환자안전과약물관리, 침습적시술 - 환자안전목표수립및관리 - 건국대학교병원 적정진료팀김윤숙
2015 National Patient Safety Goals Improve Patient Safety Reference The Joint Commission http://www.jointcommission.org/assets/1/6/2015_hap_npsg_er.pdf
2015 National Patient Safety Goals The goals focus on problems in health care safety and how to solve them.
History of NPSG s The Joint Commission first implemented the first set of NPSG s for healthcare organizatio ns in January 1, 2003. Hospital Accreditation is dependent on co mpliance with the NPSG s.
Identify Patients Correctly NPSG.01.01.01: Identify Patients Correctly Use at least two patient identifiers when providing care, treatment, and services. Verbalization Last four numbers of Account Number(bolded) Patient s room is not an identifier. Elements of Performance (EP) Prior to administration of medications, blood, or collecting blood sample & other specimens Treatments or procedures. Label containers used for blood & other specimens in the presence of the patient IPSG Goal 1: Identify Patients Correctly
Identify Patients Correctly NPSG 01.03.01: Make sure that the correct patient gets the correct blood when they get a blood transfusion. Match blood product to the order Match the patient to the blood product Use a two-person verification process Use BCTA: Bar Code Enabled Transfusion Administration Elements of Performance (EP) Verification process (2) RN s BCTA - Bar Code enabled Transfusion Administrati on
Improve Staff Communication NPSG.02.03.01: Get important/critical test results to the right staff person on a timely basis. Elements of Performance Written procedures for critical results management Implement procedures for critical results management Evaluate the timeliness of reporting IPSG Goal 2: Improve Effective Communication
Use Medicines Safely NPSG.03.04.01: Before a procedure, label medicines that are not labeled. Elements of Performance If not immediately administered Labeling occurs when any medication or solution is transferred from original packaging to another container Labels include name, strength, quantity, dilutent and volume, prep date, exp date when not used within 24 hours, exp time when less than 24 hours Verify both verbally and visually. 2 people required if the person preparing is NOT the person administering. Discard medication found unlabeled. All meds reviewed by entering and exiting staff responsible for med management IPSG Goal 3: Improve the Safety of High-Alert Medications
Use Medicines Safely NPSG.03.05.01 Take extra care with patients who take medicines to thin their blood (anticoagulants). Elements of Performance Use unit-dose products, prefilled syringes, premixed bags when available, programmable pumps. Use approved protocols for initiation and maintenance. Know baseline coagulation status (International Normalized Ration-INR) Manage FDI (Food and Drug Interactions) Staff and Patient/Family Education Monitoring Compliance Food-Drug Interactions Potential Adverse Drug Reactions and interactions Resources for Pt Education: KRAMES ON DEMAND Discharge Instructions: Taking Anticoagulants & Taking Coumadin(Warfarin)
Use Medicines Safely NPSG.03.06.01: Maintain and communicate accurate patient medication information (record and pass along/change of shift report). Elements of Performance Find out what medicines the patient is taking. Compare those medicines to new medicines given to medicines the patient is taking. Make sure the patient knows which medicines to take when they are at home. Explain the importance of managing medication information to the patient. Tell the patient it is important to bring their up-to-date list of medicines every time they visit a doctor.
Use Alarms Safely NPSG.06.01.01 Make improvements to ensure that alarms on medical equipment are heard and responded to on time. Improve the safety of clinical alarm systems Elements of Performance A 1. As of July 1, 2014, establish alarm system safety as a hospital priority. A 2. During 2014, identify the most important alarm signals to manage, based on criteria. C4. As of January 1, 2016, educate staff and licensed independent practitioners about the purpose and proper operation of alarm systems for which they are responsible.
Prevent Infection NPSG.07.01.01: Use the hand cleaning guidelines from the Centers for Disease Control and Prevention or the World Health Organization. Reduce the risk of health care-associated infections. Set Goals for Improving hand cleaning. Use the goals to improve hand cleaning. IPSG Goal 5: Reduce the Risk of Health Care Associated Infections
Prevent Infection NPSG.07.03.01 Use proven guidelines to prevent infections that are difficult to treat. Some of the organisms to be aware of but not limited to: Methicillin-resistant staphylococcus aureus (MRSA) Clostridium difficile (CDI) Vancomycin-resistant enterococci (VRE) Multiple drug- resistant gram negative bacteria Elements of Performance Conduct periodic risk assessments Based on Risk Assessment Findings: Educate staff and practitioners Educate patients and their families Implement surveillance program Measure and monitor prevention processes Implement Policies and Practice
Prevent Infection NPSG.07.04.01 Use proven guidelines to prevent infection of the blood from central lines. Elements of Performance 11. Use of antiseptic for skin preparation during central venous catheter insertion that is cited in specific literature by profes sional organizations. 12. Use of standardized protocol to disinfect catheter hubs and i njection ports before accessing the ports.
Prevent Infection NPSG.07.05.01 Use proven guidelines to prevent infection after surgery. Elements of Performance C7 Administer antimicrobial agents for prophylaxis for a particular procedure or disease according to methods cited in scientific literature. C8 When hair removal is necessary, use a method that is cited in scientific literature or endorsed by professional organizations
Prevent Infection NPSG.07.06.01 Use proven guidelines to prevent infections of the urinary tract that are caused by catheters. Elements of Performance Measure and monitor catheter-associated urinary tract infection prevention processes. Manage indwelling urinary catheter according to esta blished guidelines. Insert indwelling urinary catheter according to establis hed guidelines. Limit use and duration Use aseptic techniques for site preparation, equip ment and supplies
Identify Patient Safety Risks NPSG.15.01.01 Find out which patients are most likely to try to commit suicide. Elements of Performance Risk assessment Address the patient s immediate safety needs and mos t appropriate setting for treatment Provide suicide prevention information(such as crisis h otline) to patient and family. PC 209 Assessing and Protecting Patients with Suicidal Ideation or Intent IPSG Goal 6: Reduce the Risk of Patient Harm Resulting from Falls
Prevent Mistakes in Surgery UP.01.01.01 Make sure that the correct surgery is done on the correct patient and at the correct place on the patient s body. Elements of Performance TIME OUT pre-procedure correct patient correct procedure correct site Missing information or discrepancies are addressed b efore the start of the procedure. IPSG Goal 4: Ensure Correct-Site, Correct-Procedure, Correct- Patient Surgery
Prevent Mistakes in Surgery UP.01.02.01 Mark the correct place on the patient s body where the surgery is to be done. Elements of Performance Mark the procedure site before the procedure is performed. INVOLVE PATIENT WHEN POSSIBLE. The person who knows the most about the patient should mark the site, in most cases which is the person performing the procedure- Licensed independent practitioner- fully accountable for procedure
Prevent Mistakes in Surgery UP.01.03.01 Pause before the surgery to make sure that a mistake is not being made. Elements of Performance Conduct a time-out immediately before starting that correc t patient, site, and procedure. Involves all the immediate members of the procedure team. During the time-out, the team members agree: correct patient correct site correct procedure PC 203 Universal Protocol Preventing Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery/Procedures
고위험의약품관리 NPSG Goal 3 Use Medicines Safely IPSG Goal 3: Improve the Safety of High-Alert Medications Reference J Korean Med Assoc 2015 February; 58(2): 105-109 환자안전측면에서의고위험약물사용, 박문성
고위험의약품분류 Institute for Safe Medication Practices (ISMP): 22개의범주와 12개의특정약물을고위험의약품으로분류 Institute of Healthcare Improvement (IHI): Five Million Live Campaign 을시행하면서항응고제, 마약, 수면 / 진정제, 인슐린을고위험의약품으로분류 Joint Commission International (JCI): 항암제와유사발음 / 유사외관약물을추가하고병원에서목록을만들어관리
고위험의약품보관 고위험의약품의보관을각병동에서약국으로일원화하는방법이고위험의약품의사고를줄이는가장효과적인방법들중하나라고보고 부서보관 : 다른일반의약품들과장소를분리보관하고, 보관장소와약물에각각라벨을부착하여늘같은장소에같은약이보관 약국보관 : 고위험의약품은지정된장소에보관하고, 장소에라벨을부착하여임의로변경할수없도록함
고위험의약품처방 전체투약오류중처방에의한오류비율 : 3% ~ 79% 오류종류 : 읽기어려운처방, 미완성처방, 금기처방, 부적절한용량등 고위험의약품처방시오류감소방법 : 처방의표준화 (IHI) 사례 처방표준화 : 용량, 용법, 투약경로등으로가능한한처방의형태를단순화함으로써오류의가능성을줄일뿐아니라오류가발생하더라도누구나쉽게알수있도록하자는의도 항암제 : 주기적으로환자에게투여되는모든의약품일정포함 염화칼륨과같은고농도전해질 : 중심정맥용과말초정맥용정도로구별하여각각 1-2가지의희석된형태로만처방가능 헤파린과같은항응고제 : 체중에근거한프로토콜을사용함으로써처방이잘못되는것을미연에방지함과동시에조제및투여시에도쉽게오류발견
고위험의약품조제 조제전처방전감사 : 처방오류의약 70% 를걸러낼수있다고보고 조제오류 : 전체투약오류중 4% ~ 42% 모든고위험의약품은조제후약물고유의라벨이외에고위험의약품라벨을붙임으로써누구나인지하게하여오류를최소화
고위험의약품투여 1993년부터 1998년까지투약오류로사망하여식품의약국에보고된사고조사한결과 : 과용량에의한사고가가장많았고, 타환자에게투약된경우가그다음으로많이보고 원인을분석한결과 약 65.2%: 단순실수를포함하는인적요인 개인적인문제보다는과로, 주변환경, 교육등과같은시스템적인문제 간호사의근무시간이 12.5 시간을지나면오류가증가 약 15.8%: 의사전달의오류 IHI 는고위험의약품의투약시두사람이독립적으로확인하는절차요청
고위험의약품모니터링 약물부작용으로보고된사건들중예방가능했던 317 례분석결과 전체 50%: 헤파린과용량으로인한출혈, 마약의과용량또는다른의약품상호작용에의한호흡곤란, 인슐린과용량으로인한저혈당 IHI는고위험의약품의경우처방의표준화단계에서약물투여중무엇을모니터링할것인가를결정할것을권장
고위험의약품교육 약물투여오류원인에대한간호사설문조사결과 : 신규인력 (37.5%), 약물에대한이해부족 (31.9%), 환자상태에대한이해부족 (22.2%), 불충분한훈련 (15.3%) 약물에대한교육은의사에게도중요한사항으로신규약물이입고되면이에대한충분한교육필요 약물에대한정보를늘접근이가능하도록하는약품정보시스템을갖추는것도매우중요한방법
의약품관리사례
고위험의약품대상 고농도전해질류 : KCl(K + 40mEq/20mL), NaCl(Na + 40mEq/20mL), Phosten(potassium phosphate 136.1 mg/20ml), Magnesin 50%(magnesium sulfate 10g/20mL) 헤파린주사제 : Heparin(25,000unit/5mL), Heparin (20,000unit/20mL) 항암제류 인슐린주사류 : Humalog(RI), Lantus(insulin glargin), Novorapid, Humulin R, Humulin N, Humulin 70/30, Apidra inj, Byetta 10mcg, 5mcg, Humalog kwik pen, Humalog Mix 25 kwik pen, Humalog Mix 50 kwik pen, Lantus solostar, Novorapid flex pen, Humulin N pen, Humulin 70/30 kwik pen, Levemir flex pen, Novomix 30 flex pen
의약품보관상태점검 약품이각특성에맞게최적의상태로보관 약품보관상태점검내용 냉장 ( 냉동약 ) 약보관적정성 마약저장류시설 비품및 E-cart 약품보관적정성 ( 수량, 유효기간 ) 고위험약물보관적정성 기타약품보관의적정성 점검주기 보관부서 : 월 1회이상 약제부 : 연 2회전체점검 고위험약물 전해질지정장소이외보관여부 ( 불출봉투, 메디케이션빈, 별도보관상자 ) 인슐린장소이외의보관여부 고위험약물경고문부착여부 " 고위험 ", 고농도전해질 " 반드시희석후사용 " 개봉된인슐린라벨링여부 ( 개봉후 28 일 ) 항암제장소이외의보관여부 헤파린장소이외의보관여부 개봉된헤파린라벨링여부 ( 개봉후 7 일 ) 병동비치약품 병동비치약품내용 ( 청구약품포함 ) 을담은관리장부유무 비치약품유효기간관리여부확인 ( 주사제, 경구제포함 ) 마약시설장부관리및마약 / 향정관리상태적합유무 냉장온도계관리 냉장약품리스트냉장고부착여부 비치약품중고주의의약품관리유무 ( 고주의의약품표기 ) 약품보관소의온습도계부착여부 차광약품차광여부 입원시지참약관리 지참약관리장소 지참약준비방법 조제된약물보관상태 조제후약품보관상태적합유무 ( 냉장, 차광약품 ) 메디케이션빈이외의약품중불출봉투에들어있지않은약여부 투약라벨이부착되어있지않은약품존재유무 E-Cart 관리 E-Cart 관리장부및수량대조 E-Cart 유효기간관리 E-Cart 개봉유무를알수있는표지부착여부
고위험의약품보관 고위험약품 H 1. 고위험표지 2. 필요시경고문 ( 고농도 : 반드시희석해서사용하세요 ) 3. 별도봉투불출 ( 고농도전해질, 냉장고위험, 항암제 ) 고농도전해질헤파린인슐린항암제 Heparin(25,000unit/5mL) Heparin (20,000unit/20mL KCl(K + 40mEq/20mL) NaCl(Na + 40mEq/20mL) Phosten(potassium phosphate 136.1 mg/20ml) Magnesin 50 (magnesium sulfate 10g/20mL)
주의를요하는의약품보관 주의약품 유사외관유사발음 냉장약품 백신 온도일 1 회기록 Max/Min 점검 알람
마약류보관 마약류보관 마약류정장시설점검 이중철제금고
응급의약품 (E-cart) 응급의약품보관 Isoptin (verapamil) 5mg/2ml Phenylephrine 10mg/1ml Cordarone (amiodarone) 150mg/3ml Adenocor (adenosine) 6mg/2ml Levophed (Norepinephrine) 4mg/4ml Magnesium sulfate 10 % 2g/20ml 년 /2 회약제부에서정기적으로교체, 관리한다. Epinephrine 1mg/1ml Sodium bicarbonate 20meq/20ml Calcium gluconate 2g/20ml Atropine (atropine sulfate) 0.5mg/1ml 응급의약품관리대장 ( 2008 년도 ) 부서 : 담당 : 1 월 2 월 3 월 4 월 5 월 6 월 7 월 8 월 9 월 10 월 11 월 12 월 No 약품명 규격 수량유효기간사용 / 교환 미개봉 미개봉 미개봉 미개봉 미개봉 미개봉 미개봉 미개봉 미개봉 미개봉 미개봉 미개봉 사용 / 비고비고교환 사용 / 비고교환 사용 / 비고교환 사용 / 비고교환 사용 / 비고교환 사용 / 비고교환 사용 / 비고교환 사용 / 비고교환 사용 / 비고교환 사용 / 비고교환 사용 / 비고교환 확인 약제팀 담당
의약품처방및조제 전산적지원 System (Clinical Decision Support System: 임상의사 병용금기결정지원시스템 ) 특정연령대금기 임부금기 저함량배수처방 중복처방 최대용량. 최대기간 Allergy 및음식상호작용 안전성정보
의약품처방및조제 병용금기 / 연령금기 이상반응 용량제한
의약품처방및조제 처방감사 감사후사유입력 감사요소 : 환자의나이, 체중, 상병명적응증, 용량, 빈도, 투여경로의적절성중복처방유무현실적또는잠재적인알러지및민감성현실적또는잠재적약물-약물상호작용약물-음식간의상호작용및병용금기
의약품처방및조제 직원안전 조제도구관리 마스크 무균복, 토씨, 마스크, 장갑 환경안전 산제실. 집진기 Clean bench
의약품처방및조제 입원 -UDS 외래 - 환자별 조제후감사 Sign 이중검수. 산제삼중감사
의약품처방및조제 조제후라벨링 환자명 약품명 용량 투여시간 / 경로
의약품처방및조제 운반 KIS 이송내역확인 UDS 배송 ( 정규 ) C/V, A/S 배송 ( 추가 ) 파손 / 분실시 안전백사용고가약인편배송재불출사유서작성후불출
투여직원의자격 의약품투약및모니터링 구분 대상자 내용 교육내용의사, 간호사, 약사 1. 투여교육 ( 의사, 간호사 ) 2. 복약지도교육 ( 약사 ) 실시주기 투여교육 복약지도교육 입사후 1 회, 필요시추가 복약지도업무담당시필요시수시로
복약지도 의약품투약및모니터링 EMR 의뢰 Warfarin 의뢰시 - 항암제, 장기이식. 호흡기계. 기타 퇴원환자복약지시문 160 140 EMR 기록 120 100 80 60 특수복약지도 병동복약지도 40 20 0 3 월 4 월 5 월 6 월 7 월 8 월 9 월 10 월
의약품투약및모니터링 의약품부작용모니터링 절차 시스템 업무내용 특징 발견 1. 환자초진, 입원시약물이력확인 2. 약물이상반응발생시 3. 과거력보고가능 4. 부작용발생시기기준 1. 약품검색기능 / 환자이전처방검색 2. 타병원의약품검색가능 3. 효능분류만으로입력가능 ( 항생제세파로스포린계, 진통해열제등 ) 보고방법 1. 환자 EMR 입력 2. 전화또는 Fax 보고가능 1. 환자 EMR 등록시모든의료진확인가능 2. 처방일자별약품검색가능 의심약물추정가능 보고자 전의료인 EMR 입력가능
의약품투약및모니터링 분석방법 시스템 자료분석 분석방법 업무내용 1. 이상반응등록후저장 약물이상반응담당약사확인 2. 의뢰환자선택시평가보고서로자동이동 ( 환자정보, 신체계측등 default 확인가능 ) 3. 의무기록참고로증상, 경과등기록 4. 필요시환자상담후보고서작성 평가기준 -Naranjo Scale, 미국 FDA 기준 - 한국형알고리즘 version 2 참고문헌 - Micromedex 2.0 - UptoDate online 외참고문헌참고 특징 1. 관리화면에서통계업무가능 2. 의뢰기간에따른약물보고수및업무보고서작성, 보고자확인여부확인가능 3. 의무기록확인후환자경과관찰가능 프로그램상평가분석사용평가 scale 기록 회신서 평가도구 환자안전 1. 필요에따라처방제한 / 처방허용가능 2. 동일약품뿐아니라동일계열처방시에도 Alert 3. 처방제한시사유를입력해야만처방가능하므로주치의에게부작용에대해확실한인식시킴 약품이상반응신고후검토단계에서부터처방까지적극개입
의약품투약및모니터링 보고절차 시스템업무내용특징 환류시기 환류방법 전체공지 원내보고 원외보고 1. 평가결과확인시바로확인가능 2. 진료시작시미 confirm 보고서확인가능 1. 전산시스템보고보고자에게평가결과 Update ( 알림창, 보고서열람, confirm 기능 ) 2. 환자의무기록열람시확인가능 3. 전의료인이상반응유무확인가능 1. 보고현황월 1 회원내게시판 (G/W) 게시 2. 안전성속보및정보제공 주치의 confirm system 으로수시확인가능 전체의료인공유가능보고서열람가능 시스템보고절차결과 약국및병원 1. 전화및 Fax 분석후전화나 Fax 로공지 의약품안전관리원 접수된부작용보고연 1 회대량보고
의약품투약및모니터링 주치의확인 처방시 Alert/Blocking
의약품투약및모니터링 GW 공지 / 위원회보고 100 80 60 40 20 2013 년 2014 년 0 3 월 4 월 5 월 6 월 7 월 8 월 9 월 10 월
수술환자안전관리 NPSG UP 01: Prevent Mistakes in Surgery IPSG Goal 4: Ensure Correct-Site, Correct- Procedure, Correct-Patient Surgery Reference 수술환자의권리보호및안전관리대폭강화 ( 보건복지부보도자료, 2015.02.11)
수술환자의권리보호및안전관리대폭강화 환자의권리보호 : 수술전후설명강화, 대리수술방지를위한 CCTV 자율설치, 의료기관내의료인정보제공확대 의료기관내안전관리강화 : 수술실설치및수술실내감염방지강화, 응급상황에대비한장비확충, 마취사고대비보수교육강화 의료광고제도개선 : 소비자현혹광고원천금지, 의료광고심의제도개선, 의료광고모니터링강화, 방송등에출연한의료인의허위의료정보제공금지 미용성형수술안전성평가및실태조사
수술환자안전관리사례
수 ( 시 ) 술표시 대상 : 좌 / 우구분이되어있는부위, 다중구조 ( 손가락, 발가락 ), 다중수준 : 척추 제외대상 : 미숙아, 사전에수 ( 시 ) 술부위가정해지지않는수 ( 시 ) 술 표시방법 : 수 ( 시 ) 술부위또는수 ( 시 ) 술부위근처에 Yes 표시, 아닌쪽은 No로표시 표시시행자 : 환자진료에참여하는의사
수 ( 시 ) 술전확인절차 간호단위확인절차 : 환자를수 ( 시 ) 술실로보내기전 수 ( 시 ) 술전처치상태확인 체크리스트를활용하여환자확인과수 ( 시 ) 술에필요한준비상태를점검하여기록 수 ( 시 ) 술실내대기공간에서의확인절차 : 수 ( 시 ) 술실입구간호사는 수 ( 시 ) 술전처치상태확인 체크리스트를활용하여환자확인과수 ( 시 ) 술에필요한준비상태를점검하여기록 단, 시술실에서시술도중응급으로수술이필요하여수술실로이동한경우에는 수 ( 시 ) 술전처치상태확인 체크리스트를활용하여수 ( 시 ) 술에필요한준비상태점검기록은생략가능
마취유도전환자확인 시점 : 마취유도전 참여자 : 환자 ( 단, 의사소통이불가능한경우에는환자참여제외 ), 간호사, 마취통증의학과의사 ( 수 ( 시 ) 술에참여한경우 ), 수 ( 시 ) 술참여의사 확인내용 : 환자확인, 수 ( 시 ) 술부위, 수 ( 시 ) 술명등 ( 단, 수 ( 시 ) 술부위가결정되지않는수 ( 시 ) 술의경우에는수 ( 시 ) 술부위생략 )
수 ( 시 ) 술시작직전 Time Out 시점 수 ( 시 ) 술시작직전 2가지이상수 ( 시 ) 술인경우에는수 ( 시 ) 술명과수 ( 시 ) 술참여의사가바뀔때마다 Time Out 참여자 : 간호사, 마취통증의학과의사 ( 수 ( 시 ) 술에참여한경우 ), 수 ( 시 ) 술참여의사 확인내용 : 환자, 수 ( 시 ) 술부위, 수 ( 시 ) 술명확인 ( 단, 수 ( 시 ) 술부위가결정되지않는수 ( 시 ) 술의경우에는수 ( 시 ) 술부위생략 ) 단, 마취통증의학과의사의마취가필요가없는경우에는수 ( 시 ) 술시작직전에가능하다면환자참여하에 Time Out 실시
Time Out 모니터링
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