병원약사회지 (28), 제 35 권제 호 J. Kor. Soc. Health-syst. Pharm., Vol. 35, No., 48 ~ 58 (28) Original Article 국내병원획득폐렴원인균의경험적항균제에대한내성현황 오다현 a, 김윤숙 a, 천부순 b, 인제대학교해운대백병원약제부 a, 인제대학교약학대학 b The Status of Resistance to Empirical Antibiotics Among Pathogens Causing Hospital-Acquired Pneumonia in Busan, Korea Da Hyun Oh a, Yoonsook Kim a, and Pusoon Chun b, Division of Pharmacy, Inje University Haeundae Paik Hospital, Haeundae-ro 875, Haeundae-gu, Busan 488, Republic of Korea a College of Pharmacy, Inje University, 7 Inje-ro, Gimhae, Gyeongnam 5834, Republic of Korea b Background : Although the prevalence of antibiotic resistance may vary according to region, there is no guidance developed in Korea on the use of empirical antibiotics for the treatment of hospitalacquired pneumonia (HAP). The purpose of this study was to investigate the patterns of empiric antibiotic therapy and resistance of the isolated pathogens to the empirical antibiotics in the management of HAP in Korea. Methods : A retrospective analysis was conducted using the electronic medical records of the HAP patients January 24-December 25 in Korea. The patterns of prescribing empirical antibiotics and resistance of the isolated pathogens to the empirical antibiotics were examined. Results : A total of 7 patients was analyzed. Piperacillin/tazobactam was the key agent in the empirical antibiotics. The most common pathogen was Staphylococcus aureus (27.%) followed by Acinetobacter baumannii (2.6%), Klebsiella pneumoniae (.%), Pseudomonas aeruginosa (6.3%), Stenotrophomonas maltophilia (5.8%), Enterobacter aerogenes (5.3%), and Escherichia coli (5.3%). The resistance rates of S. aureus to ciprofloxacin was 76%. E. coli had high level of resistance rate to 투고일자 27.7.8; 심사완료일자 27.8.8; 게재확정일자 27.2.28 교신저자천부순 Tel:55-32-3886 E-mail:pusoon@inje.ac.kr - 48 -
오다현 : 국내병원획득폐렴원인균의경험적항균제에대한내성현황 ciprofloxacin (8%) and low resistance rate to imipenem (%). K. pneumoniae and P. aeruginosa showed very high level of sensitivity to imipenem (%) and cefepime (.7%), respectively. To piperacillin/tazobactam, E. coli, E. erogenes, K. pneumoniae, and P. aeruginosa showed high level of sensitivity (52.4-%). A. baumannii exhibited high-level resistance rates (63.4-85.4%) to the empirical antibiotics, including cefepime, ceftazidime, ciprofloxacin, imipenem, and piperacillin/tazobactam. Conclusion : The empirical antibiotic therapy was appropriate for the initial treatment of HAP owing to the adequate antibiotic coverage. Piperacillin/tazobactam was used in most patients and the most common pathogens including Pseudomonas aeruginosa had high level of sensitivity to the drug. The high level of resistance of A. baumannii to the empirical antibiotics is one of the major challenges in treating HAP. [Key words] Antibiotic resistance, Empirical antibiotics, Hospital-acquired pneumonia 폐렴은호흡기감염질환중대표적인질환이다. 국내폐렴에의한사망률은꾸준한증가추세에있으며 25 년에폐렴은감염으로인한사망원인중 위, 전체사망원인으로는 4위였다. ) 병원획득폐렴 (Hospital-acquired pneumonia, HAP) 은지역사회가아닌원내감염에의해발생한폐렴으로입원하기이전에는감염이없었던사람에게서입원 48시간이후발생한폐렴을일컫는다. 병원획득폐렴의주요원인균으로미국에서는그람음성균인 Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, 그리고 Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp. 등의 Enterobacteriaceae와그람양성균인 Staphylococcus aureus가보고되었으며 S. aureus 중에는 methicillin-resistant S. aureus (MRSA) 가반이상이었다. 2) 병원획득폐렴환자가발생하면원인균진단이이루어지기전에경험적항균제치료를시작하는것이권장된다. 26년에발표된미국흉부학회 (The American Thoracic Society) 와미국감염학회 (Infectious Diseases Society of America) 의 IDSA/ATS 가이드라인은병원획득폐렴환자에게경험적항균제를사용할때 S. aureus, P. aeruginosa, 기타그람음성균에효과적인약물을선택하도록권고하며특히, 지난 일이내에정맥주사용항균 제를사용한환자, 폐렴이나패혈증쇽으로인해기계환기보조치료를받은환자는다제내성균에감염이되었거나다제내성균의집락을형성하였을위험이높으므로경험적항균제를선택할때다제내성균을고려할것을강조하고있다. 환자가 MRSA 감염에대한위험 ( 예 : 지난 일이내에정맥주사용항균제의사용 ) 및사망위험이높은요소 ( 예 : 폐렴이나패혈증쇽으로기계환기보조치료를필요로함 ) 를가지지않는경우 piperacillin-tazobactam, cefepime, levofloxacin, imipenem, 혹은 meropenem 중한개약물을사용할것을권고한다. 반면, 환자가사망위험이높은요소를가지지는않으나 MRSA 감염에대한위험을가지는경우는 piperacillin-tazobactam, cefepime, ceftazidime, ciprofloxacin, levofloxacin, imipenem, 혹은 meropenem에 vancomycin이나 linezolid를추가하여사용할것을권고한다. 한편, 폐렴혹은패혈증쇽으로기계환기보조치료가필요한등으로사망위험이높은경우, 그람음성균감염의위험이높은폐질환을가지는경우 ( 예, 기관지확장증혹은낭포성섬유증 ), 지난 일이내에정맥주사용항균제를사용했고그람음성균감염의위험이증가하는환자의경우는다제내성균을고려하여 P. aeruginosa 및기타의그람음성균에대해항균력을가지는다른계열의두가지약물 - 4 -
JKSHP, VOL.35, NO. (28) 에 MRSA에항균력을가지는약물인 vancomycin이나 linezolid를추가하여사용할것을권고한다. 이경우 P. aeruginosa 및기타의그람음성균에항균력을가지는약물로 piperacillin-tazobactam, cefepime, ceftazidime, ciprofloxacin, levofloxacin, imipenem, meropenem, amikacin, gentamicin, tobramycin 중계열이다른두가지약물을사용하고 β-lactams 항균제를두개사용하는것은피할것을권고한다. 2) 항균제내성균의출현은병원획득폐렴치료에있어항균요법의실패를초래하고폐렴환자의사망률을증가시키는가장주된원인중의하나이다. 특히급증하는다제내성균에의한감염은초기경험적항균요법의선택에신중을요한다. 2)-5) 병원획득폐렴에서폐렴의발생시기는다제내성균감염에대한주요위험인자로입원후 5일이상이경과한후발생한폐렴의경우다제내성균감염의위험이높으며환자의사망률과이환률도증가하는것으로보고되기도했다. 6),7) 항균제내성균의발생과확산은시기와지역에따라차이를보인다. 2-2년사이 K. pneumoniae의 cefotaxime, ceftazidime, ceftriaxone 등 3세대 cephalosporins에대한내성률이우리나라의경우 4.7% 이었던반면미국은 23% 이었던것으로보고되었다. 동일한기간에 K. pneumoniae의 doripenem, ertapenem, imipenem, meropenem 등 carbapenems에대한내성률은우리나라에서는.3% 이었던것으로보고되었으나미국의경우는 % 로보고되었으며, MRSA의경우는우리나라에서 7.6%, 미국에서는 5.3% 이었던것으로보고되었다. 8) 그럼에도불구하고병원획득폐렴의치료에있어경험적항균제의사용에관한국내지침서는따로없는실정으로국내임상현장에서는 IDSA/ATS 가이드라인을따르고있다. 따라서본연구는병원획득폐렴의치료를위해국내병원에서사용하는경험적항균제의처방양상을알아보고경험적항균제에대한다빈도원인균의내성현황을파악하고자수행되었다. 연구방법. 대상환자및조사항목 24년 월 일부터 25년 2 월 3일까지의기간동안부산에위치한 8병상이상종합병원인 2개의대학병원에서수행되었다. 본연구는입원당시에는폐렴이없었으나입원 48시간이후에폐렴이발생한환자로원인균의진단결과및투여한경험적항균제에대한원인균의내성검사결과를가지는환자를대상으로하였다. 원내감염에의해발생한폐렴중기도삽관후 48시간이후에발생한기계환기관련폐렴 (Ventilator- Associated Pneumonia, VAP) 은연구대상에서제외했다. 본연구는인제대학교생명윤리위원회 (Institutional Review Board) 의승인을얻은후수행되었다 ( 과제번호 : 2-424-AB-N-- 2623-HR-345). 2. 자료수집및평가전자의무기록 (electronic medical record, EMR) 을후향적으로검토하여자료를수집하였다. 환자의성 (sex), 나이, 입원당시의주진단명, 폐렴발생까지의입원기간, 원인균진단전에사용한항균요법자료를수집하여경험적항균제의처방양상을조사하였으며환자의성, 나이, 폐렴발생까지의입원기간과사용한항균제개수와의관련성을분석했다. 다빈도로진단된원인균과, 경험적항균제에대한다빈도원인균의내성검사결과를수집하여사용한경험적항균제에대한원인균의내성현황을파악하고, 폐렴발생까지의입원기간과원인균과의관련성을분석하였다. 폐렴발생까지의입원기간 은입원후 5일이상경과후폐렴이발생한경우를 후기발현 (late onset) 으로, 그이전에발생한폐렴을 조기발현 (early onset) 으로정의하였다. 7) 3. 통계분석수집된자료의통계분석은 SPSS(ver. 24, IBM Corp. Armonk, NY, USA) 를이용하여수행하였다. 연속형변수는평균과표준편차로나타내었고범주형변수는절대수치와백분율로나타냈다. 두집단간평균을비교하기위해독립표본 T 검정을사용했으며세집단간평균을비교하기위해서는일원배치분산분석 - 5 -
오다현 : 국내병원획득폐렴원인균의경험적항균제에대한내성현황 Table Patient characteristics according to the number of the initial empirical antibiotics The number of the initial empirical antibiotics Total (n=7) (n=8) 2 (n=5) 3 (n=3) p- value Age of total subjects 67.±5.6 67.7±4.3 65.±8. 7.±2.8.56 Subjects aged 65 years (N) 76.2±7.4 (8) 75.8±7. (64) 76.6±8.3 (35) 77.2±6. ().83 Subjects aged 65 years (N) 5.±2. (62) 52.4±.7 (34) 48.±4. (24) 54.±7.8 (4).48 Age of male subjects (N) 66.4±4.2 (4) 66.±2.8 (6) 66.2±6.6 (36) 7.±3.8 (8).758 Age of female subjects (N) 67.8±7.8 (66) 7.3±6.3 (38) 63.2±2.6 (23) 7.2±2.6 (5).3 Age of early onset subjects (N) 7.±5.7 (34) 7.8±4.2 (7) 67.±8.7 (4) 76.±. (3).7 Age of late onset subjects (N) 66.2±5.6 (36) 67.±4.3 (8) 64.±8. (45) 68.3±3.5 ().543 Age is expressed as mean±sd in years; (N) denotes the number of patients in each subgroup 후본페로니보정을사용하여다중비교를수행하였다. 폐렴의발현시기와사용한경험적항균제개수, 다빈도원인균, 다빈도원인균의사용한경험적항균제에대한내성등의연관성을분석하기위해피셔의정확한검정법을수행하였다. 조기발현과후기발현에서다빈도원인균의사용한경험적항균제에대한내성률을비교하기위해크루스칼-왈리스검정과맨-위트니의 U 통계량분석을수행하였다. 통계적유의수준은 p.5로설정하였다. 나이와폐렴의발현시기간에통계적으로유의한관련성은없었다 (p=.2). 또한, 전체환자의나이는사용한경험적항균제의개수와인과성이없었으며이러한경향은전체환자를 65세이상과미만, 남성과여성, 조기발현과후기발현으로분류하여수행한하위분석에서도관찰되었다 (Table ). 입원당시환자의주요진단명을살펴보았을때뇌출혈및뇌경색이전체의약 44% 로가장많았고그뒤를이어암이전체의약 3% 이었다 (Fig. ). 연구결과 2. 경험적항균요법의약물구성및사용빈도. 대상환자특성 24년 월 일부터 25년 2 월 3일까지의기간에폐렴상병으로항균제를투여받은환자중원인균의진단결과및투여한항균제에대한원인균의내성검사결과를가지는환자는 7명이었다. 환자의평균나이는 67.±5.6세이었으며 63.5% 가 65세이상이었다. 남성환자가 6.2% 로여성환자보다많았으며평균나이에있어남녀두군간에유의한차이는없었다 (p=.56). 원인균의진단전경험적치료를위해항균제를 개만투여한환자가 57.6% 로가장많았으며 2개를투여한환자는 34.7%, 3개를투여한환자는 7.6% 이었다. 환자의 8% 가후기발현폐렴이었으며환자의 경험적치료를위해항균제를 개만사용한경우 77.6% 가 piperacillin/tazobactam 단독요법이었다 (Table 2). 2제요법의경우는 piperacillin/tazobactam과 ciprofloxacin (62.7%) 혹은 levofloxacin (.%) 의병용이거의대부분이었다 (Table 3). 3제요법의경우는모든항균요법이 piperacillin/tazobactam을사용하였으며 38.5% 가 MRSA에효과를가지는약물을포함했다 (Table 4). 3. 진단된원인균의경험적항균제에대한감수성및내성원인균의진단결과와사용한경험적항균제에대한원인균의감수성검사결과를보여주는환자 7명에 - 5 -
JKSHP, VOL.35, NO. (28) Fig. The principal diagnosis at the time of hospital admission. Others includes degenerative scoliosis, food poisoning, Guillain-Barre Syndrome, hydrocephalus, and hyponatremia, etc. Table 2 The frequency of the initial empirical antibiotics used as monotherapy The initial empirical antibiotics used as monotherapy patients, n=8 piperacillin/tazobactam 76 (77.6%) β-lactams meropenem 6 (6.%) cefepime, ceftazidime 2 (2.%) fluoroquinolones ciprofloxacin, levofloxacin 3 (3.%) ceftriaxone 6 (6.%) cephalosporins Others cefotaxime, cefotiam 2 (2.%) glycopeptides vancomycin 3 (3.%) 게서발견된균은 24종이었으며 건의감수성결과가분석되었다. 총 24 종의균중가장빈번하게분석된균은 Staphylococcus aureus (53/, 27.%) 이었으며그뒤를이어Acinetobacter baumannii (4/, 2.6%), Klebsiella pneumoniae (2/,.%), Pseudomonas aeruginosa (2/, 6.3%), Stenotrophomonas maltophilia (/, 5.8%), Enterobacter aerogenes (/, 5.3%), Escherichia coli (/, 5.3%) 의순이었다. 병원별다빈도분석균을살펴보았을때 A 병원과 B 병원모두에서 S. aureus 가가장빈번하게분석되었으며 A. baumannii와 K. pneumoniae가그뒤를이었다 (Fig. 2). 그외 Staphylococcus epidermidis (3.2%), Streptococcus pneumoniae (2.6%), Haemophilus influenza (.%), Staphylococcus haemolyticus (.%) 등 8종의균이사용한경험적항균제에대한감수성결과를보여주었다. S. aureus는 cipro-floxacin과 clindamycin에대해높은내성률 (76-77%) 을가지고 teicoplanin, trimethoprim/sulfamethoxazole, vancomycin에대해높은감수성을보였다 (Fig. 3). S. maltophilia는 levofloxacin에대해 45.5% 의내성률을보인반면 trimethoprim/sulfamethoxazole에대해서는 % - 52 -
오다현 : 국내병원획득폐렴원인균의경험적항균제에대한내성현황 Table 3 The frequency of the initial empirical antibiotics used as dual therapy The initial empirical antibiotics used as dual therapy Drug Drug 2 patients, n=5 ciprofloxacin 37 (62.7%) piperacillin/tazobactam levofloxacin 7 (.%) cefepime 2 (3.4%) meropenem (.7%) cefepime (.7%) ciprofloxacin meropenem piperacillin/tazobactam for MRSA vancomycin (.7%) 3 (5.%) (.7%) meropenem teicoplanin (.7%) ceftazidime trimethoprim/ sulfamethoxazole (.7%) piperacillin/tazobactam other cefazolin (.7%) moxifloxacin (.7%) other cefotaxime, ceftriaxone other ampicillin, clindamycin 2 (3.4%) MRSA: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus Table 4 The frequency of the initial empirical antibiotics used as triple therapy The initial empirical antibiotics used as dual therapy Drug Drug 2 Drug 3 piperacillin/ tazobactam ciprofloxacin imipenem levofloxacin for MRSA vancomycin patients, n=3 3 (23.%) (7.7%) teicoplanin (7.7%) piperacillin/ tazobactam ciprofloxacin levofloxacin meropenem 2 (5.4%) cefepime, meropenem 2 (5.4%) piperacillin/ tazobactam cefepime levofloxacin other moxifloxacin (7.7%) cefotiam, ceftriaxone 2 (5.4%) other piperacillin/ tazobactam other ceftriaxone other clindamycin (7.7%) MRSA: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus - 53 -
JKSHP, VOL.35, NO. (28) Fig. 2 The most frequently isolated organisms. Data are expressed as a percentage of the total cases Fig. 3 Resistance of Staphylococcus aureus to antibiotics 의감수성률을나타내었다. 그외다빈도로분석된그람음성균중 A. baumannii는 cefepime, ceftazidime, ciprofloxacin, imipenem, piperacillin/tazobactam, trimethoprim/sulfamethoxazole에대해높은내성률 (63.4-85.4%) 을보인반면 E. erogenes은동일한항균제에대해높은감수성률 (-%) 을나타냈다. E. coli는 ciprofloxacin에대해높은내성률 (8%) 을보였으나 imipenem과 piperacillin/ tazobactam에는매우우수한감수성률 (-%) 을나타냈다. K. pneumoniae는타약물에비해 imipenem에대해서매우높은감수성률 (%) 을보였으며, P. aeruginosa는 ceftazidime, ciprofloxacin, imipenem, piperacillin/tazobactam에대해비교적 우수한감수성률 (5-75%) 을보였으며 cefepime에대해서는높은감수성률 (.7%) 을나타냈다 (Table 5). 본연구에서분석된폐렴의 8% 가후기발현폐렴이었으나다빈도원인균의발현율은조기발현과후기발현에따라통계적으로유의한차이를보이지는않았다 (Fig. 4). 또한, 폐렴의발생시기와사용한경험적항균제의개수간에도유의한연관성은발견되지않았다 (Fig. 5). 경험적항균제로사용된 cefepime, ceftazidime, ciprofloxacin, imipenem, piperacillin/tazobactam, trimethoprim/sulfamethoxazole에전체에대한다빈도원인균의내성률을폐렴의발생시기에따라분석했을때, 조기발현폐렴의경우 A. baumannii가이들모든항균제에대해가장높은내성률 (3.2%) 을 - 54 -
오다현 : 국내병원획득폐렴원인균의경험적항균제에대한내성현황 Table 5 The susceptibility and resistance of the most frequently isolated gram negative organisms to the initial empirical antibiotics The initial empirical antibiotics used as dual therapy Acinetobacter baumannii cases (%) Escherichia coli cases (%) Enterobacter aerogenes cases (%) Klebsiella pneumoniae cases (%) Pseudomonas aeruginosa cases (%) S I R S I R S I R S I R S I R Cefepime (22) 3 (7.3) 2 (7.7) 5 (5) 5 (5) () () (42.) 2 (57.) (.7) (8.3) Ceftazidime (22) 3 (7.3) 2 (7.7) 5 (5) 5 (5) () () (42.) 2 (57.) 8 (66.7) 2 (6.7) 2 (6.7) Ciprofloxacin 6 (4.6) 35 (85.4) 2 (2) 8 (8) () (52.4) 2 (.5) 8 (38.) (75) 3 (25) Imipenem (26.8) 3 (73.2) () () () 2 () 7 (58.3) 5 (4.7) Piperacillin/ tazobactam (26.8) 3 (73.2) () () () (52.4) 3 (4.3) 7 (33.3) 7 (58.3) 3 (25) 2 (6.7) Trimethoprim/ sulfamethoxazole 5 (36.6) 26 (63.4) 6 (6) 4 (4) () () 6 (52.4) (28.6) 4 () 2 () S, sensitive; I, intermediate; R, resistant; -, not defined Fig. 4 The most frequently isolated pathogens and onset time of hospital-acquired pneumonia. Data are expressed as a percentage of the total cases. The numbers of the total cases of each organism were as follows: 4 for A. baumannii; for S. maltophilia; for E. aerogenes; for E. Coli; 2 for K. pneumoniae; 2 for P. aeruginosa; 53 for S. aureus. 나타냈으며그뒤를이어 E. Coli와 P. aeruginosa가각각 22.8% 와 7.5% 의내성률을보였다 (p=.). 후기발현폐렴의경우는 A. baumannii가 27.2% 의가장높은내성률을보였으며뒤를이어 S. aureus, E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa가유사한내성률 (5.7 -.%) 을나타냈다 (p=.4). 이들경험적항균제전체에대한다빈도원인균의내성률을조기발현과후기발현으로분류하여비교했을때폐렴의발생 - 55 -
JKSHP, VOL.35, NO. (28) Fig. 5 The numbers of empiric antibiotics and onset time of hospital-acquired pneumonia. Data are expressed as a percentage of the total cases. The numbers of the total cases of each regimen were as follows: 8 for a drug regimen; 5 for a 2-drugs regimen; 3 for a 3-drugs regimen. 시기에따른통계적으로유의한차이는없었다. 고찰본연구에서분석된연구대상자의 6% 가경험적항균요법으로단일약물을사용했으며그중 78% 가 piperacillin/tazobactam 단독요법이었다. 환자의 35% 가 2제요법을사용했으며그중 82% 가 piperacillin /tazobactam을포함하고있었다. 2제요법의 8% 가폐렴구균과녹농균모두에항균력을가지는두가지약물로구성되었고 4% 는폐렴구균및녹농균에항균력을가지는약물한가지에 MRSA에대해효과적인약물한가지로구성되었다. 3제요법은전체환자의 8% 에게사용되었으며 piperacillin/tazobactam이근간이되었다. 3제요법의 2% 가폐렴구균과녹농균모두에항균력을가지는약물로두개이상의약물을사용했는데 3% 는 MRSA에대해효과적인약물을포함하고있었던반면 3% 는세가지약물모두가폐렴구균과녹농균모두에항균력을가지는약물로구성되었다. 이러한연구결과에근거할때병원획득폐렴의초기치료를위해국내병원에서사용하는경험적항균요법은 26년에발표된 IDSA/ATS 가이드라인에잘부합했다. 2) 본연구에서분석된병원획득폐렴의대부분이후기발현폐렴 (8%) 으로나타났으며입원후폐렴의발생시기는환자의나이혹은사용한경험적항균제의개수와인과성을가지지않았다. 또한다빈도원인균의발 현율은조기발현과후기발현에따라통계적으로유의한차이를보이지않았고이러한양상은선행연구에서도관찰되었다. Gastmeier 등은 7년부터 24년까지집중치료실 (intensive-care unit, ICU) 에입원후발생한병원획득폐렴환자에서높은빈도로진단된원인균은 S. aureus, P. aeruginosa, K. pneumoniae, E. coli의순이었으며이들균은집중치료실에입원후 4일이내에발생한폐렴과 5일이후에발생한폐렴에서동일했음을보고했다. 더하여 Gastmeier 등은이런양상이 25-26년까지의기간동안집중치료실에입원후발생한병원획득폐렴에서도관찰되었음을발표하면서폐렴발생전의입원기간이경험적항균제를선택하는기준이되는것에의문을제기했다. ) 비록, 본연구가후향적으로진행되어집중치료실에입원후발생한폐렴만을명확히분류하여분석하지못한한계점을지니기는하나본연구에서폐렴의발생시기와높은빈도로진단되는원인균간에통계적으로유의한관련성이발견되지않은점은 Gastmeier 등의주장을지지하는근거가된다고믿어진다. 본연구에서 S. aureus가가장빈번하게분석되었으며그뒤를이어 A. baumannii, K. pneumoniae, P. aeruginosa, S. maltophilia, E. aerogenes, E. coli의순으로분석되었다. 이결과는독일및미국에서보고된병원획득폐렴의다빈도원인균양상과유사하다. 2),) 본연구에서다빈도로분석된원인균의경험적항균제에대한내성률은국내질병관리본부가 26년 5월 ~27년 4월동안수집하여 27년 7월 5일에발표한보도자료와 - 56 -
오다현 : 국내병원획득폐렴원인균의경험적항균제에대한내성현황 매우유사한결과를보여준다. ) 본연구에서 A. baumannii는 cefepime, ceftazidime, ciprofloxacin, piperacillin/tazobactam, trimethoprim/sulfamethoxazole에대해높은내성률을나타내었으며 imipenem에대해서는 73.2% 의내성률을보였다. 질병관리본부의보도자료는 A. baumannii의경우병원감염의 4% 가 meropenem과 imipenem에내성이있음을보도하면서임상적으로심각한위협임을강조하고있다. A. baumannii의다약제내성현황은이미선행연구를통해서도보고되었다. ),2) E. coli의경우 imipenem에대해본연구결과는 % 의내성률을보여주지만질병관리본부는 % 미만을보도하면서대장균에도 carbapenem 분해효소생성세균이출현하였음에우려를표하고있다. E. coli의 Trimethoprim/ sulfamethoxazole에대한내성률은본연구결과 (4%) 와질병관리본부의보도자료 (36.3%) 가거의일치한다. K. pneumoniae의경우는본연구에서는 imipenem에대해내성률이없는것으로관찰되었는데질병관리본부의자료는.% 의내성률을보도하고있다. 이러한차이는본연구가적은환자수를대상으로한한계점에기인한것으로보인다. 실제 carbapenem 에내성을가지는 K. pneumoniae의증가는전세계적인문제가되고있다. 3) Ciprofloxacin에대한내성률의경우본연구에서는 38.5% 로관찰된반면질병관리본부의자료에서는 28.5% 로보도되고있으며 trimethoprim/sulfamethoxazole의내성률은본연구에서는 % 로, 질병관리본부의자료에서는 2.4% 로보여진다. 병원획득폐렴의초기치료를위해사용된경험적항균요법의약 82% 가 piperacillin/tazobactam을포함한본연구결과에근거하여 piperacillin /tazobactam에대한그람음성균의내성률을분석한결과 E. coli, E. erogenes, K. pneumoniae, P. aeruginosa는모두우수한감수성률을보였다. 따라서국내병원획득폐렴의초기치료를위해사용된경험적항균요법은녹농균을포함하는그람음성균을목표로할때적절한것으로판단된다. 본연구에서, 다빈도원인균의내성률을조기발현과후기발현으로분류하여비교했을때폐렴의발생시기에따른유의한차이는없었다. 이러한결과는폐렴의발생시기가다제내성균감염에대한주요위험인자로후기발현폐렴에 서다제내성균에의한감염의위험이높은것으로보고한 Ibrahim 등의연구결과와대조적이다. 6) 또한 25년에발표된 IDSA/ATS 가이드라인이조기발현폐렴에비해후기발현폐렴환자에서다제내성균에의한감염의위험이높음을지적한것과도대조적이다. 7) 반면, 26년에발표된 IDSA/ATS 가이드라인은병원획득폐렴의발생시기를다제내성균에의한감염의위험인자에포함시키지않고있다. 2) 이러한변화는, Ibrahim 등의연구가 2년에발표되었으며 25 년의가이드라인역시 2년도이전에수행된연구결과에근거하여개발된것임을감안할때시기에따른병원획득폐렴원인균의내성에변화가있었기때문인것으로부분적으로설명되어진다. 본연구가지닌후향적연구의한계점으로인해개별환자의 MRSA 감염에대한위험및사망위험에대한명확한평가자료를얻지못하여, 다제내성균의위험에근거하여경험적항균요법에대한환자개별화된적절성평가를수행할수없었다는단점이있다. 그럼에도불구하고본연구는, 폐렴원인균의항균제에대한내성의증가가병원획득폐렴의치료에있어큰걸림돌이되며항균제내성균의발생과확산이지역과시기에따라차이를보이는상황에서국내병원에서사용하는경험적항균제에대한다빈도원인균의내성현황을알아보고자한것에중요한의의가있다고하겠다. 비록, 본연구에서병원획득폐렴의초기치료를위해국내병원에서사용하는경험적항균요법이다빈도원인균의항균제에대한감수성및내성률을고려할때그사용이적절한것으로나타났으나급증하는항균제내성균의발현에대한경계는아무리강조해도지나치지않을것이다. 결론국내병원획득폐렴의초기치료를위해사용된경험적항균요법은국내다빈도원인균에대한항균효과에근거할때적절하였던것으로판단되며 26년에발표된 IDSA/ATS 가이드라인에잘부합했다. 경험적항균요법의대부분이 piperacillin/tazobactam을사용했으며, 녹농균을포함하는대부분의그람음성균이이약물에대해우수한감수성을보였다. A. baumannii - 57 -
JKSHP, VOL.35, NO. (28) 의다양한항균제에대한높은내성률은 HAP의치료를어렵게만드는주요원인중의하나로생각된다. 참고문헌 ) KOSIS. Report on the cause of death statistics. Available from: http://kosis.kr/ups/ ups_list.jsp 2) Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of Adults With Hospitalacquired and Ventilator-associated Pneumonia: 26 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis. 26;63(5):e6-e. 3) Song J-H. Current status and future strategies of antimicrobial resistance in Korea. Korean J Med. 2;77(2):43-5 4) Montravers P, Harpan A, Guivarch E. Current and Future Considerations for the Treatment of Hospital-Acquired Pneumonia. Adv Ther. 26;33(2):5-66. 5) Zilberberg MD, Nathanson BH, Sulham K, et al. Multidrug resistance, inappropriate empiric therapy, and hospital mortality in Acinetobacter baumannii pneumonia and sepsis. Crit Care. 26;2():22. 6) Ibrahim EH, Ward S, Sherman G, et al. A comparative analysis of patients with earlyonset vs late-onset nosocomial pneumonia in the ICU setting. Chest. 2; 7(5):434-42. 7) American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospitalacquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 25;7(4):388-46. 8) World Health Organization. Antimicrobial resistance: global report on surveillance 24. Available from: http://www.who.int/ drugresistance/documents/surveillancereport/en/ ) Gastmeier P, Sohr D, Geffers C, et al. Earlyand late-onset pneumonia: is this still a useful classification? Antimicrob Agents Chemother. 2;53(7):274-8. ) Korea Centers for Disease Control and Prevention. A press release. Available from: http://cdc.go.kr/cdc/mobile/notice/cdckri ntro2.jsp?menuids=home- MNU54-MNU5-MNU&cid=75353 ) Lee K, Lee MA, Lee CH, et al. Increase of ceftazidime- and fluoroquinolone-resistant Klebsiella pneumoniae and imipenemresistant Acinetobacter spp. in Korea: analysis of KONSAR study data from 25 and 27. Yonsei Med J. 2;5:-. 2) Park HJ, Kim JM, Kim KH, et al. Current analysis of Acintobacter baumannii infection among pediatric patients in a singlecentered study. Korean J Pediatr Infect Dis. 2;8:23-3. 3) Munoz-Price LS, Poirel L, Bonomo RA, et al. Clinical epidemiology of the global expansion of Klebsiella pneumoniae carbapenemases. Lancet Infect Dis. 23; 3():785-6. - 58 -