대한방사선의학회지 1996 : 35( 4) : 493-497 늑막액을가진환자에서조영증강전산화단층촬영늑막삼출과여출의감별점 I -- 김수현 1. 한영민 1.2. 정진영 1. 조승일 1. 김규식 1. 이헌 1 이상용 1.2. 정경호 1.2. 김종수 1.2. 손명회 1.2 최기철 1.2 목적 : 늑막액이존재하는환자에서실시한조영증강 CT어 서늑막여출과늑막삽출을구별할수있는감별점을알아보고자하였다. 대상및방법 : 단순흉부사진에서늑막액저류가의심되어초영증강 CT를실시한 113 명의환자를대상으로하였다. CT소견은벽측늑막의조영증강유무, 벽측늑막비후, 늑막외지방비후의존재를평가하였다. 여출과삽출은흉강천자술을실시하여늑막혈장의총단백질및유산탈수소효소 (Lactic dehydrogenase. LDH) 를측정하였고. Li ght s 기준에의하여늑막여출과삼출로분류하였다. 결 과 : 88 명은늑막삼출이었고 25 명은늑막여출이었다. 늑막상출을가진 88 명중 83 명 (93%) 은조 영증강되는벽측늑막비후가관찰되었다. 늑막외지방비후는 70 명 (80%) 에서관찰하였다. 늑막여출을가진 25명중벽측늑막비후와늑막외지방비후는각각 4명에서관찰되었다. 벽측늑막비후, 늑막외지방비후는늑막삼출과늑막여출을감별하는중요인자이였다 ( p(0.05). 결론 : 조영증강 CT에서벽측늑막비후와늑막외지방비후는늑막삼출을시사하는소견이다. 서 론 대상및방법 늑막액은여출과삼출로나누어분류하며 (1 ), 엄상적으 로늑막액이여출액인가혹은상출액인가를결정하는것은 환자의치료방향설정및예후를판단하는데중요하다. 왜 냐하면여출의경우기존의질환에따른약물치료만으로 충분하지만삼출인경우는약물치료뿐만아니라경피적늑 막배액술을시행하여야하며이는환자의예후에중요한 영향을미치기때문이다. 흉부전산화단층촬영은 ( 이하 CT 로약함 ) 늑막액의여부를인지함에있어매우우수한 진단방법이며, 지속적인늑막병변의병인을찾는데중요 한역할을한다. 그러나, CT 는늑막삼출혹은유미흉 (chylothorax) 으로부터늑막여출을강별하는데제한된가 치가있다 (2). 그럼에도불구하고, Aquino등 (3) 은조영증 강 CT 에서벽측늑막의비후는늑막삼출을시사하는중요 한소견이라고보고하였다. 저자들은늑막액을가진 113 명의환자에서조영증강 CT 를실시하여늑막여출로부터늑막삼출을구별할수있는 감별점을분석하였다. l 전북대학교의과대학진단방사선과학교실 2 전북대학교의과대학의과학연구소 이논문은 1996 년 6 월 13 일접수하여 1996 년 7 월 27 일에채택되었음 임상적으로호홉곤란 (shortness of breath) 과함께단순흉부사진에서늑횡경막각 (costophrenic angle) 둔화의소견이보여늑막액저류가의심되었던 113명의환자에서조영증강 CT 빛진단적인흉강천자 (diagnostic thoracentesis) 를실시하였다. 조영증강 CT는단순흉부사진상폐병변과함께늑막액이존재하거나, 계속적인약물치료함에도불구하고늑막액의저류가있었던환자및임상적으로폐병변이의섬되었던환자에서시행하였다. 부폐염늑막액인경우 33 예, 늑막농흉 22예, 간경화 7 예, 신부전및심부전 7예, 늑막혈흉 1예와늑막액의세포검사에서악성으로진단되거나악성과연관된늑막액이 43예였 q(table 1). 악성으로진단된 9예는폐암 7 예, 전이성선암 2예였다. 악성과연관된 34예중폐암 24 예, 임파종 1 예, 난소암 1 예, 위암 4예, 유방암 2예, 간세포암 2예였다. 남자 78명, 여자 35 명이였고연령분포는 3세에서 85세 ( 평균 55세 ) 였다. 흉강천자술은 CT촬영전, 후 1주일내에시행하였다. 113명의환자에서흉강천자에서늑막총단백질및유산탈수소효소 (LDH). 당과혈장유산탈수소효소 (LDH). 총단백질량을얻었고, 늑막액배양빛세포진단에서결과를얻었다. 늑막삼출의진단기준은 Light s 기준 (4) 을변형하여늑막총단백질대혈장총단백질비율이 0.5이상이거나, 늑막유산탈수소효소 (LDH) 대혈장유산탈수소효소 - 493
대한방사선의학회지 1996 : 35( 4) : 493-497 (LDH) 비율이 0.6 이상이거나, 늑막유산탈수소효소 (LDH) 가혈장유산탈수소효소 (LDH) 의정상상한선의 2/3 이상일때로하였다. 저자의병원의혈장유산탈수소효소 (LDH) 의정상상한선은 250 IU이다. 늑막액은그람염색 (g r am stain), 배양 ( cu l ture), 세포진검사에의하여염증세균의존재를분석하였다. 부폐염삼출은폐렴, 폐농양, 혹은기관지확장증과관련된경우로정의하였으며, 농흉은농이존재하거나균이배양되는합병증이유발된부폐염삼출로정의하였다. 악성늑막액은늑막액세포진검사에서악성세포가겸출되었을때로정의하였고, 음성세포진단이있는늑맥액은악성과연관된늑맥액이라고정의하였다. 조영증강전산화단층촬영은 Somatom Hi-Q(Siemens Medical System, Erlangen, Germany) 를이용하여, 10 mm두께, 10mm간격으로시행하였다. 모든환자는 62.3% 이오프로마이드 (Ultravist 300; Schering, Germany) 100 ml를 50ml 급속주입 ( bolu s injection) 및 50ml 점적주사 (drip infusion) 하였다. 벽측늑막비후여부및두께를측정하였고, 늑막비후의정도와모양을국소 (foca I) 및미만 (diffuse), 불규칙 (irregular) 및규칙 (regular, smooth) 으로나누어대별하였다. 또한벽측늑막비후의조영증강여부를관찰하였다. 늑막액을초숭달 (c re scent s h ape) 및단방 (unilocular) 혹은다방 (multilo c ular) 으로분류하였다. 초숭달및단방은격막이없고흉부의의존지역에늑막액이축적되어있는것으로정의하였다. 다방은늑막공간을구별하고, 늑막액으로부터멀리떨어진열 (fi ss ur e) 에축적되는격막을가지고있는경우로정의하였다. 늑골주위에있는늑막외지방은존재, 두께, 비대칭성및감쇠 (attenuation) 등을평가하였다. 늑막외지방의감쇠는흉벽지방과흉벽근육, 흉벽지방과근육사이의음영과비교하여평가하였다. 소적흑은미만성으로벽측늑막 ( pari eta l pleura) 비후가 있었고 5 예에서는비후가없었다 (Table 2). 벽측늑막비후 의민감도는 CT 상늑막삼출이존재하는것을알아내는것 으로 97% 였으며 2 mm 이내의비후가 30 명, 2-4mm 버후 가 32 명, 4mm 이상비후가 2 1 명이였다. 늑막버후가있는 83 명은국소적비후가 32 명으로 규칙비후가 12 명, 불규칙 비후가 20 명이었으며, 미만성비후는 51 명으로규칙비후 가 11 명, 불규칙비후가 40 병으로미만성불규칙비후 (40 /83, 48 % ) 가가장많았다 (F ig. 1). 늑막상출에서벽측늑막비후가없는경우는악성과연관 된늑막액이 3 명, 농흉및부폐렴삼출이각각 1 명이었다. 벽측늑막비후는 2 1 명의농흉중 20 명 (95.2 % ) 과 31 명의부 폐염삼출중 30 명 (96.7 % ) 에서보였으며, 각각 1 명썩은흉 강천자술과불일치소견을보였다. 늑막삼출을가진환자 에서조영증강을실시하였을때벽측늑막비후를보인 83 예 의환자에서벽측늑막이균일하게조영증강되는소견을보 였다. 25명의늑막여출환자중 21명에서벽측늑막을관찰할 수없었고 (Fig. 2), 4 명의환자에서경미한벽측늑막을관 벽측는막비후 7 :1 E! 과 113 명중 88 명에서늑막삼출로진단되었고, 83 명에서국 noted Fig. 1. Pleural exudate in chronic empyema CT demonstrates diffuse irregularly enhancing parietal pleura (more than 4mm in thicknessl and thickened extrapleural fat. Bilateral segmental atelectasis in both lower lung zones are Table 1. Diagnoses in Patients with 113 Effusions Diagnosis No. of Effusions No. of Exudates No. of Transudates Malignancy Positive Cytologic Finding Negative Cytologic Findings Parapneumonic Effusion Empyema Liver Cirrhosis CRF & CHF Hemothorax Total 7 않 ) X Z --3 7 7 1 - - - 494-6 갱4 뎌히낀2 1 3 6 88 25
김수현오 1: 늑막액을가진환자에서조영증강전산화단층촬영 찰하였으나벽측늑막조영층강은관찰되지않았다 ( Tab l e 2). X 2 -test 상 ( p (0. 05) 63. 063 로벽측늑막비후가늑막삼출 에의의있는소견으로관찰되었다. 늑막액의모양 늑막액의모양은 88 명의늑막삼출중다방이 65 명, 단방 이 23 명이었다.25 명의늑막여출중 2 명은다방모양이였고, 25 명은단방모양이었다. X 2 -test 상 (p(0.05) 32. 316 로늑막 액의다방소견은늑막상출에의의있는것으로관찰되었 다. 늑막외지방비후 벽측늑막비후가존재하는늑막삼출 83 명중 70 명 (80%) 에서늑막외지방비후가있었다 (Table 2). 이중 26 명은부 폐염삼출이었고, 20 명은농흉이였다.2mm 이내의비후 42 명, 2-4mm 11 명, 4mm 이상의비후는 17 명에서보였다. 비후된지방조직의음영감죄정도는 60 명에서흉벽근육과 흉벽지방사이의중간정도의조직감쇠를보였으며, 지방조 직과비슷한조직강쇠소견을보이는경우는 10예였다. 늑 막여출의경우벽측늑막비후가있였던 4 예에서 2mm 이내 의비후가있었다 (Tab l e 2). X2 -test 상 (p (0.05) 32.685 로 늑막외지방비후는늑막삼출에의의있는것으로관찰되 었다. 고 늑막에연관되어나타나는양성질환의임상적인형태는 찰 Table 2. CT Find ings 01 Pleural Effusi on Parietal ple ural thck ening Extrapl eural fat deposition Exu date(n=88) Transdate( n=2s) 83(94 %) 4(16 %) 70(79 %) 4(16 %) Fig. 2. Pl eural tran sudate in congestive heart lailu re CT reveals bi lateral pleural effus ion wi thout parietal and visceral pl eural lhickeni ng % 늑막액저류, 석회화, 비후등으로늑막액저류가가장흔한 형태이다. 우리나라에서가장흔한폐결핵에서는늑막삼출 이늑막하폐의건락화병소가늑막강내로터짐으로서주로 생기며드물게는혈행성이나근접한임파절로부터전염에 의하여생긴다. 반면에악성질환시의늑막삼출의주된기전 은임파관의폐쇄이며, 폐쇄부위는종격동엄파절과벽측 늑막의소구 (stomata) 사이의어떤부위일것으로추정된다 (5). 임상적으로늑막여출은대개의경우늑막의원발성병변 과는관련이적고울혈성심장질환, 간경화, 신증후군등의 전신적인질환의이환에의해발생하며원인인자를치유함 으로써자연적으로소실되지만, 늑막삼출액은여출액과는 달리강염에의한농흉등의합병증발생빈도가높아지므로 흉관삽관술 (chest 시도하여야한다. t ube drainage) 등의적극적인치료를 Aquino 등 (3) 은 59 명의늑막삼출중 36 명 (61%) 에서벽 측늑막비후를보였으며결론적으로벽측늑막비후는항상 늑막삼출을시사하는소견임을강조하였다. Waite 등 (6) 은악성삼출이있는환자의 90% 에서벽측늑막비후가 2 mm 이하로정상소견을보인반면에, 농흉환자의 60% 에서 는 3mm 이상으로두꺼워진것을관찰하였다. 저자들의경 우에서도부폐렴성삼출환자의 96% 에서, 농흉환자의 95 % 에서대부분 4mm 이상의벽측늑막비후를보였다. 벽측 늑막의비후를형태학적으로국소및미만, 규칙및불규칙 으로분류하였을때미만성불규칙비후가 40 명으로가장 많았으나과량의흉막삼출액 (aggressive fluid collection) 과종격동흉막의침습, 환상비후의소견은보이지않아서 원발성흉막종괴와어느정도감별이가능하였다. 악성과관련된 43 명의환자중 30 명이늑막삼출이었고, 이중 29 명이벽측늑막비후의소견을보였다. 늑막여출을 보이는 13 명중 4 명에서벽측늑막의비후를보였고, 이중 3 명에서악성과연관된소견을보였는데모두늑막액세포 진검사에서음성으로판단된경우로, 악성늑막삼출액저류 와다르게서서히진행되는과정에서발생한것으로사료 된다. 악성과연관된늑막액에서늑막여출이보인예는악 성질환시의늑막삼출의주된기전과는비슷한경로를진행 할것으로사료되나종격동임파절과벽측늑막의소구 (stomata) 사이어떤부위의임파관의폐쇄가시기적으로 다르기때문일것으로생각된다. 또한 CT 에서는삼출의 소견을보였으나흉막천자에서여출로판정된한명의환자 는흉막천자검사시오류가있었던것으로판단하였으나재 검사는실시하지않았다. 늑막여출환자에서는벽측늑막비 후정도가 5.7% 로, 의미있는소견으로생각된다. 벽측늑막비후는흉막삼출을시사하는 늑막액저류의모양은늑막삼출환자중 65 명에서다방성 을보였고, 대부분의늑막여출의경우는단방모양이어서 다방성을보이는경우삼출을시사하는의미있는소견으로 생각된다. 늑막외지방버후는늑막의수축에의한국소음압과늑막
대한방사선의학회지 1996: 35(4) : 493-497 외연조직에지속적으로가해지는자극, 즉염증반응에의한결과로늑막이나폐실질에만성질환이있을때동반되는소견으로알려져있다 (7-10). 특히폐결핵이나농흉환자에서흔히동반되어관찰되는소견으로비교적높은빈도로관찰되고또폐결핵환자에서폐섬유화와폐실질의파괴로폐용척이감소된경우늑막자극과흉곽의음압화로인 연구가후향적인연구이므로이러한과정의기전을이해하기위하여전향적인연구가필요할것으로사료된다. 결론적으로조영증강 CT 에서조영되는벽측늑막비후는대부분늑막삼출이존재함을의미하며, 부가적으로늑막외지방비후는늑막삼출의진단에도움을준다. 해늑막외지방비후를관찰할수있다. 늑막외지방층비후는 늑막삼출이있는환자중 80% 에서대부분 2-4mm 이내의 jξl C그 고 I 그 Lr 헌 비후를보이며음영감쇠의정도는 68% 에서흉벽근육과흉벽지방조직사이의중간음영을보이며, 증가된음영은만성적으로진행된염증의지방층파급에의한것으로사료된다. 이는울혈성심장질환, 간경화, 신증후군등늑막여출을보이는질환에비해늑막삼출을시사하는의미있는소견이다. 벽측늑막비후및벽측늑막의조영증강과늑골하지방층비후는대부분늑막삼출을시사하는소견이나조영증강되는벽측늑막또는벽측늑막비후를보이지않는다고해서삼출액이아니라고할수없다. 또한악성과양성의성상을가지는각질환에서늑막비후와늑막외지방층비후의소견에대해서는더많은연구가있어야할것으로사료된다. 본연구에서늑막여출을가진환자에서조영증강 CT는늑막여출을진단하는자체보다는기존질환의여부및상태를파악하기위한것으로활용하기때문에늑막여출환자에서 CT 검사는가치가없을것으로사료되며, 이러한이유로본연구에서도늑막여출의예가 25 명에그쳤다. 악성과관련된늑막액인경우초기늑막액의화학적검사에서늑막여출로나오는이유는악성늑막상출액저류와다르게서서히진행되는과정에서얻은검사결과로사료된다. 본 1. Henschke CI, Davis SD, Romano PM, Yankelevitz DF. The pathogenesis, radiologic evaluation, and therapy 01 pleural effusions Radiol Clin North Am 1989; 27 : 1241-1255 2. Müller NL. Imaging olthe pleura. Radiology 1993; 186: 297-309 3. Aquino SL, Webb RW, Gushiken BJ. Pleural exudates and transudates : Diagnosis with contrast-enhanced CT. Radiology 1994; 192 : 803-808 4. Li ght RW. Pleural diseases. Philadephia, Pa: Lea & Febiger, 1990; 39-73 5. Leung AN, Müller NL, Miller RR. CT in differential diagnosis oldilluse pleural disease. AJR 1990; 154 487-492 6. Waite RJ, Carbonneau RJ, Balikian JP, Umali CB, Pezzella AT, Nash G. Parietal pleural changes in empyema : Appearance at CT. Radiology 1990 ; 175 : 145-150 7. McLoud TC, Woods BO, Carrington CB, Epler GR, Gaensler EA Diffuse pleural thickening in an asbestos-exposed population: Prevalence and causes. AJR 1985 ; 144 : 9-18 8. 1m JG, Webb WR, Han MC, Park JH, Apical opacity associated with p 비 monary tuberculosis : High resolution CT lindings. Radiology 1991 ; 178 : 727-731 9. Kim SJ, 1m JG, Park GS, Kim HS, Han MC. Malignant vs benign pleural lesion: CT lindings. 대한방사선의학회지 1990 ;26 735-742 10. Schmitt WGH, Hubener KH, Rucker HC. Pleural calcilication with persistent effusion. Radiology 1983 ; 149 : 633-639 -496 -
김수현외 : 늑막액을가진환자에서조영증강전산화단층촬영 Journal of the Korean Radiological Society 1996 ; 35( 4) : 493-497 Enhanced CT in the Patients with Pleural Effusion : Differential Findings between Exudates and Transudates' Soo-Hyun Kim, M.D.l, Young-Min Han, M.D.', 2, Jin-Young Chung, M.D.' Seung-II Cho, M.D.', Kui-Sik Kim, M.D.', Heon lee, M.D.', Sang-Yong lee, M.D.', 2 Gyung-Ho Chung, M.D,', 2, Chong-Soo Kim, M.D.', 2 Myoung-Hee Sohn, M.D.'. 2, Ki-Chul Choi, M.D.', 2 1Department of Diagnostic Radiology, Chonbuk National University Medical School 21nstitute for Medical Science, Chonbuk National Un iversity Medical School Pu rpose : To evaluate the differential findings of CT in the differention of pleural exudates and transudates. Materials and Methods : One hundred and thirteen consecutive patients (113 effusions) underwent enhanced thoracic CT; the scans were evaluated for the presence or absence and appearance of enhancing parietal pleural th ickening and extrapleural fat th ickening. Thoracentesis was performed to measure pleural and serum total protein and lactate dehydrogenase(ldh) values. Effusions were classified as exudates by using Li ght s criteria Results : Eighty-eight effusions were exudates and 25 were transudates. Eighty-three of the 88 exudates (93 %) were associated with enhanced parietal pleural thickening ; seventy of the 88 (80 %) were associated with extrapleural fat thickening. Four of the 25 transudates were associated with parietal pleural th ickening and extrapleural fat thickening, both of which were the most important factors in differentiating between pleural exudates and transudates(p ( 0.05) Conclusion : Parietal pleural thickening and extrapleural fat thickening on contrast-enhanced CT almost always indicate the presence of pleural exudates Index Words : Pleura, CT Pleura, fluid Address reprint requests to : Young Min H an, M.D., Department of Diagnostic Radiology, Institute for Medical Science Chonbuk National Univer sity Medical School "634-18 Keumam-Dong, Chonju, ChonBuk, 560-182, K orea Tel. 82-652-250-1176 Fax. 82-652-72-0481 - 497
아산재단서울중앙병원 ( 울산대학교의과대학 ) 에서는국내최대규모의인력과시설을바탕으로효율적인교육및미래지향적인의료봉사를중시하는병원이되고자합니다. 이에저희와함께일하면서배울참신하고능력있는진단방사선과전임의를모집하고자합니다. 여러뜻있는분들의적극적인참여를기대합니다. 1. 대상 : 진단방사선과전문의및 97 년전문의예정자 2. 모집인원 : 15 명 3. 모집분야 : 각분과약간명 근육골격방사선학비뇨생식방사선학복부방사선학혈관및중재적방사선학 뇌신경방사선학소아방사선학유방방사선학흉부방사선학 4. 근무기한 : 1997 년 3 월 1 일 -1998 년 2 월 28 일 ( 전문의및비군보전문의예정자 ) 1997 년 5 월 1 일 -1998 년 2 월 28 일 ( 군보전문의요원 ) ( 단, 근무연한은재계약으로연장가능함 ) 5. 제출서류 : 자필이력서 1 통 지원동기를명시한자기소개서 1 부 6. 제줄저 : 아산재단서울중앙병원진단방사선과장서울특별시송파구풍납동 388-1( 150-040) 7. 서류제줄마감일 : 1997 년 1 월 31 일까지 8. 문의전화 : (02) 224-4399, 4400( 부교수이문규 ) - 498 -