아직까지전문기도기의사용이심정지환자의생존율을높인다는증거는불충분하며, 어느종류의전문기도기가더우월한지는입증되지않았다 66,67). 따라서모든성인심정지에서심폐소생술동안에초기전문기도기로서성문상기도기또는기관튜브중어느것이든사용할수있다. 6) 백마스크대전문기도기 전문기도기 ( 기관튜브, 후두마스크기도기, 후두기도기, 콤비튜브 ) 를삽입한것이백마스크를이용한기도관리에비하여낮은생존율을나타낸여러관찰연구가있었으나근거수준은매우낮다 68). 따라서의료종사자는성인심정지환자에게심폐소생술을하는동안백마스크또는전문기도기삽관중어느방법을선택해도된다. 50
7) 심폐소생술시수동적산소공급과양압의산소공급 가슴압박소생술을할경우에가슴이압박-이완되면서수동적인환기가발생될수있으므로, 인공호흡을하지않더라도산소마스크또는단순한기도기를사용하면산소가폐로들어갈수있을것이라는주장이있다. 목격된심실세동이나심실빈맥을보인환자를대상으로입인두기도기와안면마스크를사용하여수동적으로고농도산소를투여한경우가백마스크보조호흡을시행한경우보다생존율이높았다는보고가있다 69). 그러나이방법의우수성을증명한추가연구가없으며, 해당연구가시행된응급의료체계의환경은우리나라의의료환경과다르다. 따라서병원밖단계에서가슴압박소생술을하는동안입인두기도기를삽입하고마스크를통해산소를수동적으로공급하는것을제안하지않는다. 가슴압박소생술을시행하는일반인을위해어떤특수한수동적기도유지또는환기방법을사용하도록권장할만한근거는불충분하다. 8) 윤상연골압박 윤상연골압박은심정지환자의윤상연골을압박하여기관을후방으로밀어냄으로써식도를압박하는술기이다. 이방법은위팽창을예방하고, 백마스크인공호흡동안의역류나흡인의위험성을감소시키는것으로알려져왔다. 그러나연구결과에따르면윤상연골압박은심폐소생술을방해할수있으며, 시행하더라도여전히약간의흡인이발생할수있음이알려졌다. 윤상연골압박은몇몇특수상황 ( 예, 기관내삽관시성대를관찰하기쉽게하기위한경우 ) 에서할수도있으나, 성인의심폐소생술과정에서윤상연골압박을관례적으로사용하는것은권장하지않는다. 가슴압박소생술 51
가슴압박소생술 (hands-only CPR) 은가슴압박과인공호흡을함께하는심폐소생술과달리인공호흡은하지않고가슴압박만을시행하는심폐소생술이다. 심장성심정지에서와같이저산소증이없는상태에서갑자기심정지가발생되면, 심정지의발생초기에는혈중의산소농도가급격히감소하지않고수분간유지된다. 또한가슴압박소생술은인공호흡을하지않고지속적으로가슴압박만시행하기때문에가슴압박의중단을최소화함으로써관상동맥관류압을지속적으로유지하는것이가능하다. 따라서심정지의초기에는인공호흡이반드시필요하지않을수있다. 최근일련의임상연구에의하면, 가슴압박소생술을하더라도심폐소생술을전혀하지않은경우보다생존율을높일수있다고알려졌다 70). 가슴압박소생술이가슴압박과인공호흡을시행하는심폐소생술과비교하여환자의생존율에서차이가없다는보고가있으며, 심정지의원인이심실세동으로인한경우에는가슴압박소생술을받은환자가심폐소생술을받은환자보다높은생존율을보였다는보고도있다 20,71). 병원밖심정지환자에서응급의료팀이심정지현장에도착할때까지의시간이짧은경우에도가슴압박소생술이시행된환자의생존율이심폐소생술을받은환자보다높았다 72). 가슴압박소생술의도입에대한과학적근거는다음과같이요약된다. 1 심정지환자를발견한목격자가아무것도하지않는것보다, 가슴압박만이라도시행하는것이 심정지환자의생존율을높인다. 2 심폐소생술을교육받지않았거나숙련되지않은일반인도가슴압박만시행하는심폐소생술을 할수있다. 3 일부의심장성심정지환자에서는가슴압박소생술과심폐소생술이생존율에미치는결과가 52
비슷하다. 병원밖심정지환자를발견한목격자는신고만하고심폐소생술을하지않는경우가많다. 목격자가심폐소생술을하지않는이유는심폐소생술을모르는경우, 심폐소생술을잘못할까봐두려워하거나, 책임지기싫다는경우등이다 73). 가슴압박소생술은인공호흡을하지않기때문에일반인도쉽게시행할수있다. 따라서병원밖심정지환자를발견한경우에는가슴압박소생술을하도록교육해야한다. 일반인에게심폐소생술을쉽게교육하고오랫동안교육내용을기억하게해야, 많은사람들이병원밖심정지환자를목격하였을때심폐소생술을정확하게시행할수있다. 그러나의료제공자가아닌일반인이심폐소생술을잘기억하고정확하게시행하는것은쉽지않다. 응급의료전화상담원이목격자에게전화도움심폐소생술을하도록하는경우에는기도유지와인공호흡을함께지도하기가쉽지않다. 응급의료전화상담원은일반인목격자에게는가슴압박소생술을하도록지도한다. 그러나심정지의원인이비심장성 (non-cardiogenic) 인경우에는가슴압박소생술을한경우보다심폐소생술을한경우가생존율이높다 74,75). 따라서병원밖심정지환자에서심정지시간이오래지속된경우, 호흡성원인에의한심정지가의심되는경우에는가슴압박소생술보다는가슴압박과인공호흡을함께하는심폐소생술을시행하는것이바람직하다. 자동제세동기 1. 자동제세동기 갑자기발생된심정지의대부분은심실세동에의해유발되며, 심실세동의가장중요한치료는 53
전기적제세동 (electrical defibrillation) 이다 2,76). 제세동성공률은심실세동발생직후부터 1분마다 7~10% 씩감소되므로, 제세동은심정지현장에서신속하게시행되어야한다 3,4). 자동제세동기는의료지식이충분하지않은일반인이나의료제공자들이쉽게사용할수있도록환자의심전도를자동으로분석하여제세동이필요한심정지를구분해주며, 사용자가제세동을할수있도록유도하는장비이다. 의료제공자들이사용하는자동제세동기라는용어가일반인에게는익숙하지않기때문에, 일반인에서는자동제세동기와 ( 자동 ) 심장충격기라는용어를같이사용한다. 자동제세동기는신속하게사용될수있도록많은사람들이이용하는공공장소에설치되어야하며, 심정지환자를발견한사람은누구라도지체없이자동제세동기를사용해야한다. 우리나라에서는공공보건의료기관, 구급차, 항공기, 철도차량, 20톤이상인선박, 500세대이상의공동주택, 다중이용시설에는자동제세동기를설치할것을법 ( 응급의료에관한법률제47조2, 응급의료에관한시행형제26조의2, 2014.7.7개정 ) 으로규정하고있다. 이법에서의다중이용시설은철도역사, 여객자동차또는항만터미널, 5천석이상의종합운동장, 중앙행정기관또는시도의청사등을말한다 77,78). 2. 일반인제세동 (public access defibrillation, PAD) 프로그램 병원밖심정지환자의생존율을증가시키기위해많은사람들이이용하는공공장소 ( 호텔, 백화점, 경기장, 항공기, 선박등 ) 에자동제세동기를설치하고, 일반인에게자동제세동기교육을실시하는일반인제세동 (public access defibrillation, PAD) 프로그램이세계적으로시행되고있다 79-82). 일반인제세동프로그램의목적은심정지발생위험이높은장소에자동제세동기와훈련된일반인을미리배치하여심정지환자에게목격자심폐소생술과제세동처치가신속하게시행되도록함으로써궁극적으로병원밖심정지환자의생존율을증가시키는것이다 83,84). 실제로공항과카지노에자동제세동기를설치하고, 공항직원과경찰관들이직접자동제세동기를사용하면서병원밖심정지환자의생존율이급격하게증가된것으로알려졌다 85-87). 일본의일반인제세동프로그램은일반인에의한제세동시행률을증가시키고, 제세동까지의시간을 54
단축시켰으며, 결과적으로병원밖심정지환자의생존율을 2배이상증가시켰다 88). 네덜란드의일반인제세동프로그램에서도역시생존률이증가하였고좋은신경학적예후로퇴원한환자는 5배증가하였다 89). 그러므로병원밖심정지환자의생존율을증가시키기위해우리나라에서도일반인제세동프로그램의시행을권고하며, 더많이확대되는것이바람직하다. 3. 성공적인일반인제세동프로그램의조건 일반인제세동프로그램이성공하려면, 우선자동제세동기가심정지발생위험이높은장소에설치되어야한다. 실제로병원밖심정지는과거에심정지환자가발생한장소에서다시발생할가능성이높은것으로알려져있다 81). 이에따라대부분의일반인제세동프로그램은 2년이내에한번이상병원밖심정지환자가발생하였거나, 하루에 16시간이상을거주하는 50세이상의성인이 250명이상인장소를대상으로시행되었다 85). 일부연구에서는 5년마다병원밖심정지환자가발생된장소에자동제세동기를설치할것을권고하고있다 81,86). 또한, 심정지환자에대한제세동처치시간이단축되지않은일부일반인제세동프로그램에서는병원밖심정지환자의생존율이증가되지않은것으로보고되었다 90,91). 그러므로일반인제세동프로그램이성공하려면, 심정지환자가발생할경우를대비한초기대응계획이수립되어야한다. 또한관련된일차반응자들을지속적으로교육하고, 지역응급의료체계와연계하여신속한목격자심폐소생술, 제세동및응급처치가이루어지도록하여야한다 79). 자동제세동기는심실세동및심실빈맥이외의심장리듬을가진심정지환자에게는도움이되지않는다. 또한제세동처치를시행받은직후에비관류심장리듬 (non-perfusing rhythm) 으로전환되는경우가많다. 그러므로자동제세동기를사용하는구조자는신속한제세동의시행뿐만아니라자동제세동기도착전과제세동시행직후에즉시고품질의심폐소생술을시행해야한다. 일반인제세동프로그램에의하여설치된자동제세동기가실제심정지상황에서모두이용되는것은아니다. 실제로한연구결과에의하면병원밖심정지목격자의 50% 정도만이목격자 55
심폐소생술을시도하였으며, 34% 의심정지환자에게만자동제세동기가적용되었다 85). 그러므로일반인제세동프로그램이성공하려면자동제세동기를사용할가능성이높은일차반응자에대한반복적인교육과지속적인질관리가시행되어야한다. 이를위해일차반응자의실행능력, 실제심정지상황에서일차반응자가시행한응급처치의적절성, 심정지환자의임상결과등에대한자료가지속적으로기록되고피드백되어야한다. 또한자동제세동기는언제라도사용될수있도록작동상태, 배터리성능, 패드의상태와유효기간등이항상점검되어야한다 79). 4. 자동제세동기의종류 자동제세동기는구조자에게제세동을유도하는방법에따라다음의두가지형태로구분된다. 완전자동제세동기 (fully automated) 는전원을켠후환자의가슴에패드를부착하면제세동기스스로환자의심전도를분석하고, 에너지를충전하여구조자에게알린뒤에제세동을자동적으로시행한다. 반면에반자동제세동기 (semi-automated) 는심전도를분석하여제세동이필요한경우에구조자로하여금제세동시행버튼을누르도록음성또는화면으로지시한다. 일반인을대상으로한자동제세동기교육및홍보가부족한우리나라에서는현재반자동제세동기가주로보급되고있다. 예전에는두개의패드를환자의가슴에각각부착한뒤에자동제세동기본체와패드를서로연결시켜야하는형태의자동제세동기가사용되었다. 최근에는두개의패드가자동제세동기의본체에이미연결된형태 (pre-connected) 의자동제세동기가주로보급되어설치되고있다. 이런형태의자동제세동기는전원을켠뒤에환자의가슴에두개의패드를부착하기만하면되므로일반인도쉽게사용할수있다. 최근에는목격자에의해시행되는가슴압박의속도와인공호흡의주기를음성으로안내해주는기능을갖춘자동제세동기도설치되고있다. 5. 자동제세동기사용방법 56
사용방법은자동제세동기의종류및제조회사에따라약간의차이가있으나기본적인사용원칙은같다. 심폐소생술을시행하고있는도중에자동제세동기가도착하면, 먼저자동제세동기를심폐소생술에방해가되지않는위치에놓은후에전원버튼을누른다. 환자의상의를벗긴후에, 두개의패드를포장지에그려져있는대로환자의가슴에단단히부착한다. 패드부착부위에땀이나기타이물질이있으면제거한뒤에패드를부착한다. 자동제세동기가심정지환자의심전도를분석하는동안혼선을주지않기위해환자와의접촉을피하고, 환자의몸이움직이지않도록한다. 제세동이필요한경우라면 제세동이필요합니다 라는음성또는화면메시지와함께자동제세동기가스스로제세동에너지를충전한다. 이후에 제세동버튼을누르세요 라는음성또는화면지시가나오면, 안전을위하여심정지환자와접촉한사람이있는지확인한뒤에제세동버튼을누른다. 제세동을시행한뒤에는지체없이심폐소생술을다시시작해야하므로, 즉시가슴압박을시작한다. 자동제세동기가 제세동이필요하지않습니다. 라고분석한경우에도마찬가지로심폐소생술을다시시작한다 ( 그림 2-13). 자동제세동기는 2분마다환자의심전도를자동으로분석하여제세동의필요성을판단한다. 그러므로구조자는환자에게자동제세동기를적용한상태로 119구급대가현장에도착하거나환자가회복되어깨어날때까지심폐소생술과제세동을반복하여시행한다. 자동제세동기의패드는심장에최대의전류를전달할수있는위치에부착되어야한다. 한패드를오른쪽빗장뼈아래에부착하고, 다른패드는왼쪽젖꼭지아래의중간겨드랑선 (midaxillary line) 에부착하는전외위치법 (antero-lateral placement) 이일반적으로사용된다. 다른방법으로는두개의패드를가슴의앞뒤로부착하는전후위치법이사용되며, 이방법은한패드를흉골의왼쪽에부착하고, 다른패드는등의견갑골밑에부착하는방법이다. 패드를부착하는방법에따른제세동성공율은서로비슷하며, 비교적적용하기편리한전외위치법이가장많이사용된다. 57
그림 2-13. 자동제세동기사용방법 6. 소아에서자동제세동기의사용 8 세미만의소아에서는성인에비해심정지의발생빈도가적으며, 다양한원인에의해 심정지가유발된다 92). 소아심정지환자의초기심전도의 5~15% 는심실세동이라고보고되고 있으며, 이경우에는성인과마찬가지로제세동을해야한다 93-97). 소아심정지환자에게는성인에비해적은에너지인 2~4 J/kg로제세동을하는것이권장되며, 일부자동제세동기는성인용패드를소아용패드로교체하거나소아용열쇠를꽂음으로써제세동에너지를줄이도록설계되어있다 98-100). 그러므로 8세미만의소아심정지환자에게는가능한소아제세동용량으로변경시킨뒤에자동제세동기를적용하는것이바람직하다. 그러나소아용패드나에너지용량조절장치가구비되어있지않은경우에는성인용자동제세동기를그대로 58
적용할수있다. 1 세미만의영아에게는소아제세동용량으로변경시킨뒤에자동제세동기를 적용한다 101). 그러나소아용패드나에너지용량조절장치가구비되어있지않는경우에는 1 세 미만의영아에게도성인용제세동기를사용하여 2~4 J/kg 로제세동한다. 7. 병원에서의자동제세동기적용 병원에서심정지환자가발생된경우에는 3분이내에제세동처치가시행되는것이바람직하다 102). 병원이라할지라도환자에대한심전도감시가이루어지지않는병동, 외래, 검사실등에서심정지환자가발생된경우에는제세동처치가지연될수있다. 자동제세동기는병원내심정지환자에게보다신속한제세동처치를시행할수있는방법으로고려될수있다 103). 특히수동제세동기를자주사용하지않거나, 심전도판독능력이부족한의료진이근무하는장소에는자동제세동기설치를고려하는것이바람직하다 104). 병원내에자동제세동기를설치한뒤에는이를사용할직원및의료진에대한정기적인교육이이루어져야하며, 실제심정지환자에대한자동제세동기의적용결과가지속적으로기록되고피드백되어야한다 105). 이물에의한기도폐쇄 1. 기도폐쇄의확인방법 실신, 경련, 갑작스런호흡곤란, 청색증, 심정지또는의식소실을유발할수있는응급상황들과기도폐쇄를구별해내는것은심정지환자의생존율을높이는데중요하다. 이물질은가벼운혹은심각한상태의기도폐쇄를일으킬수있다. 갑작스런호흡곤란환자에서기도폐쇄소견이보이면즉시응급처치를시행하여야한다. 환자가기침, 청색증, 말하거나숨쉬기힘든호흡곤란등의증상을보이거나자신의목을움켜잡는징후를보이면환자에게 목에뭐가걸렸나요? 라고물어보아, 환자가말을하지못하고고개를끄덕인다면심각한상태의 59
기도폐쇄로판단하고즉각적인처치를실시해야한다. 2. 기도폐쇄의치료방법 환자가가벼운기도폐쇄증상을보이면서기침을크게하고있다면, 환자의자발적인기침과숨을쉬기위한노력을방해하지않도록한다. 그러나심각한기도폐쇄의징후를보이는성인이나 1세이상의소아는의식유무와관계없이즉시 119에연락을한후기도폐쇄의징후가해소되거나환자가의식을잃기전까지복부밀어내기를반복한다 ( 그림 2-14). 복부밀어내기가효과적이지않거나임신, 비만등으로인해복부를감싸안을수없는경우에는가슴밀어내기를사용할수있다. 성인환자가의식을잃으면구조자는환자를바닥에눕히고즉시심폐소생술을시행한다. 인공호흡을하기전입안을확인하여이물질이보이는경우에만제거한다. 응급의료종사자는의식이없는기도폐쇄환자에서기도를개방하고입안을확인해서이물질이보이면턱과혀를동시에한손으로쥐고들어올리면서손가락을이용하여훑어내기 (finger sweep) 방법으로제거할수있다. 만약손으로제거하기힘든이물질인경우에는후두경과마질겸자 (Magill forceps) 와같은기구를사용하여제거할수있다. 심각한기도폐쇄의치료를위해처음에어떤방법을시도해야하는지를결정하기는어렵다. 2015년국제소생술교류위원회 (ILCOR) 가이드라인에서는 2010년가이드라인과마찬가지로의식이있는 1세이상의소아와성인에게는복부밀어내기또는가슴밀어내기방법을하는것이여전히유효하다고하였다. 따라서기도폐쇄징후가좋아질때까지복부밀어내기방법을신속하게반복하고만약복부밀어내기방법이효과적이지않으면가슴밀어내기방법을고려한다. 1세미만의영아에서는강한압박으로인해복강내장기손상이우려되기때문에복부압박이권고되지않는다 18). 2015년유럽소생위원회가이드라인에서는성인에서이물에의한심각한기도폐쇄에서는등두드리기법 5회 (back blow) 와복부밀어내기 (abdominal thrust) 5회를교대로시행할수있다고언급하고있다 49). 사체를이용한무작위비교임상시험과마취된자원자들을대상으로전향적연구에의하면, 60
복부밀어내기보다는가슴밀어내기방법을시행한경우에기도의압력이더높게유지된다. 따라서의식이없는경우에는가슴밀어내기방법을시행하는것이권장된다 106-108). 일부증례보고에서의식이없는성인과 1세이상의소아에서손가락훑어내기가도움이될수있는것으로알려졌으나, 몇몇다른보고서에의하면환자나구조자에게해를입힐수있다고보고되었다. 따라서이물질의확인없이손가락훑어내기를시도하는것은권장하지않는다. 몇가지증례보고에서는적절히훈련된응급의료종사자가후두경과마질겸자와같은기구를사용할경우심한기도폐쇄에서효과적인이물질제거가가능하다고보고되었다. 그림 2-14. 이물에의한기도폐쇄를치료하기위한복부밀어내기방법 회복자세 회복자세는환자가반응은없으나정상적인호흡과효과적인순환을보이고있는경우에권장된다. 회복자세는혀나구토물로인해기도가막히는것을예방하고흡인의위험성을줄이기위한방법이다. 회복자세를취해주는방법은몸앞쪽으로한쪽팔을바닥에대고다른쪽팔과 61
다리를구부린채로환자를옆으로돌려눕힌다 ( 그림 2-15). 이상적인자세는환자를옆으로눕혀머리의위치는낮게하고호흡을방해할수있는압력이가슴에가해지지않아야한다. 건강한자원자를대상으로한연구에서척수손상이있거나의심되는경우한쪽팔을위로펴고머리를팔에댄상태로양다리를함께구부린자세가보다적합한것으로보고되었다. 그림 2-15. 회복자세 심폐소생술과관련된윤리 1. 윤리원칙 1) 자율권의존중 62
자율권의존중은의료윤리나법의관점에서중요한사회적가치이다. 의학적또는법적으로정상이아닌경우를제외한모든성인은스스로의사결정능력이있다고여겨진다. 치료에대한올바른결정은의료인과환자와의충분한소통이전제되어야하며다음의 3단계과정이필요하다 109,110). 1 환자는현재의상태, 예후, 앞으로의치료방법과다른치료방법의장점과위험에대해정확한 정보를받고충분히이해해야한다. 2 환자가정확히이해하고있는지를확인하기위해, 의사가설명한내용을환자스스로말로 다시표현해보도록한다. 3 환자는본인이선택할수있는치료방법을심사숙고하여선택, 결정함으로써본인의결정을 정당화한다. 2) 사전결정에대한보조 최근의연구에의하면 25% 이상의고령환자가삶의마지막단계에서대리인의의사결정을필요로한다 111). 고령자나말기질환자는삶의마지막단계의치료를본인이결정할수없는상황이오기이전에심폐소생술포기여부, 치료에대한위임등을통하여미리결정해놓는것이필요할수있다. 이와같이사전결정을하게되면임종이다가왔을때적극적인치료보다완화의학, 호스피스위주의보존적치료를받게됨으로써남은시간동안의삶과가족에대한배려를고려할수있게된다 112). 따라서의료인은환자의심정지발생이예측될경우에는사전에자신의치료에대한결정을하도록알려주어야한다. 2. 회생불능환자에서의치료원칙 환자나가족이건강상태를개선할가능성이전혀없는치료를요구하기도한다. 의료인은 63
요구된치료가과학적근거와사회적통념으로볼때전혀효과가없다고판단될때에는요구된치료를제공할의무가없다. 명백한회생불능의료행위의예는비가역적인상태의심정지환자에게심폐소생술을시행하는것이다. 하지만심정지상황에서회복불능의뇌손상이나뇌사상태를정확히판정하거나예측하는것은매우어렵다. 만일예후가불확실한상황이라면치료를시작하고, 치료를진행하는동안추가적으로환자의생존가능성과예상되는임상적경과에대한자료를수집해야한다 113). 3. 소생술의연구에관한윤리 일반적으로, 사람을대상으로하는연구는대상자의동의가필요하며, 때로는법적으로인정된대리인의동의가필요하다 114,115). 하지만심정지환자를대상으로하는연구는대부분대상자의동의를얻을수없다 116,117). 따라서심정지또는심폐소생술을연구할때에대상자의동의를얻지않아도되는예외의경우를허용하기도한다 118). 대상자의동의를얻지않는실험프로토콜은반드시연구윤리심의위원회의승인을받아야한다. 대상자의동의를얻지않아도되는예외의경우는다음의조건에부합되어야한다. 1 연구대상이의식이없으며, 발생한질환이정상생활을불가능하게하거나영구장애또는 생명을위협하는상황이지만알려진치료법이아직연구중이거나효과가증명되지않았거나 만족스럽지못한경우 2 연구대상이연구에동의여부를판단할수없는상태이거나유효한동의를할수없는 상태에서결정대리인이실험치료가시작되어야하는시간전에연락이닿지않는경우 3 실험적치료가실험참가자에게이득이될수있는가능성이있고, 시행하려는실험적치료법 이외에검증된더좋은방법이없는경우 4. 병원밖심정지환자에게심폐소생술을시작하지않거나중단하는상황 64
일반적으로심정지환자에게는즉시심폐소생술을제공해야하지만, 심폐소생술을보류해야 하는다음의몇가지예외사항이있다 119). 1 심폐소생술을하는구조자가심각한손상을입을위험에놓여있는상황 2 사망의확실한임상적징후 ( 예, 사후경직, 시반, 참수, 신체절단, 부패 ) 가있는경우 3 심폐소생술을원하지않는다는의학적지시또는소생술시도금지또는포기 (DNR: Do- Not Resuscitate) 표식이있는경우 1) 병원밖심정지의심폐소생술포기 병원밖심정지의심폐소생술시도금지는환자나가족및관련된의료인들이명확하게알수있도록기술되어야하며, 해당표식을휴대할수있어야한다 120). 가망없는환자에대한형식적인심폐소생술이나지연된심폐소생술을시행하는것은부적절하다. 이런행위는의료인의도덕성을손상시키고, 환자와의관계를훼손한다. 병원밖소생술시도금지와소생중지프로토콜이마련되어있지않은지역사회에서발생한심정지중 27% 에서거짓된심폐소생술이이루어지고있다고보고되었다 121,122). 2) 병원밖심정지의사전의사결정 119가출동한병원밖심정지환자의상당수는말기질환을가지고있으며, 일부는사전의사결정서를가지고있다. 사전의사결정서는 119가현장에도착하자마자보여주어야한다. 일반적으로심폐소생술포기의타당성이의심되거나, 환자의심적변화가있을가능성이있는경우에는응급의료종사자는기본소생술과전문소생술을시행해야한다. 3) 병원밖심정지의심폐소생술중단 65
기본소생술을시작하는구조자는다음중한가지의경우에해당될때까지심폐소생술을 계속해야한다 113). 1 응급의료종사자에게치료인계 2 자발순환의회복 3 구조자가지치거나, 위험한환경에빠진경우 5. 병원내에서심폐소생술을시작하지않거나중단하는상황 1) 병원내심정지의심폐소생술시도금지 병원에서심정지가발생했는데, 심폐소생술포기에대한사전결정이없다면심폐소생술을시작해야한다. 다만, 신생아에서는재태주령, 출생체중, 혹은선천적인기형등으로거의확실하게초기사망이예상되거나, 소생하더라도극도로높은사망률을보이는질환 ( 예, 23주미만의재태주령, 400 g미만의출산체중, 무뇌증, 13번염색체삼염색체성등주요염색체이상 ) 을가진경우에는심폐소생술의적응증이되지않는다고한다 113). 2) 병원내심정지의사전의사결정 일반적인의학적인시술과는달리심폐소생술은묵시적동의가되었다는가정하에의료인의지시없이시작된다. 말기질환자는죽음자체보다도자포자기와통증에더욱두려움을느낀다. 따라서의료인은통증과증상의조절뿐만아니라지지치료를계속받을것인지, 또는심폐소생술을하지않을것인지등에대해환자또는가족의확실한사전의사결정을받아야한다. 환자의의무기록에심폐소생술금지를기록해야하고, 그러한심폐소생술금지및일부치료에대한제한을하여야하는이유, 환자와보호자, 가족과상의한내용등을기록해야한다 심폐소생술포기지시는구체적으로어떤치료를하지않을지를독립적으로문서화해야한다. 66
심폐소생술포기지시가다른형태의치료까지포기하는것은아니므로, 수액, 영양, 산소, 진통제, 안정제, 항부정맥제, 혈관확장제의투여와같은다른치료에대한포괄적인거부를뜻하는것은아니다. 어떤환자들은제세동과가슴압박처치는하고, 기관내삽관과기계환기는하지않는다고결정할수있다. 심폐소생술금지를결정할때에는다른의료인들과도논의해야한다 123). 3) 병원내심정지의심폐소생술중단 심폐소생술을시작하지않는것과심폐소생술중간또는후에생명유지치료를중단하는것은 의학적, 도덕적으로판단해야할문제이며, 생존이거의불가능하다고판단될때에는치료의 중단을주저해서는안된다 124). 신생아에서는심폐소생술중단에관한확정된가이드라인이없더라도신생아가더이상의생명유지치료에서반응하지않을것이라는확신이있는상황에서는소생시도를중단해야한다. 영아나소아에서심폐소생술의성공이나실패를확실하게예측할수있는인자는없다 125-127). 따라서심폐소생술의중단에대한결정이의료인과기관에따라다양한기준에의하여판단되므로, 이분야에대한추가연구가필요하다. 이상적인가이드라인이없는상황에서의료인은생명을유지시키는진전된치료에도환자가반응하지않을것이라는확신이있을때에만소생노력을중단해야한다. 병원에서성인심폐소생술을중단하는결정은치료하는의료인에게달려있다. 심폐소생술중단을결정할때에는목격된심정지여부, 심폐소생술의시간, 최초의심전도리듬, 제세동까지의시간, 동반질환, 심정지이전의상태, 심폐소생술동안에자발순환회복의여부등의항목을고려한다. 병원안에서의심폐소생술중단을판단할수있는의사결정가이드라인이있다면, 심폐소생술중단이각기다른잣대로결정되지않도록하는데도움이될것이다 128). 67
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제 3 부전문심장소생술 성인심정지치료와전문소생술개정배경 전문심장소생술은심정지의예방및치료로부터심정지후치료에이르기까지의생존사슬을이어주는심정지환자치료의중요과정이다. 2015년한국심폐소생술가이드라인의전문심장소생술분야에는심정지치료과정에대한새로운내용과자동심폐소생술장치및체외심폐소생술에대한새롭고필수적인내용이추가되었다. 전문심장소생술에서의치료는심정지의예방과치료에목적을두고있으며기도관리, 호흡환기보조그리고서맥성부정맥과빈맥성부정맥의치료를포함한다. 심정지를치료하려면전문심장소생술의처치가기본소생술의토대위에서진행되어야한다. 즉, 심정지의신속한인지와응급의료체계의활성화, 신속한심폐소생술, 신속한제세동및약물치료를통한자발순환회복, 전문기도처치와생리학적모니터링이심정지의치료과정에수반되어야한다. 일단심정지환자의자발순환이회복되면심정지후통합치료가시작되어야생존과신경학적예후의개선을기대할수있다. 2015년전문심장소생술가이드라인에는심전도리듬에따른치료, 제세동과인공심박조율, 서맥성부정맥의치료과정, 빈맥성부정맥의치료과정, 자동심폐소생술장치와체외심폐소생술, 중요한특수상황의심정지치료에대한치침이포함되어있다. 심정지초기에관찰되는심전도리듬에는심실세동 / 무맥성심실빈맥, 무맥성전기활동, 무수축이있다. 전문심장소생술은관찰되는심전도리듬에따라조금씩다르게적용되어야한다. 전문심장소생술은기본소생술과연장선상에있다. 효과적인기본소생술은목격자가즉각정확한심폐소생술을시행하고, 심실세동 / 무맥성심실빈맥을신속히제세동을하는과정이다. 심정지를치료하는과정에서는전문기도유지술과약물투여보다는기본소생술과조기제세동이가장중요하고우선적인치료이다. 소수의약물만이심정지에사용했을때효과가있음이입증되어있다. 구조자는 80
심폐소생술을시작하고제세동을한후에약물투여경로 ( 주사로 ) 확보, 약물투여, 전문기도유지 술을한다. 2015년한국심폐소생술가이드라인에서의전문심장소생술에서는 2011년발표된공용심폐소생술가이드라인의기본원칙을고수한다. 심정지가발생한사람에게신속하고효율적인심폐소생술 ( 충분한속도및깊이의가슴압박, 완전한가슴이완, 가슴압박중단의최소화, 과도한인공호흡의금지 ) 의중요성을계속강조한다. 전문심장소생술을하는구조자는심폐소생술을하는동안호기말이산화탄소분압감시장치등사용가능한감시장치를사용하고산소를공급하며제세동을한다. 전문심장소생술과정에도심정지의원인을찾고교정가능한원인을교정한다. 기도를유지하는전문기도유지술방법으로기관내삽관뿐아니라성문상기도기의사용을권장한다. 하지만심폐소생술동안전문기도유지술을하기위해가슴압박이지연되어서는안된다는점을강조한다. 전문기도유지술후삽관결과를확인하기위해정량적파형호기말이산화탄소분압감시장치의이용을권장한다. 또한심정지전후시기동안에도호기말이산화탄소분압감시장치사용을통해심폐소생술의적절성을지속적으로평가하도록권장한다. 정량적파형호기말이산화탄소분압감시장치를성인에게사용할경우, 호기말이산화탄소의값이적절하게상승하는것을확인함으로써기관내삽관의올바른위치를확인하고가슴압박의효율성을감시하며자발순환의회복을탐지할수있다. 환자를이송하는도중또는이송중에기도기또는기관삽관튜브의위치를확인하고모니터링하기위해호기말이산화탄소분압감시장치의파형을관찰해야한다. 증상이있는불안정한서맥성부정맥의치료과정에서아트로핀의우선투여와더불어경피인공심장박동조율, 도파민, 이소프로테레놀또는에피네프린투여를권장한다. 빈맥성부정맥의치료알고리듬을 4가지로분류하여치료자가쉽게판단할수있도록구성하였다. 심정지환자에서자동심폐소생술장치를심폐소생술의대체방법으로권장하지는않고, 운행중인구급차, 혈관조영실, 장시간심폐소생술, 체외심폐소생술시행등과같이일부특수한상황에서는고품질의흉부압박의대안으로사용을고려하도록제안하였고체외심폐소생술은성인심정지환자에서환자의예후에긍정적영향을줄수있는선택적인경우와장비와인력이가능한의료기관에서는적응증에따라선택적으 로체외심폐소생술을사용하도록권고하였다. 81
1. 심정지의치료 치료과정에서는심전도리듬에따라서제세동의필요여부와투여약물이다르므로, 전문심장소생술을효과적으로수행하려면전체알고리듬과심정지심전도리듬의이해가필수적이다. 심정지가발생한환자에서심정지초기에관찰되는심전도리듬으로는심실세동 / 무맥성심실빈맥, 무맥성전기활동, 무수축이해당한다. 2015년심폐소생술가이드라인에서의생존사슬은 심정지의예방과조기발견-신속한신고-신속한심폐소생술-신속한제세동-효과적전문소생술과심정지후통합치료 의 5개사슬로구성된다. 이중마지막고리에해당하는전문심장소생술은기본소생술시행과연속하여전문심장소생술을할수있는인력과장비, 약물이있다면즉각적으로함께시행되어야한다. 병원내에서효과적인기본소생술은발견자가신속하게심정지임을확인하고바로도움요청과병원내심폐소생술팀을호출하면서제세동기를요청하며, 수준높은심폐소생술을하는것으로시작된다. 전문심장소생술을통한심정지치료의가장중요한기본원칙은공통적으로효과적인기본소생술을기반으로한다 1). 심실세동 / 무맥성심실빈맥이발생하면목격자의신속한심폐소생술과조기제세동으로생존율을높일수있다. 전문기도유지술 2-4) 과자동심폐소생술장치 5-7), 체외순환장치등이자발순환회복과같은단기생존율은향상시키지만, 생존퇴원율이나신경학적예후를향상시킨증거는아직부족하다. 하지만, 자발순환이회복된환자의장기생존은수준높은기본소생술, 효과적인전문소생술과함께목표체온유지치료 (target temperature management: TTM), 관상동맥중재술등통합적인심정지후치료가함께이루어질때보장될수있다. 또한, 병원내심정지인경우심정지의발생가능성이높은환자를찾아내고신속히대응함으로써병원내심정지의발생을감소시킬수있다 8). 1) 심전도리듬에기초한성인전문소생술알고리듬 82
2015년가이드라인에서는 2011년가이드라인에서에서와같이심정지의치료과정을하나의알고리듬으로통합하는형식이그대로유지되었다. 이는전문심장소생술교육에서사용하는 megacode concept 과도일치한다. 즉, 심정지의전문소생술과정중에는심전도리듬이바뀌는경우가흔히있기때문에각심전도리듬에따른별도의알고리듬보다는통합된형태의알고리듬이현장에서사용하는데더효율적이다. 예를들면 무수축을치료하는과정에심실세동이발생하여제세동후자발순환을회복하였다 라는시나리오는실제로발생한다. 즉, 무수축의치료중에심실세동이관찰되면치료의방향은심실세동의치료과정으로변경되어야한다. 심정지의치료는기본소생술로부터시작된다. 기본소생술에는환자의발견, 심정지의확인, 도움요청과신속한심폐소생술의시작이포함되어있다. 심전도리듬에상관없이가슴압박은강하고빠르게, 중단없이시행되어야한다. 또한시행자의피로도를최소화하기위해매 2분마다가슴압박을교대한다. 가슴압박의중단은최소화하도록노력하여야한다. 모니터를통한심전도리듬확인, 심실세동및무맥성심실빈맥의제세동, 자발순환여부를확인하기위한 ( 심전도상구조화된리듬발생시 ) 맥박의확인, 성문상기도기를통한전문기도확보 의 4가지경우외에는가슴압박을 10초이상중단하지않도록한다 9). 심폐소생술의효율성과질을평가하는방법으로서압박에대한기계적지표와생리적지표 ( 호기말이산화탄소분압감시, 이완기혈압, 중심정맥산소포화도등 ) 의사용을권장한다. 전문기도가확보되지않은상황에서는가슴압박대인공호흡을 30 대 2로할것을권장하며전문기도가확보되면분당 100-120회의가슴압박과 6초에 1회 ( 분당 10회 ) 의인공호흡을한다 1). 어떠한경우에있어서도과환기는피해야한다. 전문심장소생술에서는자동제세동기가아니라수동제세동기가심전도리듬확인과제세동하는데사용된다. 약물투여를전문기도유지술보다우선하여시행할것을권장하지만, 전문소생술팀구성인원이나술기숙련도에따라약물투여와전문기도유지술을동시에시행할수있다. 심실세동환자에서는첫제세동후에피네프린투여를위한약물투여로 ( 정맥주사또는골내주사 ) 를확보하는것을권장한다. 제세동이필요하지않은무수축이나무맥성전기활동인경우에피네프린투여가빠를수록생존예후를향상시킬수있다 10-12). 심정지의원인을찾아치료하는것은모든심정지치료의기본원칙이다 ( 그림 3-1, 표 3-1) 83
그림 3-1. 성인심정지환자에서의전문소생술과정 표 3-1. 전문소생술참고표 84
(1) 심실세동 / 무맥성심실빈맥의치료과정 심실세동또는무맥성심실빈맥은제세동을치료될수있으므로, 쇼크필요리듬 (shockable rhythm) 이라고한다. 심실세동이나무맥성심실빈맥에서가장중요한치료는목격자가즉시심폐소생술을시작하고신속히제세동하는것이다. 심폐소생술중심전도에서심실세동이발견되면즉시제세동 ( 이상파형제세동기 : 120~200 J, 단상파형제세동기 : 360 J) 을한후에는심전도리듬을확인하지않고바로가슴압박을시작하여 2분간시행한다. 사용하는제세동기제조사에서권장하는제세동에너지양을모른다면 200 J 로제세동한다. 가슴압박이진행되는동안정맥주사로또는골내주사로를확보한다. 2분후심전도리듬을다시확인한다. 심실세동이계속관찰되면두번째제세동부터는첫에너지권고량과동일하거나혹은높은에너지로제세동후 13), 다시 2분간가슴압박한다. 그동안에피네프린을덩이 (bolus) 주사하고주사한자리에수액밀어넣기를한다. 다른구조자는전문기도유지술을한다. 2분간의가슴압박후, 다시심전도리듬을확인하여심실세동이지속되면첫에너지권고량과동일하거나혹은높은에너지로 3번째제세동을하고바로 2분간가슴압박을시행한다. 제세동에너지량은불응성심실세동 / 무맥성심실빈맥이지속되는경우최대에너지까지사용할수있다. 가슴압박을시행하는중에아미오다론을주사한다. 지속적으로심실세 85
동이반복된다면이과정을반복한다. 에피네프린은 1mg 을 3~5분간격으로투여하는것을원칙으로하되, 2분마다가슴압박을교대할경우두번의교대마다맞춰투여한다. 가슴압박을교대하는 2분의교대간격인 4분마다에피네프린을투여할경우에 2번째가슴압박교대-약물투여시간을일치시킴으로써구조화된전문심장소생술이가능하다. 항부정맥제인아미오다론은 300 mg을투여하며, 반응이없는경우첫투여후 4분후 (2주기) 에추가로 150mg을투여한다. 리도카인 (lidocaine) 은아미오다론을사용할수없는경우에한해서사용한다. 마그네슘 (magnesium) 은이전가이드라인에서는 QT 간격연장과관계된비틀림심실빈맥 (torsade de pointes) 에서투여했지만, 생존예후에이득을보이지못해이번권고에서는더이상일상적인투여는하지않는다 14). (2) 무수축과무맥성전기활동의치료과정 무수축은심실무수축 (ventricular asystole) 을의미한다. 그러므로심방의수축여부에관계없이심실의수축이없는경우는무수축의치료를한다. 무맥성전기활동 (PEA: pulseless electrical activity) 은가성-전기기계해리 (pseudo-electromechanical dissociation), 심실고유리듬 (idioventricular rhythms), 심실이탈리듬 (ventricular escape rhythms), 제세동후심실고유리듬, 서맥-무수축리듬 (bradyasystolic rhythms) 등다양한무맥성리듬을모두포함하는용어이다. 무맥성전기활동은심전도에는전기적인활동이나타나지만, 맥박촉지나비침습적혈압감시장치로맥박또는혈압을감지할수없는경우이다. 무맥성전기활동이있는환자에서심장초음파와유치압력카테터 (indwelling pressure catheter) 를통하여관찰하면심근의수축이있긴하지만수축이맥박또는혈압이감지되지않는다. 무수축과무맥성전기활동은치료과정에서제세동을필요로하지않으므로 " 쇼크불필요리듬 (non-shockable rhythm)" 이라고한다. 무맥성전기활동은가역적원인으로발생하는경우가많으므로, 원인을확인해서교정하면치료될수있다. 무수축이발생한심정지환자의생존율은매우낮다. 무맥성전기활동또는무수축환자에서소생에대한희망은가역적원인을찾아내고교정하는데있다는것을명심해야한다. 86
심전도리듬이쇼크불필요리듬이면즉시가슴압박을 2분간시행한다. 만약무맥성전기활동에서 QRS파가구체적으로확인이되는경우에는신속하게맥박을확인한다. 맥박이없으면즉시 2 분간심폐소생술을하며주사로 ( 정맥주사로또는골내주사로 ) 를확보한다. 주사로가확보되면에피네프린을 3~5분간격으로또는가슴압박두번의교대 (4분마다) 투여하기시작한다. 가슴압박 2분이지나면심전도리듬을확인한다. 지속적으로무수축이거나무맥성전기활동이계속되면다시 2분간가슴압박을시행하고전문기도유지술을한다. 무수축의치료에서아트로핀은더이상사용되지않는다. (3) 통합적심정지후치료 전문심장소생술의결과로서자발순환이회복된환자에게는심정지후치료를한다. 자발순환이 회복되면즉시혈역학적안정화, 폐환기및혈액산소포화도의조절, 목표체온유지치료, 급성관 상동맥증후군에대한관상동맥중재술등통합적심정지후치료가시작되어야한다. (4) 병원내심정지치료 2015년심폐소생술가이드라인에서제시된첫고리인 심정지의예방과조기인지 의중요성은병원밖심정지뿐만아니라병원내에서도강조되었다. 병원내에서는심정지의발생가능성이높은환자를미리찾아내고신속히조치함으로써심정지발생률을감소시킬수있다 8). 훈련된인력을갖춘의료기관에서는병원내심정지의발생을줄이기위해신속대응팀 (rapid response team) 또는응급대응팀 (medical emergency team) 을운영하도록제안한다. 2. 심폐소생술중모니터링 전문심장소생술중가슴압박의효율과심폐소생술질을평가하고되먹임하는감시장치를사 87
용하는것은소생술질향상에도움이된다 15). 호기말이산화탄소분압, 관상동맥관류압, 이완기동맥압, 중심정맥산소포화도등이심폐소생술중대표적인생리적모니터링지표로사용될수있다. 특히, 전문소생술중파형호기말이산화탄소분압측정을심폐소생술중가슴압박효율성의감시, 자발순환회복가능성의예측 16, 17), 기관내삽관위치확인에활용하도록권고한다 18). 1) 소생술중보조피드백장치의사용 심폐소생술중에는보조피드백장치를사용하여가슴압박의속도와깊이, 인공호흡의주기등지표를감시함으로써심폐소생술의질을평가할수있다. 가장간단한장치로서규칙적인소리나빛을내는메트로놈을사용하면가슴압박과인공호흡의속도를유지하는데도움이된다. 실시간으로가슴압박의속도, 깊이, 이완, 중지와가슴압박분율 (chest compression fraction) 을감시하여실시간으로청각적혹은시각적피드백을주는심폐소생술감시장치도사용되고있다 15). 2) 생리학적지표의감시장치 심폐소생술중에는환자의혈역학적상태나심폐소생술의효율성을평가할수있는방법이많지않다. 하지만, 심전도리듬과맥박의확인과더불어호기말이산화탄소분압, 관상동맥관류압 (coronary perfusion pressure, CPP), 중심정맥혈산소포화도 (central venous oxygen saturation, ScvO 2 ) 를감시하면심폐소생술에의한관류상태와연관된생리학적정보를알수있다. 이산화탄소분압, 관상동맥관류압, 중심정맥혈산소포화도는심폐소생술중심장박출량과심근혈류와상관성이있다. 생리학적지표를감시하면자발순환의회복가능성여부를알수있다. (1) 맥박 심폐소생술을시행하면서가슴압박의효율을평가하기위하여맥박을확인하는것의타당성이나 유용성이증명된연구는없다. 하대정맥에는판막이없어흉부압박동안대퇴삼각에서촉지되는 88
맥박은동맥혈류보다는정맥혈류에의한대퇴정맥의맥박이촉지될가능성이높다. 심폐소생술중목동맥맥박은심근관류나뇌관류와의관련이없다. 가슴압박을멈춘상태에서맥박을촉지하는것은자발순환회복을확인할수있는방법이지만, 호기말이산화탄소분압측정에비해민감도는매우낮다. 자발순환의회복을확인하는방법으로서호흡, 기침, 의식반응과움직임여부를확인하는것이 맥박확인보다우수하다는증거는없다. 가슴압박시작의지연을막기위해, 의료종사자는 5-10 초 이내로맥박을확인하고, 맥박이촉지되지않으면즉시가슴압박을시작하여야한다. (2) 호기말이산화탄소분압의측정 호기말이산화탄소분압측정기 (capnography) 에측정되는이산화탄소는인체에서생성되고순환혈류를통해폐로전달되는이산화탄소이다. 정상순환상태에서호기말이산화탄소분압은 35~40mmHg이다. 심정지시에는체내에서이산화탄소가계속생성되지만혈류가없어폐로전달되지못하므로, 호기말이산화탄소분압은거의 0에가깝다. 심폐소생술을시작하면폐로전달되는이산화탄소의양을결정하는중요한요소는심장박출량이다. 호기말이산화탄소분압이낮은경우부적절한심장박출량상태를의미하지만, 기관연축이나기관내튜브가막히거나꺾인경우, 과환기한경우, 성문상기도기에서측정한경우, 공기유출이생긴경우에도발생한다. 2015년가이드라인에서는심폐소생술중혈역학적감시, 심폐소생술중환자의자발순환회복가능성의예측, 기관내삽관위치의확인과정에서호기말이산화탄소분압을활용하도록권고한다. 호기말이산화탄소분압은심폐소생술중폐의관류량에비례하여변하기때문에가슴압박의적정성과자발순환회복의가능성을평가하는데유용하게사용된다 16-18). 또한호기말이산화탄소분압은기관삽관후삽관된튜브가기관내에위치하는지를확인하는데에도사용될수있다 18). 기관내삽관이된경우에심폐소생술을 20 분이상지속해도지속적으로호기말이산화탄소분압이 낮게측정된다면 (<10mmHg) 자발순환회복이될가능성이낮음을시사한다 16, 19). 하지만, 성문상기 도기나백 - 마스크환기를하고있는경우에호기말이산화탄소분압의감시와가슴압박효율성에 89
대한상관성은아직불충분하다 1). 호기말이산화탄소분압측정치를심폐소생술질감시와자발순 환회복을예측하는단독지표로사용해서는안된다. 심폐소생술시호기말이산화탄소분압을감시하는것은시행자가가슴압박의깊이와속도를적절히유지하는데기준을제시하고, 시행자의피로도를알아챌수있는데도움을준다. 또한호기말이산화탄소분압이갑자기상승하여유지되는것은자발순환회복의지표이다. 따라서심폐소생술의질을감시하기위해기관내삽관을한환자에서파형호기말이산화탄소분압측정기를사용하여가슴압박의효율성을평가하고자발순환회복여부를확인할수있다. 만약호기말이산화탄소분압이 10mmHg 미만으로측정되면가슴압박을조절하여심폐소생술의질을높일필요가있다. 만약호기말이산화탄소분압이갑자기정상수치 (30~40mmHg) 로증가한다면자발순환회복의지표로판단할수있다. (3) 관상동맥관류압 심폐소생술동안의관상동맥관류압 ( 관상동맥관류압 = 이완기동맥압-이완기우심방압 ) 는심근혈류와자발순환회복과상관관계가있다. 심폐소생술중관상동맥관류압이 15 mm Hg이상유지되지않으면자발순환회복의회복가능성이낮다. 그러나관상동맥관류압을확인하려면대동맥과중심정맥압을동시에측정한후계산하여야하기때문에심폐소생술동안관상동맥관류압을감시하는것은임상적으로어렵다. (4) 중심정맥혈산소포화도 산소소모량, 동맥혈산소포화도, 혈색소의양이동일하다면중심정맥혈산소포화도의변화는심장박출량의변화로생긴산소운반 (oxygen delivery) 의변화를의미한다. 중심정맥혈산소포화도는상대정맥에산소측정기가장착된중심정맥관을삽입하여지속적으로측정할수있다. 중심정맥혈산소포화도의정상치는 60%~80% 이며, 심정지와심폐소생술시에는 25~35% 정도수준이다. 심폐소생술시낮은중심정맥혈산소포화도는생성되는심박출량이부적절하다는것을의미한다. 심폐소생술시중심정맥혈산소포화도가 30% 에달하지못한경우자발순환회복에실패하였다는연 90
구가있으므로, 중심정맥혈산소포화도를 30% 이상으로유지하기위하여가슴압박을조절하는것을고려한다. 중심정맥혈산소포화도의측정은가슴압박을방해하지않고자발순환회복을확인하는데유용하다. 따라서가능하다면중심정맥혈산소포화도감시를지속적으로하여심박출량과산소운반을확인하는지표로삼는것이유용하다. 심정지전에중심정맥관이삽관된경우, 또는소생술을방해하지않은범위내에서삽관이가능한경우에는지속적으로중심정맥혈산소포화도를측정하는것을고려한다. (5) 맥박산소측정 심정지시에는말초조직에박동성혈류가적절히공급되지않기때문에맥박산소측정은신뢰할수있는감시방법으로부적합하다. 그러나맥박산소측정기에혈량측정파형이관찰되면자발순환회복을확인할수있으며, 자발순환회복후에는적절한산소화여부를평가하는데맥박산소측정기를사용하는것이유용하다. 3. 심정지시약물투여경로 심정지시에는높은수준의심폐소생술과빠른제세동이가장중요하며약물투여는다음고려사항이다. 심폐소생술을시작하고, 제세동을실시한후에는약물투여를목적으로정맥이나골내삽관을시행한다. 삽관이가슴압박을방해해서는안된다. 제세동이필요한리듬을지닌심정지에서는제세동이우선적으로시행된다음주기부터에피네프린투여가시작되지만, 제세동이필요하지않은리듬인경우가슴압박이시작되고정맥로만확보되었다면조기에즉시투여가되어야한다 12). 1) 말초정맥로 소생술시사용하는약물을말초정맥로를통해주입하는경우, 반드시덩이주사후 20ml 의수액 을추가주입하여약물이사지에서중심혈류로빨리들어가도록도와야한다. 단순히약물주입 91
중이나후에사지를들어주는것도이론적으로는중력을이용하여중심혈류로의유입을촉진하지 만이에대한체계적인연구는없다. 2) 골내주사로 골내주사로는허탈현상없이정맥얼기로의접근이가능하여말초정맥로를통해약물을주입하는경우와비슷한약물전달능력을지닌다. 골내주사는안전하며수액주입이나약물투여, 검사를위한혈액채취에유용하다. 또한모든나이의환자에게시행할수있다. 실제임상환경에서도특별한부작용없이전문심장소생술약물을골내로주입할수있다. 심정지상태에서골내로약물을주입하는것에대한효과나효율성에대한정보는많지않다. 정맥로확보가어렵다면골내접근을하는것을고려한다. 성인에게는골내주사를위하여상용화된기구를사용하는것이편리하다. 3) 중심정맥로 중심정맥로의장점은말초정맥로에비해약물의최고농도를높일수있고약물의순환시간이짧다는점이다. 게다가중심정맥관은상대정맥까지닿아있어중심정맥혈산소포화도를감시하고, 관상동맥관류압을예측할수있으며, 이를통해자발순환회복을예측할수있다. 하지만, 중심정맥관삽입은심폐소생술을방해할수있어소생술중권장되지않는다. 4) 기관내약물투입 소생술시약물을기관으로주입하는것은같은양을정맥로로주입하는것에비해낮은혈중농도를보인다. 게다가최근동물연구에서는기관내로약물을주입했을때일시적으로 β-아드레날린성효과를일으켜혈관확장을일으킨다. 이는저혈압을일으키고관상동맥관류압과심근혈류를낮추고자발순환회복의가능성을낮추는해로운효과이다. 비록일부약물의기관내투입이가능하지만, 예측가능한약물의전달과약리학적인효과를기대할수있는정맥주사로나골내주사로를통하여약물을투입한다. 92
정맥주사로와골내주사로가모두확보되지않았을경우에에피네프린, 바소프레신, 리도카인은기 관내로투입할수있지만, 아미오다론은투여할수없다. 기관내로약물을투입할경우에는정맥 로투입용량의 2~2.5 배를투여한다. 4. 심정지치료에사용되는약물 심정지시약물치료의주요목적은자발순환의회복과유지이다. 심정지치료에사용하는약 물은보통자발순환회복과생존입원확률을높이지만신경학적결과가양호한장기적생존율을 높이는근거는아직까지충분하지않다. 1) 혈관수축제 심정지환자에게투여된혈관수축제는자발순환의회복가능성을높인다. 그러나혈관수축제의 사용이장기생존율에미치는영향에대한위약대조시험이시행된적은없다. 또한에피네프린 과비교하여생존율을높이는혈압상승제는아직없다. (1) 에피네프린 에피네프린은 α-아드레날린수용체를작용하는염산염이다. 에피네프린의 α-아드레날린효과는심폐소생술중관상동맥관류압과뇌관류압을증가시킨다. 에피네프린의 β-아드레날린효과는심근부하를증가시키고심내막하관류를낮추기때문에그가치와안전성에대해서는아직논란이있다. 에피네프린과위약을비교하여단기예후성적에서보이는이득을근거로심정지환자에게표준용 량의에피네프린투여를제안한다. 하지만, 에피네프린의표준용량에바소프레신을추가하는것은 권고하지않는다. 또한, 고용량에프네프린투여도일상적으로투여하지않도록한다 20). 성인의심폐소생술중투여되는표준용법으로는매 3~5 분마다혹은가슴압박교대 2 주기 (4 분 ) 마 다에피네프린 1mg 을 1:1,000 앰플혹은상품화된 1:10,000 정제주사형태로신속하고정확하게 93
투여한다 21, 22). 투여경로는정맥이나골내주사한다. 만약정맥주사로와골내주사로가확보되지 않는경우에는기관으로 2~2.5mg 을줄수있다. 심폐소생술중에피네프린투여시기는심정지리듬에따라다르다. 제세동이필요하지않은리듬에서는에피네프린은가능한빠른시기에투여하도록한다. 제세동이필요한리듬인경우치료권고를뒷받침할만한연구근거는아직부족하다. 이경우에피네프린투여시기보다는신속한제세동이우선이고, 이후신속하게에피네프린을투여한다 10, 12). (2) 바소프레신 병원밖심정지치료에서에피네프린의대체약물로서바소프레신사용을더이상제안하지않는다. 하지만, 병원내심정지인경우현재바소프레신이많이사용되고있는환경을고려하여기존가이드라인을변경할근거또한없다. 심정지시바소프레신은에피네프린효과와다르지않아, 첫번째나두번째에피네프린투여를대신하여바소프레신 40 unit 을정맥주사또는골내주사로 1회투여할수있다 13). 하지만, 스테로이드와에피네프린을바소프레신과함께사용하는 vasopressor bundle 병합요법이병원내심정지치료의하나로제시되고있다 23, 24). 2) 항부정맥제 불응성심실세동과무맥성심실빈맥에서항부정맥제의유용성연구에서생존입원율은높이지만장기생존율을높인다는증거는부족하다. 그러나아미오다론은위약이나리도카인과비교하여단기간퇴원시생존율을높인다. 이전 2011년가이드라인까지다형성심실빈맥에의한심정지환자에서저마그네슘혈증이의심되는경우사용하였으나, 새로운권고안에서는일상적인마그네슘사용을성인심정지환자에서는권고하지않는다 14). (1) 아미오다론 아미오다론은나트륨, 칼륨, 칼슘통로에영향을주어 α-, β- 아드레날린차단효과를보인다. 아미 오다론은제세동과심폐소생술, 혈관수축제에반응이없는심실세동 / 무맥성심실빈맥의치료에사 94
용한다. 아미오다론은심폐소생술, 제세동, 혈관수축제에반응이없는심실세동 / 무맥성심실빈맥의 치료를위하여투여를고려해볼수있다. 첫용량은 300mg 을정맥주사또는골내주사로투여하 며, 불응성인경우가슴압박교대 2 주기이후 (4 분이후 ) 에 150 mg 를 1 회추가투여한다 9). (2) 리도카인 제세동에반응하지않거나제세동이후반복되는불응성심실세동 / 무맥성심실빈맥환자에서리도카인의단기혹은장기효과에대한연구는불충분하다. 아미오다론을사용할수없는경우에는리도카인투여를고려할수있다. 첫용량은1~1.5mg/kg를정주하고, 5~10분간격을두고최대 3mg/kg까지투여할수있다. (3) 황산마그네슘 이전 2011 년가이드라인까지다형성심실빈맥에의한심정지환자에서저마그네슘혈증이의심되 는경우사용하였으나, 새로운권고안에서는일상적인마그네슘사용을성인심정지환자에서는 권고하지않는다 14). (4) 자발순환회복후항부정맥제의예방적사용 불응성심실세동 / 무맥성심실빈맥에의한심정지환자에서자발순환회복직후예방적인측면에서리도카인이나베타차단제투여를고려할수있지만, 유용성에대한근거는아직부족하다. 베타차단제투여는심부정맥의원인이되는카테콜라민과다분비를막고, 심근막을안정화시키며허혈손상을감소시키는이점이있지만, 소생술직후저혈압발생이나심부전을악화시킬수있어일상적인사용은권고하지않는다 25, 26). 리도카인역시심근경색에의한부정맥발생을억제하여심실부정맥으로의진행을예방하고유해성은없지만, 생존예후를증가시키지는못한다. 심실세동이나빈맥이아닌리듬에의한심정지인경우에는항부정맥제의예방적사용에대한근거가없다. 5. 전문심장구조술중고려사항 95
1) 심폐소생술중산소투여 병원밖심정지연구에서소생술중동맥혈산소농도에따른생존예후를분석한경과고농도산소를투여한군에서생존입원율이증가한보고가있다 27). 이를근거로자발순환회복후동맥혈산소포화도를 94% 이상유지할수있는최소산소농도를투여하지만, 성인심폐소생술을시행하는동안에는가능한가장높은농도의산소를투여하는것을제안한다. 2) 심폐소생술중예후예측인자 심정지상황에서호기말이산화탄소분압은가슴압박으로유발되는심박출량을반영하는수치로, 현재까지심폐소생술중적용되는유일한예측인자이다. 병원안과병원밖심정지연구모두기관내삽관이된심정지환자에서소생술시작후 20분이경과되어도 10mmHg 이하로측정되는경우생존예후가매우불량하다 16, 19). 이를토대로적절한전문심장소생술을하고있음에도불구하고 20분경과후지속적으로 10mmHg 이하로호기말이산화탄소분압이측정되는경우다른여러인자들을종합적으로함께고려하여소생술을중단하는기준으로사용될수있다. 하지만, 이지표단독으로생존예측기준으로삼아서는안되며, 기관내삽관이되지않은환자인경우에는적용해서는안된다. 또한, 병원전단계에서사용되는비연속형단순호기말이산화탄소분압측정기인경우기관내삽관의확인지표로는사용이가능하지만, 현장에서생존예측이나심폐소생술중단근거로사용하는것은권장하지않고, 이에대한결정은의료지도가필요하다. 3) 소생술중초음파적용 현재성인심폐소생술중초음파사용의효과에대한근거는부족하다. 다만, 전문가견해에기초해심폐소생술과정을방해하지않는경우에한하여심정지의가역적인원인을판단하기위해초음파 ( 심초음파혹은비심장초음파 ) 를시행하는것을고려할수있다. 심초음파의사용이심정지환자의예후향상을보인근거는없지만심장눌림증, 폐색전증, 심근경색, 대동맥박리등치료가가능한심정지의원인을진단하는도움이된다. 또한, 소생술중기관내삽관위치확인을위해호기말이산화탄소분압연속측정기대체방법으로시도할수있다 28). 96
4) 소생술중체외순환장치의적용 체외순환장치는성인심정지환자에서생존과신경학적예후에긍정적인영향을줄수있다고알려졌으므로선택적인상황에서는사용할수있다 6, 7, 29). 심폐소생술을시행하면서동시에큰정맥과동맥에관을삽입해야하므로전문장비및훈련된팀이필요하다. 체외순환장치를심폐소생술에이용하려는의료인이나기관은적절한프로토콜과훈련, 모니터를시행하여회복가능성이높은환자에서심정지가발생한경우체외순환장치를사용을권고한다. 5) 심정지시관례적사용을권하지않는치료 아트로핀과칼슘투여는심정지알고리듬에서제외되었고, 중탄산나트륨또한일상적으로투여하 지않도록한다. 전흉부충격 (precordial thump) 과인공심장박동조율을하는것또한성인심정지 치료에서권장되지않는다. 6) 혈전용해제의사용 폐색전증이심정지의원인으로강력하게의심되는경우소생술중혈전용해제를투여할수있다 30, 31). 특히, 자발순환회복후폐색전증이심정지의알려진원인일경우혈전용해제투여, 수술적 또는경피적혈전제거술을고려할수있다. 제세동술과인공심장박동조율 2011년공용가이드라인과비교하여 2015년가이드라인의제세동술과인공심장박동조율에관한가이드라인은큰변화는없다. 심정지가발생한모든환자에서는신속히심폐소생술을시작하되제세동기가준비되면즉시심전도리듬을확인한후필요한경우에즉시제세동을한다. 두번째제세동부터는첫에너지권고량과동일하거나혹은높은에너지로제세동한다. 97
1. 제세동술의기본원리 1) 심정지환자에서심폐소생술과제세동의중요성 신속한제세동과심폐소생술이심정지환자의소생에중요한영향을미치는이유는다음과같다. 1 갑자기발생한심정지환자의가장중요한심장리듬은심실세동이다. 2 심실세동의유일한치료방법은전기적제세동이다. 3 심실세동이발생한후시간이경과할수록제세동의성공가능성은떨어진다. 4 심실세동은수분이내에무수축상태가된다. 급성심정지환자의생존율과관련하여여러가지연구가진행되고있는데, 중요한것중하나가심정지가발생한후부터심폐소생술과제세동을할때까지의시간에관련된것이다. 제세동이란심실세동환자에게극히짧은순간에강한전류를심장에통과시켜서대부분의심근에서활동전위를유발하여심실세동이유지될수없도록함으로써, 심실세동을종료시키고심장이다시정상적인전기활동을할수있도록유도하는것이다. 심폐소생술을시행하지않는경우는제세동에의한생존율이매분 7~10% 씩감소하며, 목격자에의한심폐소생술이시행되면제세동의성공률이분당 3~4% 정도로감소된다. 즉, 심정지현장에서심폐소생술을시행하면심폐소생술시행없이제세동을할경우보다성공확률이 2~3배증가한다. 현장에서목격자심폐소생술이시행되면환자의신경학적기능도보다잘보전된다. 특히성인심정지후 5분이내에제세동이시행되면신경손상이거의없다. 하지만, 심폐소생술만으로는심실세동이정상리듬으로변환될가능성은거의없다. 2) 제세동과심폐소생술시행의우선순위 98
2005년이후의연구에서심정지로부터일정시간이경과한환자에게심폐소생술을먼저한후제세동을한경우와심폐소생술보다는제세동을우선한경우를비교한결과, 생존율의차이가없음이알려졌다 32, 33). 따라서심정지가발생한모든환자에서는신속히심폐소생술을시작하되제세동기가준비되면즉시심전도리듬을확인한후제세동이필요한경우에는즉시제세동을하도록권장한다. 3) 심실세동치료에서초기 1 회제세동과 3 회연속제세동 제세동직후가슴압박의재개는심실세동의재발을유도할수있으나, 오히려심근의혈류를제 공함으로써다음번전기충격을주었을때세동을제거하는데도움이될수있다 34). 심폐소생술도중심전도분석이나인공호흡, 정맥로확보등의이유로가슴압박을자주중단하게된다. 최근연구결과에의하면의료인이자동제세동기를사용하면서심폐소생술을하는경우실제로가슴압박을하는시간은전체의 51-76% 에불과한것으로알려졌다. 잦은가슴압박중단은제세동성공율과생존율을낮춘다. 2005년이전에는자동제세동기를사용할경우, 초기에 3회연속제세동을하는것을권장하였으나 3회연속으로제세동을하는경우가슴압박을중단하는시간이늘어나게된다. 그리고대부분의자동제동기가채택하고있는이상파형제세동기를사용할경우첫제세동의성공률이높게 (85%-98%) 보고되고있다 35, 36). 이런몇가지이유로기존의 3회연속초기제세동대신초기 1회의제세동방법을권장한다. 4) 제세동파형과에너지수준 제세동의성공이란전기충격후최소한 5 초이상심실세동리듬이없어지는것으로정의하는데 제세동이성공적으로시행되려면제세동기의파형과그에따른에너지수준을적절하게적용하는 것이중요하다. 현재제세동기에서사용되는에너지파형은한쪽극의전류 ( 주로양극 ) 만을일정 99
시간동안흐르게하는단상파형과양극과음극의전류를함께사용하는이상파형의두가지종류가있다. 단상파형제세동기가널리사용되어왔으나최근에는대부분의자동제세동기와수동제세동기가모두이상파형제세동기로교체되고있다. 현재주로사용되고있는제세동파형에는양방향절단지수함수파형 (biphasic truncated exponential: BTE), 직선양상파형 (rectilinear bbiphasic: RLB), pulsed biphasic waveforms이있다. 심정지환자의자발순환회복및생존율에어떤파형이우월하다는근거는없지만이상파형제세동기가보다적은에너지에서안전하고효과적으로제세동을하는것으로알려져있다 37-47). 이상파형제세동기로첫번째제세동을할때에는제조회사의권장사항에따라 120J-200J을사용한다. 제조사의권장에너지를정확히모를때는최대에너지수준을사용할수있다. 단상파형제세동기로는처음부터 360J로제세동할것을권고한다 48). 5) 연속된제세동의에너지양 첫번째제세동에심실세동이나무맥성심실빈맥이소실되지않았을때두번째그리고그이후제세동의에너지수준은제조사의권고사항에따라동일한수준으로반복하거나증량시킬수있다 49, 50). 만약에너지증량이가능한수동제세동기라면두번째혹은그이후제세동은높은에너지로증량한다 1, 9). 제세동에너지량은불응성심실세동 / 무맥성심실빈맥이지속되는경우최대에너지까지사용할수있다. 6) 효과적인제세동전략 (1) 패들과패드선택 패드 (self-adhesive pads) 사용은제세동전후가슴압박중단시간을최소화할수있고전기아크형성, 피부화상이나화재로부터환자를보호할수있다. 패드는한번부착하면심전도리듬분석과제세 100
동, 동기심율동전환, 심조율이모두가능하다. 또한패들사용시매번전도젤리를바르고적절 한곳에위치시키는데드는시간을절약할수있고, 패들을사용할때흉부에가하는 10-12kg 의 압력도필요치않다. 따라서가능하다면패들보다는패드사용을고려한다. (2) 제세동전후가슴압박중단시간최소화전략 가슴압박을중단하고제세동을하기까지의시간을최소화하여야한다. 심지어 5-10초간중단도제세동성공률을감소시킬수있다 51-54). 따라서제세동기를충전하는동안에도가슴압박을지속하고, 팀리더의분명한의사전달과효율적인소생팀을운영함으로써제세동전가슴압박중단시간을최소화하여야한다 55, 56). 수동제세동기를이용한전과정에서제세동전후가슴압박중단시간은 5 초이내여야한다. (3) 제세동하는동안안전한산소의사용 산소가많은구급차혹은병원환경에서제대로부착되지않은제세동기패들에서불꽃이발생하면화재가발생하거나환자에게심각한화상을입힐수있다 57-59). 패드로인한화재나전기아크형성은보고된바가없기에가능한패들보다는패드사용을고려한다. 제세동도중비강캐뉼러나산소마스크, 인공호흡기를사용중이라면환자가슴위로고농도의산소가흐르지않도록주의한다. (4) 전극의부착위치 경흉저항을최소화하고제세동을하는동안심근으로전류가전달되려면심장이두전극사이에위치하여야하므로흉골-심첨부 (sternal-apical) 에부착한다 ( 그림 3-2). 우측흉골전극 (Sternum이라표기 ) 은흉골의우측, 쇄골의아래에위치시킨다. 좌측심첨부전극 (Apex라표기 ) 은좌측액와중앙선 (mid-axillary line) 의심전도 V6 level 높이에부착한다. 유방조직위에붙여서는안되고충분히외측에위치하여야한다 60). 이상파형제세동기를사용할때에는흉골, 심첨부로표시된두전극의위치를바꿔붙여도상관없으므로, 전극의위치를바꾸느라제세동까지의시간을지연시키거나, 가슴압박을중단해서는안된다. 경흉저항을최소화하기위해전극은세로로길게위치시킨 101
다 61). 그림 3-2. 제세동을위한패들또는전극의위치 ( 좌, 수동제세동시패들의위치 ; 우, 자동제세동 시전극의위치 ) (5) 호흡주기 경흉저항을최소화하기위해가능한호흡주기중호기말 (end-expiratory phase) 에제세동을시도한다. 호기말양압은경흉저항을증가시킨다. 천식환자에서자가호기말양압이발생하면제세동에필요 한에너지요구량이증가할수있다 62). 2. 인공심장박동조율 1) 인공심장박동조율의원리 심장박동조율은외부에서전기를유발시켜심장과접촉하고있는전극도자를통해심장으로전리 를전달하여탈분극을유발하여심장박동을유발하는방법이다. 전기를유발시키는전극도자의 102
위치에따라경피심장박동조율 (transcutaneous pacing), 경정맥심장박동조율 (transvenous pacing), 경식도심장박동조율 (transesophageal pacing) 로나눌수있다. 경피심장박동조율이도입되기이전까지는정맥을통한경정맥심장박동조율이시행되었으나피부에전극을부착하여심장에전기자극을전달할수있는경피심장박동조율이개발된이후로응급상황에서쉽게박동조율이가능하게되었다. 경피심장박동조율술은피부에큰전극을부착하여심장에전기자극을가하여심장에탈분극을유도하는방법인데의료진이쉽게사용할수있고최근에개발되어진대부분의제세동기에는경피심장박동조율기가내장되어있어응급심장박동조율이필요한환자에게가장먼저시도할수있는심장박동조율방법이다. 경피심장박동조율술은 90% 이상의높은성공률을보이고합병증도거의없다. 2) 인공심장박동조율의적응증 경피심장박동조율은증상을동반한서맥환자에게고려해야한다. 특히고위방실차단 (2도 2형방실차단, 완전방실차단 ) 이있는환자가혈역학적으로불안정상태일때아트로핀의효과가없으면즉시시행해야한다. 경피심장박동조율은비침습적이며쉽게환자에게적용이가능한장점이있다. 그러나일부환자에서동통, 불편감및포획실패 (capture failure) 가발생하는단점이있다. 혈역학적으로불안정한서맥에의한증상이아니라면적절한심장박동조율을시행해도환자의증상은호전되지않을수있다. 경피심장박동조율이효과적으로이루어지지않을경우경정맥심장박동조율을준비하고숙련자에게자문하며환자에게적용후에는반드시효과적인심장박동조율이이루어지고있는지 ( 포획실패가발생하는지 ) 그리고환자의상태는개선되고있는지를반드시재평가해야한다. 환자의불편감을경감시키기위해진정제및진통제를투여할수있으며반드시서맥의발생원인을규명해야한다. 또한경피심장박동조율은무수축심정지환자에게는경피심장박동조율이효과가 103
없다. 응급구조사혹은의사가병원전단계나병원 ( 응급실 ) 에서무수축환자에게경피심장박동조율을시행하는것은병원내입원률이나생존퇴원률을증가시키지못하는것이여러연구에서보고되었다. 가슴흉부압박의중요성이강조되고무수축환자에게경피심장박동조율이도움이되지않기때문에무수축환자에게조율을시행하기위해서가슴압박을중지하지말아야한다. 3) 경피심장박동조율방법 (1) 경피심장박동조율을위한장비 최근에개발된제세동기에는대부분경피심장박동조율기능이내장되어있기때문에전극만있 으면경피심장박동조율이가능하다. 제세동기에부착되어있는경피심장박동조율장치에서심장 박동수는분당 30-180 회, 출력은 0-200mA 가가능하다. (2) 경피심장박동조율방법 1 전극을전흉벽의흉골가장자리와좌측견갑골하부에부착한다. 2 전극을경피심장박동조율기와연결한후에분당 60회로심장박동조율기를활성화시킨다. 서맥환자에서는통증을줄이기위해최소출력에서전류를서서히증가시키면서포획박동 (capture beat) 이발생하는역치를관찰한후에역치보다 10% 높은출력으로경피심장박동조율을유지한다. 3 심전도상독특한파형과포획박동이보이는지확인하고목동맥을만져보거나혈압을측정하거나또는동맥도관이나산소포화도를측정하여경피심장박동조율에의하여혈역학적으로안정화되는지환자를재평가한다. 경피심장박동조율동안에는근육수축이동반되므로우측목동맥이나우측넙다리동맥에서맥박을확인해야한다. 104
4 근육수축으로인해환자의동통이유발되므로진정제혹은진통제를투여할수있다. 4) 경피심장박동조율중고려사항 (1) 심실세동의발생이간과되는경우 경피심장박동조율을하고있는상황에서심실세동이발생할수있으며, 드물게는경피심장박동조율에의하여심실세동이발생할수있다. 경피심장박동조율중에발생하는심실세동은경피심장박동조율파형등에의하여확인되지않는경우가있기때문에경피심장박동조율중에는환자의임상상태, 맥박그리고감시장비 ( 맥박산소측정기, 동맥압측정장치 ) 를사용하여지속적으로경피심장박동조율의적절성과심실세동의발생을관찰해야한다. (2) 포획실패 경피심장박동조율중에포획실패의발생을감지하지못하는경우가발생할수있다. 포획실패가 발생하더라도심전도감시장치에는심박조율수가적절하게표시될수가있기때문에심전도감 시뿐만아니라임상상태및산소포화도등을함께평가하여경피심장박동조율상태를확인한다. (3) 동통유발 대부분의환자에서는전극부착부분의경한통증을호소하지만간혹심한통증을호소하는환자 에게는진정제혹은진통제를투여할수있다. (4) 조직손상혹은화상 경피심장박동조율은원칙적으로경정맥심장박동조율로의전환이필요하기때문에오랫동안시행하는경우는없지만장시간경피심장박동조율을시행하였을때조직손상이발생할수있으며소아환자에서화상이발생하는경우가있다. 이런상황을예방하기위하여경피심장박동조율을오랫동안시행하는경우에는환자의피부를지속적으로관찰하고전극의위치를바꾸어준다. 105
전문기도유지술 심정지동안기도관리와환기는기도관리, 입-입인공호흡, 입-마스크인공호흡, 백마스크환기, 성문상기도기와기관내삽관등이있다. 실제현장에서는소생술동안복합적인시도가단계별로시도되어야한다 63). 기도처치의가장좋은방법이나복합은환자요소들, 소생술의단계와구조자의술기능력에따라다르다 64). 심정지동안기도를유지하는적절한방법은의료인의경험, 응급의료체계의특징그리고환자상태에따라다르게선택되어야한다. 경험미숙자가기관내삽관을하거나기관내튜브의위치확인이부적절하면합병증의확률이매우높다. 부지불식간의기관내튜브의위치이동이나식도내삽관위험성을줄이기위해환자위치가변할때마다호기이산화탄소분압측정장치나식도감지기구를사용해야한다. 시행자는처음선택한보조기구로환기가불가능한경우에대비한대체기도관리전략을갖고있어야한다. 백마스크나전문기도기를병원전이나병원내심정지상황에서산소화와환기를위해사용할 것을권장한다. 성문위기도기나기관내삽관에대해훈련된의료제공자는심정지초기에이러한 장비들을사용하도록권장한다 1). 1. 백마스크환기 백마스크는소생술초기몇분간과전문기도유지술이시행되기전에유용하다. 모든의료인들은백마스크사용에숙달되어야한다. 백마스크를안면마스크나상부기도기, 기관내삽관에연결하여사용이가능하다. 1인구조자가안면마스크를사용할때환자얼굴과안면마스크를한손으로밀착하고다른손으로백을짜야한다. 마스크가얼굴에정확히밀착되지않으면저환기가생기 106
고, 기도유지가적절히유지되지않으면공기가식도로들어가위팽만이생기고흡입의위험이있다. 한사람이안면마스크를두손으로잡고다른사람이백을짜는 2인법이더효과적이다. 기관내삽관이되거나성문상기도기가삽입된경우에는환기를하는동안에도가슴압박을계속하고분당 10회로환기한다 9). 2. 입인두기도기 입인두기도기는무의식상태나무반응인환자에게권장된다. 입인두기도기를삽입할때혀가하인두로밀려들어가기도폐쇄를일으킬수있으므로주의해야한다. 의식이있는환자에서는구역질반사를일으켜구역질, 구토또는성문연축을유발할수있다. 입인두기도기는영아용, 소아용그리고성인용의다양한크기로준비해야하며, 충분히교육을받은사람만이삽입해야한다. 3. 코인두기도기 코인두기도기는입벌림장애, 물기, 꽉다문턱또는턱-얼굴손상때문에입인두기도기삽입이불가능한환자에게사용할수있다. 두개골기저부골절등심한두개안면부손상이의심되는환자에게는조심스럽게사용해야한다. 깊은무의식상태에빠지지않은환자는입인두기도기보다코인두기도기를잘견딘다. 삽입할때코점막이손상되어출혈이일어날수있으므로윤활제를충분히바른후삽입한다. 4. 흡입기구 상기도에서액체 ( 피, 침, 위내용물 ) 를제거할때내경이크고단단한흡입기 ( 양카우어흡입기 (Yankauer suction)) 를사용한다. 환자가구역반사가있으면인두를자극하여구토를유발할수있 107
으므로, 흡입기사용에주의해야한다. 5. 후두마스크기도기 (laryngeal mask airway: LMA) 그동안클래식후두마스크기도기 (classic LMA) 가많이사용되었지만, 어느연구에서도후두마스크기도기와기관내삽관의효율성을직접비교한연구는없다. 2세대후두마스크는클래식후두마스크기도기보다더센밀착압력이나위액배액등의더좋은기능을가지고있으므로최근들어응급기도관리에많이사용하게되었다 65). 후두마스크기도기만으로는 100% 의삽입과환기를보장할수없기때문에응급기도유지를할때에는기도관리에대한대체전략을세워두는것이중요하다. 시행자들은후두마스크기도기의사용에대한충분한초기교육을받아야하고, 삽입성공률을극대화하고합병증발생을최소화하기위해정기적으로실습해야한다. 6. i-gel i-gel 커프는열가소성탄성체젤 (thermoplastic elastomer gel) 로이루어져있어서커프를부풀일필요가없다. i-gel 은삽입하기가매우쉽고삽입방법을배우기쉽다. 후두밀착압력은 20-24cmH2O 정도이다. 쉬운삽관과상당한밀착력으로기도삽관에경험이적은구조자에게선호되는장비가될수있다. 관찰연구에서 i-gel의삽관성공률이병원밖심정지에서응급구조사가사용한경우 93%(n=98), 병원내심정지에서의사와간호사가사용한경우 99%(n=100) 로보고하였다 66, 67). 7. 후두튜브 (Laryngeal Tube) 후두튜브는식도 - 기관콤비튜브와유사하게생겼지만좀더작고간단하다. 식도 - 기관콤비튜브 와는달리후두튜브는식도로만들어간다. 후두튜브삽관법을 2 시간교육받은간호사가병원밖 108
심정지에게시행한후두튜브삽관및환기성공율은 80%(n=30) 였다 68). 5 개의관찰연구에서병원 밖심정지에서일회용후두튜브의삽관성공율은 85-100%(n=92-347) 로보고되었다 69). 일부연구에 서는후두튜브의위치오류와공기가새는문제점이보고되었다 70). 8. 기관내삽관 기관튜브는기도를유지하고, 기도내분비물을흡입하며, 고농도의산소공급이가능하고, 일부약물의투여통로로사용된다. 또한폐환기를유지하고, 위내용물이나입, 인두의혈액과점액흡인으로부터기도를보호하는역할을한다 71). 소생술중마주치는다양한환자들과환경조건에도불구하고반복적으로안전하고효과적으로기관내삽관을하려면상당한기술과경험이필요하다. 1) 응급상황에서의기관내삽관 기관내삽관은백마스크와비교해여러가지장점이있다기관삽관을하면가슴압박을중단하지않고환기를할수있으며, 폐나가슴의탄성에관계없이효과적인환기를할수있다. 또한위팽만과역류를최소화할수있으며, 위내용물의폐흡입위험도낮다 72). 이론적으로는백마스크의사용이위팽만과흡입의위험이높을것으로예상되지만, 심정지환자에서백마스크환기가기관내삽관보다흡입이많이된다는근거는없다. 병원전단계의치료과정에서는백마스크와비교할때기관내삽관이불리할수도있다. 기관내삽관은식도삽관의위험성, 삽관시도동안가슴압박의중단가능성, 높은삽관실패율, 숙련도유지의어려움이있다 18, 73-76). 병원전단계에서기관내삽관을하는의료인은구조적이고, 포괄적인훈련을바탕으로삽관시도를해야한다. 구조자는기관내삽관을결정할때에는기관내삽관의위험과이익을판단해야한다. 구조자는가슴압박중단을하지않고삽관을할수있어야한다. 가슴압박은튜브이성문을통과할때에만잠시멈출수있다. 가슴압박을멈추지않으려면자발순환회복이후로삽관을미룰수있다. 기도삽관시가슴압박중단은 5초이내로해야한다. 삽관이실패하면백밸브마스크환기를권장한다 9). 식도삽관을확인하지못하는것은기관내삽관의가장위험한부작용중의하나이다. 삽관후에는반드시삽관위 109
치를확인하여야식도삽관의위험을줄일수있다. 2) 기관내삽관위치적절성평가 (1) 호기말이산화탄소분압측정기 호기말이산화탄소분압측정기는폐에서나오는호기내이산화탄소분압을측정하는기구이다. 6회환기이후에도지속적인이산화탄소분압이보이면삽관된기관튜브가기도에있다고판단한다. 파형이산화탄소분압측정기는병원전심정지환자에서삽관확인과계속적인삽관위치를확인할수있는가장높은민감도와특이도를가진기구이다. 호기말이산화탄소측정과더불어청진이나기관튜브의성문통과등의추가임상소견을함께확인해야한다. 파형호기말이산화탄소분압측정만으로는기도에삽관된관이기관이나기관지에있는지를확인할수없다. 이때는청진이필수적이다. 파형호기말이산화탄소분압측정기는병원밖, 응급실, 병원내등기도삽관을하는모든곳에서기관내삽관위치를확인하는데사용될수있다. 심정지환자에서기관삽관의확인과계속적인기관튜브위치확인을위하여파형호기말이산화탄소분압측정기를임상적확인과함께사용할것을강하게권장한다 77-82). 파형호기말이산화탄소분압측정기를심폐소생술동안환기를모니터하고, 심정지품질을확인하는데사용할것을강하게권장한다. 파형호기말이산화탄소분압측정기가없으면비파형이산화탄소측정기, 식도삽관측정기나초음파를임상적확인과같이사용하는것을강하게권장한다 9). (2) 식도감지기구 이기구는기관튜브의근위부에있는큰주사기의피스톤을잡아당기거나유연성이있는압축된벌브 (bulb) 를연결하여기관튜브의기관쪽끝부분에흡인력을만들어낸다. 기관튜브가기관내에있으면연골이지지를해서관내로공기가쉽게빠져나온다. 기관튜브가식도에있을때는식도점막이기관튜브의원위부말단에들러붙어기구의피스톤운동이나흡인벌브의재팽창이일어나지않는다. 식도감지기구는이산화탄소분압측정기가없을때대신사용할수있다. 이기구의 110
사용은경우에따라민감도와특이도가낮으므로기관내삽관을확인하는독립적인방법들중의하나로인식되어야한다. 특히중증비만, 임신말기, 천식지속상태혹은기관분비물이심한경우기관이허탈되어있기때문에이기구로튜브의위치를확인할경우튜브끝이식도에있는것으로오인할될수도있다. (3) 기관내삽관후관리 올바른튜브의위치를결정한다음에는위앞니에해당하는튜브깊이표시의수치를기록하고튜브를고정한다. 이때수분에강한테이프나상품을사용한다. 기관튜브를포함하여전문기도기를삽입한후튜브가고정되면입인두기도기나재갈 (bite block) 을삽입한다. 구조자는전문기도기가삽입된후및환자이송후에는튜브위치를재확인한다. 서맥의치료 2015년심폐소생술가이드라인중증상을동반한서맥의치료에대한가이드라인은 2011년공용심폐소생술가이드라인의내용에비하여중요한변동이없다 3, 77). 다만, 서맥치료의약물에서이소프로테레놀이흐름도에추가되었다. 서맥은심박동이분당 60회미만으로정의하고있으나, 증상을동반하는서맥은일반적으로심박동이분당 50회미만이다. 그러나환자의생리적상태에따라증상을동반하는심박동의수치가달라질수있다 84,85). 1. 서맥의분류 서맥성부정맥은동 ( 굴 ) 기능부전증후군과방실차단으로구분할수있다. 동기능부전증후군은심장내동결절부위의퇴행성, 허혈성변화와같은내적인요인이나약물, 체내전해질이상등의외적인요인에의한동결절기능부전이초래되어서맥증상이발생하는경우다. 심전도상동 111
서맥, 동정지 ( 휴지 ), 동방차단, 빈맥-서맥형태로나타날수있다 85-87). 임상적으로는 3초이상의동정지를의미있는서맥으로판단한다 84,88). 방실차단은 1도, 2도, 3도로분류하고있다. 방실차단은급성심근경색증, 심근질환과같은기질적심장질환뿐아니라약물, 체내전해질이상등의요인으로도발생할수있다. 심전도상 1도방실차단은방실차단없이 PR 간격만 0.2초이상으로늘어난경우로일반적으로예후가양호하다. 2도방실차단은방실차단발생하기전 PR 간격의연장여부에따라모비츠 1형과 2형으로구분한다. 모비츠 1형 2도방실차단은방실차단이일어나기전점진적으로 PR 간격이늘어나는경우로방실차단이주로방실결절부위이며대개일시적으로발생하고증상이없다. 그러나모비츠 2형 2도방실차단은방실차단이일어나기전 PR 간격의변화가없다. 모비츠 2형 2도방실차단은방실차단부위가방실결절아래부위인히스-푸르키니에시스템이기때문에자주증상을동반하고 3도방실차단으로진행될가능성이있다. 3도방실차단은동결절에서발생하는전기신호가심방과심실사이에서완전히차단되는경우로방실차단은방실결절, 히스다발, 다발갈래부위에서발생할수있다 84,85,89). 2. 서맥환자의평가및치료 서맥을주소로내원한환자에서환자의증상유무를평가한이후이에따른조치및치료를시작해야한다. 단순히심전도소견에만의존하지말고환자의임상적특성을반드시고려해야한다. 심계항진, 현기증혹은호흡곤란과같은증상을동반하나혈역학적으로비교적안정된상태를유지하는서맥의경우에는적절한평가를한이후서맥에대한조치및치료를한다. 그러나체내중요장기의기능이갑자기나빠지거나심정지가진행되거나임박해지는상황인급성의식장애, 허혈성흉통, 급성심부전, 저혈압, 쇼크와같은징후들이있는불안정형서맥의경우에는시간을지체하지말고즉각적인치료를시작한다 82,85). 저산소증은서맥의가장흔한원인이기때문에서맥으로내원하는모든환자에서빠른호흡, 늑간함몰, 복장위함몰, 역행복식호흡과같은호흡증가징후가있는지확인해야한다 90,91). 만일호흡증가징후가있거나맥박산소측정에의한동맥혈산소포화도수치가낮은경우에는추가적으로산소를공급해야한다. 환자에게심전도감 112
시장치를연결하고환자의혈압을측정하고정맥로를확보를해야한다. 가능하면 12유도심전도를찍어서맥성부정맥을진단해야한다. 서맥치료를하는동안에환자의임상상태를평가하여서맥을초래하거나악화시키는가역적인요인이있는지를파악해야한다. 관류저하의징후나증상을파악해야하며이러한징후들이서맥에의해발생하였는지를평가해야한다. 만일이러한징후들이서맥에의한것이아니라면환자증상발생의다른원인을찾아보아야한다. 예를들어급성호흡부전으로인한심한저산소증으로혈압이떨어지면서서맥이발생하였다면, 저산소증을치료하지않고서맥에대한치료만하면환자의상태를호전시키기는어렵다 92-94). 서맥에의한증상이없거나, 경미한경우에는서맥에대한치료를시작하지않고경과를관찰할수가있다. 그러나증상이없거나경미하더라도최근에무수축의병력, 급성심근경색증에서발생한모비츠 2형 2도방실차단, 넓은 QRS 파형의 3도방실차단, 3초이상의심실정지가있는경우에는증상이없더라도치료를시작해야한다. 서맥으로환자의혈역학적상태가악화되어급성의식장애, 허혈성흉통, 급성심부전, 저혈압혹은기타쇼크의소견이있다면초기치료로정주용아트로핀이권장된다 82,83,85,95,96). 이러한아트로핀투여에도불구하고증상의호전이없으면이차조치로도파민, 에피네프린, 이소프로테레놀을정맥주사하거나경피인공심장박동조율이권장된다 82,83,85,96-99). 이러한치료를하는동안에환자의임상적상태에따라서정맥을통한임시인공심장박동조율을고려할수있다 ( 그림 3-3) 82,83,98,99). 113
그림 3-3. 서맥의치료과정 표 3-2. 서맥의치료에사용되는약물 1) 약물치료 ( 표 3-2) (1) 아트로핀 114
아트로핀은증상을동반한서맥환자에서일차약으로사용이권장된다. 성인환자를대상으로시행한임상연구들에서아트로핀을정맥내로주는경우에환자의심박동수가증가하고서맥과관련된환자의증상과징후가호전되었다 95). 아트로핀은체내자율신경계의콜린매개성심박동수감소를역전시키나그효과는오래지속되지않기때문에증상이있는서맥, 방실결절부위의전도차단, 동정지환자에서비약물적치료인경피인공심장박동조율이나경정맥인공심장박동조율을준비하는동안임시조치로사용될수있다 82,83). 아트로핀은정맥내로 0.5 mg을초회용량으로시작해 3~5분마다투여하여총 3mg까지줄수있다 82,83,100). 아트로핀초회용량을 0.5mg 미만으로투여시에는역설적으로심박동수를더느리게할수있기때문에초회용량으로 0.5mg 이하는투여하지말아야한다 101). 관류저하로인한증상과징후를보이는서맥환자에서는아트로핀투여로인공심장박동조율치료를지연시켜서는안된다. 급성관동맥허혈이나심근경색이있는경우에아트로핀은심박동수를증가시켜심근허혈을악화시키고경색부위를증가시키기때문에이들환자에서는아트로핀투여에신중을기해야한다. 심장이식환자는심장이식수술로미주신경이심장에연결되어있지않음으로이들환자에서아트로핀은그효과를나타내지못하며오히려심박동수가느려지고고도의방실차단이발생할수도있다. 모비츠 2형 2도방실차단, 방실결절이하부위의차단을의미하는새로운넓은 QRS 파형이관찰되는 3도방실차단의경우에는아트로핀을투여치말고, 경피인공심장박동조율이나베타-아드레날린성약물을투여해야한다. 그러나이러한조치는임시적으로시행하고, 준비가되는대로경정맥인공심장박동조율을즉시시행하여야한다 82,83,98,99). (2) 도파민 도파민은알파-와베타-아드레날린성효과를나타내는카테콜라민으로심박동수나혈관수축에작용하는효과가도파민투여용량에따라선택적으로나타낼수있다. 도파민을저용량으로투여시에는심장의수축력과심박동수에영향을줄수있으나, 분당 10mcg/kg 이상의고용량으로투여시에는혈관수축효과를나타낸다 102,103). 도파민은증상을동반한서맥환자중에서특히혈압이낮아아트로핀투여만으로효과가없거나만족스럽지않을경우에투여가권장된다. 도파민을 115
정맥내로주사시에는분당 2 ~ 10mcg/kg 로시작하여환자상태에따라적정량으로조절해야한다. 만일혈관수축효과를나타내기위하여도파민용량을증가시킬시에는환자의혈관내용적이 적절한지평가하여필요하면적절하게수액을공급해야한다. (3) 에피네프린 알파-와베타-아드레날린성효과를나타내는카테콜라민으로도파민처럼증상을동반한서맥환자중에서특히혈압이낮아아트로핀투여만으로효과가없거나만족스럽지않을경우에투여가권장된다 82,83). 에피네프린을정맥주사할때에는분당 2~10mcg로시작하여환자상태에따라적정량으로조절해야한다 104). 에피네프린도도파민과마찬가지로혈관수축효과를나타내기위하여에피네프린용량을증가시킬시에는환자의혈관내용적이적절한지평가하여필요하면적절하게수액을공급해야한다. (4) 이소프로테레놀 이소프로테레놀은베타 -1 과베타 -2 효과를나타내는베타 - 아드레날린성약물이다. 따라서이소프 로테레놀은심박동수증가와혈관확장효과를나타낸다 105). 이소프로테레놀정맥주사시에는분 당 5 mcg/kg 시작하여환자의심박동수와심율동변화를보면서적정량으로조절해야한다 96,97). 2) 인공심장박동조율 경피인공심장박동조율은증상을동반한서맥치료에사용되고있으나, 서맥환자를대상으로경피인공심장박동조율과아트로핀을비교한무작위대조군연구에서는치료결과, 생존율에는두치료군간에통계학적으로차이가없었다 98,106). 그러나증상이있는서맥환자에서아트로핀정맥투여로증상이호전되지않는경우에는경피인공심장박동조율이권장된다. 경피인공심장박동조율은의식이있는환자에서는흉부근육의수축으로흉통을초래할수있어경피인공심장박동조율을오래유지하기가힘들다. 따라서경피인공심장박동조율이필요한경우에는경피인공심장 116
박동조율을시작함과동시에경정맥인공심장박동조율이권장되므로경정맥인공심장박동조율을 위하여심장내과전문의에게도움을요청해야한다. 빈맥의치료 1. 빈맥의분류 심전도에서보이는 QRS 파의형태, 심박동수, 규칙성에따라빈맥을분류한다. 전문심장소생술전문가는동성빈맥, 심실상성빈맥, 넓은 QRS 파빈맥 (wide QRS tachycardia) 을구분하고감별할수있어야한다. 심실상성과심실성빈맥이감별이되지않으면넓은 QRS파빈맥은심실성빈맥으로간주한다. 1) 좁은 QRS 파빈맥 심실상성빈맥으로나타나며, QRS 파가 0.12 초이내이다. 빈도순에따른좁은 QRS파빈맥의원인은동성빈맥, 심방세동, 심방조동, 방실결절회귀성 (AV nodal reentry) 빈맥, 부전도로중개빈맥 (accessory pathway mediated tachycardia), 심방빈맥 ( 자동성과회귀성포함 ), 다소성심방빈맥, 접합부빈맥 ( 성인에서는드물다 ) 이있다. 불규칙한좁은 QRS파빈맥은심방세동이나다소성심방빈맥이대부분을차지하나때때로불규칙한전도를보이는심방빈맥, 심방조동에서도보일수있다. 2) 넓은 QRS 파빈맥 QRS 파가 0.12 초이상인빈맥을말하며, 빈도순에따른넓은 QRS 파빈맥의원인은심실빈맥과 심실세동, 변형전도를가진심실상성빈맥, 조기흥분빈맥 (WPW, Wolff-Parkinson-White 증후군 ), 심실 조율리듬 (ventricular paced rhythm) 이있다. 117
2. 빈맥의초기평가와치료 서맥의정의와같이빈맥은심박동수가분당 100 회를넘는경우를말한다. 빈맥은심박동수에따라임상적중요성이매우다양하게나타난다. 심박동수가분당 150회이상인경우에임상적으로치료의대상이된다. 빠른심박동수가생리적스트레스 ( 발열, 탈수 ) 나기저상태에따라이차적으로나타날수있기때문에잘감별하여야한다. 심박동수가분당 150 회미만에서는심실기능이저하되어있지않은한증상이잘나타나지않는다. 저산소증이빈맥의흔한원인이기때문에빈맥을동반한환자의경우호흡일 (work of breathing) 이증가된징후 ( 빠른호흡, 늑간함몰, 흉골상부함몰, 역행복부호흡등 ) 가있는지를확인하고, 맥박산소측정기 (pulse oxymetry) 를사용하여동맥혈산소포화도를측정한다. 산소포화도가떨어져있거나호흡일이증가된경우에는산소를투여한다. 모든빈맥환자에게는심전도감시장치를붙이고, 혈압을재고, 정맥로를확보한다. 정확한리듬을확인하기위해 12 유도심전도를찍어야하나, 환자상태가불안정한경우에는이를생략하고빨리전기적심장율동전환을한다. 초기치료동안환자의임상상태와가역적인빈맥의원인이있나조사한다. 산소공급과기도유지, 호흡보조에도불구하고징후와증상이지속되는경우혈역학적불안정성의정도를평가하고, 혈역학적불안정성이빈맥과관련된것인지확인한다. 만약환자가심박동수와연관된심혈관계손상의징후와증상 ( 급성의식상태변화, 허혈성흉부불쾌감, 급성심부전, 저혈압, 빈맥에의한것으로여겨지는다른쇼크의징후등 ) 이있으면, 즉각적인동기심장율동전환 (synchronized cardioversion) 을한다. 심실기능부전이없는경우에서심박동수가분당 150 회미만인경우라도기저상태에따라이차적으로심혈관계변화가발생할수있다. 만일 3회의심장율동전환에도동율동전환이되지않고여전히환자상태가불안정한경우아미오다론 150 mg 투여후심율동전환을재시도할수있다 108). 규칙적인좁은 QRS파심실상성빈맥 ( 회귀회로에의한발작성심실상성빈맥 ) 이있는환자에서저혈압이동반되지않은경우에는동기화심장율동전환이준비되는동안아데노신 (adenosine) 으로치료할수있다. 118
빈맥환자가안정 ( 빈맥과관련되어심각한증상이없는경우 ) 되어있다면, 12 유도심전도를찍 고리듬을조사하고, QRS 파가 0.12 초이상인가확인한후, 치료방법을선택한다. 안정된환자 는전문가의의견을듣기위해기다릴수있다 ( 그림 3-4, 표 3-3). 그림 3-4. 빈맥의치료과정 표 3-3. 빈맥치료의참고표 119
3. 심장율동전환 혈역학적으로불안정한빈맥환자를치료하기위해, 가능하면심장율동전환전에정맥로를확보 하고환자가의식이있다면안정제를투여한다. 혈역학적으로매우불안정하다면즉시심장율동 전환을한다. 1) 동기심장율동전환과비동기전기충격 동기심장율동전환은쇼크의전달이 QRS 파와동기화된다. 이런동기화는심장주기중불응기 동안쇼크의전달이이루어지지않게하여, 심실세동의발생가능성을최소화한다. 만약심장율동 전환이필요하지만동기화할수없는경우에는고 - 에너지비동기화쇼크 ( 제세동용량 ) 를준다. 동기심장율동전환은다음과같은경우에권장된다. 불안정한심실상성빈맥 불안정한심방세동및심방조동 불안정한단형 ( 규칙적인 ) 심실빈맥 120
2) 파형과에너지 심방세동의권장되는초기이상파형에너지용량은 120-200 J이다 110,111). 만약첫쇼크로종료되지않으면단계적으로용량을올린다. 심방조동이나심실상성빈맥의심장율동전환은일반적으로저용량이요구된다. 첫치료로 50-100 J 정도이면충분하다. 만약 50 J의쇼크로종료되지않으면단계적으로용량을올린다. 단상파형심장율동전환의경우 200 J부터시작하여단계적으로올릴수있다 112,113). 혈압이측정되는단형심실빈맥 ( 규칙적인형태와심박수 ) 은 100 J의단상파형또는이상파형동기심장율동전환의치료에잘종료된다. 만약첫쇼크에반응이없으면단계적으로용량을올려종료시킨다. 뒤틀림심실빈맥 (torsades de pointes) 과같은다형 QRS 형태를가지는부정맥은동기화를할수없기때문에심실세동과같이고에너지비동기쇼크 ( 즉, 제세동용량 ) 를사용한다. 만약불안정한환자에서단형인지다형인지모르는심실빈맥이보인다면자세한리듬분석을위해지체하지말고고에너지비동기쇼크 ( 즉, 제세동용량 ) 를한다. 4. 규칙적인좁은 QRS 빈맥 1) 동성빈맥 동성빈맥은매우흔하며생리적인자극 ( 발열, 빈혈, 저혈압 / 쇼크 ) 에의해주로나타난다. 심박동수는분당 100회이상이며, 동성빈맥심박동수의상한선은나이와관계 ( 상한심박동수 =220-나이 ) 가있으며환자의나이에따른적절한반응인지확인할수있다. 만약동성빈맥이라고판단되면특별한치료약제는없다. 반면에기저질환의판별과치료가필요하다. 심장기능이나쁜경우심장박출량은심박동수에의해보상되며, 보상성빈맥의심박동수를정상화시키면심박출량이저하될수있다. 121
2) 심실상성빈맥 (1) 평가 대부분의심실상성빈맥은규칙적이며회귀기전에의해나타난다. 심실상성빈맥은 QRS 파가 120 ms 이내이다. 그러나각차단이있거나, 맥박수의존성각차단이있는환자에서심실상성빈맥 이발생하면넓은 QRS 파가관찰된다. 심실상성빈맥의회귀회로는심방의심근 ( 심방세동, 심방조동, 심방빈맥의일부 ) 에있거나방실결절전체나일부 ( 방실결절회귀성빈맥, 방실회귀성빈맥 ) 에있다. 방실결절회귀성빈맥과방실회귀성빈맥은갑작스럽게발생하고, 종료되기때문에발작성심실상성빈맥 (paroxysmal supraventricular tachycardia) 로불린다. 회귀회로가심방에있는지방실결절을통과하는지를구분하는것은중요하다. 왜냐하면방실결절의전도를변화시키는약물에대한반응이다르기때문이다. 심방에회귀회로가있는빈맥의경우방실결절의전도를느리게하는약물을사용하면심실반응수가느려지지만종료는되지않으며방실결절이회귀회로의일부분인빈맥의경우에는빈맥이종료되기때문이다. 자동성빈맥의경우회귀에의해발생하지않고흥분된심근병소에의해발생한다. 이런빈맥은회귀성빈맥과는달리빈맥의발생과종료가점진적이며동결절의성질과비슷하게심박동수가점진적으로빨라지거나느려진다. 자동성빈맥은이소성심방빈맥, 다소성심방빈맥, 접합부빈맥을포함한다. 또한자동성빈맥은치료가어렵고, 심장율동전환에반응하지않으며, 심실박동수를느리게하는치료를하여야한다. (2) 치료 1 미주신경수기 미주신경수기와아데노신은안정된발작성심실상성빈맥의초기일차치료로선호된다. 미주신경 수기로발살바수기법 (Valsalva maneuver) 과목동맥동마사지 (carotid sinus massage) 가있는데, 발살바 122
수기법은복압을높이는방법을말하며누운상태에서성문을막고강하게숨을내쉬게하는것이제일효과적이다. 목동맥동마사지는우선목동맥잡음이없는것을확인한후에환자를왼쪽을바라보게하고윤상연골부위의우측목동맥위를두번째와세번째손가락을이용하여위 -아래방향으로 5-10 초간지그시누른다. 이후반응이없으면반대목동맥을누른다. 미주신경수기 ( 발살바수기법이나경동맥동마사지 ) 단독으로발작적심실상성빈맥의 25% 정도가종료된다. 수기를하기전에심전도감시와서맥의발현에대비하여인공심장박동조율기를준비하여야한다. 발작성심실상성빈맥이외의부정맥에서미주신경수기와아데노신은일시적으로심박수를줄이기때문에리듬판정에도움을줄수있으나대부분종료시키지는못한다. 2 아데노신 만약발작적심실상성빈맥이미주신경수기에반응하지않으면 6 mg의아데노신을큰직경의정맥 ( 전주정맥 ) 을통해급속정주하며, 곧바로 20 ml의생리식염수를급속정주한다. 이렇게하는이유는아데노신의반감기가 10-15 초정도로매우짧기때문에반감기전에약물을심장까지빨리도달시키기위함이다. 만약부정맥이종료되지않으면 1-2 분후 12 mg의아데노신을마찬가지방법으로급속정주한다. 조기흥분증후군환자에서빠른심실반응을동반한심방세동이발생할가능성이있기때문에, 조기흥분증후군이의심되는경우에는제세동기를항상준비하고아데노신을사용하여야한다. 미주신경수기와마찬가지로아데노신은다른심실상성빈맥 ( 심방세동, 조동 ) 에는일시적으로만심박동수를떨어뜨리기때문에 ( 진단적으로유용하나 ) 빈맥의종료나심박동수조절에사용해서는안된다. 많은연구에서안정된심실상성빈맥의치료로아데노신사용을권고한다 114,115). 아데노신은임신중에도안전하고효과적이다 116). 그렇지만몇가지의중요한약물상호작용이있다. Theophylline, 카페인이나 theobromine( 초콜릿에도들어있음 ) 의농도가높은환자에서는고용량이필요하며, dysopyridamole이나 carbamazepine을복용하거나이식심장, 중심정맥로로주사하는경우에는초기투여용량을 3 mg으로감량하여야한다. 아데노신의부작용은흔하지만일과성이다. 안면홍조, 호흡곤란, 흉부불쾌감이가장많이발생한다. 천식환자에서는사용하여서는안된다. 심 123
장율동전환된후에는재발에대한감시를하고, 빈맥이재발되면아데노신이나지속성방실결절차단제 ( 칼슘통로차단제, 베타차단제 ) 로치료한다. 아데노신이나미주신경수기로다른심실상성빈맥 ( 심방세동, 조동 ) 이확인된경우에는장기간의심박동수조절을위해지속성방실결절차단제로치료하는것을고려해야한다. 3 칼슘통로차단제와베타차단제 만약아데노신이나미주신경수기로심실상성빈맥이종료되지않거나, 재발하거나, 다른종류의심실상성빈맥으로확인되면비-디히드로피리딘 (non-dihydropyridine) 계열의칼슘통로차단제 (verapamil, diltiazem) 나베타차단제를사용할수있다. 이러한약제는일차적으로결절조직에작용하여방실결절전도의존적회귀성빈맥을종료하거나심방세동이나조동같은빈맥의경우심실반응수를좀더지속적으로조절한다 117,118). 베라파밀 (verapamil) 은 2 분간에걸쳐 ( 고령의경우 3 분간에걸쳐 ) 2.5-5 mg을정주한다. 반응이없거나약물부작용이없는경우 15-30 분간격으로 5-10 mg을반복정주하며, 총용량이 20 mg이될때까지사용한다. 다른방법으로는 15 분마다 5 mg씩총 30 mg까지사용한다. 베라파밀은좁은파빈맥이나상심실성기원이확실한빈맥에서만사용하여야하며넓은 QRS 빈맥에서는사용해서는안된다. 또한심실기능이떨어져있거나심부전이있는환자에서도사용해서는안된다. 딜티아젬 (diltiazem) 은 15-20 mg (0.25 mg/kg) 을 2 분간에걸쳐정주한다. 필요하면 15 분뒤 20-25 mg (0.35 mg/kg) 을추가정주한다. 유지용량은 5-15 mg/ 시간으로심박동수에따라조절한다. 여러종류의정주용베타차단제를심실상성빈맥의치료로사용할수있다. 종류로는메토프롤롤 (metoprolol), 아테놀롤 (atenolol), 프로프라놀롤 (propranolol), 에스몰롤 (esmolol), 라베탈롤 (labetalol) 이있다. 베타차단제의기전은결절조직의교감신경활성도에길항작용을하여전도를늦추는것이다. 칼슘통로차단제와마찬가지로심근수축력을저하시키며심부전환자의경우심장박출량을줄인다. 베타차단제의부작용은서맥, 방실전도지연, 저혈압이있으며만성폐쇄성폐질환환자나울혈성심부전환자에서는조심스럽게사용하여야한다. 124
방실결절과부전도로양쪽을통해심실로전도되는조기흥분심방세동이나조동의경우주의깊게치료하여야한다. 아데노신, 칼슘통로차단제, 베타차단제, 디곡신과같은방실결절차단제를투여하는경우심실반응수가느려지기보다오히려급격히빨라질수있으므로절대투여해서는안된다. 방실결절차단제를복합으로사용하면작용기간이길어지기때문에피하여야한다. 예를들면아데노신은작용기간이짧기때문에필요하면베타차단제나칼슘통로차단제를사용하지만, 베타차단제나칼슘통로차단제는작용기간이길기때문에효과가중첩되어심한서맥이발생할수있다. 아미오다론, 프로케이나마이드 (procainamide) 나소탈롤 (sotalol) 등의항부정맥제도심실상성빈맥의치료에사용할수있으나, 독성작용이강하고약제자체의의한부정맥발생위험때문에별로권장되지않는다. 조기흥분된심방부정맥을가진환자에서는전형적인방실결절차단제는금기가되며, 항부정맥제의사용으로심박수를조절할수있다. 중요한점은이런약제가심방세동, 조동을종료시킬수있으나, 혈전색전의예방이이루어지지않은경우에심장율동전환에의해혈전색등의합병증이발생할수있다는것이다. 5. 넓은 QRS 빈맥 1) 평가 넓은 QRS 빈맥치료의첫단계는환자의상태가안정적인지불안정한지확인하는것이다. 넓은 QRS 빈맥을가진불안정한환자는심실빈맥으로간주하고즉각적인심장율동전환을하여야한다. 심전도감시상빈맥이목격되었고불안정한심실빈맥환자를치료할때, 즉각적으로제세동기준비가어려운경우에는권격전환 (precordial thump) 을고려할수있다. 만약환자가안정적이면치료의두번째단계로심전도리듬을조사하기위해 12 유도심전도를찍는다. 이단계에서전문가자문을고려하여야한다. 환자가언제라도불안정해진다면즉시심장율동전환을하며, 심실세동으로악화되거나다형심실빈맥에의한것이라면제세동을한다. 125
넓은 QRS 빈맥은 QRS 파의폭이 0.12 초이상이며넓은 QRS 빈맥에는심실빈맥이나심실세동, 변형전도를동반한상심실성빈맥, 조기흥분빈맥 ( 부전도로와관련있거나매개되어있는 ), 심실조 율리듬이있다. 빈맥치료의세번째단계는 QRS파가규칙적인지불규칙적이지확인하는것이다. 규칙적인넓은 QRS 빈맥은심실빈맥이나변형전도를동반한심실상성빈맥이며, 불규칙한빈맥은변형전도된심방세동, 조기흥분된심방세동 ( 부전도로의정방향전도를이용하는심방세동 ) 이나다형심실빈맥 / 뒤틀림심실빈맥이다. 넓은 QRS 빈맥을치료할때에는전문가협진을고려해야한다. 2) 규칙적인넓은 QRS 빈맥의치료 환자가안정적이라면넓은 QRS 빈맥이심실성인지심실상성인지알고리듬에따라구분하는노력을하는것이합리적인접근방식이다. 만약빈맥의원인을알수없고, 규칙적이며단형넓은 QRS 빈맥의경우, 아데노신을치료와진단목적으로사용하는것이비교적안전하다는최근연구가있다. 그렇지만환자상태가불안정하거나불규칙적또는다형넓은 QRS 빈맥의경우아데노신에의해심실세동으로악화될수도있기때문에아데노신을사용해서는안된다. 만약넓은 QRS 빈맥이심실상성빈맥의변형전도에의한것이라면일시적으로느려지거나동성맥으로전환이될것이다. 만약심실빈맥에의한것이라면아무반응이없을것이다 ( 드물게특발성심실빈맥이아데노신에의하여종료될수있다. 아데노신은작용기간이짧아서혈역학적으로도넓은 QRS 빈맥의치료에용인된다. 이렇게다양한반응에대한자세한관찰이기저리듬의진단에도움이되기때문에가능한한연속적인심전도기록이강력히권고된다. 연속적인심전도기록은추후에도리듬진단에귀중한자료가된다. 아데노신은심실상성빈맥의치료방법과유사하게 6 mg, 12 mg, 12 mg으로 3회사용할수있다. 마찬가지로분류안된넓은 QRS 빈맥에서아데노신이사용될때에는제세동기를준비하여야한다. 기저리듬에따라아데노신투여에대한반응은다양하다. 몇몇연구에서는아데노신이미분류된 126
넓은 QRS 빈맥을동율동으로전환시켰다고보고하였고, 다른연구에서는심실빈맥을가진환자에서동율동으로의전환율이나쁘다고하였다 119,120). 아데노신을사용한조기흥분-심방세동환자에서심실반응수의증가, 심실세동으로의전환이발생하였고, 심실빈맥환자중에서심실세동이발생한경우도있다 121). 베라파밀은심실상성빈맥의변형전도를제외한넓은 QRS 빈맥에서는사용하지말아야한다. 심 실빈맥으로여겨지는리듬에서베라파밀을사용한결과, 심실빈맥과심한저혈압이보고되었다 122). 안정된심실빈맥환자에서는항부정맥제정맥주사나심장율동전환이선호되는치료이다. 만약정맥용항부정맥제제가투여된다면프로케이나마이드, 아미오다론, 소탈롤을사용할수있다. 몇몇연구에따르면혈역학적으로안정적인단형심실빈맥환자에서프로케이나마이드나소탈롤이리도카인보다빈맥의종료에더효과적이었다 123,124). 이중한가지가투여된뒤, 전문가의협진없이다른약제를사용하지말아야한다. 또한항부정맥제제치료가실패한다면심장율동전환이나전문가의협진을고려한다. 프로케이나마이드는분당 20~50 mg 의용량으로빈맥이종료, 저혈압이발생, QRS 파폭이 50% 이 상증가될때까지, 혹은최대용량 17 mg/kg 까지투여할수있으며유지용량은분당 1~4 mg 이 다. 프로케이나마이드는 QT 연장이있거나심부전환자에서는사용을피해야한다. 소탈롤은 1.5 mg/kg 을 5 분정도에걸쳐투여한다. 소탈롤역시 QT 연장이있는환자에서는사용 을피해야한다. 아미오다론은심실기능부전을동반한관상동맥질환환자에서재발성단형심실빈맥을예방하거나난치성심실부정맥을치료하는데효과적이다 125,126). 아미오다론은 10 분이상에걸쳐 150 mg을주사하고, 24 시간당최대 2.2 gm까지투여한다. 고용량 (300 mg) 을투여하면저혈압의빈도가높아진다. 프로케이나마이드, 소탈롤, 아미오다론과비교하여리도카인은심실빈맥의종료에덜효과적이어 서심근경색증의과거력이있거나 / 없는안정된지속성심실빈맥이있는입원중인환자에서만사 127
용한다 127). 또한심근경색증과심실빈맥이동반된원외환자에서리도카인투여에대한효과를일 관적이지않다. 따라서리도카인은단형심실빈맥의 2 차치료제로서고려하여야한다. 리도카인은 1-1.5 mg/kg 를한번에주고, 유지용량은 1-4 mg/min (30-50 ug/kg/min) 이다. 6. 불규칙한빈맥 1) 심방세동, 조동 (1) 평가 불규칙하고좁은 QRS 파나넓은 QRS 파빈맥은대부분조절안되는심실반응수를갖는심방세동 ( 이상전도의유무에따라 ) 이다. 다소성심방빈맥이나잦은심방조기수축을갖는동성리듬 / 빈맥도고려할수있다. 진단이의심스럽고환자가안정되어있다면 12 유도심전도와함께전문가자문이권고된다. (2) 치료 심방세동의일반적인치료는빠른심실박동수조절 ( 심박수조절 ), 혈역학적으로불안정한심방세동의동조율전환 ( 리듬조절 ) 또는양쪽모두에초점을맞춰진행해야한다. 비록심방세동유병기간이단기간이더라도심인성색전증의위험을배제하지는못하지만, 심방세동의지속기간이 48 시간이상인경우심인성색전증의위험이증가한다. 판막질환을가지고있거나 CHA2DS2-VASc score가 2점이상인비판막성심방세동환자는반드시항응고치료를시작해야한다 128). 또한심인성색전증의고위험군에서는전기적이나약물에의한심장율동전환 ( 정상동조율로전환 ) 은환자가불안정하지않다면시도해서는안된다. 대체전략은좌심방혈전의배제를위해경식도심장초음파검사를시행하고, 헤파린 (heparin) 으로항응고치료를한뒤심장율동전환을수행하는것이다. 1 심장박동수조절 혈역학적으로불안정한환자는즉각적인전기심장율동전환을한다. 안정적인환자는환자의증 128
상과혈역학적상태에따라심장박동수조절이요구된다. 베타차단제정주와딜티아젬등비-디히드리피리딘칼슘통로차단제가심방세동과빠른심장박동수를보이는대부분의환자에서급성기에심장박동수조절의선택약제로사용할수있다 129,130). 디곡신이나아미오다론도울혈성심부전환자의심박동수조절로사용된다. 그렇지만아미오다론으로치료하기전에이약제로동율동으로전환시킬때의잠재적위험 ( 증상있는저혈압, 심한서맥 ) 을고려하여야한다 131,132). 불규칙한넓은 QRS 빈맥은조기흥분 - 심방세동을고려해야하고, 전문가자문이권고된다. 조기흥분된심방세동환자에서방실결절차단제인아데노신이나칼슘통로차단제, 디곡신, 베타차단제나아미오다론을사용하면역설적으로심실박동수가증가할수있으므로투여해서는안된다. 전형적으로매우빠른심실박동수를가진조기흥분심방세동환자의경우응급전기심장율동전환이요구된다. 전기심장율동전환이적합또는효과적이지않거나심방세동이재발하는경우리듬조절약제 ( 베타, 칼슘통로차단제를제외한항부정맥제 ) 가심박동수조절과리듬의안정화에모두유용할수있다. 2 리듬조절 비록성공률이다르고모든약제가비경구로가용하지는않지만여러종류의약제가심방세동의 종료에효과적임이알려져있다. 2) 다형 ( 불규칙적 ) 심실빈맥 다형 ( 불규칙적 ) 심실빈맥은심실세동과마찬가지로즉각적인제세동이요구된다. 다형심실빈맥의 재발방지를위한약물치료는심실빈맥의기저원인과동율동때 QT 간격의연장유무에따라결 정된다. 만약동율동때 QT 연장이관찰되면 ( 즉, 뒤틀림심실빈맥 ), 첫단계로 QT 연장을시키는약제를중 단하는것이다. 전해질불균형과다른급성원인 ( 약물과다복용이나중독 ) 을교정한다. 비록마그 129
네슘이뒤틀림심실빈맥 (QT 연장을동반한다형심실빈맥 ) 의치료로많이사용되고있으나 2 개의관찰연구에서만 QT 연장이있는경우에효과적이었다. 한성인연구에서는서맥과약물유발성 QT 연장과관련된뒤틀림심실빈맥의종료에이소프로테레놀 (isoproterenol) 이나인공심장박동조율이효과적이라하였다. 가족성 QT 연장증후군과관련된다형심실빈맥은마그네슘정주, 인공심장박동조율, 베타차단제로치료될수있으며, 이소프로테레놀은피해야한다. 획득성 QT 연장증후군과관련된다형심실빈맥은마그네슘정주로치료될수있다. 다형심실빈맥이서맥과동반되거나리듬의정지에의해촉발되면추가적인심장조율이나이소프로테레놀정주를고려하여야한다. QT 연장이없는경우에다형심실빈맥의가장흔한원인은심근허혈이다. 이런상황에서는아미오다론과베타차단제정주가부정맥의재발빈도를줄여줄수있다. 심근허혈은베타차단제로치료되어야하고, 신속한심도자술과혈관재형성술을고려한다. 마그네슘은정상 QT 간격을가진다형심실빈맥의예방에는효과적이지않은반면, 아미오다론은효과적일수있다. 심근허혈과 QT 연장증후군을제외한다형심실빈맥의다른원인인카테콜라민성심실빈맥은베타 차단제에반응하며, Brugada 증후군은이소프로테레놀에반응할수있다. 130
자동심폐소생술장치와체외심폐소생술 심폐소생술은손으로가슴을압박하고입-입인공호흡또는백마스크로양압호흡을시행한다. 가슴압박에의해생겨난혈류는폐로밀려들어간공기와접촉하여산소화된혈류가만들어진다. 심폐소생술을기계장비로대체하려는노력은다방면으로지속되어왔다. 2005년가이드라인이발표된이후자동심폐소생술장치를이용한중요한임상연구들이시행되었다. 자동심폐소생술장치와더불어체외순환장치를사용하여심정지환자를치료하는체외심폐소생술이심정지환자의치료에사용되고있다. 1. 자동심폐소생술장치 1) 자동심폐소생술장치소개 자동심폐소생술장치는흉골을압박하는피스톤장치, 흉곽을조이는밴드장치, 또는두가지장치를모두사용하여자동으로심폐소생술을한다. 자동능동압박-감압심폐소생술 (active compression-decompression CPR) 을사용한세가지무작위대조연구에서는자동심폐소생술장치가가슴압박에의한심폐소생술과비교하여환자생존율의차이가없는것으로나타났다 135-137). 병원밖심정지환자를대상으로한큰규모의두연구에서는모두 7060명의환자가포함되었는데 4시간, 1개월, 6개월생존율에서가슴압박에의한심폐소생술과차이가없었다 136,137). 기계장치를사용한경우가슴압박에의한심폐소생술에비하여 3개월뒤신경학적예후에나쁜연관성을보고한연구도있다 136). 동작시간에대한연구에서는기계장치를사용한경우가슴압박에의한심폐소생술과비교하여가슴압박이중단된시간이길어진것으로나타났다 138). 하중분산밴드심폐소생술장치 (load-distributing band CPR) 를사용한일개병원의무작위대조연구에서하중분산밴드심폐소생술장치를사용한환자군에서가슴압박에의한심폐소생술을받은환자군과비교하여 4시간생존율은동일하고, 신경학적예후는나쁘게나타났다 139). 다른연구에서는의료기관의환경과의료인들의경험수준이하중분산밴드심폐소생술장치를사용한환자의예후에영향을미치는것 131
으로나타났다 140,141). 4,753 명의병원밖심정지환자에대한일개무작위대조연구에서는하중분산 밴드심폐소생술장치를사용한결과가가슴압박에의한심폐소생술과비슷한것으로나타났다 142). 2) 자동심폐소생술장치가필요한경우 자동심폐소생술장치가가슴압박에의한심폐소생술에비해유리하다는근거는아직없기때문에심정지치료를위한심폐소생술방법으로가슴압박을권고한다. 하지만통상적인가슴압박이어렵거나, 소생술이길어져서높은수준의가슴압박이어려운경우에는자동심폐소생술장치가합리적인대안으로선택될수있다. 예를들어고층건물에서엘리베이터로환자를옮기는과정과같이사람이직접압박하기어려운좁은공간이거나, 심정지환자에체외순환장치를연결할때와같이의료인력이부족해서가슴압박을지속하기경우, 환자를구급차로이송중이어서의료인이나환자가흔들리는상황, 심폐소생술을오래해야하며흉곽이굳어져서가슴압박이어려운저체온심정지환자등에서자동심폐소생술장치를사용할것을제안한다. 혈관조영술이나색전제거술시행중심정지가발생하면가슴압박을하는의료진이고용량의방사선에노출될위험이있으므로자동심폐소생술장치를사용하여가슴압박을중단없이지속할수있다. 3) 적용시고려사항 자동심폐소생술장치는인력이부족하거나, 가슴압박을하기어려운상황일때, 가슴압박을매우오래해야할경우에가슴압박을대신하여사용할수있다. 자동심폐소생술장치를구입하는데에는비용이소요되며, 사용자는사용방법을교육받아야한다. 자동심폐소생술장치를환자의몸에설치하거나제거할때가슴압박이중단되지않도록사용자의주의가필요하다. 자동심폐소생술장치를사용해야하는사용자는적절한교육과훈련을통하여자동심폐소생술장치를효율적으로사용할수있어야한다. 또한자동심폐소생술장치를사용하기위하여심폐소생술이지연되는일이없도록사전에방지할것을제안한다. 132
2. 체외심폐소생술 1) 체외심폐소생술소개 체외심폐소생술 (extracorporeal CPR) 이란심정지환자에게심폐우회장치를사용하여혈액순환을유지하는방법이다. 심폐우회장치는정맥과동맥에관을연결하고체외로혈액을순환시켜산소를공급하는장치이다. 체외순환장치가연결되면가슴압박과인공호흡을시행하지않아도산소화된혈액이순환된다. 체외심폐소생술의목적은회복가능한것으로추정되는가역적심정지원인을치료하는동안환자의생명을유지하는것이다. 심정지환자에게체외순환장치를연결하기위해서는고도로훈련된전담인력과특수장비가필요하다. 체외심폐소생술을이용하여심정지원인을치료하고환자를회복시키려면체외순환장치를시술하는팀과중환자치료를담당하는팀의협력이필요하다. 심정지의치료과정에서체외심폐소생술의유용성에대한무작위대조연구는아직없다. 자발순환에대하여모두 324명이포함된관찰연구 3편이보고되었는데 143-145), 체외순환장치를사용할때자발순환이증가하였다. 퇴원생존률에대해서는모두 486명이포함된관찰연구 4편이보고되었는데 143-146), 체외순환장치를사용할때생존율이증가하였다. 1년후생존율에대해서는모두 324 명이포함된관찰연구 3편이보고되었는데 143-145), 체외순환장치를사용할때생존율이증가하였다. 퇴원시신경학적예후에대해서는모두 720명이포함된관찰연구 4편이보고되었으며 143-145,147), 체외순환장치를사용할때 CPC 1 혹은 2의좋은신경학적예후를보일가능성이증가하였 다. 1년후신경학적예후에대해서는모두 324명이포함된관찰연구 3편이보고되었다 143-145). 이연구에서는체외순환장치를사용할때뇌수행도분류 (cerebral performance category) 1 혹은 2의좋은신경학적예후를보일가능성이증가하였다. 이러한연구들은심정지순간이목격되거나, 심정지순간이목격되지않았지만초기리듬이심실세동이나무맥성심실빈맥이고심장질환이원인으로추정되는선택적인성인환자에서시행되었다. 2) 체외심폐소생술의적응증 133
체외심폐소생술은체외순환을할수있는장비와인력을갖춘의료기관에서체외심폐소생술이환자의예후에긍정적인영향을줄수있다고판단된심정지환자를선택하여시행할것을권고한다. 체외심폐소생술은심폐기능이악화된환자에게체외순환장치를이용하여생명을유지하는동안가역적원인을찾고치료할수있는시간적인여유를가질수있다는점에서는통상적인심폐소생술의연장된과정으로볼수있다. 사례보고에서는 60분이상눈사태에파묻혀중심체온이 30 도미만인저체온환자, 투석치료가필요한중독약물에의한심정지환자, 심혈관질환이나폐혈관의색전치료가필요한데심정지가발생한환자, 익수로인한심정지이후에급성호흡곤란증후군이발생한환자, 양수색전증으로심폐기능이악화된산모등원인치료가필요한심정지상황에서체외심폐소생술을사용하였고 148), 심장병인이진단된소아환자에서병원내심정지가발생했을때병원에서체외심폐소생술이사용되었다 149-152). 3) 적용시고려사항 체외심폐소생술을시행하려면즉시반응할수있는의료진과장비, 시설이준비되어야한다. 심폐소생술의시간이길어질수록환자회복을기대하기어렵기때문에체외순환심폐소생술을결정하고환자에게체외순환장치를연결하는시점도빨라야한다. 통상적인소생술을체외순환소생술로전환하는과정에서환자상태가악화되지않도록호기말이산화탄소평가등과같은방법으로환자상태를파악하기위한노력이계속되어야좋은예후를기대할수있다. 체외심폐소생술을심정지의치료에이용하려는의료인이나기관은적절한프로토콜과훈련, 모니터를시행하여회복가능성이높은환자에서심정지가발생한경우체외심폐소생술이조기에사용될수있도록준비해야한다. 특수상황의심정지 1. 천식과관련된심정지 134
천식으로인한심정지환자의기본소생술과전문심장소생술은일반적인심정지환자에서의치료와같다. 심정지가발생한천식환자에서도자가호기말양압의유해효과는계속되므로인공호흡기를사용할때에는정상인보다적은호흡수와일회호흡량 (6-8ml/kg) 을설정한다 153). 심정지동안공기걸림 (air-trapping) 을해소하기위해백밸브마스크또는인공호흡기와삽관튜브를잠깐동안분리하거나, 흉벽을압박할수있다. 천식으로인하여심정지가발생한환자에서폐환기가잘유지되지않는다면긴장성기흉발생가능성을반드시염두에두고평가하여치료해야한다. 2. 아나필락시스와관련된심정지 1) 기도초기에신속한전문기도유지술을하는것이매우중요하다. 구인두및후두부종이발생할수있으므로, 전문기도유지술이가능한의료기관으로즉시환자를이송한다. 목쉰소리, 혀부종, 협착음, 구인두부종등이있을때에는어려운기도 (difficult airway) 로진행할가능성이있으므로, 수술적기도유지방법을포함한전문기도유지술계획을세워야한다. 2) 순환에피네프린은저혈압과기도부종, 호흡곤란등전신알레르기반응의징후를보이는모든환자에게조기투여하여야한다. 에피네프린의추천투여용량은 0.2-0.5 mg (1:1000) 로서근육주사하며, 임상적호전이없을때는매 5-15분마다반복투여한다 154-155). 피하주사는근육주사보다흡수와최대혈중농도치도달까지의시간이더길고, 특히쇼크상태에서는더욱지연될수있다. 반복적인아나필락시스병력이있어주치의에게에피네프린자동주입펜을처방받아환자가소지하고있다면, 현장에서에피네프린자동주입펜을사용하여허벅지의중간1/3부위의전외측면에에피네프린을근육주사 ( 성인 0.5mg, 6-12세 0.3mg, 6세이하 0.15mg) 한다 156). 3) 수액치료 135
아나필락시스로인한혈관성쇼크는적극적인수액투여가필요하다. 1000ml 의정질액 ( 생리식염수 등 ) 을수축기혈압이 90mmHg 이상으로유지되도록반복해서투여하는것이초기승압제에반응 이없는저혈압환자에게효과적이다 157). 4) 혈관수축제아나필락시스쇼크에서에피네프린은가능한정맥투여하고, 정맥로확보가불가능하다면근육주사할수있다. 심정지가아닌아나필락시스쇼크에서는 0.05-0.1mg의에피네프린 ( 심정지시투여량의5-10%) 을사용한다 158). 과용량투여로인한치명적인사례도보고되었으므로, 혈역학적인집중관찰이필요하다. 아나필락시스쇼크가계속되거나저혈압이계속되는환자에게는에피네프린의지속정맥주입을할수도있다. 5) 기타치료약제 항히스타민제, 흡입성베타작용제, 부신피질스테로이드정맥주사등이보조치료제로서사용된다. 6) 체외순환보조 아나필락시스로인한심정지환자에서전문가와장비가가능하다면심폐우회술을통한체외순환 보조를고려할수있다. 3. 임신부심정지 임신부심정지상황은매우드물게발생하며생존율또한그리높지않다고알려져있다. 따라서그동안의증례연구및경험에근거하여치료하는것을권장한다. 임신부심정지가발생하면산모와태아모두가잠재적인환자가된다. 그러나태아, 산모를따로구분하여생각하기보다는산모가생존해야태아가생존할수있다는사실을명확히인식해야한다. 1) 임신부심정지의예방 136
임상적으로불안정한임산부는하대정맥이눌리지않게완전히왼쪽으로돌려눕히고 100% 산소를공급한다. 정맥로는가능한횡격막의상부에확보해야한다 159). 저혈압 ( 평소수축기혈압의 80% 이하로저하되거나 100mmHg이하인경우 160) ) 이발생하는지주의깊게관찰하며교정가능한원인을신속히파악하고대처한다. 임신후기심정지임신부에서는표준가슴압박위치보다약간위쪽을압박한다 161). 자궁이동술기 ( 수기이동, 좌측으로골반기울이기 ) 를하는것은심정지가발생하지않은임신부를대상으로한연구에서기인하였기때문에임신부심정지에서가슴압박시자궁이동술기를하는것은더이상권고하지않는다. 2) 임산부심정지에대한의료기관의대비임산부의심폐소생술과정에서중요한요소는응급제왕절개팀을호출하는것이다. 소생술을제공하는의료종사자는자기근무환경에서가장빠르게제왕절개팀을활성화하는방법에대해명확히인지하고숙지하고있어야한다. 또한산부인과의사, 분만실, 마취의사등관련부서및인력에의한팀구성과팀의각구성원에게역할을명확히부여하함으로써응급상황에서실행할수있도록교육해야한다. 임산부심정지에서저체온요법은일반성인에게적용되는기준에준하여적용한다. 단, 저체온기간에는태아감시장치를붙이고산부인과및신생아전문가와긴밀한협조가필요할것이다. 4. 폐색전증으로인한심정지 폐색전증은심혈관허탈과심정지를가져올수있는원인중의하나이며, 무맥성전기활동의주요원인이다. 심정지의원인이폐색전증으로추정또는진단이되지않은경우의모든심정지환자에게혈전용해제를주입하는것은생존율향상에영향을미치지못하는것으로알려졌으므로추천되지않는다. 하지만폐색전증이심정지의원인으로추정되는경우에서는심폐소생술동안혈전용해제사용이생존기회를향상시킬수있다. 응급심초음파를시행하는것이폐색전증여부를확인하는데도움이될수있다. 폐색전증으로인한심정지환자에서심폐소생술을시행하는 137
동안경피적혈전제거술또는수술적혈전제거술을통해직접적으로혈전을제거하는것이성공적이었다는보고가있다. 따라서폐혈전색전증이확진되었거나또는추정되는심정지환자에게혈전용해제를사용하는것이권장되며, 혈전용해제의사용여부와상관없이경피적혈전제거술또는수술적혈전제거술을통한치료역시고려할수있다. 5. 전해질이상으로인한심정지 전해질이상은심혈관계응급상황과관련이있으며, 심정지의직접적인원인이되거나심정지의발생에기여할수있다. 또한자발순환회복의장애요인으로작용할수있으며, 심정지후혈역학적안정상태를회복하는데부정적인영향을미칠수있다. 불안정한심혈관계응급환자에서는일반적인전문심장소생술가이드라인에추가하여다음에서언급하는전해질이상에대한치료방법을조기에사용하는것을고려해야한다. 1) 고칼륨혈증고칼륨혈증 ( 혈청칼륨농도 >5.5mmol/L 인경우 ) 은부정맥과심정지를유발할수있는중요한원인중의하나로서신부전또는세포내의칼륨이세포밖으로이동할때가장흔히발생한다. 심한고칼륨혈증은근육의이완마비, 감각이상, 심부건반사저하, 또는호흡곤란을가져올수있는다 162-164). 고칼륨혈증에의해가장먼저나타나는변화는심전도상에높고뾰족한 T파가관찰되는 것이다. 혈청칼륨이온의농도가증가하면심전도에서는 P파가편평해지거나소멸되며, PR 간격이연장된다. 또한 QRS파가넓어지며, S파가깊어지고, S와 T파가두드러지는변화가발생한다. 고칼륨혈증이계속진행하면싸인-파형, 심실고유리듬, 무수축심정지로발전할수있다 165). 고칼륨혈증의치료는다음의우선순위로권장된다. 세포내로칼륨을이동시키는치료는빠르지만그효과가일시적이므로반복시행할필요가있을수있다. (1) 심근세포막의안정화 138
1 5-10ml(500-1000mg) 의 10% 칼슘클로라이드를 2-5 분간에걸쳐정맥주사또는 15-30ml 의 10% 칼 슘글루콘산염을 2-5 분간에걸쳐정맥주사 (2) 칼륨의세포내이동 1 50mEq의중탄산나트륨을 5분간정맥주사 2 25g(D50 50ml) 의포도당과속효인슐린 10U을섞어서 15-30분간에걸쳐정맥주사 3 10-20mg의 albuterol을 15분에걸쳐분무흡입 (3) 칼륨의체외배출 1 40-80mg의 furosemide를정맥주사 2 15-50g의 Kayexalate과 sorbitol을경구또는직장으로주입 3 혈액투석 2) 저칼륨혈증저칼륨혈증의빈도는낮지만위장관과신장을통한칼륨이온의소실로발생할수있으며, 저마그네슘혈증과관련이있다. 아주심한저칼륨혈증은심근세포의흥분성과전도성에변화를줄수있고, 심전도상에서 U파의출현, 편평해진 T파가나타날수있다. 디곡신을복용하고있는환자에서는부정맥 ( 특히심실부정맥 ) 을유발하여만약치료를하지않는경우무맥성전기활동또는무수축을야기할수있다. 심장독성, 특히비틀림심실빈맥상황에서저칼륨혈증의치료는칼륨을수시간에거쳐천천히정주하는것이다 166). 저칼륨혈증이심정지의원인으로의심되더라도칼륨을대량으로주입하여서는안된다. 3) 고마그네슘혈증 고마그네슘혈증은마그네슘혈청농도가 2.2mEq/L 를초과할때로정의하며, 신경학적증상으로는 근약화또는마비, 운동실조와기면, 혼돈등의의식변화등이있다. 고마그네슘혈증은혈관확장 139
을통해저혈압을가져올수있으며 167), 혈청마그네슘농도가아주높은경우에서는의식저하, 서맥, 부정맥, 호흡감소, 심폐정지를나타낼수있다 168). 고마그네슘혈증으로인한심정지환자의경우, 5-10mL의 10% 칼슘클로라이드또는 15-30mL의 10% 칼슘글루콘산염을 2-5분간에걸쳐정맥주사하는것이권장된다. 4) 저마그네슘혈증저마그네슘혈증은마그네슘혈청농도가 1.3mEq/L 미만일때로정의하며고마그네슘혈증보다훨씬발생빈도가높다. 저마그네슘혈증은주로흡수가감소하거나, 신장또는설사를통한장관에서의소실에기인하며, 갑상선기능이상, 약물복용 ( 펜타미딘, 이뇨제, 알코올 ), 영양결핍등이원인이될수있다. 저마그네슘혈증은비틀림심실빈맥, 무맥성 ( 다형 ) 심실빈맥을포함한다형심실빈맥의발생과관련이있으며, 심장독성또는심정지상태에서는 1-2g의마그네슘 (MgSO 4 ) 을정맥을통해대량으로주입한다. 6) 칼슘칼슘전해질이상이심정지의원인으로작용하는것은매우드물다. 심정지상태에서저칼슘혈증또는고칼슘혈증치료의효용성에대한연구는아직없지만, 고칼륨혈증이나고마그네슘혈증이심정지의원인으로추정될때경험적으로칼슘 (10% 칼슘클로라이드5-10mL, 10% 칼슘글루콘산염 15-30mL) 을 2-5분에걸쳐정맥으로투여할수있다. 6. 독성물질섭취에따른심정지 심각한중독은세포수용체와이온채널, 세포내기관, 물질대사반응을변화시킴으로써심정지에이르게할수있다. 다른원인에의한심정지와마찬가지로독성물질노출에의한환자의처치는기도유지와호흡, 순환보조로시작한다. 중독에의한심정지의소생술은일반적인기본소생술과전문심장소생술에따라진행한다. 몇가지경우를제외하고는심폐소생술동안에추천되는특이 140
해독제나독성물질에따른중재술은없다. 자발순환이회복되면, 임상독성전문의혹은중독정보센 터에즉시의뢰할것을추천한다. 1) 중증중독환자의초기치료중증중독환자의치료는기도유지와호흡보조, 순환보조, 신속한평가로시작한다. 가능하다면빨리보호자와환자로부터섭취약물에대한정보를수집하고약병안의물질, 약국기록, 환자의이전병원기록등을확인한다 169). 자살의도로약물을섭취한환자는한가지이상물질을섭취하는경우가많다. 포괄적인다약물진단검사는초기치료방법의결정에실질적으로거의도움이되지않는다. 중독환자는갑자기빠른속도로상태가악화될수있다. 증상이심각하거나중독물질의노출여부를검사하는동안, 중추신경계기능저하또는혈역학적불안정성, 경련의발생을신속하게찾아내고치료할수있도록환자감시가가능한구역에서진행한다. 독성물질을섭취한환자에대한대표적치료인위장관오염제거는최근중독치료에서큰역할을하지는않는다. 아주드문예외적인상황을제외하고는위장관세척, 전장관세척, 토근시럽의투여는더이상권장되지않는다 170). 적절한해독제가없는치명적인독성물질을섭취하고 1시간이내인환자에게활성탄을 1회투여하는것이일반적으로권장된다 171). 활성탄반복투여는몇가지약물 (carbamazepine, dapsone, phenobarbital, quinine, theophylline) 의치사량섭취시에고려할수있다 172). 활성탄은부식제나금속, 탄화수소계물질을섭취한경우에는투여하지않는다. 활성탄투여전에 는반드시의식을확인하여의식이명료한경우나기도가확보되어있는경우에투여한다. 흡인 의위험이있는환자의경우에는활성탄투여전에기관내삽관을하고머리쪽침대를높여준다. 2) 독성증후군 (toxidromes) 독성증후군 은특별한독성물질의효과로추정되는징후와증상, 진단검사소견들로이루어진임상증후군이다. 독성증후군을인식함으로써의사는중독에대한일차진단을하며, 초기치료를시작하기위한가이드라인으로삼는다. 중독환자에서관찰되는모든증상과징후는중독이외의질 141
환에서도나타나므로질병과관련된다양한임상상태가몇몇중독상황과비슷할수있다. 독성 물질에의노출이명확하지않은경우에는감별진단에특히주의해야한다. 3) 아편유사제 (opioid) 중독아편유사제중독에의한심정지상황에서해독제사용의유효성에대한과학적근거는없다. 심정지의소생술은일반적인기본소생술과전문소생술에따라진행한다. 날록손 (naloxone) 은뇌와척추에있는수용체에작용하는아편유사제약물의강력한길항제이다. 날록손의투여는아편유사제과용에의해저하된호흡과중추신경계기능을회복시킨다. 심정지의처치에는작용하지않는다. 심정지가아니지만호흡저하를보이는아편유사제과용또는과용의심환자에서는백-마스크환기로호흡을보조하면서날록손을투여하고날록손에반응이없는경우전문기도기를삽관한다. 좌불안석, 고혈압, 폭력적행동등의아편유사제금단증상을줄이기위해날록손을투여할때에는 0.04~0.4mg의저용량으로시작하고초기반응이부적절하면반복투여하거나 2mg까지점차증량한다. 아편유사제중독에의한호흡성심정지시에는근육또는코를통하여날록손을투여한다 173). Propoxyphene과같은비정형아편유사제이나초과량을섭취한경우에는보다고용량의날록손투여가필요할수도있다 174). 날록손은정맥, 근육, 코, 기관내로투여할수있다 175,176). 날록손의작용시간은 45분에서 70분정도이므로작용시간이긴아편유사제 (methadone) 인경우날록손의반복투여가필요할수도있다. 4) 베조디아제핀베조디아제핀중독에의한심정지상황에서해독제사용의유효성에대한과학적근거는없다. 심정지의소생술은일반적인기본소생술과전문소생술에따라진행한다. 플루마제닐 (Flumazenil) 은중추신경계의베조디아제핀수용체에작용하는강력한길항제이다. 플루마제닐의투여는베조디아제핀과용에의해저하된호흡과중추신경계기능을회복시킨다. 심정지의처치에는작용하지않는다. 원인불명의의식저하환자에서플루마제닐의투여는위험할수있으므로권장하지않는다. 베조디아제핀의존환자에게플루마제닐을투여하는경우, 경련을일으킬수있고삼환계항우 142
울제약물을함께복용한환자에서경련, 부정맥, 저혈압이유발될수있다 177). 술기를위해베조 디아제핀을일회성으로투여한후, 과다진정상태를회복시키기위해플루마제닐을투여하는것 은비교적안전하다 178). 5) 베타차단제 베타차단제중독에의한심정지상황에서해독제사용의유효성에대한과학적근거는없다. 심정지의소생술은일반적인기본소생술과전문소생술에따라진행한다. 베타차단제약물과용은베타수용체의심각한억제를일으켜고용량혈관수축제를투여해도혈압저하와심장박출량저하, 관류장애등이효과적으로개선되지않을수있다. 베타차단제약물과용에의하여혈역학적으로불안정한환자가일반치료에반응하지않을때에는글루카곤, 고용량인슐린, 칼슘염정맥투여등으로치료한다. (1) 글루카곤베타차단제중독과관련해서심각한심혈관계증상이나타날때혈관수축제등의일반적치료에반응이없다면글루카곤투여가도움이될수도있다. 추천되는용법은 3-5분에걸쳐서서히 3~10mg을일시주사하고이어서 3~5mg/h로점적투여한다 (0.05~0.15mg/kg 일시주사후, 0.05~0.10mg/kg/h로점적투여 ) 179). 점적투여량은적절한혈역학적반응을관찰하면서증감한다. 글루카곤은구토를유발하기때문에중추신경계기능저하가있는환자에게투여할경우에는투여전에기도를확보한다. (2) 인슐린동물실험에서고용량인슐린과포도당을정맥주사하고전해질을감시하는것이심근의에너지사용을개선하여베타차단제중독에의한혈역학적불안정을개선하고생존율을높일수있었다는보고가있다. 고용량인슐린투여는베타차단제중독에의한쇼크상태가다른치료에반응하지 143
않을때고려해볼수있다. 아직이상적인용량은정해지지않았으나일반적인용법은 1U/kg의속효인슐린을 0.5g/kg의포도당과함께일시주사하고이어서각각 0.5~1U/kg/hr와 0.5g/kg/hr로지속적으로점적주사한다 180). 인슐린의점적투여량은적절한혈역학적반응에따라증감하고포도당은혈당을 100~250mg/dl (5.5~14mmol/L) 로유지시키도록투여한다. 포도당을투여하는동안에는혈당을지속적 ( 또는매 15분마다 ) 으로감시해야한다. 인슐린과포도당투여로인한칼륨감소를방지하기위해혈장칼륨농도를함께감시한다. (3) 칼슘일부연구에의하면칼슘투여가베타차단제중독에도움이될수도있다고한다. 칼슘투여는베타차단제중독으로발생한쇼크상태가다른치료에반응이없을때고려해볼수있다. 5~10분에걸쳐 0.3mEq/kg의칼슘 (10% 칼슘글루콘산염용액 0.6mL/kg 또는 10% 칼슘클로라이드용액 0.2mL/kg) 을정맥투여하고이어서 0.3mEq/kg/hr로점적투여한다 181). (4) 기타치료베타차단제중독을혈관수축제를포함한모든치료방법으로치료하였으나심각한저혈압이해결되지않는경우에는침습적방법 ( 대동맥내풍선펌프, 심실보조기구, 체외순환보조 ) 을사용할수도있다. 6) 칼슘통로차단제칼슘통로차단제중독은일반적인치료에반응하지않는치명적인저혈압과서맥을일으킬수있다. 베타차단제중독에서와마찬가지로고용량인슐린이효과적이라는증례보고들이있다 182). 또한칼슘통로차단제중독으로인한쇼크상태가다른치료에반응이없을때칼슘투여를고려할수있다. 7) 일산화탄소 144
일산화탄소는무색, 무취, 무미, 비자극성가스로모든탄소가포함된물질의불완전연소시에발생할수있다. 일산화탄소중독은혈색소의산소운반능을저하시키고뇌와심근에직접적인세포독성을나타낸다. 일산화탄소중독에의한심정지상황에서는일반적인기본소생술과전문소생술에따라치료한다. 고압산소치료는심각한부작용의발생률이낮기때문에심각한중독증상을보이는급성일산화탄소중독환자의치료로유용하다. 고압산소치료는일산화탄소노출후 6시간이내에가장좋은치료효과가있다. 임신중인환자에서는일산화탄소혈색소농도만으로고압산소치료의필요성을결정하기어렵다. 대개일산화탄소혈색소농도가 20% 이상이거나태아의심박동수에이상이있거나태아부전이발생할때고압산소치료를한다. 심근손상이발생한일산화탄소중독환자는고압산소치료에도불구하고손상후 7년이내심혈관계뿐아니라다른모든원인에의한사망률이증가하는것으로알려졌다 183). 8) 시안화물 (cyanide) 청산가리라고불리는시안화물은치명적인독성물질의하나이나놀랍게도주변에서흔히볼수있다. 공장지역에서흔한물질이며보석세정제, 전기도금액, 항간에제암제로알려진아미그달린 ( 살구씨등의핵산물 ) 에서발견된다. 또한시안화물은화재현장연기의주요성분이므로, 저혈압, 중추신경기능저하, 대사성산증이발생하거나호흡기관과분비물에검댕과숯이보이는화재현장의흡인환자는시안화물중독가능성에대해고려해야한다 184). 시안화물중독은신속하게심혈관계기능을떨어뜨려저혈압, 젖산산증, 중추성무호흡, 경련등을일으킨다. 시안화물에의해심정지가발생하거나심혈관계불안정성이발생한환자에게는시안화물제거제로알려진시안화물해독제 (hydroxocobalamin) 정맥주사또는 sodium nitrite 정맥주사, amyl nitrite 흡인 ) 를즉시투여하고가능한빨리 sodium thiosulfate를정맥주사한다 185). Nitrite은 methemoglobinemia를일으키고저혈압을유발시키기때문에적절한감시가필요하므로 hydroxocobalamin이특히소아에서안전한해독제로알려져있다 186). Sodium thiosulfate는시안화물을 thiocyanate로제독시키는대사반응을증가시킨다. 시안화물의치료에는 100% 산소투여와 hydroxocobalamin투여, sodium thiosulfate 투여가추천된다. 145
9) 농약국내농약중독환자의수를추정하기가쉽지않을정도로농약은매우흔한중독물질이다. 독성이강하고흔히음독하는농약제제로는유기인계살충제, carbamate계, pyrethroid계등이있다. 대부분의유기인계농약의독성작용은신경계시냅스에서콜린에스테라아제 (cholinesterase) 기능을저하시켜아세틸콜린 (acetylcholine) 의대사를억제함으로서일어난다. 아세틸콜린은말초신경뿐아니라뇌, 척수, 심근등의신경말단에서신경전달물질로작용하기때문에유기인계농약은중추신경과심근에도강한독성을나타낸다. 중추신경계증상으로불안, 진전, 현훈, 두통, 섬망, 경련, 혼수등이나타날수있고호흡중추를마비시켜호흡성심정지를유발할수있다. DUMBEL (Diarrhea, Urinary Incontinence, Miosis, Bronchorrhea, Bradycardia, Bronchspasm, Emesis, Lacrimation) 등의부교감신경항진증상이나타날수있고기관지경축이나기관분비물과다로인한호흡부전이나타나기도한다. 니코틴수용체연관증상으로빈맥, 고혈압, 골격근속상수축이나근무력등이동반될수있다. 유기인계중독치료의해독제는 2-PAM과아트로핀이있다. 2-PAM은초기성인에서 1g, 소아에서 20-40mg을생리식염수에희석하여 30분에걸쳐천천히투여하고 1시간이내반복투여하거나보통 24~48시간동안 500mg/hr (400~1000mg/hr) 정도점적투여하며, 증상이나징후가회복될때까지사용한다. 아트로핀은중등도이상의독성증상을보이는성인에서 2-4mg, 소아에서 0.05mg/kg를일시주사하고증상이호전될때까지 10~30분마다반복투여하거나증량한다. 아트로핀과다투여시에는흥분, 환각, 정신착란, 경련등의중추신경계부작용이나타날수있다. Carbamate계농약중독에서는해독제로아트로핀투여를권장하나 2-PAM의사용에대해서는논란이있다. Pyrethroid 계농약중독의특정해독제는알려진바가없다. 농약중독에의한심정지상황에서의소생술은해독제사용과함께일반적인기본소생술과전문소생술을한다. 10) Tetrodotoxin 146
Tetrodotoxin은복어에서발견되는독성물질로주로복어의피부, 간, 난소, 장에분포한다. 특히난소에고농도의독이있으며산란기때독성이강하다. 중독증상의지속시간, 발현속도, 중증도는섭취한 tetrodotoxin의양에의해좌우된다. Tetrodotoxin은전압의존성나트륨채널에가역적으로결합하여나트륨의유입을차단함으로써, 신경조직의탈분극을막고신경근전달을차단하여신경독성을나타낸다. 중추신경계와말초신경계에모두작용하며안면부와사지의감각이상, 오심과구토, 복통, 설사등의위장관증상, 두통, 어지러움을일으키고호흡중추를직접억제하거나호흡근을마비시켜호흡마비를유발한다. 저혈압, 서맥, 부정맥과같은순환기계중독증상과혼수나경련과같은중추신경계중독증상도발생할수있다. Tetrodotoxin에대한해독제는없고보존적치료가중요하며호흡마비가주요사망원인이므로호흡을주의깊게관찰해야한다. 호흡부전의증상이나징후를보이면조기에기관내삽관과기계호흡을통한호흡보조가필수적이다. Tetrodotoxin중독에의한심정지상황에서의소생술은일반적인기본소생술과전문소생술을한다. 7. 익사 익수되었던환자는가능한병원으로이송하여평가하여야한다. 특히, 소생술 ( 구조호흡만이라도했던경우 ) 이필요했던환자는의식이명료하고심폐기능이정상적으로유지된다고하더라도병원으로이송하여평가와모니터링을하여야한다. 차가운물에오랫동안익수상태에서성공적으로소생되거나의식이완전히회복된경우가드물게있기때문에사망이분명한경우가아니면현장에서소생술을시행하고응급실로이송해야한다. 익사환자는심정지원인이저산소성이라는관점에서심폐소생술시 A-B-C순서로시행한다. 실제익사환자에서경추손상의발생률은낮으므로경추손상이의심되는상황이아니라면모든환자에게경추고정을하는것은권장하지않는다 187,188). 일부익사환자는성문연축혹은호흡중지를유발하여물이흡입되지않거나물이일부흡입되더라도빠르게체내순환으로흡수되므로, 익사자에게일괄적으로복부밀어내기혹은하임리히법을사용하지않는다. 익사자에게자동제세동기를사용할때는흉곽에있는물기를제거하고사용해야한다. 인공호흡과가슴압박을하는동안많은익사자가구토를한다. 구토가발생하면 147
얼굴을한쪽으로돌려주고손가락, 옷, 흡입기를사용하여구토물을제거한다. 8. 전기충격과낙뢰와관련된심정지 집이나사업장에서사용하는교류전기에의한감전은강직성골격근연축을유발하여감전부위로부터피해자가떨어지지않아서장시간감전에노출된다. 낙뢰로인한손상도동시에다발적으로환자가발생할수있다. 감전환자를구조할때에는구조자의안전이가장중요하고안전성을반드시확보한후구조에임해야한다. 낙뢰로인한사망의중요한원인은심정지이며, 심실세동혹은무수축과관련이있다. 낙뢰손상후에보통심장의자동능으로심장의기능은자발적으로회복되지만, 자발순환이회복된이후에흉부근육연축과호흡중추가억제된상태에서호흡정지는지속될수있다. 이때호흡에대한치료가이루어지지않는다면호흡정지로인한저산소성심정지가이차적으로유발될수있다. 낙뢰로인한희생자중호흡이나심정지가발생하지않았거나즉각적인처치에호전된경우완전히회복가능성이높다. 따라서다발성낙뢰환자가발생한경우는호흡혹은심정지환자를가장우선적으로치료해야한다. 만약호흡이나순환의증거가없다면바로기본소생술을시작하고자동제세동기를사용하여심실빈맥혹은심실세동을치료해야한다. 두개및경추손상의가능성이있으므로경추고정을유지해야한다. 과도한연조직부종이발생할수있으므로기도유지에문제가발생할가능성이있을때는조기에기관내삽관을한다. 과도한조직손상및괴사로인한저혈량쇼크와지속적인수액의손실등이유발되므로수액공급을충분히유지해야한다. 9. 경피관상동맥중재술중발생한심정지 경피관상동맥중재술중심정지가발생하면자동심폐소생술장치를사용하는것이권장된다. 경피관상동맥중재술중발생한심정지가일반적인전문심장소생술에반응하지않을때응급심폐 148
우회술사용을고려할수있다 189). 경피관상동맥중재술중심실부정맥이발생하면일시적으로혈 압을유지하고의식수준을유지하기위해기침심폐소생술을사용할수있다. 10. 심장눌림증으로인한심정지 심정지상태가아닌심장눌림증치료에는심장초음파를사용하여심장막천자를하는것이안전하고효과적이다. 심정지상태에서는심장초음파를사용하지않고응급심장막천자를할수도있다. 외상에의해발생한심장눌림증환자가심정지혹은심정지전단계의상태에있다면응급개흉술이일반적인심장막천자와비교하여소생율을높일수있다. 11. 심장수술에따른심정지 심장수술후환자의 1-3% 정도에서심정지가발생하며, 심실세동, 혈량저하증, 심장눌림증, 긴장성기흉등이원인이다. 심장수술후에심정지가발생하면중환자실에서경험있는의사에의해흉골재절개술을한후직접심장압박을할수있다. 중환자실밖에서시행한흉골재절개술에의한직접심장압박은예후가매우나쁘다. 심장수술후에심정지가발생하면응급으로흉골재절개술이유용할때까지심장압박을계속한다. 심장수술후에심정지가발생하여일반적인전문소생술에반응하지않으면기계적순환보조방법이도움이될수있다. 149
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제 4 부심정지후통합치료 양질의심정지후통합치료가심정지환자의예후, 특히신경학적회복에중요한영향을줄수있음이인식되면서많은연구보고들이이어져왔다. 이번 2015 년심폐소생술가이드라인에서도심정지후통합치료는효과적인전문소생술과함께핵심적인생존사슬중하나로강조되고있다. 이번가이드라인에는보다체계적으로고찰된과학적근거들이반영되어각세부영역의권고내용이부분적으로개정되거나새롭게추가되었다. 심정지후증후군 원인에관계없이소생술후자발순환이회복된심정지환자에서는심정지동안및자발순환회복직후부터진행되는전신허혈및재관류에따른복잡한병태생리적변화가진행되면서여러장기손상이초래될수있는데, 이를심정지후증후군 (post-cardiac arrest syndrome) 이라한다. 1) 심정지후증후군은크게심정지후뇌손상, 심정지후심근기능부전, 전신허혈 / 재관류반응, 그리고촉발원인질환으로구성된다. 심정지후증후군의중증도는심정지원인과기간에따라다양하고동반되는뇌손상, 심근기능부전, 전신허혈 / 재관류반응의정도따라다양한임상경과를보일수있다. 따라서심정지후증후군이치료과정에서는개별환자에맞추어진적절한집중치료가요구된다. 심정지후뇌손상은혼수, 발작, 다양한수준의신경인지장애그리고뇌사등의형태로나타날수있는데, 뇌미세순환장애, 뇌자동조절능손상, 저혈압, 저탄산혈증, 저산소혈증, 고열, 저혈당, 고혈당그리고발작등에의해악화될수있다 1). 심정지후심근기능부전은심정지후흔히발생하지만, 대개는 2~3일내에회복된다 2-4). 전신허혈 / 재관류반응은면역과응고기전에영향을미쳐다발성장기부전을초래하고, 감염의위험을증가시킬수있다 5-9). 또한심정지후증후군은혈관내용적감소, 혈관확장, 혈관내피손상, 그리고전신미세순환장애등의패혈증과 167
유사한임상양상을보인다 10-15). 심정지후통합치료의목표 심정지로부터자발순환이회복후에는여러장기의기능장애가발생할수있으므로통합치료가필요하다. 통합치료란심정지로부터소생된환자를신경학적으로회복시키기위한모든치료를말한다. 통합치료에는기도확보, 적절한산소화및환기를통한호흡유지, 혈역학적감시, 체액보충, 혈관수축제투여등을통한순환유지, 급성관상동맥증후군에대한중재등심정지유발원인에대한치료, 체온조절, 혈당조절, 발작조절등을통한추가적인뇌손상완화, 신경학적예후예측, 그리고재활치료등이포함된다. 심정지후자발순환이회복된환자에대한심정지후통합치료는체계화된프로토콜을사용한다학제간협력치료가필요하다. 심정지후통합치료의단계별목표는다음과같다 16). 자발순환회복후심폐기능과주요장기관류의최적화 심정지후통합치료가가능한적절한병원이나중환자실로환자이송 심정지유발원인의확인과치료그리고재발방지 생존과신경학적회복을위한체온조절 급성관상동맥증후군의확인과중재 폐손상을최소화하기위한적정기계환기 다발성장기부전의예측, 치료및예방 신경학적예후에대한객관적평가 재활이필요한생존자에게적절한재활치료제공 심정지후통합치료전략 ( 그림 4-1, 표 4-1) 168
그림 4-1. 심정지후통합치료순서 표 4-1. 심정지후치료과정참고표 169
1. 기도확보및호흡유지 심정지로부터자발순환이회복된후의식이없는환자는기관삽관으로기도를확보하고파형호기말이산화탄소분압을측정하여삽관위치를확인한후, 파형호기말이산화탄소분압을지속적으로감시하면서기계환기를시행한다. 적절한동맥혈산소분압이나산소포화도감시장치가부착되기전까지는이용가능한최대농도의산소를공급한다. 일단신뢰할수있는방법으로감시장치가부착되면동맥혈산소포화도를감시하면서흡입산소의농도를조절해야한다. 한환자등록체계연구에서자발순환회복후 24시간이내에나타난고산소혈증은저산소혈증이나정상산소혈증과비교하여나쁜예후와연관이있음이보고되었다 17). 또다른연구에서는고산소혈증이나쁜예후에대해일정수준의임계점을가진게아니라용량의존적인관계를가지는것으로분석되었다 18). 경도저체온치료를받은심정지환자군을대상으로한연구에서도고산소혈증은나쁜예후와연관이있는것으로보고되었다 19). 반면에 12,000여명의심정지환자를대상으로흡입산소농도, 병의중증도를보정하였더니고산소혈증이사망과연관이없었다고보고한연구도있었다 20). 14개의관찰연구들을메타분석한결과에서도고산소혈증과예후와의관계가이질적임이확인되었다 21). 이와같이적정한흡입산소농도나동맥혈산소포화도목표범위를정할수있는결정적인연 170
구가아직까지없다. 따라서저산소혈증을피하고불필요한고농도의산소투여에의한산소독성을피하기위해동맥혈산소포화도는 94~98% 정도로유지할것을제안한다. 저탄산혈증은뇌혈관을수축시켜뇌혈류를감소시킨다 22). 심정지환자등록체계를이용한관찰연구들에서저탄산혈증은나쁜신경학적예후와의연관이있음이보고되었다 23,24). 두개의관찰연구들에서경도의고탄산혈증이중환자실에서심정지환자의더나은신경학적예후와연관이있음이보고되었다 23,25). 하지만, 다른여러연구들에서는고탄산혈증이예후와일관된연관성을보여주지못했다 23-26). 따라서정상탄산혈증 ( 동맥혈이산화탄소분압 35~45 mmhg 또는호기말이산화탄소분압 30~40 mmhg) 을목표로환기를조절할것을제안한다. 2. 순환유지 1) 혈역학적안정화 심정지로부터회복되더라도심근기능부전과전신허혈 / 재관류반응으로인해혈역학적으로 불안정한상태가흔히동반된다 2). 따라서자발순환회복직후심전도감시와함께신속히 동맥카테터를삽입하여동맥압을지속적으로감시한다. 만약동맥카테터를삽입할수없는경우에는혈역학적으로안정될때까지비침습적혈압을자주측정해야한다. 심정지후심근기능부전은도부타민과같은수축촉진제가도움이될수있다 27). 또한전신염증반응으로인해혈관확장이일어나므로도파민이나노르에피네프린이필요할수있고, 때에따라서는수액공급이효과적인처치가될수도있다 2). 수액공급이나약물을투여함에도혈역학적으로불안정한상태가지속되면순환을보조하는장치를사용해볼수도있다 28). 심정지환자를대상으로하여혈압과예후와의관계를평가한관찰연구들은있지만, 특정혈압을목표로하는대조군연구는없다. 혈역학적기준없이치료하는것에비해특정혈역학적기준 ( 평균동맥압 > 65 mmhg) 를세우고치료하는것이신경학적, 기능적인예후를향상시킬수있는지에대한한개의관찰연구가있다. 이연구는심폐소생술후수축기혈압이 90 mmhg 이하인 171
군이그렇지않은군에비해서사망률이높았고, 기능적회복이감소하였다고보고하였다 29). 생존율을비교한 2개의후향적연구는심폐소생술후수축기혈압을각각 90 mmhg 이하, 100 mmhg 이하로유지한경우, 생존율이감소한다고보고하였다 30,31). 묶음치료 (bundle of care) 를제공하기전과후를비교한연구들에서혈압을단독으로떼어내어그효과를판정할수는없다. 특히특정혈압기준에대해서는연구마다상이한결과를보여주어임상적인치료목표혈압을결정하기에는기존의연구들의근거수준이매우낮다. 묶음치료적용이심폐소생술후신경학적인예후에미치는영향에대한연구는총 7개가있으며연구마다결과가상이하다. 특정목표혈압이신경학적예후와관련이없다는연구가있다. 목표평균동맥압을 80 mmhg 이상으로설정한연구와평균동맥압이 75 mmhg 이하로감소할때중재를한연구가있으며, 두연구모두혈역학적기준을포함한묶음치료적용과신경학적예후는상관이없었다고보고하였다 32,33). 하지만목표혈압기준을포함하는묶음치료적용이신경학적인예후를향상시킨다는상반된연구들도있다. 두개의전향적관찰연구에서평균동맥압을 65 mmhg 이상유지하는것이신경학적예후가향상되었다고보고되었으며, 자발순환회복후 2시간째평균동맥압을 100 mmhg이상유지한군에서신경학적양호하였으며평균동맥압과신경학적회복이직접적인연관이있다고발표한연구도있다 34-36). 또다른연구에서도신경학적으로예후가좋았던대상자에서시간가중평균동맥압이 70 mmhg 이상으로유지되는것이신경학적예후와높은상관이있다고보고한바있다 37). 묶음치료적용이심폐소생술후생존율에미치는영향에대한연구는총 2개의전후관찰연구가있으며, 각연구에서각각목표평균동맥압 80 mmhg이상, 65 mmhg 이상을포함하는묶음치료적용시생존율에유의한차이를보이지않았다 32,34). 따라서소생술후치료에있어서특정혈역학적기준을결정하기에는아직근거가부족하다. 자발순환회복후저혈압 ( 수축기혈압 90 mmhg 이하또는평균동맥압 65 mmhg 이하 ) 은빨리교정하도록하고혈역학적기준은개별환자에맞추어결정하도록하는데수축기혈압을 100 mmhg 이상으로유지할것을제안한다. 2) 심정지원인조사및치료 172
전문소생술동안과마찬가지로자발순환회복후에도소생술팀은심정지의원인들중가역적인 원인들 ( 저혈량혈증, 저산소증, 대사성산증, 저 / 고칼륨혈증, 저체온, 폐색전증, 심근경색, 긴장성기 흉, 심장눌림증, 약물중독등 ) 을조사하고치료하기위해노력해야한다. (1) 급성관상동맥중후군의중재 급성관상동맥증후군은심인성심정지의가장흔한원인이다 38,39). 따라서자발순환회복즉시 12 유도심전도검사와심장표지자검사를시행해서급성관상동맥증후군여부를확인해야한다 40,41). 심인성심정지이면서자발순환회복후심전도에서 ST 분절상승이있는환자는의식상태와상관없이응급관상동맥조영술을시행해야한다 42-49). 심인성심정지이면서자발순환회복후심전도에서 ST 분절상승이없는환자중급성관상동맥증후군이강력히의심되는경우는의식상태와상관없이조기에관상동맥조영술시행을고려한다 50,51). (2) 폐색전증의치료 폐색전증에의한심정지가강력히의심되는경우가능하다면흉부전산화단층촬영을시행한다. 폐색전증이심정지원인으로밝혀진경우혈전용해제투여, 수술적또는경피적혈전제거술을 시행할수있다 52-54). 3. 신경학적회복을위한치료 1) 체온조절 (1) 고체온예방및치료 173
목표체온유지치료를받지않은환자에서자발순환회복후발열이불량한예후와연관이있다는관찰연구들이보고되어왔다 55-59). 목표체온유지치료후에도상당수에서고체온이발생하지만예후와의연관성은연구들간에결론이상충된다 59-65). 그러나뇌출혈, 뇌경색등다른원인으로뇌손상이발생한혼수환자에서고체온이불량한예후와연관이있음이알려져있고고체온을예방하거나치료하는방법은비교적용이하다 66,67). 따라서, 심정지발생후자발순환이회복된성인혼수환자에서목표체온유지치료여부에상관없이지속적으로열을예방하거나치료할것을제안한다. (2) 목표체온유지치료 1 적응증및목표온도 제세동필요리듬의병원밖심정지성인환자를대상으로한무작위대조시험들에서 32~34 의목표체온유지치료가체온조절을하지않는것에비해신경학적예후를향상시키는것으로보고되었으므로, 제세동필요리듬의병원밖심정지환자는대표적인목표체온유지치료의적응증으로권고된다 68,69). 제세동불필요리듬을동반한병원밖심정지성인환자를대상으로 32~34 의목표체온유지치료를시행하는것과체온조절을하지않는것을비교한무작위대조시험은없다. 제세동불필요리듬을동반한병원밖심정지성인환자를대상으로시행된매우낮은근거수준의한코호트연구에서 32~34 의목표체온유지치료는퇴원 6개월사망률의감소와는연관이있었지만, 다른 2개코호트연구들과함께시행한메타분석에서는 32~34 의목표체온유지치료가신경학적결과의개선과연관이없었다 70-73). 한편병원내심정지환자를대상으로목표체온유지치료를시행한군과체온조절을하지않은군을비교한무작위대조시험은또한없다. 1836명의환자가포함된매우낮은근거수준의한후향적코호트연구에서생존율과신경학적예후를비교한결과, 32~34 의목표체온유지치료와적극적인체온조절을하지않은경우에차이가없었다 74). 하지만이연구에서목표체온유지치료의시행률이매우낮았고시행받지 174
않은환자들의예후가전반적으로좋지않아적극적인적용의필요성이제기되었다. 한편 32~34 와 36 의목표온도를비교한중간근거수준의대규모무작위임상시험이시행됨으로써, 초경도저체온 (36 ) 이또다른목표온도로대두되었다. 이연구에는목격되지않은무수축을제외한모든리듬의심인성병원밖심정지환자 939명이포함되었으며, 33 의목표체온유지치료와 36 의목표체온유지치료를받은군사이에 6개월사망및나쁜신경학적예후가차이가없었고부작용도차이가없었다 75). 이러한과학적근거들을바탕으로초기리듬에상관없이자발순환이회복된심정지환자중구두지시에의미있는반응을보이지않는환자들에게는 32 에서 36 사이의목표온도를설정하여중심체온을일정하게유지하는목표체온유지치료를시행할것을권고한다. 이권고에는심정지후치료를시행받는국내환자들의초기심정지리듬이무맥성전기활동이나무수축 ( 제세동불필요리듬 ) 이상대적으로많은점이고려되었다. 하지만특정심정지환자군에대해경도 (32~34 ) 또는초경도 (36 ) 목표체온유지치료가도움이되는지는아직모르며, 이를설명해줄추가연구가필요하다. 2 목표체온유지치료시작시기및기간 일시적인전뇌허혈 / 재관류에따른신경세포손상은뇌허혈직후부터수일에걸쳐복잡한연쇄반응으로계속진행되는데, 경도의저체온이이러한손상과정의여러단계에작용할수있는것으로알려져왔다 76,77). 특히산화스트레스와흥분성아미노산의증가및에너지고갈등심정지후뇌손상의원인요소는심정지동안이나자발순환회복직후부터발생하므로, 이론적으로는심정지환자에게가능한빨리경도의저체온유도를시작하는것이도움이될수있다 78,79). 이러한이유로그동안저체온을병원밖에서부터빨리유도를시작하는것과병원에서유도를시작하는것을비교한연구들이많이진행되었다. 중간정도의근거수준을가진 7개임상시험들모두에서나쁜신경학적예후나사망에있어두군간의유의한차이가없었다 80-86). 7개임상시험들에포함된환자들에대한메타분석에서도두군간의퇴원시사망률이나나쁜 175
신경학적예후는차이가없었다 73). 따라서현재까지의과학적근거로는병원밖에서목표체온유지치료를시작하는것이병원에서시작하는것보다우수한결과를보였다고판단할수없으며, 보다결정적인추가연구가필요하다. 심정지후목표체온유지치료의적정유지시간을결정할만한적절한중재연구는아직까지없다. 따라서앞서지금까지보고된대규모임상시험들에서사용된기간을바탕으로목표체온유지치료는적어도 24시간이상시행할것을제안한다 68, 75). 3 목표체온유지치료방법 목표체온을유도하는데다양한냉각방법들이사용되고있지만이상적인단일방법은아직까지없다. 과거많이사용되었던외부표면냉각방법 ( 예, 냉각요, 얼음주머니, 젖은수건 ) 은사용하기쉽고적용하기편리한장점이있지만, 중심체온을떨어뜨리는속도가느리고체온을일정하게유지하기가어려워의료진의업무부담이크다는단점이있다. 최근혈관내카데터를이용한냉각장비나정밀한자동되먹임온도조절장치를갖춘체외냉각장비들이등장하면서체온조절이용이해졌으나고가인단점이있다. 따라서목표체온유지치료를시행하고자하는의료진은여러가지요소들-시작하는장소, 의료진의능력과경험, 저체온유도의신속성, 유지및재가온시의안정성, 장비의이동성, 특정장비나방법들의부작용, 장비의사용편리성및비용등-을적절히고려하여개별환자에게최적의냉각방법을선택하도록한다 87). 비교적사용이용이하여저체온유도방법으로함께많이사용되고있는냉정질액급속정주법은그편리성으로인해병원밖에서나소생술동안에도이용되어왔다. 하지만 4개의무작위비교임상시험들에대한메타분석에서병원밖에서냉정질액급속정주법으로목표체온유지치료를시작한경우심정지가다시발생할위험이증가하였다 73,80,81,84,85). 또한폐부종발생이보고된 3개의임상시험들에대한메타분석에서도한대규모임상시험의영향으로폐부종발생이증가하는것으로나타났다 73,80,85,86). 따라서병원밖에서자발순환회복직후에많은양의차가운수액을정맥내로급속주입하여저체온을유도하는것은더이상권고되지않는다 176
목표체온유지치료를시행할때에는환자의중심체온을식도, 방광혹은폐동맥에서지속적으로감시해야한다. 폐동맥이가장유용하나침습적이라는제한이있고, 액와또는구강체온은중심체온의변화를확인하기에적절하지않으며, 고막온도탐색자는장기간사용하기어렵고종종부정확하다. 직장온도는흔히이용되고있지만빠른저체온유도시에중심체온과온도차이가있을수있으므로주의가필요하다 88). 적정재가온속도에대한연구역시부족하다. 따라서현시점에서는이전연구들에서많이적용된시간당 0.25~0.5 의속도를적용하도록하고, 정상체온 (36.5~37.5 ) 에도달한후에도지속적으로혼수상태가지속되는환자는자발순환회복후 72시간까지는정상체온을유지할것을제안한다. 2) 혈당조절 고혈당은심정지로부터소생된환자들의사망률과나쁜신경학적예후와연관이있는것으로알려져있기때문에고혈당은적절히조절해야한다. 특정혈당을목표로심정지환자들의예후를향상시키는혈당조절법에대한근거는거의없다. 심정지환자를대상으로목표혈당치를 72~108 mg/dl와 108~144 mg/dl의두군으로설정한무작위비교임상시험결과 30일째사망률이두군간에차이가없었다 89). 목표혈당치를 90~144 mg/dl 정한묶음치료를제공하기전과후를비교한한연구에서는퇴원시신경학적예후가적용전에비해향상되었지만, 혈당조절의단독효과로판정할수는없었다 90). 중환자를대상으로한혈당조절법에관한연구결과를심정지환자에게적용하는것도적절치않을수있다 91-93). 중환자를대상으로혈당조절을하는방법은여전히논란의여지가있지만, 낮은혈당범위를목표로하는엄격한혈당조절법은저혈당의발생을높이는것과연관이있었다 89). 따라서아직까지근거는불충분하지만저혈당을예방하기위해 144~180mmHg를혈당조절의목표범위로적용할것을제안한다. 180mmHg 이상의고혈당은병원별프로토콜에따라인슐린점적주사로치료하고, 저혈당 (<80 mg/dl) 이발생되지않도록주의하는데만약저혈당이발생되면즉시포도당액으로교정한다. 특히목표체온을경도저체온으로유도 177
하거나재가온하는동안에는혈당변화가심하므로자주혈당검사를시행하는것이바람직하다. 3) 발작조절 심정지후혼수환자에서발작, 비발작성경련지속증 (nonconvulsive status epilepticus), 그리고기타유사발작의유병률은약 12-22% 로추정된다 90,94,95). 다른질환에서는지속적이고치료에반응하지않는발작이이차적인뇌손상과연관이있는것으로알려져있다. 그러나심정지후혼수환자에서발작을치료한경우와하지않은경우를직접비교한연구는없으며특정항경련제나항경련제들의복합사용이치료에도움이된다는근거도아직까지없다. 따라서발작이발생하거나의심될경우즉시뇌파검사를시행하여경련파가발생하고있는지확인해야한다. 신경근차단제를사용하여목표체온유지치료를시행하는동안에는비발작성경련이동반될수있으므로가능하면지속적인뇌파감시를시행하고동맥혈검사나활력징후의변화 ( 설명되지않는빈맥 ) 가있는지주의깊게관찰해야한다 95). 발작조절을위해서는일반적으로사용하는항경련제들을신속하게주사한다. 전신성발작인경우벤조디아제핀, 페니토인, 발프로산나트륨, 프로포폴, 레비티라세탐, 혹은페노바비탈등을사용할수있으며약제를병합하여사용할수도있다. 근간대경련 (myoclonus) 인경우에는클로나제팜, 발프로산나트륨, 레비티라세탐, 프로포폴등을사용할수있으며병합사용할수있다 96). 심정지후근간대경련지속상태 (postanoxic myoclonic status epilepticus) 는항경련제에잘반응하지않을수있다 97-99). 한편예방적목적의발작치료는아직지지해줄수있는연구가부족하므로, 심정지후소생한환자에서예방적목적으로항경련제를사용하는것은권장되지않는다. 4) 진정요법 자발순환회복직후에는기계환기를유지해야할경우가많으므로, 일시적혹은지속적으로진 정제나진통제를주사해야할경우가있다. 또한, 심정지후자발순환이회복된후의식이완전히 178
회복되지않은상태에서인지장애로섬망이나과다행동이발생하면손상이발생할가능성도높아진다. 따라서진정제, 진통제등을효과적으로선택하여사용하면환자-기계환기사이의저항도줄고, 스트레스에의한내인성카테콜라민분비도줄일수있으며산소소모량도감소시킬수있다. 또한목표체온유지치료동안에진정을하면떨림을예방하거나감소시켜목표체온에도달하는시간을줄일수있다. 이러한경우에는진정프로토콜을사용하는것이도움이될수있다. 자발순환회복후진정요법은일상적으로사용하는치료법이지만, 심정지환자를대상으로진정및신경근차단제의투여기간을권고하는데필요한수준높은근거는없다. 여러나라의 68개중환자실에서저체온치료동안사용된진정약물을보고한 44개연구들을메타분석한결과매우다양한약물이사용됨을알수있었다 100). 이분석에서예후와관련이있을만한약물은알수없었지만, 아편유사제와진정제의병합요법이주로사용되었다. 가급적작용기간이짧은약물로진정효과를유지하는것이권장되지만, 심정지후환자의진정제사용에대한효과를분석하거나치료방침을제공한연구는아직없다. 심정지후치료를받는환자에게신경근차단제를지속적으로투여하는것이낮은사망률과관련이있음을제시한연구가있다 101). 하지만신경근차단제의투여는신경학적검사를방해하고발작의발생을알수없게한다. 따라서신경근차단제를지속적으로투여할때는뇌파를지속적으로감시한다. 신경학적예후예측 2011년한국심폐소생술가이드라인에서신경학적예후예측은목표체온유지치료를받지않은환자에게활용되는지표만으로목표체온유지치료가시행되고있는환자의신경학적예후를예측하는것을권장하지않았다. 또한목표체온유지치료가종료되고자발순환의회복으로부터 72시간이경과한후에신경학적예후를예측하기위한검사를하도록권고하였다. 2015년가이드라인에서는목표체온유지치료를받지않은환자뿐만아니라목표체온유지치료를받은환자들을대상으로한연구들이검토되었다. 이연구들은신경학적진찰, 전기생리학검사, 생물학적표지자, 신경영상검사들의나쁜신경학적예후를예측하기위한진단적정확도를평가하였는데, 나쁜신경학적예후를예측하는데 0% 에가까운위양성율 (false positive rate, FPR) 과좁은 95% 신뢰구간 179
[confidence interval; 0~10%] 을가지는진단검사를예측인자로추천하였다. 특히대부분의심정지후혼수환자가목표체온유지치료를받는동안진정제와신경근차단제를투여받기때문에자발순환회복후적어도 72시간이지난이후에신경학적예후를예측하도록제안한다. 또한단일검사나소견에의존하지말고다음에추천되는여러가지검사들을함께사용하도록제안한다. 1. 신경학적진찰 심정지후혼수환자에서자발순환회복후 72시간이후에나쁜신경학적예후를예측하기위한신경학적진찰로서, 목표체온유지치료를받은경우 (FPR 0[0~3%]) 나받지않은경우 (FPR 0[0~8%]) 모두에서양측동공반사소실, 또는동공반사소실과각막반사의소실을결합하여사용하는것을권고한다 102-112). 목표체온유지치료를받지않은심정지후혼수환자에서통증에대한운동반응의소실 (M1) 또는신전 (M2) 은나쁜신경학적예후를예측하는데높은위양성율 (FPR 27% [12~48%]) 을보이며목표체온유지치료를받은환자에서도비슷한결과가관찰되었다 102,105-108,110-115). 따라서나쁜신경학적예후를예측하기위해통증에대한운동반응을단독으로사용하지않을것을제안한다. 하지만이는높은민감도 (74%[68~79%]) 를보이기때문에불량한신경학적상태의환자를확인하거나다른확실한예측인자와결합하여나쁜신경학적예후를예측하기위해사용될수있다. 심정지후 72시간이내의근간대경련은혼수환자에서나쁜신경학적예후를예측하는데높은위양성율 (FPR 10~15%) 을보이기때문에단독으로사용하지않을것을제안한다. 이에비해서심정지후 72시간이내에발생하는근간대경련지속증은목표체온유지치료를받은경우 (FPR 0[0~4%]) 95,102,116) 나받지않은경우 (FPR 0[0~5%]) 104,117,118) 모두에서높은정확도로나쁜신경학적예후를예측하며다른예후인자와결합하여사용하면유용할수있다. 진정과근마비증상이남아있다고의심될때에는위양성의가능성을최소화하기위해신경학적검사시점을연장하여시행할수있다. 나쁜신경학적예후를예측하기위한가장이른시점으로자발순환회복후 72시간을제안한다. 180
2. 전기생리학검사 심정지후혼수환자에서목표체온유지치료의적용에관계없이나쁜신경학적예후를예측하기위해심정지후 24~72시간또는재가온후에체성감각유발전위검사 (somatosensory evoked potential) 의양측성 N20 소실을사용할것을권고한다 (FPR 1[0~3%]) 104-107,113-115,119-123). 체성감각유발전위검사는적절한기술과경험이필요하며근육잡파 (muscle artifacts) 나응급실이나중환자실환경에서오는전기적간섭을피하도록최선의노력을해야한다. 배경뇌파의반응성 (EEG background reactivity) 의소실은심정지후혼수환자에서목표체온유지치료동안 (FPR 2[1~7]%) 115,124,125) 과자발순환회복후 72시간이내 (FPR 0[0~3]%) 113,115,124) 에정확하게나쁜신경학적예후를예측할수있다. 그러나뇌파반응성배경파형은조작자의존성, 비정량성, 그리고표준화를할수없다는제한점이있다. 간질지속증 (status epilepticus)(72시간이상지속됨 ) 은목표체온유지치료를받은환자에서저체온동안또는재가온후에발생하는경우, 거의항상나쁜신경학적예후와연관성이있다 (FPR 0~6%) 95,126). 목표체온유지치료를받지않은환자에서자발순환회복후 24-48시간동안또는목표체온유지치료를받은환자에서저체온동안에발생하는돌 발 - 억제현상 (burst-suppression) 은의식의회복을보일수도있지만 115,127) 자발순환회복후 72 시간 이후에발생하는지속적인돌발-억제현상은항상나쁜신경학적예후와연관성이있다 104,128). 따라서목표체온유지치료의적용에관계없이심정지후혼수환자에서나쁜신경학적예후를예측하기위해다른예후인자들과결합하여서자발순환회복후 72시간이후의뇌파예후인자들 ( 외부자극에대한뇌파반응성소실, 재가온후의돌발-억제현상, 간질지속증 ) 을사용하기를제안한다. 목표체온유지치료를받은환자에서나쁜신경학적예후를예측하기위해다른예후인자들과결합하여지속진폭통합뇌파 (continuous amplitude-integrated EEG) 상관찰되는돌발-억제현상, 간질지속증, 36시간이상의감시중정상파형이발견되지않는것 (lack of time to normal trace) 를사용할수있다 129). 3. 생물학적표지자 181
심정지후목표체온유지치료를받은혼수환자에서자발순환회복후 48~72시간에측정한신경특이에놀라아제 (neuron specific enolase) 의고농도또는증가하는농도는다른예후인자와결합하여나쁜신경학적예후를예측하는데사용될수있다 130-132). 신경특이에놀라아제를검사할때용혈때문에발생하는위양성결과를피하기위해세심한주의를해야하며, 되도록이면여러시점에서샘플링할것을제안한다. 0% 위양성율을가지도록나쁜신경학적예후를예측하는특정임계값 (threshold) 은연구들간에다양하기때문에신경특이에놀라아제와 S-100B 혈청값을단독으로사용하지않을것을제안한다. 4. 신경영상검사 심정지후목표체온유지치료를받은혼수환자에서전뇌부종 (global cerebral edema) 과자발순환회복후 2시간이내촬영한뇌전산화단층촬영에서감소된회백질 / 백질밀도비 (gray matter/white matter ratio) 는 0% 위양성율로나쁜신경학적예후를예측할수있다. 그러나 0% 위양성율을갖는회백질 / 백질밀도비의임계값은측정기술과연구된뇌영역에따라서연구들간에달랐다 109,132,133). 심정지후목표체온유지치료를받은혼수환자에서자발순환회복후 2~6일의뇌자기공 명영상에서확산제한에의해감지되고현성확산계수 (apparent diffusion coefficient) 값에의해정량적으로측정된미만성저산소성허혈손상 (diffuse hypoxic-ischemic injury) 은 0% 위양성율을가지며나쁜신경학적예후를할수있다 134,135). 하지만 0% 위양성율을갖는현성확산계수의임계값은연구된뇌영역과측정기술에따라서연구들간에달랐다. 따라서심정지후목표체온유지치료를받은혼수환자에서자발순환회복후 2시간이내촬영한뇌전산화단층촬영에서현저히감소된회백질 / 백질밀도비나자발순환회복후 2~6일에촬영한뇌자기공명영상에서광범위한확산제한을다른예후인자들과결합하여나쁜신경학적예후를예측하는데사용하도록제안한다. 5. 신경학적예후예측흐름도 ( 그림 4-2) 182
그림 4-2. 신경학적예후예측흐름도 심정지후에혼수상태에서뇌기능회복은대부분의환자에서자발순환회복후 72시간이내에일어난다 118,136). 그러나목표체온유지치료를하는동안투여된진정제와신경근차단제의영향때문에신경학적진찰의정확성이낮아질가능성이있다. 1 목표체온유지치료가끝나고자발순환회복후 72시간이후에신경학적진찰에영향을줄수있는방해인자 ( 진정제, 신경근차단제 ) 를우선배제하는것이중요하다 137,138). 2 자발순환회복후 72시간이후에예후예측흐름도를통증에대한운동반응의소실또는신전을보이는혼수환자를감별해내는데적용한다. 3 위양성율이낮고정확도가높은양측동공반사소실과체성감각유발전위검사의양측 N20 소 183
실의유무를확인한다 111,112). 상기세조건을모두만족하면나쁜신경학적예후를정확하게예측 할수있다 (FPR <5%. 좁은 95%CI). 그렇지않으면환자를적어도 24시간이상을관찰한후아래의나쁜예후인자들이있는지평가한다. 1 자발순환회복후 2시간이내촬영한뇌전산화단층촬영에서현저히감소된회백질 / 백질밀도비, 2 36시간이상의진폭통합뇌파감시중에정상파형이발견되지않는것, 3 자발순환회복후 72시간이내에발생하는근간대경련지속증, 4 자발순환회복후 48~72시간에측정한신경특이에놀라아제의고농도혈청값, 5 자발순환회복후 72시간이후뇌파상외부자극에대한무반응성, 돌발-억제현상혹은간질지속증 6 자발순환회복후 2~6일에촬영한뇌자기공명영상에서광범위한확산제한 6 가지의인자중에 2 개이상이면나쁜신경학적예후를예측할수있으며그렇지않은경우추 가적인관찰후여러가지소견을종합적으로판단하여예후를결정한다. 심정지후장기기증 심정지후심폐소생술을받은기증자부터의장기기증이심폐소생술을받지않은기증자로부터의장기기증경우와비교하여, 이식장기의예후차이가있다고할수있는근거는매우낮다. 이식직후이식장기의생존율 34,139-147) 과 1년 34,139,141-147), 5년장기생존율 34,139,141-146) 모두심폐소생술을받은기증자로부터장기기증받은경우가심폐소생술을받지않은뇌사자장기기증에비교하여예후가좋지않다고말할수있는근거는매우낮다. 따라서심폐소생술후자발순환회복이된환자중자발호흡이없고, 인공호흡기로호흡이유지되면서, 원인질환이확실하고치료될가능성이없는뇌병변이증명되었거나, 7 가지뇌간반사중 5 개이상의반사가없으며, 일산화탄소중독, 대사성장애, 자살시도등의발생원인으로의학적관찰이필요한경우가아니면, 뇌사로추정할수있다. 뇌사추정자를진료한의료진은장기 184
기증을위한뇌사추정자신고를할것을권고한다 148). 심폐소생술후뇌사추정자통보시장기기증동의여부확인을위해의료진이보호자에게뇌사추정상태와뇌사추정자통보제설명여부를확인해야한다. 장기기증평가에앞서, 뇌사추정상태에대한보호자인지정도와기증자가족정보확인이선행되어야한다. 기증자가족정보확인은장기기증동의여부확인, 기증자와의관계 / 연락처, 선순위보호자확인을포함한다 148). 심정지후치료병원 심정지후통합치료가잘이루어지는병원으로의환자이송은생존및신경학적으로온전한생존과연관이있다 149-171). 따라서, 전문소생술이주로병원에서이루어지는우리나라상황을고려하여병원밖심정지환자들중병원전단계에서자발순환이회복이되지않는환자는전문소생술이가능한가장가까운병원으로이송하고, 자발순환이회복된심정지환자는적어도 24시간목표체온유지치료와관상동맥중재술이가능한병원에서치료받을것을권고한다. 185
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제 5 부소아기본소생술 소아심정지에서의생존사슬 소아의기본소생술은지역의료체계의주요한요소이며, 지역의료체계는생존사슬과관련된일련의과정이모두적절히시행되도록운영되어야한다. 소아의생존사슬은심정지의적절한예방과신속한심정지확인, 신속한신고, 신속한심폐소생술, 신속한제세동, 효과적전문소생술과심정지후통합치료의다섯가지요소로이루어진다 ( 그림 5-1). 생존사슬의첫네가지과정이소아기본소생술에해당한다. 성인에서와같이소아에서도일반인에의한신속하고효과적인심폐소생술은성공적인자발순환회복과신경학적회복에도움이된다. 소아에서는심정지의원인에따라생존율의편차가크다. 호흡성정지에의한경우, 신경학적으로정상인생존율은 70% 이며, 심실세동에의한심정지인경우의생존율은 20-30% 이다. 1 그림 5-1. 소아심정지에서의생존사슬 1. 소아심정지에서예방의중요성 202
신생아와영아에서심정지의주원인은호흡부전, 영아돌연사증후군등이지만, 1 세가넘은소아 에서는심정지의가장흔한원인이외상이다. 2 이때문에성인에서의급성심정지와달리소아의 심정지의상당부분은예방이가능하다. 영아돌연사증후군의경우아이를엎드려재우지않고, 푹 신한바닥에눕히지않는것등을통해예방할수있다. 대표적인손상인교통사고는안전띠착 용, 소아용카시트장착등을통해예방할수있다. 자동차안전시트는나이에따라차이가있다. 9 kg 미만인 1세미만의영아를위한시트는후면을향하는아기용안전시트를사용해야하고, 1~4세의소아를위해서는소아용안전시트를설치해야하며, 4~7세소아에게는안전벨트가있는보조의자가필요하다. 12세미만의소아가앞좌석에앉는경우에어백과관련된치명상이발생할수있고잘못된안전벨트착용으로인한위험성도증가한다. 안전벨트의미착용, 음주운전, 과속, 공격적운전방법등이자동차사고의위험요인들이다. 익사는 5 세미만소아에서발생하는불의의사망원인중두번째로높은빈도를차지하며, 청 소년연령에서는세번째로높은빈도의사망원인이다. 2 대부분어린소아들은보호자가돌보지 않는사이에수영장에빠져서익사한다. 청소년들은호수나강에빠지는경우가많다. 수영장주 위에울타리를만들고, 수영할때반드시구명장비를입도록하여익사를예방할수있다. 2. 신속한신고및심폐소생술 소아에서 신속한신고 의중요성이 신속한심폐소생술 보다뒤에놓이기도하지만, 휴대전화 보급률이높은우리나라의현실을고려하여성인의기본소생술과마찬가지로소아에서도심정지 의심환자를발견한즉시신고를하도록한다. 소아병원밖심정지에대한국내연구에서심정지발생이후심폐소생술의시작이빠를수록 203
자발순환회복이높게나타나고있음을보여주고있고현장에서의신속하고효과적인일반인심폐 소생술이병원밖심정지소아의자발순환회복률을높이고생존퇴원하는경우에도신경학적결 과가더양호하다. 일반인을위한소아기본소생술 영아는만 1 세미만으로정의한다. 일반인이나의료제공자구분없이소아에서의기본소생술은 만 1 세부터만 8 세까지의소아에적용한다. 소아기본소생술흐름도는그림 5-2 와같다 ( 표 5-1). 영아와소아에서는심실세동에의한심정지보다질식성심정지가훨씬흔하기때문에소아소생술에서는인공호흡이매우중요하다. 그러나영아및소아심정지환자에서도심폐소생술의순서는교육과훈련의단일화와기존 2011년심폐소생술가이드라인의연속적인의미에서성인과마찬가지로가슴압박을먼저하고인공호흡을한다. 3-5 204
그림 5-2. 일반인을위한소아기본소생술흐름도 표 5-1. 일반인을위한소아기본소생술참고표. 205
1. 구조자와환자의안전 심폐소생술을할때에는언제나구조자와환자가있는지역의안전을확인해야한다. 심폐소생 술이이론적으로는감염성질환의전파위험을가지고있지만, 실제구조자의위험은매우낮다. 2. 반응의확인 환자에게심폐소생술이필요한상태인가를먼저평가한다. 의식이없는환자가숨을헐떡이고있거나호흡이없다면일반구조자는이상태를심정지상태이며심폐소생술이필요하다고판단해야한다. 환자를가볍게두드리고 얘야괜찮니? 와같이소리치거나, 이름을알면이름을불러본다. 아이가손상을입은상태는아닌지, 어떤의학적처치가필요하지는않은지등을신속하게확인한다. 206
3. 응급의료체계활성화 만약환자가자극에반응이없고목격자가한명이라면주위에소리를쳐서도움을요청한다. 119에신고할것과자동제세동기를가져다줄것을요청한다. 주변에아무도없을경우에는최초발견자가즉시 119에구조요청을한다. 우리나라개인휴대전화보급률을고려하면대부분의구조자가휴대전화를가지고있으므로아이의곁을떠나지말고현장에서바로전화를하도록한다. 의식이없는환자에대해알리고자동제세동기를요청하고응급의료전화상담원의지시에따라다음단계의처치를하도록한다. 만약소아가반응이없고두명이상의목격자가있다면, 첫번째구조자는즉시심폐소생술을시작하고, 다른목격자는응급의료체계에신고를하면서자동제세동기를준비하도록한다. 대부분의영아와소아의심정지는심실세동에의한것이기보다는질식성심정지이다. 따라서구조자가혼자이며휴대전화가없는상황이라면응급의료체계에신고하고자동제세동기를가지러가기전에, 2분간먼저심폐소생술을실시하고나서응급의료체계에신고하고근처의자동제세동기를가져온다. 가능한환자곁으로빨리돌아와자동제세동기를사용하고, 자동제세동기가없는경우가슴압박을시작으로심폐소생술을재개한다. 4. 환자의호흡확인 환자가규칙적으로숨을쉬는것이확인되면, 그아이는심폐소생술이필요한상태가아니다. 그런아이에게는외상의증거만없다면옆으로눕는회복자세를취해주는것이기도유지에도움을주면서흡인위험을줄여줄수있다. 119가도착할때까지반복적으로환자의호흡상태를확인하도록한다. 호흡곤란이있는소아는종종기도가더많이열리고호흡이최적화되는자세를스스로취하므로, 만일호흡곤란이있는소아가자기가더편한자세를취하려고하면그대로유지하게한다. 만일환자가반응이없고숨을쉬지않거나그저헐떡이는숨 ( 심정지호흡 ) 만간신히쉬고있 207
는상태라면, 심폐소생술을시작한다. 간혹, 심폐소생술이필요한상태의환자가헐떡이는숨을 쉬는것을정상호흡을하는것으로오인할수있다. 헐떡이는숨만겨우쉬는환자는숨을쉬지 않는경우와마찬가지로생각하고심폐소생술을시작한다. 5. 가슴압박 심정지상태에서적절한가슴압박은주요장기로혈류를유지하고자발순환회복의가능성을높인다. 만약영아나소아가반응이없고숨을쉬지않는상태라면, 즉시 30번의가슴압박을실시한다. 적절한가슴압박은 100-120회의속도로압박하고, 적어도흉곽전후직경 ( 가슴두께 ) 의 1/3 깊이또는영아에서 4cm, 소아에서 4-5cm의깊이를압박해야한다. 6-8 가슴압박은평평하고딱딱한바닥에눕혀서실시하는것이가장좋다. 영아의경우, 일반인구조자와의료제공자모두구조자가혼자소생술을할때에는두손가락으로젖꼭지연결선바로아래의흉골을압박한다. 이때칼돌기와갈비뼈를압박하지않도록주의한다. 구조자는환자흉곽전후직경의적어도 1/3 깊이 ( 또는 4cm 깊이 ) 로압박하여야한다 ( 그림 5-3). 208
그림 5-3 영아의가슴압박 소아의경우흉골아래 1/2 부분을, 한손혹은두손의손꿈치를이용하여환자흉곽전후직경의적어도 1/3 깊이 ( 약 4-5cm) 를압박하여야한다. 이때칼돌기와갈비뼈를누르지않는다 ( 그림 5-4). 한손으로하든지두손으로하든지매번압박을할때마다적절한깊이가유지되어야하며가슴압박을한후에는가슴이정상위치로다시이완되도록해야한다는것을명심해야한다. 209
그림 5-4. 소아의가슴압박 매가슴압박후에는흉부가완전히이완되도록해야한다. 흉부가완전히이완되어야심장으로돌아오는정맥환류가충분히이루어진다. 소아심폐소생술도중, 특히구조자들이지쳤을때흉부이완이불완전한경우가흔하다. 불완전한흉부이완은흉강내부의압력을증가시키고정맥환류, 관상동맥관류, 심박출량, 뇌동맥으로가는관류를감소시킨다. 구조자의피로는가슴압박의속도, 깊이, 흉부이완모두를부적절하게만들수있다. 구조자본인이지친것을부정하고소생술을계속한다고해도가슴압박의질은수분내에저하된다. 두명이상의구조자가있으면가슴압박역할을 2분마다바꾸어구조자가지치는것을방지하고가슴압박의질과속도가떨어지는것을막아야한다. 가슴압박역할교대는가능한빨리 ( 이상적으로 5초이내 ) 수행하여가슴압박의중단을최소화해야한다. 응급의료체계에서구조자가도착하거나환자 210
가스스로숨을쉴때까지 30 회의가슴압박과 2 회의인공호흡주기를반복한다. 영아와소아소 생술의경우가슴압박과인공호흡이함께제공되어야만최상의결과를얻을수있다. 병원내및 병원밖영아및소아심폐소생술시행자는인공호흡과가슴압박을함께하는소생술을시행해야 하지만, 만약구조자가인공호흡에대한훈련이되어있지않거나, 할수없는상황이라면구급대 9, 10 가도착할때까지가슴압박소생술만이라도계속해야한다. 6. 기도열기와인공호흡 1인구조자의가슴압박과인공호흡의비율은 30:2이다. 처음 30회가슴압박을시행하고기도를열고 2회인공호흡을한다. 반응이없는영아또는소아는혀가기도를막을수있으므로외상이있거나없거나모두머리젖히고턱들기방법을이용하여기도를열어준다. 영아에게인공호흡을하려면입-입인공호흡또는입-코인공호흡방법을사용하고소아는입- 입인공호흡을한다. 호흡을불어넣을때가슴이올라오는것을확인해야하며각호흡은 1초에걸쳐실시한다. 가슴이올라오지않는다면, 머리위치를다시확인하고호흡이밖으로새지않게좀더확실하게막고인공호흡을시도해본다. 머리기울기정도를조절하여최상의기도유지와효과적인인공호흡이가능한위치를찾아볼필요도있다. 영아에게인공호흡을할때입과코를한꺼번에막기어려운경우에는입-입또는입-코인공호흡을할수있다. 입-입인공호흡을하는경우는코를막고입-코인공호흡을하는경우는입을막는다. 1인구조자의경우 30회가슴압박후 2회의인공호흡을가능한짧은시간동안시행하여가슴압박중단시간을최소화하여야한다. 2인구조자의경우한명은가슴압박을다른한명은인공호흡을담당하여가슴압박 30회후인공호흡 2회를순차적으로시행하도록한다. 가슴압박과인공호흡은동시에시행해서는안되지만두가지가연속적으로시행되도록하여가슴압박중단시간으로최소화하려고노력해야한다. 7. 가슴압박과인공호흡의비율 211
2 회인공호흡을한후, 즉시 30 회가슴압박을시행한다. 1 인구조자가가슴압박과인공호흡을 30:2 의비율로다섯번의주기를시행하는데약 2 분정도소요된다. 2 인의구조자의경우다섯번 의주기후에가슴압박과인공호흡의역할을교대하여시행하도록한다. 의료제공자를위한소아기본소생술 의료제공자를위한소아기본소생술과정은몇가지차이가있지만기본적으로일반인을위한 소아기본소생술과거의유사하다 ( 그림 5-5, 표 5-2). 11-13 의료제공자들은혼자구조하기보다는대 부분팀으로활동하게되므로일련의과정으로이루어진각활동들은동시에이루어지기때문에 ( 예, 가슴압박과인공호흡준비 ) 각활동의우선순위는상대적으로덜강조된다. 212
그림 5-5. 의료제공자를위한소아기본소생술흐름도 표 5-2. 의료제공자를위한소아기본소생술참고표 213
1. 구조자와환자의안전 심폐소생술을할때에는언제나구조자와환자가있는지역의안전을확인해야한다. 2. 반응의확인 환자에게심폐소생술이필요한상태인가를먼저평가한다. 의식이없는환자가숨을헐떡이고있거나호흡이없다면일반구조자는이상태를심정지상태이며심폐소생술이필요하다고판단해야한다. 환자를가볍게두드리고 얘야괜찮니? 와같이소리치거나, 이름을알면이름을불러본다. 아이가손상을입은상태는아닌지, 어떤의학적처치가필요하지는않은지등을신속하게확인한다. 214
3. 응급의료체계활성화 만일환자가반응이없고숨을쉬지않는다면 ( 또는껄떡거리는양상의비정상적인호흡 ) 주변에 있는사람에게응급의료체계를활성화시키고자동제세동기를가져오도록요청한다. 4. 환자의맥박확인 영아나소아가반응이없고정상적으로숨을쉬고있지않다면의료제공자는 10 초이내의시간 에맥박을확인할수있다. 영아는위팔동맥, 소아는목동맥이나대퇴동맥에서확인한다. 10 초이 내에맥박을촉지하지못하거나맥박이촉지되는지확실하지않다면가슴압박을시작한다. 3 1) 맥박이잘만져지면서호흡이불충분한경우 맥박이분당 60 회이상이지만호흡이부적절하다면자발호흡이회복될때까지분당 12~20 회의속 도로구조호흡을제공한다 (3~5 초에 1 회호흡 ). 맥박은 2 분마다재확인하며맥박확인에 10 초를 초과하지않아야한다. 2) 서맥이있고전신관류상태가불량한경우 맥박이분당 60회이하이고산소와환기를제공하여도관류상태가좋지못하면 ( 즉, 피부가창백하거나반점같은얼룩이생기거나, 청색증을보일때 ) 가슴압박을시작한다. 영아와소아의심박출량은상당부분심박수에따라달라지기때문에관류상태가좋지않은서맥은가슴압박이필요함을나타내는신호이다. 심정지가발생하기이전에즉각적으로심폐소생술을시행해야생존율을향상시킬수있다. 가슴압박을시작해야하는심장박동수의절대기준은아직뚜렷하지않으나, 교육의편의성과술기의기억을위해심박수가 60회미만이면서관류상태가좋지않을때는가 215
슴압박을하도록권장한다. 5. 가슴압박 영아나소아가반응이없고호흡과맥박이없다면 ( 또는맥박이있는지불확실하다면 ) 가슴압박을시작한다. 의료제공자와일반인의차이점은영아에서의가슴압박방법이다. 의료제공자가혼자있을때는영아에게두손가락흉부압박법을사용한다. 양손감싼두엄지흉부압박법은구조자가 2 인이상일때적용한다. 손을펴서영아의가슴을두손으로감싸고두엄지손가락으로흉골을강하게압박하는것이다. 양손감싼두엄지흉부압박법의장점은두손가락흉부압박법보다관상동맥관류압을증가시키고, 적절한압박깊이와힘을일관되게유지할수있으며수축기압과이완기압을더높게생성할수있다. 환자의흉곽을양손으로감싸쥘수없는경우에는그냥두손가락으로흉부를압박한다. 가슴압박의위치는소아에서는흉골의아래쪽절반, 영아에서는젖꼭지연결선바로아래의흉골이다. 6. 기도열기와인공호흡 30회의가슴압박후 ( 구조자가 2인일경우 15회의압박후 ) 머리기울임-턱들어올리기방법으로기도를열고인공호흡을 2회실시한다. 척추손상을의심해야하는외상의징후가있다면머리젖히기는하지않고턱밀어올리기방법으로기도를개방한다. 소아심폐소생술에서는기도를열고적절하게인공호흡을하는것이매우중요하기때문에턱밀어올리기방법으로기도를열지못한다면머리기울임-턱들어올리기방법을적용한다. 7. 인공호흡관련장비및방법들 216
1) 인공호흡방법 영아에게인공호흡을할때입과코를한꺼번에막기어려운경우에는입 - 입또는입 - 코인공호 흡을할수있다. 입 - 입인공호흡을하는경우는코를잡는다. 입 - 코인공호흡으로하는경우는 입을막는다. 양쪽모두에서숨을불어넣을때가슴이올라오는것을확인해야한다. 2) 보호기구 구조자중에서입 - 입인공호흡에의한직접접촉을꺼려서보호기구를사용하려는경우도있다. 보호기구가감염의전파를막을수는없고공기흐름에저항을가져올수있다. 보호기구를사 용하기위하여인공호흡을지연해서는안된다. 3) 백 - 마스크호흡 백-마스크호흡는기관내삽관만큼효과적이며, 짧은기간동안환기를하는경우에는기관내삽관보다더안전할수있다. 그러나백-마스크호흡법은훈련이필요하다. 알맞은마스크크기고르기, 기도열기, 마스크와얼굴사이를밀착하기, 효과적인호흡등의술기를알아야한다. 병원밖에서이송시간이짧으면기관내삽관을시도하기보다는백-마스크로호흡과산소를공급하는것이더좋다. 4) 환기백 자가팽창백은적어도 450~500 ml 를공급하는데, 더적은용량의백은만삭아와영아에게충분한 일회호흡량을공급하지못할수도있다. 큰소아나청소년에게는성인용자가팽창백 (1000 ml) 을 사용한다. 산소가공급되지않으면실내공기만으로환기하고, 산소량을 10 L/min 을공급하면산 217
소농도는 30% 에서 80% 까지유지된다. 더높은농도 (60%~95%) 의산소를공급하려면산소저장 소를백에연결한다. 소아용백에부착된저장소에는산소를 10~15 L/min 을공급하고, 성인용백 에는적어도 15 L/min 을공급할수있다. 5) 과호흡을예방하기위한인공호흡방법 과호흡은순환혈류량을감소시키므로과호흡을하지않는것이중요하다. 전문기도유지술 ( 기관내삽관, 식도-기도콤비튜브, 후두마스크기도기등의삽관 ) 이시행되기전이면 30회의가슴압박 (1인구조자 ) 또는 15회 (2인구조자, 의료제공자 ) 의가슴압박후에두번의인공호흡을시행하는데, 입-입인공호흡이나백-마스크법을사용한다. 전문기도유지술이시행된후에는심폐소생술의 압박-호흡비율 을맞추지않는다. 가슴압박은분당 100~120회의속도로쉬지않고계속하고, 호흡은분당 10회로계속한다. 두명이상의의료제공자는 2분마다압박역할을바꾸어구조자가지치는것을막는다. 순환리듬이돌아왔으나호흡이없으면호흡만분당 12~20 회 (3초 ~5초마다 1번호흡 ) 로시행한다. 심폐소생술동안폐환기가과도하게시행되면정맥환류가감소되어심장박출량과뇌혈류를감소시키고흉강내압의증가로관상동맥관류가감소된다. 따라서구조자는분당제시된인공호흡의횟수에맞추어인공호흡을하여야한다. 손으로압박하는백은높은압력을줄수있으므로가슴이올라오는것이관찰될정도로만환기를시킨다. 6) 2 인백 - 마스크호흡 2인의구조자가함께백-마스크호흡을하면심한기도폐쇄가있거나, 폐탄력성이나쁠경우, 마스크를얼굴에단단히밀착시키기힘든경우에효과적인백-마스크호흡을제공하는데도움이된다. 한명은양손으로기도를유지하고마스크를얼굴에단단히붙이고다른구조자는환기백을누른다. 두명모두환자의가슴이올라오는것을확인해야한다. 218
7) 위팽창과윤상연골누르기 위팽창은효율적인환기를저해하고, 구토를유발할수있으므로피해야한다. 위팽창을최소화하려면, 매호흡을 1초에걸쳐실시함으로써호기시압력과다를피하고윤상연골누르기를고려할수있으나, 윤상연골누르기를통상적으로실시하는것은권장되지않는다. 윤상연골누르기는환자가의식이없고, 도와줄다른의료제공자가있는경우에만고려해야하며, 윤상연골을과도하게누를경우기관을막을수있으므로주의해야한다. 8) 산소 100% 산소가해를준다는동물실험결과가있으나, 인체를대상으로한연구에서신생아기이후에산소농도에따른해로운효과에대한연구들은없으므로, 심폐소생술동안 100% 산소를공급한다. 환자가안정화되면산소농도를확인하면서산소공급을한다. 가습화된산소를투여하면점막의건조와폐분비물이진해지는것을막을수있다. 산소는마스크또는코산소주입관을사용하여투여한다. 1 마스크 마스크는자발호흡이있을때 30%~50% 의산소를공급한다. 얼굴에꽉맞고저장소가있는마스 크로산소를 15 L/min 을공급하면고농도의산소를투여할수있다. 2 코산소주입관 자발호흡이있을때에는영아와소아의체구에맞는코산소주입관을사용한다. 산소의농도는소 219
아의체구, 호흡수, 호흡노력에따라조절한다. 영아에게 2 L/min 의산소를투여하면흡기산소 농도는 50% 정도가된다. 8. 가슴압박과인공호흡의비율 1인구조자는 30:2의비율로가슴압박과인공호흡을실시한다. 2인구조자가영아나소아심폐소생술을시행할때는한명은가슴압박을, 다른한명은기도를열고인공호흡을시행하며 15:2 의비율로한다. 인공호흡을할때는가능한가슴압박의중단을최소로해야한다. 전문기도기가삽입되면가슴압박과인공호흡의비율을더이상따르지않는다. 대신가슴압박을담당한구조자는환기를위해압박을멈추지않고계속해서적어도분당 100~120회의속도로가슴압박을해야하고, 인공호흡을담당한구조자는분당 10회 (6초에 1회호흡 ) 의호흡을제공한다. 9. 제세동 심실세동은갑작스런심정지의원인일수도있고, 소생술도중에발생할수도있다. 목격자가있는갑작스런소아의허탈 ( 예, 운동중쓰러진소아 ) 은심실세동이나무맥성심실빈맥에의한것일수있어즉각적인심폐소생술과빠른제세동이필요하다. 심실세동과무맥성심실빈맥은제세동에반응하기때문에 제세동필요리듬 으로분류된다. 영아에서는잘훈련된의료제공자가제세동필요리듬을확인한경우수동제세동기를사용하는편이낫다. 제세동시에첫에너지는 2~4 J/kg이고두번째는 4 J/kg 이상으로성인의최대용량을넘지않도록한다. 수동제세동기가없다면소아용충격량감쇠기가있는자동제세동기를영아에게사용하도록한다. 8세미만의소아에서는소아용충격량감쇠기가있는자동제세동기를사용한다. 그러나수동제세동기와충격량감쇠기가있는자동제세동기가모두없는상황이라면, 에너지량을조절할수없는성인용자동제세동기라도영아에게사용할수있다. 220
구조자들은가슴압박과제세동사이의시간을최소화해야하고, 제세동후즉시가슴압박을다 시시작하는것으로심폐소생술을재개해야한다. 자동제세동기는구조자로하여금 2 분마다리듬 을재분석하도록유도할것이며, 제세동은이상적으로가슴압박수행직후시행해야한다. 가슴압박소생술 (compression-only CPR) 영아와소아에서는가슴압박과인공호흡을함께하는것이최선의심폐소생술방법이다. 영아 와소아심정지의가장흔한원인이질식성이기때문에효과적인심폐소생술의한부분으로인공 호흡이필수적이다. 14 따라서영아및소아심폐소생술은인공호흡과가슴압박을함께하는소생 술을시행해야한다. 하지만인공호흡을할수없거나구조자가인공호흡실시를꺼려하는경우 9, 10 에는가슴압박소생술이라도반드시시행해야한다. 이물에의한기도폐쇄 ( 질식 ) 1. 발생빈도및원인 이물흡인에의한사망의 90% 이상은 5 세미만에서발생하며, 이중 65% 는영아에서발생한다. 영아의질식에서흔한원인은액체성분이고, 소아에서는풍선, 작은물건, 음식물 ( 핫도그, 사탕, 15, 16 콩, 포도 ) 등이기도폐쇄의주요원인이다. 2. 기도폐쇄의인지 이물에의한기도폐쇄의임상증상은갑작스런호흡곤란과기침, 구역질, 그렁거림이며천명음 이동반된다. 갑자기발생하며, 이전에열이나호흡기증상이없이일어난다는것이다른원인의 221
호흡곤란과감별되는소견이다 ( 표 5-3). 표 5-3. 이물에의한기도폐쇄의증상과징후 3. 이물의제거 이물에의한기도폐쇄는경미한증상부터심한기도폐쇄까지다양하다. 기도폐쇄가경미하 면소아는기침을하거나소리를낼수있다. 기도폐쇄가심하면기침을할수없으며소리도내 지못한다. 기도폐쇄의증상이경미하면스스로기침을해서기도에막힌것을뱉을수있게하고증상이 심해지는지를지속적으로감시한다. 기도폐쇄가심하거나경미한기도폐쇄가있다가심한상태로진행하게되면, 기침을할수없 거나소리를내지못하게된다. 1 세이상의소아의경우기도폐쇄가심하다고판단되면가로막아 222
래복부밀어내기 ( 하임리히법 ) 를이물이나올때까지또는의식이없어질때까지시행한다. 17 영아 에서는 5 회의등두드리기와 5 회의가슴밀어내기방법을이물이나올때까지또는의식이없어 18, 19 질때까지교대로반복시행한다. 영아에서는 갈비뼈가상복부장기를충분히보호하지못하 고간이상대적으로크기때문에복부밀어내기방법을사용할경우내부장기손상의위험이높 아복부밀어내기는시행하지않는다. 19 환자의반응이없거나이물제거시술도중반응이없어진경우에의료제공자는심폐소생술을시작한다. 다만, 가슴압박후호흡을하기전에입안을들여다보아이물이보이면손가락을사용하여이물을꺼낸다. 입안에이물이보이지않는상황에서손가락을넣어이물을빼내려고하면안되는데이러한행위는이물을인두내로더깊게밀어넣거나인두에손상을줄수있기때문이다. 20 두번의인공호흡후이물이제거될때까지가슴압박과인공호흡과정을반복한다. 특수상황의소생술 1. 특수한의료도움이필요한소아 만성질환상태에서의합병증 ( 예, 기관절개술의막힘 ), 보조의료기계의문제 ( 예, 인공호흡기고장 ), 기존질환의악화등으로인하여특수한의료도움이필요한소아는해당상황에따른적절한도움이필요하다. 질병정보, 치료계획및현재복용중인약에대한정보가없을경우에는치료를수행하는데곤란을겪을수있다. 부모나아이를돌보는사람은소아의의료정보를복사해서집, 학교또는보육시설등에미리비치하도록한다. 학교간호사는소생시도포기결정이내려진소아에대한서식을복사하고알기쉽게자료를비치한다. 소생술을받지않으려하거나중단하는경우에, 의사는해당사항을자세하게기록해놓는다. 만성질환또는치명적인질환을가지고퇴원하는경우에부모, 학교간호사와가정간호의료제공자는입원의이유, 입원기간중의상태, 악화되면보이는증후등에대한정보를알고있어야하며, 특수상황하에서의심폐소 223
생술에대한교육도받아야한다. 21 1) 사전지시를가진소아 소생술을제한하거나포기한다는결정이내려졌다면의료진은행해질수있는모든소생술의한 계에대해자세한처방지시로명기해놓아야한다. 병원밖상황에대해서도따로의사의처치지 시가명기되어야한다. 만성질환을가진소아나잠재적으로생명을위협할수있는조건을가진소아가병원에서퇴원하는경우, 부모와학교간호사및가정방문의료제공자들은병원에입원한이유나병원에서의치료및경과에대한요약, 그리고악화되는상황을어떻게알수있는지등에대한정보를충분히제공받아야한다. 심폐소생술에대한안내문뿐만아니라긴급상황시연락을취할수있는사람에대해서도정보를제공받아야한다. 21 2) 기관절개술또는기관창을통한환기 기관절제술을한소아를돌보는사람 ( 부모, 학교간호사, 가정의료제공자 ) 들은기도를유지하는법, 기도분비물제거법, 인공기도를통해심폐소생술을하는법을알아야한다. 기관절개창을통하여인공호흡을하고기도유지를확인하며가슴이올라오는지확인한다. 흡인을해도기관절개창을통한환기가효과적이지않으면기도유지를다시확인한다. 기관절개술을한환자에서는입-기관창인공호흡을하며, 기관창을이미막은경우에는코와입을통한백-마스크인공호흡을한다. 21 2. 외상 224
외상을입은소아의기본소생술원칙은일반질환이있는소아에서와같지만몇가지강조되는부분이있다. 심폐소생술이부적절하게시행될경우에는막을수있는사망률을증가시킬수있다. 기도를열고유지하는과정에서의오류, 내부의출혈을인지못함으로발생하는오류등이소아를소생시키는과정에서흔히발생한다. 다음은소아외상환자에서심폐소생술을할때유의해야하는점이다. 2 (1) 부러진치아조각, 혈액등으로기도폐쇄의가능성이있으면흡인장치를사용한다. (2) 외부에출혈이있으면눌러지혈시킨다. (3) 손상의기전으로판단할때척추손상을입었을가능성이있으면경추의움직임을최소화하고머리와목을잡아당기거나움직이지않는다. 턱밀어올리기로기도를열고머리를기울이지않는다. 턱밀어올리기로기도가유지되지않으면머리젖히고턱들기를한다. 두명의구조자가있으면한명은기도를열고다른구조자는경추움직임을막는다. 적어도넓적다리, 골반과어깨는척추교정판에함께고정시킨다. 영아와소아는상대적으로머리가크기때문에경추를굴곡시키지않는최상의자세는후두부를좀우묵한곳에위치시키거나몸통을약간높인자세로눕혀서척추교정판에고정하여야경추굴곡을피할수있다. 22 (4) 다발성장기외상을입은소아는가능하면소아전문가가있는외상센터로이송한다. (5) 관통성외상을입을소아는개흉술을고려할수있다. 23 3. 익수 익수에서물에잠겼던시간은예후를예측하는중요한인자이다. 그외의나이, 응급처치의신 속성, 물의형태 ( 소금물등 ), 수온, 목격자의유무는신뢰할만한예후인자가아니다. 24 얼음물에 익수된경우는익수시간이길더라도생존가능성이있기때문에구조시간을연장할수있다. 25, 26 익수된소아는물에서꺼낸후즉시심폐소생술을시작하여야한다. 특수훈련을받은구조자 225
의경우에는물속에서부터인공호흡을시작한다. 물속에서의가슴압박은효율성이없으므로하지 않는다. 27 물이폐쇄를일으키는이물로써작용한다는증거는없으므로, 희생자의폐로부터물을빼내기 위하여시간을허비하지않는다. 28 기도를열고 2번인공호흡후가슴압박을하며심폐소생술을시작한다. 혼자있다면 5회주기의압박과호흡를하고응급의료체계에신고하며자동제세동기를준비하도록한다 ( 만 1세이상소아 ). 두명의구조자가있으면첫번째구조자는심폐소생술을계속하고, 두번째구조자는응급의료체계에신고를하고자동제세동기를준비하도록한다. 29 226
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제 6 부소아전문소생술 영아나소아에서의심정지는성인에서와달리심장질환자체또는부정맥에의한경우는흔하 지않으며, 호흡부전이나패혈증등의점진적악화로인한질식성심정지가더흔하다. 1 소아의 심정지에서발견당시리듬이심실세동이나무맥성심실빈맥인경우는병원내및병원밖심정 지전체의약 5-15% 정도이다. 2 병원내심정지의 1/4 정도만이심실세동또는무맥성심실빈맥 양상을보이며, 그빈도는연령이증가함에따라증가한다. 3 병원내심정지의치료성적을향상 시키려면각병원마다응급상황에대비할수있는팀을따로구성하여운영하는것이권장된다. 4 또한이팀이환자상태가악화되기전부터미리대비하고진료에참여하여병원내심정지발생자체가감소하도록노력하여야하며, 심폐소생술상황에서는보다더적극적으로참여하도록해야한다. 전문소생술중고려해야할기본소생술 1. 팀접근을통한협동치료심폐소생술중에는소생술에참여하는의료인들을효율적인팀으로구성하는것이중요하다. 특히효과적인소생술을위해서는다음과같은점이중요하다. 가슴압박은소생술이필요하다고판단되는즉시시행되어야하며두번째구조자가있으면인공호흡을한다. 영아나소아에서는호흡도중요하며병원내에서는가슴압박소생술보다는반드시압박-호흡의조합을이룬소생술을해야한다. 경우에따라인공호흡을위한기구의준비가늦어져서인공호흡자체가늦어질수있지만영아나소아에서도가슴압박은첫번째구조자에의해즉시시행되어야한다. 소아전문소생술의성공여부에도효과적인기본소생술이매우중요하다. 효과적인기본소생술이란심정지확인후 10초이내의소생술시작, 적절한압박속도, 적절한압박깊이, 흉곽의완전한이완, 압박중지기간의최소화, 호흡시충분한흉곽상승, 그리고과호흡의방지이다. 231
첫구조자가압박을하고두번째구조자가인공호흡을하는상태에서다른구조자가있으면모니터와제세동기를가져오고약물투여경로를확보하고약물용량의계산등을한다. 여러명의구조자가함께소생술을할때는각자가역할을분명하게맡고의사소통은정확한표현을통해이루어지도록하고상호존중하는태도를가져야한다. 2. 모니터링중인환자중환자실에입원한환자는다양한감시장치와전문기도기를가지고있는경우가많고경우에따라서는기계환기를하고있을수있다. 만일환자가동맥내카테터를가지고있는경우에는압력파형을관찰함으로써가슴압박의적절성과자발순환의회복여부를평가및확인할수있다. 호기말이산화탄소분압측정법도가슴압박의적절성과자발순환회복을확인하는데유용하다. 3. 호흡부전호흡부전은부적절한산소화나환기, 또는두가지모두를일컫는상황이다. 다음과같은증상이있으면호흡부전을의심해야한다. (1) 호흡수증가와호흡부전의징후 ( 코벌렁거림, 시소호흡, 신음소리등 ) (2) 의식이떨어져있는환자에서의부적절한호흡수와호흡노력, 흉곽운동또는호흡음의감소또는헐떡거림 (3) 산소를주고있는상태에서의청색증 4. 쇼크쇼크의초기단계인보상성쇼크상태에서는저혈압이발생하지않는다 ( 정상혈압쇼크 ). 보상성쇼크에서는빈맥, 차갑고창백한사지, 2초이상으로지연된모세혈관재충혈시간, 약한말초혈관박동과유지된중심혈관박동, 정상혈압등의소견을보인다. 보상기전이실패하면주요기관으로의관류부전소견이나타나며의식저하, 소변량의감소, 대사성산증, 빈호흡, 약한중심혈관박동, 피부색깔의변화등이나타난다. 232
심장박출량은심장박동수와일회심장박출량을곱한값이다. 어떤이유에서든지일회심장박출량이감소하면, 심장출량을유지하기위한생리적반응으로빈맥이생기게된다. 따라서열이나통증과같이빈맥을유발할수있는다른원인이없이지속되는동성빈맥은쇼크의첫증상일수있다. 반면에서맥은쇼크가상당히진행된후에야발생할수있다. 심장박출량감소와전신관류가악화되면말초맥압의양 ( 강도혹은질 ) 이감소하고, 모세혈관재충전시간이연장되고, 따뜻한주위온도에도불구하고피부온도가낮아진다. 그러나패혈증쇼크초기에는피부와근육의혈관들이부적절하게확장되어쇼크상태임에도불구하고말초맥박이만져지고피부온도도따뜻할수있다. 심폐소생술상황에서영아및소아의저혈압은다음과같이정의한다. 만삭아 (0-28일): 수축기혈압 <60mmHg 1-12개월영아 : 수축기혈압 <70mmHg 1-10세소아 : 수축기혈압 <70+(2 연령 )mmhg 10세이상 : 수축기혈압 <90mmHg 이혈압기준은나이기준에따른 5 백분위수미만의수축기혈압으로정상소아에서도드물게나타날수있다. 전문기도유지술 1. 산소 소아연령에서산소투여시에적절한농도에대한근거는아직까지불충분하지만소생술중에는 100% 산소를사용할수있다. 자발순환이회복된후적절한장비가있다면동맥혈산소포화도를 94% 이상 99% 이하로유지되도록산소투여량을조절한다. PaO2가 80-500 mmhg 사이어느값이라도산소포화도수치는 100% 로나올수있기때문에산소포화도를 100% 까지높이는것은좋지않다. 하지만저산소혈증은반드시피해야하며또한조직에적절한산소를공급하려면산소 233
포화도이외에헤모글로빈수치와심장박출량도적절하게유지되어야한다. 2. 산소포화도측정 진찰소견만으로는저산소증을발견하는것이어려울수있으므로맥박산소측정기를사용할수있다. 자발순환이회복된후저산소혈증의발생여부를확인하려면맥박산소측정기를사용하여산소포화도를측정한다. 하지만말초관류가나쁘거나일산화탄소중독환자또는메트헤모글로빈혈증환자에서는맥박산소측정기에의한산소포화도측정이정확하지않을수있다. 5 3. 입인두기도기와코인두기도기 입인두기도기는혀와연구개를기도에서밀어내서기도를유지하는데도움을준다. 입인두기도기는구토를유발할수있으므로의식이있는소아에게사용해서는안된다. 입인두기도기는모든나이의소아환자에게사용할수있으며환자에따른적절한크기를선택하기위해서는훈련과경험이요구된다. 부적절한크기를선택하게되면혀와인두후벽이분리되지않을뿐아니라기도폐쇄가초래될수도있다. 적절한크기의기도기는기도기의날개로부터끝단까지의길이가환자의앞니로부터아래턱뒤쪽까지의거리와같다. 코인두기도기는구역반사가있는환자들의상기도폐쇄를완화해주고자사용하는연재질의고무나플라스틱제제의관이다. 적당한길이를선택하는것이중요하고코구멍에서귀의이주 (tragus) 까지의길이가적당하다. 너무작은지름의코인두기도기는분비물로막힐수있으므로자주흡인을해주여야한다. 4. 백 - 마스크호흡 234
병원밖에서소생술을할경우에도짧은시간동안에는백 - 마스크호흡이기관내삽관만큼 효과적이며경우에따라더안전할수있다. 6 병원도착이전, 특히짧은이송동안에는영아나 소아의환기와산소화를위해백-마스크호흡법으로호흡을유지하는것이좋다. 적절한크기의마스크를선택하고기도를적절하게연후, 마스크와얼굴이완전히밀착되게한다. 백-마스크호흡중에는환기의적절성을평가하는등인공호흡과연관된사항을확인할수있도록교육하는것이중요하다. 백-마스크호흡중에는흉곽이적절하게올라올수있는정도의호흡량과압력을유지한다. 과환기는흉곽내압력을높여정맥환류를감소시킴으로써심장박출량이감소하여뇌및심장으로의혈류를감소시킨다. 7 또한과환기는말초기도의폐색이있는환자에서는공기저류를일으키고폐에압력손상을일으킬수있다. 과도한흡기압은위팽창을일으켜위내용물의역류와폐흡인을일으킬수있다. 전문기도기가삽관되어있지않은영아와소아에서는 30회압박후 (2인구조인경우 15회압박후 ) 두번호흡을한다. 호흡을하는동안에는압박을멈추며호흡은일회당약 1초에걸쳐실시한다. 만일전문기도기가삽관되어있는경우에는가슴압박을중단하지않고 6초에한번 ( 분당 10회 ) 호흡을실시한다. 만일자발순환이유지되지만호흡이적절하지않은경우에는 3-5초에한번씩 ( 분당 12-20회 ) 호흡만실시한다. 환자의나이가어릴수록호흡수를더빨리한다. 5. 2 인백 - 마스크호흡 구조자가 2 인일경우에는 2 인백 - 마스크호흡법을시행한다. 환자가기도폐색이있거나폐의유 순도가낮거나또는구조자가백과얼굴을완전히밀착시키지못할때에는 2 인백 - 마스크호흡 방법이더도움이된다. 8 2 인백 - 마스크호흡을할때에는한명의구조자가두손으로환자의턱 을들면서마스크를얼굴에밀착시키고다른구조자가백을압박한다. 이때두구조자는환자의 흉곽이적절히팽창되는지를확인해야한다. 235
6. 위팽창 위가팽창되면적절한환기를방해하게되고위내용물의역류와흡인에의해추가의호흡부전 을일으킬수있다. 위팽창을감소시킬수있는방법은다음과같다. (1) 호흡을천천히하고흉곽의팽창이보이는정도까지만호흡량을주어과도한흡기압이발생 하지않게한다. (2) 의식이없는환자는윤상연골을눌러공기가위로들어가는것을줄인다. 윤상연골누르기를 하려면세번째구조자가필요하며, 이때기관이과도하게눌리지않을정도의압력으로누른다. 9 (3) 코위관또는입위관을넣는다. 위식도괄약근이약해져서위내용이역류하는것을방지하기 위해코위관 / 입위관은기관내삽관이후에넣는다. 만일환자가위루관을가지고있다면마개를 열어놓아위팽창을방지한다. 7. 성문상기도기 성문상기도기는성문위에위치시켜환기를도와주는장비로대표적인것으로후두마스크기도기가있다. 후두마스크기도기는끝부분에마스크모양의관이후두위를덮어환기를할수있도록만든관이다. 삽관시하인두의저항이느껴질때까지넣은후커프를확장시켜하인두를닫아주면된다. 이기구는기관내삽관보다환자의움직임에훨씬더취약하므로, 특히환자를움직여야하는상황에서는빠지지않도록특별한주의를요한다. 소아에서는심정지의원인이호흡기문제와관련이있을수있으므로반드시입안또는기도에이물이있는지확인하는것이중요하다. 이물을확인하는과정없이후두마스크기도기의삽관을시도하는것은여러가지합병증을초래할수있다. 백-마스크호흡이안되거나, 기관내삽관이안될경우경험많은시술자에의해 후두마스크기도기를사용할수있다. 10-18 영아의경우는소아에비해합병증의빈도가높은것으 로알려져있다. 236
8. 기관내삽관 영아와소아의기관내삽관을위해서는많은수련이필요한데, 이는소아의기관구조가성인과다르기때문이다. 수련을받은기간과기관내삽관의성공률및합병증발생률은의미있는연관성이있다. 어린이의기도는성인과다르다. 혀가상대적으로더크고기도가더유순하다. 후두개입구가좀더높으면서목의앞쪽에위치해있다. 그리고성인에비해비율적으로도기도가더작기때문에매우숙련된시술자가기관내삽관을해야한다. 1) 소아용기관튜브의크기 특별히키가작은경우까지도포함해서체중 35kg 까지의소아에서는연령에기초한공식보다키 에기초한기관튜브의크기결정이더정확하다 ( 브로슬로우소생술띠 ; Broselow resuscitation tape 19, 20 등 ). 커프 (cuff) 유무에관계없이삽관을준비할때는반드시계산된튜브크기보다 0.5mm 더 큰튜브와 0.5mm 더작은튜브를함께준비해야한다. 삽관중저항이느껴지면 0.5mm 더작은튜브를삽관한다. 삽관된상태에서산소화나환기를방해할만큼성대문부위에서많이새면 0.5mm 더큰튜브나커프가있는튜브를삽관한다. 만일삽관에실패하게되면여러가지문제가발생할수있으므로반드시안정된환경에서경험있는구조자에의해시행되어야한다. 커프없는튜브의경우 1세미만영아는 3.5 mm 내경의튜브를, 1-2세소아는 4.0 mm 내경의튜브를사용하며 2세이후에는다음의공식에따른다. 커프없는튜브내경 (mm) = 4 + ( 연령 /4) 응급상황에서커프있는튜브를사용하는경우 1 세미만영아는 3.0 mm 내경의튜브를, 1-2 세소 아는 3.5 mm 내경의튜브를사용하며 2 세이후에는다음의공식에따른다. 21-24 커프있는튜브내경 (mm) = 3.5 + ( 연령 /4) 237
2) 커프가있는기관튜브 영아나소아에서의기관내삽관에는커프가있는튜브와없는튜브모두사용이가능하다. 수술 중에도커프가있는튜브를사용하면수술중합병증의위험성증가없이재삽관의빈도를감소 시킬수있다. 21 중환자실에서도커프가있는튜브를사용하면흡인의위험성을줄일수있다. 25 커프가있는튜브를사용하는경우에는커프압력을지속적으로감시하여제조회사의권고수준 ( 대 개 20-25cmH 2 O 이하 ) 을유지해야한다. 폐유순도가너무낮거나기도저항이높거나또는성대문 부위에서공기가많이샐경우에튜브의크기, 위치, 커프압력등을고려해서사용한다면커프가 26, 27 있는튜브가더효과적일수있다. 3) 기관내삽관과정 삽관을시도하기전에흡인카데터, 백-마스크, 산소, 소침 (stylet) 등을준비한다. 소침끝은튜브의끝으로나오지않도록해서기관손상의위험성을방지한다. 소침끝에수성윤활제나멸균증류수를묻히면삽관후제거가더용이하다. 전지와전구기능에이상이없는후두경날과손잡이 ( 예비용전구와전지도준비 ), 호기이산화탄소검출기나식도확인검출기, 튜브고정용테이프, 얼굴닦기용거즈등도함께준비한다. 환자가심정지상태가아니라면일단산소부터투여한후기관내삽관을시행한다. 보조환기는환자의호흡노력이부족할때실시할수있다. 소아에서합병증을최소화하면서삽관하기위해서는기술과경험이있는구조자가시행해야한다. 신속순서삽관법을적용하려면잘훈련되고충분한경험이있어야하고소아에서의기도유지를평가할수있는충분한능력이있어야한다. 또한삽관이실패했을때시도할수있는기도유지를위한이차적인방법이준비된상태에서시행해야한다. 두경부나다른부위의심한외상이있는경우는삽관도중척수손상을막기위해경추가고정되어야한다. 부적절한삽관이나지연된시술로말미암은저산소증또는허혈손상이 238
발생할수있으므로시술시간은 30초가넘어서는안된다. 그리고심장박동수감시와맥박산소측정기를이용한산소포화도측정은기관내삽관을하는동안계속한다. 삽관도중분당 60회이하의서맥이발생한경우, 환자의피부색이나혈액순환상태가변화한경우, 맥박산소측정기를이용한산소포화도가기준치이하로감소한경우에는삽관행위를멈추고백-마스크를사용하여산소를주면서환아의상태가호전될때까지기다린다. 심정지가발생한소아의경우에는맥박산소측정기를설치하기위하여기관내삽관이지연되어서 는안되며, 맥박이만져지지않는상황에서는맥박산소측정기가제기능을할수없다. 후두경의날은직선형이나곡선형모두사용될수있다. 직선형날의경우날끝은대개후두덮개를지나서성대입구위에머무르게된다. 혀의기저를들어올린후바로후두덮개를앞으로들어올릴수있도록날을견인한다. 소아에서는후두경의직선형날끝이후두개를통과하여성대입구바로위에머물도록하면서날에힘을줘혀기저를들어올리고후두덮개를바로앞으로들어올리면성문이드러난다. 곡선날을사용하는경우날끝을후두덮개계곡 (vallecula) 에위치시킨후혀의기저를앞으로위치를변경시킨다. 이때후두경의날이나손잡이를지렛대처럼쓰면안되며이나입술, 잇몸에직접적인압력을가해서는안된다. 기관내삽관을이상적으로하려면성문입구를노출시켜야한다. 영아나소아에서성문이잘보이게하려면, 머리와목이앞으로각이지면서턱은냄새맡는자세로들어올려지도록머리밑에작은베개를받쳐인두를삽관에용이하게정렬한다. 2세이하의영아나소아에서는입을통한삽관시베개를굳이받칠필요는없이편평한곳에눕히면된다. 기관튜브의삽입깊이는삽관깊이 (cm)= 튜브의내구경 (in mm)Ⅹ3 의공식으로구할수있다. 2 세이 상의경우에는삽입깊이 (cm)= 소아연령 /2 + 12 의공식으로구할수도있다. 4) 삽관중윤상연골누르기 239
위내용물의흡인을방지하기위한삽관중윤상연골누르기의일상적인적용에대한충분한근거 는없다. 만일삽관을방해하거나호흡에문제를일으킬경우에는윤상연골누르기를계속해서는 안된다. 5) 적절한튜브위치의확인 기관튜브를삽입할때튜브가식도로들어가거나삽관시도후튜브끝이성대보다도높게위치하거나또는한쪽기관지에들어가는등잘못위치해있을가능성이있다. 특히이송중인경우에는기관튜브위치가바뀌거나막힐위험성이있다. 임상적인징후나튜브속에맺히는증기등의증거만으로는튜브의적절한위치를확인할수없다. 삽관직후, 튜브의재고정후, 이송중, 그리고환자가움직인후에는임상적인확인과함께위치를확인할수있는적절한방법을이용하여항상튜브의위치를확인해야한다. 튜브의적절한위치를확인할수있는임상적인방법은다음과같다. 1 양측흉곽의운동을관찰하고양폐야특히겨드랑이부위의호흡음이대칭적인지확인한다. 2 위팽창소리를확인한다. 기관에튜브가있으면위팽창소리가나지않는다. 3 호기말이산화탄소를측정한다. 4 관류가유지되는상태에서는산소포화도를측정한다. 과산소화를시킨이후에는환기가잘되 지않아도약 3 분정도는산소포화도가유지될수있다. 5 확신이없는경우에는직접후두경을사용하여튜브가성대사이에위치해있는것을확인한 다. 6 병원에서는흉부방사선촬영을한다. 240
삽관후에기관튜브를고정하는방법에대해서는충분한비교자료가없다. 고정할때환자머리 가숙여져서튜브가깊게들어가거나신전하여빠져나오지않도록중립위치에서고정한다. 28 삽 관상태에서환자의상태가갑자기나빠지면튜브의이동이나폐색, 기흉, 기계의오작동과같은 상태를고려해야한다. 6) 호기말이산화탄소측정장치 검사가가능하면병원에오기전, 응급실, 중환자실, 병실, 수술장, 또는이송중등모든경우에 모든연령의환자를대상으로기관튜브의위치를호기말이산화탄소측정법을이용하여확인한 다. 27-29 색깔의변화나적절한파형이나와도이방법으로는튜브가우측주기관지에들어가있는 것을감별하지는못한다. 심정지상태에서는튜브가적절한위치에있는경우에도호기말이산화 탄소가측정되지않을수있어반드시직접후두경을사용해튜브의위치를확인해야한다. 다음 과같은경우에는색깔변화를이용한호기말이산화탄소측정법의결과에영향을줄수있다. 1 측정기가위내용물또는산성약물에오염된경우. 이경우에는호흡에따라색깔이바뀌는 것이아니고지속적으로산성색깔을나타낸다. 2 에피네프린을정맥주사했을때일시적으로폐관류가감소해호기말이산화탄소가임계치이하 로감소할수있다. 29 3 중증천식등심한기도폐색이있는경우와폐부종이있는경우임계치이하로이산화탄소의 배출이감소할수있다. 30 4 성대문부위에서공기유출이있는경우충분한환기량이유지되지않아이산화탄소가희석되 어감지되지않을수있다. 7) 식도검출장치 241
관류가유지되는상태인 20kg 이상의소아에서호기말이산화탄소측정법이불가능할경우식도검 출기구를사용하여튜브의위치를확인할수있다. 그러나심정지상태의소아에서식도검출장치 의유용성에대한근거는아직충분하지않다. 흡입도구 응급소생술상황에서는흡입도구가준비되어있어야한다. 이동용은기관과인두흡입에부족함이없게진공과유량이충분히제공될수있는것이어야한다. 일반적으로소아와영아에게는 80-120mmHg의최대흡입력을가진도구가쓰인다. 직경이크고음압에도찌그러지지않는흡입튜브가흡입장치에연결되어야한다. 인두부의흡입을위하여약간딱딱한흡입카데터도준비되어있어야한다. 다양한크기의카데터가쉽게사용할수있도록준비하여야한다. 기관흡입카데터는다양한연결장치 (Y-piece, T-piece) 를사용하며, 카데터의측면에구멍이있어야흡입을조절할수있다. 신생아에서심장이원인인심정지 신생아 ( 협의 : 분만실에있거나출생후수시간된신생아, 광의 : 신생아중환자실에있거나초기안정화단계이후의신생아 ) 의소생술은영아와많이다르다. 신생아의가슴압박-인공호흡의비율은 3:1이며전문기도가유지된이후에도신생아에서는 3번압박후압박을멈춘후한번의호흡을한다. 신생아중환자실이나신생아실에있는신생아는이원칙을따르지만병원외, 응급실, 소아중환자실등에있는신생아는일반적인영아및소아소생술원칙에따라소생술을한다. 즉전문기도기가삽관되어있지않으면 2인구조자의경우 15:2의비율로압박과호흡을하고전문기도기가삽관되어있으면한명의구조자가압박을계속하면서다른구조자가압박을멈추지말고 242
호흡을한다. 장소와관계없이신생아의심정지원인이심장인경우에는일반적인영아및소아 소생술을따르며이경우특히가슴압박이매우중요하다. 체외순환보조 충분한경험이있고잘훈련된의료진과적절한장비가있는경우에는병원내심정지시심폐소 생술과정에서체외막형산소섭취장치를기본치료로고려할수있다. 31 하지만, 심장에기인한 심정지가아닌경우에는체외막형산소섭취장치를심폐소생술의기본치료로적용하는것에대한 근거는아직부족하다. 32-34 소생술중의환자감시 1. 심전도 가능한빨리심전도를부착하여리듬을확인하고이에대한적절한평가및치료를하도록한 다. 소생술중약물에대한반응등의평가를위해지속적인심전도감시가권장된다. 2. 심초음파검사 심정지상황에서의심초음파검사의유용성에대한근거는충분하지않으나잘훈련된의료인과적절한장비가있는경우심장이상과관련하여발생할수있는심정지의교정가능한원인 ( 심장눌림증, 복잡심기형관련이상, 폐색전증등 ) 을찾기위해심초음파검사를시행하여도움을받을수있다. 35 243
3. 호기말이산화탄소 호기말공기내의이산화탄소의최대농도를나타내는것으로통상적으로분압으로표기한다 ( 단위 =mmhg). 정상순환상태인경우호기말이산화탄소분압은 35-40mmHg이다. 심정지상태에서는몸에서지속적으로생성되는이산화탄소를폐로전달해주는혈류가없으므로호기말이산화탄소압은거의 0에가까운값을보인다. 심폐소생술을하게되면가슴압박에따른심장박출량의생성및폐동맥혈류공급에의해폐로가스가전달되므로호기말이산화탄소분압은폐환기량이일정하다면심장박출량에비례하게된다. 따라서지속적인호기말이산화탄소분압의감시는소생술중가슴압박의적절성을평가하는데도움이된다. 소생술중에만일호기말이산화탄소가지속적으로 10mmHg 미만이면가슴압박을더효과적으로하여심장박출량을증가시킬수있도록노력해야하고한편으로는인공호흡시과환기를하고있지않은지주의해야한다. 만약급격한호기말이산화탄소분압의증가 (30-40mmHg) 및증가상태의유지를보이는경우자발순환회복의지표로볼수있다. 호기말이산화탄소분압을측정하는것은가슴압박을멈추고맥박을촉지하는 것보다자발순환회복을빨리확인할수있는방법이될수있다. 36 그러나에피네프린등혈관 수축제를투여한경우에는약물에의한일시적폐혈류의감소때문에호기말이산화탄소분압이 감소할수있으며중탄산염나트륨을투여한후에는일시적으로호기말이산화탄소분압이상승할 29, 37 수있으므로이러한투여약물에따른영향을잘인지해야하고평가에주의를요한다. 4. 맥박산소측정 심정지시에는심장박출량의저하에따라말초조직으로의박동성혈류공급이원활하지못하 므로맥산소측정은적절한감시방법이되지못한다. 37 주사로의확보와유지 244
1. 골내주사로 골내주사로는소아에서빠르고, 안전하고효과적인주사로확보방법이며특히심정지상태에 38, 39 서는첫번째주사로로써유용하다. 에피네프린, 아트로핀, 수액, 혈액제제, 카테콜아민등소 생술에사용되는대부분의정맥투여약물을투여할수있고약물발현시간도정맥로의경우와 40, 41 비슷하다. 혈액형 검사, 가스분석등혈액검사도가능하며손으로압력을주거나수액주입기 를사용하여점액성의약물을투여하거나수액을빠른속도로투여할수도있다. 매약물투여 후에는식염수를덩이주사해야약물이중심혈류에도달하는것을도울수있다. 2. 정맥주사로 말초정맥주사로를빨리확보할수있다면소생술도중에도좋은주사로로사용될수있지만 응급상황에빠진소아환자의말초정맥주사로를확보하기는매우어렵다. 41 중심정맥이장기간안전하게사용할수있지만, 중심정맥을확보할때까지시간이필요하며시술자의경험과능력이요구된다는한계가있어응급상황에서초기주사로로써는권장되지않는다. 중심정맥로확보는혈액순환으로의확실한주입경로가확보되었고, 혈관수축제, 중탄산나트륨, 혹은칼슘과같이말초부위로샐경우조직손상을일으키는약물을안전하게투여할수있도록한다는데의의가있다. 이러한이유로심정지때이미중심정맥주사로가확보되어있는경우에는중심정맥주사로를사용하여야한다. 신속한수액소생술을하려면수액투여에저항이적도록단일구경과넓은직경이면서길이가짧은도관이유리하다. 다구경이면서길이가긴중심정맥의경우빠른수액투여에있어말초정맥로보다도더불리할수있다. 응급정맥주사로확보가요구되는심각한쇼크또는심정지전단계의영아또는소아에서신 속한정맥로확보가불가능하면반드시골내주사로를확보해야한다. 42 245
3. 기관내약물투여 소생술중에는골내또는정맥주사로가가장적절한약물투여경로이다. 다른주사로의확보 가불가능한경우에는지방용해성약물 ( 리도카인, 에피네프린, 아트로핀, 날록손 ) 에한하여기관내 투여가가능하지만그효과는일정하지않다. 43 소생술중이라면가슴압박을중지하고약물을투 여한후적어도 5mL 정도의식염수를투여한후 5 번의양압호흡을한다. 44 기관내로투여하는 약물의적절한용량은알려진바없으며통상적으로정맥투여용량의약 2-3 배를투여한다. 에피 네프린의경우정맥용량의 10 배가권장된다. 중탄산나트륨이나칼슘등과같은비지방용해성약 물은기도를상하게하므로기관내로투여해서는안된다. 수액과약물투여 1. 응급상황에서환자의몸무게측정 응급상황에서도소아환자의약물치료는체중에따라용량을결정해야한다. 병원밖에서발생한응급상황에서는불행히도환자의몸무게를모르는경우도종종발생한다. 경험많은의료진도외모로환자의체중을정확하게추정하지못할수있으며나이에따른몸무게추정공식을사용하는방법은환자의나이를모를수도있고특정나이에해당하는정상몸무게의범위가너무넓어실용적이지못하다. 45 키는쉽게측정할수있으며키를통해몸무게를추정하여적절한응급약물용량을계산할수 있다. 키로부터몸무게를추정하고, 추정된몸무게에따라미리계산된약물용량을인쇄해놓은 20, 46 소생술줄자를사용할수있다. 소생술에 사용되는약물의용량계산은, 환자의몸무게를아는 246
경우라면몸무게를이용하고, 몸무게를모르는경우라면미리계산된약물용량이적힌소생술 47, 48 줄자사용이권장된다. 2. 수액투여 반응없는쇼크나심정지로의진행을막으려면순환혈액량의빠른보충이매우중요하다. 교 질용액의투여가정질용액보다초기소생술시더좋다는근거는없으며초기소생술수액으로는 젖산링거액이나생리식염수와같은등장성정질용액이권장된다. 49 포도당이포함된수액은저혈당이확인된경우에만사용한다. 50 5% 포도당수액은소아의초기 수액소생술에는사용하지말아야한다. 그이유는포도당을함유한다량의정맥용수액은체액 의혈관내분획을효과적으로확장시키지못하며고혈당및이차적인삼투성이뇨를유발하기 때문이다. 심정지중에정맥용수액은약물투여를위해정맥주입경로를유지시켜주고약물들을도관에서중심정맥순환계로밀어넣는역할을한다. 일반적으로심정지상태이거나소생술중인소아에게투여되는약물중일부는포도당과함께투여하는것이부적합하기때문에정맥용수액은젖산링거액이나생리식염수를사용해야한다. 또한등장성수액의사용은환자에게수액의계속투여가필요한경우에포도당을함유한수액이다량투여되는것을예방해준다. 소아전문소생술에사용되는약물 ( 표 6-1) 표 6-1. 소아전문소생술에사용하는약물 247
1. 아데노신 아데노신은일시적으로방실결절의전도를차단하여회귀성재입기전을차단한다. 아데노신은반감기가매우짧아서안전범위가넓다. 중심정맥을통한투여시보다말초혈관을통한투여시더많은용량을투여해야한다. 아데노신은골내투여도가능하다. 정맥투여후에는곧바로생리식염수를추가투여하여아데노신이빠르게중심순환으로들어가도록한다. 2. 아미오다론 아미오다론은방실결절전도를지연시키고, 불응기를연장하고, QT 간격을늘리고, 심실전도를 느리게한다. 아미오다론을투여할때주의할점은환자상태가허락하는한가능한천천히투여 하며, 혈압을관찰해야한다는것이다. 맥박이있는경우는천천히투여하나심정지나심실세동이 248
경우에는빨리주입한다. 투여시혈관확장작용에의하여저혈압이발생할수있다. 저혈압의정 도는약물투여속도와관련이있으며, 액상형태의경우에서더적게발생한다. 51 아미오다론을투여할때에는심전도감시를통해서맥, 방실차단, 비틀림심실빈맥등의합병증 의발생을관찰한다. 다른 QT 간격연장을유발하는약제를함께투여할경우에는특히주의하여야 한다. 아미오다론은반감기가 40 일로매우길기때문에부작용이오래지속될수있다. 3. 아트로핀 아트로핀은부교감신경차단약제로심장박동을증가시키고, 방실전달을증가시킨다. 응급기도내삽관시영아및소아에서심한서맥의위험성이있는경우아트로핀을 0.02 mg/kg 정맥내 / 골내로투여하며최소용량없이사용한다. 하지만영아및소아에서응급으로기관내삽관이필요한모든경우아트로핀을투여할것을권장하지는않는다. 52-54 신경가스중독이나유기인제중독시에는다량의아트로핀투여가필요하다. 55 4. 칼슘 3, 32, 56 심정지에서칼슘의관례적인투여는심정지의예후를향상시키지않는다. 칼슘은 심근의 흥분 - 수축연결 (excitation-contraction coupling) 에필수적이다. 칼슘축적은허혈후, 또는허혈이발 생한장기에재관류가일어나는동안칼슘이세포내로들어가는것에기인하며세포질내칼슘 농도의증가는세포내효소체계를활성화시켜세포의괴사를초래한다. 무수축환자의소생술 에서칼슘의통상적인투여를권장하지않는다. 칼슘의투여는입증된저칼슘혈증이나고칼륨혈 증의치료시, 특히혈역학적으로문제가있는환자에서적응이된다. 이온화칼슘의부족은중증 소아, 특히패혈증이동반된경우에상대적으로흔하다. 칼슘은또한고마그네슘혈증과칼슘통로 차단제가과량투여된경우의치료에있어서도고려되어야한다. 10% 염화칼슘은글루콘산칼슘보 249
57, 58 다생체이용율이높아소아에서일차적으로선택되는칼슘제제이다. 말초 정맥손상의위험 이있으므로반드시중심정맥을통해서주입한다. 칼슘을투여할때에심정지상태인환자에서는 10-20 초, 혈액순환이있는환자들에게는 5-10 분이상에걸쳐천천히정맥투여해야한다. 심정지 중에는필요시칼슘을 10 분내에반복투여할수있다. 추가용량은이온화칼슘의결핍량을계 산하여이를바탕으로투여해야한다. 5. 에피네프린 에피네프린은알파및베타교감신경수용체를강하게자극하는성질을가지는있는내인성카 테콜아민이다. 심정지에서알파교감신경수용체를매개로한혈관수축은에피네프린의가장중 요한약리작용이다. 심정지시혈관수축은대동맥이완기혈압을증가시켜관상동맥관류압을 59, 60 증가시키며이는소생술의성공의중요한결정요인이된다. 가슴압박 중에에피네프린에의 해증가된관상동맥관류압은심장으로의산소공급을증가시킨다. 에피네프린은또한심장의수 축력을증가시켜자발적인수축을자극하고심실세동의진폭을증가시킴으로써제세동의성공률 을향상시킨다. 심정지상태의소아환자에서가장흔히관찰되는리듬은무수축과서맥이며, 에피네프린은이러한환자에서관류를가능케하는리듬을발생시킬수도있다. 증상이동반된서맥을보이면서효과적인보조환기법이나산소투여에반응이없는소아에게는에피네프린 0.01mg/kg(1:10,000 희석액으로 0.1mL/kg) 을정맥또는골내로투여하거나 0.1mg/kg (1:1000 희석액으로 0.1mL/kg) 을기관내로투여할수있다. 산증이나저산소증으로카테콜아민의작용이저하될수있기때문에환기, 산소공급과순환에주의를기울이는것이중요하다. 더구나고용량의에피네프린은부작용이있을수있으며, 에피네프린의부작용은심폐소생술중심근산소소모의증가, 심정지후의빈맥을동반한교감신경작용항진상태, 고혈압, 이소성심실빈맥, 심근괴사, 또는심정지후의심근기능부전등이있다. 250
심정지에서에피네프린의초기소생술용량은정맥또는골내로주입할경우 0.01mg/kg (1:10,000 희석액으로 0.1mL/kg) 이며기관으로주입할경우에는 0.1mg/kg (1:1000 희석액으로 0.1mL/kg) 이다. 에피네프린의초기투여용량으로효과가없으면 3분에서 5분내에추가로투여하고소생술을시행하는동안 3분내지 5분간격으로반복투여한다. 심폐소생술중에지속적으로동맥압을감시하고있을경우에는에피네프린의효과를보면서투여용량을결정할수있다. 기관내로투여된에피네프린은흡수되지만흡수정도와이에따른혈중농도는예측할수없다. 기관내투여시추천용량은 0.1mg/kg(1:1000 희석액으로 0.1mL/kg) 이다. 환자가심정지상태로남아있는경우, 혈관주입경로가확보되면에피네프린을 0.01mg/kg부터시작하여혈관내로투여한다. 일단자발순환이회복되면에피네프린의지속적정맥주사가도움이될수있다. 에피네프린의혈역학적효과는용량과연관이있다. 낮은용량 (<0.3μg/kg/min) 의투여는베타교감신경흥분작용의유발이두드러지고, 더높은용량 (>0.3μg/kg/min) 의투여는베타및알파교감신경흥분작용을매개로하는혈관수축을유발한다. 환자마다카테콜아민에대한약리반응이다양하기때문에원하는효과에적합하도록용량을조절해야한다. 에피네프린은확보된정맥주사로로주입하며, 중심순환계로투여하는것이더바람직하다. 에피네프린이조직으로스며들면국소적허혈을초래하여조직손상과괴사를유발할수있다. 다른카테콜아민과같이에피네프린은염기성용액에서는불활성화되므로중탄산나트륨과절대섞이면안된다. 순환을유지하는리듬을가진환자들에서는에피네프린이빈맥과넓은맥압의원인이되며심실이소성박동을유발할수있다. 고용량에피네프린의주입은사지, 복부장기와신장혈류를감소시키고심한고혈압과빈맥성부정맥을초래하는과도한혈관수축을유발할수있다. 영아및소아의심정지에서심폐소생술시행시에피네프린을투여할수있고, 다른혈압상승 제의효과에대한근거는충분하지않다. 61-64 251
6. 포도당 영아들은포도당요구도가높고축적된당원이적다. 결과적으로쇼크상태와같이에너지요구가증가되어있는상황에서는쉽게저혈당에빠질수있다. 이러한이유로혼수상태, 쇼크, 또는호흡부전시에는침상옆에서신속히시행할수있는검사로혈당을세심하게관찰해야한다. 저혈당이입증되면포도당을함유한수액으로치료해야한다. 65 체중킬로그램당 2-4 ml 의 25% 포도당수액 (250 mg/ml) 은체중킬로그램당 0.5-1.0g 의포도당 을제공하고체중킬로그램당 5-10 ml 의 10% 포도당수액 (100 mg/ml) 도유사한양의포도당을 제공해준다. 저혈당은가능하면포도당수액의지속적인투여로치료하는것이좋다. 고장성포도당수액을일시에투여하면혈장삼투압을갑자기증가시켜삼투성이뇨를유발하므로주의해야한다. 아직뇌허혈후의고혈당이신경학적기능에미치는영향에대해서는알려져있지않지만, 뇌허혈전의고혈당은신경학적인예후를악화시킬수있다. 심정지후의고혈당이이롭거나해롭다는확신할만한자료가없는이상, 현재권장하는것은소생술중에혈당농도를정상으로유지시키고소생술후에저혈당이나타나지않도록하는것이다. 7. 리도카인 리도카인은심근의자율성을낮추고심실부정맥을억제한다. 영아및소아에서제세동에반응 53, 66, 하지않는심실세동및무맥성심실빈맥을보일때아미오다론과리도카인을사용할수있다. 67 리도카인은심근기능저하, 순환저하, 졸림, 지남력장애, 근육움찔수축 (muscle twitching), 경련을 유발할수있으며, 특히심장박출량이낮고간이나신장기능에이상이있는경우에부작용의발 252
68, 69 생가능성이높아진다. 8. 마그네슘 마그네슘은칼슘통로에대한영향과다른세포막효과로비틀림심실빈맥의치료에사용된다. 마 그네슘은입증된저마그네슘혈증과비틀림심실빈맥환자에게만투여한다. 70-72 원인에상관없이 비틀림심실빈맥에는체중킬로그램당 25 mg 에서 50 mg( 최대 2g) 의황산마그네슘을정맥내로신 속히 ( 수분동안 ) 투여하는것이권장된다. 마그네슘은혈관확장을유발하며, 빠르게주입할경 우저혈압이발생할수있다. 9. 중탄산나트륨 73, 74 대부분의연구에서중탄산나트륨의통상적인투여가심정지후의예후를향상시키지못했다. 소아에서는호흡부전이심정지의주요원인중의하나이며중탄산나트륨의투여는일시적으로이 산화탄소분압을증가시키므로, 소생술중소아환자에게이약물을투여하는것은이미존재하는 호흡성산증을더악화시킬수있다. 이러한이유로영아나소아의심정지에서는보조환기, 산소 공급, 효과적인전신관류의회복 ( 조직의허혈을교정하기위한 ) 등이우선적으로고려되어야한 다. 일단효과적인환기가이루어지고있는것이확인되고순환을최대화하기위한에피네프린 투여및가슴압박이시행되고있으면, 심정지가장시간지속된환자에서중탄산나트륨의투여를 고려할수있다. 중탄산나트륨은고칼륨혈증, 고마그네슘혈증, 삼환계항우울제의과량복용및기타나트륨통로 차단제들의과량복용으로증상이나타나는환자에게투여가권장된다. 투여의적응이되면, 중탄산나트륨은정맥이나골내로투여하며, 초기용량은체중킬로그램당 1 meq(8.4% 용액으로체중킬로그램당 1 ml) 이다. 신생아에서는삼투압이높아지는것을방지하기 253
위해희석액 (0.5 meq/ml; 4.2% 용액 ) 이사용되기도하지만영아나소아에서는희석액이유익하다 는근거가없다. 중탄산나트륨의추가용량은혈액가스검사에근거하여결정할수있다. 혈액가스 검사가불가능하면심정지가지속되는동안매 10 분마다중탄산나트륨을추가적으로투여하는것 을고려할수있다. 만일검사가가능해도심정지나심한쇼크상태에서는동맥혈가스검사가 75, 76 조직과정맥혈의산도를정확히반영하지못할수도있다. 심정지 소아에서중탄산나트륨의역할은여전히불명확하다. 후대사성산증이확인된 중탄산나트륨을과량으로투여하면몇가지부작용이발생할수있다. 중탄산나트륨투여의결과로나타나는대사성알칼리증은산화헤모글로빈해리곡선을좌측으로이동시켜조직으로의산소공급을저하시키며, 갑작스런칼륨의세포내이동으로인한저칼륨혈증, 혈청이온화칼슘농도의저하, 심실세동역치의저하및심기능의저하를유발한다. 또한과량의중탄산나트륨의투여로고나트륨혈증과삼투압의증가가나타날수있다. 카테콜아민은중탄산나트륨에의해불활성화되며칼슘은중탄산나트륨과섞이면침전을형성하므로중탄산나트륨의투여후에는정맥주사관에 5~10 ml의생리식염수를투여하여중탄산나트륨을씻어주어야한다. 10. 바소프레신 바소프레신은특정한수용체에작용을하여전신적인혈관수축 (V1 receptor) 이나신장의세뇨관에서물의재흡수 (V2 receptor) 를매개하는내인성호르몬이다. 심정지에서바소프레신의일상적인사용의권장여부를결정하기에는아직자료가충분하지않다. 소아나성인의경우바소프레신이나혹은지효성약제인털리프레신은불응성심정지에서표준치료가실패했을때효과적일수있다. 77-79 심정지의치료 ( 그림 6-1, 표 6-2) 254
그림 6-1. 소아심정지환자의전문소생술흐름도 표 6-2. 소아심정지환자의전문소생술흐름도참고표 255
소아가반응이없고숨을쉬지않는것이발견되면바로도움을요청하고, 제세동기를가져오도록하고심폐소생술을시작한다 ( 이때산소가있으면투여한다 ). 심전도모니터나자동제세동기의패드를가능하면빨리부착한다. 소생술을하는동안고품질의소생술이시행되어야한다. 즉가슴압박을적절한깊이와속도로하고매압박마다흉곽이완전하게이완되도록하며과도한환기를피하고가슴압박중단을최소화해야한다. 심폐소생술을하는동안소아의심장리듬을심전도로판단한다. 만일자동세제동기를사용하는경우에는기계가자동으로제세동필요리듬 ( 심실세동또는무맥성심실빈맥 ) 인지혹은제세동불필요리듬 ( 무수축또는무맥성전기활동 ) 인지를알려준다. 잠시흉부압박을중단하는것이리듬확인을위해필요할수있다. 질식성심정지에서는무수축이나넓은 QRS 서맥이가장흔하다. 영아나소아에서심실세동이나무맥성전기활동의빈도는흔하지않지만, 나이가많은소아에서목격된갑작스런심정지에서는심실세동에의한심정지가능성이더높다. 256
1. 제세동불필요리듬 ( 무수축 / 무맥성전기활동 ) 무맥성전기활동이란조직화된전기활동이있지만흔히느리고넓은 QRS를보이면서만져지는맥박이없는경우이다. 덜흔한경우이지만, 갑작스런심장박출량의장애가발생하였을때초기에는정상심장박동을보이면서맥박이없고조직관류가나쁜경우가있다. 이부류는이전에전기기계분리 (electromechanical dissociation, EMD) 로알려졌던것으로무수축보다는더가역적일수있다. (1) 가능한한가슴압박중단을최소화하면서소생술을계속한다. 두번째구조자는혈관로를확 보하고에피네프린 0.01 mg/kg(1:10,000 용액으로 0.1 ml/kg) 을소생술이지속되는동안에투여한다. 같은용량을매 3-5 분마다반복하여투여한다. 고용량에피네프린은생존율향상에이점은없고 62, 80 질식에서는오히려해로울수있다. 고용량 인상황에서고려될수있다. 에피네프린은베타차단제과다사용과같은예외적 (2) 전문기도가확보되었다면, 첫번째구조자는지속적으로가슴압박을최소분당 100-120회의속도로중단없이시행한다. 두번째구조자는매 6초에한번씩호흡을하도록한다 ( 약분당 10 회 ). 압박으로인한피로로인해압박의질과속도가떨어지지않도록가슴압박을하는구조자는대략매 2분간격으로가슴압박중단을최소화하면서교대한다. 또한이교대시기에가슴압박중단을최소화하면서리듬을확인한다. 만약리듬이제세동이불필요한경우에해당된다면소생술을계속하고에피네프린을투여하며자발순환회복의증거가있거나혹은소생술중단을결정할때까지지속한다. 만약리듬이제세동이필요한경우로바뀌면언제든지제세동을시행하고즉시가슴압박을다시시작하며 2분간심폐소생술을시행후리듬을다시확인한다. 가슴압박과제세동시행사이의시간간격을최소화하고또한제세동시행후에가슴압박을다시시작할때까지의시간도최소화하도록한다. (3) 가역적원인을찾아서교정한다. 257
2. 제세동필요리듬 ( 심실세동 / 무맥성심실빈맥 ) 제세동은 17-20% 정도의전반적인생존율을보이는심실세동의최종치료방법이다. 81 생존율은 이차성심실세동경우보다원발성심실세동에서더높다. 성인의심정지에서소생술과제세동을 하지않는경우생존확률이매 1 분마다 7-10% 가감소한다. 82 심정지발생조기부터가슴압박중단 을최소화하면서고품질의소생술을시행한경우생존율이높다. 구조자가가슴압박과제세동사이의시간을최소화할때제세동의결과가가장좋아진다. 따라서구조자는가슴압박을멈춘후부터제세동시행사이의시간이최소화되도록미리철저히준비해야하며제세동시행후에는즉시가슴압박을다시시작해야한다. 제세동기 제세동기는수동혹은자동이있고사용되는파형에따라단상성혹은이상성으로구분된다. 부정맥이나심정지의위험성이있는소아환자를돌보는기관은소아심장리듬을인지하는자동제세동기를보유해야한다. 소아를위하여에너지수준을조정할장치가있는제세동기가이상적인제세동기이다. 수동제세동기사용시에는아래의내용을고려하여야한다. 1. 전극크기 일반적으로수동제세동기는성인과영아용두가지크기의전극이구비되어있다. 일반적으로영아전극은성인전극위에혹은아래에포개져있다. 접착식전극을사용할수있는수동제세동기도있다. 제세동을할때는소아의가슴에잘맞는가장큰전극을사용한다. 전극이서로접촉이안되도록해야하며전극사이의간격이적어도 3cm는떨어지게적용한다. 전극의종류에관계없이제세동효과는같다. 접착식전극은가슴에단단히눌러서전극위의젤이환자의가슴에완전하게접촉되도록한다. 10kg 이상또는약 1세이상의소아는성인용크기 (8-10cm) 를사용 258
하고 10kg 미만또는 1 세이하영아는영아용크기의전극을사용한다. 2. 접촉면 접착식전극의가슴접촉면에는전극용젤이미리붙어있다. 반면에수동전극을사용할경우 에는전극용젤을반드시사용하여야한다. 식염수, 초음파젤, 알코올등을전극용젤대신사용 해서는안된다. 3. 전극위치 접착식자동제세동기혹은모니터 / 제세동기전극의위치는제조회사의권고사항을따른다. 수동전극은가슴오른쪽위와심첨부 ( 왼쪽하부갈비뼈의젖꼭지왼쪽에 ) 에위치시켜서심장이두개의전극사이에있도록한다. 단단하게전극에압력을가하여접촉이잘되도록한다. 전극을흉곽의전후로위치하는것은특별한장점이없다. 4. 에너지용량 효과적인제세동을위한가장낮은에너지용량과영아나소아에서안전한제세동의상한선은 알려져있지않다. 심실세동이있는소아에서초기의 2 J/kg 용량의단상성제세동은 18-50% 에서 81, 83 효과를보인반면같은용량의이상성제세동은 48% 의효과를보였다. 병원 밖심실세동으로 인한심정지소아에서는흔히 2 J/kg 이상의용량으로제세동을받는다는보고가있고병원내심 정지에대한한연구에서는자발순환회복을위해서 2.5-3.2 J/kg 의용량이사용되었다고보고하였 다. 4 J/kg 이상 (9J/kg 까지 ) 의에너지용량으로소아에서효과적으로제세동되었고소아동물을이 용한실험에서도이용량에서부작용은거의없었다. 82 성인을대상으로하거나소아동물연구모 델을이용한연구에서이상성제세동은단상성제세동만큼효과적이고해로움도적은것으로보 259
였다. 84 영아및소아에서심실세동또는무맥박심실빈맥이있을때단상성또는이상성제세동 기모두에서첫번째에너지용량은 2-4 J/kg 을권장한다. 두번째이후의제세동에너지용량은 4 J/kg 이상을사용하며, 성인의최대용량을넘지않도록한다. 제세동기에해당에너지용량이없 는경우에는계기판에서바로다음단계의높은에너지를사용한다. 85-87 5. 자동제세동기 대부분의자동제세동기는모든연령의소아에서심실세동을정확하게탐지할수있다. 제세동필요리듬과제세동불필요리듬을높은수준의민감도와특이도로구분할수있다. 소아를돌보는기관이나조직에서는소아에서제세동필요리듬을구분할수있을만큼민감도가높고 25kg( 약 8세 ) 까지의소아에서사용할수있는소아용에너지감쇠장치를가지고있는자동제세동기를사용하여야한다. 에너지감쇠장치가있는자동제세동기가없을때는표준전극의자동제세동기를사용한다. 1세미만의영아에서는수동제세동기가선호된다. 수동제세동기가없다면에너지감쇠장치가있는자동제세동기를사용할수있다. 에너지감쇠장치가있는자동제세동기나수동제세동기모두없을경우는영아에서도에너지감쇠장치가없는자동제세동기를사용할수있다. 제세동과소생술순서의통합 제세동기가준비되어제세동이가능할때까지소생술을시행한다. 제세동후에는즉시가슴압박을다시시작한다. 가슴압박의중단을최소화한다. 가슴압박은전문기도확보전까지는호흡을할때, 심장리듬을확인할때, 제세동을시행할경우에만중단하는것이이상적이다. 제세동필요리듬이계속된다면리듬확인후에도제세동기가충전될때까지바로가슴압박을시작하여계 속한다. 260
첫번째제세동을 2-4 J/kg의용량으로가능한빨리시행하고즉시가슴압박과함께소생술을재개한다. 첫번째제세동이실패한경우에바로연속하여증량된에너지로제세동을시행하는것은장점이없고가슴압박의재개가즉각적인추가제세동보다더중요하다. 심폐소생술이관상동맥의관류를가능하게하고다음전기충격으로제세동이될가능성을높인다. 가슴압박과제세동시행간격그리고제세동시행과제세동후가슴압박재개까지의간격을최소화하는것이매우중요하다. 약 2 분간심폐소생술을지속한다. 병원내에서지속적인침습적인모니터가가능한환경에서는 이통합순서가전문가의판단에따라변경이될수있다. 충분한구조자가있다면정맥로 ( 또는 골내주사로 ) 를확보한다. 2 분의소생술후리듬을확인하고제세동기용량을올려서 4 J/kg 으로충전한다. 제세동필요 리듬이지속된다면 4 J/kg 용량으로제세동을시행한다. 만약제세동불필요리듬이라면무수축 / 무 맥성전기활동에대한흐름도를따른다. 제세동후에즉각가슴압박을재개한다. 약 2분간소생술을계속한다. 소생술동안에에피네프린을 0.01mg/kg(1:10 000 용액 0.1mL/kg) 매 3-5분마다투여한다. 세번째구조자가있다면리듬확인전에에피네프린을준비를해서가능하면빨리투여할수있도록한다. 에피네프린은가슴압박중에투여해야하며약물투여는가슴압박을최소화하는것보다는덜중요하다. 리듬확인직전에제세동기를담당한구조자는제세동기의충전을준비한다 (4 J/kg 이상최대 10 J/kg, 혹은성인용량중에서적은것으로사용한다 ). 심전도리듬을확인한다. 제세동필요리듬이라면추가제세동을 4J/kg 이상최대 10 J/kg, 혹은성인용량중에서적은 것을시행한다. 그리고즉시소생술을재개한다. 제세동이되지않았다면소생술을지속하는동안 아미오다론이나리도카인을투여한다. 언제든제세동불필요리듬이되면무맥성심정지흐름도를따른다. 전문기도가확보되면 2 명 의구조자는더이상호흡시가슴압박을멈추는 2 인심폐소생술주기를계속할필요가없다. 대 261
신에가슴압박을분당 100-120 회이상의속도로지속적으로하고호흡을담당하는구조자는매 6 초마다한번의호흡을시행하여분당 10 회가되도록한다. 두명이상의구조자가매 2 분마다 압박피로와가슴압박의속도와질의저하를막기위하여역할을교대한다. 제세동후 2분뒤리듬을확인하여조직화된리듬이보인다면관류리듬인지를판단하기위해맥박을확인한다. 가슴압박동안호기말이산화탄소가급격히증가하거나관찰중인동맥파형에서의상승이보인다면자발순환회복을예상할수있다. 맥박이확인되어자발순환회복이되었다면, 소생술후치료를계속한다. 제세동된후다시심실세동이재발하면심폐소생술을다시시작하고재발직전에제세동이성공한에너지용량으로제세동을다시시도한다. 다른가역적인원인이있으면찾아교정한다. 비틀림심실빈맥은다형성심실빈맥으로 QT 간격연장과관련이있다. QT 간격연장은선천성혹 은약물의독성에의해나타날수있고 1A 항부정맥제 ( 프로카인아미드, 퀴니딘, 디소피라미드 ) 혹 은 III 항부정맥제 ( 소탈롤, 아미오다론 ), 삼환성항우울제, 디곡신혹은약물상호작용과관련이있 88, 89 다. 비틀림심실빈맥은 전형적으로빠르게심실세동이나무맥성심실빈맥으로진행한다. 따라서 무맥성심정지가발생하면구조자는심폐소생술을시작하여야하고제세동을시행한다. 원인에 상관없이빠르게 ( 수분에걸쳐서 ) 마그네슘 (25-50mg/kg, 최대일회용량 2g) 을정맥내로투여한다. 서맥의치료 1. 혈역학적안정성평가영아혹은소아에서맥박은촉진되지만서맥성부정맥과이로인한관류장애를보이는경우또는서맥으로인해혈역학적관류장애를일으킬때는응급치료가요구된다. 환자의맥박이만져지지않으면즉시무맥성심정지흐름도를따른다. 262
필요한경우기도를안정적으로유지하고호흡과순환을도와준다. 산소를투여하고심전도와제세동기를부착하고정맥로를확보한다. 산소투여와적절한환기에도불구하고환자의서맥이지속되는지와심폐계증상을보이는지여부를재평가한다. 만약맥박, 관류, 호흡이적절하다면응급치료는필요하지않다. 이경우에는환자를모니터링하면서지속적인평가를진행한다. (2) 산소투여와효과적인환기보조에도불구하고심박수가매우느리면서 ( 연령에따라정상심장박동수의차이가있으나일반적으로분당 60회미만의경우 ) 관류가나쁘면심폐소생술을시작한다. 2분후서맥과이와연관된혈역학적장애소견이지속되는지재평가를한다. 기타다른생명유지에필요한보조가적절한지를확인하여야한다 ( 기도유지, 산소공급원, 환기의적절성을검토한다 ) ( 그림 6-2, 표 6-3). 2. 서맥에서의약물치료서맥이지속되거나산소투여와환기보조에일시적으로만반응하는경우는에피네프린 0.01mg/kg (1:10,000 용액 0.1mL/kg) 을정맥혹은골내로투여한다. 만약정맥및골내투여가불가능하면기관튜브로 0.1mg/kg (1:1,000 용액 0.1mL/kg) 를투여한다. 항진된미주신경긴장혹은원발성방실전도차단이원인인서맥의경우는아트로핀 0.02mg/kg을정맥혹은골내로투여하거나기관튜브로 0.04-0.06mg/kg을투여한다. 37 3. 심장박동조율서맥이완전방실차단혹은동기능부전때문에발생한경우, 적절한환기및산소공급, 가슴압박, 약물투여등에반응하지않는경우, 특히선천성심질환혹은후천성심질환과관련된경우에는응급경피심장박동조율이생명유지에도움이될수있다. 무수축혹은심정지후저산소성허혈성심근손상이나호흡부전과관련된서맥의경우에는심장박동조율은도움이되지않는다. 263
그림 6-2. 소아서맥의치료과정흐름도 표 6-3. 소아서맥치료과정흐름도참고표 264
빈맥의치료 1. 혈역학적안정성평가빈맥환자에서는맥박을우선확인하고맥박이없으면심정지의치료과정에따라치료를시작한다. 맥박이잘만져지면혈역학적변화를초래할수있는다른원인이있는지를확인한후기도유지, 호흡보조, 산소투여및모니터와제세동기를부착하고혈관로를확보한다. 12유도심전도를시행하여심전도상 QRS간격을평가한다. QRS 간격이 0.09초이면좁은 QRS파빈맥, >0.09초이상이면넓은 QRS파빈맥으로구분한다 ( 그림 6-3, 표 6-4). 37 그림 6-3. 소아빈맥의치료과정흐름도 265
표 6-4. 소아빈맥치료과정흐름도참고표 2. 전기적심장율동전환빈맥이있는환자에서쇼크, 실신, 의식장애등혈역학적불안정성이있거나맥박이만져지지않으면심정지의치료과정에따라전기적심장율동전환을시도한다. QRS파의간격에관계없이에너지용량은초기에는 0.5-1 J/kg의용량으로전기적심장율동전환을하고만약실패하면용량을 2 J/kg으로증량하여시행한다. 90 영아및소아에서심실세동또는무맥박심실빈맥이있을때단상성또는이상성제세동기모두에서첫번째에너지용량은 2-4 J/kg을제안한다. 두번째이후의제세동에너지용량은 4 J/kg 이상을제안하며, 성인의최대용량을넘지않도록한다. 제세동기에해당에너지용량이없는경우에는바로다음단계로높은에너지를사용한다. 86 3. 좁은 QRS( 0.09 초 ) 빈맥 좁은 QRS 빈맥을동성빈맥과심실상성빈맥으로구분하는데있어서 12 유도심전도, 환자의 266
임상양상및과거력평가가도움이된다. 동성빈맥의경우에는가역적인원인을찾아교정하도 록한다. 심실상성빈맥의경우에는아래가이드라인을따른다. 치료효과를평가하기위하여처치동안에심장리듬을모니터링해야한다. 치료선택은환자의혈역학적안정성에따라서결정된다. 환자의혈역학적상태가불안정하지않거나치료과정이약물투여나전기적심장율동전환을지나치게지연시키지않는다면먼저미주신경자극을시도해본다. 영아나어린소아에서는기도폐색이발생하지않도록하면서얼굴에얼음을대볼수있다. 나이가많은소아에서는경동맥동마사지혹은발살바법을안전하게시행할수있다. 발살바법을위한한가지방법은환자에게좁은빨대를불도록하는것이다. 눈을압박하는것은망막손상을시킬수있으므로하지않는다. 아데노신으로심율동을전환하는것은매우효과적이다. 부작용도대개일시적이고아주적다. 정맥내혹은골내경로가이미확보되어있어서사용가능하다면, 아데노신이최선의선택약제이다. 정맥로 / 골내로주입시에는 2개의주사기를사용하여 T자형연결이나스톱콕을사용하여 0.1 mg/kg을투여한다. 아데노신을첫번째주사기로빠르게투여하고두번째주사기로즉시생리식염수 5 ml 이상을씻어내기주입으로빠르게투여한다. 아데노신에반응이없는만 1세이상소아에서는심실상성빈맥을치료하는데있어정맥로 / 골내로 0.1-0.3 mg/kg의베라파밀을투여하는것이효과적이다. 베라파밀은심근저하와저혈압또는심정지를유발할수있기때문에, 전문가와상의없이영아에게는투여하지말아야한다. 환자가혈역학적으로불안정하거나아데노신이효과적이지않다면전기적심장율동전환을시도한다. 의식이있는소아의경우에는진정제를미리투여한다. 초기에는 0.5-1 J/kg의에너지용량으로시작하고, 실패하면용량을 2 J/kg로증량한다. 만약두번째심장율동전환이실패하거나혹은빈맥이빨리재발한다면, 세번째심장율동전환전에아미오다론의투여를고려한다. 미주신경자극법이나아데노신, 전기적심장율동전환에반응하지않는심실상성빈맥환자에서 5 mg/kg 의아미오다론을정맥로 / 골내로투여한다. 혈역학적으로안정적인환자에서는투여전에 267
전문가와의상의가권고된다. 심전도와혈압을모니터링하면서아미오다론을응급상황을고려하 여천천히주입해야한다 (20-60 분이상 ). 일차투여시효과가없었지만독성증상역시없었다면, 추가용량을주도록한다. 전문가와의상담없이두약물을동시에사용하는것은피해야한다. 4. 넓은 QRS(>0.09초 ) 빈맥넓은 QRS 빈맥은흔히심실에서발생하는심실빈맥이지만심실상성원인일수도있다. 모든부정맥치료는심각한부작용이발생할수있으므로혈역학적으로안정되어있는소아부정맥환자를치료하기전에는해당분야전문가와상의해야한다. 아래열거된것들이혈역학적으로안정된넓은 QRS 빈맥환자를치료하는데있어서고려해야할중요한사항들이다. 37 아데노신은심실빈맥과심실상성빈맥을구분하는데사용될수있으며, 심실상성원인에의한넓은 QRS 빈맥을정상율동으로전환하는데사용할수있다. 아데노신은리듬이규칙적이고 QRS 형태가단일형인경우에고려한다. 조기흥분증후군환자에서넓은 QRS 빈맥이있는경우는아데노신을사용하지말아야한다. 91 약리적심장율동전환에는정맥내주사로아미오다론 (20-60 분동안 5 mg/kg) 을고려할수있는데 심전도와혈압을감시하면서투여해야한다. 혈압이떨어지거나 QRS 간격이넓어진다면투여를 늦추거나멈춘다. 약물투여전에해당분야전문가와상의해야한다. 전기적심장율동전환은깨어있는환자라면진정시킨후에초기에는 0.5-1 J/kg 의에너지용량으 로시작하고, 만약실패한다면용량을 2 J/kg 까지올린다. 83 혈역학적으로불안정한환자의경우 0.5-1 J/kg 의초기시작용량으로전기적심장율동전환을하 고만약실패하면용량을 2 J/kg 으로증량한다. 심실세동또는무맥박심실빈맥이있는경우에는 단상성또는이상성제세동기모두에서첫번째에너지용량은 2-4 J/kg 을제안한다. 두번째이후 81, 82 의제세동에너지용량은 4 J/kg 이상을제안하며, 성인의최대용량을넘지않도록한다. 268
특수소생술상황 어떤상황에서도기본소생술과일반적인소아전문소생술이먼저효과적으로이루어져야한다. 그외에각상황마다더고려되어야할부분으로는다음과같다. 1. 쇼크 1) 저혈량성쇼크 치료가능한심정지의원인으로수액공급이가장우선이며초기수액으로는등장성정질액을사용 한다. 소생술초기에콜로이드액을사용하는것이등장성정질액의사용에비해유의한장점은 없다. 92 등장성정질액의선택에있어대부분의급성기환자에서생리식염수에비해균형있는 용질용액을초기수액으로사용하는것이더실용적이나알칼리성혈액산도를보이는저혈량성 쇼크환자의경우생리식염수의사용을고려할수있다. 외상성뇌손상환자의경우알부민은 초기수액으로투여하지않도록하며패혈성쇼크환자에서의초기수액으로알부민을투여한경 93, 94 우생존률향상에도움이되었다는보고가있다. 혈압이 정상이더라도쇼크의징후가있으면 등장성정질액 20 ml/kg 을일시에정주한다. 1 회투여에도전신의혈액관류상태가호전되지않는 다면추가로 20 ml/kg 을일시에정주한다. 저혈량이나뇌손상과관련된쇼크에서고장성생리식 염수의사용에대한자료는충분하지않다. 95 2) 아나필락시스쇼크 269
생명에위협을초래할수있는매우심한전신성과민반응으로심각한기도및호흡, 순환장애 를초래할수있다. 발견즉시기본소생술을시행하면서아드레날린을근육주사한다. 5 분이내에 증상호전을보이지않을경우한번더투여할수있다. 근육주사용량은다음과같다. 96 > 12 세 500 microgram IM (0.5mL) > 6-12 세 300 microgram IM (0.3mL) > 6 개월 6 세 150 microgram IM (0.15mL) < 6 개월 150 microgram IM (0.15mL) 정맥내주사로가확보된다면즉시 20 ml/kg 의수액을급속정주하여혈류개선에도움이되도록 한다. 3) 패혈성쇼크 패혈성쇼크의일차치료목표는모세혈관재충혈시간 2 초이하, 연령대비정상혈압의유지, 중 심및말초맥압의유지, 따뜻한사지, 시간당소변량 1 ml/kg 이상유지, 정상신경학적반응상 태, 중심정맥혈산소포화도 70% 이상, 심장박출량지수 3.3-6.0 L/min/m 2 를유지하는것이다. 97 이 를위해초기 20 ml/kg의등장성정질액 ( 생리식염수 ) 또는알부민용액을 5-10분에걸쳐급속정주하며저혈압및쇼크의징후들이개선되는지또는수액과다소견이생기는지주의깊게관찰하면서 60 ml/kg까지수액을투여할수있다. 진단즉시되도록빨리광범위항생제를투여하고수액요법으로교정되지않는쇼크는골내또는정맥내주사로가확보되는대로혈압상승제를투여한다. 카테콜아민투여에도교정되지않는쇼크에서아드레날호르몬부족의위험을가진환자의경우하이드로콜티손을투여할수있다. 저혈압유무와중심정맥혈산소포화도 70% 를기준으로쇼크의종류에따라혈압상승제및혈관수축제또는혈관확장제를선택할수있으며중심정맥혈산소포화도 70% 이상유지하는것을목표로한경우생존률에호전을보였다는보고가있다. 97 270
에토미데이트투여시부신기능억제효과가나타날수있으므로사용하지않도록한다. 카테콜아민투여에도교정되지않는쇼크의경우심장눌림증이나기흉, 복강내압이 > 12 mmhg 로높은경우등의교정가능한다른원인을생각하며쇼크가지속될경우체외막형산소섭취장치적용을고려한다. 98 2. 외상 둔상또는관통상에관계없이중증외상에의해발생한심정지는매우높은사망률을보인다. 교정가능한원인이있다면이를빨리찾아교정해주도록한다. 외상성심정지의경우신속한대처가무엇보다중요하다. 병원이송전단계의숙련된처치및가능하다면여러장기의외상이있는환자의경우소아응급의료이송전문가에의한외상전문치료기관으로의신속한이송및치료가매우중요하다. 외상환자의초기안정은단계적인자세한검사에따라이루어진다. 검사의주요목적은생명에지장을초래할수있는상태를판단하고치료하는데있다. 일차적으로기도확보, 호흡확인, 순환확인을포함한기본소생술을시행하고신경학적인평가를한다. 환자를따뜻하게해주고감춰져있는상처가없도록옷을벗겨서검사한다. 기도관리의시작은경추고정으로이는환자이송부터전문소생술이이루어지는의료기관으로안전하게이송될때까지지속되어야한다. 영아나어린소아는후두가크기때문에중립적위치로경추를고정하기어렵다. 경추고정은머리부분에홈이파여져있는등판을사용하거나다양한크기의반경식경추고정대를사용할수도있다. 머리와목은수건뭉치와테이프를사용하여척추판위에이차적으로고정을하여움직이지않도록한다. 99 호흡보조는필요하다고판단되는즉시시작한다. 이송시간이아주짧은경우는백 - 마스크환 기로적절한산소공급과환기를할수도있다. 외상환자가스스로숨을적절하게유지하지못하 거나기도유지가안될경우혹은의식불명상태면기관내삽관이필요하다. 병원이외의장소에서 271
기관내삽관이시행되는경우이에대한전문교육을받고경험이있는사람에의해시행되어야한다. 기관내삽관을하는동안에도항상경추의고정이유지되어야한다. 윤상연골누르기가경추고정이필요한환자의기관내삽관에도움을줄수있다. 기관내삽관후와이송중에는호기말이산화탄소분압및맥박산소측정등의지속적인감시를통하여기관튜브가기관내에잘위치하고있는지, 적절한호흡및환기가이루어지고있는지확인하여야한다. 두부손상환자의경우도과호흡을시행하지않는다. 과호흡은신경학적회복에도움이되지 않을뿐아니라, 흉강내압을증가시켜정맥혈의유입을감소시킴으로써심장박출량을저하시키는 결과를초래한다. 100 또한과호흡은동맥혈이산화탄소분압에반응하는뇌영역의혈관을수축시 켜뇌관류량의감소를초래하여부분혹은광범위한뇌경색을유발할수있다. 따라서과호흡 은경천막뇌탈출등두개내압력이증가하여생기는임상징후가관찰되는경우에만일시적으로 적용할수있다. 영아나소아의흉부는매우탄력적이기때문에심한흉부둔상에도늑골골절이발생하지않는 경우도있고반면흉부외상의흔적없더라도흉부손상이발생할수있으므로흉부및복부외상 을입은모든환자에서흉부손상여부를잘살펴봐야한다. 37 외상환자의경우긴장성기흉이나 개방성기흉, 혈흉혹은연가양가슴으로환기장애가발생할수있다. 악안면외상이나두개기저골골절이의심또는확인된환자에서위관삽입이필요한경우코 - 위삽관시도시위관이두개내로들어갈위험이있으므로입 - 위경로로삽관하도록한다. 조절되지않는출혈및이로인한쇼크는외상성심정지의주요한사망원인중하나가된다. 주된치료원칙은지체없이지혈을해주는것으로외부에서압박에의한지혈이가능한경우드레싱이나지혈대, 국소지혈제등을이용하여지혈해주도록한다. 압박에의한지혈이어려울경우수술적지혈이가능한병원으로이송하는동안부목이나혈액제제, 정맥내수액투여, 트라넥 사믹산 (tranexamic acid) 의투여로지혈에도움이되도록한다. 96 쇼크의소견이관찰되면비록혈 압이정상이라해도 20 ml/kg 의등장성정질액 ( 즉생리식염수혹은젖산링거액 ) 을급속정주하 272
여혈장량을신속히보충해주도록한다. 수액투여후에도심장박동수, 의식수준, 모세혈관재충전, 관류상태등쇼크의징후가회복되지않으면다시 20 ml/kg의수액을투여한다. 조직관류가매우저하된외상환자가 40-60 ml/kg의정질액급속정주에도반응하지않을경우 10-15 ml/kg의수혈이치료에도움이될수있다. 가능한혈액형교차시험을거친혈액을투여하여야하지만, 검사를할수없는위급한경우에는 Rh음성인 O형혈액을사용할수있다. 차가운혈액을급속주입할경우저체온화로인한일시적이온화저칼슘혈증이발생할수있으므로수혈전혈액은따뜻하게준비하여주입한다. 적절한산소화와환기그리고수액소생술에도불구하고혈역학적불안정상태가회복되지않는경우복강내출혈, 긴장성기흉, 심장눌림증, 척수손상등이동반되 었는지잘살펴봐야한다. 101 이러한교정가능한원인이있는경우가슴압박의효과가감소될수 있으므로가능하다면흉관삽입이나개흉시술, 출혈원인교정등으로이를먼저교정해주도록한 다. 96 3. 단심실 헤파린투여는전신 - 폐동맥단락이나우심실폐동맥관을가진영아에서고려한다. 심정지에대 한소생술후산소투여는전신혈류와폐동맥혈류의균형을위하여산화혈색소포화도가약 80% 정도가되는것을목표로한다. 37 호기말이산화탄소분압은단심실의심폐소생술의질적관리지 표로는신뢰할수없다. 102 왜냐하면폐혈류가빠르게변하고심폐소생술동안심장박출량을정확 히반영하지못하기때문이다. 1단계수술전에폐동맥-전신혈류비율이증가하여발생한심정지전상태의신생아의경우기계환기시분당환기를줄이고, 동맥혈이산화탄소를올리고진정제및신경근차단제의투여와함께인공호흡기를통한기계환기를시행한다. 동맥혈검사상산소분압은 50-60 mmhg 정도로낮추고이산화탄소분압은조금높게유지하는것을목표로하여폐혈관저항을높임으로써체혈류순환회복에도움이되도록한다. 1단계체-폐단락수술후에는중심정맥산소포화도검사를통한산소전달및추출의평가는환자의혈역학적변화를확인하는데도움이된다. 1단계수술후폐동맥-전신혈류비율증가에의한저심장박출량을보이는신생 273
아에서는전신혈관확장제로페녹시벤자민같은알파아드레날린억제제를사용하여체혈관저항 의증가를낮출수있고, 진정및인공호흡기를통한환기를통해폐혈관저항을조절함으로써 전신혈류순환및산소전달을개선하고, 심정지가능성을줄이는효과를얻을수있다. 103 체혈관 저항을줄이는다른약물로밀리논, 나이트로프루사이드가있는데과도한폐혈류증가 ( 높은폐혈 류 : 전신혈류비, Qp:Qs) 를보이는경우에투여를고려할수있다. 일반적인소생술에도반응하지 104, 105 않는단심실구조환자에서의심정지에서는체외막형산소섭취장치의적용을고려한다. 4. 폐동맥고혈압 폐동맥고혈압환자의경우체내산소및이산화탄소분압이폐혈관저항에영향을미칠수있으므로적절한산소화및환기를통해이를정상상태로교정해주는것이중요하다. 일산화질소흡인치료가가능하다면도움이될수있으며등장성정질액의급속정주는심실의전부하를유지하는데도움이될수있다. 정맥투여혹은흡인요법으로폐동맥고혈압치료를하다가중단되었던환자라면다시시작하고반응에따라다른폐혈관저항강하약물의병용투여도고려해볼수있다. 폐혈관저항강하치료를하고있지않던환자라면상황에따라사용가능한폐혈관저항강하약물을투여한다 ( 일산화질소흡입, 분무형프로스타시클린, 정맥내프로스타시클린투여등 ). 106-108 일반적인폐혈관저항강하요법에잘반응하지않는경우체외막형산소섭취장치의적용이도 움이될수있다. 특별한처치가필요한환자에서의소생술 1. 기관절개튜브또는기관절개창을통한호흡보조 기관절개술을시행받고기관절개튜브또는기관절개창을유지하고있는환자의부모와보건교 274
사는반드시이를통한기도유지방법, 기도유지의적절성평가, 기도이물질흡인방법, 이를통 한인공호흡방법등을알고있어야한다. 기관절개튜브또는기관절개창을통한인공호흡시폐환기상태의적절성을평가할수있어야한다. 환자가호흡곤란증세를보이는경우먼저기관절개튜브를통한기관이물질을흡인한다. 원활한흡인이되지않거나이후에도호흡곤란증세가지속되면기관절개튜브를교체해볼수있고소독된튜브가없다면입-기관절개창또는마스크-기관절개창인공호흡을시도할수있다. 상기도가열려있는경우기관창을막고백-마스크인공호흡을시도할수있다. 37 2. 독성학적응급상황 어린소아에서약물과관계된사망 ( 중독또는약물과다복용에의한 ) 은드물지만, 15-24 세의연 령기에서약물중독은주요한사망원인의하나이다. 청소년기약물중독의주요원인으로는아편 유사약물, 삼환계항우울제, 칼슘통로차단제, 베타교감신경차단제등이있다. 일반적으로약물중독에의한심정지상황은드물지만의식저하에따른기도폐쇄및호흡저하는자가약물중독후주요한사망원인이다. 따라서독성학적응급상황의초기접근은산소투여, 폐환기, 그리고순환의평가와확인으로시작된다. 잘훈련된구조자에의해조기에기관내삽관을시행하는경우기도흡인방지에도움이된다. 약물중독에의한저혈압은대개수액주 입으로교정가능하며드물게혈관수축제가필요한경우도있다. 96 초기접근이후에우선적으로 해야할것은독소의유해효과를역전시키고가능하다면약물을제거또는지속적인흡수를방지 하는일이다. 원인독성물질에따른특징적인임상징후를빨리인지하고중독의원인유해물 질을알아내는것이성공적인소생술의열쇠이다. 1) 독성물질의제거 275
독성물질의제거는노출된경로로부터오염물질을제거하는과정으로피부노출의경우옷을벗기고, 반응성알칼리금속물질이외에는다량의물로빨리씻어내도록한다. 치명적인독성물질을섭취한급성기인경우외에는위장관계로부터의오염물질독성제거를위해일상적으로위세척을시행하는것은권장되지않는다. 위세척대신섭취 1시간이내의경우라면활성화숯이더효과적일수있다. 섭취 2시간이후에활성화숯을사용하면효과가감소될수있고지속적인흡수에의한독성증가가우려되는경우전위장관세척시행을고려할수있다. 96 일단몸에이미흡수된독성물질의제거를증진시키기위해서는수시간에걸친반복적인활성화 숯의사용이나중탄산염의정주를통한소변의알칼리화를통해효과를기대해볼수있다. 소변 알칼리화는특히살리실산염독성의경우주로이용된다. 96 2) 개별독성물질에따른처치 (1) 국소마취제 국소마취제는국소, 정맥, 피하또는경막외경로등을통해투여될수있으며이는세포막나트 륨통로의전위를변화시켜신경전달또는신경활동전위를방해한다. 국소마취제의전신성독 성은전격성심혈관계허탈로나타날수있으며이는일반적인소생술로잘회복되지않는다. 중 추신경계독성 ( 의식저하, 초조, 경련 ) 이심혈관계허탈에비해먼저나타날수있다. 109 정맥내지 방유탁액투여는혈장내지방구획을형성하여조직내친지성약물을제거분리하여그농도 를감소시킨다. 또한다른기전에의해심장박동성을증가시킨다. 109 (2) 삼환계항우울제 대부분의생명을위협하는심각한독성증상은섭취후 6 시간이내에발현되는데독성증상으로 는저혈압, 경련, 혼수및심각한부정맥이나타날수있다. 항콜린성및나트륨통로차단효과를 276
매개로나타나는심장독성증상은넓은 QRS 심실빈맥으로나타날수있다. 110 저혈압은알파 -1 수용체차단제로더악화될수있으며항콜린성효과로축동, 발열, 구강건조, 섬망, 빈맥, 장마비, 소변저류등의증세가동반될수있다. 고장성중탄산나트륨 1-2 meq/kg 을정주투여시세포외 나트륨농도및산도를높임으로써독성작용으로인한부정맥및저혈압을어느정도부분적으로 96, 111 교정할수있으며동맥혈알칼리도를 7.45-7.55 정도로상승시키는것이권고된다. 이를 위해 5% 포도당수액 1 L 당중탄산나트륨 150 meq 의용액으로알칼리혈증을유지하도록정주한다. 부 정맥약물의분류상 IA 계 ( 퀴니딘, 프로카인아미드 ) 와 IC 계 ( 플레카이니드, 프로파페논 ) 또는 III 계 ( 아미오다론, 소탈롤 ) 는심독성을심화시킬수있으므로금기이다. 저혈압이발생하면 10 ml/kg 의 등장성정질액을급속정주하며순환개선여부에따라반복투여할수있다. 이후에도저혈압이 지속되면도파민보다는에피네프린과노르에피네프린이혈압을올리는데더효과적이다. 111 만일 고용량의혈관수축제에도혈압이유지되지않으면체외순환보조를고려한다. 112 (3) 칼슘통로차단제 속효성약물의과용량에따른독성은급속히심정지로진행할수있다. 서방형제재의독성은지 연되어나타날수있으며부정맥, 쇼크, 급성심허탈증세를보일수있다. 96 중독의증상은저혈 압, 심전도변화 (QT 연장, QRS 연장, 우각차단 ), 부정맥 ( 서맥, 심실상성빈맥, 심실빈맥, 비틀림심 실빈맥, 심실세동 ) 과발작, 의식상태의변화등으로나타날수있는데이의치료에대해서는아직 연구가많지않다. 경미한저혈압이있는경우심부전으로많은수액을감당하기어려울수있으므로환자반응상태를주의깊게살피면서일회정주량 5-10 ml/kg의식염수를필요에따라반복투여할수있다. 칼슘투여에의한치료효과는증례에따라다양하게보고되고있는데심한서맥또는저혈압이있는경우 10% 염화칼슘 20 mg/kg(0.2 ml/kg) 또는동량의글루콘산칼슘을투여할수있으며 5-10 분에걸쳐정맥주사하고효과가있으면 10% 염화칼슘을시간당 20-50 mg/kg로이어서주사한다. 277
칼슘을주사한후에는고칼슘혈증에의한독성을방지하기위해칼슘이온농도를측정한다. 칼슘 은가능한중심정맥으로투여해야하며말초정맥으로투여할경우에는주변으로유출되어조직이 상하지않도록주의해야한다. 만일중심정맥로가없으면글루콘산칼슘을확실한말초정맥로를 통해투여한다. 서맥과저혈압이발생하면노르에피네프린과에피네프린같은혈관수축제및강 심제를고려한다. 혈역학적으로불안정한경우수액이나혈관수축제등의다른치료와병행하여 대용량인슐린과포도당을함께투여하면효과가있을수있다. 포도당, 중탄산나트륨의투여, 아 트로핀, 글루카곤, 혈장교환술, 심장박동조율기등의치료효과에대한자료는아직충분하지않 37, 96 다. (4) 디곡신 칼슘통로차단제나아미오다론등의약제가디곡신의혈중농도를상승시킬수있다. 방실전도이상, 심실반응성증가등에의한심각한부정맥이발생할수있으며이는심정지로진행될수있다. 혈역학적불안정을동반한심각한부정맥의경우디곡신특이항체의투여를통한치료가필요하다. 96 (5) 베타교감신경차단제 독성증상으로서맥, 방실차단, 심근수축력감소를보일수있으며치료가어려워심정지를유발 할수있다. 프로프라놀롤이나소탈롤은 QRS 와 QT 간격연장을유발한다. 113 고용량의에피네프린투여가치료에효과적일수있으며글루카곤투여를고려한다. 청소년환자에서는수분간에걸쳐 5-10 mg의글루카곤을투여하고이어서시간당 1-5 mg의글루카곤을투여한다. 그외칼슘이나포도당과함께고용량의인슐린을투여하거나지방혼탁액, 포스포디에스테 라제억제제, 체외순환보조등의치료를고려할수있다. 37, 96 278
(6) 아편유사약물 마약류는중추신경계및호흡반응저하를초래하며호흡및심정지로진행할수있다. 저환기, 무호흡, 서맥, 저혈압을일으킬수있다. 메타돈이나프로폭시펜은뒤틀림심실빈맥을일으킬수 있다. 심한호흡억제가있는경우에는산소화와환기를도와주는것이치료의첫번째단계이다. 날록손은뇌, 위장관, 척수에있는강력한아편류수용체길항제이다. 날록손은매우안전하게마약류과용량투여로발생한중추신경계및호흡억제를회복시킬수있다. 구조자의수련정도또는구조상황에따라날록손은경정맥, 근육내, 피하주입, 흡입치료또는기관을통한투여가가능하다. 중독자가아닌경우특정용량에따른알려진위해나주요임상양상은없다. 그러나아편류의존성을가진사람의경우날록곤의투여시급성중단증상으로고혈압, 빈맥, 구토, 초조등을보일수있으며폐부종의발생도보고된바있다. 대개아주심각한정도는아니나최소용량의날록손을투여함으로써이러한증상을감소시킬수있다. 109 소생후치료 소생후치료는쇼크나호흡부전, 심정지가있었던환자에서자발순환이회복된직후부터시작되어야한다. 소생후치료의목표는 1) 뇌기능을유지하고, 2) 기관의이차손상을피하고, 3) 심정지의원인을교정하고, 4) 가능한가장좋은혈역학적상태로다음치료단계에도달할수있도록하는것이다. 중환자나복합손상환자를치료하려면모든장기에대한평가가필요하며, 여러장기의 손상과기능부전을함께치료할수있는지식과경험이요구된다. 279
소생후에는환자상태를자주평가하는것이필요한데이는환자의상태가소생후 일시적으로안정이되었다가짧은시간후에다시악화될수있기때문이다. 기도를안정적으로유지하고산소를공급하며, 환기및관류상태를안정화시킨후에는면밀하게진찰한다. 진찰할때에는환자를주의깊게살펴서외상의증거를찾고, 환자의신경학적상태를재평가한다. 알레르기, 질병, 약물, 예방접종과같은병력이있는지를확인하고생명에지장을주지는않지만예후에영향을줄수있는신장이나간기능이상등을평가한다. 1. 호흡계관리 소생술후상태의모든소아에게산소를공급하여야하며, 맥박산소측정법을이용하거나직접동맥혈산소분압을측정하여적절한산소화및적절한산소운반능확인이유지될때까지산소를투여한다. 심정지후단계에서초조, 환기장애, 청색증, 저산소혈증등의미있는호흡장애증상이관찰되는경우에는고농도의산소를투여하고환기상태를유지하기위하여기관내삽관과기계환기를시행한다. 기관내삽관후에는튜브의위치를임상적검사로확인하고호기말이산화탄소를측정하여평가한다. 호기말이산화탄소를측정하여기관내튜브의위치를확인하는방법은특히환자를이송한경우에권장된다. 환자를이송하기전에는기관내튜브의위치와안정성을임상적검사와흉부방사선검사로확인한다. 환자를이송할때에는산소포화도와심장박동수를지속적으로감시하여야하며, 혈압과호흡음, 관류상태, 피부색을자주검사하여야한다. 효과적인기계환기보조를하고있음에도불구하고불안정한상태를보이는경우와환자를옮겨야하는경우에는매번기관내튜브의위치, 개통성및안정성을재평가한다. 기관내삽관된환자의상태가갑자기악화된다면, 기도에서튜브가빠진경우, 튜브가막힌경우, 기흉의발생, 장비결함등을의심하여야한다. 만약기관내튜브위치와개통성이확인되고, 기계장애또는기흉이없는상태에서환자가초조해하는경우에는진통과진정이필요할수있다. 신경근 280
차단제 ( 베큐로니움이나펜큐로니움 ) 를진통제 ( 펜타닐, 모르핀 ) 나진정제 ( 로라제팜, 미다졸람 ) 와함께사용하는것이환기를적정화시키고, 튜브가빠지는사고나, 폐포의압력외상을최소화하는데필요하다. 하지만신경근차단제의사용으로경련발작이생긴것을알수없을수도있으므로유의하여야한다. 병원에서는지속적으로호기말이산화탄소를측정하면기계환기환자에서이송이나진단시술 중에발생하는저환기나과환기를예방할수있다. 자발순환이회복된이후환자의상태에따라 적절한동맥혈이산화탄소분압의목표를정하여유지하고, 환자의상태에따라목표값을결정할 수있다. 현재까지는고이산화탄소혈증이나저이산화탄소혈증이정상보다환자의생존율, 삶의질 114, 115 등에서이득이있다는증거는없다. 기관내삽관된환자에서는적절한산소화가되도록산소를공급하며, 호흡수는영아에서는분당 30-40회, 소아에서는분당 20-30회를유지한다. 적절한폐환기는호흡수와일회호흡량에의해좌우된다. 일반적으로일회호흡량은흉곽관찰시가슴이부풀어오를정도면충분하다. 기계환기가시작되면초기일회호흡량을 6 ml/kg로유지하는데, 육안으로가슴이확장되는것이보이고폐원위부에서호흡음이청진되면충분한환기가이루어진다고판단할수있다. 용적조절환기를하는동안에흡기시간은연령에따라 0.6-1.0초로하여야한다. 호기말양압은 3-6 cmh 2 O 정도가통상사용되며, 기능적잔기용량이감소되어있고폐허탈이있는경우에는더높은양압이필요할수도있다. 동맥혈가스분석은초기기계환기적용후 10-15 분에시행한다. 의료진은환자의상태에따라 적절한동맥혈산소분압목표를설정하여기계환기설정을조절하며, 특별한이유가없으면정상 114, 116, 117 동맥혈산소분압을유지하는것이권장된다. 동맥혈 이산화탄소분압, 호기말이산화탄소 분압및동맥혈산소분압을측정하고맥박산소포화도측정기를사용하면폐환기및혈액의산소화상태를지속적으로감시할수있다. 115 초조, 청색증, 호흡음감소, 흉곽의움직임, 빈맥, 기계환기와조화된자발적호흡등지속적으로임상적평가를하여적절한폐환기여부를평가한다. 281
소아에는소생직후의단계에서반드시심혈관계기형에대하여평가하여야한다. 선천성심장병의경우에는기형의해부생리학적상황에따라각환자에게적절한산소포화도가심혈관계가정상인환자와다를수있기때문이다. 따라서심정지로부터소생된환자에서심혈관기형이의심되는경우에는반드시심초음파등을통한평가가조기에이루어져야한다. 위팽창은불쾌감과환기장애를유발할수있으므로, 위팽창이발생하면코 - 위삽관이나입 - 위 삽관을시행하여야한다. 2. 심혈관계관리 심정지로부터회복된이후에지속적인순환장애가발생하는경우가있으므로, 심장박출량의감소, 쇼크의발생을조기에발견하기위하여심혈관계기능에대한평가를지속적으로자주해야한다. 조직관류가부적절한경우에는모세혈관재충전의감소, 말초맥박저하나소실, 의식의변화, 차가운사지, 빈맥, 요량의감소, 그리고저혈압등을관찰할수있다. 심장박출량의감소나쇼크는충분한수액이공급되지않는경우, 말초혈관저항의감소, 소생후기절심근현상에의하여이차적으로발생한다. 118 소생직후에는심장박동수, 혈압, 산소포화도를지속적으로감시하여야하고, 환자에대한직접평가도적어도매 5분간반복적으로하여야한다. 혈역학적으로불안정한소아에서는커프를이용한혈압측정이부정확할수있다. 지속적으로심혈관계이상이있는환자에서는가능하다면동맥내삽관을하여혈압을감시한다. 소생술후자발순환회복시기에저혈압이흔히동반될수있고이는불량한예후와관련이있으므로, 이시기에수축기혈압은최소한연령기준 5 백분위수이상을유지하도록해야하며이를위해정맥내수액투여또는수축촉진제를투여해야한다. 119-121 요량은내장기관관류의중요한지표이다. 말초관류상태, 심장박동수, 의식상태가반드시 혈역학적이상에의하여발생하는것은아니다. 주변온도나, 통증, 공포, 신경학적기능장애도 282
심장박동수, 의식상태등에영향을줄수있다. 혈압이정상범위라도조직에서는쇼크상태가 발생하거나계속될수있다. 혈역학적으로문제가있는환자에서는가능한요관을삽관하여 요량을감시하여야한다. 골내주사로는안전한중심정맥로가확보된후제거한다. 환자의순환상태를확인하기위하여 중심정맥혈또는동맥혈가스분석과혈청전해질, 포도당, 칼슘, 젖산농도의수치를측정한다. 흉부방사선검사는기관튜브의위치와심장크기, 그리고폐상태를평가하는데도움이된다. 3. 심장박출량유지를위하여사용되는약물 ( 표 6-5) 표 6-5. 심장박출량유지를위하여사용되는약물 심정지와소생술후에는흔히심근의기능이상과혈관의불안정성이동반된다. 소생술후 283
패혈성쇼크를제외하고대개는초기에체혈관및폐혈관저항이증가된다. 소생술후심혈관계기능은계속변화하며초기에는과역동성상태이다가점차심장기능이약화되는쪽으로진행한다. 따라서소생술후심혈관계기능이상이있거나의심되면심근기능과조직의관류를향상시키기위해적절한용량의혈관작용성약물을투여해야한다. 소생술후혈관작용성약물의효과에대한일관된결과는없지만특정혈관작용성약물의투여는소아또는성인에서혈역학적호전을보이는것으로보고되었다. 모든약물의선택과용량은환자개개인에게맞추어서결정해야하며또한확실한정맥로를통해투여되어야한다. 카테콜라민투여에의해발생할수있는합병증은국소조직허혈및궤양, 빈맥, 심방및심실부정맥, 고혈압, 고혈당, 젖산증가, 저칼륨혈증등의대사이상이다. 카테콜라민계열약물을적절히사용하려면환자의혈역학적상태에대한정확한정보가 필요하며, 임상적검사로는환자의혈역학적상태를완전히파악하기는어렵다. 침습적인 혈역학적감시를통해중심정맥압, 폐모세혈관쐐기압, 심장박출량등을측정할수있다. 1) 에피네프린 에피네프린은어떤원인으로든전신관류가극도로저하되어있으면서수액요법에반응하지않는쇼크의치료에사용된다. 에피네프린은강력한혈관수축제로체혈관저항을증가시키고, 강력한심장박동수변동작용으로심장박동수를올린다. 혈역학적변화가초래된서맥환자에서산소투여와인공호흡에반응하지않는경우에에피네프린을투여할수있다. 낮은주입속도 (<0.3 mcg/kg/min) 에서에피네프린은강력한심근수축촉진제로작용하며혈관의베타교감신경수용체에작용하여체혈관저항을감소시킨다. 주입속도를높이면 (>0.3 mcg/kg/min) 에피네프린은여전히강력한심근수축촉진기능이있으며혈관의알파교감신경수용체에작용하여체혈관저항을증가시킨다. 에피네프린의투여용량에따른효과는환자에따라변화가심하기때문에목표하는기대효과를얻기위하여약물의용량을수시로조절하여야 284
한다. 에피네프린은심한순환장애를보이는환자, 특히영아에서는도파민보다효과적이다. 122 에피네프린의주입은일반적으로 0.1-0.3 mcg/kg/min으로시작하며 1.0 mcg/kg/min까지혈역학상태에따라서증량한다. 에피네프린은안전한정맥내주사경로로주입하여야하며조직으로새는경우국소적허혈과궤양을유발할수있다. 에피네프린은또한심방과심실의빈맥성부정맥, 심한고혈압, 대사성변화 ( 고혈당, 젖산농도증가, 저칼륨혈증 ) 등을일으킬수있다. 2) 도파민 도파민은직접적인도파민성효과와노르에피네프린분비를자극하는간접적효과에의해베타및알파교감신경자극효과를나타낸다. 수액요법에반응이없고체혈관저항이낮은쇼크를치료하기위해도파민용량을조절하면서투여한다. 낮은주입속도 (0.5-2 mcg/kg/min) 에서도파민은전형적으로심장과내장의혈류를증가시키고, 전신혈역학에는거의영향을미치지않으며, 신생아에서는 0.5-1.0 mcg/kg/min의낮은속도에서도심장박출량과혈압이증가한다. 123 도파민은정맥내주사경로를안전하게확보한다음에주입하여야한다. 주입속도는대개 2-5 mcg/kg/min으로시작하고 10-20 mcg/kg/min까지증량하여혈압, 조직관류, 요량이개선되도록한다. 5 mcg/kg/min 이상으로도파민을투여하면, 심장의베타교감신경수용체흥분효과가발생하며심장의교감신경에저장된노르에피네프린이분비된다. 만성심부전환자에서는심근의노르에피네프린이고갈되어있으며, 영아에서는생후 1개월동안에는심근의교감신경발달이완전하지않기때문에도파민의심근및혈관수축촉진작용이저하될수있다. 주입속도가 20 mcg/kg/min 이상에서는과도한혈관수축작용이발생하며신혈관의확장이소실된다. 만약심근수축력을증가시키기위하여도파민이 20 mcg/kg/min 이상투여되어야하는상황이라면, 도파민보다는에피네프린이나도부타민을투여하는것이권장된다. 또한혈압유지를위하여고용량도파민이투여되어야한다면, 노르에피네프린이나에피네프린의투여가권장된다. 285
도파민은빈맥, 혈관수축, 그리고심실기외수축을일으킬수있다. 조직으로도파민이새는경우 국소적괴사를일으킬수있다. 도파민과다른카테콜라민들은염기용액에서부분적으로 불활성화되므로중탄산염과섞지말아야한다. 124 3) 도부타민 도부타민은합성카테콜라민으로비교적베타1 교감신경수용체에선택적으로작용하며베타2 교감신경수용체에는적은영향을미친다. 따라서도부타민은비교적선택적인수축촉진제이며심근의수축력을증가시키고체혈관저항을감소시킨다. 125 도부타민은영아와소아에서심장박출량을증가시키고혈압을높이는데효과적이다. 도부타민은특히심정지후와같이심근기능저하로인한이차적인심장박출량저하를치료하는데에사용될수있다. 도부타민은 2-20 mcg/kg/min 용량범위에서대개사용된다. 고농도주입시에는빈맥과심실기외수축이생긴다. 소아에서는도부타민의약동학과임상적반응이환자마다편차가크므로도부타민에대한각환자의반응에따라약용량을조절하여야한다. 4) 노르에피네프린 노르에피네프린은교감신경에서분비되는신경전달물질이며, 강력한수축촉진제로서말단의 알파, 베타교감신경수용체에작용하여강력한심근수축촉진과말초혈관수축을가져온다. 임상적으로사용되는주입속도에서는알파교감신경흥분효과가우세하며, 이작용에의하여노르에피네프린의효과와부작용이유발된다. 강력한혈관수축제이므로노르에피네프린은수액주입에반응하지않으며체혈관저항이낮은패혈성쇼크, 척수쇼크 (spinal shock), 아나필락시스, 혈관확장성쇼크의치료에사용될수있다. 노르에피네프린은 0.1-2 mcg/kg/min 정도로주입한다. 주입속도는원하는혈압과관류의변화에 286
따라서조절한다. 주요부작용은고혈압, 기관허혈, 부정맥이다. 노르에피네프린은안전한중심 정맥경로로투여하여야한다. 5) 니트로푸루시드 니트로푸루시드는혈관확장제로서국소적산화질소생산을통하여모든혈관을확장시킨다. 치료용량에서는심근에대한직접작용이없고, 체혈관및폐혈관저항을감소시키므로심장박출량을증가시킨다. 고도의고혈압이발생한환자나심근기능의저하와체혈관저항의증가로심장박출량이감소되어있는환자에게심근수축촉진제와함께니트로푸루시드를사용할수있다. 만약혈액량이감소한상태라면니트로푸루시드는심각한저혈압을유발할수있기때문에사용하지말아야한다. 니트로푸루시드는빠르게대사되기때문에지속적으로주입하여야한다. 포도당용액과섞어야하며식염수와함께투여하여서는안된다. 식염수를투여하여야한다면, 니트로푸루시드를투여하는경로와다른주입경로를확보하여야한다. 니트로푸루시드의투여량은전형적으로 1.0 mcg/kg/min에서시작하여 8 mcg/kg/min까지조절한다. 니트로푸루시드는혈관내피세포와적혈구에서대사되며일산화질소와시안화물을생성한다. 시안화물은간기능이정상이면간에서대사되어티오시안산염이된다. 고용량으로주입하거나간기능이저하된경우, 간이시안화물을대사하지못하게되면임상적으로니트로푸루시드독성이나타난다. 그리고간에서대사된티오시안산염은신장으로배출되는데, 신장기능이나쁜환자에서는티오시안산염이축적되어보채는것에서부터경련까지의중추신경계장애, 복통, 구역, 구토등의증상이나타나게된다. 장기간사용하는경우, 특히주입속도가 2 mcg/kg/min을넘는경우에는티오시안산염수치를측정하여야한다. 287
6) 심장수축혈관확장제 (inodilators) 암리논과밀리논같은심장수축혈관확장제는심근의산소요구량증가에최소한의영향을주면서심장박출량을증가시킨다. 심장수축혈관확장제는심기능저하와체혈관및폐혈관저항이증가된환자에서사용된다. 혈관확장제처럼심장수축혈관확장제는심근산소요구량을높이지않고심장박출량을증가시키며, 흔히심장박동수에는거의변화를초래하지않는다. 순환혈액량이적정하면일반적으로저혈압을유발하지않지만, 순환혈액량이적은경우에는혈관확장작용때문에저혈압이발생할수있다. 따라서약물투여후혈관확장에따른수액투여가필요할수있다는사실을반드시기억하여야한다. 126 심장수축혈관확장제의주요단점은반감기가길다는것이다. 투여시부하용량을사용하고유지용량을주사한다. 암리논은투여속도조절후혈역학적효과가나타나는데까지약 18시간이걸리고, 밀리논은대략 4.5시간이걸린다. 따라서만약독성이나타나서투여를중지하여도부작용이바로없어지지않고오래지속된다. 4. 신경계관리 소생술의일차목표는뇌기능의유지이다. 소생술후에도이차적인신경계손상을막기위해주의해야한다. 과호흡또는과환기를하지않는다. 과호흡은심장기능과뇌관류에영향을주어신경계의예후에나쁜영향을준다. 뇌압의갑작스런상승, 대광반사가소실된동공의확장, 서맥, 고혈압등뇌탈출증가능성의징후가있는경우에는짧은시간동안의도된과환기를할수있다. 심정지후자발순환이회복된영아및소아에서목표체온유지요법을고려할수있다. 목표체온유지요법을시행할경우체온이섭씨 32도밑으로저하되는것은피해야하며, 목표체온유지요법을시행하지않더라도체온이 37.5도이상으로올라가지않도록적극적으로 체온을감시하고유지해야한다. 127-132 발열이있는경우에는뇌기능회복에나쁜영향을주기 때문에해열제와외부냉각방법등을통해적극적으로치료해야한다. 저체온시떨림이발생할 288
수있는데, 이때진정제를사용하면떨림을방지할수있고필요시신경근차단제를투여할수있지만발작을가릴수있다는점을명심해야한다. 이경우연속뇌파검사를시행하면발작발견에도움이될수있다. 133 아직까지적절한냉각및재가온의방법은확립되어있지않지만, 재가온할때급격히재가온해야할다른이유가없다면 2시간에섭씨 0.5도이상체온이오르지않도록한다. 감염의징후를확인하고심장박출량감소, 부정맥, 췌장염, 혈액응고장애, 혈소판감소, 저인산혈증, 한랭이뇨에따른혈량저하, 저칼륨혈증및저마그네슘혈증등저체온증의합병증을주의해야한다. 허혈성발작을적극적으로치료하고발작이있는경우저혈당, 전해질이상등의대사성원인을확인해야한다. 5. 신장계관리 탈수나부적절한전신관류등에의한콩팥전상태나콩팥의허혈성손상, 또는그두가지가함께작용하여소변량감소 ( 영아및소아 < 1 ml/kg/h, 청소년 < 30 ml/h) 가발생할수있다. 콩팥기능이확인될때까지는신장독성이있는약물의사용을피하고콩팥으로배출되는약물의용량을조절한다. 6. 위장관계관리 장음이없거나, 복부가팽창된경우, 혹은환자가기계환기를필요로할때는코 - 위또는입 - 위 삽관을하여위팽창을예방하거나치료한다. 안면손상이나두개기저골골절환자에서는튜브가 두개내로들어갈수있기때문에코 - 위삽관은금기이다. 7. 예후예측인자 289
심폐소생술후 24 시간이내에동공반사를보이는경우그렇지않은경우에비하여높은 3, 134-137 생존률을보이며, NSE, S100B 이상승한경우신경학적으로좋지않은예후를보인다는 135, 138, 139 연구들이있다. 자발순환이 회복된소아에서생존률과양호한신경학적예후를예측하는 인자에대해서는아직정립된바는없으나동공반사검사와 NSE, S100B 검사를예후를예측하는데 이용해볼수있다. 또한, 심정지후 7 일이내뇌파검사결과도신경학적예후예측에도움이될 수있다. 133, 137 하지만뇌파검사단독으로예후를예측할수는없다. 병원간이송 소생술후환자의치료는소아중환자진료의전문가가포함된전문의료팀에의하여이루어져야하고가능한안전하게이송될수있도록소생술초기에이런팀과접촉하여미리이송계획을함께세우도록한다. 소아중환자전문의료팀이있는전문치료시설로의이송은환자상태가안정되거나호전된상태에서전원받는의료기관과의긴밀한협조를통하여최대한환자가안전하게이송될수있도록하여야한다. 이송시발생할수있는합병증을줄이기위해환자의이송중필요한장비, 이송팀의구성, 이송체계는환자상태에따라, 소아응급의학또는소아중환자치료에대한전문교육을받고임상경험을가진의사가결정, 확인및감독하여야한다. 이송팀에는중증상태의소아를처치할수있는전문교육을받은의료인이포함되어야한다. 기관내삽관된환자의이송시호기말이산화탄소측정과맥박산소측정으로폐환기와산소화상태의감시를위해맥박산소측정및호기말이산화탄소분압의지속적측정및감시가도움이될수있다. 140 소생술시가족의참관 290
소아의소생술중에보호자들은대개어떻게진행되고있는지알고싶어한다. 소생술을참관했던보호자는주변의다른보호자에게이를권하기도하며특히만성질환을가진환자의보호자는치료와관련된기구등환자와관련된여러가지상황에익숙하며또한마지막순간에사랑하는가족과의이별을함께하고자하는바람이있어가족들이소생술을참관하는경우더편안함을느끼고슬픔을더잘받아들이는것으로알려져있다. 가족이참관하여도의료진이불편하거나소생술에방해가되는등의좋지않은영향은주지않으므로상황에따라의료진이능동적으 로이를권할수있다. 141-143 그러나참관중인가족이소생술을시행함에있어나쁜영향을주거 나방해가된다고판단되는경우는정중하게자리를비켜주기를요구해야한다. 가족참관하에소생술을시행하는경우소생술팀의모든구성원은가족이참관하고있다는사실을잘인지하고그중한명은가족을심리적으로안정시켜줄수있도록가족곁에있으면서상황에대한설명및그들의질문에답해주고가족을위로해줄수있도록한다. 144 소아에서소생시도의종료 소생시도를언제종료할지를결정하는데도움이되는일반적인지표는없다. 생존율과관련된 요인으로는소생술지속시간, 심정지의원인, 이전에가지고있던질환, 연령, 심정지가일어난 145, 146 장소, 쓰러지는순간의목격여부등이있지만어느것도예후와직접적인관련은없다. 목격된경우, 방관자에의해소생술이시행된경우, 쓰러진후빨리전문가가도착한경우등이 효과적인소생술의가능성을증가시키며이런요인이소생시도의종료에간접적인변수가될수 있다. 설명되지않는갑작스런사망 291
영아급사증후군과소아또는젊은성인에서의갑작스런사망이심장의이온통로이상을일으키 는유전적변이와연관이있다는증거가증가하고있다. 147 이온통로이상은세포안팎으로전해 질의이동에이상이생겨심장에부정맥이발생할수있게되는근세포의이온통로기능이상이다. 갑작스럽게사망한환자의약 2-10% 정도에서유전자변이가확인되며일상적인부검에서원인 이확실하지않은젊은성인의갑작스런사망의경우 14-20% 정도심장이온통로이상을일으키 는유전자변이를볼수있다. 148 사망자들의친척에대한심전도검사, 분자유전학적검사등을통 해이들중 22-53% 에서유전성부정맥유발성질환이있는것을알수있었다. 소아나젊은성인에서설명되지않는갑작스런심정지가발생하면실신, 발작, 설명되지않는사고, 50세이전의급작스런사망등의가족력과환자의과거력을확인하고이전의심전도검사를다시확인해야한다. 영아, 소아나젊은성인등모든설명되지않는갑작스런사망의경우에는심혈관계병리검사에경험이있는병리전문의에의한부검이권장된다. 부검에서사망원인이확인되지않은희생자의가족은부정맥전문의가있는병원으로진료를의뢰할필요가있다. 많은경우최종원인을밝히지못하지만, 설명하기어려운내적요인, 발달과관련된문제, 환 경적요인이그원인일것으로추정된다. 아직한계가많으나정확한원인을밝히고자하는노력 은이런갑작스런영아사망을방지하고소아심폐소생술의성적을높이는데도움이될것이다. 292
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제 7 부신생아소생술 개요및출생전후의생리적반응 신생아가자궁내환경에서외부환경에적응하는과정은태반을통한가스교환에서폐호흡으로 전환되면서해부학적, 생리적인적응과함께일어난다. 이과정은폐로호흡하고, 태반으로교환 이이루어지던혈액교환이중단됨으로써시작된다. 폐로숨을들이마시면서폐혈관이이완되어 폐혈관저항이급격이감소하고, 폐혈류량이증가한다. 좌심방 좌심실로돌아오는산소화된혈 액이증가하며, 좌심실을통해나가는심장박출량이증가하게된다. 상대적으로낮은저항을가지 는태반순환이중단됨에따라체혈관저항및혈압이증가하고동맥관을통한우 - 좌단락이감소 한다. 신체내장기들은체혈관증가와산소화된혈액공급에적응하기시작한다. 자궁내에서이 루어지던체온도신생아가외부환경에노출되면서산소소비를증가시켜유지된다. 만삭으로출생한신생아중약 85% 는 10 초 -30 초이내에자발적으로호흡을시작한다. 그러나 만삭아의 10% 정도는포로닦으면서자극해야호흡이시작되며, 3% 정도에서는양압환기가, 2% 정도에서는기관내삽관이필요하고, 0.1% 에서는가슴압박과약물사용이필요하다 1-4). 대부분의 신생아들이스스로자궁내환경에서외부환경으로적응하지만, 소생술을필요로하는신생아도 여전히많다 5). 신생아소생술에대한한국가이드라인은 2015 년심폐소생술국제연락위원회 (International 4, 6) Liaison Committee on Resuscitation: ILCOR) 의체계적고찰을토대로작성되었다이 308 가이드라인은 주로분만직후의신생아가자궁내환경에서외부환경으로적응하는과정에서사용할수있다. 또한태아에서신생아로적응이잘이루어진경우라도소생술이필요한경우, 생후수주내에는 신생아소생술을적용할수있다 5). 따라서출생시, 신생아의첫입원기간동안신생아 심폐소생술을시행하는의료진은다음의가이드라인에따라소생술을시행하도록한다. 출생직후호흡이안정적이며잘우는아이의경우는제대결찰을지연하여시행한다. 그러나 호흡이불안정하고울지않는아이의경우는즉시제대결찰을시행하고소생술을준비한다.
출생직후소생술이필요하지않은신생아를구별하는데는다음과같은 3가지질문으로평가할수있다. 1 만삭아인가? 2 근육긴장도는좋은가? 3 울거나숨을잘쉬는가? 만약위의 3가지질문을모두만족한다면신생아는초기처치 ( 젖은몸을닦아내고, 엄마와피부접촉, 체온유지를위해포로감싸기 ) 를받는동안엄마와함께있을수있다. 처치를시행하는동안에도호흡, 활동성, 피부색깔등을지속적으로관찰하여야한다. 만약 3가지질문중하나라도만족되지않는다면다음과같은소생술의단계중필요에따라일부혹은전부를시행하기위해신생아를온열기아래로옮겨야한다. 1) 첫단계 ( 초기처치 : 가온및체온유지, 자세, 기도의이물질제거, 물기닦기, 자극 ) 2) 환기및산소화 3) 가슴압박 4) 약물투여 ( 에피네프린 / 수액 ) 출생직후약 60초동안 ( the Golden Minute ) 신생아처치를위한첫단계 (initial step), 재평가, 필요에따라호흡보조개시등이이루어져야한다 ( 그림 7-1). 이단계가정확하게 60초라고정해지지는않았지만호흡보조 (ventilation) 의단계가부적절하게지연되지않도록하는것이중요하다. 왜냐하면신생아처치의첫단계에반응하지않은신생아에게는호흡보조가성공적인소생술의가장중요한단계이기때문이다. 첫단계에서호흡보조의단계로진행할것인지의판단은호흡과심장박동수의 2가지생체징후 ( 호흡 : 무호흡, 헐떡호흡, 힘겨운호흡, 심장박동수 : 분당 100회미만 ) 를바탕으로판단한다 7). 만약양압환기와산소투여를는경우에는 3가지생체징후 ( 심장박동수, 호흡, 산소포화도 ) 를동시에평가할수있도록산소포화도측정기 (pulse oximetry) 를사용한다. 각단계의소생술이성공적으로이루어지고있는지를평가하는가장민감한지표는심장박동수이다 5). 309
그림 7-1. 신생아소생술과정흐름도 1. 소생술필요여부의예측 적절한신생아소생술을시행하려면, 주산기위험인자평가, 위험도에따라적절한의료인력이 동원될수있는시스템, 즉각적으로사용될수있게준비된기구나물품, 효과적팀워크가가능한 310
숙련도등이필요하다. 출생직후신생아처치, 신생아소생술의초기단계와양압환기 (positive pressure ventilation) 를실시할수있는의료진이 1 명이상필요하다. 소생술이필요할수있는심각 한주산기위험인자를가진경우는가슴압박, 기관내삽관, 배꼽정맥도관삽입이가능한추가 8, 9) 인력이필요하다. 주산기 위험인자가없는신생아도예기치못하게소생술이필요할수있으므 로, 각병원에서는분만시신생아소생술에필요한인력을언제든지가용할수있어야한다. 신 생아소생술을시행함에있어물품이제대로준비되어있지않거나혹은기능을제대로하지않 는경우효과적인소생술이이루어질수없으므로표준화된체크리스트를만들어점검하도록한 다. 미숙아분만과같은주산기위험인자를가진경우는체온유지와호흡보조를위한기구들이 필요할수있다. 주산기위험인자가있는분만을할경우는소생술을위한팀을만들고팀리더를정해야한다. 만약시간적여유가있다면, 소생술전브리핑을시행하고, 신생아에게필요할수있는시술을예측하고팀원의역할을분담하여야한다 10, 11). 소생술이시행되는동안에는팀원간의의사전달과협력이효과적으로이루어져야효과적인소생술과신생아의안전이보장될수있다. 2. 제대관리 최근까지신생아가출생한후즉시탯줄을묶고 (clamping) 자른다음처치대로옮겨신생아처 치를시행하였다. 태아순환에서신생아순환으로의진행에어려움이있거나혹은미숙아처럼소 생술이필요할수있는신생아에서는출생즉시탯줄을묶고자르는것은중요하다. 심폐소생술국제연락위원회의가이드라인은출생후소생술을받지않는만삭아또는미숙아에서탯줄절단시간을 30초이상지연할수있다고하였다 10). 탯줄절단을천천히한경우뇌실내출혈빈도의감소, 혈압및혈액량증가, 출생후수혈빈도의감소, 신생아괴사성장염빈도의감소효과가있다고보고되었다. 하지만중증도뇌실내출혈과사망률감소에대한근거는없었다 4, 6). 탯줄절단을지연한경우, 혈액내빌리루빈농도상승과광선치료의빈도가증가되었으므 311
로, 가능하다면탯줄절단을지연을권고하도록한다 9, 12). 하지만소생술이필요한신생아에서는, 탯줄절단을지연할경우호흡보조가지연될수있기때문에탯줄절단지연을일률적으로권고하지는않는다. 일부연구에서는탯줄지연절단과비슷하게탯줄용출 (cord milking) 을보고하고있는데 13-15), 이것또한초미숙아에서는장기적예후향상이나안전성에대한근거가부족하다. 결론적으로, 출생후소생술을받지않는만삭아또는미숙아에서는탯줄절단시간을 30초이상지연할수있다. 출생시소생술이필요한신생아에서탯줄절단지연의효과에대한근거는부족하여연구가더필요하다. 초미숙아에서탯줄용출을하는것은혈액량의급격한변화로인한안정성에대한근거가불충분하므로임상에서의시행은권하지않는다. 탯줄용출은초기평균혈압과혈액학적소견을향상시키고, 뇌실내출혈을감소시킬수있다는연구결과가있지만장기예후를향상시킨다는근거가없으므로추가연구가필요하다. 3. 첫단계 (initial step) 신생아소생술의첫단계는체온유지, 기도확보를위한자세 ( 그림 7-2), 기도내이물질흡인, 마른포로양수닦기 ( 미숙아의경우비닐백으로감싸기 ), 호흡을위한자극등을말한다. 312
그림 7-2. 기도유지. 위 : 머리가약간젖혀진상태의가장적절한기도열림, 중간 : 머리가너무 숙여진상태의부적절한기도열림, 아래 : 머리가너무젖혀진상태의부적절한기도열림 1) 체온유지 : 분만실에서정상체온유지의중요성 비 - 가사신생아에서입원당시의체온이모든주수에서사망을예측하는중요한인자로알려져 313
왔다 16-46). 특히미숙아는저체온증에취약하며, 저체온증은뇌실내출혈 19,26,37,47-51), 호흡부전 (respiratory distress) 19,21,47,52-56), 저혈당증 41,56-60), 후기패혈증 31,61) 과같은심각한후유증과연관성이있다. 이런이유로입원시체온을측정하고의무기록에적어예후예측인자, 질지표자료로이용하도록한다. 비-가사신생아에서초기입원및안정시체온을섭씨 36.5~37.5도를유지하도록권고한다. (1) 분만실에서체온을유지하기위한방법 온열기 (radiant warmer) 나모자와비닐백을사용하는방법은체온을유지하는데도움을줄수 있으나미숙아에서저체온증을완전히예방하지는못한다. 분만실에서체온을유지하는방법으로 분만실환경온도를높이거나, 온열매트, 가온가습된공기등이추가로사용되었다. 온열기와모자 / 비닐백을사용하는것에비해추가적으로온열매트 43,62-65), 가온가습된공기 66,67), 환경온도올리기 / 모자씌우기 / 온열매트사용 32,52,55,68) 등이저체온증예방에효과적이었다. 고체온증에대한우려도있었지만의미있는부작용은보고되지않았다. 32주미만의미숙아출생시와입원시의저체온증을예방하기위해분만장에서온열기와함께여러가지방법 ( 환경온도올리기, 온열매트, 비닐백, 모자씌우기 ) 을같이사용할것을제안한다. 체온유지에있어 38.0 이상의고체온증은연관된위험성이있으므로피할것을제안한다. (2) 저체온증신생아의가온 통상적으로소생술후저체온증인신생아를가온할때천천히체온을올리는것이무호흡, 부정맥등의합병증을감소시킬수있다고알려졌다. 현재까지빠르게체온을올리는방법 (>0.5 / 시간 ) 과천천히체온을올리는방법 (<0.5 / 시간 ) 중어느방법이효과적인지에대한근거는부족하기때문에입원당시저체온증을보이는신생아에게두방법모두적용할수있다. (3) 산모의저체온증 / 고체온증이신생아에미치는영향 진통중산모의고체온은신생아의사망률증가, 경련또는뇌증발생등불량한예후와관련된 314
다 69-79). 반면, 산모의저체온은신생아에게임상적으로불량한예후와관련되지않았다 80-84). 산모 의고체온이신생아에게있어불량한예후와관련이되나산모의고체온치료를권할만한근거 는부족하다. (4) 제한적환경에서의체온유지 섭씨 36.5도이하의체온에서는저체온의정도에따라사망률이비례하여증가하므로제한적환경에서의체온을유지하는것은중요하다 38). 저체온의위험도는만삭아에비해미숙아에서더높으며, 출생후 1-2시간이내저체온을예방하는것만으로도사망률을줄일수있다. 이때비닐백을사용하거나혹은피부대피부접촉을하면저체온증을줄일수있다 85-95). 제한된환경에서정상신생아의출생후이행기 ( 생후 1-2시간 ) 동안정상체온을유지하고저체온증을예방하기위하여, 주방용비닐백을사용하여아기를목까지넣고젖은몸을닦은후포대기로싸줄수있다. 혹은피부대피부접촉을하면서수유하거나캥거루케어를할수있다. 하지만, 소생술이필요한상황이나혹은소생술이후안정화시기에비닐백을사용하거나혹은피부대피부접촉을하는것에대한연구는부족한실정이다. 2) 기도청소 (1) 양수가깨끗할때 출생직후흡인용망울주사기 (bulb syringe) 혹은흡인카테터를사용하여신생아의기도를흡인하는것은오히려서맥, 폐탄성및산소화의감소, 뇌혈류속도감소등의부작용을초래할수있다. 따라서양수색깔이맑을경우는정례적인기도흡인을하지않고, 명백한기도폐쇄또는양압환기가필요한경우에흡인을한다. 신생아의기도는머리를수평또는약간신전시킨자세로유지하고, 구강, 인두, 비강의순서로분비물을제거하여기도를유지시킨다 10-11). 315
(2) 태변이착색된양수일때 과거에는양수에태변이착색된경우에신생아머리가분만되고어깨가분만되기전입인두부위의태변흡인을권장하였다. 그러나여러대규모무작위연구에서, 양수가태변에착색되어도출생직후신생아가 활발함 ( 호흡노력이강하고근육긴장도가좋음 ) 을보이면태변흡인이흡인성폐렴예방에도움이되지않고태변착색은기관삽관의가능성과관련이없다고알려졌다. 따라서양수가태변에착색되어도정례적인흡인행위는권장하지않는다 96). 양수에태변이착색되어있다는산전정보가있으면, 태아곤란증과연관이있고분만후소생술의가능성이있으므로, 분만시신생아소생술을할수있도록준비해야한다. 신생아가 활발함 을보이면초기처치후산모와머물러도좋으나필요시흡인용망울주사기혹은흡인카테터를이용하여입과코의태변을부드럽게제거한다. 그러나, 태변에착색된양수에서출생한신생아가근육긴장도가떨어지고호흡의노력이부적절할때, 가온기아래에서초기처치후호흡이없거나심박수가분당 100회미만이면양압환기를시작해야한다. 태변이착색된양수에서출생한신생아가 활발하지않은 경우, 일률적으로즉각적인후두경삽입후기관내태변제거및기관내삽관을통한태변흡인이권고될만한근거는부족하다. 일률적인기관내삽관후태변제거를통해얻을수있는이득보다일률적인기관내삽관의과정에서올수있는불이익 ( 예, 양압환기의지연, 기관내삽관의합병증등 ) 에대한우려가있다 97-106). 따라서, 호흡이없거나부적절한신생아는출생수분내에호흡을시작하게도와주도록한다. 태변에의한기도막힘 (meconium plug) 이환기를원활하게하지못하는이유라고생각되는경우 에는태변제거를위한기관내삽관이고려될수있다. 3) 심장박동수의평가 출생직후신생아의심장박동수평가는출생후자발호흡의효율성과소생술필요성여부의 판단에중요하다. 소생술과정중에심장박동수의상승은소생술의각과정에대한가장예민한 316
반응지표이다. 따라서, 빠르고정확하게믿을만한심장박동수를평가하는방법이매우중요하여, 기존에는직접심장박동수를청진하고, 산소포화도측정기로심장박동수의판단에도움받도록 권고되어왔다. 2015년가이드라인에서는분만장에서심장박동수평가방법으로서청진 / 촉진, 심전도, 산소포화도측정기를비교하여효용성을분석하였다. 한연구에서는청진이나촉진에비해심전도모니터방법이심장박동수평가에더효과적이었고 107), 4개의연구에서는심전도모니터방법이산소포화도측정기방법에비해심장박동수평가에더효과적이었다 108-112). 심전도모니터와산소포화도측정기방법사이에심장박동수의수치차이는크지않았지만, 산 소포화도측정기에서초기 2 분동안심장박동수가저평가되어불필요한처치가이루어질가능성 이높았고심전도탐색자를부착하는데어려움은없었다. 미숙아와만삭아의소생술에서빠르고정확한심장박동수확인을위하여 3 유도심전도를사용 할수있으나심전도모니터의사용은신생아의산소화를평가하는산소포화도측정기를대체할 수는없다. 4) 산소필요성의평가와산소투여 (1) 산소포화도측정기사용 소생술이예측되거나, 양압환기가필요할때, 생후 5-10 분간중심성청색증이지속될때, 산소 투여가필요할때에우측손에탐색자를부착하여산소포화도측정기를사용할것을권장한다 10-11) ( 그림 7-3). 317
그림 7-3. 산소포화도 probe 의올바른부착 (2) 산소투여 1 만삭아 만삭아에서는 21% 산소로소생술이시작될수있다 10-11). 이후의산소투여는자연분만된건 강한만삭아기준으로정해진목표에따른동맥관전 (pre-ductal) 산소포화도달성여부에따라조 절될수있다 113). 2 미숙아 7개의무작위연구에대한메타분석에서재태주령 35주미만의미숙아에서초기소생술처치시에 65% 이상고농도의산소투여를하는방법이 21-30% 저농도의산소투여를하는방법에비해퇴원생존율의향상을보이지않았다 114-120). 이메타분석의하위분석에서도초기소생술에서고농도산소투여를하는것이저농도산소투여에비해기관지폐이형성증, 뇌실내출혈, 미숙아망막증의예방에이득이없었고, 생후첫 10분내의목표동맥관전산소포화도달성에있어서도초기고농도산소투여와저농도산소투여가차이가없었다. 모든연구에서미숙아소생술초기에고농도혹은저농도산소를투여한이후안정화되었을 318
때약 30% 정도의산소가투여되는상황이었다. 35주미만의모든미숙아에게는저농도산소 (21-30%) 로초기소생술이시작되어야하고, 이후의산소투여는자연분만된건강한만삭아기준으로정해진목표동맥관전산소포화도달성에여부에따라조절되어야한다 113). 미숙아에서 65% 이상고농도산소로초기소생술을시작하는것은권고되지않는다. 양압환기 1. 초기호흡 분만이후이행과정중에폐의기능적잔기용적을확보하기위해초기호흡에지속적팽창압 (sustained inflation) 을주는것이도움이된다고제시한동물연구가있다 121-122). 사람에서도초기호흡에지속적팽창압을주는것이호흡적응에도움이될것이라고생각하여시행된 3개의무작위연구와 123-125) 2개의코호트연구를 126-127) 바탕으로분석해보았을때, 지속적인팽창압이기계환기의필요성을줄인다고하였으나근거수준은매우낮다. 또한, 지속적인팽창압을주었을때, 사망률, 기관지폐이형성증이나공기유출을줄이는이득이없고, 한코호트연구에서는지속적팽창압이후에기관내삽관의비율이높았다는보고도있다 128). 지속적팽창압의단기및장기안전성에대한자료가부족하고, 분만후이행과정중에있는 신생아에게지속적팽창압의적당한기간과압력에대한근거부족으로, 지속적팽창압을일률적 으로 5 초이상지속하는것은추천되지않는다. 2. 호기말압력 (end-expiratory pressure) 무호흡이있는미숙아와만삭아에서양압환기가기본적인치료방침이되면서, 양압환기를주는방법과관련하여호기말양압 (PEEP, positive end-expiratory pressure) 을주는것이양압환기를하는신생아에서도움이된다고생각되어왔고, 2010년신생아소생술가이드라인에서도호기말양압을주도록권고하고있다 10-11). 319
호기말양압에대하여 2015년에도다시검토되었고, 근거는약하지만 2개의무작위연구 129-130) 에서추가적인호기말양압이사망률, 약물사용혹은심폐소생술빈도를줄이지않았다. 또한심장박동수의급격한호전에영향을주지않았으며, 기관내삽관의빈도를감소시키지않았으며, 공기유출, 만성폐질환, 아프가점수등에도영향을주지않음을보여주었다. 그러나, 1개의무작위 연구 130) 에서근거는약하지만, 호기말양압을사용하는경우에최대로들어가는산소양을줄일 수있었다는보고는있다. 신생아에서양압환기가필요할때에는약 5cm H 2 O 의호기말양압을주는것을제안한다. 3. 양압환기도구와전문기도술 양압환기는유량 - 팽창백 (flow-inflating bag), 자가팽창백 (self-inflating bag), T 형소생기 (T-piece resuscitator) 중가능한도구, 익숙한정도, 선호도등에따라선택하여효과적으로전달될수있다 129-130). 압축가스가연결되지않은곳에서자가팽창백은양압환기를전달하는데유용한도구이나, 다른도구들에비해지속적양압을줄수없고, 호기말양압도줄수없다 131-134). 반면, 유량팽창백을사용하려면연습이필요하다. 사용하기쉬운도구로서 T형소생기가목표흡기압력을좀더긴흡기시간동안지속적으로줄수있어효율적일것으로생각되나 135-137), 예후향상에있어서 T형소생기가도움이된다는근거는아직부족하다 129-130). 호흡기능평가도구의사용은과도한압력과과도한환기량공급을막는데유용하다 138). 호기말이산화탄소모니터는안면마스크양압환기시에실제일어나는가스교환을평가하는데유용하다고알려져있다 139). 그러나, 아직까지호흡기능평가도구의효율성, 특히예후를변화시킬지에대한증거가없으므로일률적인사용은권장하지않는다. 1) 후두마스크기도기 ( 그림 7-4) 후두마스크기도기는만삭아와재태주령 34 주이상의미숙아에서효율적인환기를도울수있 320
으나 34주미만혹은 2kg 미만의미숙아에대한자료는부족하다. 안면마스크환기가효율적이지않을때, 후두마스크기도기가기관내삽관의대안으로사용될수있다 140). 만삭아와재태주령 34주이상의미숙아에서기관내삽관에실패하거나가능하지않을때후두마스크기도기의사용이권장된다. 가슴압박이나약물투여시에후두마스크기도기의사용은평가되지않았다. 그림 7-4. 후드마스크사용 2) 기도내튜브위치 소생술이진행되면서, 비효율적인양압환기가지속되거나, 지속적인양압환기가필요하거나, 가슴압박이필요하거나, 혹은선천성횡격막탈장과같은특별한상황일때, 기관내삽관이필요하다. 기관내삽관을통한성공적인환기의지표는심장박동수가상승되는것이다. 2010년에검토된바와같이, 호기이산화탄소감지기 (exhaled CO 2 detector) 가기도내튜브위치확인에가장도움이된다 321
10-11). 호기이산화탄소가감지되지않으면식도내튜브삽입이의심되지만, 심정지등폐혈류양 이감소되어있는상황에서는호기이산화탄소감지기가위음성을보여튜브위치가정확한데도불구하고위중한신생아들에서불필요한재삽관을유도할수있다. 흉곽움직임이나청진상양쪽폐야에서대칭적으로들리는호흡음, 그리고튜브내수증기응축현상등의임상상을참조하여기도내튜브위치를교정할수있다. 기관내삽관전흔히사용하는마스크는턱끝, 입, 코를덮고눈은가리지않도록한다 ( 그림 7-5). 그림 7-5. 올바른마스크사용 4. 지속기도양압 (CPAP, continuous positive airway pressure) 재태주령 30 주미만으로태어난 2,358 명의미숙아들을포함하는 3 개의무작위연구에서, 기관내 삽관후양압환기를하는것보다지속지도양압을초기에적용하는것이이득이있다고보았다 141-143). 지속기도양압으로시작하는것이분만장에서의기관내삽관율을낮추고, 인공환기기간을줄 이며, 사망률과기관지폐이형성증빈도를낮추며, 공기유출과뇌실내출혈등의부작용발생을 322
올리지않는다. 분만실에서미숙아가호흡보조를필요로하는호흡곤란이있지만자발호흡이있 을때, 기관내삽관후양압환기를하기전에지속기도양압을먼저사용하는것을제안한다. 가슴압박 충분한환기요법에도불구하고심장박동수가분당 60 회미만이라면, 가슴압박을시작해야한다. 가슴압박은흉골의하부 1/3 부분에서실시하고, 압박의깊이는흉곽의앞뒤간격의 1/3 로한다 144-146). 실시하는방법은두가지가있는데, 첫째는양손의엄지손가락을사용하면서나머지손가락 들로는흉곽을둘러싸서등쪽을지지하는방법 ( 양엄지방법 ) 이고, 둘째는한쪽손의두개의손가락을사용하면서다른손으로아기의등을지지하는방법 ( 두개의손가락방법 ) 이다. 양엄지방법으로가슴압박을시행할때, 혈압이더높게유지되고관상동맥혈류도더좋을뿐만아니라소생술시행자의피로도가낮기때문에, 양엄지방법으로시행하는것이보다권장된다 147-149) ( 그림 7-6). 양엄지방법으로시행할경우, 제대정맥도관술이용이하도록아기의머리위에서도시행할수있다. 그림 7-6. 엄지손가락을사용하는가슴압박 323
가슴압박과환기요법을함께시행할때, 두가지가동시에제공되어비효율적이되는일이없도록해야한다. 압박을풀어이완의시기에환기요법은충분하게이루어져야하며, 흉곽을압박하는손가락이흉곽에서떨어지지않게해야한다. 가슴압박과환기요법을실시하는비율에대해서는여전히 3:1 의비율을사용하는것이권장된다 150-151). 1분동안 120회정도의압박및환기를맞춰야하므로, 각각의행위는 0.5초정도에해당한다. 신생아에서는대부분가스교환의문제로인해서심폐부전이유발되는것이므로, 신생아소생술에있어서가슴압박대환기요법의비율은항상 3:1이사용되지만, 만약이러한부전이심장에서유발되는경우라면, 더높은비율인 15:2의비율로시행할수도있다. 가슴압박을시행하는동안에는언제나산소농도를올려서 100% 까지사용하도록한다. 신생아소생술을시행할때적정한산소농도에대한임상연구는없으나, 동물연구에서는소생술중에 100% 산소의사용은이득이없는것으로되어있다 152-153). 그러나, 저농도산소를사용한가슴압박소생술에서자발순환회복 (ROSC) 에대한연구가앞으로더필요한상황이다. 과산소로인해서오는합병증의위험을낮추기위해서심장박동수가회복된직후에산소의농도를낮추어야한다. 신생아소생술이잘진행되고있는지를평가하는유일한도구는심장박동수이다. 그외에호기말이산화탄소농도, 산소포화도측정기등이자발순환회복의확인에도움을줄수는있다 154). 그러나, 심장무수축혹은서맥을동반한신생아에서는아직까지확립된바가없으므로, 자발순환회복을감지해내기위한목적으로호기말이산화탄도농도, 맥박산소측정기등의일괄적사용은권장하지않는다. 약물요법 갓난신생아의소생술에서는약물이잘사용되지는않는다. 신생아에서의서맥은대부분이폐 의불충분한팽창이나극심한저산소증에서유발되는데, 이는적절한환기를도와줌으로써대부 324
분교정된다. 그러나, 100% 산소로환기요법을충분히하고가슴압박을했음에도불구하고심장박 동수가분당 60 회미만이라면, 에피네프린이나혈장확장을위한수액요법이필요하다 5). 약물을투여할수있는방법으로는제대정맥확보가가장빠르게접근하는방법이다. 이때카 테터는 2~4cm 정도만삽입한후쉽게피가역류되는것을확인한다 ( 그림 7-7). 그림 7-7. 제대정맥관삽입 1. 에피네프린 에피네프린에대한검토는 2010년에있었고 5), 권장용량은이후로변동없이유지되었다 10-11). 정맥주사용량은 0.01-0.03 mg/kg 으로하며, 1:10,000 으로희석된용액을사용한다. 정맥주사경로가아직확보되지않았을때에는필요시에기관내삽관을통한투여로서 0.05-0.1 mg/kg로사용하는것이합당할것이다. 에피네프린을기도삽관내로투여하는것에대해지지하는연구결과 325