The Korean Journal of Pathology 2008; 42: 140-50 병리의사를위한소화기계암등록에대한제안 (I) 조미연 1,2 강윤경 1 김경미 1 장희경 1,2 장희진 1 장미수 1 김준미 1,2 강대영 1 박찬일 1 손진희 1,2 대한병리학회 1 소화기병리연구회 2 암등록위원회 접수 : 2008년 4월 16일게재승인 : 2008년 5월 21일 책임저자 : 손진희우 110-746 서울종로구평동 108 성균관의대강북삼성병원병리과전화 : 02-2001-2391 Fax: 02-2001-2398 E-mail: jhpath.sohn@samsung.com * 본사업은 2007년도건강증진기금사업의일부지원에의한것임. Porposal for Creating a Guideline for Cancer Registration of the Gastrointestinal Tumors (I) Mee-Yon Cho 1,2, Yun Kyung Kang 1, Kyoung Mee Kim 1, Hee Kyung Chang 1, Hee Jin Chang 1, Mee Soo Chang 1, Joon Mee Kim 1,2, Dae Young Kang 1, Chanil Park 1, and Jin Hee Sohn 1,2 1 The Gastrointestinal Pathology Study Group, 2 The Cancer Registration Committee of the Korean Society of Pathologists, Korea Background : Cancer registries are fundamental for cancer control and multicenter collaborative research. However, there have been discrepancies among pathologists in classifying cancer and assigning the codes according to the International Classification of Disease Oncology 3 (ICD-O3). To improve the quality of cancer registries as well as to prevent the conflict with medical insurance compensation, a guideline for the coding of cancer is mandatory. Methods and Results : Funded by the Management Center for Health Promotion, 40 members of the Gastrointestinal Pathology Study Group and the Cancer Registration Committee of the Korean Society of Pathologists participated in the 1st workshop for gastrointestinal tumor registration. The subjects of gastric epithelial tumor, intramucosal carcinoma of the colon, carcinoid tumor, gastrointestinal stromal tumor and appendiceal mucinous tumor were discussed to create a guideline. A survey to obtain consensus for the guideline proposed by the workshop was carried out by the members of the Korean Society of Pathologists and 240 members completed the questionnaire. Conclusion : Although there are some issues to be discussed further, such as coding of high grade dysplasia/adenoma and intramucosal carcinoma of stomach and colon, the members agreed upon most parts of the proposed guideline. Therefore, we suggest using the ICD-O3 coding guideline for gastrointestinal tumor. Key Words : Cancer registries; International classification of diseases; Gastrointestinal neoplasm 1980년, 국립의료원을본부로전국 47개수련병원이참가한가운데시작된암등록사업은 2002년 150개병원으로확대되었으며, 2000년 9월에는본부가국립암센터로이전하였다. 이후암등록의중요성에대한인식이높아지면서 2003년암관리법이공포되었고 2004년 12월에는중앙암등록본부와 8개지역암등록본부가생기게되었다. 국가암발생자료의질적향상을통해신뢰성있는암통계를생산하기위해서는국가암등록통계사업으로구축되고있는암등록자료와병리전문의의역할이중요하다는것을인식하여 2006년 8월한국중앙암등록본부와대한병리학회가이를위한공동연구를하기로하였다. 이공동연구에서는그간수집되어있는자료에대한질적관리가지속적으로필요하므로국가암등록자료의조직학적진단명정확도제고사업과병리전문의가사용하는용어와종양학국제질병분류체계 (ICD-O3) 1 간사용 용어의일치나불일치에대한검토및표준화작업을포함하도록하였다. 조직학적진단명의정확도제고사업은 2006년도에하던것과같은방식으로진행하되그해결방안으로제시된, 병리전문의에게암등록지침 (Manual for Cancer Registration) 을제공하고교육하는것은 2007년사업을마무리한후에다시논의하기로하였다. 그러나종양의행태 (behavior) 에관한병리의사간의견차이나병리의사들이흔히사용하는용어로 ICD- O3에존재하지않는분류에대한코드부여지침혹은동일용어간주기준마련, 서술적인진단의코딩방법, 병리전문의가사용하는수식용어 ( 예 : suspicious, type 등 ) 등에관한문제는병리학회내의전문가들의의견을취합하여표준화지침권고안을제안하는것이필요했다. 그러나이와같은사업은많은노력과예산이필요한사업으로독립된연구비가책정되는등의필요한예산이지원되어야하나현재책정된연구비는없는실 140

소화기계암등록에대한제안 141 정이다. 이에건강증진기금사업의일부를지원받아대한병리학회암등록위원회가주체가되고암의종류별로대한병리학회내에구성되어있는각종연구회가참여하여표준화지침권고안을마련, 제안하기로하였다. 일차적인사업은암등록과관련하여의료기관의질문이많았고빠른해결을요청받았던조직진단인소화기계암종부터우선시행하고순차적으로예산에따라지속적으로수행하기로하였다. 이에따라소화기계암종에수록될문제제기부분을중심으로일부소화기기계암의행태에관하여의견을수렴한후당해연도사업결과로일차지침서를발간하기로하였다. 또한향후에도병리의사용암등록지침서가시스템별혹은암종별로발간되어국가암등록자료의질적향상을위해적극활용되도록할예정이나이를위해서는국가차원의지속적인예산지원이요구된다. 이번사업의시행방법은대한병리학회소화기병리연구회에서주관하여 2007년도병리의사용 암등록지침서Ⅰ- 소화기계암종- 이란주제로워크숍을시행하고여기서논의된사항을이용하여전체학회회원들을대상으로워크숍이나설문조사를시행하여의견을모으기로하였다. 그러나전체회원을대상으로워크숍을하기에는여러가지문제점이있어설문조사방식으로시행하기로하였고, 대한병리학회와대한세포병리학회가을학술대회에서회원들을대상으로설문조사를하여결과를취합하였다. 본보고서는워크숍의토의내용및결과를기술하고설문조사결과를분석한후문제가되었던사항들에대해종합적인권고안을제안하는방식으로기술하고자한다. 재료와방법 국제질병분류코드 (ICD-O3) 1 는 5자리로구성되어있는데처음 4자리수는신생물의조직학적형태 (morphology code), 사 Table 1. Biologic behavior codes of ICD-O3 Code Disease /0 Benign /1 Uncertain whether benign or malignant Borderline malignancy Low malignant potential Uncertain malignant potential /2 Carcinoma in-situ Intraepithelial Noninfiltrating Noninvasive /3 Malignant, primary site /6 Malignant, metastatic site Malignant, secondary site /9 Malignant, uncertain whether primary or metastatic site 선뒤의 5째자리수는그행동양식을표현하는행태코드 (biologic behavior code) 로서 Table 1에제시한행태코드 (biologic behavior code) 부여시에병리의사의판단이매우중요하다. 암등록지침서제작을위한워크숍에는총 40명의소화기병리연구회원및암등록위원이참석을하였으며, 행태코드부여에이견이있는질환들중위상피종양, 대장의점막내암종, 카르시노이드 ( 신경내분비종양 ), 위장관기질종양및맹장의점액종양등 5개의주제에대하여최신경향과제언에대한강의를들은후, 조를나누어주제별로분임토의를하고그결과에대해다시전체토의를하였다. 이와같은코드사용에관한지침서제작과정에서연구회의의견뿐아니라회원전체의의견수렴이반드시필요하다고사료되어워크숍에서토론한결과에대해대한병리학회와대한세포병리학회추계학술대회시설문조사형태로총 240명회원의의견을수렴하였다. 결과및고찰 종양의행태 (behavior) 코드부여에이견이있는소화기계암에대한제언및토의내용 위샘종과위샘암종의용어및행태코드 ICD-O3에따르면여러장기 ( 위, 대장, 폐등 ) 에서원발하는샘종은 /0, 샘암종은 /3의행태코드가부여되며, 고등급의상피내신생물 (intraepithelial neoplasia grade III) 과상피내암종의경우 /2를부여하지만위에서고등급이형성에대한코드는없다. 1 또한 WHO 분류에서도 2 샘종은 /0을, 모든샘암종은 /3을부여하고있으나고등급이형성에대한분류는없어판단하는사람에따라샘종또는상피내암종으로다르게분류하고있다. 위상피의이형성은경도, 중등도, 중증도로구분하였지만최근에는저등급과고등급으로구분한다. 소화기병리연구회에서는위상피이형성등급체계에대해병리학자간에진단을표준화하 Table 2. Vienna classification of gastrointestinal epithelial tumors 3 Category Category 1. Negative for dysplasia Category 2. Indefinite for dysplasia Category 3. Non-invasive low grade neoplasia Low grade adenoma/dysplasia Category 4. Non-invasive high grade neoplasia 4.1 High grade adenoma/dysplasia 4.2 Non-invasive (mucosal) carcinoma (ca in-situ) 4.3 Suspicious for invasive carcinoma Category 5. Invasive carcinoma 5.1 Intramucosal carcinoma 5.2 Submucosal carcinoma or beyond (from 1998. 9 Vienna consensus meeting)

142 조미연 강윤경 김경미외 7 인 기위하여정상, 재생성변화, 저등급이형성, 고등급이형성, 암종으로구분하고각진단의기준에대해제안한바있다. 4 그러나심한비정형성을보이는세포의증식이뚜렷하지만고유층내침범이없이있는병변의경우상피내암종과고등급이형성의감별이매우어려울수있어병리의사에따라고등급샘종또는상피내암종으로다르게진단될수있다. Table 2에제시한바와같이 Vienna classification 3 의 category 4는 non-invasive high grade neoplasia로써고등급이형성과상피내암종을같은범주로분류하고있다. 그러나서양과일본에서사용하는용어와등급기준에차이가있고, 3,5 국내병리의사들간에도이형성의등급과상피내암종의진단기준을적용하는데개인적차이가있는실정이므로이부분에대해서는앞으로많은논의가필요하다고생각한다. 본워크숍에서는각등급의현미경적진단기준은대한병리학회소화기병리연구회에서제시한바있는진단기준 4 을사용하는것을원칙으로하고일본과서구에서사용하는진단기준의차이 5 로인해발생하는이견에대한논의는추후진행하기로하였으며, 우선적으로각진단의코드부여에대해서만논의하였다. 토의결과저등급샘종 / 이형성에는대부분 /0을부여하고상피내암종에는 /2를부여하는것으로의견이모아졌으나고등급샘종 / 이형성에대해서는 /0을부여하자는의견 50%, /2를부여하자는의견 50% 로이견이가장많았다. Table 3에제시한설문조사결과에서도저등급샘종 / 이형성에는 /0, 상피내암종에대해서는 /2를부여하는것에 95% 이상이동의하였지만고등급샘종 / 이형성에대해서는이견을보였다. 이에는 /2를부여하자는의견이 76.2% 로가장많았으며, /0을부여하자는의견 11.7%, /1을부여하자는의견 11.3%, /3을부여하자는의견 0.8% 등이있었다. 이문제에대해서는추후워크숍과토의를통해진단자간진단의일치율을높이는노력이우선되어야한다고사료되며, 우선적으로고등급샘종 / 이형성의코드부여는가장많은의견이나온 /2로하는것을제안한다. 대장에서의상피내암종 (adenocarcinoma in-situ) 과점막내암종 (intramucosal carcinoma) 앞서기술한바와같이소화기계의상피성병변의병리학적진단기준에있어서서구와일본의사들간차이를보이는데, 특히대장은진단체계와정의상두그룹간차이가가장큰장기 이다. 6 일본의분류에서는상피내암종을인정하지않고점막내암종에포함시키는반면, WHO 분류에서는상피내암종과점막내암종모두전이될위험성이사실상없다는이유로고도이형성으로분류한다는것은주지되고있는사실이다. 2 국내에서도병리의사가어느쪽기준을따르느냐에따라점막내병변의진단에이견이생길수있으며, 병원간환자의전원이잦은현실상이로인한문제가발생할가능성이많다. 소화기병리연구회산하위장관상피성종양소위원회에서는 2005년과 2006년에걸쳐 대장암병리보고서기재사항표준화 사업을시행하여 2006년대한병리학회지에이결과를정리하여발표한바있다. 7 상기위원회에서는, AJCC/UICC의원발종양병기기준 8,9 을따라점막내상피성병변을고도이형성을보이는샘종, 상피내암종, 점막내암종으로나누어진단할것을권유하였는데, 이기준에서는종양의샘상피가핵중첩을보이고, 중첩된핵들이세포표면에다다르거나샘구조의이상 (irregular budding 혹은 branching) 을보일때는고도형성이상 ; 심한세포학적비정형성 (loss of polarity) 과구조적이상 (cribriform: gland in gland, bridging, back to back, budding without intervening stroma) 을보이나, 고유판으로침윤하지않는경우에는상피내암종 ; 암세포가기저막을뚫고고유판으로침윤하나, 점막근육내에국한되어있을때는점막내암종등으로분류하도록하고있다. 이분류기준을적용하면일본과 WHO 분류기준간의차이점을완충시킬수있을뿐아니라, 위를비롯한타장기암의침윤깊이분류체계와도통일성을유지할수있다는장점이있다. 그러나고도이형성-상피내암종-점막내암종간구분이모호한경우가적지않아, 병리의사간진단에이견이생길수있으며, 이에따라부여되는 ICD-O3 분류에따른행태코드도달라질뿐아니라암보험적용및치료방침등이달라지는보다심각한문제가발생할수있어추후이견을줄이기위한노력이필요하다. 2000년에개정된종양학국제질병분류 (ICD-O) 상대장의점막내상피성병변의행태코드분류는 Table 4와같다. 상기분류와 2000년 WHO 분류에서는전술한바와같이, 상피내암종, 점막내암종모두고도이형성의샘종으로분류하고있는데, 본분류법은고도이형성-상피내암종-점막내암종을굳이구분할필요가없다는점에서는매우편리하나, 고등급샘종은 Vienna 분류 3 상경계성병변에해당되므로 /2를부여받아야하지만, 샘 Table 3. Results of questionnaire for ICD-O3 code of gastric epithelial neoplasms Organ or subject ICD-O3 (n=240) 0 1 2 3 6 NA Stomach Low grade adenoma/dysplasia 230 10 High grade adenoma/dysplasia 28 27 183 2 Adenocarcinoma in situ 1 232 7 Adenocarcinoma 2 1 236 1 NA, no answer.

소화기계암등록에대한제안 143 종이라는진단에는이형성정도에따른구분이없어양성종양으로분류될수있으며, 따라서점막근층을침윤하는생물학적으로는악성인점막내암종까지양성으로분류될수있다. 단, 만약샘종대신샘상피내병변 III로분류한다면 M-8148/2를부여할수있다. 위에서언급한문제들때문에일부에서는상피내암종과점막내암종을굳이구별하지말고고등급샘종-점막내암종으로분류하자는의견도제시되고있다. 점막내암종은고유판에침윤이있기때문에 ICD-O3 코드상 /3을부여받을수있으나, AJCC/ UICC의원발종양병기기준상상피내암종으로분류하도록되어있기때문에이기준에의하면 /2를부여해야한다. 8 그러나실제병리진단상점막의고유판을침윤하는암종으로진단하여 Table 4. ICD-O code for colonic epithelial neoplasms Lesion Adenoma Adenoma, NOS Tubular NOS Adenocarcinoma in Tubulovillous NOS Adenocarcinoma in Villous NOS Adenocarcinoma in Serrated Serrated/Mixed adenomatous hyperplastic polyp Glandular intraepithelial neoplasia, grade III Adenocarcinoma in situ NOS in adenomatous polyp in tubular adenoma in tubulovillous adenoma in villous adenoma Adenocarcinoma NOS in adenomatous polyp in tubular adenoma in tubulovillous adenoma in villous adenoma ICD-O code M-8210/0 M-8211/0 M-8210/3 M-8263/0 M-8263/3 M-8261/0 M-8261/3 M-8213/0 M-8148/2 M-8140/2 M-8210/2 M-8210/2 M-8263/2 M-8261/2 M-8140/3 M-8210/3 M-8210/3 M-8263/3 M-8261/3 도임상의사는진단서에상피내암종으로기재하는경우가있다. 결론적으로본주제에대하여 1) 상피내암종과점막내암을모두고등급샘종으로분류할지, 2) 상피내암종과점막내암종을따로구분하지않고상피내암종혹은점막내암종으로진단할지, 3) 점막내암종으로진단한다면, T 병기차이로인한임상의사들과의의견차이를어떻게해결할지에관하여토의하였다. 이에대한토의결과저등급샘종 / 이형성은 /0의코드를부여하는것에의견일치를보였으며고등급샘종 / 이형성, 상피내암종과점막내암종의용어는구분하는것이합당하다는결론을얻었다. 그러나과도한고등급샘종 / 이형성이상의진단을피하기위하여 2006년소화기병리연구회에서제시한대장암병리보고서기재사항표준화지침 7 을엄격히적용, 저등급샘종 / 이형성과구분하여야한다는것이강조되었다. 또한 AJCC/UICC 의원발종양병기분류상고유층침윤이있는암종이라도점막층에국한된경우에는위암의 T 병기와달리 Tis로규정하므로이에따라 /2를부여하는것에의견의일치를이루었다. 설문조사에서도고등급샘종 / 이형성에는 84.2% 가, 상피내암종은에는 95.4% 가 /2를부여하자는의견을보였으며, 점막내암종의경우는 81.7% 가 /2부여에동의하였고 16.3% 는 /3, 1.7% 는 /1 을부여하는데동의하였다 (Table 5). 대장의경우에도각종진단의진단기준에대한논의는추후하기로하였고진단이된경우행태코드부여에관해서만논의하였다. 카르시노이드종양카르시노이드종양은최근내시경과영상기술의발달로예전에발견하지못했던작은크기의병변까지절제되면서발생률이높아지고있다. 고전적으로카르시노이드종양은저등급의, 잠재적악성도를보이는 (low-grade, potentially malignant) 신경내분비세포기원의종양이라고정의되어왔으나, 2000년 WHO 는 Table 7에제시한바와같이소화기에발생하는카르시노이드종양이라도기원하는세포와분비산물이다양하므로, 카르시노이드증후군을연상시키는카르시노이드종양보다는 분화좋은신경내분비성종양 (well-differentiated neuroendocrine tumor) 으로명명하기를권하고있다. 그러나주의할점은단순히신경내분비성종양하면고전적인카르시노이드종양부터소세포암까지포함된다는것이다. 본워크숍에서는카르시노이 Table 5. Results of questionnaire for ICD-O3 code of colonic epithelial neoplasms Organ or subject ICD-O3 code (n=240) 0 1 2 3 6 NA Colon Adenoma, low grade dysplasia 227 8 5 Ademona, high grade dysplasia 14 23 202 1 Intraglandualr carcinoma (=adenocarcinoma in situ) 4 229 7 Intramucosal carcinoma 4 196 39 1 Adenocarcinoma (> submucosal invasion) 4 235 1 NA, no answer.

144 조미연 강윤경 김경미외 7 인 드종양보다는가급적 분화좋은신경내분비성종양 으로기술하는점과심지어우연히발견된크기가작은종양이라하더라도악성종양의가능성을가지고있으므로적어도 /1 이상의행태코드를부여하는것에대해의견을모았다. 10,11 또한일반적으로카르시노이드종양은분화, 크기, 혈관침윤, 증식도, 전이, 주변장기로의침범, 호르몬분비등에따라예후가결정되지만, 11 동일한모양을보이는종양이라할지라도발생위치에따라생물학적특성과예후가다르므로위치에따라구 Table 6. The 2000 WHO classification of GI-NET (grade I-IV) 1. Well-differentiated neuroendocrine tumor, (carcinoid tumor) Grade I (usually or probably benign behavior) - Nonfunctioning, cytologically bland - Tumor size < 1 cm - Confined to the mucosa/submucosa - Without angioinvasion 2. Well-differentiated neuroendocrine tumor (carcinoid tumor) Grade II (uncertain malignant behavior) - Nonfunctioning, cytologically bland - Tumor size: 1-2 cm - Confined to the mucosa/submucosa - With angioinvasion noted in some cases 3. Well-differentiated neuroendocrine carcinomas (malignant carcinoid tumor) Grade III (low-grade malignancy) - Nonfunctioning, cytologically bland - Tumors >2 cm either with or without angioinvasion - With extension beyond the submucosa - All functioning well-differentiated tumors of any size 4. Poorly-differentiated neuroendocrine carcinomas Grade IV (high-grade malignant potential) - Cytologically poorly-differentiated tumors - Either functional or non-functional - Any size - These tumors have been variously called small cell carcinoma, oat cell carcinoma, and large cell neuroendocrine carcinoma (LCNEC) 별하는점에대해서도논의하였다. ICD-O3 행태코드 1 상충수돌기의관상카르시노이드종양을제외한모든카르시노이드종양에대해행태코드 /3을부여하고있는데가장논점이되는것은충수돌기에우연히발견된 1 cm 이하의작은카르시노이드종양과직장의 1 cm 이하의작은카르시노이드종양을식도, 위, 소장의카르시노이드종양과동일하게고려해야하는가하는것이었다. 이에대해 Table 6의 WHO 분류 10 에서보는바와같이 1등급에해당하는종양의경우양성에가까우므로모든카르시노이드종양에 /3을부여하는것은적당하지않다고의견을모았다. 또한직장의카르시노이드종양의경우 1 cm 이하인경우가 2/3를차지하며국소적절제만으로도적절하게치료된다는점에서점막하층에국한되고혈관침범이없는 1 cm 이하크기의작은종양에대해서는행태코드 /1을부여하는것이타당하다는점에의견이일치되었다. 그러나근층또는혈관침범소견을보이는경우는크기에관계없이행태코드 /3에해당한다. 추가로췌장의내분비종양에서도동일하게크기와세포증식능력, 혈관침범이악성진행에중요한요소이므로, 췌장에국한된종양으로써혈관침범이없고크기가 2 cm 이하인경우나크기 (>2 cm) 또는세포증식능력 (2-10 mitosis/10hpf 또는 >2% Ki-67 index) 중일부의소견만보이는경우에도행태코드 /1을부여하는것이적절하다고일치를보았다. 이때행태코드결정에사용한기준크기가 2000년 WHO 각장기별기준과는다소차이가있으나, 본모임에서는일반적인기준과현재사용되고있는 ICD-O3를존중하였다 (Table 7). 위장관기질종양위장관기질종양은잘알려진바와같이 Cajal 기질세포혹은그전구세포로부터기원하며, KIT 혹은 PDGFRA 돌연변이에의해유도되는위장관간엽조직기원의 (mesenchymal) 종양이다. 대부분의경우 (-95%) c-kit 단백에대한면역조직화학염색에양성이며특징적인방추형, 상피양혹은혼합형의조직학적 Table 7. Results of questionnaire for ICD-O3 code of gastrointestinal carcinoid tumor Organ or subject ICD-O3 code (n=240) 0 1 2 3 6 NA Carcinoid tumour All except appendix and rectum 2 6 8 210 14 Appendix Carcinoid tumor (=well differentiated neuroendocrine tumor: 3 216 7 14 Size < 1 cm, no invasion) Carcinoid tumor (=well differentiated neuroendocrine carcinoma: 2 2 235 1 Any size, Mesoappendix invasion, metastasis, angioinvasion) Rectum Carcinoid tumor (=well differentiated neuroendocrine tumor: 2 213 7 17 1 Size < 1 cm, no invasion) Carcinoid tumor (=well differentuated neuroendocrine carcinoma: 2 3 234 1 Any size, Muscle invasion, angioinvasion, node or distant metastasis) Pancreas Well differentiated endocrine tumor 1 220 6 11 2 Well differentiated endocrine tumor 192 19 27 2 NA, no answer.

소화기계암등록에대한제안 145 소견을갖는다. 12-14 위장관기질종양은병리학적으로양성이더라도임상적으로전이를하거나재발하는등의악성의임상경과를밟을수있고, 악성으로진단하더라도양성의임상경과를보일수있기때문에병리학적소견만으로임상적인경과를예측및진단하기는곤란하다. 12 그래서그진단명도악성혹은양성의이름대신종양이라는표기를하고있다. 12 여러가지조직학적예후인자중가장중요한인자 (parameter) 는종양의크기와유사분열이다. 12 위의사실에근거하여 2001년미국 NIH의지원아래세계적인위장관기질종양의전문가들이모여임상적인예후를예측할수있는병리학적진단기준을만들었는데, 이것이 Table 8이며현재까지많은기관에서이에근거하여병리진단이이루어지는것으로생각한다. 12,15 최근 Fletcher 등은 Miettinen과 Lasota가발표한다수의증례에대한임상연구를기초로 NIH 의진단양식을접목, 장기별로세분화하여예후를예측하는 guideline을제시하였다 (Table 9, 10). 14,16 Miettinen들의연구결과는일단그연구에포함된샘플의수가많은것이강점으로기존의진단체계에비하여복잡하기는하나, 또다른중요한인자의하나인종양의위치를 Table 8. of GIST malignancy based on tumor size and mitosis proposed approach for defining risk of aggressive behavior in GISTs (by NIH Consensus Meeting) 12 Tumor feature Totic index Size (cm) Size Mitotic count Very low risk <2 cm <5/50 HPF Low risk 2-5 cm <5/50 HPF Intermediate risk <5 cm 6-10/50 HPF 5-10 cm <5/50 HPF High risk >5 cm >5/50 HPF >10 cm Any mitotic rate Any size >10/50 HPF GIST, gastrointestinal stromal tumors; HPF, high power field. Table 9. Risk stratification of primary gastrointestinal stromal tumors (GISTs) 14 Risk of tumor progression Stomach Small bowel < 5 per 50 2 Very low Very low HPF >2 5 Very low Low >5 10 Low Moderate >10 Moderate High 5 per 50 2 Very low Moderate HPF >2 5 Moderate High >5 10 High High >10 High High GISTs arising at other anatomical sites should probably be stratified in a similar fashion as small bowel tumors. HPF, high power field. 포함시켜서예후를예측하는인자들을세분화시킨중요한결과물로서세계적으로인정받고있는추세이다. 16,17 그러나 ICD-O3에따르면위장관기질종양은양성, 불확실한악성, 악성으로분류된다 (Table 11). 1 이러한코드는앞서기술한병리학적진단기준과용어에차이가있어일관성있게진단서가발급되지못하고각기관의임상의의주관적인판단에의해여러코드로진단되고있다. 본워크숍에서는 Fletcher 등이 2007년에제시한새로운진단기준보다는현재가장많이이용되고있는 2002년 NIH consensus meeting에서제시한기준을사용하기로하고어떻게 ICD-O3코드를적용할것인가에대해논의하였다. 그결과 Table 8 16 에기술된재발위험률을고려하여병리학적검사상 very low risk group으로분류된경우는재발가능성이 0% 이므로 /0, 10% 미만에서재발이있는 low risk group 은 /1을부여하고, 20% 이상에서재발또는전이를하는 intermediate risk group과 high risk group에는 /3을부여하며발견당시원격전이가있거나주변장기로의침윤이관찰되는경우, 그리고수술과정중터졌거나재발되어수술한예는병리학적으로악성으로진단하며 /6을부여하자는제언에대해의견이일치하였고설문조사에서도의견이일치하였다 (Table 12). Table 10. Primary GIST: Risk of Recurrence 16 Table 11. ICD-O3 codes for gastrointestinal stromal tumors (GISTs) Code Size Gastric (n=1,055) Duodenum (n=144) Jejunum/ ileum (n=629) Rectum (n=111) Mitotic 2 cm 0% 0% 0% 0% Index >2 5 cm 1.9% 4.3% 8.3% 8.5% 5 per 50 >5 10 cm 3.6% 24% Insuff. Insuff. data data HPF >10 cm 10% 52% 34% 57% Mitotic 2 cm (None) (High) Insuff. 54% data Index >2 5 cm 16% 73% 50% 52% >5 per 50 >5 10 cm 55% 85% Insuff. Insuff. data data HPF >10 cm 86% 90% 86% 71% GIST, gastrointestinal stromal tumors; HPF, high power field. 8936/0 GIST, benign 8936/1 GIST, not otherwise specified (NOS) GIST, uncertain malignant potential Gastrointestinal autonomic nerve tumor (GANT) Gastrointestinal pacemaker cell tumor 8936/3 Gastrointestinal stromal sarcoma GIST, malignant

146 조미연 강윤경 김경미외 7 인 충수돌기의점액분비성종양 WHO 분류에따르면충수돌기에발생한점액성종양은점액낭샘종은 /0, 점액낭샘암종은 /3, 복강내가성점액종 (pseudomyxoma peritonei) 은 /6의코드를부여하여야한다. 2 그러나실제병리학적진단에있어서악성종양세포가뚜렷한침윤을보이면샘암종으로판단하지만낭성변화로인해점막근층이소실되었거나충수돌기밖에점액성분만있는경우, 그리고과도한염증과게실이동반된경우에는침윤을판단하기가매우어려울수있으며난소종양에서와같이행동양식불명의충수돌기신생물로진단해야할필요성을느끼는경우가종종있다. 18,19 또한의뢰된검체만을보고판단해야하는실정에서점액이관찰되는모든경우에복강내가성점액종으로진단하고 /6 코드를부여해야하는지에대해서도논란의여지가있다. 본워크숍에서는행동양식불명의점액성종양에대한 /1 코드의필요성, 병리학적으로저등급악성도를보이는점액성종양에대한코드부여, 그리고복강내가성점액종의진단에대해토의하였다. 행동양식불명의점액성종양 (Mucinous neoplasm, uncertain malignant potential [UMP]) 은주로점막근층이소실되어진정한침윤인지전위된샘구조 (misplaced gland) 인지판단이어려운점액분비성종양을판단할때고려하게되는데 1) 세포학적이형성이낮지만낭벽의깊은부위에샘세포가존재한경우, 2) 낭벽에점액질이존재하나침윤의증거는명확하지않은경우, 3) 복강내점액질이있으나종양세포의존재가명확하지않은경우, 4) 절제연에종양의침범이관찰되는경우에제한하여사용하며, 복강내소견을모를경우복강내가성점액종의가능성을설명하는것이타당하다고결론지었다. 또한전이 Table 12. Results of questionnaire for ICD-O3 code of gastrointestinal stromal tumors Organ or Subject NA, no answer. ICD-O3 code (n=240) 0 1 2 3 6 NA Stromal Very low risk 210 28 1 1 tumor Low risk 2 228 6 4 Intermediate risk 10 6 224 High risk 2 238 나뚜렷한침윤의증거는없지만장벽과복강내에있는점액내에서종양세포가관찰되고광범위한복강내병변이동반된경우저등급의악성도를보이는점액성종양 (Mucinous neoplasm, low malignant potential [LMP]) 으로기술하고이병변에대해서는 /3의샘암종행태코드를부여하는것이합당하다 20 고의견의일치를보았다. 또한세포학적으로이형성이매우적어샘종과유사하고샘주변에뚜렷한결합조직의증식이동반되지않아암종으로판단하기어려운경우에도장벽과복강내에종양세포가포함된점액이존재하고광범위한복강내병변이관찰되면최대고분화를보이는점액샘암종으로진단하고행태코드 /3을부여하는것이합당하다 (Table 13) 21,22 고보았다. 특히복강내가성점액종의진단에있어서복강내병변에대해병리의사만의판단만으로는진단이어려우므로반드시수술장소견과임상양상을고려하여야하며병리학적진단에점액의양, 위치등을기술하는것이권장된다. 조직표본제작시에도가능한모든조직을검사하는것이필요하며, 특히절제연에대한검사가중요하다. 그러나종양세포없는점액물질이복강내에광범위하게퍼져있는경우에도고분화샘암종으로진단할수있는가와복강내가성점액종의진단에기준이되는점액의양에대해서는추후논의가필요할것으로사료된다. 암등록대상결정에중요한용어에대한의견한국중앙암등록본부에서제시한암등록의대상은 1) 조직학적확진유무에관계없이입원, 외래, 응급실에서진단또는치 Table 14. Results of questionnaire for terminology of malignant tumor (n=200) Terminology Malignancy Not malingnancy Not related with malignancy No answer Apparent (ly), appears to 132 43 22 3 Malignant appearing 158 32 10 Presumed, probable 99 85 12 4 Suspect (ed), suspicious (for) 125 66 6 3 Possible 67 113 14 6 Potentially malignant 116 77 6 1 Suggests 142 49 5 4 Table 13. Results of questionnaire for ICD-O3 code of appendiceal mucinous tumors Organ or subject ICD-O3 code (n=240) 0 1 2 3 6 NA Appendix Mucinous adenoma 228 8 2 2 Mucinous neoplasm, uncertain malignant potential (UMP) 227 6 6 1 Mucinous neoplasm, low malignant potential (LMP) (= Extremely well 2 9 229 differentiated adenocarcinoma) Mucinous adenocarcinoma 1 3 236 Pseudomyxoma peritonei 1 10 225 4 NA, no answer.

소화기계암등록에대한제안 147 료한경력이있는암환자, 2) 다른의료기관에서암으로진료받은병력이있는환자가동일한암으로본원을방문한경우, 그리고 3) 다른질병으로본원을방문했지만다른의료기관에서암으로진단받았고현재완치되지않았다고판단된경우가해당된다. 암등록대상여부를판정하는데조직또는세포학적인진단이있는경우가가장중요한판정요소로작용하는데, 특히생검또는세포학적진단에서술형으로진단되어있는경우암등록의대상이되는지암등록담당자가판단하기어려울뿐아니라병리의사간에도용어에대한개념차이가있어병리학회회원들을대상으로설문조사를통하여의견을수렴하고가능하면통일된용어를사용하도록하고자하였다. 본워크숍이전에암등록위원회주관으로 1, 2차에걸쳐시행한설문조사결과, 대다수의대한병리학회회원들은 comparable with, consistent with, compatible with, favors, most likely, typical of 등을암을진단하는용어로간주하였고, 이번에시행된설문조사에서 malignant appearing 과 suggest 를이에추가하였다. 이밖에도 apparent or appears to, suspect or suspicious, potentially malignant 등을암과연관된용어로생각하는회원이 58-66% 나되었으며, prob- able 과 possible 은암진단으로생각하지않는회원들이다수였다 (Table 14). 본워크숍과설문조사결과를토대로암등록에포함되어야한다고생각되는경우, 가능하면회원들의 70% 이상이암진단으로생각하고있는용어를사용하도록권장하며, 그이외의용어에대해서암등록이필요한경우에는진단한병리의사와상의할것을권장한다. 대한병리학회회원과대한세포병리학회회원을대상으로한설문조사결과는워크숍결과와대체적으로일치하였지만, 위와대장의고등급이형성과점막내암종에대해서는워크숍과정과설문조사모두에서가장낮은일치율을보였다. 이는실제적인진단에서저등급이형성과고등급이형성의중간영역에해당하는병변들이있고등급별진단기준및용어사용에대한개인차가있기때문인것으로생각한다. 그러므로이부분에대해서는추후진단자간일치율을높이기위한토의와교육이있어야한다고본다. 이번워크숍토의결과와설문조사의결과를토대로질병의행태코드부여시에부록 1과같은지침서사용을제안하고자한다. 워크숍참가자및소속기관강경훈 ( 서울대학교 ), 강대영 ( 충남대학교 ), 강유나 ( 계명대학교 ), 강윤경 ( 인제대학교서울백병원 ), 강창석 ( 가톨릭대학교강남성모병원 ), 강혜윤 ( 포천중문의과대학분당차병원 ), 권계원 ( 순천향대학교부천병원 ), 김경미 ( 성균관대학교삼성서울병원 ), 김 광일 ( 포천중문의과대학분당차병원 ), 김민경 ( 성균관대학교강북삼성병원 ), 김용일 ( 을지대학교 ), 김우호 ( 서울대학교 ), 김윤화 ( 경희대학교 ), 김정연 ( 인제대학교상계백병원 ), 김준미 ( 인하대학교 ), 문우성 ( 전남대학교 ), 박선후 ( 원자력병원 ), 박영수 ( 울산대학교서울아산병원 ), 박찬일 ( 연세대학교영동세브란스병원 ), 박철근 ( 성균관대학교삼성서울병원 ), 배한익 ( 경북대학교 ), 손진희 ( 성균관대학교강북삼성병원 ), 송규상 ( 충남대학교 ), 안혜선 ( 국립의료원 ), 엄민섭 ( 연세대학교원주의대 ), 이숙희 ( 대항병원 ), 이원미 ( 을지대학교 ), 이원애 ( 단국대학교 ), 장미수 ( 서울대학교보라매병원 ), 장희경 ( 고신대학교 ), 장희진 ( 국립암센터 ), 정진숙 ( 동아대학교 ), 정찬권 ( 가톨릭대학교강남성모병원 ), 조미연 ( 연세대학교원주의과대학 ), 주영채 ( 인하대학교 ), 주종은 ( 을지대학교노원을지병원 ), 진소영 ( 순청향대학교서울병원 ), 채양석 ( 고려대학교안암병원 ), 최영희 ( 한림대학교춘천성심병원 ), 한혜승 ( 건국대학교 ). 본워크숍에참석해주신소화기병리연구회및암등록위원회회원과설문조사에답변을주신대한병리학회회원여러분께감사드립니다. 참고문헌 1. Fritz AG. International classification of diseases for oncology: ICD- O. 3rd ed. Geneva: World Health Organization 2000; vii, 240. 2. Aaltonen LA, Hamilton SR, World Health Organization, International Agency for Research on Cancer. Pathology and genetics of tumours of the digestive system. Lyon Oxford: IARC Press; Oxford University Press 2000; 314. 3. Schlemper RJ, Riddell RH, Kato Y, et al. The Vienna classification of gastrointestinal epithelial neoplasia. Gut 2000; 47: 251-5. 4. Kim HG, Jin SY, Jang JJ, et al. Grading system for gastric epithelial proliferative diseases standardized guidelines proposed by Korean study group for pathology of digestive diseases. Korean J Pathol 1997; 31: 389-400. 5. Schlemper RJ, Itabashi M, Kato Y, et al. Differences in diagnostic criteria for gastric carcinoma between Japanese and western pathologists. Lancet 1997; 349: 1725-9. 6. Schlemper RJ, Itabashi M, Kato Y, et al. Differences in the diagnostic criteria used by Japanese and Western pathologists to diagnose colorectal carcinoma. Cancer 1998; 82: 60-9. 7. Chang HJ, Park CK, Kim WH, et al. A standardized pathology report for colorectal cancer. Korean J Pathol 2006; 40: 193-203. 8. Greene FL, American Joint Committee on Cancer, American Cancer Society. AJCC cancer staging manual. 6th ed. New York: Springer- Verlag, 2002; xiv, 421 p. 9. Jass JR, O Brien MJ, Riddell RH, Snover DC. Recommendations for

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소화기계암등록에대한제안 149 부록 1 소화기계암의행태 (behavior) 코드부여지침서 Organ or subject ICD-O3 behavior code 비고 Stomach Low grade adenoma/dysplasia /0 High grade adenoma/dysplasia /2 용어의사용과진단기준에이견이많으므로 ( 본회에서제시한등급체계 ); 본회에서제시한등급체계의기준을따르는것을 Nuclear loss of polarity, round nuclei, 원칙으로하며 low to high grade adenoma는 irregular chromatin pattern, prominent /0으로하고, adenocarcinoma in situ와구별이 nucleoli, no anastomozing glandular 어려운예로제한한다. Vienna Classification에서 pattern category 4.1에해당함. Adenocarcinoma in-situ /2 본회에서제시한이형성등급체계시안에는기술이 Noninvasive intraglandular 없으나 Vienna Classification에서 category 4.2에 carcinoma 해당함. Adenocarcinoma /3 대장과차이가있음 Intramucosal carcinoma 포함 Colon Adenoma, low grade dysplasia /0 Adenoma, high grade dysplasia /2 ICD-O3의 glandular intraepithelial neoplasia, ( 본회에서제시한진단기준 : grade III (M8148/2) 에해당함. Nuclear length; >2/3 of cell length, irregular budding or branching of glandular architecture, not focal, more than 3 continuous glandular change) Intraglandular carcinoma /2 =adenocarcinoma in-situ (Nuclear loss of polarity, severe cribriform; gland within gland, bridging or back to back, budding without intervening stroma) Intramucosal carcinoma /2 AJCC와 UICC에서구분한병기에따라 Adenocarcinoma with lamina propria invasion Stage Tis로분류하기로함. 위암과차이가있음. Adenocarcinoma /3 Submucosal invasion: AJCC와 UICC에서 >submucosal invasion 구분한병기에따라 Stage T1으로분류됨. Carcinoid tumor (=well differentiated neuroendocrine tumor) 용어 : Carcinoid tumor 보다는 well differentiated neuroendocrine tumor 사용을권장함 All GI carcinoid tumor except /3 appendix and rectum Appendix Carcinoid tumor=well differentiated /1 neuroendocrine tumor (Size <1 cm, no invasion) Carcinoid tumor (=well differentiated /3 neuroendocrine carcinoma) (Any size, Mesoappendix invasion, metastasis, angioinvasion) Rectum Carcinoid tumor=well differentiated /1 neuroendocrine tumor (Size <1 cm, no invasion) Carcinoid tumor (=well differentiated /3 Angioinvasion의경우는면역염색을통해 neuroendocrine carcinoma) 증명하는것이필요함 (Any size, Muscle invasion, angioinvasion, node or distant metastasis) Pancreas Well-differentiated endocrine tumor, /1 Ki-67 면역염색은선택사항 Confined to the pancreas, no angioinvasion, size <2 cm, <2 mitosis/10 HPF & <2% Ki-67 index (continued next page)

150 조미연 강윤경 김경미외 7 인 부록 1 소화기계암의행태 (behavior) 코드부여지침서 Organ or subject ICD-O3 behavior code 비고 Well-differentiated endocrine tumor, /1 Confiened to the pancreas (one or more of >2 cm, 2-10 mitosis/10 HPF, >2% Ki-67 index Neuroendocrine carcinoma, welldifferentiated (atypical carcinoid) & /3 poorly differentiated (Any size with metastasis or distinct malignant evidence) Gastrointestinal Very low-risk /0 Human pathology 2007;38:679-687에장기별로 stromal tumor (<2 cm, <5/50 HPF) 세분화하여예후를예측하는 guideline이 (GIST): risk of Low-risk /1 제시되었으나우선은기존의 NIH consensus aggressive (2-5 cm, <5/50 HPF) meeting 기준을적용하기로함. behavior by Intermediate-risk /3 NIH consensus (<5 cm, 6-10/50 HPF) or meeting (5-10 cm, <5/50 HPF) High-risk /3 (>5 cm, >5/5-HPF), (>10 cm, any mitotic figure) or (Any size, >10/50 HPF) Appendiceal Mucinous adenoma /0 mucinous tumors 1) Cytologically bland 2) No epithelium in wall 3) No epithelium in extraappendiceal mucin 4) Clear proximal margin Mucinous neoplasm, uncertain /1 진단기준을정확히사용해야함. malignant potential (UMP): Loss of mus. 현재 ICD-O-3에항목이없으므로지침서등을통해 mucosae & Unclear invasion인경우에 ; 의견을개진할예정임 1) Epithelium deeply into underlying tissue or 2) Cystic gland-like structure in wall or 3) Uncertainty of complete excision (mucin in proximal or radial margin) * 복강내소견을모를경우 pseudomyxoma peritonei의가능성을설명하는것이필요함 Mucinous neoplasm, low malignant /3 potential (LMP)=not always extremely well-differentiated adenocarcinoma 1) Cytologically bland=extremely welldifferentiated adenocarcinoma에해당됨. 2) Epithelium in wall and peritoneal implants 4) Extensive peritoneal disease 5) No LN, lung, liver metastasis Mucinous adenocarcinoma /3 1) Destructive invasion 2) Architectural complexity 3) High grade atypia 4) Low grade cytologic atypia=extremely well differentiated adenocarcinoma에해당됨 Pseudomyxoma peritonei: /6 수술소견과임상소견을참고하여야함. 육안검사시 진단기준에대한논의가필요함 (Mucin의양과 radial margin을표시하여모두 embedding 상피존재여부 ) 해야함.