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일민 가
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1 병원약사회지 (2010), 제 27 권제 1 호 J. Kor. Soc. Health-Syst. Pharm., Vol. 27, No. 1, 173 ~ 184 (2010) 학술강좌 Parkinson s Disease 의약물요법 동아대학교병원약제국 1. 파킨슨병 (Parkinson's disease, PD) 의개요 1817년영국의의사인제임스파킨슨 (James Parkinson) 이몸이떨리고, 굳어지며, 움직임이느린증상을나타내는환자를기록하고처음보고하면서그의이름을따서파킨슨병이라명명하게되었다. PD는 60세이상의노인에서호발하는중추신경계퇴행성질환으로우리나라에는정확한통계는없으나대략인구 10만명당 명수준으로생각되며, 60세이상에서는인구 100명당 1명정도의환자가있다고추정되는흔한질환이다. PD의주된병리현상은중뇌 (midbrain) 에있는흑질 (substantia nigra) 의 dopamine 성신경세포의소실이다. Dopamine은흑질 (substantia nigra) 과선조체 (striatum) 사이의신호를전달하는신경전달물질로부족하게되면여러가지이상운동증상으로나타난다. 또한, dopamine 성신경세포의소실속도가정상적인노화로인한속도에비해빠르고, 뇌의여러부분가운데선택적으로특정부분만파괴된다. 현재까지이러한 dopamine 성신경세포파괴의원인은명확히밝혀져있지않지만많은연구가진행되면서아래와같은몇가지원인으로추정되고있다. - 산화손상 (Oxidative stress) - 환경적요인 : 독소 (MPTP*, 농약 ) (MPTP* : 1- methyl-4-phenyl-1,2,5,6-tetrahydropyridine) - 유전적요인 : α-synuclein, LRRK2, Parkin - 노화현상현재로서는어느하나의요인에의해서가아니라여러가지요인들이복합적으로작용한다고 Table 1. 파킨슨질환의차별적진단 Idiopathic parkinson's disease(ipd) Secondary parkinsonism Drug-induced Antipsychotics(phenothiazines, butyrophenones 등 ) Antiemetics(metoclopramide, prochlorperazine) other(reserpine, α-methyldopa) Toxic Carbon monoxide poisoning Hydrogen sulfide Methanol MPTP Neoplasm or strokes in the lesions of nigrostriata Parkinsonism with other neural system degenerations Wilson's disease Progressive supranuclear palsy Pallidonigral degeneration Corticobasalganglionic degeneration Alzheimer's disease

2 JKSHP, VOL.27, NO.2 (2010) 보고있다. PD의주요임상증상은진전 (resting tremor), 경직 (rigidity), 운동완만 (bradykinesia), 자세불안정 (postural instability) 등의운동증상과, 통증 ( 허리, 관절, 다리 ), 신경정신증상 ( 우울증, 치매, 수면장애 ), 자율신경계증상 ( 변비, 발기부전, 어지럼증, 열오름, 땀 침흘림 ) 등의비운동증상으로나타난다. 이와같은여러증상가운데기본적인증상이둘이상있는경우 PD로의심할수있지만구별해야할질환 (Table 1) 들이많기때문에가능한모든원인을배제한후에 PD로진단을내리게된다. 초기증상은포착 하기힘들고서서히진행되어노화에따른현상으로오인되기쉬우며질환이점점진행됨에따라진전, 경직, 운동완만, 자세불안정등의특징적인증상이나타나일상생활에지장을주기시작한다. PD의정도와단계는 UPDRS(Table 2) 와 Hoehn&Yahr staging(table 3) 로나타낼수있다. PD의정확한진단은치료방법의결정뿐만아니라예후를판정하는데있어매우중요하다. PD의진단을위하여병력청취및신경학적검사소견이가장중요하며, 뇌자기공명영상 (MRI), 단일광자방출단층촬영술 (SPECT), 양자방출단층촬영 (PET) 등이감별 Table 2. Unified Parkinson's Disease Rating Scale(UPDRS) Ⅰ. Mentation, Behavior, Mood Non-motor symptoms with one question on intellect, one on through disorders, one on depression and one on motivation Ⅱ. Activity of Daily Living(ADL) 13 questions, almost all about motor symtoms Two questions on salivation(autonomic function) and sensory complaints Ⅲ. Motor Examination Motor symptoms Ⅳ. Treatmemt Complications Yes/No questions on anorexia, nausea, vomiting and sleep A total of 199 points are possible, with representing total disability and 0 meaning no disability Table 3. Hoehn&Yahr staging Stage 0 - No signs of disease Stage 1 - Unilateral disease Stage Unilateral plus axial involvement Stage 2 - Bilateral disease, without impairment of balance Stage Mild bilateral disease, recovery pull test Stage 3 - Mild to moderate bilateral disease, some postural instability, physically independent Stage 4 - Severe disability, still able to walk or stand unassisted Stage 5 - Wheelchair bound or bedridden unless aided

3 배영란 : Parkinson s Disease 의약물요법 진단에도움을줄수있다. 때로는약물치료에대한반응여부가감별진단에도움이되는경우도있는데 PD 이외질환은 levodopa 치료에반응이떨어진다. PD와혼동이잘되는질환을살펴보면 druginduced parkinsonism, atypical parkinsonism, essential tremor 이다. (1) Drug-induced parkinsonism : dopamine 효과를억제하거나 dopamine 대사를방해하는약물의복용으로초래되며, 이중가장흔한원인으로 dopamine 길항정신치료약물 (antipsychotics; chlorpromazine, perphenazine, haloperidol 등 ) 을들수있다. 또다른요인으로는 dopamine 길항효과를가진항구토제 (antiemetics; metoclopramide 등 ) 가있으며, dopamine 합성혹은저장을억제하는약물로 α-methyldopa, reserpine 등이있다. 따라서약물에의한파킨슨증후군을감별하기위해서는세심하게약물병력을조사해야하며, 원인약물을피하면점차호전될수있다. (2) Atypical parkinsonism : PD에서나타나는 dopamine 관련부위인흑질 (substantia nigra) 과선조체 (striatum) 와는다른부위뉴런의소실로인하여초래되는신경퇴행성질환이다. 초기에는 PD 와구분이잘되지않지만, PD와는달리양쪽으로나타나며안정시진전 (resting tremor), 특징적인운동완만등이나타나지않는다. (3) Essential tremor : 노인에서흔하며 PD와종종혼동되기도하는데, 주로진전만있고 PD에서보이는다른양상들은거의나타나지않는다. 전형적인 Essential tremor 에서는 PD에서보이는안정시진전 (resting tremor) 보다는특정한자세 (postural tremor) 나사지의사용 (kinetic tremor) 에의한진전이나타난다. 대부분의 PD에서는편측및다리에서시작되는진전을보이나이경우는상지에서시작되는양측성진전을보이므로임상적으로구분할수있다. 2. 약물치료 1960년대후반부터 levodopa 가 PD의치료에이용되기시작하였는데이는치료의획기적인시작일뿐만아니라아직까지도항파킨슨효과가가장큰약물로인정되고있다. 오늘날적절한약물치료에힘입어 PD 환자들은상당기간양질의삶을유지할수있으며사망률은감소하게되었다. 그러나 levodopa 의장기치료는병의진행과함께많은문제를일으킨다. 즉, levodopa 사용이후 5년이상경과하면약 75% 의환자들은운동변동 (motor fluctuation), 이상운동증 (dyskinesias) 및다른합병증들을경험하게된다. 따라서 PD의치료는단순히증상을조절하는것뿐아니라치료에따르는합병증발생의가능성을고려하여약물의종류및용량을선택하고또한합병증이발생하였을때이에대한조치를모두포함한다. PD 치료의일반원칙은다음과같다. 가능한한오랫동안기능을유지한다. 환자에따라치료방법을개별화한다. 신경보호작용이있는약이있다면이를우선적으로투여한다. 가급적환자들이활동적이고움직일수있도록격려한다. (1) PD에쓰이는약물들현재까지많은종류의 PD 치료약물이개발되었으며이중상당수의약물이우리나라에서사용되고있다 (Table 4, Fig. 1). PD는만성퇴행성질환으로평생계속되는치료를요하기때문에각환자별로어떤약물을어느정도의용량으로어느시기에시작할것인가를결정하는것은매우중요한문제이다. 1 Levodopa(L-dopa) 대부분 PD의주증상은선조체 (striatum) 에서 dopamine이결핍되어나타나는현상이므로 dopamine 을보충하고자하는것이 PD 치료의주된방법이다. Levodopa 는말초 L-dopa decarboxylase( 이하 DDC) 와혼합되어사용되고있는데우리나라에서는 carbidopa 혹은 benserazide 와혼합된

4 JKSHP, VOL.27, NO.2 (2010) Table 4. Medications available for Parkinson's disease A. Dopaminergic agents Levodopa(L-dopa) - L-dopacarbidopa - L-dopabenserazide - COMT inhibitors(entacapone) Dopamine agonists Non-ergot - Ropinirole - Pramipexole - Rotigotine Ergot - Bromocriptine Selective MAO-B inhibitors - Selegiline - Rasagiline - Safinamide B. Non-dopaminergic agents Anticholinergic agents - Trihexyphenidyl - Benztropine NMDA antagonists - Amantadine Fig. 1 Sites of action of PD drugs Lawrence W Elmer, MD, PhD : Advances in Adjunctive Therapy for Parkinson's Disease Medscape Neurology & Neurosurgery

배영란 : Parkinson s Disease 의약물요법 *L-dopa:levodopa, DDC:L-dopa decarboxylase, MAO:monoamineoxidas COMT:catechol-O-methyltransferase, 3-OMD:3-O-methyldopa Fig. 2 Levodopa metabolism levodopa 제제가사용되고있다.

5 배영란 : Parkinson s Disease 의약물요법 *L-dopa:levodopa, DDC:L-dopa decarboxylase, MAO:monoamineoxidas COMT:catechol-O-methyltransferase, 3-OMD:3-O-methyldopa Fig. 2 Levodopa metabolism levodopa 제제가사용되고있다. Sinemet (levodopa/carbidopa), Madopar (levodopa/benserazide) 등의표준형제제와 Sinemet CR, Madopar HBS 등의서방형제제가있으며, 흡수시간을단축시킨 Madopar dispersible 과같은확산정도있다. 표준형제제나확산정등은약물복용후약효를빨리발휘할수있는반면에서방형제제는혈중반감기가더길다. 말초 DDC를 levodopa 와혼합함으로써 levodopa 단독투여시보다약 1/4의 levodopa 용량으로도같은효과를얻을수있게된다. 또한말초에서의 dopamine 합성을억제함으로써구토중추 (vomiting center) 인 area postrema 에작용하여발생하는오심, 구토등의부작용을감소시킬수있다. Levodopa 는 DDC뿐만아니라, catechol-o-methyltransferase(comt) 에의해서대사된다 (Fig. 2). 따라서 COMT inhibitors를병용함으로써 levodopa 의생체이용률을증가시킬수있는데, tolcapone 과 entacapone 이이에해당한다. COMT inhibitors 는 levodopa 의최대혈중농도를증가시키지않고반감기를증가시킴으로써 levodopa 의작용 시간을연장시킨다. Tolcapone 의경우혈관뇌장벽 (BBB) 을통과하고하루세번복용하면된다는장점이있으나드물게간독성의부작용이문제되고있다. Entacapone 은이러한부작용은보고되지않으나작용시간이짧아levodopa 투여시매번같이복용해야한다. Levodopa 의초기부작용은구역, 구토와같은위장장애, 구갈, 낮동안졸리는증상, 불면증, 기립성저혈압등이다. 위장장애의경우수주정도지나면증상이대부분사라지나지속될경우 domperidone 을복용하면예방이가능하다. 장기사용시나타날수있는부작용은운동계합병증 (motor complications) 으로운동변동 (motor fluctuations) 과이상운동증 (dyskinesias) 으로나눌수있다.(Table 5, Fig. 3) 2 Dopamine agonists PD 증상조절에있어서 levodopa 다음으로강력한효과를보이는것이 dopamine agonists 이다. PD 초기에단독으로사용될뿐만아니라 levodopa 와병용하여장기치료시나타나는운동변동 (motor

6 JKSHP, VOL.27, NO.2 (2010) Fig. 3 Response to levodopa & progression of PD fluctuation) 혹은이상운동증 (dyskinesia) 의발생률을줄일수있다. 그러나다른측면에서초기 PD 에 levodopa 대신 dopamine agonist 를사용할경우이상운동증 (dyskinesia) 의발생률이낮아질수있으나 3년이상단독요법만으로증상조절효과를유지할수있는환자는전체의약 30% 에불과하다는점을고려할필요가있다. 최근에많이사용되어지는 dopamine agonists 는 ropinirole 과 pramipexole이며 bromocriptine 은부작용과약한항파킨슨효과로사용이줄어들고있 다. 임상적으로 ropinirole과 pramipexole 이치료효과는비슷하나환자에따라어느한가지에더좋은반응을보일수있다. 각각의 dopamine agonists는 dopamine receptor에따라다른친화력 (Table 6) 을보이는데, dopamine agonists 의항파킨슨효과는 D2 수용체에작용하여나타나며, 나머지 subtype의항파킨슨효과에대해서는연구가진행되고있다. 다양한종류의 dopamine agonists 에효과가있을경우환자개개인마다가장반응이좋고부작용이 Table 5. Advanced parkinson's disease : motor complication Motor fluctuation Dyskinesia(involuntary) Delayed onset of response Peak dyskinesias End-dose deterioration Biphasic dyskinesias Wearing off Akinesia upon waking On-off phenomena Freezing(unpredictable instability to initiate or finish a movement)

7 배영란 : Parkinson s Disease 의약물요법 Table 6. Receptor binding affinities of dopamine agonists Receptor type D1 D2 D3 D4 D5 5HT1/2 Alpha1/2 Bromocriptine - Pergolide Pramipexole 0? 0 Ropinirole ?=not known, 0=no effect, -=inhibitory effect, =minimal effect, =mild effect, =moderate effect, =marked effect Olanow &Koller. Neurology. 1998;50(suppl 3):S1-S57 적은약물을선택할수있는잇점이있다. 흔히잘나타나는부작용으로는기립성저혈압으로초기투여시적은용량부터서서히단계적으로증량해야한다. 다른부작용으로는고령환자에있어혼동이나환각이잘나타나며, 일부환자에서는하지부종이발생할수있다. 또한특히 pramipexole과 ropinirole 의경우 sleep attack 을유발할수있는데우리나라에서는아직까지보고된바없으나졸림등의전조증상없이바로잠들기때문에장시간운전자의경우충분한설명이필요하다. 3 Anticholinergic agents 1950년대부터널리사용되고있으나주로진전을경감시키는데도움이되며다른 PD의증상을조절하는데는 dopamine agonists 보다효과가약하다. 진전이주증상인초기 PD에서단독요법으로사용될수있으며주로사용되어지는약물로는 trihexyphenidyl 과 benztropine 등이있다. 부작용으로구갈, 배뇨장애 (urinary retention), 발한감소및기억력장애, 환각등이나타날수있고, 특히 70 세이상의노인환자에서더욱더잘나타나므로주의하는것이좋다. 4 Amantadine 항바이러스치료제인 amantadine 이 PD에효과가있다는것이알려지면서몇가지작용기전이인정되어지고있다. 가장유력한기전은신경말단부에서 dopamine 분비를촉진시키고재흡수를차단하는 것이며이외에항콜린작용및 glutamate 수용체를차단하는것이다. 초기 PD 환자의 2/3에서효과가있으며이경우대개수일이내에반응을보인다. 이러한효과는일부환자에서수개월이경과하면사라질수있는데이는 dopamine 계신경세포말단에저장되어있던 dopamine 이고갈되기때문이다. 그러나종종 amantadine 장기투여환자에서투여를중단하였을때 PD 증상이악화되는경우를볼수가있는데이는 amantadine 이지속적으로효과를나타내는것으로볼수있다. Amantadine 은진행된 PD 환자에서 levodopa 및 dopamine agonists 의보조요법으로도사용될수있으며, glutamate 길항작용을이용하여 levodopa 로인한이상운동증 (dyskinesia) 을줄이기위하여투여할수있다. 대부분대사되지않고소변을통하여배설되므로신기능이저하된경우감량시킬필요가있다. 반감기는약 28시간정도로길기때문에 100mg 1일 2회로사용되나하루 400mg까지증량할수있다. 부작용으로망상피반 (livedo reticularis), 발목부종, 환시, 환각등이일어날수있으나이러한부작용은약물을중단하였을때사라진다. 5 MAO-B inhibitors MAO-B inhibitors는 MAO-A inhibitors에서보이는소위 cheese effect 는보이지않는다. Selegiline 의경우 PD의진행을억제할수있다는논란이있었으나장기간추적연구결과현재는진행억제효과보다는증상완화효과가주된것으로알려

JKSHP, VOL.27, NO.2 (2010) Fig. 4 Stage of Parkinson's disease Lawrence W Elmer, MD, PhD : Advances in Adjunctive Therapy for Parkinson's Disease Medscape Neurology & Neurosurgery 2008 져있다.

8 JKSHP, VOL.27, NO.2 (2010) Fig. 4 Stage of Parkinson's disease Lawrence W Elmer, MD, PhD : Advances in Adjunctive Therapy for Parkinson's Disease Medscape Neurology & Neurosurgery 2008 져있다. 최근에는진행된 PD환자 (advanced Parkinson's disease) 에있어 OFF time 을줄일수있는 MAO-B inhibitors로 rasagiline, zydis selegiline, safinamide 등의연구가진행중이다. (2) 진행에따른 PD 약물치료 1 Early PD 환자 PD의증상이처음발생하더라도실제이로인하여생활에지장이있기까지는어느정도시간이경과해야한다. 따라서 levodopa 를장기투여시합병증이발생할가능성이많아지므로증상이일상생활이나직업에지장을줄정도가아니라면 levodopa 나다른항파킨슨약물투여를시작하지않는다. 2 Moderate PD 환자 PD의증상으로인하여일상생활에지장을받기시작한다면본격적인 PD의증상치료가필요하다. 이시기에는 levodopa 를시작할것인가아니면 levodopa 이외의약물로증상을조절할것인가를결정해야하는데이때고려할점은증상의중증도이다. 가령 PD 증상으로인하여고용이나직업유지에어려움이있거나넘어질우려가있다면빠른시간내에 확실히증상을호전시키기위하여 levodopa 투여를바로고려할수있다. 또한고려할점은환자의나이인데, 60세이하의환자의경우장기간 levodopa 로인한운동계합병증 (motor complications) 이잘나타나므로 levodopa 를요하는정도의증상이아니라면 levodopa 이외의약물로증상치료를시작하는것이바람직하다. 70세이상의고령환자에서는 levodopa 를바로투여하는것이좋다. 왜냐하면 levodopa 치료를미룰필요가없고 dopamine agonists 를포함한다른약물에민감하여혼동, 정신병, 졸림등의부작용이잘나타나오히려 levodopa 가안전성측면에서더유리하기때문이다. Levodopa 이외의약물로는 dopamine agonists, amantadine, anticholinergic agents의투여를고려할수있다 (Fig. 5). 3 Advanced PD 환자 PD가진행함에따라 levodopa 투여에도불구하고장애가심하여독립적인생활에지장이생기며, 자세반사소실혹은보행동결등으로넘어질우려가있고 levodopa 로인한합병증발생등이치료상의문제가된다. Levodopa, dopamine agonist, COMT inhibitorsss, MAO-B inhibitorsss, amanta

6). (3) 기타비운동증상의약물치료 1 우울증 PD 환자에서동반된우울증의치료는일반적인우울증의치료원칙을적용한다.

9 배영란 : Parkinson s Disease 의약물요법 Fig. 5 Management of patients with early-to-moderate PD dine, anticholinergic agents 등의투여를고려할수있다 (Fig. 6). (3) 기타비운동증상의약물치료 1 우울증 PD 환자에서동반된우울증의치료는일반적인우울증의치료원칙을적용한다. 단지고려할사항은삼 환계항우울제는졸음을유발할수있어때로는불면증이동반된환자에서오히려도움을줄수있는반면에고령환자에서는항콜린작용으로인한부작용이잘발생할수있다는것이다. 또한 SSRI계열의항우울제를단독사용시 PD의증상이악화될수있으며, selegiline 과병용시부적절한상호작용을보일수있다. Fig. 6 Management of advanced PD

10 JKSHP, VOL.27, NO.2 (2010) 2 환각, 환청, 정신병증상약물의부작용 (levodopa, dopamine agonists, anticholinergic agents 등 ), 감염혹은대사성질환등의내과적질환의병발, diffuse lewy body disease 혹은 Alzheimer 병병리소견의동반등이원인이될수있으며, 이러한원인들이복합적으로작용할수도있다. 환각이발생하면일단감염이나대사성질환등의병발여부를배제한후 PD 약물을조절한다. 먼저부작용에비하여치료효과의비중이낮은약물즉, anticholinergic agents, amantadine, selegiline 등을중단한다. 다음 dopamine agonists, levodopa 의순서로증상을조절할수있는최소용량으로줄인다. COMT inhibitors 가투여되고있다면 levodopa 용량을줄이기전에중단한다. 만약, 환각이경미하고간헐적으로발생하여생활에지장을주지않는다면약물조절없이일정기간관찰할수도있다. 환각이심하거나망상등의정신병증상이나타난경우에는 atypical psychotic agents 를사용한다. 효과적이고널리쓰이는약물은 clozapine과 quetiapine 이다. Clozapine 의경우무과립구증 (agranulocytosis) 이발생할수있으므로정기적인혈구검사가필요하다는단점이있다. Olanzapine 과 risperidone 도도움이될수있으나 PD 증상의악화를초래하므로널리사용되지는않는다. 3치매고령층의 PD 환자에서치매가동반될수있다. PD 가없는경우 65세연령군의약 10% 에서치매가발생하는반면에같은연령군의 PD 환자군에서는 20% 정도의치매발생률을보이는것으로알려져있다. 전향적연구결과 PD 환자가고령화되면서결국 40% 정도에서치매가동반되는것으로보고되기도하였다. 치매의원인과관계없이일단 PD에서치매가동반되면치료가어려워질뿐만아니라예후가나빠진다. 이경우 PD 치료약물은가급적간단하게유지하면서 selegiline, anticholinergic agents, amantadine, dopamine agonists 등의약물은중단하는것이좋다. Cholinesterase inhibitors(chei) 는인지장애를개선시키는유용한치료제이지만신 경심리증상에대한개선효과는아직확실하게증명되지않았고, PD 환자의운동증상중진전을악화시킬수있으므로유의해야한다. 4기타그이외의비운동증상들은필요에따라각각의증상에대한치료를병행하여야한다. Rapid eye movement sleep behavior disorder 가동반될수있는데때로는 PD의최초증상으로나타날수있다. 이경우자기전에 clonazepam 투여가도움이된다. 침을많이흘리는경우항콜린성작용을가진약물을투여하거나 botulinum toxin 주사요법을적용할수있다. 이상감각, 구강및성기부의통증이있는경우는삼환계항우울제, carbamazepine, gabapentin 등을시도할수있다. 기립성저혈압, 배뇨장애는양상에따라적절한치료를요한다. 3. 수술적치료 PD의수술적치료는약물로적절히치료되지않아생활에지장을받는 PD 환자를대상으로시행하게된다. 이때약물로적절히치료되지않는다는것은 levodopa나 dopamine agonists 에반응이없다는것을의미하는것이아니라반응은있으나운동변동 (motor fluctuation), 약물에의한이상운동증 (dyskinesia) 이심하여생활에지장을주거나다른약물부작용때문에충분한용량의약물을투여할수없는경우를의미한다. 오히려 dopamine 성약물에반응이없는환자는 PD가아닐가능성이많으며이경우수술치료에의하여호전되지않으므로수술적치료의대상이될수없다. 여러수술방법중심부뇌자극술 (Deep brain stimulation:dbs) 이최근많이시행되어지고있다 (Fig. 7). DBS 는뇌의담창구 (GPi:internal segment of glubus pallidus) 나시상하핵 (STN:subthalamic nucleus) 의대상부위에전극을심어두고외부에서조절이가능한전기자극기를몸에부착하는수술이다. 부착된전기자극기를통해전기적자극을가함으로써 PD의기본적인증상과이상운동증 (dyskinesia) 을개선시키며복용하는약물의용량을줄일수있다. 여러가지조건을달

배영란 : Parkinson s Disease 의약물요법 Fig. 7 Deep brain stimulation 리하면서수술부위를조절할수있으며전극을제거해버릴수있어뇌손상이적은장점이있다. 그러나일정시간이지나면전지를교환하기위해수술을받아야되는불편함과고비용의단점이있다. Yeungnam University. J. of Med. 2007; 24:Suppl. p.

11 배영란 : Parkinson s Disease 의약물요법 Fig. 7 Deep brain stimulation 리하면서수술부위를조절할수있으며전극을제거해버릴수있어뇌손상이적은장점이있다. 그러나일정시간이지나면전지를교환하기위해수술을받아야되는불편함과고비용의단점이있다. Yeungnam University. J. of Med. 2007; 24:Suppl. p.s ) 정승필 : 파킨슨병의치료. 가정의학회지 2008; 29: suppl 4: 참고문헌 1) Joo-Hyuk Im, Ji Hoon Kang, Myoung Chang Lee, Treatment of parkinson's disease. Korean Neural Assoc 2001; 19: ) Lawrence W Elmer, MD, PhD : Advances in Adjunctive Therapy for Parkinson's Disease. Medscape Neurology & Neurosurgery ) 파킨슨병의이해와치료. 동아대학교의료원파킨슨병센타 4) Mee Young Park, Diagnosis and treatment of parkinson's disease dementia

12 JKSHP, VOL.27, NO.2 (2010) 1. PD에대한설명중틀린설명은? A) PD는 60세이상의노인에서호발하는중추신경계퇴행성질환이다. B) PD는뇌자기공명영상 (MRI), 단일광자방출단층촬영술 (SPECT), 양자방출단층촬영 (PET) 등의검사로정확한진단이가능하다. C) PD의주된병리현상은중뇌 (midbrain) 에있는흑질 (substainia nigra) 의 dopamine 성신경세포의소실이다. D) PD의주요임상증상은 tremor, rigidity, bradykinesia, postual instability등의운동증상이다. E) PD의정도와단계는 UPDRS 와 Hoehn&Yahr staging으로나타낼수있다. 2. Levodopa 에대한설명으로틀린것은? A) 1960년대후반부터 levodopa 가 PD의치료에이용되기시작하였다. B) 말초DDC(L-dopa decarboxylase) 를 levodopa 와혼합함으로써 levodopa 단독투여시보다약 1/4의 levodopa 용량으로도같은효과를얻을수있다. C) COMT inhibitors 는 levodopa 의최대혈중농도와반감기를증가시킴으로써 levodopa 의작용시간을연장시킨다. D) levodopa의초기부작용은구역, 구토같은위장장애, 구갈, 기립성저혈압이다. E) Levodopa 사용이후 5년이상경과하면약 75% 의환자들은운동변동 (motor fluctuation), 이상운동증 (dyskinesias) 및다른합병증들을경험하게된다. 3. Parkinson's syndrome 을일으키는약물이아닌것은? A) Chlorpromazine B) Metoclopramide C) Haloperidol D) Reserpine E) Rotigotine 4. PD의약물치료중맞는것은? A) 일상생활에지장이없는초기 PD부터 levodopa 치료를시작하는것이좋다. B) PD 환자에서우울증이나타날경우일반적인우울증의치료원칙에따라 SSRI를단독으로사용할수있다. C) PD 환자에서망상등의정신병증상이나타나는경우 atypical psychotic agents인 risperidone 과 olanzapine 이가장효과적이다. D) 70세이상의고령환자에서는 dopamine agonist 를바로투여하는것이좋다. E) PD 환자에서침을많이흘리는경우항콜린성작용을가진약물을투여하거나 botulium toxin 주사요법을적용할수있다. 5. PD 환자의수술적치료에대한설명중맞는것은? A) Dopamine 성약물에반응이없는환자를대상으로시행할수있다. B) 최근에는여러수술방법중심부뇌자극술 (Deep brain stimulation:dbs) 이많이시행되어지고있다. C) PD의기본적인증상과이상운동증 (dyskinesia) 을개선시키지만복용하는약물의용량을줄일수는없다. D) 심부뇌자극술 (Deep brain stimulation:dbs) 은영구적뇌손상이라는큰단점이있다. 제 27 권 1 호정답 1. B) 2. C) 3. C) 4. A) 5. C) 6. A) 7. C)

연수강좌 Dementia with Lewy bodies Normal Pressure Hydrocephalus 2ndary degenerative dementia (Bx of Dementia : 15-25%) Cognitive findings Varying degree

연수강좌 Dementia with Lewy bodies Normal Pressure Hydrocephalus 2ndary degenerative dementia (Bx of Dementia : 15-25%) Cognitive findings Varying degree 인지기능장애의치료적접근 / 이상현 연수강좌 인지기능장애의치료적접근 이상현국민건강보험일산병원가정의학과 치매는치료가모두같을까? 1 The earliest deficit in Alzheimer's is a physiologic lesion in the hippocampus; as the disease progresses, it causes structural damage