( 가나다순 ) 노인에대한의약품적정사용정보집 개정에도움을주신학회 대한노인병학회대한노인정신의학회대한약학회대한임상노인의학회한국병원약사회한국임상약학회 중앙약사심의위원회안전 - 의약품적정사용정보소분과위원회 권오대 ( 대구카톨릭대학교병원, 신경과 ) 김문종 ( 차의과대학교분당차

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3 ( 가나다순 ) 노인에대한의약품적정사용정보집 개정에도움을주신학회 대한노인병학회대한노인정신의학회대한약학회대한임상노인의학회한국병원약사회한국임상약학회 중앙약사심의위원회안전 - 의약품적정사용정보소분과위원회 권오대 ( 대구카톨릭대학교병원, 신경과 ) 김문종 ( 차의과대학교분당차병원, 가정의학과 ) 이상열 ( 원광대학교병원, 정신과 ) 이임순 ( 순천향대학교서울병원, 산부인과 ) 하정철 ( 한국소비자원, 생명공학 ) 하헌주 ( 이화여자대학교약학대학, 약리학 )

4 노인에대한의약품적정사용정보집발간사 최근우리나라는생활수준의향상과보건의료기술의발전으로국민들의평균수명이연장되고노인인구가크게증가하고있습니다. OECD 에따르면, 우리나라는 2000년에노인인구비율이 7% 이상인고령화사회에도달했으며, 2019년에는노인인구비율이 14% 이상인고령사회에도달할것으로예상됩니다. 빠른속도로진행되는고령화추세에따라노인의건강하고안전한삶은중요한사회문제이며, 이를위해노인에대한적절한의약품사용의필요성은더욱커지고있습니다. 특히, 노인은노화에따른신체적, 생리적변화로의약품의효과나약물이상사례가일반성인과는다르게나타날수있으며, 만성질환으로오랜기간약을복용하거나, 두가지이상의복합질환을가지는경우가많아다약제복용으로인한약물이상사례발생빈도가증가할수있습니다. 따라서, 노인에게의약품처방및조제시에는일반성인에서보다더세심한주의와평가가필요합니다. 우리처에서는이러한노인환자의증가추세에따라노인을위한특화된정보제공의중요성과필요성을인식하고, 최신의의약품정보를바탕으로노인에게보다적정한의약품사용이이루어질수있도록 노인에대한의약품적정사용정보집 개정판을발간하였습니다. 본개정판에는최근국내 외노인주의의약품기준에수록된성분과이와동일계열의국내허가

5 노인에대한의약품적정사용정보집발간사 성분들을추가하여노인에서고려해야할성분별상세정보를수록하였습니다. 또한, 노인에서다빈도로쓰이는만성통증, 요실금치료제등에대한주의사항을추가하여보다폭넓은질환에대한정보를제공하도록보완하였으며, 손쉽게정보를활용할수있도록의약품을성분별로분류하고각성분별표에구체적인적정사용정보를수록하여실용적으로참고할수있도록구성하였습니다. 앞으로도, 이정보집이우리나라노인환자에게안전하고효과적인의약품사용을위한안내서로써의료현장의의 약계종사자들에게널리활용되고, 나아가국민보건에크게기여할수있기를기대합니다. 마지막으로, 노인에대한의약품적정사용정보집 개정판발간에협조해주신중앙약사심의위원회위원, 관련전문가여러분께감사의말씀을드리며, 이정보집과더불어노인의약 학분야의무궁한발전을기원하는바입니다 식품의약품안전처장 김승희

6 vi 노인에대한의약품적정사용정보집 Contents Ⅰ 서론 1. 노인에대한의약품적정사용정보의필요성 1 2. 정보집작성및개정경과 3 Ⅱ 노인의특수성 1. 노인의약동학적특성 5 2. 노인의약력학적특성 7 Ⅲ 노인에게처방조제시일반적주의사항 1. 기본고려사항 8 2. 일반적원칙 다약제복용 약물상호작용 약물병용요법시유해한상호작용을최소화하기위한원칙 15

7 노인에대한의약품적정사용정보집 Contents vii Ⅳ 노인에게처방조제시의약품효능군별주의사항 1. 근골격계 22 1) 골관절염 22 2) 골다공증 24 3) 만성통증 소화기계 27 1) 역류성위산과다, 위궤양 28 2) 소화장애 순환기계 28 1) 고혈압 29 2) 관상동맥질환 30 3) 심부전 31 4) 심방세동 신경정신계 32 1) 우울증 33 2) 치매 34 3) 불안증, 수면질환 35 4) 파킨슨병 호흡기계 38 -만성폐쇄성폐질환 피부계 39 -소양증 내분비계 ( 여성호르몬제 ) 비뇨기계 41 -요실금 41

8 viii 노인에대한의약품적정사용정보집 Contents Ⅴ 의약품별적정사용상세정보 / 47 연번 효능군 분류 성분명 ( 영문 ) 성분명 ( 한글 ) 페이지 1 근골격계 해열진통소염제 Aceclofenac* 아세클로페낙 * 56 2 근골격계 해열진통소염제 Acemetacin* 아세메타신 * 57 3 근골격계 해열진통소염제 Acetaminophen 아세트아미노펜 58 4 근골격계 해열진통소염제 Aspirin* 아스피린 * 59 5 근골격계 해열진통소염제 Buprenorphine* 부프레노르핀 * 60 6 근골격계 해열진통소염제 Butorphanol 브토르파놀 61 7 근골격계 해열진통소염제 Celecoxib 세레콕시브 62 8 근골격계 해열진통소염제 Cinnoxicam* 시녹시캄 * 63 9 근골격계 해열진통소염제 Dexibuprofen* 덱시부프로펜 * 근골격계 해열진통소염제 Diclofenac 디클로페낙 근골격계 해열진통소염제 Emorfazone* 에몰파존 * 근골격계 해열진통소염제 Etodolac* 에토돌락 * 근골격계 해열진통소염제 Etoricoxib* 에토리콕시브 * 근골격계 해열진통소염제 Fenoprofen* 페노프로펜 * 근골격계 해열진통소염제 Ibuprofen 이부프로펜 근골격계 해열진통소염제 Indomethacin 인도메타신 근골격계 해열진통소염제 Ketoprofen* 케토프로펜 * 근골격계 해열진통소염제 Ketorolac* 케토롤락 * 근골격계 해열진통소염제 Lornoxicam* 로녹시캄 * 근골격계 해열진통소염제 Loxoprofen* 록소프로펜 * 근골격계 해열진통소염제 Mefenamic acid 메페남산 근골격계 해열진통소염제 Meloxicam 멜록시캄 근골격계 해열진통소염제 Morniflumate* 모니플루메이트 * 근골격계 해열진통소염제 Nabumetone* 나부메톤 * 근골격계 해열진통소염제 Nalbuphine 날부핀 81

9 노인에대한의약품적정사용정보집 Contents ix 연번 효능군 분류 성분명 ( 영문 ) 성분명 ( 한글 ) 페이지 26 근골격계 해열진통소염제 Naproxen 나프록센 근골격계 해열진통소염제 Nimesulide* 니메술리드 * 근골격계 해열진통소염제 Oxaprozin 옥사프로진 근골격계 해열진통소염제 Pelubiprofen* 펠루비프로펜 * 근골격계 해열진통소염제 Pentazocine 펜타조신 근골격계 해열진통소염제 Piroxicam 피록시캄 근골격계 해열진통소염제 Proglumetacin maleate* 말레인산프로글루메타신 * 근골격계 해열진통소염제 Salsalate* 살살레이트 * 근골격계 해열진통소염제 Sulindac* 설린닥 * 근골격계 해열진통소염제 Talniflumate* 탈니플루메이트 * 근골격계 해열진통소염제 Tenoxicam* 테녹시캄 * 근골격계 해열진통소염제 Tiaprofenic acid* 티아프로펜산 * 근골격계 해열진통소염제 Tramadol 트라마돌 근골격계 해열진통소염제 Zaltoprofen* 잘토프로펜 * 근골격계 골격근이완제 Baclofen* 바클로펜 * 근골격계 골격근이완제 Chlorphenesin 클로르페네신 근골격계 골격근이완제 Chlorzoxazone* 클로르족사존 * 근골격계 골격근이완제 Cyclobenzaprine 시클로벤자프린 근골격계 골격근이완제 Eperisone* 에페리손 * 근골격계 골격근이완제 Methocarbamol 메토카르바몰 근골격계 골격근이완제 Orphenadrine 올페나드린 근골격계 골격근이완제 Pridinol* 프리디놀 * 근골격계 골격근이완제 Thiocolchicoside* 치오콜치코시드 * 근골격계 골격근이완제 Tizanidine* 티자니딘 * 근골격계 골격근이완제 Tolperisone* 톨페리손 * 근골격계 합성마약 Alfentanil* 알펜타닐 * 근골격계 합성마약 Fentanyl* 펜타닐 * 근골격계 합성마약 Hydromorphone* 히드로모르폰 * 112

10 x 노인에대한의약품적정사용정보집 Contents 연번 효능군 분류 성분명 ( 영문 ) 성분명 ( 한글 ) 페이지 54 근골격계 합성마약 Meperidine 메페리딘 113 (=Pethidine) (= 페치딘 ) 55 근골격계 합성마약 Morphine* 모르핀 * 근골격계 합성마약 Oxycodone* 옥시코돈 * 근골격계 합성마약 Remifentanil* 레미펜타닐 * 근골격계 합성마약 Sufentanil* 수펜타닐 * 근골격계 골대사제제 Alendronate 알렌드론산 근골격계 골대사제제 Raloxifene 라록시펜 근골격계 골대사제제 Risedronate 리세드론산 근골격계 부신호르몬제 Prednisolone 프레드니솔론 근골격계 비타민A및D 제 Calcitriol 칼시트리올 신경정신계 최면진정제 Alprazolam 알프라졸람 신경정신계 최면진정제 Bromazepam* 브로마제팜 * 신경정신계 최면진정제 Chlordiazepoxide 클로르디아제폭시드 신경정신계 최면진정제 Clobazam* 클로바잠 * 신경정신계 최면진정제 Clonazepam 클로나제팜 신경정신계 최면진정제 Clotiazepam* 클로티아제팜 * 신경정신계 최면진정제 Diazepam 디아제팜 신경정신계 최면진정제 Diphenhydramine 디펜히드라민 신경정신계 최면진정제 Doxepin 독세핀 신경정신계 최면진정제 Doxylamine* 독시라민 * 신경정신계 최면진정제 Ethyl loflazepate* 에칠로플라제페이트 * 신경정신계 최면진정제 Etizolam* 에티졸람 * 신경정신계 최면진정제 Flunitrazepam* 플루니트라제팜 * 신경정신계 최면진정제 Flurazepam 플루라제팜 신경정신계 최면진정제 Lorazepam 로라제팜 신경정신계 최면진정제 Mexazolam* 멕사졸람 * 신경정신계 최면진정제 Midazolam 미다졸람 145

11 노인에대한의약품적정사용정보집 Contents xi 연번 효능군 분류 성분명 ( 영문 ) 성분명 ( 한글 ) 페이지 81 신경정신계 최면진정제 Pentobarbital 펜토바르비탈 신경정신계 최면진정제 Phenobarbital 페노바르비탈 신경정신계 최면진정제 Pinazepam* 피나제팜 * 신경정신계 최면진정제 Thiopental 치오펜탈 신경정신계 최면진정제 Triazolam 트리아졸람 신경정신계 최면진정제 Zolpidem 졸피뎀 신경정신계 항정신용제 Amisulpiride* 아미설피리드 * 신경정신계 항정신용제 Aripiprazole* 아리피프라졸 * 신경정신계 항정신용제 Blonanserin* 블로난세린 * 신경정신계 항정신용제 Bromperidol* 브롬페리돌 * 신경정신계 항정신용제 Chlorpromazine 클로르프로마진 신경정신계 항정신용제 Clozapine 클로자핀 신경정신계 항정신용제 Haloperidol 할로페리돌 신경정신계 항정신용제 Levomepromazine* 레보메프로마진 * 신경정신계 항정신용제 Lithium 리튬 신경정신계 항정신용제 Molindone* 몰린돈 * 신경정신계 항정신용제 Olanzapine 올란자핀 신경정신계 항정신용제 Paliperidone* 팔리페리돈 * 신경정신계 항정신용제 Perphenazine 페르페나진 신경정신계 항정신용제 Pimozide* 피모짓 * 신경정신계 항정신용제 Quetiapine 쿠에티아핀 신경정신계 항정신용제 Risperidone 리스페리돈 신경정신계 항정신용제 Sulpiride* 설피리드 * 신경정신계 항정신용제 Ziprasidone* 지프라시돈 * 신경정신계 항정신용제 Zotepine* 죠테핀 * 신경정신계 항우울제 Amitriptyline 아미트리프틸린 신경정신계 항우울제 Amoxapine* 아목사핀 * 신경정신계 항우울제 Bupropion 부프로피온 192

12 xii 노인에대한의약품적정사용정보집 Contents 연번 효능군 분류 성분명 ( 영문 ) 성분명 ( 한글 ) 페이지 109 신경정신계 항우울제 Citalopram 시탈로프람 신경정신계 항우울제 Clomipramine 클로미프라민 신경정신계 항우울제 Desvenlafaxine* 데스벤라팍신 * 신경정신계 항우울제 Dothiepin (=Dosulepin)* 도치에핀 (= 도술레핀 )* 113 신경정신계 항우울제 Duloxetine* 둘록세틴 * 신경정신계 항우울제 Escitalopram* 에스시탈로프람 * 신경정신계 항우울제 Fluoxetine 플루옥세틴 신경정신계 항우울제 Fluvoxamine 플루복사민 신경정신계 항우울제 Imipramine 이미프라민 신경정신계 항우울제 Milnacipran* 밀나시프란 * 신경정신계 항우울제 Mirtazapine 미르타자핀 신경정신계 항우울제 Nortriptyline 노르트립티린 신경정신계 항우울제 Paroxetine 파록세틴 신경정신계 항우울제 Sertraline 설트랄린 신경정신계 항우울제 Trazodone 트라조돈 신경정신계 항우울제 Venlafaxine 벤라팍신 신경정신계 항전간제 Carbamazepine 카르바마제핀 신경정신계 항전간제 Ethosuximide* 에토석시미드 * 신경정신계 항전간제 Fosphenytoin* 포스페니토인 * 신경정신계 항전간제 Gabapentin 가바펜틴 신경정신계 항전간제 Lacosamide* 라코사미드 * 신경정신계 항전간제 Lamotrigine* 라모트리진 * 신경정신계 항전간제 Levetiracetam* 레비티라세탐 * 신경정신계 항전간제 Oxcarbazepine* 옥스카르바제핀 * 신경정신계 항전간제 Phenytoin 페니토인 신경정신계 항전간제 Pregabalin* 프레가발린 * 신경정신계 항전간제 Primidone 프리미돈

13 노인에대한의약품적정사용정보집 Contents xiii 연번 효능군 분류 성분명 ( 영문 ) 성분명 ( 한글 ) 페이지 136 신경정신계 항전간제 Rufinamide* 루피나미드 * 신경정신계 항전간제 Sodium Valproate 발프로산나트륨 신경정신계 항전간제 Topiramate 토피라메이트 신경정신계 항전간제 Vigabatrin* 비가바트린 * 신경정신계 항전간제 Zonisamide* 조니사미드 * 신경정신계 항파킨슨제 Amantadine* 아만타딘 * 신경정신계 항파킨슨제 Benztropine 벤즈트로핀 신경정신계 항파킨슨제 Biperiden* 비페리덴 * 신경정신계 항파킨슨제 Bromocriptine* 브로모크립틴 * 신경정신계 항파킨슨제 Levodopa/Carbidopa 레보도파 / 카비도파 신경정신계 항파킨슨제 Pramipexole 프라미펙솔 신경정신계 항파킨슨제 Procyclidine* 프로싸이클리딘 * 신경정신계 항파킨슨제 Rasagiline 라사길린 신경정신계 항파킨슨제 Ropinirole* 로피니롤 * 신경정신계 항파킨슨제 Rotigotine* 로티고틴 * 신경정신계 항파킨슨제 Trihexyphenidyl 트리헥시페니딜 신경정신계 식욕억제제 Diethylpropion 디에칠프로피온 신경정신계 식욕억제제 Lorcaserin* 로카세린 * 신경정신계 식욕억제제 Mazindol 마진돌 신경정신계 식욕억제제 Phendimetrazine 펜디메트라진 신경정신계 식욕억제제 Phentermine 펜터민 신경정신계 항치매제 Donepezil 도네페질 신경정신계 항치매제 Galantamine 갈란타민 신경정신계 항치매제 Memantine 메만틴 신경정신계 항치매제 Rivastigmine 리바스티그민 신경정신계 각성제 Atomoxetine* 아토목세틴 * 신경정신계 각성제 Caffeine* 카페인 * 신경정신계 각성제 Methylphenidate 메칠페니데이트 265

14 xiv 노인에대한의약품적정사용정보집 Contents 연번 효능군 분류 성분명 ( 영문 ) 성분명 ( 한글 ) 페이지 164 신경정신계 각성제 Modafinil* 모다피닐 * 신경정신계 항불안제 Buspirone 부스피론 신경정신계 항불안제 Etifoxine* 에티폭신 * 신경정신계 항불안제 Tandospirone* 탄도스피론 * 신경정신계 전신마취제 Thiamylal 치아밀랄 순환기계 부정맥용제 Amiodarone 아미오다론 순환기계 부정맥용제 Dronedarone* 드로네다론 * 순환기계 부정맥용제 Flecainide* 플레카이니드 * 순환기계 부정맥용제 Propafenone* 프로파페논 * 순환기계 부정맥용제 Sotalol* 소타롤 * 순환기계 혈압강하제 / 기타의비뇨생식기관및항문용약 Doxazosin 독사조신 순환기계 혈압강하제 / 기타의비뇨 생식기관및항문용약 Prazosin* 프라조신 * 순환기계 강심제 Digoxin 디곡신 순환기계 기타의혈액및 Ticlopidine 티클로디핀 279 체액용약 178 순환기계 무기질제제 Ferrous sulfate 황산제일철 순환기계 이뇨제 Spironolactone* 스피로노락톤 * 순환기계 혈관확장제 Nifedipine 니페디핀 내분비계 난포호르몬및 황체호르몬제 Estrogen 단일성분 (Conjugate estrogen, Estradiol, Estropipate, Ethinyl estradiol)* 182 내분비계 난포호르몬및황체호르몬제 183 내분비계 당뇨병용제 Glibenclamide (=Glyburide)* 에스트로겐단일성분 (Conjugate estrogen, Estradiol, Estropipate, Ethinyl estradiol)* 284 Tibolone* 티볼론 * 286 글리벤클라미드 (= 글리브라이드 )* 287

15 노인에대한의약품적정사용정보집 Contents xv 연번 효능군 분류 성분명 ( 영문 ) 성분명 ( 한글 ) 페이지 184 내분비계 당뇨병용제 Insulin, sliding scale 인슐린, sliding scale 288 (Aspart, Lispro, Glulisine)* (Aspart, Lispro, Glulisine)* 185 내분비계 남성호르몬제 Testosterone* 테스토스테론 * 내분비계 뇌하수체호르몬제 Growth hormone (Somatropin)* 187 내분비계 항악성종양제 / 여성호르몬제 188 소화기계 기타의 소화기관용약 189 소화기계 기타의 소화기관용약 190 소화기계 기타의 소화기관용약 191 소화기계 기타의 소화기관용약 성장호르몬 ( 소마트로핀 )* 290 Megestrol* 메게스트롤 * 291 Clebopride* 클레보프리드 * 292 Domperidone* 돔페리돈 * 293 Levosulpiride* 레보설피라이드 * 294 Metoclopramide 메토클로프라미드 소화기계 진경제 Dicyclomine 디싸이클로민 소화기계 진경제 Scopolamine 스코폴라민 (= 히요신 ) 297 (=hyoscine) 194 소화기계 진토제 Dimenhydrinate* 디멘히드리네이트 * 소화기계 진토제 Meclizine* 메클리진 * 소화기계 소화성궤양용제 Cimetidine 시메티딘 소화기계 정신신경용제 Clidinium/ 클리디늄 / 301 Chlordiazepoxide 클로르디아제폭시드 198 소화기계 하제, 완장제 Bisacodyl 비사코딜 비뇨기계 기타의비뇨생식기관 Alfuzosin* 알푸조신 * 303 및항문용약 200 비뇨기계 기타의비뇨생식기관 Silodosin* 실로도신 * 304 및항문용약

16 xvi 노인에대한의약품적정사용정보집 Contents 연번 효능군 분류 성분명 ( 영문 ) 성분명 ( 한글 ) 페이지 201 비뇨기계 기타의비뇨생식기관 Solifenacin 솔리페나신 305 및항문용약 202 비뇨기계 기타의비뇨생식기관 Tamsulosin* 탐술로신 * 306 및항문용약 203 비뇨기계 기타의비뇨생식기관 Terazosin* 테라조신 * 307 및항문용약 204 비뇨기계 기타의비뇨생식기관 Tolterodine* 톨테로딘 * 308 및항문용약 205 비뇨기계 기타의비뇨생식기관 Oxybutynin 옥시부티닌 309 및항문용약, 진경제 206 피부 / 호흡기계 항히스타민제 Chlorpheniramine 클로르페니라민 피부 / 호흡기계 항히스타민제 Clemastine* 클레마스틴 * 피부 / 호흡기계 항히스타민제 Oxatomide* 옥사토마이드 * 피부 / 호흡기계 항히스타민제 Piprinhydrinate* 피프린히드리네이트 * 피부 / 호흡기계 정신신경용제 / 항히스타민제 Hydroxyzine 히드록시진 피부 / 호흡기계아편알칼로이드계제제 Codeine 코데인 315 * 2015년개정판추가성분 Ⅵ 의약품목록 / 316 ( 한글성분명별순서, 영문성분명별순서 )

17 Ⅰ. 서론 1 Ⅰ 서론 1. 노인에대한의약품적정사용정보의필요성 최근우리나라는지속적으로생활수준이향상되고보건의료기술이발달함으로써국민들의평균수명이연장되고노인인구가크게늘어나고있다. 노화는태어나면서부터시작되어평생동안진행되는과정이므로단순히생물학적나이를기준으로노인의기준을삼기는어려우며, 사회적환경에따라서는생물학적나이보다사회적역할 (social function) 이노인을정의하기에더중요한요소일수도있다. WHO(World Health Organization) 에서는노인에대해생물학적연령기준을정의하지않았으나, 각종통계자료산출시에 60세이상을기준으로삼아통계결과를제시하고있다. 1)2) 미국보건복지부 (HHS, Department of Health and Human Services) 산하국립보건원 (NIH, National Institutes of Health) 은 65세부터 79세까지의성인을노인 (adult, aged) 으로정의하고, 80세이상의성인은 80세이상인노인 (aged, 80 and over) 으로추가설명을덧붙여사용하고있다. 3) 국내에서는통상적으로의 약학분야에서노인을일컬을때는 65세이상인성인을뜻하며, 이정보집에서도 65세이상인성인을정보제공대상으로고려하였다. 4) 1) Information Needs for Research, Policy and Action on Ageing and Older Adults - Report of a Workshop on Creating a Minimum Data Set(MDS) for Research, Policy and Action on Ageing and the Aged in Africa. Harare, Zimbabwe. January 2000; p9. 2) World Health Statistics 2015, WHO ) AGED: A person 65 through 79 years of age. AGED, 80 AND OVER is available for a person older than 79 years, Medical Subject Headings, US National Institutes of Health. 4) 식품의약품안전처. 의약품등연령검토기준. 의약품품목허가신청길라잡이. 2010

18 2 노인에대한의약품적정사용정보집 국내에서는 65세이상인노인인구가 2005년에전체인구의 9.1% 를차지하여고령화사회 (aging society) 로접어들게되었고, 2015년현재한국인구중고령인구는 13.1% 이다. 2060년고령인구는 40.1% 로전망되어, 고령인구비중이 27% 증가할것으로전망된다. 5) 노인질환의특성을생각해보면, 노인인구가많아질수록만성퇴행성질환의유병률이높아지고이에따라노인환자에대한의약품처방빈도도증가할것으로예상할수있다. 실제로우리나라전체노인의 89.2% 가각종만성질환에시달리고있으며, 82.0% 가의사처방약을 3개월이상복용하고있다. 6) 일반의약품, 한약등통계자료상사용량을확인하기어려운의약품의사용까지고려하면실제사용되는의약품은더많을것으로예상된다. 노인은약물요법에대한순응도가낮은경향이있으며, 만성질환유병율이높아여러가지의약품을동시에투여하는경우가빈번하다. 이환된질환이없더라도노화로인해간및신장등생리기능이저하되어있는사람이많을뿐더러, 노화로인한생리기능저하정도의개인차이가크기때문에, 개인별필요량보다많거나부족한용량으로의약품을투여받게될가능성이높다. 이러한약동학적 약력학적변화로말미암아노인에서는약물이상사례가발생할가능성이높다. 노인인구및노인환자가증가하면서노인에대한의약품처방 조제와그에따른약물이상사례도늘어나고있다. 따라서노인에대한의약품정보를파악하여노인에대한약물요법의유익성대비위험성을올바르게이해하는것이점차중요해지고있다. 5) 통계청. 세계와한국의인구현황및전망. 장래인구추계 ) 한국보건사회연구원 년도노인실태조사. 2014

19 Ⅰ. 서론 3 2. 정보집작성및개정경과 이정보집은 월에발간된 노인에대한의약품적정사용정보집 의개정판으로, 노인에서의일반적주의사항, 의약품효능군별주의사항, 의약품별적정사용정보로구성되어있으며, 국내외노인주의의약품기준에수록된성분및이와동일계열의국내허가성분들을포함하여상세정보를수록하였다. 먼저정보집의앞부분에는노인의약리학적특성과노인에게의약품투여시일반적으로주의할사항을제시하였다. 정보집의중간부분에는해부학적계통별로노인에서중요시되는질환의약물요법에대한개론적설명을수록하였고, 이번개정을통해노인에서다빈도질환인만성통증과요실금등에대한내용이새롭게추가되었다. 이어서의약품별적정사용정보란에는노인에서주의가필요한 211개성분에대해성분별상세정보를제시하였다. 기존정보집에수록된 109개의성분중현재국내에유통, 생산되지않거나단일제품이없는 8개의성분은삭제하였고, Beers Criteria ( 미국 ), McLeod s List( 캐나다 ), STOPP/START( 아일랜드 ) 등국외노인신중투여약물목록을참고하여목록에기재된성분및동일계열의국내허가성분을포함하여 113개의성분을추가하였다. 그외, 에스트로겐계열호르몬제 4개의성분은하나로통합하였다. 전신적투여가가능한의약품을수록대상으로고려하였고, 최종선정된수록의약품목록은관련학회등의약계전문가의추가검토를받아확정하였다. 의약품별적정사용상세정보의내용은효능 효과,, 용법 용량,,, 에대한권고사항으로구성되어있으며, 최신자료로개정하였다. 적정사용정보의내용은국내허가사항을기준으로하였고, 는 uptodate 등임상정보원도함께참고하여정리하였다. 또한, 2012 Beers Criteria 의질병에관계없이주

20 4 노인에대한의약품적정사용정보집 의가필요한약물에해당하는성분의경우관련내용을란에기재하였다. 의약품별적정사용상세정보의내용은정보집목적에따라국내허가사항중노인환자에게중요하다고판단되는내용을위주로요약하였으므로, 이정보집을활용할때이러한한계점을감안하는것이바람직하다.

21 Ⅱ. 노인의특수성 5 Ⅱ 노인의특수성 1. 노인의약동학적특성 노화는신체적그리고생리적으로약물의흡수, 분포, 대사및배설전과정에고루영향을줄수있다. 이러한영향은다양한양상으로나타나며, 예측하기어렵고, 개인별생체기능저하의정도에따라심각한약물이상사례가초래되는원인이되기도한다. 7) 흡수대부분의약물은수동확산 (passive diffusion) 으로흡수되며, 이경우생체이용률은노화에따라변화하지않는다. 일부약물은능동적수송 (active transport) 으로흡수되는데, 이경우생체이용률은노화에따라감소하게된다. 일부약물은초회통과대사가감소하여생체이용률이증가하며, 또일부전구약물 (prodrug) 의생체이용률이감소하기도한다. 위내 ph 상승, 위장관운동성변화로인한위장배출시간지연, 소화기관혈류감소 ( 위장관투과성이큰약물의흡수속도감소, 초회통과효과 (first pass effect) 가큰약물의생체이용률증가 ), 흡수면적감소, 능동수송기전의변화등으로인하여흡수과정이변화될수있다. 그리고, 흡수에있어더욱중요한영향은여러가지약물을동시에복용함으로써발생하기도한다. 8) 7) 최혁재. 약물관련이슈 : 노인약물요법에서의리스크관리 (1). 약학정보원. 8) 김문종. 노인환자처방시놓치기쉬운약물들의상호작용 대한임상노인의학회추계학술대회.

22 6 노인에대한의약품적정사용정보집 분포신체구성비변화 ( 제지방체중 (lean body mass) 감소, 체지방증가, 체수분감소 ), 단백결합변화 ( 혈장단백 (plasma albumin) 감소 ), 혈류량변화등이약물의분포용적에영향을미칠수있다. 이런변화에의해수용성약물 ( 예. 디곡신, 시메티딘, 페니실린등 ) 의분포용적은좁아지고, 지용성약물 ( 예. 디아제팜과같은진정수면제 ) 의분포용적은커진다. 9) 대사간혈류량감소, 간중량과부피감소, 간효소활성변화 ( 대사능력저하 ) 등으로인해대사능력이저하된다. 대표적으로, cytochrome P-450의 3A4 로대사되는약물의종류가가장많은데, 노인은이효소의기능저하로인해간대사의속도가느려지게됨에따라반감기가증가하여약물의효과시간이연장된다. 예로는아세트아미노펜, 디아제팜, 이부프로펜, 리도카인, 페니토인, 프로프라놀롤, 와파린등이있다. 9) 용량율속대사 (capacity-limited metabolism) 를거치는일부약물에서청소율 (clearance) 이감소하고, 반감기가증가하게되는데이는 phase II 보다 phase I 대사가더영향을받기쉽다. 혈류율속대사 (flow-limited metabolism) 를거치는약물의경우청소율이감소하고, 반감기는증가하게된다. 배설신장으로배설되는약물이나활성대사체 (active metabolite) 의청소율이감소하고, 반감기는증가한다. 신혈류량감소, 신사구체수감소로인한사구체여과율 (GFR, glomerular filtration rate) 과세뇨관분비능감소등으로인해신장배설기능이감소한다. 만 85세가되면크레아티닌청소율 9) 이상현. 노인환자약물치료가이드 ( 종설 ).

23 Ⅱ. 노인의특수성 7 (creatinine clearance) 이만 25세때에비하여 50% 정도로감소하게된다. 그러므로, 디곡신, 리튬, 이뇨제및삼환계항우울제등은심각한약물이상사례유발을예방하기위해노인환자에게감량하여처방되는것이고려되어야한다. 9) 2. 노인의약력학적특성 약동학적측면과달리, 생화학적또는생리적인약리효과와작용기전인약력학적측면에서는노화의영향이제대로밝혀진바가없고, 노인에서의약력학은약동학보다연구된바가적다. 체내약물반응정도의일반화가수월하지않고약물의감수성에대한연령의효과는연구된약물과측정된반응에따라다양하다. 약물에대한감수성은연령증가에따라증가하거나감소할수있는데, 예를들어노인환자들은벤조다이아제핀계약물들의진정효과의감수성이증가되어있으나베타교감신경수용체 (beta-adrenergic receptor) 에의해매개되는약물들의효과에는감수성이감소하는것으로알려져있다. 8)

24 8 노인에대한의약품적정사용정보집 Ⅲ 노인에게처방조제시일반적주의사항 1. 기본고려사항 치료의유익성과위험성 (therapeutic benefit and risk) 약물처방 조제시치료의유익성과위험성은가장중요하게고려해야할사항이다. 노인에서는유해효과가나타날가능성이높기때문에치료유익성과위험성대비 (therapeutic benefit-risk ratio) 를평가하는것보다는문헌근거에입각한확실한효과 (documented effectiveness) 와최소한의독성 (lowest toxicity) 을갖는약물을사용하는것이중요하다. 특히만성질환을가진노인은약물투여기간이길기때문에약물사용의근거가잘알려져있지않는경우, 치료유익성- 위험성의비율을기준으로약물을선택하는것보다독성을최소화할수있는약물을선택하는것이더타당할수있다. 예를들어 80세이상환자에서합병증이없는고혈압의치료로인한유익성의근거자료가 80세이하환자에서보다부족할수있는데, 이러한경우항고혈압제중치료유익성이상대적으로낮더라도치료위험성이적은약물을선택하는것이바람직할것이다. 용량 (dose) 환자의상태에따라적절한용량의조절이필요한데, 주로감량하는경우가많다. 일반적으로치료역이좁은약물의초기용량은성인용량의 1/ 3~1/2정도이다. 약물에의한임상적문제가있는환자에게는, 특히노화에의해배설능력이저하되는약물의경우, 초기투여량을줄여야한다.

25 Ⅲ. 노인에게처방조제시일반적주의사항 9 약물요법의복잡성 (complexity of drug regimens) 약물복용방법이복잡할수록 ( 예. 여러약제의사용, 복용횟수가증가, 여러가지용량의사용 ) 약물복약순응도가낮아질가능성이크다. 처방약물수, 복용빈도등을되도록최소화, 단순화하는것이좋다. 비용 (cost) 고정된수입에의존하는노인에게는의약품비용으로인한경제적부담이복약순응도가낮아지는이유일수있다. 동일한효능 효력을지닌의약품중에서가급적저렴한비용으로구할수있는의약품을처방및조제하여환자의경제적부담을덜어주는것도복약순응도를높일수있는방안중하나이다. 순응도 (patient compliance) 의약전문가가환자에게약물요법의상세내역및예상효과에대해충분히설명할수록의약전문가와환자의신뢰관계가돈독해지고, 복약순응도도높아진다. 환자가자신의약물요법에대해기대하는바와자신의질병상태에대해표현하는바를충분히파악하고, 만약복약순응도가낮다면환자의입장에대한이해심을가지되복약순응도가낮은이유에대해구체적이고직접적으로질문하여원인을밝히고환자와함께해결책을수립하는것이바람직하다. 노인의복약순응도향상과안전한약물사용을위해다음과같은방법을사용할수있다. 하루 1 회또는 2 회정도로약물복용횟수를간편하게할것 약물복용시간을일상생활에맞추어줄것 ( 기상직후, 식사시간전후, 취침전등 )

26 10 노인에대한의약품적정사용정보집 환자의인지기능이떨어지는경우, 환자의보호자또는간병인에게약물의내용과약물이상사례에대해설명 약물복용에대한상담을맡아줄의료인또는약사의연락처제공 일자, 횟수별로약을담는용기 (pill box), 설명서, 약복용달력등제공 환자가지속적으로약을처방받을수있고계속구입하여복용할수있다는데대한확신을줄것 최신약물처방내용과약물정보제공 환자에대한약물복용필요성의지속교육 비처방약물 ( 일반의약품 ) 의복용가능성을고려한복약지도제공 인지기능의문제 ( 예. 치매및우울증 ) 에대한정기적평가 2. 일반적원칙 일반의약품, 한약, 건강기능식품등환자가치료목적으로복용하는모든물질을파악한다. 환자가복약중인모든의약품을가져와서의약전문가와함께직접확인하는기회를마련하며, 환자의생활습관 ( 흡연, 음주 ), 약물알러지, 약물유해반응과거력등을조사하여기록으로남긴다. 치료적유익성이확실한경우에만약물을사용한다. 증상이미미하거나특이성이없어정확한진단을할수없거나, 치료적유익성이확실하지않은경우에는약물처방을피한다. 질병증상이없어지면약물요법이지속적으로필요한지를평가하고, 예상되는질병경과및예후에따라약물요법계획을새롭게수립한다. 처방하는의약품에대한약리학적특성및잠재적유해반응을파악하고있어야한다. 약물의치료적유익성및위험성과관련된기능적지표를주기적으로평가한다.

27 Ⅲ. 노인에게처방조제시일반적주의사항 11 천천히투여를시작하고, 천천히용량조절을진행한다 (start slow, go slow). 최소유효용량을최소유효빈도로투여하여, 치료적유익성은높이고치료적위험성은낮추도록노력한다. 충분히치료한다 (treat adequately). 약물이상사례를예방하려는목적에치중하여치료효과를충분히나타내지못하는용량으로의약품을투여하는것은지양하여야한다. 약물유해반응에주의하여최소유효용량을투여하되, 치료목표를달성하기에충분한용량을사용하여야한다. 또한치료가능한질병을노화과정의일부로생각하여방치하는일이없어야한다. 복약순응도를높일수있도록노력한다. 약물요법을통해기대하는치료목표와복약방법에대해환자와충분히대화한다. 이해하기쉬운설명서를제공하고, 약물선택시에는복용법을간편화하고, 잠재적약물유해반응을고려한다. 신약사용시에는특히주의한다. 노인에대해서신약의평가가충분히이루어지지않아치료유익성대비치료위험성비율 (therapeutic benefit-risk ratio) 을알수없는경우가많다. 약물치료이외의방법을고려한다 (non-drug alternatives). 치료에도움이되는생활습관, 식이요법에대한정보를제공한다. 3. 다약제복용 (polypharmacy) 다약제복용 (polypharmacy) 이란환자한명에게여러가지의약품을과도하게사용하는것을말한다. 임상적적응증에해당하지않는한개이상의불필요한의약품이포함된약물요법, 또는 5개이상의의약품을투여하는약물요법으로다약제복용을정의하기도한다. 10) 노인은두가지이상의만성질환을가지는경우가많고, 노화로인한생리약동학적변화로약물의

28 12 노인에대한의약품적정사용정보집 흡수, 분포, 대사및배설과정이젊은성인과다르다. 그러므로다약제복용에의해약물- 약물상호작용, 약물- 음식또는약물- 건강기능식품상호작용, 약물이상사례등의문제가발생할가능성이높다. 다약제복용을피하기위해다음과같은방법을사용할수있다. 환자가의료기관에내원할때, 복약중인모든의약품을주기적으로가져와서의료진과함께확인하도록한다. 일반의약품및한약을포함하여환자가복용하는의약품에대한설명을모두기록하여, 환자가지참하고수시로확인할수있도록한다. 환자에게투여되는모든의약품의성분명과약효를확인하고, 환자에게도자신이복약중인의약품을수시로확인하는습관을가지도록교육한다. 의약품을처방하는경우에는반드시임상적적응증에해당되는경우에만처방한다. 처방한의약품에의해생길수있는약물이상사례의위중도와발생빈도를알고있어야한다. 노화로인한약동학적변화에따라노인환자에서약물이상사례의위험이높아질수있음을이해하고있어야한다. 치료유익성이확실하지않은의약품은투여를중단한다. 임상적적응증에해당되지않는의약품은투여를중단한다. 가급적독성이적은의약품으로대체하기위해노력한다. 약물처방의악순환 ( 약물이상사례증상을다른약물로치료하려는것 ) 의위험성에대해항상주의를기울여야한다. 가급적 한가지질환에한가지약물을하루한번복용 하게되도록노력한다. 10) Michocki RJ. Polypharmacy and principles of drug therapy. In: Daly MP, Weiss BD, Adelman AM, eds. 20 common problems in geriatrics. New York: McGraw-Hill, 2001:

29 Ⅲ. 노인에게처방조제시일반적주의사항 약물상호작용 (drug interaction) 약물상호작용 (drug interaction) 이란한약물의효과가이미투여중이던다른물질 ( 다른약물, 음식물, 건강보조식품등 ) 또는동시에투여하기시작한다른물질에의해측정이가능할정도로변형되는것을말한다. 상호작용하는물질에따라약물-질병상호작용, 약물- 약물상호작용, 약물- 음식물및약물- 건강보조식품상호작용등으로분류하기도하고, 상호작용의기전에따라약동학적상호작용, 약력학적상호작용등으로분류하기도한다. 국내허가사항의상호작용항목에는 다른의약품과의병용시당해의약품이나병용약의작용을증강또는감약시키거나이상반응의증강이일어날경우, 또는새로운이상반응이발생하거나원질환의악화등이일어날경우로서임상적으로의의가있는사항 을기재하고있어, 약물상호작용중에서주로약물- 약물상호작용 (drug-drug interaction) 을명시하고있다. 11) 약물상호작용이발생하는모든경우가임상적으로의미있는부작용은아니며, 대부분약물상호작용이발생하지만임상적으로별다른문제를유발하지않는잠재적약물상호작용 (potential drug interaction) 이다. 따라서임상에서약물상호작용이발생할가능성이있는약물의병용투여를무조건금지하거나피할필요는없다. 오히려약물투여용법을잘조절하여사용하면, 약물치료의결과가더향상될수도있다. 약물상호작용의발생가능성이상존하는임상현장에서는약물요법의치료효과를증대시키고약물이상사례발생을최소화하기위해서약물상호작용의기전을잘이해하고, 각약물에서발생가능한약물상호작용에대한지식을충분히갖추고있어야한다. 11) 의약품등의품목허가 신고 심사규정. 제 17 조 2 항 6 호.

30 14 노인에대한의약품적정사용정보집 상호작용의기전 약동학적상호작용 (pharmacokinetic interaction) 한약물이다른약물의흡수, 분포, 대사, 배설 (administration, distribution, metabolism, elimination) 과정에영향을미치는약물상호작용을말한다. 이는주로최대혈중농도, 혈중농도- 시간곡선하면적 (area under the concentration-time curve), 반감기, 요중배설량등약동학적지표 (pharmacokinetic parameters) 의변화로측정하게된다. 12) 약력학적상호작용 (pharmacodynamic interaction) 함께투여하는약물이혈중약물농도등약동학적지표는변화시키지않으면서, 약물의약리작용또는약리작용에수반되는생리학적효과를변화시키는상호작용을말한다. 예를들어혈중농도는변화하지않으면서약물작용이다르게나타나는경우가있을수있다. Potassium을고갈시키는이뇨제에의해 digoxin의독성이증가되는것이그예이다. 체액 전해질의불균형을유발하여약리작용의변화를가져오거나, 비슷하거나반대의약리학적작용을하는약물을 2 가지이상동시에투여했을때나타나는약리학적상호작용 (pharmacological interaction) 도약력학적상호작용중하나이다. 작용기전으로는상가작용, 상승작용또는길항작용등이있다. 예를들어항불안제 (antianxiety drug), 진정수면제 (hypnotics), 또는항히스타민제 (antihistamines) 를동시에투여할경우이의약품들은공통적으로진정작용을일으키는특성이있어서상가작용에의해과도한진정부작용이일어날가능성이높다. 12) 생물학적동등성시험기준. 제 19 조 1 항.

31 Ⅲ. 노인에게처방조제시일반적주의사항 약물병용요법시유해한상호작용을최소화하기위한원칙 비처방의약품을포함하여환자에게투여되는모든약물을규명하고이를기록해두면환자에게약물을새로추가또는변경하여처방할때이기록을참조할수있다. 의약전문가는사용하고있는약물의약력학 약동학적지식및발생가능한약물의상호작용에관한지식을습득하고있어야한다. 병용투여되는약물의숫자를최소화하며, 이때가능하면치료지수가큰약물들을사용하도록한다. 환자의임상적상태가유해한약물상호작용이발생할가능성이큰경우에해당하는지평가한다. 약물병용요법중에환자상태가악화될경우에는유해한약물상호작용의가능성을주의깊게확인한다. 약물상호작용에관한정보가없는새로운약물을병용투여할경우약물상호작용의가능성에대해주의깊게관찰한다. 약물대사효소유도및억제작용이큰약물을병용할때는유해한약물상호작용의가능성에대해특히주의해서관찰하고, 필요한경우혈중약물농도를관찰하면서약물요법을시행한다.

32 16 노인에대한의약품적정사용정보집 [ 표 1] 노인에서질병과관계없이주의가필요한약물의예 13) 항콜린제 (3 급아민삼환계항우울제제외 ) 계열약물주의사항 1 세대항히스타민제 항파킨슨제제 Hydroxyzine Brompheniramine Carbinoxamine Chlorpheniramine Clemastine Cyproheptadine Dexbrompheniramine Dexchlorpheniramine Diphenhydramine ( 경구 ) Doxylamine Triprolidine Benztropine ( 경구 ) Trihexyphenidyl 항콜린성작용 ( 혼돈, 입마름, 변비등 ) 높음, 노화에따른배출시간지연, 수면제로사용시내성증가 항정신병약으로인한추체외로증후군예방에권고되지않음, 파킨슨증후군치료에더효과적인대체약물있음. 진경제 Belladonna alkaloids Clidinium-chlordiazepoxide Dicyclomine Scopolamine 항콜린성작용높음, 효과불확실함. 단기간완화치료목적이외에는사용하지말것 항혈전제혈소판응집억제제 Ticlopidine 알파차단제 Doxazosin Prazosin Terazosin 보다효과적인대체약물있으므로사용권고되지않음기립성저혈압위험증가, 고혈압치료목적으로사용권고되지않음 심혈관계약물 항부정맥약물 Amiodarone Dronedarone Flecainide Propafenone Quinidine Sotalol 노인에서는심박수조절이리듬조절보다우선시됨 Amiodarone 은갑상선질환, 폐질환, QT 간격연장등독성유발가능 13) Campanelli, Christine M. American Geriatrics Society updated beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: the American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel." Journal of the American Geriatrics Society 60.4 (2012): 616.

33 Ⅲ. 노인에게처방조제시일반적주의사항 17 중추신경계작용약물 계열약물주의사항 기타 3 급아민삼환계항우울제 항정신용제 Dronedarone Digoxin > mg/d Nifedipine ( 서방형제제가아닌경우 ) Spironolactone > 25mg/d Amitriptyline Clomipramine Doxepin > 6mg/d Imipramine 1 세대 (typical) Chlorpromazine Haloperidol Molindone Perphenazine Pimozide 드로네다론을복용한영구적심방세동또는심부전환자에서더악화된결과가보고됨, 일반적으로심방세동치료에는심박수조절 (rate control) 이리듬조절 (rhythm control) 보다선호됨심부전환자에게고용량사용은추가이익이없고독성증가가능, 느린신장클리어런스 (renal clearance) 로부작용위험증가할수있음 저혈압위험, 심근허혈유발가능 심부전환자에게고칼륨혈증 (hyperkalemia) 위험이높음, 특히 1 일 25mg 초과또는 NSAID 병용, 안지오텐신변환효소저해제, 안지오텐신수용체길항제, 칼륨보충제복용시위험증가. 심부전환자또는 CrCL < 30mL/min 환자에게사용하지말것 항콜린성작용 ( 구갈, 배뇨곤란, 변비, 안압항진등 ) 높음, 기립성저혈압유발 치매환자의뇌졸중과사망률위험증가

34 18 노인에대한의약품적정사용정보집 계열약물주의사항 바르비탈염제제 장기지속형벤조다이아제핀 단기지속형벤조다이아제핀 무벤조다이아제핀 (Nonbenzodiazepine) 계열최면진정제 2세대 (atypical) Aripiprazole Clozapine Olanzapine Paliperidone Quetiapine Risperidone Ziprasidone Pentobarbital Phenobarbital Chlordiazepoxide Clidinium-chlordiazepoxide Diazepam Flurazepam Clonazepam Triazolam Alprazolam Lorazepam Temazepam Zolpidem 기타 Ergoloid mesylates 효과부족 신체적의존위험, 내성, 낮은용량의과다복용위험 운동실조, 안절부절함, 초조, 신경과민, 과진정, 고용량복용시심한졸림 벤조다이아제핀과유사한약물이상사례위험 ( 섬망, 낙상, 골절등 ) 수면잠복기 (sleep latency) 와수면시간 (duration) 에효과가미미함장기간사용을피할것 (> 90days) 내분비계작용약물 에스트로겐제제 Estrogens with or without progestins 발암가능성 ( 유방암, 자궁내막 ) 심장보호효과, 인지보호효과부족경구제, 외용패취제사용을피할것

35 Ⅲ. 노인에게처방조제시일반적주의사항 19 계열약물주의사항 기타 Growth hormone (somatropin) Insulin, sliding scale Megestrol 설포닐요소제제 Glyburide(glibenclamide) 저혈당위험 부종, 관절통, 수근관증후군, 여성형유방, 공복혈당장애저혈당위험증가체중에영향미미함노인환자에서혈전성발병 (thrombotic event), 사망위험증가 소화기관용약물 위장관조절제 Metoclopramide 지연성운동장애 (tardive dyskinesia) 와같은추체외로증상 (extrapyra midal effects) 유발가능, 고령환자에서위험증가 통증관련약물 비선택적비스테로이드성항염제 (Non-selective NSAID), 경구 Aspirin > 325 mg/d Diclofenac Diflunisal Etodolac Fenoprofen Ibuprofen Ketoprofen Mefenamic acid Meloxicam Nabumetone Naproxen Oxaprozin Piroxicam Sulindac 위장관출혈, 소화성궤양질환위험증가 ( 고위험환자군 : > 75 세, 경구또는비경구부신피질스테로이드, 항응고제, 항혈소판제제투여 ) 기타 Ketorolac ( 비경구포함 ) Indomethacin 위장관출혈, 소화성궤양질환위험증가, NSAID 중인도메타신이가장약물이상사례많음 골격근이완제 Chlorzoxazone Cyclobenzaprine Methocarbamol Orphenadrine 대부분의근이완제는노인환자에서항콜린작용으로인한부작용으로많이사용되지않음 (poorly tolerated)

36 20 노인에대한의약품적정사용정보집 [ 표 2] 노인에서질병에따라주의가필요한약물의예 13) 질병약물주의사항 치매, 인지장애 과거낙상또는골절경험 Anticholinergics Benzodiazepines H2-receptor antagonists Zolpidem Antipsychotics ( 만성, 필요시사용 ) Anticonvulsants Antipsychotics Benzodiazepines Zolpidem TCAs Selective serotonin reuptake inhibitors 요실금 Estrogen ( 경구, 경피 ) 심부전 실신 만성발작, 뇌전증 섬망 NSAIDs, COX-2 inhibitors Nondihydropyridine CCBs (avoid only for systolic heart failure) (diltiazem, verapamil) Pioglitazone, rosiglitazone Dronedarone AChEIs Tertiary TCAs Bupropion Chlorpromazine Clozapine Olanzapine Tramadol All TCAs Anticholinergics Benzodiazepines Chlorpromazine Corticosteroids H2-receptor antagonist Meperidine (pethidine) Sedative hypnotics 뇌혈관사고 ( 뇌졸중 ) 와사망률위험증가 운동장애 (ataxia) 유발, 정신 운동기능저하, 실신, 및낙상유발 요실금악화여성환자에게사용하지말것 수분저류, 심부전악화가능성 기립성저혈압, 서맥위험증가 발작역치저하 섬망유발, 악화장기간사용한경우금단증후군을예방하기위해천천히용량을줄일것

37 Ⅲ. 노인에게처방조제시일반적주의사항 21 질병약물주의사항 불면증 파킨슨증후군 위궤양또는십이지장궤양의병력만성신부전 (Stage IV, V) Oral decongestants (pseudoephedrine, phenylephrine) Stimulants (methylphenidate) Theobromines (theophylline, caffeine) All antipsychotics Antiemetics (metoclopramide) Aspirin (> 325mg) Non-COX-2 selective NSAIDs NSAIDs 중추신경계자극작용우려 운동장애악화 기존의궤양악화궤양유발가능 신기능장애유발 하부요로증상, 전립선비대증 Inhaled anticholinergic agents 요정체및요저류남성환자에게사용하지말것 스트레스성요실금 Alpha-blockers (doxazosin, prazosin, terazosin) 요실금악화여성환자에게사용하지말것

38 22 노인에대한의약품적정사용정보집 Ⅳ 노인에게처방조제시의약품효능군별주의사항 1. 근골격계 1) 골관절염 (osteoarthritis, OA) 관절연골의소실에의한국소적인퇴행성변화를특징으로하며관절주위의골반응을동반한다. 류마티스관절염과같이염증성반응이나전신적인질병은동반하지않는다. 통증과관절의운동장애를초래하여노인환자의활동성에제한을초래하며, 진통제복용의원인이되는주된질환으로효과적인질병관리및통증조절을위한약물사용이중요하다. 약물치료는환자교육, 체중감량, 운동요법등의비약물적치료와병행되어야좋은치료효과를기대할수있다는점을반드시염두에두어야한다. 또한어느한약제가모든환자에게똑같이유효하지는않기때문에약제의종류가다양하며선택은각환자의임상적특성에따라개별화되어야한다. 약물요법은경구용제제, 관절강내주사제, 국소요법제로나눌수있다. 14) 약물치료의치료목표는통증의완화에있으며, 약제를선택할때에는관절염이있는부위, 질환의심각도, 동반질환상태, 복용중인약물, 약물알레르기를고려하여야한다. 15) 경구용제제 : acetaminophen, COX-2 selective inhibitor, nonselective NSAID with or without misoprostol or a PPI, nonacetylated salicylate, tramadol, opioids 14) 주영실. 퇴행성관절염의새로운약물치료 대한임상노인의학회춘계학술대회. 15) Chapter 71. Osteoporosis. In: DiPiro et al. Pharmacotherapy: A Pathological approach, 9 th Ed.

39 Ⅳ. 노인에게처방조제시의약품효능군별주의사항 23 관절강내주사제 : glucocorticoids, hyaluronate sodium 외용제 : capsaicin, topical NSAIDs 노인환자에서는우선상대적으로부작용이적은아세트아미노펜으로먼저시작하는것이안전하다. 아세트아미노펜을처음시작할때에는하루 4 g을넘지않는용량을하루중에 3-4번으로나누어복용하도록한다. 비스테로이드성소염진통제는아세트아미노펜보다통증완화효과가더우수하다. 15) 그러나아세트아미노펜보다위장관, 신장, 심혈관계부작용이더있으므로아세트아미노펜을사용하였으나효과가충분하지못한경우에사용하도록한다. 현재는약물이상사례와관련이있는 cyclooxygenase-1 (COX-1) 억제작용은낮고, 항염증효과와관련이높은 cyclooxygenase-2 (COX-2) 를선택적으로억제할수있는 COX-2 선택적억제제 (selective COX-2 inhibitor, 예. celecoxib, meloxicam) 가널리사용되고있으나, 심혈관질병의발생을증가시킨다는보고가있어사용시주의가필요하다. 16)17) 심혈관계질환예방목적으로저용량아스피린을복용하는환자가비스테로이드성소염진통제를선택할경우에는아스피린의항혈전작용에영향이적은약을선택하여야한다. 최근캐나다에서위장관및심혈관계부작용을고려한비스테로이드성소염진통제사용에대한가이드라인이개발되었다. 가이드라인은위장관및심혈관계위험이높은환자 ( 예. 아스피린복용하는환자 ) 는가급적비스테로이드성소염진통제사용을피하고, 복용이필요한경우에는비스테로이드소염진통제중에서 naproxen을선택하여프로톤펌프억제제또는 misoprostol과같이복용하도록권고하고있다. 15)18) 16) Bresalier RS, Sandler RS, Quan H, Bolognese JA, Oxenius B, Horgan K, Lines C, Riddell R, Morton D, Lanas A, Konstam MA, Baron JA. Cardiovascular events associated with rofecoxib in a colorectal adenoma chemoprevention trial. N Engl J Med. 2005;352: ) McGettigan P, Henry D. Cardiovascular Risk and Inhibition of Cyclooxygenase: A Systematic Review of the Observational Studies of Selective and Nonselective Inhibitors of Cyclooxygenase 2. JAMA 2006

40 24 노인에대한의약품적정사용정보집 또한 COX-2 억제제가위장관부작용이비선택적인비스테로이드성소염진통제보다덜하지만, 장기간투여시에도그효과가우수한지에대하여서는분명하지않다. 또한이러한위장관부작용의우수성은아스피린을복용하는환자에서는현저히떨어진다. 15) NSAID는위장관부작용, 신장기능악화, 혈압상승, 체액저류에의한심부전악화등의약물이상사례가발생할수있어가능하면단기간사용하는것이추천되며, 장기적으로사용할경우에는약물이상사례발생예방에주의를기울여야한다. 2) 골다공증골다공증과골절은노인의거동장애를초래하여독립적인기능의저해하고삶의질을저하시키는주된질병이다. 골다공증치료약제로는골흡수를억제하는여성호르몬제, 선택적에스트로젠수용체조절제 (selective estrogen receptor modulator, SERM), vitamin D, calcitonin, calcium, bisphosphonate 등과골형성촉진제인 fluoride 등이있다. 19) 3) 만성통증노인의만성통증은복합적이고다양한요소를가지고있다. 일반적으로경구용이편리하고상대적으로혈액농도가일정하게유지되어선호되지만빠르게변동하는급성통증의경우에는적합하지않을수있다. 경피용, 설하, 직장투여의경우삼킴장애가있을때유용하다. 투여시간도중요한데심한돌발성통증에는속효성, 단시간작용약물을사용해야한다. 간 18) Rostom A, Moayyedi P, Hunt R; Canadian Association of Gastroenterology Consensus Group. Canadian Consensus Guidelines on long-term nonsteroidal anti-inflammatory drug therapy and the need for gastroprotection: Benefits versus risks. Aliment Pharmacol Ther 2009;29(5):481 19) Ettinger MP. Aging bone and osteoporosis: strategies for preventing fractures in the elderly. Arch Intern Med. 2003;163:

41 Ⅳ. 노인에게처방조제시의약품효능군별주의사항 25 헐적통증은 필요시복용 으로처방할수있으나, 인지기능장애가있는경우는좋지않은방법이다. 지속되는통증인경우시간표에맞춰서처방해야한다. 지속되는통증으로장시간작용또는서방형약물을복용하는경우에도돌발성통증의경감을위해속효성단시간작용약물을투여할수있다. 치료적목표를위해한개이상의약물이필요할수있는데, 서로보완되는작용기전을가진약물을 2개이상복합하여처방하면한개약물을높은용량으로처방하는것보다통증을더완화시키고약물이상사례를줄일수있다. 이러한 rational polypharmacy 라는전략은특히한약물로약물이상사례을일으키는용량이아니면통증완화를얻어낼수없는경우중요하다. 20) [ 표 3] 만성통증치료에사용되는비마약성진통제 약물 Acetaminophen Celecoxib Naproxen sodium Ibuprofen Diclofenac sodium Nabumetone Ketorolac 주의사항 1 일최대용량 4g 간장애가있거나알코올남용력이있는경우최대용량의 50 75% 로감량 용량증가할수록위장관및심혈관계부작용증가 심혈관계위험이있는경우 aspirin 을투여해야하므로노인에서는위장관보호제병용이필요함 심혈관독성이낮은약물로보고됨 FDA에서 aspirin과병용투여시 aspirin의항혈소판효과가저해된다고지목하였으나실제임상적으로뚜렷하지않으며다른 NSAIDs에서도이러한지는아직뚜렷하지않음 상대적으로 COX-2 inhibitor 선택성을가지고있어기존 NSAIDs에비해심혈관계위험이높을수있음 반감기가길고항혈소판작용이적음 추천되지않음. 위장관및신독성위험이높으며장기간복용에부적합함 20) 임재영. 노인의만성통증의최신약물치료지침 대한임상노인의학회춘계학술대회.

42 26 노인에대한의약품적정사용정보집 [ 표 4] 만성통증치료에사용되는마약성진통제 약물 Hydrocodone Oxycodone immediate-release Oxycodone controlled-release Morphine sulfate immediate-release Morphine sustained-release Hydromorphone Transdermal fentanyl Tramadol 주의사항 속효성제제로급작스러운통증이나돌발성통증에유효 Acetaminophen과복합제제로 acetaminophen 최대용량유의 급성재발성, 돌발성통증에유효단독으로도사용됨 Acetaminophen과복합제제일경우 acetaminophen 최대용량유의 초기용량을속효성마약성진통제로결정후시작하거나다른 long-acting 마약성진통제복용후 opioid rotation 필요시사용 속효성제제로급작스러운통증이나돌발성통증에유효 초기용량을속효성마약성진통제로결정후시작하거나다른 long-acting 마약성진통제복용후 opioid rotation 필요시사용 대사물질의독성으로신기능이저하된환자에게사용이제한됨 음식이나알코올독성과상호작용이있음 돌발성통증 : 시간표에따른복용 초기용량을속효성마약성진통제로결정후시작하거나다른 long-acting 마약성진통제복용후 opioid rotation 필요시사용 24시간 60 mg의 morphine이필요한경우가장낮은용량의패취를사용 첫사용시최대효과는 18 24시간후에나타남 지속기간은보통 3일 (48 96시간) 혈중농도가항정상태가될때까지 2 3 개패취가필요 마약성진통과 norepinephrine or serotonin reuptake inhibitor 의복합작용기전을가짐 마약성진통제의약물이상사례를모니터링해야함 고용량의경우발작위험이있음 SSRI 와함께복용시 serotonin syndrome 을유발할수있음 그외, 보조약물로는항우울제, 항경련제등통증전달과정에서신경세포막전위, 이온채널, 세포표면수용체부위, 또는시냅스의신경전달물질수준등을변화시키는약물들이포함된다. 보조약물은단독으로또는비마약성, 마약성진통제와함께처방할수있으며, 특히신경병성통증에서널리사용되고있다. 기타약물로는 gabapentin, pregabalin 등 voltage-gated

43 Ⅳ. 노인에게처방조제시의약품효능군별주의사항 27 calcium ion channel에작용하는항경련제약물, 부신피질호르몬제, 근이완제 (baclofen), calcitonin, bisphosphonate 등이있다. 삼환계항우울제 (TCA) 는대상포진후신경통과통증성당뇨병성말초신경염에서통증을감소시킨다고처음밝혀진약물이나, 약물이상사례때문에노인에게시되기도하였다. 항우울제중 serotonin- and norepinephrine-uptake inhibitors (SNRIs) ( 예. duloxetine, venlafaxine) 는특히다양한신경병성통증과섬유근통에서효과적이면서삼환계항우울제보다약물이상사례가덜한것으로보고된바있다. 반면세로토닌재흡수차단제 (selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI) ( 예. sertraline, fluvoxamine, fluoxetine, citalopram) 는통증에대한효과가아직검증되지않았다. 20) 2. 소화기계 노인환자는소화기계운동질환, 식욕저하, 변비, 복부팽만감등의증상을호소하는경우가흔하다. 이는소화기계통장기의기질적이상에의한증상일수도있으나, 다른계통의이상에의한비전형적인증상이나복용하는약물의이상반응에의한증상일가능성이있으므로진단시주의가필요하다. 예를들어, 드물게상복부불쾌감, 오심, 구토등의증상이하벽심근경색 (inferior wall myocardial infarction) 에의한증상일가능성이있다는사실을염두에두어야한다. 또한비특이적인소화기계증상을호소하는경우에도노인은소화기계악성질환 (gastrointestinal tract malignancy) 의가능성이젊은연령에비해높다는점을염두에두고진단할필요가있다. 노인의유병율이높은소화기계질환으로는역류성식도질환, 소화성궤양, 게실질환, 변비, 췌담도질환, 소화기계악성질환등을생각할수있다. 노인에게소화기계약물을처방할때, 약품의효능군에따라고려할사항은아래와같다.

44 28 노인에대한의약품적정사용정보집 1) 역류성위산과다, 위궤양 ( 히스타민수용체차단제 ) 주로수용성약제이며신장으로배설되는약물이많다. 그러므로신기능이저하되어있는노인환자에서는신기능을측정및평가하여그에따라약제용량및투여주기를세심하게조절해야한다. 특히 cimetidine의경우 cytochrome P450에의해이루어지는다른약물들의대사에많은영향을끼쳐서병용투여약물의혈중농도상승을초래할수있다. 노인에게는가급적 cimetidine 투여를피하고다른약제로대체하여사용하는것을고려해야한다. 장기적으로사용하는경우골수억제작용에의해혈소판감소증을초래할수도있다. 2) 소화장애 ( 소화관운동항진제 ) 도파민수용체 (D2) 차단제의경우추체외로증상 (extrapyramidal symptom), 고프로락틴혈증 (hyperprolactinemia), QT 간격연장, 구강이상운동증 (oral dyskinesia) 등의증상을유발할수있어사용에주의를요한다. 21) 3. 순환기계 연령이증가함에따라심혈관계의노화현상이동반되며, 이는심혈관질환의위험인자의증가와더불어노인에서심혈관질환의유병율이증가하는주요원인이된다. 심혈관계노화에따른특성으로인해노인에서는단독수축기고혈압 (isolated systolic hypertension) 및이완기심부전 (diastolic heart failure) 등이특징적으로관찰되며, 여러만성질환을동반하고있고신체장기의기능이저하되어있어진단과치료에있어일반성인과차이를보일수있다는점을고려해야한다. 특히노화로인한기능적예비능 21) Hirose G. Drug induced parkinsonism : A review. J Neurol. 2006;253 Suppl 3:iii22-iii24

45 Ⅳ. 노인에게처방조제시의약품효능군별주의사항 29 (functional reserve) 및항상성저하는심혈관계에가장크게나타나기때문에, 생리적스트레스를받는상황에서심혈관계의보상작용상실이가장많이일어난다. 22) 1) 고혈압이완기혈압은정상이고수축기혈압만상승되어있는단독수축기고혈압 (isolated systolic hypertension) 은노인에서흔히관찰되는고혈압상태이다. 23)24) 연령이증가할수록혈관벽의두께가증가하며, 콜라겐등조직기질의증가및석회화로인해대동맥의경직도가증가되고탄력성이감소되어, 단독수축기고혈압의발생이증가한다. 25) 노인에게나타나는고혈압중약 95% 가본태성 ( 원발성 ) 고혈압이지만, 최근갑자기발생하였거나약물투여후에도혈압강하반응이좋지않은불응성고혈압인경우에는신동맥협착에의한신혈관성고혈압의가능성이있으므로감별진단해야한다. 혈압을측정할때는가성고혈압 (pseudohypertension) 가능성을염두에두어야한다. 노인의혈관은딱딱하고석회화되어있어보통의혈압계로는동맥혈관이압박되지않아혈압값수치가실제값보다과장되어측정될수있다. 또한죽상동맥경화로인해상완동맥의내경이좁아진경우에는혈압이실제값보다낮게측정될위험이있다. 따라서왼쪽과오른쪽, 또는상지와하지의혈압에일정수치이상차이가있는경우에는말초혈관질환을의심해야한다. 항고혈압약물을사용할때에는어지럼증이나현기증, 기 22) Zagaria M.A.E. The effects of aging on drug efficacy. Drug Pharmacodynamics and Pharmacokinetics. 2005: 5: ) Chaudhry SI, Krumholz HM, Foody JM. Systolic hypertension in older persons. Jama. 2004;292: ) Lakatta EG, Levy D. Arterial and cardiac aging: major shareholders in cardiovascular disease enterprises: Part I: aging arteries: a set up for vascular disease. Circulation. 2003; 107: ) Lakatta EG. Cardiovascular aging in health. Clin Geriatr Med. 2000;16:419-44

46 30 노인에대한의약품적정사용정보집 립성저혈압등의약물이상사례에주의해야한다. 항고혈압약물을복용하는노인환자는누웠다가일어날때천천히일어나도록하며, 특히비뇨기계에비선택적인알파차단제 ( 예. doxazosin, terazosin) 는기립성저혈압약물이상사례를주의해야한다. 실신을주소 (chief complaint) 로내원하거나어지럼증을호소하는환자의경우에도좌위와기립시혈압을측정하여기립성저혈압의가능성을감별해야한다. 2) 관상동맥질환노인환자는기능적예비능 (functional reserve) 이저하되어있으며호흡기질환, 빈혈, 판막질환등을동반하고있는경우가많아질병경과중급격한악화를보일수있다. 또한증상이비전형적으로발현하는경우가흔하므로, 진단시감별질환을폭넓게고려하지않고접근하면오진하게될가능성이많다. 또한운동능력의저하로인해일상생활중운동량이감소하므로, 환자는관상동맥질환의전형적증상인운동시호흡곤란 (dyspnea on exertion) 을호소하지않는경우가많아진단율이낮아질수있다. 노인은심근경색으로인한사망률이높은것으로알려져있다. 이는위에언급한진단적어려움으로인해적절한치료를받을시기를놓치는것과혈전용해제, 관동맥성형술, 관동맥우회수술등과같은심근경색의치료법으로인한합병증의발생위험이젊은연령층에비해높다는점에기인한다. 26)27) 항혈소판제사용시에도안전한약물을사용하는것이중요하다. Ticlopidine은가려움증, 간기능변화등의약물이상사례뿐만아니라백혈 26) Kaiser C, Kuster GM, Erne P, Amann W, Naegeli B, Osswald S, Buser P, Schlapfer H, Brett W, Zerkowski HR, Schindler C, Pfisterer M. Risks and benefits of optimised medical and revascularisation therapy in elderly patients with angina on treatment analysis of the TIME trial. Eur Heart J. 2004;25: ) Lakatta EG, Schulman S. Age-associated cardiovascular changes are the substrate for poor prognosis with myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2004;44:35-7

47 Ⅳ. 노인에게처방조제시의약품효능군별주의사항 31 구감소증같은심각한약물이상사례가나타날수있으므로주의를요한다. 그리고이러한항혈소판제와 PPI의상호작용에의한합병증의보고가있으므로, 노인환자에게약물사용시주의가요구된다. 3) 심부전심부전은 65세이상의연령에서가장흔한질환중하나다. 허혈성심질환의유병율이증가할뿐아니라치료법의발전으로인해허혈성심질환을지닌환자의생존율이증가하므로, 앞으로도심부전유병율은지속적으로증가할것으로예상된다. 28)29) 심부전의전형적증상은호흡곤란, 부종등이지만노인은소화불량, 만성기침등비특이적증상을호소하며내원하는경우가많다. 30) 심부전환자의치료계획을수립할때는증상조절도중요하지만, 질환의급격한악화를유발한원인을교정하는것이우선적이다. 예를들어철분부족등으로인해발생한빈혈, 심방세동등부정맥, 감염, 고혈압, 허혈성심질환, 의약품의부적절한투여, 염분의과다섭취등으로인해심부전이급격히악화된경우이에대한적극적인교정이필요하다. 31)32) 4) 심방세동 심방세동은노인에서흔히관찰되는부정맥이다. 연령이증가할수록 28) Salmasi AM, Alimo A, Jepson E, Dancy M. Age-associated changes in left ventricular diastolic function are related to increasing left ventricular mass. Am J Hypertens. 2003;16: ) Oxenham H, Sharpe N. Cardiovascular aging and heart failure. Eur J Heart Fail. 2003; 5: ) Brutsaert DL, Sys SU, Gillebert TC. Diastolic failure: pathophysiology and therapeutic implications. J Am Coll Cardiol. 1993;22: ) Banerjee P, Clark AL, Cleland JG. Diastolic heart failure: a difficult problem in the elderly. Am J Geriatr Cardiol. 2004;13: ) Ahmed A. Management of diastolic heart failure in older adults. BMJ. 2004;328:1114

48 32 노인에대한의약품적정사용정보집 유병율이증가하는것으로알려져있으며뇌졸중, 심부전등을유발하는대표적질환중하나이므로임상적으로중요한질환이다. 심장의기저질환이없이갑자기발생한심방세동일경우, 갑상선기능항진증으로인해발생한것일수있다. 심방세동의약물치료로는항부정맥제를사용하여동성리듬 (sinus rhythm) 을유지하고, 베타차단제와칼슘길항제를사용하여심박수를조절하며, 항응고제를사용하여혈전생성을예방하는치료가있다. 특히 warfarin 등항응고제요법과 aspirin 은특별한및약물이상사례가없다면 75세이상의노인환자와뇌졸중위험요인을지닌 65세이상의노인환자에서적극적으로시행할것을권장한다. 33) Warfarin의경우노인환자에서는수용체의반응성이증가하여효과가상승해약물이상사례가나타날수있어, 저용량부터시작하며세심한용량조절이필요하다. 특히최근에새로개발된항응혈제로 dabigatran, rivaroxaban, apixaban 등이와파린을대체하여사용이증가하고있다. 75세이상의노인에게특히조심하여사용하는것이권장되고있으며, 사용시출혈등의모니터링과복용순응도를높이는노력이필요하다. 심박수조절을위해사용되는 digoxin 도신장으로배설되는약물이므로, 신장기능이저하된노인환자에서는혈중농도가상승하여약물이상사례가나타날수있다. 따라서노인환자에게저용량을사용하고, 혈중농도확인을통해용량을조절해야한다. 4. 신경정신계 노인의신경계는뇌와신체의노화, 심리적요인, 환경적요인과적응력저하등많은인자의영향을받으며, 특히외부환경변화에취약하다. 그리고노화과정에서체지방성분이증가함에따라지질친화약물의체내분포용적 (volume of distribution) 이증가하므로, 지용성약물이많은정신건강 33) RH Falk. Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2001; 344:

49 Ⅳ. 노인에게처방조제시의약품효능군별주의사항 33 의학과약제의특성을고려할때약물의체내축적위험이높아진다. 따라서안전성을중요하게생각해야하며, 작용시간이짧고체내에축적되는양이적은약물을선택하는것이좋다. 일반적으로사용되는용량의 1/2~ 1/3에서부터투여를시작하고, 반드시효과를관찰하면서천천히증량하도록한다. 많은신경정신계약물이항콜린부작용을가지고있는데, 노인에서항콜린작용이강한약제는입마름, 변비, 인지기능저하, 섬망등을초래할위험이높으므로가급적사용을최소한도로줄인다. 또한환자에게미리항콜린성부작용에대해충분히설명을하여, 약물이상사례가나타났을경우즉시환자가의약전문가에게상담을요청할수있도록노력해야한다. 낙상의위험요인은여러가지가있지만특정약물군에의한낙상위험자체가증가할수있고, 대표적인약물로는신경정신계에작용하는항경련제, 항정신병제제, 벤조다이아제핀계, 삼환계항우울제, 선택적세로토닌재흡수차단항우울제 (selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI) 등이있다. 그외에도한연구에따르면노인환자에흔하게처방되는약물중아편류제제, 항혈소판제제, 변비약, 당뇨약, 갑상선제제등에서이러한약물을복용하지않은환자군에비해약물을처방받았던환자들에서낙상상해에대해양의상관관계를나타냄이보고되었다. 34) 2012년 Beers Criteria 에도낙상또는골절이있던노인환자에게낙상유발가능성이있는약물사용은피할것을권고하고있다. 1) 우울증 일반적으로삼환계항우울제 ( 예. amitriptyline, nortriptyline, imipramine) 는강력한항우울작용을보이나기립성저혈압, 빈맥과같은심혈관계부 34) 최선. 의약품안전성 : 노인환자들에서낙상의위험을증가시킬수있는약물들. 약학정보원

50 34 노인에대한의약품적정사용정보집 작용및항콜린성부작용이심하므로노인환자에게는사용을피하는것이좋다. 35) 반면선택적세로토닌재흡수차단제 (SSRI) 는항콜린작용, 심혈관계부작용및진정작용이적어노인환자에서도폭넓게사용되고있으며, 치매환자의공격성, 초조함및짜증 (agitation, aggression and irritability) 등의증상조절및노인우울증환자에서관찰되는신체증상및불안증에도효과적인약제로알려져있다. 그외세로토닌길항제- 재흡수차단제 (serotonin antagonist and reuptake inhibitor, SARI) 인 mirtazapine과세로토닌-노르에피네프린재흡수차단제 (serotonin norepinephrine reuptake inhibitor, SNRI) 인 venlafaxine 등의약제가삼환계항우울제에비해약물이상사례가적으면서효과적인항우울효과를보이는것으로알려져있다. 2) 치매치매환자를대할때주의할점은치매의원인이가역적인지비가역적인지판단하여각경우에적절한치료방침을수립하는것이다. 치매의가역적인원인으로는 folate, cobalamin, thiamine 등의비타민결핍, 만성약물중독, 경막하혈종 (subdural hematoma), 정상압뇌수종 (normal pressure hydrocephalus) 등이있으며비가역적인원인으로는뇌경색, 알츠하이머형치매등이있다. 비가역적원인으로인한치매환자에게는증상을완화시키는약물치료를주로시행하게된다. 치매관련약물에대한연구는주로알츠하이머형치매환자군에서이루어졌는데, 기억력장애가아세틸콜린의부족에서유발된다는가설과뇌의콜린계활성을높이면기억력장애가호전된다는이론에근거하여, cholinergic agent가치매환자의인지기능향상을위해사용되고있다. 현 35) Liu B, Anderson G, Mittmann N, To T, Axcell T, Shear N. Use of selective serotonin-reuptake inhibitors of tricyclic antidepressants and risk of hip fractures in elderly people. Lancet. 1998;351:1303-7

51 Ⅳ. 노인에게처방조제시의약품효능군별주의사항 35 재아세틸콜린의분해를억제하는 cholinesterase inhibitor가임상에서널리사용되고있으며 donepezil, rivastigmine, galantamine 등이대표적인약제이다. 36) 한편 N-methyl-D-aspartic acid(nmda) 수용체길항제인 memantine은세포내칼슘유입을차단하여 glutamate에의한세포독성을예방하여중등도이상의알츠하이머병의임상증상을호전시키는것으로알려져있다. 치매환자에서흔히관찰되는행동정신증상 (behavioral and psychological symptom of dementia, BPSD) 의조절을위해서는항정신약제의사용이필요한데 risperidone, olanzapine, quetiapine 등의비전형적인항정신병약제가흔히사용된다. 37) 이러한약제는추체외로증상의발생이적다는장점이있으나, 일부에서인지기능의저하를초래하며 QT 간격연장등의심혈관부작용으로인해치매환자의사망률을오히려증가시킨다는보고가있어사용에주의를요한다. 38)39)40)41) 3) 항불안제, 수면제 노인에서는체지방의증가로인해지효성벤조다이아제핀계약물 (long-acting benzodiazepine) 을사용하는경우체내축적에의해약물이상 36) Gauthier S. Drugs for Alzheimer's disease and related dementias. Bmj. 2005;330: ) Gareri P, Cotroneo A, Lacava R, Seminara G, Marigliano N, Loiacono A, De Sarro G. Comparison of the efficacy of new and conventional antipsychotic drugs in the treatment of behavioral and psychological symptoms of dementia (BPSD). Arch Gerontol Geriatr Suppl. 2004: ) Ballard C, Margallo-Lana M, Juszczak E, Douglas S, Swann A, Thomas A, O'Brien J, Everratt A, Sadler S, Maddison C, Lee L, Bannister C, Elvish R, Jacoby R. Quetiapine and rivastigmine and cognitive decline in Alzheimer's disease: randomised double blind placebo controlled trial. Bmj. 2005;330: ) Kuehn BM. FDA warns antipsychotic drugs may be risky for elderly. Jama. 2005;293: ) Katz IR. Optimizing atypical antipsychotic treatment strategies in the elderly. J Am Geriatr Soc. 2004;52:S ) Tariot PN, Profenno LA, Ismail MS. Efficacy of atypical antipsychotics in elderly patients with dementia. J Clin Psychiatry. 2004;65 Suppl 11:11-5

52 36 노인에대한의약품적정사용정보집 사례가발생할위험이증가한다. 따라서반드시필요한경우에국한하여단기간사용하는것을추천하고, 가급적속효성벤조다이아제핀약물 (short-acting benzodiazepine) 을사용하는것이안전하다. 또한 6주이상벤조다이아제핀을사용하다가중단하는경우에는금단증상을예방하기위해서서히감량하여중단하는것이필요하다. 42) 또한노인들이많이호소하는불면증의치료약물로는 alprazolam, lorazepam 등의속방형벤조다이아제핀계약물 (immediate-acting benzodiazepine) 이나 zolpidem과같은약제를사용하며, 낮시간동안과도한진정작용을초래하여낙상과같은약물이상사례의위험이증가하지않도록주의깊게관찰하여야한다. 43)44)45) 4) 항파킨슨병약제파킨슨병은안정시떨림 (resting tremor), 근육의강직 (spasticity), 서동 (bradykinesia), 자세불안정 (postural instability) 등을특징으로하는질환으로중뇌의흑색질 (substantia niagra) 의도파민 (dopamine) 분비세포의소실에의해발생하는대표적인신경퇴행성질환이다. 질병경과가만성으로서서히진행하는특징을가지고있으며경과가진행된경우보행장애, 섭식장애, 혈역학적불안정및배뇨장애등의기능저하를초래한다. 대표적인약물치료제로는도파민보충제, 도파민수용체효능제 (dopamine receptor agonist), 그리고특히떨림증상에효과적인항콜린성약제등이있으며그 42) Flint AJ. Generalised anxiety disorder in elderly patients : epidemiology, diagnosis and treatment options. Drugs Aging. 2005;22: ) Conn DK, Madan R. Use of sleep-promoting medications in nursing home residents : risks versus benefits. Drugs Aging. 2006;23: ) Cotroneo A, Gareri P, Lacava R, Cabodi S. Use of zolpidem in over 75-year-old patients with sleep disorders and comorbidities. Arch Gerontol Geriatr Suppl. 2004: ) Wang PS, Bohn RL, Glynn RJ, Mogun H, Avorn J. Zolpidem use and hip fractures in older people. J Am Geriatr Soc. 2001;49:

53 Ⅳ. 노인에게처방조제시의약품효능군별주의사항 37 외 monoamine oxidase (MAO) inhibitor 와 catechol O-methyltransferase (COMT) inhibitor 등이사용된다. 흔히사용되는항파킨슨병약제의기전과약물이상사례는아래표에정리하였다. 46) [ 표 5] 항파킨슨병약제의기전과약물이상사례 기전별분류기전대표성분약물이상사례 항콜린제 (anticholinergics) 아세틸콜린수용체차단 Trihexyphenidyl, benztropine 구강건조, 배뇨장애, 녹내장악화, 인지기능저하 Levodopa Dopamine receptor agonist Monoamine oxidase inhibitor(maoi) Catechol O-methyltransfer ase (COMT) inhibitor Amantadine dopa-decarboxylase 에의해도파민으로대사되어작용 도파민수용체항진 MAO-B 수용체를차단하여도파민대사억제 COMT 활성을억제하여 L-dopa 의대사를억제 NMDA 와아세틸콜린수용체를차단하여도파민분비증가 Levodopa-carbidopa Levodopa-benserazide Bromocriptine, Pramipexole, Ropinirole, Rotigotine Selegiline, Rasagiline Entacapone Amantadine 구역, 체위성저혈압, 정신증 ( 혼동, 불면, 악몽, 환각, 망상등 ), 운동기능악화 ( 운동실조, 전진등 ) 구역, 체위성저혈압, 정신증 ( 혼동, 불면, 악몽, 환각, 망상등 ), 하지부종 구역, 어지럼증, 수면장애 L-dopa에의한약물이상사례증가, 운동이상증, 정신증 ( 혼동, 불면, 악몽, 환각, 망상등 ) 위장관계증상 ( 오심, 구토, 복통, 변비및설사 ) 시야장애, 정신병적증상 ( 망상, 불안, 악몽, 불면, 어지러움, 우울, 지남력상실등 ), 하지부종 46) Guttman M, Kish SJ, Furukawa Y. Current concepts in the diagnosis and management of Parkinson's disease. Cmaj. 2003;168:

54 38 노인에대한의약품적정사용정보집 5. 호흡기계 연령이증가할수록폐기능이감소함은잘알려져있으며, 이러한노화과정에따라노인의호흡기계질환유병율이증가한다. 그러나노인은호흡기질환의증상을질병으로인지하지못하고단순히노화과정의일부로여기기쉽다. 또한호흡기계의악성종양은초기에는별다른증상을나타내지않는경우가많아자세한문진및진찰없이는진단을내리지못하는경우가많다. 따라서노인환자에게호흡기관련약물을처방할경우에는숨겨진기저질환의가능성을염두에두고, 약물투여기간이길어질경우환자의상태를재평가하여정확한진단및적절한약물투여가이루어졌는지재확인하는것이필요하다. 만성폐쇄성폐질환노인에게호흡곤란증상이있을때, 노화로인한생리적변화로생각하여질병이진단되지않는경우가있다. 노인에서만성호흡곤란을일으키는가장대표적질환인만성폐쇄성폐질환은진행성질병경과를보이는질환이다. 만성폐쇄성폐질환의적절한관리를위해서는호흡기증상과폐기능검사의기류제한정도에대하여주기적으로검진하여야하며, 폐기능검사의결과에따른병기를기준으로의약품의사용을결정한다. 의약품을사용하더라도환자의질병예후에영향을주지는못하지만, 증상을호전시켜서삶의질을향상시키고, 합병증발생을예방할수있다. 만성폐쇄성폐질환에대표적으로사용되는의약품은기관지확장제로서 beta-2 adrenergic agonist, anticholinergic drug, methylxanthine 계열약물등이있으며, 전신적인합병증의발생을줄이기위해경구약제보다흡입제사용이우선적으로추천된다. 47) 흡입제는특수한제형으로제공되므로사용법을정확히이해할수있도록복약상담이필요하며, 필요시스페이서를사용하여사용상

55 Ⅳ. 노인에게처방조제시의약품효능군별주의사항 39 의편의성을증가할수있다. 만성폐쇄성폐질환에서가장흔한증상중하나는지속적인기침인데, 노인은호흡기계의기능적예비능이감소되어있으므로, 진해제를권장용량내에서투여하여도진정작용으로인해호흡억제를일으킬수있다. 또한기침에는기도내의점액및이물질을배출하는기능도있으므로, 만성폐쇄성폐질환에서진해제를지속적으로투여하는것은피하도록한다. 특히아편계진해제등호흡억제를일으킬수있는약물을투여할때는항상과도한진정작용에주의해야한다. 또한비약물적요법으로충분한수분섭취를권한다. 6. 피부계 노화과정에서피부는교원섬유및탄력섬유의감소로인한육안적변화뿐아니라, 면역학적기능이나생리적기능도함께감퇴한다. 또한표피의재생시간 (epidermal turnover time) 이젊은성인에비해두배가량연장되어있으므로, 피부에외상이생겼을경우치유능이젊은성인보다낮고감염위험이증가한다. 소양증소양증, 즉가려움증은 65세이상의노인환자가가장많이호소하는피부증상으로서 48) 대부분의경우노화된피부의수분함유감소와점진적피지선분비의감소로인한피부건조로인해발생하는특발성소양증 (idiopathic pruritus) 이다. 특발성소양증은별다른원인없이노화과정으로인해발생하는증상이며대부분약물치료없이도충분한보습과보존적치 47) Sutherland ER, Cherniack RM. Management of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004;350: ) JR Ward, JD Bernhard. Willan's itch and other causes of pruritus in the elderly. Int J Dermatol. 2005;44(4):267-73

56 40 노인에대한의약품적정사용정보집 료만으로도증상이경감된다. 그러나여러가지피부질환이나내과적또는신경과적질환과연관되어소양증이발생하는경우도있다. 소양증을일으키는주요질환으로는당뇨병, 폐쇄성담도질환, 만성신부전등이있다. 49) 소양증으로인해지속적으로피부를문지르거나긁으면이로인해상처가생기고감염위험이증가할수있다. 따라서노인환자가가려운감각을호소할때피부질환이나전신질환등의소양증의기저원인여부를주의깊게파악하여야하며, 충분한대증적치료를시행하여더이상피부를긁거나손상을가하지않도록조절해야한다. 소양증에대한대증적치료로서와세린성분의크림이나로션으로피부건조를방지하고, 약물치료로주로국소스테로이드제와경구항히스타민제 ( 예. hydroxyzine) 가사용된다. 항히스타민제는입마름, 배뇨장애, 착란, 섬망등의약물이상사례를일으킬수있다. 49) 이러한약물이상사례는노인에게임상적의의가큰유해반응들이므로, 노인환자군에게항히스타민제를사용할경우에는의약품의치료유익성과치료위험성을신중히평가하여투여여부를판단하고, 투여중약물이상사례발생여부에주의를기울일필요가있다. 최근새로운항히스타민제인 loratadine, fexofenadine 등은졸음과건조증등의약물이상사례를줄이는것으로보고되어있다. 7. 내분비계 ( 여성호르몬제 ) 여성호르몬은과거수십년간폐경후여성의골다공증치료에사용되어왔으며, 폐경기증후군에대한증상완화효과뿐만아니라치매, 대장암및직장암에대해서도유익한효과가있다고알려져많은여성노인에게투여되었다. 그러나미국국립보건원 (NIH, National Institutes of Health) 에 49) A Lonsdale-Eccles, AJ Carmichael. Treatment of pruritus associated with systemic disorders in the elderly: a review of the role of new therapies. Drugs Aging. 2003;20(3):

57 Ⅳ. 노인에게처방조제시의약품효능군별주의사항 41 서시행한대규모임상연구 (WHI, 2002) 결과유방암발생의위험이증가하고색전증등심혈관계질환위험을증가시키는약물이상사례가보고되어, 50) 근래에는골다공증만치료할경우여성호르몬요법보다비스포스포네이트 (bisphosphonate) 약물등다른골다공증약제를선택하는경우가많다. 그밖에여성호르몬을알츠하이머치매의치료에사용하기위한연구가이루어지고있으나, 현재까지는뚜렷하게월등한효과가보고된바없다. 51)52)53)54) 현재로서는여성호르몬은개인환자의임상상태에따라치료유익성과치료위험성을면밀히분석한후에투여여부를결정하는것이바람직하며, 가급적폐경초기에단기간투여하고, 전신적투여보다는국소적투여방법을시도하는것을권고한다. 8. 비뇨기계 요실금노인성요실금이란방광의소변저류능력의감소및요도괄약근기능의약화로원하지않은시간과장소에서본의아니게소변이배출되는것을말한다. 55) 요실금은대개요도또는방광의기능이상 ( 항진또는저하 ) 로인하여발생하며, 드물게는선천적인장애로발생할수있다. 요실금의종 50) Mosca L, et al. Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women. Circulation 2004; 109: ) Yaffe K, et al. Estrogen therapy in postmenopausal women: effects on cognitive function and dementia. JAMA 1998; 279: ) LeBlanc ES, et al. Hormone replacement therapy and cognition: systematic review and meta-analysis. JAMA 2001; 285: ) Kang JH, et al. Postmenopausal hormone therapy and risk of cognitive decline in community-dwelling aging women. Neurology 2004; 63: ) Shumaker SA, et al. Conjugated equine estrogens and incidence of probable dementia and mild cognitive impairment in postmenopausal women: Women's Health Initiative Memory Study. JAMA 2004; 291: ) 대한배뇨장애요실금학회. 노인성요실금. [

58 42 노인에대한의약품적정사용정보집 류에는스트레스성요실금 (stress urinary incontinence; 주로, 여성에서발생하는방광주위또는괄약근의퇴화가원인 ), 절박성요실금 (urge urinary incontinence; 과민성방광으로인하여방광평활근의불수의적인잦은수축이발생 ), 범람성요실금 (overflow urinary incontinence; 방광에소변이가득차있으나, 소변을제대로보지못하는경우발생, 요도기능항진또는방광기능저하혹은이두가지기전의복합적결과로발생 ) 등이있으며, 기전에따라원인이다양하다. 56) 노인에게서발생하는요실금의원인으로는섬망상태, 요로감염, 변비, 정신질환 ( 우울증 ) 및약물사용등이대표적이며, 노인에게서갑자기발생한요실금의원인으로이들을감별하여야한다. 노화에따라방광의기능을조절하는뇌기능의감퇴, 자연적인방광및요도구조의노화등은기본적으로노인을요실금에취약하게하는요인이며, 부가적으로요실금을유발하는질환으로는남자에서는방광출구를막게되어여러배뇨증상을유발하는전립선비대증, 여성에서는요로감염및복압성요실금이대표적이다. 또한, 당뇨, 고혈압등직접적으로배뇨기능에영향을미치거나, 이들질환의치료를위하여사용하는약물에의하여요실금이유발될수도있으며, 노인성관절염및근감소증에의한활동제한또한요의가있을때화장실까지의이동을지체시켜요실금이일어나게되는원인이될수있다. 55) 56) Chapter 68. Urinary Incontinence. In: DiPiro et al. Pharmacotherapy: A pathophysiological approach. 9th ed.

59 Ⅳ. 노인에게처방조제시의약품효능군별주의사항 43 [ 표 6] 요실금을일으킬수있는약물의예 57) 약물종류 ( 예 ) 안정제 / 최면제 (Diazepam, Flurazepam 등 Benzodiazepine) 항콜린성약제 (Dicyclomine, Disopyramide) 항정신병약제 (Thioridazine, Haloperidol) 항우울제 (Amitriptyline, Desipramine) 항파킨슨약제 (Trihexyphenidyl, Benztropine mesylate) 마약성진통제 (Opiate) 알파교감신경길항제 (Prazosin, Terazosin) 알파교감신경촉진제 ( 비충혈완화제 ) 칼슘통로차단제 (Amlodipine 등 ) 이뇨제 (Furosemide 등 ) ACE길항제 (Captopril, Enalapril, Lisinopril) Vincristine 알콜 요자제에미치는효과 안정, 착란, 기동성저하로인한기능성요실금 요폐, 일류성요실금, 착란, 변비 항콜린성작용, 안정, 경직, 기동성저하항콜린성작용, 안정 항콜린성작용, 안정 요폐, 변비, 안정, 착란여성에서요도괄약근의약화로인한복압성요실금남성에서요폐요폐, 수분정체로인한야간이뇨다뇨, 빈뇨, 절박뇨여성에서기침에의한복압성요실금 다뇨, 배뇨곤란, 방광무력으로인한요정체 다뇨, 빈뇨, 절박뇨, 안정, 착란, 기동성저하로인한이차요실금 진단과치료과정은환자마다개별화하여야하고하부요로의비뇨기과적문제이외에영향을미칠수있는다른요인들을파악해야한다. 남성에서는요실금을일으키는많은원인이전립선비대증, 여성에서는복압성요실금이나방광염등이므로이에대한감별과치료가중요하다. 한편고혈압에많이사용되는이뇨제, 칼슘차단제나정신과약등의요실금을유발하는약물을사용하고있을때에는전문가와상의하여이들약물을조절하는것이중요하다. 57) 57) 오승준. 노인성요실금의약물치료 대한임상노인의학회추계학술대회.

60 44 노인에대한의약품적정사용정보집 과민성방광에의한요실금치료제로항콜린작용이있는톨터로딘 (tolterodine), 옥시부티닌 (oxybutynin) 등이사용되며, 입마름, 변비, 소변정체, 욕지기, 두통등의약물이상사례가있다. 그외에도이미프라민 (imipramine) 은어린이의야뇨증 ( 오줌싸개 ) 에사용되어왔던약제로서요절박증및복압성요실금치료에효과가있고, 알파수용체차단제 (alpha-receptor blocker) 계열인독사조신 (doxazosin), 테라조신 (terazosin) 및탐스로신 (tamsulosin) 등은전립선비대증치료제로서많이사용되고있으나절박요실금에서도좋은효과를나타낸다. 노인요실금에사용되는약제들은방광의수축기능을약화시키는데, 대개방광수축기능이약해져있는노인에서는약제사용의부작용으로소변이잘나오지않을수있다. 58) 요실금은노인의사회활동을저해하고정신적인스트레스로삷의질의저하와연관이되며, 적절한생활환경개선과위생패드나팬티등의사용을상의하는것이중요하다. 58) 대한건강정보. 노인성요실금. [

61 노인에대한의약품적정사용정보집 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보

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63 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 47 Ⅴ 의약품별적정사용상세정보 수록성분목록 연번 효능군 분류 성분명 ( 영문 ) 성분명 ( 한글 ) 페이지 1 근골격계 해열진통소염제 Aceclofenac* 아세클로페낙 * 56 2 근골격계 해열진통소염제 Acemetacin* 아세메타신 * 57 3 근골격계 해열진통소염제 Acetaminophen 아세트아미노펜 58 4 근골격계 해열진통소염제 Aspirin* 아스피린 * 59 5 근골격계 해열진통소염제 Buprenorphine* 부프레노르핀 * 60 6 근골격계 해열진통소염제 Butorphanol 브토르파놀 61 7 근골격계 해열진통소염제 Celecoxib 세레콕시브 62 8 근골격계 해열진통소염제 Cinnoxicam* 시녹시캄 * 63 9 근골격계 해열진통소염제 Dexibuprofen* 덱시부프로펜 * 근골격계 해열진통소염제 Diclofenac 디클로페낙 근골격계 해열진통소염제 Emorfazone* 에몰파존 * 근골격계 해열진통소염제 Etodolac* 에토돌락 * 근골격계 해열진통소염제 Etoricoxib* 에토리콕시브 * 근골격계 해열진통소염제 Fenoprofen* 페노프로펜 * 근골격계 해열진통소염제 Ibuprofen 이부프로펜 근골격계 해열진통소염제 Indomethacin 인도메타신 근골격계 해열진통소염제 Ketoprofen* 케토프로펜 * 근골격계 해열진통소염제 Ketorolac* 케토롤락 * 근골격계 해열진통소염제 Lornoxicam* 로녹시캄 * 근골격계 해열진통소염제 Loxoprofen* 록소프로펜 * 근골격계 해열진통소염제 Mefenamic acid 메페남산 근골격계 해열진통소염제 Meloxicam 멜록시캄 근골격계 해열진통소염제 Morniflumate* 모니플루메이트 * 근골격계 해열진통소염제 Nabumetone* 나부메톤 * 근골격계 해열진통소염제 Nalbuphine 날부핀 81

64 48 노인에대한의약품적정사용정보집 연번 효능군 분류 성분명 ( 영문 ) 성분명 ( 한글 ) 페이지 26 근골격계 해열진통소염제 Naproxen 나프록센 근골격계 해열진통소염제 Nimesulide* 니메술리드 * 근골격계 해열진통소염제 Oxaprozin 옥사프로진 근골격계 해열진통소염제 Pelubiprofen* 펠루비프로펜 * 근골격계 해열진통소염제 Pentazocine 펜타조신 근골격계 해열진통소염제 Piroxicam 피록시캄 근골격계 해열진통소염제 Proglumetacin maleate* 말레인산프로글루메타신 * 근골격계 해열진통소염제 Salsalate* 살살레이트 * 근골격계 해열진통소염제 Sulindac* 설린닥 * 근골격계 해열진통소염제 Talniflumate* 탈니플루메이트 * 근골격계 해열진통소염제 Tenoxicam* 테녹시캄 * 근골격계 해열진통소염제 Tiaprofenic acid* 티아프로펜산 * 근골격계 해열진통소염제 Tramadol 트라마돌 근골격계 해열진통소염제 Zaltoprofen* 잘토프로펜 * 근골격계 골격근이완제 Baclofen* 바클로펜 * 근골격계 골격근이완제 Chlorphenesin 클로르페네신 근골격계 골격근이완제 Chlorzoxazone* 클로르족사존 * 근골격계 골격근이완제 Cyclobenzaprine 시클로벤자프린 근골격계 골격근이완제 Eperisone* 에페리손 * 근골격계 골격근이완제 Methocarbamol 메토카르바몰 근골격계 골격근이완제 Orphenadrine 올페나드린 근골격계 골격근이완제 Pridinol* 프리디놀 * 근골격계 골격근이완제 Thiocolchicoside* 치오콜치코시드 * 근골격계 골격근이완제 Tizanidine* 티자니딘 * 근골격계 골격근이완제 Tolperisone* 톨페리손 * 근골격계 합성마약 Alfentanil* 알펜타닐 * 근골격계 합성마약 Fentanyl* 펜타닐 * 근골격계 합성마약 Hydromorphone* 히드로모르폰 * 근골격계 합성마약 Meperidine (=Pethidine) 메페리딘 (= 페치딘 ) 근골격계 합성마약 Morphine* 모르핀 * 114

65 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 49 연번 효능군 분류 성분명 ( 영문 ) 성분명 ( 한글 ) 페이지 56 근골격계 합성마약 Oxycodone* 옥시코돈 * 근골격계 합성마약 Remifentanil* 레미펜타닐 * 근골격계 합성마약 Sufentanil* 수펜타닐 * 근골격계 골대사제제 Alendronate 알렌드론산 근골격계 골대사제제 Raloxifene 라록시펜 근골격계 골대사제제 Risedronate 리세드론산 근골격계 부신호르몬제 Prednisolone 프레드니솔론 근골격계 비타민A 및D제 Calcitriol 칼시트리올 신경정신계 최면진정제 Alprazolam 알프라졸람 신경정신계 최면진정제 Bromazepam* 브로마제팜 * 신경정신계 최면진정제 Chlordiazepoxide 클로르디아제폭시드 신경정신계 최면진정제 Clobazam* 클로바잠 * 신경정신계 최면진정제 Clonazepam 클로나제팜 신경정신계 최면진정제 Clotiazepam* 클로티아제팜 * 신경정신계 최면진정제 Diazepam 디아제팜 신경정신계 최면진정제 Diphenhydramine 디펜히드라민 신경정신계 최면진정제 Doxepin 독세핀 신경정신계 최면진정제 Doxylamine* 독시라민 * 신경정신계 최면진정제 Ethyl loflazepate* 에칠로플라제페이트 * 신경정신계 최면진정제 Etizolam* 에티졸람 * 신경정신계 최면진정제 Flunitrazepam* 플루니트라제팜 * 신경정신계 최면진정제 Flurazepam 플루라제팜 신경정신계 최면진정제 Lorazepam 로라제팜 신경정신계 최면진정제 Mexazolam* 멕사졸람 * 신경정신계 최면진정제 Midazolam 미다졸람 신경정신계 최면진정제 Pentobarbital 펜토바르비탈 신경정신계 최면진정제 Phenobarbital 페노바르비탈 신경정신계 최면진정제 Pinazepam* 피나제팜 * 신경정신계 최면진정제 Thiopental 치오펜탈 신경정신계 최면진정제 Triazolam 트리아졸람 152

66 50 노인에대한의약품적정사용정보집 연번효능군분류성분명 ( 영문 ) 성분명 ( 한글 ) 페이지 86 신경정신계 최면진정제 Zolpidem 졸피뎀 신경정신계 항정신용제 Amisulpiride* 아미설피리드 * 신경정신계 항정신용제 Aripiprazole* 아리피프라졸 * 신경정신계 항정신용제 Blonanserin* 블로난세린 * 신경정신계 항정신용제 Bromperidol* 브롬페리돌 * 신경정신계 항정신용제 Chlorpromazine 클로르프로마진 신경정신계 항정신용제 Clozapine 클로자핀 신경정신계 항정신용제 Haloperidol 할로페리돌 신경정신계 항정신용제 Levomepromazine* 레보메프로마진 * 신경정신계 항정신용제 Lithium 리튬 신경정신계 항정신용제 Molindone* 몰린돈 * 신경정신계 항정신용제 Olanzapine 올란자핀 신경정신계 항정신용제 Paliperidone* 팔리페리돈 * 신경정신계 항정신용제 Perphenazine 페르페나진 신경정신계 항정신용제 Pimozide* 피모짓 * 신경정신계 항정신용제 Quetiapine 쿠에티아핀 신경정신계 항정신용제 Risperidone 리스페리돈 신경정신계 항정신용제 Sulpiride* 설피리드 * 신경정신계 항정신용제 Ziprasidone* 지프라시돈 * 신경정신계 항정신용제 Zotepine* 죠테핀 * 신경정신계 항우울제 Amitriptyline 아미트리프틸린 신경정신계 항우울제 Amoxapine* 아목사핀 * 신경정신계 항우울제 Bupropion 부프로피온 신경정신계 항우울제 Citalopram 시탈로프람 신경정신계 항우울제 Clomipramine 클로미프라민 신경정신계 항우울제 Desvenlafaxine* 데스벤라팍신 * 신경정신계 항우울제 Dothiepin (=Dosulepin)* 도치에핀 (= 도술레핀 )* 113 신경정신계 항우울제 Duloxetine* 둘록세틴 * 신경정신계 항우울제 Escitalopram* 에스시탈로프람 *

67 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 51 연번 효능군 분류 성분명 ( 영문 ) 성분명 ( 한글 ) 페이지 115 신경정신계 항우울제 Fluoxetine 플루옥세틴 신경정신계 항우울제 Fluvoxamine 플루복사민 신경정신계 항우울제 Imipramine 이미프라민 신경정신계 항우울제 Milnacipran* 밀나시프란 * 신경정신계 항우울제 Mirtazapine 미르타자핀 신경정신계 항우울제 Nortriptyline 노르트립티린 신경정신계 항우울제 Paroxetine 파록세틴 신경정신계 항우울제 Sertraline 설트랄린 신경정신계 항우울제 Trazodone 트라조돈 신경정신계 항우울제 Venlafaxine 벤라팍신 신경정신계 항전간제 Carbamazepine 카르바마제핀 신경정신계 항전간제 Ethosuximide* 에토석시미드 * 신경정신계 항전간제 Fosphenytoin* 포스페니토인 * 신경정신계 항전간제 Gabapentin 가바펜틴 신경정신계 항전간제 Lacosamide* 라코사미드 * 신경정신계 항전간제 Lamotrigine* 라모트리진 * 신경정신계 항전간제 Levetiracetam* 레비티라세탐 * 신경정신계 항전간제 Oxcarbazepine* 옥스카르바제핀 * 신경정신계 항전간제 Phenytoin 페니토인 신경정신계 항전간제 Pregabalin* 프레가발린 * 신경정신계 항전간제 Primidone 프리미돈 신경정신계 항전간제 Rufinamide* 루피나미드 * 신경정신계 항전간제 Sodium Valproate 발프로산나트륨 신경정신계 항전간제 Topiramate 토피라메이트 신경정신계 항전간제 Vigabatrin* 비가바트린 * 신경정신계 항전간제 Zonisamide* 조니사미드 * 신경정신계 항파킨슨제 Amantadine* 아만타딘 * 신경정신계 항파킨슨제 Benztropine 벤즈트로핀 신경정신계 항파킨슨제 Biperiden* 비페리덴 * 신경정신계 항파킨슨제 Bromocriptine* 브로모크립틴 * 241

68 52 노인에대한의약품적정사용정보집 연번 효능군 분류 성분명 ( 영문 ) 성분명 ( 한글 ) 페이지 145 신경정신계 항파킨슨제 Levodopa/Carbidopa 레보도파 / 카비도파 신경정신계 항파킨슨제 Pramipexole 프라미펙솔 신경정신계 항파킨슨제 Procyclidine* 프로싸이클리딘 * 신경정신계 항파킨슨제 Rasagiline 라사길린 신경정신계 항파킨슨제 Ropinirole* 로피니롤 * 신경정신계 항파킨슨제 Rotigotine* 로티고틴 * 신경정신계 항파킨슨제 Trihexyphenidyl 트리헥시페니딜 신경정신계 식욕억제제 Diethylpropion 디에칠프로피온 신경정신계 식욕억제제 Lorcaserin* 로카세린 * 신경정신계 식욕억제제 Mazindol 마진돌 신경정신계 식욕억제제 Phendimetrazine 펜디메트라진 신경정신계 식욕억제제 Phentermine 펜터민 신경정신계 항치매제 Donepezil 도네페질 신경정신계 항치매제 Galantamine 갈란타민 신경정신계 항치매제 Memantine 메만틴 신경정신계 항치매제 Rivastigmine 리바스티그민 신경정신계 각성제 Atomoxetine* 아토목세틴 * 신경정신계 각성제 Caffeine* 카페인 * 신경정신계 각성제 Methylphenidate 메칠페니데이트 신경정신계 각성제 Modafinil* 모다피닐 * 신경정신계 항불안제 Buspirone 부스피론 신경정신계 항불안제 Etifoxine* 에티폭신 * 신경정신계 항불안제 Tandospirone* 탄도스피론 * 신경정신계 전신마취제 Thiamylal 치아밀랄 순환기계 부정맥용제 Amiodarone 아미오다론 순환기계 부정맥용제 Dronedarone* 드로네다론 * 순환기계 부정맥용제 Flecainide* 플레카이니드 * 순환기계 부정맥용제 Propafenone* 프로파페논 * 순환기계 부정맥용제 Sotalol* 소타롤 * 275

69 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 53 연번 효능군 분류 성분명 ( 영문 ) 성분명 ( 한글 ) 페이지 174 순환기계 혈압강하제 / 기타의비뇨생식 Doxazosin 독사조신 276 기관및항문용약 175 순환기계 혈압강하제 / 기타의비뇨생식 Prazosin* 프라조신 * 277 기관및항문용약 176 순환기계 강심제 Digoxin 디곡신 순환기계 기타의혈액및 Ticlopidine 티클로디핀 279 체액용약 178 순환기계 무기질제제 Ferrous sulfate 황산제일철 순환기계 이뇨제 Spironolactone* 스피로노락톤 * 순환기계 혈관확장제 Nifedipine 니페디핀 내분비계 난포호르몬및황체호르몬제 284 Estrogen 단일성분 (Conjugate estrogen, Estradiol, Estropipate, Ethinyl estradiol)* 182 내분비계 난포호르몬및황체호르몬제 183 내분비계 당뇨병용제 Glibenclamide (=Glyburide)* 에스트로겐단일성분 (Conjugate estrogen, Estradiol, Estropipate, Ethinyl estradiol)* Tibolone* 티볼론 * 286 글리벤클라미드 (= 글리브라이드 )* 184 내분비계 당뇨병용제 Insulin, sliding scale 인슐린, sliding scale (Aspart, Lispro, Glulisine)* (Aspart, Lispro, Glulisine)* 185 내분비계 남성호르몬제 Testosterone* 테스토스테론 * 내분비계 뇌하수체호르몬제 Growth hormone 성장호르몬 290 (Somatropin)* ( 소마트로핀 )* 187 내분비계 항악성종양제 / 여성호르몬제 Megestrol* 메게스트롤 * 소화기계 기타의소화기관용약 Clebopride* 클레보프리드 * 소화기계 기타의소화기관용약 Domperidone* 돔페리돈 * 소화기계 기타의소화기관용약 Levosulpiride* 레보설피라이드 * 소화기계 기타의소화기관용약 Metoclopramide 메토클로프라미드 소화기계 진경제 Dicyclomine 디싸이클로민 소화기계 진경제 Scopolamine (=hyoscine) 스코폴라민 (= 히요신 ) 194 소화기계 진토제 Dimenhydrinate* 디멘히드리네이트 * 소화기계 진토제 Meclizine* 메클리진 *

70 54 노인에대한의약품적정사용정보집 연번 효능군 분류 성분명 ( 영문 ) 성분명 ( 한글 ) 페이지 196 소화기계 소화성궤양용제 Cimetidine 시메티딘 소화기계 정신신경용제 Clidinium/ 클리디늄 / 301 Chlordiazepoxide 클로르디아제폭시드 198 소화기계 하제, 완장제 Bisacodyl 비사코딜 비뇨기계 기타의비뇨생식기관 Alfuzosin* 알푸조신 * 303 및항문용약 200 비뇨기계 기타의비뇨생식기관 Silodosin* 실로도신 * 304 및항문용약 201 비뇨기계 기타의비뇨생식기관 Solifenacin 솔리페나신 305 및항문용약 202 비뇨기계 기타의비뇨생식기관 Tamsulosin* 탐술로신 * 306 및항문용약 203 비뇨기계 기타의비뇨생식기관 Terazosin* 테라조신 * 307 및항문용약 204 비뇨기계 기타의비뇨생식기관 Tolterodine* 톨테로딘 * 308 및항문용약 205 비뇨기계 기타의비뇨생식기관 Oxybutynin 옥시부티닌 309 및항문용약, 진경제 206 피부 / 호흡기계 항히스타민제 Chlorpheniramine 클로르페니라민 피부 / 호흡기계 항히스타민제 Clemastine* 클레마스틴 * 피부 / 호흡기계 항히스타민제 Oxatomide* 옥사토마이드 * 피부 / 호흡기계 항히스타민제 Piprinhydrinate* 피프린히드리네이트 * 피부 / 호흡기계정신신경용제 / 항히스타민제 Hydroxyzine 히드록시진 피부 / 호흡기계 아편알칼로이드계제제 Codeine 코데인 315 * 2015년개정판추가성분

71 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 55 < 상세정보예시 > 연번한글성분명 ( 영문성분명 ) 약효군주요효능작용별분류 국내허가사항에명시된효능및효과 국내허가사항에명시된 국내허가사항에명시된용법및용량노인에대한이명시되어있는경우, 일반성인에대한과구분하여표시 2012 Beers Criteria 해당성분인경우표시국내허가사항에고령자에대한투여관련주의사항 주요상호작용약물과상호작용결과국내허가사항에명시된약물상호작용참고 국내허가사항및최신임상정보원등을참고하여주요약물이상사례나열 * 성분별대표제품으로는대조의약품또는최초허가의약품의허가사항을참고하여정보작성

72 56 노인에대한의약품적정사용정보집 근골격계 1 아세클로페낙 (Aceclofenac) 약효군해열진통소염제 류마티스관절염, 강직척추염, 골관절염 ( 퇴행관절염 ) 및견갑상완골의관절주위염, 치통, 외상후생기는염증, 요통, 좌골통, 비관절성류머티즘으로인한통증 활동성소화성궤양 / 출혈또는그병력이있는환자, 이약및이약의구성성분또는같은계열의일부약물 ( 디클로페낙 ) 에과민반응이있는환자, 아스피린이나다른비스테로이드성소염진통제 (COX-2 억제제포함 ) 에대하여천식, 두드러기또는알레르기반응병력이있는환자, 아스피린또는다른프로스타글란딘합성효소저해작용을갖는약물에의해천식위험의증가, 두드러기또는급성비염을일으킬수있는천식환자, 관상동맥우회로술 (CABG) 전후에발생하는통증의치료, 중증심부전환자, 중증신장애환자, 중증간장애환자, 과거비스테로이드성소염진통제치료로위장관출혈또는천공의병력이있는환자, 임신말기의임부, 수유부, 크론병또는궤양성대장염과같은염증성장질환환자, 출혈이있거나혈액응고장애가있는환자 [ 경구제 ] 1 회 100mg 씩 1 일 2 회 2012 Beers Criteria 해당품목 경구용콕스비선택성비스테로이드성소염진통제 (Non-COX- selective NSAIDs oral): 위장관출혈, 소화성궤양위험성증가하므로장기간투여는추천되지않음. 류마티스성관절염이나골관절염에단독사용하거나경증의골관절염통증경감을위해서는 3 달이내사용, 다른대체약이효과없거나프로톤펌프억제제, 미소프로스톨 (misoprostol ) 병용한경우에는사용가능 장기간투여, 복용중음주시에도위장관출혈위험증가 무증상소화성궤양과출혈발생가능함. 소화성궤양예방을위해서미소프로스톨이나프로톤펌프억제제를병용투여하고, 가급적최소효과용량을최단기간동안사용할것을권고함. 공복시에는투여를피함 다른비스테로이드성소염진통제 ( 이상반응증가 ) 경구용항응고제 ( 와르파린 )( 출혈경향증가 ) 이뇨제 ( 나트륨뇨배설효과감소 ) 리튬 ( 혈중리튬농도증가 ) 메토트렉세이트 ( 혈액학적독성이증가될수있음 ) 항응고제, 스테로이드, 다른비스테로이드성소염진통제 (NSAID)( 위장관출혈위험증가 ) 위장관계이상반응, 어지러움, 간효소수치이상, 가려움, 발진을포함한피부이상반응등

73 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 57 2 아세메타신 (Acemetacin) 약효군해열진통소염제 류마티양관절염, 골관절염 ( 퇴행성관절질환 ), 강직성척추염, 통풍, 건염, 요통, 혈전성정맥염및혈관염 근골격계 소화성궤양환자, 심한혈액이상환자, 심한간장애환자, 심한신장애환자, 심한심기능부전환자, 심한고혈압환자, 심한췌장염환자, 이약, 인도메타신또는살리실산계화합물 ( 아스피린등 ) 에과민증이있는환자, 아스피린이나다른비스테로이드성소염진통제 (COX-2 저해제포함 ) 에대하여천식, 두드러기또는알레르기반응병력이있는환자, 관상동맥우회로술 (CABG) 전후에발생하는통증의치료, 디플루니살, 트리암테렌을투여받고있는환자, 임신부또는임신하고있을가능성이있는부인 [ 경구제 ] 1 회 30-60mg 씩 1-3 회 활성대사물이인도메타신임 2012 Beers Criteria 해당품목 : 고위험군에서위장관출혈, 소화성궤양위험성증가하므로노인환자에게사용을피해야함 항응혈제, 스테로이드, 다른비스테로이드성소염진통제동시복용시위장관출혈위험증가 장기간투여, 복용중음주시에도위장관출혈위험증가 무증상소화성궤양과출혈발생가능함. 소화성궤양예방을위해서 misoprostol 이나 PPI 를병용투여하고, 가급적최소효과용량을최단기간동안사용할것을권고함. 공복시에는투여를피함 기존의신기능저하환자에게투여시신기능악화가능 ( 특히 Clcr 30mL/min 이하인경우 ) 중추신경계부작용은과용량에서주로나타나지만노인에서는권고용량에서도혼돈증상발생가능 다른비스테로이드성소염진통제 ( 이상반응증가 ) 경구용항응고제 ( 와르파린 )( 출혈경향증가 ) 이뇨제 ( 나트륨뇨배설효과감소 ) 리튬 ( 혈중리튬농도증가 ) 메토트렉세이트 ( 혈액학적독성이증가될수있음 ) 소화성궤양, 빈혈, 과립구감소, 발진, 가려움, 황달, 두통, 어지러움, 부종등

74 58 노인에대한의약품적정사용정보집 근골격계 3 아세트아미노펜 (Acetaminophen) 약효군해열진통소염제 [ 경구제 ] 감기로인한발열및동통 ( 통증 ), 두통, 신경통, 근육통, 월경통, 염좌통 ( 삔통증 ), 치통, 관절통, 류마티양동통 ( 통증 ) [ 주사제 ] 통증이나고열로인하여신속하게투여할필요가있거나다른경로로투여할수없는경우의외과수술후통증또는발열의단기간치료 이약과민증, 심한혈액이상, 심한간장애, 심한신장애, 심한심기능부전, 아스피린천식 ( 비스테로이드성소염진통제에의한천식발작유발 ) 또는그병력 [ 경구제 ] 1 회 mg 씩 1 일 3-4 회 1 일최대투여량 : 4g [ 주사제 ] - Propacetamol 1 회 1-2g 씩 4 시간간격으로 1 일 2-4 회 1 일최대투여량 : 8g CrCl 10ml/min 인중증신장애환자는최소 8 시간간격으로투여함 매일세잔이상정기적으로술을마시는사람이이약이나다른해열진통제를복용해야할경우반드시의사또는약사와상의해야함. 이러한사람이복용하면간손상이유발될수있음 간부전또는알콜중독환자에게는 50~70% 용량을감량하여사용하고장기간사용시주기적인간기능검사 아세트아미노펜은프로스타글란딘억제등의항염증작용이없어서염증을통반한통증에는추천되지않음 노인골관절염의관절통에우선추천되는약물이며 NSAIDs 과비슷한진통효과를가지면서위점막의손상을가지고오지않아위장관계안전성이크고부작용은현저히작음 이소니아짓 ( 이소니코틴산히드라짓 ), 리팜핀 ( 간독성증가 ) 13 가폐렴백신 ( 백신에대한면역반응감소 ) 이매티닙 ( 아세트아미노펜혈중농도상승 ) 오심, 구토, 고혈압, 저혈압, 말초부종, 빈맥, 두통, 불면증, 불안증, 발진, 변비, 복통, 설사, 빈혈, 간효소수치상승, 발열등

75 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 59 4 아스피린 (Aspirin) 약효군해열진통소염제 [ 경구제 ] 감기로인한발열및동통, 두통, 치통, 월경통, 신경통, 요통, 관절통, 근육통, 류마티스관절염또는류마티양관절염, 골관절염 ( 퇴행성관절질환 ), 강직성척추염, 류마티열, 수술후동통, 인후통, 염좌통, 좌골신경통, 섬유조직증식증 [ 주사제 ] 수술후동통, 산통, 류마티양동통, 발열, 신경통, 신경염, 혈전색전증, 혈전성정맥염 근골격계 이약또는다른살리실산제제에과민증의병력이있는환자, 소화성궤양환자, 아스피린천식 ( 비스테로이드성소염진통제등에의한천식발작의유발 ) 또는그병력이있는환자, 혈우병환자, 심한간장애환자, 심한신장애환자, 심한심기능부전환자 [ 경구제 ] 1 회 g 씩 1 일 2-3 회 연령, 질환, 증상에따라적절히증감 [ 주사제 ] 1 일 g 을분할투여 심한동통에는 1 회 1.8g 을투여할수있음 고령자에는이상반응이나타나기쉬우므로소량부터투여를시작하는등환자의상태를관찰하면서신중히투여 신장애및간장애환자, 기관지천식환자, 출혈경향, 소화성궤양의병력이있는환자는신중히투여해야함 이미있는궤양을악화시키거나새로운궤양을유발할수있으므로다른대체약품이없을때사용하고, 위장보호제와함께처방 > 325mg 만성복용고령자복용은 PIM 에해당됨 순환기질환 1 차예방약제로사용시 80 세이상에서주의가요구됨 경구용항응고제 ( 와르파린 )( 출혈위험증가하므로주의 ) 인슐린제제등당뇨병용제 ( 혈당강하작용증가시킬수있으므로감량필요 ) 프로베네시드 ( 요산배설작용억제 ) 메토트렉세이트 ( 혈액학적독성이증가될수있으므로 1 주당 15mg 이상의메토트렉세이트는아스피린과병용투여하지않아야함 ) 리튬제제 ( 리튬혈중농도상승 ) 다른비스테로이드성소염진통제및살리실산염제 ( 출혈을증가시키거나신기능을감소시킬수있으므로병용투여에신중해야함 ) 쇼크, 과민증 ( 발진, 부종, 두드러기등 ), 혈소판감소, 혈소판기능저하, 식욕부진, 가슴쓰림, 이명, 난청, 현기, 두통등

76 60 노인에대한의약품적정사용정보집 근골격계 5 부프레노르핀 (Buprenorphine) 약효군해열진통소염제 비마약성진통제에반응하지않는중등도및중증의만성통증완화 부프레노르핀이나다른부형제에알려진과민반응이있는환자, 중증호흡기능장애환자또는호흡억제상태, MAO 저해제를복용하고있거나지난 2 주이내에복용한적이있는환자, 임부및임신가능성이있는부인 [ 패취제 ] 7 일마다부착 초기용량 : 5mg 용량조절 : 주어진용량은항정상태에도달할때까지 3 일동안증량하지않아야함. 이후추가적인통증완화에대한필요성및이약에대한환자의진통반응에따라용량을조절할수있음 만성통증환자를대상으로한임상시험에서 20mg 을초과하는용량으로투여시안전성및유효성에대한평가는체계적으로수행되지않았음 한번패취를부착했던부위에는 3-4 주간새로운패취를부착하지말것 마약류중독치료에사용되지않아야함 반감기가 시간으로만성통증의치료에적합하며수술직후또는진통제필요량이빠르게변하는것이특징적인상황에서진통제로사용해서는안됨 MAO 저해제를복용하고있거나지난 2 주이내에복용한적이있는환자는투여하지말것 노인에서는치명적인호흡저하를유발가능 중추신경억제제나근육이완제 ( 호흡저하, 저혈압, 심각한진정을야기 ) 할로탄등의일부전신마취제 ( 간에서이약의제거속도를감소 ) 항콜린제 ( 오피오이드제제의약물독성증가 ) 항정제 ( 오피오이드의저혈압반응증가 ) 이뇨제 ( 오피오이드가이뇨제의부작용증가 ) 졸피뎀 ( 오피오이드가졸피뎀의중추신경억제를더악화시킴 ) 식욕부진, 혼란, 우울, 불면증, 신경과민, 불안, 어지러움, 두통, 기면, 떨림, 호흡곤란, 변비, 구역, 구토, 복통, 설사, 소화불량, 목마름증, 가려움, 홍반, 발진, 땀이남, 피진, 적용부위반응 ( 적용부위홍반, 부종, 가려움및발진 ), 요로감염, 관절통, 말초부종, 상기도감염, 열

77 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 61 6 브토르파놀 (Butorphanol) 약효군해열진통소염제 아편계진통제 (Opioid analgesics) 가요구되는통증의치료, 수술전또는마취전처치, 조절마취의보조제, 분만진통중의통증경감 근골격계 본약제또는 benzethonium chloride 과민성 [ 주사제 ] 통증 : 1mg IV 또는 2mg IM 을 3-4 시간간격으로투여 수술전또는마취전처치 : 2mg 을수술전 분에근육주사 조절마취 : 마취유도전에 2mg 을신속히정맥주사, 마취중 mg 을정맥주사 노인환자 : 권장용량의 1/2 을초기용량으로시작. 다음사용용량은초기용량사용후환자반응에따라서결정하나최소 6 시간이상의간격을두고투여할것. 신부전, 간부전환자 : 권장용량의 1/2 을초기용량으로시작. 투여간격을신부전의경우 6-8 시간, 간부전의경우 6-12 시간으로늘릴것. 65 세이상의환자에서평균반감기가 25% 증가하므로, 노인환자는이약의부작용에더욱민감할것임 전립선비대, 요로폐쇄환자에게는주의해서사용 호흡기질환이있는경우호흡저하가능성이있어주의해서사용 알코올, 바르비탈류, 진정제, 항히스타민제등중추신경계에작용하는약물 ( 졸음, 어지러움, 정신기능장애등중추신경억제효과 ) 항콜린제 ( 오피오이드제제의이상반응증가 ) 항정제 ( 오피오이드의저혈압반응증가 ) 이뇨제 ( 오피오이드의이상반응증가 ) 졸피뎀 ( 졸피뎀의중추신경억제효과증가할수있으므로졸피뎀용량감량필요 ) 졸음, 어지러움, 오심, 구토, 무력감, 불안, 착란, 발한, 냉감, 시력불선명, 불면, 심계항진, 혈관이완, 작열감, 가려움, 전진, 쇄약감, 시야흐림, 이명, 상기도감염

78 62 노인에대한의약품적정사용정보집 근골격계 7 세레콕시브 (Celecoxib) 약효군해열진통소염제 골관절염 ( 퇴행관절염 ) 의증상이나징후의완화, 류마티스성관절염의증상이나징후의완화, 강직척추염의증상및징후의완화, 성인의급성통증완화 ( 수술후, 발치후진통 ), 원발월경통 이약의성분과민반응, 설폰아미드알레르기, 아스피린이나다른비스테로이드성소염제에대하여천식 두드러기 알러지반응의병력, 심한간기능또는신기능부전, 활동성소화성궤양, 위장관출혈, 염증성장질환, 울혈성심부전자 (NYHAII-IV), 허혈성심장질환, 말초성동맥질환, 뇌혈관질환자, 관상동맥우회로술 (CABG) 전후에발생하는통증의치료 [ 경구제 ] 골관절염 : 1회 200mg씩 1일 1회또는 1회 100mg씩 1일 2회 류마티스관절염 : 1회 mg 1일 2회 강직척추염 : 1회 200mg씩 1일 1회또는 1회 100mg씩 1일 2회,1일최대투여량 : 400mg 급성통증및원발월경통 : 초기권장투여량 400mg이며필요시투여첫날에 200mg 을추가투여, 투여둘째날부터는필요시권장량으로서 1회 200mg씩 1일 2회투여 간장애저하 : Child-Pugh Class II 환자에 50% 로감소 COX-2선택억제제로위궤양, 위출혈등의소화기부작용의위험성이타비스테로이드소염제보다감소 고령자는신기능, 간기능및특히심기능이저하되어있을가능성이높으므로고령자에게이약을투여하는경우적절한관찰이요구됨 일반적으로고령자에대한용량조절은요구되지않으나, 체중이 50kg 이하인경우에는최소량에서투여를시작함 장기간투여, 복용중음주시에도위장관출혈위험증가함 기존의심혈관질환으로아스피린이나항응고제를복용중인환자에서의 celecoxib 복용은심혈관위험을더높힐수있음 CYP 2C9 억제제 ( 이약의혈장농도가상승 ) CYP 2C9 유도제 ( 이약의혈장농도가감소 ) Dexketoprofen, 전신작용 ketorolac등의 NSAIDS:NSAIDS의독성증가 ( 병용삼가 ) 리튬 ( 혈중리튬농도증가 ) 메토트렉세이트 ( 혈액학적독성이증가될수있음 ) 경구항응고제 ( 출혈위험증가 ) ACEi/ARB/ 스테로이드 / 할로페리돌 / 케토롤락 ( 약물의부작용 / 독성증가 ) 삼환계항우울제 (NSIADs의항혈소판효과증가 ) 베타차단제 (Levobunolol, Metipranolol제외 ), 코데인 (NSAIDs사용이약물효과감소 ) 디곡신 ( 병용약물의의농도증가 ) 말초부종, 어지럼증, 두통, 불면증, 피부발진, 복통, 설사, 소화불량, 오심, 구토, 관절통, 요통, 흉통, 기침, 인후염, 비염, 부비동염, 상기도감염, 발열, 고혈압악화, 빈맥, 서맥, 불안, 탈모, 방관염, 빈혈, 과민반응, 난청, 폐렴

79 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 63 8 시녹시캄 (Cinnoxicam) 약효군해열진통소염제 염증성및퇴행성류마티스질환 근골격계 이약의성분에과민증이있는환자, 아스피린이나다른비스테로이드성소염진통제 (COX-2 저해제포함 ) 에대하여천식, 두드러기또는알레르기반응병력이있는환자, 관상동맥우회로술 (CABG) 전후에발생하는통증의치료 [ 경구제 ] 1 회 15mg 씩 1 일 1 회 중증인경우에는초기에 1 회 15mg 씩 1 일 2 회 1 일최대투여량 : 30mg 2012 Beers Criteria 해당품목 : GI bleeding, peptic ulcer disease 위험성증가하므로장기간투여는추천되지않음 (Rheumatoid arthritis 나 osteoarthritis 에단독사용하거나 mild osteoarthritis 통증경감을위해서는 3 달이내사용 ), 다른대체약이효과없거나프로톤펌프저해제, misoprostol 병용한경우에는사용가능 다른비스테로이드성소염진통제 ( 이상반응증가 ) 경구용항응고제 ( 와르파린 )( 출혈경향증가 ) 이뇨제 ( 나트륨뇨배설효과감소 ) 리튬 ( 혈중리튬농도증가 ) 메토트렉세이트 ( 혈액학적독성이증가될수있음 ) 다른 NSIADS 제제 : 독성증가 ( 병용삼가 ) 위장관장애 ( 가슴앓이, 구토, 소화불량, 설사 ), 졸음, 현기증, 소양감, 피부발진등

80 64 노인에대한의약품적정사용정보집 근골격계 9 덱시부프로펜 (Dexibuprofen) 약효군해열진통소염제 급성및만성관절염 ( 만성다발성관절염, 류마티스성관절염등 ), 관절증, 염증성류마티스질환 ( 강직성척추염, 근육류마티즘 ), 외상 ( 상처 ) 및수술후통증성부종 ( 부기 ) 또는염증, 염증, 통증및발열을수반하는감염증의치료보조 소화성궤양환자, 심한혈액이상환자, 심한간장애환자, 심한신장애 ( 신장장애 ) 환자, 심한심기능부전환자, 심한고혈압환자, 이약의성분에과민증이있는환자, 기관지천식또는그병력이있는환자, 아스피린이나다른비스테로이드성소염 ( 항염 ) 진통제 (COX-2 저해제 ( 억제제 ) 포함 ) 에대하, 천식, 두드러기또는알레르기반응병력이있는환자, 관상동맥 ( 심장동맥 ) 우회로술 (CABG) 전후에발생하는통증의치료 [ 경구제 ] 1 회 300mg 씩 1 일 3-4 회식사시경구투여 1 일최대투여량 : 1,200mg 2012 Beers Criteria 해당품목 : GI bleeding, peptic ulcer disease 위험성증가하므로장기간투여는추천되지않음 (Rheumatoid arthritis 나 osteoarthritis 에단독사용하거나 mild osteoarthritis 통증경감을위해서는 3 달이내사용 ), 다른대체약이효과없거나프로톤펌프저해제, misoprostol 병용한경우에는사용가능 항응혈제, 스테로이드, 다른 NSAID 동시복용시위장관출혈위험증가 장기간투여, 복용중음주시에도위장관출혈위험증가 무증상소화성궤양과출혈발생가능함. 소화성궤양예방을위해서 misoprostol 이나 PPI 를병용투여하고, 가급적최소효과용량을최단기간동안사용할것을권고함. 공복시에는투여를피함 기존의신기능저하환자에게투여시신기능악화가능 ( 특히 Clcr 30mL/min 이하인경우 ) 중추신경계부작용은과용량에서주로나타나지만노인에서는권고용량에서도혼돈증상발생가능 다른비스테로이드성소염진통제 ( 이상반응증가 ) 경구용항응고제 ( 와르파린 )( 출혈경향증가 ) 이뇨제 ( 나트륨뇨배설효과감소 ) 리튬 ( 혈중리튬농도증가 ) 메토트렉세이트 ( 혈액학적독성이증가될수있음 ) 쇼크증상, 소화불량, 복부팽만, 설사나변비, 발진, 두드러기, 황달, 피로, 졸음, 말초부종등

81 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 디클로페낙 (Diclofenac) 약효군해열진통소염제 [ 경구제 ] 류마티스관절염, 골관절염 ( 퇴행성관절질환 ), 강직성척추염, 수술후 외상후염증및동통, 급성통풍, 비관절성류마티즘, 견관절주위염, 요통, 치통, 월경곤란증, 이비인후영역의염증및동통 [ 주사제 ] 류마티스관절염, 골관절염 ( 퇴행성관절질환 ), 강직성척추염, 수술후 외상후염증및동통, 급성통풍, 신및간산통 소화성궤양환자, 심한혈액이상, 심한간장애또는신장애, 심한고혈압환자, 심한심기능부전, 이약에과민증, 이약또는아스피린등다른비스테로이드성소염진통제에의한천식 두드러기, 다른알러지병력자 [ 경구제 ] 초회용량 : 1일 mg 유지용량 : 1일 mg을 2-3회분할투여 [ 경구서방제 ] 1회 100mg씩 1일 1회 [ 주사제 ] 1회 75mg씩 1일 1회 중증의경우 1회 75mg씩 1일 2회 2012 Beers Criteria 해당품목 : GI bleeding, peptic ulcer disease 위험성증가하므로장기간투여는추천되지않음 (Rheumatoid arthritis나 osteoarthritis에단독사용하거나 mild osteoarthritis 통증경감을위해서는 3달이내사용 ), 다른대체약이효과없거나프로톤펌프저해제, misoprostol 병용한경우에는사용가능 고령자에서이상반응위험이높으므로고령자에게필요한최소량으로신중히투여하고이상반응발현에특히유의해야함 항응혈제, 스테로이드, 다른 NSAID 동시복용시위장관출혈위험증가 장기간투여, 복용중음주시에도위장관출혈위험증가 무증상소화성궤양과출혈발생가능함. 소화성궤양예방을위해서 misoprostol이나 PPI를병용투여하고, 가급적최소효과용량을최단기간동안사용할것을권고함. 공복시에는투여를피함 기존의신기능저하환자에게투여시신기능악화가능 ( 특히 Clcr 30mL/min 이하인경우 ) 중추신경계부작용은과용량에서주로나타나지만노인에서는권고용량에서도혼돈증상발생가능 다른비스테로이드성소염진통제 ( 이상반응증가 ) 경구용항응고제 ( 와르파린 )( 출혈경향증가 ) 이뇨제 ( 나트륨뇨배설효과감소 ) 리튬 ( 혈중리튬농도증가 ) 메토트렉세이트 ( 혈액학적독성이증가될수있음 ) 부종, 고혈압, 두통, 어지럼증, 두드러기, 피부발진, 수분저류, 변비, 복통, 설사, 구토, 오심, 빈혈, 이명, 신기능장애등 근골격계

82 66 노인에대한의약품적정사용정보집 근골격계 11 에몰파존 (Emorfazone) 약효군해열진통소염제 골관절염 ( 퇴행성관절질환 ), 경견완증후군, 견관절주위염, 요통, 회음열상, 수술후 / 외상후염증및동통 소화성궤양환자, 심한혈액이상환자, 심한간장애환자, 심한신장애환자, 본제에과민증환자 [ 경구제 ] 1 회 200mg 씩 1 일 3 회 2012 Beers Criteria 해당품목 : GI bleeding, peptic ulcer disease 위험성증가하므로장기간투여는추천되지않음 (Rheumatoid arthritis 나 osteoarthritis 에단독사용하거나 mild osteoarthritis 통증경감을위해서는 3 달이내사용 ), 다른대체약이효과없거나프로톤펌프저해제, misoprostol 병용한경우에는사용가능 항응혈제, 스테로이드, 다른 NSAID 동시복용시위장관출혈위험증가 장기간투여, 복용중음주시에도위장관출혈위험증가 무증상소화성궤양과출혈발생가능함. 소화성궤양예방을위해서 misoprostol 이나 PPI 를병용투여하고, 가급적최소효과용량을최단기간동안사용할것을권고함. 공복시에는투여를피함 기존의신기능저하환자에게투여시신기능악화가능 ( 특히 Clcr 30mL/min 이하인경우 ) 중추신경계부작용은과용량에서주로나타나지만노인에서는권고용량에서도혼돈증상발생가능 다른비스테로이드성소염진통제 ( 이상반응증가 ) 경구용항응고제 ( 와르파린 )( 출혈경향증가 ) 이뇨제 ( 나트륨뇨배설효과감소 ) 리튬 ( 혈중리튬농도증가 ) 메토트렉세이트 ( 혈액학적독성이증가될수있음 ) 발진, 광과민증, 구내염, 식욕부진, 구역, 구토, 위통, 설사, 구갈, 두통, 현기, 권태, 졸음등

83 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 에토돌락 (Etodolac) 약효군해열진통소염제 류마티양관절염, 골관절염 ( 퇴행성관절질환 ), 강직성척추염, 수술후 외상후발치후동통 소화성궤양또는소화성궤양의병력및다른비스테로이드성소염진통제투여로출혈의병력이있는환자, 이약의성분또는다른비스테로이드성소염진통제에과민증이있는환자, 아스피린이나다른비스테로이드성소염진통제 (COX-2 저해제포함 ) 에대하여천식, 비염, 두드러기또는알레르기반응병력이있는환자, 관상동맥우회로술 (CABG) 전후에발생하는통증의치료 근골격계 [ 경구제 ] 초회량 : 1 일 mg 을 2-4 회분할경구투여 유지량 : 1 일 mg 을 2-4 회분할경구투여 1 일최대투여량 : 1,200mg 2012 Beers Criteria 해당품목 : GI bleeding, peptic ulcer disease 위험성증가하므로장기간투여는추천되지않음 (Rheumatoid arthritis 나 osteoarthritis 에단독사용하거나 mild osteoarthritis 통증경감을위해서는 3 달이내사용 ), 다른대체약이효과없거나프로톤펌프저해제, misoprostol 병용한경우에는사용가능 항응혈제, 스테로이드, 다른 NSAID 동시복용시위장관출혈위험증가 장기간투여, 복용중음주시에도위장관출혈위험증가 무증상소화성궤양과출혈발생가능함. 소화성궤양예방을위해서 misoprostol 이나 PPI 를병용투여하고, 가급적최소효과용량을최단기간동안사용할것을권고함. 공복시에는투여를피함 기존의신기능저하환자에게투여시신기능악화가능 ( 특히 Clcr 30mL/min 이하인경우 ) 중추신경계부작용은과용량에서주로나타나지만노인에서는권고용량에서도혼돈증상발생가능 기존고혈압악화및새로운고혈압유발가능 다른비스테로이드성소염진통제 ( 이상반응증가 ) 경구용항응고제 ( 와르파린 )( 출혈경향증가 ) 이뇨제 ( 나트륨뇨배설효과감소 ) 리튬 ( 혈중리튬농도증가 ) 메토트렉세이트 ( 혈액학적독성이증가될수있음 ) 어지럼증, 우울증, 피부발진, 두드러기, 설사, 오심, 구토, 변비, 위염, 이명, 소화불량, 복통, 쇠약감, 시야혼탁, 열등

84 68 노인에대한의약품적정사용정보집 근골격계 13 에토리콕시브 (Etoricoxib) 약효군해열진통소염제 골관절염 ( 퇴행관절염 ) 의증상이나징후의완화 아스피린이나 NSAIDs에알레르기있거나고혈압, 부종, 중증간장애, 신장애환자, 위장관출혈및염증성장질환환자 [ 경구제 ] 1 회 30 mg 씩 1 일 1 회 (max: 30 mg/day) 간장애환자 : 중증의간장애 (Child-pugh score > 9) 환자에서의투여경험이없으므로투여 신장애환자 : 중증의신장애 (CrCl < 30 ml/min) 에게투여 복용량과노출기간이증가할수록심혈관계위험도가커지므로가능한최단기간동안투여하고, 고혈압, 울혈성심부전, 부종등의이상반응이나타날수있어최소한매달투여지속여부및반응에대한재평가필요 고령자는신기능, 간기능및특히심기능이저하되어있을가능성이높으므로고령자에게이약을투여하는경우적절한관찰이요구됨 다음의환자에게신중투여 : 간 신장애, 혈액응고장애또는항응고제투여받는환자, 천식환자, 심부전, 고혈압, 부종병력환자, 이뇨제나 ACEI 투여중인환자, 고령자, 심혈관계질환자, 당뇨 경구용항응고제 ( 와르파린 )( 출혈경향증가 ) 이뇨제 ( 나트륨뇨배설효과감소 ) 시클로스포린, 타크로리무스 ( 신독성증가 ) 리튬 ( 혈중리튬농도증가 ) 메토트렉세이트 ( 혈액학적독성이증가될수있음 ) 다른 NSIADS 제제 : 독성증가 ( 병용삼가 ) 두근거림, 부정맥, 고혈압, 치조골염, 어지러움, 두통, 기관지연축, 설사, 소화불량, 상복부불편감, 구역, 구토, 변비, 고창, 위염, 가슴쓰림, 식도염, 간효소상승, 피부반상출혈, 무력증, 피로, 부종, 체액저류

85 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 페노프로펜 (Fenoprofen) 약효군해열진통소염제 류마티양관절염, 골관절염 ( 퇴행성관절질환 ), 경증및중등도의동통 소화성궤양환자, 심한혈액이상환자, 심한간장애환자, 심한신장애환자, 심한심기능부전환자, 이약의성분에과민증이있는환자, 아스피린이나다른비스테로이드성소염진통제 (COX-2 저해제포함 ) 에의한천식 ( 천식발작포함 ), 두드러기, 알레르기반응또는그병력이있는환자, 관상동맥우회로술 (CABG) 전후에발생하는통증의치료 근골격계 [ 경구제 ] 류마티양관절염, 골관절염 : 초회량은 1 회 600mg 씩 1 일 3 회. 심한경우취침전 1 회추가투여할수있음유지량은 1 회 mg 씩 1 일 3-4 회투여 1 일최대투여량 : fenoprofen 으로 3g 경증및중등도의동통 : 1 회 200mg 씩 4-6 시간마다투여 2012 Beers Criteria 해당품목 : GI bleeding, peptic ulcer disease 위험성증가하므로장기간투여는추천되지않음 (Rheumatoid arthritis 나 osteoarthritis 에단독사용하거나 mild osteoarthritis 통증경감을위해서는 3 달이내사용 ), 다른대체약이효과없거나프로톤펌프저해제, misoprostol 병용한경우에는사용가능 항응혈제, 스테로이드, 다른 NSAID 동시복용시위장관출혈위험증가 장기간투여, 복용중음주시에도위장관출혈위험증가 무증상소화성궤양과출혈발생가능함. 소화성궤양예방을위해서 misoprostol 이나 PPI 를병용투여하고, 가급적최소효과용량을최단기간동안사용할것을권고함. 공복시에는투여를피함 기존의신기능저하환자에게투여시신기능악화가능 ( 특히 Clcr 30mL/min 이하인경우 ) 중추신경계부작용은과용량에서주로나타나지만노인에서는권고용량에서도혼돈증상발생가능 다른비스테로이드성소염진통제 ( 이상반응증가 ) 경구용항응고제 ( 와르파린 )( 출혈경향증가 ) 이뇨제 ( 나트륨뇨배설효과감소 ) 리튬 ( 혈중리튬농도증가 ) 메토트렉세이트 ( 혈액학적독성이증가될수있음 ) 말초부종, 빈맥, 두통, 졸음, 어지럼증, 피로, 혼돈, 가려움증, 발진, 오심, 변비, 구토, 복통, 진전등

86 70 노인에대한의약품적정사용정보집 근골격계 15 이부프로펜 (Ibuprofen) 약효군해열진통소염제 [ 경구제 ] 류마티양관절염, 연소성 ( 어리거나젊은나이에나타나는 ) 류마티양관절염, 골관절염 ( 퇴행성관절질환 ), 감기로인한발열및동통 ( 통증 ), 요 ( 허리 ) 통, 월경곤란증, 수술후동통 ( 통증 ), 강직성척추염, 두통, 치통, 근육통, 신경통, 급성통풍, 건선 ( 마른비늘증 ) 성관절염, 연조직손상 ( 염좌 ( 삠 ), 좌상 ( 타박상 / 멍 )), 비관절류마티스질환 ( 건염 ( 힘줄염 ), 건초염 ( 힘줄윤활막염 ), 활액 ( 윤활 ) 낭염 ) [ 주사제 ] 중등도및중증통증조절을위한마약성진통제의보조요법 소화성궤양, 심한혈액이상, 심한간장애또는신장애, 심한심기능부전, 심한고혈압, 이약에과민증, 기관지천식, 아스피린천식또는그병력자, CABG 수술을시행한환자에서수술전후 [ 경구제 ] 류마티스관절염, 골관절염, 강직성척추염, 연조직손상, 비관절류마티스질환, 급성통풍, 건선성 ( 마른비늘증 ) 관절염 : 1 회 mg 씩 1 일 3-4 회, 1 일최대투여량 : 3,200mg 연소성 ( 어리거나젊은나이에나타나는 ) 류마티양관절염 : 1 일체중 kg 당 30-40mg 을 3-4 회분할복용 경증및중등도의동통 ( 통증 ), 감기 : 1 회 mg 씩 1 일 3-4 회 [ 주사제 ] 중등도및중증통증조절을위한마약성진통제의보조요법 : 1 회 mg 을 6 시간간격으로투여, 투여시간은 30 분이상 해열 : 1 회 400mg 씩 4-6 시간간격으로투여 2012 Beers Criteria 해당품목 : GI bleeding, peptic ulcer disease 위험성증가하므로장기간투여는추천되지않음 (Rheumatoid arthritis 나 osteoarthritis 에단독사용하거나 mild osteoarthritis 통증경감을위해서는 3 달이내사용 ), 다른대체약이효과없거나프로톤펌프저해제, misoprostol 병용한경우에는사용가능 노인환자에투여시긴반감기를가짐 항응혈제, 스테로이드, 다른 NSAID 동시복용시위장관출혈위험증가 장기간투여, 복용중음주시에도위장관출혈위험증가 무증상소화성궤양과출혈발생가능함. 소화성궤양예방을위해서 misoprostol 이나 PPI 를병용투여하고, 가급적최소효과용량을최단기간동안사용할것을권고함. 공복시에는투여를피함 기존의신기능저하환자에게투여시신기능악화가능 ( 특히 Clcr 30mL/min 이하인경우 ) 중추신경계부작용은과용량에서주로나타나지만노인에서는권고용량에서도혼돈증상발생가능 특히고령, 당뇨, 신질환환자, ACE 억제제동반사용의경우에고칼륨혈증유발가능 기존고혈압악화및새로운고혈압유발가능

87 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 71 다른비스테로이드성소염진통제 ( 이상반응증가 ) 경구용항응고제 ( 와르파린 )( 출혈경향증가 ) 이뇨제 ( 나트륨뇨배설효과감소 ) 리튬 ( 혈중리튬농도증가 ) 메토트렉세이트 ( 혈액학적독성이증가될수있음 ) 부종, 어지럼증, 두통, 피부발진, 두드러기, 수분저류, 오심, 복통, 변비, 설사, 이명, 소화불량, 식욕저하, 속쓰림등 근골격계

88 72 노인에대한의약품적정사용정보집 근골격계 16 인도메타신 (Indomethacin) 약효군해열진통소염제 류마티스관절염, 골관절염 ( 퇴행성관절질환 ), 급성통풍성관절염, 강직성척추염, 수술후 외상후동통 소화성궤양, 심한혈액이상, 심한간장애또는신장애, 심한심기능부전, 심한고혈압, 심한췌장염, 이약또는살리실산제제 ( 아스피린등 ) 과민증, 아스피린천식 ( 비스테로이드성소염진통제등에의한천식발작의유발 ) 또는병력자, 디플루니살또는트리암테렌투여중인환자, CABG 수술을시행한환자에서수술전후 [ 경구제 ] 류마티스관절염, 골관절염, 강직성척추염, 수술후 외상후동통 : 1 회 25mg 씩 1 일 2-3 회, 1 일최대투여량 : 200mg 급성통풍성관절염 : 1 회 50mg 씩 1 일 3 회 2012 Beers Criteria 해당품목 : 고위험군에서 GI bleeding, peptic ulcer disease 위험성증가하므로노인환자에게사용을피해야함 무증상소화성궤양과출혈발생가능. 예방을위해서 misoprostol 이나 PPI 를투여함. 가급적최소효과용량을최단기간동안사용할것을권고함 항응혈제, 스테로이드, 다른 NSAID 동시복용시위장관출혈위험증가함 장기간투여및복용중음주시위장관출혈위험증가함 기존의신기능저하환자에서신기능악화가능 ( 특히 Clcr 30mL/min 이하인경우 ) 중추신경계부작용은과용량에서주로나타나지만노인에서는권고용량에서도혼돈증상발생가능 최근심장마비이력이있는환자에서재발의위험이있으므로 indomethacin 사용을피하고부득이사용할때는심근경맥의위험을주의깊게관찰 다른비스테로이드성소염진통제 ( 이상반응증가 ) 경구용항응고제 ( 와르파린 )( 출혈경향증가 ) 이뇨제 ( 나트륨뇨배설효과감소 ) 리튬 ( 혈중리튬농도증가 ) 메토트렉세이트 ( 혈액학적독성이증가될수있음 ) 두통, 구토, 수술후출혈, 어지럼증, 우울증, 졸음, 피로, 두드러기, 피부발진, 오심, 변비, 설사, 복통, 이명등

89 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 케토프로펜 (Ketoprofen) 약효군해열진통소염제 [ 경구제 ] 류마티양관절염, 골관절염 ( 퇴행성관절질환 ), 경견완증후군, 증후성신경통, 요통, 급성상기도염, 외상후 수술후염증및동통 [ 주사제 ] 류마티양관절염, 골관절염 ( 퇴행성관절질환 ), 강직성척추염, 급성통풍, 견관절주위염, 외상후 수술후염증및동통건염, 활액낭염소화성궤양 / 출혈또는그병력이있는환자, 심한혈액이상환자, 심한간장애환자, 심한신장애환자, 심한심장애환자, 이약의성분에과민증및그병력이있는환자, 아스피린이나다른비스테로이드성소염진통제 (COX-2 저해제포함 ) 에의하여천식 ( 천식발작포함 ), 두드러기, 알레르기반응또는그병력이있는환자, 관상동맥우회로술 (CABG) 전후에발생하는통증의치료, 염산시프로플록사신또는고용량 (15mg/ 주이상 ) 의메토트렉세이트를투여받고있는환자, 임신후기의부인, 비스테로이드성소염진통제요법에대하여위장관출혈또는천공의병력이있는환자 [ 경구제 ] 1회 mg씩 1일 2-3회 [ 주사제 ] 1일 100mg을 1-2회분할근육주사 중증에는 1회 100mg씩 1일 2회 2012 Beers Criteria 해당품목 : GI bleeding, peptic ulcer disease 위험성증가하므로장기간투여는추천되지않음 (Rheumatoid arthritis나 osteoarthritis에단독사용하거나 mild osteoarthritis 통증경감을위해서는 3달이내사용 ), 다른대체약이효과없거나프로톤펌프저해제, misoprostol 병용한경우에는사용가능 항응혈제, 스테로이드, 다른 NSAID 동시복용시위장관출혈위험증가 장기간투여, 복용중음주시에도위장관출혈위험증가 무증상소화성궤양과출혈발생가능함. 소화성궤양예방을위해서 misoprostol이나 PPI를병용투여하고, 가급적최소효과용량을최단기간동안사용할것을권고함. 공복시에는투여를피함 기존의신기능저하환자에게투여시신기능악화가능 ( 특히 Clcr 30mL/min 이하인경우 ) 중추신경계부작용은과용량에서주로나타나지만노인에서는권고용량에서도혼돈증상발생가능 다른비스테로이드성소염진통제 ( 이상반응증가 ) 경구용항응고제 ( 와르파린 )( 출혈경향증가 ) 이뇨제 ( 나트륨뇨배설효과감소 ) 리튬 ( 혈중리튬농도증가 ) 메토트렉세이트 ( 혈액학적독성이증가될수있음 ) 근골격계 말초부종, 두통, 우울증, 어지럼증, 불면증, 발진, 복통, 변비, 설사, 오심, 이명, 간기능이상등

90 74 노인에대한의약품적정사용정보집 근골격계 18 케토롤락 (Ketorolac) 약효군해열진통소염제 [ 경구제 ] 중등도및중증의급성통증 ( 수술후통증포함 ) 에대한단기요법 [ 주사제 ] 중등도및중증의급성통증 ( 수술후통증포함 ) 에대한단기요법마약성진통제가인중증의수술후통증소화성궤양과거력, 위장관출혈또는천공과거력, 뇌혈관계출혈과거력, 중등도이상의신부전, 기관지천식과거력, 아스피린또는비스테로이드성소염진통제과민증, 중증심부전, 다른비스테로이드성소염진통제또는항응혈제, 펜톡시필린, 프로베네시드, 리튬을투여받고있는환자, CABG 수술을시행한환자에서수술전후 [ 경구제 ] 1회 10mg을 4-6시간마다투여 1일최대투여량 : 40mg 최대투여기간 : 7일 [ 주사제 ] 초회용량 : 10mg, 유지용량 1회 10-30mg씩 4-6시간마다투여 1일최대투여량 : 90mg 고령자, 신기능장애, 체중 50kg 이하일경우 1일최대투여량 : 60mg 최대투여기간 : 2일 65세이상에서는용량조절이필요함 2012 Beers Criteria 해당품목 : 고위험군에서 GI bleeding, peptic ulcer disease 위험성증가하므로노인환자에게사용을피해야함 항응혈제, 스테로이드, 다른 NSAID 동시복용시위장관출혈위험증가함 장기간투여, 복용중음주시에도위장관출혈위험증가함 이약을투여하는동안위장관계궤양또는출혈의증상및징후에대하여신중히관찰하며, 위장관계불편감호소시즉시원인평가를수행하여야함 간기능장애, 신기능장애, 고혈압, 비보상성심부전환자의상태를악화시킬수있으므로신중투여필요 특히고령, 당뇨, 신질환환자, ACE억제제동반사용의경우에고칼륨혈증유발가능, 기존고혈압악화및새로운고혈압유발가능 다른비스테로이드성소염진통제 ( 이상반응증가 ) 경구용항응고제 ( 와르파린 )( 출혈경향증가 ) 이뇨제 ( 나트륨뇨배설효과감소 ) 리튬 ( 혈중리튬농도증가 ) 메토트렉세이트 ( 혈액학적독성이증가될수있음 ) 두통, 위장통증, 소화불량, 오심, 부종, 고혈압, 어지럼증, 졸음, 두드러기, 피부발진, 설사, 변비, 빈혈, 간효소상승, 이명, 신기능장애, 가슴쓰림, 주사부위통증등

91 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 로녹시캄 (Lornoxicam) 약효군해열진통소염제 [ 경구제 ] 류마티스성관절염, 골관절염, 요통, 발치후동통 [ 주사제 ] 급성의중등도수술후통증위장, 소장출혈, 뇌출혈또는기타의출혈이상환자, 위궤양또는소장의궤양이있거나소화성궤양재발병력을가진환자, 출혈의가능성이높은환자, 중증의혈소판결핍환자, 중증의간기능장애환자, 중증의신기능장애환자 ( 혈청크레아티닌 > 700μmol /L), 중증의심부전환자, 이약의성분에과민증이있는환자, 아스피린이나다른비스테로이드성소염진통제 (COX-2 저해제포함 ) 에대하여천식, 두드러기, 과민반응또는알레르기반응병력이있는환자, 관상동맥우회로술 (CABG) 전후에발생하는통증의치료, 임부및수유부, 18세이하의환자, 65세이상이면서체중 50kg 미만인급성수술환자 [ 경구제 ] 류마티스성관절염, 골관절염 : 1일 12mg을 2-3회분할경구투여, 1일최대투여량 : 16mg 요통, 발치후동통 : 1일 8-16mg을 2-3회분할경구투여, 1일최대투여량 : 16mg 신부전환자또는간기능부전환자 : 1회 4mg씩 1일 3회, 1일최대투여량 : 12mg [ 주사제 ] 초회량 8mg, 증상의개선이없을경우 8mg 추가투여 1일최대투여량 : 16mg 단수술후첫날에는필요시 24mg까지투여가능 2012 Beers Criteria 해당품목 : GI bleeding, peptic ulcer disease 위험성증가하므로장기간투여는추천되지않음 (Rheumatoid arthritis나 osteoarthritis에단독사용하거나 mild osteoarthritis 통증경감을위해서는 3달이내사용 ), 다른대체약이효과없거나프로톤펌프저해제, misoprostol 병용한경우에는사용가능 항응혈제, 스테로이드, 다른 NSAID 동시복용시위장관출혈위험증가 장기간투여, 복용중음주시에도위장관출혈위험증가 무증상소화성궤양과출혈발생가능함. 소화성궤양예방을위해서 misoprostol이나 PPI를병용투여하고, 가급적최소효과용량을최단기간동안사용할것을권고함. 공복시에는투여를피함 기존의신기능저하환자에게투여시신기능악화가능 ( 특히 Clcr 30mL/min 이하인경우 ) 중추신경계부작용은과용량에서주로나타나지만노인에서는권고용량에서도혼돈증상발생가능 다른비스테로이드성소염진통제 ( 이상반응증가 ) 경구용항응고제 ( 와르파린 )( 출혈경향증가 ) 이뇨제 ( 나트륨뇨배설효과감소 ) 리튬 ( 혈중리튬농도증가 ) 메토트렉세이트 ( 혈액학적독성이증가될수있음 ) 소화성궤양, 위통증, 소화불량, 설사, 구역, 구토, 어지러움, 두통, 혈중요소질및크레아티닌증가등 근골격계

92 76 노인에대한의약품적정사용정보집 근골격계 20 록소프로펜 (Loxoprofen) 약효군해열진통소염제 만성류마티스관절염, 골관절염 ( 퇴행관절염 ), 요통, 견관절주위염, 경견완증후군, 수술후 외상후및발치후의소염 진통, 급성상기도염 소화성궤양환자, 중증혈액이상환자, 중증간장애환자, 중증신장애환자, 중증심부전환자, 이약및이약의구성성분에과민반응이있는환자, 아스피린이나다른비스테로이드성소염진통제 (COX-2 억제제포함 ) 에대하여천식, 두드러기, 알레르기반응또는그병력이있는환자, 관상동맥우회로술 (CABG) 전후에발생하는통증의치료, 임신말기의임부, 수유부, 크론병또는궤양성대장염과같은염증성장질환환자 [ 경구제 ] 만성류마티스관절염, 골관절염 ( 퇴행관절염 ), 요통, 견관절주위염, 경견완증후군, 수술후 외상후및발치후의소염 진통 : 1 회 60mg 씩 1 일 3 회 급성상기도염 : 1 회 60mg 씩 1 일 2 회, 1 일최대투여량 : 180mg 2012 Beers Criteria 해당품목 : GI bleeding, peptic ulcer disease 위험성증가하므로장기간투여는추천되지않음 (Rheumatoid arthritis 나 osteoarthritis 에단독사용하거나 mild osteoarthritis 통증경감을위해서는 3 달이내사용 ), 다른대체약이효과없거나프로톤펌프저해제, misoprostol 병용한경우에는사용가능 항응혈제, 스테로이드, 다른 NSAID 동시복용시위장관출혈위험증가 장기간투여, 복용중음주시에도위장관출혈위험증가 무증상소화성궤양과출혈발생가능함. 소화성궤양예방을위해서 misoprostol 이나 PPI 를병용투여하고, 가급적최소효과용량을최단기간동안사용할것을권고함. 공복시에는투여를피함 기존의신기능저하환자에게투여시신기능악화가능 ( 특히 Clcr 30mL/min 이하인경우 ) 중추신경계부작용은과용량에서주로나타나지만노인에서는권고용량에서도혼돈증상발생가능 다른비스테로이드성소염진통제 ( 이상반응증가 ) 경구용항응고제 ( 와르파린 )( 출혈경향증가 ) 이뇨제 ( 나트륨뇨배설효과감소 ) 리튬 ( 혈중리튬농도증가 ) 메토트렉세이트 ( 혈액학적독성이증가될수있음 ) 발진, 가려움, 발열, 소화성궤양, 천공, 졸음, 무감각, 어지러움, 빈혈, 부종등

93 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 메페남산 (Mefenamic acid) 약효군해열진통소염제 두통, 치통, 요통, 골관절염 ( 퇴행성관절질환 ), 외상후 수술후 분만후염증및동통, 부비동염에수반하는동통, 월경통 근골격계 소화성궤양, 심한혈액이상, 심한간장애또는신장애, 심한심기능부전환자, 심한고혈압환자, 이약에과민증자, 아스피린또는다른비스테로이드성소염진통제에의해두드러기, 알러지성비염, 기관지경련, 천식병력자, 이약에의하여설사를일으킨병력 [ 경구제 ] 1 회 500mg 투여후, 6 시간마다 250mg 씩투여 연령, 질환, 증상에따라적절히증감 2012 Beers Criteria 해당품목 : GI bleeding, peptic ulcer disease 위험성증가하므로장기간투여는추천되지않음 (Rheumatoid arthritis 나 osteoarthritis 에단독사용하거나 mild osteoarthritis 통증경감을위해서는 3 달이내사용 ), 다른대체약이효과없거나프로톤펌프저해제, misoprostol 병용한경우에는사용가능 항응혈제, 스테로이드, 다른 NSAID 동시복용시위장관출혈위험증가 장기간투여, 복용중음주시에도위장관출혈위험증가 무증상소화성궤양과출혈발생가능함. 소화성궤양예방을위해서 misoprostol 이나 PPI 를병용투여하고, 가급적최소효과용량을최단기간동안사용할것을권고함. 공복시에는투여를피함 기존의신기능저하환자에게투여시신기능악화가능 ( 특히 Clcr 30mL/min 이하인경우 ) 중추신경계부작용은과용량에서주로나타나지만노인에서는권고용량에서도혼돈증상발생가능 다른비스테로이드성소염진통제 ( 이상반응증가 ) 경구용항응고제 ( 와르파린 )( 출혈경향증가 ) 이뇨제 ( 나트륨뇨배설효과감소 ) 리튬 ( 혈중리튬농도증가 ) 메토트렉세이트 ( 혈액학적독성이증가될수있음 ) 두통, 신경과민, 어지럼증, 가려움, 발진, 수분저류, 오심, 구토, 설사, 변비, 소화불량, 출혈, 간효소수치증가, 이명등

94 78 노인에대한의약품적정사용정보집 근골격계 22 멜록시캄 (Meloxicam) 약효군 해열진통소염제 통증과운동실조를수반하는골관절염 ( 퇴행관절염 ) 의급성악화시단기간의증상치료, 류마티스관절염의증상치료, 강직척추염의증상치료 이약및이약의구성성분에과민증, 아스피린및다른비스테로이드성소염진통제에 교차과민증, 아스피린및다른비스테로이드성소염진통제에의해천식 비염 맥관신경부종또는두드러기증상, 소화성궤양, 중증간장애, 중증의신부전환자로서혈액 투석을하지않는환자. [ 경구제 ] 용법 골관절염 ( 퇴행관절염 ) 의급성악화 : 1회 7.5mg씩 1일 1회 류마티스관절염, 강직성척추염 : 1회 15mg씩 1일 1회용량 1일최대투여량 : 15mg, 단, 혈액투석중인중증신부전증환자는 7.5mg 고령자는 1일 7.5mg의용량으로치료를시작 2012 Beers Criteria 해당품목 : GI bleeding, peptic ulcer disease 위험성증가하므로장기간투여는추천되지않음 (Rheumatoid arthritis나 osteoarthritis에단독사용하거나 mild osteoarthritis 통증경감을위해서는 3달이내사용 ), 다른대체약이효과없거나프로톤펌프저해제, misoprostol 병용한경우에는사용가능 고령자는신기능, 간기능, 심장기능이약하기때문에필요한최소량으로신중히투여하고, 이상반응의발현에특히유의해야함 항응혈제, 스테로이드, 다른 NSAID 동시복용시위장관출혈위험증가 장기간투여, 복용중음주시에도위장관출혈위험증가 무증상소화성궤양과출혈발생가능함. 소화성궤양예방을위해서 misoprostol이나 PPI를병용투여하고, 가급적최소효과용량을최단기간동안사용할것을권고함. 공복시에는투여를피함 중추신경계부작용은과용량에서주로나타나지만노인에서는권고용량에서도혼돈증상발생가능 특히고령, 당뇨, 신질환환자, ACE억제제동반사용의경우에고칼륨혈증유발가능 다른비스테로이드성소염진통제 ( 이상반응증가 ) 경구용항응고제 ( 와르파린 )( 출혈경향증가 ) 이뇨제 ( 나트륨뇨배설효과감소 ) 리튬 ( 혈중리튬농도증가 ) 메토트렉세이트 ( 혈액학적독성이증가될수있음 ) ACE억제제 ( 항염증효과증가로인한심각한신기능악화가능 ) ARB( 약물독성증가, 신기능악화가능 ) 베타차단제 ( 항고혈압효과감소 ) 디곡신 ( 혈중디곡신농도증가가능 ) 할로페리돌 ( 약물독성증가및졸음, 착란유발가능 ) 반코마이신 ( 농도증가 ) 부종, 두통, 어지럼증, 불면증, 두드러기, 피부발진, 설사, 오심, 복통, 변비, 구토, 요로감염, 빈혈, 관절통, 요통, 상기도감염, 낙상, 감기증상등

95 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 모니플루메이트 (Morniflumate) 약효군해열진통소염제 호흡기질환 ( 후두염, 기관염, 기관지염 ), 이비인후과질환 ( 부비동염, 이염, 편도염, 인두염 ), 골관절질환 소화성궤양또는그병력이있는환자, 위장관출혈이있는환자및그병력이있는환자, 심한혈액이상환자, 심한간장애환자, 심한신장애환자, 심한심기능부전환자, 심한고혈압환자, 이약의구성성분에과민증이있는환자, 아스피린이나다른비스테로이드성소염진통제 (COX-2 저해제포함 ) 에대하여천식, 두드러기또는알레르기반응병력이있는환자, 관상동맥우회로술 (CABG) 전후에발생하는통증의치료, 임부및수유부, 어린이및유소아 근골격계 [ 경구제 ] 1 회 350mg 씩 1 일 2 회 1 일최대투여량 : 1,400mg 2012 Beers Criteria 해당성분 : GI bleeding, peptic ulcer disease 위험성증가하므로장기간투여는추천되지않음 (Rheumatoid arthritis 나 osteoarthritis 에단독사용하거나 mild osteoarthritis 통증경감을위해서는 3 달이내사용 ), 다른대체약이효과없거나프로톤펌프저해제, misoprostol 병용한경우에는사용가능 항응혈제, 스테로이드, 다른 NSAID 동시복용시위장관출혈위험증가 장기간투여, 복용중음주시에도위장관출혈위험증가 무증상소화성궤양과출혈발생가능함. 소화성궤양예방을위해서 misoprostol 이나 PPI 를병용투여하고, 가급적최소효과용량을최단기간동안사용할것을권고함. 공복시에는투여를피함 기존의신기능저하환자에게투여시신기능악화가능 ( 특히 Clcr 30mL/min 이하인경우 ) 중추신경계부작용은과용량에서주로나타나지만노인에서는권고용량에서도혼돈증상발생가능 다른비스테로이드성소염진통제 ( 이상반응증가 ) 경구용항응고제 ( 와르파린 )( 출혈경향증가 ) 이뇨제 ( 나트륨뇨배설효과감소 ) 리튬 ( 혈중리튬농도증가 ) 메토트렉세이트 ( 혈액학적독성이증가될수있음 ) 구역, 구토, 위통, 가슴앓이, 설사, 소변감소증, 체액저류, 부종, 간수치증가등

96 80 노인에대한의약품적정사용정보집 근골격계 24 나부메톤 (Nabumetone) 약효군해열진통소염제 골관절염 ( 퇴행관절염 ), 류마티스관절염 소화성궤양환자및그병력이있는환자, 중증혈액이상환자, 중증간장애환자, 중증신장애환자, 중증심장애환자, 이약에과민반응이있는환자, 아스피린천식 ( 비스테로이드성소염진통제등에의한천식발작의유발 ) 또는그병력이있는환자, 아스피린이나다른비스테로이드성소염진통제 (COX-2 억제제포함 ) 에대하여기관지염, 두드러기, 비염, 맥관부종, 알레르기반응병력이있는환자, 관상동맥우회로술 (CABG) 전후에발생하는통증의치료, 임부또는임신하고있을가능성이있는여성, 수유부, 이전의비스테로이드성소염진통제치료로인해, 위장관출혈, 재발성소화궤양또는천공이발생한병력이있는환자, 15세미만의소아및청소년, 크론병또는궤양성대장염과같은염증성장질환환자 [ 경구제 ] 1회 1g씩 1일 1회취침전투여 증상이심하거나지속적일경우또는급속히악화되는경우에는 500mg-1g을추가로아침에경구투여 고령자의 1일최대투여량 : 1g 2012 Beers Criteria 해당품목 : GI bleeding, peptic ulcer disease 위험성증가하므로장기간투여는추천되지않음 (Rheumatoid arthritis나 osteoarthritis에단독사용하거나 mild osteoarthritis 통증경감을위해서는 3달이내사용 ), 다른대체약이효과없거나프로톤펌프저해제, misoprostol 병용한경우에는사용가능 항응혈제, 스테로이드, 다른 NSAID 동시복용시위장관출혈위험증가 장기간투여, 복용중음주시에도위장관출혈위험증가 무증상소화성궤양과출혈발생가능함. 소화성궤양예방을위해서 misoprostol이나 PPI를병용투여하고, 가급적최소효과용량을최단기간동안사용할것을권고함. 공복시에는투여를피함 기존의신기능저하환자에게투여시신기능악화가능 ( 특히 Clcr 30mL/min 이하인경우 ) 중추신경계부작용은과용량에서주로나타나지만노인에서는권고용량에서도혼돈증상발생가능 특히고령, 당뇨, 신질환환자, ACE억제제동반사용의경우에고칼륨혈증유발가능, 기존고혈압악화및새로운고혈압유발가능 다른비스테로이드성소염진통제 ( 이상반응증가 ) 경구용항응고제 ( 와르파린 )( 출혈경향증가 ) 이뇨제 ( 나트륨뇨배설효과감소 ) 리튬 ( 혈중리튬농도증가 ) 메토트렉세이트 ( 혈액학적독성이증가될수있음 ) 설사, 소화불량, 복통, 부종, 어지럼증, 두통, 피로, 불면증, 두드러기, 피부발진, 변비, 오심, 구토, 이명, 졸음, 짜증, 더부룩함, 혈변등

97 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 날부핀 (Nalbuphine) 약효군해열진통소염제 중등도및심한동통, 마취보조제로서수술전후및분만시동통 이약과민증 [ 주사제 ] 통증조절 : 10mg/70kg( 체중 70kg 당 10mg 임 ) SQ, IM, IV 이후필요시 3~6 시간마다반복투여. 1 회최대투여량 : 20mg 1 일최대투여량 : 160mg 마취보조 : 유도용량 : mg/kg, 10~15 분동안 slow IV 유지용량 : 필요시 1 회추가투여, 0.25~0.5mg/kg IV 마약의존성환자및마약만성투여환자 : 기존에투여했던약물이몰핀, 메페리딘, 코데인등날부핀과유사한작용지속시간을가진마약이라면, 환자에게염산날부핀예상용량의 1/4 을투여하여금단증상 ( 복부경련, 구역, 구토, 유루, 비루, 불안, 운동불안, 체온상승, 기모현상 ) 이일어나는지를관찰함. 심한금단증상이나타나지않으면, 신중하게날부핀용량을증량하여투여할수있음 노인은중추신경계효과에특히민감할수있으므로주의깊게관찰 마약의존성이있는환자및만성적으로마약을복용한환자는염산날부핀투여로인하여마약금단증상이나타날수있음 날부핀투여로인해마약금단증상이심하게발생한경우, 몰핀을소량씩정맥투여하여금단증상을조절함 간부전, 신부전환자에서용량을줄이는것이좋으며주의하여사용 전립선비대, 요로폐쇄환자에게는주의해서사용 호흡기질환이있을경우호흡저하가능성이있어주의해서사용 호흡억제, 변비, 오심및구토는다른아편양제제에비해약하나 kappa 수용체를통한진통효과는약한편임 바르비트루마취제 ( 치아밀란, 치오펜탈 )( 일시적호흡정지부작용빈번해짐 ) 다른중추신경계억제제, 수면제, 진정제, 페노티아진류나다른정온제, 전신마취제나마약성진통제 ( 부작용 ) 항콜린제 ( 오피오이드의이상반응증가 ) 항정제 ( 오피오이드의저혈압반응증가 ) 이뇨제 ( 오피오이드의이상반응증가 ) 졸피뎀 ( 졸피뎀의중추신경억제효과가증가할수있어졸피뎀의용량감량하여사용 ) 진정, 현기, 두통, 냉습피부, 오심, 구토, 구강건조증 근골격계

98 82 노인에대한의약품적정사용정보집 근골격계 26 나프록센 (Naproxen) 약효군해열진통소염제 류마티스관절염, 골관절염 ( 퇴행성관절질환 ), 강직성척추염, 건염, 급성통풍, 월경곤란증, 활액낭염, 골격근장애 ( 염좌, 좌상, 외상, 요천통 ), 수술후동통, 편두통, 발치후동통 소화성궤양, 심한혈액이상, 심한간장애또는신장애, 심한심기능부전, 심한고혈압, 이약또는아스피린등비스테로이드성소염진통제에과민증, 아스피린이나다른비스테로이드성소염진통제에의해천식 비염 코의용종에대한병력, 관상동맥우회로술 (CABG) 전후에발생하는통증의치료 [ 경구제 ] 류마티스관절염, 골관절염, 강직성척추염 : 1 회 mg 씩 1 일 2 회 급성통풍 : 초회량 750mg, 이후통증발작이사라질때까지 8 시간간격으로 250mg 골격근장애, 수술후동통, 발치후동통, 월경곤란증, 건염, 활액낭염 : 초회량 500mg, 이후 6-8 시간간격으로 250mg, 1 일최대투여량 : 1,250mg 편두통 : 초회량 750mg, 필요시 30 분후 mg 추가투여가능, 1 일최대투여량 : 1,250mg 고령환자에서용량조절필요 2012 Beers Criteria 해당품목 : GI bleeding, peptic ulcer disease 위험성증가하므로장기간투여는추천되지않음 (Rheumatoid arthritis 나 osteoarthritis 에단독사용하거나 mild osteoarthritis 통증경감을위해서는 3 달이내사용 ), 다른대체약이효과없거나프로톤펌프저해제, misoprostol 병용한경우에는사용가능 항응혈제, 스테로이드, 다른 NSAID 동시복용시위장관출혈위험증가 장기간투여, 복용중음주시에도위장관출혈위험증가 무증상소화성궤양과출혈발생가능함. 소화성궤양예방을위해서 misoprostol 이나 PPI 를병용투여하고, 가급적최소효과용량을최단기간동안사용할것을권고함. 공복시에는투여를피함 기존의신기능저하환자에게투여시신기능악화가능 ( 특히 Clcr 30mL/min 이하인경우 ) 중추신경계부작용은과용량에서주로나타나지만노인에서는권고용량에서도혼돈증상발생가능 특히고령, 당뇨, 신질환환자, ACE 억제제동반사용의경우에고칼륨혈증유발가능, 기존고혈압악화및새로운고혈압유발가능

99 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 83 다른비스테로이드성소염진통제 ( 이상반응증가 ) 경구용항응고제 ( 와르파린 )( 출혈경향증가 ) 이뇨제 ( 나트륨뇨배설효과감소 ) 리튬 ( 혈중리튬농도증가 ) 메토트렉세이트 ( 혈액학적독성이증가될수있음 ) ACE 억제제 ( 항염증효과증가로인한심각한신기능악화가능 ) ARB( 약물독성증가, 신기능악화가능 ) 베타차단제 ( 항고혈압효과감소 ) 항우울제 ( 항혈소판효과증가 ) 스테로이드 ( 이상반응증가 ) 디곡신 ( 혈중디곡신농도증가가능 ) 할로페리돌 ( 약물독성증가및졸음, 착란유발가능 ) 반코마이신 ( 농도증가 ) 근골격계 부종, 어지럼증, 졸음, 두통, 두드러기, 피부발진, 수분저류, 복통, 변비, 오심, 설사, 호흡곤란, 반상출혈, 이명, 다형홍반등피부부작용등

100 84 노인에대한의약품적정사용정보집 근골격계 27 니메술리드 (Nimesulide) 약효군해열진통소염제 급성통증 ( 수술후통증, 치통, 두통, 요통 ), 원발성월경통 소화성궤양환자, 위장관출혈, 뇌혈관출혈또는다른활동성출혈이있거나출혈장애의병력이있는환자, 중증의혈액응고장애환자, 중증의신장애환자 ( 크레아티닌청소율이 30 ml/min 미만 ), 중증의심부전환자, 간장애환자, 이약의성분또는아스피린등비스테로이드성소염진통제에간독성반응병력이있는환자, 알코올또는다른간독성이있는약물을투여중인환자, 알코올중독자또는약물중독자, 이약또는이약의성분에과민증이있는환자, 아스피린이나다른비스테로이드성소염진통제 (COX-2 저해제포함 ) 에대하여천식, 두드러기등의과민반응병력이있는환자, 관상동맥우회로술 (CABG) 전후에발생하는통증의치료, 발열또는인플루엔자유사증상이있는환자, 임부, 수유부, 소아 [ 경구제 ] 1 회 mg 씩 1 일 2 회 최대투여기간 : 15 일 2012 Beers Criteria 해당품목 : GI bleeding, peptic ulcer disease 위험성증가하므로장기간투여는추천되지않음 (Rheumatoid arthritis나 osteoarthritis에단독사용하거나 mild osteoarthritis 통증경감을위해서는 3달이내사용 ), 다른대체약이효과없거나프로톤펌프저해제, misoprostol 병용한경우에는사용가능 항응혈제, 스테로이드, 다른 NSAID 동시복용시위장관출혈위험증가 장기간투여, 복용중음주시에도위장관출혈위험증가 무증상소화성궤양과출혈발생가능함. 소화성궤양예방을위해서 misoprostol이나 PPI를병용투여하고, 가급적최소효과용량을최단기간동안사용할것을권고함. 공복시에는투여를피함 기존의신기능저하환자에게투여시신기능악화가능 ( 특히 Clcr 30mL/min 이하인경우 ) 중추신경계부작용은과용량에서주로나타나지만노인에서는권고용량에서도혼돈증상발생가능 간독성으로 15일이하로투여해야하며, 간질환이있는환자에서는 ibuprofen, ketoprofen, naproxen, indomethacin등다른약제고려 다른비스테로이드성소염진통제 ( 이상반응증가 ) 경구용항응고제 ( 와르파린 )( 출혈경향증가 ) 이뇨제 ( 나트륨뇨배설효과감소 ) 리튬 ( 혈중리튬농도증가 ) 메토트렉세이트 ( 혈액학적독성이증가될수있음 ) 설사, 구역, 구토, 탈락성피부염, 간효소증가등

101 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 옥사프로진 (Oxaprozin) 약효군해열진통소염제 다음질환및증상의소염 진통 : 만성류마티스관절염, 골관절염 ( 퇴행관절염 ), 요통, 변형성척추증, 경견완증후군, 견관절주위염, 통풍발작 외상후및수술후소염 진통 소화성궤양, 중증간장애, 중증신장애, 이약과민증, 아스피린이나다른비스테로이드성소염진통제 (COX-2 저해제포함 ) 에대하여천식 두드러기 알레르기반응및그병력이있는환자, 관상동맥우회로술 (CABG) 전후, 크론병또는궤양성대장염과같은염증성장질환환자 [ 경구제 ] 1일 400mg을 1-2회분할투여 1일최대투여량 : 600mg 2012 Beers Criteria 해당품목 : GI bleeding, peptic ulcer disease 위험성증가하므로장기간투여는추천되지않음 (Rheumatoid arthritis나 osteoarthritis에단독사용하거나 mild osteoarthritis 통증경감을위해서는 3달이내사용 ), 다른대체약이효과없거나프로톤펌프저해제, misoprostol 병용한경우에는사용가능 주로신장에서배설되므로, 고령자는최소용량을사용하는등신중히투여 항응혈제, 스테로이드, 다른 NSAID 동시복용시위장관출혈위험증가 장기간투여, 복용중음주시에도위장관출혈위험증가 무증상소화성궤양과출혈발생가능함. 소화성궤양예방을위해서 misoprostol이나 PPI를병용투여하고, 가급적최소효과용량을최단기간동안사용할것을권고함. 공복시에는투여를피함 특히고령, 당뇨, 신질환환자, ACE억제제동반사용의경우에고칼륨혈증유발가능, 기존고혈압악화및새로운고혈압유발가능 다른비스테로이드성소염진통제 ( 이상반응증가 ) 경구용항응고제 ( 와르파린 )( 출혈경향증가 ) 이뇨제 ( 나트륨뇨배설효과감소 ) 리튬 ( 혈중리튬농도증가 ) 메토트렉세이트 ( 혈액학적독성이증가될수있음 ) ACE억제제 ( 항염증효과증가로인한심각한신기능악화가능 ) ARB( 약물독성증가, 신기능악화가능 ) 베타차단제 ( 항고혈압효과감소 ) 항우울제 ( 항혈소판효과증가 ) 스테로이드 ( 이상반응증가 ) 디곡신 ( 혈중디곡신농도증가가능 ) 할로페리돌 ( 약물독성증가및졸음, 착란유발가능 ) 반코마이신 ( 농도증가 ) 위부불쾌감, 위통, 발진, 부종, 진정, 이명, 빈뇨, 혼돈, 우울증, 어지럼증, 두통, 수면장애, 빈혈, 간효소수치상승등 근골격계

102 86 노인에대한의약품적정사용정보집 근골격계 29 펠루비프로펜 (Pelubiprofen) 약효군해열진통소염제 골관절염의증상이나징후의완화, 류마티스관절염의증상이나징후의완화, 요통 ( 허리통증 ) 완화 소화성궤양환자, 중증의혈액이상환자, 중증의간장애환자, 중증의신장애환자, 중증의심기능부전환자, 중증의고혈압환자, 이약의성분에과민증이있는환자, 아스피린이나다른비스테로이드성소염진통제 (COX-2 저해제포함 ) 에대하여천식, 두드러기, 알레르기반응및그병력이있는환자, 관상동맥우회로술 (CABG) 전후에발생하는통증의치료, 수유부 [ 경구제 ] 1 회 30mg 씩 1 일 3 회 노인에서는소량부터투여개시하여환자의상태를관찰하면서필요한최소량을투여 2012 Beers Criteria 해당품목 : GI bleeding, peptic ulcer disease 위험성증가하므로장기간투여는추천되지않음 (Rheumatoid arthritis 나 osteoarthritis 에단독사용하거나 mild osteoarthritis 통증경감을위해서는 3 달이내사용 ), 다른대체약이효과없거나프로톤펌프저해제, misoprostol 병용한경우에는사용가능 항응혈제, 스테로이드, 다른 NSAID 동시복용시위장관출혈위험증가 장기간투여, 복용중음주시에도위장관출혈위험증가 무증상소화성궤양과출혈발생가능함. 소화성궤양예방을위해서 misoprostol 이나 PPI 를병용투여하고, 가급적최소효과용량을최단기간동안사용할것을권고함. 공복시에는투여를피함 다른비스테로이드성소염진통제 ( 이상반응증가 ) 경구용항응고제 ( 와르파린 )( 출혈경향증가 ) 이뇨제 ( 나트륨뇨배설효과감소 ) 리튬 ( 혈중리튬농도증가 ) 메토트렉세이트 ( 혈액학적독성이증가될수있음 ) 두통, 어지러움, 복통, 속쓰림, 구역, 구토, 소화불량, 위부불쾌감, 설사, 부종, 얼굴부종, 상기도감염등

103 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 펜타조신 (Pentazocine) 약효군해열진통소염제 [ 경구제 ] 중등도에서중증통증의완화 [ 주사제 ] 중등도에서중증통증의완화, 마취전투약및마취보조제이약또는이약의성분에대한과민반응환자두개내압상승, 두개손상환자 ( 두개내압이상승할수있음 ) 호흡억제환자, 기관지천식환자, 폐쇄성호흡장애환자, 청색증환자 [ 경구제 ] 1회 25-50mg씩 3-4시간마다경구투여 1일최대투여량 : 360mg [ 주사제 ] 중등도에서중증통증의완화 : 1회 15mg을근육주사또는피하주사, 필요시 3-4시간마다반복투여 마취전투약및마취보조제 : 1회 30-60mg을근육, 피하또는정맥주사 1회최대투여량 : 1mg/kg( 피하주사, 근육주사 ), 0.5mg/kg( 정맥주사 ) 1일최대투여량 : 360mg 2012 Beers Criteria 해당품목 : 노인에게투여시중추신경계 (CNS) 부작용 ( 섬망, 혼돈등 ) 이나타날수있고, 더안전한대체약제가있으므로사용을피해야함 일반적으로고령의환자에게투여시저용량부터시작하며, 투여간격을연장하는등주의깊게관찰하여야함 신장기능이손상된환자에게독성발생의위험성이더높을수있음. 고령의환자는신장기능이저하되어있을수있으므로용량선택시주의해야하며, 신장기능에대한관찰이도움이될수있음 CrCl 10-50mL/min 정상용량의 75% 로감량, CrCl < 10mL/min 정상용량의 50% 로감량 저혈압환자 : 이약제의사용이체액량이저하된환자에서저혈압을유발할수있음 심혈관질환환자 : 폐동맥및전신혈관저항을증가시킬수있음 전립선비대, 요로폐색환자에게주의하여사용해야함 특히고령에서다른오피오이드제제에비하여착란, 환각의위험이높으므로중추신경작용위험이높은고령환자에게는주의해서사용 모르핀제제 ( 이약의작용증가, 고용량에서는모르핀과길항작용 ) 중추성진통제, 벤조디아제핀유도체등기타진정제, 수면제등중추성약물, 알코올 ( 이약의작용이증강 ) 세로토닌신경계부활작용이있는항우울제 ( 항우울제작용이증강 ) Mirtazapine( 중추신경억제효과증대 ) 항콜린제 ( 오피오이드의이상반응증가 ) 항정제 ( 오피오이드의저혈압반응증가 ) 이뇨제 ( 오피오이드의이상반응증가 ) 졸피뎀 ( 졸피뎀의중추신경억제효과가증가할수있어졸피뎀의용량감량하여사용 ) 구역, 구토, 호흡억제, 허약, 실신, 환각, 흥분, 혈압강하, 빈맥, 발진, 발한, 홍조, 의존성, 쇼크, 얼굴부종, 약물의존성, 요저류, 전진등 근골격계

104 88 노인에대한의약품적정사용정보집 근골격계 31 피록시캄 (Piroxicam) 약효군해열진통소염제 [ 경구제, 주사제 ] 이약은다른비스테로이드소염제에불응성이거나효과가불충분한다음의경우에만투여 : 류마티스관절염, 골관절염, 강직성척추염, 허리통증, 어깨관절주위염, 경견완증후군 소화성궤양환자, 심한혈액이상, 심한간장애또는신장애, 심한심기능부전, 심한고혈압, 이약에과민증및그병력자, 아스피린및다른비스테로이드성소염진통제에의한천식 비염 혈관부종병력, 항응혈제투여, 80 세이상의고령자 [ 경구제 ] 1 회 20mg 씩 1 일 1 회 1 일최대투여량 : 20mg [ 주사제 ] 1 회 20mg 씩 1 일 1 회근육주사 1 일최대투여량 : 20mg 2012 Beers Criteria 해당품목 : GI bleeding, peptic ulcer disease 위험성증가하므로장기간투여는추천되지않음 (Rheumatoid arthritis 나 osteoarthritis 에단독사용하거나 mild osteoarthritis 통증경감을위해서는 3 달이내사용 ), 다른대체약이효과없거나프로톤펌프저해제, misoprostol 병용한경우에는사용가능 중증의위장관계이상반응을일으킬위험이연령에따라증가. 70 세이상의고령자에서이상반응위험이높으므로고령자에게필요한최소량으로신중히투여하고이상반응발현에특히유의해야함 항응혈제, 스테로이드, 다른 NSAID 동시복용시위장관출혈위험증가 장기간투여, 복용중음주시에도위장관출혈위험증가 무증상소화성궤양과출혈발생가능함. 소화성궤양예방을위해서 misoprostol 이나 PPI 를병용투여하고, 가급적최소효과용량을최단기간동안사용할것을권고함. 공복시에는투여를피함 기존의신기능저하환자에게투여시신기능악화가능 ( 특히 Clcr 30mL/min 이하인경우 ) 중추신경계부작용은과용량에서주로나타나지만노인에서는권고용량에서도혼돈증상발생가능 특히고령, 당뇨, 신질환환자, ACE 억제제동반사용의경우에고칼륨혈증유발가능, 기존고혈압악화및새로운고혈압유발가능

105 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 89 다른비스테로이드성소염진통제 ( 이상반응증가 ) 경구용항응고제 ( 와르파린 )( 출혈경향증가 ) 이뇨제 ( 나트륨뇨배설효과감소 ) 리튬 ( 혈중리튬농도증가 ) 메토트렉세이트 ( 혈액학적독성이증가될수있음 ) ACE 억제제 ( 항염증효과증가로인한심각한신기능악화가능 ) ARB( 약물독성증가, 신기능악화가능 ) 베타차단제 ( 항고혈압효과감소 ) 항우울제 ( 항혈소판효과증가 ) 스테로이드 ( 이상반응증가 ) 디곡신 ( 혈중디곡신농도증가가능 ) 할로페리돌 ( 약물독성증가및졸음, 착란유발가능 ) 반코마이신 ( 농도증가 ) 근골격계 부종, 어지럼증, 두통, 두드러기, 피부발진, 복통, 식욕부진, 변비, 설사, 빈혈, 간효소수치상승, 이명, 속쓰림, PT 증가, 신기능저하등

106 90 노인에대한의약품적정사용정보집 근골격계 32 말레인산프로글루메타신 (Proglumetacin maleate) 약효군 해열진통소염제 류마티양관절염, 골관절염 ( 퇴행성관절질환 ), 견관절주위염, 외상에의한염증 소화성궤양환자, 심한혈액이상환자, 심한간장애환자, 심한신장애환자, 심한심기능부전환자, 심한고혈압환자, 심한췌장염환자, 이약의성분또는인도메타신, 살리실산제제 ( 아스피린등 ) 에과민증이있는환자, 아스피린이나다른비스테로이드성소염진통제 (COX-2 저해제포함 ) 에대하여천식, 두드러기, 알레르기반응또는그병력이있는환자, 관상동맥우회로술 (CABG) 전후에발생하는통증의치료, 임부또는임신하고있을가능성이있는부인 [ 경구제 ] 1 일 mg 을 2-3 회분할경구투여 2012 Beers Criteria 해당품목 : GI bleeding, peptic ulcer disease 위험성증가하므로장기간투여는추천되지않음 (Rheumatoid arthritis 나 osteoarthritis 에단독사용하거나 mild osteoarthritis 통증경감을위해서는 3 달이내사용 ), 다른대체약이효과없거나프로톤펌프저해제, misoprostol 병용한경우에는사용가능 항응혈제, 스테로이드, 다른 NSAID 동시복용시위장관출혈위험증가 장기간투여, 복용중음주시에도위장관출혈위험증가 무증상소화성궤양과출혈발생가능함. 소화성궤양예방을위해서 misoprostol 이나 PPI 를병용투여하고, 가급적최소효과용량을최단기간동안사용할것을권고함. 공복시에는투여를피함 다른비스테로이드성소염진통제 ( 이상반응증가 ) 경구용항응고제 ( 와르파린 )( 출혈경향증가 ) 이뇨제 ( 나트륨뇨배설효과감소 ) 리튬 ( 혈중리튬농도증가 ) 메토트렉세이트 ( 혈액학적독성이증가될수있음 ) 소화성궤양, 위장출혈, 위통, 구역, 구토, 가려움증, 발진, 습진, 두드러기, 이명, 두통, 현기, 졸음, 심계항진, 부종, 발열, 구갈, 빈혈등

107 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 살살레이트 (Salsalate) 약효군해열진통소염제 류마티스관절염, 골관절염 ( 퇴행성관절질환 ) 이약의성분또는살리실산제제 ( 아스피린등 ) 에과민반응및그병력이있는환자, 아스피린이나다른비스테로이드소염진통제 (COX-2 억제제포함 ) 에대하여천식, 두드러기또는알레르기반응병력이있는환자, 관상동맥우회술 (CABG) 전후에발생하는통증의치료 근골격계 1 회 1,500mg 씩 1 일 2 회 1 회 1,000mg 씩 1 일 3 회 일반성인용량에준하며, 효과가있는최소용량을선택하도록함 고령자에있어서필요한최소량으로신중히투여하고, 이상반응의발현에특히유의해야함 소화성궤양환자, 만성신부전환자, 신장애환자에게신중투여 매일세잔이상정기적으로술을마시는사람이이약이나다른해열진통제를복용해야할경우에는반드시의사또는약사와상의해야함. 이러한사람이이약을복용하면위장출혈이유발될수있음 이약을포함한비스테로이드소염진통제 (NSAID) 는중대한심혈관계혈전반응, 심근경색증및뇌졸중의위험을증가시킬수있으며, 이는치명적일수있음 이약을포함한비스테로이드소염진통제는위또는장관의출혈, 궤양및천공을포함한중대한위장관계이상반응의위험을증가시킬수있으며, 이는치명적일수있음 덱스케토프로펜 : 사용 ( 독성증가및약효감소 ) 인플루엔자백신 : 사용 (Reye s syndrome) 다른비스테로이드소염진통제 ( 이상반응위험증가 ) ginkgo bibloba: 살살레이트의항응고효과증가, 출혈위험증가 통풍치료제 ( 요산배설작용길항 ) 설포닐우레아계경구용당뇨병용제 ( 저혈당효과증강 ) 티오펜탈, 나프록센, 와르파린, 메토트렉세이트, 코르티코스테로이드 ( 단백결합부위에서경쟁 ) 메토트렉세이트 ( 혈액학적독성이증가 ) 항응고제 ( 항응고제작용증강 ) 인플루엔자백신, 바리셀라포함백신 ( 살살레이트의독성증가 ) 과호흡, 발진, 빈혈, 신장애, 간장애, 과민반응 ( 발진, 부종등 ), 아나필락시스, 이명, 난청, 어지러움, 속쓰림, 소화성궤양악화, 혈관부종, 저혈압, 기관지연축등

108 92 노인에대한의약품적정사용정보집 근골격계 34 설린닥 (Sulindac) 약효군 해열진통소염제 골관절염 ( 퇴행성관절질환 ), 류마티스양관절염, 강직성척수염, 급성통풍성관절염, 관절주위염 ( 건염, 점액낭염, 건초염 ) 소화성궤양환자또는위장출혈환자, 심한혈액이상환자, 심한간장애환자, 심한신장 애환자, 이약의성분에과민증및그병력이있는환자, 아스피린이나다른비스테로이 드성소염진통제 (COX-2 저해제포함 ) 에대하여천식 ( 천식발작포함 ), 두드러기, 비염, 알레르기반응또는그병력이있는환자, 관상동맥우회로술 (CABG) 전후에발생하는통 증의치료, 임부또는임신하고있을가능성이있는부인, 수유부, 어린이 용법 [ 경구제 ] 용량 1회 mg씩 1일 2회식사와함께경구투여 2012 Beers Criteria 해당품목 : GI bleeding, peptic ulcer disease 위험성증가하므로장기간투여는추천되지않음 (Rheumatoid arthritis나 osteoarthritis에단독사용하거나 mild osteoarthritis 통증경감을위해서는 3달이내사용 ), 다른대체약이효과없거나프로톤펌프저해제, misoprostol 병용한경우에는사용가능 항응혈제, 스테로이드, 다른 NSAID 동시복용시위장관출혈위험증가 장기간투여, 복용중음주시에도위장관출혈위험증가 무증상소화성궤양과출혈발생가능함. 소화성궤양예방을위해서 misoprostol이나 PPI를병용투여하고, 가급적최소효과용량을최단기간동안사용할것을권고함. 공복시에는투여를피함 기존의신기능저하환자에게투여시신기능악화가능 ( 특히 Clcr 30mL/min 이하인경우 ) 중추신경계부작용은과용량에서주로나타나지만노인에서는권고용량에서도혼돈증상발생가능 고령, 당뇨, 신질환환자, ACE억제제동반사용의경우에고칼륨혈증유발가능 다형홍반등피부부작용이흔함 다른비스테로이드성소염진통제 ( 이상반응증가 ) 경구용항응고제 ( 와르파린 )( 출혈경향증가 ) 이뇨제 ( 나트륨뇨배설효과감소 ) 리튬 ( 혈중리튬농도증가 ) 메토트렉세이트 ( 혈액학적독성이증가될수있음 ) ACE억제제 ( 항염증효과증가로인한심각한신기능악화가능 ) ARB( 약물독성증가, 신기능악화가능 ) 베타차단제 ( 항고혈압효과감소 ) 항우울제 ( 항혈소판효과증가 ) 스테로이드 ( 이상반응증가 ) 디곡신 ( 혈중디곡신농도증가가능 ) 할로페리돌 ( 약물독성증가및졸음, 착란유발가능 ) 반코마이신 ( 농도증가 ) 부종, 어지럼증, 두통, 복통, 신경과민, 소양증, 발진, 두드러기, 변비, 설사, 오심, 식욕부진, 구토, 이명등

109 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 탈니플루메이트 (Talniflumate) 약효군해열진통소염제 류마티양관절염, 골관절염 ( 퇴행성관절질환 ), 외상후동통, 수술후염증및동통, 인두염, 편도염, 이염, 부비동염 근골격계 소화성궤양또는그병력이있는환자, 이약, 니플루미산, 모니플루메이트또는이약의구성성분에과민반응환자, 아스피린이나다른비스테로이드소염진통제 (COX-2 억제제포함 ) 에대하여천식, 두드러기또는알레르기반응병력이있는환자, 관상동맥우회로술 (CABG) 전후에발생하는통증의치료, 중증간장애환자, 중증신장애환자, 중증심장애환자, 임부또는임신하고있을가능성이있는여성, 수유부 [ 경구제 ] 1 회 370mg 씩 1 일 3 회 중증일경우에는 1 회 740mg 2012 Beers Criteria 해당품목 : GI bleeding, peptic ulcer disease 위험성증가하므로장기간투여는추천되지않음 (Rheumatoid arthritis 나 osteoarthritis 에단독사용하거나 mild osteoarthritis 통증경감을위해서는 3 달이내사용 ), 다른대체약이효과없거나프로톤펌프저해제, misoprostol 병용한경우에는사용가능 항응혈제, 스테로이드, 다른 NSAID 동시복용시위장관출혈위험증가 장기간투여, 복용중음주시에도위장관출혈위험증가 무증상소화성궤양과출혈발생가능함. 소화성궤양예방을위해서 misoprostol 이나 PPI 를병용투여하고, 가급적최소효과용량을최단기간동안사용할것을권고함. 공복시에는투여를피함 기존의신기능저하환자에게투여시신기능악화가능 ( 특히 Clcr 30mL/min 이하인경우 ) 중추신경계부작용은과용량에서주로나타나지만노인에서는권고용량에서도혼돈증상발생가능 다른비스테로이드성소염진통제 ( 이상반응증가 ) 경구용항응고제 ( 와르파린 )( 출혈경향증가 ) 이뇨제 ( 나트륨뇨배설효과감소 ) 리튬 ( 혈중리튬농도증가 ) 메토트렉세이트 ( 혈액학적독성이증가될수있음 ) 구역, 구토, 설사, 변비, 복부팽만, 과민성등

110 94 노인에대한의약품적정사용정보집 근골격계 36 테녹시캄 (Tenoxicam) 약효군해열진통소염제 류마티양관절염, 골관절염 ( 퇴행성관절질환 ), 강직성척추염, 견관절주위염, 고관절주위염, 경견완증후군, 요통, 급성통풍, 수술후 외상후염증및동통, 건염, 활액낭염 소화성궤양환자, 심한혈액이상환자, 심한간장애환자, 심한신장애환자, 심한심기능부전환자, 이약의성분에과민증이있는환자, 아스피린등살리실산제제또는다른비스테로이드성소염진통제 (COX-2 저해제포함 ) 의투여로천식, 비염, 두드러기또는알레르기반응병력이있는환자, 마취또는수술중인환자 ( 급성신부전발생위험증가, 혈액응고장애유발 ), 관상동맥우회로술 (CABG) 전후에발생하는통증의치료 [ 경구제 ] 1 회 20mg 씩 1 일 1 회, 1 회최대투여량 : 20mg 급성통풍 : 처음 2 일간 1 회 40mg 투여, 다음 5 일간 1 회 20mg 투여 2012 Beers Criteria 해당품목 : GI bleeding, peptic ulcer disease 위험성증가하므로장기간투여는추천되지않음 (Rheumatoid arthritis 나 osteoarthritis 에단독사용하거나 mild osteoarthritis 통증경감을위해서는 3 달이내사용 ), 다른대체약이효과없거나프로톤펌프저해제, misoprostol 병용한경우에는사용가능 항응혈제, 스테로이드, 다른 NSAID 동시복용시위장관출혈위험증가 장기간투여, 복용중음주시에도위장관출혈위험증가 무증상소화성궤양과출혈발생가능함. 소화성궤양예방을위해서 misoprostol 이나 PPI 를병용투여하고, 가급적최소효과용량을최단기간동안사용할것을권고함. 공복시에는투여를피함 기존의신기능저하환자에게투여시신기능악화가능 ( 특히 Clcr 30mL/min 이하인경우 ) 중추신경계부작용은과용량에서주로나타나지만노인에서는권고용량에서도혼돈증상발생가능 다른비스테로이드성소염진통제 ( 이상반응증가 ) 경구용항응고제 ( 와르파린 )( 출혈경향증가 ) 이뇨제 ( 나트륨뇨배설효과감소 ) 리튬 ( 혈중리튬농도증가 ) 메토트렉세이트 ( 혈액학적독성이증가될수있음 ) 소화성궤양, 위통, 구내염, 구역, 설사, 복통, 발진, 가려움, 습진, 홍반, 어지러움, 두통, 이명, 심계항진, 부종등

111 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 티아프로펜산 (Tiaprofenic acid) 약효군해열진통소염제 류마티양관절염, 골관절염 ( 퇴행성관절질환 ), 강직성척추염, 요통, 견관절주위염, 섬유조직염, 낭염, 상과염과같은근골격질환, 연조직손상, 건염, 수술후 외상후염증및동통, 급성상기도염, 항문질환 ( 항문음와염, 항문유두염, 치루, 치열, 항문농양 ), 월경곤란증소화성궤양 / 출혈이있거나그병력이있는환자, 심한혈액이상환자, 심한간장애환자, 심한신장애환자, 심한심기능부전환자, 비뇨기계질환병력환자, 이약의성분에과민증이있는환자, 천식 ( 아스피린이나비스테로이드성소염진통제에의한천식또는이에의하지않은천식발작의유발 ) 또는그병력이있는환자, 아스피린이나다른비스테로이드성소염진통제, 관상동맥우회로술 (CABG) 전후에발생하는통증의치료, 이전의비스테로이드성소염제요법과관련된위장관출혈또는천공의병력이있는환자, 3세이하의소아, 임부 [ 경구제 ] 1일 600mg을 2~3회분할경구투여 경우에따라서투여후 4일째부터 1일 400mg으로감량할수있음 2012 Beers Criteria 해당품목 : GI bleeding, peptic ulcer disease 위험성증가하므로장기간투여는추천되지않음 (Rheumatoid arthritis나 osteoarthritis에단독사용하거나 mild osteoarthritis 통증경감을위해서는 3달이내사용 ), 다른대체약이효과없거나프로톤펌프저해제, misoprostol 병용한경우에는사용가능 항응혈제, 스테로이드, 다른 NSAID 동시복용시위장관출혈위험증가 장기간투여, 복용중음주시에도위장관출혈위험증가 무증상소화성궤양과출혈발생가능함. 소화성궤양예방을위해서 misoprostol이나 PPI를병용투여하고, 가급적최소효과용량을최단기간동안사용할것을권고함. 공복시에는투여를피함 기존의신기능저하환자에게투여시신기능악화가능 ( 특히 Clcr 30mL/min 이하인경우 ) 중추신경계부작용은과용량에서주로나타나지만노인에서는권고용량에서도혼돈증상발생가능 다른비스테로이드성소염진통제 ( 이상반응증가 ) 경구용항응고제 ( 와르파린 )( 출혈경향증가 ) 이뇨제 ( 나트륨뇨배설효과감소 ) 코르티코스테로이드 ( 위장관궤양또는출혈위험증가 ) 혈전용해제 ( 출혈위험증가 ) 메토트렉세이트 ( 혈액학적독성이증가될수있음 ) ACE억제제 ( 항염증효과증가로인한심각한신기능악화가능 ) ARB( 약물독성증가, 신기능악화가능 ) 베타차단제 ( 항고혈압효과감소 ) 항우울제 ( 항혈소판효과증가 ) 스테로이드 ( 이상반응증가 ) 디곡신 ( 혈중디곡신농도증가가능 ) 할로페리돌 ( 약물독성증가및졸음, 착란유발가능 ) 반코마이신 ( 농도증가 ) 소화불량, 부종, 홍조, 어지럼증, 두통, 졸음, 우울증, 두드러기, 발진, 고칼륨혈증, 오심, 구토, 변비, 복통, 설사, 가려움, 속쓰림, BUN 상승 ( 특히고령환자 ) 근골격계

112 96 노인에대한의약품적정사용정보집 근골격계 38 트라마돌 (Tramadol) 약효군해열진통소염제 중증및중등도의급만성동통 ( 각종암등 ), 진단및수술후동통 급성알코올중독, 수면제, 중추신경계작용약물중독, 심한호흡억제상태, 두부손상, 뇌의병변이있는경우로의식혼탁의위험, MAO 저해제, 이약및아편과민증및그병력자 [ 경구제 ] 1회 50mg, 필요시 30-60분경과후 50mg 추가투여가능 1일최대투여량 : 400mg [ 서방형경구제 ] 1회 150mg씩 1일 1회 중증의신장애환자 (CrCl < 10ml/min) 에게는사용하지않음 [ 주사제 ] 1회 mg IV 또는 IM 필요시 4-5시간마다추가투여가능함 1일최대투여량 : 400mg 75세를초과하는환자는이약의배설이지연될수있으므로, 필요시투여간격을조절하고, 용량조절시충분히모니터링해야함 혈중농도가약간상승할수있으므로 75세이상고령자에는 1일 300mg 이상투여하지않음 의존성이낮으나, 장기투여에의한내약성으로인해정신적 육체적의존성이발생할수있음 간질이나발작위험이있는환자는반드시필요할때만투여해야함 구역, 드물게구토, 졸음, 어지러움, 휘청거림등의증상이나타날수있으므로외래환자에투여하는경우에는충분히안정시킨후안전을확인하고귀가시켜야함 미세한동통에는사용하지않아야함 발작의역치를낮추므로발작이잘조절되고다른약제에효과가없는경우에고려 우울증환자등항우울제나진정제를복용하는환자에서는자살위험증가 선택적세로토닌재흡수억제제 (SSRI) 또는 MAO억제제 ( 세로토닌증후군 ) 수면제, 진정제, 알코올등중추신경억제약물 ( 진정효과강화 ) 카르바마제핀 ( 트라마돌의진통효과를감소시키고작용시간을줄일수있음 ) 항콜린제 ( 오피오이드의이상반응증가 ) 항구토제 ( 트라마돌의효과감소 ) 삼환계항우울제 ( 트라마돌의발작유발가능성을높힘 ) 와르파린 ( 항응고효과증가 ) 이뇨제 ( 오피오이드의이상반응증가 ) 졸피뎀 ( 졸피뎀의중추신경억제효과가증가할수있어졸피뎀의용량감량하여사용 ) 홍조, 어지럼증, 두통, 중추신경흥분, 불면증, 두드러기, 변비, 설사, 오심, 구토, 무려증, 기립성저혈압, 고혈당, 관절통, 소양증, 복통, 근육통, 상기도감염등

113 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 잘토프로펜 (Zaltoprofen) 약효군해열진통소염제 만성류마티스관절염, 골관절염 ( 퇴행관절염 ), 요통, 견관절주위염, 경견완증후군. 수술후 외상후및발치후의소염 진통 근골격계 소화성궤양환자, 중증의혈액이상환자, 중증의간장애환자, 중증의신장애환자, 중증의심기능부전환자, 이약및이약의성분에대한과민반응환자, 아스피린이나다른비스테로이드성소염진통제 (COX-2 저해제포함 ) 에대하여천식, 두드러기, 알레르기반응및그병력이있는환자, 관상동맥우회로술 (CABG) 전후에발생하는통증의치료, 수유부 [ 경구제 ] 1 회 80mg 씩 1 일 3 회 계속사용하는경우 1 회 mg 투여 2012 Beers Criteria 해당품목 : GI bleeding, peptic ulcer disease 위험성증가하므로장기간투여는추천되지않음 (Rheumatoid arthritis 나 osteoarthritis 에단독사용하거나 mild osteoarthritis 통증경감을위해서는 3 달이내사용 ), 다른대체약이효과없거나프로톤펌프저해제, misoprostol 병용한경우에는사용가능 항응혈제, 스테로이드, 다른 NSAID 동시복용시위장관출혈위험증가 장기간투여, 복용중음주시에도위장관출혈위험증가 무증상소화성궤양과출혈발생가능함. 소화성궤양예방을위해서 misoprostol 이나 PPI 를병용투여하고, 가급적최소효과용량을최단기간동안사용할것을권고함. 공복시에는투여를피함 기존의신기능저하환자에게투여시신기능악화가능 ( 특히 Clcr 30mL/min 이하인경우 ) 중추신경계부작용은과용량에서주로나타나지만노인에서는권고용량에서도혼돈증상발생가능 다른비스테로이드성소염진통제 ( 이상반응증가 ) 경구용항응고제 ( 와르파린 )( 출혈경향증가 ) 이뇨제 ( 나트륨뇨배설효과감소 ) 리튬 ( 혈중리튬농도증가 ) 메토트렉세이트 ( 혈액학적독성이증가될수있음 ) 위불쾌감, 위통, 구역, 설사, 두통, 발진, 적혈구감소, 부종등

114 98 노인에대한의약품적정사용정보집 근골격계 40 바클로펜 (Baclofen) 약효군골격근이완제 다발성경화증, 척추소뇌변성증으로인한골격근의경직, 척수질환 ( 염증성, 퇴행성, 외상성, 신생성, 원인불명등 ) 으로인한경직, 대뇌원인으로인한경직 ( 특히뇌성마비, 뇌혈관사고, 신생성뇌질환, 퇴행성뇌질환등이있는경우 ) 이약및이약의다른구성성분에과민증환자 [ 경구제 ] 초기용량 : 1 회 5mg 씩 1 일 3 회 최적용량 : 1 일 30-80mg 입원환자는철저한감독하에 1 일 mg 투여가능 고령자에서생리기능이저하되어있는경우가많고비교적저용량으로근력저하, 권태감등의증상이나타날수있으므로저용량부터투여시작하는등환자의상태를관찰하며신중히투여 장기간사용했던환자에게투여를갑작스럽게중단한경우불안, 흥분, 착란상태, 환각등이발생할수있으므로천천히감량해야함 신장, 간질환환자에사용시주의 중독시구토, 근육의긴장저하, 타액분비, 졸음, 혼수, 발작등이나타나며이때 atropine 을사용할수있음 중추신경계에작용하는약물, 합성아편류, 알코올 ( 진정작용증강 ) 삼환계항우울약 ( 근긴장저하 ) 혈압강하제 ( 혈압강하작용증강 ) 레보도파 ( 정신혼돈, 환각, 두통, 구역, 격앙보고 ) 진정, 졸음, 흔하게호흡기능억제, 두경감, 권태, 피로, 탈진, 정신혼돈, 어지러움, 두통, 불면증, 다행증, 우울증, 근약화, 운동실조, 구역, 불수의성구토, 식욕부진, 위부불쾌감, 복부팽만감, 가슴쓰림, 구갈, 변비, 설사, 저혈압, 빈뇨등

115 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 클로르페네신 (Chlorphenesin) 약효군골격근이완제 근골격계질환에수반하는동통성연축 : 요배통증, 변형성척추증, 추간판헤르니아, 척추분리 전위증, 척추골다공증, 경견완증후군 근골격계 이약및유사화합물 ( 메토카르바몰등 ) 에대하여과민증의병력자, 간장애 [ 경구제 ] 1 회 250mg 씩 1 일 3 회 고령자에서는생리기능이저하되어있으므로감량하는등주의필요 페노티아진계약물 ( 클로르프로마진등 ), 바르비탈계약물등의중추신경억제제, MAO 저해제 ( 병용하는경우감량필요 ) 발진, 부종, 졸음, 어지럼증, 구역, 구토, 위통, 식욕부진, 구갈등

116 100 노인에대한의약품적정사용정보집 근골격계 42 클로르족사존 (Chlorzoxazone) 약효군골격근이완제 근골격계질환에수반하는동통성연축 : 요배통증, 경견완증후군, 견관절주위염, 변형성척추증 이약에과민증의병력이있는환자, 이약에내성이없는환자 [ 경구제 ] 1 회 mg씩 1 일 3-4 회경구투여 2012 Beers Criteria 해당품목 : 노인에서는항콜린성부작용, 진정, 골절위험성증가등으로인해내약성이적으므로사용을피해야함 페노티아진계약물 ( 클로르프로마진등 ), 바르비탈계약물등의중추신경억제제, MAO 저해제 ( 병용하는경우감량필요 ) 발진, 가려움, 두드러기, 졸음, 어지러움, 구역, 구토, 변비등

117 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 시클로벤자프린 (Cyclobenzaprine) 약효군골격근이완제 급성, 동통성근골격계질환에수반하는증상완화 근골격계 이약과민증, MAO저해제를투여중이거나투여중지한후 14일이내, 심근경색직후회복기, 부정맥, 울혈성심부전, 갑상선기능항진증 [ 경구제 - 정제 ] 1 회 10mg 씩 1 일 3 회 1 일최대투여량 : 60mg [ 경구제 - 서방캡슐 ] 1 회 15mg 씩 1 일 1 회 1 일최대투여량 : 30mg 2012 Beers Criteria 해당품목 : 노인에서는항콜린성부작용, 진정, 골절위험성증가등으로인해내약성이적으므로사용을피해야함 고령자에서는성인에비해혈장약물농도및반감기가상승하므로, 고령자에게사용해서는안됨 노인환자에캡슐, 서방정사용이권고되지않음 MAO 저해제 ( 생명을위협 ) 알코올, 바르비탈계약물, 다른중추신경억제제 ( 작용증가 ) 트라마돌 ( 발작위험증가 ) 졸음, 어지럼증, 피로, 두통, 혼돈, 신경과민, 복통, 설사, 오심, 인후염, 상기도감염등

118 102 노인에대한의약품적정사용정보집 근골격계 44 에페리손 (Eperisone) 약효군골격근이완제 근골격계질환에수반하는동통성근육연축 ( 경견완증후군, 견관절주위염, 요통 ), 신경계질환에의한경직성마비 : 뇌혈관장애, 경직성척수마비, 경부척추증, 수술후후유증 ( 뇌 척수종양포함 ), 외상후유증 ( 척수손상, 두부외상 ), 근위축성축색경화증, 뇌성마비, 척수소뇌변성증, 척수혈관장애, 아급성척수시신경병변, 기타의뇌척수질환 이약에과민증환자, 중증의근무력증환자, 3) 이약은유당을함유하고있으므로, 갈락토오스불내성 (galactose intolerance), Lapp 유당분해효소결핍증 (Lapp lactase deficiency) 또는포도당 - 갈락토오스흡수장애 (glucose-galactose malabsorption) 등의유전적인문제가있는환자 [ 경구제 ] 1 회 50mg 씩 1 일 3 회 고령자에서는생리기능이저하되어있으므로감량하는등주의 무력감, 비틀거림, 졸음등이나타날수있으므로, 이러한경우에는감량또는투여중지 졸음, 주의력 집중력 반사운동능력등의저하가나타날수있으므로이약을투여중인환자는자동차운전등위험을수반하는기계조작을하지않도록주의 염산톨페리손, 메토카르바몰 ( 시조절장애 ) 쇼크, 단백뇨, BUN 상승, 빈혈, 발진, 가려움, 불면, 졸음, 두통, 구역, 구토등

119 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 메토카르바몰 (Methocarbamol) 약효군골격근이완제 요배통증, 경견완증후군, 견관절주위염, 변형성척추증 근골격계 이약또는유사화합물 ( 메프로바메이트등 ) 과민증, 신장애 ( 또는신장애의심 ), 중증의근무력증, 혼수또는전혼수상태, 뇌손상, 간질또는경련의병력자 [ 경구제 ] 1 회 mg 씩 1 일 3 회 [ 주사제 ] 1 회 500mg 근육또는정맥주사 1 회최대투여량 : 1g 1 일최대투여량 : 3g 최대투여기간 : 3 일 2012 Beers Criteria 해당품목 : 노인에서는항콜린성부작용, 진정, 골절위험성증가등으로인해내약성이적으므로사용을피해야함 고령자에서는생리기능이저하되어있으므로감량하는등주의필요 페노티아진계약물 ( 클로르프로마진등 ), 바르비탈계약물등의중추신경억제제, MAO 저해제 ( 병용하는경우감량필요 ) 염산톨페리손 ( 시조절장애 ) 발진, 두드러기, 가려움, 쇼크유사증상, 서맥, 혈압저하, 졸음, 어지러움, 휘청거림, 구역, 구토등

120 104 노인에대한의약품적정사용정보집 근골격계 46 올페나드린 (Orphenadrine) 약효군골격근이완제 특발성파킨슨증, 기타의파킨슨증 ( 뇌염후, 동맥경화성 ), 골격근연축의진통 녹내장환자, 유문및십이지장폐색, 협착성소화성궤양, 전립선비대, 방광경부폐쇄, 분문연축 ( 거대식도 ), 중증의근무력증, 이약과민증, 자발성운동장애 [ 경구제 ] 1 회 50mg 씩 1 일 3 회 [ 주사제 ] 1 일 mg 씩근육주사 2012 Beers Criteria 해당품목 : 노인에서는항콜린성부작용, 진정, 골절위험성증가등으로인해내약성이적으므로사용을피해야함 옥시코돈 ( 마비성장폐색위험성증가 ) 마약성진통제 ( 호흡억제부작용증가 ) 구갈, 심계항진, 변비, 배뇨장애, 시야몽롱, 산통, 졸음, 안긴장, 구역, 구토등의위장관장애, 허약, 두통, 빈맥, 어지러움, 두드러기, 피부질환, 매우드물게다행증, 불면, 신경질등

121 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 프리디놀 (Pridinol) 약효군골격근이완제 운동기질환의동통성경축 ( 요배통증, 경견완증후군, 견관절주위염, 변형성척추증 ) 근골격계 이약에과민증이있는환자, 녹내장, 전립선비대에따른배뇨장애, 심한심질환또는마비성장폐쇄증이있는환자 [ 경구제 ] 1 회 4mg 씩 1 일 3 회 [ 주사제 ] 1 회 2mg 을근육또는정맥주사 고령자에서생리기능이저하되어있으므로감량하는등주의 졸음, 주의력, 집중력, 반사운동능력등의저하가나타날수있으므로이약을투여중인환자는자동차운전등위험을수반하는기계조작을하지않도록주의 페노티아진계약물 ( 클로르프로마진등 ), 바르비탈계약물등의중추신경억제제, MAO 저해제 ( 병용하는경우감량필요 ) 아만타딘, 퀴니딘 ( 항콜린작용증강 ) 메토클로프라미드 ( 위장관작용상쇄 ) 발진, 두드러기, 현훈, 실신, 졸음, 환각, 구갈, 구역, 구토등

122 106 노인에대한의약품적정사용정보집 근골격계 48 치오콜치코시드 (Thiocolchicoside) 약효군골격근이완제 급성척추질환으로인한동통성근육수축의보조치료 이약의주성분에과민반응이있는환자, 이완성마비및근이완환자, 임신부및임신하고있을가능성이있는여성, 수유부 [ 경구제 ] 1 회 8mg 씩 1 일 2 회 1 일최대투여량 : 16mg 최대투여기간 : 7 일 신장애, 근육긴장감퇴등의환자에게사용시주의 보고된자료없음 흥분, 불면증, 정신혼란, 설사, 위통, 소화불량, 과민반응등

123 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 티자니딘 (Tizanidine) 약효군골격근이완제 근골격계질환에수반하는근육연축 ( 경견완증후군, 요통, 추간판헤르니아 ), 신경계질환에의한경직성마비 : 뇌혈관장애, 경직성척수마비, 경부척추증, 뇌성마비, 외상후유증 ( 척수손상, 두부외상 ), 척수소뇌변성증, 다발성경화증, 근위축성축색경화증 근골격계 티자니딘또는이약의다른성분에과민증이있는환자, 간기능이현저하게손상된환자, 유ㆍ소아, 플루복사민또는시프로플록사신과같이 CYP1A2 의강한저해제를투여받고있는환자, 갈락토오스불내성 (galactose intolerance), Lapp 유당분해효소결핍증 (Lapp lactase deficiency) 또는포도당 - 갈락토오스흡수장애 (glucose-galactose malabsorption) 등의유전적인문제가있는환자 [ 경구제 ] 1 회 1-2mg 씩 1 일 3 회 효과가나타나면 1 일 6-9mg 까지증량 주로신장에서배설되어신기능이저하된경우가많은고령자에서는이약의높은혈중농도가지속될수있으므로감량하는등주의 (CrCl < 25mL/min 인경우저용량으로사용 ) 간기능저하자에서저용량으로사용 혈압저하가나타날수있으므로고령자에서는특히주의 고령자에서의사용경험제한적임 항콜린성작용때문에치매, 섬망이있는고령자에서적절하지않음 CYP1A2 저해제 ( 이약의혈장농도상승 ) 혈압강하제 ( 저혈압또는서맥 ) 진정제및알코올 ( 진정작용증강 ) 경구용피임약 ( 이약의혈중농도증가 ) 레보도파, MAO 저하제 ( 기립성저혈압악화 ) 멀타자핀, 세로토닌노르에피네프린재흡수억제제, 삼환계항우울제 ( 이약의혈압저하효과저하 ) 졸음, 어지러움, 서맥, 저혈압, 구강건조증, 피로, 혈압저하, 위약, 신경과민, 언어장애, 환시, 망상, 변비, 구토, 빈뇨, 간수치상승, 운동이상증, 시야흐림, 후두염, 비염, 감염, 독감유사증후군, 과민반응

124 108 노인에대한의약품적정사용정보집 근골격계 50 톨페리손 (Tolperisone) 약효군골격근이완제 성인의뇌졸중후강직증상치료 이약의활성성분또는에페리손과화학적구조가유사항성분및이약에사용된첨가제등에과민증이있는환자, 이약에과민증환자, 중증의근무력증환자, 3 개월미만의영아 [ 경구제 ] 1 회 mg 씩 1 일 3 회 약물과민증의병력이있는환자, 간장애환자에게신중투여 메토카르바몰 ( 시조절장애 ) 단트롤렌나트륨 ( 근이완작용증강 ) 아미노글리코시드계항생물질 ( 호흡억제증강 ) 흉내압박감, 호흡장애, 간장애, 간기능이상, 발진, 휘청거림, 무력감, 권태감, 어지러움, 식욕부진, 복통, 혈압강하등

125 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 알펜타닐 (Alfentanil) 약효군합성마약 아산화질소 / 산소와함께마취유지시점적정맥주사로투여하는진통보조제, 감시마취관리 (Monitored Anesthesia Care) 시의진통보조제, 기관내삽관이나조절호흡이필요한전신수술에서마취유도를위한 1 차마취제, 바르비튜레이트 / 아산화질소 / 산소와함께마취유지시증량투여하는진통보조제 근골격계 이약및이약의구성성분, 다른아편계약물에대한과민반응및그병력이있는환자, 중증호흡억제환자, MAO 억제제를투여중이거나투여중단후 2 주이내의환자, 출산중이나제왕절개수술시탯줄을묶기전인임부, 이약또는다른마약성진통제에대한내성이있는환자, 아편양수용체의부분효현제를투여받고있는환자, 두개내압상승과관련된두부의기질적장애나손상이있는환자 [ 주사제 ] 전신마취 ( 자가호흡또는보조호흡시 ): 진통유도 5-20mcg/kg, 진통유지 5-20 분마다 3-5mcg/kg, 총용량 : 5-40 mcg/kg 점적정주 : 전신수술환자에게아산화질소 / 산소와함께 0.5-3mcg/kg/min 고령자및쇠약자는이약의반감기가연장될수있고, 혈장청소율이감소될수있으며, 수술후회복이지연될수있으므로, 초회량을적절히감량해야하며추가용량은초회량에따른효과를참고하여결정해야함 서맥이악화될수있음 알펜타닐은펜타닐의 1/10 정도의강도이며작용발현과반감기가펜타닐보다더짧음 전신마취제및중추신경억제제 ( 중추신경계및순환기계에대한효과, 지속시간증가, 수술후호흡억제증가 ) 시토크롬 P450 3A4 효소억제제 ( 이약의대사억제 ) 간의혈류나효소기능에영향을미치는약물 ( 이약의혈중청소율감소 ) 베타차단제, 마취제 ( 서맥이나저혈압의발현율증가 ) 아편양수용체의부분효현제 ( 이약의진통효과감소, 금단증상촉진 ) 디아제팜 ( 혈관확장, 저혈압 ) 항콜린제 ( 오피오이드의이상반응증가 ) 칼슘통로차단제 ( 서맥악화 ) 딜티아젬 ( 알펜다닐의혈중농도를증가 ) 이뇨제 ( 이뇨제의이상반응증가 ) Mirtazapine( 중추신경억제효과증대 ) 졸피뎀 ( 졸피뎀의중추신경억제효과가증가할수있어졸피뎀의용량감량하여사용 ) 서맥, 말초혈관확장, 졸음, 진정, 뇌압상승, 오심, 구토, 변비, 안구축동, 부정맥, 기립성저혈압, 혼돈등

126 110 노인에대한의약품적정사용정보집 근골격계 52 펜타닐 (Fentanyl) 약효군합성마약 [ 주사제 ] 마취시, 마취전투약, 마취유도, 마취유지및수술직후 ( 회복실 ) 경우의단시간진통제, 전신또는국소마취시마약성진통보조제, 드로페리돌과같은신경이완제와병용할경우마취유도, 마취유지를위한마취전투약제, 다음과같은고위험환자군에산소와병행하여마취 : 개심술, 복잡한신경계및정형외과수술 [ 패취제 ] 장시간지속적인마약성진통제투여를필요로하는만성통증의완화 [ 구강정, 설하정, 박칼정, 나잘스프레이 ] 현재지속성통증에대한아편양제제약물치료를받고있으며, 이에대한내약성을가진암환자에대한돌발성통증펜타닐또는이약의구성성분에대한내약성이없거나과민증이있는환자, 아편양제제에내약성이없거나아편계약물의투여를받은적이없는환자, 중증의호흡억제또는중증폐쇄성폐질환환자, 기존에안면방사선치료를받은환자, 재발성비출혈증상환자,2세미만의영아 [ 주사제 ] 마취전투여 : mcg (1-2mL) 을수술 분전에근육주사 국소마취시진통보조제 : 부수적으로진통효과가필요한경우 mcg (1-2mL) 을서서히 1-2 분에걸쳐정맥주사또는근육주사 수술후 ( 회복실 ): 통증조절이필요하거나빈호흡, 섬망발현시 mcg (1-2 ml) 을근육주사. 필요시 1-2 시간후반복투여 [ 패취제 ] 초기용량 : 25mcg/h 를초과하지않아야함 3 일마다 12 또는 25mcg/h 씩증가시켜조절 (max: 300mcg/h) [ 구강정 ] 200mcg 투여시작 ( 처음에는 6 정을초과하여조제금지 ) 필요하면 15 분에걸쳐두번째 1 정을복용 [ 설하정, 박칼정 ] 초기용량 : 100mcg 30 분안에적절한진통효과를얻지못했을경우두번째용량을투여받을수있음 [ 나잘스프레이 ] 초기용량 : 한쪽비공에 1 회 50mcg 투여 충분한효과를얻지못할경우 10 분후재투여, 1 회의돌발성통증에대해 2 회투여를초과해서는안됨, 또다른돌발성통증에대해최소 4 시간이후에투여

127 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 111 패취제 : 비마약성진통제로조절이가능한경미한통증이나, 수시처방이필요한간헐적인통증의조절에투여해서는안됨 고령에서는펜타닐에효과가두배높게나타나므로연령, 몸무게등을고려하여용량조절필요 신부전, 간부전 : 패치에서중증의경우 50% 감량하여사용하고심각한경우에는사용을금함 췌장염을포함한담관계장애에주의하여사용 경련악화가능 다른마약성진통제, 전신마취제, 중추신경억제성항불안제 ( 중추신경억제작용유발 ) CYP450 3A4 억제제 ( 이약의혈중농도증가 ) MAO 억제제 ( 중추신경흥분또는억제되므로 2 주이내병용 ) SSRI 또는 SNRI( 세로토닌증후군의위험성증가 ) 항콜린제 ( 오피오이드의이상반응증가 ) 베타차단제, 칼슘통로차단제 ( 서맥유발가능 ) 이뇨제 ( 이뇨제이상반응증가 ) 졸피뎀 ( 졸피뎀의중추신경억제효과가증가할수있어졸피뎀의용량감량하여사용 ) 의존성, 호흡장애, 의식장애, 구역, 구토, 변비, 구갈, 무력증, 발한, 서맥, 흉곽강직, 부종, 중추신경계억제, 탈수 근골격계

128 112 노인에대한의약품적정사용정보집 근골격계 53 히드로모르폰 (Hydromorphone) 약효군합성마약 [ 경구제 - 서방정 ] 마약성진통제사용이필요한심한통증의완화 [ 경구제 - 정제, 주사제 ] 수술, 암, 외상 ( 연조직및뼈 ), 담석산통, 심근경색, 화상, 신산통으로인한통증의완화 이약및이약의구성성분에대한과민반응및그병력이있는환자, 두개내압상승과관련된두부의기질적장애나손상이있는환자, 중증호흡억제환자, 만성폐질환에속발한심부전환자, 천식발작지속상태환자, 심한중추신경억제환자, 급성복부질환환자, MAO 억제제를투여중이거나투여중단후 2 주이내의환자, 경련상태 ( 경련중첩증, 파상풍, 스트리크닌중독 ) 에있는환자, 급성알코올중독환자, 임부및임신하고있을가능성이있는여성, 간장애환자, 마비성장폐색환자 [ 경구제 - 정제 ] 1 회 2-4mg 씩 4-6 시간마다투여 [ 경구제 - 서방정 ] 현재마약성진통제를정기적으로투여받고있는성인환자 : 1 회 4-32mg 씩 1 일 1 회아침 용량조절 : 2 일단위로 1 일용량의 % 용량증가 투여중단 : 2 일단위로 50% 씩감량 [ 주사제 ] 초기용량 : 1 회 1-2mg 을 4-6 시간마다피하또는근육주사 고령자는생리기능이저하되어있고, 특히호흡억제가일어나기쉬우므로투여시환자의상태를관찰하면서저용량부터시작하는등신중히투여해야함 기침반사를억제하므로, 폐질환이있는환자에게사용할때는주의 졸음, 어지러움등이나타날수있으므로, 이약을투여중인환자는운전등위험한기계조작을하지않도록주의해야함 췌장염을포함한담관계장애, 진전섬망, 전립선비대, 요도협착환자에주의하여사용 다른마약성진통제, 전신마취제, 페노티아진계약물, 베타차단제, 중추신경억제성항불안제, 수면제, 삼환계항우울제또는다른중추신경억제제 ( 추가적인중추신경억제작용유발 ) 아편양수용체의부분효현제 ( 이약의진통효과감소, 금단증상촉진 ) MAO 억제제 ( 고혈압또는저혈압위기가동반 ) 마약성진통제 ( 신경근육차단제의효과를증강시켜과도한호흡억제유발가능 ) 서맥, 고혈압, 정동변화, 다행감, 이상감각, 졸음, 진정, 갈망, 두려움, 중추억제로인한호흡저하, 오심, 구토, 심계항진, 말초부종, 보행이상, 호전전행동, 간효소수치증가, 감기증상

129 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 메페리딘 (Meperidine) = 페치딘 (Pethidine) 약효군 합성마약 격렬한통증의완화, 진정, 진경, 마취전투약, 마취시의보조, 무통분만 중증호흡억제환자, 중증간ㆍ신장애환자, 두개내압상승과관련된두부의기질적장애나손상이있는환자, 담낭의쏘는통증및담낭수술후의통증, 이약및이약의구성성분, 다른아편계약물에대한과민반응이있는환자, MAO억제제를투여중이거나투여중단후 2주이내의환자, 만성폐질환에속발한심부전환자, 경련상태 ( 경련중첩증, 파상풍, 스트리크닌중독 ) 에있는환자, 급성알코올중독환자, 갈색세포종환자, 혼수상태의환자, 마비성장폐색으로진단되었거나의심되는환자, 항생제사용과관련된위막성대장염환자또는독성물질에의해설사가발생한환자, 리토나비어, 셀레길린을투여중인환자 [ 주사제 ] 격렬한동통시진통 / 진정 / 진경 : 1회 35-50mg 피하또는근육주사후필요시3-4시간마다반복 마취전투약 : 마취30분-1시간 30분전에 mg 피하또는근육주사 전신마취보조시 : 10mg/ml로희석해 10-15mg씩간헐적정주, 최대투여량 : 50mg 무통분만시 : 자궁입구가손가락두마디정도열린시기부터완전히열린시기에 mg, 필요시 3-4시간마다 35-70mg씩 1-2회추가주사 2012 Beers Criteria 해당품목 : 신경독성유발가능성있고, 더안전한대체약이있으므로사용을피해야함 일반적으로고령자는생리기능이저하되어있고, 특히호흡억제가일어나기쉬우므로투여시환자의상태를관찰하면서저용량부터시작하는등신중히투여해야함 간ㆍ신장애환자, 호흡억제환자, 천식발작지속상태환자, 갑상샘저하증, 부신피질기능저하증 ( 에디슨씨병등 ), 심방조동, 상실성빈맥, 심근경색이있는환자, 쇠약자, 신생아, 영아, 전립선비대에의한배뇨장애, 요도협착, 요관수술후의환자에게신중투여해야함 장기투여시간대사산물인노르메페리딘의축적으로불안, 정서변화, 진전, 근경련증, 경련등이나타날수있음 저혈압을유발할수있어저혈량이의심되는환자에게는주의하여사용 췌장염을포함한담관계장애에주의하여사용 진전섬망에주의하여사용 고용량에서발작유발가능 병용 : Moclobemide, Selegiline, Toloxatone MAO억제제 ( 고혈압또는저혈압위기 ) 셀레길린 ( 고열, 중추신경계독성 ) 다른마약성진통제, 전신마취제, 베타차단제, 페노티아진계약물, 중추신경억제성항불안제, 수면제, 삼환계항우울제또는다른중추신경억제제 ( 중추신경억제작용유발, 호흡억제, 저혈압, 깊은진정효과또는혼수 ) 항콜린제 ( 마비성장폐색까지갈수있는심한변비또는소변축적 ) 시메티딘 ( 이약의대사방해 ) 시프로플록사신 ( 혈중농도감소 ) 의존성, 호흡억제, 착란, 건망, 도취감, 불쾌감, 불안, 구갈, 오심, 구토, 서맥, 심정지, 섬망, 발진, 요정체, 전진 근골격계

130 114 노인에대한의약품적정사용정보집 근골격계 55 모르핀 (Morphine) 약효군합성마약 [ 경구제 ] 심한통증의완화 [ 주사제 ] 정맥내, 경막외또는수막강내로투여하는마약성진통제로서비마약성진통제에반응하지않는통증의완화 이약및이약의구성성분에대한과민반응및그병력이있는환자, 중증호흡억제환자, 천식발작지속상태환자, 심한중추신경억제환자, 만성폐질환에속발한심부전환자, 부정맥환자, 두개내압상승과관련된뇌의기질적장애가있는환자, 급성알코올중독환자, 진전섬망환자, 경련상태있는환자, 복부외과수술, 담도수술후의환자, MAO 억제제를투여중이거나투여중단후 2 주이내의환자, 마비성장폐색또는그위험이있는환자, 출혈성대장염환자, 중증간ㆍ신장애환자, 수술전또는수술후 24 시간이내의환자 [ 경구제 - 정제 ] 1 회 15-30mg 씩 4 시간마다투여 [ 경구제 - 서방정 ] 1 회 10-20mg 씩 1 일 2 회, 씹지않고그대로복용 [ 주사제 ] 피하주사또는근육주사 : 1 회 10mg 씩 4 시간마다투여, 1 회투여량은환자의반응및요구에따라 5-20mg 의범위에서투여 정맥주사 : 1 회 4-10mg 을 4-5 분에걸쳐천천히투여, 필요에따라 4 시간마다투여 고령자는생리기능이저하되어있고, 특히호흡억제가일어나기쉬우므로투여시환자의상태를관찰하면서저용량부터시작하는등신중히투여해야함 장기투여하면내성및의존성이나타날수있음 졸음, 어지러움등이나타날수있으므로, 이약을투여중인환자는운전등위험한기계조작을하지않도록주의해야함 몰핀은히스타민을분비하여말초혈관확장, 저혈장, 반응성빈맥을보일수있으나서서히투여하거나용량을나누어투여하여이러한부작용을감소시킬수있음. 심근경색이있는환자에서변비가동반시문제가될수있으므로완화제를함께사용 저혈압을유발할수있어저혈량이의심되는환자에게는주의하여사용 췌장염을포함한담관계장애 : 주의하여사용 ICP: 호흡저하로인한이산화탄소저류로 ICP 악화가능 전립선비대, 요저류 : 주의 고용량에서발작유발가능

131 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 115 다른마약성진통제, 전신마취제, 페노티아진계약물, 베타차단제, 중추신경억제성항불안제, 수면제, 삼환계항우울제또는다른중추신경억제제 ( 추가적인중추신경억제작용유발 ) 경구용항응고제 ( 와르파린 )( 쿠마린계작용증강 ) 항콜린제 ( 마비성장폐색으로진전될수있는심한변비또는소변축적 ) 아편양수용체의부분효현제 ( 이약의진통효과감소, 금단증상촉진 ) MAO 억제제 ( 고혈압또는저혈압위기가동반 ) 시메티딘 ( 이약의대사억제 ) 서맥, 저혈압, 졸음, 어지럼증, 열, 혼돈, 두통, 두드러기, 변비, 오심, 구토, 뇨저류, 빈혈, 산소포화도감소, 가려움증, 심방세동, 흉동, 부종, 빈맥, 기억상실, 피부건조, 관절통, 백혈구감소증, 저칼륨혈증 근골격계

132 116 노인에대한의약품적정사용정보집 근골격계 56 옥시코돈 (Oxycodone) 약효군합성마약 마약성진통제의사용을필요로하는중등도및중증통증의조절 옥시코돈에과민증의병력이있는환자, 호흡저하환자나생명을위협하는호흡저하위험이증가된환자, 급성또는중증의천식, 탄산과잉증인환자, 마비성장폐쇄증및위장관계폐색으로확진되었거나의심되는환자, 중증의만성폐쇄성폐질환, 폐성심 [ 경구제 ] 초회투여량 : 이전에마약성진통제를복용한적이없는환자 1 회 10mg 씩 1 일 2 회 개인별용량조절 : 혈장중약물농도는약 시간이내에 steady state 에도달하므로 1-2 일마다용량조절 [ 주사제 ] 통증자가조절법 (patient-controlled analgesia: PCA) 을이용한정맥투여 0.9% 생리식염수에 1mg/ml 농도가되도록희석 2mg 정맥주사하여통증안정화 최소 5 분의휴지기를가지고, 필요에따라 1mg 을 PCA 를이용하여투여 고령자에서옥시코돈의청소율이약간감소하므로, 신중하게용량을조절해야함 호흡저하, 두부손상, 저혈압, 급성알코올중독, 부신피질부전증, 갑상선기능부전증, 전립선비대, 요도관협착, 췌장및담관질환시, 중증의간 / 폐 / 신기능장애환자는신중투여 심근경색이있는환자에서변비가동반시문제가될수있으므로완화제를함께사용 췌장염을포함한담관계장애 : 주의하여사용 전립선비대, 요저류 : 악화 고용량에서발작유발가능 항불안제, 마취제, 수면제, 항우울제, 진정제, 페노티아진, 신경이완제, 알코올, 그밖의아편유사제, 근육이완제및항고혈압제 ( 중추신경계억제효과강화 ) 모노아민산화효소 (MAO) 억제제 ( 중추신경흥분또는억제 ) CYP3A4 억제제 ( 옥시코돈의혈장농도증가 ) CYP3A4 유도제 ( 옥시코돈의혈장농도감소 ) 식욕부진, 신경질, 불면, 기면, 발열, 혼란, 설사, 복통, 소화불량, 구역, 구토, 발적, 불안, 다행증, 호흡곤란, 기립성저혈압, 오한, 단일수축, 위염, 이상한꿈, 비정상적사고, 기관지경련, 기침증가및딸꾹질, 쇠약감

133 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 레미펜타닐 (Remifentanil) 약효군합성마약 마취유도및 / 또는마취유지의진통, 기계적환기를실시중인중환자의진통및진정 (18 세이상 ) 경막외및경막내투여, 이약의성분및다른펜타닐유사제제에과민증의기왕력환자, 마취유도의목적으로단독투여해서는안됨 [ 주사제 ] < 일반마취 > 마취유도 : 1mcg/kg bolus 0.5-1mcg/kg/min continuous infusion 환기된환자의마취유지 - NO2 (66%): 0.5-1mcg/kg bolus 초기유지 0.4mcg/kg/min, 이후 0.1-2mcg/kg/min - isoflurane ( 초회용량 0.5 MAC): 0.5-1mcg/kg bolus 초기투여속도 0.25mcg/kg/min, 유지속도 mcg/kg/min - Profopol ( 초회용량 100mcg/kg/min): 0.5-1mcg/kg bolus 초기투여속도 0.25mcg/kg/min, 유지속도 mcg/kg/min - 정맥내단회주입시 30초이상투여 투여중단기준 : 투여중단후 5-10분이내에잔류아편양효과는나타나지않음 < 중환자실 > 기계적환기중인중환자실환자의진통및진정을위해서이약을초기에단독투여할수있음초기투여속도 : mcg/kg/ 분 (6-9mcg/kg/h), 이후 0.025mcg/kg/ 분 (1.5mcg/kg/ 시간 ) 의증가속도로주입속도조절 65세이상 : 권장량의 1/2 호흡기능과심혈관기능을관찰하고보조할수있는장치가충분히갖추어진곳에서만투여해야함 강력한아편양제제의예상되는이상반응을인지할수있고인공호흡및심폐소생술등으로그이상반응을처치할수있는마취제사용에숙련된의사에의해서만투여되어야함 심근경색이있는환자에서변비가동반시문제가될수있으므로완화제를함께사용 췌장염을포함한담관계장애 : 주의하여사용 전립선비대, 요저류 : 악화 고용량에서발작유발가능 CNS 억제제 (CNS 억제제와관련된이상반응발생증가 ) β- 차단제, 칼슘채널차단제 ( 저혈압및서맥부작용악화 ) 골격근강직, 서맥, 저혈압, 급성호흡억제, 무호흡, 구역, 구토, 가려움증, 수술후떨림등 근골격계

134 118 노인에대한의약품적정사용정보집 근골격계 58 수펜타닐 (Sufentanil) 약효군합성마약 전신마취시진통제, 100% 산소와병행해서다음과같은환자의마취유도및유지를위한마취제심혈관이나신경외과분야등의대수술을받고있는환자 본제에과민증이있는환자 [ 주사제 ] 전신마취진통제로사용시 8mcg/kg 까지천천히투여 마취의유도및유지를위한마취제로사용시 8mcg/kg 이상을천천히투여 벤조디아제핀, 바르비튜레이트, 흡입마취제, 다른마약이나중추신경억제제를병용시는본제또는이들약물의용량을감소해야함 폐질환자, 호흡여량이감소되었거나잠재적으로호흡이위태로운환자, 간이나신기능장애환자, 뇌손상환자에게신중투여 서맥, 뇌압상승악화가능 전신마취제및중추신경억제약물 ( 중추신경계및심혈관계에대한효과의강도및지속시간또는호흡억제가증가 ) 칼슘길항제및베타차단제 ( 서맥과저혈압정도및발현율증가 ) 호흡억제, 골격근강직, 저혈압, 고혈압, 흉벽강직, 서맥, 가려움중, 졸림

135 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 알렌드론산 (Alendronate) 약효군골대사제제 폐경후여성의골다공증치료, 남성의골다공증치료, 남성과여성의글루코코르티코이드에의한골다공증치료 근골격계 본약제과민성, 식도배출장애로인한식도질환, 저칼슘혈증, 30분간앉아있거나서있을수없을경우, 흡인위험이있는경우 [ 경구제 ] 아침기상후공복에충분한음료수와함께복용 폐경후여성의골다공증및남성의골다공증치료 : 1 회 70mg 씩주 1 회또는 1 회 10mg 씩 1 일 1 회 남성과여성의글루코코르티코이드에의한골다공증치료 - 남성및폐경전여성 : 1 회 5mg 씩 1 일 1 회 - 호르몬요법을받지않는폐경후여성 : 1 회 10mg 씩 1 일 1 회 노인에서용량조절은필요없으나, 많은노인들이이뇨제를복용중일가능성이있으므로전해질 ( 칼슘, 인, 마그네슘, 칼륨 ) 상태에대한주기적평가가필요할수있음 식도자극부작용을피하기위해복용시충분한음료수와함께투여하고, 취침전투여를피하고아침기상후투여하며, 투여후최소 1 시간동안상체를일으킨자세를유지해야함 광천수를포함한다른음료나음식, 약물을동시복용하면이약물의체내흡수가저하되어효과가감소할수있음 골절위험이낮은골다공증환자의경우 3~5 년투약후중단 CrCl < 35mL/min 인신부전환자는투여를피하도록권고 칼슘보충제 / 제산제 ( 이약의흡수방해하므로이약복용후적어도 30 분의간격을두고다른약물을복용해야함 ) 아스피린 ( 상부위장관이상반응발생증가 ) 복통, 구역, 소화불량, 변비, 설사, 방귀, 식도궤양, 구토, 근골격통증, 근경련, 두통, 어지러움, 미각이상, 저칼슘혈증, 저인산혈증, 악골괴사

136 120 노인에대한의약품적정사용정보집 근골격계 60 라록시펜 (Raloxifene) 약효군골대사제제 폐경후여성의골다공증치료및예방 이약과민증, 과거력상또는현재정맥혈전색전증이있는환자, 간장애, 중증신장애, 원인을알수없는자궁출혈, 자궁내막암의징후또는증상이있는환자, 장기부동상태에있는환자, 항인지질항체증후군환자 [ 경구제 ] 1 회 60mg 씩 1 일 1 회 정맥혈전색전증, 표재성정맥혈전염발현의위험성이호르몬대체요법과유사 주로간에서대사되므로간기능부전환자에대한안정성과유효성을평가하기전에는투여권장되지않음 폐경전여성에대한적응증없음 관상동맥질환이있거나위험이높은사람에게뇌졸중으로인한사망이증가하므로신중투여 전신에스트로겐과의병용사용권장되지않음 디아제팜, 디아족시드, 리도카인같은단백결합력높은약물 ( 단백결합에영향을미침 ) 콜레스티라민 ( 이약의흡수와장간순환을유의하게감소 ) 암피실린 ( 이약의최고농도감소 ) 레보싸이록신 ( 레보싸이록신의흡수감소 ) 말초부종, 홍조, 관절염, 인플루엔자유사증후군, 감염, 흉통, 정맥혈전색전증, 불면증, 발진, 체중증가, 구토, 부비동염, 폐렴, 하지근육연축, 유방통, 복통, 복부팽만, 담성, 위장염, 질출혈, 대하증, 요로질환, 자궁질환, 근육통, 기관지염, 후두염, 발한

137 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 리세드론산 (Risedronate) 약효군골대사제제 폐경후여성의골다공증치료와예방, 남성의골다공증치료, 장기적으로전신적인코르티코스테로이드치료를받는남녀환자의골밀도유지또는증가 근골격계 식도협착또는무이완증같이식도배출을지연시키는식도이상환자, 이약과민증, 비스포스포네이트 (bisphosphanates) 과민증, 저칼슘혈증, 이약투여후최소 30 분간앉거나서있지못하는자, 중증신장애환자 ( 크레아티닌청소율 30mL/min 미만 ) [ 경구제 ] 1 회 35mg 씩주 1 회또는 1 회 5mg 씩 1 일 1 회 고령자와젊은환자사이에안전성과유효성은차이가없음 비스포스포네이트 (bisphosphanates) 는연하곤란 (dysphagia), 식도궤양, 위궤양초래가능 저칼슘혈증이있을경우이약물투여전반드시교정되어야함. 적정량의칼슘및비타민 D 섭취가요구됨 CrCl > 30mL/min 인신부전환자는용량조절이필요없으나, CrCl < 30mL/min 인신부전환자는투여를피하도록권고 골절위험이낮은골다공증환자의경우 3~5 년투약후중단. 칼슘보충제, 제산제, 다가양이온 ( 칼슘, 마그네슘, 철, 알루미늄 ) ( 이약의흡수방해하므로이약복용후적어도 30 분의간격을두고다른약물을복용해야함 ) H2 길항제 ( 이약의농도증가 ) 고혈압, 두통, 피부발진, 설사, 오심, 복통, 감염, 관절염, 요통, 말초부종, 우울증, 어지럼증, 변비, 구토, 위장천공, 궤양, 출혈, 부갑상선호르몬증가, 저칼슘혈증, 저인산혈증, 소화불량, 양성전립선비대증, 요로결석, 급성기반응양증후군, 백내장, 독감유사증후군, 후두염, 비염, 기관지염, 상기도염, 골절, 골성통증, 악골괴사

138 122 노인에대한의약품적정사용정보집 근골격계 62 프레드니솔론 (Prednisolone) 약효군부신호르몬제 내분비장애 : 원발성및속발성부신피질기능부전증, 선천성부신이상증식, 암에수반된고칼슘혈증, 비화농성갑상선염 류마티스성장애 : 급성진행또는악화를방지하기위한단기투여용보조요법으로서다음의질환 ( 류마티스관절염, 강직성척추염 ) 교원성질환 : 악화중에있거나유지요법이필요한다음의질환 : 전신성홍반성루푸스, 전신성피부근염 ( 다발성근염 ), 급성류마티스성심염 피부질환 : 천포창, 수포성포진양피부염, 중증다형성홍반 ( 피부점막안증후군 (Stevens-Johnson Syndrome)), 중증건선, 중증지루성피부염, 균상식육종 중증알레르기성질환으로서일반적인처치로는반응이없는다음의질환 : 기관지천식, 접촉성피부염, 아토피성피부염, 계절성알레르기성비염, 혈청병, 약물과민반응 중증급만성알레르기성또는염증성인눈및그부속기관에관련되는다음의질환 : 홍채모양체염, 맥락망막염, 후부의산재성포도막염, 시신경염, 알레르기성결막염, 각막염 위장관계질환 : 궤양성대장염, 국한성장염 호흡기계질환 : 증후성사르코이드증, 전격성또는파종성폐결핵 ( 적절한항결핵화학요법제와병용투여 ) 혈액질환 : 후천성 ( 자가면역성 ) 용혈성빈혈, 성인의특발성중증면역질환의혈소판감소성자반증, 적아구감소증 종양성질환 : 성인의백혈병및림프종 부종성질환 : 홍반성루푸스로인한신증후에있어서배뇨증가와유도및단백뇨의완화 신경계질환 : 다발성경화증의급성악화 기타 : 결핵성수막염 유효한항균제가없는감염증, 유효한항균제가없는전신진균감염증, 프레드니손과민증및그병력자, 단순포진, 대상포진, 수두환자, 생백신투여환자 [ 경구제 ] 1 일 5-60mg 을 1-4 회분할투여 최소효과용량사용, 일부질환및장기간투여시격일투여고려 장기간투여후중단시점진적으로감량하여중단 수술또는감염등생리적부담이증가하는스트레스상황을겪을때는증량해서투여 전신적투여시특히주의필요. 최소유효용량을최단기간사용하도록권고 장기사용시골밀도측정하여골다공증및골절예방

139 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 123 다형성심실빈맥 (Torsades de Pointes) 을일으킬수있는약물 ( 에리트로마이신 IV, 할로판트린, 펜타미딘, 스파르플록사신, 빈카민, 설토프리드 ) 과병용 다형성심실빈맥을일으킬수있는항부정맥제 ( 아미오다론, 디소피라미드, 퀴니딘, 소탈올 ) ( 서맥, QT 간격연장, 저칼륨혈증 ) 바르비탈계약물 ( 페노바르비탈 ), 페니토인, 리팜피신, 카르바마제핀, 프리미돈, 아미노글루테치미드, 리파부틴 ( 이약의작용감소 ) 비스테로이드성소염제 ( 위장관궤양위험증가 ) 항응고제, 혈당강하제 ( 효과감소 ) 이뇨제 ( 칼륨보존성이뇨제는제외 ), 암포테리신 B, 카르베노졸론, 완화제 ( 저칼륨혈증 ) 디곡신 ( 부정맥, 저칼륨혈증과관련된독성증가 ) 이소니아지드 ( 혈중농도감소 ) 제산제 ( 코르티코이드의위장관흡수방해하므로투여간격 2 시간이상 ) 혈압강하제 ( 혈압강하효과감소 ) 알파인터페론 ( 인터페론활성억제 ) 사이클로스포린 ( 사이클로스포린의혈중농도상승 ) 비탈분극성근이완제 ( 근이완작용감소또는증가 ) 클로로퀸, 히드록시클로로퀸 ( 근병증, 심근증발생위험증가 ) 감염증 : 감염증유발및악화 내분비계 : 부신피질자극호르몬분비억제, 속발성부신피질기능부전, 당뇨병, 월경이상, 쿠싱증후군 ( 월상안 ), 소아의성장억제, 내당력감소, buffalo hump 등 소화기계 : 소화성궤양, 췌장염, 설사, 구역, 구토, 위통, 가슴쓰림, 복부팽만감, 구갈, 식욕부진, 식욕항진등 정신신경계 : 정신장애, 우울증, 다행감, 불면, 두통, 어지러움, 경련, 보통치료후에나타나는유두부종을수반한뇌압상승 ( 가뇌종양 ) 등 근골격계 : 골다공증, 대퇴골및상완골말단의무균성괴사, 근병증, 척추압박골절, 근육실질의손실, 장골의병리적골절, 근육통, 관절통, 관절의불안정화, 종양, 압통의악화등 지질단백질대사 : 음성질소평형, 지방간등 체액전해질 : 부종, 체액저류, 나트륨저류, 칼륨손실, 감수성환자에있어서울혈성심부전, 혈압상승, 저칼륨성알칼리혈증등 눈 : 연용에의해안압상승, 녹내장, 후낭하백내장 ( 증상 : 눈이희미해짐 ), 중심성장액성망맥락막증다발성후극부망막색소상피증 ( 증상 : 시력저하, 사물이비뚤어지게보이거나, 작게보이거나, 시야중심이비뚤어져보이지않게됨, 중심성장액성망맥락막증은국한적인망막박리가보이고진행하면광범한망막박리가생기는다발성후극부망막색소상피증이됨 ), 중심성장액성맥락망막증등에의해망막장애, 안구돌출등 혈액 : 백혈구증가, 혈전증등 심장 : 심근경색, 뇌경색, 동맥류 피부 : 여드름, 다모, 탈모, 색소침착, 점상출혈및반상출혈, 피하일혈, 자반, 선조, 가려움, 발한이상, 안면홍반, 창상치유지연, 얇고연약한피부등 과민증 : 과민증상 심혈관계 : 심근병증, 울혈성심부전, 고혈압 호흡기계 : 코피 근골격계

140 124 노인에대한의약품적정사용정보집 근골격계 63 칼시트리올 (Calcitriol) 약효군비타민 A 및 D 제 [ 경구제 ] 만성신부전증환자중투석치료단계이전환자 : 만성신부전증이중등도내지중증 ( 크레아티닌청소율 15~55 ml/min) 이며투석치료단계이전인환자의 2 차성부갑상선기능항진증과결과적으로나타나는대사성골질환의치료, 혈액투석환자의신성뼈형성장애, 부갑상선기능저하증 ( 수술후, 특발성또는가성부갑상선기능저하증 ), 구루병 골연화증 ( 비타민 D 의존성구루병, 저인산혈증성비타민 D 저항성구루병 ), 골다공증 [ 주사제 ] 만성신장투석환자의저칼슘혈증의관리, 상승된부갑상선호르몬치의감소, 신성골이영양증의개선 고칼슘혈증과관련된모든질환자, 고칼슘뇨증에의한칼슘결석환자, 이약 ( 또는같은계열의약물 ) 이나이약에포함된성분에의과민반응환자, 비타민 D 독성발현의증후가있는환자, 1 차성부갑상선기능항진증환자 [ 경구제 ] 투석치료단계이전환자 : 1 일 0.25 μg, 필요시 1 일 0.5 μg으로증량가능 신성뼈형성장애 ( 투석환자 ): 1 일 0.25 μg, 혈청칼슘수치가정상범위또는약간저하된환자는 0.25 μg격일투여 골다공증 : 1 회 0.25 μg씩 1 일 2 회, 치료반응이없는경우 1 개월간격으로증량하며, 최대 1 회 0.5 μg씩 1 일 2 회까지증량가능 부갑상선기능저하증, 구루병, 골연화증 : 1 회 0.25 μg씩 1 일 1 회, 치료반응이없는경우 2-4 주간격으로증량 [ 주사제 ] 초기용량 : 1 회 0.01 μg /kg 씩주 3 회격일투여 치료반응이없는경우 2-4 주간격으로 μg증량 혈액투석환자 : 1 회 μg /kg 씩주 3 회 용량조절기간동안에는주 2 회이상혈청칼슘수치를측정해야하며, 고칼슘혈증또는혈청 creatinine 이증가할경우혈청칼슘수치가정상범위내로회복될때까지투여를중단하고매일혈청칼슘및인수치를측정함. 정상수치로회복되면기존용량보다 0.25 μg적은용량으로치료를재시작할수있음 serum calcium-phosphate product 가 70 을초과하지않도록칼슘섭취를적정량유지해야함. 과량투여시고칼슘혈증 (Hypercalcemia) 과고칼슘뇨증 (hypercalciuria) 유발가능. 저알부민혈증 ( 혈청알부민수치 < 4.0g/dL) 동반된경우혈청칼슘수치는보정칼슘수치를기준으로판단함. 보정칼슘수치계산식은아래와같음. 보정칼슘수치 (mg/dl)= 혈청칼슘수치 (mg/dl)- 혈청알부민수치 (g/dl)+4.0 간기능저하시투여권고하지않음

141 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 125 비타민 D 및유도체 ( 상가작용및고칼슘혈증 ) 티아지드계이뇨제 ( 칼슘의요중배설을감소시켜고칼슘혈증위험증가 ) 디곡신 ( 고칼슘혈증으로인한심부정맥야기가능 ) 코르티코스테로이드 ( 기능적길항관계 ) 마그네슘함유제제 ( 장기신장투석환자의경우고마그네슘혈증 ) 바르비탈계약물또는항전간제 ( 이약의대사가증가하여혈청농도감소 ) 콜레스티라민및세벨라머를포함하는담즙산결합수지나사하제인미네랄오일 ( 이약의장관흡수저하 ) 알루미늄하이드록시드, 수크랄페이트 ( 혈중알루미늄농도상승 ) 심부정맥, 고혈압, 어지럼증, 두통, 두드러기, 발진, 탈수, 고칼슘혈증, 복통, 식욕부진, 변비, 오심, 결막염등 근골격계

142 126 노인에대한의약품적정사용정보집 64 알프라졸람 (Alprazolam) 약효군최면진정제 신경정신계 불안장애의치료및불안증상의단기완화, 우울증에수반하는불안, 정신신체장애 ( 위 십이지장궤양, 과민성대장증후군, 자율신경실조증 ) 에서의불안 긴장 우울 수면장애, 공황장애, 갈락토오스불내성, Lapp 유당분해효소결핍증또는포도당 - 갈락토오스흡수장애등의유전적인문제가있는환자 이약이나이약에포함된다른성분또는다른벤조디아제핀계약물에과민증환자, 급성폐쇄각녹내장환자, 케토코나졸, 이트라코나졸을투여받고있는환자, 중증의근무력증환자, 중증의호흡부전환자 ( 드물게중증의폐질환환자에게서치료초기에이약에의한사망이보고되었다.), 중증의간부전환자, 정신병적특징이있는우울증, 양극성장애또는내인성우울 ( 예 : 심한우울증으로입원환자 ) 이있는우울증환자, 수면무호흡증환자, 알코올또는약물의존성환자, 임신후기부인, 갈락토오스불내성, Lapp 유당분해효소결핍증또는포도당 - 갈락토오스흡수장애등의유전적인문제가있는환자 [ 경구제 ] 불안장애 : 1 회 0.25mg 씩 1 일 2-3 회로시작, 부작용이나타나면감량함 ( 고령자용량 ) 정신신체장애 : 1 회 0.4mg 씩 1 일 1-2 회, 1 일최대투여량 : 1.2mg( 고령자용량 ) 공황장애 : 초회 0.5mg 씩 1 일 1 회, 치료반응에따라 3-4 일간격으로 1mg 이하로증량, 1 일평균 5-6mg 3-4 회분복 ( 일반용량 ) [ 서방정제 ] 초회 1 회 0.5mg 씩 1 일 1 회서서히증량가능 ( 고령자용량 ) 용량유지 : 1 일 1-10mg( 일반용량 ) 2012 Beers criteria 해당약품 고령자는저용량으로투여시작 ( 과다진정, 어지러움, 운동실조등의이상반응위험 ) 심 간 신장애, 뇌기질적장애, 고령자, 쇠약환자, 중등도의호흡부전환자등신중투여 위험을수반하는기계조작하지말것 ( 졸음, 주의력 집중력 반사운동능력등의저하 ) 장기간치료시혈액검사, 간기능검사, 요검사실시 복용중인환자의투여중지시에는천천히용량을감소하여야하며, 보통 3 일간격으로 0.5m 이하로감량 심한우울증또는자살의도가있는환자, 공황장애환자에게투여할경우에는적절한처방용량으로신중하게투여할것 우울증환자에게투여시경조증또는조증이보고됨 치료기간 : 불안장애는 4 개월, 공황장애는 4-10 주 ( 최대 8 개월 ) 인지장애, 섬망, 낙상, 골절, 자동차사고의위험증가로노인의불면, 초조, 섬망치료에는 (2012 Beers criteria)

143 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 127 페노티아진계약물, 바르비탈계약물, MAO 저해제및기타항우울약, 진정최면제, 마약성진통제, 마취제, 항경련제, 항히스타민제, 알코올 ( 알프라졸람의중추억제작용이증강 ) 이미프라민, 데시프라민 ( 혈장농도증가 ) 사이토크롬 P450 3A4 등간대사효소를저해하는약물 ( 알프라졸람의농도와활성증가 ) 카르바마제핀 ( 알프라졸람의작용감소 ) 시사프리드 ( 진정효과증강 ) 다른벤조디아제핀계 ( 약물의존성의위험성증가 ) 운동실조, 인지기능장애, 우울, 현기, 졸음, 구음장애, 피곤, 과민성, 기억이상, 진정, 성욕감소, 체중증가, 체중감소, 식욕변화, 변비, 구강건조증, 배뇨장애, 비충혈, 흉통, 저혈압, 두근거림, 동빈맥, 실신, 초조, 정좌불능, 혼란, 현실감상실, 방향감각상실, 집중력장애, 긴장이상, 공포, 환각, 두통, 수면과잉, 감각저하, 불면, 무기력, 신경과민, 악몽, 이상감각, 발작, 피부염, 발한, 발진, 성욕증가, 월경이상, 복통, 식욕저하, 설사, 소화불량, 오심, 구토, 요실금, 간효소증가, 관절통, 근육통, 진전, 호흡곤란, 과호흡, 상기도감염등 신경정신계

144 128 노인에대한의약품적정사용정보집 65 브로마제팜 (Bromazepam) 약효군최면진정제 신경정신계 신경증에서의불안 긴장 우울, 정신신체장애에서의불안 긴장 우울 급성협우각형녹내장환자 ( 안압을상승시킬수있다.), 중증의근무력증환자 ( 증상을악화시킬수있다.), 이약또는벤조디아제핀계약물에과민증환자, 급성폐부전환자, 중증의호흡부전환자, 공포또는강박장애환자, 알코올또는약물의존성환자, 수면무호흡증후군환자, 유 소아, 갈락토오스불내성, Lapp 유당분해효소결핍증또는포도당 - 갈락토오스흡수장애등의유전적인문제가있는환자 고령자 ( 외래환자 ): 1 회 mg 씩 1 일 3 회고령자 ( 중증환자, 입원환자 ): 1 회 3-6mg 씩 1 일 2-3 회 고령자는저용량으로투여시작 ( 운동실조, 과진정등의이상반응위험 ) 등신중투여 심 간 신장애, 뇌기질적장애, 고령자, 쇠약환자, 중등도의호흡부전환자등신중투여 위험을수반하는기계조작하지말것 ( 졸음, 주의력 집중력 반사운동능력등의저하 ) 우울증이나우울성불안에단독으로사용시자살경향증가 항불안효과를목적으로사용시총치료기간은 4-12 주를넘지않도록함 장기간치료시혈액검사, 간기능검사, 요검사실시 페노티아진계약물, 리튬, 바르비탈계약물, 최면진정제, 마약성진통제, 마취제, 항우울약, 항히스타민제, 알코올 ( 브로마제팜의작용증강 ) 디설피람 ( 브로마제팜의혈중농도증가 ) 디곡신 ( 디곡신의신배설저하 ) 히단토인계, 바르비탈계등항간질약 ( 브로마제팜의부작용및독성 ) 시메티딘등약물대사효소저해제 ( 진정작용증강 ) 리팜피신등간효소유도제 ( 브로마제팜의청소율증가 ) 다른벤조디아제핀계약물 ( 약물의존성의위험성증가 ) 의존성및금단증상, 졸음, 휘청거림, 어지러움, 흥분, 기분고양, 보행실조, 불면, 두통, 진전, 구음장애, 초조, 안구진탕, 시력불선명, 백혈구감소, 혈액이혼화증, 혈압저하, 구갈, 식욕부진, 구역, 구토, 변비, 위부불쾌감, 드물게타액분비과다, 발진, 배뇨곤란, 요실금, 빈뇨, 피로감, 무력감, 근긴장저하등

145 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 클로르디아제폭시드 (Chlordiazepoxide) 약효군 최면진정제 불안 긴장, 수술전불안 긴장, 정신신체장애 ( 고혈압, 위 십이지장궤양 ) 에서의불안 긴장, 알코올금단증상 알코올또는약물의존성환자, 수면무호흡증후군환자, 급성협우각형녹내장환자, 중증의근무력증환자, 이약또는벤조디아제핀계약물에과민증환자, 공포또는강박상태환자, 중증의호흡부전또는호흡저하환자, 갈락토오스불내성, Lapp 유당분해효소결핍증또는포도당 - 갈락토오스흡수장애등의유전적인문제가있는환자 신경정신계 [ 경구제 ] 1 회 5mg 씩 1 일 2-4 회 ( 고령자용량 ) 2012 Beers criteria 해당약품 고령자는저용량으로투여시작 ( 운동실조등이상반응위험 ) 등신중투여 심 간 신장애, 뇌기질적장애, 고령자, 쇠약환자등신중투여 우울증이나우울성불안에단독으로사용시자살경향증가 항불안효과를목적으로사용시총치료기간은 4-12 주를넘지않도록함 위험을수반하는기계조작하지말것 ( 졸음, 주의력 집중력 반사운동능력등의저하 ) 장기투여시에는정기적으로혈구수및간기능검사를실시 전향성기억장애유발 인지장애, 섬망, 낙상, 골절, 자동차사고의위험증가로노인의불면, 초조, 섬망치료에는 (2012 Beers criteria) 페노티아진계약물, 바르비탈계약물등의중추신경억제제, MAO 저해제, 시메티딘, 염산마프로틸린, 음주 ( 중추신경억제작용증강 ) 경구용항응고제 ( 혈액응고효과변화 ) 디설피람 ( 클로르디아제폭시드의혈중농도가증가 ) 제산제 ( 클로르디아제폭시드의위장관흡수저해 ) 디곡신 ( 디곡신의신배설저하 ) 단트롤렌나트륨 ( 근이완작용증강 ) 의존성및금단증상 ( 진전, 불안정, 불면, 불안, 두통및집중력결여 ) 자극흥분, 착란, 졸음, 비틀거림, 어지러움, 보행실조, 다행증, 황달, 호흡억제, 혈압저하, 구역, 변비, 구갈, 발진, 근긴장저하, 부종등

146 130 노인에대한의약품적정사용정보집 67 클로바잠 (Clobazam) 약효군최면진정제 불안, 긴장, 다음경우에서의불안, 긴장 : 정신신체장애, 자율신경장애, 수면장애, 기질성장애, 항경련제단독요법으로충분히안정화되지않는간질환자에있어서의보조치료. 신경정신계 알코올또는약물의존성환자, 수면무호흡증후군환자, 이약및이약의성분또는벤조디아제핀계약물에과민증인환자, 약물의존성의병력이있는환자, 중증근무력증환자, 심각한호흡기능부전환자, 심각한간기능부전환자, 초기 3 개월임부, 수유부, 갈락토오스불내성, Lapp 유당분해효소결핍증또는포도당 - 갈락토오스흡수장애등의유전적인문제가있는환자 [ 경구제 ] 성인 : 1 회 10mg 씩 1 일 2 회투여고령자 : 성인용량의 1/2 을투여 고령자는용량감소추전 ( 졸음, 어지러움, 근육쇠약등이상반응위험및추락위험 ) 전향성기억장애유발 차량및기계조작에서위험발생가능 ( 진정, 근육쇠약으로집중및반응능력손상 ) 치료를갑자기중단하는경우금단증상및반동증상의위험이증가되므로용량을서서히감량할것 근육쇠약, 신장애및간장애환자등신중투여 알코올 ( 클로바잠의효과를증가 ) 발프로산 ( 발프로산의혈중농도상승 ) 페니토인 ( 페니토인의혈중농도상승 ) 카르바마제핀, 페니토인 ( 클로바잠이 N- 데스메칠클로바잠으로대사되는반응을증가 ) 근이완제, 진통제, 아산화질소 ( 효과증강 ) 시메티딘등약물대사효소저해제, 시사프리드 ( 클로바잠의작용이증강 ) 마약성진통제 ( 정신적의존성증가 ) 플루코나졸, 플루복사민, 티클로피딘, 오메프라졸등 CYP2C19 저해제 ( 클로바잠의활성대사체인 N- 데스메칠클로바잠의노출을증가 ) 덱스트로메토르판, 피모자이드, 파록세틴, 네비보롤등 CYP2D6 에의해대사되는의약품 ( 대사저하 ) 졸음, 공격적행동, 과민, 타액분비, 상기도감염, 발열, 운동실조, 진정, 불면, 정신운동격정, 피로, 말더듬증, 변비, 구토, 식욕저하, 식욕증가, 연하곤란, 요로감염증, 기침, 폐렴, 기관지염등

147 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 클로나제팜 (Clonazepam) 약효군 최면진정제 간질및부분발작 ( 초점발작 ), 원발성및 2차적으로전신화된강직간대발작 ( 대발작 ), 유 소아간질 ( 특히정형성및비정형성결신발작 ), 공황장애 급성협우각형녹내장환자, 중증의근무력증환자, 약물의존성환자, 알코올또는약물 남용환자, 이약및이약의성분에과민증환자, 벤조디아제핀계약물에과민증환자, 중증의간장애환자, 중증의호흡부전환자, 갈락토오스불내성, Lapp 유당분해효소결 핍증또는포도당- 갈락토오스흡수장애등의유전적인문제가있는환자 [ 경구제 ] ( 일반용량 ) 간질및부분발작 ( 초점발작 ), 원발성및 2차적으로전신화된강직간대발작 ( 대발작 ), 유 소아간질 ( 특히정형성및비정형성결신발작 ): 용법초기용량 1회 0.5mg씩 1일 3회 3일간격 0.5mg씩증량, 권장유지용량 3-6mg씩 1일 1회 ( 일반용량 ) 용량 공황장애 : 초회용량 1회 0.25mg씩 1일 2회 3일후목표용량인 1회 0.5mg씩 1일 2회 ( 혹은취침전 1회 )( 일반용량 ) 2012 Beers criteria 해당약품 65세이상의공황장애환자 : 안전성및유효성미확립 고령자는저용량으로투여시작 우울증의징후및증상발현, 자살충동또는자살행동위험성증가 심 신장애, 뇌기질적장애, 고령자, 쇠약환자등신중투여 저용량부터시작하여유지량까지천천히증가하며, 투여중지시에도천천히감량 정기적으로간 신기능, 혈액검사 위험을수반하는기계조작하지말것 ( 졸음, 주의력 집중력 반사운동능력등의저하 ) 인지장애, 섬망, 낙상, 골절, 자동차사고의위험증가로노인의불면, 초조, 섬망치료에는 (2012 Beers criteria) 항간질약 ( 진정, 무감각 ) 바르비탈계약물, 히단토인유도체또는카르바마제핀과같은간효소유발약물 ( 클로나제팜의생체내변환을가속 ) MAO저해제, 다른항간질약, 마취제, 최면진정제, 항정신병약, 진통제, 근이완제 ( 클로나제팜의작용이증강 ) 디설피람 ( 클로나제팜의혈중농도증가 ) 디곡신 ( 디곡신의신배설감소 ) 페니토인, 프리미돈 ( 페니토인, 프리미돈의혈중농도상승 ) 페니토인, 페노바르비탈, 카르바마제핀, 발프로산 ( 클로나제팜의혈중농도감소 ) 알코올등중추작용억제제 ( 진정, 호흡, 혈액학에대한영향증강 ) 시메티딘 ( 클로나제팜의작용증가 ) 리팜피신 ( 클로나제팜의신배설증가 ) 의존성및금단증상 ( 진전, 불안정, 수면장애, 불안, 두통및집중력결여, 격앙, 근육통, 자극과민, 초조함, 긴장, 안절부절함, 착란, 간질발작 ), 내성, 지침, 졸음, 휘청거림, 어지러움, 두경감, 운동실조, 숨가쁨, 가슴울혈, 천명, 시실금, 타액증가 ( 유연등 ), 식욕부진, 구역, 구토, 야간빈뇨, 간비대, AST, ALT, 상승, 과민증, 무력감, 권태감, 우울증, 현기증, 신경과민, 운동실조, 지적능력감퇴등 신경정신계

148 132 노인에대한의약품적정사용정보집 69 클로티아제팜 (Clotiazepam) 약효군최면진정제 신경정신계 정신신체장애 ( 소화기질환, 순환기질환 ) 에서의불안 긴장 우울 수면장애, 마취전투약 급성협우각형녹내장환자 ( 항콜린작용에의해녹내장이악화될수있다 ), 중증의근무력증환자 ( 근이완작용에의해증상이악화될수있다.), 이약또는벤조디아제핀계약물에과민증환자, 알코올또는약물의존성환자, 수면무호흡증후군환자, 중증의호흡부전환자, 갈락토오스불내성, Lapp 유당분해효소결핍증또는포도당 - 갈락토오스흡수장애등의유전적인문제가있는환자 [ 경구제 ] ( 일반용량 ) 1 회 5-10mg 씩 1 일 3 회마취전투약 : 1 회 10-15mg 씩취침전또는수술전에투약연령, 증상에따라적절히증감 고령자는저용량으로투여시작 ( 운동실조, 과진정등의이상반응위험 ) 등신중투여 심 간 신장애, 뇌기질적장애, 고령자, 쇠약환자, 중등도의호흡부전환자등신중투여 위험을수반하는기계조작하지말것 ( 졸음, 주의력 집중력 반사운동능력등의저하 ) 우울증이나우울성불안에단독으로사용시자살경향증가 항불안효과를목적으로사용시총치료기간은 4-12 주를넘지않도록함 장기간치료시혈액검사, 간기능검사, 요검사실시 페노티아진계약물, 바르비탈계약물, 항우울약, 진정최면약, 마약성진통제, 마취제, 항히스타민제, 근이완제, 알코올 ( 클로티아제팜의작용증강 ) 시메티딘등약물대사효소저해제 ( 클로티아제팜의작용증강 ) 시사프리드 ( 진정효과증강 ) 다른벤조디아제핀계약물 ( 약물의존성의위험성증가 ) 의존성및금단증상, 불안, 흥분, 우울, 자극과민, 착란, 환각, 정신병, 기타행동장애, 졸음, 휘청거림, 어지러움, 보행실조, 두통, 언어장애, 진전, 다행증, 실신, 건망증, 안구진탕, 시력불선명, 이명, 혈압저하, 기립성조절장애, 빈맥, 구역, 구토, 식욕부진, 위통, 변비, 구갈, 발진, 가려움, 쉬피로감, 권태감, 무력감등의근긴장저하증상, 근육통, 관절통, 부종, 성욕의변화, 요실금, 과민증상등

149 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 디아제팜 (Diazepam) 약효군최면진정제 [ 경구제 ] 신경증에서의불안 긴장, 정신신체장애 ( 소화기질환, 순환기질환, 자율신경실조증, 갱년기장애 ) 에서의불안 긴장 우울, 마취전투약, 알코올금단증상, 골격근경련또는결신발작 ( 소발작 ) 간질의치료보조제, [ 주사제 ] 신경증에서의불안 긴장, 마취전투약, 알코올금단증상, 경련발작또는간질중첩상태, 검사전투약 ( 불안 긴장경감 ) : 내시경검사, 심율동전환 신경정신계 급성협우각형녹내장환자 ( 항콜린작용에의해안압이상승하여증상이악화될수있다.), 중증의근무력증환자 ( 근이완작용에의해증상이악화될수있다.), 이약또는벤조디아제핀계약물에과민증환자, 중증의호흡부전환자, 수면무호흡증후군환자, 알코올또는약물의존성환자, 중증의간부전환자, 쇼크, 혼수, 바이탈사인이나쁜급성알코올중독환자 ( 때때로빈맥, 서맥, 혈압저하, 순환성쇼크이나타날수있다.), 4 주미만신생아, 미숙아 ( 벤질알코올함유제품에한함 ) [ 경구제 ] 1 회 2-2.5mg 씩 1 일 1-2 회, 필요시점차증량 ( 고령자용량 ) [ 주사제 ] 1 회 2~5mg 씩투여, 필요시점차증량 ( 일반용량 ) 2012 Beers criteria 해당약품 고령자는저용량으로투여시작 ( 운동실조, 과진정등이상반응위험 ) 등신중투여 심 간 신장애, 뇌기질적장애, 고령자, 쇠약환자등신중투여 위험을수반하는기계조작하지말것 ( 졸음, 주의력 집중력 반사운동능력등의저하 ) 우울증이나우울성불안에단독으로사용시자살경향증가 항불안효과를목적으로사용시총치료기간은 4-12 주를넘지않도록함 전향성기억장애유발 인지장애, 섬망, 낙상, 골절, 자동차사고의위험증가로노인의불면, 초조, 섬망치료에는 (2012 Beers criteria)

150 134 노인에대한의약품적정사용정보집 신경정신계 항정신병약, 항불안제 / 진정제, 항우울제, 수면제, 항간질약, 마약성진통제, 마취제, 항히스타민제, 알코올과같은중추작용억제제 ( 진정, 호흡, 혈역학에대한영향증강 ) 페노티아진계약물, 바르비탈계약물, 항우울약, 진정최면약, 마약성진통제, 마취제, 항히스타민제, 알코올 ( 디아제팜의작용이증강, 특히바르비탈계약물, 알코올등은무호흡위험의증가및심장또는폐기능억제 ) CYP3A 또는 CYP2C19 저해제 ( 디아제팜의진정작용이증강및연장 ) 디설피람 ( 디아제팜의혈중농도가증가 ) 디곡신 ( 디곡신의신배설저하 ) 제산제 ( 디아제팜의위장관흡수저해 ) 염산마프로틸린 ( 중추신경억제작용이증강 ) 단트롤렌나트륨 ( 근이완작용증강 ) 시사프리드 ( 진정효과가증강 ) 페니토인 ( 페니토인의항경련작용을증강 ) 다른벤조디아제핀계약물 ( 약물의존성의위험성증가 ) 의존성및금단증상 ( 진전, 불안정, 불면, 불안, 두통및집중력결여 ), 반동적불안, 졸음, 휘청거림, 어지러움, 보행실조, 두통, 요실금, 언어장애, 드물게진전, 다행증, 실신, 시력장애, 백혈구감소, 과립구감소, 혈액이혼화증, 황달, 빈맥, 혈압저하, 구역, 구토, 식욕부진, 위장장애, 변비, 구갈, 타액분비의변화, 발진, 호흡억제, 권태감, 무력감, 부종, 황달, 성욕의변화, 요폐, 요실금, 뇌파의변화등

151 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 디펜히드라민 (Diphenhydramine) 약효군최면진정제 일시적불면증의완화 이약에과민증이있는사람, 천식발작, 폐기종, 만성기관지염에의한호흡곤란환자, 녹내장환자, 전립선비대등하부요로폐색성질환환자, 협착성소화성궤양또는유문십이지장폐색환자, 15 세미만의소아, 간질등의경련성질환환자, 크롬친화성세포종환자, 수유부, 일상적으로불면인환자, 불면증의진단을받은환자 신경정신계 [ 경구제 ] ( 일반용량 ) ( 정제, 캡슐제 ) 1 회 50mg 씩 1 일 1 회취침전과도한진정작용이나타날경우 25mg 복용 2012 Beers criteria 해당약품 중증근무력증환자, 고령자는이약을복용하기전의사, 약사와상의할것 연용하거나장기복용하지않음 위험을수반하는기계조작하지말것 ( 졸음이나타날수있음 ) 투여후 2 주이상불면증이지속될때는의사와상의할것 ( 불면증은심한질병의한증상일수있음 ) 강한항콜린작용으로노인환자에게 (2012 Beers criteria) 다른최면진정제, MAO 저해제, 감기약, 해열진통제, 진해 거담약, 항히스타민제를함유하고있는내복약 ( 병용 ) 발진, 발적, 가려움, 구갈, 위통, 오심, 구토, 식욕부진, 설사, 어지러움, 두통, 기상시의두중감, 활동중의졸음, 불쾌감, 신경과민, 일시적인의식장해, 심계항진, 권태감, 배뇨곤란, 시야혼란, 폐쇄각녹내장

152 136 노인에대한의약품적정사용정보집 72 독세핀 (Doxepin) 약효군최면진정제 수면유지가어려운불면증의단기치료 신경정신계 이약이나이약의성분, 또는다른디벤옥세핀계약물 (dibenoxepines) 에과민증의병력이있는환자, MAO 억제제를투여중이거나 2 주이내투여받은환자, 치료되지않은협전방각녹내장또는중증의뇨저류환자 [ 경구제 ] 1 회 3mg 씩 1 일 1 회, 1 일최대투여량 : 6mg 2012 Beers criteria 해당약품 고령자에있어안전성유효성은젊은성인과차이가없음 고령자에서혼돈및진정과다를유발할수있음 고령자권장시작용량은 3mg, 용량증가를고려하기전평가가권장됨 동반질환의평가필요 ( 수면장애는신체적및 / 또는정신과질환을나타내는증상일수있음 ) 수면운전과기타복합행동이나타날위험증가 우울증환자에서자살위험및우울증의악화 중추신경계억제효과주의 강한항콜린작용, 진정작용, 기립성저혈압발생가능성으로노인환자에게 (2012 Beers criteria) 사이토크롬 P450 효소억제제 ( 독세핀의노출을증가 ) 시메티딘 ( 독세핀의혈중농도 2 배증가 ) 알코올 ( 진정효과상승 ) 중추신경억제제및항히스타민제 ( 진정효과상승 ) 톨라자미드 ( 중증의저혈당증 ) 졸림, 진정, 어지러움등

153 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 독시라민 (Doxylamine) 약효군최면진정제 불면증의보조치료및진정 폐기종, 만성기관지염천식등의호흡장애환자, 녹내장환자, 전립선비대환자, 수유부, 15 세이하의소아 신경정신계 [ 경구제 ] ( 일반용량 ) 1 회 25mg 씩 1 일 1 회수면 30 분전연령, 증상에따라적절히증감 2012 Beers criteria 해당약품 의사또는약사와상의없이다른약물과병용하거나 2 주이상투여하지않음 위험을수반하는기계조작하지말것 ( 과도한진정이나타날수있음 ) 음주후또는음주시에투여하지말것 강한항콜린작용으로노인환자에게 (2012 Beers criteria) 이미프라민계항우울약, 항파킨슨제, 디소피라미드 ( 소변축적, 변비등의이상반응증가 ) 항콜린작용, 졸음, 심계항진, 현기, 두통, 식욕부진, 설사, 변비, 상복부통증, 구강건조증, 배뇨곤란, 뇨저류, 복시등

154 138 노인에대한의약품적정사용정보집 74 에칠로플라제페이트 (Ethyl loflazepate) 약효군 최면진정제 신경정신계 신경증에서의불안 긴장 우울 수면장애, 정신신체장애 ( 위 십이지장궤양, 만성위염, 과민성대장증후군, 자율신경실조증 ) 에서의불안 긴장 우울 수면장애 급성협우각형녹내장환자 ( 안압을상승시킬수있다.), 중증의근무력증환자 ( 근이완작용에의해증상이악화될수있다.), 중증의간부전환자, 수면무호흡증후군환자, 알코올또는약물의존성환자, 이약또는벤조디아제핀계약물에과민증환자, 중증의호흡부전환자 [ 경구제 ] 1 회 mg 씩 1 일 2 회투여 ( 일반용량 ) 연령, 증상에따라적절히증감 고령자는저용량으로투여시작 ( 운동실조, 과진정등이상반응위험 ) 심 간 신장애, 뇌기질적장애, 고령자, 쇠약환자등신중투여 위험을수반하는기계조작하지말것 ( 졸음, 주의력 집중력 반사운동능력등의저하 ) 우울증이나우울성불안에단독으로사용시자살경향증가 항불안효과를목적으로사용시총치료기간은 4-12 주를넘지않도록함 페노티아진계약물, 바르비탈계약물, 항우울약, 최면진정제, 마약성진통제, 마취제, 항히스타민제, 알코올 ( 중추신경억제작용이증강 ) 시메티딘등약물대사효소저해제, 시사프리드 ( 진정작용이증강 ) 클로자핀 ( 호흡허탈및심정지의위험성증가 ) 큐라레유사약물, 근이완제등신경근차단제 ( 상승작용 ) 다른벤조디아제핀계 ( 약물의존성의위험성증가 ) 의존성및금단증상 ( 경련발작, 헛소리, 진전, 불면, 불안, 환각, 망상등 ), 불안, 흥분, 자극과민, 착란, 환각, 정신병, 기타행동장애, 안구진탕, 시력불선명, 잔뇨감, 빈뇨, 발진, 가려움등

155 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 에티졸람 (Etizolam) 약효군최면진정제 신경증에서의불안 긴장 우울 신경쇠약증, 우울증에수반하는불안 긴장, 정신신체장애 ( 고혈압, 위 십이지장궤양 ) 에서의불안 긴장 우울, 경추증, 요통, 근수축성두통에서의불안 긴장 우울및근긴장, 신경증, 우울증, 정신분열증, 정신신체장애 ( 고혈압, 위 십이지장궤양 ) 에의한수면장애 급성폐쇄각녹내장환자 ( 항콜린작용에의해녹내장이악화될수있다 ), 중증의근무력증환자 ( 근이완작용에의해증상이악화될수있다 ), 이약또는벤조디아제핀계약물에과민증환자, 중증의호흡부전환자, 중증의간장애환자, 수면무호흡증후군환자, 알코올또는약물의존성환자, 갈락토오스불내성, Lapp 유당분해효소결핍증또는포도당 - 갈락토오스흡수장애등의유전적인문제가있는환자 [ 경구제 ] 신경증, 우울증 : 1 회 1mg 씩 1 일 3 회 ( 일반용량 ) 정신신체장애, 경추증, 요통, 근수축성두통 : 1 회 0.5mg 씩 1 일 3 회 ( 일반용량 ) 수면장애 : 1 회 1-3mg 1 일 1 회취침전 ( 일반용량 ) 고령자 1 일최대용량 : 1.5mg 고령자는저용량으로투여시작 ( 운동실조, 과다진정등의이상반응위험 ) 등신중투여 심 간 신장애, 뇌기질적장애, 고령자, 쇠약환자, 중등도의호흡부전환자등신중투여 위험을수반하는기계조작하지말것 ( 졸음, 주의력 집중력 반사운동능력등의저하 ) 우울증이나우울성불안에단독으로사용시자살경향증가 항불안효과를목적으로사용시총치료기간은 4-12 주를넘지않도록함 장기간치료시혈액검사, 간기능검사, 요검사실시 페노티아진계약물, 바르비탈계약물, 항우울약, 최면진정제, 마약성진통제, 마취제, 항히스타민제, 알코올 ( 중추신경억제작용의증강 ) 시메티딘, MAO 저해제, 말레인산플루복사민등약물대사효소저해제 ( 진정작용증강 ) 시사프리드 ( 진정효과증강 ) 다른벤조디아제핀계약물 ( 약물의존성의위험성증가 ) 의존성, 호흡억제, 탄산가스혼수, 악성증후군, 횡문근융해증, 간질성폐렴, 간기능장애, 황달, 자극과민, 흥분, 초조, 혼돈, 환각, 정신병, 기타행동장애, 건망, 자극흥분, 혼돈, 졸음, 휘청거림, 어지러움, 보행실조, 두통, 두중, 언어장애, 안구진탕, 시력불선명, 구갈, 구역, 발진, 권태감, 무력감, 유루증, 여성형유방, 고프로락틴혈증, 발한, 배뇨장애, 부종, 코막힘등 신경정신계

156 140 노인에대한의약품적정사용정보집 76 플루니트라제팜 (Flunitrazepam) 약효군최면진정제 신경정신계 불면증 급성협우각형녹내장환자, 중증의근무력증환자, 이약또는다른벤조디아제핀계약물과민증환자, 수면무호흡증후군환자, 알코올또는약물의존성환자, 중증의간부전환자, 급성호흡부전환자, 소아, 갈락토오스불내성, Lapp 유당분해효소결핍증또는포도당 - 갈락토오스흡수장애등의유전적인문제가있는환자 [ 경구제 ] 1 회 0.5mg 씩 1 일 1 회 ( 고령자용량 ) 고령자는저용량으로투여시작 ( 운동실조, 과진정등이상반응위험 ) 수면운전과기타복합행동이나타날위험증가 위험을수반하는기계조작하지말것 ( 졸음, 주의력 집중력 반사운동능력등의저하 ) 중증의아나필락시스반응발생가능 심 간 신장애, 뇌기질적장애, 고령자, 쇠약환자등신중투여 우울증이나우울성불안에단독으로사용시자살경향증가 불면증에투여시단기간동안만투여 페노티아진계약물, 바르비탈계약물, 진통약, 마취약등의중추신경억제제, MAO 저해제, 시메티딘, 진정성항히스타민제, 음주 ( 클로나제팜의작용이증가 ) 디설피람 ( 클로나제팜의혈중농도가증가 ) 디곡신 ( 디곡신의신배설저하 ) 페니토인, 프리미돈등의항경련제 ( 이상반응및독성증가 ) 리팜피신등의간효소유도제 ( 클로나제팜의청소율증가 ) 의존성및금단증상 ( 진전, 불안정, 불면, 불안, 두통및집중력결여, 우울, 기분변화, 자극과민, 설사 ), 자극흥분, 착란, 졸음, 어지러움, 비틀거림, 운동실조, 두통, 두중, 두부열오름, 드물게실조성보행, 불쾌감, 초조, 불안, 구음장애, 마비감, 이명, 동작완만, 기억력저하, 명정감, 진전, 백혈구감소, 빈혈, 혈소판감소, 심계항진, 혈압저하, 구갈, 드물게구토, 위부불쾌감, 식욕부진, 설사, 묽은변, 변비, 복통, 혀의거침, 가슴앓이, 타액분비과다, 쓴맛, 발진, 권태감, 무력감등의근긴장저하증상등

157 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 플루라제팜 (Flurazepam) 약효군최면진정제 잠들기어렵거나, 밤에자주깨거나새벽에잠이깨는불면증, 수면휴식을필요로하는급만성병적상태 급성협우각녹내장, 중증근무력증, 이약및벤조디아제핀계약물과민증자, 급성호흡부전환자, 수면무호흡증후군환자, 15세이하의소아, 알코올또는약물의존성환자 신경정신계 [ 경구제 ] 1 회 15mg 씩 1 일 1 회취침전, 중증의경우 30mg 투여 ( 일반용량 ) 연령, 증상에따라적절히증감 2012 Beers criteria 해당약품 고령자는저용량으로투여시작 ( 운동실조등이상반응위험 ) 등신중투여 수면운전과기타복합행동이나타날위험증가 중증의아나필락시스반응발생가능 호흡기능저하, 심 간 신장애, 뇌기질적장애, 고령자, 쇠약환자등신중투여 위험을수반하는기계조작하지말것 ( 졸음, 주의력 집중력 반사운동능력등의저하 ) 장기간투여시에는혈구수및간기능검사실시권장 우울증이나우울성불안에단독으로사용시자살경향증가 불면증에투여시단기간동안만투여할것 전향성기억장애유발 인지장애, 섬망, 낙상, 골절, 자동차사고의위험증가로노인의불면, 초조, 섬망치료에는 (2012 Beers criteria) 페노티아진계약물, 바르비탈계약물등의중추신경억제제, MAO 저해제, 음주 ( 플루라제팜의작용증가 ) 디설피람 ( 플루라제팜의혈중농도증가 ) 디곡신 ( 디곡신의신배설저하 ) 시메티딘, 리팜피신등간효소유도제 ( 플루라제팜의청소율증가 ) 의존성및금단증상 ( 진전, 불안정, 불면, 불안, 두통및집중력결여 ), 졸음, 비틀거림, 두중감, 두통, 약한혈압저하, 구갈, 식욕부진, 구역, 변비, 위부불쾌감, 쓴맛, 복부팽만감, 발진, 피로감, 근긴장저하, 관절통등

158 142 노인에대한의약품적정사용정보집 78 로라제팜 (Lorazepam) 약효군최면진정제 신경정신계 [ 경구제 ] 신경증에서의불안 긴장 우울, 정신신체장애 ( 자율신경실조증, 심장신경증 ) 에서의불안 긴장 우울, 마취전투약 [ 주사제 ] 경구투여가불가능한경우및경구투여보다신속한효과를필요로하는경우 : 마취전투약, 다음검사시의불안 긴장 : 내시경검사, 기관지경검사, 동맥촬영, 급성불안, 급성흥분또는급성조증 중중의근무력증환자 ( 근이완작용에의해증상이악화될수있다.), 급성좁은앞방각녹내장환자 ( 항콜린작용에의해안압이상승하여증상이악화될수있다.), 이약또는벤조디아제핀계약물에과민반응환자, 중증의호흡부전환자, 수면무호흡증후군환자, 알코올또는약물의존성환자, 강박증환자 ( 안전성및유효성이확립되지않았다.), 중증의간부전환자 ( 뇌병증을유발할수있다.), 중증의신부전환자, 쇼크, 혼수, 탈진상태환자, 12 세이하의소아, 임부또는임신하고있을가능성이있는여성, 임신을계획하고있는여성 [ 경구제 ] ( 일반용량 ) 1~2mg/ 일을 2~3 회로분할투여하고점차증량, 1 일최대투여량 : 10mg [ 주사제 ] 마취전투여 : 0.05 mg /kg IV or IM, IV: 투여 5-10 분후에진정이나타나고 분후에기억력이최대로감소하므로수술하기 분전에투여 IM: 투여 분후에진정이나타나고 분후에기억력이최대로감소하므로수술하기 분전에투여급성불안 : mg /kg IV or IM q6hr 2012 Beers criteria 해당약품 고령자는저용량으로투여시작 ( 과다진정, 어지러움, 운동실조등의이상반응위험 ) 등신중투여 심 간 신장애, 뇌기질적장애, 고령자, 쇠약환자, 중등도의호흡부전환자등신중투여 위험을수반하는기계조작하지말것 ( 졸음, 주의력 집중력 반사운동능력등의저하 ) 우울증이나우울성불안에단독으로사용시자살경향증가 항불안효과를목적으로사용시총치료기간은 4-12 주를넘지않도록함 장기간치료시혈액검사, 간기능검사, 요검사실시 인지장애, 섬망, 낙상, 골절, 자동차사고의위험증가로노인의불면, 초조, 섬망치료에는 (2012 Beers criteria)

159 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 143 페노티아진계약물, 바르비탈계약물, 항우울약, 최면진정제, 마약성진통제, 마취제, 항히스타민제, 알코올 ( 중추신경억제작용이증강 ) 마프로틸린염산염 ( 중추신경억제작용이증강 ) 단트롤렌나트륨 ( 근이완작용증강 ) 디곡신 ( 디곡신의신배설저하 ) 록사핀 ( 과도한혼미, 호흡률감소, 저혈압 ) 로자핀 ( 과진정, 타액분비과다, 운동실조 ) 시메티딘등약물대사효소억제제 ( 로라제팜의청소율이감소되어작용이증강 ) 다른벤조디아제핀계약물 ( 약물의존성의위험성증가 ) 프레가발린 ( 인지기능장애및운동기능장애 ) 의존성및금단증상, 불안, 흥분, 우울, 자극과민, 착란, 환각, 정신병, 기타행동장애등의역설적반응, 졸음, 어지러움, 휘청거림, 기립성조절장애, 두중 두통, 두부압박감, 이명, 불면, 심계항진, 보행실조, 안구진탕, 시력불선명, 간기능이상, 구역, 구토, 설사, 변비, 식욕부진, 구갈, 위부불쾌감, 위부팽만감, 상복부통, 가슴쓰림, 혈압저하, 과민반응 ( 부종 혈관부종, 호흡곤란, 때때로발진, 가려움 ), 근긴장저하, 드물게혀의꼬임, 성욕의변화, 요실금등 신경정신계

160 144 노인에대한의약품적정사용정보집 79 멕사졸람 (Mexazolam) 약효군최면진정제 신경정신계 신경증에서의불안 긴장 우울, 쉬피로감, 강박 공포및수면장애, 정신신체장애 ( 위 십이지장궤양, 만성위염, 과민성대장증후군, 고혈압, 심장신경증, 자율신경실조증 ) 에서의불안 긴장 우울 쉬피로감 수면장애 급성협우각형녹내장환자 ( 안압을상승시킬수있다.), 중증의근무력증환자 ( 근이완작용에의해증상이악화될수있다.), 이약또는벤조디아제핀계약물에과민증환자, 중증의호흡부전환자, 알코올또는약물의존성환자, 수면무호흡증후군환자 [ 경구제 ] 1 회 0.5mg 씩 1 일 3 회투여 ( 고령자용량 ) 고령자는저용량으로투여시작 ( 운동실조, 과진정등이상반응위험 ) 심 간 신장애, 뇌기질적장애, 고령자, 쇠약환자등신중투여 위험을수반하는기계조작하지말것 ( 졸음, 주의력 집중력 반사운동능력등의저하 ) 우울증이나우울성불안에단독으로사용시자살경향증가 항불안효과를목적으로사용시총치료기간은 4-12 주를넘지않도록함 페노티아진계약물, 바르비탈계약물, 항우울약, 최면진정제, 마약성진통제, 마취제, 항히스타민제, 알코올 ( 중주신경억제작용이증강 ) 시메티딘등약물대사효소저해제, 시사프리드 ( 진정작용이증강 ) 다른벤조디아제핀계약물 ( 약물의존성의위험성증가 ) 의존성및금단증상 ( 경련발작, 헛소리, 진전, 불면, 불안, 환각, 망상 ), 불안, 흥분, 자극과민, 착란, 환각, 정신병, 기타행동장애, 졸음, 휘청거림, 어지러움, 보행실조, 두통, 언어장애, 진전, 실신, 다행증, 혼미, 다몽, 건망, 혀의꼬임, 운동실조, 안구진탕, 시력불선명, ALT, AST, γ-gtp, ALP 의상승, 빈혈, 백혈구 적혈구 혈색소량의감소, 구갈, 드물게구역, 구토, 식욕부진, 위부불쾌감, 위트림, 위통, 복통, 설사, 발진, 무력감, 권태감등의근긴장저하증상, 요실금, 성욕의변화등

161 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 미다졸람 (Midazolam) 약효군최면진정제 수술전진정 ( 수면또는가면상태유도및불안경감 ) 및수술전후의기억력장애목적으로근육주사, 기관지경검사, 위경검사, 방광경검사, 혈관조영술및심장카테터법과같은단시간진단또는내시경검사전의식하의진정목적으로단독또는마약성진통제와병용하여정맥주사, 다른마취제투여전전신마취유도목적으로정맥주사및단시간외과처치시 N2O/O2( 균형마취 ) 의정맥용보조제, 중환자실환자의장기간진정목적으로 bolus 정맥주사또는지속적정맥주입 이약및다른벤조디아제핀계약물에과민증환자, 급성협우각형녹내장환자, 쇼크또는혼수상태의환자, Vital sign 이억제된급성알코올중독환자, 수면무호흡증후군환자, 알코올또는약물의존성환자, 급성호흡부전환자 신경정신계 [ 주사제 ] ( 일반용량 ) 1. 수술전진정 ( 수면또는가면상태유도및불안경감 ) 및수술전후의기억력장애 : mg /kg IM, 수술약 1 시간전투여 2. 내시경또는심혈관계처치전진정목적 : 초회용량 1-1.5mg slow IV. 투여후 2 분이상진정효과를관찰하며, 추가용량필요시 2 분내에 1mg 이상투여하지않음. 1 일최대투여량 : 3.5mg 3. 마취유도 ( 다른마취제투여전전신마취유도목적 ): 초회용량 mg/kg 4. 중환자실환자의장기간진정 : 부하용량 mg /kg IV, 유지용량 mg /kg IV. 14 일이상투여할경우안전성은확립되어있지않으며, 환자상태에따라부하용량을생략해야할수있음. 고령자는저용량으로투여시작 ( 과다진정, 어지러움, 운동실조등의이상반응위험 ) 심장애, 뇌기질적장애, 고령자, 쇠약환자, 만성신부전환자등신중투여 반드시개인별로용법, 용량을설정하여투여할것, 투여전기도개방유지및호흡보조를위한산소와인공호흡기가즉시이용가능해야하며, 전신마취제에대해훈련받은의사에의해서만마취유도제로투여되어야함 위험성이높은외과수술환자또는쇠약환자, 55 세이상의환자는마취유도시보다저용량을투여 위험을수반하는기계조작하지말것 ( 졸음, 주의력 집중력 반사운동능력등의저하 )

162 146 노인에대한의약품적정사용정보집 신경정신계 시메티딘, 라니티딘, 에리스로마이신, 베라파밀, 딜티아젬, 케토코나졸, 이트라코나졸또는 Cytochrome P450 ⅢA 를저해하는다른약물 ( 미다졸람의진정의증가및연장유발, 미다졸람투여량을 50-75% 로감량 ) 바르비탈계약물또는다른중추신경억제제 ( 호흡저하, 무호흡증위험성증가, 약효의증강또는지속화 ) 알코올 ( 상승작용 ) 마약성진통제 ( 예 : 모르핀, 메페리딘, 펜타닐 ), 세코바르비탈, 드로페리돌 ( 미다졸람의수면작용증가 ) 치오펜탈 ( 마취유도에필요한치오펜탈투여량이감소 (15%)) 할로탄 ( 최소폐포농도 (MAC) 를감소 ) 시메티딘, 에리스로마이신 ( 미다졸람의배설지연 ) 사이클로스포린, 아미오다론, 향정신병약등 ( 미다졸람의대사산물의생성억제 ) 에리스로마이신 ( 미다졸람의진정효과증강 ) 사퀴나비르 ( 미다졸람의초기용량줄일것이권장 ) 발프론산나트륨 ( 미다졸람의반응증가 ) 1 회환기량또는호흡율감소, 무호흡, 저혈압, 졸음, 과진정, 두통, 발작성활동, 오심, 구토, 주사부위통증, 간대성근경련, 안구진탕증, 기침, 의존성, 딸국질, 역설적반응등

163 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 펜토바르비탈 (Pentobarbital) 약효군최면진정제 마취전투약, 전신마취의도입, 불안, 긴장상태의진정, 불면증, 경련상태의억제 바르비탈계약물에과민반응이있는환자, 포르피린증, 잠재포르피린증, 급성간헐성포르피린증환자또는그병력이있는환자, 중증의호흡기능저하또는폐기능부전환자 [ 주사제 ] 성인 : IM: 1회 mg. IV: 초회 100mg 천천히정주. 필요시 50mg 추가투여. 1일최대투여량 : 500mg. 소아및쇠약자 : IM: 2-6mg/kg, 1일최대투여량 : 100mg. IV: 성인대비비례적으로감량 Beers criteria 해당약품 심 간 신장애, 고령자, 쇠약환자, 중등도의호흡부전환자등신중투여 위험을수반하는기계조작하지말것 ( 졸음, 주의력 집중력 반사운동능력등의저하 ) 급속한투여에의해혈압저하와함께호흡저하, 수면무호흡증, 후두연축, 혈관확장등이나타날수있음 정기적으로간 신기능검사 급 만성통증이있는환자에게투여시역설적인흥분이나타나거나중요한증상이은폐될수있으므로주의 투여방법에있어특히주의하며주사속도는매우천천히함 ( 호흡억제, 혈압강하나타날수있음 ) 피부노출, 혈관외유출이나동맥내주입을하지않도록주의 ( 혈관외주입은조직괴사등국소조직의손상을일으킬수있음 ) 신체적의존성이높고, 수면내성, 과다복용의위험으로노인환자에게 (2012 Beers criteria) 항불안약, 항정신병약, 최면진정약, 항우울약, 항히스타민제, 티아지드계이뇨제, 디설피람, 해열진통제, 음주 ( 상호작용이증강 ) 와르파린 ( 항응고제의약물대사를증가시킴, 프로트롬빈치를자주측정할것 ) 독시사이클린 ( 독시사이클린의반감기단축 ) 부신피질호르몬 ( 부신피질호르몬의대사증가 ) MAO억제제 ( 펜토바르비탈의작용이지연 ) 페니토인, 발프로산, 발프로산나트륨 ( 상호혈중농도예측불가, 혈중농도를자주측정할것 ) 의존성및금단증상 ( 불안, 불면, 경련, 구역, 환각, 망상, 착란, 흥분또는우울상태 ), 과민반응, 각이상, 구음장애, 정신기능저하, 헛소리, 혼미, 운동실조, 악몽, 이상운동증, 헤마토포르피린뇨, 단백뇨, 저칼슘혈증, 거대적아구성빈혈, 호흡저하, 수면무호흡증, 서맥, 저혈압, 실신, 흥분, 오한, 복시, 구역, 구토, 권태감, 각성후의잔류감 숙취감, 주사부위의혈관부종, 피부발진, 박탈피부염 신경정신계

164 148 노인에대한의약품적정사용정보집 신경정신계 82 페노바르비탈 (Phenobarbital) 약효군최면진정제 ( 경구제 ) 불면, 진정, 간질 ( 주사제 ) 진정 ( 긴급을요하는경우 ), 간질, 간질중첩상태중증의간 신장애환자, 호흡장애환자, 급성간헐성포르피린증환자, 바르비탈계약물과민증환자, 임부및임신하고있을가능성이있는부인, 아나필락시스양쇼크환자, 중추신경억제제및알코올중독증환자, 갈락토오스불내성, Lapp 유당분해효소결핍증또는포도당- 갈락토오스흡수장애등의유전적인문제가있는환자 [ 경구제 ] ( 일반용량 ) 불면 : 1회 mg씩 1일 1회취침전진정, 간질 : mg / 일, 1-4회로분할투여 [ 주사제 ] ( 일반용량 ) 진정, 간질 : mg / 일, 1-2회로분할하여 SQ or IM 간질중첩상태 : mg IV 2012 Beers criteria 해당약품 고령자는저용량으로투여시작 ( 호흡억제, 흥분, 우울, 착란등의이상반응위험 ) 등신중투여 심장애, 뇌기질적장애, 고령자, 쇠약환자, 중등도의신경증환자, 갑상선기능저하증환자등신중투여 위험을수반하는기계조작하지말것 급 만성통증이있는환자에게투여시역설적인흥분이나타나거나중요한증상이은폐될수있으므로주의 신체적의존성이높고, 수면내성, 과다복용의위험으로노인환자에게 (2012 Beers criteria) 정온제, 수면제, MAO저해제, 삼환계항우울약, 항히스타민제, 디설피람, 음주 ( 상호작용이증강 ) 와르파린 ( 항응고제의작용감소, 혈액응고시간을자주측정할것 ) 치아짓계이뇨제 ( 기립성저혈압증강 ) 부신피질호르몬 ( 부신피질호르몬의대사증가 ) 글리세오풀빈 ( 글리세오풀빈의흡수저해및혈중농도감소 ) 테오필린 ( 테오필린의혈중농도저하 ) 독시사이클린 ( 독시사이클린의혈중농도반감기단축 ) 페니토인 ( 약물의혈중농도를자주모니터할것 ) 발프로산 ( 페노바비탈의혈중농도증가 ) 의존성및금단증상 ( 불안, 불면, 경련, 구역, 환각, 망상, 흥분, 착란과항우울상태 ), 발진, 피부점막안증후군 ( 스티븐스- 존슨증후군 ), 중독성표피괴사증 ( 리엘증후군 ), 박리성피부염, 호흡억제, 혈소판감소, 황달, ALT, AST, γ-gtp의상승, 기면, 고정자세불능증, 어지러움, 두통, 헛소리, 혼미, 둔중, 구음장애, 지각이상, 운동실조, 정신기능저하, 헤마토포르피린뇨, 단백뇨, 식욕부진, 홍반열양 홍역양 중독진양발진, 구루병, 골연화증, 치아형성부전, 갑상선기능저하치 ( 혈청 T4치등 ) 의이상, 서맥, 저혈압, 쇼크, 부정맥, 복시, 안구진탕, 과립구감소, 발열, 관절통등

165 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 피나제팜 (Pinazepam) 약효군최면진정제 신경증, 우울증, 정신신체장애에서의불안 긴장 중증의근무력증환자 ( 근이완작용에의해증상이악화될수있다.), 급성협우각형녹내장환자 ( 항콜린작용에의해녹내장이악화될수있다.), 이약또는벤조디아제핀계약물에과민증환자, 중증의호흡부전환자, 알코올또는약물의존성환자, 수면무호흡증후군환자, 영 유 소아, 갈락토오스불내성, Lapp 유당분해효소결핍증또는포도당 - 갈락토오스흡수장애등의유전적인문제가있는환자 [ 경구제 ] 1 회 mg 씩 1 일 2 회투여 ( 일반용량 ) 신경정신계 고령자는저용량으로투여시작 ( 운동실조, 과진정등이상반응위험 ) 심 간 신장애, 뇌기질적장애, 고령자, 쇠약환자등신중투여 위험을수반하는기계조작하지말것 ( 졸음, 주의력 집중력 반사운동능력등의저하 ) 우울증이나우울성불안에단독으로사용시자살경향증가 항불안효과를목적으로사용시총치료기간은 4-12 주를넘지않도록함 페노티아진계약물, 바르비탈계약물, 항우울약, 최면진정제, 마약성진통제, 마취제, 항히스타민제, 알코올 ( 중추신경억제작용이증강 ) 시메티딘등약물대사효소저해제, 시사프리드 ( 진정작용이증강 ) 단트롤렌 ( 근이완작용증강 ) 디설피람 ( 피나제팜의혈중농도증가 ) 디곡신 ( 디곡신의신배설감소 ) 히단토인계, 바르비탈계등항간질약 ( 피나제팜의부작용및독성증가 ) 리팜피신등간효소유도제 ( 피나제팜의청소율증가 ) 다른벤조디아제핀계 ( 약물의존성의위험성증가 ) 의존성및금단증상 ( 진전, 불안정, 불면, 불안, 두통및집중력결여 ), 불안, 흥분, 우울, 자극과민, 착란, 환각, 정신병, 기타행동장애, 안구진탕, 시력불선명, 백혈구감소, 과립구감소, 혈액이혼화증, 황달, 빈맥, 혈압저하, 구역, 구토, 식욕부진, 변비, 구갈, 타액분비, 발진, 호흡억제, 피부발진, 권태감, 무력감, 부종, 황달, 성욕의변화, 요폐, 요실금, 뇌파의변화

166 150 노인에대한의약품적정사용정보집 84 치오펜탈 (Thiopental) 약효군최면진정제 신경정신계 전신마취, 국소마취제및흡입마취제와의병용, 정신신경과에서의전격요법 ( 電擊療法 ) 시의마취, 국소마취제중독 파상풍 자간 ( 子癎 ) 등에수반되는경련, 정신신경과에서의진단 ( 마취 Interview) 중증의간장애및신장애환자, 쇼크또는대출혈로인한순환부전환자, 중증의심부전환자, 잠복성또는급성간헐성포르피린증, 애디슨병 ( 부신기능부전 ) 환자, 중증의천식및천식양상태의환자, 바르비탈계약물에과민증환자, 알코올 수면진정제 진통제 항정신병약중독환자, 악성고열환자 [ 주사제 ] ( 일반용량 ) 1. 정맥주사용액의농도 : 2.5% 수용액 (5% 용액은정맥염을일으킬수있음 ) 1) 전신마취의유도 : 최초 mg(2.5% 용액으로 2-4mL) 주입후응답이없을때까지추가주입 ( 응답이없어졌을때의주입량이취면량 ). 다시취면량의반량내지동량을추가주입후다른마취법으로이행 2) 단시간마취 : 최초 50-75mg(2.5% 용액으로 2-3mL) 을 초에주입. 필요시다시 50-75mg(2.5% 용액으로 2-3mL) 을같은속도로주입, 환자의응답이없어졌을때의주입량이취면량. 수술에앞서다시 50-75mg(2.5% 용액으로 2-3mL) 을같은속도로분할주입. 필요시 mg(2.5% 용액으로 1-4mL) 을분할주입 (1 회최대 1g) 3) 병용사용 ( 국소마취제또는흡입마취제와병용 ). 보통 mg(2.5% 용액으로 2-4mL) 을간헐적으로정맥내주입 4) 정신신경과에서의전격요법시의마취 : 300mg(2.5% 용액으로 12mL) 을약 초에주입 5) 경련시 : mg(2.5% 용액으로 2-8mL) 을경련이멈출때까지천천히주입 6) 정신신경과에서의진단 ( 마취 Interview): 투여속도 1mL/min 로 mg(2.5% 용액으로 3-4mL) 투여, 잠들게한후 2-10 분동안불러서각성시켜 Interview 실시후 1 분간약 1mL 의속도로추가주입 2. 직장내주입용액농도는 10% 의수용액투여량 : 20-40mg/kg(10% 용액으로 mL/kg) 주입법 : 용액을주사기에넣고주사기끝에요도용도관 (catheter) 을통하여직장내에삽입하고주입. 주입후약 15 분이내에마취에들어가약 1 시간지속

167 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 151 고령자는신중투여 ( 호흡억제, 혈압강하등의이상반응위험 ) 중증의당뇨병, 중증의고혈압및저혈압, 중증의빈혈, 저단백혈증, 심근장애, 동맥경화증, 뇌내압항진, 중증의근무력증, 근위축증, 호흡곤란및기도폐색, 대사장애환자등신중투여 심한호흡억제, 혈압강하, 맥박의이상, 안면창백등의증상이나타나는경우에는즉시투여를중지하고산소흡입, 인공호흡, 혈압상승제등의투여, 적절한체위등적절한처치를함 장기간의수술에사용할때에는단독투여를피하고다른마취제를병용하는것이바람직함. 마취시후두근및부교감신경이과민상태로될수있으므로전처치로서아트로핀, 스코폴라민등을투여하는것이바람직함. 진통작용이없으므로필요시에는진통제를병용투여함. 신경정신계 중추신경억제제, 혈압강하제, MAO 저해제, 삼환계항우울약, 메페네신, 설포닐요소, 항파킨슨제, 디설피람 ( 상호작용증강, 감량하는등신중히투여할것 ) 호흡정지, 호흡억제, 설근침하, 인두경련, 기관지경련, 기침, 딸꾹질, 재채기, 혈압강하, 부정맥, 정맥염, 혈전증, 정맥류성신경통, 알레르기성피부반응, 각성시에구역, 구토, 두통, 어지러움, 눈물, 떨림, 경련, 흥분, 안면홍조, 복시, 마비감, 요폐, 권태감, 유연, 발한, 근의불수의운동등

168 152 노인에대한의약품적정사용정보집 85 트리아졸람 (Triazolam) 약효군최면진정제 신경정신계 불면증의단기간치료 이약의구성성분또는다른벤조디아제핀계약물에과민증환자, 임부및임신하고있을가능성이있는부인, 급성폐쇄각녹내장환자, 케토코나졸, 이트라코나졸, 플루코나졸, 미코나졸, 토루코나졸, 에리트로마이신, 조사마이신, 네파조돈및 HIV 프로테아제저해제투여환자, 약물또는알코올의존성환자, 급성호흡부전환자, 수면무호흡증후군환자, 소아, 중증의근무력증환자, 비대상성호흡부전환자, 갈락토오스불내성, Lapp 유당분해효소결핍증또는포도당 - 갈락토오스흡수장애등의유전적인문제가있는환자 [ 경구제 ] 1 회 0.125mg 씩 1 일 1 회취침전투여, 최소유효용량으로유지함 ( 고령자용량 ) 1 일최대투여량 : 0.25mg 최대치료기간 : 2~3 주 2012 Beers criteria 해당약품 고령자는저용량으로투여시작 ( 과다진정, 어지러움, 운동실조등의이상반응위험 ) 수면운전과기타복합행동이나타날위험증가 중증의아나필락시스반응, 중추신경계증상발생가능 심 간 신장애, 뇌기질적장애, 고령자, 쇠약환자등신중투여 최소유효량으로사용할것 ( 투여량과관련된이상반응방지 ) 불면증에투여시단기간동안만투여할것 인지장애, 섬망, 낙상, 골절, 자동차사고의위험증가로노인의불면, 초조, 섬망치료에는 (2012 Beers criteria) 향정신성의약품, 진경제, 항히스타민제, 음주 ( 트리아졸람의작용이증가 ) 시메티딘, 클라리스로마이신, 트리아세틸올레안도마이신, 인산올레안도마이신, 딜티아젬, 에리스로마이신과같은마크로라이드계항생제 ( 트리아졸람의반감기및혈중농도증가 ) 아졸계항진균제 ( 트리아졸람의대사저해, 혈중농도상승, 작용의증강및작용시간의연장 ) 리팜피신 ( 트리아졸람의혈중농도저하 ) 이소니아지드, 플루복사민, 세트랄린, 파록세틴, 딜티아젬과베라파밀, 경구피임제, 자몽쥬스 HIV 프로테아제저해제 ( 트리아졸람의청소율저하, 소실반감기연장, 임상효과증가 ) 졸음, 두통, 어지러움, 운동실조, 신경과민, 오심, 구토등

169 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 졸피뎀 (Zolpidem) 약효군최면진정제 불면증 이약또는이약에함유된성분에대해과민증이있는환자, 18세미만의소아 3) 폐색성수면무호흡증후군환자, 중증근무력증환자 (myasthenia gravis), 중증의간부전환자, 급성또는중증의호흡부전환자, 정신병환자, 갈락토오스불내성, Lapp 유당분해효소결핍증또는포도당 -갈락토오스흡수장애등의유전적인문제가있는환자 [ 경구제 ] ( 속효제, 속붕제 ) 1회 5mg씩 1일 1회취침직전투여 ( 고령자용량 ) 1일최대용량 : 10mg 최대투여기간 : 4주 ( 서방제 ) 1회 6.25mg씩 1일 1회취침직전투여 ( 고령자용량 ) 2012 Beers criteria 해당약품 고령자, 쇠약환자, 호흡기능저하자, 간 신장애, 우울증환자, 정신병병력이있는환자등신중투여 고령자에서최소한의유효용량만사용 수면운전과기타복합행동이나타날위험증가 기억상실증및기타신경- 정신증상들이예측할수없게발생, 우울증환자에서, 자살충동및우울증악화보고 위험을수반하는기계조작하지말것 ( 중추신경계억제효과 ) 알코올, 다른중추신경계억제약물 ( 상가작용 ) 중증의아나필락시스반응발생가능 노인환자에게 90일이상사용하는것은 (2012 Beers criteria) 이미프라민 ( 각성감소 ) 클로르프로마진 ( 각성및정신운동실행의감소 ) 알코올 ( 상가작용 ) 플루옥세틴 ( 여성에서졸피뎀의반감기증가 ) 설트랄린 ( 졸피뎀의 Cmax증가, Tmax 감소 ) 항정신병약, 수면제, 항불안 / 진정제, 마약성진통제, 항우울약, 항간질약, 마취제및진정작용이있는항히스타민제 ( 졸음, 정신운동부전등중추신경계억제효과의상승 ) 마약성진통제 ( 정신적의존성증가 ) 시토크롬 P450를억제하는약물 ( 졸피뎀의수면제작용증가 ) 리팜피신 ( 졸피뎀의효과감소 ) 케토코나졸 ( 진정효과증가 ) 플루복사민, 시프로플록사신 ( 졸피뎀의혈중농도증가 ) 두통, 졸음, 어지러움, 흉부불편감, 혈압증가, 두근거림, 기억상실, 불안, 무감동, 작열감, 혼미, 우울, 섭식장애, 정서불안, 다행감, 피로, 망상, 체온증가, 불면, 기억력장애, 수면장애, 스트레스, 현기, 발진, 두드러기, 월경과다, 복부불편감, 식욕변화, 변비, 설사, 소화불량, 위장염, 위식도역류병, 딸국질, 오심, 구토, 구강건조증, 배뇨곤란, 요로감염, 질건조증, 과민반응, 관절통, 근육경련, 근육통, 목통증, 진전, 조절장애, 시야혼탁, 복시, 충혈, 시각장애, 내이염, 이명, 독감유사증후, 하기도감염, 인두염, 부비강염, 상기도감염, 발열등 신경정신계

170 154 노인에대한의약품적정사용정보집 87 아미설피리드 (Amisulpride) 약효군항정신용제 신경정신계 [ 경구제 ] 정신분열병 ( 조현병 ) 이약과민증, 크롬친화세포종이있거나있을것으로의심되는환자 ( 중증의고혈압반응가능성 ), 프로락틴 - 의존성종양이거나의심되는환자 ( 예 : 프로락틴분비뇌하수체선종, 유방암 ), 중증의신장애 ( 크레아티닌청소율 10 ml/min) 환자, 레보도파를투여중인환자, 병용약제를투여중인환자 ( 참고 ) [ 경구제 ] ( 일반용량 ) 음성증상이우세한경우 1 회 mg 씩 1 일 1 회, 최적용량은 1 회 100mg 씩 1 일 1 회 양성증상과음성증상이혼합된경우초기용량은 1 회 400mg 씩 1 일 1-2 회. 최소유효용량투여 1 일최대용량 : 1200mg 65 세이상고령자에서저혈압이나진정의위험을야기하여치료권장되지않음 신장애환자용량조절 CrCl 30-60ml/min; 절반으로감량 CrCl 10-30ml/min; 1/3 으로감량 CrCl < 10ml/min; 투여하지않음 2012 Beers criteria 해당품목 ( 항정신병약 ) - 치매환자에서뇌졸증등심혈관계질환의위험증가하여비약물학적치료가실패한경우에만제한적사용 - 낙상및골절이력있는환자에서운동실조, 실신및추가적인낙상유발하여투여추천되지않음 항이뇨호르몬부적절분비증후군또는저나트륨혈증을악화시킬수있으므로혈중나트륨농도모니터링하며제한적사용 도파민성약물투여중인파킨슨환자에게신경이완제투여시도파민성약물을서서히감량하여중단 ( 감자기중단시신경이완제악성증후군위험성증가 ) 신경이완제는간질발작발현역치를낮추는것으로알려져있음 Benzamide 유도체 (sulpiride, metoclopramide, tiapride, sultopride) 에과민증이있는환자, 노인환자 ( 부작용증가 - 용량조절필요 ), 중추신경계저하제나혈압강하제와병용투여시주의

171 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 155 Torsades de pointes 를유발약제 ( 병용 ) - Class Ⅰ 의항부정맥약물 : 퀴니딘, 하이드로퀴니딘, 디소피라미드, 프로카인아마이드, 멕실레틴, 플레카이니드, 프로파페논 - Class Ⅲ 항부정맥약물 : 아미오다론, 소타롤, 도페틸리드, 이부틸리드 - 기타 : 베프리딜, 시사프라이드, 디페마닐, 메타돈, 정맥용에리스로마이신, 미졸라스틴, 정맥용빈카민, 할로판트린, 스파플록사신, 가티플록사신, 목시플록사신, 펜타미딘, 정맥용스피라마이신, 설토프리드, 티오리다진 레보도파 ( 길항적약리효과로병용 : 정신이상악화 ) 아만타딘, 아포모르핀, 브로모크립틴, 카베르골린, 엔타카폰, 라이수라이드, 페르골라이드, 피리베딜, 프라미펙솔, 퀴나골라이드, 로피니롤, 셀레길린등도파민성약물 ( 길항적약리효과로병용 ) 알코올 ( 신경이완제진정효과강화로병용 ) 베타차단제 ( 소타롤제외 - 병용 ), 칼슘채널차단제 ( 딜티아젬, 베라파밀 ), 클로니딘, 구안파신 (guanfacine), 디기탈리스, 메플로킨 (Torsades de pointes, QT 간격연장위험증가 ) 저칼륨성이뇨제, 자극성완하제, 정맥용암포테리신 B, 글루코코르티코이드, 테트라코삭타이드 (tetracosactides), 도네피질, 리바스티그민, 타크린, 암베노늄, 갈란타민, 피리도스티그민, 네오스티그민등항콜린에스테라제, 티오리다진, 클로르프로마진, 레보메프로마진, 트리플루오페라진, 시아메마진, 설피리드, 설토프리드, 티아프라이드, 피모지드, 할로페리돌, 드로페리돌등일부신경이완제 ( 저칼륨혈증유발하여심실성부정맥위험증가 ) 이미프라민등삼환계항우울제, 리튬 항고혈압약물 ( 항고혈압효과, 기립성저혈압위험증가 ) 진정성항불안약, 모르핀유도체 ( 진통제와진해제 ), 마취제, H1 항히스타민제, 바르비트류제, 항불안제, 벤조디아제핀, 수면제, 진정성항우울제 ( 아미트리프틸린, 독세핀, 미안세린, 미르타자핀, 트리미프라민 ), 탈리도마이드, 바클로펜, 피조티펜등다른중추신경억제제 ( 중추억제효과강화 ) 신경정신계 추체외로증상 ( 진전, 경직, 운동감소증, 타액분비항진, 정좌불능, 운동이상증, 졸음, 급성근육긴장이상 ( 경련성사경, 안구운동발작, 입벌림장애등 ), 불면, 불안, 초조, 극치감기능이상, 변비, 구역, 구토, 구강건조, 유즙과다분비, 무월경, 여성형유방, 유방통, 발기부전, 불감증, 저혈압, 체중증가 신경이완제악성증후군 (Neuroleptic Malignant Syndrome) : 항정신병약, 항우울약및도파민작동성항파킨슨약과의병용시, 이약및병용약의감량또는중지에의해발열, 무동함묵, 의식장애, 중증의근강직, 불수의운동, 연하곤란, 빈맥, 혈압변동, 발한등이나타날수있다. 이러한증상이나타나는경우에는체냉각, 수분보급등의전신관리등적절한처치를한다.

172 156 노인에대한의약품적정사용정보집 88 아리피프라졸 (Aripiprazole) 약효군항정신용제 신경정신계 [ 경구제 ] 정신분열병 ( 조현병 ), 양극성장애와관련된급성조증및혼재삽화의치료, 주요우울장애치료의부가요법제 이약과민증 [ 경구제 ] ( 일반용량 ) 정신분열병 - 초기용량 : 1 회 10-15mg 씩 1 일 1 회. 2 주이상의간격으로증량하여 1 회 10-30mg 씩 1 일 1 회범위내에서조정 - 유지용량 : 3 개월이상타항정신병약투여로안정화된환자에서 1 회 15mg 씩 1 일 1 회투여한임상시험에서유효성입증됨 - 타항정신병약에서전환 : 기존제제의용량을서서히줄이면서이약투여시작. 중복투여기간을최소화할것 양극성장애와관련된조증및혼재삽화의치료 ( 단독또는리튬이나발프로산과보조 ) - 초기용량 : 1 회 15mg 씩 1 일 1 회, 식사와관계없이투여. 1 일최대 30mg 까지증량 - 유지요법 : 단독요법으로 1 회 15-30mg 씩 1 일 1 회로최소 6 주이상투여한임상시험에서유효성입증됨 주요우울장애치료의부가요법제 - 초기용량 : 1 회 2-5mg 씩 1 일 1 회로시작하여 1 회 2-15mg 씩 1 일 1 회까지 1 주일이상간격으로점진적증량 - 유지요법 : 평가되지않음 고령자에서약물동태의변화가없으므로용량조절은권장되지않음 2012 Beers criteria 해당품목 - 투여추천되지않음치매환자에서뇌졸증등심혈관계질환의위험증가낙상및골절이력있는환자에서운동실조, 실신및추가적인낙상유발파킨슨환자에서파킨슨증상악화 - 제한된경우에사용가능치매의비약물학적치료가실패한경우항이뇨호르몬부적절분비증후군또는저나트륨혈증을악화시킬수있으므로혈중나트륨농도모니터링이필요함 기립성저혈압 : 심혈관계질환 ( 심근경색또는허혈성심질환기왕력, 심부전이나심전도이상 ), 뇌혈관질환또는저혈압을일으키기쉬운상태의환자에게는주의깊게사용 체온조절 : 격렬한운동후심부체온이증가할수있음 연하곤란 : 흡인성폐렴의위험이있는환자에게주의해서사용 당뇨환자, 또는당뇨고위험군에서고혈당위험이있음

173 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 157 카바마제핀등 CYP3A4 유도제 ( 이약혈중농도감소 ) 케토코나졸, 이트라코나졸등 CYP3A4 의저해제, 퀴니딘, 플루옥세틴, 파록세틴등 CYP2D6 의저해제 ( 이약혈중농도증가 ) 특정항고혈압약제 ( 해당약효과증강 ) 정좌불능, 진정, 떨림, 안절부절, 추체외로장애, 불면증, 변비, 피로, 시력불선명, 구역, 구토, 소화불량, 구강건조, 복부불쾌감, 위장불쾌감, 치통, 통증, 상하지통증, 근골격계경직, 근육통, 근연축, 두통, 어지러움, 졸림, 초조, 불안, 인후통, 기침, 구강건조, 침과다분비, 체중증가, 신경이완제악성증후군 (Neuroleptic Malignant Syndrome) : 항정신병약, 항우울약및도파민작동성항파킨슨약과의병용시, 이약및병용약의감량또는중지에의해발열, 무동함묵, 의식장애, 중증의근강직, 불수의운동, 연하곤란, 빈맥, 혈압변동, 발한등이나타날수있다. 이러한증상이나타나는경우에는체냉각, 수분보급등의전신관리등적절한처치를한다. 신경정신계

174 158 노인에대한의약품적정사용정보집 신경정신계 89 블로난세린 (Blonanserin) 약효군항정신용제 정신분열증 ( 조현병 ) 이약과민증, 혼수상태 ( 혼수상태악화 ), 강한중추신경계억제상태 ( 중추신경억제작용증강 ) 아드레날린, 아졸계항진균제또는 HIV protease 억제제를투여받는환자 [ 경구제 ] ( 일반용량 ) 초기용량 : 1회 4mg씩 1일 2회반드시식후투여유지용량 : 서서히증량하여 1회 4-8mg씩 1일 2회반드시식후투여 1일최대용량 : 24mg 2012 Beers criteria 해당품목 ( 항정신병약 ) 치매환자에서뇌졸증등심혈관계질환의위험증가하여비약물학적치료가실패한경우에만제한적사용낙상및골절이력있는환자에서운동실조, 실신및추가적인낙상유발하여투여추천되지않음항이뇨호르몬부적절분비증후군또는저나트륨혈증을악화시킬수있으므로혈중나트륨농도모니터링하며제한적사용 고령자에서추체외로증상과같은이상반응이나타나기쉽고대체로신체기능이저하되어있으므로신중히투여하고주의깊게모니터링 아드레날린 ( 심각한혈압강하 ) 아졸계항진균제, 경구케토코나졸, 이트라코나졸등 CYP3A4의강력한억제제와리토나비어, 사퀴나비어등 HIV 프로테아제억제제 ( 이약혈중농도증가 ) 레보도파제제, 브로모크립틴등도파민성제제 ( 도파민성길항효과 ) 혈압강하제 ( 혈압강하작용증대 ) 에리스로마이신, 클래리스로마이신, 싸이크로스포린, 딜티아젬, 자몽쥬스등 CYP3A4억제제 ( 이약의혈중농도상승 ) 페니토인, 카르바마제핀, 바비트레이트, 리팜피신등 CYP3A4유도제 ( 이약혈중농도저하로작용감소 ) 파킨슨증후군, 정좌불능증, 불면증, 프로락틴상승, 운동장애, 졸음, 불안 / 초조감 / 화, 신경이완악성증후군, 지연성운동장애, 마비성장폐색, 횡문근융해증, 무과립구증, 백혈구감소, 항이뇨호르몬부적절분비증후군 (SIADH), 과혈당, 당뇨성케토산증, 당뇨성혼수, 추체외로증상, 변비, 식욕저하, 구역, 불면증, 어지러움 / 현기증, 둔한두통 / 두통, 흥분, 손발저림, 자살시도, 전신권태, 목마름, 허약한느낌 신경이완제악성증후군 (Neuroleptic Malignant Syndrome) : 항정신병약, 항우울약및도파민작동성항파킨슨약과의병용시, 이약및병용약의감량또는중지에의해발열, 무동함묵, 의식장애, 중증의근강직, 불수의운동, 연하곤란, 빈맥, 혈압변동, 발한등이나타날수있다. 이러한증상이나타나는경우에는체냉각, 수분보급등의전신관리등적절한처치를한다.

175 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 브롬페리돌 (Bromperidol) 약효군항정신용제 [ 경구제 ] 정신분열증 ( 조현병 ) 이약또는부티로페논계약물및유사화합물에과민증, 혼수상태, 급성알코올중독환자, 바르비탈계약물또는마취제등중추신경억제제의강한영향하에있는환자, 중증의심부전환자 ( 심근에대한장애작용, 혈압저하가보고되어있다.), 우울증환자, 기관지폐렴환자, 뇌저신경절손상환자, 파킨슨병환자 ( 추체외로증상이악화될수있다.), 에피네프린을투여중인환자 [ 경구제 ] ( 일반용량 ) 1회 5mg씩 1일 1회저녁식사후투여중증 : 1회 10-20mg씩 1일 1회경증및장기요법 : 1회 5-10mg씩 1일 1회 1일최대용량 : 50mg 고령자및쇠약환자는감량하여투여. 연령, 증상에따라적절히증감 2012 Beers criteria 해당품목 ( 항정신병약 ) - 치매환자에서뇌졸증등심혈관계질환의위험증가하여비약물학적치료가실패한경우에만제한적사용 - 낙상및골절이력있는환자에서운동실조, 실신및추가적인낙상유발하여투여추천되지않음 - 항이뇨호르몬부적절분비증후군또는저나트륨혈증을악화시킬수있으므로혈중나트륨농도모니터링하며제한적사용 치매환자에서항정신병제투여는뇌졸증등심혈관계질환의위험증가되므로비약물학적치료가실패한경우를제외하고는행동장애조절목적으로투여추천되지않음 낙상및골절이력있는환자에서항정신병제투여는운동실조, 실신및추가적인낙상유발가능하므로안전한대체약제가사용가능하다면투여추천되지않음 항이뇨호르몬부적절분비증후군또는저나트륨혈증을악화시킬수있으므로혈중나트륨농도모니터링이필요함 신중투여간장애, 신장애, 심혈관질환및저혈압또는이러한증상이의심되는경우 ( 일시적인혈압저하가능 ), 경련성질환또는그병력의경우 ( 경련역치를저하 ), 갑상선기능항진증 저하증, 항혈액응고제병용중, 탈수 영양불량상태등을수반하는신체적피폐의경우, 크롬친화세포종, 프롤락틴의존성종양, 협우각형녹내장, 중증의근무력증, 전립선비대 고령자에서추체외로증상등부작용발생이쉬우므로소량부터시작등신중투여 장기연용시환자를주의하여관찰하고간기능검사, 혈액검사등을실시 갑자기투여중지하면구역, 구토, 불면등의급성금단증상이나타날수있으므로점차적으로감량 진토작용이있어다른약물에기인한중독, 장폐색, 뇌종양등에의한구토증상을은폐할수있으므로주의 치료초기에서기립성저혈압이나타날수있으므로감량등주의 신경정신계

176 160 노인에대한의약품적정사용정보집 신경정신계 바르비탈계약물, 마취제등의중추신경억제제, 수면제, 진정제, 마약성진통제, 혈압강하제또는항콜린작용을갖는약물과의병용, 유기인살충제와의접촉, 알코올섭취 ( 상호작용증강 ) 에피네프린, 기타교감신경흥분제의작용 ( 혈압강하효과 ) 구아네티딘, 클로니딘등의교감신경차단제 ( 혈압강하효과역전 ) 레보도파 ( 항파킨슨효과저해 ) 삼환계항우울약 ( 대사저해 ) 카르바마제핀, 페노바르비탈과같은효소유도약물 ( 이약혈중농도감소 ) 항파킨슨제 ( 이약항콜린작용증가로자발성운동장애촉진 ) 테르페나딘, 아스테미졸 (QT 연장, 심실성부정맥 ) 신경근차단제 ( 작용연장 ) 리튬 ( 신경독성, 추체외로증상등부작용증가 ) 메토클로프라미드, 피페라진 ( 추체외로증상발현증가 ) 제산제, 카페인 ( 이약흡수저하 ) 정맥혈전증, 심전도이상 (QT 간격의연장, T 파의변화등 ), 혈압저하, 고혈압, 빈맥, 심실성빈맥 (torsades de pointes 를포함 ), 황달, 간염, 담즙울체, 간장애, 빈혈, 백혈구증가증 / 감소증, 무과립구증, 추체외로증상, 지발성운동장애, 신경이완제악성증후군 (Neuroleptic Malignant Syndrome), 시력불선명등시각장애, 조절장애발진, 광선과민증, 식욕부진, 구역, 구토, 가슴쓰림, 위부불쾌감, 복부팽만감, 소화불량, 변비, 설사, 고프롤락틴혈증, 여성유방화, 유즙분비, 월경이상, 체중증가또는감소, 수면장애, 초조감, 졸음, 어지러움 비틀거림, 두통 두중, 역설적반응, 구갈, 무력감, 권태감, 마비감, 코막힘, 발열, 발한, 홍조, 부종, 배뇨장애, 운동실조, 기립성조절장애, 전신성홍반성루푸스 (SLE) 양증상 신경이완제악성증후군 (Neuroleptic Malignant Syndrome) : 항정신병약, 항우울약및도파민작동성항파킨슨약과의병용시, 이약및병용약의감량또는중지에의해발열, 무동함묵, 의식장애, 중증의근강직, 불수의운동, 연하곤란, 빈맥, 혈압변동, 발한등이나타날수있다. 이러한증상이나타나는경우에는체냉각, 수분보급등의전신관리등적절한처치를한다. 지발성운동장애는고령자 ( 특히여자 ) 와뇌손상환자, 기분장애가있을때발생위험도가높지만모든연령층에서나타나고, 만일발생한다면투여중지

177 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 클로르프로마진 (Chlorpromazine) 약효군항정신용제 정신분열증 ( 조현병 ), 기타의정신병, 조증, 구역 구토, 딸꾹질, 인공동면, 정신병적장애에서의증상으로나타나는불안 긴장 흥분 이약과민증, 심한중추신경억제상태, 혼수또는순환허탈상태, 급성알코올중독환자, 에피네프린을투여중인환자 신경정신계 [ 경구제 ] 1 일 30 mg -450 mg을분할투여 ( 일반용량 ) 1 일최대투여량 : 1g 2012 Beers criteria 해당품목 - 투여추천되지않음실신 (syncope) 한적이있는경우기립성저혈압또는서맥의위험성이증가간질환자에서경련의역치 (threshold) 를낮춤치매환자에서뇌졸증등심혈관계질환의위험증가섬망 (delirium) 환자에서증상악화낙상및골절이력있는환자에서운동실조, 실신및추가적인낙상유발파킨슨환자에서파킨슨증상악화만성변비환자에서변비악화전립선비대증또는하부요로증상있는남성환자에서뇨저류를유발 - 제한된경우에사용가능대체약제사용이불가능하고조절되는경련의경우치매의비약물학적치료가실패한경우항이뇨호르몬부적절분비증후군또는저나트륨혈증을악화시킬수있으므로혈중나트륨농도모니터링이필요함 고령자는기립성저혈압, 추체외로증상, 무력감, 운동실조, 배설장애등이나타나기쉬우므로감량하는등신중히투여

178 162 노인에대한의약품적정사용정보집 신경정신계 바르비탈계약물, 마취제등의중추신경억제제, 혈압강하제또는항콜린작용을갖는약물, 유기인살충제와의접촉, 알코올섭취 ( 상호작용증강 ) 에피네프린과기타교감신경흥분제 ( 혈압강하효과 ) 구아네티딘, 클로니딘등의교감신경차단제 ( 혈압강하효과역전 ) 레보도파, 브로모크립틴, 아만타딘등도파민효능약 ( 해당약효과저해 ) 메토클로프라미드등도파민길항약 ( 추체외로부작용증가 ) 페노티아진계약물 ( 경련역치저하 ) 페니토인 ( 해당약대사저해로독성증가 ) 혈당강하제 ( 해당약반응감소 ) 테르페나딘, 아스테미졸 (QT 연장, 심실성부정맥 ) 항응고제 ( 해당약효과감소 ) 항파킨슨제 ( 항콜린작용증가로지발성운동장애촉진, 흡수저하 ) 신경근차단제 ( 해당약작용을연장 ) 치아짓계이뇨제 ( 페노치아진에의한기립성저혈압촉진 ) 프로프라놀롤 ( 상호혈중농도증가 ) 삼환계항우울약 ( 대사및당뇨병조절저해 ) 리튬 ( 상호혈중농도상승으로신경독성, 추체외로증상등부작용증가 ) 제산제, 카페인 ( 이약흡수가저하로치료효과가감소 ) 기립성저혈압, 혈압저하, 빈맥, 심계항진, 부정맥, 심질환악화, 백혈구증가증 / 감소증, 호산구증가증, 재생불량성빈혈, 용혈성빈혈, 범혈구감소증, 무과립구증, 혈소판감소성자반병, 구역, 구토, 설사, 설태, 변비, 추체외로증상, 지발성운동장애, 축동, 산동, 안내압항진, 시력불선명, 프롤락틴혈증, 여성유방화, 유즙분비, 발기부전, 사정불능, 성욕의변화, 고혈당, 저혈당, 당뇨, 체중증가및감소, 수면장애 ( 불면, 졸음등 ), 초조, 불안, 발작, 착란, 흥분, 역설적증상, 긴장상태, 환각 환청, 뇌부종, 뇌척수액이상, 불온, 어지러움, 두통 두중, 충동증상, 광선과민증, 가려움, 두드러기, 발진, 천식, 아나필락시양반응, 혈관신경성부종, 후두부종, 박탈성피부염, 접촉성피부염, 구갈, 무력감, 권태감, 쉬피로감, 다한, 타액분비과다, 코막힘, 요폐, 요실금, 무뇨, 빈뇨, 부종, 피부의색소침착, 전신성홍반성루푸스 (SLE) 양증상 신경이완제악성증후군 (Neuroleptic Malignant Syndrome) : 항정신병약, 항우울약및도파민작동성항파킨슨약과의병용시, 이약및병용약의감량또는중지에의해발열, 무동함묵, 의식장애, 중증의근강직, 불수의운동, 연하곤란, 빈맥, 혈압변동, 발한등이나타날수있다. 이러한증상이나타나는경우에는체냉각, 수분보급등의전신관리등적절한처치를한다. 지발성운동장애는고령자 ( 특히여자 ) 와뇌손상환자, 기분장애가있을때발생위험도가높지만모든연령층에서나타나고, 만일발생한다면투여중지

179 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 클로자핀 (Clozapine) 약효군항정신용제 약제내성정신분열증 ( 조현병 ) 환자혹은심한추체외로계부작용 ( 특히, 지연성운동장애 ) 을일으키는환자. 병력과최근임상상태로미루어보아, 자살행동위험이있는정신분열증또는분열정동장애환자의자살행동위험감소 이약과민증상, 중독성또는특이체질에의한과립구감소증 / 무과립구증의병력이있는환자 ( 이전의화학요법에의한병력은제외 ), 골수기능이손상된환자, 알코올및다른중독성정신질환환자, 약물중독, 혼수상태, 모든형태의순환성부전및중추신경억제환자, 심한신장질환, 심한심장질환, 불안정성간질, 진행성간질환, 간기능부전, 정기적인혈액검사가불가능한환자, 마비성장폐쇄, 골수기능저하를일으킬수있는다른약제투여중일경우 신경정신계 [ 경구제 ] ( 일반용량 ) 최저유효용량을사용할것. 초기용량 : 제 1 일에 1 회 12.5mg 씩 1 일 1 회또는 2 회, 제 2 일에 1 회 25mg 씩 1 일 1 회또는 2 회투여후내약성이좋은경우매일 25-50mg 씩증량하여 2-3 주째에 1 일 300mg 까지투여. 필요시주 1 회로 1 일용량을 mg 씩더증량 고령자초기용량 : 제 1 일에 1 회 12.5mg 씩 1 일 1 회, 그후 1 일 25mg 를초과하여증량하지말것 유효용량 : 일 mg 1 일 2-4 회분할투여. 1 일총투여량이균등하게나누어지지않을경우취침시에최대량복용 1 일최대용량 : 900mg 유지용량 : 치료효과를달성한후 1 일 mg 까지감량하여최소 6 개월간치료. 1 일용량이 200mg 이하라면저녁시간에 1 회투여가능 치료종료 : 1-2 주에걸쳐서점진적으로감량. 백혈구감소증등갑작스러운치료중단이필요한경우, 환자정신상태와금단증상을세심히관찰 치료재개 : 중단기간이 2 일이상경과한경우제 1 일에 1 회 12.5mg 씩 1 일 1 회또는 2 회로시작하여재개하고, 내약성이좋은경우초기용량보다빠르게증량이가능하나, 처음사용시호흡정지, 심박동정지가일어났던경우매우주의할것 기존의항정신병약제에서클로자릴로의전환 : 일반적으로기존의항정신병약제와병용투여되어서는안되므로다른항정신병약제를감량하거나서서히감량하여중단해야함 간장애환자 : 낮은초기용량, 느린용량조정을할것

180 164 노인에대한의약품적정사용정보집 신경정신계 2012 Beers criteria 해당품목 - 투여추천되지않음간질환자에서경련의역치 (threshold) 를낮춤치매환자에서뇌졸증등심혈관계질환의위험증가섬망 (delirium) 환자에서증상악화낙상및골절이력있는환자에서운동실조, 실신및추가적인낙상유발만성변비환자에서변비악화전립선비대증또는하부요로증상있는남성환자에서뇨저류를유발 - 제한된경우에사용가능대체약제사용이불가능하고조절되는경련의경우치매의비약물학적치료가실패한경우항이뇨호르몬부적절분비증후군또는저나트륨혈증을악화시킬수있으므로혈중나트륨농도모니터링이필요함 호산구수치 3,000/mm3 이상이면투약중단, 1,000/mm3 이하이면재투약 혈소판이 50,000/mm3 이하이면투약중단 기립성저혈압발생위험이높으므로파킨슨병환자에게투여첫주에는서있는상태및바로누운상태에서의혈압관찰이필요 고령자에서특히뇨저류, 변비등항콜린작용이쉽게나타남 골수기능을저하시킬수있는약물 ( 병용 ) 알코올, MAO 억제제, 마취제, 항히스타민제, 벤조디아제핀류등 CNS 억제제 ( 중추억제효과증가 ) 벤조디아제핀, 다른정신병치료제병용 ( 이약개시할때순환계부전위험증가, 드물게심박동정지, 호흡정지유발도가능 ) 항콜린성약물, 혈압강하제, 호흡억제성약물 ( 상가작용 ) 리튬, 다른중추신경계에작용하는약 ( 신경이완제악성증후군 (NMS) 위험증가 ) 노르에피네프린, 다른 α-adrenergic 약물 ( 혈압증가작용감소 ) 발프론산 ( 드물게헛소리증상 ) QTc 간격증가, 전해질불균형유발약제 ( 부작용악화 ) 카르바마제핀, 페니토인, 리팜피신등 CYP450 3A4 효소유도체, 오메프라졸, 흡연등 CYP450 1A2 유도체 ( 이약농도감소 ) 시메티딘, 에리스로마이신 (3A4), 플루복사민 (1A2), 페라진 (1A2), 시프로플록사신 (1A2), 경구피임제 (1A2, 3A4, 2C19), 아졸계의항진균제, 프로테아제억제제 (3 A), 카페인 (1A2) 등 CYP450 동위효소억제제 ( 이약농도상승 ) 파록세틴 (1A2), 설트랄린, 플루옥세틴, 시탈로프람같은선택적인세로토닌재흡수억제제를병용투여한환자에게서와이약의혈장중에서의농도상승이보고된바있음 와르파린, 디곡신등높은단백질결합을갖고있는약물 ( 해당약물농도증가 )

181 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 165 백혈구감소증 / 백혈구수감소 / 호중구감소증, 호산구증가증, 백혈구증가증, 체중증가, 구음장애 (dysarthria), 졸음 / 진정, 어지러움, 발작 / 경련 / 간대성근경련, 추체외로증상, 정좌불능, 진전, 강직, 두통, 수면장애 / 악몽, 불면, 운동과다증, 불분명발음, 시야흐림, 빈맥, 심전도변화, 흉통 / 협심증, ECG 변화, 실신, 기립성저혈압, 고혈압, 변비, 과다침분비, 구역, 구토, 구강건조, 식욕부진, 설사, 간효소수치증가, 발진, 뇨저류, 요실금, 양성고열, 발한 / 체온조절의이상, 피로, 열 신경이완제악성증후군 (Neuroleptic Malignant Syndrome) : 항정신병약, 항우울약및도파민작동성항파킨슨약과의병용시, 이약및병용약의감량또는중지에의해발열, 무동함묵, 의식장애, 중증의근강직, 불수의운동, 연하곤란, 빈맥, 혈압변동, 발한등이나타날수있다. 이러한증상이나타나는경우에는체냉각, 수분보급등의전신관리등적절한처치를한다. 신경정신계

182 166 노인에대한의약품적정사용정보집 93 할로페리돌 (Haloperidol) 약효군항정신용제 신경정신계 [ 경구제, 주사제 ] 정신분열증 ( 조현병 ), 조증, 정신병적장애의증상, 투렛증후군 (Gilles de la Tourette's syndrome), 구토, 딸꾹질 이약과민증, 심한중추신경억제상태, 혼수상태환자, 알코올중독환자, 중증의심부전환자 ( 심근에대한장애작용, 혈압저하 ), 파킨슨병환자 ( 추체외로증상악화 ), 기관지페렴환자, 뇌저신경절손상환자, 에피네프린투여중인환자 [ 경구제 ] ( 일반용량 ) 초회용량 : 1 일 1-15 mg를 2-3 회분할투여 ( 중증에서최대 100mg 까지투여가능 ) 유지용량 : 1 일 2-8 mg [ 주사제 ] ( 일반용량 ) 1 일 6-15mg 분할근육주사, 가능한빨리경구투여로대치연령증상에따라적절히증감 2012 Beers criteria 해당품목 - 투여추천되지않음치매환자에서뇌졸증등심혈관계질환의위험증가낙상및골절이력있는환자에서운동실조, 실신및추가적인낙상유발파킨슨환자에서파킨슨증상악화 - 제한된경우에사용가능항이뇨호르몬부적절분비증후군또는저나트륨혈증을악화시킬수있으므로혈중나트륨농도모니터링이필요함 고령자에서기립성저혈압, 추체외로증상, 운동실조, 배설장애등이나타나기쉬우므로감량투여하는등신중히투여 리튬과병용시리튬의농도를 1 mmol/l 이하로유지하고 EEG 를모니터하는것이권장. 추체외로증상에의한발열이나타나는경우두약물을즉시투여중지

183 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 167 바르비탈계약물, 마취제등의중추신경억제제, 수면제, 강한진통제, 항히스타민제, 진정제, 혈압강하제또는항콜린작용을갖는약물과의병용, 유기인살충제와의접촉, 알코을섭취 ( 상호작용증강 ) 에피네프린, 기타교감신경흥분제 ( 혈압강하효과 ) 구아네히딘, 클로니딘등의교감신경차단제 ( 혈압강하효과역전 ) 레보도파 ( 항파킨슨효과저해 ) 메칠도파 ( 중추신경계효과증강 ) 리튬 ( 심전도변화, 중증의추체외로증상, 지발성운동장애, 신경이완제악성증후군 (NMS), 비가역적인뇌장애보고 ) 카르바마제핀, 페노바르비탈등효소유도약물 ( 이약의혈중농도현저히감소 ) 삼환계항우울약 ( 해당약대사및당뇨병조절저해 ) 테르페나딘, 아스테미졸 (QT 연장, 심실성부정맥유발가능 ) 퀴니딘, 부스피론, 플루옥세틴 ( 이약의혈중농도상승 ) 항파킨슨제 ( 항콜린작용증가되어지발성운동장애촉진 ) 제산제, 카페인 ( 이약흡수저하로치료효과감소 ) 신경정신계 심전도이상 (QT 간격의연장, T 파의변화등 ), 혈압저하, 고혈압, 빈맥, 심실성빈맥 (torsades de point 를포함 ), 추체외로증상, 지발성운동장애, 간염, 황달, 간장애, 망막염, 백내장, 눈의조절장애, 시력불선명, 부종, 발적, 두드러기, 박탈성피부염, 광선과민증, 아나필락시반응, 빈혈, 백혈구증가증 / 감소증, 적혈구감소, 무과립구증, 식욕부진, 구역, 구토, 변비, 설사, 고프롤락틴혈증, 여성유방화, 유즙분비, 성욕의변화, 고혈당, 저혈당, 체중증가및감소, 기관지경련, 후두연축, 호흡곤란, 불면, 초조, 졸음, 어지러움, 두통 두증, 불안, 우울, 환각, 흥분, 구갈, 코막힘, 권태감, 요폐, 발열, 발한, 홍조 신경이완제악성증후군 (Neuroleptic Malignant Syndrome) : 항정신병약, 항우울약및도파민작동성항파킨슨약과의병용시, 이약및병용약의감량또는중지에의해발열, 무동함묵, 의식장애, 중증의근강직, 불수의운동, 연하곤란, 빈맥, 혈압변동, 발한등이나타날수있다. 이러한증상이나타나는경우에는체냉각, 수분보급등의전신관리등적절한처치를한다. 지발성운동장애는고령자 ( 특히여자 ) 와뇌손상환자, 기분장애가있을때발생위험도가높지만모든연령층에서나타나고, 만일발생한다면투여중지

184 168 노인에대한의약품적정사용정보집 94 레보메프로마진 (Levomepromazine) 약효군항정신용제 신경정신계 정신운동성흥분상태, 정신분열병 ( 조현병 ), 정신박약의공격성과초조성우울증의보조치료, 신경성불안증, 수면장애, 진통제의효력증가 이약또는페노티아진계약물및그유사화합물과민증, 간장애환자, 조혈계이상환자, 신장질환자, 순환부전환자, 갑자기중증의저혈압이일어날수있는병적상태의환자, 혼수상태또는중추신경억제제 ( 바르비탈산유도체, 마취제, 알코올등 ) 의강한영향하에있는환자, 혈압강하제또는 MAO 억제제를투여중인환자, 에피네프린을투여중인환자, 파킨슨증환자, 다발경화증, 근육무력증, 편마비환자, 피질하부뇌장애가의심되거나확진된환자, 중증우울증상태의환자, 크롬친화세포종환자, 요폐환자, 좁은앞방각녹내장환자 [ 경구제 ] ( 일반용량 ) 정신병 - 1 일 25-50mg 을 2-4 회분할경구투여, 1 일최대용량 : mg 신경성불안, 공격성, 초조의완화및통증 - 1 일 6-25 mg 을 2-4 회분할, 1 일최대용량 : mg 수면장애 : 1 회 10-25mg 씩 1 일 1 회취침전투여 증상에따라적절히증감 2012 Beers criteria 해당품목 ( 항정신병약 ) 치매환자에서뇌졸증등심혈관계질환의위험증가하여비약물학적치료가실패한경우에만제한적사용낙상및골절이력있는환자에서운동실조, 실신및추가적인낙상유발하여투여추천되지않음항이뇨호르몬부적절분비증후군또는저나트륨혈증을악화시킬수있으므로혈중나트륨농도모니터링하며제한적사용 치매환자에서항정신병제투여는뇌졸증등심혈관계질환의위험증가되므로비약물학적치료가실패한경우를제외하고는행동장애조절목적으로투여추천되지않음 낙상및골절이력있는환자에서항정신병제투여는운동실조, 실신및추가적인낙상유발가능하므로안전한대체약제가사용가능하다면투여추천되지않음 항이뇨호르몬부적절분비증후군또는저나트륨혈증을악화시킬수있으므로혈중나트륨농도모니터링이필요함

185 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 169 신중투여동맥경화증혹은심질환이의심되는환자, 중증천식, 폐기종, 호흡기감염증등의환자 ( 호흡억제 ), 고온환경에있는사람, 간질등의경련성질환또는이들의병력이있는환자 ( 경련역치를저하 ) 고령자는기립성저혈압, 추체외로증상, 탈력감, 운동실조, 배설장애등이일어나기쉽고항콜린성및진정작용작용에민감하기쉽기때문에낮은용량으로시작하여서서히증량하는등신중투여. 이약투여할때정기적으로혈압을측정할것 MAO 억제제투여한경우 3-6 주의간격을두고이약투여 기립성허탈상태방지위해최초고용량투여및반복투여후 30 분간눕는것을권장 이약복용중알코올을섭취하지말것 QT 간격연장의위험을있으므로알려진심혈관계질환이나 QT 연장의가족력을가진경우주의 진토작용이있으므로다른약제에근거하는중독, 장폐색, 뇌종양등의구토증을불현성화할수있으니주의 MAO 억제제 ( 중추흥분상태증가 ) - 병용 에피네프린 ( 중증의혈압강하 ) - 병용 구아네티딘및 ACE 억제제등혈압강하제 ( 기립성저혈압 ) - 병용 벤조디아제핀류, 수면제, 진통제, 마취제, 부교감신경차단제, 삼환계항우울약 ( 항콜린성및진정효과증가 ) 레보도파제제, 브로모크립틴등도파민효능제 ( 도파민감소 ) 알코올 ( 졸음, 정신운동기능저하 ) 리튬 ( 전도변화, 중증의추체외로증상, 지연이상운동증, 신경이완제악성증후군, 비가역성의뇌장애 ) QT 간격을연장시키는약물 ( 효과증강 ) 리스페리돈, 할로페리돌, 아미트리프틸린, 캅토프릴, 온단세트론, 코데인, 플레카이니드, 암페타민유도체등 CYP2D6 에의해주로대사되는약물 ( 해당약물효과증가 ) 유기인살충제와접촉주의 ( 동공수축, 서맥 ) 졸림, 어지러움, 착란, 불면, 두통, 불안, 흥분, 쉽게자극받음, 경련, 구갈, 빈맥, 변비, 요저류, 발기부전, 냉감증, 파킨슨증후군, 이상운동증, 근긴장이상증, 정좌불능, 백혈구감소증, 과립구감소증, 혈소판감소성자반증, 혈전색전증, 저혈압, 부정맥, 심질환악화, 식욕항진, 식욕부진, 설태, 구역, 구토, 설사, 동공수축, 안내성항진, 시각장애, 피부의색소침착, 코막힘, 권태감, 발열, 부종, 무뇨, 요폐, 드물게알레르기, 광선피부병, 광민감반응 신경이완제악성증후군 (Neuroleptic Malignant Syndrome) : 항정신병약, 항우울약및도파민작동성항파킨슨약과의병용시, 이약및병용약의감량또는중지에의해발열, 무동함묵, 의식장애, 중증의근강직, 불수의운동, 연하곤란, 빈맥, 혈압변동, 발한등이나타날수있다. 이러한증상이나타나는경우에는체냉각, 수분보급등의전신관리등적절한처치를한다. 신경정신계

186 170 노인에대한의약품적정사용정보집 95 리튬 (Lithium) 약효군항정신용제 신경정신계 [ 경구제 ] 조증 조울증의예방과치료 기질성뇌장애또는뇌파이상, 심질환, 리튬체내저류를일으키기쉬운상태 ( 신장애, 쇠약또는탈수상태, 발열, 발한또는설사, 식염제한 ), 리튬이나기타함유성분에과민한자 [ 경구제 ] ( 일반용량 ) 1 회 0.2~0.6g 씩 1 일 3 회연령, 증상에따라적절히증감 2012 Beers criteria 해당품목 ( 항정신병약 ) 낙상및골절이력있는환자에서항전간제투여는운동실조, 실신및추가적인낙상유발가능하므로안전한대체약제가사용가능하다면투여추천되지않음 혈중농도에비례하여독성발생 갑상선질환, 신기능저하및심혈관질환자에게주의해야함. 이뇨제, ACEI, NSAID 사용시또는설사, 열등으로수분소실이많은경우감량고려해야함. 치아짓계이뇨제 ( 이약독성증강 ) 카르바마제핀, 딜티아젬 ( 착란, 조대진전, 방향감각상실등정신신경계증상유발 ) MAO 억제제 ( 치명적악성고열증이보고됨 ) 할로페리돌및다른향정신성약물 ( 심전도변화, 심한추체외로증상, 지발성운동장애, 신경이완제악성증후군 (Neuroleptic Malignant Syndrome), 비가역성뇌장애, 뇌손상에의한뇌병증 ( 허약, 졸음, 착란, 백혈구감소, 혈청효소, BUN 및 FBS 의증가 ), 치아이상유발 ) 요오드화칼륨 (lithium 의갑상선기능저하효과를증가시킴 ) ACE 저해제, 비스테로이드성소염진통제 ( 이약혈중농도상승으로독성유발 ) 플루옥세틴 ( 이약농도의증가또는감소 ) Chlorpromazine ( 두약물의혈청농도가감소 ) 선택적인세로토닌재흡수저해제 (SSRI), 세로토닌 - 노르에피네프린재흡수저해제 (SNRI), 트립탄류등세로토닌효현제 ( 세로토닌증후군 ) 뇌파이상, 어지러움, 발열, 두통, 감각이상, 경면, 불면, 언어장애, 건망, 기억장애, 초조감, 요실금, 진전, 긴장항진또는저하, 건반사항진, 운동실조, ECG 이상, 혈압저하, 다뇨, 간기능이상, 구역, 구토, 구갈, 식욕부진, 복통, 위장장애, 설사, 변비, 타액분비과다, 백혈구증가, 피진, T3, T4 및 PBI( 단백결합요오드 ) 의저하, 갑상선 131I 섭취율의증가및 TRH 부하후의 TSH 분비반응의증대, 부갑상선기능항진증, 시야몽롱, 기본파의혼란, 서파의증가, 가역적인둔마및 T 파의역전, 무력, 권태감, 체중증가또는감소, 부종, 암점

187 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 몰린돈 (Molindone) 약효군항정신용제 정신분열병 ( 조현병 ) 이약과민증, 알코올류, 바르비탈계약물, 마약류등에의한심각한중추신경저하또는혼수상태환자 [ 경구제 ] ( 일반용량 ) 초기용량 : 1 일 50-75mg, 3-4 일간에걸쳐 1 일최대 100mg 까지증량 유지용량 - 경증 : 1 회 5-15mg 씩 1 일 3-4 회 - 중등도 : 1 회 10-25mg 씩 1 일 3-4 회 - 중증 : 1 일 225mg 고령자에서저용량으로투여시작 2012 Beers criteria 해당품목 - 투여추천되지않음치매환자에서뇌졸증등심혈관계질환의위험증가낙상및골절이력있는환자에서운동실조, 실신및추가적인낙상유발파킨슨환자에서파킨슨증상악화 - 제한된경우에사용가능치매의비약물학적치료가실패한경우항이뇨호르몬부적절분비증후군또는저나트륨혈증을악화시킬수있으므로혈중나트륨농도모니터링이필요함 치매환자에서항정신병제투여는뇌졸증등심혈관계질환의위험증가되므로비약물학적치료가실패한경우를제외하고는행동장애조절목적으로투여추천되지않음 낙상및골절이력있는환자에서항정신병제투여는운동실조, 실신및추가적인낙상유발가능하므로안전한대체약제가사용가능하다면투여추천되지않음 파킨슨환자에서도파민수용체길항제는파킨슨증상을악화시킬수있어투여추천되지않음 항이뇨호르몬부적절분비증후군또는저나트륨혈증을악화시킬수있으므로혈중나트륨농도모니터링이필요함 지연이상운동, 신경이완제악성증후군, 유방암의병력이있는환자에게신중투여 진토작용이있으므로장폐색증이나뇌종양의증상은폐가능 백혈구감소증, 호중구감소증및무과립구증이발생할수있으므로유의하게감소시이약투여중지고려 Sulfites 에알레르기, 유방암병력, 뇌종양또는장폐색, BPH, 뇨저류, 녹내장, 간손상에신중투여 신경정신계

188 172 노인에대한의약품적정사용정보집 신경정신계 페니토인나트륨함유제제나테트라사이클린류 ( 해당약물흡수저해 ) 졸음, 장시간의정좌불능증, 파킨슨증후군, 지연이상운동 ( 고용량고령자, 특히여성고령자에서빈번히발생 ), 흔들림, 빈맥, 구역, 구토, 구강건조증, 타액분비과다, 수정체혼탁, 알레르기성비특이적피부발진신경이완제악성증후군 (Neuroleptic Malignant Syndrome) : 항정신병약, 항우울약및도파민작동성항파킨슨약과의병용시, 이약및병용약의감량또는중지에의해발열, 무동함묵, 의식장애, 중증의근강직, 불수의운동, 연하곤란, 빈맥, 혈압변동, 발한등이나타날수있다. 이러한증상이나타나는경우에는체냉각, 수분보급등의전신관리등적절한처치를한다.

189 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 올란자핀 (Olanzapine) 약효군항정신용제 [ 경구제, 주사제 ] 정신분열병 ( 조현병 ) 양극성장애 : 양극성장애 1형과관련된조증및혼재삽화의치료, 올란자핀투여로조증삽화에반응을보인환자들에있어서양극성장애의재발방지, 양극성장애 I형과관련된우울삽화의급성치료 [ 주사제 ] 경구치료제의투여가적합지않은정신분열병또는양극성장애의조증삽화가있는환자에서의흥분및행동장애의급성치료. ( 임상적으로올란자핀의경구투여가적절하다고판단되는즉시, 이약의사용을중단하고경구투여를시작할것.) 이약과민증, 폐쇄각녹내장환자, 에피네프린을투여중인환자 [ 경구제 ] ( 일반용량 ) 정신분열병 - 초기권장용량 : 1회 5-10mg씩 1일 1회 - 유지용량 : 투약지속기간명확하지않음 - 임상시험에서 1일 10-20mg 8주간투약한환자에서유효성입증되었음 양극성장애 - 양극성장애 1형과관련된조증및혼재삽화의치료초기단독요법 : 1회 15mg씩 1일 1회리튬, 발프로산보조요법 :1회 10mg씩 1일 1회 - 양극성장애의재발방지초기권장용량 : 1회 10mg씩 1일 1회조증치료위해투여한환자는재발방지위해동일용량유지새로운조증, 혼재성또는우울삽화가발생하면보조요법과함께이약투여지속 - 정신분열병과양극성장애 1형과관련된조증및혼재삽화의치료, 양극성장애 1일 5-20mg씩 1일 1회범위내에서계속하여조정초기권장용량을초과한용량의증가는적절한임상적평가후 24시간이상의간격을두고증량 - 양극성장애 I형과관련된우울삽화의급성치료 1회 5mg씩 1일 1회로시작, 1회 10mg씩 1일 1회로증량. 취침전투여 1일최대투여량 : 20mg 고령자는시작용량을 1회 5mg 이하로투약고려 신경정신계 [ 주사제 ] ( 고령자용량 -60 세이상 ) 근육주사용이며정맥주사, 피하주사하지말것단기사용만을목적으로하며최대 3 일까지연속투여가능초회권장사용량 : 2.5-5mg 단회근육주사초회주사 2 시간후 2.5-5mg 를두번째주사가능쇠약환자, 저혈압위험환자, 약력학적으로이약에민감한경우 2.5mg 투여고려 1 일최대사용량 : 20mg. 24 시간내 3 회를초과하여서는안됨

190 174 노인에대한의약품적정사용정보집 신경정신계 2012 Beers criteria 해당품목 - 투여추천되지않음실신 (syncope) 한적이있는경우기립성저혈압또는서맥의위험성이증가간질환자에서경련의역치 (threshold) 를낮춤치매환자에서뇌졸증등심혈관계질환의위험증가섬망 (delirium) 환자에서증상악화낙상및골절이력있는환자에서운동실조, 실신및추가적인낙상유발파킨슨환자에서파킨슨증상악화만성변비환자에서변비악화전립선비대증또는하부요로증상있는남성환자에서뇨저류를유발 - 제한된경우에사용가능대체약제사용이불가능하고조절되는경련의경우치매의비약물학적치료가실패한경우항이뇨호르몬부적절분비증후군또는저나트륨혈증을악화시킬수있으므로혈중나트륨농도모니터링이필요함 항콜린성부작용이강하므로요폐쇄, 전립선비대증, 협우각녹내장, 구갈증, 시력저하, 근무력증환자에게사용시주의 특히주사후첫 4 시간동안체위성저혈압, 서맥및 / 또는호흡저하여부에대하여주의깊게관찰해야함 흡연, 카르바마제핀 ( 이약대사유도되어농도감소 ) 오메프라졸, 리팜핀등 CYP1A2 또는 glucuronyl transferase 효소유도제 ( 이약청소율증가 ) 플루복사민, 시프로플록사신, 케토코나졸등 CYP1A2 억제제 ( 이약대사억제 ) 활성탄 ( 이약생체이용률감소, 이약투여 2 시간전또는 2 시간후에투여 ) 에피네프린 ( 중증의혈압강하 ) 저혈압, 서맥, 호흡또는중추신경계억제유발약물, 알코올 파킨슨병및치매환자에게항 - 파킨슨약물과의병용투여 QT 간격을증가시키는약물 레보도파, 도파민효능제 ( 해당약효과길항 ) 졸음, 체중증가, 호산구증가증, 프로락틴, 콜레스테롤, 혈당및중성지방수치상승, 당뇨, 식욕증가, 정좌불능증, 파킨슨증, 백혈구감소증, 중성구감소증, 운동이상증, 기립성저혈압, 항콜린작용, 간트랜스아미나제의일시적인증상이없는상승, 발진, 무력증, 피로, 발열, 관절통, 알칼리인산분해효소증가, 감마글루타밀전이효소 (GGT) 상승, 요산상승, 크레아틴인산활성효소상승, 부종 신경이완제악성증후군 (Neuroleptic Malignant Syndrome) : 항정신병약, 항우울약및도파민작동성항파킨슨약과의병용시, 이약및병용약의감량또는중지에의해발열, 무동함묵, 의식장애, 중증의근강직, 불수의운동, 연하곤란, 빈맥, 혈압변동, 발한등이나타날수있다. 이러한증상이나타나는경우에는체냉각, 수분보급등의전신관리등적절한처치를한다. 지연운동이상증 (Tardive dyskinesia) 발생시감량또는중단. 여성고령자에서발생율높고투여기간, 총누적용량증가할수록증가

191 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 팔리페리돈 (Paliperidone) 약효군항정신용제 [ 경구제 ] 정신분열증 ( 조현병 ) 의치료, 정신분열정동장애의급성치료 [ 주사제 ] 정신분열증의급성치료및유지요법 이약및리스페리돈과민증, 정제삼키기어려운환자 [ 경구제 ] ( 일반용량, 고령자용량도동일 ) 정신분열증 - 1 회 6mg 씩 1 일 1 회아침에투여 - 음식과함께또는공복중한가지방법으로일관되게투여 - 증량필요시최소 5 일간격으로 1 일 3mg 씩증량 정신분열정동장애의급성치료 - 1 회 6mg 씩 1 일 1 회아침에투여 - 음식과함께또는공복중한가지방법으로일관되게투여 - 증량필요시최소 4 일간격으로 1 일 3mg 씩증량 신장애환자 - 경증신장애환자 (CrCl 50-80ml/min): 1 회 3mg 씩 1 일 1 회, 1 일최대 6mg 까지증량가능 - 중등증또는중증신장애환자 (CrCl 10-50ml/min): 1 회 1.5mg 씩 1 일 1 회, 1 일최대 3mg 까지증량가능 - CrCl < 10ml/min: 투여권장되지않음 [ 주사제 ] ( 일반용량, 고령자용량도동일 ) 경구팔리페리돈또는경구또는주사리스페리돈을투여받은적이없는경우이약투여전경구팔리페리돈이나경구리스페리돈으로내약성확립해야함 - 첫번째날 234mg ( 팔리페리돈으로서 150mg) 1 회 - 1 주일후 156mg ( 팔리페리돈으로서 100mg) 1 회삼각근에주사 - 이후매달 117mg ( 팔리페리돈으로서 75mg) 1 회삼각근또는둔부근에주사 - 내약성및유효성에따라 mg ( 팔리페리돈으로서 mg) 범위내조절 - 유지용량은매달조절가능 - 매달투여해야할시점전후로일주일내에투여도가능 투여스케줄을놓친경우의용량, 용법은허가사항참고 < 신장애환자 > - 경증신장애환자 (CrCl 50-80ml/min): 첫번째날 156mg ( 팔리페리돈으로서 100mg) 1 회 1 주일후 117mg ( 팔리페리돈으로서 75mg) 1 회삼각근에투여이후매달 78mg ( 팔리페리돈으로서 50mg) 1 회삼각근또는둔부군에투여내약성및유효성에따라 mg ( 팔리페리돈으로서 mg) 범위내조절 - 중등도또는중증의신장애환자 (CrCl < 50ml/min): 권장되지않음 신경정신계

192 176 노인에대한의약품적정사용정보집 신경정신계 2012 Beers criteria 해당품목 - 투여추천되지않음 : 치매환자에서뇌졸증등심혈관계질환의위험증가낙상및골절이력있는환자에서운동실조, 실신및추가적인낙상유발파킨슨환자에서파킨슨증상악화 - 제한된경우에사용가능 : 치매의비약물학적치료가실패한경우항이뇨호르몬부적절분비증후군또는저나트륨혈증을악화시킬수있으므로혈중나트륨농도모니터링이필요함 용량전환팔리페리돈주사팔리페리돈서방정리스페달콘스타주사 234mg 4주 1회 12mg 1일 1회 25mg 2주 1회용량 117mg 4주 1회 6mg 1일 1회 37.5mg 2주 1회 78mg 4주 1회 3mg 1일 1회 50mg 2주 1회소화기관내에서그모양이거의변하지않기때문에, 일반적으로중증의소화기관협착환자들 ( 병리학적또는의인성 ) 이나연하곤란이있는환자또는정제를삼키는데유의한어려움이있는환자에게는투여하지않는다 Class 1A ( 퀴니딘, 프로카인아미드등 ) 또는 Class III( 아미오다론, 소타롤등 ) 항부정맥약, 항정신병약 ( 클로로프로마진, 치오리다진등 ), 항생제 ( 가티플록사신, 목시플록사신등 ) 또는기타의 QT 간격을연장시키는약물 ( 부작용증가 ) 다른중추신경계에작용하는약물및알코올 ( 중추신경계영향증가 ) 레보도파 ( 도파민수용체효과길항 ) 기립성저혈압을유발시킬수있는약물 ( 부작용증가 ) 카바마제핀 ( 이약효과감소 ) 발프로산 ( 이약농도증가 ) 리스페리돈 ( 상가적효과증가 ) 메토클로프라미드 ( 이약의부작용증가 ) 빈맥, 1도방실차단, 서맥, Bundle branch 차단, 두근거림, 동부정맥, 동빈맥, 눈의건조, 안구운동, 시야흐림, 복통, 상복부통증, 설사, 입마름, 소화불량, 구역, 타액분비과다, 위불쾌감, 치통, 구토, 무력, 피로, 발열, 기관지염, 비인두염, 비염, 상부호흡기감염, 바이러스감염, 낙상, 식욕저하, 식욕증가, 관절통, 요통, 근강직, 목의통증, 극심한통증, 어깨통증, 정좌불능, 어지러움, 운동이상, 근긴장이상, 추체외로장애, 두통, 긴장과도, 파킨슨증, 진정, 졸음, 실신, 떨림, 공격, 불안, 우울, 악몽, 자살관념, 기침, 코막힘, 가려움증, 저혈압, 기립성저혈압, 혈압증가, 혈액트리글리세라이드증가, 심전도 QT 보정간격연장, 심전도 T 파이상, 심전도 T 파반전, 심전도이상, 심박수증가, 인슐린체중감소, 체중증가 신경이완제악성증후군 (Neuroleptic Malignant Syndrome) : 항정신병약, 항우울약및도파민작동성항파킨슨약과의병용시, 이약및병용약의감량또는중지에의해발열, 무동함묵, 의식장애, 중증의근강직, 불수의운동, 연하곤란, 빈맥, 혈압변동, 발한등이나타날수있다. 이러한증상이나타나는경우에는체냉각, 수분보급등의전신관리등적절한처치를한다.

193 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 페르페나진 (Perphenazine) 약효군항정신용제 정신분열증 ( 조현병 ), 기타의정신병, 수술전후의구토, 메니에르증후군에의한어지러움 이명 이약과민증, 심한중추신경억제상태, 혼수또는순환허탈상태환자, 급성알코올중독환자, 에피네프린을투여중인환자, 백혈병, 혈액이혼화증환자, 골수억제환자, 간장애환자, 피질하부의뇌장애 ( 뇌염, 뇌종양, 두부외상후유증등 ) 가의심되는환자 ( 고열반응 ) 신경정신계 [ 경구제 ] 1 회 2-8mg 씩 1 일 3 회 ( 일반용량 ) 연령, 증상에따라적절히증감 2012 Beers criteria 해당품목 - 투여추천되지않음실신 (syncope) 한적이있는경우기립성저혈압또는서맥의위험성이증가간질환자에서경련의역치 (threshold) 를낮춤치매환자에서뇌졸증등심혈관계질환의위험증가섬망 (delirium) 환자에서증상악화낙상및골절이력있는환자에서운동실조, 실신및추가적인낙상유발파킨슨환자에서파킨슨증상악화만성변비환자에서변비악화전립선비대증또는하부요로증상있는남성환자에서뇨저류를유발 - 제한된경우에사용가능대체약제사용이불가능하고조절되는경련의경우치매의비약물학적치료가실패한경우항이뇨호르몬부적절분비증후군또는저나트륨혈증을악화시킬수있으므로혈중나트륨농도모니터링이필요함 고령자에서는기립저혈압, 추체외로증상, 무력감, 운동실조, 배설장애등이나타나기쉬우므로환자의상태를관찰하면서신중히투여. 치매가있는경우사망률증가

194 178 노인에대한의약품적정사용정보집 신경정신계 바르비탈계약물, 마취제등의중추신경억제제, 혈압강하제또는항콜린작용을갖는약물과의병용, 유기인살충제와의접촉, 알코올섭취 ( 상호작용증가 ) 에피네프린, 기타교감신경흥분제 ( 혈압강하효과 ) 구아네티딘, 클로니딘등의교감신경차단제 ( 혈압강하효과역전 ) 레보도파, 브로모크립틴, 아만타딘등도파민효능약 ( 해당약효과저해 ) 메토클로프라미드등도파민길항약 ( 추체외로부작용 ) 항경련약 ( 경련역치를저하 ) 페니토인 ( 해당약대사저해로독성증가 ) 삼환계항우울약 ( 해당약대사및당뇨병조절저해 ) 신경근차단제 ( 해당약작용연장 ) 항파킨슨제 ( 항콜린작용증가로지발성운동장애촉진 ) 테르페나딘, 아스테미졸 (QT 연장, 심실성부정맥 ) 퀴니딘 ( 심억제효과증가 ) 코르티코스테로이드제제, 디곡신 ( 해당약흡수증가 ) 리튬 ( 상호혈중농도상승으로신경독성, 추체외로증상등부작용증가 ) 제산제, 카페인 ( 이약흡수저하로치료효과감소 ) 기립성저혈압, 혈압저하, 빈맥, 부정맥또는심질환악화, 백혈구증가증 / 감소증, 호산구증가증, 용혈성빈혈, 범혈구감소증, 무과립구증, 과립구감소증, 혈소판감소성자반병, 식욕항진, 식욕부진, 구갈, 구역, 구토, 변비, 추체외로증상, 지발성운동장애, 축동, 산동, 안내압항진, 시력불선명, 고프롤락틴혈증, 여성유방화, 유즙분비, 월경이상, 위양성임신반응, 발기부전, 사정불능, 성욕의변화, 고혈당, 저혈당, 당뇨, 체중증가및감소, 항이뇨호르몬분비이상증후군 (Syndromeof Inappropriate ADH), 수면장애 ( 불면, 졸음등 ), 어지러움, 두통, 초조, 불안, 흥분, 발작, 역설적반응, 뇌부종, 뇌척수액이상, 광선과민증, 홍반, 피부염, 가려움, 두드러기, 습진, 아나필락시반응, 후두부종, 혈관신경부종, 박탈성피부염, 접촉성피부염, 발한, 요폐, 요실금, 무뇨, 빈뇨, 다뇨, 피부의색소침착, 전신성홍반성루푸스 (SLE) 양증상, 코막힘, 단백결합요오드 (PBI) 증가, 이하선종창, 초고열, 다식, 식욕부진, 체중증가또는감소, 권태감, 부종 신경이완제악성증후군 (Neuroleptic Malignant Syndrome) : 항정신병약, 항우울약및도파민작동성항파킨슨약과의병용시, 이약및병용약의감량또는중지에의해발열, 무동함묵, 의식장애, 중증의근강직, 불수의운동, 연하곤란, 빈맥, 혈압변동, 발한등이나타날수있다. 이러한증상이나타나는경우에는체냉각, 수분보급등의전신관리등적절한처치를한다. 지발성운동장애는고령자 ( 특히여자 ) 와뇌손상환자, 기분장애가있을때발생위험도가높지만모든연령층에서나타나고, 만일발생한다면투여중지

195 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 피모짓 (Pimozide) 약효군항정신용제 정신분열증 ( 조현병 ) 이약과민증, 선천성 QT 간격연장환자 ( 부정맥, 심전도이상 ), 부정맥환자, 내인성우울증환자 ( 증상악화 ), 파킨슨증후군또는간질환자 ( 증상악화 ), 중증의중추신경억제또는혼수상태환자, 마크롤라이드계항생물질을투여받고있는환자 ( 이약대사저해 ), 파록세틴및다른강력한 CYP2D6 저해제병용투여환자 신경정신계 [ 경구제 ] ( 일반용량 ) 1-3mg 씩 1 일 1 회, 아침투여증상에따라 1 일 4-6mg 까지점차증량, 필요시 1 일 2-3 회분할투여 1 일최대투여량 : 9mg 연령, 증상에따라적절히증감고령자에서는추체외로증상등이상반응에주의하여성인용량의 1/2 로투여시작 2012 Beers criteria 해당품목 - 투여추천되지않음치매환자에서뇌졸증등심혈관계질환의위험증가섬망 (delirium) 환자에서증상악화낙상및골절이력있는환자에서운동실조, 실신및추가적인낙상유발파킨슨환자에서파킨슨증상악화만성변비환자에서변비악화전립선비대증또는하부요로증상있는남성환자에서뇨저류를유발 - 제한된경우에사용가능치매의비약물학적치료가실패한경우항이뇨호르몬부적절분비증후군또는저나트륨혈증을악화시킬수있으므로혈중나트륨농도모니터링이필요함 다른약물에서이약으로변경할경우점차감량투여하면서중단후이약투여 효과가 24 시간지속되므로반드시 1 일 1 회투여 ( 소실반감기약 53 시간 ) 투약중단시금단증상 ( 구역, 구토, 불면 ) 유발가능하므로점차적으로중단 발작환자, 자몽쥬스음용환자, 신경이완제악성증후군, 지발성안면마비기왕력자, 간, 신부전환자에신중투여

196 180 노인에대한의약품적정사용정보집 신경정신계 알코올, 수면제, 진정제, 강력한진통제등중추신경억제제 ( 해당약작용증강 ) 레보도파 ( 항파킨슨작용저하 ) 항경련제 ( 경련역치저하 ) 삼환계항우울약, 테르페나딘, 아스테미졸, 부정맥용제, 페노티아진계약물, 퀴닌, 메플로퀸등 QT 연장을일으킨다고알려진약물 (QT 간격연장 ) 이뇨제등전해질불균형을유발하는약물 ( 저칼륨혈증 ) 파록세틴등 CYP2D6 저해제 ( 이약농도증가 ) Ritonavir, saquinavir, telithromycin, voriconazole, atazanavir (QT 연장, 심실성빈맥, 심실세동및 torsades de pointes 등심독성위험증가 ) 심전도이상, 혈전색전증 ( 폐색전증과심부정맥혈전증포함, 빈도불명 ), 추체외로증상, 졸음, 불면, 불안, 때때로불온, 흥분, 이 ( 易 ) 자극, 구역, 구토, 식욕부진, 위부불쾌감, 변비, 복통, 배뇨장애, 구갈, 발한, 두통, 권태감, 성욕항진, 빈맥, 어지러움, 비틀거림 신경이완제악성증후군 (Neuroleptic Malignant Syndrome) : 항정신병약, 항우울약및도파민작동성항파킨슨약과의병용시, 이약및병용약의감량또는중지에의해발열, 무동함묵, 의식장애, 중증의근강직, 불수의운동, 연하곤란, 빈맥, 혈압변동, 발한등이나타날수있다. 이러한증상이나타나는경우에는체냉각, 수분보급등의전신관리등적절한처치를한다.

197 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 쿠에티아핀 (Quetiapine) 약효군항정신용제 [ 경구제 ] 정신분열병 ( 조현병 ) 양극성장애 : 양극성장애 1 형과관련된조증삽화의급성치료, 양극성장애와관련된우울증의치료, 양극성장애의재발예방주요우울장애치료의보조요법 ( 서방정제에한함 ) 이약과민증, 혼수상태 신경정신계 [ 경구제 ] ( 일반용량 ) 정신분열병 - 일반정제초기용량 1일째 2일째 3일째 4일째 5일째부터 1회 25mg씩 1회 50mg씩 1회 100mg씩 1회 150mg씩 1회 mg씩 1일 2회 1일 2회 1일 2회 1일 2회 1일 2회 - 일반정제유효용량범위 : 1 회 mg 씩 1 일 2 회 - 서방정제 : 1 회 300mg 씩 1 일 1 회저녁에투여, 1 일간격으로최대 300mg 씩증량하여 1 일 mg 에서조절 양극성장애 - 양극성장애 1 형과관련된조증삽화의급성치료일반정제초기용량 1일째 2일째 3일째 4일째 5-6일째 1회 50mg씩 1회 100mg씩 1회 150mg씩 1회 200mg씩 1회 100mg 1일 2회 1일 2회 1일 2회 1일 2회 이하로증량 일반정제유효용량범위 : 1 회 씩 1 일 2 회서방정제초기용량 1일째 2일째 3일째 1회 300mg씩 1일 1회 1회 600mg씩 1일 1회 1회 씩 1일 1회 - 양극성장애와관련된우울증의치료 : 취침전복용일반정제및서방정제초기용량 1일째 2일째 3일째 4일째 1회 100mg씩 1회 200mg씩 1일 1회 1일 1회 1 회 50mg 씩 1 일 1 회 일반정제 1 일권장용량 : 300mg 1 회 300mg 씩 1 일 1 회

198 182 노인에대한의약품적정사용정보집 신경정신계 - 양극성장애의재발예방양극성장애의급성치료에쿠에티아핀에반응하였던환자들은동일용량으로유지 1 회 mg 씩 1 일 2 회. 최소한의유효용량사용 - 주요우울장애치료의보조요법 ( 서방정에한함 ) 1 일째 50mg 씩 1 일 1 회로투여시작하여 3 일째 150mg 씩 1 일 1 회로증량유효용량 : mg 씩 1 일 1 회 고령자용량 - 속방정 : 25mg/ 일로투여를시작하여 1 일 25-50mg 씩점차적으로증량 - 서방정 : 50mg 씩 1 일 1 회로시작하여 1 일 50mg 씩증량 2012 Beers criteria 해당품목치매환자에서뇌졸증등심혈관계질환의위험증가하여비약물학적치료가실패한경우에만제한적사용낙상및골절이력있는환자에서운동실조, 실신및추가적인낙상유발하여투여추천되지않음항이뇨호르몬부적절분비증후군또는저나트륨혈증을악화시킬수있으므로혈중나트륨농도모니터링하며제한적사용 에피네프린 ( 중증혈압강하 ) 카바마제핀 ( 이약소실증가 ) 페니토인, 바비트레이트, 리팜피신등기타간효소유도제 ( 이약소실증가 ) 치오리다진 ( 이약소실증가 ) azole 계항진균제혹은마크로라이드계항생제등강력한 CYP3A4 억제제 ( 이약대사억제 ) 로라제팜 ( 해당약소실감소 ) 전해질불균형및 QT 간격을연장시키는약제 ( 부작용증강 ) 어지러움, 졸림, 두통, 구강건조, 백혈구감소증, 빈맥, 말초부종, 변비, 소화불량, 복통, 설사, 경미한무력증, 말초부종, 열, 흉통, 체중증가, 혈청간효소 (ALT, AST) 증가, 호중구수감소, 고혈당수준으로의혈당증가, 등의통증, 근육통, 실신, 불안, 비염, 기립성저혈압, 고혈압, 불면, 신경과민, 정좌불능, 전진, 구음장애 신경이완제악성증후군 (Neuroleptic Malignant Syndrome) : 항정신병약, 항우울약및도파민작동성항파킨슨약과의병용시, 이약및병용약의감량또는중지에의해발열, 무동함묵, 의식장애, 중증의근강직, 불수의운동, 연하곤란, 빈맥, 혈압변동, 발한등이나타날수있다. 이러한증상이나타나는경우에는체냉각, 수분보급등의전신관리등적절한처치를한다.

199 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 리스페리돈 (Risperidone) 약효군항정신용제 [ 경구제 ] 정신분열병 ( 조현병 ) 알츠하이머형태의치매환자의초조, 공격성또는정신병증상양극성장애의조증부가요법 [ 주사제 ] 급성, 만성정신분열증및기타정신질환상태의치료및유지요법정신분열증과연관된정동장애의완화의치료및유지요법 이약과민증, 중추신경억제환자, 혼수상태환자, 에피네프린투여중인환자 [ 경구제 ] 정신분열병 ( 고령자용량 ) - 초기용량 : 1 회 0.5mg 씩 1 일 2 회, 유지용량까지 1 회 0.5mg 씩 1 일 2 회증량 - 유지용량 : 1 회 1-2mg 씩 1 일 2 회 1 회 1.5mg 이상 1 일 2 회용량으로의증량은최소 1 주간격으로할것 - 일일최대용량 :16mg 알츠하이머형태의치매환자의초조, 공격성또는정신병증상 ( 일반용량 ) - 초기용량 : 1 회 0.25mg 씩 1 일 2 회, 최소 2 일이상간격으로 1 회 0.25mg 을 1 일 2 회씩증량 - 최적용량 : 1 회 0.5mg 씩 1 일 2 회 ( 일부에서 1 회 1mg 씩 1 일 2 회까지증량도가능 ) - 최적용량에도달하면 1 일 1 회투여요법도고려가능 양극성장애의조증부가요법 ( 일반용량 ) - 초기용량 : 1 회 2mg 씩 1 일 1 회, 최적용량까지일 1mg 씩증량가능 - 최적용량 : 2-6mg 씩 1 일 1 회 신경정신계 [ 주사제 ] ( 고령자용량 ) 1 회 25mg 씩 2 주간격으로둔부에근육주사, 정맥투여하지말것첫 3 주간은추가로적절한항정신약물치료가필요함 2012 Beers criteria 해당품목 - 투여추천되지않음간질환자에서경련의역치 (threshold) 를낮춤치매환자에서뇌졸증등심혈관계질환의위험증가낙상및골절이력있는환자에서운동실조, 실신및추가적인낙상유발파킨슨환자에서파킨슨증상악화

200 184 노인에대한의약품적정사용정보집 신경정신계 - 제한된경우에사용가능대체약제사용이불가능하고조절되는경련의경우치매의비약물학적치료가실패한경우항이뇨호르몬부적절분비증후군또는저나트륨혈증을악화시킬수있으므로혈중나트륨농도모니터링이필요함 경고 : 고령치매화자에서사망률증가 아편, 진정형항히스타민제, 벤조디아제핀계, 삼환계항우울제등중추신경계작용약물, 알코올 ( 중추신경계억제현상심화 ) 레보도파, 도파민효능약 ( 해당약효과감소 ) 항고혈압제 ( 저혈압 ) QT 간격연장약물 ( 부작용증가 ) 플루옥세틴, 파록세틴, 고용량의설트랄린또는플루복사민 (1 일 100mg 초과 ) 등강한 CYP2D6 억제제 ( 이약농도증가 ) 이트라코나졸, 케토코나졸, 베라파밀등강한 CYP3A4 그리고 / 또는 P-gp 억제제 ( 이약농도증가 ) 카르바마제핀, 리팜피신등 CYP3A4 그리고 / 또는 P-gp 유도제 ( 이약농도감소 ) 리토나비어, 리토나비어보조단백분해효소억제제 ( 이약농도증가 ) 푸로세미드 ( 고령치매환자에서사망률증가 ) 에피네프린 ( 중증혈압강하 ) 코인두염, 상기도감염, 부비동염, 요로감염, 빈혈, 과민반응, 불면증, 불안, 신경과민, 파킨슨증, 정좌불능증, 졸림, 어지러움, 진정, 진전, 근육긴장이상, 졸음증, 체위성어지러움, 운동이상증, 실신, 흐려보임, 귀통증, 기립성저혈압, 빈맥, 저혈압, 코막힘, 호흡곤란, 코피, 부비동충혈, 구역, 변비, 소화불량, 구토, 설사, 타액과다분비, 입안건조, 복부불쾌감, 복부통증, 위장불쾌감, 상복부통증, 발진, 피부건조, 비듬, 지루성피부염, 각화과다증, 등통증, 관절통, 팔다리통증, 요실금, 사정부전, 피로, 무력증, 발열, 가슴통증, 혈액크레아티닌포스포키나아제상승, 심박수증가, 정맥혈전증 신경이완제악성증후군 (Neuroleptic Malignant Syndrome) : 항정신병약, 항우울약및도파민작동성항파킨슨약과의병용시, 이약및병용약의감량또는중지에의해발열, 무동함묵, 의식장애, 중증의근강직, 불수의운동, 연하곤란, 빈맥, 혈압변동, 발한등이나타날수있다. 이러한증상이나타나는경우에는체냉각, 수분보급등의전신관리등적절한처치를한다.

201 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 설피리드 (Sulpiride) 약효군항정신용제 [ 경구제 ] 정신분열증, 우울증, 정신신경증 크롬친화세포종환자 ( 급격한승압발작유발 ), 크롬락틴의존성종양환자또는상피성유방종양환장, 조증환자, 간질환자 [ 경구제 ] ( 일반용량 ) 정신분열증 : 1 일 mg을 2-3 회분할투여, 1 일 1200mg 까지증량가능 우울증 : 1 일 mg을 2-3 회분할투여, 1 일 600 mg까지증량가능 정신신경증 : 1 회 mg씩 1 일 3 회 2012 Beers criteria 해당품목 - 치매환자에서뇌졸증등심혈관계질환의위험증가하여비약물학적치료가실패한경우에만제한적사용 - 낙상및골절이력있는환자에서운동실조, 실신및추가적인낙상유발하여투여추천되지않음 - 항이뇨호르몬부적절분비증후군또는저나트륨혈증을악화시킬수있으므로혈중나트륨농도모니터링하며제한적사용 메토클로프라미드, 티아프리드등 ) 다른벤자미드계약물 ( 내분비기능이상또는추제외로증상부작용증가 ) 아트로핀, 메칠스코플라민등항콜린약 ( 길항효과 ) 디기탈리스제제 ( 구역, 구토, 식욕부진증상은폐 ) 경련, 지발성운동장애, 심전도변화 ( 급격히증량할경우 ), 파킨슨증후군 ( 진전, 근강직, 타액분비항진등 ), 이상운동증 (dyskinesia : 혀의굳어짐, 언어장애, 안구회전, 주시경련, 연하곤란등 ), 유즙분비, 여성형유방이월경이상, 사정불능, 수면장애, 불안, 초조, 졸음, 흥분, 건망증, 몽롱한상태, 배회, 다동, 억제결여, 무욕상태, 경련, 조전및조증상태, 구갈, 구역, 구토, 변비, 식욕부진, 위 복부불쾌감, ALT, AST, ALP 등의상승, 발진, 부종, 체중증가, 성욕감퇴, 빈뇨, 요통 신경이완제악성증후군 (Neuroleptic Malignant Syndrome) : 항정신병약, 항우울약및도파민작동성항파킨슨약과의병용시, 이약및병용약의감량또는중지에의해발열, 무동함묵, 의식장애, 중증의근강직, 불수의운동, 연하곤란, 빈맥, 혈압변동, 발한등이나타날수있다. 이러한증상이나타나는경우에는체냉각, 수분보급등의전신관리등적절한처치를한다. 신경정신계

202 186 노인에대한의약품적정사용정보집 신경정신계 104 지프라시돈 (Ziprasidone) 약효군항정신용제 [ 경구제 ] 정신분열병 ( 조현병 ), 양극성장애 1형 - 양극성장애 1형과관련된조증혹은혼재삽화 (episode) 의급성치료 - 양극성장애 1형치료유지를위한보조요법이약과민증, 최근에급성심근경색증의병력이있는환자, 비보상성심부전환자, QT 간격연장의가능성이있는상태의환자, Class I과 Class III에속하는항부정맥약물로치료받는부정맥환자 [ 경구제 ] ( 일반용량, 고령자에서용량조절불필요 ) 정신분열병 - 급성치료 : 1회 40mg씩 1일 2회음식물과복용. 최소 2일간격으로증량. 최대용량은 1회 80mg씩 1일 2회 - 유지요법 : 최소유효용량복용. 1회 20mg씩 1일 2회복용으로충분한경우가많음 양극성장애 1형과관련된조증혹은혼재삽화의급성치료 - 초기요법 : 1회 40mg씩 1일 2회, 2일째에 1회 60-80mg씩 1일 2회, 이후내약성및효능에따라 1회 40-80mg씩 1일 2회. 임상시험에서평균 1회 60mg씩 1일 2회투여함 - 유지요법 : 통제된임상시험을통해입증된단독치료자료없음 양극성장애 1형치료유지를위한기분안정제 ( 리튬또는발프로산 ) 의보조요법 - 1회 40-80mg씩 1일 2회. 초기치료시안정되었던용량과동일하게유지 2012 Beers criteria 해당품목 - 투여추천되지않음치매환자에서뇌졸증등심혈관계질환의위험증가낙상및골절이력있는환자에서운동실조, 실신및추가적인낙상유발파킨슨환자에서파킨슨증상악화 - 제한된경우에사용가능치매의비약물학적치료가실패한경우항이뇨호르몬부적절분비증후군또는저나트륨혈증을악화시킬수있으므로혈중나트륨농도모니터링이필요함 Type IA, IIIA 항부정맥약물 (QTc 연장 ) 케토코나졸 ( 강력한 CYP3A4 저해로이약혈청농도증가 ) 카바마제핀 (CYP3A4 유도로이약 AUC, Cmax 감소 ) 다른중추신경계작용약물 도파민수용체효현제 ( 해당약물작용길항 ) 무력, 두통, 변비, 구갈, 타액분비증가, 구역, 구토, 체중감소, 초조, 정좌불능, 불안, 어지러움, 운동장애, 근긴장이상, 추체외로증후군, 과다근육긴장증, 불면, 졸림, 떨림, 발진, 두드러기 신경이완제악성증후군 (Neuroleptic Malignant Syndrome) : 항정신병약, 항우울약및도파민작동성항파킨슨약과의병용시, 이약및병용약의감량또는중지에의해발열, 무동함묵, 의식장애, 중증의근강직, 불수의운동, 연하곤란, 빈맥, 혈압변동, 발한등이나타날수있다. 이러한증상이나타나는경우에는체냉각, 수분보급등의전신관리등적절한처치를한다.

203 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 죠테핀 (Zotepine) 약효군항정신용제 정신분열병 ( 조현병 ) 이약및페노티아진계약물, 티오잔틴계약물및그유사체에과민증, 혼수상태, 순환허탈상태의환자 ( 혼수상태악화 ), 중추신경억제제을투여받고있는환자, 에피네프린을투여받고있는환자, 급성알코올중독환자, 조혈기능장애환자, 테르페나딘, 아스테미졸을투여중인환자, 조혈능장애 [ 경구제 ] ( 일반용량 ) 1 일 mg 분할경구투여. 증상에따라 1 일 450mg 까지증량, 최소유효량투여 1 일복용량이 300mg 이상인경우 4 시간이상의간격으로투여 2012 Beers criteria 해당품목 ( 항정신병약 ) - 치매환자에서뇌졸증등심혈관계질환의위험증가하여비약물학적치료가실패한경우에만제한적사용 - 낙상및골절이력있는환자에서운동실조, 실신및추가적인낙상유발하여투여추천되지않음 - 항이뇨호르몬부적절분비증후군또는저나트륨혈증을악화시킬수있으므로혈중나트륨농도모니터링하며제한적사용 중증천식, 폐기종, 호흡기감염증, 만성호흡장애등의환자에게신중투여 ( 유사화합물인페노티아진계약물에서호흡억제가보고됨 ) 고령자는추체외로증상등의부작용이나타나기쉬우므로신중투여 경증 - 중등증의간부전환자에투여시감량, 간기능모니터요함 신경정신계 테르페나딘, 아스테미졸 (QT 연장, 심실성부정맥 - 병용 ) 에피네프린 ( 중증의혈압강하 - 병용 ) 알코올, 중추신경억제제 ( 바르비탈산유도체, 마취제등 ), 혈압강하제, 아트로핀형작용을가진약물 ( 상호작용 ) 펜테트라졸 ( 경련 ) 구아네티딘, 클로니딘, α- 메틸도파 ( 혈압강하효과감소 ) 항콜린제 ( 항콜린작용증강 ) 브로모크립틴, 아만타딘, 레보도파등도파민효능제 ( 효능작용감소 ) 메트로클로프라미드, 브로모프라이드, 알리자프라이드등도파민길항제 ( 추체외로이상반응증가 ) 바르비츄레이트, 카르바마제핀등효소유도제 ( 신경이완제대사촉진 ) 프로프라놀롤, 삼환계항우울제 ( 상호혈중농도상승 ) 리튬 ( 상호혈중농도상승, 위험한신경중독증상, 고혈당증및당뇨병위험증가 )

204 188 노인에대한의약품적정사용정보집 신경정신계 페니토인 ( 해당약혈중농도상승 ) 카페인 ( 항정신병약, 신경이완제효과감소 ) 다른신경이완제 ( 경련역치저하 ) 바르비탈계약물및마약성진통제 ( 호흡억제작용 ) 항응고제 ( 항응고작용증강 ) 유기인살충제 ( 상호작용증강, 접촉주의 ) 심전도이상, 마비성장폐색, 경련발작, 지연이상운동, 항이뇨호르몬분비이상증후군 (SIADH), 자극전도장애, 기립성조절장애, 변비, 구역, 구토, 식욕부진, 복부불쾌감, 담즙울체, 추체외로증상, 졸음, 뇌파이상, 헛소리 ( 특히항콜린약과병용시 ), 우울, 졸리움, 후부두종, 천식, 시야조절장애, 땀샘분비장애, 탄수화물대사장애, 성기능장애, 각막또는수정체혼탁 ( 고용량으로장기치료시 ), 조절장애, 녹내장 ( 좁은앞방각녹내장 ), 얼굴홍조, 광민감반응, 부종, 조혈기능장애 ( 무과립구증 ), 혈청뇨산저하, 전신홍반루프스 (SLE) 양증상 신경이완제악성증후군 (Neuroleptic Malignant Syndrome) : 항정신병약, 항우울약및도파민작동성항파킨슨약과의병용시, 이약및병용약의감량또는중지에의해발열, 무동함묵, 의식장애, 중증의근강직, 불수의운동, 연하곤란, 빈맥, 혈압변동, 발한등이나타날수있다. 이러한증상이나타나는경우에는체냉각, 수분보급등의전신관리등적절한처치를한다.

205 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 아미트리프틸린 (Amitriptyline) 약효군항우울제 우울증, 우울상태, 야뇨증 삼환계항우울약에과민증환자, 심근경색회복초기환자 ( 순환기계에영향을미쳐심근경색이악화될수있다.), 녹내장환자 ( 항콜린작용이있어증상이악화될수있다.), 중추신경억제제또는알코올급성중독환자, 급성섬망환자, 전립선비대등배뇨장애환자, 부정맥환자, 대뇌손상, 무과립구증환자, MAO 저해제를투여중인환자 [ 경구제 ] 30-75mg / 일, 2-3회분할투여 ( 일반용량 ) 필요시 150mg/ 일까지증량가능 1일최대투여량 : 300mg 야뇨증 : 1회 10-30mg씩 1일 1회취침전연령, 증상에따라적절히증감 2012 Beers criteria 해당약품 고령자는저용량으로투여시작 ( 기립성저혈압, 비틀거림, 항콜린작용에의한구갈, 배뇨곤란, 변비, 안내압항진등의이상반응위험 ) 등신중투여 심질환, 갑상선기능항진증, 경련성질환, 조울증, 뇌의기질적장애, 조울증, 배뇨곤란, 안압항진, 고령자등신중투여 질환의악화, 자살성향또는적개심, 공격성, 분노등다른비정상적인행동의변화가있는지주의깊게관찰 항우울효과 : 투여 4-10일후발현 (6주후발현하기도함 ), 증상개선후에도수개월간투여를계속할필요가있음 ( 증상재발방지 ) 위험을수반하는기계조작하지말것 ( 졸음, 주의력 집중력 반사운동능력등의저하 ) 수술할경우수일전투여중지할것 강한항콜린작용, 진정작용, 기립성저혈압발생가능성으로노인환자에게 (2012 Beers criteria) MAO저해제 ( 발한, 불온, 전신경련, 이상고열, 혼수 ) 알코올섭취, 항콜린작용약, 에피네프린작용약, 중추신경억제제 ( 아미트리프틸린의작용증강 ) 퀴니딘, 아미오다론등의부정맥용제 ( 병용 ) 혈압강하제 ( 혈압강하제의작용감소 ) 설파메톡사졸, 트리메토프림등의항균제 ( 아미트리프틸린의작용저하 ) 디설피람 ( 섬망 ) 피모짓등심전도영향약물 ( 병용 ) 신경이완제악성증후군, 심근경색, 뇌졸중, 실신, 저혈압 ( 특히기립성저혈압 ), 고혈압, 빈맥 서맥, 심계항진, 부정맥, 심블록, 심발작, ECG이상, 알레르기성혈관염, 혼수, 집중력장애, 방향감각상실, 망상, 환각, 헛소리, 정신착란, 흥분, 불안, 불면, 악몽, 마비, 이명, 사지의감각이상, 말초신경병증, 운동실조, 경련발작, 진전, 지발성운동장애등의추체외로증상, 두통, 피로, 졸음, 구음장애, EEG상의변화, 초조, 구갈, 배뇨곤란, 시조절장애, 안내압항진, 변비, 발한, 빈뇨, 산동, 이상고열, 발진, 두드러기, 안면 설부부종, 광과민증, 무과립구증, 백혈구감소, 자반, 혈소판감소, 호산구증가, 구역, 구토, 식욕부진, 설사, 미각이상, 상복부장애, 구내염, 이하선부종, 혀의흑변, 고환부종및여성형유방, 여성에서유방팽대, 유즙분비, 성욕감퇴 증가, 혈당저하 상승, 성기능장애, 골절, 어지러움, 체중증가 감소, 탈모증, 입주위등의불수의운동 신경정신계

206 190 노인에대한의약품적정사용정보집 107 아목사핀 (Amoxapine) 약효군항우울제 신경정신계 우울증 이약및 Dibenzoxazepine 계약물에과민반응의병력이있는환자, MAO 억제제를투여받고있는환자, 최근에심근경색이나관상동맥부전을앓았던환자, 심장차단이나다른심부정맥환자, 요도전립선장애로인한요저류환자, 폐쇄각녹내장의위험이있는환자, 조증환자, 중증의간질환환자, 알코올, 클로니딘및유도체, 비경구용아드레날린, 노르아드레날린및도파민을투여받고있는환자 초기용량 : 1 회 25mg 씩 1 일 2-3 회 ( 고령자용량 ) 1 회 50mg 씩 1 일 2-3 회로증량가능 ( 고령자용량 ) 고령자는저용량으로투여시작 ( 기립성저혈압, 어지러움, 항콜린작용에의한목마름, 배뇨곤란, 변비, 안내압항진, 특히초조감, 착란등의이상반응위험 ) 심혈관계장애, 기립성저혈압과진정작용등의과민반응을보이거나만성변비, 전립선비대증환자, 경련장애병력환자, 혈액질환, 간질환, 신질환환자등신중투여 질환의악화, 자살성향또는적개심, 공격성, 분노등다른비정상적인행동의변화가있는지주의깊게관찰 지연이상운동 ( 비가역적이고, 불수의적인, 운동장애를포함하는증후군 ), 신경이완제악성증후군주의 투여중단시천천히감량함 ( 금단증상방지 ) 위험을수반하는기계조작하지말것 ( 졸음, 주의력 집중력 반사운동능력등의저하 ) [ 병용 ] 비선택성의 MAO 억제제 ( 세로토닌성증후군 ) 설토프리드 ( 심실리듬장애 ) [ 권장되지않는병용 ] 비경구용아드레날린, 노르아드레날린및도파민 ( 리듬장애를수반한발작성고혈압 ) 알코올 ( 아목사핀의진정효과증가 ) 클로니딘및유사체 ( 클로니딘의항고혈압작용억제 ) 선택성의 MAO-A 억제제 ( 세로토닌성증후군 ) [ 사용시주의를요하는배합 ] 아드레날린및노르아드레날린 ( 리듬장애를수반한발작성고혈압 ) 항경련제 ( 전신경련위험 ) 카르바마제핀 ( 전신경련성발작 ) 세로토닌계항우울제 ( 경련발작의위험성증가 ) 간대사효소 (CYP-450 2D6) 를억제시키는약물 ( 혈중농도유의하게증가 )

207 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 191 [ 기타상호작용 ] 항고혈압제 ( 항고혈압효과및기립성저혈압의위험성증가 ) 중추신경계억제제 ( 중추신경억제작용이증가 ) 항히스타민제, 바르비탈계약물, 항파킨슨제, 항콜린제, 아트로핀성항경련제, disopyramide, 신경이완제, 페노티아진계등의아트로핀및다른아트로핀류약물 ( 요폐색, 변비, 구강건조등의아트로핀성이상반응 ) 바클로펜 ( 근육의긴장저하 ) 마취제 ( 부정맥및저혈압의위험성증가 ) 졸음, 구강건조증, 변비, 부종, 심계항진, 불안, 운동실조, 혼란, 어지러움, ECG 변화, 흥분, 피로, 두통, 불면, 신경과민, 악몽, 발한, 발진, 혈중프로락틴증가, 식욕증가, 오심, 진전, 흐린시력등 신경정신계

208 192 노인에대한의약품적정사용정보집 신경정신계 108 부프로피온 (Bupropion) 약효군항우울제 ( 속효제 ) 주요우울증 ( 서방제 ) 우울증, 금연시니코틴의존을치료하기위한단기간의보조요법 이약의주성분또는다른성분에과민증이있는환자, 발작장애또는발작병력이있는환자, 중추신경계종양이있는환자, 알코올또는복용중단시발작위험과관련있는약물을갑자기중단한환자, 대식증또는신경성식욕부진을현재또는과거에진단받은환자, MAO 억제제를투여중인환자, 양극성장애의병력이있는환자, 부프로피온염산염을함유하고있는다른약을투여받고있는환자 [ 경구제 ] 우울증 ( 일반용량 ) ( 속효제 ) - 초기용량 1 회 100mg 씩 1 일 1 회 4 일간, 이후 1 회 100mg 씩 1 일 3 회 - 1 일최대투여량 : 450mg ( 서방제 ) - 초기용량 1 회 150mg 씩 1 일 1 회 4 일간, 이후 1 회 150mg 씩 1 일 2 회 - 1 일최대투여량 : 400mg - 간질환환자 : 1 일최대투여량 : 100mg, 또는 150mg/2 일이하 금연시니코틴의존치료 ( 일반용량 ) ( 서방제 ) - 초기용량 1 회 150mg 씩 1 일 1 회 6 일간, 이후 1 회 150mg 씩 1 일 2 회 ( 최소 8 시간간격 ) - 1 일최대투여량 : 300mg 2012 Beers criteria 해당약품 일부고령자에서부프로피온에대한민감성이더크게나타남 고령자에서단회및반복투여시부프로피온과그대사체가축적될위험성이높음 고령자는신기능이감소되어있을가능성이높으므로투여횟수및투여량의감소가요구됨 ( 독성반응의위험성은신기능이손상된환자에서더클수있음 ) 정신병및조증환자, 자살기도환자, 알러지반응, 심혈관계질환이있는환자, 발작의위험이있는환자, 간 신장애환자등신중투여 질환의악화, 자살성향또는적개심, 공격성, 분노등다른비정상적인행동의변화가있는지주의깊게관찰 용량증가와함께발작률의불균형한증가가나타나므로투여용량에주의를요함 간 신장애환자는투여횟수및 / 또는투여량감소가필요 심혈관계질환 ( 고혈압, 관상동맥 ) 에서본약물투여후치료가필요한고혈압발생이보고된바있으므로투여기간중정기적혈압측정을권고함. 위험을수반하는기계조작하지말것 ( 판단또는운동및인식기능을요구하는능력에영향 ) 식욕및체중감소주의 발작의역치를낮추므로만성간질또는발작노인에게부적절, 다른약물로효과가없는간질환자에게는사용이가능 (2012 Beers criteria)

209 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 193 올페나드린, 사이클로포스파미드이포스파미드, 티클로피딘, 클로피도그렐등 ( 부프로피온의활성대사체의대사변경 ) carbamazepine, phenobarbital, phenytoin( 부프로피온의대사유도 ) valproate( 부프로피온의대사저해 ) 항우울제, 항정신병약, β- 차단제, 그리고 1C 타입항부정맥제등 CYP2D6 isoenzyme 에의해대사되는약물 ( 저용량으로투여시작할것 ) MAO 저해제 ( 부프로피온의급성독성증강 ) 레보도파, 아만타딘 ( 신경정신학적이상반응의발생률증가 ) 발작역치를낮추는약물 ( 주의필요 ) 알코올 ( 병용을피해야함 ) 리토나비어 ( 부프로피온및그주요대사체의노출이용량의존적으로감소, 부프로피온의용량을증가시킬필요있음 ) 심계항진, 두통, 초조, 현기, 불면, 발한, 체중감소, 구강건조증, 오심, 시야혼탁, 인두염, 심부정맥, 흉통, 고혈압, 홍조, 저혈압, 착란, 불안, 적개심, 신경과민, 감각이상, 수면장애, 편두통, 기억력장애, 졸음, 과민성, 통증, 정좌불능, 중추신경흥분, 지각이상, 단일수축, 우울, 발적, 가려움, 두드러기, 체중증가, 월경이상, 성욕저하, 일과성열감, 변비, 복통, 설사, 고창, 식욕저하, 미각장애, 구토, 소화불량, 연하곤란, 절박뇨, 질출혈, 요로감염, 과민반응, 감염, 진전, 근육통, 관절통, 관절염, 목통증, 이명, 청각이상, 다뇨, 상기도감염, 기침, 부비강염, 발열등 신경정신계

210 194 노인에대한의약품적정사용정보집 109 시탈로프람 (Citalopram) 약효군항우울제 신경정신계 우울증, 공황장애, 강박장애 이약또는이약의구성성분에과민반응이있는환자, 14 일이내 MAO 저해제를투여중인환자, 중증신장애 (CrCl 20mL/min 이하 ), 피모지드투여중인환자, 선천성 QT 연장증후군또는 QT 간격연장이있는환자, QT 간격연장유발약물을복용중인환자 [ 경구 ] ( 일반용량 ) 우울증 - 초기용량 1회 20mg씩 1일 1회, 일주일이내간격으로증량 1일최대투여량 : 40mg(40mg이상투여해도치료효과는증가하지않음 ) 공황장애 - 첫일주일동안 1회 10mg씩 1일 1회, 개별적인반응에의존하여증량 - 1일최대투여량 : 40mg 강박장애 - 초회용량 1회 20mg씩 1일 1회, 필요시점차증량 - 1일최대투여량 : 40mg ( 고령자용량 ) 60세이상의환자의경우 1일최대추천용량 : 20mg 노인에서우울증상, 불안, 초조등의증상개선. 인지기능개선효과는일관성없음 노인및간질환자, 신기능저하환자에서반감기상승 MAO 저해제와병용투여시진전, 간대성근경련, 발한, 오심, 구토, 홍조, 현기, 신경이완제악성증후군과유사한특징을나타내는고열, 경련유발가능 경련환자, 뇌손상, 알코올중독자등에서경련유발가능 NSAID, aspirin 및기타항응고약물복용환자에서출혈위험증가 항이뇨호르몬분비이상증후군 (syndrome of inappropriate ADH) 이발생할수있으므로필요시전해질 ( 특히나트륨 ) 측정을시행할것을권고 양극성장애환자에서조증을악화시킬수있음 피모지드 (QT간격증가, 병용하지말것 ) 카르베딜롤 ( 극심한베타차단효과로인한서맥 ) 클로자핀 ( 일부 SSRI와동시투여시클로자핀혈청농도상승, 약리학적효과와독작용증가 ) NSAIDs ( 위장관부작용위험증가 ) 항편두통제 (selective 5-HT1 receptor agonists), MAO저해제 (selegiline) ( 세로토닌증후군유발가능 기면, 불면, 발한, 구역, 구갈, QT 간격연장, 저혈압, 기립저혈압, 빈맥, 서맥, 피로감, 초조, 불안, 하품, 두통, 어지러움, 식욕저하, 떨림, 사정지연, 발기부전, 상기도감염, 비염, 부비동염등

211 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 클로미프라민 (Clomipramine) 약효군항우울제 진정이요구되는우울증, 강박상태, 공포상태, 수면발작과관련된급발작 이약에과민증환자, 삼환계항우울약 ( 디벤자제핀계열 ) 에교차과민증이있는환자, 이약의투여전후 14 일이내에 MAO 저해제 ( 모클로베미드와같은선택적, 가역적인 MAO-A 저해제도포함 ), 선택적인세로토닌재흡수저해제 (SSRI), 세로토닌 - 노르에피네프린재흡수저해제 (SNRI), 선택적인세로토닌효현제 ( 트립탄류 ) 를투여하고있는환자, 최근의심근경색환자, 녹내장환자 ( 항콜린작용에의해증상이악화될수있다.) [ 경구제 ] ( 고령자용량 ) 초회용량 : 1 회 10mg 씩 1 일 1 회취침전필요시 mg / 일까지증량할수있으며, 분할투여가능함 2012 Beers criteria 해당약품 고령자 : 항콜린성이상반응, 신경정신과적또는심혈관계이상반응에민감. 심기능및 EEG 를계속적으로모니터하면서신중투여 ( 고령자는약물의대사, 배설능력이감소되어있어치료용량의투여로도혈장농도가상승되는위험초래가능 ) 심질환, 갑상선기능항진증, 경련성질환, 조울증, 뇌의기질적장애, 조울증, 배뇨곤란, 안압항진, 고령자등신중투여 질환의악화, 자살성향또는적개심, 공격성, 분노등다른비정상적인행동의변화가있는지주의깊게관찰 투여중단시수주나수개월에거쳐점진적으로용량감량할것 위험을수반하는기계조작하지말것 ( 졸음, 주의력 집중력 반사운동능력등의저하 ) 강한항콜린작용, 진정작용, 기립성저혈압발생가능성으로노인환자에게 (2012 Beers criteria) 신경정신계 MAO 저해제 ( 고혈압위기, 이상고열증, 근간대경련, 격월성발작, 정신착란, 혼수 ) 아드레날린성신경차단제 ( 항고혈압효과의저하또는상쇄 ) 교감신경흥분약 ( 교감신경흥분약의심혈관효과증강 ) 중추신경억제제, 알코올 ( 중추신경억제제의효과증강 ) 항콜린약 ( 항콜린성약물의눈, 중추신경계, 위장관, 방광에대한효과증강 ) 퀴니딘 ( 병용 ) 선택적인세로토닌재흡수저해제 (SSRI), 세로토닌 - 노르에피네프린재흡수저해제 (SNRI), 선택적인세로토닌효현제 ( 세로토닌증후군 ) 간효소유도제 ( 클로미프라민의효과감소 ), 페니토인, 카르바마제핀 ( 이상반응유발 ) 항정신병약 ( 간질유발 ), 치오리다진 ( 심한심부정맥 ) 항응고제 ( 항응고효과증강 ) 시메티딘, 메칠페니데이트, 에스트로겐 ( 클로미프라민의혈장농도상승 )

212 196 노인에대한의약품적정사용정보집 신경정신계 기립성저혈압, 심계항진, 현기, 졸음, 두통, 피로, 불면, 신경과민, 간대성근경련, 발한, 성욕변화, 체중증가, 구강건조증, 변비, 오심, 소화불량, 식욕부진, 설사, 복통, 식욕증가, 사정장애, 발기부전, 배뇨곤란, 진전, 근육통, 시각장애, 인두염, 비염, 홍조, 흉통, 심계항진, ECG 이상, 실신, 불안, 이상감각, 기억력저하, 수면장애, 단일수축, 우울, 집중력저하, 통증, 긴장항진, 초조, 혼돈, 편두통, 정신신체장애, 언어장애, 하품, 공격성, 오한, 정서불안, 과민성, 불완전마비, 근무력증, 공황, 발적, 가려움, 피부염, 피부건조증, 두드러기, 체중저하, 일과성열감, 월경이상, 무월경, 미각장애, 구토, 고창, 아프타성구내염, 연하곤란, 위장병, 구취, 식도염, 뇨저류, 요로감염, 빈뇨, 젖분비, 방광염, 백대하, 질염, 유방통, 자반병, ALT,AST 상승, 과민반응, 눈물, 동공부동증, 안검경련, 산동, 눈알러지, 결막염, 이명, 기관지경련, 부비강염, 호흡곤란, 코피, 후두염, 발열등

213 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 데스벤라팍신 (Desvenlafaxine) 약효군항우울제 주요우울증 데스벤라팍신숙신산염, 벤라팍신염산염또는이약의구성성분에대하여과민증이있는환자, MAO억제제투여를중단한후 14일이지나지않은환자 [ 경구제 ] 1 회 50mg 씩 1 일 1 회, 1 일최대투여량 : 200mg ( 일반용량 ) 나누거나, 분쇄하거나, 씹거나, 물에녹여복용하지않음 신경정신계 고령자 : 수축기기립성저혈압, 저나트륨혈증주의 고령자투여용량 : 신청소율감소가능성을고려하여결정 고혈압또는심질환자, 조증 / 경조증병력이나가족력이있는환자, 발작환자, 신장애환자, 간장애환자, 황색 5 호성분에과민하거나알레르기병력이있는환자등신중투여 질환의악화, 자살성향또는적개심, 공격성, 분노등다른비정상적인행동의변화가있는지주의깊게관찰 세로토닌증후군주의 양극성장애에대한환자선별필요 ( 양극성우울증치료에대해승인되지않았음 : 혼합된 / 조증에피소드촉진가능성 ) 비정상적인출혈, 동공확대, 금단증상, 저나트륨혈증, 간질성폐질환및호산구성폐렴주의 신기능, 혈압, 혈중지질, 세로토닌증후군증상 / 징후등모니터링필요 MAO 억제제, 세로토닌성약물 ( 세로토닌증후군 ) 항응고약물 ( 출혈의위험성을증가 ) 데스벤라팍신과벤라팍신을함유하는약물 ( 이상반응증가 ) 알코올 ( 병용을피해야함 ) 현기, 불면, 다한증, 오심, 구강건조증, 기립성저혈압, 실신, 심계항진, 고혈압, 졸음, 피로, 불안, 사정지연, 신경과민, 근긴장이상, 집중력저하, 탈모, 광과민반응, 발진, 성욕저하, 혈중콜레스테롤증가, 프로락틴증가, 체중증가, 일과성열감, LDL 콜레스테롤증가, 변비, 식욕저하, 구토, 단백뇨, 발기부전, 뇨저류, 간기능이상, 혈관부종, 진전, 시야혼탁, 산동, 이명등

214 198 노인에대한의약품적정사용정보집 112 도치에핀 (Dothiepin)= 도술레핀 (Dosulepin) 약효군 항우울제 우울증, 우울상태 신경정신계 최근의심근경색, 심차단, 부정맥환자, 조증환자, 중증의간질환환자, 녹내장환자 ( 산동, 안압항진등의항콜린작용으로인해증상이악화될수있다.), 삼환계항우울약에과민증환자, MAO 저해제를투여중인환자, 전립선비대환자 초기용량 : 50-75mg/ 일분할투여 ( 고령자용량 ) 고령자는혈중농도가높게지속되는경향이있음 고령자는저용량으로투여시작 ( 흥분, 착란, 기립성저혈압, 비틀거림, 항콜린작용에의한구갈, 배뇨곤란, 변비, 안내압항진 ) 등신중투여 배뇨곤란, 안내압항진, 심질환, 갑상선기능항진증, 조울증, 뇌의기질적장애, 고령자등신중투여 우울증의개선효과는투여 2-4 주후에나타남 위험을수반하는기계조작하지말것 ( 졸음, 주의력 집중력 반사운동능력등의저하 ) 투여중단시천천히감량함 ( 금단증상방지 ) 자살경향이있는환자는치료초기에신중히모니터함 MAO 저해제 ( 발한, 불온, 전신경련, 이상고열, 혼수 ) 알코올섭취, 항콜린작용약, 에피네프린작용약, 중추신경억제제 ( 도치에핀의작용을증강 ) 베타니딘, 데브리퀸, 구아네티딘등혈압강하제 ( 혈압강하제의작용감소 ) 메칠페니데이트 ( 도치에핀의혈중농도상승 ) 알코올 ( 중추신경억제작용증강 ) 신경이완제악성증후군 ( 저나트륨혈증, 저침투압혈증, 요중나트륨배설량증가, 고장뇨, 경련, 의식장애 ), 혈압강하, 심계항진, 경련, 졸음, 어지러움 비틀거림 기립성조절장애, 수면장애, 두통, 두중, 진전, 성욕감퇴, 불온, 흥분, 기억장애, 지각이상, 발한, 구음장애, 운동실조, 헛소리, 조전, 마비감, 초조, 발진, 골수기능억제, 무과립구증, 백혈구감소, ALT, AST, ALP, LDH 의상승, 담즙울체성황달, 식욕부진, 구역, 구토, 설사, 위부불쾌감, 골절, 구갈, 변비, 시조절장애, 배뇨곤란, 성기능장애등

215 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 둘록세틴 (Duloxetine) 약효군항우울제 주요우울장애의치료, 범불안장애의치료, 당뇨병성말초신경병증성통증의치료, 섬유근육통의치료, 비스테로이드성소염진통제 (NSAIDs) 에반응이적절하지않은골관절염통증의치료 이약의주성분또는첨가제에대해과민증을나타낼경우, MAO 저해제, 간질환환자, 투석이필요한말기신질환환자또는중증의신장애환자, 조절되지않는협우각녹내장환자, 조절되지않는고혈압환자, 과당불내성, 포도당 - 갈락토스흡수장애, 또는수크로스이소말타아제결핍증등의유전적인질환을가진환자 [ 경구제 ] ( 일반용량 ) 1. 주요우울장애의치료 : 1회 60mg씩 1일 1회, 1일최대투여량 : 60mg 2. 범불안장애의치료 : 1회 60mg씩 1일 1회, 1일최대투여량 : 120mg 3. 당뇨병성말초신경병증성통증의치료 : 1회 60mg씩 1일 1회, 1일최대투여량 : 120mg 4. 섬유근육통, NSAIDs에반응이적절하지않은골관절염통증의치료 : 1회 30mg씩 1일 1회 1주간투여후 1회 60mg씩 1일 1회로증량. 1일최대투여량 : 60mg. ( 고령자용량 ) 연령에따른용량조절이권장되지않음. 그러나치료시주의가필요하며특히이약 1일 120mg 용량사용에대한임상자료는제한적임 조증또는양극성장애환자, 간질병력이있는환자, 안압이증가되었거나급성협우각녹내장위험이있는환자, 경증또는중등증신장애환자, 고혈압환자, 심장질환환자, 출혈경향이있는환자, 항응고제또는혈소판기능에영향을주는약물을투여하는환자, 항우울제복용환자, 고령자, 탈수환자또는이뇨제를투여중인환자등신중투여 질환의악화, 자살성향또는적개심, 공격성, 분노등다른비정상적인행동의변화가있는지주의깊게관찰 세로토닌증후군주의 혈압상승및심박수증가, 기립성저혈압및실신, 출혈, 중증피부반응, 저나트륨혈증, 노저류및노폐, 좌불안석증 / 정신운동성안절부절증, 간염및간효소증가, 치료중단시금단증상주의 위험한기계조작시주의 ( 진정, 어지러움 ) 알코올, 수면제 ( 병용투의시주의요구 ) MAO억제제, 세로토닌성약물 ( 세로토닌증후군위험성을증가 ) 응고제및항혈소판제제 (INR값이증가 ) CYP1A2 저해제 ( 둘록세틴의혈중농도증가 ) 두통, 졸음, 피로, 오심, 구강건조증, 체중저하, 홍조, 혈압상승, 심계항진, 불면, 초조, 불안, 사정지연, 오한, 감각저하, 이상감각, 수면장애, 발한, 가려움, 성욕저하, 체중증가, 변비, 설사, 구토, 식욕저하, 복통, 소화불량, 미각장애, 고창, 발기부전, 사정장애, 빈뇨, ALT상승, 진전, 근골격계통증, 시야혼탁, 구강인두통증, 기침등 신경정신계

216 200 노인에대한의약품적정사용정보집 114 에스시탈로프람 (Escitalopram) 약효군항우울제 신경정신계 주요우울장애, 광장공포증을수반하거나수반하지않는공황장애, 사회불안장애 ( 사회공포증 ), 범불안장애, 강박장애의치료 이약의주성분인에스시탈로프람, 라세미체인시탈로프람또는이약의다른성분에과민성이있는환자, MAO 저해제를투여하고있는환자, 피모자이드를투여하고있는환자, 선천성 QT 연장증후군또는 QT 간격연장이있는것으로알려진환자, QT 간격연장을유발하는약물을복용중인환자 [ 경구제 ] ( 일반용량 ) - 주요우울장애, 사회불안장애, 범불안장애, 강박장애 : 1 회 10mg 씩 1 일 1 회. 1 일최대투여량 : 20mg - 광장공포증을수반하거나수반하지않는공황장애 : 초기용량 1 회 5mg 씩 1 일 1 회. 1 일최대투여량 : 20mg ( 고령자용량 ) - 초기용량은권장량의절반으로감량하는것이좋으며더낮은최대용량을고려할것 질환의악화, 자살성향또는적개심, 공격성, 분노등다른비정상적인행동의변화가있는지주의깊게관찰 역행성불안, 간질발작, 조증, 자살, 저나트륨혈증, 출혈, 세로토닌증후군, 금단증상, QT 간격연장주의 당뇨병환자에게투여시인슐린및경구용혈당강하제의용량조정필요 [ 병용 ] MAO 억제제 ( 병용, 세로토닌증후군위험성 ) 피모자이드 (QTs 간격연장 ) Class IA 및 III 의항부정맥약, 항정신병약, 삼환계항우울제, 특정항생제, 특정항히스타민제 (QTs 간격연장 ) [ 병용주의 ] 세로토닌성약물 간질발작역치 (seizure threshold) 를낮추는약물 ( 에스시탈로프람은발작역치를낮출수있음 ) 리튬, 트립토판 ( 에스시탈로프람의효과증가 ) 성요한의풀 ( 이상반응의발생증가 ) 항응고제 ( 항응고제효과변화 ), 비스테로이드성소염진통제 ( 출혈경향증가 ) 알코올 ( 병용을하지않는것이좋음 ) 두통, 불면, 졸음, 오심, 설사, 사정장애, 피로, 현기, 이상감각, 하품, 발한, 성욕감소, 월경이상, 구강건조증, 변비, 소화불량, 식욕저하, 구토, 복통, 고창, 치통, 발기부전, 요로감염, 목통증, 어깨통증, 등통증, 독감유사증후, 비염, 부비강염, 비충혈등

217 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 플루옥세틴 (Fluoxetine) 약효군항우울제 우울증, 신경성식욕과항진증, 강박반응성질환, 월경전불쾌장애 이약또는이약의첨가물에대한과민증의병력이있는환자, 중증의신장애환자 ( 사구체여과율 <0 ml/ 분 ), MAO 저해제를투여중인환자 [ 경구제 ] ( 일반용량 ) 우울증, 강박반응성질환 : 초회용량 1 회 20mg 씩 1 일 1 회오전투여 ( 초과시 1 일 2 회아침, 정오 ), 1 일최대투여량 : 80mg 신경성식욕과항진증 : 1 회 60mg 씩 1 일 1 회, 1 일최대투여량 : 80mg 신장및 / 또는간손상환자, 여러약물을투여받고있는환자, 고령자및병발질환이있는환자 : 저용량을투여하거나투여횟수를줄임, 연령, 증상에따라적절히증감 발작의병력, 자살의소인이있는환자, 조증, 심 간 신장애, 당뇨가있는환자, 동공확대환자등신중투여 질환의악화, 자살성향또는적개심, 공격성, 분노등다른비정상적인행동의변화가있는지주의깊게관찰 긴반감기주의 ( 이약 (2-3 일 ) 및주대사물 (7-9 일 ) 의긴반감기때문에, 용량변화시에도수주일간은충분히반영되지않음 ) 위험을수반하는기계조작하지말것 ( 판단, 사고또는운동기능에손상가능 ) 신체적및정신적의존성주의 양극성장애환자에서조증발생가능 MAO(monoamine oxidase) 저해제, 다른세로토닌성약물 ( 세로토닌증후군위험성 ) 기타항우울약 ( 혈장농도두배이상증가 ) 디아제팜 ( 디아제팜의반감기연장 ) 쿠마딘, 디기톡신등혈장단백결합율이높은약물 ( 혈장농도의변화 ) 중추신경작용약물 전기경련요법 (ECT)( 지속적인발작드물게보고됨 ) 시토크롬 P450 2D6 동종효소에의하여대사하는약물 ( 시토크롬 P450 2D6 동종효소에의하여대사하는약물의치료용량을저용량부터시작할것 ) 지혈저해약물 ( 출혈위험 ) 알코올 ( 병용권고되지않음 ) QT 간격을연장시킬수있는약물 흉통, 고혈압, 심계항진, 혈관확장, 비정상적인꿈, 비정상적인생각, 초조, 기억상실, 불안, 오한, 혼미, 현기, 졸음, 정서불안, 두통, 불면, 신경과민, 수면장애, 발한, 가려움, 발적, 성욕감소, 월경과다, 갈증, 체중증가, 체중감소, 식욕저하, 변비, 설사, 미각장애, 소화불량, 식욕증가, 오심, 구토, 구강건조증, 사정장애, 발기부전, 빈뇨, 진전, 시각장애, 이명, 코피, 독감유사증후, 인두염, 부비강염등 신경정신계

218 202 노인에대한의약품적정사용정보집 116 플루복사민 (Fluvoxamine) 약효군항우울제 신경정신계 우울증, 강박장애 MAO 억제제를투여중인환자, 이약또는이약의구성성분에과민반응환자, 티오리다진, 메소리다진, 피모지드, 티자니딘염산염, 테르페나딘, 아스테미졸또는시사프리드를투여중인환자 [ 경구제 ] 우울증 ( 일반용량 ) 초기용량 : 1 회 100mg 씩 1 일 1 회취침전투여또는 mg/ 일을 2~3 회로분할투여. 이후필요시점차적으로증량. 1 일최대투여량 : 300mg 강박증 ( 일반용량 ) 초기용량 : 1 회 50mg 씩 1 일 1 회, 1 주이상복용한후 mg/ 일로증량하며, 최소유효용량으로유지함. 1 일최대투여량 : 300mg 고령자는약의높은혈중농도가지속되어출혈경향증강등이일어날수있으므로증량시용량등에주의하여신중히투여 고령자는항이뇨호르몬부적절분비증후군을주의, 심장질환이있는고령자에서는방실차단, 심실빈박등이보고됨 간 신장애, 경련성질환, 자살충동, 조증, 뇌의기질적장애, 충동성이높은병존장애, 심장질환, 출혈성질환병력, 고령자, 당뇨병환자등신중투여 질환의악화, 자살성향또는적개심, 공격성, 분노등다른비정상적인행동의변화가있는지주의깊게관찰 위험을수반하는기계조작주의 ( 졸음, 의식레벨저하 의식소실등의의식장애가일어날수있음 ) 양극성장애환자에서조증발생가능 와르파린, 페니토인, 테오필린, 카르바마제핀, 클로자핀 ( 약물의분해가늦춰질수있음. 용량조절필요 ) MAO 억제제 ( 병용, 세로토닌증후군위험성 ) 티오리다진, 피모지드 ( 병용, 심혈관계이상반응 ) 티자니딘염산염 ( 병용, 현저한혈압저하 ) 시사프리드 ( 병용, QT 연장, 심실성부정맥 ) 리튬 ( 플루복사민의이상반응강화 ) L- 트립토판을함유하는제제, 세로토닌성약물

219 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 203 항전간제, 삼환계항우울약, 벤조디아제핀계약물, 올란자핀, 멕실레틴염산염 ( 혈중농도상승 ) 프로프라노놀염산염등베타 - 차단약 ( 서맥, 저혈압 ) 테오필린등잔틴계기관지확장제 ( 어지러움, 졸음, 부정맥 ) 시클로스포린 ( 혈중농도상승 ) 출혈경향이증강되는약물 ( 피부의이상출혈, 출혈증상이보고 ) 알코올 ( 병용을피해야함 ) 두통, 불면, 졸음, 현기, 신경과민, 오심, 설사, 구강건조증, 식욕저하, 사정장애, 흉통, 심계항진, 혈관확장, 고혈압, 부종, 저혈압, 실신, 통증, 불안, 하품, 지적이상, 무감동, 중추신경흥분, 오한, 우울, 과다근육긴장증, 정신신경증, 단일수축, 기억상실증, 조증반응, 간대성근경련, 정신증적반응, 권태, 발한, 여드름, 성욕저하, 월경과다, 체중저하, 체중증가, 소화불량, 변비, 구토, 복통, 고창, 미각장애, 연하곤란, 치은염, 빈뇨, 발기부전, 요로감염, 요저류, 간기능검사이상, 바이러스감염, 진전, 근육통, 과활동, 운동저하, 약시, 다뇨증, 상기도감염, 인두염, 독감유사증후, 후두염, 기관지염, 호흡곤란, 코피, 기침증가, 부비강염등 신경정신계

220 204 노인에대한의약품적정사용정보집 신경정신계 117 이미프라민 (Imipramine) 약효군항우울제 우울증, 우울상태, 주 야간의유뇨증 녹내장환자 ( 항콜린작용이있어안내압이상승할수있다.), 삼환계항우울약에과민증환자, 심근경색회복초기환자 ( 증상이악화될수있다.), 전립선질환등요폐환자 ( 항콜린작용에의해증상이악화될수있다.), MAO저해제를투여중인환자, 조증환자, 부정맥환자, 급성섬망환자, 유문협착환자, 마비성장폐색환자 [ 경구제 ] ( 일반용량 ) 우울증, 우울상태 : 초회용량 25-75mg / 일을분할투여, 200mg까지점차증량 1일최대투여량 : 300mg 2012 Beers criteria 해당약품 고령자는저용량으로투여시작 ( 기립성저혈압, 비틀거림, 항콜린작용에의한구갈, 배뇨곤란, 변비, 안내압항진등의이상반응위험 ) 등신중투여 배뇨곤란, 안내압항진, 심질환, 갑상선기능항진증, 조울증, 뇌의기질적장애, 부신수질종양, 간 신장애, 저혈압, 만성변비환자, 고령자등신중투여 질환의악화, 자살성향또는적개심, 공격성, 분노등다른비정상적인행동의변화가있는지주의깊게관찰 우울증의개선효과는투여 2-4주후에나타남 위험을수반하는기계조작하지말것 ( 졸음, 주의력 집중력 반사운동능력등의저하 ) 정기적으로간 신기능검사 투여중지시에는천천히감량 강한항콜린작용, 진정작용, 기립성저혈압발생가능성으로노인환자에게 (2012 Beers criteria) MAO저해제 ( 발한, 불온, 전신경련, 이상고열, 혼수 ) 항콜린작용약, 에피네프린작용약, 중추신경억제제, 전신마취제, 퀴니딘, 메칠페니데이트, 시메티딘, 페노티아진계정신신경용제, 항불안약, 황체 난포호르몬제제, 알코올 ( 이미프라민의작용증강 ) 혈압강하제 ( 혈압강하제의작용감소 ) 바르비탈계약물, 페니토인, 카르바마제핀, 니코틴, 경구용피임약등간효소유도약물 ( 이미프라민의작용감소 ) 페니토인, 카르바마제핀 ( 페니토인, 카르바마제핀의혈중농도상승 ) 인슐린제제, 설포닐요소계혈당강하제 ( 과도한혈당강하 ) 설파메톡사졸 트리메토프림 ( 우울증재발또는악화 ) 전기경련요법 (ECT)( 경련역치저하 ) 와르파린 ( 항응고효과증강 ) 피모짓등 QT 연장약물 ( 병용 ) 신경이완제악성증후군, 심부전, 기립성저혈압, 심전도이상, 심근경색, 뇌졸중, 혈압강하 상승, 빈맥, 부정맥, 심차단, 심계항진, 간질발작, 진전 파킨슨증상 정좌불능등의추체외로장애, 운동실조, 구음장애, 지각이상, 환각, 헛소리, 정신착란, 불면, 악몽, 불안, 초조, 졸음, 공격적반응, 격정, 조증, 간대성근경련, 방향감각상실, 무감각, EEG상변화, 말초신경병증, 구갈, 배뇨곤란, 안내압항진, 시조절장애 ( 산동등 ), 변비, 코막힘, 발한, 무과립구증, 호산구증다증, 백혈구감소, 혈소판증가, 자반, 점상출혈, 간기능장애, 안면 혀의부종, 흑색혀, 발진, 가려움, 광과민증, 부종, 탈모, 약열 (drug fever), 입주위등의불수의운동, 알레르기성폐렴, 골절등

221 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 밀나시프란 (Milnacipran) 약효군항우울제 우울증, 섬유근육통의치료 이약및이약의구성성분에과민반응인환자, 비선택적 MAO 억제제, MAO-B 억제제, 디기탈리스, 5-HT1D 작용약 ( 수마트립탄 ) 과의병용환자, 비경구적인방법으로투여되는아드레날린, 노르아드레날린및클로니딘, 클로니딘유사물질, MAO-A 억제제를투여받는환자, 전립선비대와기타비뇨생식기계질환자, 18 세미만환자, 임부및임신하고있을가능성이있는여성, 수유부, 조절되지않는폐쇄각녹내장환자, 조절되지않는고혈압환자, 중증또는불안정관상동맥질환자 [ 경구제 ] ( 고령자용량 ) 1 회 12.5mg 씩 1 일 2 회 1 일최대투여량 : 60mg 신부전환자, 요배출이어려운환자, 전립선비대환자그리고기타생식 - 비뇨기계장애환자, 고혈압또는심질환자, 폐쇄각녹내장환자, 간질환자또는간질병력이있는환자, 세로토닌재흡수저해제투여환자, 황색 5 호성분에과민하거나알레르기병력이있는환자등신중투여 [ 병용 ] 비선택적 MAO 억제제 ( 세로토닌증후발생의위험 ) MAO-B 억제제 ( 발작성인고혈압위험 ) 5-HT1D 작용약 ( 고혈압, 관상동맥혈관수축발생 ) 디기탈리스 ( 혈액역학측면잠재적위험성 ) [ 병용이추천되지않는약물 ] 아드레날린, 노르아드레날린 ( 부정맥, 발작적인고혈압 ) 클로니딘과클로니딘유사물질 ( 클로니딘의항고혈압효과를저해 ) MAO-A 억제제 ( 세로토닌증후유발 ) [ 병용주의 ] 리튬 ( 세로토닌증후발생 ) 클로미프라민 ( 이상행복감, 기립저혈압의증가 ) 알코올 ( 병용을피해야함 ) 두통, 불면, 일과성열감, 오심, 변비, 심계항진, 심박수증가, 고혈압, 홍조, 말초부종, 어지러움, 편두통, 오한, 우울, 졸음, 넘어짐, 피로, 과민성, 다한증, 발진, 야간발한, 성욕감소, 과콜레스테롤혈증, 체중변화, 구토, 구강건조증, 복통, 식욕저하, 복부팽창, 미각장애, 설사, 소화불량, 고창, 위식도역류성질환, 배뇨곤란, 사정장애, 발기부전, 전립선염, 음낭통증, 고환통증, 고환부기, 요도통증, 배뇨지연, 뇨저류, 방광염, 요도감염, 진전, 시야혼탁, 호흡곤란, 발열등 신경정신계

222 206 노인에대한의약품적정사용정보집 신경정신계 119 미르타자핀 (Mirtazapine) 약효군항우울제 주요우울증 이약및이약의구성성분대한과민반응이있는환자, MAO 억제제를투여받고있는환자, 갈락토오스불내성, Lapp 유당분해효소결핍증또는포도당 - 갈락토오스흡수장애등의유전적인문제가있는환자 [ 경구제 ] ( 일반용량, 고령자용량 ) 초기용량 : 1회 15mg씩 1일 1회, 최소 1주이상간격으로증량 1일유효용량 : 15-45mg 최대 8주이상투여해도치료반응이없을경우투여를중단하나, 치료반응이있다면증상이완전히없어질때까지 4-6개월이상투여를지속할것 Beers criteria 해당약품 고령자에서배설이감소하였음, 고령자에게이약을투여할때는주의.( 기타특이한연령연관성현상은확인되지않음 ) 간 신장애, 간질및기질성뇌증후군환자, 당뇨병환자, 자극전도장애, 협심증및심근경색증등의심질환환자, 저혈압환자등신중투여 질환의악화, 자살성향또는적개심, 공격성, 분노등다른비정상적인행동의변화가있는지주의깊게관찰 백혈구감소와함께목이아프거나열, 위염, 감염증상이나타나면이약의투여를중단하고혈구수를측정 ( 무과립세포증 ) 황달발생시투여중단 졸음, 어지러움, 식욕증가및체중증가, 콜레스테롤및트리글레세라이드증가, 트란스아미나제상승, 조증및경조증, 발작, 저나트륨혈증, 세로토닌증후군, 자살등주의 부적절한항이뇨호르몬분비증상또는저나트륨혈증증후군을일으킬수있어노인환자에게사용시주의를요함 (2012 Beers criteria) CYP3A4의강력한억제제,HIV 프로테아제억제제, azole 항진균제, 에리스로마이신혹은네파조돈과병용시주의 ( 미르타자핀의투여용량감소필요 ) 카바마제핀혹은다른간대사유도제 ( 미르타자핀의투여용량증가필요 ) 시메티딘 ( 미르타자핀의평균혈장농도 50% 이상증가 ) MAO저해제, 세로토닌성약제 ( 세로토닌증후군위험성을증가 ) 벤조디아제핀및기타진정제 ( 진정작용증가 ) 알코올 ( 중추신경계억제효과증가 ) 와르파린 (INR 증가 ) QT 간격을연장시키는약물 (QT 연장및 / 또는심실부정맥의위험성 ) 졸음, 혈중콜레스테롤증가, 체중증가, 구강건조증, 식욕증가, 변비, 말초부종, 부종, 고혈압, 혈관확장, 현기, 착란, 초조, 기억상실, 불안, 무감동, 우울, 지각감퇴, 불안, 근무력증, 이상감각, 단일수축, 가려움, 발적, 혈중 TG 상승, 갈증, 복통, 식욕저하, 구토, 빈뇨, 요로감염, ALT 증가, 등통증, 근육통, 진전, 관절통, 과활동, 운동저하, 독감유사증후, 호흡곤란, 기침, 부비강염등

223 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 노르트립티린 (Nortriptyline) 약효군항우울제 우울증또는우울상태 ( 내인성우울증, 반응성우울증, 퇴행성우울증, 신경증적우울증, 뇌기질성정신장애의우울상태 ) 삼환계항우울약에과민증환자, 녹내장환자, 삼환계항우울약또는 MAO 저해제를투여중인환자, 최근에심근경색의병력이있는환자, 중증의전도장애 ( 부정맥, 심블록, 각블록, 방실블록 3 도 ) 환자, 요폐 ( 전립선질환등 ) 환자, 중추신경억제제또는알코올급성중독환자, 급성섬망환자, 유문협착환자, 마비성장폐색환자, 중증의간질환환자, 조증환자, 수유부, 18 세이하의환자 [ 경구제 ] 1 회 10-25mg 씩 1 일 3 회, 필요시점차증량 ( 일반용량 ) 1 일최대투여량 : 150mg 연령, 증상에따라적절히증감 고령자는저용량으로투여시작 ( 기립성저혈압, 비틀거림, 항콜린작용에의한구갈, 배뇨곤란, 변비, 안내압항진등의이상반응위험 ) 등신중투여 심질환, 갑상선기능항진증, 경련성질환, 조울증, 뇌의기질적장애, 배뇨곤란, 안압항진, 고령자등신중투여 질환의악화, 자살성향또는적개심, 공격성, 분노등다른비정상적인행동의변화가있는지주의깊게관찰 위험을수반하는기계조작하지말것 ( 졸음, 주의력 집중력 반사운동능력등의저하 ) 우울증환자의자살기도위험주의 MAO 저해제 ( 발한, 불온, 전신경련, 이상고열, 혼수 ) 알코올, 중추신경억제제 ( 중추신경억제작용증강 ) 항콜린효능약 ( 상호콜린작용증강 ) 에피네프린효능약 ( 에피네프린효능약의심혈관계작용증강 ) 혈압강하제 ( 혈압강하제의효능감소 ) 디벤자제핀 ( 교차감수성 ) 퀴니딘 ( 노르트립티린의반감기, 혈중농도증가, 제거율감소 ) 시메티딘 ( 노르트립티린의혈중농도증가 ) 클로르프로파미드 ( 제 2 형당뇨병환자 : 심각한저혈당 ) 피모짓등심전도영향약물 ( 병용 ) 간질발작, 진전등의파킨슨증상, 운동실조, 지각이상, 환각, 헛소리, 정신착란, 불면, 불안, 초조, 이명, 졸음, 혼수, 추체외로증상, EEG 상의변화, 골수기능저하, 백혈구감소, 호산구증가, 자반, 혈소판감소, 신경이완제악성증후군, 여성형유방, 유방확장, 유즙누출, 성욕항진또는저하, 발기불능, 혈당증가또는감소, 혈압강하, 혈압상승, 빈맥, 심계항진, 심근경색, 부정맥, 졸도, 골절, 구갈, 배뇨곤란, 안압항진, 시조절장애, 변비, 코막힘, 요저류, 시야몽롱, 산동, 설하설염, 발진, 가려움, 광선과민증, 두드러기, 입주위등의불수의운동, 비틀거림, 어지러움, 기립성저혈압, 권태감, 두통, 발한, 빈뇨, 야뇨증등 신경정신계

224 208 노인에대한의약품적정사용정보집 121 파록세틴 (Paroxetine) 약효군항우울제 주요우울증, 강박장애, 공황장애, 범불안장애 (GAD), 외상후스트레스장애 (PTSD), 사회불안장애 / 사회공포증 신경정신계 이약또는이약의구성성분에과민반응환자, MAO 억제제복용환자, 티오리다진복용환자, 피모지드복용환자, 세로토닌전구체 (L- 트립토판, 트립탄계열 ) 복용환자, 갈락토오스불내성, Lapp 유당분해효소결핍증또는포도당 - 갈락토오스흡수장애등의유전적인문제가있는환자 [ 경구제 ] ( 고령자용량 ) 1 회 10mg 씩 1 일 1 회, 필요시증량가능, 1 일최대투여량 : 40mg ( 서방제 ) 1 회 12.5mg 씩 1 일 1 회, 필요시증량가능, 1 일최대투여량 : 50mg 신경이완제복용환자, 경구용항응고제복용환자, 간질, 심질환, 당뇨병, 조증, 출혈경향환자, 협각녹내장환자, 중증간장애및신장애환자, 자살충동또는자살기도병력환자, 뇌의기질적장애, 고령자등신중투여 질환의악화, 자살성향또는적개심, 공격성, 분노등다른비정상적인행동의변화가있는지주의깊게관찰 투여중단시수주나수개월에거쳐점진적으로용량감량할것 MAO 억제제, 알코올, 세로토닌유사약물 ( 병용 ) 리튬 ( 리튬의농도모니터링할것 ) 시메티딘등약물대사효소억제제 ( 파록세틴의생물학적이용율증가 ) 항경련제 ( 이상반응증가 ) 항응고제 ( 출혈증가 ) 프로시클리딘 ( 프로시클리딘의혈장농도증가 ) CYP2D6 에의해대사되는약물 (CYP2D6 에의해대사되는약물의혈중농도증가 ) 포삼프레나비어 / 리토나비어 ( 파록세틴의혈장농도감소 ) 타목시펜 ( 유효성저하, 항우울제를변경할것 ) 비스테로이드성항염증약, 아스피린및다른항혈소판제 ( 출혈위험증가 ) 신경근육차단제 ( 신경근육차단작용의연장 ) 졸음, 불면, 두통, 어지러움, 발한, 성욕감소, 오심, 구강건조증, 변비, 설사, 사정장애, 기력쇠약, 진전, 혈관확장, 흉통, 심계항진, 고혈압, 신경과민, 불안, 피로, 집중력저하, 하품, 간대성근경련, 기억상실, 오한, 정서불안, 혼란, 근무력증, 발진, 두드러기, 체중증가, 식욕저하, 소화불량, 헛배부름, 복부통증, 오심, 구토, 식욕증가, 미각장애, 생식기이상, 발기부전, 월경곤란, 빈뇨, 요로감염, 감염, 근육통, 근육병증, 관절통, 흐린시력, 시각장애, 이명, 호흡곤란, 인두염, 부비강염, 비염등

225 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 설트랄린 (Sertraline) 약효군 항우울제 우울증, 성인및소아강박장애의치료, 공황장애의치료, 외상후스트레스장애의치료, 사회불안장애 ( 혹은사회공포증으로도알려져있음 ) 의치료, 월경전불쾌장애의치료 이약에과민증환자, 중등도에서중증의간장애환자 ( 이약은간에서광범위하게대사 되고중등도에서중증의간기능장애환자에대한약물역학은아직연구되지않았으므로투여하지않는다.), MAO 저해제를투여중인환자, 리네졸리드또는정맥주사용메틸렌 블루제제와같은 MAO 저해제를투여받는환자, 피모자이드를복용중인환자 [ 경구제 ] ( 일반용량 ) 우울증, 강박장애 : 초회용량 1회 50mg씩 1일 1회, 유지량 mg/ 일 효과불충분시 50mg씩증량, 1일최대투여량 : 200mg ( 치료효과 : 투여후 7일이내, 충분한항우울작용 : 2-4주요구됨 ) ( 일반용량 ) 공황장애, 외상후스트레스장애, 사회불안장애 : 초기용량 1 회 25mg 씩 1 일 1 회, 1 주일후 1 회 50mg 씩 1 일 1 회, 유지량 mg/ 일, 1 일최대투여량 : 200mg ( 일반용량 ) 신경정신계 고령자에게특별한용량조절은필요하지않음, 증상에따라적절히증감함 질환의악화, 자살성향또는적개심, 공격성, 분노등다른비정상적인행동의변화가있는지주의깊게관찰 세로토닌증후군또는신경이완제악성증후군주의 간질, 경증의간장애, 폐쇄각녹내장또는녹내장병력환자는신중투여 위험을수반하는기계조작시주의 ( 정신적, 육체적능력에장애유발가능 ) 양극성장애환자에서조증야기 혈당변동 (glucose fluctuation) 과관련한증상및징후를모니터링 ( 당뇨병발병사례보고됨 ) MAO(monoamine oxidase) 저해제, 다른세로토닌성약물 ( 세로토닌증후군위험성 ) 피모자이드 ( 피모자이드농도의증가 ) 중추신경계억제제및알코올 ( 병용을피하는것이바람직 ) 수마트립탄 ( 쇠약, 과다반사, 운동협조실조, 착란, 불안, 초조등의이상반응 ) 리튬 ( 떨림증가 ) 혈장단백결합약물 와르파린 ( 프로트롬빈시간증가 ) 시메티딘 ( 설트랄린의청소율감소 ) 삼환계항우울제 ( 삼환계항우울제의대사억제 ) 페니토인 ( 페니토인의혈중농도모니터링권장, 설트랄린의혈장농도감소 ) QTc 간격을연장시키는약물들 (QTc 연장및 / 또는심실성빈맥 ( 예 : TdP) 의위험이증가 ) 불면, 두통, 어지러움, 피곤, 졸음, 발한, 성욕감소, 오심, 설사, 구강건조증, 소화불량, 식욕저하, 사정장애, 진전, 흉통, 심계항진, 불안, 통증, 신경과민, 이상감각, 공격적행동, 지각감퇴, 발진, 체중증가, 변비, 복통, 구토, 식욕증가, 요실금, 발기부전, 자반병, 근육통, 시각장애, 이명, 코피, 부비강염, 비염, 발열등

226 210 노인에대한의약품적정사용정보집 123 트라조돈 (Trazodone) 약효군항우울제 신경정신계 우울증 이약또는이약의구성성분에과민반응환자, MAO 억제제를투여중인환자, 18 세이하의소아및청소년, 급성심근경색증환자, 알코올또는수면제중독환자, 사퀴나비르를투여중인환자 [ 경구제 ] ( 고령자용량 ) 1 회 100mg 씩 1 일 1 회식후또는간식후에투여 ( 졸음이오면수면시간에투여 ) 1 일최대투여량 : 300mg(1 회투여량 100mg 이하 ) 고령자에서는생리기능이저하되어있으므로감량하는등주의 심질환의병력, 녹내장, 배뇨곤란또는안압상승, 경련성질환, 조울증, 뇌의기질적장애, 고령자, 간 신장애, 자살충동, 갑상샘기능항진증환자등신중투여 질환의악화, 자살성향또는적개심, 공격성, 분노등다른비정상적인행동의변화가있는지주의깊게관찰 지속성발기증상이나타날경우즉시투여중지 ( 발기능력손상, 발기불능가능성 ) 위험을수반하는기계조작하지말것 ( 졸음, 주의력 집중력 반사운동능력등의저하 ) 전기경련요법 (ECT) 전사용중지 양극성장애환자에서조증야기 세로토닌증후군, 금단증상 ( 구역질, 두통, 피로, 불안, 수면장애 ), 비정상적출혈, 저나트륨혈증주의 디곡신, 페니토인 ( 디곡신, 페니토인의혈청농도상승 ) MAO 억제제 ( 세로토닌증후군위험성을증가 ) 혈압강하제 ( 기립성저혈압, 실신등의저혈압 ) 알코올, 중추신경억제제 ( 트라조돈의작용증강 ) 페노티아진계약물 ( 혈압저하 ) 와르파린 ( 프로트롬빈시간의감소또는연장 ) 카르바마제핀등 CYP3A4 유도제 ( 트라조돈의혈중농도가저하 ) 리토나비르, 인디나비르, 케토코나졸, 이트라코나졸등 CYP3A4 억제제 ( 트라조돈의혈중농도상승 ) 세로토닌성약물 ( 세로토닌증후군 ) 비스테로이드소염진통제, 아스피린또는지혈에영향을미치는다른약물 ( 위장관출혈의위험증가 ) 사퀴나비르 ( 트라조돈의혈중농도증가, 심각한심혈관계이상반응 ) 근육이완제및마취제 ( 근육이완제및마취제의효과강화 ) 진정, 두통, 현기, 피로, 구강건조증, 오심, 부종, 초조, 운동실조, 착란, 방향감각상실, 기억력장애, 편두통, 야간발한, 성욕저하, 변비, 복통, 미각장애, 구토, 사정장애, 절박뇨, 등통증, 근육통, 진전, 시야혼탁, 시각장애, 호흡곤란등

227 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 벤라팍신 (Venlafaxine) 약효군항우울제 우울증, 범불안장애, 사회공포증, 공황장애 이약또는이약의성분에대하여과민반응이있는환자, MAO저해제를투여받고있는환자, 임부및임신하고있을가능성이있는환자, 수유부, 18세미만의환자 [ 경구제 ] ( 일반용량 ) 캡슐을나누거나, 분쇄하거나, 씹거나, 물에녹여복용치않도록함. 우울증및범불안장애 : 초기용량 1회 mg씩 1일 1회, 1일최대투여량 : 225mg ( 증량시최소 4일이상간격으로 1일 75mg 이하로증량 ) 사회공포증 : 1회 75mg씩 1일 1회공황장애 : 1회 37.5mg씩 1일 1회, 1일최대투여량 : 225mg (1주일간격으로 75 mg씩증량 ) 간기능장애및신기능장애환자는상용량의 25~50% 로감량하여투여한다. ( 고령자용량 ) 연령만을기준으로할경우에는용량증감이필요없음, 고령자에서좀더흔한신장애나간장애와같은다른질환이있을경우에는용량감소가고려되어야함 고령환자에게서저나트륨혈증과항이뇨호르몬부적절분비증후군 (SIDAH) 가보고 자살시도, 발작, 발진및두드러기등알러지반응일어난환자, 약물남용또는오용의징후가있는환자, 신장애 간경변환자, 경련, 조증및경조증활성환자, 심근경색증을최근에앓았던환자나심질환이있는환자, 공격성병력이있는환자등신중투여 질환의악화, 자살성향또는적개심, 공격성, 분노등다른비정상적인행동의변화가있는지주의깊게관찰 벤라팍신은일부환자들에게혈압의지속적상승을유발시킬수있으므로주의 세로토닌증후군 / 신경이완제악성증후군 (NMS) 유사반응주의 식욕과체중변화, 불면과신경과민, 저나트륨혈증및항이뇨호르몬분비이상증후군 (SIADH), 인식력과운동수행장애, 동공확대, 비정상출혈, 혈청콜레스테롤수준상승, 간질성폐질환및호산구성폐렴, 골절, QTs 연장등주의 양극성장애환자에서조증발생가능 투여중단시수주나수개월에거쳐점진적으로용량감량할것 시메티딘 ( 벤라팍신의초회통과대사저해 ) CYP2D6 억제제 ( 약물상호작용의가능성이존재 ) 케토코나졸 ( 벤라팍신과벤라팍신의주요대사물의혈장농도증가 ) CYP2D6 및 3A4 억제제 ( 벤라팍신의혈장농도를증가시키는것으로예상 ) MAO저해제, 세로토닌성약물, 트립탄 ( 세로토닌증후군위험성을증가 ) QTc 간격을연장시키는약물들 (QTc 연장및 / 또는심실성빈맥의위험이증가 ) 알코올 ( 병용을피해야함 ) 두통, 불면, 졸음, 현기, 발한, 체중감소, 오심, 구강건조증, 식욕부진, 사정장애, 혈관확장, 고혈압, 심계항진, 흉통, 부종, 심계항진, 신경과민, 불안, 하품, 초조, 우울, 긴장항진, 단일수축, 이상감각, 기억상실, 오한, 혼란, 편두통, 두드러기, 반상출혈, 성욕저하, 단백뇨증, 체중증가, 혈중TG상승, 변비, 설사, 소화불량, 복부통증, 구토, 고창, 미각장애, 식욕상승, 발기부전, 진전, 목통증, 시각장애, 조절장애, 산동, 인두염, 호흡곤란, 발열등 신경정신계

228 212 노인에대한의약품적정사용정보집 125 카르바마제핀 (Carbamazepine) 약효군항전간제 신경정신계 [ 경구제 ] 간질, 삼차신경통, 조병, 조울병의조상태, 정신분열증의흥분상태 이약또는삼환계항우울제과민증, 중증의혈액장애, 방실블록, 중증서맥 (50회/ 분미만 ), 골수억제및간성포르피린증의병력, MAO 억제제병용 [ 경구제 ] 1 회 200mg 씩 1 일 1-2 회, 최적효과가얻어질때까지천천히증량 1 일최대용량 : 1600mg ( 간질, 조병, 조울증의조상태, 정신분열증의흥분상태 ) 1200mg( 삼차신경통 ) 정제 시럽제로용량변경할경우동일용량을보다저용량으로분할하여자주투여 2012 Beers criteria 해당품목 - 낙상및골절이력있는환자에서항전간제투여는운동실조, 실신및추가적인낙상유발가능하므로안전한대체약제가사용가능하다면투여추천되지않음 - 항이뇨호르몬부적절분비증후군또는저나트륨혈증을악화시킬수있으므로혈중나트륨농도모니터링하며제한적사용 MAO 억제제는이약투여하기최소 2 주전에중단 덱스트로프로폭시펜, 이부프로펜, 다나졸, 에리스로마이신, 트롤레안도마이신, 조사마이신, 마크로라이드계항생제, 데시프라민, 플루옥세틴, 플루복사민, 네파조돈, 트라조돈, 빌록사진, 스티리펜톨, 비가바트린, 아졸계항진균제, 로라타딘, 테르페나딘, 록사핀, 올란자핀, 퀘티아핀, 이소니아지드, 리토나비어, 아세타졸아미드, 베라파밀, 딜티아젬, 시메티딘, 오메프라졸, 옥시부티닌, 단트롤렌, 티클로피딘, 록사핀, 퀘티아핀, 프리미돈, 프로가비드, 발프론산, 발녹타미드, 발프로미드 ( 어지러움, 졸림, 운동실조, 복시등부작용증가 ) 펠바메이트, 메스석시미드, 옥스카르바제핀, 페노바르비톤, 펜석시미드, 페니토인, 포스페니토인, 프리미돈, 프로가비드, 클로나제팜, 발프론산, 발프로미드, 시스플라틴, 독소루비신, 리팜피신, 테오필린, 아미노필린, 이소트레티노인, St John's wort (Hyericum perforatum) 함유생약제제 ( 이약농도감소 ) 메타돈, 파라세타몰, 아세트아미노펜, 페나존 ( 안티피린 ), 트라마돌, 독시사이클린, 와르파린, 펜프로쿠몬, 디쿠마롤, 아세노쿠마롤, 부프로피온, 시탈로프람, 나파조돈, 트라조돈, 삼환계항우울제 ( 이미프라민, 아미트립틸린, 노르트립틸린, 클로미프라민 ), 클로바잠, 클로나제팜, 에토석시미드, 펠바메이트, 라모트리진, 옥스카르바제핀, 프리미돈, 티아가빈, 토피라메이트, 발프론산, 조니사미드, 이트라코나졸, 프라지콴델, 이매티닙, 클로자핀, 할로페리돌, 브롬페리돌, 올란자핀, 퀘티아핀, 리스페리돈, 지프라시돈, 인디나비르, 리토나비르, 사퀴나비르, 알프라졸람, 미다졸람, 테오필린, 펠로디핀, 디곡신등 dihydropyridine 계칼슘채널차단제, 프레드니솔론, 덱사메타손등코르티코스테로이드제, 사이클로스포린, 에베로리무스, 레보치록신, 에스트로겐및 / 또는프로게스테론함유약물 ( 해당약농도감소 )

229 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 213 레베티라세탐 ( 이약독성증가 ) 이소니아지드 ( 간독성증가 ) 메토클로프라미드, 할로페리돌, 치오리다진 ( 신경학적이상반응증가 ) 히드로클로로치아지드, 푸로세미드 ( 저나트륨혈증 ) 판쿠로니움 ( 작용차단 ) 항전간제복용한환자에서자살충동또는자살행동을보이는위험성이증가되므로비정상적인기분변화에대하여모니터링해야함 백혈구감소증, 혈소판감소증, 호산구증가증, 부종, 수분저류, 체중증가, 저나트륨혈증, 기면, 혼돈상태, 어지러움, 운동실조, 졸음, 피로, 두통, 복시, 조절장애 ( 예, 시야혼탁 ), 구역, 구토, 구갈, γ-gtp 상승, 알칼라인포스파타제상승, 알레르기성피부염, 심각할수있는두드러기, 박리성피부염, 홍피증 신경정신계

230 214 노인에대한의약품적정사용정보집 126 에토석시미드 (Ethosuximide) 약효군항전간제 결신발작 ( 소발작 ) 신경정신계 이약과민증, 중증의혈액장애환자, 포르피린증환자 [ 경구제 ] ( 일반용량 ) 1 일 500mg 로시작필요시소량씩 (4~7 일마다 1 일 250mg 씩 ) 증량하여 1 일 1000mg 까지도달일 2~3 회분복 2012 Beers criteria 해당품목 ( 항전간제 ) - 낙상및골절이력있는환자에서항전간제투여는운동실조, 실신및추가적인낙상유발가능하므로안전한대체약제가사용가능하다면투여추천되지않음 간, 신장애환자, 약물과민증환자, 정신질환의병력이있는환자에게신중투여 연용 ( 계속복용 ) 중에는간. 신기능검사, 혈액검사, 요검사정기적으로실시 혼합발작형에서는단독투여에의해강직간대성발작의유발또는악화가능 페니토인 ( 페니토인의작용이증강 ) 카르바마제핀, 네비라핀, 페노바비탈, 페니토인 ( 이약의효과감소 ) 페노바르비탈산나트륨 ( 이약대사억제 ) 발프로산, 리토나비르 ( 이약의효과및독성증가 ) Ginkgo ( 이약의항전간효과감소 ) 공격성, 운동실조, 주의력 집중력 반사운동등의저하, 어지러움, 졸음, 환각, 피로감, 두통, 과잉행동, 기면 ( 수면발작 ), 우울, 밤공포증 ( 야경증 ), 편집증, 수면장애, 피부점막안증후구 (Stevens-Johnson syndrome) 발열, 피부점막의발진등홍반, 괴사성결막염등의증후군, 다모증, 가려움, 발진, 성욕증가, 복통 ( 배아픔 ), 식욕부진, 체중감소, 위경련, 설사, 구역, 구토, 체중감소, 질출혈, 혈뇨, 백혈구감소, 호산구증가, 과립구감소, 범혈구감소, 근시, 과민증항전간제복용한환자에서자살충동또는자살행동을보이는위험성이증가되므로비정상적인기분변화에대하여모니터링해야함

231 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 포스페니토인 (Fosphenytoin) 약효군항전간제 강직간대발작 ( 대발작 ) 성간질중첩증조절, 신경외과수술중발생하는발작의치료와예방, 경구투여가가능하지않거나또는시될때의경구용페니토인의대체 이약과민증, 동서맥, 동방블록, 2 3 도방실블록, 그리고애덤스 - 스톡스증후군 (Adams-Stokes syndrome) 환자, 심근경색 (3 개월이내 ) 환자, 중증의혈액및골수장애환자, 급성간헐성포르피린증환자 [ 주사제 ] ( 일반용량 ) 항상페니토인나트륨당량 (PE, phenytoin sodium equivalent) 으로처방및투약 - 1.5mg 포스페니토인 = 1mg PE - 투여경로 : 정맥주사 ( 긴급한발작조절 ) 또는근육주사 - 투여법 : mg PE/mL 로 5% 포도당주사액또는생리식염주사액에희석저혈압의우려가있으므로 mg PE/min 속도로투여응급상황에도 150mg PE/min 을초과해서는안됨투여용량, 희석, 그리고주입시간산출예시는허가사항참고 간질중첩증 - 이약투여전디아제팜또는로라제팜정맥주사 - 초회용량 : 15mg PE/kg 단회정맥주사로만투여정맥주사주입속도 100~150mg PE/min - 유지용량 : 4-5mg/PE/kg/day, 정맥또는근육주사로투여. 총일일용량을 1-2 회로분할투여, 정맥주사주입속도 50~100mg PE/min 발작의예방또는치료 - 초회용량 : 10~15mg PE/kg 단회정맥주사또는근육주사정맥주사주입속도 50~100mg PE/min - 유지용량 : 4~5mg PE/kg/day 정맥주사또는근육주사, 총일일용량을 1-2 회로분할투여, 정맥주사주입속도 50~100mg PE/min 경구용페니토인의일시적인대체 - 동일용량및투여빈도로정맥주사또는근육주사 - 정맥주사주입속도 : 50~100mg PE/min - 5 일을초과한기간동안평가된바없음 고령자용량 - 낮은초회용량그리고 / 또는주입속도, 낮거나빈번하지않은유지용량 - 용량또는주입속도에서 10-25% 감소고려, 주의깊은임상모니터링필요 신장애, 간장애, 저알부민혈증을환자 - 간질중첩증을제외하고는낮은초회용량그리고 / 또는주입속도, 낮거나빈번하지않은유지용량 - 용량또는주입속도에서 10-25% 감소고려, 주의깊은임상모니터링필요 신경정신계

232 216 노인에대한의약품적정사용정보집 신경정신계 2012 Beers criteria 해당품목 ( 항전간제 ) - 낙상및골절이력있는환자에서항전간제투여는운동실조, 실신및추가적인낙상유발가능하므로안전한대체약제가사용가능하다면투여추천되지않음 페니토인은소발작 ( 결신발작, absence seizures) 에는효과적이지않음. 만약강직간대발작과소발작이동시에존재한다면, 병용약물요법이추천됨 치료약물농도모니터링 (TDM) - 정맥주사후최소 2 시간혹은근육주사후최소 4 시간이후혈액샘플채취 - 최적범위 : 혈장총페니토인농도 10~20mg/L(40~80μmol/L) 또는혈장미결합페니토인농도 1~2mg/L (4~8μmol/L) - 최적범위이상으로유지되는혈장페니토인농도는급성독성증상발생가능 - 생체이용률이경구 90%, 근육주사및정맥주사시 100% 이므로경구투여에서주사제로대체할때혈장페니토인농도상승가능 포스페인나트륨 mg 당 mmol 인산공급되므로심각한신부전환자등인산제한이필요한경우주의 5 % 의포도당혹은생리식염주사액외에는배합 희석후즉시사용. 단회로만사용하며, 개봉후사용되지않은제품은폐기 항암제 ( 플루오로우라실 ), 아졸계항진균제 ( 케토코나졸, 이트라코나졸, 플루코나졸, 미코나졸 ), 글리벤클라미드 (CYP2C9 저해로혈장페니토인농도증가 ) 펠바메이트 (CYP2C19 저해로혈장페니토인농도증가 ) 아자프로파존, 플루복사민, 니페디핀, 설트랄린, 티클로피딘, 톨부타미드 (CYP2C9/ 2C19 저해로혈장페니토인농도증가 ) 급성알콜섭취, 아미오다론, 암포테리신 B, 클로람페니콜, 딜티아젬 ( 고용량 ), 디설피람, 플루옥세틴, H2- 길항제 ( 예. 시메티딘 ), 할로탄, 이소니아지드, 메틸페니데이트, 에스트로겐, 오메프라졸, 페노티아진, 페닐부타존, 살리실레이트, 석시니미드 ( 예. 에토석시미드 ), 설폰아미드, 트라조돈, 빌록사진 ( 이약혈중농도증가 ) 리팜피신 (CYP2C9/2C19 유도로혈장페니토인농도감소 ) 만성알콜남용, 디아족시드, 엽산, 넬피나비르, 수크랄페이트, 테오필린, 비가바트린, 제절초 (St John's wort) ( 혈장페니토인농도감소 ) 넬피나비르 ( 혈장페니토인농도감소 ) 항암제, 카르바마제핀, 클로르디아제폭시드, 시프로플록사신, 디아제팜, 페노바르비탈발프론산나트륨, 발프론산, 특정제산제 ( 혈장페니토인농도증가또는감소 ) 항암제 ( 예. 테니포시드 ), 사이클로스포린, 에리트로마이신, 메타돈, 신경근육차단제 ( 예. 판쿠로늄, 베쿠로늄 ), 니카르디핀, 니페디핀, 프라지콴텔, 베라파밀 (CYP3A4 유도로해당약혈중농도감소 ) 클로르프로파미드 (CYP2C9/2C19 유도로해당약혈중농도감소 ) 테오필린 (CYP1A2 유도로해당약혈중농도감소 )

233 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 217 항생제 ( 예. 독시사이클린, 리팜피신, 테트라사이클린 ), 항응고제 ( 와르파린 ), 항진균제 ( 아졸계 ), 코르티코스테로이드, 심혈관계약물 ( 예. 디곡신, 니모디핀, 퀴니딘 ), 푸로세미드, 글리벤클라미드, 호르몬 ( 에스트로겐, 경구용피임제 ), 라모트리진, 정신작용약 ( 예. 파록세틴, 클로자핀 ), 비타민 D ( 해당약혈중농도감소 ) 파록세틴, 설트랄린 ( 발작역치감소 ) 인슐린, 글리벤클라미드, 톨부타미드등경구용항당뇨병약 ( 혈당증가로혈당강하제용량조절필요 ) 근육주사보다정맥주사하는경우흔하게발생한이상반응이더자주나타남 용량및투여속도와관련있음 항전간제복용한환자에서자살충동또는자살행동을보이는위험성이증가되므로비정상적인기분변화에대하여모니터링해야함백혈구감소증, 과립백혈구감소증, 무과립구증, 골수억제를동반하거나동반하지않는범혈구감소증, 혈소판감소증, 재생불량성빈혈, 림프절병증, 아나필락시스 / 아나필락시스모양반응, 과민반응, 결절동맥주위염, 면역글로불린비정상, 고혈당증, 식욕장애, 이상황홀감, 신경질, 혼동상태, 비정상적인사고, 안구진탕, 어지럼, 감각이상, 실조, 졸림, 두통, 떨림, 불균형, 이상미각, 혼미, 구음장애, 감각저하, 반사증가, 반사저하, 추체외로장애, 흐려보임, 시각장애, 귀울림, 어지럼, 중증의심장독성반응, 심실전도저하 ( 서맥과모든단계의심장차단을포함 ), 무수축심실세동과심혈관허탈, 혈관확장, 저혈압, 폐렴, 호흡정지를포함하는호흡기능변화, 구역, 구강건조, 구토, 독성간염, 간세포손상, 가려움증, 자주반상출혈, 주사부위이상반응, 주사부위통증, 무력증, 오한 신경정신계

234 218 노인에대한의약품적정사용정보집 128 가바펜틴 (Gabapentin) 약효군항전간제 간질 (Epilepsy), 신경병증성통증 (Neuropathic pain) 신경정신계 이약과민증, 급성췌장염환자, 전신소발작 (absence seizure) 혹은이를포함하는발작혼합환자 ( 유효하지않음 ) [ 경구제 ] ( 일반용량 ) 첫째날 : 1 회 300mg 씩 1 일 1 회또는 1 회 100mg 씩 1 일 3 회둘째날 : 1 회 300mg 씩 1 일 2 회또는 1 회 200mg 씩 1 일 3 회셋째날부터 : 1 회 300mg 씩 1 일 3 회 1 일최대용량 : 2400mg ( 간질 ), 3600mg ( 신경병증성통증 ) 신경병증성통증에서 5 개월이상투여에대한안전성및유효성평가되지않음 신장애환자에서용량조절 CrCl (ml/min) 용량 80 1회 mg씩 1일 3회 회 mg씩 1일 3회 회 mg씩 1일 3회 회 200mg씩 1일 3회또는 1회 100mg씩 1일 3회격일투여 < 15 1회 100mg씩 1일 3회또는 1회 100mg씩 1일 3회격일투여 CrCl에비례하여감량혈액투석환자초기용량 : mg (1회 100mg씩 1일 3회 ) 유지용량 : 4시간혈액투석후 mg 보충혈액투석하지않는날은이약투여하지않음 고령자에서신중투여 2012 Beers criteria 해당품목 ( 항전간제 ) - 낙상및골절이력있는환자에서항전간제투여는운동실조, 실신및추가적인낙상유발가능하므로안전한대체약제가사용가능하다면투여추천되지않음 졸음, 어지러움, 피로감, 운동실조등주된이상반응감소시키기위해투여첫날 1 차투약은취침시시행 정신병의병력이있는환자, 말초신경병증성통증에 5 개월이상투여하는경우신중투여

235 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 219 마그네슘혹은알루미늄을함유하는제산제 ( 이약생체이용률감소. 최소 2 시간후에이약투여 ) 아편유사제 ( 이약효과증가. 졸음, 진정및호흡억제와같은중추신경계억제증상을주의깊게관찰이필요 ) 나프록센나트륨 ( 이약흡수증가 ) 어지러움, 졸음, 운동실조, 피로, 바이러스감염, 말초부종, 혈관확장, 적개심, 진전, 운동과다, 두통, 사고이상, 보행이상, 기억상실, 우울증, 감정적불안정, 지각감퇴, 가려움, 발진, 체중증가, 설사, 구역및 / 혹은구토, 구갈또는목마름, 변비, 복통, 소화불량, 치아비정상, 식욕증가, 발기불능, 백혈구감소증, 요통, 근육통, 골절, 약시, 복시, 안구진탕증, 기침, 인두염, 비염 항전간제복용한환자에서자살충동또는자살행동을보이는위험성이증가되므로비정상적인기분변화에대하여모니터링해야함 신경정신계

236 220 노인에대한의약품적정사용정보집 129 라코사미드 (Lacosamide) 약효군항전간제 [ 경구제 ( 정제, 시럽제 ), 주사 ] 16 세이상의간질환자에서 2 차성전신발작을동반하거나동반하지않는부분발작치료의부가요법주사제는경구투여가일시적으로불가능한환자에투여 신경정신계 이약과민증, 페닐케톤뇨증환자 ( 시럽제 ), [ 경구제 ] 식사와관계없이복용 [ 주사제 ] 1 회 30~60 분간정맥주입. 희석하지않고주입가능 초회투여량 : 1 회 50mg 씩 1 일 2 회로시작, 매주 1 회 50mg 씩 1 일 2 회로증량권장투여량 : 1 회 200mg 씩 1 일 2 회 ( 일반용량 ) 투여중단시점차적으로감량 ( 예 : 1 일투여량을매주 200mg 씩점차감량 ) 신장애환자 - 경증또는중등증의신장애환자 (CrCl > 30ml/min): 용량조절불필요 - 중증의신장애환자 (CrCl < 30ml/min), 말기신질한환자 : 1 일최대투여량 300mg - 혈액투석환자 : 혈액투석직후 1 회투여량의최대 50% 까지추가용량투여 간장애환자 - 경증또는중등증간장애환자 : 1 일최대투여량 300mg - 중증의간장애환자 : 투여권장되지않음 2012 Beers criteria 해당품목 ( 항전간제 ) - 낙상및골절이력있는환자에서항전간제투여는운동실조, 실신및추가적인낙상유발가능하므로안전한대체약제가사용가능하다면투여추천되지않음 경구제 주사제투여경로변경시용량적정없이바로투여가능 5 일까지주사제투여경험있음 신중투여 어지러움, 심장전도및심장박동이상 카르바마제핀, 라모트리진, 프레가발린, class 1 항부정맥약 (PR 연장 ) 케토로락, 나프록센 : 이약의항경련효과저하 어지러움, 피로, 운동실조, 두통, 운동장애, 구역, 구토, 떨림, 겹보임 ( 복시 ), 시야흐림, 실신, 현기증, 졸음, 기억손상, 평형장애, 협동장애, 보행장애, 우울증, 가려움증, 설사, 타박상, 변비, 위고창, 소화불량, 구강건조 항전간제복용한환자에서자살충동또는자살행동을보이는위험성이증가되므로비정상적인기분변화에대하여모니터링해야함

237 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 라모트리진 (Lamotrigine) 약효군항전간제 간질 ( 부분발작및전신강직간대발작의단독요법및부가요법, 레녹스 - 가스토증후군에의한발작의부가요법 ), 양극성 1 형장애환자에서의우울삽화의재발방지 이약과민증, 이약투여와관련된무균수막염으로인해투여를중단한환자 [ 경구제 ] ( 일반용량 ) A: 글루쿠론산포합억제제 ( 예 : 발프로에이트 ) B: 글루쿠론산포합유도체 ( 예 : 페니토인, 카르바마제핀, 페노바르비탈, 프리미돈, 리팜피신, 로피나비어, 리토나비어 ) 간질 A B 제1 2 주 제3 4 주 유지용량 O O/X 1 회 25mg 씩 2 일 1 회 X O 1 회 50mg 씩 1 일 1 회 X X 라모트리진단독 1 회 25mg 씩 1 일 1 회 1 회 25mg 씩 1 일 1 회 1 회 50mg 씩 1 일 2 회 1 회 50mg 씩 1 일 1 회 1회 mg씩 1일 1회또는 1회 mg씩 1일 2회유지용량에도달할때까지 1-2주마다최대 25-50mg씩증량 1회 mg씩 1일 2회유지용량에도달할때까지 1-2주마다최대 100mg씩증량 1회 mg씩 1일 1회또는 1회 mg씩 1일 2회유지용량에도달할때까지 1-2주마다최대 mg씩증량 양극성장애 A B 제1 2 주제3 4 주제5주목표안정화용량 (6주) 1회 25mg씩 1회 50mg씩 1일 2회 1회 1일 2회 1회 25mg씩또는 O O/X 25mg씩또는 1일 1회 1회 100mg씩 1일 1회 2일 1회 1회 50mg씩 1일최대용량 : 200mg 1일 1회 X X O X 라모트리진단독 1 회 50mg 씩 1 일 1 회 1 회 25mg 씩 1 일 1 회 1 회 50mg 씩 1 일 2 회 1 회 25mg 씩 1 일 2 회또는 1 회 50mg 씩 1 일 1 회 1 회 100mg 씩 1 일 2 회 1 회 50mg 씩 1 일 2 회또는 1 회 100mg 씩 1 일 1 회 1 회 150mg 씩 1 일 2 회필요시 7 주째에 1 회 200mg 씩 1 일 2 회까지증량 1 회 100mg 씩 1 일 2 회또는 1 회 200mg 씩 1 일 1 회 신경정신계

238 222 노인에대한의약품적정사용정보집 신경정신계 병용투여약제중단후양극성장애환자에서의 1일유지안정화용량 A B 제1주 제2주 제3주이후 중단 O/X 안정화용량의 2배투여. 단용량증량이 100 mg/ 주를초과하지않아야함 1주째의용량유지 1회 200mg씩 1일 2회 1회 150mg씩 1일 2회 1회 100mg씩 1일 2회 X 기존유지용량에따라 1회 150mg씩 1회 125mg씩 1회 75mg씩중단용량선택투여 1일 2회 1일 2회 1일 2회 1회 100mg씩 1일 2회 1회 75mg씩 1일 2회 1회 50mg씩 1일 2회 X X 용량증량을통해도달된목표유지용량을유지, 1회 100mg씩 1일 2회 다른약물의부가요법에따른양극성장애환자에서의라모트리진용량조절 : 라모트리진의기존투여량에따라용량선택투여 A B 현재의라모트리진안정화용량 제1주 제2주 제3주이후 1회 100mg씩 1일 2회 100mg씩 1일 1회또는 1회 50mg씩 1일 2회 추가 1회 150mg씩 1일 2회 150mg씩 1일 1회또는 1회 750mg씩 1일 2회 1회 200mg씩 1일 2회 200mg씩 1일 1회또는 1회 100mg씩 1일 2회 1회 100mg씩 1일 2회 1회 100mg씩 1일 2회 1회 150mg씩 1일 2회 1회 200mg씩 1일 2회 X 추가 1회 75mg씩 1회 75mg씩 1회 112.5mg씩 1회 150mg씩 1일 2회 1일 2회 1일 2회 1일 2회 1회 50mg씩 1일 2회 1회 50mg씩 1일 2회 1회 75mg씩 1일 2회 1회 100mg씩 1일 2회 X X 용량증량을통해도달된목표유지용량 갑작스런투여중지는반동성경련을초래하므로안전성의문제 ( 예를들어심각한피부발진 ) 로인해즉각적인투여중지가요구되지않는다면이약의용량은최소 2 주에걸쳐점진적으로감소 재시작시일반적으로투여중단기간이이약반감기의 5 배를초과한다면적절한계획에따라유지용량까지점차적으로증량. 단, 발진으로투여중단한경우기대되는유익성이위험성을상회하지않는다면이치료를재개하지말것 고령자는낮은용량부터시작하여신중투여 간장애환자에서초기용량, 증가용량, 유지용량은각각약 50% 및 75% 까지감소

239 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 Beers criteria 해당품목 ( 항전간제 ) - 낙상및골절이력있는환자에서항전간제투여는운동실조, 실신및추가적인낙상유발가능하므로안전한대체약제가사용가능하다면투여추천되지않음 발진 : 잠재적으로생명을위협하는중증의피부발진이보고되었으며, 라모트리진의초회투여량이높거나권장용량증가량을초과하여투여할경우, 발프로에이트와병용투여할경우, 다른항전간제에대한알레르기또는발진의병력이있는경우위험성증가 심전도이상이있거나방실전도억제약물을투여중인경우신중투여 이약은멜라닌과결합할수있기때문에, 시간이지나면서눈등멜라닌이풍부한조직에축적될수있음 글루쿠론산포합억제제 ( 발프로에이트 : 이약대사감소, 평균반감기 2 배증가 ) 글루쿠론산포합유도제 ( 카르바마제핀, 페니토인, 프리미돈, 페노바르비탈계, 리팜피신, 로피나비어 / 리토나비어, 아타자나비어 / 리토나비어, 에티닐에스트라디올 / 레보노르게스트렐혼합제제 : 이약대사촉진 ) CNS 억제제 ( 이약에의해부작용 / 독성작용증가가능 ) 피부발진, 구역, 불면증, 졸음, 피로, 어지러움, 운동실조, 불안, 통증, 신경과민, 자살시도, 비정상적꿈, 비정상적사고, 초조, 기억상실, 우울, 통합운동장애, 감각저하, 두통, 감각저하, 감각이상, 반사이상항진, 반사저하, 혼돈, 감각이상, 발진, 피부염, 발한증가, 피부건조증, 체중감소, 체중증가, 구토, 소화불량, 복통, 구강건조, 변비, 식욕부진, 성욕감소, 빈뇨, 감염, 요통, 무력증, 관절통, 근육통, 복시, 흐린시력, 약시, 인두염, 기침, 호흡곤란, 코피, 독감증후군, 호흡기장애, 흉통, 기면, 비염항전간제복용한환자에서자살충동또는자살행동을보이는위험성이증가되므로비정상적인기분변화에대하여모니터링해야함 신경정신계

240 224 노인에대한의약품적정사용정보집 131 레비티라세탐 (Levetiracetam) 약효군항전간제 신경정신계 처음간질로진단된 2 차성전신발작을동반하거나동반하지않는부분발작의치료의단독요법기존 1 차간질치료제투여로적절하게조절이되지않는 2 차성전신발작을동반하거나동반하지않는부분발작, 특발성전신성간질 (Idiopathic Generalized Epilepsy) 환자의 1 차성전신강직 - 간대발작치료의부가요법 이약과민증 [ 경구제 ] ( 일반용량 ) 신기능정상환자 단독요법 - 1 회 250mg 씩 1 일 2 회로시작 - 2 주후 1 회 500mg 씩 1 일 2 회로증량, 2 주마다 1 회 250mg 씩증량할수있음 - 1 일최대투여량 : 3000mg (1500mg 씩 1 일 2 회 ) 부가요법 - 부분발작 : 1 회 500mg 씩 1 일 2 회, 임상적반응과내약성에따라 2-4 주마다 1 회 500mg 씩증량또는감량 - 1 차성전신강직 - 간대발작 : 1 회 500m 씩 1 일 2 회, 2 주마다 1 회 500mg 씩증량하여 1 회 1500mg 씩 1 일 2 회까지증량 신장애환자군 CrCl (ml/min) 1회용량 용법 정상 > mg 1일 2회 (12시간간격) 경증 mg 1일 2회 (12시간간격) 중등증 mg 1일 2회 (12시간간격) 중증 < mg 1일 2회 (12시간간격) 말기신질환투석환자 - 투여첫날 750mg 1회 1일 1회, 투석후이후 mg mg 추가투여 신기능이약화된노인에서용량조정이권장됨 [ 주사제 ] 주사제는경구투여가일시적으로불가능한환자에게투여경구제와용량동일. 경구 주사투여경로변경시용량적정없이바로투여가능주사제는 4 일을초과하여정맥투여한경험이없음

241 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 225 주사제는정맥으로만투여, 투여전반드시희석할것 투여량 투여용량 희석제용량 주입시간투여횟수 1일총투여량 250mg 2.5mL (1/2 바이알 ) 100mL 15분 1일 2회 500mg/ 일 500mg 5mL (1 바이알 ) 100mL 15분 1일 2회 1000mg/ 일 1000mg 10mL (2 바이알 ) 100mL 15분 1일 2회 2000mg/ 일 1500mg 15mL (3 바이알 ) 100mL 15분 1일 2회 3000mg/ 일 중단시발작빈도가증가되는잠재성을최소화하기위해점진적으로감량 - 성인은 500mg 을 1 일 2 회매 2-4 주마다단계적으로감량 2012 Beers criteria 해당품목 ( 항전간제 ) - 낙상및골절이력있는환자에서항전간제투여는운동실조, 실신및추가적인낙상유발가능하므로안전한대체약제가사용가능하다면투여추천되지않음 케토로락 ( 이약의효과감소 ) 카바마제핀 ( 해당약의독성인안구진탕증, 운동장애, 현기증, 복시증상발생 ) 은행엽 ( 이약의효과감소 ) 혈압증가, 행동이상 ( 적개심 / 공격성, 초조, 분노, 불안, 감정둔마, 이인증, 과민성, 감정적불안정성, 신경과민 / 과민성, 인격장애 ), 두통, 졸음, 피로, 구토, 감염, 무력증, 비인두염, 어지러움, 우울, 현훈 ( 어지러움 ), 조화운동불능 / 운동실조, 균형장애, 감정적불안정성 / 기분의요동, 불면, 복통, 설사, 소화불량, 구역, 식욕부진, 근육통, 복시, 흐린시력, 기억상실, 경련, 운동과다증, 떨림, 주의력장애, 기억손상 항전간제복용한환자에서자살충동또는자살행동을보이는위험성이증가되므로비정상적인기분변화에대하여모니터링해야함 신경정신계

242 226 노인에대한의약품적정사용정보집 132 옥스카르바제핀 (Oxcarbazepine) 약효군항전간제 신경정신계 [ 경구제 ] 부분발작, 전신강직간대발작 이약, 카르바마제핀, 다른삼환계항우울제또는이약의구성성분에과민증, 방실차단, 골수억제, MAO 억제병용 [ 경구제 ] 다른항전간제에서전환하는경우병용하는항전간제투여를 3 6 주에걸쳐완전하게중지하면서, 이약은약 2 4 주에걸쳐최고용량에도달 - 초기용량 : 1 회 300mg 씩 1 일 2 회, 일주일간격으로 1 회 300mg 이하씩증량 - 유지용량 : 1 회 mg 씩 1 일 2 회 신기능장애환자 - CrCl < 30ml/min: 1 회 150mg 씩 1 일 2 회로시작, 1 주일이상의간격으로원하는임상반응이나타날때까지증량 2012 Beers criteria 해당품목 ( 항전간제 ) - 낙상및골절이력있는환자에서항전간제투여는운동실조, 실신및추가적인낙상유발가능하므로안전한대체약제가사용가능하다면투여추천되지않음 옥스카르바제핀또는활성대사체인 MHD 의혈장농도모니터링은일반적으로권장되지않으나, 신장애환자, 간효소유도약물을병용중인경우에는이약복용 2-4 시간후측정한혈중농도가 MHD < 35mg/L 도록용량조절해야함. MAO 억제제 ( 병용 ): 이약투여최소 2 주전 MAO 억제제투여중단할것 페니토인 ( 해당약혈중농도증가 ) 시클로스포린, 타크롤리무스 ( 해당약혈중농도감소 ) 카르바마제핀, 페니토인, 페노바르비탈 ( 이약혈중농도저하 ) 라모트리진 ( 구역, 졸음, 어지러움, 두통등이상반응증가 ) 베라파밀 ( 이약혈중농도감소 ) 알코올 ( 진정작용유발 ) 항전간제복용한환자에서자살충동또는자살행동을보이는위험성이증가되므로비정상적인기분변화에대하여모니터링해야함 저나트륨혈증, 초조 ( 예, 신경과민 ), 정서불안정 ( 예, 신경증 ), 혼돈상태, 우울, 기억상실, 감정둔화, 졸음, 두통, 어지러움, 흔하게운동실조, 진전, 안구진탕증, 주의력장애, 기억력장애, 복시, 혼탁시야, 시각장애, 어지러움, 이명, 구토, 구역, 설사, 복통, 변비, 발진, 탈모증, 여드름, 피로, 무력증, T4 감소

243 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 페니토인 (Phenytoin) 약효군항전간제 [ 경구제 ] 간질 : 강직간대발작 ( 대발작 ), 부분발작 ( 초점발작 ), 정신운동성발작 [ 주사제 ] 간질중첩상태, 경구투여가불가능한경우 ( 특히의식장애, 수술중 수술후 ), 1 차라인치료가효과적이않은디기탈리스로유도된심부정맥 히단토인계화합물과민증, 중증의혈액및골수장애, 2, 3 도방실블록, 3 개월이내심근경색애덤스 - 스톡스증후군, 동서맥, 동방블록 : 주사제에한함 신경정신계 [ 경구제 ] ( 일반용량 ) 간질 - 초기용량 : 1 회 100 mg씩 1 일 3 회 - 유지용량 : 1 일 mg 분할투여 - 1 일최대투여량 600mg/ 일 - 발작의정도및환자의내약성에따라용량을조절하며, 필요시혈중농도를측정 - 1 일 1 회용법으로투여해서는안되며반드시분할투여 [ 주사제 ] ( 일반용량 ) 간질중첩상태, 경구투여로발작의억제가곤란한경우 mg를 50mg/min 미만의속도로천천히정맥주사 - 필요시 30 분후 mg추가투여하거나다른치료고려 - 투여후경련이소실하여의식회복되면경구투여로전환 1 차라인치료가효과적이않은디기탈리스로유도된심부정맥 mg/kg 를 50mg/min 미만의속도로천천히정맥주사. 필요시 1 회반복 - 연령, 증상에따라적절히증감 2012 Beers criteria 해당품목 ( 항전간제 ) - 낙상및골절이력있는환자에서항전간제투여는운동실조, 실신및추가적인낙상유발가능하므로안전한대체약제가사용가능하다면투여추천되지않음 서맥 (50/ 분미만 ) 환자에게신중투여 주사제의경우중증의쇠약환자및고령자에서주의 말초정맥주사후 Purple Glove 증후군 ( 부종, 피부변색및주사부위원위부통증등 ) 이보고됨. 국소독성위험을낮추기위해넓은구경의카테터를통하여말초의넓은정맥또는중심정맥을통하여직접주입하여야함. 강직간대발작을억제하는약물은결신발작에는효력이없음 - 혼합발작형에서는복합약물치료가필요함 일반적으로고령자는저용량에서투여시작하는등신중투여

244 228 노인에대한의약품적정사용정보집 신경정신계 급격한용량감소나중지로간질중첩상태발생가능하므로천천히감량및중단. 고령자는독성징후가일찍나타나므로주의 치료중간 신기능검사, 혈액검사를정기적으로수행 1 주이상근육주사해야하는환자의경우다른투여경로로대체해야함 1 주이하로근육주사후경구로전환할경우, 기존의근육주사투여기간만큼본래경구투여용량의 50% 로감량하여복용 와르파린, 디설피람, 페닐부타존, 파라아미노살리실산, 이소니코틴산히드라짓, 설티암, 메칠페니데이트, 에토석시미드, 테가푸르, 플루코나졸, 미코나졸, 조니사마이드, 급성알코올섭취, 아미오다론, 클로람페니콜, 디아제팜. 디쿠마롤, 설폰아미드, 할로탄, 이소니아지드, 에스트로겐, 설파메티졸, 설파페나졸, 니페디핀, 오메프라졸, 시프로플록사신, 에녹사신, 노플록사신, 펠바메이트, 플루오세틴, 인플루엔자백신, 메드로니다졸, 티클로피딘 ( 이약의작용이증강 ) 만성알코올남용자, 레세르핀, 카르바마제핀, 슈크랄페이트, 칼슘함유제산제, 아미오다론, 시스플라틴, 디설피람, 블레오마이신, 엽산, 피리독신, 비가바트린, 테오필린 ( 이약농도감소 ) 아세타졸아미드 ( 구루병, 골연화증부작용위험증가 ) 덱사메타손등부신피질호르몬, 갑상선호르몬, 독시사이클린, 항응고제, 에스트로겐, 푸로세미드, 경구용피임제, 퀴니딘, 리팜피신 ( 해당약물작용감소 ) 발프로산나트륨, 페노바르비탈 ( 이약혈중농도가변화 ( 상승또는저하 )) 딜티아젬 ( 이약혈중농도상승 ) 펠로디핀, 베라파밀 ( 해당약혈중농도저하 ) 빈크리스틴등빈카알카로이드 ( 이약혈중농도저하 ) 도파민 ( 서맥, 급격한저혈압 - 주사제에한함 ) 리도카인, β- 차단제 ( 심장억제작용증가 - 주사제에한함 ) 알로푸리놀 ( 이약혈중농도상승 - 경구제에한함 ) 설파메톡사졸, 트리메토프림, ( 이약작용증가 - 경구제에한함 ) 인슐린, 경구용혈당강하제 ( 혈당치증가 ) 경구용디아족사이드 ( 고혈당작용감소 ) 불수의운동 ( 이상운동증, 무도병, 고정자세불능증등 ), 신경병증, 어지러움, 운동실조증, 정신착란, 구음장애, 불면, 신경과민, 주의력 집중력, 반사운동능력의저하, 성홍열양 홍역양 중독진양발진, 혈소판감소, 백혈구감소, 과립구감소, 무과립구증, 범혈구감소, 적혈구증가, 거적아구성빈혈, 드물게재생불량성빈혈, 단구성백혈병, 용혈성빈혈, 중독성간염, 황달, 단백뇨, 안구진탕증, 시각장애, 치은증식, 안면거침, 다모증, 입술종창, 페로니증후군, 구루병, 골연화증, 치아형성부전, 결절성동맥주위염, 다발성관절증, 과혈당, 털과다증, 탄수화물불내성, 엽산결핍증, SLE 항전간제복용한환자에서자살충동또는자살행동을보이는위험성이증가되므로비정상적인기분변화에대하여모니터링해야함

245 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 프레가발린 (Pregabalin) 약효군항전간제효능성인에서말초와중추신경병증성통증의치료, 성인에서이차적전신증상을동반하거효과나동반하지않은부분발작의보조제, 섬유근육통의치료이약과민증 [ 경구제 ] ( 일반용량 ) 음식물과상관없이경구투여신기능정상환자 1회 75mg씩 1일 2회로시작, 3-7일후 1회 150mg씩 1일 2회로증량가능. 필요시이후 7일간격으로증량 신경병증통증, 간질의 1일최대량 : 1회 300mg씩 1일 2회용법 섬유근육통의치료의 1일최대량 : 1회 225mg씩 1일 2회 용량중단할경우 1주일이상의간격을두고점진적으로중단신기능저하환자 CrCl 30-60ml/min: 1일 37.5mg씩 1일 2회로시작, 최대 150mg씩 1일 2회 CrCl 15-30ml/min: 1일 25mg씩 1일 1회또는 2회로시작, 최대 75mg씩 1일 2회 CrCl < 15ml/min: 1일 25mg씩 1일 1회로시작, 최대 75mg씩 1일 1회혈액투석환자 : CrCl < 15ml/min과동일, 매 4시간마다혈액투석실시한후에는 25mg 1회보충투여 2012 Beers criteria 해당품목 ( 항전간제 ) - 낙상및골절이력있는환자에서항전간제투여는운동실조, 실신및추가적인낙상유발가능하므로안전한대체약제가사용가능하다면투여추천되지않음 신중투여 - 당뇨환자 ( 혈당강하제의용량조정필요할수있음 ) - 고령환자 ( 어지러움및졸음으로우연한상해의빈도증가가능 ) - 중증의울혈성심부전환자 일부환자에서금단증상이보고되었으며, 시판후자료에서오용및남용사례가보고되었으므로징후를관찰해야함 당뇨병성말초신경병증및대상포진후신경통외의다른신경병증성통증에대한유효성은입증되지않음 에탄올, 로라제팜 ( 효과증강 ) 옥시코돈 ( 인지력및운동기능감소 ) 다른중추신경계억제제 ( 호흡부전, 혼수 ) 아편유사진통제 ( 장폐쇄증, 무력장폐쇄증, 변비등하부소화기계기능감소 ) 말초부종, 어지러움, 졸음, 실조, 두통, 피로, 체중증가, 구강건조, 떨림, 시야흐림, 복시, 감염, 우연한상해, 흉통, 고혈압, 저혈압, 감각이상, 혼돈, 환각, 적절한용어찾기의어려움, 주의력장애, 기억상실, 기억력장애, 운동협조이상, 불면증, 어지러움, 감각저하, 감각이상, 취한느낌, 불안, 기면, 방향감장애, 이인증, 정신운동성과민, 안절부절, 초조, 자극과민성, 우울, 다행감, 구진상발진, 두드러기, 성욕감소, 체액저류, 저혈당, 구역, 구토, 복부팽만, 변비, 고창 ( 방귀 ), 식욕감소, 복통, 혈소판감소증, 평형장애, 근육경련, 관절통, 등통증, 사지통증, 자궁경부경련, 근육연축, 목의통증, 근육경직, 관절종창, 시야장애, 코인두염항전간제복용한환자에서자살충동또는자살행동을보이는위험성이증가되므로비정상적인기분변화에대하여모니터링해야함 신경정신계

246 230 노인에대한의약품적정사용정보집 135 프리미돈 (Primidone) 약효군항전간제 신경정신계 간질 : 강직간대발작 ( 대발작 ), 정신운동성발작, 부분발작 ( 초점발작 ) 급성간헐성포르피린증, 바르비탈계약물과민증, 중추신경억제제및알코올중독환자 [ 경구제 ] ( 일반용량 ) 초기 3 일간 1 회 250 mg씩 1 일 1 회취침전투여이후발작정도에따라 3 일간격으로 250 mg씩증량함. 권장유지용량 : 1 일 1.5g 2-3 회분할투여 1 일최대투여량 : 2g 연령, 증상에따라적절히증감 2012 Beers criteria 해당품목 ( 항전간제 ) - 낙상및골절이력있는환자에서항전간제투여는운동실조, 실신및추가적인낙상유발가능하므로안전한대체약제가사용가능하다면투여추천되지않음 대사체가페노바르비탈임 고령자는호흡억제가나타날수있으므로신중투여, 중지할경우천천히감량 갑자기중단할경우간질중첩상태가나타날수있으므로감량및투여중지시에는서서히용량을조절할것을권고 약물의독성작용을감시하기위해치료기간중간 신기능검사, 혈액검사를주기적으로시행할것을권고 알코올또는페노티아진계약물, 바르비탈계약물등의중추신경억제제, 삼환계항우울약, MAO 저해제, 메칠페니데이트, 항히스타민제 ( 상호작용증가 ) 치아짓계이뇨제 ( 기립성저혈압증가 ) 아세타졸아미드 ( 구루병, 골연화증 ) 독시사이클린 ( 이약혈중반감기단축 ) 페니토인등의항경련제, 와르파린 ( 간효소유도하여해당약물농도변화 ) 코르티코스테로이드 ( 해당약작용감소 ) 피부점막안증후군 (Stevens-Johnson syndrome), 재생불량성빈혈, 불안, 불면, 경련, 구역, 환각, 망상, 흥분, 착란또는우울등의금단증상, 졸음, 주의력, 집중력, 반사운동능력저하, 어지러움, 운동실조, 두통, 권태, 피로, 기분장애, 구음장애, 착란, 신경과민, 기억장애, 성격변화, 명정상태, 구역, 구토, 식욕부진, 과립구감소증, 과립구증가증, 적혈구형성부전, 서맥, 저혈압, 쇼크, 부정맥 ( 고용량 ), 구루병, 골연화증, 치조골형성부전, 발기부전, 자극과민 항전간제복용한환자에서자살충동또는자살행동을보이는위험성이증가되므로비정상적인기분변화에대하여모니터링해야함

247 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 루피나미드 (Rufinamide) 약효군항전간제 레녹스- 가스토증후군과관련된간질치료시부가요법 이약과민증, 선천성 QT 간격단축증후군또는그러한가족력이있는환자 (Familial Short QT Syndrome) 환자 [ 경구제 ] ( 고령자용량 ) 초기용량 : 1회 200mg씩 1일 2회음식과함께복용. 1일단위로 400mg씩증량 체중범위 kg kg 70.1 kg 이상 최대 1회 900mg씩 1일 2회 1회 1200mg씩 1일 2회 1회 1600mg씩 1일 2회권장용량 신경정신계 중단시서서히감량해야함 ( 임상시험에서는매이틀마다 25% 씩감량하였음 ) 간질치료에경험이신경과전문의에의해치료를시작해야함 2012 Beers criteria 해당품목 ( 항전간제 ) - 낙상및골절이력있는환자에서항전간제투여는운동실조, 실신및추가적인낙상유발가능하므로안전한대체약제가사용가능하다면투여추천되지않음 중증간장애환자에게투여권장되지않음 카바마제핀, 페노바비탈, 페니토인, 비가바트린, 프리미돈 ( 이약농도감소 ) 발프로산 ( 이약농도증가, 30kg 미만의환자에서현저함 ) 페니토인 ( 해당약혈장평균농도증가 ) CYP3A 효소계에의해대사되는약제 ( 해당약제농도변경가능 ) 폐렴, 인플루엔자, 코인두염, 중이염, 부비동염, 비염, 식욕부진, 섭식장애식욕감소, 불안, 불면, 졸음, 두통, 어지러움, 간질지속상태, 경련, 협동장애, 눈떨림, 정신운동과다활동, 떨림, 복시, 시각흐림, 현기증, 코피, 구역, 구토, 상부복통, 변비, 소화불량, 설사, 발진, 여드름, 등통증, 희발월경, 피로, 걸음장애, 체중감소, 머리손상, 타박상, 약물과민증후군, 지속성간질 항전간제복용한환자에서자살충동또는자살행동을보이는위험성이증가되므로비정상적인기분변화에대하여모니터링해야함

248 232 노인에대한의약품적정사용정보집 137 발프로산나트륨 (Sodium Valproate) 약효군항전간제 신경정신계 [ 경구제, 주사제 ] 간질과간질에뒤따르는성격, 행동장애의예방과치료수술후및외상후의발작 ( 주사제에한함 ) 간염 ( 특히약물에의한 ) 병력또는가족력, 이약과민증, 중증간장애, 카바페넴계항생물질 ( 베타미프론, 메로페넴, 이미페넴, 실라스타틴, 파니페넴 ) 투여, 포르피린증, 간질환 [ 경구제 : 정제 ] ( 일반용량 ) 1 일 mg 을 2-3 회분할경구투여 [ 경구제 : 서방정, 시럽제, 액제 ] 초회량 : 5-10mg/kg 경구투여, 4-7 일마다 5mg 씩증량유지용량 : 20mg/kg/ 일. 연령, 증상에따라적절히증감 [ 주사제 ] ( 일반용량, 고령자는성인의투여방법에준함 ) mg ( 최대 10mg/kg) 를지속적또는반복적으로 3-5 분에걸쳐정맥주사 1 일최대 2500mg 범위내에서지속적또는반복적으로정맥주사 2012 Beers criteria 해당품목 ( 항전간제 ) - 낙상및골절이력있는환자에서항전간제투여는운동실조, 실신및추가적인낙상유발가능하므로안전한대체약제가사용가능하다면투여추천되지않음 고령자에는혈장알부민이감소되어유리약물혈중농도가높아질수있으므로용량에유의하면서신중히투여 갑작스럽게투여를중단하면간질중첩상태가나타나기쉬우므로천천히감량하여투여를중단해야함. 항우울제 ( 이미프라민계약물, 선택성세로토닌재흡수억제제 ), 신경이완제 ( 페노치아진및뷰티로페논 ), 메플로퀸, 부프로피온, 트라마돌 ( 경련유발또는간질역치저하 ) 카바페넴계및모노박탐계항생제, 아즈트레오남, 리팜피신 ( 이약농도저하 ) 디발프로산염, 발프로미드 ( 동일한대사과정으로과량투여 ) 이미프라민 ( 경련발작유발 ) 페노바르비탈 ( 간대사저하로해당약혈중농도증가, 이약혈중농도감소 ) 프리미돈 ( 해당약혈중농도증가로진정작용등부작용증가 ) 페니토인 ( 발작악화 ) 페니토인, 페노바르비탈, 카르바마제핀 ( 이약혈중농도감소, 간독성, 고암모니아혈증위험증가 ) 지도부딘 ( 해당약농도증가로독성유발 )

249 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 233 메플로퀸 ( 이약대사증가로경련효과 ) 와르파린, 아스피린 ( 출혈경향증가 ) 시메티딘, 플루옥세틴, 에리스로마이신 ( 이약간대사감소로혈중농도증가 ) 신경이완제, 바르비탈계약물, 벤조디아제핀계약물 ( 디아제팜, 로라제팜, 클로나제팜등 ), MAO 억제약물및항정신병약, 항우울약 ( 해당약혈중농도상승 ) 알코올 ( 중추신경계억제작용증가 ) 클로나제팜 ( 결신발작병력환자에서결신상태유발 ) 에토석시미드 ( 해당약반감기증가 ) 라모트리진 ( 해당약대사저하로반감기증가 ) 토피라메이트 ( 고암모니아혈증또는뇌혈관발현위험증가 ) 니모디핀 ( 혈압강하효과증가 ) 콜레스티라민, 아시클로비르, 카바마제핀, 라모트리진, 페니토인 ( 이약의혈중농도를감소시킴 ) 항전간제복용한환자에서자살충동또는자살행동을보이는위험성이증가되므로비정상적인기분변화에대하여모니터링해야함 간기능검사치변화, 식욕항진을동반한비정상적체중증가, 복통, 식욕부진, 위부불쾌감, 변비, 구역, 위통, 구토, 설사, 일시적및 / 또는용량과관련된탈모, 모발퇴색 (hair fading), 곱슬머리 (hair curling), 알레르기반응, 혈관부종, DRESS 증후군, 홍반성낭창, 혈관염, 알러지반응, 뇌위축, 치매, 혈뇨, 구갈, 고암모니아혈증, 졸음, 현기증, 불면, 신경과민, 혈소판감소증, 상기도감염 신경정신계

250 234 노인에대한의약품적정사용정보집 138 토피라메이트 (Topiramate) 약효군항전간제 신경정신계 간질 (2 차성전신발작을동반하거나동반하지않은부분발작치료의단독요법, 기존 1 차항전간제투여로적절하게조절이되지않는 2 차성전신발작을동반하거나동반하지않은부분발작도는레녹스 - 가스토증후군과관련된발작, 1 차성강직성 / 간대성전신발작치료의부가요법 ), 편두통의예방 이약과민증 [ 경구제 ] ( 일반용량 ) 낮은용량부터시작하여유효용량까지증량 안전성문제로다른항전간제를중단할경우 2 주간격으로 1/3 정도씩단계적으로감량하여중단 정제는부수지말고그대로복용, 스프링클캡슐은통째로삼키거나내용물전체를소량의부드러운음식위에뿌려씹지말고곧바로삼켜야함 간질의단독요법 - 첫 1 주일간 1 회 25mg 씩 1 일 1 회저녁에투여 주간격으로 1 일 25-50mg 씩증량, 1 일 2 회분할투여 - 권장용량 : 1 회 mg 씩 1 일 2 회 - 1 일최대권장용량 : 1 회 250mg 씩 1 일 2 회 간질의부가요법 - 첫 1 주일간 25-50mg 씩 1 일 1 회저녁에투여. 더낮은용량으로시작도가능 주간격으로 25-50mg 씩증량, 1 일 2 회분할투여하여 - 권장용량 : 1 회 mg 씩 1 일 2 회 ( 최소유효량 : 1 일 200mg) - 1 일최대권장용량 : 800mg 편두통의예방 - 첫 1 주일간 1 회 25mg 씩 1 일 1 회저녁에투여 - 이후 1 주간격으로 1 일 25mg 씩증량 - 권장용량 : 1 회 50mg 씩 1 일 2 회 - 1 일최대용량 : 200mg 신장애환자 - 중등도및중등의신장애 (CrCl < 70ml/min): 시작용량및유지용량을 1/2 로감량 - 혈액투석환자 : 투석당일이약투여용량 1/2 증량. 혈액투석으로혈장에서제거 2012 Beers criteria 해당품목 ( 항전간제 ) - 낙상및골절이력있는환자에서항전간제투여는운동실조, 실신및추가적인낙상유발가능하므로안전한대체약제가사용가능하다면투여추천되지않음 이약을투여중에는적절한수분공급으로신결석형성의위험을낮출수있음 이약을투여받은환자에서이차성협우각녹내장과관련된급성근시증후군이보고되었으며, 갑작스런시력저하및 / 또는안통이발생하여부작용이의심되는경우가능한빨리이약의투여를중단하고안압을저하시키는적절한조치를취할것

251 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 235 페니토인 ( 해당약혈중농도증가, 이약혈장농도감소 ) 카르바마제핀, 발프로산 ( 이약혈장농도감소 ) 디곡신, 에스트라디올 ( 해당약혈중농도감소 ) 하이드로클로로치아지드 ( 이약전신노출증가 ) Carbonic anhydrase 억제제 (acetazolamide, dichlorphenamide 등 : 결석생성촉진 ) 발프로산 ( 고암모니아혈증, 저체온증 ) 감각저하, 졸림, 피로, 어지러움 (dizziness), 기억력장애, 기분장애, 체중감소, 식욕부진, 설사, 감염, 발열, 흉통, 조홍, 집중 / 주의력장애, 우울증, 불면, 인지장애, 감정불안, 감각저하, 신경과민, 정신운동서행, 운동실조, 혼미, 행동문제, 현기 (vertigo), 피부장애, 홍반성발진, 미각도착, 변비, 위장염 (gastroenteritis), 구갈, 리비도감소, 빈번한배뇨, 요로감염, 뇨실금, 소변이상, 빈혈, 인플루엔자양증상, 무력증, 등통, 하지통, 비출혈, 비염, 인두염, 부비동염, 호흡곤란, 안구진탕증, 시력이상, 상기도이상 항전간제복용한환자에서자살충동또는자살행동을보이는위험성이증가되므로비정상적인기분변화에대하여모니터링해야함 신경정신계

252 236 노인에대한의약품적정사용정보집 139 비가바트린 (Vigabatrin) 약효군항전간제 신경정신계 다른간질치료제로충분히조절되지않거나다른간질치료제와병용요법을실시할수없는저항성부분간질 (2 차성전신화발작의유무에관계없이 ) 환자에대하여다른간질치료제와병용요법 이약과민증 [ 경구제 ] ( 일반용량 ) - 초기용량 : 1 회 0.5g 씩 1 일 2 회또는 1 회 1g 씩 1 일 1 회. 1 주일이상의간격으로 0.5g 씩증량 - 유지용량 : 1 일용량 2-3g 2012 Beers criteria 해당품목 ( 항전간제 ) - 낙상및골절이력있는환자에서항전간제투여는운동실조, 실신및추가적인낙상유발가능하므로안전한대체약제가사용가능하다면투여추천되지않음 신배설되므로 CrCl < 60ml/mn 환자에게투여시저용량으로시작하는등주의 내분비장애환자에게신중투여 임상적으로중요한시야장애의병력이있는환자에게는투여하지않는것이좋음. 치료기간동안시야장애의발현빈도, 증상을철저하게기록할것 반동성발작예방위해투여중지시 2 4 주이상의기간에걸쳐천천히감량 페니토인 ( 농도감소 ) 카바마제핀 ( 해당약의독성증가 ) 포스페니토인 ( 해당약의효과감소 ) ginkgo ( 항전간제효과감소 ) 졸림, 언어장애, 두통, 어지러움, 지각이상, 주의력저하, 기억력저하, 정신장애 ( 사고장애 ), 진전, 시야장애, 흐린시야, 복시, 안구진탕, 간장애, 복통, 피로, 부종, 과민반응, 초조, 공격, 신경과민, 우울, 편집증적반응, 체중증가 항전간제복용한환자에서자살충동또는자살행동을보이는위험성이증가되므로비정상적인기분변화에대하여모니터링해야함

253 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 조니사미드 (Zonisamide) 약효군항전간제 부분발작및전신발작, 혼합발작 이약과민증 [ 경구제 ] ( 일반용량 ) 1 일 mg을 1-3 회분할투여로시작 1-2 주마다증량하여보통 1 일 mg을 1-3 회분할투여 1 일최대량 : 600mg 신경정신계 2012 Beers criteria 해당품목 ( 항전간제 ) - 낙상및골절이력있는환자에서항전간제투여는운동실조, 실신및추가적인낙상유발가능하므로안전한대체약제가사용가능하다면투여추천되지않음 심각한간장애또는관련병력이있는환자에게신중투여 급작스러운투약중지로경련중첩증이발생할수있으므로점차감량하는등신중히중단 용량조절을적절히하기위해이약의혈중농도측정이바람직함 땀배출이감소되거나체온이상승할수있으므로여름에체온상승하지않도록각별히주의 페니토인, 카바마제핀, 발프로산나트륨등항간질약 ( 이약의효능감소 ) 페니토인 ( 눈떨림, 발아장애, 운동실조등페니토인독성증상발생가능 ) 토피라메이트아세타졸아미드등탄산탈수효소저해제 ( 대사성산증, 신장결석위험성증가 ) CYP3A4 ( 이약의혈중농도증가로약효증가 ) 졸음, 어지러움, 식욕부진, 안면부종, 두통, 과민성 / 초조, 불안, 피로감, 쇠약, 혼돈, 우울, 불면, 집중력감소, 정신력감퇴, 기억력판단력감소, 운동실조, 언어장애, 동기저하및자발성감소, 의식장애, 운동실조, 구역과구토, 정신병증상, 불수의운동 / 떨림, 발열, 발진, 가려움, 메스꺼움 / 구토, 위통 / 복통, 설사, 과다침분비, 갈증, 체중감소, 백혈구감소, 빈혈, 권태 / 쇠약, 복시 / 시각장애, 눈떨림 항전간제복용한환자에서자살충동또는자살행동을보이는위험성이증가되므로비정상적인기분변화에대하여모니터링해야함

254 238 노인에대한의약품적정사용정보집 141 아만타딘 (Amantadine) 약효군항파킨슨제 신경정신계 [ 경구제 ] 파킨슨증후군, 인플루엔자 A 형바이러스에의한호흡기감염증의예방및치료 [ 주사제 ] 파킨슨증후군의급성악화시무운동성발작의초기및단기치료 이약과민증, 경련환자, 위궤양또는그병력이있는환자, 중증의신질환환자, 중증의비 - 대상성심장부전증 (NYHA Ⅳ 단계 ), 심근증및심근염, Ⅱ 또는 Ⅲ 단계의 AV 차단, 55 회 / 분미만의서맥, 알려진연장된 QT 간격 (Bazett QTc > 420ms) 또는명백한 U-wave 또는가족기왕력이있는울혈성 QT 증후군, torsades de pointes 를포함하여중등도의심실성부정맥의병력 [ 경구제 ] 1 회 100 mg씩 1 일 2 회 ( 일반용량 ) 중증의내과질환환자또는다른항파킨슨제를투여하는환자 : 초기 100 mg씩 1 일 1 회, 수주후 1 회 100 mg씩 1 일 2 회로증량 ( 일반용량 ) 고령자최대투여량 : 1 회 100 mg씩 1 일 1 회 [ 주사제 ] 1 회 500mL( 황산아만타딘으로서 200mg) 1 일 1~2 회, 3 시간에걸쳐서정맥내점적주입 (55 방울 / 분을초과하지않는다 ) ( 일반용량 ) 약물투여전및투여후 1, 3 주, 용량증가전및후 2 주에 ECG 기록. 1 년에한번은 ECG 기록 심계항진, 현기또는기절과같은증상이발생한경우에는이약의투여를즉시중단하고 24 시간이내에 QT 연장을검사 갑자기투여를중지하면파킨슨증상이악화될수있으므로투여를중지하는경우에는천천히감량 일부 class ⅠA, Ⅲ 항부정맥제 ( 퀴니딘, 디소피라미드, 프로카인아미드, 아미오다론, 소타롤 ), 항정신병제 ( 치오리다진, 클로르프로마진, 할로페리돌, 피모지드 ), 삼환계및사환계항우울제 ( 아미트립틸린 ), 항히스타민제 ( 아스테미졸, 테르페나딘 ), 마크롤라이드항생제 ( 에리스로마이신, 클래리스로마이신 ), 아졸계항진균제등 QT 간격을연장시키는약제 항콜린작용제 ( 트리헥시페니딜, 벤즈트로핀, 스코폴아민, 비페리딘, 오펜아드린 (ophenadrine): 항콜린작용제의부작용인혼동및환각강화 ) 메만틴 ( 아만타딘부작용증가 ) 하이드로크로로치아자이드류의이뇨제 ( 아만타딘독성유발 ) 망상피반, 기립성저혈압, 말초성부종, 악몽, 불안, 신경과민, 불수의운동 ( 진전등 ), 혼동, 섬망, 우울, 어지러움, 졸음, 피로, 시각적환각, 두통, 불면, 비안정상태, 흥분, 신경과민, 변비, 설사, 식욕부진, 구역, 구내건조

255 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 벤즈트로핀 (Benztropine) 약효군항파킨슨제 특발성파킨슨증, 기타의파킨슨증 ( 뇌염후, 동맥경화성 ), 항정신병약투여로인한파킨슨증 이약과민증, 녹내장, 중증근무력증 [ 경구제 ] 1 일 mg로투여시작, 5-6 일간격으로 1 일 0.5 mg씩점차증량 ( 일반용량 ) 1 일최대용량 : 6mg 신경정신계 2012 beers criteria 해당품목 - 항정신병약으로인한추체외로계증상예방을위해서는추천되지않음 - 항콜린성약제는섬망, 치매또는인지기능저하환자, 만성변비환자, 하부요로증상또는전립선비대증환자에서증상악화시킬수있으므로투여추천되지않음 신중투여 - 부정맥또는빈맥환자 - 간 신장애환자 - 고온환경에있는자 ( 발한억제가나타나기쉬운환자 ) 이약투여중에는정기적인우각검사와함께안압검사를하는것이추천됨 항파킨슨제는페노티아진계약물 유도체로인한입주위등의불수의운동 ( 지발성운동장애 ) 을경감시키지않음 페노티아진계약물, MAO 저해제, 마약성진통제, quinidine, 항히스타민제, 삼환계항울약 ( 중추나말초항콜린증후군야기 ) 레세르핀유도체 ( 이약작용증강 ) 디곡신 ( 해당약의흡수증가 ) 레보도파 ( 해당약의위장관분해증가 ) 빈맥, 운동실조, 정신착란, 환각, 의식장애, 신경과민, 흥분, 불안, 우울증, 권태감, 수족의지각이상, 주의력저하, 열사병, 고체온증, 기억장애, 발진, 구갈, 구역, 구토, 변비, 배뇨곤란, 요폐, 시력조절장애

256 240 노인에대한의약품적정사용정보집 143 비페리덴 (Biperiden) 약효군항파킨슨제 신경정신계 특발성파킨슨증, 기타의파킨슨증 이약과민증, 녹내장환자, 중증의근무력증환자, 거대결장환자, 장폐색환자 [ 경구제 ] ( 일반용량 ) 1 회 1 mg씩 1 일 2 회로시작, 점차증량하여 1 일 3-6 mg을분할경구투여 1 일최대용량 : 16mg 신중투여 - 전립선비대등요로폐색성질환환자 ( 배뇨장애발생또는악화 ) - 부정맥또는빈맥의경향이있는환자 ( 부정맥등순환기계부작용 ) - 간 신장애환자 ( 대사, 배설기능저하로부작용유발 ) - 간질환자 ( 발작유발 ) - 고온환경에있는자 ( 발한억제 ) - 탈수 영양불량상태등을수반한신체적피폐환자 ( 신경이완제악성증후군발생위험증가 ) 이약투여중에는정기적으로우각검사및안압검사를하는것이권장됨 페노티아진계약물, 레세르핀유도체등에의한입주위등의불수의운동 ( 지발성운동장애 ) 을경감시키지않으며경우에따라서는이러한증상을악화또는현성화시킬수있음 페노티아진계약물, 삼환계항우울약, MAO 저해제, 레세르핀계약물 ( 이약작용증강 ) 항콜린작용약물 ( 페노티아진계약물, 삼환계항우울약등 : 장관마비 ) Betel nut ( 이약의작용감소 ) Cisapride ( 해당약의약효소실 ) KCl ( 위장관손상위험증가 ) 구갈, 구역, 구토, 변비, 식욕부진, 구내염, 위부불쾌감, 설사, 배뇨곤란, 요폐, 발진, 혈압저하, 심박수증가, 혈압상승, 심박수감소, 시조절장애, 파킨슨증상, cortisol, prolactin 증가, 저체온증, 직장위상성활동증가, 착란, 다행감, 초조, 행동이상, 두통, 허약감, 어지러움, 이인장애, 비현실감, 환시, 수면장애, 의존성신경이완제악성증후군 (Neuroleptic Malignant Syndrome) : 항정신병약, 항우울약및도파민작동성항파킨슨약과의병용시, 이약및병용약의감량또는중지에의해발열, 무동함묵, 의식장애, 중증의근강직, 불수의운동, 연하곤란, 빈맥, 혈압변동, 발한등이나타날수있다. 이러한증상이나타나는경우에는체냉각, 수분보급등의전신관리등적절한처치를한다.

257 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 브로모크립틴 (Bromocriptine) 약효군항파킨슨제 파킨슨병이외적응증은노인관련질병에가능성낮아이하에기술하지않음 ( 유즙분비의예방및억제, 고프로락틴혈증에기인하는남성, 여성의성선기능저하증및유루증, 불임증, 월경불순의여러증상 ( 특히, 유방에나타나는증상 ), 월경직전의두통, 기분변화및부종등과같은증상의완화, 말단비대증환자치료시수술또는방사선요법과병행하여혈중성장호르몬저하목적 ) 이약과민증, 맥각알칼로이드를투여중인환자, 관상동맥질환또는중증의심혈관계질환환자, 동맥폐색증환자, 레이노병환자, 조절되지않는고혈압환자, 중증의정신병또는그병력이있는환자, 중중의간기능부전환자및패혈증환자, 진토성신경이완제또는항정신병성신경이완제 ( 클로자핀제외 ) 를투여받고있는환자, 시토크롬 P450 을억제하는약물을투여받고있는환자, 맥각제제에대해과민증의병력이있는환자 [ 경구제 ] ( 일반용량 ) 초기용법 : 첫 1 주동안 1 회 1.25mg 1 일 1 회취침시투여유지요법 : 1 주간격으로 mg 씩증량하여 1 일 10-15mg 를아침, 저녁식사직후에투여. 연령, 증상에따라적절히증감 1 일최대용량 : 30-40mg 레보도파를투여중인환자에게이약을추가로투여할경우최적균형이확보될때까지레보도파의양을점진적으로감량하면서이약을점증적으로투여 신중투여 - 간장애환자또는그병력이있는환자 ( 주로간에서대사됨 ) - 소화성궤양환자또는그병력이있는환자 ( 위장출혈가능, 증상모니터링필요 ) - 정신병환자또는그병력이있는환자 ( 정신증상의악화가능 ) - 심근경색증등중증의혈관장애의병력이있는환자 - 신질환환자또는그병력이있는환자 ( 급격한혈압저하시신혈류량저하가능 ) 장기간이약을고용량으로투여한파킨슨병환자에서흉막및심낭의삼출, 폐의섬유화, 교착성심낭염, 후복막의섬유화가되었으므로설명되지않는흉막, 폐이상을호소하는환자는철저히검사하고이약의치료중단을숙고할것 도파민효능제를투여받는환자는충동조절장애의발생에대해정기적으로모니터링되어야하며, 증상이발생하면용량조절또는점진적인증량이필요 신경정신계 혈압강하가예상되는약물 ( 메칠도파, 구아네티딘, 글리세릴트리니트레이트 : 혈압저하가능, 병용시신중투여 ) 알코올 ( 이약작용증강 )

258 242 노인에대한의약품적정사용정보집 신경정신계 마크로라이드계항생물질 ( 에리스로마이신및조사마이신등 ), 아졸계항진균제 ( 케토코나졸, 이트라코나졸등 ), 시메티딘, 옥트레오티드등시토크롬 P450 억제제 ( 이혈중농도상승으로이상반응빈도증가, 병용하지말것 ) 페노티아진계약물, 부티로페논계약물, 도파민길항제 ( 메토클로프라미드, 돔페리돈 ), 치오잔틴계약물 ( 이약효과감소 ) 맥각알칼로이드 ( 도파민항진작용으로두통, 구역, 구토등이상반응증가 ) 항파킨슨약 ( 레보도파등 : 정신신경게부작용증강 ) 항정신병성신경이완제 ( 클로자핀제외 ), 진토성신경이완제 ( 병용투여하지말것 ) HIV 프로테아제저해제 ( 리토나버, 사키나버등 : 이약작용증강 ) 수마트립탄 ( 혈관경련성반응위험증가 ) sibutramine, serotonin 효능제 ( 해당약의혈중농도증가시킴 ) 어지러움, 피로, 두통, 변비, 구역, 무력증, 비염, 혈압저하, 기립성어지러움, 실신, 혈관경련 ( 투여중지 ), 나른함 (drowsiness), 저혈당, 위부불쾌감, 식욕부진, 설사, 소화불량, 위 장출혈, 구토, 구갈, 시야장애, 비충혈

259 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 레보도파 / 카비도파 (Levodopa/Carbidopa) 약효군 항파킨슨제 [ 일반정, 서방정 ] 파킨슨병, 파킨슨증후군 이약과민성, 비선택성 MAO 저해제를복용하는환자 ( 이약투여하기적어도 2 주전에복용중단 ), 협우각형녹내장환자, 미진단성피부질환, 피부병변이의심되는환자또는흑색종의병력이있는환자 [ 경구제 : 일반정 ] ( 일반용량 ) 초기용량레보도파를투여하지않았던환자 : 레보도파로서 1 회 mg씩 1 일 mg로시작. 매일또는격일로레보도파로서 mg씩증량레보도파를투여중인환자 : 레보도파단일제제복용후, 적어도 8 시간의간격을두고투여시작. 레보도파의 1 일유지량의약 1/5 을초회량으로 1 일 3 회분할투여표준유지량 : 레보도파로서 1 회 mg씩 1 일 3 회 1 일최대용량 : 레보도파로서 1500mg 신경정신계 [ 경구제 : 서방정- 시네메트씨알정 (Carbidopa/Levodopa) 50/200mg] ( 일반용량 ) 초기용량레보도파를투여하지않은환자 : 1회 1정씩 1일 2회, 투여간격 6시간이상기존에레보도파단일제제를투여한환자 : 이약을투여하기적어도 8시간전기존의레보도파단일제제를중단, 레보도파로서약 25% 증량투여. 경증및중등도환자의경우 1회 1정씩 1일 2회기존에레보도파 / 탈탄산효소저해제복합제를투여한환자 : 수면시간을제외하고 4-8시간마다복용시네메트정 1일용량시네메트씨알정 50/200 용량별투여횟수 ( 레보도파로서 mg) ( 레보도파로서 mg) mg 1회 200mg씩 1일 2회 mg 1회 200mg씩 1일 3회 mg 1 일총 800mg 을 3 회이상분복 1일총 1000mg을 3회이상분복 mg ( 예, mg 1일 3회 ) 표준유지량 : 1일 mg을수면시간을제외하고 4-8시간마다분복같은용량을적어도 3일이상투여한후증감고려

260 244 노인에대한의약품적정사용정보집 신경정신계 투여간격이 4 시간미만이거나매투여마다복용량이일정하지않은경우하루중마지막투여시보다적은용량을복용 Up-down 현상이나타나는경우에는 1 일용량의범위내에서투여횟수를증가 On-off 현상이나타나는경우에는유지량을점차적으로감량하거나휴약, 증상이악화되면기타의항파킨슨제를병용 신경이완제를투여하는경우이약의중단또는감량이필요한지관찰 레보도파단일제에비해뇌내도파민증가로인한운동이상등이보다적은용량에서빨리나타날수있으며운동이상이보이면감량 신중투여 - 간 신장애환자 - 위 십이지장궤양또는그병력이있는환자 - 정신질환병력이있는환자 ( 뇌내도파민증가로인한불수의운동, 정신장애 ) - 심한심혈관계, 폐, 기관지천식, 신장, 간, 내분비질환환자 - 잔류성방실부정맥, 결절성부정맥또는심실부정맥을동반한심근경색환자 - 당뇨병환자 ( 혈당치를상승 ) - 만성광우각형녹내장환자 ( 안압상승 ) 도파민을감소시키는약물 ( 예, 레세르핀, 테트라베나진 ) 또는저장된모노아민을감소시키는약물 ( 이약의효과감소, 병용권장되지않음 ) 혈압강하제, 특히메칠도파, 신경절차단제 ( 이약작용증강 ) 페노티아진계, 부티로페논계항정신병약, 페니토인, 파파베린 ( 이약효과감소 ) 기타의항파킨슨제 ( 항콜린제, 아만타딘, 브로모크립틴 : 정신신경계의부작용증강 ) 삼환계항우울약 ( 고혈압및운동이상 ) 고단백식이 ( 이약의흡수저해 ) 기립성저혈압, 말초부종, 고혈압, 허혈, 부정맥, 심계항진, 어지러움, 두통, 우울, 불면, 불안, 초조감, 꿈의이상, 수면장애, 말초신경병증, 환각, 정신착란, 발진, 구역, 구토, 변비, 구갈, 설사, 소화불량, 복부불쾌감, 무과립구증, 불수의운동, 시각장애 신경이완제악성증후군 (Neuroleptic Malignant Syndrome): 항파킨슨제를갑자기감량또는중지할경우운동마비, 심한근육강직, 연하곤란, 빈맥, 혈압변화, 발한등이나타나므로이러한증상과함께발열이나타나는경우에는투여를중지하고체냉각과수분보급등의전신적치료와함께적절한처치를한다.

261 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 프라미펙솔 (Pramipexole) 약효군항파킨슨제 [ 일반정, 서방정 ] 특발성파킨슨증 [ 일반정 ] 중등증및중증의특발성하지불안증후군 이약과민증 특발성파킨슨증 [ 경구제 : 일반정 ] ( 일반용량 ) 신기능정상환자의시작용량 : 주 용량 (mg) 총 1일용량 (mg) mg 1일 3회 mg 1일 3회 mg 1일 3회 mg 1일 3회 mg 1일 3회 mg 1일 3회 mg 1일 3회 4.50 신기능정상환자의유지용량 : 1회 mg씩 1일 3회신기능장애환자신기능상태개시용량 (mg) 최대용량 (mg) CrCl > 50ml/min 1일투여용량및투여빈도조절필요없음. CrCl 20~50ml/min 0.125mg정 1일 2회 1일 2.25mg CrCl < 20ml/min 0.125mg정 1일 1회 1일 1.5mg 투여중단시 1회 0.25mg 1일 3회까지는 1회 0.25mg씩감량, 이후에는 1회 0.125mg씩감량 [ 경구제 : 서방정 ] ( 일반용량 ) 1일 1회같은시간에씹거나분할또는분쇄하지않고물과함께복용신기능정상환자의시작용량 : 1회 0.375mg씩 1일 1회로시작, 5-7일마다 0.75mg씩 1일 1회 1.5mg씩 1일 1회까지도달. 이후필요시 1주간격으로 0.75mg씩증량하여 1일최대 4.5mg까지도달프라미펙솔일반정을복용중인환자의경우하룻밤간격으로동일 1일용량의이약으로대체가능신기능정상환자의유지용량 : 1회 mg씩 1일 1회 신경정신계

262 246 노인에대한의약품적정사용정보집 신경정신계 신기능장애환자신기능상태 개시용량 (mg) 최대용량 (mg) CrCl > 50ml/min 1일투여용량및투여빈도조절필요없음. CrCl 30-50ml/min 2일 1회 0.375mg 1일 1회 2.25mg CrCl < 30ml/min 연구된바없으므로, 프라미펙솔일반정복용 투여중단시 1일용량이 0.75mg씩 1일 1회까지는 1일 0.75mg씩감량, 이후에는매일 0.375mg씩감량 특발성하지불안증후군 [ 경구제 : 일반정 ] ( 일반용량 ) 1 회 0.125mg 씩 1 일 1 회취침 2-3 시간전복용추가적인증상완화가필요할경우 4-7 일마다 1 회 0.25mg 씩 1 일 1 회 1 회 0.5mg 씩 1 일 1 회까지증량중증및중등증의신기능장애 (CrCl 20~60ml/min) 환자의경우 14 일마다증량중단시감량필요하지않음 서방정제의경우복용을잊었을경우예정된복용시간후 12 시간안에복용 12 시간이지나면, 잊은복용은빼고다음예정된복용계획에따라복용 레보도파와이약서방정제를병용하는환자에서는프라미펙솔의용량증가및유지요법중에과도한도파민성자극을피하기위해레보도파의감량을고려 도파민성약물을급작스럽게중단한경우신경이완제악성증후군 (NMS) 을암시하는징후가보고된바있음 졸음발현의가능성이크므로진정제를병용투여하거나, 수면장애가있을때, 그리고프라미펙솔의혈장농도를상승시키는약물 ( 예 : 시메티딘 ) 을병용투여하는경우주의 도파민효능제와레보도파병용시의부작용인환각과혼돈은젊은환자에비해노인에서더위험이높으며, 연령에따라증가 증량시전신혈압조절에장애로기립성저혈압이발생할위험이특히높으며파킨슨병환자에서는기립성저혈압에대처능력이저하되므로증상을주의깊게모니터링해야함 양이온수송체계에의해배설되는약물 ( 시메티딘, 라니티딘, 딜티아젬, 트리암테린, 베라파밀, 퀴니딘, 퀴닌 : 신장청소율감소, 병용시운동장애, 흥분, 환각등도파민과잉자극의징후를관찰 ) 신경이완제 ( 페노치아진, 부티로페논, 치옥산틴 ) 또는메토클로프라미드와같은도파민길항제 ( 이약효능감소 ) 기립성저혈압, 졸음, 추체외로증후군, 불면, 현기증, 두통, 혼란, 환각, 수면장애, 구역, 변비, 운동이상증, 쇠약, 우연한상해, 일반적부종, 말초부종, 흉통, 하지불안증후군악화, 혼란, 피로, 근육긴장이상, 비정상적걸음걸이, 과잉운동증, 기억상실, 기면증, 낙상, 충동장애, 현기증, 지각감퇴, 정좌불능, 권태감, 수면이상, 평형이상, 우울, 편집증, 식욕부진, 체중감소, 구갈, 삼킴곤란, 빈뇨, 발기부전, 요실금, 시야이상, 호흡곤란, 비염

263 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 프로싸이클리딘 (Procyclidine) 약효군항파킨슨제 뇌염후 동맥경화성 특발성파킨슨병, 항정신병약 ( 페노티아진, 레세르핀등 ) 으로인한추체외로증상이약과민증, 폐쇄각녹내장환자, 치료되지않은요폐환자또는폐쇄요로병증환자, 위장관폐쇄환자, 중증근육무력증환자, 중증궤양대장염또는궤양대장염에합병된독성거대결장환자, 지연운동이상환자, 초기치매증상환자또는치매환자, 이완증환자, 알코올또는약물 ( 수면제, 삼환계항우울제, 항경련제, 항히스타민제, 진정제 ) 중독환자 [ 경구제 ] ( 일반용량 ) 파킨슨병 - 다른약물요법을받지않은경우 : 1회 2.5mg씩 1일 3회식후복용. 순응도양호하면마지막투여시에만 5mg로증량하거나, 1회 5mg씩 1일 3회로점차증량가능. - 다른약물요법에서프로시클리딘염산염요법으로전환하는경우 - 다른약물의전체또는일부를이약 1회 2.5mg씩 1일 3회요법으로점차적전환 항정신병약으로인한추체외로증상 - 1회 2.5mg씩 1일 3회로투여시작하여증상경감될때까지 1일 2.5mg씩추가로더증량 취침시복용에순응하지못하는환자의경우취침시에투여하지말고주간에 1일투여량을균등하게나누어서투여 이상반응의발현을최소화하기위해서는식사도중또는식후에복용 신중투여 - 심혈관질환환자 ( 부정맥, 울혈심부전, 허혈심장병, 고혈압또는저혈압환자 ) - 간부전또는신부전환자 체외로계이상반응을저지하기위해항파킨슨약물의용량을증량할경우때때로정신병의급격한촉진가능 반동파킨슨증상이나타날수있으므로갑자기중단하지말것 중추신경억제제 ( 알코올, 항경련제, 바르비투르염류, 벤조디아제핀류, MAO 억제제, 아편유사제, 페노티아진류및삼환계항우울제 : 중추신경억제효과증강 ) 아만타딘 ( 아만타딘의중추신경이상반응증가 ) 항콜린제 ( 아만타딘, 약간의항히스타민제, 페노티아진, 삼환계항우울제 : 부가적항콜린효과 ) 콜린에스테라아제억제제 ( 도네페질, 갈란타민, 리바스타그민 : 서로작용간섭 ) 레보도파 ( 레보도파흡수감소 ) 시사프리드, 돔페리돈및메토클로프라미드 ( 위장효과상쇄 ) 퀴니딘 ( 미주신경억제효과증가 ) 파록세틴 ( 이약혈장농도증가 ) 제산제 ( 이약흡수저하. 제산제복용최소 1시간전에이약복용 ) 빈맥, 요저류, 정신병, 불안, 혼란, 방향감각장애, 어지러움, 환각, 신경질, 기억력장애, 초조, 발진, 변비, 상복부통, 구역, 구토, 이하전암, 입안건조, 요저류, 근무력감, 시야흐림, 동공산대 신경정신계

264 248 노인에대한의약품적정사용정보집 148 라사길린 (Rasagiline) 약효군항파킨슨제 신경정신계 특발성파킨슨병의치료 : 초기파킨슨병환자에서단독요법 ( 레보도파없이 ) 또는운동동요증상 (end of dose motor fluctuations) 이있는환자에서레보도파의보조요법 이약과민증다음의약을투여중인환자 : 다른 MAO( 모노아민산화효소 ) 억제제. 페티딘, 트라마돌, 덱스트로메토르판다음의약을투여중단후 2 주이내의환자 : 다른 MAO 억제제, 페티딘, 중등증및중증의간장애 [ 경구제 ] 1 회 1mg 씩 1 일 1 회 ( 일반용량 ) 레보도파와병용요법으로투여하는경우, 운동이상증을유발하거나도파민성부작용을증가시키고, 기존의운동이상증을악화시킬수있음충동조절장애의발달과관련하여정기적으로모니터링받아야함 다른 MAO 억제제 ( 고혈압위기유발 ) 페티딘 ( 중대한이상반응보고 ) 트라마돌 ( 설사, 빈맥, 발한, 진전, 착란등세로토닌증후군야기 ) 덱스트로메토르판 ( 고도의흥분, 정신착란 ) 교감신경흥분제 ( 중증의고혈압 ) SSRIs( 선택적세로토닌재흡수억제제 ), SNRIs( 세로토닌 노르아드레날린재흡수억제제 ), 삼환계또는사환계항우울제 ( 세로토닌증후군발생 ) 기립성저혈압, 저혈압, 두통, 구역, 운동이상증, 말초부종, 협심증, 흉통, 어지러움, 졸음, 운동실조, 우울, 낙상, 근육긴장이상, 백혈구감소증, 권태감, 감각이상, 불면, 환각, 발진, 반상출혈, 발한, 체중감소, 변비, 소화불량, 설사, 구토, 입마름, 복통, 식욕부진, 요절박, 감염, 관절통, 등과목의통증, 결막염, 독감, 백혈구감소증, 알레르기

265 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 로피니롤 (Ropinirole) 약효군항파킨슨제 [ 일반정, 서방정 ] 특발성파킨슨씨병의치료 [ 일반정 ] 중등증에서중증의원발성하지불안증후군 (Restless Legs Syndrome) 이약과민증, 유당불내성 특발성파킨슨씨병 [ 경구제 : 일반정 ] ( 일반용량, 고령자에서동일 ) - 1 일 3 회위장관의내성을향상시키기위해음식물과함께복용 - 초기요법 : 처음 1 주간 1 회 0.25mg 씩 1 일 3 회복용, 이후 1 주일마다 1 회 0.25mg 씩증량 (1 회 0.5mg 씩 1 일 3 회 1 회 0.75mg 씩 1 일 3 회 1 회 1mg 씩 1 일 3 회 ) - 유지요법 : 초기요법후 1 주일간격으로 1 일 3mg 까지증량 - 1 일최대용량 : 24mg [ 경구제 : 서방정 ] ( 일반용량, 고령자에서동일 ) - 1 일 1 회매일같은시각에복용, 음식물과관계없이복용가능. - 씹거나부수거나쪼개지말고통째로삼켜복용 - 초기요법 : 처음 1 주간 1 회 2mg 씩 1 일 1 회복용, 2 주째부터 1 회 4mg 씩 1 일 1 회까지증량 - 유지요법 : 증상의조절이불충분하거나유지되지않을경우, 4mg 씩 1 일 1 회복용하던환자는 1 주이상의기간에걸쳐 2mg 씩증량하여 8mg 씩 1 일 1 회에도달. 8mg 씩 1 일 1 회복용하던환자는 2 주이상의기간에걸쳐 2mg 또는 4mg 씩단계적으로증량 - 1 일최대용량 : 24mg 원발성하지불안증후군 [ 경구제 : 일반정 ] ( 일반용량, 고령자에서동일 ) - 1 일 1 회취침 1-3 시간전에복용 - 초기요법 : 2 일동안 0.25mg 씩 1 일 1 회취침전에복용. 내약성이양호하다면투여 3 일째부터투여첫주의마지막날 ( 투여 7 일째 ) 까지 0.5mg 1 일 1 회로증량 - 유지요법 : 최적치료반응에도달할때까지 1 주간격으로 1 회 0.5mg 씩증량 - 1 일최대용량 :4mg 신경정신계 고령자에서로피니롤청소율이감소되므로, 임상반응에따라용량을보다서서히증량하여투여

266 250 노인에대한의약품적정사용정보집 신경정신계 치료가 1 일또는 1 일이상중단된경우, 초기요법의용량에따라치료재시작 투여중지시 1 주일에걸쳐매일투여횟수를줄이면서서서히중지 레보도파의보조요법으로투여할때레보도파의투여량은전체량의약 20% 까지서서히감량할수있음 로피니롤일반정 서방정용량전환 로피니롤일반정의 1일총용량 (mg) 로피니롤서방정의 1 일총용량 (mg) 중증의신손상 (CrCl <30mL/min), 간손상환자에게투여권장되지않음 어떤용량단계에서도극도의졸음이발생할경우감량 신경이완제에의한정좌불능증또는이차성하지불안증후군 ( 예 : 신부전, 철결핍성빈혈또는임신에의한경우 ) 의치료에사용하지말것 기립성저혈압에대한증상과징후를주의깊게모니터링해야함 로피니롤을투여하고있는동안호르몬대체요법을중단하거나시작할경우로피니롤용량조절이필요 신경이완약, 도파민길항제 ( 메토클로프라미드 ), 설피리드 ( 이약효과감소로병용햐지말것 ) CYP1A2 저해제 ( 시프로플록사신, 에녹사신, 플루복사민및시메티딘 : 이약효과증가 ) 에스트로겐 ( 이약의소실감소 ) 실신, 피로, 구역, 구토, 바이러스감염, 말초성부종 ( 다리부종포함 ), 고혈압, 흉통, 홍조, 빈맥, 말초허혈, 심방세동, 기외수축, 통증, 두통, 혼돈, 환각, 감각저하, 하품, 집중력저하, 어지러움 ( 현훈포함 ), 다한증, 소화불량, 복통, 변비, 구강건조, 설사, 식욕부진, 요로감염, 관절통, 근육통, 운동과다증, 시력이상, 안구건조증, 코인두염, 인두염, 비염, 부비동염,

267 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 로티고틴 (Rotigotine) 약효군항파킨슨제 특발성파킨슨병의치료, 중등증및중증의특발성하지불안증후군환자의증상치료 이약과민증, 자기공명영상 (MRI) 또는심율동전환술 (Cardioversion) 을실시하는경우 [ 패취제 ] 1 일 1 회 24 시간적용초기파킨슨병 : 1 회 2mg/24 시간 1 일 1 회로시작, 매주 2mg/24 시간씩증량, 최대 8mg/24 시간 ( 일반용량 ) 진행성파킨슨병 : 1 회 4mg/24 시간 1 일 1 회로시작, 매주 2mg/24 시간씩증량, 최대 16mg/24 시간 ( 일반용량 ) 하지불안증후군 : 1 회 1mg/24 시간 1 일 1 회로시작, 매주 1mg/24 시간씩증량, 최대 3mg/24 시간 ( 일반용량 ) 신경정신계 도파민치료의갑작스런중단으로인하여신경이완제악성증후군 (neuroleptic malignant syndrome) 이유발될수있음. 투여중단할경우서서히중단. 파킨슨병은격일로 2mg/24 시간씩, 하지불안증후군에는격일로 1mg/24 시간씩감소 14 일이내동일한부위에다시부착하지말것 지지층이알루미늄을함유하고있으므로자기공명영상 (MRI) 또는심율동전환술 (Cardioversion) 을실시하는경우피부화상을피하기위해패취제거 도파민길항제 ( 페노치아진, 뷰티로페논, 티오산틴류 ), 메토클로프라마이드 : 이약효과감소 ) 진정효과있는약물, 중추신경계억제제 ( 조디아제핀계, 항정신병제, 항우울제등 ), 알코올 ( 부가적효과 ) 레보도파, 카르비도파 ( 도파민성이상반응강화, 운동이상증유발또는악화 ) 저혈압, 말초부종, 졸음, 기립성저혈압, 어지러움, 두통, 피로, 수면장애, 권태감, 환각, 불면, 기면증, 다한증, 혈당감소, 구역, 구토, 헤마토크릿감소, 헤모글로빈감소, 부착부위피부반응, 운동이상증, 쇠약, 관절통, 악몽, 우울, 감각이상, 자세성현기증, 평형장애, 신경과민, 수면발작 / 갑작스러운수면, 가려움, 홍반, 체중증가, 이상성욕, 변비, 식욕부진, 구강내건조, 설사, 소화불량, 백혈구수치변화, 떨림, 근육경련, 시력장애, 코인두염, 기침, 비충혈, 딸국질

268 252 노인에대한의약품적정사용정보집 신경정신계 151 트리헥시페니딜 (Trihexyphenidyl) 약효군 항파킨슨제 특발성파킨슨증, 기타의파킨슨증 ( 뇌염후, 동맥경화성 ), 항정신병약투여에의한파킨슨증, 운동장애 ( 지발성은제외 ), 정좌불능증 이약과민증, 녹내장, 중증의근무력증 [ 경구제 ] ( 일반용량 ) 첫째날에 1mg, 둘째날에 2mg을경구투여한후 1일 2mg씩증량하여 1일 6-10mg을 3-4회용법 분할투여용량항정신병약투여에의한경우 1일 2-10mg을 3-4회분할투여 고령자에서저용량부터시작하고주의깊게관찰할것 2012 beers criteria 해당품목 - 항정신병약으로인한추체외로계증상예방을위해서는추천되지않음 - 항콜린성약제는섬망, 치매또는인지기능저하환자, 만성변비환자, 하부요로증상또는전립선비대증환자에서증상악화시킬수있으므로투여추천되지않음 신중투여 - 부정맥또는빈맥의경향이있는환자 ( 증상악화 ) - 간 신장애환자 ( 이상반응가능성증가 ) - 고혈압환자 ( 증상악화 ) - 고온환경에있는환자 ( 발한억제 ) - 위장관폐쇄성질환환자 ( 증상악화 ) - 동맥경화파킨슨병환자 ( 정신신경계이상반응 ) 치료를시작하기전에전방각경검사를하고안압을주의깊게모니터링 열이있는경우, 더운날씨, 운동중에이약을투여할경우, 주의 아트로핀유사성질로장기간투여시고혈압이악화되거나빈맥발생가능 파킨슨증치료시갑작스런투여중지는파킨슨증후군의급성악화및신경이완제악성증후군발생가능하므로급작스럽게중단하지말것 레제르핀유도체 ( 이약효과증가 ) MAO 저해제 ( 항콜린작용증강 ) 삼환계항우울약 ( 정신착란, 흥분, 환각, 장관마비등이상반응증강 ) 페노티아진계약물 ( 장관마비등이상반응증강 ) 바르비탈계, 아편, 알코올 ( 상가작용으로남용의우려가있음 ) 레보도파 ( 약물- 유도성불수의운동이증가 ) 감귤류및과일쥬스와같은산성음식 ( 이약효과감소 ) 빈맥, 초조, 혼동, 망상, 어지러움, 환각, 두통, 신경과민, 편집증, 정신착란, 발진, 구갈, 구역, 구토, 변비, 식욕부진, 장 ( 腸 ) 비대, 마비성장폐쇄증, 화농성이하선염, 요폐, 권태감, 녹내장, 내안압증가, 동공확대, 피부건조, 광과민성증가, 발진, 뇨정체 신경이완제악성증후군 (Neuroleptic Malignant Syndrome) : 항정신병약, 항우울약및도파민작동성항파킨슨약과의병용시, 이약및병용약의감량또는중지에의해발열, 무동함묵, 의식장애, 중증의근강직, 불수의운동, 연하곤란, 빈맥, 혈압변동, 발한등이나타날수있다. 이러한증상이나타나는경우에는체냉각, 수분보급등의전신관리등적절한처치를한다.

269 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 디에칠프로피온 (Diethylpropion) 약효군식욕억제제 적절한체중감량요법 ( 식이요법및 / 또는운동 ) 에반응하지않는초기체질량지수 (Body Mass Index : BMI) 가 30kg/ m2이상또는다른위험인자 ( 예, 고혈압, 당뇨, 고지혈증 ) 가있는 BMI 27kg/ m2이상인비만환자에서칼로리제한을기본으로하는체중감량요법의단기간보조요법 MAO 억제제복용중또는복용후 14 일이경과하지않은자, 폐동맥고혈압을포함하는중증의고혈압, 녹내장, 갑상샘항진, 진전된동맥경화증, 동맥폐색, 기지의심장잡음또는판막심장병, 내인성우울증, 정신적으로매우불안하거나흥분상태, 교감신경흥분성아민류에과민또는특이체질자, 약물, 알코올남용기왕력자또는가능성이있는자, 뇌졸중이후상태, 다른식욕억제제를복용하고있는환자, 부정맥이나고혈압을포함하는중증심질환, 크롬친화세포종, 16 세이하 신경정신계 [ 경구제 ] ( 일반용량 ) 1 회 25mg 씩 1 일 3 회, 식사 1 시간전복용 1 일최대용량 : 75mg 최대투여기간 : 4 주 고령자는신기능이저하되어있으므로고령자에게는투여하지않음 ( 신배설약제, 신장기능이손상된환자의경우독성위험성높음 ) 심혈관질환, 고혈압, 간질, 전립샘선종, 당뇨병등신진대사질환, 전신마취하는경우등신중투여 다른식욕억제제와병용 내성이나타나면사용중지 약물의남용및의존성방지를위해장기복용은엄격히금지 정신적인의존성이나타나면점진적으로투약을중지 식욕억제제는종종치명적인질병으로간주되는원발성폐동맥고혈압의위험을증가시킴 ( 원인을알수없는협심증, 실신, 또는하지말단부종이나운동호흡곤란의발생시즉시투여를중단하고원발성폐동맥고혈압의발생가능성을평가 ) 장기간투여는치료중지후금단증상과같은의존성유발가능 최근 1 년이내에다른식욕억제제를사용한환자에게는투여권장하지않음 위험한활동에종사하고있는사람들에게는주의하여투여 ( 중추신경계작용 )

270 254 노인에대한의약품적정사용정보집 신경정신계 전신마취제및교감신경작용약물 ( 부정맥 ) 중추신경계작용하는다른약물 ( 약효변화 ) 당뇨병약 ( 투여량조절필요 ) 구아네티딘 ( 구아네티딘의혈압강하효과저하 ) 구아네티딘, 아만타딘 ( 구아네티딘, 아만타딘의초기교감신경흥분작용강화 ) 다른식욕억제제 ( 외인성카테콜아민류의혈압상승효과강화 ) 페노티아진 ( 디에칠프로피온의식욕억제효과차단 ) 쿠마린계열의항응고제, 항경련제 ( 예, 페노바르비탈, 디페닐하이단토인, 프리미돈 ), 신경이완제, 심환계항우울제 ( 특히이미프라민및데시프라민 ), 페닐부타존 ( 주어진성분들의신진대사저해, 디에필프로피온의용량줄이는것필요 ) 알코올 ( 유해상호작용의가능성 ) 불면, 신경질, 어지럼, 불안, 초조및구갈, 원발성폐동맥고혈압, 빈맥, 명치동통, 부정맥 ( 심실부정맥포함 ), 심계항진, 혈압상승, 심전도변화, 운동이상증, 흐려보임, 과자극, 신경질, 안절부절, 어지럼, 초조, 불면, 불안, 이상황홀감, 불쾌감, 때로우울증, 진전, 동공확대, 졸음, 권태감, 두통, 뇌혈관사고, 정신병적에피소드, 경련성장애증가, 설사, 변비, 구역, 구토, 복부불쾌감, 복통, 불쾌한맛, 구갈, 구강건조증, 구내염, 기타위장장애, 두드러기, 발진, 반상출혈, 홍반, 발기부전, 월경통, 성욕변화, 월경곤란, 여성형유방, 골수기능억제, 백혈구감소증, 무과립구증, 저혈소판증, 호흡곤란, 모발감소, 근육통, 배뇨장애, 다뇨증, 발한, 혈관부종등

271 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 로카세린 (Lorcaserin) 약효군식욕억제제 체질량지수 (BMI) 30kg/ m2이상의비만환자또는다른위험인자 ( 예. 고혈압, 이상지질혈증, 제 2 형당뇨 ) 가있는체질량지수 (BMI) 27kg/ m2이상인과체중환자의체중조절을위한식이및운동요법의보조요법 이약및이약의구성성분에과민반응이있는환자, 임부또는임신하고있을가능성이있는여성및수유부, 다른체중조절약을복용하고있는환자, 약물남용의병력이있는환자 [ 경구제 ] ( 일반용량 ) 1 회 10mg 씩 1 일 2 회개시후 12 주이내투여시점대비 5% 미만감량시복용중단고령자 : 정상신기능을가진고령자에는용량조절이필요하지않음 고령자에대한이약의사용은신기능을바탕으로결정하여야함 울혈성심부전, 판막성심질환, 서맥, 심장질환또는기왕력자, 당뇨병, 겸상적혈구빈혈, 다발성골수종, 백혈병, 음경의해부학적변형, 페이로니병, 4 시간이상발기지속자또는기왕력자, PDE5 효소저해제복용자, 중등증이상신장애, 중증간장애, 세로토닌 - 노르에피네프린 / 선택적세로토닌재흡수억제제 (SNRI/SSRI), 삼환계항우울제 (TCA), 부프로피온, MAO 저해제, 항도파민약물, 항정신병약투여중, 고프로락틴혈증, 임신, 수유계획여성신중투여 다른식욕억제제와병용 세로토닌증후군또는신경이완제악성증후군유사반응, 판막성심장질환, 인지장애, 정신장애, 당뇨병치료제를복용중인제 2 형당뇨환자에서저혈당의잠재적위험성, 지속발기증, 심박수감소, 혈액학적변화, 프로락틴수치증가, 폐고혈압, 남용, 의존성주의 투여시작시최소용량으로시작 차를운전하거나중장비기계를작동하지말것 ( 사고능력에영향 ) 세로토닌경로에영향을미치는약물 ( 병용시최대한신중하게사용 ) CYP 2D6 효소기질약물 (CYP 2D6 효소기질약물의노출을증가 ) 두통, 저혈당, 림프구감소, 등통증, 상기도감염, 비인두염, 말초부종, 고혈압, 현기, 피로, 불안, 불면, 우울, 인지장애, 정신질환, 발적, 당뇨병악화, 프로락틴증가, 오심, 설사, 변비, 구강건조증, 구토, 위장염, 치통, 식욕저하, 요로감염, 헤모글로빈저하, 호중구저하, 근경련, 근골격계통증, 눈장애, 기침, 구강인두통증, 비강울혈, 계절성알러지, 스트레스등 신경정신계

272 256 노인에대한의약품적정사용정보집 신경정신계 154 마진돌 (Mazindol) 약효군식욕억제제 적절한체중감량요법 ( 식이요법또는운동요법 ) 에반응하지않는초기체질량지수 (Body Mass Index : BMI) 가 30kg/ m2이상이며다른위험인자 ( 예, 고혈압, 당뇨, 고지혈증 ) 가있는외인성비만환자에서운동, 행동수정및칼로리제한을기본으로하는체중감량요법의단기간보조요법 이약또는이약구성성분과민증, 심혈관계 뇌혈관계질환, 중등도 - 중증고혈압, 폐동맥고혈압, 갑상샘항진, 중등도 - 중증간 신장애, 중증심장애, 중증췌장장애, 요독증, 녹내장, 교감신경흥분성아민류에특이체질, 정신적으로매우불안하거나흥분상태, 약물 알코올남용기왕력자, MAO 억제제복용중이거나복용후 14 일이내, 임부 가임부 수유부, 16 세이하, 다른식욕억제제를복용하고있는환자 [ 경구제 ] ( 일반용량 ) 1회 0.5mg씩 1일 1회점심식사전복용 1일최대투여량 : 1.5mg (2-3회로분복 ) 최대투여기간 : 4주 65세이상의고령자에서는이상반응발현율이높음 당뇨병, 정신장애병력, 간질, 고령자, 경증의고혈압환자등신중투여 다른식욕억제제와병용 식욕억제제는종종치명적인질병으로간주되는원발성폐동맥고혈압의위험을증가시킴 ( 격심한호흡곤란의시작이나악화또는이유가밝혀지지않은협심증증상, 실신, 하지부종발생시즉시투여를중단하고원발성폐동맥고혈압의발생가능성을평가 ) 오랫동안고용량투약후갑작스런투약중지시극도의피로나우울증, 심혈관계질환을초래할수있음 MAO억제제 (MAO억제제의작용증가 ) 외인성카테콜아민 ( 혈압상승작용을현저히높임 ) 갑상샘호르몬이나아만타딘같은중추신경흥분제 ( 중추신경흥분야기 ) 클로니딘, 구아네티딘, 메틸도파, 맥각알칼로이드같은혈압강하제 ( 혈압강하작용을감소 ) 할로탄과같은흡입마취제 ( 부정맥 ) 경구당뇨병제 ( 경구당뇨병제의투여량조절필요, 마진돌의인슐린분비억제작용및체중감소효과 ) 알코올 ( 어지럼, 졸음등 ) 신경과민, 불면, 구갈, 변비, 빈뇨, 구역, 구토, 복부불쾌감, 의존성, 폐동맥고혈압, 격앙된말투, 정신장애, 과흥분, 환각, 불안, 불쾌감, 진전, 지각이상, 우울, 수면장애, 두통, 무력감, 어지럼, 권태감, 안절부절못함, 졸음, 휘청거림, 빈맥, 가슴통증, 안면홍조, 혈압변화 ( 고혈압, 저혈압 ), 뇌졸중, 협심증, 심근경색, 부정맥, 심부전, 심정지, 심계항진, 불쾌한맛, 구토, 설사, 복통, 배가거북함, 복부팽만감, 발기부전, 월경이상, 가려움, 과도한발한, 창백, 손의저림, 발진, 탈모, 서늘함, AST ALT 상승, 동공확대, 시야혼탁, 배뇨곤란등

273 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 펜디메트라진 (Phendimetrazine) 약효군식욕억제제 적절한체중감량요법 ( 식이요법및 / 또는운동요법 ) 에반응하지않는초기체질량지수 (Body Mass Index : BMI) 가 30kg/ m2이상, 또는다른위험인자 ( 예, 고혈압, 당뇨, 고지혈증 ) 가있는 BMI 27kg/ m2이상인비만환자에서칼로리제한을기본으로하는외인성비만치료시체중감량요법의단기간보조요법 교감신경흥분성아민류에과민증또는특이체질, 진전된동맥경화증, 증후성심혈관계질환, 폐동맥고혈압을포함하는중등도 - 중증고혈압, 갑상샘항진증, 녹내장, 정신적으로매우불안하거나흥분상태, 약물남용기왕력자, 다른중추신경계흥분제복용중또는 MAO 억제제복용후 14 일이내, 다른식욕억제제를복용하고있는환자, 심장잡음또는판막심장병, 16 세이하 [ 경구제 ] ( 일반용량 ) 1 회 35mg 씩 1 일 2-3 회식사 1 시간전복용 1 일최대투여요량 : 210mg 최대투여기간 : 4 주 신경정신계 경증의고혈압환자, 수유부, 당뇨병환자신중투여 다른식욕억제제와병용 식욕억제제는치명적인폐동맥고혈압의위험성증가와드물게관련이있음 ( 운동호흡곤란의발현또는악화, 또는예측되지않았던협심증증상, 실신또는하지말단부종발생시즉시투여를중단하고폐동맥고혈압의유무에대하여평가 ) 내성이나타나면사용중지 위험한활동에종사하고있는사람들에게는주의하여투여 ( 중추신경계작용 ) 인슐린의존성진성당뇨병환자에게인슐린요구량이변경될수있음 투여시작시최소용량으로시작 오랫동안고용량투여후갑작스럽게투여를중지할경우극도의피로나우울증초래 구아네티딘 ( 구아네티딘의혈압강하효과저하 ) 요의산성화 ( 펜디메트라진의배설증가 ) 심계항진, 빈맥, 혈압상승, 과자극작용, 불안감, 어지럼, 불면증, 진전, 도취감, 두통, 구갈, 불쾌감, 설사, 변비, 기타소화기장애 ( 구역, 위통 ), 성적충동의변화, 빈뇨, 요결핍, 발기부전, 두드러기등

274 258 노인에대한의약품적정사용정보집 156 펜터민 (Phentermine) 약효군식욕억제제 신경정신계 적절한체중감량요법 ( 식이요법및 / 또는운동요법 ) 에반응하지않는초기체질량지수 (Body Mass Index : BMI) 가 30kg/ m2이상, 또는다른위험인자 ( 예 : 고혈압, 당뇨, 고지혈증 ) 가있는 BMI 27kg/ m2이상인외인성비만환자에서운동, 행동수정및칼로리제한을기본으로하는체중감량요법의단기간보조요법 진전된동맥경화증, 심혈관계질환, 중등도 - 중증고혈압, 폐동맥고혈압, 갑상샘항진, 본제과민증, 교감신경흥분성아민류에과민하거나특이체질, 녹내장, 정신적으로매우불안하거나흥분상태, 약물남용기왕력자, MAO 억제제복용중또는복용후 14 일이내, 다른식욕억제제를복용하고있는환자, 16 세이하, 갈락토오스불내성, Lapp 유당분해효소결핍증또는포도당 - 갈락토오스흡수장애등의유전적인문제가있는환자 [ 경구제 ] ( 일반용량 ) ( 정제 ) - 1 회 37.5mg 씩 1 일 1 회아침식전혹은식후 1-2 시간후복용 - 최대투여기간 : 4 주 - 최소유효용량을사용하되적절한반응을얻을수있도록개인별로조정하여야함 (1 회 18.75mg 1 일 1-2 회가능 ) ( 서방캡슐 ) - 1 회 30mg 씩 1 일 1 회아침식전또는아침식후 2 시간후복용 - 최대투여기간 : 4 주 당뇨병, 경증의고혈압환자신중투여 다른식욕억제제와병용 투여시작시최소용량으로시작 당뇨병환자에서인슐린요구량이변경될수있음 내성이나타나면사용중지 오랫동안고용량으로투여후갑작스런투여중지시극도의피로나우울증이나타날수있으며, 수면중 EEG( 뇌전도 ) 의변화가관찰됨 위험한활동에종사하고있는사람들에게는주의하여투여 ( 중추신경계작용 ) 구아네티딘 ( 구아네티딘의혈압강하효과저하 ) 알코올 ( 유해한약물상호작용 ) SSRI(fluoxetine, sertraline 등 )( 세로토닌증후군위험증가 ) 원발성폐동맥고혈압, 역류성심장판막질환, 심계항진, 빈맥, 혈압상승, 과자극작용, 불안감, 어지럼, 불면증, 불쾌감, 도취감, 진전, 두통. 구갈, 불쾌한맛, 설사, 변비, 기타위장관장애, 두드러기, 발기부전, 성적충동의변화등

275 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 도네페질 (Donepezil) 약효군항치매제 알츠하이머형치매증상의치료, 혈관성치매 ( 뇌혈관질환을동반한치매 ) 증상의개선 이약과민증 [ 경구제 ] 초기용량 : 1 회 5 mg 씩 1 일 1 회취침전투여 ( 일반용량 ) 유지용량 : 4-6 주후 1 회 10mg 씩 1 일 1 회로증량, 최소 3 개월동안 10mg 을 1 일 1 회복용한환자에게 23mg 을 1 일 1 회투여가능 ( 일반용량 ) 저체중인 85 세이상여성환자에게는 1 일 5mg 이하로투여 심장질환환자에서미주신경자극작용으로인해서맥을일으키고부정맥이발생할가능성이있음 비스테로이드성소염진통제를투여중인환자또는소화성궤양의병력환자에서위산분비촉진및소화관운동촉진으로소화성궤양이악화될가능성이있음 천식및폐쇄폐질환병력환자에서기관지평활근의수축및기관지점액분비항진으로증상이악화될수있음 추체외로장애 ( 파킨슨병, 파킨슨증후군등 ) 환자에서선조체의콜린계신경의항진으로증상을유발또는악화시킬가능성이있음 CYP3A4 및 CYP2D6 억제제 ( 이트라코나졸, 에리트로마이신, 퀴니딘, 플루옥세틴 : 이약대사방해, 약효증가 ) CYP3A4 및 CYP2D6 유도제 ( 리팜피신, 페니토인, 카르바마제핀, 덱사메타손, 페노바르비탈, 알코올 : 이약대사증가, 약효감소 ) 콜린성약물또는아세틸콜린에스테라제억제제 ( 카프로늄, 베타네콜, 아클라토늄, 나파디실레이트, 암베노늄, 디스티그민, 피리도스티그민, 네오스티그민 : 콜린성작용증가 ) 항쿨린성약물 ( 아트로핀, 스코폴라민, 트리헥시페니딜, 피로헵틴, 비페리딘 : 이약약효감소 ) 베타차단제 ( 상승작용 ) NSAIDs ( 위산분비증가로소화성궤양유발 ) 아세틸콜린에스테라제억제제 ( 항정신병과관련된추체회로효과를증가시킬위험이있으며, 신경근차단제의효과를감소시킴 ) 불면, 구역, 설사, 감염, 고혈압, 흉통, 실신, 심방세동, 서맥, 심부전, ECG 이상, 부종, 두통, 통증, 어지러움, 피로, 비정상적인꿈, 환각, 적개심, 신경질, 혼돈, 졸음, 감정불안정증, 인격장애, 습진, 체중감소, 고지혈증, 탈수, 구토, 식욕부진, 요실금, 빈뇨, 방광염, 반상출혈, 출혈, 근육경련, 등통증, 근육 CK 증가, 관절염, 쇠약, 발열 신경정신계

276 260 노인에대한의약품적정사용정보집 158 갈란타민 (Galantamine) 약효군항치매제 알쯔하이머형태의경등도, 중등도치매증상의치료 신경정신계 이약과민증, 중증신장애 (CrCl < 9mL/min), 중증간장애 (child-pugh score > 9) [ 경구제 ] - 초기용량 : 첫 4 주동안 1 회 8mg 1 일 1 회아침식사직후투여 ( 일반용량 ) - 유지용량 : 최소 4 주이상 1 회 16mg 1 일 1 회, 내약성에따라 1 회 24mg 1 일 1 회까지증량 ( 일반용량 ) - 1 일최대용량 : 24mg 중등도간장애환자에서용량조절 - 초기용량 : 최소 1 주동안 1 회 8mg 이틀에한번아침식사직후투여 - 유지용량 : 최소 4 주동안 1 회 8mg 1 일 1 회 - 1 일최대용량 : 16mg 콜린성이상반응을감소시키기위해이약을음식과함께복용하는것을권장 심박동수에미주신경긴장효과를일으킬수있으므로동기능부전증후군 (sick sinus syndrome) 또는다른심전도장애 ( 동방차단, 방실차단 ) 환자에서주의 위산분비를증가시킬수있으므로소화성궤양의병력이있는경우주의 중증천식및폐쇄폐질환환자에게주의하여사용 뇨배출장애환자에게투여권장하지않음 다른콜린작용성약물과병용투여해서는안됨 항콜린성약물 ( 해당약물효과저해 ) CYP2D6 또는 CYP3A4 의강력한저해제 ( 파록세틴, 아미트리프틸린, 플루옥세틴, 플루복사민, 퀴니딘, 케토코나졸, 에리스로마이신, 리토나비르 : 콜린성이상반응빈도증가 ) 구역, 구토, 실신, 서맥, 어지러움, 두통, 우울, 피로, 졸음, 권태감, 다한증, 설사, 식욕저하, 체중감소, 식욕부진, 복통, 소화불량, 상복부통증, 복부불쾌감, 떨림, 요로감염, 빈혈, 진전, 비염

277 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 메만틴 (Memantine) 약효군항치매제 중등도에서중증의알츠하이머병치료 이약과민증, 중증간장애, 중증신장애 (CrCl < 5mL/min) [ 경구제 ] 이상반응발생위험을최소화하기위해처음 3 주간에걸쳐다음과같이주당 5mg 씩증량하여유지용량에도달 - 첫째주 (1 일 ~7 일 ): 1 회 5mg 씩 1 일 1 회 - 둘째주 (8 일 ~14 일 ): 1 회 5mg 씩 1 일 2 회 - 셋째주 (15 일 ~21 일 ): 1 아침에 10mg, 저녁에 5mg 씩 1 일 2 회 - 넷째주부터 : 1 회 10mg 씩 1 일 2 회 (=1 일최대용량 ) ( 고령자용량 ) 중증의신장애환자 (CrCl 5-30ml/min): 1 일용량을 5mg 씩 1 일 2 회로감량 신경정신계 간질환자, 과거경련경험자, 간질에걸리기쉬운소인이있는환자에게신중히투여 NMDA(N-methyl-D-aspartate) 길항제를병용투여하는환자는부작용발생비율및지속시간이연장될수있으므로병용투여하지않음 뇨 ph 를증가시킬수있으므로주의하여모니터링 레보도파, 도파민효능약및항콜린성약물 ( 해당약물효능및부작용증강 ) 바르비탈계약물및항정신병약물 ( 해당약물효능감소 ) NMDA(N-methyl-D-aspartate) 길항제 ( 아만타딘, 케타민또는덱스트로메토르판 : 중추신경계부작용유발하므로병용투여하지않는다 ) 시메티딘, 라니티딘, 프로카인아미드, 퀴니딘, 퀴닌및니코틴 ( 이약혈중농도상승 ) 하이드로클로로티아지드 ( 해당약물배설감소 ) 와르파린 (INR 증가 ) carbonic anhydrase inhibitor, sodium bicarbonate ( 뇨의 ph 를높여이약의소실률을감소시킴 ) 고혈압, 어지러움, 혼돈, 두통, 불안, 우울, 졸림, 환각, 두통, 공격적인행동, 피로, 체중증가, 설사, 변비, 구토, 복통, 요실금, 호흡곤란, 요통, 기침

278 262 노인에대한의약품적정사용정보집 신경정신계 160 리바스티그민 (Rivastigmine) 약효군 항치매제 경증- 중등도알츠하이머형치매증상또는파킨슨병관련치매증상의치료중증알츠하이머형치매의대증적치료 [ 패취제만해당 ] 이약과민증, 중증간장애패취제투여시알레르기성접촉성피부염으로의심되는투여부위반응병력이있는환자 [ 경구제 ] ( 일반용량 ) 1회 1.5mg씩 1일 2회로시작, 내약성에따라 1회 3mg씩 1일 2회 1회 4.5mg씩 1일 2회 1회 6mg씩 1일 2회까지증량 (=1일최대용량 ) 알츠하이머형치매 : 최소 2주간격으로증량 파킨슨병관련치매 : 최소 4주의간격으로증량 [ 패취제 ] ( 일반용량 ) 이약패취 5 를 1 일 1 회로투여시작, 최소 4 주후내약성에따라패취 10 으로증량. 패취 10 을 6 개월이상투여하는동안의미있는인지능및 / 또는기능의저하를보인환자는좋은내약성을보인경우에한해패취 15 까지증량 유효용량경증 - 증등도알츠하이머형치매또는파킨슨병과관련된치매 : 패취 10 중증알츠하이머형치매 : 패취 15 구역, 구토, 설사등의소화기계이상반응이관찰되면 1 회또는그이상중단이상반응이지속되면 1 일용량을이전의양호한내약성을보인용량으로감소 3 일이상동안투여가중단되면 1 일최저용량으로투여를다시시작 캡슐 패취전환 : 마지막캡슐투여다음날부터패취를사용캡슐 6mg/ 일미만 : 패취 5 캡슐 6mg-12mg/ 일 : 패취 10 다른콜린성약물또는항콜린약물과병용시특별히주의 위산분비를증가시킬수있으므로소화성궤양의병력이있는경우주의 심박동수에미주신경긴장효과를일으킬수있으므로동기능부전증후군 (sick sinus syndrome) 또는다른심전도장애 ( 동방차단, 방실차단 ) 환자에서주의 천식및폐쇄폐질환환자, 요폐및발작환자에서주의 추체외로계증상을악화시키거나유발할수있으므로주의 패취제를한번부착된부분에는 14일동안다시부착하지말것 메토클로프라미드 ( 추체외로계증상증대되어투여권장하지않음 ) 콜린유사제제 ( 이약의효과증대 ), 항콜린작용약물 ( 옥시부티닌, 톨터로딘 : 해당약물활성방해 ) 베타차단제, 칼슘채널차단제 ( 서맥 ) 어지러움, 두통, 불안, 체중감소, 구역, 구토, 설사, 식욕부진, 북통, 부착부위홍반, 진전, 고혈압, 실신, 피로, 불면, 혼돈, 우울, 졸음, 권태감, 환각, 보행장애, 공격성, 파킨슨증상악화, 톱니바퀴경축, 안절부절, 파킨슨증, 발한증가, 탈수, 소화불량, 식욕저하, 복통, 타액과분비, 요로감염증, 요실금, 부착부위가려움, 발진및자극, 운동완만증, 운동저하증, 운동이상증, 비염고용량투여환자, 저체중 (50kg 미만 ) 환자에서이상반응이빈번하였음

279 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 아토목세틴 (Atomoxetine) 약효군각성제 6 세이상의소아및성인의주의력결핍 / 과잉행동장애 (ADHD) 의치료제. 이약의주성분또는기타성분에과민증을나타내는환자, MAO 억제제복용환자, 협우각녹내장환자, 크롬친화세포종 ( 갈색세포종 ) 환자, 중증심혈관질환환자 [ 경구제 ] ( 일반용량 ) 초기용량 : 1 회 0.5 mg/kg 1 일 1 회오전복용유지용량 : 1.2mg/kg/day 고령자에대한이약의안전성과효능은확립되지않음 알러지우려자, 갑작스런사망과이전의구조적인심장이상또는타심각한심장문제, 고혈압, 빈맥, 심혈관질환또는뇌혈관질환과같이혈압또는심박수상승에의해기존질병악화우려자, 저혈압소인자또는갑작스러운심박수또는혈압변화관련상태, 선천적또는후천적긴 QT 또는 QT 연장가족력자, 황달또는간손상에대한검사적증거가있는자, 성장하지않거나만족할만한체중증가를나타내지못하는자, 정신병적또는조증증상, 발작또는그기왕력자, 6 세미만, 타 ( 주요우울증또는불안증 ) 에본제사용등신중투여 자살과관련된행동, 공격적인행동, 적개심또는감정적불안정성, 중대한간손상등주의 간, 신장손상환자는주의해서투여해야함. 간손상환자는용량조절이필요함. 드물지만심각한간독성을유발할수있음, 간독성반응의징후나증상 ( 예, 황달, 소양증, 독감유사증상 ) 이나타나면투여를중단해야함 MAO 억제제 ( 자율신경계불안정, 과도한흥분을포함하는정신상태의변화등 ) CYP2D6 저해제 ( 아토목세틴의용량을서서히단계적으로증가시킬필요있음 ) 살부타몰 ( 살부타몰의심혈관계에대한작용강화 ) QT 연장시킬수있는약물, CYP2D6 억제제 (QT 간격연장에대한위험을잠재적으로증가 ) 발작역치를낮추는것으로알려진약물 ( 발작에대한잠재적위험주의 ) 고혈압치료제및혈압상승제 ( 아토목세틴이혈압에영향을미칠수있음 ) 노르아드레날린에영향을미치는약물 ( 추가적또는상승적약리작용 ) 두통, 불면, 졸음, 다한증, 구강건조증, 오심, 식욕저하, 복통, 구토, 변비, 발기부전, 확장기혈압상승, 수축기고혈압, 심계항진, 실신, 홍조, 기립성저혈압, QT 간격연장, 피로, 현기, 우울, 수면장애, 과민성, 신경과민, 오한, 감각이상, 불안, 적개심, 정서불안, 초조, 한랭감, 발적, 가려움, 두드러기, 체중저하, 성욕저하, 일과성열감, 갈증, 월경이상, 소화불량, 식욕부진, 미각장애, 고창, 사정장애, 뇨저류, 배뇨곤란, 빈뇨, 전립선염, 고환통증, 진전, 근경련, 시야혼탁, 결막염, 산동, 인후통등 신경정신계

280 264 노인에대한의약품적정사용정보집 162 카페인 (Caffeine) 약효군각성제 신경정신계 척추천자에의한두통, 알코올또는모르핀중독에의한호흡억제시호흡흥분보조제 없음 [ 주사제 ] ( 일반용량 ) 1 회 mg 씩근육또는피하주사, 긴급할경우에는정맥주사가능소아 : 1 회 8mg/kg 씩근육또는피하주사, 필요할경우 4 시간마다반복주사연령, 증상에따라적절히증감 2012 Beers criteria 해당약품 고령자는생리기능이저하되어있으므로감량하는등주의 위궤양또는그병력이있는환자, 심장애환자, 녹내장환자, 이약에과민증환자신중투여 과랑투여할경우우울증환자를더욱우울하게만들수있으므로 1 회용량이 1g 을넘지않도록함 중추신경을자극하므로불면노인환자에게는부적절 (2012 Beers criteria) 없음 구역, 설사, 빈맥, 심계항진, 기외수축, 불면, 흥분, 진전, 어지러움, 동공확대, 섬광안검 (Scintillation-Scotoma), 이명, 만성녹내장, 무력감, 만성요통등

281 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 메칠페니데이트 (Methylphenidate) 약효군각성제효능수면발작 ( 정제 ) 효과 6세이상의소아및청소년의주의력결핍과잉행동장애의치료 ( 정제, 서방정제, 서방캡슐제 ) 중증의불안, 긴장, 흥분환자, 이약및이약의다른성분에과민증이있는환자, 녹내장환자, 뚜렛증후군으로진단받았거나가족력이있는환자및운동성틱장애환자, MAO 저해제투여중이거나, MAO 저해제투여중단후최소 14일이내의환자, 중중의고혈압이나협심증, 심부정맥, 심부전, 최근의심근경색증, 갑상선기능항진증이나갑상샘항진증을앓고있는환자 [ 경구제 ] ( 정제 ) ( 일반용량 ) 용법수면발작 : 20-60mg/ 일 1-2회분할투여 용량 6세이상의소아및청소년주의력결핍과잉행동장애 : 1회 5mg씩 1일 2회 ( 아침, 점심식전 ), 1주간격으로 5-10mg씩증량, 1일최대투여량 : 60mg 연령, 증상에따라적절히증감 2012 Beers criteria 해당약품 고령자는생리기능이저하되어있으므로감량하는등주의 정신질환환자, 고혈압환자및심박수나혈압이상승될수있는의학적상태의환자, 약물의존성또는알코올중독의병력이있는환자, 간질또는발작병력이있는환자등신중투여 중대한심혈관사례, 정신과적유해사례, 장기간투여시성장억제, 발작, 레이노증후군을포함한말초혈관장애, 시력장애, 약물의존, 지속적인통증성발기등주의 흥분할요소가있는환자는필요시치료를중단 장기간투여시정기적혈액검사실시 백혈구감소증, 혈소판감소증, 빈혈, 신질환또는간질환상태변화의조짐이보일경우, 치료중지고려 운전시나, 기계조작시또는다른위험가능성있는활동시주의 ( 어지러움 ) 중추신경을자극하므로불면노인환자에게는부적절 (2012 Beers criteria) MAO억제제를투여중이거나, MAO억제제투여중단후최소 14일이내의환자 ( 병용 ) 혈압상승제 ( 혈압상승 ) 고혈압치료약물 ( 효과감소 ) 쿠마린항응고제, 항전간제및일부항우울제 ( 대사저해, 약물의감량필요 ) 클로니딘 ( 갑작스러운사망등중대한이상반응 ) 도파민성약물 알코올 ( 중추신경계에대한이상반응을악화 ) 할로겐화마취제 ( 수술중갑작스런혈압상승 ) 항종양약, 마취제, 면역억제제, 인슐린을제외한혈당강하제, 아편유사체, 녹내장치료제 ( 병용투여주의 ) CYP 2D6저해제 ( 이약의혈중농도및약효증강 ) 신경과민증, 불면증, 과민반응 ( 피부발진, 두드러기, 발열, 관절통, 박탈피부염, 괴사성혈관염의조직병리학적소견을가진다형성홍반, 혈소판감소성자반증포함 ), 식욕부진, 구역, 어지러움, 두근거림, 두통, 이상운동증, 졸음, 혈압및맥박의상승및감소, 빈맥, 협심증, 심부정맥, 복통, 장기간투여중체중감소등 신경정신계

282 266 노인에대한의약품적정사용정보집 164 모다피닐 (Modafinil) 약효군각성제 신경정신계 성인에있어서, 기면증과관련한과다졸음 임부, 수유부, 소아, 중등도 ~ 중증의고혈압환자, 부정맥환자, 이약의성분에과민증이있는환자, 갈락토오스불내성, Lapp 유당분해효소결핍증또는포도당 - 갈락토오스흡수장애등의유전적인문제가있는환자 [ 경구제 ] ( 일반용량 ) 1 회 200mg 씩 1 일 1 회아침투여중증의간장애환자 : 성인용량의 1/2 을투여 고령자의신기능및간기능저하에따른이약의용량감소필요 65 세이상의환자에대한안전성및유효성은확립되지않으므로사용하지않는것이바람직 불안증환자, 가임기여성, 고혈압환자, 우울증, 조증, 정신계질환, 간질환자, 심각한간기능장애, 중대한신장기능장애, 고령자등신중투여 졸음, 피부발진, 혈관부종및아나필락시스양반응, 다기관과민반응, 정신과적증상, 불안, 자살충동, 정신병또는조증증상, 양극성장애, 공격또는적대적성향, 불면, 심혈관위험등주의 운전이나위험한기계조작에주의 ( 판단, 사고또는운동기능을변화 ) 9 주이상의장기효과가평가되지않음, 본제를장기간사용할경우, 환자개개인에대해장기간사용에대한주기적인재평가를실시하여야함 스테로이드피임제 ( 스테로이드피임제의유효성이감소 ) 항우울제 ( 모다피닐이대사효소저해할수있으므로, 항우울제를저용량으로투여 ) Carbamazepine 및 Phenobarbital 등 CYP 활성을유도할가능성이있는약물 ( 모다피닐의혈중농도감소 ) Phenytoin(Phenytoin 의청소율감소 ) Methylpheniate( 모다피닐의흡수지체 ) Triazolam( 트리아졸람의평균 Cmax 와 AUC0- 감소, 소실반감기감소 ) 항응고제 ( 청소율감소 ) Ethinyl Estradiol(Ethinyl Estradiol 의 Cmax 와 AUC0- 감소 ) Cyclosporine(Cyclosporine 의대사증가 ) CYP2C19 대사에의해주로소실되는물질 (CYP2C19 대사에의해주로소실되는물질의청소율이감소될수있으므로용량감소필요 ) 흉통, 고혈압, 심계항진, 혈관확장, 부종, 두통, 신경과민, 불안, 현기, 불면, 우울, 졸음, 감각이상, 초조, 오한, 착란, 정서불안, 긴장항진, 발한, 체중저하, 갈증, 식욕저하, 복통, 오심, 설사, 소화불량, 구강건조증, 식욕저하, 변비, 미각장애, 고창, 구강점막의궤양, 호산백혈구증가증, 간기능검사이상, ALP 상승, 등통증, 운동이상, 과활동, 진전, 비염, 인두염, 천식, 코피등

283 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 부스피론 (Buspirone) 약효군항불안제 불안장애의치료또는불안증상의단기완화 이약에과민증환자, 중증의간 신장애환자, 간질환자, 급성협우각형녹내장환자, 중증의근무력증환자, MAO 저해제를투여중인환자 신경정신계 [ 경구제 ] ( 일반용량 ) 초기용량 1 회 5mg 씩 1 일 3 회, 2-3 일마다 1 일 5mg 씩증량하여 1 일 20-30mg 을분할투여 1 일최대투여량 : 60mg 항정신병약으로는사용하지말것 위험을수반하는기계조작하지말것 부스피론투약전에중추신경억제제 ( 진정 수면 항불안약 ) 를오랫동안사용해온환자들은이전에투여해온약물을천천히감량할것 ( 금단증상억제위함 ) 투여환자의일부에서투여개시직후에초조증상이발현 ( 중추노르아드레날린작용증가효과또는도파민양효과 ( 장시간정좌불능등 ) 등에기인 ) 다른중추신경작용약물 ( 병용투여하는경우주의 ) 트라조돈 (ALT 가 3-6 배증가 ) MAO 저해제 ( 혈압상승 ) 알코올 ( 병용투여하지않음 ) CYP3A4 저해제 ( 이약의효과, 독성증가 ) CYP3A4 유도제 ( 이약의효과감소 ) 현기, 흉통, 졸음, 두통, 신경과민, 착란, 흥분, 무감각, 운동실조, 이상감각, 발한, 발적, 오심, 설사, 인후염, 근골격계통증, 진전, 시야혼탁, 이명, 비충혈등

284 268 노인에대한의약품적정사용정보집 166 에티폭신 (Etifoxine) 약효군항불안제 신경정신계 불안의정신 신체적증상치료 이약의주성분또는기타성분에과민증을나타내는환자, 쇼크상태, 중증의간장애, 신장애환자, 근무력증환자, 갈락토오스불내성, Lapp 유당분해효소결핍증또는포도당 - 갈락토오스흡수장애등의유전적인문제가있는환자 [ 경구제 ] ( 일반용량 ) 1 회 50mg 씩 1 일 3 회 1 일최대투여량 : 200mg 다른중추신경억제제와병용투여할경우중추신경억제작용증강주의 위험을수반하는기계조작주의 ( 졸음, 주의력 집중력 반사운동능력등의저하 ) 알코올 ( 진정효과증가 ) 모르핀유도체, 벤조디아제핀, 최면진정제, 향정신병약, 항히스타민제, 항우울약, 중추성항고혈압제, 바클로펜, 탈리도마이드 ( 중추신경억제작용증강 ) 현훈, 구역, 구토, 두통, 상복부통증, 피로, 현기증, 졸음등

285 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 탄도스피론 (Tandospirone) 약효군항불안제 신경증에서의우울, 공포, 심신증 ( 자율신경실조증, 본태성고혈압증, 소화성궤양 ) 에서의신체장애및우울, 불안, 초조, 수면장해 이약의성분에과민한환자, 갈락토오스불내성, Lapp 유당분해효소결핍증또는포도당-갈락토오스흡수장애등의유전적인문제가있는환자 신경정신계 [ 경구제 ] ( 일반용량 ) 1 회 10mg 씩 1 일 3 회 1 일최대투여량 : 60mg 고령자에게는저용량 ( 예로 1 일 15 mg ) 으로투여를개시하는등주의 뇌에기질적장애, 호흡부전, 심 간 신장애, 고령자, 탈수, 영양실조가동반된육체적피로가있는환자등신중투여 1 일 60 밀리그람을투여하여도효과가나타나지않는경우에는투여를중지 고도의불안증상을수반하는환자의경우효과를기대하기어려움 위험을수반하는기계조작주의 ( 졸음, 어지러움 ) 벤조디아제핀유도체중지하는경우는서서히감량 ( 벤조디아제핀계유도체와는교차의존성이없음 ) 할로페리돌등부티로페논계유도체 ( 추체외로계증상증가 ) 니카르디핀, 암로디핀, 니페디핀등의칼슘길항제 ( 강압작용증가 ) 플루복사민, 파록세틴, 밀란시프란, 트라조돈등의세로토닌재흡수저해작용을가진약물 ( 세로토닌증후군 ) 졸음, 휘청거림, 구역, 권태감, 기분불쾌, 식욕부진, AST 및 ALT 의상승, 세로토닌증후군 ( 빈도불명 ), 신경이완제악성증후 ( 발열, 의식장애, 심각한근육경직, 불수의운동, 발한, 빈맥과같은어느증상 ) 등

286 270 노인에대한의약품적정사용정보집 신경정신계 168 치아밀랄 (Thiamylal) 약효군전신마취제 [ 주사제 ] 전신마취, 국소마취제및흡입마취제와의병용, 정신신경과에서의전격요법 ( 電擊療法 ) 시의마취, 국소마취제중독 파상풍 자간 ( 子癎 ) 등에수반되는경련 중증간장애및신장애, 중증심부전, 쇼크또는대출혈로인한순환부전, 잠복성또는급성간헐성포르피린증, 부신기능부전, 중증천식, 바르비탈계약물과민증 [ 주사제 ] ( 일반용량 ) 정맥주사 - 농도 : 2.5% - 전신마취의유도 : 최초 mg 주입후환자상태에따라추가량결정 - 단시간마취 : 최초 50-75mg을 10-15초에주입후 30초간전싱상태관찰. 필요시 50-75mg를같은속도로주입. 수술에앞서다시 50-75mg를같은속도로분할주입하여 10-15분정도의마취유발가능. 단시간내수술이종료되지않으면 mg 분할주입. 1회최대사용량 1g - 병용사용 : mg을간헐적으로정맥주입 - 정신신경과에서전격요법시의마취 : 300mg를약 25-35초에주입 - 경련시 : mg을경련이멈출때까지천천히주입 직장내주입 - 농도 : 10% - 투여량 : 20-40mg/kg, 요도용도관을통해직장내삽입하여주입 - 주입후약 15분이내에마취에들어가약 1시간지속함 고령자에는호흡억제, 혈압강하가심하게나타날수있으므로신중투여 직장에염증이있는환자나항문괄약근의조절부전환자에는직장내주입을하지말것 장기간의수술에사용할경우단독투여를피하고다른마취제병용이바람직함 마취시후두근및부교감신경이과민상태로될수있으므로전처치로서아트로핀, 스코폴라민등을투여하는것이바람직함 진통작용이없으므로필요시에는진통제를병용투여해야함 정맥외로주사액이누출된경우에는프로카인주사액등의국소마취제로침윤, 온습포등의적당한처치를할것 중추신경억제제, 혈압강하제. MAO 저해제, 삼환계항우울제, 메페네신, 설파닐유레아, 항파킨슨제, 디설피람 ( 상호작용증강 ) 독시사이클린 ( 혈중농도반감기단축 ) 쇼크, 호흡정지, 흡입억제, 설근침하, 인두경련, 기관지경련, 기침, 딸꾹질, 혈압하강부정맥, 피부발진각성시 : 구역, 구토, 두통, 어지러움, 눈물, 떨림, 경련, 흥분, 안면홍조, 복시, 마비감, 요폐. 권태감, 유연, 발한근의불수의운동

287 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 아미오다론 (Amiodarone) 약효군부정맥용제효능심방성부정맥, 심실성부정맥, 기타다른부정맥용제로치료되지않는재발성중증부정효과맥, 협심증등기초심질환을수반하는부정맥이약과민증, 심실성서맥, 심이성심폐쇄, 동서맥및동방차단, 중증의동기능부전증후군또는 2도이상의방실전도장애 ( 심박조율기착용시제외 ), 갑상선기능장애, 임부, 수유부, 토르사드데포인트유발약제투여, 갈락토오스관련유전적문제, 신생아 미숙아또는저혈압 중증호흡기부전 심근병증 심부전 ( 주사제에한함 ) [ 경구제 ] 초기용량 : 첫 8~10일간 1일 600mg, 필요시 1일 mg으로증량 유지용량 : 1일 mg, 1주에 5일간투여 [ 주사제 ] 용법 포화요법 : 5mg /kg IV infusion, D5W 250mL에희석후 20분-2시간동안투여용량 24시간내동일용량을 2-3회반복투여가능 유지요법 : 10-20mg /kg IV infusion, D5W 250mL에희석, 2-3일간투여 1일평균투여량 : mg, 1일최대투여량 : 1200mg IV 투여 1일째, 경구요법 (1일 600mg ) 으로치환, 1일 mg까지증량가능 2012 Beers Criteria 해당품목 ( 노인환자에게심방세동의 1차치료약으로사용하지않음 ). amiodarone은독성이높아 1차치료요법으로권고되지않으며, 새로운부정맥을발생시킬수있음. 약물투여초기에는저혈압및서맥에주의하여심전도및혈압관찰을위해입원이필요함. 개체에따라치료반응이나타나는용량이매우다를수있으므로용량조절및투여속도에특히주의를기울여야하며, 최소용량사용을권고함. 고령자나저체중인경우 1일 100mg을유지용량으로하기도함 (Zimetbaum, 2007). 신장애환자의용량조절은불필요. 간장애환자의경우신중투여 갑상선질환의병력및가족력이있는환자의경우갑상선기능항진증또는저하증을야기할수있으므로투여전 ustsh 모니터링권장. 저칼륨혈증시효과없거나부정맥유발할수있음. 약물에적절한반응을보이지않거나심각한부작용을보일경우혈중 amiodarone 농도측정권장. 주사제의경우중증저혈압, 순환성쇼크을유발할수있으므로 IV bolus는권장되지않으며, 가능한중심정맥투여관을통해 IV infusion 하도록함. amiodarone은경구, IV, intraosseous injection 만투여가능하며, PVC 용기는본약물용액에소량씩용해되므로, 정맥점적주사투여할때는유리용기사용. QT연장유발약물, 플루오로퀴놀론제제 (QT 연장, 심실성부정맥유발 ) 리토나비어, 사퀴나비어, 넬피나비어, 인디나비어 ( 이약혈중농도상승 ) 베타차단제, 베라파밀, 딜티아젬 ( 현저한서맥, 전도장애위험 ) 자극성완화제 ( 저칼륨혈증유발, 토르사드데포인트위험증가 ) 저혈압, 서맥, 방실블록, 심정지, 심장부정맥, 심부전, 심실빈맥, 부전수축, 심방세동, 심인성쇼크, 토르사르데포인트, 심실세동, 실조증, 현기증, 피로, 권태감, 말초신경병증, 기억장애, 감각이상, 두통, 불면증, 수면장애, 색소침착, 광과민성, 갑상선기능저하증, 성욕감퇴, 갑상선기능항진증, 오심, 구토, 식욕부진, 변비, 타액분비이상, 미각이상, 복통, 설사, 혈액응고장애, 간기능수치상승, 간질환, 진전, 시각장애, 시신경염, 폐독성, 폐부종 순환기계

288 272 노인에대한의약품적정사용정보집 170 드로네다론 (Dronedarone) 약효군부정맥용제 발작성또는지속성심방세동병력을가진현재정상동율동 (sinus rhythm) 인심방세동환자에서심방세동으로인한입원위험성감소 순환기계 이약과민증, 영구적심방세동, 심부전기왕력또는좌심실수축기능부전, 불안정한혈역학적상태, 2 도또는 3 도방실차단, 완전각차단, 원위차단, 동방결절기능장애, 심방전도결함또는동기능부전증후군 ( 심장박동조율기착용제외 ), 분당 50 회미만의서맥, 강력한 CYP 3A 억제제투여, 페노티아진계항정신병약물, 삼환계항우울약, 일부경구용마크로라이드계항생제및 Class I 과 III 의항부정맥제와같이 QT 간격을연장시키고다형성심실빈맥 (Torsade de Pointes) 발생위험을높일수있는약물이나생약제제를병용투여, QTc Bazett 간격이 500ms 이상또는 PR 간격이 280ms 초과, 중증간장애, 아미오다론사용관련간및폐독성, 임부또는수유부, 갈락토오스관련유전적문제 1 회드로네다론으로서 400mg 씩 1 일 2 회식사와함께투여. 고령자, 신장애및경증 - 중등증간장애환자 : 용량조절불필요. 중증간장애환자 : 사용경험이없으므로투여하지않음 Beers Criteria 해당품목 ( 영구심방세동및심부전이있는노인환자에게사용하지않음 ). 고령자와젊은성인에대한이약의안전성과유효성은유사함. 저칼륨혈증에서효과적이지않거나부정맥을유발할수있으므로이약투여시작전과치료중칼륨또는마그네슘결핍교정. 호흡곤란또는가래없는기침발생은폐독성과관련있을수있으므로주의. QT 간격연장약물 ( 잠재적위험수반 ) 디곡신 ( 이약의전기생리적효과증가, 디곡신혈중농도증가 ) 강력한 CYP3A 억제제, 자몽주스 ( 이약의노출량증가 ) 리팜피신과다른 CYP3A 유도제 ( 이약의노출량감소 ) 와르파린, 다른비타민 K 길항제 (INR 증가 ) 스타틴계약물 ( 스타틴계약물노출량증가 ) 칼슘채널차단제 ( 이약의효과증가 ) 베타차단제 ( 서맥우려가능성 ) QT 간격연장, 혈청크레아티닌수치증가, 서맥, 발진, 가려움증, 습진, 피부염, 알레르기성피부염, 설사, 구역, 복통, 소화불량의징후및증상, 구토, 무기력상태

289 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 플레카이니드 (Flecainide) 약효군부정맥용제 심실성부정빈맥, 심실성기외수축, 발작성심실성빈맥, WPW 증후군, 다른수단에의해회복된정상리듬의유지, 발작성심방세동 심부전, 동기능부전증후군, 중증의자극전도장애, 현저한서맥, 심근경색후무증후성심실성기외수축, 비지속성심실빈맥, 임부또는가임부 1 회 mg 씩 1 일 2 회 1 일최대투여량 : 400mg( 체격이큰환자나부정맥의신속한처치가필요한경우 ) 고령자 : 1 회 100mg 씩 1 일 2 회, 1 주일후유지요법으로감량중증신장애 (CrCl 35ml/min 이하 ) : 1 일최대투여량 100mg 순환기계 2012 Beers Criteria 해당품목 ( 노인환자에게심방세동의 1 차치료약으로사용하지않음 ) 고령자나고위험군환자는입원후투여를시작하고정기적으로심전도검사하고이상반응관찰. 이약은다른부정맥용제를사용할수없거나무효한경우에만투여. 혈장디곡신농도를약 15% 상승시키므로이약투여전후디기탈리스포화환자는혈장디곡신농도를측정. 이약장기투여로시신경장애, 운동실조, 각막침착, 폐섬유증, 폐렴과같은부작용보고됨. QT 연장유발약물 ( 예 : 아스테미졸 ): (QT 연장, 심실성부정맥유발 ) 아미오다론, 시메티딘, 플루옥세틴 ( 이약혈장농도상승 ) 디곡신 ( 혈장디곡신농도상승 ) 리토나비어, 로피나비어, 인디나비어, 삼환계항우울제, 클로자핀 ( 부정맥위험 ) 어지러움, 시력불선명등의시각장애, 조절장애, 호흡곤란, 심실빈맥, 전부정맥, 흉부불쾌감, 부종, 실신, 두통, 피로, 신경과민, 발열, 권태감, 운동실조, 이명, 불안, 불면증, 우울증, 발진, 오심, 변비, 복통, 식욕부진, 설사, 진전, 무기력, 복시, 수족마비감

290 274 노인에대한의약품적정사용정보집 순환기계 172 프로파페논 (Propafenone) 약효군부정맥용제 [ 경구, 일반정 ] 증후성상실성부정빈맥 (WPW증후군또는발작성심방세동을수반한상실성빈맥, 방실접합부빈맥 ), 생명을위협하거나의사의판단에의해치료가필요한심한증후성심실성부정빈맥 [ 경구, 서방캡슐 ] 구조적심장질환이없고증후성심방세동병력이있는환자에서의증후성심방부정맥의재발시간연장심각한구조적심장질환 ( 좌심실박출량 35% 미만인울혈성심부전또는심인성쇼크, 브루가다증후군, 중증의증후성서맥, 심근경색후 3달이내, 심박출손상 ( 심박출 <35%) 로생명을위협하는심실성부정맥을가지지않는환자 ), 동방결절기능장애, 심방내 심실내전도장애, 2도또는고도의방실블록, 각블록또는원위블록환자 ( 인공심박조율기착용제외 ), 동기능부전증후군 ( 서맥- 빈맥증후군 ), 중증저혈압, 명백한전해질평형실조 ( 예, 칼륨대사장애 ), 중증폐쇄성폐질환, 중증근무력증, 이약과민증, 리토나비어투여 [ 경구, 일반정 ] 1회 150mg씩 1일 3회또는 1회 300mg씩 1일 2회 1일최대투여량 : 1일 900mg [ 경구, 서방캡슐 ] 초기용량 : 1회 225mg씩 1일 2회최소 5일간투여후 1회 325mg씩 1일 2회까지증량가능 1일최대투여량 : 850mg 2012 Beers Criteria 해당품목 ( 노인환자에게심방세동의 1차치료약으로사용하지않음 ) 고령자, 심근손상병력, 간기능 신기능부전환자는저용량에서투여를시작하여주의해서천천히증량. 특히고령자는간 신기능저하또는저체중경향이있으므로입원시켜서투여하고자주심전도검사를하고환자상태를관찰하도록함. 쓴맛과표면마취작용이있으므로씹거나부수지말고그대로복용할것. QRS군의유의한연장, 2-3도방실전도차단이발생한경우용량감소고려. 자동차등위험이수반되는기계조작활동시주의 QT연장유발약물 ( 예 : 아스테미졸 ): (QT 연장, 심실성부정맥유발 ) 국소마취제, 베타차단제, 삼환계항우울제 ( 부작용상승 ) 사이클로스포린, 테오필린, 디곡신 ( 병용약물의혈중농도상승 ) 와르파린 ( 항응고효과증가 ) 페노바르비탈, 리팜피신 ( 이약혈중농도저하 ) 리토나비어 ( 이약혈중농도상승 ) 협심증, 심실조동 세동, 빈맥, 전도장애, 실신, QRS 연장, 흉통, 서맥, 부종, 심방조동, 저혈압, 어지러움, 피곤함, 두통, 실신, 수면장애, 불안, 졸림, 발진, 오심, 구토, 쓴맛이나입의마비, 변비, 소화불량, 설사, 구강건조, 식욕저하, 복부팽만감, 조화운동불능, 복통, 진전, 관절통, 무기력, 시야흐림, 호흡곤란, 발한

291 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 소타롤 (Sotalol) 약효군부정맥용제 증후성상실성부정빈맥 ( 방실결절빈맥, WPW 증후군또는발작성심방세동을수반하는상실성빈맥 ), 중증의증후성심실성부정빈맥의치료및예방 기관지천식, 서맥 (50 회 / 분이하 ), 방실블록 (2, 3 도 ), 동방결절블록, 선천성 후천성 QT 연장증후군환자 ( 심박조율기장치제외 ), 심인성쇼크, 비조절성울혈성심부전, 이약또는설파제과민증, 동기능부전증후군, 저혈압, 말초순환장애 ( 레이노증후군 ) 의기왕력자, 대사성산증및당뇨병성케토산증, 베라파밀 딜티아젬등의칼슘길항제투여, 아미오다론투여 [ 경구제 ] 초기용량 : 1회 40-80mg씩 1일 1-2회, 필요시 mg까지증량. 유지용량 : 1일 mg 2-3회분할투여 치명적인불응성심실성부정맥환자 : 1일 mg까지투여가능 중증신장애환자 : 1/2(CrCl:10~30ml/min) 또는 1/4로감량 (CrCl:10ml/min 이하 ) [ 주사제 ] 초기용량은 20mg을 5분에걸쳐 IV후 20mg(1mg/ 분 ) 을천천히추가투여가능 총투여용량은 1.5mg /kg 이하의용량을 5-15분간에걸쳐투여 2012 Beers Criteria 해당품목 ( 노인환자에게심방세동의 1차치료약으로사용하지않음 ) 베라파밀, 딜티아젬등의칼슘길항제투여중인환자에게소타롤과같은 β- 차단제를정맥투여하거나, β- 차단제를투여중인환자에게이러한칼슘길항제를정맥투여하는것은응급목적을제외하고는. 전해질평형이상을보정하기전에저칼륨혈증, 저마그네슘혈증환자에게는투여하지않음. 중증또는지속성설사환자및이뇨제병용투여시주의. 아미오다론 ( 심한서맥, 심정지, 심실성빈맥 ) 칼슘길항제 ( 방실차단, 좌심실부전 ) 페니토인 (CNS 또는호흡저하 ) 부정맥용제 ( 심장불응기연장 ) 인슐린, 경구용혈당강하제, 베타차단제 ( 저혈당, 고혈당발생, 저혈당은폐 ) 디곡신 ( 서맥, 디기탈리스글리코사이드독성증가 ) 바르비탈계, 마약류, 혈압강하제 ( 과도한혈압강하 ) 돌라세트론, 히드록시클로로퀸, 아르제닉트리옥사이드, 도네페질, 이뇨제 ( 심장독성유발 QT연장, 토르사드드포인트, 심정지 ) 딜티아젬, 베라파밀 ( 서맥, 저혈압 ) 방실차단, 심실성빈맥, 토르사드드포인트, 서맥, QT연장, 울혈성심부전, 흉통, 심계항진, 피로, 어지러움, 두통, 무력증, 호흡곤란, 부종, ECG 이상, 저혈압, 심부전, 실신, 전구실신, 전부정맥,, 말초혈관장애, 심혈관장애, 혈관확장, 협심증, 고혈압, 졸음, 두통, 수면장애, 불안, 우울감, 감각이상, 냉감, 의식저하, 피부발진, 발한, 체중변화, 오심, 구토, 설사, 복통, 소화불량, 복부팽만, 장질환, 식욕이상, 비뇨생식기계장애, 성기능장애 순환기계

292 276 노인에대한의약품적정사용정보집 174 독사조신 (Doxazosin) 약효군 혈압강하제기타의비뇨생식기관및항문용약 고혈압, 양성전립선비대에의한뇨폐색및배뇨장애 순환기계 이약과민증, 저혈압, 장폐쇄, 식도폐쇄병력, 상부요도울혈, 만성요도감염또는방광결석을동반한전립선비대증, 수유부, 과잉방광, 무뇨, 진행성신부전 [ 경구, 일반정 ] 초기용량 : 1 회 1mg 씩 1 일 1 회 유지용량 : 1-2 주간격으로이전투여량의두배로증량 - 고혈압치료시 1 일최대투여량 : 16mg - 양성전립선비대증치료시 1 일최대투여량 : 8mg [ 경구, 서방정 ] 초기용량 : 1 회 4mg 씩 1 일 1 회, 4 주후 8mg 으로증량가능 1 일최대투여량 : 8mg 2012 Beers Criteria 해당품목 ( 노인의경우고혈압치료목적으로사용은가급적삼감 ). 70 세이상환자에서독사조신전신노출증가등으로저혈압발생률증가. 과도한혈압강하로인해뇌경색발생위험이증가할수있으므로노인에서는저용량에서시작하여천천히증량함. 특히알파차단제를병용투여할경우기립성저혈압위험증가. 초기투여, 휴약후재투여, 용량증가, 신부전, 다른항고혈압약물병용투여시기립성저혈압으로인한기절및낙상위험이증가하므로투여전누운자세 - 앉은자세 - 선자세로체위별혈압 (3-position BP) 을측정하여자율신경계이상여부를평가할것을권고함. 구갈및비뇨기계문제등유해반응이노인에서특히문제됨. 서방정의경우씹거나자르거나분쇄하지말고그대로복용할것. PDE-5 저해제 ( 저혈압유발 ) 혈압강하제 ( 혈압강하작용촉진 ) 현기증, 권태감, 피로, 두통, 부종, 저혈압, 기립성저혈압, 심장부정맥, 안면부종, 홍조, 심계항진. 졸음, 통증, 불안, 실조증, 항진, 불면, 성적장애, 복통, 소화불량, 구강건조증, 방광염, 근육통, 시야혼탁. 기관지염

293 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 프라조신 (Prazosin) 약효군 혈압강하제기타의비뇨생식기관및항문용약 고혈압, 울혈성심부전, 레이노병및레이노증후군, 양성전립선비대에의한배뇨장애 이약과민증, 대동맥ㆍ승모판협착증, 폐색전증, 제한성심막질환같은기계적폐쇄에의한울혈성심부전, 폐고혈압에의한만성심부전, 12 세이하의소아, 갈락토오스불내성등의유전적인문제 고혈압 1 단독투여 : 1 회 0.5mg ( 취침시 ) 초회투여후 1 회 0.5-1mg 씩 1 일 2-3 회 3-7 일간투여, 1 일최대투여량 : 20mg 2 병용투여 : 1 회 0.5mg ( 취침시 ) 초회투여후 1 회 0.5mg 씩 1 일 2-3 회 3 신부전환자 : 1 회 0.5mg ( 취침시 ) 초회투여후신중히증량 울혈성심부전 - 1 회 0.5mg 씩 1 일 2-4 회, 2-3 일마다용량조절, 1 일최대투여량 : 20mg 레이노병및레이노증후군 - 1 회 0.5mg 씩 1 일 2 회 3-7 일간투여, 1 회 1-2mg 씩 1 일 2 회까지투여가능 양성전립선비대에의한배뇨장애 - 1 회 0.5mg 씩 1 일 2 회 3-7 일간투여, 최대 1 회 2mg 씩 1 일 2 회까지투여가능 2012 Beers Criteria 해당품목 ( 노인의경우고혈압치료목적으로사용은가급적삼감 ). 고령자에서과도한혈압강하는바람직하지않음 ( 뇌경색등이나타날수있음 ). 고령자는저용량 (1 회 0.25mg 1 일 2 회 ) 에서투여를시작하는등신중히투여. 어지러움등이나타날수있으므로낙상, 운전및기계조작주의 기립성저혈압이나타날수있으므로체위변화에의한혈압변화를측정하여앉은위치에서혈압조절. 음주, 장시간서있기, 운동, 뜨거운날씨등은어지러움, 실신, 두경감등의부작용을증가시키므로주의. 이뇨제, 혈압강하제, 마취약, 칼슘길항제, 바클로펜 ( 혈압강하작용증가 ) 코르티코이드 ( 이약의작용감소 ) 빈맥, 현기증, 두통, 어지러움, 쇠약, 오심, 무력감, 부종, 기립성저혈압, 실신, 우울, 신경과민, 발진, 변비, 설사구토, 구강건조증, 빈뇨, 시야흐림, 호흡곤란, 비충혈 순환기계

294 278 노인에대한의약품적정사용정보집 176 디곡신 (Digoxin) 약효군강심제 순환기계 [ 경구제, 주사제 ] 울혈성심부전 ( 폐부종, 심장천식등포함 ), 심방세동 조동에의한빈맥, 발작성심방성빈맥, 기타심질환 ( 심막염, 심근질환등 ), 갑상선기능항진증및저하증, 심부전또는각종빈맥의예방및치료 방실블록 ( 특히애덤스 - 스토크스증후군 ), 동방블록, 경동맥동증후군, 디기탈리스중독, 폐쇄성심근병증 ( 특발성비대성대동맥판하협착증등 ), 심실빈맥, WPW 증후군, 이약과민증 [ 경구제 ] 급속포화요법 ( 포화량 : mg ): 1 회 mg투여후 1 회 0.5 mg q6-8hr 유지요법 : 1 회 mg 씩 1 일 1 회투여 연령, 증상에따라적절히증감 ( 예, 고령자의경우성인용량의 1/2 로투여 ) [ 주사제 ] 급속포화요법 ( 포화량 : mg ): 1 회 mg씩 IV q2-4hr 유지요법 : 1 회 0.25 mg씩 1 일 1 회 IV 연령, 증상에따라적절히증감 ( 예, 고령자의경우성인용량의 1/2 로투여 ) 2012 Beers Criteria 해당품목. 고령자에투여할경우부작용이나타나기쉬우므로관찰을충분히하고투여량을신중히결정. 심부전 : 70 세이상인경우저용량 (0.125mg 매일또는격일 ) 으로투여할것 (ACCF/AHA [Yancy, 2013]). 디지탈리스 (Digitalis) 류 ( 특히디곡신 (digoxin)) 는노인심장질환 ( 울혈성심부전, 심방세동등 ) 치료에흔히사용되나, 노화로인한생리적변화에따라독성위험높음. 체내분포용적감소, 청소율감소에따른반감기증가, 이약대사에영향미치는다른약물복용등에의한영향고려필요. 갑상선기능이상, 신기능감소가디곡신제거에영향미칠수있음. 저산소증, 갑상선기능저하증, 급성심근염환자에투여시신중해야함. 중독증상 ( 식욕부진, 구역, 구토, 설사, 부정맥, 시각장애, 어지러움, 두통 ) 이나타날경우감량하거나휴약하는등의적절한처치필요. 칼륨배설성이뇨제, 아미오다론, 갑상선제제등 ( 디지탈리스중독위험증가 ) 콜레스티라민, 제산제, 페니토인, 리팜피신 ( 이약의흡수지연또는감소 ) 어지러움, 두통, 식욕부진, 오심, 구토, 설사, 부정맥, 방실블록, 빈맥, 현저한서맥

295 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 티클로디핀 (Ticlopidine) 약효군기타의혈액및체액용약 혈관수술및혈액체외순환에따른혈전 색전의치료및혈류장애의개선, 만성동맥폐색증에따른궤양, 동통및냉감등허혈성제증상의개선, 허혈성뇌혈관장애에따른혈전 색전의치료, 뇌지망막하출혈수술후의뇌혈관연축에따른혈류장애의개선, 관상동맥질환 ( 협심증, 심근경색 ) 에따른혈전 색전의예방, 치료및허혈성제증상의치료, 관상동맥내스텐트삽입시술후아급성혈전의예방 출혈 ( 혈우병, 모세혈관취약증, 소화관궤양, 요로출혈, 객혈, 초자체출혈등 ), 중증간장애, 조혈이상 ( 백혈구감소증, 혈소판감소증및무과립구증 ) 이나혈전성혈소판감소성자반병또는재생불량성빈혈병력, 이약과민증, 출혈하기쉬운병변 ( 활성십이지장궤양또는급성기에있는출혈성뇌혈관질환자 ), 출혈시간연장증상포함하는혈액질환, 출혈경향, 심한간부전 혈관수술및혈액체외순환에따른혈전 색전의치료및혈류장애의개선 : - 1일 mg, 2-3회분할투여 만성동맥폐색증에따른궤양, 동통및냉감등허혈성제증상의개선 : - 1일 mg, 2-3회분할투여 뇌지망막하출혈수술후의뇌혈관연축에따른혈류장애의개선 : - 1회 100mg씩 1일 3회 허혈성뇌혈관장애에따른혈전 색전의치료, 관상동맥질환 ( 협심증, 심근경색 ) 에따른혈전 색전의예방, 치료및허혈성제증상의치료 : - 1회 250mg씩 1일 2회 관상동맥내스텐트삽입시술후아급성혈전의예방 : - 1회 250mg씩 1일 2회. 스텐트삽입전날또는삽입일부터투여시작. - 아스피린 (1일 mg) 과병용하여최소 4~6주간투여 Beers Criteria 해당품목 ( 노인환자에게사용하지않음 ). 고령자는조혈기능, 대사기능이저하된경우가많고, 저체중경향이있으므로소량으로개시하고환자의상태를관찰하며신중투여. 이약투여중에는정기적으로 ( 특히투여개시후 3개월간 ) 혈액및간기능검사를하는것이권장됨. 심각한중성구감소의위험이있음. 중성구감소부작용 : 환자중 1~2.4% 에서첫 3주-3개월에 ANC 감소나타남. 투여중지하면중성구의수는 1-3주내에정상화됨. 이약물을투여하기전항혈액응고제또는섬유소용해제는중단함. 심각한간질환자에게사용을권하지않음. 출혈의위험이증가하는환자및간질환, 신질환환자에게투여시치명적인혈액학적부작용이일어날수있으므로신중투여. 수술예정이고, 항혈소판효과가필요치않다면수술 ( 발치포함 ) 10-14일전이약의투여중단. 순환기계

296 280 노인에대한의약품적정사용정보집 순환기계 비스테로이드성소염제, 항혈소판제, 항응고제, 혈전용해제 ( 출혈위험성증가 ) 테오필린, 아미노필린 ( 혈장테오필린농도상승 ) 바르비탈계약물, 페니토인 ( 병용약물의혈중농도상승 ) 클로자핀 ( 클로자핀의부작용증가 ) 밀나시프란, 플루옥세틴, 시탈로프람, 파록세틴, 벤라팍신, 둘록세틴 ( 출혈위험증가 ) 앱시시맵 ( 과다출혈유발 ) 오메가 3 지방산 ( 항혈소판효과증가 ) 비타민 E( 항혈소판효과증가 ) 총콜레스테롤의상승, TG 상승, 설사, 현기증, 발진, 두드러기, 자반, 오심, 소화불량, 복통, 구토, 식욕부진, ALP 상승, 간기능검사이상

297 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 황산제일철 (Ferrous sulfate) 약효군무기질제제 철결핍성빈혈의예방및치료 이약과민증, 혈색소증, 헤모시데린침착증, 철이용장애 ( 납중독으로인한빈혈, 철불용성빈혈, 지중해빈혈, 만발성피부포르피린증 ), 비철결핍성빈혈, 골수부족에의한빈혈, 만성용혈성빈혈, 철과잉증, 감염이나종양에의한빈혈, 만성췌장염, 간경변 [ 경구, 서방정 ] 철로서 1 회 80mg 씩 1 일 1-2 회 [ 경구, 장용캡슐 ] 철로서 1 회 100mg 씩 1 일 1 회 순환기계 치료를시작하기전에빈혈의유형과원인을파악하고이약의투여여부결정 ( 만성질환에의한빈혈은철분복용이유용하지않을수있음 ). 투여중혈액검사를실시하고과량투여하지않도록주의. 제산제, 경구용테트라사이클린, 인산염, 칼슘염제제와함께복용하지말것. 녹차, 홍차등탄닌함유차및우유 유제품과함께복용하지말것. 만성적알코올오남용은철분재흡수를증가시키고, 철분과부하유발. 아스코르빈산 ( 비타민 C) 200mg 이상과함께복용시철분흡수증가. 제산제, 양성자펌프억제제, 경구용테트라사이클린, 인산염 ( 철분흡수감소 ) 항알도스테론제, 트리암테렌 ( 고칼륨혈증 ) 살리실산, 페닐부타존, 옥시펜부타존 ( 두약물의효과증강 ) 퀴놀론계열항생제, 페니실라민, 콜레스티라민, 세프디니르, 레보도파, 레보티록신 ( 병용약물의혈중농도감소 ) ( 철분흡수감소 ) 변비, 흑변, 위장장애, 구역, 구토, 복부 위통증, 위경련, 설사, 요변색, 치아변색두드러기, 햇빛노출시피부과민반응

298 282 노인에대한의약품적정사용정보집 179 스피로노락톤 (Spironolactone) 약효군이뇨제 고혈압 ( 본태성, 신성등 ), 원발성알도스테론증, 저칼륨혈증, 심성부종 ( 울혈성심부전 ), 신성부종, 간성부종, 특발성부종 무뇨, 급성신부전, 중증의신기능장애, 중증간부전, 고칼륨혈증, 이약과민증, 애디슨병또는고칼륨혈증과연관된다른상태 순환기계 1일 mg 분할투여 2012 Beers Criteria 해당품목 ( 심부전이있거나크레아티닌청소율이 30 ml/min 미만인노인환자에게 1 일 25 mg 용량을초과하여사용하지않음 ). 고령자는저용량 ( 심부전의경우 1 일 25mg 이하 ) 에서투여를시작하여환자의상태를관찰하면서신중히투여하고, 투여를중단할경우 2-3 일에걸쳐감량하고중단함. 특히심질환환자중부종이있는고령자에서의급격한이뇨는급속한혈장량감소, 혈액농축을초래하여뇌경색등의혈전색전증나타날수있음. 이약은칼륨보급성약물등과병용시고칼륨혈증을초래할수있으므로주의. 기립성조절장애, 어지러움이나타날수있으므로낙상, 운전및기계조작주의. 간장애환자에서는미세한전해질균형의변화가간성혼수를유발할수있으므로주의 심한구토나 TPN 투여시전해질불균형위험증가 다른이뇨제, 혈압강하제 ( 혈압강하작용증가 ) 디곡신 ( 디곡신농도증가 ) 카르베녹솔론 ( 요저류 ) 메트포르민 ( 젖산혈증위험 ) 알코올, 바르비탈계약물, 마약 ( 기립성저혈압증가 ) 비스테로이드성소염진통제 ( 혈압강하작용과이뇨작용감소 ) 스타틴계열 ( 스피로노락톤의부작용, 독작용증가가능 ) 시프로플록사신 ( 전신적 )( 스피로노락톤이시프로플록사신에의한전신적인부정맥증가가능 ) 헤파린 ( 칼륨저류증가가능 ) 듀록세틴, 레보도파 ( 저혈압유발가능 ) 다리경련, 전해질장애 ( 저나트륨혈증, 고칼륨혈증, 대사성산증 ), 여성형유방, 유방통, 폐경후출혈, 성욕변화, 발기부전, 발열, 피부발진, 약물발진, 탈모, 다모증, 가려움, 두드러기, 식욕부진, 구역, 구토, 구갈, 위출혈, 위염, 설사어지러움, 두통, 사지마비감, 신경과민, 불안, 운동실조, 졸음, 백혈구감소증, 간기능이상, 신기능이상, 권태감, 심계항진, 유방암

299 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 니페디핀 (Nifedipine) 약효군혈관확장제 [ 경구, 일반정 ] 관동맥심질환 ( 만성안정형협심증, 이형협심증 ), 고혈압 ( 고혈압성발증포함 ), 레이노병및레이노증후군 [ 경구, 서방정 ] 관동맥심질환 ( 만성안정형협심증 ), 고혈압이약과민증, 임부, 수유부, 심인성쇼크, 불안정형협심증, 저혈압, 중증대동맥판협착증, 리팜피신투여, 급성심근경색 (8일이내 ), 직장절제수술후회장조루술을받은콕낭환자 ( 서방정에한함 ) [ 경구, 일반캡슐 ] 관상동맥질환 : 1일 15-30mg - 1일최대투여량 : 60mg, 관동맥성경련 : 1일 mg 고혈압 : 1회 10mg씩 1일 3회 - 1일최대투여량 : 60mg(1회 20mg씩 1일 3회 ) - 응급성고혈압 ( 고혈압성발증 ): 1회 10-20mg, 1회최대투여량 : 30mg [ 경구, 서방정 ] - 1회 30mg 또는 60mg씩 1일 1회통상 7-14일간투여하면서용량조절 - 고혈압 : 치료시작시 20mg 또는 30mg 권장 - 1일최대투여량 : 120mg 2012 Beers Criteria 해당품목 ( 노인환자에게서방형이아닌제형을사용하지않음 ). 고령자는투여시저용량으로시작하며, 환자반응에따라주의깊게투여, 유지용량은젊은환자보다저용량일수있음. 초기투여후또는증량후 30분이내에허혈성흉통이나타나는경우투여를중지할것 ( 일반정에한함 ). 간기능장애환자투여시주의깊은모니터링과감량필요 협심증발작우려가있는경우신속한작용발현을위해캡슐을씹어서복용. 혈압강하작용으로어지러울수있으므로낙상, 운전및기계조작주의. 이약은자몽주스와함께복용하지말것 ( 적어도투여 3일이전에섭취중지 ) 서방정의경우씹거나부수지말것. 고용량의펜타닐마취에의한수술시적어도 36시간이전에이약의복용중지 ( 환자상태에따라 ) 클로피도그렐 ( 항혈전효과감소, 혈전성질환위험도증가 ) 펜타닐 ( 심한저혈압유발 ) C3A4 유도제 ( 이약의효과감소 ) 타크로리무스 ( 타크로리무스농도증가 ) 디곡신, 테오필린, 페니토인 ( 혈중농도증가 ) 시메티딘, 라니티딘, 딜티아젬, 미카펀진 ( 이약작용증강 ) 퀴니딘, 인삼, 은행엽제제 ( 이약의부작용증가 ) 항진균제 ( 이약의혈중농도증가 ) 안면홍조, 말초부종, 어지러움, 두통, 오심, 허혈성동통 ( 특히치료초기나용량증가시 ), 심계항진, 기립성저혈압, 심부전, 신경과민, 기분변화, 피로, 수면장애, 발열, 오한, 피부염, 가려움증, 두드러기, 발기부전, 설사, 변비, 경련, 복부팽만감, 잇몸증식, 근경련, 무기력, 염증, 관절경직, 시야흐림, 기침, 비충혈, 호흡곤란, 발한 순환기계

300 284 노인에대한의약품적정사용정보집 181 에스트로겐 (Estrogen) 단일성분 (Conjugate Estrogen, Estradiol, Estropipate, Ethinyl estradiol) 약효군 난포호르몬및황체호르몬제 [ 경구제 ] 성선기능저하증, 난소적출, 난소기능부전으로인한저에스트로겐증, 위축성질염, 외음위축증, 갱년기장애, 기능성자궁출혈, 골다공증, 폐경후의유방암 ( 증상완화용 ), 수술불능의진행성전립선암 ( 증상완화용 ) [ 주사제 ] 에스트로겐결핍증상의치료 ( 자연적폐경및난소절제술후폐경기증상, 비뇨생식기관의기능쇠퇴증상의예방및치료, 골다공증의예방및지연 ) [ 외용제 ] 자연적또는외과적수술로인한폐경에따르는에스트로겐결핍증상 ( 안면홍조, 수면장애, 비뇨생식기위축, 정서장해, 골조직상실 ) 내분비계 유방암, 에스트로겐의존성종양 ( 예, 자궁내막암, 자궁내막과형성 ), 임부, 진단되지않은비정상적인자궁출혈, 정맥성 동맥성혈전색전증, 혈전성정맥염, 뇌혈관또는관상동맥질환, 이약과민증, 중증심또는신질환, 두빈 - 존슨증후군또는로터증후군, 급 만성간질환, 자궁내막증식증 ( 에스트로겐요법단독요법 ), 눈의혈관질환에의한부분적또는완전한시각상실및복시, 전형적인편두통, 뇌하수체종양, 이 ( 耳 ) 경화증, 포르피린증, 결합조직염 [ 경구제 ] 성선기능저하증 : 1 일 mg 3 주간투여후 1 주휴약 난소적출및난소기능부전 : 1 일 1.25mg 3 주간투여후 1 주휴약 위축성질염, 외음위축증, 갱년기장애 : 1 일 mg 월경주기제 5 일부터 3 주간투여후 1 주휴약또는비주기적투여 기능성자궁출혈 : 1 일 mg, 출혈이멈출때까지투여, 이후 20 일간동일용량을투여 골다공증 : 1 일 mg 3 주간투여후 1 주휴약또는비주기적투여 폐경후의유방암 ( 경감용 ): 1 회 10mg 씩 1 일 3 회, 최소 3 개월동안투여 수술불능의진행성전립선암 ( 경감용 ): 1 회 mg 씩 1 일 3 회투여 갱년기장애 : 길초산에스트라디올로서 1 회 1-2mg 씩 1 일 1 회투여 [ 주사제 ] 1 회 1amp(= 에스트라디올발레레이트 10mg) 씩 2 주마다 IM [ 외용제, 패취 ] 1 주일간부착, 주 1 회교환 [ 외용제, 갤제 ] 1 일 1.5g, 일동안사용

301 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 Beers Criteria 해당품목 ( 노인환자에게전신으로작용하는경구제또는패취제사용을하지않음. 질건조증, 요로감염등의질증상에저용량의국소형제제를사용함 ) 에스트로겐대체요법 (ERT) 또는호르몬대체요법 (HRT) 은특정암 ( 유방암, 자궁내막암 ) 또는심혈관계질환, 정맥성혈전색전증질환의위험성가능성으로치료목적및위험성에따라최소유효농도로최단기간동안만투여. 비정상적자궁출혈의경우적절한진단방법으로종양검사를하고, 출혈에대한병적요인이없을경우용량감소또는주기적요법실시하고정기적인산부인과검사실시. 에스트로겐대체요법 / 호르몬대체요법은천식, 간질, 편두통, 당뇨병, 포르피린증, 전신홍반성루푸스 (SLE), 간혈관종의악화를유발할수있음. 이전에없던편두통, 두통, 갑작스런시력장애, 황달, 혈압상승, 간질성발작이증가하면치료를즉시중지할것. 겔제의경우자외선에분해되므로의복으로가려지는팔, 어깨, 허벅지안쪽, 배등에적용. CYP3A4 유도제, 억제제 ( 약물대사변화 ) 혈당강하제 ( 혈당강하작용감소 ) 아스코르빅산제제 ( 이약물의혈중농도증가 ) 전신적코르티코스테로이드제제 ( 병용약물의혈중농도증가 ) NSAID(COX-2 inhibitor)( 혈전발생증가 ) 테오필린 ( 병용약물의혈중농도증가 ) 우르소디올 ( 우소데옥시콜린산 )( 병용약물의치료효과저해 ) 두통, 편두통, 유방통, 복통, 설사, 질출혈, 요통, 관절통, 인후염, 부비동염, 정신우울증, 어지러움, 신경과민, 가려움증, 복부팽만감, 질염, 질분비물, 무기력, 사지경련, 기침, 고혈압, 두피탈모, 담즙저류, 담석증 내분비계

302 286 노인에대한의약품적정사용정보집 182 티볼론 (Tibolone) 약효군난포호르몬및황체호르몬제 자연적인또는수술에의한폐경이후의홍조또는야간발한, 골절되기쉬운폐경이후의골다공증 임산부, 수유부, 유방암, 에스트로겐의존성악성종양, 진단되지않은질출혈, 치료되지않은자궁내막증식증, 정맥혈전색전증, 혈전발현성질환, 동맥혈전색전증질환력, 급성간질환또는간질환병력, 이약과민증, 포르피린증, 갈락토오스관련유전적문제 1 회 2.5mg 씩 1 일 1 회 ( 매일동일한시간에복용 ) 노년층에서용량조절은불필요 내분비계 이약의처방은환자의전반적인위험성 ( 뇌졸중, 유방암, 자궁내막암등 ) 을평가하여결정하며, 이러한평가는최소연 1 회이루어져야함. 뇌졸중위험성의기저치는연령 - 의존도가매우높기때문에특히 60 대이상여성은뇌졸중의위험성을고려해야함. 폐경후증상에대한치료시작및치료지속은최소유효용량으로최단기간시행. 나이에따른자연폐경을경험한여성들은마지막정상생리이후최소 12 개월이지난다음에이약의치료시작. 에스트로겐은체액저류를유발할수있으므로심장이나신장기능이상이있는경우주의. 65 세이후복합또는에스트로겐만을함유한호르몬대체요법을시작한여성에서치매위험이증가관련증거보고됨. 고지질혈증, 당조절장애, 고혈압환자에게투여주의 와르파린 ( 항응고제효과향상 ) CYP3A4 유도약물 ( 이약의대사증강 ) 정맥혈전색전증, 뇌혈관질환, 하복부통증, 골반통, 음부소양증, 체중증가, 비정상적자궁경부세포도말, 유방암, 유방압통, 자궁경부이형성증, 질분비물, 자궁내막벽두께증가, 비정상적체모증가, 폐경후출혈, 질출혈, 진균감염, 질진균증, 담낭질환, 피부와피하질환 ( 기미, 다형홍반, 혈관성자반병 ), 부종, 간기능이상

303 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 글리벤클라미드 (Glibenclamide) = 글리브라이드 (Glyburide) 약효군 당뇨병용제 제 2 형당뇨병 ( 식사요법, 운동요법으로충분한효과를얻을수없는경우에한함 ) 중증케톤증, 당뇨병성혼수또는전혼수, 제 1 형당뇨병, 중증간 신장 부신기능장애, 중증감염증, 외상, 수술전후, 위장장애, 이약성분과민증, 임부, 수유부, 미코나졸이나보센탄투여, 췌장절제, 포르피린증 초기용량 : 1 회 2.5mg 씩 1 일 1 회 ( 신중투여필요한경우 : 1 회 1.25mg 씩 1 일 1 회 ) 유지용량 : 1 회 2.5-5mg 씩 1 일 1 회 1 일최대투여량 : 15mg(1 일용량 10mg 이상 : 2 회분할투여 ) 2012 Beers Criteria 해당품목 ( 장시간작용형설포닐유리아로저혈당위험이크므로노인환자에게사용하지않음 ). 고령자는생리기능이저하되어있으므로소량부터투여를시작하며, 정기적으로검사를실시하는등신중투여. 중증의지연성저혈당을일으킬수있으므로저혈당증에대한주의와예방책을미리알아두고, 낙상, 운전및기계조작주의. 간 신기능장애가있는경우대사나배설이저하되어저혈당을일으킬수있으므로투여량, 투여간격에주의. 베타차단제를병용할경우저혈당의증상을은폐할수있으므로주의 보센탄 ( 간효소치상승 ) CYP2C9 유도제, 저해제 ( 약물대사변화 ) 이약의효과증가 : α- 글루코시다제저해제, 인슐린, 쿠마린계, 살리실산계, 베타차단제, MAO 저해제, 설파제, 비스테로이드성소염진통제, 인슐린저항성개선제, 티아졸리디네디온, 피브레이트계, 아졸계항진균제, ACE 억제제, 시클로포스파미드, 테리플루노마이드, 시메티딘, 라니티딘 이약의효과감소 : 코르티코이드, 갑상선호르몬제, 난포호르몬제, 티아지드계이뇨제, 경구용피임제, 칼슘차단제, 글루카곤, 효소유도제 ( 바르비튜레이트, 리팜피신, 페니토인 ) 등 사이클로스포린 ( 사이클로스포린농도증가 ) 와르파린 ( 출혈위험증가 ) 저혈당, AST/ALT 상승, 간기능장애, 복통, 포만감, 구역, 가슴쓰림, 식욕부진, 설사, 변비, 홍반, 두드러기, 가려움, 광과민반응, 권태감, 어지러움, 졸음, 무과립구증, 용혈성빈혈, 시력저하, 부종, 저나트륨혈증, 담즙, 저류성황달 내분비계

304 288 노인에대한의약품적정사용정보집 184 인슐린 (Insulin), Sliding Scale (Aspart, Lispro, Glulisine) 약효군 당뇨병용제 인슐린요법이요구되는당뇨병 저혈당, 이약성분과민증 내분비계 용량은환자혈당에따라개별적으로결정식전 15 분이내또는식사직후 SC 또는 CSII 필요한경우전문의료인에의한 IV infusion 가능 ( 바이알에한함 ). [Insulin lispro] 1 초기용량 : 1 회 2-20IU 씩식전 15 분이내또는식사직후 SC 또는 CSII 2 유지용량 : 지속형인슐린제제의투여량을포함하여 1 일 4-100IU 2012 Beers Criteria 해당품목 (sliding scale 요법으로사용하지않음 ) 인슐린 sliding scale 요법이란혈당에따라인슐린용량을달리하여 short-acting insulin 을 2-4 시간마다주사하는것으로저혈당위험성증가시킬수있음. 인슐린슬라이딩은속효성인슐린을 2-4 시간마다주사하는것보다는하루 3 회식전에주사하여식후혈당을조절하는것으로알려져있음 고령자는저혈당발생에취약하고저혈당으로인한이차적인문제가발생할위험이높으므로용량에유의하여정기적검사등신중투여필요. 베타차단제등교감신경차단제에의해저혈당증후가은폐될수있으므로주의. 인슐린과량투여는특히정맥내투여시저혈당증과저칼륨혈증을야기할수있음. 신장애, 간장애환자에서감량필요 경구용혈당강하제, 살리실산유도체, 인슐린저항성개선제, 항종양제, 쿠마린계약제, ACE 저해제, ACEⅡ 저해제, MAO 저해제, 삼환계항우울제등 ( 혈당강하작용증가 ) 경구용피임제, 티아지드계이뇨제, 부신피질자극호르몬, 갑상선호르몬, 베타 2 효현제등 ( 혈당강하작용감소 ) 저혈당, 주사부위발적, 부종, 가려움, 호흡곤란, 구역, 복통

305 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 테스토스테론 (Testosterone) 약효군남성호르몬제 [ 경구제 ] 남성성선기능저하 ( 유환관증 ), 조정기능장애에의한남성불임증, 남성갱년기장애 [ 주사제 ] 남성의일차성및이차성성선기능저하증에테스토스테론대치치료여성의폐경후전이성유방암 ( 경감용 ), 남성성선기능저하증 [ 외용제 ] 내인성테스토스테론의부족또는결핍과관련한성인남성호르몬대체요법. 안드로겐의존성종양, 이약과민증, 중증간기능장애, 중증심 신부전, 임부, 수유부, 사춘기이전의남성, 악성종양의경우에고칼슘혈증 [ 경구제 ] 초회용량 : 1 일 mg, 2-3 주, 유지용량 : 1 일 mg 음식과함께복용. 고령자 : 성인과같은반응에도달하기위해더적은용량과횟수로가능 [ 주사제 ] 테스토스테론운데카노에이트로서 1000mg 씩 주마다 IM 여성의폐경후전이성유방암 : 에난토산테스토스테론으로서 250mg, 1-2 주 IM 남성의성선기능저하증 : 에난토산테스토스테론으로서 250mg, 2-3 주 IM [ 외용제, 겔제 ] 1 회테스토스테론으로서 50mg 씩 1 일 1 회적용. [ 외용제, 액제 ] 1 회테스토스테론으로서 60mg 씩 1 일 1 회적용 Beers Criteria 해당품목. 남성고령자는안드로겐의존성종양 ( 전립샘암및남성유방암등 ) 이잠재할가능성이있음. 고령자는생리기능이저하되어있으므로성인용량보다더적은용량과횟수로신중투여하고주기적으로모니터링. 심 신질환, 암골전이, 고령자, 전립선비대증, 고혈압, 편두통, 간질, 부종환자는신중투여. 테스토스테론제제시판후조사에서정맥혈전색전증이보고된바있음. 경구용항응고제 ( 와르파린 )( 항응고효과증가 ) 리팜피신, 바르비탈계, 카르바마제핀, 페니토인 ( 이약효과감소 ) 장기간투여시여성의남성화 ( 비가역적음성변화, 지루, 다모 ), 정자형성억제, 뼈성숙의가속화, 부종, 체액의저류, 고혈압, 두통, 피로, 불면, 기분변화, 여드름, 다한증, 혈장에스트라디올농도상승, 여성형유방, 설사, 전립샘특이항원 (PSA) 증가, 전립선비대, 전립선암, 사정장애, 적혈구증가증 내분비계

306 290 노인에대한의약품적정사용정보집 186 성장호르몬 Growth hormone 소마트로핀 (Somatropin) 약효군 뇌하수체호르몬제 내분비계 Two dynamic test 에의해확인된성장호르몬결핍증을가진성인의성장호르몬대체요법 당뇨병 ( 당뇨병성망막증 ), 악성종양, 골단폐쇄, 뇌하수체기능저하성성장호르몬분비감소를일으키는뇌종양에의한소인증, 이약과민증, 임부, 수유부, 심장절개나복부수술, 다수의사고성외상또는급성호흡부전증에수반하는합병증에의한중대한급성질환, 급성호흡부전증, 크레솔또는글리세롤과민증, 프라더 - 윌리증후군환자중중증의비만또는중증의호흡기장애 이상반응발생및혈청중인슐린양성장인자 (IGF-1) 농도에따라연령과성별에맞게투여용량적정화 지노트로핀 : 1 일 0.018IU(0.006mg) SC, 1 일최대투여량 : 0.036IU(0.012mg) 싸이젠 : 1 일 mg SC, 1 일최대투여량 : 1mg 유트로핀 : 0.125IU/kg(0.04mg) 주 6-7 회 SC, 1 주최대투여량 : 0.25IU/kg(0.08mg) 노디트로핀노디렛 : 1 유년기개시형결핍증 : mg/day 2 성인기개시형결핍증 : 1 일 IU( mg) SC, 1 일최대투여량 : 3IU(1mg) 2012 Beers Criteria 해당품목 ( 뇌하수체절제후성장호르몬대체치료이외의목적으로사용하지않음 ) 최소효과용량을사용하며, 지속적부종혹은중증이상감각의경우팔목터널증후군 (carpal tunnel syndrome) 피하기위해감량필요. 고령자에서약품활성이더민감하게나타날수있으며, 이상반응발현이증가할수있으므로투여시시작용량및용량증량감소고려. 심 신질환자, 당뇨병가족력, 성장호르몬결핍증을포함한내분비장애환자의경우특히신중투여. 소마트로핀제제과량투여시사망률증가위험에관한검토중. 급성과량투여시혈당저하, 연이어혈당상승, 체액저류유발할수있음. 인슐린및 / 혹은경구혈당강하제 ( 용량조절필요 ) 경구용에스트로겐 ( 소마토트로핀증량필요 ) 코르티코이드, 성호르몬, 항전간제, 사이클로스포린 ( 병용투여시주의 ) 당불내성 ( 당부하장애 / 공복혈당장애, 명백한당뇨를포함 ), 두개내압항진, 심각한당뇨병성망막병증, 부종으로나타나는체액저류, 관절통, 근육통, 팔목터널증후군, 감각이상으로나타나는신경압박증상, 잠복된중추성갑상선기능저하증의발현, 주사부위반응, 발진및지방위축 ( 드물게전신과민반응 )

307 Ⅴ. 의약품별적정사용상세정보 메게스트롤 (Megestrol) 약효군항악성종양제, 여성호르몬제 [ 경구, 일반정제 ] 암또는 AIDS 환자의식욕부진, 악액질또는원인불명의현저한체중감소치료, 재발성, 전이성, 수술이불가능한유방암및자궁내막암의완화 [ 경구, 현탁제 ] 암또는 AIDS 환자의식욕부진, 악액질또는원인불명의현저한체중감소치료 이약과민증, 임부또는임신하고있을가능성있는여성, 수유부, 유산예방및치료필요, 갈락토오스관련유전적문제 ( 정제에한함 ) [ 경구, 일반정 ] 유방암 : 1 회 40mg 씩 1 일 4 회자궁내막암 : 1 일 mg 분할투여암또는 AIDS 환자의식욕부진, 악액질, 체중감소 : 1 일 mg, 1 일최대투여량 : 1 일 1 회 800mg [ 경구, 현탁제 ] 암또는 AIDS 환자의식욕부진, 악액질, 체중감소 : 1 일 mg 1 일최대투여량 : 1 일 1 회 800mg 2012 Beers Criteria 해당품목 ( 노인환자에게사용하지않음. 노인환자에서혈전색전발생및사망위험증가함 ). 체중감소의치료는치료가능한체중감소의원인을찾은후설정. 시판후조사에서혈전성정맥염을포함한혈전색전증상과폐색전증, 당불내성보고된바있으므로혈전색전질환의병력이있거나당뇨병환자는신중히투여. 이약장기투여로당뇨병발병, 기존당뇨병의악화, 현성쿠싱증후군, 호흡기감염위험성증가등이나타날수있음. 여성노인의경우질출혈이나질분비물이나타날수있음. 체중증가효과가미미하며, 제지방체중 (lean body mass) 보다는주로지방증가. 노인환자, 신장애환자의경우용량감소및모니터링이필요함. 항응고제 ( 메게스트롤은프로게스틴으로혈액응고촉진할수있으므로신중하게사용할것, 용량조절고려 ) 울리프리스탈 ( 병용투여피할것 ) 고혈압, 심근병증, 흉통, 부종, 말초부종, 두통, 불면, 비정상적사고, 혼란, 경련, 우울, 피부발진, 탈모증, 고혈당, 무기력, 오심, 구토, 소화불량, 설사, 약시, 발열, 발기부전 내분비계