대한투석접근학회 혈액투석접근로관리지침 KSDA - Clinical Practice Guideline for Dialysis Access 혈액투석접근로관리지침위원회
대한투석접근학회혈액투석접근로관리지침 혈액투석접근로관리지침위원회
상지의혈관분포 빗장밑정맥 ( 쇄골하정맥 ) 손목정맥 ( 내경정맥 ) 자쪽피부정맥 ( 척골측피부정맥 ) 겨드랑정맥 ( 액와정맥 ) 위팔정맥 ( 상완정맥 ) 노쪽피부정맥 ( 요골측피부정맥 ) 위팔동맥 ( 상완동맥 ) 노동맥 ( 요골동맥 ) 자동맥 ( 척골동맥 )
대한투석접근학회 혈액투석접근로관리지침 KSDA - Clinical Practice Guideline for Dialysis Access 혈액투석접근로관리지침위원회 위원장김문재교수위원고기영교수 ( 가나다 ) 김수현교수김장용교수윤상철교수이승우교수전용선교수최수정교수황승덕교수자문박장상교수유석희교수 대한투석접근학회 3
머리말 최근전세계적으로당뇨병, 고혈압, 노년에따른투석환자의증가와투석유지요법의발전에따른장기생존으로혈액투석환자에게서의투석접근로 (Dialysis Access) 의장기유지관리가매우중요하게대두되고있습니다. 이런환자들에게양질의진료를제공하기위해이미미국, 유럽, 일본등에서는혈액투석혈관접근로의대한진료지침을가지고있습니다. 그러나, 이에대한우리나라의진료지침은아직없는실정으로실제이런환자들을접하는투석분야에종사하는선생님들께서는이와같은지침서의필요성을많이느끼셨을것입니다. 이러한뜻을모아대한투석접근학회에서는혈액투석접근로에관한지침서발간위원회를구성하여자료를수집하였고이내용들을정리하였습니다. 그러나, 국내에서발표된논문과자료가매우부족한상황으로이에대해외국의지침안들을참고자료로수용개발 (Adaptation) 하는형식으로제작하였습니다. 본지침서는혈액투석치료에서투석혈관관리를돕기위한기본적인권고안에불과하고결코절대적인원칙은될수없으며, 투석진료현장의다양한상황에따라서담당선생님들의적절한판단이더중요하고우선합니다. 앞으로국내자료가좀더축적되는대로지침서에대한추가개정보완이이루어져야할것이며, 국내상황에맞는진정한진료지침이완성되기위해서는관련학회들의전문가들과함께하는 Consensus Meeting도필요할것입니다. 이책자는이러한행보의첫걸음에불과하지만, 혈액투석환자를진료하는모든분들에게실무적인도움을주어혈액투석혈관접근로의원활한관리가이루어지기를기대합니다. 금번지침서발간에적극적으로참여하여주신발간위원회위원님들과자문을맡어주신학회고문선생님들께심심한감사를드리며, 아울러많은도움을주신일본투석접근학회 (JSDA) 의 Seiji Ohira 회장님께도깊은감사를드립니다. 2013 년 12 월 대한투석접근학회 혈액투석접근로관리지침위원회위원장김문재 5
목차 제목저자페이지 제 01 장환자의뢰황승덕 11 Patient referral 제 02 장수술전검사김수현 17 Preoperative evaluation 제 03 장혈관접근로조성을위한계획김장용 23 Strategies for access creation 제 04 장혈관접근로관리에서간호사와의사의역할최수정 33 Role of nurses and doctors in access management 제 05 장혈관접근로의모니터링과감시최수정 39 Monitoring and surveillance of vascular access 제 06 장자가동정맥루 (AVF) 와인조혈관접근로 (AVG) 의김수현 45 협착에대한진단 Diagnosis of stenoses in AVF and AVG 제 07 장동맥류와가성동맥류의진단과치료윤상철 49 Diagnosis and treatment of aneurysm and pseudoaneurysm 제 08 장 AVF 와 AVG 의협착과혈전치료윤상철 고기영 55 Treatment of stenosis and thrombosis in AVF and AVG 6 혈액투석접근로관리지침
제목저자페이지 제 09 장중심정맥폐쇄의진단과치료김장용 전용선 67 Diagnosis and treatment of central venous obstruction 제 10 장혈관접근로유발성허혈의진단과치료윤상철 73 Diagnosis and treatment of access-induced ischemia 제 11 장중심정맥카테터삽입과유지관리김문재 79 Central venous access 제 12 장중심정맥카테터합병증의치료이승우 85 Management of central venous access complications 제 13 장감염된혈관접근로의치료이승우 89 Management of the infected vascular access 7
참고한지침서 A. Vascular Access 2006 Work Group. Clinical practice guidelines for vascular access. Am J Kidney Dis 48(Suppl 1): S176-S247, 2006 B. Tordoir J, Canaud B, Haage P, Konner K, Basci A, Fouque D, Kooman J, Martin-Malo A, Pedrini L, Pizzarelli F, Tattersall J, Vennegoor M, Wanner C, ter Wee P, Vanholder R. EBPG on Vascular Access. Nephrol Dial Transplant 22(Suppl 2):ii88-i117, 2007 C. Vanholder R, Canaud B, Fluck R, Jadoul M, Labriola L, Marti-Monros A, Tordoir J, Van Biesen W. Diagnosis, prevention and treatment of haemodialysis catheter-related bloodstream infections (CRBSI): a position statement of European Renal Best Practice. NDT Plus 3: 234-246, 2010 D. Sidawy A, Spergel LM, Besarab A, Allon M, Jennings WC, Padberg Jr, FT, Murad H, Montori VM, O Hare AM, Calligaro KD, Macsata RA, Lumsden AB, Ascher E. The Society for Vascular Surgery: clinical practice guidelines for the surgical placement and maintenance of arteriovenous hemdialysis access. J Vasc Surg 48: S2-S25, 2008 E. Japanese Society for Vascular Access. Guidelines of vascular access construction and repair for chronic hemodialysis. 透析會誌 44: 855-937, 2011 8 혈액투석접근로관리지침
약어 / 용어정리 Anastomosis Aneurysm Angioplasty Antibiotic lock Antiseptic Access blood flow 문합 동맥류 혈관확장술 항균제충진 무균 혈관접근로혈류량 Arteriovenous fistula (AVF) AVF ( 자가동정맥루 ) Arteriovenous graft (AVG) AVG( 인조혈관접근로 ) Assisted primary patency Autogenous Basilic vein Buttonhole technique Brachial-antecubital loop AVG Brachial-axillary AVG Brachial-basilic AV fistula Brachiocephalic Brachiocephalic fistula (BCAVF) Brachial artery, vein Brachio-axillary straight AVG Brescia-Cimino fistula Cannulation Catheter Catheter lock solution (CLS) Carpal tunnel syndrome (CTS) Cephalic vein Collateral vein Conduit Central venous catheter (CVC) Central vein stenosis Central vein occlusion Chronic kidney disease (CKD) Catheter infection Catheter-related blood stream infection(crbsi) 일차도움개통 자가혈관의 Basilic vein Buttonhole 기법 Brachial-antecubital loop AVG Brachial-axillary AVG Brachial-basilic AVF Brachiocephalic BCAVF Brachial artery, vein Brachio-axillary straight AVG Brescia-Cimino 동정맥루 천자, 천자기법 카테터 CLS 수근관증후군 (CTS) Cephalic vein Collateral vein 통로 중심정맥카테터 (CVC) 중심정맥협착증 중심정맥폐쇄 만성신장질환 (CKD) 카테터감염 카테터관련혈행감염 Dialysis access Digital subtraction angiography Doppler Distal revascularization and interval ligation (DRIL) Duplex doppler ultrasound Dynamic venous pressure (DVP) Dysfunction estimated glomerular filtration rate (egfr) Exit site infection (ESI) End-stage renal disease (ESRD) Endovascular treatment Fistula Fistulogram Flow Graft Hemodialysis(HD) Hematoma Immaturity Inflow artery stenosis Insertion site Intervention Intimal hyperplasia Intra-access pressure (IAP) Intravenous (IV) Intravascular ultrasound (IVUS) Juxta-anastomotic stenosis Kt/Vurea Lymphatic fluid collection Maintenance hemodialysis Mapping Methicillin-resistant Staphylococcus Aureus (MRSA) 투석접근 DSA 도플러 DRIL 술식 혈관초음파검사 동적정맥압 기능부전 egfr 출구부감염 말기신부전 혈관내치료 루 동정맥루조영술 유량 인조혈관 혈액투석 혈종 미성숙 유입동맥협착 삽입부 중재술 내막증식증 통로내압 정맥내 혈관내초음파 문합부주위협착 Kt/Vurea 림프용액저류 혈액투석유지요법 맵핑 MRSA 균 9
약어 / 용어정리 Maturation Magnetic resonance angiography (MRA) Maturation failure National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) Non-tunnelleded catheter Online Optodilutional recirculation measurement technique Outflow vein segment stenosis Patency rate Perigraft seroma Pseudoaneurysm Percutaneous transluminal angioplasty(pta) Physical examination Polytetrafluoroethylene (PTFE) Pressure gradient ( Δ P ) Percutaneous fibrin sheath stripping (PFSS) Peripherally inserted central catheter (PICC) Polyurethane (PU) Peripheral arterial occlusive disease (PAOD) Preoperative vein mapping with duplex ultrasonography Primary patency Proximation of arterial inflow Quality assuarance (QA) Quantity of blood flow (QB, Qb) Quality of life (QOL) Recirculation Radio-antecubital straight AVG 성숙 MRA 성숙실패 NKF-K/DOQI 지침서 비터널식카테타 online 광학희석법혈류재순환측정술 유출부정맥협착 개통률 인조혈관주위장액종 가성동맥류 경피경혈관확장술 진찰 PTFE 압력차 PFSS 말초정맥으로삽입한중심정맥카테터 PU 말초동맥폐쇄질환 수술전혈관초음파맵핑검사 일차개통 유입동맥근위화수술 정도관리 혈류량 삶의질 재순환 Radio-antecubital AVG Radial artery, vein Radial-cephalic AV fistula Radiocephalic Renal replacement therapy (RRT) Randomized controlled trial (RCT) Revision Secondary patency Synthetic Snuff-box Static venous pressure (SVP) Static intra-access pressure ratio(siapr) Steal syndrome Radial artery, vein Radial-cephalic AVF Radiocephalic 신대체요법 무작위임상실험 교정 이차개통 합성, 합성의 Snuff-box 정적정맥압 정적동정맥루내압비 도류증후군 Stenosis 협착 ( 증 ) Subclavian vein Superior vena cava (SVC) Surveillance Thermal dilution method Thrombosis Translocated Transposition Tunneled cuffed catheter (TCC) Ulnar vein Ultrafiltration rate (Qf) Ultrasound dilution technique United States Renal Data System (USRDS) Urokinase (UK) Urea reduction ratio (URR) Vascular access (VA) Vascular access team (VAT) Venous drip chamber pressure (VDP) Venography 쇄골하정맥 상대정맥 (SVC) 감시 열희석법 혈전증 혈관위치이동 전위 터널식커프카테터 Ulnar vein 한외여과율 초음파희석법 USRDS Urokinase 요소감소비 혈관접근로 혈관접근로팀 VDP 정맥조영술 10 혈액투석접근로관리지침
제 1 장 환자의뢰 황승덕 ( 순천향의대신장내과 )
제 1 장 환자의뢰 (Patient Referral) 지침 1.1 만성신장질환환자에게는조기에정맥을보존하는계획이, 추후선택하는투석방법과무관하게, 투석전관리와교육에매우중요하다. 신장전문의또는혈관외과전문의에게조기에의뢰하도록강력히추천한다. 지침 1.2 투석을시작하기 3개월이전에의뢰하는것을추천하며, 가능하면 1 년전에의뢰하기를권고한다. 1.2.1 CKD 4기와 5기환자들은즉시의뢰하여투석에대비하거나투석을시작해야한다. 1.2.2 CKD 3기환자들은전문의에게의뢰하여진료를받도록한다. 당뇨병환자들은신부전의진행이빠르고또한동반되는합병이많기때문에더욱유의해야한다. 12 혈액투석접근로관리지침
환자의뢰 < 해설 > 만성신장질환을조기 ( 早期 ) 에발견하고, 환자를전문가에의뢰하여얻는이득 과목적은 < 표 1-1> 과같다 1). < 표1-1> 조기 ( 早期 ) 의뢰의목적정확한진단과그에맞는치료계획수립만성신장질환의진행을차단하거나지연동반질환의평가와조치심혈관질환의예방과조치영양실조, 빈혈, 뼈질환, 산혈증등만성신장질환의합병파악과예방및조치신대체요법에대한계획과준비 : 투석방법의선택, 투석접근로설치와관리, 투석전이식등정신사회학적지지 ( 支持 ), 보존요법의제공및필요한완화요법의선택 (Kidney Int S3:112, 2013) 조기에의뢰하는알맞은시기를일률적으로정하기는쉽지않다 2). 그이유는환자마다원인신장질환과그진행경과가다르고또한질환의경중과합병동반이다르기때문이다. 또한환자를일선에서직접관리하는병원의수용능력과담당의사의전문성과애정이다르기때문이다. 여러연구에서환자가처음내원하여투석을시작한기간이 3개월이상이면조기의뢰, 3개월이내이면지연의뢰로구분하여비교하는연구가많지만 2), 3개월은투석준비와교육에여유있는기간이아니다. 그러므로환자를적절하게교육하고또혈관전문의와이식전문의같은의료진과의협조를위해투석시작 1년전에의뢰하는것이좋다. 조기에의뢰하여얻는이득을종합하면, 환자사망이줄어들고, 초기입원기간이짧아진다 3,4). 기타, 조기에의뢰하여얻는이득과반대로늦게의뢰하여발생하는손해는 < 표1-2> 과같다 1). 13
제 1 장 < 표 1-2> 지연의뢰로의한결말과조기의뢰의이득 지연의뢰로인한결말빈혈과뼈질환의발생심한고혈압과수분부하낮은영구접근로설치이식상담의지연높은초기입원율단기환자사망률의상승신대체요법의환자선택제한낮은정신사회학적적응 조기의뢰의이득신대체요법시작의유예심혈관계와동반질환의향상된치료높은영구접근로설치응급투석감소입원기간과비용의절감환자생존의개선환자의치료법선택이다양영양상태개선 (Kidney Int S3:114, 2013) CKD 4기는 GFR이 15-29 ml/min/1.73m 2 로저하하여, 투석이임박하거나또는상태에따라투석을시작해야하는환자도있다. 따라서이시기에는신장전문의나혈관외과전문의에게의뢰해야한다. 당뇨병환자또는말초혈관질환이심한특수한환자그리고신장질환이급격히진행하는환자들은그이전에의뢰하는것이안전하다. 이들에게는투석방법과신장이식을포함한신대체요법에관한교육이필요하며, 혈액투석을선택하면적기 ( 適期 ) 에혈관접근로를만들게된다. 혈액투석을선택하는모든말기신부전환자는기능하는혈관접근로를이용하여혈액투석을시작해야한다. AVF는성숙하여사용할때까지 4-6주이상의기간이필요하다. 그러나 AVF는충분하게성숙하지않을때에는, 중재술혹은재수술이필요하므로그이상의기간이필요하다. 따라서혈액투석을시작하기최소 2-3개월전, 가능하다면 6개월전에미리 AVF를수술해야한다. AVG는일차접근로로추천하지는않는다. 자가정맥이좋지않아서만든 AVG는장기간의성숙기간이필요하지않으므로, 2-3 주후부터사용할수있다. 또한 AVG는폐쇄가발생할가능성에대비하여지나치게일찍수술하지않는것이좋다. 14 혈액투석접근로관리지침
환자의뢰 조기의뢰의목적은혈관접근로를보존하여, 적기에수술하고또충분히성숙할시간을갖도록하자는것이다. CKD 4기와 5기환자들에게, 혈관접근로를만들기에적합한팔뚝 (forearm) 과상완 (upper arm) 부의정맥에서채혈또는주사를피하고, 말초정맥과쇄골하정맥에도관을삽입하지않아야한다. 혈관접근로가필요한환자들에게병력에서파악해야할사항과진찰시유의해야할항목은 < 표 1-3> 과같다. < 표1-3> 혈관접근로가필요한환자의평가병력오른손잡이 / 왼손잡이혈관에손상을일으킬정도의팔, 목또는가슴의외상. 유방암수술력조기에신장이식받을환자말초동맥과정맥의천자나도관삽입여부과거혈관접근로수술력중심정맥의협착을유발할수있는도관또는심장박동기삽입여부혈관손상을쉽게일으키는당뇨병유무 AVF로인한심박출량의증가가부담을초래할수있는울혈성심부전유무감염에민감한심장판막질환또는인공판막삽입여부혈액응고질환이나항응고제치료여부환자의수명을단축할수있는암또는심장동맥질환동반여부진찰말초동맥의맥박촉지, 필요시 Doppler 검사, Allen test, 양팔의혈압측정사지부종과 collateral vein 유무점검, 양팔의굵기비교, 지혈대로압박하여정맥주행파악, 울혈성심부전점검정맥도관을삽입한흉터 / 팔, 목, 가슴의수술흉터점검 (Am J Kidney Dis 48(S1): S190, 2006) 15
제 1 장 참고문헌 1) Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group: KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Chapter 5: Referral to specialists and models of care. Kidney Int S3:112-119, 2013 2) Smart NA, Titus TT: Outcomes of early versus late nephrology referral in chronic kidney disease: a systematic review. Am J Med 124:1073-1080, 2011 3) Chan MR, Dall AT, Fletcher KE, Lu N, Trivedi H: Outcomes in patients with chronic kidney disease referred late to nephrologists: a meta-analysis. Am J Med. 120:1063-1070, 2007 4) Obrador GT, Pereira BJ: Early referral to the nephrologist and timely initiation of renal replacement therapy: a paradigm shift in the management of patients with chronic renal failure. Am J Kidney Dis. 31:398-417, 1998 16 혈액투석접근로관리지침
제 2 장 수술전검사 김수현 ( 중앙의대신장내과 )
제 2 장 수술전검사 (Preoperative Evaluation) 지침 2.1. 혈관접근로수술하기전에상지의동맥과정맥에대한임상평가를해야한다. 2.1.1. 양측상지의동맥의맥박을확인한다. 2.1.2. Palmar arch가열려있어야한다 (Allen test가음성이어야한다 ). 2.1.3. 육안으로팔의정맥을관찰해야한다. 지침 2.2. 혈관접근로를수술하기전에상지의동맥과정맥에대한비침습적인초음파검사를해야한다. 2.2.1. 비우세팔 (nondominant arm) 부터먼저검사한다. 2.2.2. 성숙이가능하려면동맥의직경은 0.2 cm 이상이어야한다. 2.2.3. Tourniquet이나혈압계커프로팔윗부분을묶어서정맥을확장시켜검사해야한다. 2.2.4. Cephalic vein의직경은최소 0.25 cm 이상이어야한다. 지침 2.3. 중심정맥카테터를삽입한병력이있는환자는중심정맥영상검사 를해야한다. 18 혈액투석접근로관리지침
수술전검사 < 용어정의 > 일차개통 (primary patency) 실패는동정맥루수술후정맥이성숙되지않아일회의혈액투석도시행하지못하는상태로정의한다. AVF(arteriovenous fistula) : 자가동정맥루 AVG(arteriovenous graft) : 인조혈관접근로 < 해설 > 유지혈액투석환자들의평균연령이증가하고당뇨병과고혈압그리고말초동맥폐쇄질환과관상동맥질환등의동반질환의유병률이증가하고있다. 혈관접근로수술에이용되는혈관의상태가나쁜경우, 일차개통실패로이어지게되는데, 동반질환이있는환자의경우가능성이높다. 따라서적합한혈관을찾아서선택하는것이성공적인수술을가능하게하는열쇠가된다. AVF 수술은일차개통에실패할가능성이 AVG에비해매우높다. 최근의메타분석에의하면일차개통이실패할확률은손목혈관을이용한경우 15.3% 였고, 1년간일차및이차개통율은각각 62.5% 와 66% 였다 1). 혈관의상태를알기위한방법은기본적인신체진찰에서부터초음파동맥영상촬영, 동맥영상촬영, magnetic resonance angiography(mra) 등의방법이있다. 진찰을통해우선원위동맥의맥박을확인하고상지의표재정맥의직경과주행을확인해야한다. 양측상지의동맥의맥박이정상인지확인이필요하며, palmar arch가정상으로잘개통되어있는지를확인하는 Allen test를시행하여야한다. 표재정맥은육안으로관찰하여야한다. 하지만비만환자의경우진찰을통해혈관의상태를파악하는것이어려울수도있다. 초음파를이용하여수술전초음파로혈관상태를확인하는것은 AVF의성공가능성을높여준다. 무작위배 19
제 2 장 정연구에의하면수술전진찰만으로수술한경우실패가능성이 25% 인반면초음파를함께검사한경우 6% 로실패할가능성이낮아진다 2). Silva 등의연구에의하면 radial artery의직경은 2 mm 이상, cephalic vein은 2.5 mm 이상이되어야수술후성공가능성이높다 3). AVG는 radial artery 혹은 cephalic vein을사용하기힘든경우팔꿈치정맥 (cubital vein) 직경이 4 mm 이상인경우사용가능하다. 초음파를이용하여수술전혈관상태를파악하고수술한경우에는 radiocephalic AVF으로수술하게되는것이 14% 에서 63% 로증가했고, 1차성숙실패가 36% 에서 8% 로감소하였다 4, 5). 물론 AVG가줄고 AVF의수술빈도가증가하면서자연스럽게성숙실패가능성은증가하였다. 동맥조영술은 radial artery의크기가수술성공여부에영향을미친다. Wong 등의연구에의하면 radiocephalic AVF 수술을시행한환자에게 radial artery의직경이 1.6 mm 이하인경우혈전이발생하거나성숙실패할가능성이높다고보고하였다 6, 7). Malovrh 등의보고에의하면수술전 hyperaemia test시에 radial artery resistive index(0.50 vs 0.70) 와직경 (0.294 vs 0.171 cm), 혈류 (90 vs 33 ml/min) 가수술의성공여부와관련이있다고보고하였다 8). 정맥의직경도역시 AVF 수술의실패와연관성이있다. 정맥조영술에의해직경이 1.6 mm 이하이면실패할가능성이높은반면 cephalic vein 이 2-2.6 mm 이상인경우성공가능성이높았다 6, 7). 또한 tourniquet을사용해서팔을묶으면 cephalic vein의직경이커지는것도성공예측에도움이된다. 성공한경우직경이 48% 이상증가한반면실패한군에서는직경이 11.8% 로증가하게된다 8). 손목에서는 2 mm가권유되지만다른혈관에서는특별한연구가없어서권고하기어렵다. 정맥을가능하면유지하기위해서 handgrip exercise가동맥과정맥의직경과질유지에도움이된다 9). 동맥조영술이나 MRA의경우신대체요법을준비하는환자들에게신장기능을악화시킬가능성이높으므로하기어렵다. 또한 gadolinium의경우 systemic fibrosis를유발할수있어사용에주의를요한다. 또한 MRA와초음파를직접비교한연구가드물며비용이부담되어사용하기어렵다. 20 혈액투석접근로관리지침
수술전검사 참고문헌 1) Rooijens PP, Tordoir JH, Stijnen T, Burgmans JP, Smet de AA, Yo TI. Radiocephalic wrist arteriovenous fistula for hemodialysis: meta-analysis indicates a high primary failure rate. Eur J Vasc Endovasc Surg 28:583-589, 2004 2) Mihmanli I, Besirli K, Kurugoglu S, Atakir K, Haider S, Ogut G, Numan F, Canturk E, Sayin AG. Cephalic vein and hemodialysis fistula: surgeon's observation versus color Doppler ultrasonographic findings. J Ultrasound Med 20:217-222, 2001 3) Silva MB, Jr., Hobson RW, 2nd, Pappas PJ, Jamil Z, Araki CT, Goldberg MC, Gwertzman G, Padberg FT, Jr.. A strategy for increasing use of autogenous hemodialysis access procedures: impact of preoperative noninvasive evaluation. J Vasc Surg 27:302-307; discussion 307-308, 1998 4) Robbin ML, Gallichio MH, Deierhoi MH, Young CJ, Weber TM, Allon M. US vascular mapping before hemodialysis access placement. Radiology 217:83-88, 2000 5) Allon M, Lockhart ME, Lilly RZ, Gallichio MH, Young CJ, Barker J, Deierhoi MH, Robbin ML. Effect of preoperative sonographic mapping on vascular access outcomes in hemodialysis patients. Kidney Int 60:2013-2020, 2001 6) Wong V, Ward R, Taylor J, Selvakumar S, How TV, Bakran A. Factors associated with early failure of arteriovenous fistulae for haemodialysis access. Eur J Vasc Endovasc Surg 12:207-213, 1996 7) Wong V, Ward R, Taylor J, Selvakumar S, How TV, Bakran A. Reprinted article "Factors associated with early failure of arteriovenous fistulae for haemodialysis access". Eur J Vasc Endovasc Surg 42 Suppl 1:S48-54, 2011 8) Malovrh M. Native arteriovenous fistula: preoperative evaluation. Am J Kidney Dis 39:1218-1225, 2002 9) Rus RR, Ponikvar R, Kenda RB, Buturovic-Ponikvar J. Effect of local physical training on the forearm arteries and veins in patients with end-stage renal disease. Blood Purif 21:389-394, 2003 21
제 3 장 혈관접근로조성을위한계획 김장용 ( 가톨릭의대혈관외과 )
제 3 장 혈관접근로조성을위한계획 지침 3.1. 적절한혈액투석을위해충분한혈류를공급할수있는혈관접근로 가필수적이다. 지침 3.2. AVF 는 AVG 보다효과적이며, AVG 는카테터보다효과적이다. 지침 3.3. 상지동정맥루가효과적이고, 근위부를보존하면서가능한말단부에 조성해야한다. 우세팔 (dominant arm) 보다는비우세팔에조성해야 한다. 지침 3.4. 하지동정맥루는양측상지의혈관접근로를만들지못하는경우제 한적으로조성해야한다. 지침 3.5. 동정맥루성숙은사전에중재술등이가능하도록지속적으로추적관 찰해야한다. 24 혈액투석접근로관리지침
혈관접근로조성을위한계획 < 해설 > 지난 10년간유럽과미국에서혈관접근로조성에상당한차이가있어왔다. 유럽에서는 AVF를받은환자가대다수이지만, 미국에서는대부분의투석기관에서 AVG로주된혈관접근법으로이용해왔다. DOPPS(Dialysis Outcome and Practice Pattern Study) 의자료는당뇨병 (46% vs. 22%), 말초동맥폐쇄질환 (PAOD)(23% vs. 19%), 관상동맥경화증 (37% vs. 25%) 과비만의비율이미국의투석환자에게상당히높다고보고하였다 1). 혈관접근로개존을위해일년에환자당 AVF는 0.2회의중재술이필요한반면, AVG는 1.0회중재술이필요하다고보고되어있다. AVF의 2년개통률은 85-90% 에이르지만, AVG의개통률은 40-60% 에불과하다. 물론, AVG도집중적인관찰과중재술을통해 1년에서 2년 2차개통률을 70-90% 까지보고되고있다. 또한, AVG를통한투석은 AVF를통한투석에비해요소감소비나혈청의알부민농도를비교했을때, 효과적이지않은것으로보고되었다 2). 혈관접근로의일차적선택 자가동정맥루조성 Radial-cephalic AVF 팔목의 radial cephalic AVF는혈관접근로생성에서우선적으로고려해야한다. Radial cephalic AVF가적절하게성숙된다면, 가장적은합병증과중재술비율을보이고있다. 높은조기폐색 / 미성숙은 radial cephalic AVF에서가장많이발생하는합병증이고, 보통환자의나이, 당뇨병, 심혈관질환과연관이있는것으로알려져있 25
제 3 장 다. 조기폐색과미성숙률은 5-30% 정도이고, 1년과 2년개통률은각각 65-90에서 60-80% 으로보고되고있다. 혈전증과감염 (2%) 의발생은비교적낮은것으로보고되어있다. 이에대부분의권고안에서가장우선적인혈관접근로로 radial cephalic AVF를제시하고있다 3). 상지근위부 AVF 환자의혈관상태가좋지않아, radial cephalic AVF 를조성하기어려운경우상 지근위부에서문합할수있다. Brachial-cubital / cephalic / basilic AVF 말초혈관이가늘고, 동맥경화증등의질환으로 radial cephalic AVF가어려울경우팔꿈치나상지근위부에 AVF를만들수있다. Brachial-cubital / cephalic / basilic AVF도충분한혈류가생성하여, 효율적인투석을시행할수있고, 혈전증과감염의발생은비교적낮은것으로보고되고있다. 반면, high-flow AVF로인하여원위부의저관류, 수부의괴사및관상동맥질환이있는환자등에게서는고혈류심부전등을유발할수있는것이단점으로알려져있다 4). 혈관접근로초기실패와중재 AVF 성공율은수술전혈관상태의검사, 수술중혈관의이완상태, 수술후추적관찰등의영향을받는것으로알려져있다. 수술후 1일에서 7일사이에시행한혈관초음파검사상 AVF의혈류량이 400 ml/min 보다작은경우 AVF 성숙하지않을수있다 5). 수술후혈류의증가는전단강도 (shear stress) 를증가시켜, 혈관팽창을유발시켜서 AVF를통한혈류가더욱증가될수있다, 따라서, 유입동맥의협착등이있을경우 AVF의성숙이실패할수있다. 성숙실패가의심되는경우, 혈관조영술 26 혈액투석접근로관리지침
혈관접근로조성을위한계획 이나혈관초음파등으로진단할수있다. 협착이있거나수술로교정하기어려운 경우경피중재술을시행할수있다. 혈관접근로의일차적선택에영향을미치는환자변수혈관접근로의선택과결과에중요한영향을미칠수있는환자변수들이보고되어있다 : 나이가수술후혈액의흐름에영향을미칠수있어, 고령군이젊은환자군에비해서 AVF의실패율이높다. 당뇨병이있는고령군에서 AVF의실패율은더높다. 고령군에서 AVG의시행이증가한다. 실제로고령군에 AVF가일차적인초기실패와재시술이많이증가하기때문에 2-3년개통율이 AVG가더좋다는보고도있다 6). 여성은일반적으로동맥과정맥이더가늘기때문에남성에비해혈관성숙이나개통율이낮은것으로알려져있으나, 아직까지는논란의여지는있다. Radialcephalic AVF의메타분석에서는남성과여성의 1년개통에는큰차이를보이지않았으나, 이는성별에관계없이수술전혈관상태에따라수술방법을결정하기때문으로생각된다. 대부분의보고에서는여성에서 AVG의조성이많고, 재시술또한많다고보고되고있다. 여성, 말초성하지혈관질환, 흑인, 비만환자, 고령, 투석시행기관의선호도가 AVF 생성에영향을미친다. 혈관접근로의일차적선택에영향을미치는동반질환지난 10년동안당뇨병과동맥경화증은말기신부전의가장중요한원인이었다. 이는석회화와경화로인한동맥의폐색을유발시켜혈관접근로를조성하는데어려움이있었다. 또한도류증후군 (Steal syndrome) 을발생시켜말단에허혈증상을발생시킬수있다. AVG를시행한당뇨병환자군에서인조혈관의혈전증의비율이유의하게높아개통율이현저하게낮다. 당뇨병환자에게서 AVF의혈관내많은석회화에도불구하고, 비당뇨병환자와비슷한일차개통율을보고하 27
제 3 장 였다. 물론말초혈관의허혈증상은당뇨병환자에게더빈번하게발생하였다. Homocysteine 농도는혈관접근로실패에영향을미치지않았지만, lipoprotein에서흑인환자에서혈관접근로실패의위험인자가될수있다. 또한, AVF의혈전증발생에 CRP가영향을미칠수있다는보고도있다. 칼슘통로차단제, 아스피린과안지오텐신전환효소억제제의사용이 AVF와 AVG 모두에서개통율을증가시킨다고알려져있다. 혈관접근로의일차적선택에영향을미치는비환자변수중심정맥카테터로투석을시작하는경우나투석을위한의뢰가늦어지는경우 AVF의실패가능성이높다. 또한, 혈관접근로를시술하는의사의경험이동정맥루의성공에중요한요인으로알려져있다. 혈관접근로환자의합병증, 사망률및입원기간 AVF 환자보다 AVG 환자의합병증, 사망률도높고, 입원기간도길다. 이는 AVG을시행한환자에서혈전증, 감염및패혈증이빈번한것에의한것으로알려져있다. 중심정맥카테터를이용한투석환자는 AVF 환자와비교해당뇨병과비당뇨병군모두에서더많은감염과사망률을보였다. 동정맥루는심장질환에의한사망을증가시킬수있을것으로예상되었으나, 실질적인차이는없었고좌심실비대를보인환자에있어서는사망률이증가하였다. 혈관접근로의 2 차선택 상지의 AVG AVF 조성이어렵거나실패했을경우시행한다. 큰복재정맥 (great saphenous 28 혈액투석접근로관리지침
혈관접근로조성을위한계획 vein) 을이용한전위술이나 homologous 복재정맥등으로시술하기도했으나, 폴리테트라플루오로에틸렌 (PTFE) 등이 AVG에사용된다. 단기간개통률이비교적양호한편이나 12-24개월내에인조혈관과정맥문합부위에협착으로인하여혈전이발생하는것으로알려져있다. AVG의 1년일차개통률은 60-80%, 2년일차개통률은 30-40% 을보고하고있으며, 1년이차개통률은 70-90%, 2년이차개통률은 50-70% 을보이고있다. AVG 에서는평활근의이동과증식에의한내막증식으로인하여협착과혈전이발생하는것으로알려져있다. 하지만, 고령군에서는 AVF가성숙실패가더많기때문에개통률이 AVG가더좋다는보고도있다. AVG 의개통률에영향을미치는인자 AVG의개통률에영향을줄수있는인조혈관의종류와모양에대한많은연구가있었다 7). 실제로동맥의입구와정맥의출구의대한형태를조절함으로내막증식 (intimal hyperplasia) 에영향을줄수있을것이라생각하고동맥쪽으로가늘어지는 (tapered) 인조혈관을사용한임상연구에서개통률의큰차이가없었으나, 이후다시정맥쪽으로커프모양의인조혈관을사용하면서개통률의증가를보였다. AVG에서와파린사용은무작위대조시험에서개통률에는차이가없었던반면, 사용하지않은군에비해 10% 이상출혈합병증이더많이발생하였다. DOPPS에서오히려와파린사용군에서개통률이더좋지않았다. Dipyridamole(Persantin R ) 과 ticlopidine 은 AVG의개통률증가시켜준다는보고가있지만, aspirin, clopidogrel(plavix R ) 과 pentoxifylline의사용은 AVG의개통률과별다른연관관계가보고되지않았다. 체외방사선과혈관내방사선요법이 AVG에서인조혈관과정맥문합에서평활근세포증식을억제할수있다는보고가있어동물실험에서는효과를보았지 29
제 3 장 만, 환자군과무작위연구에서어떠한효과도보여주지못하였다. 하지의 AVF와 AVG 하지혈관접근로에대한유일한적응증은상지혈관접근로를조성하기어려운양측중심정맥이나대정맥폐쇄인경우일것이다. 복재정맥 (saphenous vein) 이나표재성대퇴정맥 (superficial femoral vein) 전위술는상대적으로허벅지에허혈을일으킬위험이높다. 말초혈관허혈을예방하기위해추적관찰을하고문합부위을가늘게만들어혈류량을감소시키기도한다. 허벅지에 AVG는혈전, 감염및패혈증의위험성이매우높은편이다. 혈관접근로의 3 차선택 중심정맥카테터혈관접근로에의한심각한상지말단부허혈이나심부전이발생한경우영구적인중심정맥관삽입의적응증이될수있다. 기대수명이몇개월이내말기암환자등인경우영구적인중심정맥카테터삽입의적응증이될수있다. 참고문헌 1) Pisoni RL, Young EW, Dykstra DM, Greenwood RN, Hecking E, Gillespie B, et al. Vascular access use in Europe and the United States: results from the DOPPS. Kidney Int 2002;61:305-16. 2) Hodges TC, Fillinger MF, Zwolak RM, Walsh DB, Bech F, Cronenwett JL. Longitudinal comparison of dialysis access methods: risk factors for failure. J Vasc Surg 1997;26:1009-19. 3) Rooijens PP, Tordoir JH, Stijnen T, Burgmans JP, Smet de AA, Yo TI. Radiocephalic wrist 30 혈액투석접근로관리지침
혈관접근로조성을위한계획 arteriovenous fistula for hemodialysis: meta-analysis indicates a high primary failure rate. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;28:583-9. 4) van Hoek F, Scheltinga MR, Kouwenberg I, Moret KE, Beerenhout CH, Tordoir JH. Steal in hemodialysis patients depends on type of vascular access. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32:710-7. 5) Tordoir JH, Rooyens P, Dammers R, van der Sande FM, de Haan M, Yo TI. Prospective evaluation of failure modes in autogenous radiocephalic wrist access for haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2003;18:378-83. 6) Staramos DN, Lazarides MK, Tzilalis VD, Ekonomou CS, Simopoulos CE, Dayantas JN. Patency of autologous and prosthetic arteriovenous fistulas in elderly patients. Eur J Surg 2000;166:777-81. 7) You YK, Koh YB. Clinical experience of PTFE graft A-V fistula for hemodialysis of chronic renal failure patient. J Korean Surg Soc 1991;41:345-351 31
제 4 장 혈관접근로관리에서간호사와의사의역할 최수정 ( 순천향의대신장내과 )
제 4 장 혈관접근로관리에서간호사와의사의역할 (Role of nurses and staff in access management) 지침 4.1 간호사와의사는혈액투석이환자와보호자및의료진의협조에의 해유지된다는것을이해시키고치료에협조하도록격려해야한다. 지침 4.2. 간호사와의사는정맥보존과투석중인환자의혈관접근로모니터링에관여해야한다. 4.2.1 모든 CKD 환자는혈관접근로와그예정부위에대한계획이세워져있어야하고, 환자가이를이해하여, 채혈또는주사를피해야한다. 4.2.2 혈관접근로는반드시투석시에만사용해야한다. 지침 4.3 혈관접근로를다루거나, 정맥을천자하는모든의사와간호사는혈 관접근로관리에대한적절한훈련을받아야하며, 계속적인훈련체 계안에있을것을권한다. 지침 4.4 AVF 는적절하게성숙할때까지충분히기다린후에, 사용가능한넒 은부위에서매투석시마다다른부위를천자해야한다. 34 혈액투석접근로관리지침
혈관접근로관리에서간호사와의사의역할 지침 4.5 AVG 은수술후부종이사라지면사용할수있고, rope-ladder 천자 가시행되어야한다. < 해설 > 투석이예상되는 CKD 4기와 5기환자들에게의료진은환자가유지투석을받아들이고치료에협조할수있도록교육하고격려하여야한다. 또한, 환자와그가족들의혼란스런감정들을이해해주고, 환자와가족, 그리고치료진의각자역할을이해시켜야한다. 그교육에는앞으로혈관접근로수술이예상되는팔뚝 (forearm) 과상완 (upper arm) 부의정맥에서채혈또는주사를피하고, 말초정맥과쇄골하정맥에도관을삽입하지않아야하는것을포함한다. 혈관접근로를만든후에는혈액채취나, 혈압측정, 및체온측정은혈관접근로가없는쪽에서시행하여야하며, 의료진은투석시마다진찰을하거나, 정기적인검사를통해서혈관접근로의상태를파악해야하며, 혈관접근로는반드시투석시에만사용해야한다. 간호사는투석시마다환자를보고, 천자를시행하고, 혈관접근로의상태를확인하므로혈관접근로관리에서중추적 (pivotal) 역할을한다. 보통은간호사가의사보다천자와혈관접근로관리에서는더경험이많고또한실제적이다. 간호사는매천자전에시진 (inspection) 과촉진 (palpation) 을하여혈관접근로를확인해야한다. 또한, 청진기를통한 bruit 청진은협착부위를확인하는데도움이된다. 올바른천자는혈관접근로의사용기간연장에영향을미치므로경험있는간호사가천자하는것은매우중요하다. 신장내과의사는이러한혈관접근로간호에제공되는적절한기준과훈련에대한무한책임을가진다. 35
제 4 장 혈액투석치료를하는의료진은중심정맥관의취급법, 혈관접근로의천자, 및천자전의신체진찰에대한문서화된 protocol이있어야한다. 미국, 독일, 일본, 대만은혈액투석에대한규정이나지침 (guideline) 이있으며, AVF가많은유럽과일본의지침은주로 AVF를기준으로, 미국은 AVG을우선적으로언급하고있다. 또한, 위나라들과일본은시설과인력에대한규정이있다. 그러나, 국내에는아직까지규정이나지침이없었으며, 건강보험평가원에서 2010년부터매년시행하는혈액투석적정성에대한의료기간평가에서구조, 과정, 결과에대한평가의항목이있다 1). 천자법과 Timing ( 적절한시기 ) 이론상최소한의성숙기간은 4주이상이되어야하지만, 천자의 timing는 AVF 는 4-6주후에경험이많은간호사가신체진찰후에성숙도를확인하고서천자하는것을 2), AVG는수술후 2주이후에부종이사라지면천자하는것은권장한다 3). 신체진찰로혈관접근로의미성숙이의심될경우에는도플러 (Doppler) 초음파로확인할것을권한다 3). 아직성숙하지않은 AVF를일찍천자하는것은 AVF의수명을단축시킨다 4). 성숙한 AVF의기준은 K/DOQI에서는깊이 6 mm 이내, 혈관내경 6 mm 이상, 혈류량 600 ml/min 이상이며, 유럽지침에서는혈류량 600 ml/min 이상과내경 5 mm 이상을제시한다. 문합부근처에서협착이주로발생하므로, 문합부에서 5 cm 이상먼부위에동맥관바늘을천자해야하며, 재순환이발생하지않도록정맥관바늘은그보다 5 cm 이상떨어져천자해야한다. 가능한넓은범위를사용해야하며, 매투석마다이전의부위에서 5 mm 이상떨어진부위를천자해야한다. AVF에는대략 25도각도로천자해야한다. 바늘을제거하고지혈할때는바늘을고정하던테이프를먼저떼어내고, 멸균된거즈로투입구를덮고바늘을제거해야한다. 일단바늘이제거된후에압력을 36 혈액투석접근로관리지침
혈관접근로관리에서간호사와의사의역할 가해지혈하며, 거즈위에지혈대를사용할수있다. AVG은 AVF보다큰각으로천자되어야하며, Graft의분열 (disintegration) 과가성동맥류 (pseudoaneurysm) 의형성을피하기위해서투석시마다다른부위를천자하는 rope-ladder법으로천자되어야한다. 통증을심하게호소하는환자에게서는 lidocaine patch나크림등을투석 1-2시간전에사용할수있으며, buttonhole 천자를고려해볼수있다. Buttonhole 법은동일부위를천자하여 buttonhole을만든후에끝이뭉뚝한바늘 (dull needle) 로천자하는방법으로최근에유럽, 호주, 일본에서 rope-ladder법보다합병증과중재술 (intervention) 발생을줄인다 5,6) 고보고되고있으나, 주로 AVF나자가투석 (home dialysis) 에국한된연구들이며, 국내에는소개만되었다 7). 또한, 천자하기에짧은 segment나동맥류 (aneurysmal) 변형을보이는 AVF에서구제요법 (salvage) 으로 buttonhole 천자를시도해볼수있다 8). 그러나, buttonhole 천자는감염의위험도가높아특별한감염관리가요망된다. 참고문헌 1) Service HIRA. Quality assessment for hemodialysis. 2012. 2) Beathard GA. An algorithm for the physical examination of early fistula failure. Semin Dial. Jul- Aug 2005;18(4):331-335. 3) Basile C, Casucci F, Lomonte C. Timing of first cannulation of arteriovenous fistula: time matters, but there is also something else. Nephrol Dial Transplant. Jul 2005;20(7):1519-1520. 4) Brunori G, Ravani P, Mandolfo S, Imbasciati E, Malberti F, Cancarini G. Fistula maturation: doesn't time matter at all? Nephrol Dial Transplant. Apr 2005;20(4):684-687. 5) Verhallen AM, Kooistra MP, van Jaarsveld BC. Cannulating in haemodialysis: rope-ladder or buttonhole technique? Nephrol Dial Transplant. Sep 2007;22(9):2601-2604. 6) Chow J, Rayment G, San Miguel S, Gilbert M. A randomised controlled trial of buttonhole 37
제 4 장 cannulation for the prevention of fistula access complications. J Ren Care. Jun 2011;37(2):85-93. 7) Choi SJ, Lee SH, Cho EH, et al. Clinical Utility of the Buttonhole Technique Using Biohole(TM) in Hemodialysis Patients. Korean J Med Mar 2012;82(3):307-312. 8) Marticorena RM, Hunter J, Macleod S, et al. The salvage of aneurysmal fistulae utilizing a modified buttonhole cannulation technique and multiple cannulators. Hemodial Int. Apr 2006;10(2):193-200. 38 혈액투석접근로관리지침
제 5 장 혈관접근로의모니터링과감시 최수정 ( 순천향의대신장내과 )
제 5 장 혈관접근로의모니터링과감시 (Monitoring & Surveillance) 지침 5.1. 최소주 1 회는천자에앞서 AVF 와 AVG 의상태를신체진찰로확인 (monitoring) 해야한다. 지침 5.2 혈류량이나정맥압을주기적으로측정하여혈관접근로기능을감시 (surveillance) 해야한다. 5.2.1 초음파희석법은매달투석시에측정하며, 도플러초음파를이용한경우는 3-4개월마다혈류량을측정할것을권한다. 5.2.2 AVG 의경우엔정적동정맥루내압비 (static intra-access pressure rate: SIAPR) 를측정할수있다. 지침 5.3 투석에문제가있고혈류량감소소견을보일때, 혈관조영술및중 재술을고려해야한다. 40 혈액투석접근로관리지침
혈관접근로의모니터링과감시 < 용어정의 > 모니터링 (monitoring): 혈관접근로의이상을신체진찰을통해확인하는것 감시 (surveillance): 혈관접근로의이상을특별한기구를통하여주기적으로검 사하는것. < 해설 > 혈관접근로의기능을유지하는것은적절한투석을위해서꼭필요하며, 혈류량의감소나폐색은투석효율의감소를초래해결국환자들의병적상태나사망률을높인다. 따라서, 혈관접근로감시의목적은기능저하를미리발견하여개통율을높이는것이다. 혈관접근로의이상의대부분은협착이며, 50% 이상의협착은혈류량의감소를초래하고, 혈전을유발해패색을일으킨다. 만약, 증상은없으나혈역학적의미가있는협착이있다면, 모니터링과감시로혈관접근로의이상을발견하고, 도플러초음파나혈관조영술로협착을확인하여, 폐색이발생하기전에미리경험적혈관확장술을시행해, 협착을호전시켜서개통율을유지하는것은이상적인투석접근로의관리이다. 신체진찰은시진, 촉진, 청진으로구성되며, 제일먼저혈관접근로전체를보고, thrill을만지는촉진을하고, 마지막으로청진기로 bruit를들어보는순서로하며, 매투석시마다천자전에시행해야한다 1). AVF보다 AVG은신체진찰로협착을예측하기어려운데, 이는 Graft가단단하기때문이다 2,3). 부어오름 (swelling), 감염, 혈종, 동맥류나협착은시진으로확인할수있으며, 투석시작직후관에서재순환이보이면협착을의심할수있다. Thrill과혈관내압력을느끼는촉진은협착부위전후에따라달라진다. Pulse 만느껴지면혈류량이적은것 41
제 5 장 이며, 팔을심장보다올린후에협착뒷부분정맥에서 collapse가보이면이는상당한협착을의미한다. AVG의경우는유입부, 중간부, 출입부모두에서 thrill이만져지면혈류량이 450 ml/min 이상을, 겨드랑이에서 thrill이만져지면평균 1000 ml/min을의미한다 4). 협착이의심되면청진기로들어보는데, high pitched bruit 가들린다. 특별한기구를이용하여주기적으로측정한혈류양의감소 5) 나압력의변화 6) 는혈관접근로의이상을말한다. 국내혈액투석적정성평가에서혈관접근로에대한감시는 AVF에서는신체검사로구성된점검표를최소주 1회작성하거나, 정적동맥루내압비 (static intra-access pressure rate: SIAPR), 초음파희석법, 혈관조영술, 도플러초음파법중한가지를최소월 1회할것을규정하고있다. AVG 는 SIAPR, 초음파희석법, 혈관조영술, 도플러초음파중한가지를매월검사할것을권하고있다 7). 대부분의투석기가동맥과정맥관의압력을측정하므로, 심평원은앞서의적정성평가항목으로 SIAPR를제시하고있다. SIAPR은 AVG에서는동맥천자부와정맥천자부의비율비교하여유입부, 중간부, 출입부의협착부위를짐작할수있으나, AVF에서는그예측율이적고, 최근 SIAPR의정확도는논란이되고있다 8). 혈류량의측정으로혈관접근로를감시하는것은혈관의폐색을 30% 까지줄일수있다. 어느시점에서혈류량이감소하는것과일정추적기간의혈류량의변화는협착을예측하는소견인데, AVF에서는대부분 500 ml/min 이하와변화량이 20% 이상일때이다. K/DOQI는 AVG에서 600 ml/min 미만의혈류량이나, 최근 4 개월에 25% 이상의감소를보일때는협착을시사하므로혈관조영술을할것을권한다. 혈류량의측정은국내에선도플러초음파 5), 초음파희석법 9), 포도당희석법 10) 등이사용되고있으며, 이들중감시의방법으로어떤것이우수한지는규명되지않았다. 초음파희석법은투석중에측정할수있고, 비용도싸고, AVF와 AVG 모두에서협착을잘예측하고, 결과의신뢰도도높아서많이연구되었으며, 가장대 42 혈액투석접근로관리지침
혈관접근로의모니터링과감시 중적인혈관접근로감시법이다. 혈류량은정상투석시에정맥천자관에생리식염수를투여하여재순환을유발하고, 동맥천자관과정맥천자관을서로바꾼후, 바뀐동맥천자관에생리식염수를투여하여, 바뀐정맥관에서희석된혈류량을촉지자 (probe) 가탐지하여재순환에대한값을계산하여간접적으로측정된다. 한편, 도플러초음파는투석시에는검사할수없으나, 직접적으로혈류량측정하며, 이외에도협착, 동맥류, 곁가지혈관 (collateral vein), steal syndrome 등다양한정보를얻을수있다. AVG에서는전체접근로를따라초음파로혈류량을측정할수있으나, AVF의경우는다양한수술에의한변화된해부학구조와곁가지혈관으로측정이어려우며, 명확한측정부위가정해지지않다. 이에일부연구자들은상완동맥에서혈류량측정을하거나, 높은피크수축기속력 (peak systolic velocity) 과저항값 (Resistance index) 을측정하여협착의간접적증거로사용한다. 그외초음파희석법에서는 15% 이상, 다른방법으로 5% 이상의재순환율은협착을시사하나, 많이사용되지는않는다. 최근의무작위배정연구에대한분석 11) 에서혈류량의측정을통한혈관접근로의감시는 AVF에서는개통율은높이지만사용기간을연장시키지못했고, AVG 의경우는개통율과사용기간에서모두이득이없었다. 이에혈류량이나혈압측정의결과를기준으로경험적중재술을시행하기보다는, 투석에문제가있는혈관접근로에서중재술을고려하는보조적수단으로혈관접근로감시를이용해야할것이다 12). 참고문헌 1) G B. Physical examination: the forgotten tool; A multidiscriplinary approach. Philadelphia, williams & williams, 2002 43
제 5 장 2) Asif A, Leon C, Orozco-Vargas LC, Krishnamurthy G, Choi KL, Mercado C, Merrill D, Thomas I, Salman L, Artikov S, Bourgoignie JJ: Accuracy of physical examination in the detection of arteriovenous fistula stenosis. Clin J Am Soc Nephrol 2:1191-1194, 2007 3) Leon C, Orozco-Vargas LC, Krishnamurthy G, Choi KL, Mercado C, Merrill D, Thomas I, Salman L, Artikov S, Bourgoignie JJ, Asif A: Accuracy of physical examination in the detection of arteriovenous graft stenosis. Semin Dial 21:85-88, 2008 4) Agarwal R, McDougal G: Buzz in the axilla: a new physical sign in hemodialysis forearm graft evaluation. Am J Kidney Dis 38:853-857, 2001 5) Kim YO, Yang CW, Yoon SA, Chun KA, Kim NI, Park JS, Kim BS, Kim YS, Chang YS, Bang BK: Access blood flow as a predictor of early failures of native arteriovenous fistulas in hemodialysis patients. Am J Nephrol 21:221-225, 2001 6) Jung HW, Kim YO, Song WJ, Kim YS, Yoon SA, Kim BS, Song HC, Kim SY, Choi EJ, Chang YS, Bang BK: Static Venous Pressure Measurement by Access Alert in Detecting Vascular Access Stenosis. Korean J Nephrol 25:61-68, 2006 7) Service HIRA: Quality assessment for hemodialysis, 2012 8) Spergel LM, Holland JE, Fadem SZ, McAllister CJ, Peacock EJ: Static intra-access pressure ratio does not correlate with access blood flow. Kidney Int 66:1512-1516, 2004 9) Lee KH, Park JY, Choi SJ, Kim JK, Hwang SD, Joh JH: Clinical Utility of Access Blood Flow Measurement by Ultrasound Dilution in Hemodialysis Patients. Korean J Nephrol 24:265-273, 2005 10) Ha SJ, Lee YJ, Cho BH, Jung KH, Moon JY, Lee SH, Lee TW, Ihm CG: Glucose Pump Technique is as Good as Ultrasound Dilution Technique for Vascular Access Surveillance in Hemodialysis Patients. Korean J Nephrol 26:448-454, 2007 11) Tonelli M, James M, Wiebe N, Jindal K, Hemmelgarn B: Ultrasound monitoring to detect access stenosis in hemodialysis patients: a systematic review. Am J Kidney Dis 51:630-640, 2008 12) Paulson WD, Moist L, Lok CE: Vascular access surveillance: an ongoing controversy. Kidney Int 81:132-142, 2012 44 혈액투석접근로관리지침
제 6 장 AVF 와 AVG 의협착에대한진단 김수현 ( 중앙의대신장내과 )
제 6 장 AVF 와 AVG 의협착에대한진단 지침 6.1. 진찰혹은혈류측정에서의미있는협착이의심되면영상검사를가 능한한시행해야한다. 지침 6.2. 경피혹은수술방법을이용하여예방중재가필요하며, 영상검사를 치료전에시행해야한다. < 용어정의 > 신원성전신섬유증 (Nephrogenic Systemic Fibrosis) 은만성콩팥병환자에게발 생하며관절을굽히기힘들만큼피부가당기고뻣뻣해지는증상으로시작해여 러내장기관의부전및사망에이르게하는섬유화가진행하는병으로정의한다. < 해설 > 46 혈액투석접근로관리지침
AVF 와 AVG 의협착에대한진단 혈액투석환자는혈관접근로의종류로 AVF와 AVG가있다. 혈액투석환자는적절한투석을받으려면혈관접근로의확보와유지가매우중요하며, 관찰하던중협착이의심되면진단을위한검사가필요하다. 따라서다양한검사방법이있는데도플러초음파, 혈관조영술, Magnetic resonance angiography(mra) 등이사용되고있다. 도플러초음파는혈관접근로협착증이의심되는경우일차적으로시행되는유용한검사이며조영제를사용하지않아서투석시행전의만성콩팥병환자와잔여신기능이남아있는혈액투석환자에서성숙되지않는 AVF의혈류나협착을확인하는좋은검사법이다 1,2). 다만, 적절한검사가되려면숙련된검사자가필요하고, 중심정맥이나손의혈관은보기어려운단점이있으므로이런혈관의문제가의심되는경우 DSA(Digital subtraction angiography) 나혈관조영술을고려해야한다. 도플러초음파에서상완의혈관접근로의동정맥문합부위협착이의심되는경우에는수술이필요하므로혈관조영술을생략하고바로수술을고려할수있다. 혈관조영술은조영제와방사선노출이라는부담이있으므로, 시술혹은수술을통한교정에대한계획없이진단적으로는권고하지않는다. 따라서혈관조영술은성형술이나혈전제거술전후에시행하며남아있는협착이나중심정맥협착등을확인하는방법으로이용되었다 3). 신기능손상을예방하기위해 gadolinium을이용하거나조영제를물에희석하여 DSA를시행하면안전하고효과적으로시행해볼수있다. Blanche 등의연구에의하면 gadolinium은신장기능에큰영향을주지않았다 4). 유입동맥협착은진단적혈관조영술에서놓칠수있는데, 카테터를동맥측으로넣어서혈관을확인해야하며쇄골하동맥, 상완동맥 (brachial artery) 도볼수있다 5). MRA는동정맥루조영술에비해합병증이적고부작용도적다. 비침습적검사로정맥과동맥을모두확인할수있는검사이다. 만약 MRA로혈관접근로를확인할경우는 gadolinium을사용해야팔의정맥을볼수있고정맥조영술과연관성이좋다 4). Froger 등에의하면 MRA의민감도, 특이도, 양성예측도, 음성예측도가 97, 99, 96, 99% 를보인다 6). 중심정맥협착이의심되면정맥유출부부터우심방까지혈관조영술로확인해야한다. 중심정 47
제 6 장 맥의 MRA는정확하고정맥조영술에비해월등하다. 그러나정밀한시술이므로모든병원에서가능하지않고, 시술을동시에진행할수없다 7). 그러나가격이비싸고, gadonium에의한신원성전신섬유증이발생할수있다는보고가있으므로주의가필요하다. 참고문헌 1) Tordoir JH, de Bruin HG, Hoeneveld H, Eikelboom BC, Kitslaar PJ: Duplex ultrasound scanning in the assessment of arteriovenous fistulas created for hemodialysis access: comparison with digital subtraction angiography. J Vasc Surg 10:122-128, 1989 2) Gadallah MF, Paulson WD, Vickers B, Work J: Accuracy of Doppler ultrasound in diagnosing anatomic stenosis of hemodialysis arteriovenous access as compared with fistulography. Am J Kidney Dis 32:273-277, 1998 3) Haage P, Vorwerk D, Piroth W, Schuermann K, Guenther RW: Treatment of hemodialysis-related central venous stenosis or occlusion: results of primary Wallstent placement and follow-up in 50 patients. Radiology 212:175-180, 1999 4) Le Blanche AF, Tassart M, Deux JF, Rossert J, Bigot JM, Boudghene F: Gadolinium-enhanced digital subtraction angiography of hemodialysis fistulas: a diagnostic and therapeutic approach. AJR Am J Roentgenol 179:1023-1028, 2002 5) Duijm LE, Liem YS, van der Rijt RH, Nobrega FJ, van den Bosch HC, Douwes-Draaijer P, Cuypers PW, Tielbeek AV: Inflow stenoses in dysfunctional hemodialysis access fistulae and grafts. Am J Kidney Dis 48:98-105, 2006 6) Froger CL, Duijm LE, Liem YS, Tielbeek AV, Donkers-van Rossum AB, Douwes-Draaijer P, Cuypers PW, Buth J, van den Bosch HC: Stenosis detection with MR angiography and digital subtraction angiography in dysfunctional hemodialysis access fistulas and grafts. Radiology 234:284-291, 2005 7) Haage P, Krings T, Schmitz-Rode T: Nontraumatic vascular emergencies: imaging and intervention in acute venous occlusion. Eur Radiol 12:2627-2643, 2002 48 혈액투석접근로관리지침
제 7 장 동맥류와가성동맥류의진단과치료 윤상철 ( 순천향의대혈관외과 )
제 7 장 동맥류 (Aneurysm) 와가성동맥류 (Pseudoaneurysm) 의진단과치료 지침 7.1 동맥류는문진, 진찰그리고도플러초음파검사로진단할것을권한 다. 지침 7.2 동맥류및가성동맥류와관련된협착은교정이필요하며동맥류부 위의천자는자제한다. 파열이임박하거나, 박동성통증, 감염, 급격 한사이즈증가가있을경우에는응급수술을권한다. < 해설 > 동맥류및가성동맥류진단 동맥류의점진적인팽창은동정맥루부위피부를얇게만들어파열을초래하 게된다. 이는대량출혈및환자사망을유발할수있다. 거대한동맥류형성부 위에인접한혈관은천자가어려워지게되어천자부위가줄어들게된다. 50 혈액투석접근로관리지침
동맥류와가성동맥류의진단과치료 AVF에서동맥류형성은다음과같은상황에서관찰될수있다. 1. 혈류를감소시키는문합부주위협착이있을때문합부주위정맥부위 : 치료는협착부로부터좀더근위부에위치한건강한정맥를이용하여새로운동정맥문합을만들고천자부위를최대한보존하는것이다. 풍선확장술보다는수술이더좋은결과를보이고있다. 2. 천자부위 : 이부위동맥류는일정한부위를반복적으로천자할경우 (1-site-itis) 주로발생하며, 천자부위혈관이망가지며발생하게된다. 버튼홀 (Buttonhole) 천자술식이효과적이지않다면 Rope-ladder 천자술식이추천되며동맥류예방에가장효율적이다. 동맥류전방협착과도연관이있지만혈역학적으로동맥류후방협착과주로연관되어발생한다. 3. AVG의반복적인천자는 AVG 벽의변성을유발하게되고피하에가성동맥류를만들게되며피부를압박하게된다 1). AVG의변성과정맥유출로협착이동반될경우가성동맥류형성을조장하게된다. 진행되면천자바늘제거시지혈이오래걸리고천자부위에서출혈이발생하기도하며 AVG이파열되기도한다. 또한, 거대한가성동맥류는천자부위를제한하게된다. 심하게변성된 AVG 또는크기가증가하는가성동맥류는교정하여파열을방지하고천자부위를보존해야한다. 진찰시에는동맥류크기의증가속도를확인하여야한다. 커다란동맥류에서크기변화가거의없으면경과관찰해도무방하다. 반대로크기가작아도빠른속도로커지면수술이필요하다. 갑자기발생한동맥류는천자부위에발생한가성동맥류가많고감염과동반되기쉽다. 진찰시동맥류의단단한정도그리고피부의상태도관찰한다. 수술전초음파검사를시행하여동맥류와주위혈관의협착을관찰한다. 유출정맥협착에의한혈관내압상승으로동맥류가발생하기도한 51
제 7 장 다. 다량의혈류또한동맥류를유발시키므로도플러초음파로혈류량을측정한다. 인공혈관의동맥류는장액종 (seroma) 과감별이필요하다. 유입동맥을압박하였을때사이즈가작아지면동맥류이며, 사이즈변화가없으면장액종또는혈전을동반한동맥류일수있다. 이는도플러초음파검사로감별이가능하다. 동맥류및가성동맥류치료 치료방법은다음과같다. 1. 파열이임박했음을알리는증상은급격한크기증가, 동맥류부위피부의발적, 통증또는얇고반들반들한피부, 피부감염과같으며가능한한천자를피하고응급수술을고려한다. 2. 천자부위보존이가능하다면중재술보다는수술을권고한다. 스텐트는동 정맥루의천자부위에사용해서는안된다. 3. 천자부위가아닌곳의정맥유출로에형성된동맥류는대부분해부학적요인 ( 예를들어정맥들의접합부, 정맥판막부위, 그리고이전수술부위나카테터삽입부위등 ) 이협착의원인으로작용한다. 때로는한곳을반복적으로천자해서발생하기도한다. AVF에서 cephalic arch stenosis 또는 high flow AVF에서동정맥루내압이상승하여동맥류를형성하기도한다. 이런경우에는풍선확장술을고려할수있으며반복되는협착에서는수술을시행한다. 4. 파열의위험이없고다음과같은경우에는정규수술을고려한다 : a) 동맥류 전후방의협착 b) 부분적인혈전형성 c) 직경 3 cm 이상의동맥류 d) 크기가천 천히증가하는경향의동맥류 e) 일상생활에불편감을주는경우. 52 혈액투석접근로관리지침
동맥류와가성동맥류의진단과치료 5. 가성동맥류는절개와부분간치술 (segmental interposition) 로효과적으로치료할수있다 2). AVG 직경의 2배이상이거나크기가증가하는 AVG는수술로교정하여파열을예방한다. 스텐트를이용한혈관내치료도가능하다 3). 가성동맥류의확장으로피부파열이임박하거나및감염이있을경우에는수술로교정을시행한다. 참고문헌 1) Delorme JM, Guidoin R, Canizales S, Charara J, How T, Marois Y, Batt M, Hallade P, Ricci M, Picetti C, Contard S. Vascular access for hemodialysis: pathologic features of surgically excised eptfe grafts. Ann Vasc Surg 6:517-524,1992 2) Ballard JL, Bunt TJ, Malone JM. Major complications of angioaccess surgery. Am J Surg 164:229-232,1992 3) Hausegger KA, Tiessenhausen K, Klimpfinger M, Raith J, Hauser H, Tauss J. Aneurysms of hemodialysis access grafts: treatment with covered stents: a report of three cases. Cardiovasc Intervent Radiol 21:334-337,1998 53
제 8 장 AVF 와 AVG 의협착과혈전치료 윤상철 ( 순천향의대혈관외과 ) 고기영 ( 울산의대영상의학과 )
제 8 장 AVF 와 AVG 의협착 (Stenosis) 과혈전 (Thrombosis) 치료 지침 8.1. AVF 협착은인터벤션또는수술로교정한다. 50% 이상협착이있으며다음과같은임상증상을동반한경우는치료 (Preemptive percutaneous transluminal angioplasty, PTA) 를요한다 : 혈류량감소, 동맥류형성, 정맥압증가, 재순환율증가, BUN 상승또는투석효율감소및이상진찰소견 8.1.1. 손목부위 AVF에서문합부주위협착치료는수술을권장한다. 8.1.2. 유출부정맥협착은 PTA 를우선시행한다 8.1.3. 3개월이내 2회이상 PTA 가필요한경우에는수술을고려한다. 8.1.4. 스텐트는 elastic recoil, 중심정맥협착의경우에유용하다. 동정맥루천자부위의스텐트삽입은피해야하며 PTA 로인한파열로지혈이어려운경우에는스텐트삽입이가능하다. 8.1.5. AVF 협착에서 PTA 후 6개월 unassisted patency는 50% 이상을목표로하고수술후 1년 unassisted patency 는 50% 이상을목표로한다. 지침 8.2. 동정맥루혈전발생시가능한한즉시또는 48 시간이내에치료할 것을권장한다. 신속한혈전제거로중심정맥카테터삽입을피하고 56 혈액투석접근로관리지침
AVF 와 AVG 의협착과혈전치료 동정맥루를바로사용할수있도록한다. 8.2.1. 혈전제거는기계적또는 pharmacomechanical 방법으로가능하다 8.2.2. 수술적혈전제거는혈전제거카테터 (Fogarthy) 를이용하고혈관조영술을시행하여잔류혈전또는협착을확인한다. 지침 8.3. 확연한혈류감소를동반한 50% 이상의 AVG 직경감소는치료의적응증이되며대부분 PTA 로교정이가능하다. 8.3.1. 임상증상을동반한정맥문합부협착은혈전발생전에교정한다. 8.3.2. AVG 협착치료는수술후 1년일차개통률 50% 이상을목표로한다. 지침 8.4. AVG 혈전증은조기혈전제거 (Early declotting) 를통해중심정맥카테터의삽입을피하고혈관접근로를바로사용하게한다 8.4.1. 혈전제거에있어혈전발생의가능한원인을확인하고교정하는것이원칙이다. 재개통시킨혈관과중심정맥의잔류협착또는혈전의확인을위해수술중또는수술후혈관조영술을시행하도록한다. 8.4.2. 경피혈전제거술후 3개월일차개통률 40% 를목표로한다. 수술적혈전제거술후 6개월일차개통률 50%, 1년일차개통률 40% 를목표로한다. AVG 혈전치료의임상성공율은 85% 이상을목표로한다. 57
제 8 장 < 해설 > AVF 협착의치료 50% 이상혈관협착이있으며임상증상 ( 혈류량감소, 동맥류형성, 정맥압증가, 재순환율증가, BUN 상승또는투석효율감소, 이상진찰소견 ) 을동반한경우는치료 (preemptive PTA) 를요한다. 협착치료의또다른적응증은천자곤란, 동통성팔부종, 천자후지혈시간연장그리고동맥유입혈류또는원위부협착에의한수부허혈증 (Hand ischemia) 이다. 문합부주위협착 (Stenosis of the anastomotic area) Radio cephalic AVF에서협착의 55~75% 는동정맥문합부주위에서발생하며 25% 는정맥유출로에서발생한다 1). 손목부위 AVF에서동정맥루문합부협착은수술치료의적응증이된다. PTA도가능하지만그결과는수술보다는덜오래지속되는듯하다 2). 상완에위치한동정맥루문합부협착은중재술을일차로시행한다. 협착의조기재발또는반복된협착의경우는수술을고려해야한다. 상완의동정맥루문합부협착을교정하는것은도류증후군또는혈관접근로유발성수부허혈증 (Access induced hand ischemia) 을유발시킬수도있다. 초기에는 5 mm 내지 6 mm 정도로조심스럽게확장하기를권고한다. 6 mm 초과하여확장하는경우는드물다. 유출부정맥협착 (Venous outflow stenosis) 유출부정맥협착은 PTA를우선시행한다. 심부정맥과피하정맥이만나는접합부의협착도 PTA로치료할수있다. Brachial cephalic / Brachial basilic AVF에서는 Cephalic-subclavian vein junction이나 Basilic- axillary vein junction 58 혈액투석접근로관리지침
AVF 와 AVG 의협착과혈전치료 이전형적인 (55%) 협착위치이다. 1) Cephalic vein의 final arch에스텐트삽입시 subclavian vein 안으로스텐트가돌출되면 subclavian vein의협착을유발하여향후동측팔의혈관사용을방해하게된다 3). 긴분절협착 (Long segment stenosis) 의치료방법선택에는논쟁의여지가있으며긴분절폐쇄 (Long segment obstruction) 치료에있어수술또는중재술중한가지방법이우위를보이는지는알려져있지않다. 그러나, 2 cm를초과하는긴분절협착보다는 2 cm 미만의짧은분절협착에있어 PTA는더좋은성적을보인다 4). 어떤협착에서는 PTA만으로확장되지않기도한다. 잔류협착은 forearm AVF 에서는 1%, upper arm AVF 에서 5% 미만으로보고된다 1). 이런딱딱한협착의치료에 cutting balloon 또는 32 atm 이상의고압력풍선 (ultrahigh pressure balloon) 을사용할수있다. 협착의조기재발협착이재발하면중재술과스텐트삽입또는수술로치료할수있다. 환자상태와이에영향을줄수있는수술의침습성을고려하여치료방법을선택하여야한다. 3개월이내 2회이상 PTA가필요한경우에는수술을고려한다. 스텐트삽입 PTA 풍선을이용하여충분한크기로혈관을확장하였을지라도, 풍선제거후혈관의허탈 (Collapse) 이일어날수있다. 이러한 elastic recoil은스텐트삽입으로막을수있으며, 특히중심정맥 (Central vein) 의경우에유용하다 5). 동정맥루천자부위의스텐트삽입은피해야하나 PTA로인한파열로지혈이어려운경우에는스텐트삽입이가능하다. 치료목표 (Outcomes after treatment of AVF stenosis) K/DOQI 에서는동정맥루협착에서 PTA 후 6 개월 unassisted patency 는 50% 59
제 8 장 이상을목표로제시하였다. 동정맥루협착에서수술후 1 년 unassisted patency 는 50% 이상을목표로제시하였다. AVF 혈전증의치료 동정맥루혈전발생시가능한한 48시간이내에치료한다. 혈전의위치, 발생시간과혈관접근로의형태는결과에영향을주는중요한요소들이다. 신속한혈전제거로중심정맥카테터사용을피하고동정맥루를바로사용할수있도록한다. 혈전은점진적으로혈관벽에달라붙게되어제거가어려워지고혈전적출시혈관내막손상의위험이증가하며향후혈전발생이잘되게한다. 혈전증은천자부위에서발생하거나문합부협착에의해발생한다. Radio-cephalic, Brachialcephalic AVF에서혈전은문합부에만국한되기도하는데, 정맥의곁가지에의해정맥혈류흐름이지속되어유출부정맥은막히지않고보존되기도한다. 이경우에는 new proximal anastomosis가가능하다 6). Transposed basilic vein fistula의경우는보통전체적으로혈전이형성된다. 비교연구는없지만유효한논문들에따라자가혈관동정맥루혈전증의치료로인터벤션이선호된다. 단, forearm AVF 에서문합부협착에의한혈전발생시에는 proximal re-anastomosis로좋은결과를얻을수있다 6). AVF에서혈전발생시대부분한개이상의협착부위가발견되며혈전양이많으므로수술적혈전제거와풍선확장술을동시에시행하는하이브리드수술로좋은결과를얻을수있다 7). 중재시술적혈전제거 혈전제거는기계적또는 pharmacomechanical 방법으로가능하다. AVF 보다 는 AVG 에서 immediate success rate 가높으나 (99% vs. 93% in forearm fistulae) 1 60 혈액투석접근로관리지침
AVF 와 AVG 의협착과혈전치료 년일차개통률은 forearm AVF 에서훨씬더높다 (49% vs. 14%). 1년이차개통률은 forearm AVF에서 80%, upper arm AVF에서는 50% 였다 8). AVF에서혈전용해제와풍선혈관확장술의병행시 immediate success rate는 94% 였다. Haage 등 3) 은 81건의혈전폐색된 AVF 에서경피적치료를시행하였으며 88.9% 에서혈류가회복되었고 1년일차개통률은 26%, 1년이차개통률은 51% 를보고하였다. 수술적혈전제거 (Surgical thrombectomy) 혈전제거카테터 (Fogarty) 를이용하여수술적혈전제거를시행한다. 손으로혈전을짜서제거하는게도움이될수있다. 재개통시킨혈관과중심정맥에잔류협착또는혈전의확인을위해수술실에서혈관조영술을시행하도록한다. 혈전제거에있어혈전발생의가능한원인을확인하고교정하는것이원칙이다. Forearm AVF 에서가장흔한협착위치는문합부협착이며 proximal reanastomosis으로좋은결과를얻을수있다. New proximal reanastomosis 수술후 1년및 2년일차개통률은높게는 80%, 67% 까지보고된다 6). 만약혈전폐쇄가단기간내에자주발생하면, 새로운동정맥루형성이필요할수있다. AVG 협착의치료 (Management of AVG stenosis) 동맥문합부협착 (Stenosis at the arterial anastomosis) AVF와같이 AVG에서대부분의유입동맥협착은 PTA로성공적으로치료가능하다. AVG-동맥문합부에서 AVG와유입동맥 (afferent artery) 에만협착이있고유출동맥 (efferent artery) 에협착이없다면동맥문합부협착은 PTA가가능하다. 유출동맥 (efferent artery) 에협착이있는상태에서 AVG-동맥문합부를확장시키는것은 peripheral arterial perfusion을감소시켜 peripheral ischemia를유발시킬 61
제 8 장 수있다. 유출동맥 (efferent artery) 의중재술또는수술적교정으로이런딜레마 를해결할수있다. AVG 내협착 (Intra-graft stenosis) Intra-graft( 또는 mid-graft) 협착은 AVG 천자부위에서섬유조직의증식으로발생한다. 이들은 AVG 내막을긁어내거나 (curettage) AVG 부분교체 (segmental graft replacement) 또는 PTA로치료가능하다. 천자부위한부분만교체시에는중심정맥카테터필요없이혈관접근로를투석에사용할수있어야한다. 교체하지않은 AVG부위에재협착이발생하면 new segment 의 healing 후에교체가능하다. 정맥문합부협착 (Stenosis at the venous anastomosis) AVG 기능부전과혈전증의가장흔한원인은정맥문합부협착이며임상증상을동반한정맥문합부협착은혈전발생전에교정한다 9). 말초정맥이소진된경우에 AVG를사용하게되므로, 중심정맥부위로 AVG를연장시키는것이개통률이더높을지라도, PTA 또는패치혈관성형술 (patch angioplasty) 등의정맥보전시술이선호되어야한다. PTA 실패가반복될때는수술또는스탠트삽입을고려한다. AVG의 20~30% 에서 PTA로 600 ml/min 이상혈류를증가시키지못하는경우가있는데이는작은풍선의사용으로불충분하게확장하였거나, 협착이단시간내재발되었거나, 좀더몸쪽정맥또는유입동맥부위에발견되지않은협착이나교정되지않은협착이있는경우이다. 치료목표 (Outcomes after treatment of stenosis) 해부학적성공 (anatomic success) 의정의는시술후잔류협착이 30% 미만인 경우이다. K/DOQI 에따라 AVG 협착치료는수술후 1 년일차개통률 50% 이상 62 혈액투석접근로관리지침
AVF 와 AVG 의협착과혈전치료 을목표로한다. 협착의조기재발은 3 개월에 2 회이상풍선확장술이필요한경 우로정의한다. AVG 혈전증치료 (Management of AVG thrombosis) AVG 혈전증은 48시간내에적어도다음투석전까지는지체없이치료되어야한다. 조기혈전제거 (Early declotting) 를통해중심정맥카테터의삽입을피하고혈관접근로를바로사용하게한다. 혈전증발생시에는언제나치밀한동맥혈전 (arterial plug) 이존재한다. 5일이상오래된혈전은혈관벽에딱달라붙어제거하기어렵다. 혈전제거술 (Surgical thrmobectomy) 수술적혈전제거술은혈전제거카테터로시행한다. AVG의혈전제거후수술중혈관조영술 (on-table angiography) 을시행하여중심정맥유출로, 유입동맥협착, 혈관접근로내협착또는유출부정맥협착을확인한다. 협착부위를확인하고동시에교정하는것은수술또는인터벤션혈전제거술의필수적인부분이다 10). AVG 혈전증은 tpa(tissue plasminogen activator) 같은혈전용해제를사용하거나, mechanical thrombectomy, mechanical thrombectomy device의사용과 thromboaspiration을병행하여다양한기술과도구로치료가능하다. 각의료기관의경험에따라술기를선택하고중심정맥카테터삽입을피하기위해가능한빠른시간내에혈전용해술을시행한다. Smits 등 11) 은 percutaneous thrombolysis 의다양한기구들을비교하였으며, 기저협착의치료가 AVG 개통률에영향을주는유일한예측인자라고결론지었다. 63
제 8 장 치료목표 (Outcomes after treatment of thrombosis) K/DOQI 에서는경피적혈전제거술후 3개월일차개통률 40% 를목표로제시하였다. 수술적혈전제거술후 6개월일차개통률 50%, 1년일차개통률 40% 를목표로제시하였다. Clinical success는혈전제거후적어도 1회이상혈액투석을성공하는것으로정의하였으며 AVG 혈전치료의 clinical success는 85% 이상을목표로제시하였다. 참고문헌 1) Turmel-Rodrigues L, Pengloan J, Baudin S, Testou D, Abaza M, Dahdah G, Mouton A, Blanchard D. Treatment of stenosis and thrombosis in haemodialysis fistulas and grafts by interventional radiology. Nephrol Dial Transplant 15:2029-2036,2000 2) Lee CM, Shin BS, Ahn M. Salvage Therapy for a Dysfunctional Arteriovenous Fistula for Hemodialysis. J Korean Surg Soc 74:378-382,2008 (in Korean) 3) Haage P, Vorwerk D, Wildberger JE, Piroth W, Schurmann K, Gunther RW. Percutaneous treatment of thrombosed primary arteriovenous hemodialysis access fistulae. Kidney Int 57:1169-1175,2000 4) Clark TW, Hirsch DA, Jindal KJ, Veugelers PJ, LeBlanc J. Outcome and prognostic factors of restenosis after percutaneous treatment of native hemodialysis fistulas. J Vasc Interv Radiol 13:51-59,2002 5) Vorwerk D, Bucker A, Alzen G, Schurmann K, Ritzerfeld M, Gunther RW. Chronic venous occlusions in haemodialysis shunts: efficacy of percutaneous treatment. Nephrol Dial Transplant 10:1869-1873,1995 6) Oakes DD, Sherck JP, Cobb LF. Surgical salvage of failed radiocephalic arteriovenous fistulae: techniques and results in 29 patients. Kidney Int 53:480-487,1998 7) Hyun JH, Lee JH, Park SI. Hybrid surgery versus percutaneous mechanical thrombectomy for the thrombosed hemodialysis autogenous arteriovenous fistulas. J Korean Surg Soc 81:43-49,2011 8) Hingorani A, Ascher E, Kallakuri S, Greenberg S, Khanimov Y. Impact of reintervention for 64 혈액투석접근로관리지침
AVF 와 AVG 의협착과혈전치료 failing upper-extremity arteriovenous autogenous access for hemodialysis. J Vasc Surg 34:1004-1009,2001 9) Yun SC, Song D, Moon C. Comparison of Post-surgical Patency Rates between Failing and Failed Arterio-venous Graft for Hemodialysis with Venous Anastomosis Stenosis. J Korean Surg Soc Jun 78:410-418,2010 (in Korean) 10) Marston WA, Criado E, Jaques PF, Mauro MA, Burnham SJ, Keagy BA. Prospective randomized comparison of surgical versus endovascular management of thrombosed dialysis access grafts. J Vasc Surg 26:373-380; discussion 380-371,1997 11) Smits HF, Smits JH, Wust AF, Buskens E, Blankestijn PJ. Percutaneous thrombolysis of thrombosed haemodialysis access grafts: comparison of three mechanical devices. Nephrol Dial Transplant 17:467-473,2002 65
제 9 장 중심정맥폐쇄의진단과치료 김장용 ( 가톨릭의대혈관외과 ) 전용선 ( 인하의대영상의학과 )
제 9 장 중심정맥 (Central Vein) 폐쇄의진단과치료 지침 9.1. 증상이있는중심정맥폐쇄가의심될때혈관접근로와유출부정맥 의혈관조영술을시행해야한다. 지침 9.2. 중심정맥폐쇄의치료로서경피적인터벤션이시행될수있다. < 해설 > 동맥류및가성동맥류진단 혈관접근로를가진팔의만성적인부종은중심정맥폐쇄의중요한증후가될수있다. 또한, 중심정맥폐쇄가있다면, 표피정맥이돌출되거나, 우회정맥등이발달하게되고, 통증과이상감각등이발생할수있다 1). 심한팔의부종이나, 중증이상의동통, 적절하게투석이되지않음등의증상이있다면, 중심정맥의병변을치료해야한다. 중심정맥폐쇄는중심정맥을혈관초음파로관찰하기어렵 68 혈액투석접근로관리지침
중심정맥폐쇄의진단과치료 기때문에혈관접근로와유출부정맥의혈관조영술이필수적이다. 상대동맥등의흉곽내모든정맥을확인하기위해서 digital subtraction 혈관조영영상이필요하다 2). 이때천자는혈류방향으로해야한다. 중심정맥폐쇄의가장큰요인은이전의중심정맥관삽입에의해유발되는것으로알려져있다. 쇄골하정맥의중심정맥관을가진환자의 40% 에서중심정맥의협착이나폐색을보인반면내경정맥의중심정맥관을가진환자의 10% 만이중심정맥의협착이나폐색을보였다. 중심정맥관삽입의과거력이없는경우, 흉곽내정맥이외부에서눌리는경우 ( 림프종, 갑상선비대증, 흉부대동맥류, 종격동섬유증, 인공심박동기등 ), 과응고장애, 흉곽출구증후군등을의심해야한다. 이런경우단순방사선사진이나 CT, MRI를시행하면감별진단에도움이될수있다. 치료할수없는기저질환을가지거나팔의부종이호전되지않는다면, 경피적혈관성형술과스텐트삽입등의치료를시행할수있다. 중심정맥폐쇄의치료 중재시술적치료최근에중심정맥폐쇄를혈관성형술로만치료한결과들이보고되었는데, 대부분 1년이내일차개통률을 10% 미만으로보고하였다 3). 그러나, 스텐트삽입을하였을때, 결과는 1년개통률이 56% 이상까지향상된것을보고하였다 4). 정기적인추적관찰과반복적인인터벤션치료를시행함으로써개통률을높이고임상적으로장기적인사용에문제가없게되었다. 인터벤션치료가수술적치료에비해덜침습적이며, 결과는수술적치료와비교하여유의하게다르지않다고보고하였다. 따라서, 현재중심정맥폐쇄의일차적인치료로경피적혈관성형술과스텐트삽입등인터벤션치료가권고되고있다. 경피적혈관성형술과스텐트삽입 69
제 9 장 을직접적으로비교한결과는아직없으며, 스텐트삽입은경피적혈관성형술후탄성반응, 구부러진협착 (kinked stenosis), 대동맥등에의한외부압박등이있을때유용하다. 중심정맥에스텐트삽입할때에는추후에경정맥을통한중심정맥관삽입에문제가없도록경정맥의입구를막지않도록주의를기울여야한다. 또한무명정맥 (innominate vein) 까지스텐트를삽입할경우추후반대쪽으로혈관접근로를만들경우대비해, 역시반대쪽의중심정맥의입구를덮지않도록주의를기울여야한다. 혈전용해제를이용한혈전용해치료는아직까지근거가부족하여일차적인치료로권고되고있지않다. 수술적치료중심정맥폐쇄에인터벤션치료가실패한경우혈관접근로의장기간사용을위해수술적치료를고려해볼수있다. 마취위험도, 잔여수명, 혈관상태등이충분하게평가하고, 정맥상태확인을위해혈관조영술까지시행해야한다. 무명정맥까지폐색으로경정맥으로정맥우회술이불가능한경우, 반대쪽상지의정맥조영술도시행되어야한다. 상대정맥을포함하여흉곽내모든정맥이폐쇄되었다면, 하대정맥과장골정맥의초음파도검사해야한다. 상지의유출부정맥이상태가좋지않다면, 이차적으로액와-복제 / 장골정맥우회술이나우심방으로의우회술등이시행될수있다 5). 그러나, 혈관접근로가있는상지의통증이나부종의호전을위해서결국혈관접근로를결찰해야한다. 참고문헌 1) Bhatia DS, Money SR, Ochsner JL, Crockett DE, Chatman D, Dharamsey SA, et al. Comparison of surgical bypass and percutaneous balloon dilatation with primary stent placement in the treatment of central venous obstruction in the dialysis patient: one-year follow-up. Ann Vasc Surg 1996;10:452-5. 70 혈액투석접근로관리지침
중심정맥폐쇄의진단과치료 2) Haage P, Vorwerk D, Piroth W, Schuermann K, Guenther RW. Treatment of hemodialysis-related central venous stenosis or occlusion: results of primary Wallstent placement and follow-up in 50 patients. Radiology 1999;212:175-80. 3) Sprouse LR, 2nd, Lesar CJ, Meier GH, 3rd, Parent FN, Demasi RJ, Gayle RG, et al. Percutaneous treatment of symptomatic central venous stenosis [corrected]. J Vasc Surg 2004;39:578-82. 4) Oderich GS, Treiman GS, Schneider P, Bhirangi K. Stent placement for treatment of central and peripheral venous obstruction: a long-term multi-institutional experience. J Vasc Surg 2000;32:760-9. 5) Kavallieratos N, Kokkinos A, Kalocheretis P. Axillary to saphenous vein bypass for treatment of central venous obstruction in patients receiving dialysis. J Vasc Surg 2004;40:640-3. 71
제 10 장 혈관접근로유발성허혈증의진단과치료 윤상철 ( 순천향의대혈관외과 )
제 10 장 혈관접근로유발성허혈증 (access-induced ischemia) 의진단과치료 지침 10.1. 진찰시혈관접근로유발성허혈증을찾아내고그원인을비침습적 영상검사와혈관조영술로확인한다. 지침 10.2. 치료로는유입동맥혈류증강 (Enhancement of arterial inflow), 원위부동맥결찰, 혈관접근로혈류량축소 (Access flow reduction), DRIL(Distal revascularization interval ligation), RUDI(Revascularization using distal inflow) 그리고 PAVA(Proximal Arteriovenous Anastomosis) 등이있다. 상기치료법의실패시에는혈관접근로결찰 (Ligation) 을고려해야한다. 지침 10.3. 적절한수술전검사와수술술기로혈관접근로유발성허혈의발생 을예방한다. 74 혈액투석접근로관리지침
혈관접근로유발성허혈증의진단과치료 < 해설 > 혈관접근로유발성허혈의진단혈관접근로유발성허혈은심각한합병증이며제시간에치료받지못하면팔, 다리의괴사로팔이나다리의절단을초래할수있다. AVF 형성시에는정상적인혈류패턴의변화가발생하며 AVF의 73%, AVG의 91% 에서생리적도류현상 (physiologic steal phenomenon) 을보인다 1). 보고에따르면증상을동반한허혈증의유병률은투석환자의 2~8% 정도로다양하다. 고령, 당뇨병, 고혈압, 말초동맥폐쇄또는관상동맥폐쇄환자에서는혈관접근로유발성허혈이더쉽게발생한다. 동측팔에혈관접근로를만들었던기왕력은허혈의위험성을높인다. 혈관접근로유발성허혈증은좀더몸통에가까이위치한동정맥루에서잘생긴다. High flow AVF는도류증후군 (Steal phenomenon) 을일으켜동정맥루보다먼쪽팔의관류압 (Distal perfusion pressure) 을저하시키는데, 측부순환이부족한경우에는증상이발생하게된다. 질환의중등도는경미한증상에서손가락의괴사까지 4등급으로나눈다 2). 1) Grade 1: pale/blue and/or cold hand without pain 2) Grade 2: pain during exercise and/or HD 3) Grade 3: ischemic pain at rest 4) Grade 4: ulceration, necrosis and gangrene 1, 2등급의허혈은보존적치료를시행하며, 3, 4등급은수술의적응증이된다. 일부에서는투석시통증을호소하기도한다. 말초혈관촉진과관찰을포함한진찰로허혈증의증상을확인한다. 손목굴증 후군 (carpal tunnel syndrome), 정맥압상승에의한팔의부기, 손의괴사및봉와 75
제 10 장 직염, 허혈성단지신경병증 (ischemic monomelic neuropathy) 의증상들과감별이필요하다. 비침습적검사인수지압력 (Digital pressure) 측정, 수지상완동맥지수 (DBI; digital brachial index) 계산, transcutaneous oxygen 측정, 전완동맥의초음파검사와혈관접근로혈류량측정은진단에있어서중요한검사방법들이다. 마지막으로, 상지동맥혈관조영술검사시쇄골하동맥 (Subclavian artery) 시작부위부터손가락동맥끝까지검사하며이때 AVF를압박하여손쪽혈류를증가시켜보는것은수술또는중재술의치료방침을정하는데도움이된다 3). 혈관접근로유발허혈의치료치료방법의선택은허혈의원인에따라좌우된다. 유입동맥폐쇄나원위부동맥병변은풍선확장술과스텐트삽입으로재소통시킨다 4). 고박출량의동정맥루는 banding이나 distal arterial extension으로혈류량을축소한다 5). 자체적인도류현상 (Symptomatic physiologic steal phenomenon) 은동정맥문합부에서먼쪽의요골동맥 (radial artery) 을결찰하여치료할수도있다 6). 대부분환자에게서전완동맥에복제정맥 (Saphenous vein) 을이용한우회술이필요하다 (DRIL: Distal Revascularization Interval Ligation). 증상완화와혈관접근로부위의보존에있어이술기는대부분좋은결과를보인다. < 표 1> 7-10) < 표 1> 혈관접근로유발허혈의치료에있어 DRIL(distal revascularization interval ligation) 술 기의결과들 Author Number of patients Success rate (%) Patency rate (%) Haimov et al. 7) 23 96 73 Berman et al. 8) 21 100 94 Knox et al. 9) 52 90 83 Dan Song et al. 10) 13 92 100 76 혈액투석접근로관리지침
혈관접근로유발성허혈증의진단과치료 PAVA(Proximal Arteriovenous Anastomosis) 는 DRIL 술기의간단하게변형된형태이며, 팔꿈치부위의동정맥문합부를분리하고인공혈관간치술 (Graft interposition) 을통해겨드랑부위로동정맥문합부를옮긴다 11). 만족할만한수술결과를얻기위해서는수술중수지압력측정 (Digital pressure) 또는 TcPO2(Transcutaneous oxymetry) 측정이반드시필요하다. DBI >0.6 또는 TcPO2 > 40 mmhg은원위부손쪽으로충분히관류됨을나타내는지표로사용된다. 위의 DBI 수치로혈관접근로수술환자에게서허혈발생을예측이가능하다 12). 일부환자에게는 AVF 결찰이나신대체요법의변경 ( 예를들면복막투석으로변경 ) 또는중심정맥카테터삽입이유일한해결책이되기도한다. 혈관접근로유발허혈의예방적절한수술전검사와수술술기로허혈을피하기위한주의를기울인다. 말초동맥맥박촉진, 잡음 (bruits) 청진그리고양팔혈압측정은 AVF 형성전검사의기본이다. 듀플렉스초음파는표피정맥뿐만아니라동맥검사에있어서매우유용하다. 수술전수지압력 (Digital pressure) 측정은허헐위험성을예측하는데도움이된다. 수술전 DBI가 1.0 이하인환자에게서도류증후군발생이가능하지만, 근거수준의 DBI의역치는정해지지않았다. 말초순환상태가의심될때는혈관조영술또는 MR angiography를시행하는것이좋다. 도류증후군은 AVG 환자보다는위팔동맥 (brachial artery) 을이용한동정맥루에서더잘발생한다. 그러므로, 동정맥문합부크기를 radio cephalic AVF에서는 10 mm로그리고 AVG나 brachial cephalic AVF 또는 brachial basilic AVF 에서는 5~7 mm로제한하는것이 AVF 쪽으로많은양의혈액이빠져나가는것을예방하는데도움이된다. 또는 non-smooth anastomosis(90 or 180 angle) 는문합부에서저항을증가시켜혈류량을제한하기도한다. 77
제 10 장 참고문헌 1) Burrows L, Kwun K, Schanzer H, Haimov M. Haemodynamic dangers of high flow arteriovenous fistulas. Proc Eur Dial Transplant Assoc 16:686-687,1979 2) Tordoir JH, Dammers R, van der Sande FM. Upper extremity ischemia and hemodialysis vascular access. Eur J Vasc Endovasc Surg 27:1-5,2004 3) Khan FA, Vesely TM. Arterial problems associated with dysfunctional hemodialysis grafts: evaluation of patients at high risk for arterial disease. J Vasc Interv Radiol 13:1109-1114,2002 4) Trerotola SO, Shah H, Johnson MS, Namyslowski J, Moresco KP, Patel NH. Hemodialysis graft: use as access for upper and lower extremity arteriography and interventional procedures--initial experience. Radiology 213:301-302,1999 5) Mattson WJ. Recognition and treatment of vascular steal secondary to hemodialysis prostheses. Am J Surg 154:198-201,1987 6) Balaji S, Evans JM, Roberts DE, Gibbons CP. Treatment of steal syndrome complicating a proximal arteriovenous bridge graft fistula by simple distal artery ligation without revascularization using intraoperative pressure measurements. Ann Vasc Surg 17:320-322,2003 7) Haimov M, Schanzer H, Skladani M. Pathogenesis and management of upper-extremity ischemia following angioaccess surgery. Blood Purif 14:350-354,1996 8) Berman SS, Gentile AT, Glickman MH, et al. Distal revascularization-interval ligation for limb salvage and maintenance of dialysis access in ischemic steal syndrome. J Vasc Surg 26:393-402; discussion 402-394,1997 9) Knox RC, Berman SS, Hughes JD, Gentile AT, Mills JL. Distal revascularization-interval ligation: a durable and effective treatment for ischemic steal syndrome after hemodialysis access. J Vasc Surg 36:250-255; discussion 256,2002 10) Song D, Moon C. Surgical Treatment, with Using Distal Revascularization Interval-Ligation, for the Ischemia that Follows Creation of Hemodialysis Access. J Korean Surg Soc 74:371-377,2008 (in Korean) 11) Zanow J, Kruger U, Scholz H. Proximalization of the arterial inflow: a new technique to treat access-related ischemia. J Vasc Surg 43:1216-1221; discussion 1221,2006 12) Papasavas PK, Reifsnyder T, Birdas TJ, Caushaj PF, Leers S. Prediction of arteriovenous access steal syndrome utilizing digital pressure measurements. Vasc Endovascular Surg 37:179-184,2003 78 혈액투석접근로관리지침