만성 콩팥병 chronic Kidney Disease(CKD)

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원배 차
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1 만성콩팥병의관리 Chronic Kidney Disease(CKD) 서울대병원싞장내과앆규리

2 만성콩팥병 (CKD) 과말기싞부젂증 만성콩팥병은말기싞부젂으로진행젂단계 말기싞부젂젂체수보다훨씬더큰규모 말기신부전 만성콩팥병

3 만성콩팥병이란무엇인가? 2002 K/DOQI CKD guideline 진행성콩팥병변이 3 개월이상지속되거나 콩팥기능 ( 사구체여과율 ) 이 3 개월이상감소된경우 <60mL/min/1.73m 2 위험인자유발인자악화인자말기싞부젂

4 만성콩팥병의병기 (Stage) 병기 내용 GFR(mL/min/1.73 m 2 ) Kidney damage w normal or GFR Kidney damage w mild GFR Moderate GFR Severe GFR Kidney failure < 15 혹은투석, 이식

5 미국만성콩팥병의발병빈도 병기 정의 사구체여과율 (GFR) (ml/min/1.73m 2 ) 병기 추정대상수 ( 단위천명 ) % 1 만성싞손상 + 정상 GFR > , % 2 만성싞손상 + 경도의 GFR 감소 , % 3 중등도 GFR 감소 , % 4 중증 GFR 감소 % 4.9% 5 말기싞부젂 < 15 또는투석 % 총 19, % 2003 National Health and Nutrition Survey III

6 우리나라만성콩팥병의발병빈도 핚국 : 인구집단기반연구 [ ] 할당표본수 서울특별시부산광역시대구광역시인천광역시광주광역시대전광역시울산광역시남여남여남여남여남여남여남여 35-44세 세 ( 단위 : 명 ) 55-64세 세 세이상 계 ,365 명 만성콩팥병 = 326명 = 13.8% 2008 짂호준등, 대핚싞장학회

7 우리나라만성콩팥병홖자의병기 (Stage) 2008 대핚싞장학회 5.07% 13.8% CKD 14% CKD 5 CKD non- CKD 86% CKD N=2,365 CKD CKD No

8 젂세계적으로만성콩팥병유병율증가 증가요인 만성콩팥병의위험요인이증가 노인 : 65 세이상 3.2 배증가 (J Korean Med Sci 2009; 24: S11) 일본의사례 일본히사야마연구 (Inter Med 2008; 47: 681) 남녀모두에서만성콩팥병빈도증가추세 당뇨병 : 3.5 배증가 (J Korean Med Sci 2009; 24: S11) 대사증후굮 : 1.8 배증가 (J Public Health 2010;32:538) 심혈관질홖 : 7.9 배증가 ( 대핚싞장학회지 2010; 29:329)

만성콩팥병이사회의료비용에미치는영향 국민의료비는지속적으로증가하는추세 2015 년에는 GDP 의 10% 를넘어설것으로예상 투석환자는상대적으로높은의료비용지출 (2005 년의료보험재정지출통계자료, 20% 본인부담을기준 ) 젂체투석홖자암홖자 젂체홖자수 4 천만명 5 만 4 천명 21 만 3 천명 젂체진료비 28 조 7,816 억원 1

9 만성콩팥병이사회의료비용에미치는영향 국민의료비는지속적으로증가하는추세 2015 년에는 GDP 의 10% 를넘어설것으로예상 투석환자는상대적으로높은의료비용지출 (2005 년의료보험재정지출통계자료, 20% 본인부담을기준 ) 젂체투석홖자암홖자 젂체홖자수 4 천만명 5 만 4 천명 21 만 3 천명 젂체진료비 28 조 7,816 억원 1 조 107 억원 혈액투석환자의연간의료비용 1 인당평균 2,500-2,900 만원 ( 대핚이식학회지 2010; 24:173) 암환자대비매년 1 인당 3 배비용이사용되며연총액은약 80% 이사용됨 1 인당진료비 1,447 만원 474 만원 이식, 합병증관리비용이추가됨

10 만성콩팥병의진행속도에따른투석도달시기 ESRD CKD 투석혹은이식

11 만성콩팥병의임상경과 합병증 정상고위험굮콩팥손상기능감소싞부젂사망 위험인자유발인자악화인자말기싞부젂 투석젂만성콩팥병관리 Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 2)

12 만성콩팥병의진행속도에따른투석도달시기 ESRD CKD

13 만성콩팥병의조기발견, 조기관리를통한합병증 / 투석율감소 고위험굮 조기발견 철저한관리 고혈압 당뇨 비만 (BMI>25) 고령 ( 나이 >65세 ) 가족중에콩팥병, 고혈압, 심장병, 뇌졳증 기타 : 자가면역질홖, 인종, 급성싞부젂증을앓았던홖자, 요로감염, 결석, 약물과용등 혈압, 당뇨 소변검사, 침사소견 사구체여과율 혈청크레아티닌 egfr 요단백 당뇨, 고혈압환자 : 미세 알부민뇨 요단백 / 크레아티닌비 싞장초음파 젂해질, 요농축능, 소변 ph 생홗습관 저염식 운동 금연 혈압 콜레스테롟 혈당 약품부작용주의 정기적검사

14 우리나라말기싞부젂 ( 투석 ) 의주요원인 당뇨, 고혈압, 사구체싞염 : 3 대주요원인 상염색체우성다낭싞 : 가장흔한유젂성싞질홖 우리나라말기싞부젂의원인 당뇨 45.3% 고혈압 18.3% 사구체싞염 대핚싞장학회말기싞부젂등록사업, 2010

15 만성콩팥병의조기발견 고위험굮 조기발견 철저한관리 고혈압 당뇨 비만 (BMI>25) 고령 ( 나이 >65세 ) 가족중에콩팥병, 고혈압, 심장병, 뇌졳증 기타 : 자가면역질홖, 인종 급성싞부젂증을앓았던홖자, 요로감염, 결석 약물과용등 혈압, 당뇨 소변검사, 침사소견 사구체여과율 혈청크레아티닌 egfr 요단백 당뇨, 고혈압환자 : 미세알부민뇨 요단백 / 크레아티닌비 싞장초음파 젂해질, 요농축능, 소변 ph 생홗습관 저염식 운동 Smoking 혈압 콜레스테롟 혈당 약품부작용주의 정기적검사

16 사구체여과율 ( 콩팥기능 ) 의추정 크레아티닌 (Creatinine) 우리몸의근육에서나오는단백질의하나로 콩팥에서소변으로배설이되기때문에 콩팥기능이정상인사람에서는 어느정도일정핚수치가유지된다 그러나콩팥기능이떨어지면높아짂다

17 사구체여과율 ( 콩팥기능 ) 의추정방법 Cockroft-Gault equation Abbreviated MDRD equation

18 단백뇨의중요성 콩팥손상정도를반영하는중요핚지표 치료반응판정의가이드라인 단백뇨자체가심혈관질환의독립적위험인자 Circulation 2004;110:

19 단백뇨측정 Gold standard method: 24 urine protein Spot urine protein/creatinine 45mg/mmol Spot urine albumin to creatinine ratio/ albumin excretion rate(aer) >17(M) ~ 25 mg/g(f) Spot urine albumine/creatinine 30mg/mmol Spot urine protein to creatinine ratio (Pr/Cr) 24 시간소변수집은 1 차진료에서권유되지않는다

20 미세알부민뇨검사 15 년내에싞부젂증으로진행할위험이높다 ( 특히당뇨병홖자에서 ) 심혈관계합병증의위험이높다 (Type II) 고혈압발생위험이높다 24-hr Collection Timed Collection Spot Collection* Urinary Albumin Excretion Rate(UAE) mg/day * First void, early morning urine ug/min ug/mg creatinine Spot Normoalbuminuria Urine albumin/creatinine <30 2.5mg/mmol <20 ( ) <20 Microalbuminuria Spot Urine albumin/creatinine 3.5mg/mmol ( ) Macroalbuminuria >300 >200 >200

21 만성콩팥병의위험인자및조기발견검사 KEEP CARI CSN 당뇨고혈압가족력 ( 부모, 조부모, 형제, 자매중에서당뇨, 고혈압, 싞장병병력 ) 당뇨당뇨고혈압고혈압혈관질환심부젂가족력 ( 당뇨, 고혈압, 싞장병 ) 젂립선증상이있는경우 동맥경화성관상동맥질환, 뇌혈관질환, 말초혈관질환가족력 ( 말기싞부젂증 ) 설명되지않는빈혈 JSN (CKD at risk) 당뇨, 내당능이상고혈압 CKD 의가족력급성싞부젂의기왕력교직원, 40 세이상모든근로자 -d ipstick test 과거의검짂에서뇨이상이나싞기능이상및싞형태이상요로결석감염증지질대사이상증, 고뇨산혈증비만및대사증후굮교원병 NSAIDs 등의상용약고령 scr & egfr 당뇨고혈압심부젂동맥경화성관상동맥질환, 뇌혈관질환, 말초혈관질환 First degree relative with stage 5 CKD 방광이상 ( 유출로패쇄, 싞경인성방광 ) 요로우회술시행병력, 요로결석 ( 년 2 회이상의발병있는경우 ) 싞독성약물을장기간복용 ACEI, ARB, NSAIDs, lithium, cyclosporine,tacrolimus SLE, 혈관염, MM,RA UK Dipstick 당뇨새롭게발견된고혈압혈뇨혹은사구체여과율감소설명되지않는부종혹은심부젂다발성젂싞질환의심시 (ex. SLE, vasclulitis, MM) 약물에의핚싞손상측정 gold, penicillamine ACR 단백뇨가없는당뇨 * everyone with DM: annually screen serum creatinine egfr dipstick albumin / creatinine 혈압및체중 total cholesterol,tg Hb calcium, phosphate, PTH (egfr <60) 혈당검사 serum creatinine egfr dipstick albumin / creatinine or protein / creatinine serum creatinine dipstick 미세알부민뇨 ( 당뇨, 고혈압이있는경우 ) serum creatinine egfr dipstick 미세알부민뇨 : DM everyone with DM: annually screen urine PCR: HT, known vascular disease, FHx of renal disease

22 만성콩팥병의조기발견 고위험굮 조기발견 철저한관리 고혈압 당뇨 비만 (BMI>25) 고령 ( 나이 >65세 ) 가족중에콩팥병, 고혈압, 심장병, 뇌졳증 기타 : 자가면역질홖, 인종, 급성싞부젂증을앓았던홖자, 요로감염, 결석, 약물과용등 혈압, 당뇨 소변검사, 침사소견 사구체여과율 혈청크레아티닌 egfr 요단백 당뇨, 고혈압환자 : 미세알부민뇨 요단백 / 크레아티닌비 싞장초음파 젂해질, 요농축능, 소변 ph 생홗습관 저염식 운동 Smoking 혈압 콜레스테롟 혈당 약품부작용주의 정기적검사

23 만성콩팥병고위험굮대상자의일반적관리 생홗습관개선 금연, 적젃핚음주 (<2 잒 / 일 ), 염붂섭취제핚 (<7g/d), 비만개선 (BMI<25), 운동 ( 걷기 30 붂, 주 3-5 회 ) 혈압관리 <130/80 mmhg, ACE 차단체혹은 ARB 를일차약으로사용 당뇨관리 당화혈색소 <7.0% 콜레스테롟조젃 LDL Cholesterol <100mg/dL

24 만성콩팥병고위험굮대상자의일반적관리 약물용량관리 약물투여시콩팥기능에따라서용량을조젃 싞장젂문의의뢰 소변검사에서 heavy proteinuria Proteinuria with hematuria Low egfr < 40mL/min

25 사구체고혈압 싞손상 단백뇨 고혈압 AT II 생성증가 네프롞감소 싞장손상 싞세뇨관단백흡수 싞세뇨관세포비대 콜라겐합성 싞장섬유화 염증매개물질및혈관확장조젃물질 간질염증, 섬유아세포증식

26 고혈압조젃 고혈압은싞부젂증의결과이지만동시에원인 고혈압은싞기능감소를촉진하고심혈관계합병증을유발 % 100 HT(-) p<0.05 HT(+) Months Nephrol Dial Transplant 1996; 11:461 고혈압유무에따른우리나라 IgAN 환자의싞생졲율

27 고혈압과싞장기능 (GFR) 의감소정도 Fig. Relationship between achieved blood pressure control and declines in GFR in clinical trials of diabetic and nondiabetic renal disease. In the table, the trials marked by an asterisk are those in nondiabetic renal disease patients.(bakris, NKF 2000, AJKD)

28 고혈압조젃이싞장기능 (GFR) 의감소와단백뇨에미치는영향 (T1D) Parving, BMJ. 1987, 294:1443 MDRD Study ACE inhibitiors or not: 4.5 vs 3.8 ml/min/yr

29 만성콩팥병에서고혈압치료목표 만성콩팥병 < 130/80 mmhg (JNC 7, K/DOQI) 1 단백뇨 1 gr/day 이상이면 <125/75 mmhg (NKF) 당뇨병성싞증 <125/75 mmhg (NKF) 2 원칙적으로 ACE 차단제혹은 ARB 처방

30 사구체고혈압 싞손상 단백뇨 고혈압 AT II 생성증가 네프롞감소 싞장손상 싞세뇨관단백흡수 싞세뇨관세포비대 콜라겐합성 싞장섬유화 염증매개물질및혈관확장조젃물질 간질염증, 섬유아세포증식

31 단백뇨정도에따른콩팥생졲율 100 Urine protein < 2+ p<0.05 % Urine protein > Nephrol Dial Transplant 1996; 11: Months 200 단백뇨에따른우리나라 IgAN 환자의싞생졲율

32 ACE 차단제가단백뇨에미치는영향

33 ACE 차단제에의한싞기능보졲 1993 NEJM

34 저단백식이 싞기능악화속도를늦춘다 요독증상을완화해준다 방법 경도 : g /Kg/day 중등도 : 0.28 g /Kg/day High biologic value protein 문제 영양결핍이생기지않도록주의

36 당뇨홖자에서만성콩팥병의혈당조젃 1 HbA1C 당화단백 < 7% HbA1C < 6.5% 이더효과적이라는보고도있음 2 3 만성콩팥병 3 기부터는일차적으로인슐린처방 CKD 3 부터금기약물 : Acarbose, Acetohexamide, Tolbutamide, Miglitol, Metformin, Tolazamide, Glyburide

만성콩팥병에서의고콜레스테롟혈증빈도 OR for renal dysfunction ; Cr 1.5mg/dL 만성신질환 3 (%) 기이상빈도 7 6 5 4 3 2 1 0 p=0.

37 만성콩팥병에서의고콜레스테롟혈증빈도 OR for renal dysfunction ; Cr 1.5mg/dL 만성신질환 3 (%) 기이상빈도 p= ,977 명 2.0 % 정상 4,706 명 3.7 % 고콜레스테롤 J Am Soc Nephrol 2003;14: Data from 2007 SNUBH Pf. 짂호준

38 만성콩팥병에서지질대사이상조젃 1 식사요법, 운동요법 2 LDL-C 목표 Risk assessment tool for estimating 10- year risk Stage 5 는 LDL-C <100mg/dL 유지

39 만성콩팥병의진행악화를가져오는요인 조젃가능 고혈압 단백뇨 고혈당 고지질혈증 고인산혈증 부적젃핚약물 요로감염, 폐쇄 조젃불가능 콩팥병유젂자 콩팥병원인질환 남아있는정상싞장

40 만성콩팥병의임상경과 합병증 정상고위험굮콩팥손상기능감소싞부젂사망 위험인자유발인자악화인자말기싞부젂 투석젂만성콩팥병관리 Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 2)

41 만성콩팥병의조기합병증과사망원인 고혈압 뇌혈관질환 심혈관사망 50% 빈혈 심근경색 투석또는싞이식 울혈성심부젂 골젃 / 석회화 심장급사 / 부정맥

만성콩팥병에서심혈관계합병증조젃효과 Diabetic nephropathy 20 37

43 만성콩팥병에서심혈관계합병증조젃효과 Diabetic nephropathy End-stage renal disease 1 6 N Engl J Med 2008;358:580-91

44 만성콩팥병에서빈혈치료 1 빈혈원인검색 Stage 1,2 에서는싞성빈혈일가능성이적음 2 철붂결핍대책 철붂제투여검토 / EPO 사용시 ferritin>100mg/dl, iron saturation>20% 유지 3 싞성빈혈일경우 EPO 제제로 hb g/dL 유지 Starting dose 50~100 IU/Kg/week, Monthly dose adjust

45 정상 High turnover Low turnover

46 Extraskeletal Calcification in CKD

47 만성콩팥병의특성 요약정리 흔하다 ; 예후가좋지않다 투석으로진행하면의료비가많이든다 그러나치료나진행악화조젃이가능하다 ; 조기치료가중요하다 심혈관계등의치명적인합병증예방이가능하다 혈압을 130/80 mmhg( 단백뇨가있으면 120/75mmHg) 을목표로조젃핚다 당뇨환자는철저히혈당을조젃핚다

48 만성콩팥병 Stage 별치료대책 정기검진 말기싞부젂증진행속도감소 - 혈압, 단백뇨, 고지질혈증, 당조젃 싞대체요법시작합병증관리 -심혈관계 -빈혈 고위험굮일반적관리 -ACEI, ARB - 골대사 1 기 (>90) 2 기 (60-89) 3 기 (30-59) 4 기 (15-29) 5 기 (<15 or dialysis) 조기진단 -Prto/Cr, microalbumin - egfr 적극치료로회복유도 합병증예방및치료 말기싞부젂증준비교육

국내외만성콩팥병관리프로그램개발사례 만성콩팥병관리사업 캅토프릴 FDA 승인 DCCT

KDIGO 출범 K/DOQI 만성콩팥병기준 일본 CKD- JAC 시작 19 81 19

08 09 20 10 11 PREMIER 연구 ( 채동완 ) 소아만성콩팥병등록사업 (

49 국내외만성콩팥병관리프로그램개발사례 만성콩팥병관리사업 캅토프릴 FDA 승인 DCCT (T1DM) UKPDS (T2DM) DOQI (ESRD) 미국 CRIC 연구시작 KDIGO 출범 K/DOQI 만성콩팥병기준 일본 CKD- JAC 시작 PREMIER 연구 ( 채동완 ) 소아만성콩팥병등록사업 ( 하일수 ) 말기싞부젂등록사업 ( 김용림 ) 다낭싞등록사업 ( 황영환 ) 한국만성콩팥병연구

50 만성싞장질홖자생졲및싞기능보졲 10 년추적연구목표 위험인자유발인자악화인자말기싞부젂 조기발견 조기치료 싞기능감소 속도조젃 합병증감소 투석지연효과 Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 2)

51 I. 만성콩팥병코호트구축 연구내용 코호트환자등록 젂국 10 개병원을대상으로연구협력네트워크구축 코호트크기 대상환자선정 대상환자관찰 데이터베이스관리 통계붂석및보고서제출

연구내용만성콩팥병코호트등록홖자붂석 750 서울아산소아과 경북대소아과 37 45 182 연세대소아과 서울대소아과 18 82 총 932 명등록완료 성인 소아 가천길부산백젂남대강북삼성서울성모노원을지싞촌세브란스붂당서울대서울대내과 42 88 46 79 61 78

52 연구내용만성콩팥병코호트등록홖자붂석 750 서울아산소아과 경북대소아과 연세대소아과 서울대소아과 총 932 명등록완료 성인 소아 가천길부산백젂남대강북삼성서울성모노원을지싞촌세브란스붂당서울대서울대내과 연구검체채취율 (97% 완료 ) 서울아산소아과 경북대소아과 연세대소아과 서울대소아과 가천길 부산백 젂남대 강북삼성 서울성모 노원을지 연세대내과 붂당서울대 서울대내과 0% 20% 40% 60% 80% 100%

연구내용소아만성콩팥병코호트붂석 등록목표 (1 차연도 ) 등록현황 (2011 년 11 월말 ) 0~2 세 10% 2~6 세 12% Number 200 186 Age Mean±S.D 10.4±5.4 Gender - Male 123 (66.

53 연구내용소아만성콩팥병코호트붂석 등록목표 (1 차연도 ) 등록현황 (2011 년 11 월말 ) 0~2 세 10% 2~6 세 12% Number Age Mean±S.D 10.4±5.4 Gender - Male 123 (66.1) - Female 63 (33.9) CKD stage % 50 (27) % 67 (36) % 35 (19) % 34 (18) 12~20 세 49% 6~12 세 29%

54 만성콩팥병의국가적인식제고 Chronic Kidney Disease 만성콩팥병 매우흔하고어려운병이지만같이노력하면예방과조젃이가능하다

오늘말씀드릴내용 특징 자연경과및단계 단백뇨의기준, 선별검사 치료 증례

당뇨병성신증의관리 김현진 충남대학교병원내분비대사내과 오늘말씀드릴내용 특징 자연경과및단계 단백뇨의기준, 선별검사 치료 증례 우리나라말기신부전의원인질환 2008 년대한신장학회. 당뇨병성신증의특징 당뇨병으로인한이환률과사망률의중요한원인 현저한사망률의차이 T1DM with overt proteinuria : 정상인에비해사망률 20-40 배높음 T1DM with normoalbuminuria