대한방사선의학회지 1991; 27(6) : 784~78 9 Journal of Korean Radiological Society, November, 1991 요추간판탈출증의진단에었어서전산화단층촬영척수강조영술 (CT Myelography) 의진단적가치 : 척수강조영술과의비교 국립의료원방사선과 정인주 조학원 이신형 김승현 윤종현 이창준 - Abstract - Diagnostic Value of CT Myelography in Lumbar Disk Herniation: Comparison with Myelography In Joo Cheong, M.D., Hak Won Cho, M.D., Shin Hyung Lee, M.D., Seung Hyeon Kim, M.D., Chong Hyun Yoon, M.D., Chang Joon Lee, M.D. D epartment o[ Radiology. National M edical Center To evaluate the diagnostic value ofct myelography in lumbar disk herniation, we retrospectively analysed the fi ndings ofmyelography and CT myelography, Comparisons of the two diagnostic modalities were m ade in 5 1 cases f which 47 were confirmed as herniation at s urgery Diagnostic sensitivity of myelography a 애 d CT myelography were 76.9% and 90.2%, respectively. Lumbar disk herniations were misdiagnosed in 10 cases of myelography and in 4 cases of CT myelography. CT myelography better demonstrated associated findings such as ligamentum f1avum thickening, calcified disk, etc., which were often not s een in myelography in 35 cases(68.6% ) In conclusion CT myelography proved to be of higher diagnostic values in the diagnosis of lumbar disk herniation and demonstrated location of the h erniation more accurately than m yelography alone. Our findings support the use of CT after plain myelography for the exaet diagnosis of lumbar disk diseases. Index Words: CT, spine 336.1211 Myelography spine 336.1222 Spine, herniated disk 336.7832 서 수용성조영제를경막내에주입한후전산화단층촬영술 ( CT ) 을시행하여경막낭 ( d ur al sac ) 내의구조물들을관찰하는전산화단층촬영척수강조영술 ( 이하 CTM 으로약함 ) 은척수강조영술 ( My e l og rap h y) 과는달리, 척수강의횡단면을볼수있고척수강내구조불간의대조도가좋으며적은양의조영제로도겁사가가능한정등여러가지장점이있어 1976 년 Di chiro ( 1 ) 가척수질환진단에처음사용한이래경추의추간판탈출증뿐만아니라척수및척수강내병변의진단에유용한검사방법으로이용되어 트료 왔다. (2, 6) 그러나요추간판질환의진단에있어서 CTM 의유용성에대해서는지금까지많이보고되어있지않다. 저자들은최근 6 년간국럽의료원에서수술로서확진된요추간판탈출증환자중수술전함께시행한척수강조영술과 CTM 의소견을비교검토하여 C T M 과척수강조영술의진단의정확성을비교검토하여그결과를문헌고찰과함께보고하고자한다. 대상및방법 1 98 4 년 1 2월부터 1 990년 12월까지국럽의료원에서요추 이논문은 1 991 년 6 월 1 3 일접수하여 1991 년 8 월 29 일에채택되었음 - 784-
정인주외 : 요추간판탈출증의진단에있어서전산화단층촬영척수강조영술의진단적가치 간판탈출증이의심되어, 척수강조영술과 CTM 을수술전 함께실시하였던환자중, 수술로확진된 47 명의환자에게 발생한 5 1 예를대상으로하였고, 연령범위는 1 4 세에서 67 세 사이였으며성별로는남자가 32 명, 여자가 15 명이 었다 검사방법은전예에서수용성조영제로 Omnipaque (300mg 1/ me, Win throp Lab., Oslo, Norway) 혹은 1so vist(300mg 1/me, Schering, Republic of Germ any )7-10me 를척수강내 주입하여전후, 측방, 양사위촬영으로 척수강조영술을실시한후환자를똑바로누운상태로하 여, 2-4 시간이경과한후 C T M을시행하였고이때척수 강조영술로 CTM 의 촬영부위를결정하였다. 사용된 CT 는 Tomoscan 305 (P hil ips, Amsterdam, Ne t h e rl a nd s ) 로주사시간 4. 8초, 절편두께 3 mm 간격으로촬 영하였고, 모든예에서조영전주사 ( pre-enhancement scan) 만을시행하였다. 환자는앙와위애서 C T 촬영직전 360도회전을시켜조영제의확산을도모하였고 gant r y 각 의 방향이추간판에평행이되도록조절하였다. 척수강조영술상추간판탈출증과팽윤은다음과같은 기준으로진단하였다. 추간판탈출증은편측성의경막낭 결손이양사위촬영상편측성 ( laterality ) 의 정도가더욱 뚜렷해지며경막낭결손부위에서말단신경근초까지조 영제로완전히충만되지않을때 ( c u t-off of nerve r o o t ) 를 기준으로하였고, 팽윤은경막낭결손이양측성으로보이 나양사위촬영상결손의정도가감소하며이러한소견이 추간공간부위에국한되고그이하로연장되지않을때로 하였다. 신경근초의부종과말단신경근초로조영이안된 신경근 ( n on-fi llin g of co ntra s t ) 은양질환에서모두보일수있는공통소견으로두질환의감별기준으로정하지않았다 CTM 상의기준은, 추간판탈출증은추간판후변의국소적돌출로경막낭이비대칭적이며국소적인결손을보일때로하였고, 팽윤은추간판후면의전반적이며미만성돌출로추체의후면의모습과크게벗어나지않는완만한경막낭의결손을보일때로하였다모든환자에서척수강조영술과 CTM 을수술소견을모르는상태에서각각재판독을하여후향적으로분석하였으며수술소견은병록지의수술기록에의존하였다. 진단의정확성의분석에서진양성 (t ru e postive ) 은추간판탈출로진단하여, 추간판탈출로판명된예를대상으로하였고, 가양성 (false p os iti ve ) 은추간판탈출로진단하였으나, 정상추간판혹은팽윤 ( d iff u se b u l g in g ) 으로판명된예를대상으로하였고, 진음성 ( t rue n egative ) 은수술전팽윤으로진단하여팽윤으로판명된예를대상으로하였고, 가음성 ( fal se negativ e ) 은수술전정상또는팽윤으로 진단하였으나추간판틸출로판맹된예를대상으로하 였다 51 예중 43 예 (84% ) 의추간판탈출과 8 예 (1 6% ) 의추간 판팽윤이수술소견상발견되었다. 발생부위는 L 2-3 1 예, L3-4 6 예, L4-5 36 예, L5-S1 8 예로 L4-5 와 L 5-S 1 에서 86% 의발생율을보였다. 유형별로는좌후방탈출 ( left postero l ate r a l ) 이 1 9 예, 우후방탈출 (r i ght postero ì atera l ) 이 14 예, 중심성탈출 ( central ) 이 10 예로좌또는우후방탈출이대부분이었다 (Tab le 1). 결 발생부위및유형별분포 Table 1. Location and Type of Herniated Nucleus Pulposus L2-3 L3-4 L4-5 L5-S 1 Far la tera l Left Right O n ) nν 검사소견과수술소견의비교 척수강조영술과 CTM 의 2 및 T able 3 과같다. 과 진단의정확성은각각 Table 가음성은미만성팽윤으로진단했으나, 수술상추간판 탈출증으로판명된예로서 CTM 상 4 예로척수강조영술 9 예보다낮은분포를보였으며 CTM 4 예중 3 예는 L3-4 와 L5 -S 1 의중심성추간판탈출로, O Central Posterolateral Total Left Right 0 0 -l 1 m 나머지 l 예는 L4-5 의우 후방추간판탈출로확진된예였다 (T ab l e 2 ). 척수강조 영숭상가음성으로나옹 9 예중 5 예는 CTM 으로추간판탈 T,때M y L2-3 L3-4 L4-5 L5-S1 D h y C A m 1 6 3 10 2 19 14 ---Qι빼맹2 끼e 앵,U 리쟁True True False False positive negative positeve negative l 0 O o 2 3 O l 6 O 2 6 0 - l 37 9 v 때qu q니8 3 l 43 Errors of CT 4 (n = 51j 때Total 1 6 %m 8 5 1-785
대한빔사선의학회지 1991; 27(6) : 784~789 4 L4'-5 a h c Fig. 1. False negative in myelography and true positive in CT myelography a.b. Myelography shows prominent anterior indentation of thecal sac at L3-4 and L4.5 d isk levels and posteroinferior spur formation of L3 vertebral body in erect lateral view. In left anterior obligue view. the defect a t L4.5 disk is less prominent and located m edial to left anterolateral thecal sac margin a nd L5 n erve root sheath is poorly delineated c. CT myelography of sam e case shows shallow concave indentation in left anterior margin of contrast filled thecal sac at L4-5 level. This was interpreted as b비 ging disk in m yelography and herniated cleus pulposus(left posterolateral typc) in CT myelography. At operation it was confirmed as the actua l herniated cleus pulposus in left side Fig.2. False positive in CT myelo graphy; a. Mye log raphy sho\vs complete block at L5-S 1 level b. CT myelography shows nonfilling of contrast medium in thecal sac a nd focal protrusion of disk material and marginal calc ification. obliterating epidural fat right posteriorly at L5-S 1 level. T his was preoperatively inter pre ted as h erniated cleus pulposus(right posterolateral type) but at operation. it turned out to be bulging disk a b 출로진단을내렸다 ( T able 2 & 3 ). 가양성으로나온 l 예는 CTM 과적수강조영술모두중 삼성추간판탈출로진단하였으나, 수술상 팽윤으로나온예이다. 심힌추간판 CTM 의민감도 ( se n s itlvitv ) 90. 2%, 특이도 ( specif ν city ) 90%, 정확도 ( accuracy ) 90 2% 이고, 척수강죠영술의민간도 76. 9%, 특이도 91 7%, 정쩍도 80.4 % 였다. CTM 의부수적소견척수강조영술과의비교 TM 은 5 1 이l 숭 35 0. 11 에서 JIL 수적소낀을 ~~ 여주었고, - 786
정인주외 요추간판탈출증의진단에있어서전산화단층촬영척수강조영술의진단적가치 Table 3. Diagnostic Accuracy and Eπors of Myelography 예, 척수강조영술에서는 1 예에서만관찰할수있었다 True True False False positive negative positeve negative L2.3 O O O (n =51 j C TM 상소위추간판탈출이동을보였던 1 5 예중전예에 Total L3.4 2 3 0 6 L4-5 22 8 O 6 36 L5-S1 5 O 2 8 서모두하방이동 ( d ownward migrati o n ) 을보였고, 1 예에 서는상방이동 ( upw a rd migralion ) 도동시에보였고, 이 중 6 예에서 sequestration, 5 예에서 extrusion, 4 예에서단 순한추간판탈출증으로수술상확인되었고, 술로는추간판탈출이동을 10 예에서의심하였다. 척수강조영 30 11 9 51 고 7< E 큰 이들과척수강조영술과의비교는 Table 4 와같다. 척수강조영술상 5 1 예중 45 예 ( 88.2% ) 에서신경근의압 박과전이, 부종과같은신경근의이상소견을보였고, C T M 으로는 28 예 (55. 0% ) 에서관찰되었다. 그러고척수강조영술로는단순히후방경막낭의함볼만을보인경우 ( * in Table 4 ) 에 CTM 으로황색인대비후, 척수강협착증, 소면관절비후와같은원인을알수있었고, CTM 상발견 되었던석회화된추간판은척수강조영술로는전예에서 발견하지못하였고, 추간판의진공현상은 CTM 에서 3 척수강조영술시사용되는비이온성, 저삼투질농도 ( no ni onic, low os m o laril y ) 의수용성조영제는종래의지용성조영제와비교하여, 뇌척수액과혼합이잘되고지주막하강 ( s ubara c hnoid space ) 에서혈액내로빨리흡수되므로신경근및신경근초 ( n erve root sheath ) 를더세밀히관찰할수있고, 검사후에조영제를제거할필요가없어요추의지주막하강검사의가정좋은제제이다 ( 7, 8 ). 또한 CT sca n 상잘나타나므로 C TM 은추간판탈출증을포함한척수강내여러병변특히경추간판탈출증, 척추유합 Fig.3.a. Myclography shows near complctc block at L4-5 level b. CT m yelography shows accuralc 10ca Li on of hernialed cleus pulposus(\eft poslerolalerallypej anc\ spinal stcnosis a Table 4. b Associatcd Findings 이 CT Mvclography-compared with Myc\ogra phy No. of cases Associate c\ findings CT m yelography myelography Nerve root changcs(compression. inc\entation e c\ema or non-filling of conlrast) Ligamenlum tlavum thickening Migration of He rniatec\ c\eus pulposus Calcified dis k Spinal stenosis(central and lale ra l rccess) Posterior spur Vacuum phe nomenon Facet joint h yperlrophy 28 45 12 15 10 12 o 5 *2 (ccntra\) 4 2 3 2 *0 *: These findings are seen as posterolateral indentation of thecal sac in m yelography - 787-
대한망사선의학회지 1991; 27(6): 784"-789 Fig.4. a. Myelography shows com. plete block at L4.5 disk level. making it difficult to evaluate below the level of bloc k. b. CT m yelography s hows spinal stenosis at L4.5 level due to diffuse bulging dis k. ligamentum f1avum lhickening a nd facel joinl hyper trophy a 부전 (s pinal dysraphism ) 이나대공 (f ormen magm ) 의 병변을검사하는데매우유용하다 (1, 4-6). 검사방법은대개척수강내수용성조영제주입후, 척수 강조영사진을찍은후 4 시간내에 C T 를시행하는것이가 장좋으며 (9), 환자가앙와위상태로 C T 검사를대기하는 동안요추강후방에만조영제가고농도로축적되어 나타 나는 CT 상인공물형성 ( ar ti fact ) 을피하기위해, CT 촬영 직전환자를 360 도회전시켜조영제를콜고루확산시키 는것이좋으며또한소량 (l -4me) 의조영제를이용한 CTM 를시행하는경우에도척추간판탈출증을비롯한모 든척수질환에서좋은영상을얻었음을보고하고있다 (3, 4 ). 추간판탈출증의진단에있어서척수강조영술은탈출된 추간판에의한경막낭및신경근초의압박, 전위퉁간접 적인소견을보여주는데비해 CT 는탈출된추간판및주 위조직과의상호관계를직접적으로보여주며비침습적인 방법이어서진단이용이하다 (I 이. 또힌척추 C T 는조영제를사용하지않고도척추의골 조직및추간판, 경막낭, 신경근, 인대동의연부조직의 식별이가능하므로 ( 11, 12 ), 좌골신경통환자에있어서요 추부의소면관절비후와추간판탈출증을감별할수있고, 저자들의예에서도척수강조영술로는분명치않았던 postenor s pur 와측척추강협착 (lateral recess stenosis ) 유무를 C TM 으로정확히알수있었고척수강조영술상으 로는측후경막냥의함몰을보인많은예에서 C T 를하므 로써황색인대비후, 소면관절비후둥의원인을찾을수 있었다. 그러나 Dublin ( 5) 과 Carrera(l2 ) 는고해상력 CT(high resolution CT ) 로도 85% 에서만지주막하강과 신경근을감별할수있다고하여, 추간판탈출의진단이 애매한경우가있다. 이 CT 의요추간판탈출증소견은 1 980 년 Wi lliams ( 13 ) 퉁 처음보고하였는데대개탈출된추간판에의한경막 외지방 (epid ur al fat ) 의전위및소실, 경막강이나신경근의압박및전위, 탈출된추간판의석회화음영, 경막외지방내의연부조직음영등을진단의기준으로삼았다. 이밖에추간판탈출증시보이는소견으로는추간판의퇴행성변화로인한추간판진공현상과척추강내유리된고립성절편 (f ree fr agment ) 등이있다. 추간판팽윤은 CT 소견으로진단이비교적정확한것으로보고되었고 ( 13 ), Ki e ffer (l 4 ) 동은척수강 -- 영술상추간판팽윤과추간판탈출증과의감별기준을정하여, 척수강조영술의정확도를 97% 로보고하였으나, 본저자의연구에서는 CTM 과비교하여척수강조영술의정확도가상대적으로낮은것을볼수있었다 (C T M 90.2%, 척수강조영술 80.4% ). 실제로추간판탈출증을팽윤이라고오진한예가척수강조영술상 9 예였고 CTM 은 4 예였으며, 이중척수강조영술상팽윤으로진단한 9 예중 5예는 C TM 을시행하여추간판탈출증으로진단하였고 (F ig 1), 나머지 4 예는 CTM으로도동일한진단을하였다. 1 예에서척수강조영술과 CTM 양검사상모두추간판탈출로진단하였으나수술상심한환상섬유체의팽윤으로확인되었다 ( Fig 2). 추간판탈출의경우, extruslon 형태와 protruslon 형태의 CT 감별이어려운것으로보고되어있으며 Fries (1 5) 는탈출된추간판이척수강 (s pin a l cana l) 의시상직경의 1 /2 이상을차지할때, extruslon 탈출증의가능성이높은것으로보고하였다. 저자들의경우 2 예에서이에합당한소견을보였고, 모두수술상 ext rus lo n 으로판명되어특이도 (s p ec i f i c it y ) 가높을것으로생각된다. 수술상 seq ue st rat lo n으로나온 6예모두수술전 CT 진단이불가능하였고, 이중 5 예에서이동의소견만을관찰하였다. 추간판탈출증의진단에있어단순 CT 만으로도대부분진단이가능하나 CTM 은단순 CT보다지주막하강과신경근초를주위조직과뚜렷이식별해냄으로서단순 CT 의 - 788
정인주오 1: 요추간판탈출증의진단에있어서전산화단층촬영척수강조영술의진딘적가치 해상력을극대화시키며 ( 2, 1 3, 1 6) 추간판탈출증의진단 시 단순 C T 상관찰하기어려운신경근초의부종압박및 전위의소견을더잘보여준다고하였으며 (5, 10, 1 5, 1 7) 또한단순 C T 상진단이어려운경우인경막외지방의감 소또는소실, 심한추간판탈출로인한 isodense disk" 의경우 C TM 이더나으며 (J 0, 17), CTM 은척수강조영 술보다원위측방형추간판탈출증 ( far lateral H N P ) 의진 단, 경막외종양과추간판탈출증과의감별에있어우월하 며 ( 4 ), 척수강조영술상지주막하강폐쇄시폐쇄하부에 존재하는병변의진단에도 CTM 이 ( 3, 16 ). 필요하다고하였다 저자들의경우척수강조영술상지주막하강폐쇄를보 였던것중 2 예에서 C T M 이폐쇄부와그하부에존재하는 병변을더정확히보여줍으로서치료의방향설정에도움 을주었다 ( F i g. 3, 4 ). 그러나척수강조영술은신경근및신경근초의전장및 종적주행을다양한각도로관찰할수있어, C T 의 주며, C T M 과단순 횡단면만으로내리는진단상의어려웅을보완하여 신경근초의부종과같은민감한소견을척수강조영 술로더잘관찰할수있었다. 이상에서살펴볼때추간판탈출증의 진단에있어서 CT 는척수강조영술에비해비침습적이고진단율도높아척 수강조영술겁사의필요성을감소시키고있으나 ( 3, 1 0, 11, 15, 18 ), 척수강조영술과 C T 의장점을함께가지고있는 C T M 은요추간판질환의진단에있어서단순 C T 나척수 강조영술로진단이애매하거나불확실할대, 혹은심한추 간판딸출로인한지주막하강의완전폐해시추간판탈출 의정도와유형을파악하는데많은도움이될것으로생각 하며 특히딴순 C T 를시행하지않고척수강조영술을먼저 시행한경우에는척수강조영술에서가음성으로나타닐 수있으므로척수강조영술에 시행하는것이바람직하다고사료된다. 참고문헌 이어서 CTM 을통상적으로 5. Dublin AB. Mcgahan JP. Reid MH. The value of computed tomographic m eσizamide myelography in the n eurora diological evaluation of the spines. Radiology 1983:146:79-86 6. Baldami JP. Norman D. Barba ro NM. Cann CE. Weinstein P R, Sobel DF. Me trizamide CT myelography in cervica l mye lopathy and radiculopathy:correla tion with conve ntiona l myelography a nd surgical findings. AJNR 1985;6:59-64 7. Skalpe 10. Amundson P. Lumbar myelography with metrizamide. Radiology 1975; 115:91-95 8. Kieffer SA Binet EF. Esquerra JV. Hantman RP. Gross CE. Contrast agents for m yelogra phy:clinical a nd radiological evalua tion of omnipaque a nd pa n topaque. Ra diology 1978;698-705 9. Post MJD. CT update. The impact of time on m etrizamide and high resolution CT on the diagnosis of spinal pathlology Post MJD ed. Radiolographic evaluation of spine. Current advance with emphasis on computed tomography. New York:Masson 1980:250-294(quoted from Ref. 5) 10. Ha ughton VM. Syvertsen A. Williams AL. Soft tissue a natomy within the spinal can al as seen on computed tomography. Radiology 1980; 134:649-655 11. Williams AL. Haughton VM Syvertsen A. Computed tomography in the diagnosis of herniated cjeus pul posus. Radiology 1980 135:95-99 12. Carrera GF. Williams AL. Haughton VM. Computed tomography in s c iatica. Radiology 1980; 13 7:433-437 13. WilJiams AL. Ha ughton VM. Meyer GA. Ho KC. Computed tomographic appearance of bulging a n lus. Radiology 1982; 142:403-408 14. Kieffer SA. Shyerry RG. Wellenstein DE. King RB Bulging lumbar intervertebra l disk:myelographic differentiation from herniated disc with nerve root 1. Di Chiro G. Schellinger D. Cmputed tomography of compression. AJR 1982; 138:709-716 Radiology 1976 120:101-104 15. Fries JW. Abodeely DA. Vijungco JG. Yeager VL 2. Roub LW Drayer BP. Spinal compute d Graffey WR. Computed tomogra phy of herniated tomography:limitations and applications. AJR a nd extruded cjeus pulposus. J Comput Assist 1976 133:263-273 Tomogr 1982;6(5):874-887 3. Anand AK. Lee BCP. Pla in and m etrizamide CT of 16. Latchaw. Computed tomography ofhead. neck a nd lumbar disk disease:comparison with myelography. spine:year book publishers: 1985;627-639 AJNR 1982:2:567-571 17. Firooznia H. Benjamin V Krich eff 1 1. Rafii M. 4. Barrow DL. Wood JH. Hoffman J C. Clinical indica- Golimbu C. CT of lumbar spine disk herniation :Cortions for computer-assiste d myelogra phy. J relation with s urgical findings. AJR Neurosurgery 1983; 146:76-86 1984; 142:587-592 - 789