7 5 의약분업예외대상 1 약국이없는지역에서조제하는경우. 2 재해가발생하여사실상약국이없게되어재해구호를위하여조제하는경우 3 응급환자및정신분열증또는조울증등으로인하여자신또는타인을해할우려가있는정신질환자 4 입원환자, 1군전염병환자, 사회복지시설입소자. 5 주사제를주사하는경우

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솔미 간
6 years ago
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1 문제답해설 1 4 의료법제 2 조 제 2 조 ( 의료인 ) 1 이법에서 " 의료인 " 이란보건복지부장관의면허를받은의사 치과의사 한의사 조산사 및간호사를말한다 제10조 ( 산업재해보상보험에서추가로인정하는요양급여의범위및비용산정기준등 ) 1) 치과보철 2) 재활보조기구 3) 보험급여청구서확인및진단서발급수수료 4) 재활보조기구처방및검수료 5) 화상환자에게인정하는약제및치료재료 6) 이송료 7) 치료보조기구 8) 한방첩약및탕전료 9) 전신해부에따른비용 10) 재활치료료 11) 냉각부하검사료그외식대, 초음파, 치과임플란트, MRI 등 의료보험법제정 도시지역의료보험실시. 전국민의료보험실현 국민의료보험관리공단과직장조합 (139개조합 ) 통합, 국민건강보험공단출범 ( 의료보험완전통합 ) 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 ( 제9조1항관련 ) 3. 가. 본인의희망에의한건강검진 ( 법제52조의규정에의하여공단이가입자등에게실시하는건강검진제외 ) [ 상급종합병원에서 1단계요양급여 ] 1 응급의료에관한법률 제2조제1호에해당하는응급환자인경우 2 분만의경우 3 치과에서요양급여를받는경우 4 장애인복지법 제32조에따른등록장애인또는단순물리치료가아닌작업치료, 운동치료등의재활치료가필요하다고인정되는자가재활의학과에서요양급여를받는경우 5 가정의학과에서요양급여를받는경우 6 당해요양기관에서근무하는가입자가요양급여를받는경우 7 혈우병환자가요양급여를받는경우 의료법제25조제25조 ( 신고 ) 1의료인은대통령령으로정하는바에따라최초로면허를받은후부터 3년마다그실태와취업상황등을보건복지부장관에게신고하여야한다. < 개정 , , > 2 보건복지부장관은제30조제3항의보수교육을이수하지아니한의료인에대하여제1항에따른신고를반려할수있다. < 신설 > 3 보건복지부장관은제1항에따른신고수리업무를대통령령으로정하는바에따라관련단체등에위탁할수있다.

2 7 5 의약분업예외대상 1 약국이없는지역에서조제하는경우. 2 재해가발생하여사실상약국이없게되어재해구호를위하여조제하는경우 3 응급환자및정신분열증또는조울증등으로인하여자신또는타인을해할우려가있는정신질환자 4 입원환자, 1군전염병환자, 사회복지시설입소자. 5 주사제를주사하는경우 6 전염병예방접종약. 진단용의약품등보건복지부령이정하는의약품을투여하는경우. 7 상이등급 1급내지 3급해당자, 고엽제후유증환자, 장애인1급및 2급, 파킨슨병환자, 나병환자. 8 장기이식환자, 후천성면역결핍증환자. 9 병역의무수행중인군인. 전경. 교정시설경비교도, 교정시설. 소년보호시설. 외국인보호시설에수용중인자. 10 결핵환자 ( 보건소. 보건지소및대한결핵협회부속의원의경우에한함 ) 11 사회봉사활동을위하여조제하는경우 12 국가안전보장에관련된정보및보안에필요한경우 13 행형법에의한교정시설. 소년원법에의한소년보호시설, 치료감호법에의한치료감호시설수용자 부비동내시경,2 골수천자, 3 골수천자생검, 4 캐스트료 - 만8세미만소아 20% 가산, ~ 만1세미만소아 : 50% 가산, 만1세이상 ~6세미만 :30% 가산 5 흉부 x-ray - 만8세미만소아 10% 가산 ~ 만6세미만소아 15% 가산 9 2 응급의료에관한법률 1 제29조권역응급의료센터의지정 : 보건복지부장관 ( 시, 도지사협의 ) 2 제25조중앙응급의료센터 : 보건복지부장관 3 제30조의3 지역외상센터의지정 : 시, 도지사 4 제30조지역응급의료센터의지정 : 시. 도지사 5 제31조지역응급의료기관의지정 : 시장. 군수. 구청장 10 4 의료급여입원본인부담 -6세미만아동 (1 2종), 자연분만 (1 2종), 행려환자, 노숙인 ( 식대제외 ) 은본인부담없음 -2종수급권자중보건복지부장관이정하여고시하는심장 뇌혈관질환자 중증외상환자인중증환자, 제왕절개분만은본인부담없음 11 3 [ 건강보험요양급여비용제2절처치료 ] 하50 관장, 하51 체위변경처치, 하52 회음부간호, 하53 침상목욕, 하54 통목욕, 하55 총관두수법, 하56 첩대총관도수법, 하57-가단순처치, 하57-나염증성처치, 하58 산소흡입, 하59 비위관삽입술, 하60 비강내영양

3 12 2 [ 국민건강보험법 ] 제74조 ( 보험료의면제 ) 1 공단은직장가입자가제54조제2호부터제4호까지의어느하나에해당하면그가입자의보험료를면제한다. 다만, 제54조제2호에해당하는직장가입자의경우에는국내에거주하는피부양자가없을때에만보험료를면제한다. 2 지역가입자가제54조제2호부터제4호까지의어느하나에해당하면그가입자가속한세대의보험료를산정할때그가입자의제72조에따른보험료부과점수를제외한다. 3 제1항에따른보험료의면제나제2항에따라보험료의산정에서제외되는보험료부과점수에대하여는제54조제2호부터제4호까지의어느하나에해당하는급여정지사유가생긴날이속하는달의다음달부터사유가없어진날이속하는달까지적용한다. 다만, 급여정지사유가매월 1일에없어진경우에는그달의보험료를면제하지아니하거나보험료의산정에서보험료부과점수를제외하지아니한다제54조 ( 급여의정지 ) 보험급여를받을수있는사람이다음각호의어느하나에해당하면그기간에는보험급여를하지아니한다. 다만, 제3호및제4호의경우에는제60조에따른요양급여를실시한다. 1. 국외에여행중인경우 2. 국외에서업무에종사하고있는경우 3. 제6조제2항제2호에해당하게된경우 4. 교도소, 그밖에이에준하는시설에수용되어있는경우 보건소2 약국,3 보건지소,5 사업장부속의료기관- 종별가산없음 4 보건의료원- 15% 요양기관종별가산율 1 가정간호기본방문료 -종별가산안함 2 외부병원필름판독료- 종별가산적용 3 영상저장및전송시스템 (Full PACS)-종별가산안함 4 의약품관리료-종별가산안함 5 마취과전문의초빙료-종별가산안함 [ 국민건강보험법 ] 제72조 ( 보험료부과점수 ) 1 제69조제5항에따른보험료부과점수는지역가입자의소득 재산 생활수준 경제활동참가율등을고려하여정하되, 대통령령으로정하는기준에따라상한과하한을정할수있다 [ 국민건강보험법 ] 제53조 ( 급여의제한 ) 1 공단은보험급여를받을수있는사람이다음각호의어느하나에해당하면보험급여를하지아니한다. 1. 고의또는중대한과실로인한범죄행위에그원인이있거나고의로사고를일으킨경우 2. 고의또는중대한과실로공단이나요양기관의요양에관한지시에따르지아니한경우 3. 고의또는중대한과실로제55조에따른문서와그밖의물건의제출을거부하거나질문또는진단을기피한경우 4. 업무또는공무로생긴질병 부상 재해로다른법령에따른보험급여나보상 ( 報償 ) 또는보상 ( 補償 ) 을받게되는경우

4 2017 보험심사관리사모의고사답및해설 (2회) 같은날처치시중복산정불가항목 수술후튜브삽입에의한자연배액처치 & 흡입배농및배액처치 통목욕 & 침상목욕 좌욕 & 회음부처치 체위변경처치 & 침상목욕 고시제 호 ( 행위 ) 흡입배액처치등의진료수가산정방법기관절개환자의드레싱과흡입배액처치를동시에실시한경우및구강, 비강내흡입배액처치의진료수가는다음과같이산정함. - 다음 - 가. 기관절개 (Tracheostomy) 부위의드레싱과흡입배액처치를동일에실시한경우 : 자2-1라흡입배농및배액처치와자2-1가창상처치는 1일당수가이며, 행위의특성상주로치료기간동안지속적으로반복하여시행됨을감안하여기관절개 (Tracheostomy) 부위의드레싱과흡입배액처치를동일에실시한경우에는자2-1라흡입배농및배액처치료만산정함. 나. 구강, 비강내흡입배액처치를실시한경우 : 구강, 비강내흡입배액처치는기관내흡입배액처치와비교시난이도및위험도에현저한차이가있다고판단되므로기본진료료에포함되어별도산정하지아니함. [ 상급종합병원에서 1단계요양급여 ] 1 응급의료에관한법률 제2조제1호에해당하는응급환자인경우 2 분만의경우 3 치과에서요양급여를받는경우 4 장애인복지법 제32조에따른등록장애인또는단순물리치료가아닌작업치료, 운동치료등의재활치료가필요하다고인정되는자가재활의학과에서요양급여를받는경우 5 가정의학과에서요양급여를받는경우 6 당해요양기관에서근무하는가입자가요양급여를받는경우 7 혈우병환자가요양급여를받는경우 우리나라지불제도 5 행위별수가제, 포괄수가제, 일당제를적용 과잉진료방지 -장점 2 진료서비스의최소화- 단점 3 청구업무간소화-장점 4 경영과진료효율화-장점 5 적정진료유도-장점 21 3 [ 의료법 ] 제3조의4( 상급종합병원지정 ) 3 보건복지부장관은제1항에따라상급종합병원으로지정받은종합병원에대하여 3년마다제2항에따른평가를실시하여재지정하거나지정을취소할수있다.

5 22 4 [ 국민건강보험법 ] 제14조 ( 업무등 ) 1 공단은다음각호의업무를관장한다. 1. 가입자및피부양자의자격관리 2. 보험료와그밖에이법에따른징수금의부과 징수 3. 보험급여의관리 4. 가입자및피부양자의질병의조기발견 예방및건강관리를위하여요양급여실시현황과건강검진결과등을활용하여실시하는예방사업으로서대통령령으로정하는사업 5. 보험급여비용의지급 6. 자산의관리 운영및증식사업 7. 의료시설의운영 8. 건강보험에관한교육훈련및홍보 9. 건강보험에관한조사연구및국제협력 10. 이법에서공단의업무로정하고있는사항 11. 국민연금법, 고용보험및산업재해보상보험의보험료징수등에관한법률, 임금채권보장법 및 석면피해구제법 ( 이하 " 징수위탁근거법 " 이라한다 ) 에따라위탁받은업무 12. 그밖에이법또는다른법령에따라위탁받은업무 13. 그밖에건강보험과관련하여보건복지부장관이필요하다고인정한업무 [ 의료급여상한제와보상제 ] 보상제 : 1 종 30 일간 2 만원초과금액의 50%, 2 종 30 일간 20 만원초과금액의 50% 상한제 : 1 종 30 일간 5 만원, 2 종 6 개월간 60 만원 23 4 * 본인부담금보상제를먼저적용한후본인부담금이일정수준 ( 상한기준액 ) 을초과한경우, 사후에 시 / 군 / 구청에서초과금액을수급권자에게지급 본인부담보상제적용하여 2 만원초과금액 5 만원의 50% 인 25,000 원보상 실제환자가내는돈 20,000+25,000=45, [ 국민건강보험법 ] 제 50 조 ( 부가급여 ) 공단은이법에서정한요양급여외에대통령령으로정하는바에따라임신 출산진 료비, 장제비, 상병수당, 그밖의급여를실시할수있다 국민건강보험법제 4조 ( 건강보험정책심의위원회 ) 1 건강보험정책에관한다음각호의사항을심의 의결하기위하여보건복지부장관소속으로건강보험정책심의위원회 ( 이하 " 심의위원회 " 라한다 ) 를둔다. 1. 제3조의2제1항및제3항에따른종합계획및시행계획에관한사항 ( 심의에한정한다 ) 2. 제41조제3항에따른요양급여의기준 3. 제45조제3항및제46조에따른요양급여비용에관한사항 4. 제73조제1항에따른직장가입자의보험료율 5. 제73조제3항에따른지역가입자의보험료부과점수당금액 6. 그밖에건강보험에관한주요사항으로서대통령령으로정하는사항

6 건강보험요양급여비용처치및수술료산정지침 (12) 참조 ⑿ 처치및수술시에사용된약제및치료재료대는소정점수에포함되므로별도산정하지아니한다. 다만, 다음에열거한약제및치료재료대는 약제및치료재료의비용에대한결정기준 에의하여별도산정한다 관절경등의수술및진단적경검사에사용된치료재료비용의산정방법, 고시제 호 ( 치료재료 ) 관절경등의수술및진단적경검사에사용된치료재료비용은다음과같이산정함. - 다음 - 가. 관절경ㆍ복강경ㆍ흉강경하수술시 (1) 관절경 : 320,000원 ( 코드 N ) 관절경하수술시사용하는치료재료비용은관절경시술부위에따라아래와같이인정하되, 이물제거술및추벽제거술, 부분활액막제거술등간단한시술을단독으로시행한경우에는별도인정하지아니함 - 아래 - 고관절, 슬관절, 견관절은관절경 320,000원 ( 코드 N ) 산정 족관절, 주관절, 완관절은관절경치료재료비용의 1/2만인정 지관절및관절이외부위는인정하지않음 (2) 복강경 ( 내시경하갑상선수술포함 ): 239,000원 ( 코드 N ) (3) 흉강경 : 177,000원 ( 코드 N ) 다만, 특수봉합재료, 결찰재료 (Endoloop, Endosuture, Endoclip등 ), 조직배출기구 (Pouch), 투관침 (Trocar), 단일절개복강경수술용치료재료, 의료용개창기구 (Hand Assisted Laparoscopic Surgery용 ), 초음파절삭기 ( 또는전파절삭기 ), 관절경수술용 Cannular는 치료재료급여ㆍ비급여목록및급여상한금액표 에의한상한금액범위내에서산정하되, 별도의적용기준이있는치료재료는해당기준을적용함 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제10조 ( 행위 치료재료의요양급여결정신청 )1요양기관, 의약관련단체또는치료재료의제조업자 수입업자는법제41조의3제1항에따른행위 치료재료 ( 이하 " 행위 치료재료 " 라한다 ) 에대한요양급여대상여부의결정신청을하려는경우에는다음각호의구분에따른날부터 30일이내에보건복지부장관에게신청하여야한다 제11조 ( 행위 치료재료에대한요양급여의결정 ) 1제10조에따라요양급여대상여부의결정신청을받은보건복지부장관은정당한사유가없는한결정신청일부터 100일이내에법제4조에따른건강보험정책심의위원회 ( 이하 " 심의위원회 " 라한다 ) 의심의를거쳐요양급여대상또는비급여대상에의해당여부를결정하여고시하여야한다. 이경우요양급여대상으로결정한행위 치료재료에대하여는영제21조제1항부터제3항까지의규정에따른요양급여의상대가치점수또는영제22조제1항에따른치료재료의상한금액을함께정하여고시하여야한다. ( 중략 ) 8제1항에따른행위 치료재료가요양급여대상으로결정되어고시된경우에제10조제1항의규정에의한신청기간내에신청하지아니한요양기관에대하여는제10조제1항각호의 1에해당하는날부터소급하여요양급여대상으로적용한다

7 28 3 [ 국민건강보험법 ] 제9조 ( 자격의변동시기등 ) 1 가입자는다음각호의어느하나에해당하게된날에그자격이변동된다. 1. 지역가입자가적용대상사업장의사용자로되거나, 근로자 공무원또는교직원 ( 이하 " 근로자등 " 이라한다 ) 으로사용된날 2. 직장가입자가다른적용대상사업장의사용자로되거나근로자등으로사용된날 3. 직장가입자인근로자등이그사용관계가끝난날의다음날 4. 적용대상사업장에제7조제2호에따른사유가발생한날의다음날 5. 지역가입자가다른세대로전입한날 2 제1항에따라자격이변동된경우직장가입자의사용자와지역가입자의세대주는다음각호의구분에따라그명세를보건복지부령으로정하는바에따라자격이변동된날부터 14일이내에보험자에게신고하여야한다. 1. 제1항제1호및제2호에따라자격이변동된경우 : 직장가입자의사용자 2. 제1항제3호부터제5호까지의규정에따라자격이변동된경우 : 지역가입자의세대주 3 법무부장관및국방부장관은직장가입자나지역가입자가제54조제3호또는제4호에해당하면보건복지부령으로정하는바에따라그사유에해당된날부터 1개월이내에보험자에게알려야한다 영국, 캐나다 - 국가보건서비스방식 (NHS) 프랑스, 일본 - 사회보험방식 (NHI) 미국 - 민간보험중심방식 30 3 건강보험요양급여비용처치및수술료산정지침 (12) 참조 ⑿ 처치및수술시에사용된약제및치료재료대는소정점수에포함되므로별도산정하지아니한다. 다만, 다음에열거한약제및치료재료대는 약제및치료재료의비용에대한결정기준 에의하여별도산정한다 건강보험요양급여비용산정지침위 ⑴ 의규정에도불구하고다음의분류항목은정신건강의학과전문의지도하에정신건강의학과전공의가실시한경우에도산정할수있다. 다만, 는 3년차이상전공의가실시한경우에산정할수있다. 심층분석요법 ( 아-1-다 ), 분석집단정신치료 ( 아-2-나 ), 약물이용면담 ( 아-5) 지지요법 ( 아-1-가 ), 집중요법 ( 아-1-나 ), 가족치료 ( 아-3), 전기충격요법 ( 아-7), 지속적수면요법 ( 아-8) 32 4 이의신청 : 요양급여비용및요양급여의적정서에대한평가등에관한심사평가원의처분이이의가있는경우에처분이있음을안날부터 90일이내에문서로이를하여야하며, 처분이있은날부터 180일을경과하면이를제기하지못한다. 다만정당한사유에의하여그기간내에이의신청을할수없었음을소명할때는그러하지아니한다.( 국민건강보험법제7장이의신청과심판청구등제87조 )

8 33 1 요양급여일수 1) 해당명세서상요양급여를받은실일수를기재한다. -> 외용제또는인슐린등분할투여약제의요양급여일수는실투약일수를반영 2) 입원또는내원일수에투약일수 ( 의료기관의경우원내투약일수 ) 를산입하여산정하되입원또는내원일수와투약일수가중복될경우에는 1일로기재한다. 3)100분의100 본인부담약제등의조제시조제료등을요양급여비용으로산정할경우에만해당조제일수를요양급여일수로산입한다. 처방일수 처방전을발급한경우에처방전에기재된처방의약품별처방일수중가장긴처방일수 ( 외용제또는 인슐린등분할투여약제의처방일수는실투약일수를반영 ) 를기재 [ 국민건강보험법 ] 제91조 ( 시효 ) 1 다음각호의권리는 3년동안행사하지아니하면소멸시효가완성된다제92조 ( 기간계산 ) 이법이나이법에따른명령에규정된기간의계산에관하여이법에서정한사항외에는 민법 의기간에관한규정을준용한다. 자연분만본인부담면제, 식대 50% 10,000*0.5=5,000원비급여진료비 30만원부담 5, ,000=305,000 종별가산율 30% (1) 상급종합병원으로인정받은종합병원 (2) 상급종합병원에설치된치과대학부속치과병원 (3) 상급종합병원에설치된특수전문병원 종별가산율 25% (1) 상급종합병원을제외한종합병원 (2) 상급종합병원에설치된경우를제외한치과대학부속병원 (3) 허가병상수가 30병상이상이고한방 6개과가설치되어있는한의과대학부속병원 (4) 국립병원한방진료부 종별가산율 20% (1) 병원 (2) 위가 (2) 또는나 (2) 에해당되지아니하는치과병원 (3) 위나 (3) 에해당되지아니하는한방병원 (4) 요양병원 종별가산율 15% (1) 의원 (2) 치과의원 (3) 한의원 (4) 보건의료원 종별가산율없음 (1) 약국및한국희귀의약품센터 (2) 조산원, 보건소, 보건지소, 보건진료소 (3) 의료법제 35조에의한부속요양기관

9 고시제 호 ( 행위 ), 골밀도검사의인정기준다334 골밀도검사의인정기준은다음과같이함. 가. 적응증 (1) 65세이상의여성과 70세이상의남성 (2) 고위험요소가 1개이상있는 65세미만의폐경후여성 (3) 비정상적으로 1년이상무월경을보이는폐경전여성 (4) 비외상성 (fragility) 골절 (5) 골다공증을유발할수있는질환이있거나약물을복용중인경우 (6) 기타골다공증검사가반드시필요한경우 고위험요소 1. 저체중 (BMI < 18.5) 2. 비외상성골절의과거력이있거나가족력이있는경우 3. 외과적인수술로인한폐경또는 40세이전의자연폐경 요양병원입원대상 2. 국민건강보험법시행령제21조제3항제1호및국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제8조제4 항의규정에의하여포괄적인행위가적용되는환자 ( 이하 장기환자 라한다 ) 는제2부에의하여산정하고, 포괄적인행위가적용되지않는다음의환자 ( 이하 제외환자 라한다 ) 는제3부에의하여산정한다. 가. 입원 6일이내에퇴원한환자나. 낮병동입원환자다. 한방과입원환자라. 치과입원환자 보험급여현금급여 : 요양비 ( 출산비포함 ), 본인부담상한제, 임신, 출산진료비, 장애인보장구급여비등현물급여 : 요양급여, 건강검진 종양표지자 (Tumor Marker) 검사의급여기준, 고시제 호 ( 행위 ) 나420~ 나435, 나437, 너321, 너322종양표지자검사및나352를종양표지자로서검사할경우의급여기준은다음과같이함. - 다음 - 가. 악성종양이원발장기에있는경우 : 최대 2종인정나. 악성종양이원발장기와속발 ( 전이 ) 장기에있거나악성종양이의심되는경우 : 원발장기 2종을포함하여최대 3종인정다. 원발장기가확인이안된상태에서암이의심되어실시하는경우 : 장기별로 1종씩인정하되, 최대 3종까지인정. 다만, 난소암이의심되는경우는치료전검사 1회에한하여최대 5종까지인정함. 라. 종양표지자중 나437 인간부고환단백4 은 선별급여지정및실시등에관한기준 에따라본인부담률을 80% 로적용함. ( 시행일 : 시행 )

10 41 1 제47조 ( 요양급여비용의청구와지급등 ) 1 요양기관은공단에요양급여비용의지급을청구할수있다. 이경우제2항에따른요양급여비용에대한심사청구는공단에대한요양급여비용의청구로본다. 2 제1항에따라요양급여비용을청구하려는요양기관은심사평가원에요양급여비용의심사청구를하여야하며, 심사청구를받은심사평가원은이를심사한후지체없이그내용을공단과요양기관에알려야한다. 3 제2항에따라심사내용을통보받은공단은지체없이그내용에따라요양급여비용을요양기관에지급한다. 이경우이미낸본인일부부담금이제2항에따라통보된금액보다더많으면요양기관에지급할금액에서더많이낸금액을공제하여해당가입자에게지급하여야한다 사회보험 : 균등급여, 민간보험 : 차등급여 43 2 외래 6 세미만 : 성인부담율의 70% 적용 10,000*0.35=3,500 요양급여비용제 5장주사료산정지침참조 (2) 제1절주사료를산정하는경우만8세미만의소아에대하여정맥내점적주사 ( 마-5, 마-15-다 ) 는주사료소정점수의 30% 를가산하고, 기타주사는주사료소정점수의 20% 를가산한다.( 산정코드첫번째자리에 3으로기재 ) 다만, 피하또는근육내주사 ( 마-1), 생물학적제제주사 ( 마-4), 수액제주입로를통한주사 ( 마-5-1), 항암제피하내주사 ( 마-15-가 ), 급속항온주입 ( 마-16) 은그러하지아니한다 ~ (2) 제1절주사료를산정하는경우만1세미만의소아에대하여는주사료소정점수의 50% 를, 만1세이상만6세미만의소아에대하여는주사료소정점수의 30% 를가산한다.( 산정코드첫번째자리에만 1세미만은 1, 만1세이상 ~ 만6세미만은 6으로기재 ) 다만, 피하또는근육내주사 ( 마-1), 생물학적제제주사 ( 마-4), 수액제주입로를통한주사 ( 마-5-1), 항암제피하내주사 ( 마-15-가 ), 급속항온주입 ( 마-16) 은그러하지아니한다 제3조 ( 고가특수의료장비산정특례대상 ) 영제19조제1항 [ 별표2] 제1호나목에의하여입원진료의경우에도외래진료의본인일부부담금산정방법에따라산정한금액을본인이부담하는고가의료장비는다음각호와같다. 다만, 제4조, 제5조및제5조의2에의한본인일부부담금산정특례대상자는제외한다. 1. 전산화단층영상진단 (CT) 2. 자기공명영상진단 (MRI) 3. 양전자단층촬영 (PET) 1) 도입시기 : 1994년의료보장개혁위원회에서 DRG 지불제도도입논의 2) 시범사업 : 1997년 3) 본사업 : 2002년 1월 상해외인은한국표준질병사인분류의제20장에의거상병의원인에해당하는분류기호중영문첫자리 (V,W,X,Y) 를 특정내역기재란 에기재한다

11 48 4 고시제 호 ( 행위 ) [ 마취시환자감시장치등을이용한각종감시행위의급여여부 ] 마취시환자감시장치 (Patient Monitoring System) 등을이용한호기말이산화탄소분압감시, 체온감시, 근이완감시는마취시안전한환자관리를위하여행해지는일련의행위로현행마취수기료에포함하여별도산정할수없음 ( 시행 ) 고시제 호 ( 기결정 ) [1. 마취중감시료 ( 심전도감시 ) 2. 마취중감시료 ( 근이완측정감시 )3. 마취중감시료 ( 호기말이산화탄소분압측정감시 ) 4. 모니터마취관리 ( 무마취또는국소마취수술중에통증및불안이심한환자를진정시키기위하여기본적인환자감시장치를이용하여모니터를실시한경우 )] 소정마취료에포함됨. 4. 소정마취료또는해당수술료에포함됨 국민건강보험법제47조 ( 요양급여비용의청구와지급등 ) 1 요양기관은공단에요양급여비용의지급을청구할수있다. 이경우제2항에따른요양급여비용에대한심사청구는공단에대한요양급여비용의청구로본다. 2 제1항에따라요양급여비용을청구하려는요양기관은심사평가원에요양급여비용의심사청구를하여야하며, 심사청구를받은심사평가원은이를심사한후지체없이그내용을공단과요양기관에알려야한다. 3 제2항에따라심사내용을통보받은공단은지체없이그내용에따라요양급여비용을요양기관에지급한다. 이경우이미낸본인일부부담금이제2항에따라통보된금액보다더많으면요양기관에지급할금액에서더많이낸금액을공제하여해당가입자에게지급하여야한다 건강보험법시행령제 21조 ( 계약의내용등 ) 2항참조 -제1항에따른요양급여각항목에대한상대가치점수는요양급여에드는시간 노력등업무량, 인력 시설 장비등자원의양및요양급여의위험도를고려하여산정한요양급여의가치를각항목사이에상대적인점수로나타낸것으로하며, 보건복지부장관이심의위원회의심의 의결을거쳐보건복지부령으로정하는바에따라고시한다 종수급권자외래진료시본인부담금면제자 118세미만자 ( 단, 중고등학교재학중인자는 20세미만 ) 2임산부, 가정간호를받고있는자가외래를이용하는경우 3등록 141개희귀난치성질환자, 장기이식환자 ( 신장, 간장, 심장, 췌장 ) 4행려환자, 응급환자인선택의료급여기관이용자 5선택의료급여기관이용자 ( 조건부연장승인자, 자발적참여자 )

12 52 5 1) 재심사조정 : 이의신청전단계에단순오류를신청하는방법, 재심사조정청구결정에불복한경우이의신청 2) 이의신청 : 요양급여비용및요양급여의적정서에대한평가등에관한심사평가원의처분이이의가있는경우에처분이있음을안날부터 90일이내에문서로이를하여야하며, 처분이있은날부터 180 일을경과하면이를제기하지못한다. 다만정당한사유에의하여그기간내에이의신청을할수없었음을소명할때는그러하지아니한다.( 국민건강보험법제7장이의신청과심판청구등제87조 ) 3) 심판청구 : 요양급여비용및요양급여의적정성에대한평가등에관한심사평가원의이의신청에대한결정에불복이있는자가보건복지가족부에설치된건강보험분쟁조정위원회에심의를요청하는권리구제절차를말하며처분이있은날로부터 90일이내에한다.( 국민건강보험법제7장이의신청과심판청구등제88조 ) 4) 행정소송 : 공단또는심사평가원의처분에이의가있는자와제87조에따른이의신청또는제88조에따른심판청구에대한결정에불복하는자는 [ 행정소송법 ] 에서정하는바에따라행정소송을제기할수있다 약제및치료재료의비용에대한결정기준제2조 ( 구입약가의산정 ) 1 요양급여에사용된약제의구입금액 ( 이하 구입약가 라한다 ) 은다음각호와같이산정한다. 1. 분기별구입한약제총액의합을총구입량으로나눈가격 ( 이하 분기가중평균가격 이라한다 ) 을다음분기둘째달초일진료분부터 3개월까지의진료분의구입약가로산정한다. 다만, 분기가중평균가격이 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 ( 이하 요양급여기준 이라한다 ) 제8조제2항및 약제급여목록및급여상한금액표 ( 이하 상한금액표 라한다 ) 에따른상한금액을초과하는경우에는상한금액을구입약가로산정한다. 자동차보험입원료체감율미적용요양기관 -상급종합병원: 입원료해당점수 100% 에병원관리료 100% 산정 -공단이설치한보험시설 : 입원료해당점수 100% 에병원관리료 100% 산정 -종합병원: 입원기관에관계없이입원료해당점수의 100% 산정 55 4 (2) 신생아마취시에는마취료소정점수의 60% 를가산하며, 만8세미만의소아또는만70세이상의노인의경우에는마취료소정점수의 30% 를가산한다.( 산정코드첫번째자리에신생아는 1, 만8세미만은 3, 만70세이상은 4로기재 ) 70세노인가산 30%+ 야간가산 50%+ 응급가산 50%= 130% 가산 100,000X2.3=230, ~ (2) 신생아마취시에는마취료소정점수의 100% 를가산하며, 만1세미만의소아의경우에는마취료소정점수의 50% 를, 만1세이상만6세미만의소아또는만70세이상의노인의경우에는마취료소정점수의 30% 를가산한다.( 산정코드첫번째자리에신생아는 1, 만1세미만은 A, 만1세이상 ~ 만6세미만은 B, 만70세이상은 4로기재 )

13 고시제 호 ( 행위 ) 나485 B형간염 DNA 정량 (HBV-DNA) 검사급여기준은다음과같이함. - 다음 - 가. B형간염표면항원 (HBsAg) 양성인만성간질환환자나. 만성 B형간염산모다. 만성B형간염환자, 간경변환자, 간암환자중항바이러스치료를받고있는환자의치료반응을평가하기위해실시하는경우라. 항암화학요법또는면역억제제치료시 1) B형간염바이러스보유자는동치료시작시와치료후경과관찰위해실시시인정 2) HBsAg 음성이지만 B형간염핵심항체 (anti-hbc) IgG 양성일때동치료시작시인정이때, HBV-DNA가음성이면간기능검사 (AST, ALT) 수치가정상범위상한치이상일때추가로실시시인정 ( 시행 ) 고시제 호 ( 행위 ) 자기공명영상진단 (MRI) 의급여기준 6) 관절질환가 ) 외상으로인한급성혈관절증나 ) 골수염다 ) 화농성관절염라 ) 무릎관절및인대의손상 ( 반달연골의열상등 ) 공무원연금법시행령제29조 ( 공무상질병또는부상의인정기준 ) 1 법제35조제3항에따른공무상질병또는부상은다음각호의어느하나에해당하는질병또는부상이새로발생하였거나기존의질병또는부상보다현저하게악화된경우로한다. 다만, 공무와질병또는부상의발생이나그현저한악화사이에상당한인과관계가없는경우에는공무상질병또는부상으로보지아니한다. 1. 공무상질병가. 공무수행과정에서물리적 화학적 생물학적요인또는신체적 정신적부담을주는업무등의원인에의하여발생한질병나. 공무상부상이원인이되어발생한질병다. 그밖에공무수행과관련하여발생한질병 2. 공무상부상가. 공무수행또는그에따르는행위를하던중발생한사고로인한부상나. 통상적인경로와방법으로출근 퇴근하던중발생한사고로인한부상다. 그밖에공무수행과관련하여발생한사고로인한부상 59 1 건강보험요양급여비용가 2 입원료주 1: 내과질환자, 정신과질환자, 만 8 세미만의소아환자에대하 여는소정점수의 30% 를가산 60 5 자보, 산재, 의료급여환자등건강보험환자가아닌경우는 DRG 에서제외한다.

14 61 1 신의료기술평가위원회심의사항 (1) 의료기술이신의료기술평가대상에해당되는지여부 (2) 신의료기술의평가방법에관한사항 (3) 신의료기술의안전성. 유해성에관한전문위원회검토결과 (4) 평가절차및기준의변경에관한사항 (5) 평가결과의활용에관한사항 (6) 그외보건복지부장관또는위원장이심의에부치는사항 선택진료에관한규칙제7조 ( 기록의보존 ) 1선택진료의료기관의장은다음각호의서류를 5년간보존하여야한다. < 개정 , > 1. 제2조각호에따른신청서 2. 제4조에따른추가비용을징수할수있는선택진료를담당하는의사등의지정관련서류 3. 제5조제3항에따른선택진료의항목과추가비용의산정기준관련서류 2 제1항에따른서류의보존방법등에관하여는 의료법시행규칙 제15조제2항및제3항을준용한다 고시제 호 ( 행위 ) 자350 체외충격파쇄석술 (Extracoporeal Shock Wave Lithotripsy) 의급여기준체외충격파쇄석술 (Extracoporeal Shock Wave Lithotripsy) 은 건강보험행위급여? 비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2부제9장체외충격파쇄석술 ( 자350) 의산정기준에따라, 신 요관 방광결석또는담석 췌석 의경우에산정가능하며, 하부요관결석과방광결석의경우에는다음과같이인정함. - 다음 - 가. 급여대상 ( 적응증 ) 및세부기준 1) 하부요관결석 4mm 미만의결석이있는경우에는무증상이거나통증이있더라도 1회의진통제투여로통증이완화되는경우는일정기간 (1주) 대기요법또는보존적치료실시를원칙으로함. 다만, 아래의경우에는 1차로체외충격파쇄석술을실시할수있음 - 아래 - 가 ) 신장이한개인경우나 ) 양측성결석다 ) 반대편신장의기능이정상이아닌경우라 ) 요독증 (azotemia) 이있는경우마 ) 반복적으로진통제를투여해도통증조절이안되는경우바 ) 기타임상적으로신속한시술이필요한경우 ( 의사소견서제출 ) 2) 방광결석 중증의전신질환등으로마취가불가능하여다른수술 ( 자351 경요도적방광내수술, 자346 방광절개술등 ) 을시행할없는경우에인정함나. 급여제외대상 ( 금기증 ) 1) 출혈경향이있는경우 2) 신동맥류가있는경우

15 64 3 선택진료에관한규칙제4조 ( 추가비용징수의사등의자격및범위등 ) 1 법제46조제5항및제6항에따라추가비용을징수하려는선택진료의료기관의장은다음각호의어느하나에해당하는재직의사등중실제로진료가가능한의사등의 33.4퍼센트의범위에서추가비용을징수할수있는선택진료담당의사등을지정하여야한다. 이경우추가비용을징수할수있는선택진료담당의사등은각진료과목별로 75퍼센트를초과할수없다 자151가흉강삽관술 ( 폐쇄식 ) 의수가산정방법자151가흉강삽관술 ( 폐쇄식 ) 의수가산정은다음과같이함. - 다음 - 가. 좌 우양측에 Chest tube를삽입시에는소정점수를각각산정나. 편측에동시에 2개의 Chest tube를삽입시에는자151 흉강삽관술소정점수의 150% 로산정 ( 시행 ) 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 ( 고시제 호 ) 제2부제1장기본진료료 산정지침 2. 나 (5) - 면역이역제된환자를보호하기위하여일반환자와격리하여치료한경우 - 일반환자를보호하기위하여전염력이강한전염성환자를일반환자와격리하여치료한경우 - 3 도이상으로 36% 범위이상의화상환자를진료에반드시필요하여격리하여치료한경우 - 기타보건복지보장관이반드시격리가필요하다고인정하여고시하는경우 렙토스피라상병에격리실입원료인정여부 렙토스피라증은오염된물과토양등에서피부상처를통해감염되는질병이나사람에서사람으로전 파되지않으므로격리수용의필요성이없는것으로판단되므로격리실입원료를산정할수없음 호흡기결핵의증에서의격리병실료급여여부흡기결핵의증에서의격리병실료는다음과같은경우에요양급여를인정함. - 다음 - 가. 적응증결핵균이증명되기전에임상적또는방사선학적소견상활동성호흡기결핵이의심되는경우나. 격리기간객담도말검사상 3회연속 ( 수일간격 ) 음성이며, 전염력이없다고판단될때까지로함. 다만, 10세미만소아에서객담배출이어려운경우에는담당의사의의학적판단 ( 증상, 방사선학적이상소견, 결핵환자접촉등 ) 에따라격리기간을정할수있음. ( 시행 ) 격리실입원료급여기준 ( 일반원칙 ) ⑷ 감염병의예방및관리에관한법률 에따른의료관련감염병 * 의료관련감염병 : VRSA, VRE, MRSA, MRPA, MRAB, CRE.

16 외래지표선정기준 1) 내원일수 2) 급성상기도감염항생제처방률 3) 주사제처방률 4) 약품목수 (6품목이상처방비율 ) 5)65세이상벤조디아제핀관련약제장기처방률 68 5 등록암환자 5%, 미등록암환자 20%, 등록희귀난치성질환자 10%, 중증뇌수술및심장수술 5%, 다 제내성결핵본인부담없음 69 4 가정간호기본방문료 3,000x1.5( 야간가산 50%)=4,500 경피적혈액산소분압검사 : 1,000x1.25( 종별가산 25%)=1,250 교통비 : 2,000 원 ( 종별가산, 야간가산적용받지않음 ) ->4,500+1,250+2,000=7, 질병코드기재원칙 통계청고시에의한 한국표준질병 사인분류 의분류기호를주상병, 부상병, 배제된상병순으로기재하되, 주상병은반드시첫번째자리 ( 제1단 ) 에만기재하고, 부상병, 배제된상병이각각 2개이상인경우중요도순으로각각기재함 질병코드는알파벳과숫자를사용하여표현한다 요양급여비용청구시는. 이나 *, 등특수기호는사용하지않는다. 청구된질병코드는의무기록내용과일치할것 병원치료또는의료기관방문을하게만든가장중요한병태를주진단으로기재한다. 기타진단은두번째자리부터중요도순으로기재한다. 불명확한진단이나의심나는병태는증상, 검사의이상소견등을나타내는코드를기재한다. 질병코드는마지막단위까지구체적으로기재 한쪽성 (sex) 으로제한된상병분류기호가별도구분되어있다 질병이환및사망의외인 (V01-Y98) 코드는특정내역기재란에질병코드의영문첫자리만기재한다. 불임시술이나불임시술후임신을위하여복원술을시행한경우별도의코드로기재한다. 전염병은진단이확정된경우에한하여해당상병분류기호를기재한다 [ 의료급여상한제와보상제 ] 보상제 : 1종 30일간 2만원초과금액의 50%, 2종 30일간 20만원초과금액의 50% 상한제 : 1종 30일간 5만원, 2종 6개월간 60만원 보상제적용후상한제적용 13만원-2만원 =11만원, 11만원 *0.5=55,000원환급받음, 실제환자부담금 20,000원 +55,000원 =75,000원 상한제적용하여 75,000-50,000=25,000 환급받음 실제환자가돌려받을금액 25,000+55,000=80,000원 72 4 의료법시행규칙 [ 별표 4]

17 73 2 고시제 호 ( 행위 ), 차23-1 치석제거급여기준국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별표2] 비급여대상제3호다목에의한치석제거는비급여대상이나다음과같은경우에실시한차23-1 치석제거는다음과같이요양급여함. - 다음 - 가. 차23-1가. 1/3악당 1) 치주질환에실시한부분치석제거 2) 치주질환치료를위한전처치로실시하는전악치석제거 3) 개심술전에실시하는전악치석제거나. 차23-1 나. 전악후속치주질환치료없이전악치석제거만으로치료가종료되는경우에 19세이상연 1회요양급여함 ( 시행 ) 문구수정및전악치석제거연령을 20세에서 19세로확대함 일반병동의병상은요양기관전체병상에서응급실, 신생아실, 분만실, 회복실, 중환자실, 격리실, 무균치료실, 인공신장실, 납차폐특수치료실, 낮병동등을제외한입원병실의병상을말한다. 이때별도의병동으로구분운영하지않는격리실, 무균치료실, 납차폐특수치료실등은일반병동의병상으로본다. 다만, 정신보건법 에의한정신보건의료시설중폐쇄병동의경우일반병동의병상에서제외할수있다 외래명세서는방문일자별로작성후반드시주단위또는월단위로청구서를작성한다 진찰료가산 -만6세미만의소아가산 -치과등록장애인가산 -야간, 공휴가산 : 평일 18시 ( 토요일은 13시 )~ 익일 09시또는관공서의공휴일 -의원급토요가산 : 토요일 09시후 ~13시전의진료 77 2 보완청구 : 요양기관에서요양급여비용을청구하였으나심사평가원에서심사불능처리된건에대하 여는해당사유를재작성하고, 심사청구서에첨부하여다시청구하는것 78 4 입원료체감 16~30 일 : 90%, 50,000x0.9 =45,000 건강보험요양급여비용가 2 입원료주 1: 내과질환자, 정신과질환자, 만 8 세미만의소아환자에대하 여는소정점수의 30% 를가산 45,000x1.3=58, 식대 : 기본식사 + 가산식사로이루어짐, 건강보험입원식대본인부담식대총액의 50% 본인부담

18 80 3 [ 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 ] 제10조 ( 신의료기술술등의요양급여결정신청 ) 1 요양기관, 의약관련단체, 치료재료의제조업자 수입업자 ( 치료재료가 인체조직안전및관리등에관한법률 제3조제1호에따른인체조직인경우에는같은법제13조에따른조직은행의장을말한다 ) 는제8조제2항에따른요양급여대상또는제9조제1 항에따른비급여대상으로결정되지아니한새로운행위및치료재료 ( 이하 " 신의료기술등 " 이라한다 ) 에대하여는다음각호에규정된날부터 30일이내에요양급여대상여부의결정을보건복지부장관에게신청하여야한다.

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110823(00)(1~2).indd 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별지제 6 호서식 ] 환자등록번호환자성명진료기간야간 ( 공휴일 ) 진료... 부터... 까지 야간 공휴일진료과목질병군 (DRG) 번호병실환자구분영수증번호 ( 연월-일련번호 ) 기본항목 선택항목 항목 투약및조제료 주사료 급여비급여금액산정내용 선택진료료 선택진료료이외 7 진료비총액 (1+2+3+4+5) 진찰료 8 환자부담총액