PHARMACOTHERAPEUTICS J Korean Med Assoc 2016 September; 59(9):721-734 pissn 1975-8456 / eissn 2093-5951 http://dx.doi.org/10.5124/jkma.2016.59.9.721 기생충성열대풍토병약물요법 염준섭 ¹ 공윤 ² 성균관대학교의과대학강북삼성병원 ¹ 감염내과, ² 기생충학교실 Medical treatment of tropical parasitic diseases Joon Sup Yeom, MD¹ Yoon Kong, MD² Departments of ¹Internal Medicine and ²Molecular Parasitology, Kangbuk Samsung Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea In Korea, patterns of parasitic infections have notably changed during the past few decades. The soil-transmitted helminthiases and water-borne protozoan infections, which had been prevalent, became negligible, while parasitic zoonosis including pet-associated infections, food-borne helminthiases, and imported tropical endemic diseases have increasingly been detected. People who travel abroad and those who have immigrated from other countries might suffer from endemic tropical diseases. Except for a few entities, which invoked acute febrile illness (malaria) and diarrhea (giardiasis and amoebiasis), most helminthic and protozoan infections did not provoke acute symptoms. Those infections progress slowly, but can sometimes result in fatal clinical consequences. Diverse tropical endemic diseases are prevalent in several continents/countries according to different natural environments (climate and humidity), socioeconomic status, and traditional cultural background. Those diseases might be acquired through different routes of infection. Travelers who have returned to Korea from overseas and immigrants should undergo a careful differential diagnosis. Information on countries and duration of travel/residence, food habits, underlying medical history, prophylactics received, exposure to harmful environments (insect bites, contaminated food or water), and swimming in freshwater is valuable. This article briefly overviews the epidemiology, pathophysiology, clinical manifestations, diagnosis, and specific chemotherapeutics of the tropical endemic diseases that are important in Korea. Key Words: Travel; Immigrants; Tropical endemic diseases; Imported parasitic infections; Chemotherapeutics 서론 최근우리나라풍토병감염양상은급격하게변화하였다. 일반적으로기생충질환이라여겼던토양매개성기생충 ( 회 충, 편충, 구충 ) 감염률이 0.5% 이하로감소하여기생충질환 Received: July 2, 2016 Accepted: July 16, 2016 Corresponding author: Yoon Kong E-mail: kongy@skku.edu Korean Medical Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons. org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 에대한경각심이많이사라졌으나 [1], 우리나라기생충감염은새로운양상으로변하고있다. 가장뚜렷한현상은외래기생충질환이증가하였다. 일시해외체류자를제외하고도외국여행자가연 1,000만명을상회한다. 동남아시아, 중남미, 아프리카같이비교적위생시설이나사회기본제반시설이부족한국가를여행하는경우가증가하여, 이들나라를여행하고귀국한후건강에이상을호소하는환자가증가하였다. 이와같은현상은여러선진국에서도비슷하게관찰된다 [2]. 환자들이겪는질환은본인의기저질환이악화되는경우도있으나해외거주지나여행지역에유행하는풍토병에감염되는경우가상당부분존재한다. 음식과물을통한 기생충성열대풍토병치료 721
J Korean Med Assoc 2016 September; 59(9):721-734 Intestinal trematodiases Paragonimiasis Alveolar echinococcosis Taeniasis/cysticercosis Giradiasis Toxocariasis Fascioliasis Leishmaniasis Taeniasis/cysticercosis Alveolar echinococcosis Toxoplasmosis Tropic of cancer Trichinellosis Intestinal trematodiases Paragonimiasis Cystic/alveolar echinococcosis Taeniasis/cysticercosis Giradiasis Amoebiasis Leishmaniasis Malaria Gnathostomiasis Angiostrongloiasis Trichinellosis Schistosomiasis Cystic echinococcosis Polycystic echinococcosis Taeniasis/cysticercosis Amoebiasis Giradiasis Trypanosomiasis (Chagas s disease) Malaria Equator Filariasis Trypanosomiasis Leishmaniasis Schistosomiasis Cystic echinococcosis Taeniasis/cysticercosis Malaria Tropic of capricorn Cystic echinococcosis Figure 1. Distribution map of important tropical endemic diseases along with continents. 감염 ( 람블편모충, 이질아메바 ) 이나모기등절지동물을통하여감염되는말라리아, 사상충이대표적인예이다. 애완동물을기르는사람이늘어나면서인수공통질환과, 다양한음식문화가정착되면서식품매개성기생충질환이증가하였다. 그러나우리나라를떠들썩하게했던중동호흡기증후군이나현재진행중인지카바이러스같은감염과달리기생충열대풍토질환은급성열병을일으키는말라리아와설사를일으키는몇원충류를제외하고는급격한증상을일으키지않고 [3], 대부분수주에서수년동안잠행적으로진행한다음증상이나타난다. 외국인이주자가증가하여과거우리나라에는존재하지않았던해외풍토병이증가한점이또다른특징이다. 단방포충증은목축을주로하는남미, 중동그리고중앙아시아에서유행하는풍토병이다. 이질환은과거중동파견근로자가귀국한뒤발병한후국내발생이사라졌으나, 최근중앙아시아에서이주한이주민에서발생하고있다. 풍토병은언제든지해외에서유입될수있는질환이어발생및유입에대해적절한감시와진단그리고치료할수있는역량을갖추고있어야한다. 이종설은우리국민이다양한해외유입풍토병에직 간접 으로노출된현실을감안하여해외여행이나거주후발생한열대풍토질환을감별진단하고적절한치료를하기위하여서로다른지역에유행하면서심각한질병상태를유발하는기생충풍토질환을대륙별로열거하고 (Figure 1), 해당질환의임상특징을간단히설명한후, 치료법을소개한다. 해외에서감염될수도있고, 우리나라에서도발생하는연충질환에대해서는전술한논문이있어 [4], 치료법을중심으로기술한다. 선충증 선충은대칭형으로긴원주형이고, 암수딴몸이다. 감염인구는가장많으나 (10억이상 ) 몇종류를제외하고는대부분심한증상을나타내지는않는다. 1. 토양매개성기생충질환대표적으로회충 (Ascaris lumbricoides), 구충 (Ancylostoma duodenale/necator americanus), 편충 (Trichuris trichiura) 등이질환을일으키고위생상태가좋지않 722 대한의사협회지
Yeom JS Kong Y Treatment of tropical parasitic diseases 은거의모든후진국에서빈발한다. 진단은대변검사를통하여충란을검출한다. Menendazole 500 mg을 1회, 또는 albendazole( 하루 400 mg, 1일 ) 을처방한다. 예방은인분을비료로사용하는곳에서는채소를날로먹지않는등개인위생을깨끗하게관리한다. 2. 장모세선충증소장에서장염을일으킨다. 유충이감염자장에서성충으로자라감염수를늘린다. 아시아, 특히필리핀에서유행하고, 태국, 일본, 우리나라에서도발견된다. 감염자는민물생선을날로먹은공통점이있으나민물생선에서감염형이발견되지않아감염원과전파방식이확실하지않다. 치료하지않으면장염이지속적으로악화되어사망할수있다. 대변검사에서특징적인술통모양의충란을발견한다. Albendazole 400 mg을하루한번 10-30일처방하고수액요법등대증치료를병행한다. 3. 분선충증분선충자유생활세대는흙속에산다. 환자대변으로배출된유충은조건이좋으면자유생활성충이된다. 암컷이산란하면충란일부가사상유충이되어사람피부를뚫고감염된다. 사상유충은혈관을따라폐이행을한후소장점막에서성충이된다. 사람에감염된성충은암컷만발견되지만산란한다. 충란은소장에서부화, 간상유충으로변태한후대변으로배출된다. 어떤조건에서는장내간상유충이대변으로배출되기전에사상유충으로탈피하여장점막이나피부를뚫고침입, 소장에서다시성충으로성장한다 ( 자가감염 ). 이경우분선충이대량감염되어전신에서발견된다. 면역타협환자나스테로이드를장기복용하는환자는사망에이를수있다. 우리나라에서도드물게발견되나, 덥고습한동남아시아, 사하라남단아프리카, 브라질에는흔한질환이다. 대변검사에서간상유충을발견한다. 혈청 ELISA 검사도민감도와특이도가뛰어나다. 치료는 ivermectin을하루 200 µg/kg로 2일투여하면 albendazole 400 mg을 1일 2회, 3일투여하는것보다효과적이다. 전신분선충증이발생하였을경우 ivermectin (200 µg/kg/day) 을기생충이검출되지않을때까지투여한다. 4. 주혈선충증광동주혈선충은쥐의폐동맥에기생한다. 제3기유충이민물달팽이에서자라며, 달팽이가채소를오염시키기도한다. 사람은 3기유충에감염된민물달팽이를날로먹거나오염된채소를먹어감염된다. 유충은두개강으로이행하여호산구성수막뇌염을일으키고, 심할경우환자가사망한다. 태평양연안아열대지역과대만, 동남아시아에서많이발생한다. 코스타리카주혈선충은복강에서호산구성육아종을형성한다 ( 복부주혈선충증 ). 중남미여러나라와아프리카에분포한다. 아직효과적인약물이검증되지않아, 수술로충체를제거해야한다. 프레드니솔론이도움이된다는보고가있다. 5. 유극악구충증성충은개위점막에기생한다. 충란이개대변으로배출되면물벼룩에서 2기유충으로발육한다. 물벼룩을민물고기, 양서류, 파충류등이먹으면조직으로이행하여 3기유충이되고사람은민물고기를덜익혀먹어감염되는인수공통질환이다. 사람은중간숙주이다. 피하조직에서이동성결절이나이동경로를따라트랙을형성하면서 creeping eruption을일으킨다. 안면을침범하여부종을일으키고, 중추신경계를침범하여호산구성뇌수막염을일으키는경우도많다. 전세계에서발생하나특히일본, 태국을비롯한동남아시아, 멕시코, 인도및남아프리카에유행한다. Albendazole을하루 400 mg, 1일 2회, 3-4주처방한다. Ivermectin을 200 µg/kg 용량으로 1회투여하면치유율이 76%, 2회투여하면 99% 이상이다. 수술로충체를제거한후약물을투여하는것이가장좋다. 6. 사상충증여덟종류이상사상충이질병을일으킨다. 림프사상충증은말레이사상충 (Brugia malayi) 과반크로프트사상충 (Wucherira bancrofti) 에의해주로발생한다. 말레이사상충은인도동부, 인도네시아, 말레이시아와필리핀에많고, 기생충성열대풍토병치료 723
J Korean Med Assoc 2016 September; 59(9):721-734 반크로프트사상충은아열대와열대여러곳 ( 인도, 스리랑카, 이집트, 중남미일부지역, 카리비아해연안국, 탄자니아, 케냐, 우간다등 ) 에서발생하여감염인구가 1억명이넘는다. 서아프리카, 남태평양여러나라, 중국, 동남아시아, 중미에도유행한다. 림프사상충증은모기가전파하는데유행지에따라모기종류는다르다. 그러나대부분오염되지않은물에서번식하는모기여서동부아프리카에서 Culex 모기에의해유행하는림프사상충증을제외하고는농촌지역에서걸릴확률이높다. 여행또는체류한기간이길수록, 모기에물린횟수가늘어날수록질병발생이증가한다. 세계보건기구에서관리에역점을두고있는질환중하나이다. 반크롭트사상충과말레이사상충이일으키는림프사상충증은임상적으로약간차이가있다. 급성증상은발열과림프관염 / 림프선염이다. 발열은감기나인후염등다른감염없이발열, 오한, 두통, 사지근육통, 관절통, 식욕부진, 구토등이 3-7일정도계속된후저절로없어진다. 사람에따라 1년에 1-2회발생하지만연 50회까지도발병할수있다. 사상충종류에관계없이발생한다. 림프관염과림프선염은반크롭트사상충증의경우팔다리는물론, 정삭염, 부고환염등의형태로범위가넓은데비하여, 말레이사상충증은팔다리염증, 특히다리염증이많다. 이런증상이간헐적으로반복되면서 10-20년이지난후상피증으로진행한다. 잠행성사상충증은과거 tropical eosinophilic lung이라부른질환으로특히인도유행지일부환자에서많이발생한다. 혈액에미세사상충은나타나지않지만혈청특이항체가는높고, 호산구가증가 (>3,000/µL) 되면서혈중 IgE가 10,000 ng/ml 이상증가한다. 천식기침과호흡곤란, 흉부촬영에서속립성병변, 폐기종소견등을보인다. Diethylcarbamazine (DEC) 을하루 4-6 mg/kg로 14일처방한다. 재발할경우다시치료한다. 발열증상과림프관염이반복되는환자는진단하기가장좋은급성기림프사상충증환자이다. 야간혈액을후충도말하여특징적인미세사상충을찾는다. 유입림프사상충증을의심하면해외거주지에대한정보, 특히연도별거주지역을자세히알아보고임상증상청취및신체검사를자세히하고, 특히상피증환자는심리적고통이심한점을고려하여야한다. DEC를 6 mg/kg/day 용량으로 12일간연속경구투여한다 ( 표준화학요법 ). DEC는미세사상충을죽이고성충은일부만죽인다. 치료후혈중미세사상충이약 80% 에서사라지므로추적검사를실시하여미세사상충이계속나타나는환자는같은방법으로다시투여한다. DEC로치료하면사상충발열과림프관염의재발을막을뿐아니라, 림프부종이나초기상피병에탁월한효과가있다. 그러나진행된상피병이나잠행성림프사상충증에는크게도움이되지않으며재발을막기어렵다. DEC 투약후미세사상충이급격하게파괴되면서반크롭트사상충, 말레이사상충과공생하는 Wolbachia가혈액으로유리되어전신염증반응이나타나는데, 발열반응과근육통, 관절통, 두통등이주증상이다 ( 특히말레이사상충증치료후 ). 해열제로치료한다. DEC 치료는회선사상충증환자에게위험한경우가있어림프사상충과회선사상충이같이유행하는아프리카환자는 ivermectin으로회선사상충증을먼저치료한후사용해야한다. Ivermectin은성충을죽이는효과가없어임상적유용성이제한적이다. Albendazole은성충을죽이는효과는있으나미세사상충을죽이는효과는없다. Doxycycline은 Wolbachia를죽이는효과가있어 DEC와함께또는단독으로사용하기도한다. 회선사상충증은먹파리 (Simulium) 에물려발생한다. 아프리카와중남미일부강변마을에유행한다. 회선사상충증으로인한시력손실을 river blindness라고한다. 아프리카유행지는서아프리카의사하라사막이남인사헬 (Sahel) 에서열대중앙아프리카와동아프리카에걸쳐광범위하다. 서아프리카볼타강유역은세계최대유행지이다. 중남미에는멕시코남부지역과인접과테말라에유행지가있다. 농촌지역에서유행한다. 회선사상충은피하결절을만들고, 미세사상충은피부조직에서전신으로이동하면서염증을일으킨다. 아프리카회선사상충증결절은주로몸동체에있으나중남미에서는머리에많다. 주증상은소양감이다. 피부염이오래경과하면만성변화를일으켜태선화, 탈색소화, 피부탄력소실등극심한만성피부염으로이행한다. 밀초혈액호산구증이동반된다. 피부탄력이소실되어탈장이많이발생한다. 회선사 724 대한의사협회지
Yeom JS Kong Y Treatment of tropical parasitic diseases 상충증이심각한것은안과질환을일으켜시력을상실하기때문이다. 각막염과맥락막망막염등이주원인이다. 각막염은점상각막염과같이경미한병변에서경화성각막염등차이가심하다. 경화성각막염은미세사상충이대량감염된결과이며각막에서충체를관찰할수있고각막이혼탁해진다. 망막색소상피가파괴되면서실명한다. Hisette-Ridley 안저소견을나타낸다. 피하결절생검에서성충을증명하거나피부자투리생검에서미세사상충을찾는다. 안과증상이있는경우각막세극등검사로미세사상충을검출한다. 호산구증이관찰된다. 생검을 2-6회반복해도미세사상충을찾지못했으나회선사상충증이의심되면 Mazzotti test (provocation test) 를실시한다. DEC 50 mg을경구투여하여미세사상충을죽이면피부염이악화되면서 30분-24시간에심하게가려워지는것을확인하는것이다. 안과증상이겹친환자는금기이다. DEC 는미세사상충을급속히대량으로죽여충체주위염증을악화시키고탈락피부염등으로환자를심각하게할수있어치료제로적합하지않다. Ivermectin을 150 µg/kg 용량으로 1회경구투여한다. Ivermectin 은미세사상충을 2-3 일안에죽이지만 Mazzotti reaction이일어나지않는다. 1년에 4번정도 (3개월간격 ) 투여하면성충을죽일수도있다. 그러나회선사상충증과로아사상충증이함께유행하는아프리카에서는금기약물이다. 임산부나수유중인여성에게도금기이다. 로아사상충증은적도부근중앙아프리카여러나라에서발생한다. 흡혈성등에 ( 파리일종 ) 가매개곤충이다. 성충은피하조직에기생하고주로근막위로이동한다. 미세사상충은낮에혈액에나타나지만모든감염자에서발견되지는않는다. Calabar swelling( 일시적부종 ) 또는 fugitive swelling( 도망가는부종 ) 이라부르는피하부종이특징적이다. 손등과팔에잘나타나고피하결절아래로충체가기어가는것을환자가느낄수도있다. 피하부종은아프고, 발생한후몇시간에서수일후저절로사라졌다가다시다른장소에나타난다. 성충은약 1년생존한다. 로아사상충증은결막이나피하를기어가는충체를확인하여진단하거나낮에채취한혈액에서미세사상충을찾는다. 미세사상충농도 가높으면화학요법을실시할때빠르게죽으면서뇌경색을일으키는경우가있어주의해야한다. 호산구증가가동반된다. 로아사상충을병변에서발견하면즉시외과적으로제거한다. DEC가선택치료제이다. 미세사상충이없는환자는 DEC 8-10 mg/kg을 1일 3회로나눠서 21일간투여한다. 미세사상충증이있는경우에는첫날 DEC 50 mg 1회, 둘째날 50 mg을 3회, 셋째날 100 mg을 3회, 넷째날부터는 8-10 mg/kg을 1일 3회투여한다. Ivermectin은사용하지않는다. 흡충증 흡충은소화관이나항문이없어불완전하고, 보통흡반두개를부착기관으로사용한다. 사람기생흡충은한종류이상중간숙주를지니고있으며사람은특정감염형을먹어감염된다. 주혈흡충을제외하고대부분식품매개성질환을일으킨다. 1. 주혈흡충증크게세종류주혈흡충 ( 일본주혈흡충, 만손주혈흡충, 방광주혈흡충 ) 이열대 / 아열대지역에널리유행한다. 세계적으로감염인구가 2억명정도이다. 감염형인꼬리유충이다슬기에감염되어있다가물속으로유리되면서수영을하거나물속에서일을하는사람피부를뚫고침입한다. 민물 ( 특히강물 ) 이적절하게관리되지못하는곳에서많이발생한다. 보유숙주도강에서물을마실때감염된다. 프라지콴텔로집단관리하고있으나재감염과약물저항성이문제를일으킨다. 만손주혈흡충은아프리카, 남미, 중동에유행하고, 일본주혈흡충은중국, 필리핀, 인도네시아에유행한다. 방광주혈흡충은아프리카와중동지역에널리분포한다. 그외장간막주혈흡충 (Shistosoma intercalatum) 감염이서부아프리카, 메콩주혈흡충 (S. mekongi) 은메콩캉유역여러나라에유행한다. 꼬리유충이피부를뚫고감염을일으키므로가렵다. 피부를긁어 2차감염이일어난다. 성충이되면서분비배설물을 기생충성열대풍토병치료 725
J Korean Med Assoc 2016 September; 59(9):721-734 많이배설하여급격한발열반응을유도한다. 일본주혈흡충에서많이나타나고 Katayama fever라한다. 성충이충란을배설하면혈류를역행, 장벽에박히는경우가많은데설사를동반하고치료후에도흡수되지않고흡수장애가발생한다. 간실질에발생한충란육아종은간기능장애, 간비장종대를일으킨다. 방광주혈흡충증은혈뇨가주증상이다. 어린아이일경우증상이심하나예후는좋다. 나이가들수록증상은심하지않으나병태생리학적변화는심하고예후도좋지않은경우가많다. 일본주혈흡충은상장간막정맥에기생한다. 유행지는중국양쯔강유역과인접한절강성, 안휘성, 호북성, 호남성, 강소성, 강서성등이고, 필리핀도유행한다. 물소, 돼지, 소, 말, 쥐등이보유숙주이므로사람감염만을치료해서는관리할수없다. 만손주혈흡충은아프리카, 남미, 카리브해지역에유행한다. 임상증상은일본주형흡충증과유사하나기생부위가하장간막정맥이다. 감염인구가가장많다. 방광주혈흡충은중동과아프리카에분포한다. 이집트나일강가마을과중부아프리카에특히유행한다. 성충은방광주변정맥총에기생하고충란은오줌으로배출되거나방광벽과기타골반조직에침착되어충란육아종을형성한다. 방광주혈흡충은방광암을유발한다. 주혈흡충증을의심하면유행지역에거주하였거나여행한경험, 그리고민물과접촉한과거력을문진한다. 우선나타나는피부염과발열 ( 카타야마열 ) 에주목한다. 대변검사나소변검사를실시하여특징적인충란을발견한다. 충란은일반기생충란에비해매우크므로주의해야한다. 혈청 ELISA나면역블롯이진단에크게도움이된다. 만성주혈흡충증은간, 장생검에서충란을발견할수있다. 방광주혈흡충증은특히초음파검사가유용하다. 치료는프라지콴텔을 20 mg/kg로 1일 3회, 1일처방한다. 충란육아종은프라지콴텔치료에반응하지않는다. 2. 간질증간질 (Fasciola hepatica) 은소나양담도에기생한다. 충란을배설하면물속에서꼬리유충이나뭇잎, 풀잎, 자갈표면에붙어피낭유충이된다. 피낭유충이묻은풀잎을소나 양, 사람이우연히먹어감염된다. 중동과남미 ( 특히페루 ) 에유행지가있다. 동남아 ( 특히베트남 ) 에서도발생한다. 유럽에서는야생물밤을걷어샌드위치에넣어먹어감염된다. 치료는 triclabendazole을 10 mg/kg/day로 1회처방한다. 프라지콴텔을사용할수도있다. 3. 장내흡충증여러이형흡충이각종포유동물과조류의소장에기생한다. 패류가 1중간숙주이고, 2중간숙주는주로민물어류이다. 사람은민물고기를회로먹어감염된다. 근래 10여종이상이발견되었다. 복통과설사가가장흔하다. 대부분일과성으로감염후약 1달후에는성충이소멸하는경우가많다. 전세계에서발생할수있으나동남아에서많이발생한다. 우리나라, 북미에서도발견된다. 대변검사로특징적인충란을발견한다. 프라지콴텔을 25 mg/kg로 1일 3회처방한다. 4. 폐흡충과간흡충증폐흡충증과간흡충증은우리나라에서발생하였던풍토병중가장유명한기생충질환이다. 최근폐흡충증은많이감소하였으나아직민물게장을담가 1주일이내에먹는가족을중심으로발생한다. 일본에서는사냥한멧돼지고기를날로먹어감염된다. 폐흡충증은중국, 일본, 동남아시아 ( 특히필리핀 ), 인도동부, 서아프리카, 남미일부에서발생한다. 기침과가래, 흉통및각혈이주증상이나인체어느부위에나이소기생할수있다. 진단은객담이나대변에서충란을발견하고, 혈청내특이항체를 ELISA나면역이적법으로확인한다. 객담검사는 5회이상반복하는것이중요하다. 이소기생할경우생검이나혈청검사로진단한다. 프라지콴텔을 25 mg/kg로 1일 3회, 2일복용시킨다. 간흡충은 5대강유역을중심으로민물고기를날로먹는습관이남아있는농촌지역에많이발생한다 (2012년대변검사결과 1.9% 감염률 ). 우리나라, 일본, 중국의간흡충 (Clonorchis sinensis) 과시베리아, 중앙아시아, 동유럽에분포하는고양이간흡충 (Opisthorchis felineus), 동남아시아에서유행하는타이간흡충 (O. viverrini) 이있다. 형태가약간 726 대한의사협회지
Yeom JS Kong Y Treatment of tropical parasitic diseases 다르고중간숙주가다르나증상, 역학특성은비슷하다. 병리소견상담관화생화가일어나고염증세포가침윤된다. 감염이지속되면담도섬유화가일어난다. 담석증을동반하는경우가있다. 역학증거에따르면감염자일부가담도상피암으로진행한다 [5]. 대변검사로특징적인충란을검출한다. 피내반응검사를실시하면감염된과거력을알수있으나현증감염을감별진단하기에는적절하지않다. 혈청특이항체가를 ELISA로측정하기도하나민감도와특이도가만족할만한수준이아니다. 초음파검사로담도의확장과담도주위의섬유화소견, 그리고충체가존재할경우부유하는충체가보이기도한다. 민물고기를회로먹지않도록해야한다. 치료는프라지콴텔을 25 mg/kg로 1일 3회처방한다. 40 mg/kg로 1회처방할수있으나 3회사용하는것보다효율이떨어진다. 이먹으면소장벽을뚫고조직으로이행하여감염을지속한다. 주로피하에이동성결절을형성하나중추신경계감염도많이발생한다. 뱀, 개구리그리고돼지고기를익히지않고먹을때감염되나자연상태의물을그냥마실때물속에있던원미충에감염될수있다. 동남아시아에서는피부염증이생겼을경우습포제로개구리나뱀피부를붙이는경우가있는데이때피하조직에붙은스파르가눔이감염을일으킨다. 중추신경계스파르가눔증은두통, 간질과편마비가젊은사람에게나타나는것이특징이다. 뇌컴퓨터단층촬영 (computed tomography, CT) 상증강되는결절이이동하는것이 interval CT에서관찰되고뇌백질의광범위한변성이나타난다. 유효한약제가없어, 충체를외과적으로적출해야한다. 충체가적출하기어려운위치에감염되었을경우주기적으로양전자단층영상촬영을실시하여충체의변성정도를추적관찰하는것이환자관리에유용하다 [6]. 조충증 흔히촌충이라부른다. 납작하고마디를형성하여수 mm 부터수 m에달하는것까지있다. 사람감염을일으키는조충은왜소조충 (Hymenolepis nana) 을제외하고는중간숙주가개입되어있다. 인수공통질환과음식매개성질환을일으킨다. 성충을치료할때유의할점은치료후충체를회수하여두절을확인하는것이다. 두절이배출되지않으면다시성장한다. 1. 광절열두조충증제2중간숙주인연어나농어, 송어같은생선을날로먹어충미충에감염되면소장에서성충으로자란다. 유럽발틱해연안, 시베리아, 일본, 우리나라, 중국에분포한다. 심한증상은없고환자자신이대변에편절이배출되는것을보고감염된것을알게된다. 많지는않으나꾸준히발생한다. 프라지콴텔을 5-10 mg 용량으로 1회처방한다. 2. 고충증 ( 스파르가눔증 ) 제2중간숙주 / 운반숙주에감염된고충 ( 스파르가눔 ) 을사람 3. 유구낭미충증사람은유구조충중간숙주이고종숙주이다. 중간숙주인돼지가사람대변을먹을때수태편절을같이먹어감염된다. 사람은유구낭미충이감염된돼지고기를먹어감염된다. 사람에감염된낭미충은성충으로자라소장에기생한다. 성충이소장에기생할경우심한증상은나타나지않는다 ( 치료 : 프라지콴텔 10 mg/kg 1회 ). 그러나사람이충란에감염되면유구낭미충증이발생한다. 유구조충감염자가자신의손에오염된충란을먹거나유구조충감염자가족이나주변인물이감염자대변으로오염된것을먹어감염된다. 스페인을비롯한남부유럽, 중남미에서빈발한다 ( 남미에만뇌유구낭미충증환자가 70만명내외있는것으로추산 ). 동남아시아여러나라, 중국, 인도, 아프리카에도널리유행한다. 유구낭미충은근육, 피하조직, 심근, 안구그리고중추신경계를침범한다. 초기에는증상이거의없다. 피하결절이가장먼저나타나는데 5년정도지나면저절로사라진다. 중추신경계를침범한충체는여러신경계증상을일으킨다. 가장많은증상은다양한간질인데대발작이가장흔하다. 초기발작은간격이길고간헐적이나차차횟수가증가한 기생충성열대풍토병치료 727
J Korean Med Assoc 2016 September; 59(9):721-734 다. 뇌막염, 뇌수막염으로인해심한두통이나타난다. 충체가뇌조나뇌실에기생하면서뇌척수액의흐름을막거나, 섬유화로뇌척수액소통에지장을일으켜폐쇄성뇌수종도자주발생한다. 확실한진단은피하결절이나뇌에기생하는충체을제거하여확인하는것이다. 그러나여러제약때문에영상진단법과항체진단법을많이사용한다. 두가지방법을적절히사용하면 95% 내외진단이가능하다. 전형적인 CT/ 자기공명영상촬영영상은다발성저음영이나, 병리학적상태에따라다발성결절이석회결절과동반되기도한다. 뇌수종소견만보이는경우도있다. 자기공명영상촬영은석회화병변을찾을수없으나두개골부근에위치한병변, 뇌조, 뇌실내의병변을잘찾을수있고, 두절을잘볼수있다. CT는석회화병변을잘볼수있다. 항체진단은 ELISA나면역블롯을실시하는데활동성뇌유구낭미충증진단에특히유용하다. 만성감염진단에는민감도가떨어지는단점이있었으나이를보완한새로운방법이개발되었다 [7]. 치료는약제, 외과적처치및각종대증요법을사용한다. 프라지콴텔은 75 mg/kg/day로 14일이상사용한다. 초기감염에유효하여완치시킬수있다. 변성이일어난충체에도어느정도유효하나신경증상, 특히간질을멈추게하지는않는다. 치료도중뇌압상승, 심한두통, 구토, 혼수등이나타나는경우가있다 ( 대부분 2일에서일주일사이 ). 고농도 glucocorticoid와뇌압강하제를투여한다. Albendazole 을 15 mg/kg/day 용량으로 30일사용할수있다. 외과적으로충체를제거하는것은중요하지만병변이여러곳에산재된환자는어렵다. 병변이한곳에만있거나, 뇌실내에있거나또는포도낭미충이있을경우제거수술을권장한다. 그러나최근들어외과수술은가급적줄이는방향으로노력하고있다. 대증요법도대단히중요하고널리쓰인다. 간질환자에게는항경련제를투여한다. 간질이사라지면 2-3년후중단한다. 폐쇄성뇌수종이있을경우뇌실-복강단락술은환자생명을연장시킨다. 4. 포충증포충증은단방조충 (Echinococcus granulosus) 이나다방 조충 (E. multilocularis) 유충이감염되어발생한다. 성충이개과동물소장에기생하면서충란을배설하면중간숙주인가축 ( 단방조충 ) 이나설치류 ( 다방조충 ) 에감염된다 ( 단방 / 다방포충증 ). 사람도중간숙주이다. 단방포충은커다란낭종병변을일으키는데유목지역에서가축을관리하는개와관련되어발생한다. 중국북서부, 몽골, 중앙아시아, 중동, 지중해연안, 동아프리카그리고남미에유행한다. 다방포충은폐포같은병변을일으키고국소적으로침습을일으킨다. 알프스, 북극권지대 ( 러시아, 캐나다, 알라스카포함 ), 중부및북유럽그리고중국, 중앙아시아에널리퍼져있다. 포충은천천히자라감염부위에공간점유효과를나타낼때까지는대개증상이없어정규검사나초음파검사에서우연히발견된다. 단방포충은대부분간 (2/3, 우엽 ) 과폐 (1/5-1/4), 다방포충은간 (95% 이상 ) 에감염을일으킨다. 최근우리나라는중앙아시아에서이주한사람들에서포충증이발견되는경우가늘고있다 [8]. 가장흔한임상양상은증상이없는것이다. 복통을동반하면서종괴가우상사분복에서만져지기도한다. 담낭염과비슷한증상을보이거나황달이나타날수있다. 다방포충은천천히자라는간암처럼보인다. 간실질을침습하여간세포를파괴하고다른기관으로전이를일으키기도한다. 증상을느끼지못하는경우가많으나상복부와심와부통증을호소하기도한다. 단방포충증 (cystic echinococcosis, CE) 은포낭의상태에따라초기부터만성까지 5단계로나누는데 (CE1-CE5), 영상소견으로진단한다. 초기포낭은저밀도를보이는둥근낭으로보인다. 발육하면서포낭안에원두절이쌓이는데이원두절은환자몸을움직이면서초음파를실시하면포충사 ( 원두절이모래알갱이같이보여이름이붙여짐 ) 가눈가루처럼가라앉는모습을볼수있다. 초기단방포충증의특이소견이다 (CE1). CE2는큰포낭안에딸낭이여럿보인다 (Figure 2A). 혈청학적검사가진단에크게도움이되나교차반응이발생한다. 다방포충증은초기단계에는우박처럼보이는밀도가균질하지않은작은덩어리가여럿보인다. 만성화되면중앙부위는괴사가일어나면서석회화되고, 주변부위는밀도가균일하지않은불분명한경 728 대한의사협회지
Yeom JS Kong Y Treatment of tropical parasitic diseases CE1 CE2 CE3 CE4 CE5 Early AE Advanced AE A Figure 2. Representative ultrasonographic findings of cystic echinococcosis (CE) and alveolar echinococcosis (AE) with progression of the diseases. (A) CE1 stage shows unilocular hypodense cyst with a double line sign. CE2 cyst demonstrates multivesicular, multiseptated cysts with detached endocysts. CE3 stage displays unilocular cysts with daughter cysts that contained a solid cyst matrix/detached endocyst. CE4 cyst exhibits canalicular structure (ball of wool appearance). CE5 stage reveals heavily degenerative cyst with calcified wall. (B) Early stage of AE shows clusters of multiple echogenic small cysts with an indistinct margin (multiple small hailstorm-like cysts without a solid component). Advanced stage AE demonstrates an irregular cystic area combined with central necrosis surrounded by peripheral nonhomogenous echogenicity. B 계를보인다 (Figure 2B). 원발성간암과감별진단이매우어렵다. 단방포충증치료는낭종의크기와위치, 상태그리고환자의전반적인상태를고려하여결정한다. CE1-CE3는알벤다졸로치료한다. 알벤다졸은보통 15 mg/kg을하루에두번으로나누어 6개월처방하고초음파소견을보면서추후치료를결정한다. 프라지콴텔을하루 50 mg/kg으로 2주사용하면원두절을빨리죽일수있다. 최근에는합병증이없는 CE1-CE3 병소를경피하흡인, 원두절사멸제투여및재흡인 (percutaneous aspiration, infusion of scolicidal agents and reaspiration, PAIR) 을실시한다. 포충이얕은곳에있거나담도와교통이있을경우에는금기이다. 알벤다졸을시술 2일전부터시술후최소 4주까지투여한다. 원포낭안에들어있는딸낭도흡인하고도관을심어낭액을배출시킨다. 합병증이없는 CE4와 CE5는추적검사만실시한다. 다방포충증은근치수술을실시한후 2년정도알벤다졸을처방한다. 그러나진단할당시이미수술단계를넘어선경우환자를주의깊게관찰하면서알벤다졸을 지속적으로투여한다. 간이식을고려해야할경우도있다. 원충증 원충은세포하나가대사, 분비, 배설및생식등여러기능을수행하면서독립적으로또는군집으로생활한다. 일부가의학적으로매우중요한데유행지에서사람생활에영향을끼친다. 매개체에의한전파 ( 흡혈곤충이원충을다른숙주에운반하여감염시킴 ; 열원충, 리슈만편모충, 파동편모충등 ), 포낭에의한전파 ( 장내기생원충이포낭을형성하여새로운숙주에감염 ; 편모충일부, 아메바, 섬모충 ), 접촉전파 ( 숙주가직접접촉 ; 성접촉에의한질편모충과구강편모충 ) 로질병이발생한다. 1. 리슈만편모충증편모와운동핵을하나씩가지고있다. 사람을포함한포유동물에서는무편모형으로, 매개체인모래파리에서전편모형 기생충성열대풍토병치료 729
J Korean Med Assoc 2016 September; 59(9):721-734 으로기생한다. 모래파리가사람피를빨때전편모형이침입, 대식세포에서무편모형으로분열증식한다. 내장리슈만편모충증 (kala-azar) 은도노반리슈만편모충 (Leishmania donvani) 이일으킨다. 인도, 중국, 중앙아시아, 중동및지중해연안국에분포한다. 무편모형이간, 비장, 골수대식세포에서증식한다. 치료하지않으면간비장종대, 빈혈, 백혈구감소등이나타나면서이차감염으로사망한다. 피부리슈만편모충증은열대리슈만편모충 (L. tropica) 이일으키며중동, 중앙아시아, 지중해연안국에분포한다. 사람이주숙주이고, 피부감염을일으킨다. 발병후 6개월정도지나면자연치유되면서면역이형성된다. 큰리슈만편모충 (L. major) 은중동, 중앙아시아, 서아프리카여러나라시골에서산발적으로발생한다. 설치류가주숙주이다. 피부점막리슈만편모충증은 L. mexicana complex와 L. braziliensis complex가일으키는피부및점막감염으로지역에따라서로다른모양의병변을일으킨다. 유행지역은중남미이고주로열대우림지역에서발생한다. 개가주숙주 / 보유숙주이다. 병변은피부와점막에발생하면서궤양을형성하고치유된다음상처를남긴다. 진단은간, 골수, 림프절생검조직이나피부생검조직에서대식세포내무편모형을찾는다. 항체검사도진단에이용된다. 내장피슈만편모충증은치료하지않으면 75% 정도가사망한다. 우선환자의빈혈증세를관찰한다. 수혈, 수액요법이필요한경우가많다. 치료는 5가안티몬제제를사용한다. Sodium stibogluconate (SbV 100 mg/ml) 나 meglumine antimonate (SbV 85 mg/ml) 를근육또는정맥주사한다 (20 mg/kg/day, 1달 ). 부작용으로관절통, 근육통이나췌장염이발생하고, serum alanine aminotransferase/ serum aspartate transaminase가증가할수있으나대부분일과성이다. 안티몬제제가듣지않았을경우 amphotericin B (AmB deoxycyholate) 0.75-1 mg/kg을 2일간격으로 15회투여한다. Paromomycin은특히인도에서유행하는리슈만편모충증에사용한다 (11 mg/kg으로 3주근육주사 ). Miltefosine (alkylphosphocholine) 도인도에서많이사용한다. 대부분치료후 1주이내에열이내리고, 비장종대가줄어들면서혈액검사지표가호전된다. 원충도차 츰보이지않게된다. 6개월에서 2년사이에임상소견이좋아진다. 2. 수면병과샤가스병 (Chagasʼ disease) 아프리카에는체체파리 (Glossina species) 가전파하는갬비아파동편모충 (Trypanosoma gambiense) 과로데시아파동편모충 (T. rhodesiense), 라틴아메리카에는노린재가전파하는크루스파동편모충 (T. cruzi) 이분포한다. 아프리카파동편모충은사람혈액에서는파동편모형으로, 매개체에서는상편모형으로나타나는데감염형이다. 크루스파동편모충은사람혈액이나조직에서는파동편모형으로, 세포안에서는무편모형으로, 매개체장내에서는상편모형으로나타난다. 사람에감염되면파동편모형으로바뀐다. 아프리카수면병은사하라사막아래아프리카여러나라에유행한다. 체체파리에물린후경성하감이발생하는데 1주일정도지나면자연소실된다. 림프절종대가일어난다. 이후기생충이중추신경계를침범하면서다양한신경계증상이나타난다. 차츰무관심해지고, 낮에잠을자고밤에는안절부절하면서잠을이루지못하는경우가증가한다. 맥풀린듯한눈빛, 어눌한말투, 운동실조가나타난다. 시간이경과하면서혼수상태에빠져사망한다. 진단은병변이나림프절에서파동편모충을발견한다타숙주진단 (xenodiagnosis) 도유용하다. 뇌척수액검사는필수적이다. 단핵구증가, 단백질증가, IgM 항체증가및뇌압상승이특징적이다. 뇌척수액침전물에서원충이발견되기도한다. Pentamidine은초기아프리카수면병에탁월한효과를보인다. 4 mg/kg 용량으로 7-10일사용한다. Suramin도초기에매우효과적이나심각한부작용을일으킬수있어반드시과민반응여부를확인해야한다. 성인은 1, 5, 12, 18 및 26일째 20 mg/kg를정맥주사한다. Eflornithine은초기와중추신경계병변에유효하다. 400 mg/kg로하루에네번나누어 2주정맥주사한다. Arsenical melarsoprol도중추신경계환자에게특히유용하다. 치료가복잡하므로교과서를참조해야한다. 샤가스병은중남미농촌지역에분포한다. 허술하게지은집벽틈새에기생하는노린재가매개체이다. 노린재는사람이잘때피를빨고물린자리를사람이긁으면배설물에 730 대한의사협회지
Yeom JS Kong Y Treatment of tropical parasitic diseases 들어있던상편모형이상처를통해감염된다. 1주일쯤지나면피부발적과경성하감, 림프절종대가발생한다. 안구주위에편측으로부종이발생하기도한다. 1-2개월이지나면서증상이자연소실되고만성감염으로경과한다. 수년에서수십년후심혈관계증상이나타난다. 부정맥, 혈전색증증상이뚜렷해진다. 거대식도증이발생하면흡인성폐렴이흔히일어난다. 거대결장증은복통과만성변비를유발한다. 진단은혈액에존재하는원충을현미경으로관찰한다. 만성감염일경우혈청 ELISA가도움이된다. 치료는 nifurtimox와 benznidazole을사용하나치유율은만족할만한하지않다. 급성감염일경우 nifurtimox 를 8-10 mg/kg 로처방하여하루 4회분복시킨다. 3-4개월지속해야한다. Beznidazole 은하루 5 mg/kg로 2개월처방한다. 3. 람블편모충증람블편모충증은수인성질환으로흔히여행자설사를일으킨다. 세계적으로분포하고선진국에서도많이발생한다. 설사는그리심하지는않지만장내가스가증가하고묽은변과트림이많이생긴다. 대변검사에서포낭형을발견한다. 치료는 metronidazole을 250 mg씩매일 3회 5일처방한다. Nitazoxanide를 500 mg씩매일 2회, 3일처방해도효과가탁월하다. 4. 질편모충증비뇨생식기증상을일으키고세계어느곳에서나발견된다. 성접촉을통해영양형이직접전파된다. 남성은무증상인많으나여성의경우악취가나는질분비물이증가하고, 생식기발적, 가려움증, 배뇨곤란등이나타난다 ( 잠복기 1-4주 ). 질분비물이나전립선분비물에서특징적으로운동하는원충을발견한다. 치료는 metronidazole 2 g을한번처방한다 (500 mg씩하루 2회, 1주일처방하기도함 ). 한사람만치료할경우재감염이일어나므로성배우자를반드시함께치료한다. 5. 아메바증이질아메바 (Emtamoeba histolytica) 는사람대장에기생 한다. 영양형은사람이나보유숙주조직에기생하면서병변을형성하고포낭은영양형이낭으로둘러싸인채대변과함께외계로배출된다. 4핵성포낭이감염형이다. 이질아메바는수인성감염을일으키는대표적인원충이다. 세계적으로상수도가원활하게보급되지않은지역에서유행한다. 중미일부지역과방글라데시에는광범위한유행지가있다. 포낭배출자가음식을조리하여옮기거나, 파리, 바퀴가포낭을옮긴다. 아메바성대장염과장외아메바증으로크게나누는데, 급성아메바성대장염은점막하층에삼각플라스크모양의궤양을형성하면서퍼진다. 심한염증세포침윤을동반하며, 대장벽을뚫고복강에아메바종을형성하거나점막하층혈관에침입하여장외아메바증을일으킨다. 가장많고위험한것이아메바성간농양이다. 장아메바증증상은포낭형을섭취한후 2-6주이후부터나타나는데설사와하복부통증이대표적이다. 심할경우뒤무직 (tenesmus) 증상이나타난다. 유행지에서전형적인간농양증상은열이동반된우상복부통증과간부위압통이다. 장아메바증진단은설사변에서영양형이나포낭을검출한다. 최근에는중합효소연쇄반응 (polymerase chain reaction, PCR) 이도입되었다. 아메바가유행하지않는우리나라같은경우혈청 ELISA가유용하다 ( 아메바가흔한나라에서는 carrier가많아도움이되지않는다 ). 간농양일경우천자액이특징적인초콜릿색이다. 영양형은쉽게발견되지않는다. 간농양은초음파와함께혈청검사를실시하면진단율이매우높다. 주로우엽에커다란공간점유병소가하나보인다고알려졌으나, 최근다발성농양이많은것으로밝혀졌다. Tinidazole을하루 2 g 3일경구투여하거나, metronidazole 750 mg을하루 3번, 경구나정맥투여하면효과가좋다. 6. 열원충사람감염열원충은다섯종류로열대열말라리아 (Plasmodium falciparum), 삼일열말라리아 (P. vivax), 난형말라리아 (P. ovale), 사일열말라리아 (P. malariae), 원숭이말라리아 (P. knowlesi) 이다. 열원충에감염된암컷얼룩날개모기 (Anopheles spp.) 가사람을물면포자소체가우리몸에들 기생충성열대풍토병치료 731
J Korean Med Assoc 2016 September; 59(9):721-734 어와간세포로이동, 분열증식한후분열소체가된다. 혈액으로유리된분열소체는적혈구에침입, 윤상체, 영양형, 분열체로발육한다. 성숙분열체는분열소체를여럿지니는데적혈구를터트리고나와새로운적혈구에다시침입한다. 일부분열소체는생식모세포를만드는유성생식체로발육하여모기가말라리아환자를물때모기로옮겨가유성생식기를거친다. 말라리아의증상은전신권태감, 오한, 근육통, 두통, 설사, 관절통등으로시작하여고열이나타나는데초기에는매일열이난다. 흔히말라리아 3대증상으로알려진발열, 빈혈, 간비장종대는초기에는잘나타나지않는다. 감염후일정시간이지나면감염된열원충에따라다른주기의열이나타나는것이특징이다. 열대열말라리아와원숭이말라리아는매일열이있지만, 삼일열말라리아와난형말라리아는열주기가 48시간이고, 사일열말라리아는 72시간이다. 말초혈액표본 ( 박층도말 ) 을검경하여열원충을관찰하고진단한다. 최근에는신속진단키트로개발된면역혈청학적진단법과 PCR도많이이용된다. 신속진단키트는 pldh (plasmodium lactate dehydrogenase) 혹은 HRP2 (histidine-rich protein 2) 단클론항체를이용하여열원충감염여부와원인종을감별한다 [9]. 말라리아로확진한후치료약물에대한반응을평가하기위해추적말초혈액표본검사를실시하여호전여부를확인한다. 치료약제는열원충종류, 약제내성유무그리고환자상태에따라조금씩다르다. 전통적으로말라리아일차치료제는클로로퀸 (chloroquine) 이었으나많은지역에서내성이보고되어사용이제한적이다. 1) Non-falciparum malaria의치료우리나라뿐아니라여러나라에서약제내성삼일열말라리아가보고되었으나여전히클로로퀸을사용한다. 클로로퀸감수성이있는경우성인은 hydroxychloroquine 800 mg을경구투여하고 6, 24, 48시간후에각각 400 mg을더투여한다 ( 총 2,000 mg). 삼일열말라리아와난형말라리아는재발을막기위해 primaquine 15-30 mg을 1일 1회, 총 14일경구투여한다. 임산부에게는금기이다. 클로로퀸내성이있는경우에는열대열말라리아의치료법에준한다. 2) Falcipaurm malaria의치료대부분지역에서클로로퀸또는다약제내성이보고되어클로로퀸은더이상예방, 치료약물로사용하지않는다. 우리나라에서유입열대열말라리아치료제로시판되는약물은 mefloquine과 atovaquone-proguanil이다. 이들경구용약물은합병증이없는열대열말라리아치료에사용한다. 성인환자는 atovaquone-proguanil(1정에 atovaquone 250 mg, proguanil 100 mg 포함 ) 을 1일 1회 4정을 3일간투여 ( 총 12정 ) 하거나, mefloquine(250 mg/1정 ) 을 750 mg을복용시키고 6-12시간후에 500 mg을한번더투여한다 ( 총 1,250 mg). 세계보건기구에서는 artemisinin 을기본으로한복합요법 (artemisinin-based combination therapy; ACT) 을권장한다. Artemisinin과 lumefantrine, mefloquine, pipeaquine, pyronaridine같은약물을병합한복합제가개발되어해외에서는사용되고있으나국내에는시판되지않는다. 중증말라리아, 뇌성말라리아는열대열말라리아에의해서발생하는데응급상황이고, 빠르고, 적절하게대처하지않으면치사율이높다. 반드시전문교과서를참조해야한다. 경구용약물로치료할수없고정맥또는근육주사로치료한다. 국립중앙의료원약제부또는일부지역보건소를통해 artesunate, artemether, quinine 등이공급되고있다. 7. 톡소포자충증사람을비롯한포유동물과일부조류의핵이있는세포안에분열소체가기생하면서, 내부출아법으로분열증식한다. 감염조직을고양이가먹으면소장세포에서유성생식을하여난포낭을생산한다. 난포낭은모든포유동물에감염되면조직세포에침입하여충주에따라빠른분열소체 / 느린분열소체가된다 ( 이들자체가감염형이기도하다 ). 사람감염형은난포낭과느린분열체이다. 고양이와비위생적으로접촉하거나난포낭이오염된물을마시거나포유동물고기를덜익혀먹어감염된다. 임신부가톡소포자충에감염되어수직감염으로태아에감염되기도한다. 정상성인이감염될경우무증상이대부분이다. 림프선부종이나타날수있으나저절로사라진다. 그러나태반을통 732 대한의사협회지
Yeom JS Kong Y Treatment of tropical parasitic diseases 해선천성톡소포자충증이발생한경우뇌와망막에육아종성병변을형성한다. 중감염일경우유산 / 사산이일어날수있다. 임신초기에감염될수록증상이심하다. 살아서태어난경우뇌전체에육아종이발견되고경련, 뇌수종, 안과증상이나타난다. 심한감염이아닌경우청소년기에뒤늦게망막맥락막염이나타나는데이런경우가더많다. 면역타협환자도심각한문제를일으킨다. 감염이급속히악화되어수막뇌염, 기회감염을일으켜환자가사망한다. 과거에는진단에여러방법들이동원되었으나 ( 혈청검사, 조직검사, xenodiagnosis), 최근 PCR이도입되어진단이빨라졌다. 중추신경계를침범한경우 CT/ 자기공명영상촬영 시킬수있는특징이있다. 이와같은역량을지니고있는국가가선진국을지향할수있는것은자명한일이다. 우리나라도 2000년부터전염병예방법을개선하여전염병감시체계를운영하고있다. 감시대상개정전염병 54종류에는말라리아, 리슈만편모충증, 아프리카수면병, 바베스열원충증, 와포자충증, 주혈흡충증, 크루스파동편모충증, 광동주혈선충증, 유극악구충증, 사상충증및포충증이포함되어있다. 이들감시대상기생충질환을포함, 여러종류의해외유입풍토병에대해국가적인차원에서체계적인감시체제가운영이되고, 개원의를중심으로환자관리와치료가효율적으로이루어져야한다. 이도움이된다 ( 석회화가동반된다발성육아종소견 ). 선천 감염이증명되면 pyrimethamine (1 mg/kg)/sulfadiazine (100 mg/kg) 을혼합하여 folinic acid 와함께 1 년경구투 여한다. 임산부도마찬가지로치료하는데기간은항체검사 찾아보기말 : 여행 ; 이주민 ; 열대풍토병 ; 해외유입기생충질환 ; 약물치료 나 PCR 검사후결정한다. 정상인은치료할필요없다. 안과 증상이있는경우심하지않으면추적관찰만하고심할경우 pyrimethamine (1 mg/kg)/sulfadiazine (100 mg/kg) 을 1개월혼합복용시킨다. Steroid가필요할수있다. 면역타협환자일경우반드시입원치료를해야하고보다전문적인 ORCID Joon Sup Yeom, http://orcid.org/0000-0001-8940-7170 Yoon Kong, http://orcid.org/0000-0003-0905-4606 교과서를참고해야한다. REFERENCES 결론 세계여러곳에 20여종이상의열대풍토병이만연하고있다. 우리나라에도유입열대 / 풍토질환이증가하는추세인데그까닭은각종국제행사유치에따른외국인의국내방문증가, 개인해외여행, 국제봉사로인해열대 / 아열대지방으로떠나는사람들이늘었기때문이다. 아울러외국인이주자가증가한것도중요한원인중의하나이다. 만성토착질환뿐아니라열대풍토병은언제든지해외에서유입될수있는중요한질환으로발생및유입을주목하고, 이를적절히진단, 치료, 예방할수있는국가적인역량이구축되어야한다. 기생충을비롯한감염병은불특정다수에발생하여재난을초래할수있으나, 조기진단과치료를통해감염을근절 1. Ministry of Health and Welfare. Prevalence of intestinal parasitic diseases in Korea: the eighth report. Seoul: Korea Association of Health Promotion; 2013. 2. Fairley JK. General approach to the returned traveler. In: Centers for Disease Control and Prevention. CDC health information for international travel. New York: Oxford University Press; 2016. p. 496-500. 3. Centers for Disease Control and Prevention. Notice about infection caution according to increasing declarations of Dengue fever [Internet]. Cheongju: Centers for Disease Control and Prevention; 2016 [cited 2016 May 20]. Available from: http://www. cdc.go.kr/cdc/intro/cdckrintro0201.jsp?menuids=home001- MNU1154-MNU0005-MNU0011&cid=67242. 4. Kong Y. Tissue invading helminthic diseases. J Korean Med Assoc 2007;50:967-983. 5. Choi D, Lim JH, Lee KT, Lee JK, Choi SH, Heo JS, Jang KT, Lee NY, Kim S, Hong ST. Cholangiocarcinoma and Clonorchis sinensis infection: a case-control study in Korea. J Hepatol 2006;44:1066-1073. 기생충성열대풍토병치료 733
J Korean Med Assoc 2016 September; 59(9):721-734 6. Gonzenbach RR, Kong Y, Beck B, Buck A, Weller M, Semmler A. High-dose praziquantel therapy for cerebral sparganosis. J Neurol 2013;260:1423-1425. 7. Ahn CS, Bae YA, Kim SH, Kim JG, Yu JR, Yang HJ, Eom KS, Wang H, Kang I, Yang Y, Kong Y. Spatiotemporal expression patterns and antibody reactivity of Taeniidae endophilin B1. J Clin Microbiol 2016 Aug 3 [Epub] http://dx.doi.org/10.1128/ JCM.01135-16. 8. Ahn KS, Hong ST, Kang YN, Kwon JH, Kim MJ, Park TJ, Kim YH, Lim TJ, Kang KJ. An imported case of cystic echinococcosis in the liver. Korean J Parasitol 2012;50:357-360. 9. Umbers AJ, Unger HW, Rosanas-Urgell A, Wangnapi RA, Kattenberg JH, Jally S, Silim S, Lufele E, Karl S, Ome-Kaius M, Robinson LJ, Rogerson SJ, Mueller I. Accuracy of an HRP-2/ panldh rapid diagnostic test to detect peripheral and placental Plasmodium falciparum infection in Papua New Guinean women with anaemia or suspected malaria. Malar J 2015; 14:412. Peer Reviewers Commentary 이원고에서는과거와달라진현재우리나라의기생충질환에대한상태를잘소개하고있다. 다양한열대 / 아열대지역국가로여행하는많은국내여행객들과해외에서국내로들어오는수많은여행객이나이주민들로부터유입될수있는열대풍토병중임상적으로중요한기생충질환을잘정리하였다. 특별히음식물이나곤충매개기생충병에대한치료법을상세하게소개하고있다. 또한해외로부터유입될수있는기생원충질환 ( 리슈만편모충및말라리아 ) 에대한치료약제와그효능을자세히설명한점이실제국내현장에서환자를만나게되는임상의사에게큰도움을줄것이다. 과거와달라진국내기생충병의다양성과감염경로를이해함으로써, 감염환자들에대한정확한진단과그에따른효과적인치료법을선택하는데있어좋은지침이될수있고또한열대풍토병감시체계에도도움되는내용이다. [ 정리 : 편집위원회 ] 734 대한의사협회지