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1 연구보고서 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 김혜련 강영호 여지영

2 책임연구자 김혜련한국보건사회연구원연구위원 주요저서 국민건강증진기금의운영현황과개선방안연구한국보건사회연구원, 2013( 공저 ) 한국인의사망과질병및의료이용의요인분석과정책과제한국보건사회연구원, 2006 ( 공저 ) 공동연구진 강영호서울대학교의과대학교수여지영한국보건사회연구원전문연구원 연구보고서 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 발행일저자발행인발행처주소 전화홈페이지등록인쇄처정가 2014 년 12 월 31 일김혜련최병호한국보건사회연구원 ( ) 세종특별자치시시청대로 370 세종국책연구단지사회정책동 1F~5F 대표전화 : 044) 년 7 월 1 일 ( 제 호 ) 경성문화사 6,000 원 c 한국보건사회연구원 2014 ISBN

3 발간사 << 인구노령화와만성질환증가에따라급증하는질병부담에효과적으로대응하기위한건강증진과질병예방관리에대한관심은전세계적으로높아지고있으며, 우리나라국가보건의료정책에서도중요한과제가되고있다. 우리나라는최근질병예방과관리, 건강증진사업이확대되고있어국민의건강수준제고와질병부담을완화시키기위해서근거에기반한보건정책수립에실증적근거를제공할수있는기초연구의필요성이커지고있다. 2010년글로벌질병부담과위험요인연구 (GBD Study) 에의하면한국인의질병부담을유발하는질환은심혈관계질환, 암, 간질환등이며, 이들만성질환부담을유발하는건강위험요인은식이요인, 알코올, 흡연, 고혈압, 신체활동부족으로파악되어만성질환예방관리와건강위험요인의관리는우리나라에서중요한보건정책과제가되었다. WHO 총회에서는 2013년만성질환 (NCD) 의전세계적인질병부담에대처하기위해서 2013~2020년 NCD 글로벌액션플랜을수립하고, 향후담배, 술, 영양, 신체활동등건강위험요인감소를위한각국의이행상황을모니터링하도록촉구하고있어이에대한우리국가의대응도필요한시점이다. 그런데사망과주요질병의위험요인을감소시킴으로써국민의건강수준을향상시키기위해서는위험요인과결과인사망과주요질병과의인과관계를코호트연구나종단적연구를통해밝히는중요하다.

4 선진국에서는이러한연구결과들이많이축적되어있지만우리나라에서의아직도이러한연구의축적이미흡하며, 대표성있는자료를이용한연구는제한되어있는실정이다. 이연구는 1998년과 2001년국민건강영양조사를통계청사망자료및건강보험의료이용자료를연계하여분석한연구의후속연구로써사망추적기간을 2012년까지연장한자료를이용하여사망에미치는다양한건강위험요인의영향을분석한연구결과를제시하고있다. 이연구는이전연구보다긴추적기간을통하여사망과사회경제적요인, 건강행태요인, 영양위험요인과임상적위험요인을망라한건강위험요인과사망과의연관성을더욱명료하게제시하고있는보고서라는점에서학문적의미는물론정책적시사점도크다고할수있다. 이연구가최근다양하게도입되고있는건강증진사업과질병관리사업의근거를제시하고효과성을높이는데기초자료로활용되기를바라며, 이러한종단적연구가지속적으로심도있게이루어지기를기대한다 년 12 월 한국보건사회연구원장 최병호

5 목차 Abstract 1 요약 3 제 1 장서론 11 제 1 절연구배경 13 제 2 절연구목적 15 제2 장연구방법 17 제1절연구체계 19 제2절연구자료의구축 20 제3절분석변수와정의 25 제4절분석방법 33 제5절연구의제한점 34 제 3 장우리나라의사망현황과질병부담위험요인 37 제 1 절우리나라사망현황과추이 39 제 2 절질병부담과건강위험요인 44 제4장사회경제적요인과사망의관련성 51 제1절사회경제적위치에따른사망위험의차이 53 제2절연령별사회경제적위치에따른사망위험의차이 60 제3절성별사회경제적위치에따른사망위험의차이 62 제4절사망원인별사회경제적위치에따른사망위험의차이 66

6 제5 장건강행태요인과사망의관련성 71 제1절흡연행태와사망의관련성 73 제2절음주행태와사망의관련성 81 제3절신체활동행태와사망의관련성 87 제 6 장영양, 식이요인및비만과사망과의관련성 93 제 1 절영양및식이요인과사망의관련성 95 제 2 절비만과사망의관련성 103 제7장임상적위험요인과사망의관련성 113 제1절대사증후군과심혈관계질환사망의관련성 115 제2절혈압과심혈관계질환사망의관련성 119 제3절혈중지질과심혈관계질환사망의관련성 122 제4절혈당및당화혈색소와심혈관계질환사망의관련성 124 제5절 B형간염, 간기능지표와간암및간질환사망의관련성 127 제 8 장활동제한에따른사망위험의차이 133 제 1 절일상생활수행능력 (ADL) 제한에따른사망위험의차이 135 제 2 절수단적일상생활수행능력 (IADL) 제한에따른사망위험의차이 138 제 9 장정책제언 141 참고문헌 151

7 Korea Institute for Health and Social Affairs 표목차 < 표 2-1> 1998년국민건강영양조사자료의사망추적 ( 년) 자료 23 < 표 2-2> 2001년국민건강영양조사자료의사망추적 ( 년) 자료 24 < 표 2-3> 대사증후군진단기준 31 < 표 2-4> 18세이상성인의혈압분류 32 표 3-1 전체인구의 10대사망원인및사망률추이 ( 년) 40 < 표 3-2> 전체인구의주요사망원인별사망률변동추이 ( 년) 42 표 3-3 노인인구의주요사망원인및사망률 ( 년) 43 < 표 4-1> 30세이상연령에서의교육및직업에따른사망위험의차이 56 < 표 4-2> 30세이상연령에서의소득및생활수준에따른사망위험의차이 58 < 표 4-3> 월생활비및주거상태에따른사망위험의차이, 30세이상 60 < 표 4-4> 사회경제적위치별사망위험의차이, 연령군별 (30-64세및 65세이상 ) 61 < 표 4-5> 성별에따른교육및직업지표별사망위험의차이 63 < 표 4-6> 성별에따른소득및생활수준지표별사망위험의차이 65 < 표 4-7> 암사망과심혈관계질환사망에서의사회경제적사망률불평등 67 < 표 4-8> 외인사와기타사망원인에서의사회경제적사망률불평등 68 < 표 5-1> 흡연과사망과의관련성 75 < 표 5-2> 흡연과폐암사망위험의차이 77 < 표 5-3> 흡연과암사망위험의차이 79 < 표 5-4> 흡연과기타주요질환사망위험의차이 80 < 표 5-5> 음주행태에따른사망및심혈관계질환사망위험의차이 84 < 표 5-6> 음주의존여부 (CAGE 2점이상 ) 및음주시작연령과사망위험의차이 86 < 표 5-7> 신체활동과사망위험의차이 : 규칙적운동, 일상생활활동수준, 신체활동량 90 < 표 5-8> 신체활동과암사망및심혈관계질환사망위험의차이 91 < 표 6-1> 영양섭취수준에따른사망위험의차이 98 < 표 6-2> 영양섭취수준에따른사망위험의차이, 성별 98 < 표 6-3> 영양섭취수준에따른사망위험의차이, 연령군별 99

8 < 표 6-4> 영양섭취수준에따른암및심혈관계질환사망위험의차이, 30세이상전체 101 < 표 6-5> 영양섭취수준에따른암및심혈관계질환사망위험의차이, 30~64세및 65세이상 102 < 표 6-6> 비만지표별사망위험의차이, 30세이상전체 107 < 표 6-7> 비만지표별사망위험의차이, 성별 108 < 표 6-8> 비만지표별사망위험의차이, 연령군별 109 < 표 6-9> 비만지표별암및심혈관계질환사망위험의차이, 30세이상전체 110 < 표 6-10> 비만지표별암및심혈관계질환사망위험의차이, 30~64세 111 < 표 6-11> 비만지표별암및심혈관계질환사망위험의차이, 65세이상 112 < 표 7-1> 대사증후군유무에따른심혈관계질환사망위험의차이 116 < 표 7-2> 대사증후군구성요소개수에따른심혈관계질환사망위험의차이 118 < 표 7-3> 혈압에따른심혈관계질환사망위험의차이 120 < 표 7-4> 인구집단별고혈압수준에따른심혈관계질환사망위험의차이 121 < 표 7-5> 혈중지질수준에따른심혈관계질환사망위험의차이 122 < 표 7-6> 인구집단별총콜레스테롤에따른심혈관계질환사망위험의차이 124 < 표 7-7> 혈당과당화혈색소에따른심혈관계질환사망위험의차이 125 < 표 7-8> 인구집단별혈당수준에따른심혈관계질환사망위험의차이 126 < 표 7-9> B형간염항원여부에따른간암 / 간질환사망위험의차이 129 < 표 7-10> 간기능지표에따른간암 / 간질환사망위험의차이 131 < 표 8-1> 60세이상노인에서활동제한에따른사망위험의차이, 일상생활능력 138 < 표 8-2> 60세이상노인에서활동제한에따른사망위험의차이, 수단적일상생활능력 139

9 Korea Institute for Health and Social Affairs 그림목차 그림 2-1 연구체계의흐름도 19 그림 /2001년국민건강영양조사추적연구자료의추적기간 21 그림 /2001년도국민건강영양조사자료의사망추적연구자료 22 그림 3-1 전체인구의주요사망원인별사망률변동추이 ( 년) 41 그림 3-2 건강행태관련사망률, 전체연령 ( 년) 46 그림 3-3 건강행태관련사망률, 70세이상 ( 년) 47 그림 3-4 임상적위험요인관련사망률, 전체연령 ( 년) 48 그림 3-5 임상적위험요인관련사망률, 70세이상 ( 년) 49

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11 Abstract << Socioeconomic, Behavioral, Nutritional, and Biological Determinants of Mortality in South Korea: Analysis of Korea National Health and Nutrition Examination Survey(K-NHANES) Linked Data The purpose of this study was, firstly, to link the 1998/2001 Korea National Health and Nutrition Examination Survey(K-NHANAS) data, collected from a stratified multistage probability sample of South Korean households, with the death certificate data of National Statistical Office. With this combined longitudinal data, this study attempted to identify risk factors affecting death and cause-specific death. This study consisted of a representative population-based sample of 10,437 adult men and women aged 30 years old and over. Cox's proportional hazard models were used in this study to estimate relative risks and their 95% confidence intervals of mortality (all-cause and cause-specific) by various risk factors. This study identified association between risk factors and all-cause and cause-specific death among South Koreans through the follow-up linked data of 1998/2001 K-NHANAS. Until now, a few studies have used longitudinal or cohort data, but they had only a limited representativeness for this country. K-NHANAS linked data have stong advantage of including a variety of variables such as socioeconomic status (SES), health behaviors, biological risk

12 2 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 factors, nutritional risk factors and baseline health status. The analysis for relationship between SES and mortality showed that there exist large socioeconomic health inequalities in South Korea. Mortality gradients by SES hierarchy was seen in years old as well as the old (65+). Cause-specific mortality from cancer, cardiovascular disease, injury and other carese had significant causal relationship with SES. Mortality differentials by employment status showed that the mortality risk was significantly higher for non-regular atypical workers than regular workers. Smoking increased the risk of and all-cause mortality and incidence of diseases such as cancer, lung cancer, cardiovascular disease, respiratory disease. The relationship between mortality and regular exercise/daily-life activity/physical activity was significant. Nutritional status and diet quality indexes showed significant relationship with mortality. The low-quality diet group showed a significantly higher risk of mortality compared with high-quality diet group. The risks of death of deincidence of cancer, cardiovascular disease were also significantly higher among the low-energy intake group. Metabolic syndrome was strongly associated with increased risk of death from cardiovascular disease. High blood pressure was associated with mortality of cardiovascular disease. Reducing health inequalities, risk factors and the burden of diseases would require a comprehensive social policies including welfare, tax, and housing. This study found that, in response to the persisting inequalities in mortality by SES and health behaviors, the Korean government should make effort to develop strong health promotion and chronic disease control programs that are attuned to SES-related health.

13 요약 << 1. 연구배경및목적 우리나라에서최근건강증진사업이확산되고질병예방및관리사업에대한보건정책이확대되면서보건정책결정에실증적근거를제공할수있는한국인을대상으로한주요질병과사망의건강위험요인의인과관계를파악할수있는종단적 (longitudinal) 연구자료분석의중요성이높아지고있다. 본연구는국민건강영양조사자료를통계청사망신고자료와연계함으로써경시적연구자료를구축하고, 이연계자료를이용하여사회경제요인, 건강행태와영양위험요인, 임상적위험요인등다양한위험요인이사망, 주요질병의사망에영향을미치는관련성을분석하고자하였다. 연구방법은 1998년및 2001년국민건강영양조사자료중건강검진대상자 16,492명을대상으로사망을 11~14년 ( 평균 12.1년 ) 추적한종단연구자료를구축하였으며, 30세이상을대상으로분석하였다. 주요분석방법은콕스회귀분석 (Cox's proportional hazard model) 방법을사용하였다. 2. 주요연구내용 가. 사회경제적요인과사망의차이 사회경제적요인과사망의관련성을분석한결과, 거의모든사회경제

14 4 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 적요인에서명료한사망불평등이확인되었다. 특히이전연구보다긴기간 ( 평균 12.1년 ) 동안사망추적이이루어진결과, 사망원인별, 연령별교육수준, 소득, 직업별사회경제적위치에따른사망불평등양상이보다뚜렷하게파악되었다. 교육수준, 소득수준에서계단형의사망률격차가확인되었다. 월가구소득이 100만원감소함에따라사망위험이 24% 증가하는경향, 비정규직, 의료급여나건강보험미가입상태에있는군에서의높은사망위험은정책적으로도의미있는결과라할수있다. 나. 건강행태위험요인과사망의관련성 본연구에서는건강행태위험요인으로흡연, 음주, 신체활동행태와사망위험과의관련성을파악하였다. 흡연은전체사망과암사망, 폐암을비롯한다양한질환의사망위험을크게증가시키는것으로분석되었다. 특히매일한갑이상을피우는흡연자에서폐암발생위험은이전우리나라기존연구에서보다매우높은결과를보였다. 흡연은폐암이외에도전체사망, 전체암사망, 심혈관계질환사망, 각종전체호흡기계질환, 페렴과인플루엔자, 만성하기도질환등의호흡기계질환사망의발생위험을크게증가시키는것으로밝혀졌다. 음주량에따른사망및심혈관계질환발생의차이는뚜렷하지않았으나음주를중단한과거음주자에서사망위험과심혈관질환발생위험이증가하는양상을보였으며, 음주를거의하지않는사람이나음주량이적은사람의사망위험은전혀마시지않는사람에비하여사망위험이유의하게낮은양상도파악되었다. 음주시작연령이낮은경우사회경제적요인을보정하면사망위험이높아지는것으로나타났다.

15 요약 5 규칙적운동, 일상생활활동수준, 신체활동수준에따른사망위험의차 이를분석한결과, 높은운동군에비하여활동수준이낮고, 비운동군에서 높은사망위험을보였다. 다. 영양 / 식이요인및비만과사망의관련성 영양섭취수준과사망과의관련성을분석한결과영양섭취수준과식사의질을나타내는지표들과통계적으로유의한관련성을보였다. 본연구에서는 9대영양소의식사의질을나타내는지표의하나인 MAR이높은그룹에비하여낮은군에서사망위험이증가하였으며, 영양섭취기준대비에너지섭취수준과단백질섭취수준이적정한군에비하여영양섭취수준이낮은군에서사망위험이유의하게높았다. 30~64세의연령에서는 65세이상의노인연령에비하여식사의질지표인 MAR에서영양섭취수준과사망위험상대비가더큰양상으로노인에서보다는젊은연령에서식사의질이열악한경우사망위험에더큰영향을미치는것으로볼수있다. 그러나노인에서에너지와단백질등영양섭취가낮은경우 30~64세에서보다사망위험을더증가시키는것으로파악되었다. 또한식사의질이나에너지와단백질섭취수준이열악한경우암사망위험이높았고, 심혈관계질환사망위험도높은것으로밝혀졌다. 비만지표와사망위험의관련성을보면, 저체중군에속하는경우사망위험이유의하게높았으며, 과체중이나비만그룹에서오히려사망위험이유의하게낮은양상도파악되었다. 체질량지수가낮은 1분위에비하여높은분위에서사망위험은유의하게감소하는양상도볼수있었다. 허리둘레에서도낮은 1분위에비하여높은분위에서사망위험이감소하는양상을보였다.

16 6 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 라. 임상적위험요인과사망의관련성 대사증후군에따른심혈관계질환사망위험의차이는통계적으로유의하여대사증후군을가진사람에서의심혈관계질환사망위험이 42% 높은양상이었다. 하지만남녀및연령별로관련성의크기는달라여성보다는남성, 노인연령보다는젊은성인연령에서의관련성이통계적으로유의하였다. 대사증후군구성요소의개수에따른심혈관계질환사망위험의차이도명료한직선적관련성을나타냈다. 혈압과혈당및당화혈색소에따른심혈관계질환사망위험차이가명료한양상이었다. 특히혈압에따른심혈관계질환사망위험의경우, 남녀모두에서뚜렷하였으며, 30~64세는물론 65세이상노인에서도뚜렷한관련성을보였다. 혈당은물론당화혈색소에따른심혈관계질환사망위험의차이가명료하였는데, 최근당뇨진단에있어당화혈색소에대한관심을고려할때, 의미있는연구결과라할수있다. 혈당에따른심혈관계질환사망위험은여성과 30~64세성인연령에서통계적으로유의한관련성이관찰되었다. B형간염과간기능지표 (AST, ALT) 에따른간암및간질환사망위험의관련성도밝혀졌다. 마. 활동제한과사망의관련성 이연구에서는 60세이상연령에서활동제한지표 (ADL, IADL) 에따른사망위험의차이도분석하였는데, 일상생활수행능력 (ADL) 에제한이많은노인에서사망위험이높았으며, 연령을보정한후에는상대위험도가다소감소되었지만여전히높은사망위험을보였다. 수단적일상생활수행능력 (IADL) 에제한이큰노인에서도사망위험이높았으며, 연령을보정한후에는상대위험도가다소감소되었지만여전히높은사망위험을

17 요약 7 보였다. 이를통해활동제한지표가사망의매우중요한예측지표라는점을밝혔다. 3. 정책제언 건강증진및만성질환예방관리정책과사업의내실화우리나라장단기보건의료계획인 국민건강증진종합계획 (Health Plan 2020) 심뇌혈관질환종합대책, 지역사회통합건강증진사업 등질병예방과건강위험요인관리와관련된국가사업과정책들이연계되고효율적으로이루어져조기사망감소와건강수명연장을위한건강위험요인의적극적인관리가국가적으로이루어져야할필요성이높다. 건강증진사업과질병예방사업에대한재원투자확대최근담배값인상에따른국민건강증진기금규모가확대될전망이다. 건강생활실천이나질병예방에대한국가전체의재원배분을증가시켜국민건강증진기금등의사전예방적건강투자의확대가요구된다. 사회경제적건강불평등완화를위한적극적인대책마련최근사회경제적불평등이심화되는현실에서사망률에서의교육수준, 소득, 고용상태등의사회경제적요인이사망의불평등을결정짓는중요한건강위험요인으로밝혀져포괄적사회정책을통한건강불평등해소의근원적접근이요구되는정책과제이다. 특히소득수준에따른사망위험의증가양상, 비정규직, 의료급여나건강보험미가입상태에있는군에서의높은사망위험을감소시키기위해다양한사회정책들에서건강불평등감소를위한정책적개입이이루어져야할것이다.

18 8 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 건강행태개선을위한건강증진정책과사업의적극적확대와지지적환경의조성흡연, 음주, 신체활동등의건강행태가사망을비롯한주요질병의사망과관련성이높은것으로밝혀졌고, 특히흡연과암사망, 폐암사망과의높은관련성을볼때건강행태개선을위한건강증진정책과사업의적극적확대와건강지지환경조성이강화되어야한다. 영양위험요인, 비만관련대책마련영양섭취수준이낮은군에서사망위험이높았고, 식사의질이나에너지와단백질섭취수준이열악한경우암사망위험이높았고, 심혈관계질환사망위험도높은것으로파악되어취약계층이나노인에대한영양지원프로그램의도입과기존프로그램의내실화가필요하며다양한보건복지관련정책과사업에서영양적고려가포함되어야할것이다. 임상적위험요인의예방과관리본연구결과대사증후군, 혈압과혈당및당화혈색소과심혈관계질환사망의높은관련성을볼때건강검진후대사증후군, 혈압, 혈당유소견자에대한추구관리나생활습관중재를위한체계적관리프로그램과인프라개선을위한적극적대책이필요하다. 노인의활동제한예방과적극적관리노인에서의활동장애를유발하는활동제한지표가사망의매우중요한예측지표라는점을볼때활동장애를사전에예방하기위한낙상예방이나뇌졸중등의예방교육과장애의진전을완화시키기위한허약노인에대한건강증진프로그램, 요양전단계의예방프로그램의체계적도입이노령화가급속히진전되고있는우리사회에긴요하다.

19 요약 9 학문적, 정책적활용을위한국민건강영양조사추적연구의지속건강수준과위험요인간의인과적연구가부족한우리나라현실에서추가적인종단적연구를통해학문적, 정책적활용을위한기초연구가정책준거자료로활용될수있도록지속적인연구가뒤따라야할것이다. 일부분석의경우여전히사망자수가적은문제가제기되므로좀더향후좀더다양한건강위험요인들이한국인의사망에미치는영향을규명하기위한지속적인사망추적연구가요청된다. * 주요용어 : 건강위험요인, 국민건강영양조사, 사망추적, 종단적연구

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21 제 1 장 서론 제 1 절연구배경 제 2 절연구목적

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23 1 서론 << 제 1 절연구배경 우리나라는급속한노령화와생활양식의변화에따라 1980년대부터만성질환, 생활습관성질환중심의사인및질병구조로전환되었으며이로인한질병의사회경제적부담은점점커지고있다. 국제질병부담 (GBD) 연구에서는사망의 40% 가건강위험요인 ( 영양 11.7%, 흡연 6.0%, 운동부족 3.9%, 음주 1.5%, 고혈압 5.8%, 직업관련 2.2%, 공기오염 1.1%) 에기인하는것으로설명한바있다 (Murray와 Loperz, 1996). 2010년글로벌질병부담과위험요인연구자료에서한국에서의질병부담을유발하는주요질환을분석한결과, 뇌졸중, 당뇨병, 허혈성심질환, 간질환, 각종암 ( 간암, 위암, 폐암, 대장암 ) 으로밝혀졌다. 그리고이러한질병부담을유발하는주요건강위험요인으로는영양과식이요인, 알코올, 흡연, 고혈압, 신체활동부족으로파악되었다 (Khang, 2013). 한편, 세계보건기구 (WHO) 는 2013년 WHO총회에서비전염성질환 (NCD), 즉만성질환의전세계적인질병부담에대처하기위해서 2013~2020년 NCD 글로벌액션플랜을수립하였다. 만성질환예방과통제를위한 Action Plan 2013~2020 을채택하고, 2015년, 2020년까지담배, 음주, 영양, 신체활동등주요건강위험요인의감소를위한범부처적사업추진을각국정부가이행하도록지표를설정하여모니터링하도록촉구하고있다 (WHO, 2013).

24 14 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 이를볼때이들만성질환과건강위험요인의관리를위한질병예방및관리사업에대한보건정책은우리나라에서도점점더중요한보건의료정책과제가되고있다. 국가건강증진사업과질병예방관리사업에서국민건강수준을향상시키고건강형평성을제고시키기위한국가적인노력이확대되고있는시점에서근거에기반한과학적인정책수립을통하여보건정책의효과성과효율성을높이기위한기초연구의중요성은크다. 특히, 우리국민을대상으로하여주요질병과사망및의료이용과관련된건강위험요인을규명하고, 건강을결정하는다양한위험요인과위험도의크기를파악할수있는실증적인연구가요청되고있다. 그런데질병과사망의위험요인을제거함으로써국민의건강수준을향상시키기위해서는위험요인과질병및사망의인과관계에대한근거가명료하여야한다. 질병과사망에영향을미치는건강위험요인을규명하고원인 ( 폭로 ) 과결과간인과성을파악하기위해서는단면적연구 (cross-sectional) 가아닌종단적 (longitudinal) 연구가요구되고있다. 그동안우리나라에서도질병과사망의관련요인에관하여많은연구가이루어져왔지만통계적대표성이있는코호트연구자료나종단적연구자료의부족으로우리국민의질병과사망의관련요인을규명하는연구는부족하였으며, 추적기간이짧은한계가있어왔다. 본연구는전국민대표성이확보된표본조사인 1998년 /2001년국민건강영양조사를통계청사망자료를연계하여 11~14년동안추적한종단적 (longitudinal) 연구자료를구축하고, 이연계자료를분석하여전체사망과주요질병별사망에영향을미치는다양한건강위험요인과그크기및기전과관련성정도를 30세이상인구를대상으로분석하였다. 특히국민건강영양조사에는급 만성질환, 보건의식행태, 건강검진항목, 식품

25 제 1 장서론 15 섭취등매우다양한폭로요인정보가존재하므로이를이용한다양한연구가가능하다. 이연구는건강수준의최종지표인사망은물론주요질병의사망및전체사망에관한건강위험요인의규명작업을통하여국민건강수준을향상시키기위한국가건강증진정책및국가질병관리정책의수립과사업선정의준거점을마련하는데활용될수실증적인기초자료를산출하는데의미가있다. 제 2 절연구목적 본연구의목적은 1998/2001 국민건강영양조사와 2012년까지의사망자료를연계추적한자료 (Follow-up) 를구축하고, 이자료를이용하여사망, 주요질병의사망에영향을미치는사회경제적요인, 건강행태, 영양섭취수준, 임상적위험요인등다양한건강위험요인들의연관성을규명하고자하며, 이를바탕으로일반인구집단에서의건강증진및질병예방관리정책대응방향을제시하고자한다. 구체적인목적은다음과같다. 첫째, 사회경제적요인과사망, 주요질병의관련성을분석한다. 둘째, 건강행태요인과사망, 주요질병의관련성을분석한다. 셋째, 임상적위험요인과사망, 주요질병의관련성을분석한다. 넷째, 상기결과를근거로인구집단및노인을위한국가건강증진및질병예방관리정책대응방향을제시한다.

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27 제 2 장 연구방법 제1절연구체계제2절연구자료의구축제3절분석변수와정의제4절분석방법제5절연구의제한점

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29 2 연구방법 << 제 1 절연구체계 본연구는 [ 그림 2-1] 과같이 3 단계로이루어졌다. 그림 2-1 연구체계의흐름도

30 20 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 연구방법을개요적으로제시하면다음과같다. 국내외문헌고찰국내사망및질병위험요인관련선행연구고찰국외사망및질병위험요인관련선행연구고찰 Follow-up 연구자료구축 - 통계청사망자료연계요청 - 분석자료변수선정및사망연계자료구축 추적 (follow up) 자료분석 < 종속변수 > - 전체사망 (total mortality), 주요질병별사망 (cause-specific mortality) - 주요질병은심혈관계질환, 허혈성심질환, 뇌혈관계질환, 전체암및주요암 ( 간암, 폐암 ), 당뇨병등 < 독립변수 > - 사회경제적변수 ( 교육수준, 직업유형, 월가구소득, 의료보장유형, 자기평가생활수준 ) - 건강행태변수 ( 흡연, 음주, 신체활동, 수면 ), - 영양및식이요인 ( 영양섭취수준, 비만 ) - 임상적위험요인 ( 대사증후군유무, 혈압, 혈중지질수준, 혈당 ) 제 2 절연구자료의구축 이연구에서사용한자료는기존연구 ( 김혜련등, 2006) 에서사용한자 료의사망추적기간을 2012 년까지연장한자료이다 년과 2001 년 에진행된국민건강영양조사의건강검진자료에있는주민등록번호를이

31 제 2 장연구방법 21 용하여통계청의사망신고자료와연계한 1998/2001 국민건강영양조사사망연계자료 (1998/2001 KNHANES mortality linkage data) 를사용하였다 ( 그림 2-2). 그러므로자료구축과정은연계기간을제외하고는기존연구 ( 김혜련등, 2006) 에서와동일한자료를활용하여사망자료를분석하였다. 그림 /2001 년국민건강영양조사추적연구자료의추적기간 연구자료의구축을위하여 1998년도와 2001년도에실시된국민건강영양조사건강검진조사의주민등록번호를이용하였다. 1998년도국민건강영양조사건강검진에는 10세이상 9,771명, 2001년도국민건강영양조사건강검진에는 0세이상 9,770명이참여하여, 총참여자는 19,541 명이었다. 하지만주민등록번호가완전하지않거나정확하지않은경우가있었는데, 13자리주민등록번호중에서어느한자리가없거나 (1,338 명 ) 주민등록번호유효성검사를통하여주민등록번호가유효하지않은것으로판정된경우 (1,591명) 를사망자연계에서제외하였다. 결과적으로주민등록번호가유효한연구대상자수는총 16,612명으로당초 19,541명의 85.0% 에해당하였다.

32 22 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 주민등록번호가유효한대상자들중주민등록번호상의성별과국민건강영양조사당시보고된성별이다르거나주민등록번호상의생년월일자료를이용한연령과국민건강영양조사건강검진에서보고된연령의차이가 5세를넘는대상자 (120명) 를제외하였다. 그결과총 16,492명이최종분석대상자로선정되었는데, 이는당초 19,541명의 84.4% 에해당하였다. 주민등록번호가유효하고성별과연령자료에문제가없는총 16,492 명 ( 전연령 ) 의자료를사망신고자료와연계한결과, 1999년부터 2012년도까지총 1,278명의사망자에대한자료를구축할수있었다 ( 그림 2-3). 그림 /2001 년도국민건강영양조사자료의사망추적연구자료

33 제 2 장연구방법 년도와 2001년도의국민건강영양조사건강검진조사대상자수, 주민등록번호유효자수, 최종분석자수, 사망관찰기간 ( 인년 ), 사망자수 ( 명 ), 사망률 ( 명 /1,000인년) 을조사연도와성별, 연령별로제시하면 < 표 2-1> 과 < 표 2-2> 와같다. 사망관찰기간은사망자의경우추적시작부터사망까지의기간, 생존자의경우는추적시작부터추적종료 (2012년 12 월 31일 ) 까지의기간이었다. < 표 2-1> 1998 년국민건강영양조사자료의사망추적 ( 년 ) 자료 성 / 연령 조사대상자수 주민번호유효자수 최종분석자수 사망관찰기간 ( 인년 ) 사망자수 (-2012 년 ) 사망률 ( 명 /1000 인년 ) 남성 10-19세 , 세 , 세 , 세 , 세 , 세 , 세 , 세이상 소계 4,514 4,039 4,020 53, 여성 10-19세 , 세 , 세 1, , 세 , 세 , 세 , 세 , 세이상 소계 5, ,474 61, 남녀합계 9,771 8,547 8, ,

34 24 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 < 표 2-2> 2001 년국민건강영양조사자료의사망추적 ( 년 ) 자료 성 / 연령 조사대상자수 주민번호유효자수 최종분석자수 사망관찰기간 ( 인년 ) 사망자수 (-2012 년 ) 사망률 ( 명 /1000 인년 ) 남성 1-9세 , 세 , 세 , 세 , 세 , 세 , 세 , 세 , 세이상 소계 4,547 3,781 3,752 40, 여성 1-9세 , 세 , 세 , 세 , 세 , 세 , 세 , 세 , 세이상 소계 5,223 4,284 4,246 46, 남녀합계 9,770 8,065 7,998 87, 본연구에서각종건강위험요인과사망위험의차이에대한분석은 30 세이상연령으로한정하였다. 30세미만연령에서의사망자수가적었기때문이다. 30세이상연령을연구대상으로할경우, 당초 11,969명의건강검진참가자중에서주민등록번호가유효하고성과연령정보에문제가없는대상자는 10,437명 (11,969명의 87.2%) 이었으며, 30세이상의사망자수는 1,252명이었다.

35 제 2 장연구방법 25 제 3 절분석변수와정의 1. 사회경제적위치 이연구에서사용한사회경제적위치지표는교육수준 (5분위와 3분위 ), 직업유형, 종사상지위, 직업계층, 월가구소득, 등가소득 (5분위), 의료보장유형, 자기평가생활수준, 월생활비, 주거유형, 주거소유형태이었다. 교육수준, 직업, 소득, 의료보장유형과자기평가생활수준은기존연구 ( 김혜련등, 2004; 김혜련등, 2006) 에서사용하였던사회경제적위치지표이었지만, 이연구에서는 2001년도국민건강영양조사자료에추가되어있는월생활비, 주거유형, 주거소유형태변수를추가하였다. 즉, 월생활비, 주거유형및주거소유형태에따른사망위험차이에대한분석은이전까지이루어지지않은것이라할수있다. 1998년도와 2001년도국민건강영양조사의교육수준은졸업을기준으로조사하도록하고있다. 그러므로이연구의교육수준은졸업기준이다. 1998년도의경우전문대와대학교가별도의응답항목으로설정되었다. 하지만, 2001년도에는전문대와대학교가하나의응답항목에포함되었다. 전체응답대상자중에서전문대가차지하는비중도낮았기때문에, 기존연구 ( 김혜련등, 2004; 김혜련등, 2006) 와마찬가지로이연구에서도전문대와대학교는하나의교육수준으로합쳐분류하였다. 직업유형과종사상지위에대한정보를활용하여세가지형태의직업관련사회경제적위치변수를생성하였는데, 직업유형, 종사상지위, 직업계층이었다. 직업은통계청의한국표준직업분류상의대분류에따라분류하였다. 1998년도조사당시하나의대분류로분류되었던서비스근로자와판매근로자가 2001년도조사에서는두개의군으로분류되었다.

36 26 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 직업유형은한국표준직업분류상의 (1) 의회의원, 고위임직원및관리자, (2) 전문가, (3) 기술공및준전문가, (4) 사무종사자를비육체노동자로분류하였고, (5) 서비스종사자, (6) 판매종사자, (7) 농업, 임업및어업숙련종사자, (8) 기능원및관련기능종사자, (9) 장치기계조작및조립종사자, (10) 단순노무종사자를육체노동자로분류하였다. 무직, 주부, 학생, 군인등은기타로분류하였다. 종사상지위는고용주, 자영업자, 정규직근로자, 비정규직근로자, 기타로구분하였다. 전일제상용근로자를정규직근로자로, 시간제상용근로자, 임시근로자, 일용근로자를비정규직근로자로구분하였다. 이연구에서는직업계층도사회경제적위치로사용하였는데, 이전연구 ( 김혜련등, 2006) 와동일하게홍두승등 (1999) 의계급분류방식에따른사회계층분류방법을적용하였다. 이분류법에따라직업계층을상류계층, 중상계층, 구중간계층, 신중간계층, 노동계층, 농어업자영자계층, 하류계층, 기타 ( 주부, 학생, 군인등 ) 로나누었다. 상류계층, 중상계층의규모가작았으므로분석에서는이들군을하나의군으로묶어분류하였다. 1998년도와 2001년도국민건강영양조사의월가구소득에대한응답결과를바탕으로월가구소득과등가소득을사회경제적위치로사용하였다. 1998년도와 2001년도사이의소비자물가변화를고려하여야하므로, 통계청의연도별소비자물가지수를이용하여 2000년도를기준 (100) 으로한소비자물가지수를 1998년도 (97.002를적용 ) 와 2001년도 (104.1을적용 ) 자료에적용하였다. 소비자물가지수를보정한후, 월가구소득을 300만원이상, 만원, 만원, 100만원미만의네군으로나누어사회경제적위치로사용하였다. 이연구에서는균등화지수 (equivalence scale) 를적용한등가소득 (equivalent income) 도사회경제적위치로사용하였는데, 조사연도별, 성별월가구소득을 ( 가

37 제 2 장연구방법 27 구원수 )½ 로나눈등가소득을 5 분위로나누었다. 즉, 이연구의등가소득 은다음과같다. 등가소득 = 월가구소득가구원수 0.5 의료보장유형도사회경제적위치변수로활용하였다. 의료보장유형 을건강보험, 의료보호, 미가입상태의세군으로나누었다. 자기평가생 활수준에대한질문항목은 1998 년도와 2001 년도국민건강영양조사에 모두있었는데, 아주잘사는편 으로응답한경우가적어이를 잘사는 편 과합쳐분류하였다 년도국민건강영양조사자료에있는월생활비와주거유형, 주거 소유형태정보를활용한분석을하였다. 월생활비는 50 만원단위로나누 어분석에활용하였고, 주거유형은아파트, 일반단독, 기타로분류하였 다. 주거소유형태는자가와자가가아님의두군으로나누어분석에포함 하였다. 2. 건강행태 분석에사용된건강행태변수는흡연력, 음주력및음주의존, 운동및 신체활동수준이다. 가. 흡연 흡연력의질문문항은 현재담배를피우고계십니까 라는질문을이용하여피운적없음, 끊었다, 가끔피움, 매일피움으로구분하였다. 현재매일흡연자의경우, 흡연량에대한정보를토대로매일 20개피이상흡연자와 20개피미만흡연자로구분하였다.

38 28 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 나. 음주 음주는현음주행태, 음주의존의변수가분석에사용되었다. 현음주행태는 평소에술을드십니까 라는질문에서 자주마신다, 가끔마신다, 거의안마신다, 과거에는마셨으나현재는마시지않는다, 전혀안마신다 의다섯군으로구분을이용하였고, 자주또는가끔마시는사람들의경우, 음주횟수와음주량에대한추가정보를기초로평균음주량 4분위를구성하여변수에추가하였다. 음주의존은 CAGE에대한설문문항을토대로 2점이상인사람을음주의존으로규정하였다. 음주시작시기에대한변수도포함하였다. 다. 신체활동및운동 신체활동의경우, 규칙적운동여부, 일상생활활동수준, 운동빈도, 운동지속시간, 운동종류변수를사용하였다. 규칙적운동여부에대한질문항목은 1998년도와 2001년도국민건강영양조사에서조금달랐는데, 1998년도조사의경우, 지난한달동안규칙적인운동을하고계십니까 라는질문이었고, 2001년도조사의경우, 지난한달동안방과후혹은근무시간이외에규칙적으로운동을하셨습니까 라는질문이었다. 2001년도질문에서는최소주당 1번, 1회 20분이상이라는기준도제시되었다. 이들질문에대하여 예 로응답한경우를규칙적운동을하는경우로정의하였다. 일상생활활동수준에대한설문문항은안정상태, 가벼운활동, 보통활동, 심한활동, 격심한활동으로구분되었다. 이연구에서는국민건강영양조사자료를분석한양윤준등 (2005) 의연구와같이운동횟수, 평균

39 제 2 장연구방법 29 운동시간, 운동종류에대한정보를토대로주당운동소모열량을계산하였다. 운동횟수와 1회운동시간정보를이용하여주당운동시간을계산하였다. 주당운동시간에운동종류별소모량 (MET, metabolic equivalent) 을곱하여주당운동소모열량을계산하였다. 운동을전혀하지않는군을 비운동군 ' 으로정의하였다. 미국질병예방통제센터 (CDC) 와스포츠의학회 (American College of Sports Medicine) 에서는 3~6 MET의운동을 30분씩일주일에 5회실시하는경우를 중간운동량 (moderate physical activity) 으로권고하고있는데, 이때운동소모열량은 7.5~15.0kcal/kg/week에해당한다. 이연구에서는이보다높은운동량을 높은운동량, 이보다작은운동량을 낮은운동량 ' 으로정의하였다. 이연구에서는운동량을 비운동군, 낮은운동량, 중간운동량, 높은운동량 의네군으로나누었다. 3. 영양과식이요인및비만 가. 영양과식이요인 본연구에서는종합적인식사의질지표를적용하는데국민건강영양조사변수의제약이있어서주요영양소의영양섭취기준대비섭취량비율을지표로이용하였다. 1998년과 2001년도의국민건강영양조사의 24시간식품섭취조사자료를이용하여각영양소섭취의적정비 (Nutrient Adequacy Ratio: NAR) 의평균치로산출하는 MAR(Mean Adequacy Ratio) 을이용하여몇가지식사의질지표를산출하였는데사용된지표는다음과같다. 관심영양소에따라영양소를선택하여 MAR(15), MAR(10), MAR(9), MAR(8), MAR(5) 를산출하는데본연구에서는

40 30 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 MAR(9) 으로주요영양소중한국인의영양섭취기준 (DRI) 의성별연령군별권장섭취량이있는단백질, 칼슘, 인, 철분, 비타민A, 비타민B1, 비타민B2, 나이아신, 비타민C의 9개영양소를사용하였다. 본연구에서는한국인영양섭취기준 (DRI)( 한국영양학회 보건복지부 식품의약품안전청, 2010) 의성별연령군별에너지필요추정량대비섭취량과성별연령군별단백질권장섭취량대비섭취량의비율을 75% 미만, 75% 이상 125% 미만, 125% 이상으로구분하여부족, 적정, 과잉섭취로구분하였다. 나. 비만 비만지표로는체질량지수, 허리둘레, 허리엉덩이비율을이용하였다. 체질량지수의경우 2004년 WHO Expert Consultation에서제시한기준을사용하였는데, 즉, 체질량지수 18.5 미만을저체중, 18.5~23은정상, 23~27.5는과체중, 27.5 이상을고위험군 ( 비만 ) 으로보는기준을따랐다 (WHO Expert Consultation, 2004). 허리둘레와허리엉덩이비율은조사연도별, 성별로 5분위로나눈지표가사용되었다. 4. 임상적요인 이연구에서분석에포함된임상적요인으로는대사증후군여부, 혈압수준, 혈중지질수준, 혈당및당화혈색소였다. 혈압의경우수축기혈압과확장기혈압정보도활용하였고고혈압치료에대한정보도활용하였다. 혈중지질의경우총콜레스테롤, 중성지방, HDL 콜레스테롤, LDL 콜레스테롤을분석에포함하였다. 대사증후군의정의는그간많은변화를겪어왔다. 2009년국제당뇨병연

41 제 2 장연구방법 31 맹 (International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention), 미국국립보건원 (National Heart, Lung, and Blood Institute), 미국심장학회 (American Heart Association), 세계심장연맹 (World Heart Federation), 국제죽상동맥경화학회 (International Atherosclerosis Society), 국제비만학회 (International Association for the Study of Obesity) 가공동으로제안한기준에따르면, 허리둘레기준의경우개별국가또는지역별기준을사용하도록권고하고있다 (Alberti 등, 2009). 우리나라에서는대한비만학회가허리둘레기준을남성 90cm, 여성 85cm 이상을권고하고있다 (Lee 등, 2007). 이분석에서의대사증후군정의는다음과같다. < 표 2-3> 대사증후군진단기준 항목 기준 복부비만남자허리둘레 >90cm, 여자허리둘레 >85cm( 대한비만학회의기준 ) 고중성지방혈증 150 mg / dl (1.695 mmol/l) 저 HDL 콜레스테롤혈증 고혈압 고혈당 남자 <40 mg / dl (1.036 mmol/l), 여자 <50 mg / dl (1.295 mmol/l) 수축기 / 확장기혈압이 130/85mmHg 이거나항고혈압제를복용하는경우공복혈당이 110mg / dl ( 6.1 mmol/l) 이거나인슐린혹은경구혈당강하제를사용하는경우 고혈압분류기준은 JNC-7 보고서 (the 7th report of the Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure) 의기준에따랐다 (Chobanian 등, 2003). 정상은수축기혈압 120mmHg 미만, 확장기혈압 80mmHg, 고혈압전단계는수축기혈압 120~139mmHg, 확장기혈압

42 32 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 80~89 mm Hg, 1 단계고혈압은수축기혈압 140~159 mm Hg, 확장기혈압 은 90~99 mm Hg, 2 단계고혈압은 1 단계이상의혈압보유자로분류하였 다. 고혈압치료를받고있는사람은별도로분류하였다. < 표 2-4> 18세이상성인의혈압분류 혈압분류 수축기혈압 ( mmhg) 이완기혈압 ( mmhg) 정상 >120 and <80 고혈압전단계 or 단계고혈압 or 단계고혈압 160 or 100 혈중지질수준을나타내는총콜레스테롤, 혈중중성지방, 혈중 HDL 콜레스테롤, 혈중 LDL 콜레스테롤이분석에활용하였다. 혈중총콜레스테롤은 200mg / dl미만, 200~239mg / dl, 240mg / dl이상의세군으로나누었다. 혈중중성지방은 150mg / dl미만, 150~199mg / dl, 200mg / dl이상으로나누었다. 혈중 HDL 콜레스테롤은남성의경우 40mg / dl이상, 여성의경우 50mg / dl이상을정상으로분류하였다. 혈중 LDL 콜레스테롤은 Friedewald formula에따라총콜레스테롤, HLD 콜레스테롤, 중성지방수치에의하여계산되었는데, 130mg / dl미만, 130~159mg / dl, 160 mg / dl이상으로분류하였다. LDL 콜레스테롤 ( mg / dl ) = 총콜레스테롤 HDL 콜레스테롤 ( 중성지방 /5) 혈당과당화혈색소 (HbA1c) 도분석에포함하였다. 이연구에서사용한공복혈당기준은 1997년미국당뇨병학회 (ADA Expert Committee, 1997) 와 1999년세계보건기구 (WHO, 1999) 에서제시한기준 ( 정상 : 110mg / dl미만, 공복혈당장애 : 110mg / dl이상 126mg / dl미만, 당뇨 :

43 제 2 장연구방법 mg / dl이상 ) 이었다. 당화혈색소의경우 5.0% 미만, 5.0~5.9%, 6.0~6.9%, 7% 이상의군으로나누었다. 1998년도와 2001년도국민건강영양조사에서는 B형간염표면항원 (HBsAg) 과간기능검사 (AST: Aspartate Aminotransferase, ALT: Alanine Aminotransferase) 를실시하였다. B형간염표면항원의경우음성, 양성으로구분되었고, AST는 30U/L 이상과미만, ALT는 35U/L 이상과미만의군으로나눠분석에활용하였다. 5. 종속변수 : 총사망및원인별사망 1998년도와 2001년도국민건강영양조사자료를주민등록번호를이용하여통계청사망신고자료와연계한후, 사망여부 ( 총사망 ) 와원인별사망을종속변수로삼았다. 사망시또는추적기간종료 (2012년 12월 31일 ) 로인한추적중단까지의생존기간에대한정보도활용하였다. 사망원인으로 4대주요사망원인을사용하였다. 암 (ICD-10 코드상의 C00-C97), 심혈관계질환 (ICD-10 코드상의 I00-I99), 외인사 (ICD-10 코드상의 V01-Y89), 기타사망원인 ( 이상의 3가지주요사망원인이외의사망원인 ) 으로분류하였다. 간염및간기능관련분석에서는결과변수를간암 (C22) 및간질환 (K70-K79) 으로한분석결과를제시하였다. 제 4 절분석방법 사망위험상대비를계산하기위해생존기간과사망사건발생여부변 수를결과변수로한분석이많았기때문에, 콕스회귀분석방법이가장

44 34 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 주된통계분석방법이었다. SAS 통계패키지의 PROC PHREG 명령어를이용한콕스회귀분석을사용하였으며, 조사연도, 성, 연령 ( 연령및연령제곱변수 ) 등의변수가기본적인통제변수로사용되었다. 하지만성별로나누어분석하는경우에는성변수를모형에서제외하였다. 개별적인분석내용은해당분석결과부분에서기술하였다. 기존연구 ( 김혜련등, 2006) 와달리이번분석에서는국민건강영양조사의연구설계를위하여사용된 1차표집단위 (primary sampling unit), 층화 (stratification), 표본가중치 (sample weight) 정보를모두사용하였다. 제 5 절연구의제한점 본연구의기본자료는 1998년및 2001년도국민건강영양조사의검진조사대상으로한연구로일반지역사회에거주하는주민을대상으로한조사자료이다. 본연구는기존의 2006년연구 ( 김혜련등, 2006) 의연구에서의 5.66년보다크게증가하여 30세이상의추적기간이평균 12.1년으로증가하여과거사망과질병발생을규명하기에추적기간이상당기간확보되어있다는점에서강점이있다. 하지만본연구는다음의몇가지점에서제한점을갖고있다. 첫째본연구자료의특성으로인한제약점을들수있다. 전국적대표성과다양한건강정보를가진국민건강영양조사자료를기반으로구축한연구자료로써다양한건강정보를가졌다는점에서강점이크지만, 일반지역사회에거주하는주민을대상 ( 병원, 요양원및특수시설등의수용자가제외 ) 으로하고있다. 추적대상자는총 19,541명이었으나주민번호

45 제 2 장연구방법 35 가불완전하거나누락된대상자및면접조사, 보건의식행태조사, 영양섭취조사가이루어지지않은대상자가제외되어최종적으로 16,492명 (84.4%) 를대상으로하였으며, 이중 30세이상은 10,437명으로분석대상규모가그리크지않다. 둘째는본연구자료의특징은추적연구자료를구축하는데있어서본연구는연구자료구축시작시기시점의대상자의다양한사회경제적, 행태적, 임상적, 영양적위험요인에대한다양한정보를확보할수있는큰장점을가지고있다. 다만, 조사이후의추적기간중변화된양상을재차조사할수없어 1998년과 2001년국민건강영양조사당시의위험요인을기준자료 (baseline data) 로설명변수로정의하고그이후발생한사망과다양한건강위험요인의관련성을보았다. 따라서엄밀한코호트연구에서와는달리설명변수 ( 위험요인 ) 의변화된양상을고려할수없었다는제약이있다. 하지만실제대부분의외국의대규모코호트연구도연구시작시점에서의위험요인과결과변수와의관련성을분석하고있음을볼수있다. 셋째, 본연구에서영양과사망과의관련성을분석하는데있어서외국에서개발되어있는다양한식사질지표가개발되어있지않고, 국민건강영양조사에서사용할수있는변수가제한되어있어지방과포화지방과잉문제와사망과의관련성은파악하지못하고영양부족문제에초점을맞추어분석한한계가있다. 한편, 본연구에서이용한사망자료에대해서는사망통계자료의완전성과정확성은전국민의료보험실시와높은의사진단율과지속적으로개선되어높은것으로인식되고있다.

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47 제 3 장 우리나라의사망현황과질병부담위험요인 제 1 절우리나라사망현황과추이 제 2 절질병부담과건강위험요인

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49 3 우리나라의사망현황과질병부담위험요인 << 제 1 절우리나라사망현황과추이 건강행태위험요인과임상적위험요인은사망과질병발생의주요원인이되며, 이로인한질병부담또한증가하고있다. 본절에서는건강행태와임상적위험요인으로인한사망률, 질병부담현황을분석하고, 국내외문헌을고찰하고자한다. 1. 전체인구 우리나라국민의 10대사망원인은 < 표 3-1> 과같다. 2000년이래암, 심장질환, 뇌혈관질환은주요 3대사망원인으로전체사망원인의 50% 내외를차지하고있다 ( 통계청, 2013). 2012년부터는심장질환에의한사망률이뇌혈관질환에의한사망률을넘어서기시작하였다.

50 40 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 표 3-1 전체인구의 10 대사망원인및사망률추이 ( 년 ) ( 단위 : 명 / 인구 10 만명당 ) 순위 년 사망원인사망률사망원인사망률사망원인사망률사망원인사망률순위변화 1) 악성신생물 ( 암 ) 악성신생물 ( 암 ) 악성신생물 ( 암 ) 악성신생물 ( 암 ) 사망률변화 1) 뇌혈관질환 73.1 뇌혈관질환 64.3 뇌혈관질환 53.2 심장질환 심장질환 38.2 심장질환 39.6 심장질환 46.9 뇌혈관질환 운수사고 25.3 고의적자해 ( 자살 ) 26.1 고의적자해 ( 자살 ) 31.2 고의적자해 ( 자살 ) 간질환 22.8 당뇨병 24.2 당뇨병 20.7 당뇨병 당뇨병 22.6 간질환 17.3 폐렴 14.9 폐렴 만성하기도질환 고의적자해 ( 자살 ) 고혈압성질환 16.7 운수사고 16.3 만성하기도질환 13.6 만성하기도질환 8.9 고혈압성질환 10 폐렴 8.1 폐렴 8.6 고혈압성질환 14.2 만성하기도질환 간질환 13.8 간질환 운수사고 13.7 운수사고 고혈압성질환 10.4 주 : 1) 2012 년질병순위를 2000 년과비교한결과이며, 는증가 는감소를나타냄자료 : 통계청, 사망원인통계보도자료, 각년도 < 표 3-1> 에서 2012년사망률을 2000년과비교해보면악성신생물, 심장질환, 자살, 당뇨병, 폐렴, 고혈압성질환의사망률은증가하였고, 뇌혈관질환, 만성하기도질환, 간질환, 운수사고의사망률은감소하였다. 사망순위로는 2012년사망원인순위는 2000년과비교해보면악성신생물, 심장질환이증가하였고, 자살, 당뇨, 폐렴, 자살에의한사망원인순위도증가하였다. 간질환, 운수사고, 고혈압성질환에의한사망원인순위는감소하였다.

51 제 3 장우리나라의사망현황과질병부담위험요인 41 그림 3-1 전체인구의주요사망원인별사망률변동추이 ( 년 ) 자료 : 통계청, 2012 사망원인통계 [ 그림 3-1] 의주요사망원인별사망률의추이를보면, 악성신생물로인한사망률이 2000년인구 10만명당 123.5명에서 2012년 149.0명으로 20% 증가하였으며, 호흡기계통의질환으로인한사망률은 2000년인구 10만명당 33.8명에서 2012년 45.2명으로 33% 증가하였다. 반면, 순환기계통의질환으로인한사망률은 2000년인구 10만명당 122.7명에서 2012년 117.1명으로 5% 감소하였으며, 소화기계통의질환으로인한사망률은 2000년인구 10만명당 31.2명에서 2012년 22.4 명으로 29% 감소하였다. 한편 2012년의내분비및대사성질환과사망의외부요인에의한사망률은 2000년과비교했을때큰차이가없었다.

52 42 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 < 표 3-2> 전체인구의주요사망원인별사망률변동추이 ( 년 ) ( 단위 : 명 / 인구 10 만명당 ) 구분 증감 1) 전체 신생물 각종암 * 위암 * 간암 * 폐암 내분비및대사성질환 당뇨병 순환기계통의질환 고혈압성질환 심장질환 뇌혈관질환 호흡기계통의질환 폐렴 만성하기도질환 소화기계통의질환 간질환 사망의외부요인 운수사고 자살 주 ; 1) 2000 년대비 2012 년증감결과이며, 는증가 는감소를나타냄. 자료 : 통계청, 2012 사망원인통계 주요질환에의한사망률을세부질병단위별로살펴보면, 악성신생물중에서는간암과폐암의사망률이증가하고있었으며, 호흡기계통의질환중에서는폐렴이증가하였다. 순환기계통의질환중에서는고혈압성질환과, 심장질환의사망률이증가하고있는반면, 뇌혈관질환이감소하고있었으며, 소화기계통의질환중에서는간질환의사망률이감소하는추세를보였다 ( 표 3-2). 2. 노인인구 우리나라노인의주요사망원인및사망률추이는 < 표 3-3> 과같다.

53 제 3 장우리나라의사망현황과질병부담위험요인 43 표 3-3 노인인구의주요사망원인및사망률 ( 년 ) ( 단위 : 명 / 인구 10 만명당 ) 연도순위 60 대 70 대이상 80 대이상 사망원인사망률사망원인사망률 1 악성신생물 ( 암 ) 악성신생물 ( 암 ) 1, 뇌혈관질환 뇌혈관질환 1, 심장질환 심장질환 당뇨병 98.2 만성하기도질환 간질환 77.0 당뇨병 악성신생물 ( 암 ) 악성신생물 ( 암 ) 1, 뇌혈관질환 뇌혈관질환 심장질환 심장질환 당뇨병 만성하기도질환 간질환 92.5 당뇨병 고의적자해 ( 자살 ) 87.8 폐렴 운수사고 63.9 고의적자해 ( 자살 ) 만성하기도질환 48.9 고혈압성질환 호흡기결핵 22.1 운수사고 추락사고 21.8 간질환 악성신생물 ( 암 ) 악성신생물 ( 암 ) 악성신생물 ( 암 ) 1, 심장질환 74.6 뇌혈관질환 심장질환 1, 뇌혈관질환 70.1 심장질환 뇌혈관질환 1, 당뇨병 42.6 당뇨병 폐렴 고의적자해 ( 자살 ) 42.4 폐렴 93.6 만성하기도질환 간의질환 30.3 만성하기도질환 85.4 당뇨병 운수사고 25.5 고의적자해 ( 자살 ) 73.1 고혈압성질환 폐렴 15.5 운수사고 47.4 알쯔하이머병 만성하기도질환 14.5 간의질환 42.0 고의적자해 ( 자살 ) 추락 9.2 고혈압성질환 39.7 패혈증 주 : 2000 년, 2005 년사망원인통계는 80 세이상구분이없고, 70 세이상으로구분됨자료 : 통계청, 사망원인통계보도자료, 2013

54 44 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 2012년 60대이상노인의 3대주요사망원인은악성신생물, 심장질환, 뇌혈관질환으로나타났다. 하지만 2000년과비교해보면노인인구의사망률이다소감소하는추세를보이고있는데, 60대노인의경우 2000 년악성신생물로인한사망률이인구 10만명당 547명에서 2012년 374.2명으로 32% 에서감소하였으며, 심장질환으로인한사망률은 2000년인구 10만명당 119.7명에서, 2012년인구 10만명당 74.6명으로 38% 감소하였으며, 뇌혈관질환의사망률은 2000년 253.4명에서 2012년 70.1명으로 73% 감소하였다. 이외에도노인인구의주요사망원인을보면당뇨병, 자살, 폐렴, 만성하기도질환의사망률이높았는데, 80대의경우이외에도고혈압성질환, 알쯔하이머병, 패혈증에의한사망률도높게나타났다. 제 2 절질병부담과건강위험요인 1. 건강행태위험요인과질병부담 우리나라국민의건강행태위험요인관련사망률현황을살펴보기위해 IHME(Institute for Health Metrics and Evaluation) 의 GBD2010( 세계질병부담, Global Burden disease) 연구에서제시한한국의건강행태위험요인에따른사망률을선진국과비교해보았다. 질병부담 (GBD) 연구는 1990년대세계보건기구 (WHO), 하버드보건소대학원, Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME), World Bank와같은전세계전문가들의협력으로 1990년에시작되어질병, 손상, 위험요인의부담을정량화하는질병부담단일지표로 DALY

55 제 3 장우리나라의사망현황과질병부담위험요인 45 의개념을도입하였다. WHO와 WB에의해지원된 1990, , 2004의기존연구에비해 GBD 2010은더많은질병과부상목록, 더많은위험요인, 많은연령그룹, 3가지의시점등연구범위가크게확대되었다. 기존연구에비해더많은질병과부상목록, 더많은위험요인, 많은연령그룹, 3가지의시점등연구범위가크게확대되었다. 본연구에서는이중 GBD Data visualization의 GBD compare에서제공하는시스템을활용하여, 위험요인별질병부담 (DALY) 값을선진국과비교한한국자료를분석하였다. 위험요인은영양, 흡연, 음주신체활동과같은건강행태위험요인과, 고혈압, 혈압, 혈당, 콜레스테롤과같은임상적위험요인으로구분하였다. 2010년기준영양, 흡연, 음주, 신체활동의건강행위위험요인중우리나라사망률에가장큰영향을미치는요인은 영양 이었으며, 그뒤를이어 흡연, 음주, 신체활동 순으로사망률에영향을크게미치는것으로나타났다. 선진국 (Developed country) 1) 과비교시, 주요건강행태위험요인에따른우리나라의사망률은아직까지높지않았다. 하지만흡연과음주에의한사망률이선진국은감소하고있는반면, 우리나라는 2000년에비해오히려증가하는추세를보이고있다. 1) GBD2010 data 범주중선진국 (developed country) 로범주화된국가의평균값을사용함

56 46 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 그림 3-2 건강행태관련사망률, 전체연령 ( 년 ) 자료 : 원자료를활용하여재구성 2010년기준영양, 흡연, 음주, 신체활동의건강행위위험요인중 70 세이상노인인구사망률에가장큰영향을미치는요인은영양이었으며, 그뒤를이어흡연, 신체활동, 음주의순으로사망률에영향을크게미치는것으로나타났다. 전체인구와비교했을때, 음주보다신체활동에의한사망률이더크게나타났다. 전체인구에서는 2010년흡연에따른사망률이 2000년에비해증가하는경향을보였다. 70세이상노인인구에서는 2000년보다 2010 년의흡연에따른사망률이감소하는경향을보였다. 선진국 (Developed country) 과비교했을때, 70세이상노인인구의주요건강행태위험요인에따른사망률은아직까지높지않았다. 하지만음주에의한사망률이선진국은감소하고있는반면, 우리나라는 2000년에비해 2.4배증가하였다.

57 제 3 장우리나라의사망현황과질병부담위험요인 47 그림 3-3 건강행태관련사망률, 70 세이상 ( 년 ) 자료 : 의원자료를활용하여재구성 2. 임상적위험요인과질병부담 2010년기준고혈압, 비만, 고혈당, 고콜레스테롤의임상적위험요인중우리나라사망률에가장큰영향을미치는요인은고혈압이었으며, 그뒤를이어비만, 고혈당, 고콜레스테롤의순으로사망률에영향을크게미치는것으로나타났다. 2010년기준고혈압에의한사망률은 2000년대비무려 1.9배나증가하였다. 한편, 선진국 (Developed country) 2) 과비교시, 주요임상적위험요인에따른우리나라의사망률은아직까지높지않았다. 2) GBD2010 data 범주중선진국 (developed country) 로범주화된국가의평균값을사용함

58 48 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 그림 3-4 임상적위험요인관련사망률, 전체연령 ( 년 ) 자료 : 의원자료를활용하여재구성 2010년기준고혈압, 비만, 고혈당, 고콜레스테롤의임상적위험요인중 70세이상노인인구사망률에가장큰영향을미치는요인은고혈압이었으며, 그뒤를이어비만, 고혈당, 고콜레스테롤의순으로사망률에영향을크게미치는것으로나타났다. 선진국 (Developed country) 과비교했을때, 70세이상노인인구의주요임상적위험요인에따른사망률은아직까지높지않았다.

59 제 3 장우리나라의사망현황과질병부담위험요인 49 그림 3-5 임상적위험요인관련사망률, 70 세이상 ( 년 ) 자료 : 의원자료를활용하여재구성

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61 제 4 장 사회경제적요인과사망의관련성 제1절사회경제적위치에따른사망위험의차이제2절연령별사회경제적위치에따른사망위험의차이제3절성별사회경제적위치에따른사망위험의차이제4절사망원인별사회경제적위치에따른사망위험의차이

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63 4 사회경제적요인과사망의관련성 << 제 1 절사회경제적위치에따른사망위험의차이 낮은소득, 학력등의사회경제적수준은사망위험의불평등을야기하는요인으로보고되고있다 (Bosworth 등. 2014). 최근사회경제적수준과사망위험간의관계를분석한미국과유럽등의연구결과를보면사회경제적수준에따른사망위험의불평등이장기간에거쳐확인된다. Stringhini 등 (2011) 의연구도사회경제적수준에따라건강행태간의격차가발생하고, 사망위험의격차를야기하는것을확인하였다. 강영호등 (2012) 은국민건강보험코호트데이터를활용하여 2000년 ~2010년사회경제적수준별사망률및기대여명을분석하였는데, 소득상위 20% 집단보다소득하위 20% 간의뚜렷한사망률격차가나타났으며, 교육수준에따른사망률격차가 10년간증가하고있는추세를확인하였다. 한편, 노인인구를대상으로한사회경제적수준과사망위험간의관계를분석한국내외연구결과를보면, 노인인구에서는사회경제적사망률격차가뚜렷하지않은것으로나타난다. Bosworth 등 (2014) 는노인을대상으로사회경제적수준에따른사망위험의차이를장기적으로분석하였는데, 기존노인코호트보다초기노인코호트에서사회경제적사망률격차가크게나타났다. 또한사회경제적수준을나타내는변수중에서교육수준보다는소득이사망위험의불평등에더큰영향을주는것을확인하였으며, 사망위험불평등이특정질병사망위험을중심으로나타나기보다는전체적인사망위험에서불평등양상이나타나고있음을확인하였

64 54 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 다. 정최경희 (2008) 는사회경제적사망불평등에대한사망원인별기여도를분석하여교육수준, 직업계층, 소득수준등의사회경제적수준요인에따라불평등양상이나타나는질병군을확인하였는데 65세이상의노인인구는교육수준에따라만성하기도질환, 뇌혈관질환등의사망위험간에차이가있었다. 본연구에서사회경제적위치에따른사망위험의차이에대한분석은 30세이상연령으로한정하였다. 30세미만연령에서의사망자수가적었기때문이다. 30세이상연령을연구대상으로할경우, 당초 11,969명의건강검진참가자중에서주민등록번호가유효하고성과연령정보에문제가없는대상자는 10,437명 (11,969명의 87.2%) 이었다. 하지만교육수준, 소득수준, 의료보장유형, 주관적생활수준등의사회경제적위치지표에누락이있는경우가 300명있었기때문에, 최종 30세이상분석대상자는 10,137명 (11,969명의 84.7%) 이었다. 30세이상분석대상자 10,137명을 2012년도말까지사망여부와사망원인을추적하였다. 총추적기간은 122,609인년으로, 이는연구대상자 (N=10,137) 1인당평균 12.1년의추적기간에해당한다. 해당기간동안 1,219명의사망자가있었다. 이와같은사망자숫자는전체연구대상자 10,137명의 12.1% 에해당하는것이다. 이들사망자의사망원인으로는암 (ICD-10 코드상의 C00-C97) 이 325명 (26.7%), 심혈관계질환 (ICD-10 코드상의 I00-I99) 이 298명 (24.5%), 외인사 (ICD-10 코드상의 V01-Y89) 가 135명 (11.1%), 기타사망원인이 461명 (37.8%) 이었다. 암중에서폐암이 68명, 간암이 58명, 위암이 50명을차지하였고, 심혈관계질환중에서뇌혈관질환으로인한사망이 153명이고, 허혈성심질환으로인한사망이 69명을차지하였다. 외인중에서절반이넘는 87명이자살로사망하였고, 교통사고사망은 48명이었다. 암, 심혈관계질환, 외

65 제 4 장사회경제적요인과사망의관련성 55 인을제외한기타사망원인중에서는당뇨가 64명, 간질환이 35명을차지하였으며, 노화 (ICD-10 코드의 R54에해당 ) 로사망원인이기재된경우도 99명 ( 전체 1,219명의사망자중 8.1%) 이었다. < 표 4-1> 은 30세이상연령에서의교육및직업지표에따른사망위험의차이를보여준다. 조사연도 (1998/2001), 성, 연령 ( 연령과연령제곱변수 ) 변수를보정한후, 사회경제적위치변수와사망위험의관련성지표 ( 사망위험상대비 ) 를콕스회귀분석으로제시한것이다. 1차표집단위, 층화, 표본가중치를고려한분석결과이다. 교육수준을대학교이상, 고등학교, 중학교, 초등학교, 무학의 5단계로구분한후, 사망위험상대비를구한결과계단형 (stepwise) 의관련성을보였다. 대학교이상졸업자에비해초등학교학력자의사망위험은 1.66 배 (95% 신뢰구간 : ) 높았고, 무학자의사망위험은 2.14배 (95% 신뢰구간 : ) 높았다. 해당표에는제시하지않았지만, 교육수준구분을여러가지로달리하여분석한경우에도학력과사망위험간의계단형의관련성양상은지속되었다. 직업지표의경우직업유형, 종사상지위, 직업계층으로나누어살펴보았다. 직업유형분석의경우비육체노동자를기준으로육체노동자의사망위험은 3.01배 (95% 신뢰구간 : ) 높았고, 기타군 ( 무직자등 ) 의사망위험도 4.29배 (95% 신뢰구간 : ) 높았다. 정규직 ( 상용전일제 ) 을기준으로할때, 비정규직 ( 시간제, 임시직, 일용직 ) 의사망위험은 2.30배 (95% 신뢰구간 : ) 높았고, 자영업자의사망위험도 1.65배 (95% 신뢰구간 : ) 높은양상이었다. 홍두승등 (1999) 의계급분류방식에따라직업계층을나누었을때, 상 / 중상계층을기준으로다른직업계층들의사망위험이모두높은양상을나타냈다. 상 / 중상계층을기준으로노동계층의경우 2.01배 (95% 신뢰구간 :

66 56 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 ) 사망위험이높았고, 농어업자영자계층은 2.15 배 (95% 신뢰 구간 : ), 하류계층은 3.08 배 (95% 신뢰구간 : ) 사 망위험이높았다. < 표 4-1> 30세이상연령에서의교육및직업에따른사망위험의차이 N ( 사망자수 ) 상대비 (95% CI) P값 교육수준대학교이상 1,880 (67) 1.00 (reference) 고등학교 3,389 (191) 1.37 ( ) 중학교 1,625 (157) 1.59 ( ) 초등학교 2,031 (344) 1.66 ( ) 무학 1,212 (460) 2.14 ( ) < 직업유형비육체노동자 1,328 (21) 1.00 (reference) 육체노동자 5,010 (492) 3.01 ( ) < 기타 3,799 (706) 4.29 ( ) < 종사상지위정규직 ( 상용전일제 ) 2,210 (65) 1.00 (reference) 자영업자 2,018 (300) 1.65 ( ) 고용주 363 (18) 1.18 ( ) 비정규직 ( 시간제 / 임시 / 일용 ) 799 (73) 2.30 ( ) < 기타 4,747 (763) 2.28 ( ) < 직업계층상 / 중상계층 1,473 (32) 1.00 (reference) 구중간 / 신중간계층 1,144 (89) 2.52 ( ) < 노동계층 1,467 (71) 2.01 ( ) 농어업자영자계층 799 (207) 2.15 ( ) 하류계층 1,509 (347) 3.08 ( ) < 기타 3,745 (473) 3.08 ( ) < 주 : 사망위험상대비 (95% 신뢰구간 ), 조사년도 (1998/2001), 성, 연령보정 < 표 4-2> 은소득및생활수준에따른사망위험의차이를보여준다. < 표 4-1> 에서와마찬가지로 30 세이상연령을대상으로조사연도

67 제 4 장사회경제적요인과사망의관련성 57 (1998/2001), 성, 연령 ( 연령과연령제곱변수 ) 변수를보정한후, 사회경제적위치변수와사망위험의관련성을콕스회귀분석으로제시한것이다. 1차표집단위, 층화, 표본가중치를고려한분석결과이다. 이연구에서사용한월가구소득의경우, 1998년도와 2001년도조사상의월가구소득에대해구매력평가지수 (purchasing power parity) 를대입하여 2000년을기준소득을계산한것이다. 월가구소득 300만원이상을기준으로삼을경우소득수준에따라계단형의사망위험상대비가나타났다. 100만원미만의월가구소득을지닌대상자의사망위험은 300만원이상월가구소득대비 1.90배 (95% 신뢰구간 : ) 높은양상을나타냈다. 월가구소득을 50만원단위와 100만원단위로나누어연속형숫자를부여한후, 가구소득의감소에따른사망위험의경향성을통계검정하였다. 그결과, 50만원의월가구소득의감소는평균 1.13배 (95% 신뢰구간 : ) 의사망위험의증가와관련된것으로나타났으며, 100만원의월가구소득의감소는 1.24배 (95% 신뢰구간 : ) 의사망위험의증가와관련된것으로나타났다. 즉, 월가구소득이 50만원감소함에따라사망위험은 1.13배 ( 또는 13%) 증가하는양상이었다. 월가구소득을가구원수의제곱으로나눈등가소득 (equivalized income) 을 5분위로나누어사망위험상대비를구한결과, 최상등급 (I 등급 ) 의소득군에비해 IV 등급과 V 등급의사망위험상대비가각각 1.60 배 (95% 신뢰구간 : ), 1.55배 (95% 신뢰구간 : ) 높은것으로나타났다. 의료보장유형별로도사망위험상대비의차이가나타났는데, 건강보험대상자를기준으로할때, 의료급여대상자의사망위험은 1.57배 (95% 신뢰구간 : ) 높아지는것으로나타났고, 건강보험 미가입상태

68 58 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 에있는대상자의사망위험은 2.45배 (95% 신뢰구간 : ) 에이르는것으로나타났다. 자가평가생활수준에따른사망위험의차이도계단형의관련성을보였는데, 잘사는편이상 을기준으로할때, 아주못사는편 이라고응답한대상자들의사망위험은 1.72배 (95% 신뢰구간 : ) 높았다. < 표 4-2> 30세이상연령에서의소득및생활수준에따른사망위험의차이 N ( 사망자수 ) 상대비 (95% CI) P값 월가구소득 ( 만원 ) 300만원이상 925 (47) 1.00 (reference) 200만원-299만원 1,713 (107) 1.27 ( ) 만원-199만원 4,019 (325) 1.52 ( ) 만원미만 3,480 (740) 1.90 ( ) 월가구소득 50만원감소당 10,137 (1219) 1.13 ( ) < 만원감소당 10,137 (1219) 1.24 ( ) < 등가소득 5분위 I ( 최상등급 ) 1,914 (116) 1.00 (reference) II 2,128 (131) 1.07 ( ) III+ 1,965 (171) 1.27 ( ) IV 2,137 (298) 1.60 ( ) V ( 최하등급 ) 1,993 (503) 1.55 ( ) 의료보장유형건강보험 9,752 (1097) 1.00 (reference) 의료급여 315 (108) 1.57 ( ) 미가입상태 70 (14) 2.45 ( ) 자기평가생활수준잘사는편이상 368 (38) 1.00 (reference) 보통 5,768 (520) 1.03 ( ) 0.88 못사는편 3,318 (496) 1.31 ( ) 아주못사는편 683 (165) 1.72 ( ) 주 : 사망위험상대비 (95% 신뢰구간 ), 조사년도 (1998/2001), 성, 연령보정

69 제 4 장사회경제적요인과사망의관련성 59 < 표 4-3> 은월생활비와주거유형, 주거소유형태에따른사망위험분석결과이다. 월생활비, 주거유형및주거소유형태에대한정보는 2001년도국민건강영양조사자료에만존재하였기때문에, 해당자료 (2001년도자료 ) 의사망추적결과를토대로분석이이루어졌다. 앞서언급하였듯이, 이와같은분석결과는이전국내연구에서는제시된바가없는것이다. 이전연구 ( 김혜련등, 2006) 에해당분석내용이포함되지못한이유는연구수행당시까지 2001년도국민건강영양조사자료의추적관찰기간이너무짧아사망자수가분석에충분하지않았기때문이다. 2001년도국민건강영양조사의 30세이상대상자수는총 4,557명이었고, 2012년도말까지의총추적기간은 48,866인년이었다. 이는연구대상자 1인당평균 10.7년의추적기간에해당하였다. 해당기간동안 419명의사망자가발생하였는데, 이는전체분석대상자 4,557명의 9.2% 에해당하였다. 성, 연령 ( 연령과연령제곱변수 ) 변수를보정하고, 1차표집단위, 층화, 표본가중치를고려한후, 사회경제적위치변수와사망위험과의관련성을콕스회귀로분석하였다. 그결과월생활비 200만원이상을기준으로할경우, 50만원미만의생활비를지닌가구대상자의사망위험은 1.71 배 (95% 신뢰구간 : ) 높은양상이었다. 월생활비 50만원감소에따라사망위험은 1.10배 (95% 신뢰구간 : ) 증가하는양상이었지만, 통계적으로유의하지는않았다 (P값 =0.0598). 주거유형과주거소유형태에따라서도사망위험차이를살펴보았다. 아파트에비해일반단독이나다른주택유형에서, 자가에비해자가가아닌경우의사망위험이상대적으로높은양상이었지만, 통계적으로유의하지는않았다.

70 60 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 < 표 4-3> 월생활비및주거상태에따른사망위험의차이, 30세이상 N ( 사망자수 ) 상대비 (95% CI) P값 월생활비 200만원이상 912 (50) 1.00 (reference) 만원 836 (43) 1.65 ( ) 만원 1,276 (88) 1.43 ( ) 만원 1,083 (126) 1.46 ( ) 만원미만 450 (112) 1.71 ( ) 월생활비 50만원감소당 4,557 (419) 1.10 ( ) 주거유형아파트 1,694 (86) 1.00 (reference) 일반단독 2,138 (268) 1.65 ( ) 기타 725 (65) 1.61 ( ) 주거소유형태자가 3,187 (331) 1.00 (reference) 자가가아님 1,370 (88) 1.25 ( ) 주 : 사망위험상대비 (95% 신뢰구간 ), 조사년도 (1998/2001), 성, 연령보정 제 2 절연령별사회경제적위치에따른사망위험의차이 기존우리나라연구결과 (Khang et al., 2004; 김혜련등, 2006) 에따르면, 연령증가에따라사회경제적위치에따른사망위험의상대비는감소하는것으로알려져있다. 외국에서도노인에서는사회경제적사망률격차가장년기만큼뚜렷하지는않은것으로알려져있다 (Bowling, 2004). < 표 4-4> 는 30-64세연령층과 65세이상노인연령층에서의사회경제적위치에따른사망위험의차이를나타낸것이다. 교육수준, 직업유

71 제 4 장사회경제적요인과사망의관련성 61 형, 월가구소득, 의료보장유형, 자기평가생활수준에따라조사연도, 성, 연령을보정한사망위험상대비를제시하였다. 분석결과에따르면, 전반적으로노인연령층에서의사회경제적위치지표에따른사망위험상대비가작은양상을관찰할수있다. < 표 4-4> 사회경제적위치별사망위험의차이, 연령군별 (30-64 세및 65세이상 ) 30-64세 65세이상 N ( 사망자수 ) 상대비 (95% CI) N ( 사망자수 ) 상대비 (95% CI) 교육수준중졸이상 6,577 (286) 1.00 (reference) 317 (129) 1.00 (reference) 초등학교 1,570 (169) 1.33 ( ) 461 (175) 1.05 ( ) 무학 424 (51) 1.69 ( ) 788 (409) 1.33 ( ) 직업유형비육체노동자 1,308 (16) 1.00 (reference) 20 (5) 1.00 (reference) 육체노동자 4,531 (308) 3.85 ( ) 479 (184) 1.41 ( ) 기타 2,732 (182) 5.15 ( ) 1,067 (524) 2.25 ( ) 월가구소득 ( 만원 ) 300만원이상 862 (20) 1.00 (reference) 63 (27) 1.00 (reference) 200만원-299만원 1,593 (58) 1.48 ( ) 120 (49) 1.05 ( ) 100만원-199만원 3,690 (184) 1.90 ( ) 329 (141) 1.19 ( ) 100만원미만 2,426 (244) 2.39 ( ) 1,054 (496) 1.58 ( ) 월가구소득 50만원감소당 8,571 (506) 1.16 ( ) 1,566 (713) 1.12 ( ) 100만원감소당 8,571 (506) 1.30 ( ) 1,566 (713) 1.20 ( ) 의료보장유형건강보험 8,339 (475) 1.00 (reference) 1,413 (622) 1.00 (reference) 의료급여 170 (23) 2.49 ( ) 145 (85) 1.36 ( ) 미가입상태 62 (8) 2.22 ( ) 8 (6) 2.94 ( ) 자기평가생활수준잘사는편이상 303 (10) 1.00 (reference) 65 (28) 1.00 (reference) 보통 5,085 (237) 0.95 ( ) 683 (283) 1.04 ( ) 못사는편 2,696 (201) 1.17 ( ) 622 (295) 1.33 ( ) 아주못사는편 487 (58) 1.79 ( ) 196 (107) 1.61 ( ) 주 : 사망위험상대비 (95% 신뢰구간 ), 조사년도 (1998/2001), 성, 연령보정

72 62 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 제 3 절성별사회경제적위치에따른사망위험의차이 건강불평등의상대적, 절대적크기는여성보다는남성에서큰것으로알려져있다. 우리나라의기존연구에따르면, 사망에서의상대적사회경제적불평등크기는여성보다남성에서큰것으로알려져있으며 (Khang 등, 2004), 기대여명과같은절대적불평등지표에서도여성보다는남성에서의불평등크기가큰것으로알려져있다 (Khang 등, 2010). < 표 4-5> 와 < 표 4-6> 에사회경제적위치에따른사망위험의차이를성별로제시하였다. 조사연도, 성, 연령 ( 연령과연령제곱변수 ) 을보정한후, 각사회경제적위치변수에따른사망위험을남녀별로나누어제시하였다. 1차표집단위, 층화, 표본가중치도고려한분석결과이다. < 표 4-5> 에서는교육수준과직업지표에따른결과를제시하고있다. 분석결과에따르면, 사회경제적위치에따른사망위험의상대적차이크기가언제나남성에서크다고는이야기할수없는것으로나타났다. 교육수준에따른사망위험의차이의경우, 남녀모두에서계단형의사망위험상대비가나타났지만, 대학교이상학력자를기준으로무학자의사망위험상대비는남성에서 1.93배 (95% 신뢰구간 : ) 인데반해, 여성에서는 2.87배 (95% 신뢰구간 : ) 인것으로나타났다. 하지만성별과교육수준변수의교호작용을통계검정한결과 P값은 로통계적으로유의하지는않았다. 직업유형, 종사상지위, 직업계층과같은직업지표를이용한분석의경우, 남성에서는통계적으로유의한관련성이일관되게관찰되었지만, 여성의경우통계적유의성이명료한경우는나타나지않았다. 전반적으로사망위험상대비의절대적크기도여성보다는남성에서큰양상을보였다. 하지만여성의경우, 기준집단 ( 비육체노동자, 정규직, 상 / 중상계

73 제 4 장사회경제적요인과사망의관련성 63 층 ) 의사망자수가분석에충분한수에미치지는못하였기때문에, 해석 에주의를요한다. < 표 4-5> 성별에따른교육및직업지표별사망위험의차이 30세이상남성 30세이상여성 N ( 사망자수 ) 상대비 (95% CI) N ( 사망자수 ) 상대비 (95% CI) 교육수준대학교이상 1,189 (58) 1.00 (reference) 691 (9) 1.00 (reference) 고등학교 1,696 (160) 1.37 ( ) 1,693 (31) 1.21 ( ) 중학교 746 (122) 1.57 ( ) 879 (35) 1.69 ( ) 초등학교 805 (228) 1.62 ( ) 1,226 (116) 1.99 ( ) 무학 246 (143) 1.93 ( ) 966 (317) 2.87 ( ) 직업유형비육체노동자 1,002 (18) 1.00 (reference) 326 (3) 1.00 (reference) 육체노동자 2,850 (381) 3.26 ( ) 2,160 (111) 1.54 ( ) 기타 830 (312) 4.73 ( ) 2,969 (394) 2.25 ( ) 종사상지위정규직 ( 상용 / 전일제 ) 1,629 (57) 1.00 (reference) 581 (8) 1.00 (reference) 자영업자 1,525 (261) 1.64 ( ) 493 (39) 1.72 ( ) 고용주 300 (18) 1.23 ( ) 63 (0) NA 비정규직 ( 시간제 / 임시 / 일용 ) 365 (54) 2.45 ( ) 434 (19) 1.81 ( ) 기타 863 (321) 2.48 ( ) 3,884 (442) 2.09 ( ) 직업계층상 / 중상계층 1,144 (29) 1.00 (reference) 329 (3) 1.00 (reference) 구중간 / 신중간계층 818 (75) 2.48 ( ) 326 (14) 2.04 ( ) 노동계층 938 (60) 2.03 ( ) 529 (11) 1.50 ( ) 농어업자영자계층 656 (183) 2.29 ( ) 143 (24) 1.59 ( ) 하류계층 919 (269) 3.42 ( ) 590 (78) 2.08 ( ) 기타 207 (95) 3.81 ( ) 3,538 (378) 2.10 ( ) 주 : 사망위험상대비 (95% 신뢰구간 ), 조사년도 (1998/2001), 성, 연령보정

74 64 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 < 표 4-6> 은소득, 의료보장유형, 자기평가생활수준에따른사망위험의차이를성별로제시하였다. 1차표집단위, 층화, 표본가중치를고려한분석결과이다. 월가구소득을사회경제적위치변수로한사망위험의차이는남성에서통계적으로유의하였다. 300만원이상의월가구소득을가진대상자를기준으로 100만원미만월가구소득대상자의사망위험은남성에서 2.13배 (95% 신뢰구간 : ) 이었지만, 여성에서는통계적으로유의한차이가나타나지않았다. 월가구소득 50만원감소에따른사망위험증가는남성의경우 1.16배 (95% 신뢰구간 ) 인데반해, 여성의경우 1.09배 (95% 신뢰구간 : ) 이었다. 100만원감소에따라남성의경우 1.31배 (95% 신뢰구간 : ) 사망위험이증가하였지만, 여성의경우 1.15배 (95% 신뢰구간 ) 증가하였다. 한편등가소득에따른사망위험의차이는남녀모두에서통계적으로유의하여최상등급 (I 등급 ) 을기준으로할때, 최하등급 (V 등급 ) 의사망위험상대비는남녀각각 1.58배, 1.59배로나타났다. 의료보장유형에따른사망위험의차이는여성에서두드러지는양상이었다. 건강보험대상자를기준으로의료급여대상자의사망위험은여성에서 1.82배 (95% 신뢰구간 : ) 로통계적으로유의한반면, 남성의경우 1.29배 (95% 신뢰구간 : ) 로통계적유의성을확보하지못하였다. 한편건강보험 미가입상태 인대상자의사망위험은남녀모두에서통계적으로높은수준을나타냈다. 자기평가건강수준에따른사망위험차이의경우, 잘사는편이상 을기준으로하여 아주못사는편 인대상자의사망위험이남성에서통계적으로유의하여 1.82배 (95% 신뢰구간 : ) 를기록하였지만, 여성에서는통계적으로유의한차이가나타나지않았다.

75 제 4 장사회경제적요인과사망의관련성 65 < 표 4-6> 성별에따른소득및생활수준지표별사망위험의차이 30세이상남성 30세이상여성 N ( 사망자수 ) 상대비 (95% CI) N ( 사망자수 ) 상대비 (95% CI) 월가구소득 ( 만원 ) 300만원이상 433 (29) 1.00 (reference) 492 (18) 1.00 (reference) 200만원-299만원 811 (63) 1.25 ( ) 902 (44) 1.22 ( ) 100만원-199만원 1,946 (183) 1.51 ( ) 2,073 (142) 1.41 ( ) 100만원미만 1,492 (436) 2.13 ( ) 1,988 (304) 1.56 ( ) 월가구소득 50만원감소당 4,682 (711) 1.16 ( ) 5,455 (508) 1.09 ( ) 100만원감소당 4,682 (711) 1.31 ( ) 5,455 (508) 1.15 ( ) 등가소득 5분위 I ( 최상등급 ) 874 (66) 1.00 (reference) 1,040 (50) 1.00 (reference) II 928 (74) 1.04 ( ) 1,200 (57) 1.17 ( ) III 928 (90) 1.19 ( ) 1,037 (81) 1.28 ( ) IV 1,050 (190) 1.76 ( ) 1,087 (108) 1.44 ( ) V ( 최하등급 ) 902 (291) 1.58 ( ) 1,091 (212) 1.59 ( ) 의료보장유형건강보험 4,547 (663) 1.00 (reference) 5,205 (434) 1.00 (reference) 의료급여 101 (40) 1.29 ( ) 214 (68) 1.82 ( ) 미가입상태 34 (8) 2.58 ( ) 36 (6) 2.43 ( ) 자기평가생활수준잘사는편이상 169 (22) 1.00 (reference) 199 (16) 1.00 (reference) 보통 2,722 (307) 1.05 ( ) 3,046 (213) 0.93 ( ) 못사는편 1,516 (298) 1.40 ( ) 1,802 (198) 1.08 ( ) 아주못사는편 275 (84) 1.82 ( ) 408 (81) 1.49 ( ) 주 : 사망위험상대비 (95% 신뢰구간 ), 조사년도 (1998/2001), 성, 연령보정

76 66 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 제 4 절사망원인별사회경제적위치에따른사망위험의차이 사망원인에따라사회경제적불평등의크기는다른것으로알려져있다. 어떤암종 ( 예 : 여성의유방암, 남성의전립선암등 ) 에서는높은사회계층에서의사망률이높은양상도관찰되기도한다. 기존국내연구에서도사망원인별로사회경제적불평등크기가다른양상이관찰되었다 (Khang 등, 2004; Khang 등, 2010). < 표 4-7> 과 < 표 4-8> 에서는 4대주요사망원인별로사회경제적위치에따른사망위험의차이를제시하였다. 사망원인은암, 심혈관계질환, 외인, 기타원인으로나누었다. 세부사망원인별로는분석을실시하지않았는데, 세부적인분석을실시하기에는사망자수가충분하다고할수없었기때문이다. 몇개의사회경제적위치지표를사용하였는데, 교육수준 3분위, 직업유형, 월가구소득, 등가소득 5분위, 자가평가생활수준을사용하였다. 분석결과, 암사망의경우직업유형에따른사망위험의차이가통계적으로유의한반면, 다른사회경제적위치지표에따른사망위험의차이는통계적으로유의하지않았다. 심혈관계질환사망의경우, 주관적생활수준을제외한다른사회경제적위치지표에서의사망위험의차이가통계적으로유의하였다. 외인사에서의사망위험차이는매우큰양상을보였는데, 이는대체로기준이되는집단에서의사망자수가매우적었기때문으로 ( 비육체노동자에서 3명외인사사망, 300만원이상집단에서 1명외인사사망, 잘사는편이상 집단에서 2명외인사로사망 ), 향후추가사망추적결과에기반하여사회경제적사망위험차이를분석해볼필요가있다. 기타사망원인에서도전반적으로사망위험의차이를보였는데, 자기평가생활수준지표를제외한다른사회경제적위치지표에서의사망

77 제 4 장사회경제적요인과사망의관련성 67 위험의차이가통계적으로유의하였다. 직업유형에따른사망위험분석의경우, 외인사에대한분석에서와마찬가지로기준집단이었던비육체노동자의외인사사망건수가매우적어 (3명), 상대적으로큰사망위험상대비를보였다. < 표 4-7> 암사망과심혈관계질환사망에서의사회경제적사망률불평등 암사망 심혈관계질환사망 N ( 사망자수 ) 상대비 (95% CI) N ( 사망자수 ) 상대비 (95% CI) 교육수준고졸이상 5,269 (94) 1.00 (reference) 5,269 (50) 1.00 (reference) 중학교 1,625 (46) 0.95 ( ) 1,625 (43) 1.68 ( ) 초등학교미만 3,243 (185) 1.42 ( ) 3,243 (205) 1.31 ( ) 직업유형비육체노동자 1,328 (9) 1.00 (reference) 1,328 (6) 1.00 (reference) 육체노동자 5,010 (167) 2.25 ( ) 5,010 (102) 2.07 ( ) 기타 3,799 (149) 3.03 ( ) 3,799 (190) 3.23 ( ) 월가구소득 ( 만원 ) 300만원이상 925 (17) 1.00 (reference) 925 (10) 1.00 (reference) 200만원-299만원 1,713 (32) 1.01 ( ) 1,713 (30) 1.67 ( ) 100만원-199만원 4,019 (96) 1.26 ( ) 4,019 (66) 1.65 ( ) 100만원미만 3,480 (180) 1.31 ( ) 3,480 (192) 2.33 ( ) 등가소득 5분위 I ( 최상등급 ) 1,914 (37) 1.00 (reference) 1,914 (24) 1.00 (reference) II 2,128 (43) 1.09 ( ) 2,128 (36) 1.69 ( ) III 1,965 (44) 1.13 ( ) 1,965 (38) 1.56 ( ) IV 2,137 (74) 1.24 ( ) 2,137 (74) 2.01 ( ) V ( 최하등급 ) 1,993 (127) 1.37 ( ) 1,993 (126) 1.90 ( ) 자기평가생활수준잘사는편이상 368 (8) 1.00 (reference) 368 (11) 1.00 (reference) 보통 5,768 (147) 1.40 ( ) 5,768 (126) 0.87 ( ) 못사는편 3,318 (135) 1.71 ( ) 3,318 (111) 1.05 ( ) 아주못사는편 683 (35) 1.87 ( ) 683 (50) 1.59 ( ) 주 : 사망위험상대비 (95% 신뢰구간 ), 조사년도 (1998/2001), 성, 연령보정

78 68 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 < 표 4-8> 외인사와기타사망원인에서의사회경제적사망률불평등 외인사 기타사망원인 N ( 사망자수 ) 상대비 (95% CI) N ( 사망자수 ) 상대비 (95% CI) 교육수준고졸이상 5,269 (42) 1.00 (reference) 5,269 (72) 1.00 (reference) 중학교 1,625 (25) 1.60 ( ) 1,625 (43) 1.14 ( ) 초등학교미만 3,243 (68) 1.30 ( ) 3,243 (346) 1.50 ( ) 직업유형비육체노동자 1,328 (3) 1.00 (reference) 1,328 (3) 1.00 (reference) 육체노동자 5,010 (79) 6.01 ( ) 5,010 (144) 5.31 ( ) 기타 3,799 (53) 5.50 ( ) 3,799 (314) 9.06 ( ) 월가구소득 ( 만원 ) 300만원이상 925 (1) 1.00 (reference) 925 (19) 1.00 (reference) 200만원-299만원 1,713 (14) 8.57 ( ) 1,713 (31) 1.01 ( ) 100만원-199만원 4,019 (42) 9.24 ( ) 4,019 (121) 1.38 ( ) 100만원미만 3,480 (78) 13.72( ) 3,480 (290) 1.81 ( ) 등가소득 5분위 I ( 최상등급 ) 1,914 (11) 1.00 (reference) 1,914 (44) 1.00 (reference) II 2,128 (15) 1.30 ( ) 2,128 (37) 0.70 ( ) III 1,965 (24) 1.79 ( ) 1,965 (65) 1.09 ( ) IV 2,137 (40) 2.50 ( ) 2,137 (110) 1.53 ( ) V ( 최하등급 ) 1,993 (45) 1.97 ( ) 1,993 (205) 1.51 ( ) 자기평가생활수준잘사는편이상 368 (2) 1.00 (reference) 368 (17) 1.00 (reference) 보통 5,768 (67) 2.58 ( ) 5,768 (180) 0.79 ( ) 못사는편 3,318 (47) 2.12 ( ) 3,318 (203) 1.23 ( ) 아주못사는편 683 (19) 5.35 ( ) 683 (61) 1.39 ( ) 주 : 사망위험상대비 (95% 신뢰구간 ), 조사년도 (1998/2001), 성, 연령보정 외인사망의경우, 교육수준과직업계층에따른사망위험차이가통계 적으로유의하였다. 고졸이상을기준으로할경우초등학교미만인집단 에서외인에의한사망위험은 2.61 배 (95% 신뢰구간 : ) 높았

79 제 4 장사회경제적요인과사망의관련성 69 고, 중간계층이상을기준으로할경우하류계층의외인사위험은 3.10배 (95% 신뢰구간 : ) 높았다. 기타원인은직업계층, 소득변수 ( 월가구소득과등가소득 ), 주관적생활수준변수에따라사망률차이를보였다. 중간계층이상을기준으로하류계층의기타원인사망위험은 2.11배 (95% 신뢰구간 : ) 높았다. 가구원수를보정하였을때, 월가구소득이 200만원이상인사람을기준으로월가구소득이 100만원미만인사람이기타원인으로사망할위험은 2.16배 (95% 신뢰구간 : ) 높았다. 또한등가소득 5분위의최상등급을기준으로할경우, 5번째소득등급이기타원인으로사망할위험은 2.47배 (95% 신뢰구간 : ) 높은양상이었다. 주관적생활수준도기타원인으로인한사망위험과관련성을보였는데, 보통이상 의생활수준을보고한사람에비하여 못사는편 이나 아주못사는편 의생활수준을보고한사람의사망위험은각각 1.63배 (95% 신뢰구간 : ), 1.84배 (95% 신뢰구간 : ) 높았다.

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81 제 5 장 건강행태요인과사망의관련성 제 1 절흡연행태와사망의관련성 제 2 절음주행태와사망의관련성 제 3 절신체활동행태와사망의관련성

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83 5 건강행태요인과사망의관련성 << 제 1 절흡연행태와사망의관련성 흡연은폐암등의암뿐만아니라심혈관계질환과호흡기계질환등많은질환의강력한위험요인으로밝혀져있다. 흡연은 4,000여가지의유해성분이포함된담배연기에의해암, 호흡기계, 순환기계질환의발생위험을증가시킨다 (Boyle, 1997; Doll 등, 1994; Strachan, 1995; Pride & Burrows, 1995). Doll & Hill(1994) 의연구에서는추적기간이 20년인경우폐암사망비교위험도가 8.3, 40년일경우 14.9로추적기간이길수록흡연과사망률간의인과관계가더뚜렷하게나타난다 ( 정금지등, 2013 재인용 ). 우리나라에서도흡연과폐암, 심혈관계질환의관련성에대한보고가이루어져왔다 ( 맹광호등, 1991; Kim 등, 2005). 이상규등 (2002) 은 13 년간강화코호트추적연구를수행하였는데, 분석결과비흡연군에비해중증도흡연군은 1.28배, 고도흡연군은 1.57배암사망위험비가높게나타났다. 지선하등 (2006) 은 1992년부터의건강검진데이터를활용하여한국인 120만명을대상으로흡연과사망위험을추적한결과, 흡연자는비흡연자보다남성은 1.56배, 여성은 1.48배사망률이높은것을확인하였다. 최근국내연구결과를보면, 흡연과암사망위험간에유의한상관관계가지속적으로확인되고있지만, 일부질환의경우흡연과사망위험간의유의성에차이를보인다. 이은하등 (2010) 은한국인다기관암코호트자료를바탕으로 40세이상의인구를 1993년부터 2004년까지추적조사

84 74 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 하였는데, 비흡연자에비해현재흡연자의흡연에의한사망위험도가 1.3 배높게나타난반면, 과거흡연자와비흡연자간의암사망발생위험은유의한차이가없었다. 정금지등 (2013) 은 년까지의종합검진수검자를대상으로한추적연구를수행하였는데, 비흡연자보다현재흡연자의경우순환기계질환의사망위험이 1.71배, 당뇨병 1.78배, 만성폐쇄성폐질환 2.46배등대부분의질환에서유의성이확인되었다. 김상용등 (2007) 은현재흡연자는비흡연자에비해사망위험도가남자는 1.12배, 여자는 1.52배높게나타난반면, 과거흡연자는비흡연자와사망위험에유의한차이가나타나지않았다. 1. 흡연과사망위험 본연구에서는흡연력에따른전체사망위험의차이와암발생, 순환기계질환사망, 호흡기계질환사망위험의차이를분석하였다. 전체 30세이상대상자중에서흡연력에누락이있는대상자를제외한 8,619명의자료가분석에사용되었다. 사망자수는 1,015명이었다. 흡연과사망의관련성을분석한결과, 통계적으로유의한관련성이확인되었다. 담배를피운적이없는사람을기준으로매일 1갑이상의흡연량을가진사람들의사망위험상대비는 2.16배 (95% 신뢰구간 : ) 이었고, 매일 1갑미만흡연량을가진사람들의사망위험상대비는 1.78 배 (95% 신뢰구간 : ) 높았다. 남성과여성의사망위험은유사하였다. 연령군별로보면 30~64세와 65세이상노인의매일 1갑이상흡연자의전체사망위험은각각 2.12 배 (95% 신뢰구간 : ), 2.17배 (95% 신뢰구간 : ) 로유사한수준을나타내었다 ( 표 5-1).

85 제 5 장건강행태요인과사망의관련성 75 < 표 5-1> 흡연과사망과의관련성 흡연상태 대상자수 ( 사망자수 ) 사망위험상대비 (95% CI) 전체대상자피운적없음 5,063 (389) 1.00(reference) 끊었음 891 (187) 1.50( ) 가끔피움 173 (25) 1.78( ) 매일 1갑미만피움 1,123 (195) 1.78( ) <.0001 매일 1갑이상피움 1,369 (219) 2.16( ) <.0001 남성피운적없음 705 (70) 1.00(reference) 끊었음 802(159) 1.61( ) 가끔피움 135 (15) 1.70( ) 매일 1갑미만피움 953(147) 1.98( ) <.0001 매일 1갑이상피움 1,308 (201) 2.23( ) <.0001 여성피운적없음 4,358 (319) 1.00(reference) 끊었음 89(28) 1.51( ) 가끔피움 38 (10) 2.24( ) 매일 1갑미만피움 170(48) 1.49( ) 매일 1갑이상피움 61 (18) 2.22( ) ~64세피운적없음 4,336 (152) 1.00(reference) 끊었음 632 (53) 1.39( ) 가끔피움 147 (10) 1.69( ) 매일 1갑미만피움 910 (70) 1.64( ) 매일 1갑이상피움 1,223 (129) 2.12( ) < 세이상피운적없음 727 (237) 1.00(reference) 끊었음 259 (134) 1.59( ) 가끔피움 26 (15) 1.88( ) 매일 1갑미만피움 213 (125) 1.90( ) <.0001 매일 1갑이상피움 146 (90) 2.17( ) <.0001 주 : 사망위험상대비 (95% 신뢰구간 ), 조사년도 (1998/2001), 성, 연령보정 P 값

86 76 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 2. 흡연과폐암사망위험 흡연과폐암사망과의관련성에대한국내외연구를보면영국의사를대상으로한 Doll 등 (2004) 의연구에서평생금연자의연령보정폐암사망률 (0.17명/1000인년) 에비하여현흡연자의연령보정사망률 (2.49명 /1000인년) 은 14.6배에이르는것으로나타났다. 1982년도부터약 120 만명의남녀를대상으로추적관찰한미국암협회의 2차암예방연구 (CPS-II, Cancer Prevention Study II) 결과에서는비흡연자대비흡연자의폐암사망위험은남성 22.36배, 여성 11.94배로나타나고있다 (US DHHS, 1989). 우리나라에서는공무원교직원의료보험검진자료를이용한 Jee 등 (2004) 의연구결과, 비흡연자대비흡연자의폐암사망위험은남성의경우 4.6배 (95% 신뢰구간 : ), 여성의경우 2.5배 (95% 신뢰구간 : ) 인것으로나타났다. < 표 5-2> 에서보는바와같이본연구에서흡연에따른폐암사망위험도가매우높게나타났다. 흡연경험이없는사람을기준으로매일 1갑이상흡연자의폐암발생위험은 51.37배 (95% 신뢰구간 : ) 높아기존의연구보다월등높은위험도를나타냈다. 흡연경험이없는사람에비하여끊은사람 ( 과거흡연자 ), 가끔피우는사람, 매일 1갑미만흡연, 매일 1갑이상흡연자의폐암사망위험은각각 11.74배 (95% 신뢰구간 : ), 24.01배 (95% 신뢰구간 : ), 20.68배 (95% 신뢰구간 : ) 이었다. 흡연과폐암사망에대해서는기준집단에속한집단의사망자수가적어높은사망위험상대비를보인점을고려하여 피운적없음 + 끊었음, 가끔피움 + 매일 1갑미만피움, 매일 1갑이상피움 의 3그룹으로나누어

87 제 5 장건강행태요인과사망의관련성 77 분석한결과에서는기준집단인 피운적없음 + 끊었음 에비해 매일 1갑이상피움 에속한사람의폐암위험은 8.55(95% 신뢰구간 : ) 높아여전히흡연자의암과폐암사망은높은상대위험비를보였다. 65세이상노인에서는 피운적없음 + 끊었음, 가끔피움 + 매일 1갑미만피움, 매일 1갑이상피움 의 3그룹으로분석한결과에서는기준집단인 피운적없음 + 끊었음 에비해 매일 1갑이상피움 에속한사람의폐암위험은 11.10(95% 신뢰구간 : ) 높아흡연자의폐암사망은 30~64세에서보다더욱높은사망위험을보였다. 이것은흡연으로인한폐암사망이노인기에이르러뚜렷하게나타남을보여주는결과이다. < 표 5-2> 흡연과폐암사망위험의차이 흡연상태 대상자수 ( 사망자수 ) 사망위험상대비 (95% CI) P 값 사망위험상대비 (95% CI) 전체대상자 피운적없음 5,032 (2) 1.00 (reference) 끊었음 878 (9) ( ) } 1.00 (reference) 가끔피움 173 (3) ( ) 매일 1갑미만피움 1,120 (13) 20.68( ) } 3.81 ( ) 매일 1갑이상피움 1,366 (28) ( ) < ( ) < ~64세 피운적없음 4,309 (2) 1.00 (reference) 끊었음 630 (2) 4.64 ( ) } 1.00 (reference) 가끔피움 147 (2) ( ) 매일 1갑미만피움 909 (4) 8.70 ( ) } 3.49 ( ) 매일 1갑이상피움 1,220 (16) ( ) < ( ) 세이상 피운적없음 723 (0) 끊었음 248 (7) 1.00 (reference) } 1.00 (reference) 가끔피움 26 (1) 2.60 ( ) 매일 1갑미만피움 211 (9) 4.43 ( ) } 4.25 ( ) 매일 1갑이상피움 146 (12) ( ) ( ) 주 : 사망위험상대비 (95% 신뢰구간 ), 조사년도 (1998/2001), 성, 연령보정조사당시암질환유병자제외하고분석 P 값

88 78 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 본연구는국내기존의연구결과보다휠씬높은수준의폐암발생위험상대비를보이고있다. 이와같은결과의차이를설명하는데에는과거연구와는달리우리나라의흡연유행 (smoking epidemic) 의시기, 흡연시작연령, 흡연량의차이등이영향을미치는것으로보인다. 다만, 본연구의대상자가적다는점, 다른연구와성별, 연령구성의차이가고려되어야할것이다. 3. 흡연과암사망및기타질환사망위험 < 표 5-3> 과같이본연구에서흡연에따른암사망위험을볼때흡연경험이없는사람을기준으로매일 1갑이상흡연자의폐암발생위험은 2.97배 (95% 신뢰구간 : ) 높았다. 3그룹 ( 피운적없음 + 끊었음, 가끔피움 + 매일 1갑미만피움, 매일 1갑이상피움 ) 으로나누어분석한결과에서는기준집단인 피운적없음 + 끊었음 에비해 매일 1갑이상피움 에속한사람의암사망위험은 2.22(95% 신뢰구간 : ) 높았다. 남성보다는여성에서흡연으로인한암사망위험이약간더높았고, 30~64세보다는노인에서흡연으로인한암사망위험은기준집단인 피운적없음 + 끊었음 에비해 매일 1갑이상피움 에속한노인이 3.13 배 (95% 신뢰구간 : ) 높았다. 흡연으로인한암사망이노인기에이르러더뚜렷하게나타남을보여주고있다.

89 제 5 장건강행태요인과사망의관련성 79 < 표 5-3> 흡연과암사망위험의차이 흡연상태 대상자수 ( 사망자수 ) 사망위험상대비 (95% CI) P 값 사망위험상대비 (95% CI) P 값 전체대상자 피운적없음 5,032 (85) 1.00 (reference) 끊었음 878 (40) 1.51 ( ) 0.1 } 1.00 (reference) 가끔피움 173 (8) 1.78 ( ) 매일 1갑미만피움 1,120 (51) 1.99 ( ) } 1.51 ( ) 매일 1갑이상피움 1,366 (74) 2.97 ( ) < ( ) <.0001 남성 피운적없음 701 (17) 1.00 (reference) } 1.00 (reference) 끊었음 792(39) 1.68 ( ) 가끔피움 135 (6) 1.94 ( ) } 1.47 ( ) 매일 1갑미만피움 950(41) 2.09 ( ) 매일 1갑이상피움 1,305 (71) 3.15 ( ) ( ) 여성 피운적없음 4,331 (68) 1.00 (reference) 끊었음 86(1) 0.82 ( ) (reference) 가끔피움 38 (2) 2.29 ( ) } 2.46 ( ) 매일 1갑미만피움 170(10) 2.47 ( ) 매일 1갑이상피움 61 (3) 3.37 ( ) ( ) ~64세 피운적없음 4,309 (55) 1.00 (reference) 끊었음 630 (20) 1.37 ( ) } 1.00 (reference) 가끔피움 147 (3) 1.10 ( ) 매일 1갑미만피움 909 (21) 1.54 ( ) } 1.16 ( ) 매일 1갑이상피움 1,220 (49) 2.29 ( ) ( ) 세이상 피운적없음 723 (30) 1.00 (reference) 끊었음 248 (20) 1.81 ( ) } 1.00 (reference) 가끔피움 26 (5) 3.02 ( ) 매일 1갑미만피움 211 (30) 2.77 ( ) } 2.03 ( ) 매일 1갑이상피움 146 (25) 4.60 ( ) < ( ) 주 : 사망위험상대비 (95% 신뢰구간 ), 조사년도 (1998/2001), 성, 연령보정조사당시암질환유병자제외하고분석

90 80 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 < 표 5-4> 흡연과기타주요질환사망위험의차이 피운적없음 끊었음가끔피움 매일 1 갑미만피움 매일 1 갑이상피움 대상자수 4, ,150 호흡기질환사망 사망자수 상대비 (95% CI) 폐렴, 인플루엔자사망 ( ) N.A ( ) 3.29 ( ) 사망자수 상대비 (95% CI) 만성하기도질환사망 ( ) N.A ( ) 5.52 ( ) 사망자수 상대비 (95% CI) 심혈관계질환사망 ( ) N.A ( ) 7.30 ( ) 사망자수 상대비 (95% CI) 뇌혈관질환사망 ( ) 1.77 ( ) 1.51 ( ) 1.69 ( ) 사망자수 상대비 (95% CI) 허혈성심질환사망 ( ) 1.70 ( ) 1.36 ( ) 1.29 ( ) 사망자수 상대비 (95% CI) 당뇨병사망 ( ) 2.18 ( ) 1.31 ( ) 2.05 ( ) 사망자수 상대비 (95% CI) ( ) 3.71 ( ) 1.63 ( ) 주 : 사망위험상대비 (95% 신뢰구간 ), 조사년도 (1998/2001), 성, 연령보정조사당시관련질환유병자제외하고분석함 2.74 ( ) < 표 5-4> 에서보는바와같이비흡연자대비매일 1 갑이상흡연자의 심혈관계질환사망은 1.69 배 (95% 신뢰구간 : ), 호흡기계질환

91 제 5 장건강행태요인과사망의관련성 81 사망은 3.29배 (95% 신뢰구간 : ), 폐렴과인플루엔자사망위험은 5.52배 (95% 신뢰구간 : ) 이었다. 흡연은만성하기도질환사망과도높은관련성을보였는데, 흡연경험이없는사람을기준으로매일흡연자의만성하기도질환사망위험은 7.30배 (95% 신뢰구간 : ) 높았다. 비흡연자대비매일 1갑이상흡연자의허혈성심질환사망위험은 2.05배 (95% 신뢰구간 : ), 당뇨사망위험은당뇨발생위험은 2.74배 (95% 신뢰구간 : ) 으로통계적유의성은없었다. 제 2 절음주행태와사망의관련성 음주가건강에미치는영향은순영향도있는반면악영향도가진것으로알려져있다. 적당한음주량은관상동맥질환발생을낮추는것으로보고되었다 (Di Castelnuovo 등, 2002; Rimm 등, 1996). 그러나음주는일부암종, 간경화, 각종사고사망이음주와관련이깊은것으로알려져있다 (Corrao 등, 2004). 음주는암, 순환기계질환, 소화기계질환, 정신질환사망발생위험을증가시키는위험요인으로보고되고있다 (CDC, 2001; Bagnardi 등, 2001). 대부분의음주와사망위험간의계를분석한연구는전체사망또는심혈관계질환과사망위험간의관계를규명하고있는데, 사망위험은 U 또는 J 형태의곡선으로나타나고있다 (Ronksley 등, 2011; Rostron, 2012). Rostron(2012) 은음주정도에따라비음주자 ( 평생 12잔이하음주 ), 이전음주자 ( 작년에비음주 ), 비정기적음주자 ( 매년 12잔이하음주 ), 가벼운음주자 ( 음주일당 1잔 ), 적절한음주자 ( 음주일당 2잔 ), 중증음주자 ( 음주

92 82 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 일당 3잔이상 ) 으로구분하고사망위험간의관계를분석하였다. 분석결과이전음주자와중증음주자의경우사망위험이증가하였으며, 반면가벼운음주자와적절한음주자는사망위험이감소하는것으로나타났다. Ferrari 등 (2014) 은유럽 10개국가의 380,395명을대상으로 12.6년간의추적연구를통해음주가사망에미치는영향을분석하였는데, 과다음주자 (extreme drinkers) 들은적정음주자 (moderate drinkers) 보다사망위험이여자는 1.27배, 남자는 1.53배높은것을확인하였다. 하지만특정질병별로분석하였을경우, 알코올소비량과 ARC 사망률 ( 상기관 식도, 간, 대장, 유방암 ) 간에강한상관관계가있었으나, 심혈관계질환과관상동맥질환간에는유의한관계가나타나지않았다. Zaridze 등 (2014) 은러시아 3개도시인구를대상으로흡연량을통제한후, 보드카소비와사망률간의관계를분석하였는데, 보드카음주량정도를 6개구간으로구분하였을때, 33-54세남자는음주량이가장높은구간의인구천명당연간사망률이 21.3명이었으며, 음주량이가장낮은구간의인구천명당연간사망률이 8.5명으로나타났으며, 55세-74세남자는음주량이가장높은구간의인구천명당연간사망률이 51.1명이었으며, 음주량이가장낮은구간의인구천명당연간사망률이 34.4명으로나타나, 연령대가높을수록과도한음주로인한사망위험이더높게나타났다. 음주와사망위험간의관계를분석한국내연구결과에서는음주와사망또는질병발생간의유의한결과를보여주는연구결과가많지않다. 김상용등 (2007) 은비음주자, 현재음주자, 이전음주자로집단을 3그룹으로구분하고전체사망위험간의관계를분석하였는데, 전체연령의여성현재음주자만전체연령의여성비음주자보다사망위험이 1.69배높았다. 반면, 남성, 65세인구에서는음주와사망위험간의유의한관계가나타나지않았다.

93 제 5 장건강행태요인과사망의관련성 83 한편노인인구를대상으로흡연과사망률간의관계를분석한연구결과들도보고되고있다. Holahan 등 (2014) 은과다음주 (heavy drinking) 노인은적정음주 (moderate drinking) 노인보다 20년동안사망확률이 2배높은것을확인하였다. 우리나라의경우전체사망의 9% 정도가음주에기인한사망인것으로분석되었다 ( 김광기와조나나, 2004). 강화코호트자료를이용한연구에서는음주가전체사망위험, 심혈관계질환사망위험, 뇌혈관질환사망위험을높이며, 심혈관계질환사망에대한보호효과는불분명한것으로나타난바있다 ( 이상욱등, 2004). 본연구에서는음주행태에따른사망, 심혈관계질환사망의관련성을살펴보았다. 30세이상대상자중에서음주력이나음주의존변수에누락이있는사람을제외한 8,550명의자료를분석하였으며, 사망자수는 1,006명이었다. 심혈관계질환사망의관련성을분석하는데는기저질환 ( 허혈성심질환자, 뇌혈관질환자, 기타심질환자 ) 보유자는제외하고분석하여 8,244명대상중 200명이심혈관계질환으로사망하였다. 분석결과, 음주를전혀하지않는사람을기준으로과거음주자 ( 술을끊은사람 ) 의사망위험은 1.44배 (95% 신뢰구간 : ) 높은것으로나타났다. 이는음주자가건강문제가발생하여술을끊었을가능성이큰것으로볼수있다 (the sick quitter hypothesis). 음주를거의하지않는사람의사망위험은 0.73배 (95% 신뢰구간 : ) 로통계적으로유의하게낮았다. 한편음주량이증가함에따라사망위험도증가하는양상이었다. 음주량이낮은 1분위에속한사람의사망위험은 0.64배 (95% 신뢰구간 : ) 로통계적으로거의안마시는사람보다도유의하게낮았다. 그러나음주량 2분위이상에서는통계적으로유의한차이는보이지않았다.

94 84 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 결과적으로본연구에서도음주량과전체사망의관계는 J형을띠는것으로나타났다. 음주와심혈관계질환의관련성은과거음주자외에는통계적으로유의한차이가나타나지않았다. 단, 과거음주자의경우심혈관질환의발생위험을높이는것으로나타났다. 과거음주자의심혈관질환발생위험은전혀마시지않는사람에비하여 2.11배 (95% 신뢰구간 : ) 높은것으로나타났다 ( 표 5-5). < 표 5-5> 음주행태에따른사망및심혈관계질환사망위험의차이 대상자수 ( 사망자수 ) 전체사망심혈관계질환사망 1) 사망위험상대비 (95% CI) 대상자수 ( 사망자수 ) 사망위험상대비 (95% CI) 전체대상자전혀안마심 2,671 (392) 1.00 (reference) 2,515 (88) 1.00 (reference) 과거음주자 414 (143) 1.44 ( ) 374 (32) 2.11 ( ) 거의안마심 1,782 (124) 0.73 ( ) 1,740 (18) 0.50 ( ) 음주량 1분위 876 (50) 0.64 ( ) 862 (10) 0.76 ( ) 음주량 2분위 973 (93) 0.85 ( ) 957 (15) 0.55 ( ) 음주량 3분위 951 (88) 0.90 ( ) 938 (18) 0.82 ( ) 음주량 4분위 883 (116) 1.10 ( ) 858 (19) 0.84 ( ) 30~64세전혀안마심 1,989 (126) 1.00 (reference) 1,915 (20) 1.00 (reference) 과거음주자 257 (49) 1.36 ( ) 245 (11) 1.53 ( ) 거의안마심 1,586 (52) 0.63 ( ) 1,560 (8) 0.56 ( ) 음주량 1분위 827 (29) 0.43 ( ) 816 (7) 0.40 ( ) 음주량 2분위 882 (45) 0.62 ( ) 872 (8) 0.46 ( ) 음주량 3분위 866 (49) 0.78 ( ) 858 (12) 0.90 ( ) 음주량 4분위 781 (63) 0.90 ( ) 763 (12) 0.76 ( ) 65세이상전혀안마심 682 (266) 1.00 (reference) 600 (68) 1.00 (reference) 과거음주자 157 (94) 1.64 ( ) 129 (21) 2.61 ( ) 거의안마심 196 (72) 0.81 ( ) 180 (10) 0.45 ( ) 음주량 1분위 49 (21) 1.08 ( ) 46 (3) 2.05 ( ) 음주량 2분위 91 (48) 1.10 ( ) 85 (7) 0.62 ( ) 음주량 3분위 85 (39) 0.94 ( ) 80 (6) 0.59 ( ) 음주량 4분위 102 (53) 1.22 ( ) 95 (7) 0.76 ( ) 주 : 1) 조사당시심혈관계질환유병자는제외하고분석함사망위험상대비 (95% 신뢰구간 ), 조사년도 (1998/2001), 성, 연령보정

95 제 5 장건강행태요인과사망의관련성 85 음주와관련하여매우중요한건강문제는알코올남용과음주의존이다. 알코올남용, 음주의존과같은음주문제를스크리닝하기위한방법으로자주활용하는것이 CAGE 설문이다. 이도구는 1968년 North Carolina Memorial Hospital의 Ewing(1984) 에의하여개발되었고, Mayfield 등 (1974) 에의하여도구의타당도가검토되었다. 이후여러연구자들에의하여도구의타당도에대한검토가이루어졌다 (Beresford 등, 1990; King; 1986). CAGE 설문은 술을끊어야한다고생각한적이있습니까?, 술을마시는것때문에남들이비난할때가있습니까?, 음주때문에죄책감을느끼거나기분이나쁠때가잇습니까?, 술마신다음날아침불쾌감을없애고기운을차리기위해해장술을마실때가있습니까? 의네가지질문으로구성되며, 질문내용에부합할때 1점이부여된다 (0~4점). 일반적으로는 2점이상을음주의존으로평가하는데, 음주의존의유병률이낮은인구집단에서는 1점이상을음주의존으로평가하기도한다. 이와함께음주의존에영향을주는요인으로음주시작연령이중요하다. 음주를아동기또는청소년기에시작한사람들은성년기에시작한사람들에비하여알코올남용, 음주의존의가능성이높아진다 (DeWit 등, 2000; Grant 등, 1997). Grant 등 (1997) 의연구에따르면 15세이전에음주를시작한청소년의경우 21세에시작한사람들에비하여음주의존에이환될가능성이 4배높은것으로나타났다. 청소년음주는음주의존의가능성을높일뿐만아니라청소년기자동차사고, 청소년기자살및범죄등다양한건강문제와연관될가능성을높이게된다. 일반인구집단을대상으로음주의존과사망의관련성을분석한연구는드물다. < 표 5-6> 에서보는바와같이본연구에서는음주의존과음주시작연령에따라사망위험의차이를분석하였다. 앞의음주력에대한분석과

96 86 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 마찬가지로 8,550명의대상자가분석에포함되었고, 이중 1,006명이사망하였다. 전체대상자중에서 CAGE 2점이상인사람은 952명으로 11.1% 이었다. 음주시작연령이만 20세미만인사람은 1,045명으로 12.2% 이었다. 조사연도, 성, 연령을보정하였을때, 음주의존여부와음주시작연령은모두사망과통계적으로유의한관련성을보이지않았다. 교육수준과월가구소득을추가로보정하더라도관련성의크기는별다른변화가없었다. 음주시작연령도 20세이상연령에서음주를시작한사람에비하여 20세이전에음주를시작한사람의사망위험은유의한차이를보이지않았다. 그러나사회경제적위치변수를보정한후상대비는약간증가하여 1.27배 (95% 신뢰구간 : ) 로통계적으로유의하게높은양상을나타내었다. < 표 5-6> 음주의존여부 (CAGE 2 점이상 ) 및음주시작연령과사망위험의차이 음주의존여부 대상자수 ( 사망자수 ) 조사연도, 성, 연령보정상대비 (95% CI) 조사연도, 성, 연령, 교육수준, 월가구소득보정상대비 (95% CI) CAGE 점수 <2 7,598 (881) 1.00 (reference) 1.00 (reference) CAGE 점수 >=3 952 (125) 1.13 ( ) 1.21 ( ) 음주시작연령 20 세이상 7,505 (891) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 20 세미만 1,045 (115) 1.24 ( ) 1.27 ( ) 주 : 사망위험상대비 (95% 신뢰구간 ), 조사년도 (1998/2001), 성, 연령보정

97 제 5 장건강행태요인과사망의관련성 87 제 3 절신체활동행태와사망의관련성 신체활동은전체사망, 관상동맥질환, 뇌졸중, 고혈압등의심혈관계질환, 대장직장암, 유방암 ( 여성 ), 전립선암등의암, 인슐린비의존형당뇨병, 골관절염, 골다공증, 비만, 정신건강등에영향을주는것으로파악되어있다. 신체활동증가는고혈압, 당뇨, 비만등위험질환발생을감소시키고, 심혈관질환을예방하는효과가있다 (Department of Health and Human Service, 2008). 신체활동에대한중요성이커지면서신체활동증가와사망률감소간의관계를분석한연구결과들이보고되고있는데, 신체활동의강도, 기간, 빈도등에따라사망률감소에미치는영향이다르게나타나고있다. Chi Pang Wen 둥 (2011) 은 1996년 ~2008년대만건강검진프로그램에참여한인구를대상으로일일신체활동기간과전체사망률간의관계를분석하였다. 신체활동기간에따라 5개로집단을구분하였는데, 신체활동이없는그룹보다신체활동이적은그룹 (14%), 중간그룹 (20%), 높은그룹 (29%), 아주높은그룹 (35%) 은사망률이적은것으로나타났다. 신체활동의사망률감소효과는질병별로도차이가있다. Sluik 등 (2012) 은당뇨병환자를대상으로신체활동효과를분석하였는데, 당뇨병환자의신체활동은심혈관질환으로인한사망률에영향을미치는것을확인하였다. 적절한신체활동을하는집단은신체활동을하지않는집단보다전체사망위험은 0.62, 심혈관질환으로인한사망위험은 0.51 감소하는것으로나타났다. Williams(2013) 은투약과 BMI 보정후신체활동시간과질환별사망위험간의관계를분석하였다. 신체활동그룹은 MET-min/week로신체활동정도를 4분위로구분하였는데, 신체활동이없는그룹보다신체활동

98 88 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 을하는그룹의전체사망위험은낮게나타났지만, 허혈성심질환, 심부전증, 고혈압, 기타순환기계질환, 당뇨병의사망위험에는신체활동을한그룹과하지않은그룹간의유의한차이가없었다. 아직국내에서는신체활동과사망간의관계를분석한연구가많지않은실정이다. 목예진등 (2013) 은 1994년부터 2003년까지신체활동수준이암발생과사망에미치는영향을분석하였다. 신체활동수준은 Williams(2013) 의연구와마찬가지로 MET-min/week로신체활동량을 4분위로구분하였는데, 신체활동을전혀하지않는집단보다신체활동을하는집단이암발생, 암으로인한사망, 암을제외한사망, 전체사망의위험이낮았으며, 신체활동수준이증가할수록암을제외한사망과전체사망위험이감소하였다. 연령별로신체활동과사망률간의관계분석결과, 신체활동이사망위험에미치는정도에차이를보였다. Gulsvik 등 (2012) 은청장년층 (22-44세), 중년층 (45-64세), 노년층 (65세이상 ) 으로연령을구분하여신체활동유무별사망위험을분석하였는데, 신체활동을하지않는그룹보다신체활동을하는그룹에서사망위험이청장년층은 0.67, 중년층은 0.74, 노년층은 0.78로연령대가높을수록신체활동이사망위험감소에미치는영향이더큰것으로나타났다. 국내에서수행된김상용등 (2007) 의연구에서는 65세이상인구에서신체활동을하지않은그룹과신체활동을하는그룹간의사망률차이가나타나지않았다우리나라에서는 2001년도국민건강영양조사자료상의운동시간과횟수, 운동종류에대한정보를토대로주당운동소모열량을계산한연구 ( 양윤준등, 2005) 가있으며, 이를사용한김혜련등 (2006) 의연구가있다. 이연구에서도양윤준등 (2005) 의연구에서활용한신체활동측정방법을적용하였다.

99 제 5 장건강행태요인과사망의관련성 89 본연구에서는신체활동과관련된규칙적운동여부, 일상생활활동수준, 신체활동량에따른사망위험의차이를분석하였다. 분석대상자는 30세이상 10,437명대상자중에서신체활동변수에누락이있는대상자를제외하고, 7,898명의자료가분석에사용되었다. 이중에서 923명이사망하였다. < 표 5-7> 과같이분석결과일상생활활동수준, 신체활동량은사망과통계적으로유의한관련성을가졌다. 규칙적운동여부는유의한차이를보이지않았다. 일상생활활동수준의경우, J형의양상을보였는데, 보통활동수준을기준으로안정상태의활동수준에있는사람의사망위험상대비는 3.13배 (95% 신뢰구간 : ) 높았다. 운동시간및횟수, 운동종류에대한정보를기초로운동소모열량을계산한다음, 비운동군 ( 운동을전혀하지않는군 ), 낮은운동량 ( 운동소모열량 <7.5kcal/kg/week), 중간운동량 (7.5~15.0kcal/kg/week), 높은운동량 ( 운동소모열량 15kcal/kg/week) 의네군으로나누었을때, 비운동군의사망위험은중간운동량에비하여 1.80배 (95% 신뢰구간 : ) 높았다. 활동수준이낮고, 비운동군에서사망위험이유의하게높았으며, 활동량이높고운동량이높은그룹의사망위험은높아지는경향을보였으나통계적으로유의한차이는아니었다.

100 90 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 < 표 5-7> 신체활동과사망위험의차이 : 규칙적운동, 일상생활활동수준, 신체활동량 대상자수 ( 사망자수 ) 사망위험상대비 (95% CI) 30세이상전체인구규칙적운동여부 한다 1,817 (165) 1.00 (reference) 안한다 6,081 (758) 1.18 ( ) 일상생활활동수준 안정상태 446 (174) 3.13 ( ) <.0001 가벼운활동 2,984 (392) 1.77 ( ) <.0001 보통활동 3,084 (183) 1.00 (reference) 심한활동 1,259 (159) 1.33 ( ) 격심한활동 125 (15) 1.73 ( ) 신체활동량 높은운동량 506 (40) 1.30 ( ) 중간운동량 417 (21) 1.00 (reference) 낮은운동량 1,304 (73) 1.35 ( ) 비운동군 5,671 (789) 1.80 ( ) ~64세규칙적운동여부 한다 1,575 (72) 1.00 (reference) 안한다 5,090 (309) 1.21 ( ) 일상생활활동수준 안정상태 1,575 (72) 2.87( ) <.0001 가벼운활동 5,090 (309) 1.21 ( ) 보통활동 2,821 (108) 1.00 (reference) 심한활동 1,107 (97) 1.36 ( ) 격심한활동 116 (11) 1.79 ( ) 신체활동량 높은운동량 450 (16) 1.11 ( ) 중간운동량 387 (12) 1.00 (reference) 낮은운동량 1,235 (49) 1.55 ( ) 비운동군 4,593 (304) 1.97 ( ) 세이상규칙적운동여부 한다 242 (93) 1.00 (reference) 안한다 991 (449) 1.16 ( ) 일상생활활동수준 안정상태 217 (139) 3.51 ( ) <.0001 가벼운활동 592 (262) 2.06 ( ) <.0001 보통활동 263 (75) 1.00 (reference) 심한활동 152 (62) 1.27 ( ) 격심한활동 9 (4) 1.40 ( ) 신체활동량 높은운동량 56 (24) 1.28 ( ) 중간운동량 30 (9) 1.00 (reference) 낮은운동량 69 (24) 1.01 ( ) 비운동군 1,078 (485) 1.46 ( ) 주 : 사망위험상대비 (95% 신뢰구간 ), 조사년도 (1998/2001), 성, 연령보정 P 값

101 제 5 장건강행태요인과사망의관련성 91 < 표 5-8> 신체활동과암사망및심혈관계질환사망위험의차이 대상자수 ( 사망자수 ) 사망위험상대비 (95% CI) 암사망 1) 규칙적운동여부 한다 1,801 (37) 1.00 (reference) P 값 안한다 6,053 (203) 1.60 ( ) 일상생활활동수준안정상태 439 (27) 2.00 ( ) 가벼운활동 2,963 (84) 1.30 ( ) 보통활동 3,071 (64) 1.00 (reference) 심한활동 1,256 (59) 1.52 ( ) 격심한활동 125 (6) 1.24 ( ) 신체활동량높은운동량 503 (8) 0.66 ( ) 심혈관계질환사망 2) 중간운동량 415 (8) 1.00 (reference) 낮은운동량 1,300 (29) 2.01 ( ) 비운동군 5,636 (195) 1.78 ( ) 규칙적운동여부한다 1,764 (32) 1.00 (reference) 안한다 5,858 (153) 1.13 ( ) 일상생활활동수준안정상태 384 (38) 3.78 ( ) <.0001 가벼운활동 2,870 (72) 1.86 ( ) 보통활동 3,025 (36) 1.00 (reference) 심한활동 1,220 (34) 1.48 ( ) 격심한활동 123 (5) 4.29 ( ) 신체활동량높은운동량 492 (9) 1.42 ( ) 중간운동량 408 (3) 1.00 (reference) 낮은운동량 1,282 (10) 0.92 ( ) 비운동군 5,440 (163) 1.81 ( ) 주 : 1) 조사당시암유병자제외하고분석함 2) 조사당시심혈관계질환유병자제외하고분석함사망위험상대비 (95% 신뢰구간 ), 조사년도 (1998/2001), 성, 연령보정

102 92 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 30~64세연령군에서는일상생활활동수준이보통활동군에비해활동이낮거나높은활동군에서사망률이높은 J 형의관련성이유의하게나타났다. 그러나 65세이상노인에서는일상생활활동수준이보통활동군에비해안정상태이거나활동이낮은군에서사망이유의하게높았으나활동이높고, 활동량이많은군에서의사망위험의차이는유의하게나타나지않았다. 본연구에서는신체활동수준과암사망과심혈관계질환사망과의관련성을분석하였다. 암사망은암유병기왕력을가진사람을제외하고 7,854명을대상으로하였으며 240명이암으로사망하였다. 심혈관계질환사망은관련질호나기왕력을가진사람을제외하고 7,652명을대상으로하였으며 185명이심혈관계질환으로사망하였다. 암사망위험은일상생활활동수준이안정상태인경우유의하게높은것으로나타났으며, 심혈관계질환사망위험은일상생활활동수준이안정상태이거나가벼운활동을한사람들에서유의하게높은사망위험을보였다. 본연구결과전반적으로안정상태이거나낮은활동상태에서사망위험이높은반면, 중간정도의활동수준과활동량이전체사망위험과암사망및심혈관계질환사망을낮추는것으로파악되었다.

103 제 6 장 영양, 식이요인및비만과사망과의관련성 제 1 절영양및식이요인과사망의관련성 제 2 절비만과사망의관련성

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105 6 영양, 식이요인및비만과사망과의관련성 << 제 1 절영양및식이요인과사망의관련성 영양섭취수준이나식사의질과사망, 만성질병및장애와의관련성에대해서외국에서는지난 30년동안많은연구들이축적되어왔다. 특히노인에서영양상태와식이요인은사망및질병과관련성이높은것으로알려져있다. 노인의영양불량, 특히열량섭취부족은심각한기능저하와장애, 삶의질저하나아가서질병률과사망위험을증가시키는것으로알려져있다 (Baker et al., 1982; Volkert et al., 1992; Mowé, 1994; Mccullough; 2002). 최근건강노화에대한관심이높아지면서유럽이나미국에서노인들을대상으로많은다국적대규모연구가진행되고있다. 유럽지역노인을대상으로한 10년을추적한 SENECA 코호트연구에서는낮은식사의질, 신체활동부족, 흡연등생활습관이있는노인들은사망률을증가시키는것으로나타났다 (Haveman-Nies et al., 2002). Knoops 외 (2004) 는 10년간유럽여러국가의노인에대한코호트연구결과, 지중해식식사와신체활동, 비흡연과적당량의음주가전체사망과관상동맥질환, 심혈관계질환, 암등의사망률을감소시킨다고결과를제시하였다. 유럽지역의건강노화연구인 SENECA 연구들을고찰한연구에서는식사를포함한건강한생활양식이주관적건강수준을높이고, 기능적장애와사망을지연시키며, 낮은식사의질은사망위험을높이는결과들을보이는것으로고찰하고있다 (de Groot et al., 2004).

106 96 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 이러한연구들은주로유럽이나미국에서이루어져아시아지역이나우리나라에서는이러한영양과질병및사망과의관련성을규명하는연구가거의이루어지지않았다. 아시아지역에서의연구로는홍콩노인을대상으로한 3년추적코호트조사에서매일생선섭취, 신체활동, 금연및적절한음주습관은사망위험을낮추며, 신체활동이많을수록입원위험이낮아지며, 고령층에서도건강한생활습관은사망률위험요인감소에영향을미치며, 건강상태의악화를지연시키는결과를제시한연구가있는정도이다 (Woo et al., 2002). 그동안국내에서는인구집단의영양섭취수준에대해서는많은연구가이루어져왔으며, 특히노인에대한영양섭취의위험문제를제시한연구들은많이이루어져왔다. 그러나대다수의연구가횡단적조사 (cross-sectional) 자료를이용한연구들에그치고있으며, 몇몇연구가환자-대조군연구로이루어진정도이다. 환자-대조군연구로오경원외 (2003) 는식사의질과관상동맥질환의발생위험을살펴본환자-대조군연구에서는연령, 체질량지수, 흡연상태를통제한뒤관상동맥질환발생의위험도는식사의질 (DQI) 점수가높아질수록감소하는경향을나타내었다. 최근서울시 1개지역의지역사회노인에대한환자-대조군영양중재프로그램을운영한결과, 영양중재군에서적정영양섭취가증가하고장애발생예방의효과를제시한연구가있다 ( 이인영과김창오, 2011). 1998년과 2011년국민건강영양조사자료를통계청사망통계와건강보험자료와연계하여코호트형태의종단적자료로구축하여영양섭취와식사질이사망에미치는인과관계를분석한연구에서영양섭취수준과식사의질이낮을경우사망위험과주요질병발생의위험이증가하는경향을보였다. 식사의질을나타내는영양소섭취의적정비 (MAR) 가가장

107 제 6 장영양, 식이요인및비만과사망과의관련성 97 높은 1분위에비하여가장낮은 5분위에속한영양섭취수준이열악한그룹에서전체사망위험이 2배이상높은결과를보였다 ( 김혜련, 2013). 이연구에서는전체 30세이상대상자 10,437명중에서영양섭취조사및분석변수정보에누락이있는대상자를제외한 8,941명 (85.7%) 의자료가분석에사용되었으며이중 1,083명의사망자가발생하였다. 식사의질과영양섭취상태를나타내는 MAR(Mean nutrient adequacy ratio), 에너지와단백질섭취수준과전체사망과심혈관계질환 (I00-I99) 사망, 암 (C00-C97) 사망을분석하였다. 조사연도, 성, 연령 ( 연령및연령제곱변수 ) 을보정한후, 콕스회귀분석으로상대비와 95% 신뢰구간으로제시하였다. < 표 6-1> 에서조사연도, 성, 연령 ( 연령과연령제곱변수 ), 중증만성질환보유개수를보정한후영양섭취수준과사망의관련성을분석한결과, 영양섭취수준과식사의질을나타내는지표들과통계적으로유의한관련성이관찰되었다. 단백질, 칼슘, 인, 철분, 비타민A, 비타민B1, 비타민B2, 나이아신, 비타민C의 9가지영양소주요영양소의섭취의적절성을나타내는 MAR(9) 에서모두상위 20% 에해당되는식사의질이좋은 1 분위군에비하여영양섭취수준이열악한 5분위군에서사망위험은 1.80배 (95% 신뢰구간 : ) 높은양상이었다. 에너지섭취수준이영양섭취기준 (DRI) 과비교하여적절한군 (75% DRI 125% 인군 ) 을기준으로 75% 미만인군에서사망위험은 1.41배 (95% 신뢰구간 : ) 높았다. 단백질섭취수준이영양섭취기준으로적절한군 (75% DRI 125% 인군 ) 을기준으로 75% 미만인군에서사망위험은 1.22배 (95% 신뢰구간 : ) 높았던반면, 기준군에비해단백질섭취수준이 125% 이상인군에서는사망위험이 0.80배 (95% 신뢰구간 : ) 낮아지는결과를보였다.

108 98 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 < 표 6-1> 영양섭취수준에따른사망위험의차이 대상자수 ( 사망자수 ) 사망위험상대비 (95% CI) P값 식사질 : MAR(9) 1분위 1,790 (90) 1.00(reference) 2분위 1,787 (144) 1.27( ) 분위 1,790 (187) 1.26( ) 분위 1,786 (216) 1.34( ) 분위 1,788 (446) 1.80( ) <.0001 에너지섭취수준 DRI<75% 2,479 (449) 1.41( ) < %<=DRI<125 4,634 (489) 1.00(reference) 125%>=DRI 1,828 (145) 0.90( ) 단백질섭취수준 DRI<75% 1,158 (291) 1.22( ) %<=DRI<125 2,755 (401) 1.00(reference) 125%>=DRI 5,028 (391) 0.80( ) 주 : 사망위험상대비 (95% 신뢰구간 ), 조사년도 (1998/2001), 성, 연령보정 < 표 6-2> 영양섭취수준에따른사망위험의차이, 성별 대상자수 ( 사망자수 ) 남성 사망위험상대비 (95% CI) 대상자수 ( 사망자수 ) 여성 사망위험상대비 (95% CI) 식사질 : MAR(9) 1분위 941 (60) 1.00(reference) 849 (30) 1.00(reference) 2분위 905 (97) 1.29( ) 882 (47) 1.30( ) 3분위 868 (121) 1.36( ) 922 (66) 1.05( ) 4분위 738 (124) 1.32( ) 1,048 (92) 1.32( ) 5분위 627 (222) 1.80( ) 1,161 (224) 1.78( ) 에너지섭취수준 DRI<75% 1,097 (256) 1.35( ) 1,382 (193) 1.47( ) 75%<=DRI<125 2,145 (283) 1.00(reference) 2,489 (206) 1.00(reference) 125%>=DRI 837 (85) 0.91( ) 991 (60) 0.87( ) 단백질섭취수준 DRI<75% 382 (146) 1.47 ( ) 776 (145) 1.02 ( ) 75%<=DRI<125 1,165 (219) 1.00 (reference) 1,590 (182) 1.00 (reference) 125%>=DRI 2,532 (259) 0.83 ( ) 2,496 (132) 0.78 ( ) 주 : 사망위험상대비 (95% 신뢰구간 ), 조사년도 (1998/2001), 성, 연령보정

109 제 6 장영양, 식이요인및비만과사망과의관련성 99 < 표 6-2> 과같이남성에비하여여성은영양섭취수준에서 MAR(9) 이나에너지및단백질섭취수준으로볼때영양섭취수준이낮은분위에속하는사람들의비율이높았다. 그러나남성과여성의 MAR(9) 와에너지섭취수준으로본영양상태와사망위험은성별차이는크지않았다. 다만, 남성의경우단백질섭취수준이영양섭취기준 (DRI) 의 75% 미만인군에서기준군에비해사망위험은 1.47배 (95% 신뢰구간 : ) 높은양상을보였다. < 표 6-3> 영양섭취수준에따른사망위험의차이, 연령군별 대상자수 ( 사망자수 ) 30~64 세 65 세이상 사망위험상대비 (95% CI) 대상자수 ( 사망자수 ) 사망위험상대비 (95% CI) 식사질 : MAR(9) 1분위 1,687 (55) 1.00 (reference) 103 (35) 1.00 (reference) 2분위 1,624 (82) 1.40 ( ) 163 (62) 1.00 ( ) 3분위 1,551 (89) 1.33 ( ) 239 (98) 1.07 ( ) 4분위 1,449 (78) 1.48 ( ) 337 (138) 1.08 ( ) 5분위 1,186(126) 2.33 ( ) 602 (320) 1.10 ( ) 에너지섭취수준 DRI<75% 1,959 (158) 1.38 ( ) 520 (291) 1.43 ( ) 75%<=DRI<125 3,925 (214) 1.00 (reference) 709 (275) 1.00 (reference) 125%>=DRI 1,613 (58) 0.72 ( ) 215 (87) 1.07 ( ) 단백질섭취수준 DRI<75% 760 (73) 1.17 ( ) 398 (218) 1.24 ( ) 75%<=DRI<125 2,173 (150) 1.00 (reference) 582 (251) 1.00 (reference) 125%>=DRI 4,564 (207) 0.70 ( ) 464 (184) 0.91 ( ) 주 : 사망위험상대비 (95% 신뢰구간 ), 조사년도 (1998/2001), 성, 연령보정 < 표 6-3> 에서보는바와같이전반적으로 30~64세의연령에서는 65 세이상의노인연령에비하여전반적으로영양섭취수준과사망위험상대비가더큰양상을보였다. 이는노인에서보다는젊은연령에서의영양불량이사망위험에더큰영향을미치는것으로볼수있다. 30~64세

110 100 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 의연령에서는에너지와단백질섭취수준이높은경우사망위험이각각 0.72배 (95% 신뢰구간 : ), 0.70배 (95% 신뢰구간 : ) 낮은결과를보였다. 그러나에너지섭취수준이 DRI의 75% 미만인군은기준군에비하여 30~64세의사망위험이 1.38배 (95% 신뢰구간 : ) 임에비하여 65세이상에서의사망위험은 1.43배 (95% 신뢰구간 : ) 로좀더위험이높았으며, 단백질섭취수준에낮은경우 30~64세에서는사망위험이유의하게증가하지않았지만, 노인에서는사망위험이 1.24배 (95% 신뢰구간 : ) 높았다. 이는노인에서에너지와단백질등영양섭취가낮은경우사망위험을증가시키는결과를보여준다. 영양섭취수준과주요질병으로인한사망과의연관성을파악하기위해서해당질환의유병자를분석대상자에서제외하고, 조사연도, 성, 연령 ( 연령과연령제곱 ) 을보정한후주요질환사망원인별사망위험도를상대비와 95% 신뢰구간으로제시하였다. 즉, 암사망을결과변수로하는경우에는암유병자를제외하였으며, 심혈관계질환사망을결과변수로하는경우에는심혈관계질환유병자를제외하였다. < 표 6-4> 와같이분석결과, 해당질환자를제외하였을때암사망은 MAR(9) 에서열악한식사의질은암사망위험을높이는것으로나타났다. MAR(9) 1분위에비교한 MAR(9) 5분위의암사망위험은 1.93배 (95% 신뢰구간 : ) 이었고, 에너지섭취가 75% 미만인경우기준그룹에비하여암사망위험은 1.33배 (95% 신뢰구간 : ) 높았다. 또한단백질섭취가 125% 이상인경우기준그룹에비하여암사망위험이 0.68배 (95% 신뢰구간 : ) 로유의하게낮았다. 30~64세연령군은 65세이상노인에비하여 MAR(9) 1분위에비교한 MAR(9) 5분위의암사망위험이더욱높았다 ( 표 6-5).

111 제 6 장영양, 식이요인및비만과사망과의관련성 101 심혈관계질환사망의위험은 MAR(9) 에서는유의한차이를보이지않았으나, 에너지섭취수준과단백질섭취수준이영양섭취기준의 75% 미만으로낮은사람들에서각각 1.93배 (95% 신뢰구간 : ), 1.603배 (95% 신뢰구간 : ) 높았다 ( 표 6-4). 65세이상노인에서는에너지섭취수준과단백질섭취수준이영양섭취기준의 75% 미만으로낮은사람들에서심혈관계질환사망위험이유의하게높은것으로나타났다 ( 표 6-5). < 표 6-4> 영양섭취수준에따른암및심혈관계질환사망위험의차이, 30 세이상전체 대상자수 ( 사망자수 ) 암사망 1) 심혈관계질환사망 2) 사망위험상대비 (95% CI) 대상자수 ( 사망자수 ) 사망위험상대비 (95% CI) 식사질 : MAR(9) 1분위 1,785 (26) 1.00 (reference) 1,759 (22) 1.00 (reference) 2분위 1,778 (48) 1.41 ( ) 1,749 (26) 0.79 ( ) 3분위 1,782 (52) 1.44 ( ) 1,743 (33) 0.71 ( ) 4분위 1,776 (54) 1.41 ( ) 1,700 (40) 0.79 ( ) 5분위 1,770 (93) 1.93 ( ) 1,668 (93) 1.32 ( ) 에너지섭취수준 DRI<75% 2,457 (105) 1.33 ( ) 2,350 (96) 1.93 ( ) 75%<=DRI<125 4,612 (129) 1.00 (reference) 4,490 (90) 1.00 (reference) 125%>=DRI 1,822 (39) 0.82 ( ) 1,779 (28) 0.94 ( ) 단백질섭취수준 DRI<75% 1,142 (53) 0.96 ( ) 1,077 (65) 1.60 ( ) 75%<=DRI<125 2,740 (113) 1.00 (reference) 2,636 (76) 1.00 (reference) 125%>=DRI 5,009 (107) 0.68 ( ) 4,906 (73) 0.85 ( ) 주 : 1) 조사당시암유병자제외하고분석함 2) 조사당시심혈관계질환유병자제외하고분석함사망위험상대비 (95% 신뢰구간 ), 조사년도 (1998/2001), 성, 연령보정

112 102 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 < 표 6-5> 영양섭취수준에따른암및심혈관계질환사망위험의차이, 30~64세및 65세이상 대상자수 ( 사망자수 ) 암사망 1) 심혈관계질환사망 2) 사망위험상대비 (95% CI) 대상자수 ( 사망자수 ) 사망위험상대비 (95% CI) 30~64세식사질 : MAR(9) 1분위 1,683 (20) 1.00 (reference) 1,663 (13) 1.00 (reference) 2분위 1,616 (32) 1.31 ( ) 1,600 (13) 0.70 ( ) 3분위 1,547 (34) 1.36 ( ) 1,525 (15) 0.87 ( ) 4분위 1,442 (27) 1.39 ( ) 1,400 (9) 0.60 ( ) 5분위 1,176 (44) 2.09 ( ) 1,144 (29) 2.08 ( ) 에너지섭취수준 DRI<75% 1,945 (59) 1.36 ( ) 1,903 (31) 1.72 ( ) 75%<=DRI<125 3,908 (78) 3,846 (37) 1.00 (reference) 125%>=DRI 1,611 (20) 0.69 ( ) 1,583 (11) 0.75 ( ) 단백질섭취수준 DRI<75% 751 (23) 0.95 ( ) 729 (17) 1.53 ( ) 75%<=DRI<125 2,163 (64) 1.00 (reference) 2,121 (25) 1.00 (reference) 125%>=DRI 4,550 (70) 0.61 ( ) 4,482 (37) 0.71 ( ) 65세이상식사질 : MAR(9) 1분위 102 (6) 1.00 (reference) 96 (9) 1.00 (reference) 2분위 162 (16) 1.63 ( ) 149 (13) 0.90 ( ) 3분위 235 (18) 1.55 ( ) 218 (18) 0.64 ( ) 4분위 334 (27) 1.42 ( ) 300 (31) 0.83 ( ) 5분위 594 (49) 1.73 ( ) 524 (64) 1.01 ( ) 에너지섭취수준 DRI<75% 512 (46) 1.20 ( ) 447 (65) 2.09 ( ) 75%<=DRI< (51) 1.00 (reference) 644 (53) 1.00 (reference) 125%>=DRI 211 (19) 0.96 ( ) 196 (17) 1.18 ( ) 단백질섭취수준 DRI<75% 391 (30) 0.94 ( ) 348 (48) 1.61 ( ) 75%<=DRI< (49) 1.00 (reference) 515 (51) 1.00 (reference) 125%>=DRI 459 (37) 0.82 ( ) 424 (36) 1.00 ( ) 주 : 1) 조사당시암유병자제외하고분석함 2) 조사당시심혈관계질환유병자제외하고분석함사망위험상대비 (95% 신뢰구간 ), 조사년도 (1998/2001), 성, 연령보정

113 제 6 장영양, 식이요인및비만과사망과의관련성 103 제 2 절비만과사망의관련성 비만은다시당뇨병, 고혈압, 고지혈증, 심장병등의내분비및대사성질환의발생위험을증가시키고, 심혈관질환, 뇌혈관질환, 각종암및골관절염등의만성질환을야기한다 (Zimmet P 등, 2005; Marmot M 등, 2007; Doyle SL 등, 2012). 국내외많은연구에서과체중 / 비만이정상체중보다전체사망또는특정사망위험이높게나타난다고보고하였다 (Abdullah 등, 2011; Vemmos 등,2012; Matheson 등, 2012; 임태완등 2013). Abdullah 등 (2011) 은특히, 비만으로살아온기간과사망간의관계를분석하였는데, 비만기간이 1-4.9년의경우 1.51배, 년의경우 1.94배, 년의경우 2.25배, 25년이상의경우 2.52배사망위험이높게나타났으며, 비만으로살아온기간이 2년증가할수록전체사망위험이 1.06배, 심혈관계질환으로인한사망위험이 1.07배, 암으로인한사망위험이 1.03배증가하는것을확인하였다. 한편, BMI와사망률간의관계는 U자형태를보인다는연구결과도있다 (Zheng 등, 2011; Flegel, 2013). 즉, 사망률이최저점이되는지점은정상체중이아니라다소과체중인사람에게서관찰된다는것이다. 최근 Zheng 등 (2011) 은우리나라를포함한 110만명의아시아인구를대상으로한코호트연구에서 BMI와사망위험간의상관관계를분석하였는데, BMI가 사이구간에서사망률이가장낮은것을확인하였다. 이범주보다 BMI가낮거나높은경우사망위험이증가하였는데, BMI가 35.0 이상인경우사망위험이 1.5배, BMI가 15.0 이하인경우사망위험이 2.8배까지증가하였다. 이러한 BMI와사망위험간의 U자형태는암, 심혈관계질환등특정질병사망위험에서도동일하게나타났다. Flegal

114 104 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 등 (2013) 은정상체중과비교한과체중과비만의상대적사망위험도에관한 97편의기존연구에대한메타분석을실시하였는데, 비만 2도와비만 3도 (BMI 35도이상 ) 의경우정상체중 (BMI ) 보다모든질병의사망위험이높게나타났지만, 비만 1도 (BMI 30-35) 와사망위험간에는유의한결과가나타나지않았으며, 과체중 (BMI 25-30) 의경우오히려정상체중보다사망위험이낮은것을확인하였다. 원인질병에따라체질량지수와사망및질병발생과의관련성은다른양상을보이는것으로알려져있는데, 암이나허혈성심질환의위험은체질량지수와직선적인관련성을보이고 (Adams 등, 2006; Jee 등, 2006), 호흡기질환은반대의양상을보이는것으로알려져있다 (Jee 등, 2006). 허혈성뇌혈관질환은체질량지수와직선적관련성을보이지만, 출혈성뇌혈관질환은 J형의모습을띠는것으로보고되었다 (Song 등, 2004). 당뇨, 담석, 고혈압등과같은질환에서는직선적관련성이보고되었다 (Willett 등, 1999). 특정질병관련사망률간의관계를분석한연구에서도과체중과비만보다정상체중이사망위험이높다는결과가보고되고있다. Vemmos 등 (2012) 은급성뇌졸중환자의경우비만 / 과체중의경우정상체중보다조기및장기생존율이유의하게높다고보고하였으며, Carnethon 둥 (2012) 은당뇨가있는성인의경우당뇨발생시점에정상체중인사람은과체중또는비만인사람들보다사망위험이높은것을확인하였다. 우리나라에서도비만과사망률간의관계를분석한다수의연구에서 BMI와사망률간에 U자형태를갖는다는결과를보고하고있다. 정상체중과비교시과제중과비만과사망위험간의유의한상관관계는나타나지않았지만, 저체중의경우정상체중또는과체중 / 비만인구보다사망위험이유의하게높은것을확인하였다 ( 김상용등, 2007; 박주성등,

115 제 6 장영양, 식이요인및비만과사망과의관련성 ). 김상용등 (2007) 은 1995년과 2000년까지의 6년간의주암코호트연구에서정상체중 (BMI ) 보다저체중 (BMI 18.5 미만 ) 의경우사망위험비가남자는 1.56배, 여자는 1.19배증가한다고보고하였다. 한편, 노인의경우는질병이과중하거나건강이취약할수록오히려과체중및비만이사망을예방하는효과가있는것이확인되고있다 (Stevens J, 1998; Bender R, 1999). DiXan and Egger(2014) 는 65 세이상노인인구 20만명의 BMI와사망관련통계를비교했는데, 적정수준의 BMI로제시되고있는 BMI 22-23의노인인구의사망률이높게나타났으며, BMI가 인경우사망률이 19% 증가하는반면, BMI가 인경우사망률이 8% 증가하는데그친다고지적하였다. 국내에서도이와같이노인인구의경우비만과사망률간의 U자형태의관계가더뚜렷하게나타나는연구결과가보고되었다. 박주성등 (2005) 은남성노인을대상으로 BMI가생존에미치는영향을분석하였는데, BMI가 30 이상인비만노인보다 BMI가 20미만의저체중노인은 4.1배, BMI가 20-25인노인은 2.0배사망위험이높은것을확인하였다. 저체중에서발견되는높은사망위험은기저건강수준의영향과흡연의영향때문으로생각되고있다 (Willett 등, 1999). 체질량지수와사망및질병발생과의관련성상대비는연령에따라감소하는것으로알려져있고, 노인에서는체질량지수보다는허리둘레가보다적절한비만지표로사용될수있다는보고도있다 (Willett 등, 1999). 최근 INTERHEART Study에서는체질량지수보다는허리-엉덩이둘레가심근경색의위험을잘예측하는것으로나타났다 (Yusuf 등, 2005). < 표 6-6> 에제시한바와같이본연구에서는체질량지수뿐만아니라허리둘레, 허리-엉덩이비에따른사망위험과심혈관계질환사망및암사

116 106 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 망위험의차이를분석하였다. 체질량지수, 허리둘레, 허리-엉덩이비와사망과의관계는 U형 ( 체질량지수 ) 또는역비례 ( 체질량지수 5분위와허리둘레 5분위 ) 의관계를보였다. < 표 6-6> 에서 30세이상인구에서체질량지수가 18.5~22.9를기준으로볼때 18.5 미만에서사망위험은 1.79배 (95% 신뢰구간 : ) 로사망위험이높았다. < 표 6-8> 에서 30~64세, 65세이상에서의사망위험은각각 1.98배 (95% 신뢰구간 : ), 1.78배 (95% 신뢰구간 : ) 높았다. < 표 6-7> 에서남성에서는 1.72배 (95% 신뢰구간 : ), 여성에서는 1.91배 (95% 신뢰구간 : ) 로사망위험이높아노인보다는중장년에서남성보다는여성에서저체중의사망위험이약간더높은양상을보였다. 과체중이나비만그룹에서오히려사망위험이유의하게낮은양상도파악되었다. < 표 6-6>~< 표 6-8> 에서보는바와같이체질량지수가낮은 1분위에비하여높은분위에서사망위험은유의하게감소하는양상도볼수있었다. 허리둘레에서도낮은 1분위에비하여높은분위에서사망위험은감소하는양상이었다. < 표 6-9>~< 표 6-11> 에서보는바와같이암사망과비만지표와의관련성을보면, 암사망의위험은체질량지수가낮은 1분위에비하여높은분위에서사망위험이유의하게감소하는양상을나타냈다. 허리둘레와암사망의관련성은연령군에따라차이를보여일관성을보이지않았다. 허리-엉덩이둘레와암사망의차이는볼수없었다. < 표 6-9>~< 표 6-11> 에서보는바와같이심혈관계질환사망과비만지표와의관련성을보면, 심혈관계질환사망위험은체질량지수와의관련성은보이지않았다. 그러나허리둘레가낮은 1분위에비하여 5분위에속한 30~64세중장년은심혈관계질환사망위험이 2.24배 (95% 신뢰구

117 제 6 장영양, 식이요인및비만과사망과의관련성 107 간 : ) 높았고, 65세이상노인에서는허리둘레 2분위에서심혈관계질환사망위험이 0.46배 (95% 신뢰구간 : ) 낮은결과를나타냈다. 허리엉덩이둘레비는심혈관계질환사망위험을높이는것이 30 세이상전체에서는 1.76배 (95% 신뢰구간 : ), 30~64세연령군에서각각사망위험을 3.34배 (95% 신뢰구간 : ) 높이는것으로파악되었다. < 표 6-6> 비만지표별사망위험의차이, 30 세이상전체 대상자수 ( 사망자수 ) 사망위험상대비 (95% CI) P값 체질량지수 18.5 미만 389 (139) 1.79( ) < ~22.9 3,662 (492) 1.00 (reference) 23.0~24.9 2,185 (193) 0.84( ) ~29.9 1,773 (180) 0.91( ) 이상 932 (79) 0.79( ) 체질량지수 5분위 1분위 1,789 (376) 1.00 (reference) 2분위 1,786 (212) 0.74 ( ) 분위 1,789 (159) 0.64 ( ) < 분위 1,790 (167) 0.68 ( ) 분위 1,787 (169) 0.66 ( ) 허리둘레 5분위 1분위 1,769 (260) 1.00 (reference) 2분위 1,778 (193) 0.82 ( ) 분위 1,788 (189) 0.85 ( ) 분위 1,811 (187) 0.71 ( ) 분위 1,774 (249) 0.85 ( ) 허리엉덩이둘레비 1분위 1,787 (141) 1.00 (reference) 2분위 1,790 (167) 1.08 ( ) 분위 1,789 (220) 1.14 ( ) 분위 1,786 (219) 0.93 ( ) 분위 1,789 (336) 1.07 ( ) 주 : 사망위험상대비 (95% 신뢰구간 ), 조사년도 (1998/2001), 성, 연령보정

118 108 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 < 표 6-7> 비만지표별사망위험의차이, 성별 남성 여성 대상자수 ( 사망자수 ) 사망위험상대비 (95% CI) 대상자수 ( 사망자수 ) 사망위험상대비 (95% CI) 체질량지수 18.5 미만 178 (84) 1.72( ) 211 (55) 1.91( ) 18.5~22.9 1,666 (323) 1.00 (reference) 1,996 (169) 1.00 (reference) 23.0~24.9 1,032 (100) 0.69( ) 1,153 (93) 1.13( ) 250.0~ (86) 0.74( ) 928 (94) 1.19( ) 30.0 이상 358 (31) 0.79( ) 574 (48) 0.88( ) 체질량지수 5분위 1분위 816 (247) 1.00 (reference) 973 (129) 1.00 (reference) 2분위 815 (135) 0.76 ( ) 971 (77) 0.70 ( ) 3분위 817 (80) 0.59 ( ) 972 (79) 0.71 ( ) 4분위 816 (86) 0.59 ( ) 974 (81) 0.81 ( ) 5분위 815 (76) 0.60 ( ) 972 (93) 0.76 ( ) 허리둘레 5분위 1분위 811 (182) 1.00 (reference) 958 (78) 1.00 (reference) 2분위 801 (124) 0.92 ( ) 977 (69) 0.61 ( ) 3분위 822 (102) 0.83 ( ) 966 (87) 0.79 ( ) 4분위 826 (94) 0.66 ( ) 985 (93) 0.65 ( ) 5분위 811 (119) 0.92 ( ) 963 (130) 0.73 ( ) 허리엉덩이둘레비 1분위 815 (99) 1.00 (reference) 972 (42) 1.00 (reference) 2분위 816 (105) 1.08 ( ) 974 (62) 1.07 ( ) 3분위 817 (129) 1.24 ( ) 972 (91) 0.94 ( ) 4분위 814 (117) 0.91 ( ) 972 (102) 0.89 ( ) 5분위 817 (174) 1.22 ( ) 972 (162) 0.82 ( ) 주 : 사망위험상대비 (95% 신뢰구간 ), 조사년도 (1998/2001), 성, 연령보정

119 제 6 장영양, 식이요인및비만과사망과의관련성 109 < 표 6-8> 비만지표별사망위험의차이, 연령군별 체질량지수 대상자수 ( 사망자수 ) 30~64 세 65 세이상 사망위험상대비 (95% CI) 대상자수 ( 사망자수 ) 사망위험상대비 (95% CI) 18.5 미만 249 (32) 1.98( ) 140 (107) 1.78( ) 18.5~22.9 3,045 (193) 1.00 (reference) 617 (299) 1.00 (reference) 23.0~24.9 1,892 (89) 0.76( ) 293 (104) 0.88( ) 250.0~29.9 1,507 (76) 0.69( ) 266 (104) 1.13( ) 30.0 이상 804 (40) 0.68( ) 128 (39) 0.92( ) 체질량지수 5분위 18.5 미만 249 (32) 1.00 (reference) 402 (251) 1.00 (reference) 18.5~22.9 3,045 (193) 0.51 ( ) 295 (134) 0.82 ( ) 23.0~24.9 1,892 (89) 0.38 ( ) 234 (87) 0.73 ( ) 250.0~29.9 1,507 (76) 0.35 ( ) 262 (98) 0.79 ( ) 30.0 이상 804 (40) 0.35 ( ) 251 (83) 0.82 ( ) 허리둘레 5분위 1분위 1,500 (95) 1.00 (reference) 269 (165) 1.00 (reference) 2분위 1,548 (85) 0.82 ( ) 230 (108) 0.78 ( ) 3분위 1,534 (72) 0.64 ( ) 254 (117) 1.03 ( ) 4분위 1,503 (67) 0.54 ( ) 308 (120) 0.83 ( ) 5분위 1,399 (111) 0.78 ( ) 375 (138) 0.88 ( ) 허리엉덩이둘레비 1분위 1,636 (54) 1.00 (reference) 151 (87) 1.00 (reference) 2분위 1,589 (63) 0.93 ( ) 201 (104) 1.17 ( ) 3분위 1,542 (100) 1.21 ( ) 247 (120) 1.06 ( ) 4분위 1,454 (86) 0.95 ( ) 332 (133) 0.93 ( ) 5분위 1,276 (127) 1.31 ( ) 513 (209) 0.95 ( ) 주 : 사망위험상대비 (95% 신뢰구간 ), 조사년도 (1998/2001), 성, 연령보정

120 110 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 < 표 6-9> 비만지표별암및심혈관계질환사망위험의차이, 30 세이상전체 암사망 심혈관계질환사망 대상자수 ( 사망자수 ) 사망위험상대비 (95% CI) 대상자수 ( 사망자수 ) 사망위험상대비 (95% CI) 체질량지수 18.5 미만 385 (21) 1.28( ) 372 (23) 1.55( ) 18.5~22.9 3,634 (136) 1.00 (reference) 3,550 (86) 1.00 (reference) 23.0~24.9 2,177 (54) 0.77( ) 2,106 (41) 1.02( ) 250.0~29.9 1,765 (43) 0.80( ) 1,700 (43) 1.28( ) 30.0 이상 930 (19) 0.64( ) 891 (21) 1.32( ) 체질량지수 5 분위 1 분위 1,774 (90) 1.00 (reference) 1,732 (63) 1.00 (reference) 2 분위 1,773 (55) 0.66 ( ) 1,720 (41) 0.84 ( ) 3 분위 1,778 (41) 0.56 ( ) 1,741 (30) 0.68 ( ) 4 분위 1,785 (45) 0.58 ( ) 1,716 (41) 1.03 ( ) 5 분위 1,781 (42) 0.63 ( ) 1,710 (39) 0.95 ( ) 허리둘레 5 분위 1 분위 1,755 (56) 1.00 (reference) 1,729 (44) 1.00 (reference) 2 분위 1,771 (60) 1.14 ( ) 1,740 (28) 0.65 ( ) 3 분위 1,776 (59) 1.10 ( ) 1,728 (31) 0.72 ( ) 4 분위 1,803 (45) 0.74 ( ) 1,736 (52) 1.12 ( ) 5 분위 1,765 (53) 0.78 ( ) 1,667 (57) 1.19 ( ) 허리엉덩이비 5 분위 1 분위 1,770 (35) 1.00 (reference) 1,768 (23) 1.00 (reference) 2 분위 1,788 (53) 1.28 ( ) 1,750 (28) 1.42 ( ) 3 분위 1,776 (62) 1.08 ( ) 1,723 (36) 1.62 ( ) 4 분위 1,774 (49) 0.78 ( ) 1,712 (48) 1.47 ( ) 5 분위 1,783 (74) 0.98 ( ) 1,666 (79) 1.76 ( ) 주 : 1) 조사당시암유병자제외하고분석함 2) 조사당시심혈관계질환유병자제외하고분석함사망위험상대비 (95% 신뢰구간 ), 조사년도 (1998/2001), 성, 연령보정

121 제 6 장영양, 식이요인및비만과사망과의관련성 111 < 표 6-10> 비만지표별암및심혈관계질환사망위험의차이, 30~64 세 체질량지수 대상자수 ( 사망자수 ) 암사망 1) 심혈관계질환사망 2) 사망위험상대비 (95% CI) 대상자수 ( 사망자수 ) 사망위험상대비 (95% CI) 18.5 미만 246 (10) 1.70( ) 242 (2) 0.67( ) 18.5~22.9 3,026 (74) 1.00 (reference) 2,995 (32) 1.00 (reference) 23.0~24.9 1,888 (34) 0.79( ) 1,852 (18) 0.96( ) 250.0~29.9 1,502 (27) 0.74( ) 1,464 (16) 0.83( ) 30.0 이상 802 (12) 0.54( ) 779 (11) 1.36( ) 체질량지수 5 분위 1 분위 1,376 (45) 1.00 (reference) 1,363 (17) 1.00 (reference) 2 분위 1,482 (31) 0.55 ( ) 1,460 (15) 0.70 ( ) 3 분위 1,549 (25) 0.44 ( ) 1,533 (12) 0.52 ( ) 4 분위 1,526 (27) 0.50 ( ) 1,486 (16) 0.83 ( ) 5 분위 1,531 (29) 0.51 ( ) 1,490 (19) 0.76 ( ) 허리둘레 5 분위 1 분위 1,489 (33) 1.00 (reference) 369 (46) 1.00 (reference) 2 분위 1,542 (34) 0.89 ( ) 260 (26) 0.88 ( ) 3 분위 1,528 (33) 0.69 ( ) 208 (18) 0.67 ( ) 4 분위 1,498 (25) 0.55 ( ) 230 (25) 1.02 ( ) 5 분위 1,394 (32) 0.63 ( ) 220 (20) 0.91 ( ) 허리엉덩이비 5 분위 1 분위 1,621 (18) 1.00 (reference) 1,625 (6) 1.00 (reference) 2 분위 1,587 (31) 1.17 ( ) 1,567 (10) 1.96 ( ) 3 분위 1,533 (40) 1.11 ( ) 1,508 (11) 1.71 ( ) 4 분위 1,449 (26) 0.76 ( ) 1,415 (22) 2.93 ( ) 5 분위 1,274 (42) 1.21 ( ) 1,217 (30) 3.34 ( ) 주 : 1) 조사당시암유병자제외하고분석함 2) 조사당시심혈관계질환유병자제외하고분석함사망위험상대비 (95% 신뢰구간 ), 조사년도 (1998/2001), 성, 연령보정

122 112 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 < 표 6-11> 비만지표별암및심혈관계질환사망위험의차이, 65 세이상 체질량지수 대상자수 ( 사망자수 ) 암사망 1) 심혈관계질환사망 2) 사망위험상대비 (95% CI) 대상자수 ( 사망자수 ) 사망위험상대비 (95% CI) 18.5 미만 139 (11) 1.06( ) 130 (21) 1.75( ) 18.5~ (62) 1.00 (reference) 555 (54) 1.00 (reference) 23.0~ (20) 0.64( ) 254 (23) 0.93( ) 250.0~ (16) 0.89( ) 236 (27) 1.49( ) 30.0 이상 128 (7) 0.94( ) 112 (10) 1.22( ) 체질량지수 5 분위 1 분위 398 (45) 1.00 (reference) 369 (46) 1.00 (reference) 2 분위 291 (24) 0.77 ( ) 260 (26) 0.88 ( ) 3 분위 229 (16) 0.75 ( ) 208 (18) 0.67 ( ) 4 분위 259 (18) 0.60 ( ) 230 (25) 1.02 ( ) 5 분위 250 (13) 0.82 ( ) 220 (20) 0.91 ( ) 허리둘레 5 분위 1 분위 266 (23) 1.00 (reference) 246 (33) 1.00 (reference) 2 분위 229 (26) 1.58 ( ) 208 (15) 0.46 ( ) 3 분위 248 (26) 2.15 ( ) 230 (22) 0.76 ( ) 4 분위 305 (20) 1.15 ( ) 273 (36) 1.13 ( ) 5 분위 371 (21) 0.97 ( ) 323 (27) 0.70 ( ) 허리엉덩이비 5 분위 1 분위 149 (17) 1.00 (reference) 143 (17) 1.00 (reference) 2 분위 201 (22) 1.45 ( ) 183 (18) 1.12 ( ) 3 분위 243 (22) 1.01 ( ) 215 (25) 1.45 ( ) 4 분위 325 (23) 0.86 ( ) 297 (26) 0.91 ( ) 5 분위 509 (32) 0.75 ( ) 449 (49) 1.25 ( ) 주 : 1) 조사당시암유병자제외하고분석함 2) 조사당시심혈관계질환유병자제외하고분석함사망위험상대비 (95% 신뢰구간 ), 조사년도 (1998/2001), 성, 연령보정

123 제 7 장 임상적위험요인과사망의관련성 제1절대사증후군과심혈관계질환사망의관련성제2절혈압과심혈관계질환사망의관련성제3절혈중지질과심혈관계질환사망의관련성제4절혈당및당화혈색소와심혈관계질환사망의관련성제5절 B형간염, 간기능지표와간암및간질환사망의관련성

124

125 7 임상적위험요인과사망의관련성 << 제 1 절대사증후군과심혈관계질환사망의관련성 대사증후군은해당증후군의임상적유효성에대한논란에도불구하고심혈관계질환의관련성이지속적으로보고되어왔다. 대사증후군과심혈관계질환의관련성은기존국내연구에서도보고된바가있다 (Khang 등, 2010). 하지만, 허리둘레자료를활용한대사증후군정의에기반하여 10년이넘는기간동안의사망추적자료를분석한연구결과는국내에서는보고되지않았다. 여기에서는 1998/2001 국민건강영양조사사망연계자료를활용하여대사증후군유무에따른심혈관계질환사망위험의차이를밝혔다. 이연구에서대사증후군의정의는국제당뇨병연맹등관련국제학회가공동으로제안한기준에따라, 허리둘레기준의경우우리나라의대한비만학회가제시한기준 ( 남성 90cm, 여성 85cm 이상 ) 을따랐다 (Alberti 등, 2009; Lee 등, 2007). 당초 30세이상대상자 10,437명중에서임신중인경우, 혈압, 콜레스테롤, 허리둘레, 혈당정보에누락이있는 969명을제외한 9,468명의자료가활용되었다. 이들분석대상자중에서사망추적기간동안심혈관계질환으로인한사망자수는 243명이었다. < 표 7-1> 에서볼수있듯이, 전체대상자 9,468명중에서대사증후군은 2,873명으로전체의 30.3% 가대사증후군을지닌것으로나타났다. 남녀별로대사증후군유병률은큰차이를나타내지않았다. 남성의경우

126 116 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 전체 4,342명중 1,325명으로 30.5%, 여성의경우 5,126명중에서 30.2% 인 1,548명이대사증후군을지니고있었다. 하지만, 연령별로는큰차이를나타냈는데, 30-64세연령에서는전체 8,089명중에서 2,246 명이대사증후군을가지고있어 27.8% 의유병률을보인반면, 65세이상연령의경우전체 1,379명중에서 627명이대사증후군을가지고있어 45.5% 의유병률을나타냈다. < 표 7-1> 대사증후군유무에따른심혈관계질환사망위험의차이 구분 대사증후군유무 대상자수 심혈관계질환사망자수 사망위험상대비 (95% CI) P 값 전체대상자없음 6, (reference) 있음 2, ( ) 남성없음 3, (reference) 있음 1, ( ) 여성없음 3, (reference) 있음 1, ( ) 세없음 5, (reference) 있음 2, ( ) 세이상없음 (reference) 있음 ( ) 주 : 사망위험상대비 (95% 신뢰구간 ), 조사년도 (1998/2001), 성, 연령보정 < 표 7-1> 은대사증후군유무에따른심혈관계질환사망위험상대비와 P값을보여주고있다. 조사연도, 성 ( 남녀별분석에서는제외 ), 연령을보정한고 1차표집단위, 층화, 표본가중치를분석에고려한결과이다. 전체대상자에서대사증후군의사망위험상대비는 1.42배이었고, 95% 신뢰구간은 에걸쳐있었으며, 이에대한 P값은 으로통계적으로유의하였다. 하지만이와같은사망위험상대비는남녀별로다소다른양상을나타

127 제 7 장임상적위험요인과사망의관련성 117 냈는데, 남성에서의대사증후군의심혈관계질환사망위험상대비는 1.50 배이었으며, 95% 신뢰구간은 이었다. 하지만여성은이보다작은사망위험상대비인 1.26배를보였고, P값도통계적으로유의하지않았다. < 표 7-1> 에서는연령별로서로다른사망위험상대비를보여주고있다 세연령에서의대사증후군유무에따른심혈관계질환사망위험상대비는 2.19배 (95% 신뢰구간 : ) 로나타난반면, 65세이상노인연령층에서의대사증후군유무에따른사망위험상대비는 0.93배 (95% 신뢰구간 : ) 로나타났다. 즉, 대사증후군은젊은연령층에서심혈관계질환사망을예측하였지만노인연령층에서는그러지못함을보여주었다. < 표 7-2> 는대사증후군의구성요소개수에따른심혈관계질환사망위험의차이를보여주고있다. 대사증후군구성요소를하나도지니지않은군에서의심혈관계질환사망자수가상대적으로적었기때문에대사증후군구성요소의개수가 0개인군과 1개인군을합하였을때의분석결과도제시하였다. < 표 7-2> 에서볼수있듯이전체대상자에서대사증후군구성요소가증가함에따라심혈관계질환사망위험이증가하는양상을볼수있었다. 대사증후군구성요소의개수가 0개인군을비교대상으로할경우, 구성요소의수가 1개인경우의사망위험상대비는 2.98배 (95% 신뢰구간 : ), 2개인경우 3.23배 (95% 신뢰구간 : ), 3개인경우 3.70배 (95% 신뢰구간 : ), 4개인경우 3.62배 (95% 신뢰구간 : ), 5개인경우 6.14배 (95% 신뢰구간 : ) 로나타났다. < 표 7-2> 에서볼수있듯이, 남녀모두와 30-64세연령군에서대사증후군구성요소개수가증가함에따라심혈관계질환사망위험이증가하는

128 118 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 양상을관찰할수있었다 (P for trend 의값이통계적으로유의 ). 하지만 65 세이상연령의경우대사증후군구성요소개수의증가와심혈관계질환 사망위험상대비간에는통계적으로유의한관련성이나타나지않았다. < 표 7-2> 대사증후군구성요소개수에따른심혈관계질환사망위험의차이 구성요소개수 대상자수 ( 사망자수 ) 사망위험상대비 (95% CI) 사망위험상대비 (95% CI) 구분 전체대상자 0 1,619 (9) 1.00 (reference) 1 2,599 (50) 2.98 ( ) } 1.00 (reference) 2 2,377 (67) 3.23 ( ) 1.34 ( ) 3 1,716 (61) 3.70 ( ) 1.53 ( ) (38) 3.62 ( ) 1.50 ( ) (18) 6.14 ( ) 2.54 ( ) P for trend 남성 (8) 1.00 (reference) 1 1,152 (34) 2.53 ( ) } 1.00 (reference) 2 1,173 (32) 1.68 ( ) 0.81 ( ) (24) 2.61 ( ) 1.27 ( ) (21) 3.04 ( ) 1.46 ( ) 5 97 (4) 3.81 ( ) 1.85 ( ) P for trend 여성 (1) 1.00 (reference) 1 1,447 (16) 5.67 ( ) } 1.00 (reference) 2 1,204 (35) ( ) 2.31 ( ) (37) 9.16 ( ) 2.00 ( ) (17) 7.21 ( ) 1.58 ( ) (14) ( ) 3.82 ( ) P for trend 세 0 1,525 (5) 1.00 (reference) 1 2,326 (15) 1.72 ( ) } 1.00 (reference) 2 1,992 (23) 2.01 ( ) 1.36 ( ) 3 1,389 (27) 3.38 ( ) 2.28 ( ) (16) 3.22 ( ) 2.17 ( ) (8) 7.12 ( ) 4.80 ( ) P for trend <.0001 < 세이상 0 94 (4) 1.00 (reference) (35) 4.98 ( ) } 1.00 (reference) (44) 4.99 ( ) 1.24 ( ) (34) 4.07 ( ) 1.01 ( ) (22) 3.98 ( ) 0.99 ( ) 5 76 (10) 5.20 ( ) 1.29 ( ) P for trend 주 : 사망위험상대비 (95% 신뢰구간 ), 조사년도 (1998/2001), 성, 연령보정

129 제 7 장임상적위험요인과사망의관련성 119 제 2 절혈압과심혈관계질환사망의관련성 혈압은심혈관계질환사망의매우중요한위험요인이다. 30세이상대상자 10,437명중에서혈압, 혈중지질, 혈당정보중에어느하나라도없는대상자를제외한 9,432명의대상자를대상으로분석을수행하였다. 이들분석대상자중에서사망추적기간동안심혈관계질환으로사망한사망자수는 244명이었다. < 표 7-3> 에서볼수있듯이전체대상자중에서고혈압치료를받고있는대상자는 607명으로 6.4% 를차지하였다. 1단계, 2단계고혈압환자는각각 1,444명과 593명으로각각 15.3%, 6.3% 를차지하였다. 고혈압치료자를포함할경우, 30세이상연령의 28.0% 가고혈압유병자이었다. 분석에서는수축기혈압과확장기혈압수준에따른심혈관계질환사망위험상대비도제시하였다. 조사연도, 성과연령을보정한후, 혈압과심혈관계질환사망위험상대비를제시하였다. 정상혈압자를기준으로할때, 고혈압전단계및고혈압환자에서모두통계적으로유의한사망위험상대비가나타났다. 고혈압전단계에해당하는대상자의심혈관계질환사망위험상대비는 1.87배 (95% 신뢰구간 : ) 이었고, 1단계고혈압환자의사망위험상대비는 3.46배 (95% 신뢰구간 : ), 2단계고혈압환자의사망위험상대비는 4.39배 (95% 신뢰구간 : ), 고혈압치료를받고있는대상자의심혈관계질환사망위험상대비는 4.04배 (95% 신뢰구간 : ) 로나타났다. 많은연구에서수축기혈압과심혈관계질환의관련성의크기가확장기혈압과심혈관질환의관련성크기보다크다는보고가있는데, 실제분석결과에서도이를시사하는양상이나타났다. 수축기혈압과확장기혈압

130 120 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 모두에서통계적으로유의한사망위험상대비가나타났지만, 상대적으로수축기혈압과심혈관계질환사망위험의관련성크기가큰양상이나타났다. 예를들어수축기혈압을기준으로 2단계고혈압환자의사망위험상대비는 4.12배 (95% 신뢰구간 : ) 인데반해, 확장기혈압을기준으로하였을때의 2단계고혈압환자의사망위험상대비는 2.87배 (95% 신뢰구간 : ) 이었다. < 표 7-3> 혈압에따른심혈관계질환사망위험의차이 구분 대상자수 심혈관계질환사망자수 사망위험상대비 (95% CI) 고혈압수준정상 3, (reference) 고혈압전단계 3, ( ) 단계고혈압 1, ( ) < 단계고혈압 ( ) <.0001 고혈압치료자 ( ) <.0001 수축기혈압정상 4, (reference) 고혈압전단계 3, ( ) 단계고혈압 1, ( ) < 단계고혈압 ( ) <.0001 고혈압치료자 ( ) <.0001 확장기혈압정상 4, (reference) 고혈압전단계 2, ( ) 단계고혈압 1, ( ) 단계고혈압 ( ) <.0001 고혈압치료자 ( ) 주 : 사망위험상대비 (95% 신뢰구간 ), 조사년도 (1998/2001), 성, 연령보정 P 값 < 표 7-4> 는수축기혈압과확장기혈압을토대로고혈압수준을정상, 고혈압전단계, 1 단계및 2 단계고혈압, 고혈압치료자로나눈후, 심혈관

131 제 7 장임상적위험요인과사망의관련성 121 계질환사망위험과의관련성을남녀및연령군별로제시한것이다. 남녀, 30-64세연령, 65세이상연령층모두에서고혈압수준은심혈관계질환사망과통계적으로유의한관련성을보였다. 심혈관계질환사망위험상대비의크기는남녀별로는큰차이가나타나지않았지만, 연령별로는젊은연령층에서더큰수준의사망위험상대비가관찰되었다. < 표 7-4> 인구집단별고혈압수준에따른심혈관계질환사망위험의차이 구분 대상자수 심혈관계질환사망자수 사망위험상대비 (95% CI) 남성정상 1, (reference) 고혈압전단계 1, ( ) 단계고혈압 ( ) 단계고혈압 ( ) <.0001 고혈압치료자 ( ) <.0001 여성정상 2, (reference) 고혈압전단계 1, ( ) 단계고혈압 ( ) 단계고혈압 ( ) 고혈압치료자 ( ) ~64세정상 3, (reference) 고혈압전단계 2, ( ) 단계고혈압 1, ( ) < 단계고혈압 ( ) <.0001 고혈압치료자 ( ) 세이상정상 (reference) 고혈압전단계 ( ) 단계고혈압 ( ) 단계고혈압 ( ) 고혈압치료자 ( ) 주 : 사망위험상대비 (95% 신뢰구간 ), 조사년도 (1998/2001), 성, 연령보정 P 값

132 122 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 제 3 절혈중지질과심혈관계질환사망의관련성 < 표 7-5> 는혈중지질수준에따른심혈관계질환사망위험상대비를보여주고있다. 혈중지질에대한분석에서는총콜레스테롤과함께혈중중성지방, 혈중 HDL 콜레스테롤, 혈중 LDL 콜레스테롤을포함하였다. 조사연도, 성, 연령을보정하고 1차표집단위, 층화, 표본가중치를고려한분석결과이다. < 표 7-5> 혈중지질수준에따른심혈관계질환사망위험의차이 구분 대상자수 심혈관계질환사망자수 사망위험상대비 (95% CI) P 값 혈중총콜레스테롤 ( mg / dl ) 200 미만 5, (reference) , ( ) 이상 ( ) 혈중중성지방 ( mg / dl ) 150 미만 6, (reference) , ( ) 이상 1, ( ) 혈중 HDL 콜레스테롤 ( mg / dl ) 남성 40 이상, 여성 50 이상 5, (reference) 남성 40 미만, 여성 50 미만 4, ( ) 혈중 LDL 콜레스테롤 ( mg / dl ) 130 미만 6, (reference) , ( ) 이상 ( ) 주 : 사망위험상대비 (95% 신뢰구간 ), 조사년도 (1998/2001), 성, 연령보정

133 제 7 장임상적위험요인과사망의관련성 123 혈압에대한분석에서와마찬가지로 9,432명의대상자중에서 244명의심혈관계질환사망자자료를분석에활용하였다. 총콜레스테롤은 200mg / dl미만, mg / dl, 240mg / dl이상의세군으로나누었는데, 각각전체대상자의 63.0%, 27.9%, 9.1% 를차지하였다. 혈중중성지방은 150mg / dl미만 ( 전체대상자의 67.1%), mg / dl ( 전체대상자의 17.7%), 200mg / dl이상 ( 전체대상자의 15.2%) 으로나누었다. 혈중 HDL 콜레스테롤은남성의경우 40mg / dl이상, 여성의경우 50mg / dl이상을정상 ( 전체대상자의 56.0%) 으로분류하였다. 혈중 LDL 콜레스테롤은 Friedewald formula에따라총콜레스테롤, HLD 콜레스테롤, 중성지방수치에의하여계산되었는데, 130mg / dl미만 ( 전체대상자의 69.5%), mg / dl ( 전체대상자의 21.7%), 160mg / dl이상 ( 전체대상자의 8.8%) 으로분류하였다. 분석결과, 총콜레스테롤, 중성지방, HDL 콜레스테롤, LDL 콜레스테롤에따른심혈관계질환사망위험은전반적으로유의한양상을보여주지않았다 (< 표 7-5> 참조 ). 중성지방의경우 150mg / dl미만을기준으로 mg / dl의군에서심혈관계질환사망위험상대비가 1.52배 (95% 신뢰구간 : ) 높은양상을보였지만, 이보다높은중성지방 (200mg/ dl이상 ) 에서의심혈관계질환사망위험은통계적으로유의하지않았다 ( 사망위험상대비 1.25배, 95% 신뢰구간 : ). < 표 7-6> 은남녀, 30-64세, 65세이상의인구집단별로총콜레스테롤수준에따른심혈관계질환사망위험상대비의차이를살펴본것으로앞선 < 표 7-5> 의분석결과에서와같이통계적으로유의한차이는발견되지않았다.

134 124 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 < 표 7-6> 인구집단별총콜레스테롤에따른심혈관계질환사망위험의차이 구분 대상자수 심혈관계질환사망자수 사망위험상대비 (95% CI) 총콜레스테롤 ( mg / dl ), 남성 200 미만 2, (reference) , ( ) 이상 ( ) 총콜레스테롤 ( mg / dl ), 여성 200 미만 3, (reference) , ( ) 이상 ( ) 총콜레스테롤 ( mg / dl ), 30~64세 200 미만 5, (reference) , ( ) 이상 ( ) 총콜레스테롤 ( mg / dl ), 65세이상 200 미만 (reference) ( ) 이상 ( ) 주 : 사망위험상대비 (95% 신뢰구간 ), 조사년도 (1998/2001), 성, 연령보정 P 값 제 4 절혈당및당화혈색소와심혈관계질환사망의관련성 혈당과당화혈색소 (HbA1c) 에따른심혈관계질환사망위험의차이를분석하였다. 분석에활용한공복혈당기준은 1997년미국당뇨병학회 (ADA Expert Committee, 1997) 와 1999년세계보건기구 (WHO, 1999) 에서제시한기준 ( 정상 : 110mg / dl미만, 공복혈당장애 : 110mg / dl이상 126mg / dl미만, 당뇨 : 126mg / dl이상 ) 이었다. 전체대상자중에서정상범위의공복혈당을가진대상자는 79.5% 를차지하였고, 공복혈당장애자는 11.1%, 당뇨혈당범위의대상자는 6.7%, 혈당치료자는 2.7% 를차지하였다. 당화혈색소의경우기존연구 (Khaw 등, 2004) 와유사하게 5.0% 미만 ( 전체대상자의 26.5%), 5.0~5.9%( 전체대상자의 41.7%),

135 제 7 장임상적위험요인과사망의관련성 ~6.9%(26.7%), 7% 이상 (2.4%) 의군으로나누었다. < 표 7-7> 에나타난바와같이조사연도, 성, 연령보정하고, 1차표집단위, 층화, 표본가중치를고려한후, 혈당치료자의심혈관계질환사망위험은통계적으로높은양상을나타냈다. 공복혈당 110mg / dl를기준으로하였을때, 혈당치료자의심혈관계질환사망위험은 1.86배 (95% 신뢰구간 : ) 높은양상이었다. 하지만혈당치료자를제외하였을때, 공복혈당 126mg / dl이상군의사망위험상대비는통계적으로유의하지않은양상이었다. 상대적으로당화혈색소수준에따른심혈관계질환사망위험의차이는통계적으로유의한양상을나타냈다. 당화혈색소 5% 미만을기준으로하였을때, % 인대상자들의심혈관계질환사망위험상대비는 1.88배 (95% 신뢰구간 : ) 높았고, 7.0% 이상에서의사망위험상대비는 2.51배 (95% 신뢰구간 : ) 로통계적으로높았다. 또한혈당치료자의사망위험도 2.55배 (95% 신뢰구간 : ) 높은양상을나타냈다. < 표 7-7> 혈당과당화혈색소에따른심혈관계질환사망위험의차이 구분 대상자수 심혈관계질환사망자수 사망위험상대비 (95% CI) P 값 혈당 ( mg / dl ) 110 미만 7, (reference) , ( ) 이상 ( ) 혈당치료자 ( ) 당화혈색소 (HbA1c, %) 5.0 미만 2, (reference) , ( ) , ( ) 이상 ( ) 혈당치료자 ( ) 주 : 사망위험상대비 (95% 신뢰구간 ), 조사년도 (1998/2001), 성, 연령보정

136 126 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 < 표 7-8> 은성별및연령에따른인구집단별로혈당수준에따른심혈관계질환사망위험상대비를보여준다. 남성보다는여성에서고혈당수준에서높은사망위험상대비를보였다. 혈당 110mg / dl미만을기준으로할때, 126mg / dl이상인여성에서심혈관계질환사망위험상대비가 2.00 배 (95% 신뢰구간 : ) 높은양상을나타냈다. 혈당치료자의사망위험상대비도높아 2.94배 (95% 신뢰구간 : ) 를기록하였다. 한편 30-64세와 65세연령군에서의분석결과를보면, 30-64세연령군의경후혈당치료자에서높은사망위험상대비가관찰되었다 ( 심혈관계질환사망위험상대비 2.80배, 95% 신뢰구간 : ). 하지만 65세연령군에서혈당수준에따른사망위험의차이는통계적으로유의하지않았다. < 표 7-8> 인구집단별혈당수준에따른심혈관계질환사망위험의차이 구분 대상자수 심혈관계질환사망자수 사망위험상대비 (95% CI) 혈당 ( mg / dl ), 남성 110 미만 3, (reference) ( ) 이상 ( ) 혈당치료자 ( ) 혈당 ( mg / dl ), 여성 110 미만 4, (reference) ( ) 이상 ( ) 혈당치료자 ( ) 혈당 ( mg / dl ), 30~64세 110 미만 6, (reference) ( ) 이상 ( ) 혈당치료자 ( ) 혈당 ( mg / dl ), 65세이상 110 미만 (reference) ( ) 이상 ( ) 혈당치료자 ( ) 주 : 사망위험상대비 (95% 신뢰구간 ), 조사년도 (1998/2001), 성, 연령보정 P 값

137 제 7 장임상적위험요인과사망의관련성 127 제 5 절 B 형간염, 간기능지표와간암및간질환사망의관련성 B형간염은간암및간질환발생의주요원인이다. 전세계적으로간암환자의 80% 가만성간염에기인한것이며, 이로인해매년 5만명이상이사망하고있다. 간암의가장중요한위험요인은 B형간염으로 B형간염자는비간염자보다약 100배이상간암발생율이높은것으로보고되고있다 (Hepatitis B Foundation, 2014). B형간염 C형간염과더불어간암뿐만아니라간경화를야기하는주요한원인으로도보고되고있다 (WebMD, 2014). 우리나라의연구에서도 B형간염항원양성자의간암및간질환발생및사망위험은매우높은것으로분석된바있다 (Yoo 등, 1991; Jee 등, 2004). AST(GOT) 와 ALT(GPT) 또한간암과간질환의표지인자로알려져있으며, 우리나라의연구에서도간질환사망과의관련성이연구된바있다 (Kim 등, 2004). 이연구에서는 B형간염항원양성, 간기능과간암및간질환사망의관련성을분석하였다. B형간염과간기능 (AST와 ALT) 이상에따른간암및간질환사망위험의차이에대한분석에서는 30세이상대상자 10,437명중에서 B형간염항원에대한정보나간기능 (AST와 ALT) 정보에누락이있었던 180명을제외한 10,257명의자료가활용되었다. < 표 7-9> 에서볼수있듯이이들중에서 B형간염항원양성자는 5.0% 인 513명이었다. 하지만남녀및연령별로 B형간염항원양성자비율은달랐는데, 남성의경우전체의 5.5%(258명 ) 이었고, 여성은 4.6%(255명 ) 이었다. 연령별로 B형간염항원양성자비율은달라 30-64세연령군에서는 5.5% 인데반해 65세이상은 2.3%(36명 ) 이었다. B형간염예방접종

138 128 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 등의효과로아동이나젊은연령층에서 B형간염이줄어드는양상을고려할때, 노인연령층에서의낮은 B형간염항원양성자비율은선택생존 (selective survival: 많은 B형간염항원자들이 65세도달하기전에사망 ) 의결과로이해할수있다. 이분석의결과변수는간암 (C22) 사망및간질환 (K70-K79) 사망이었다. 추적기간동안총 89명의간암및간질환사망자가있었다. 이들간암 / 간질환사망자의대부분 (77명) 은남성이었고여성은 13.5%(12명 ) 만을차지하였다. 전체간암 / 간질환사망자의 68.5% 는 30-64세연령에서나타났다. < 표 7-9> 에서볼수있듯이, 조사연도와성, 연령을보정한후 B형간염항원양성여부에따른간암 / 간질환사망위험상대비는모든분석에서통계적으로유의하였다. 전체대상자에서의분석결과 B형간염항원양성인대상자의간암 / 간질환사망위험은 12.45배 (95% 신뢰구간 : ) 높은양상이었다. 기존연구 (Jee 등, 2004) 와유사하게 B형간염항원양성여부에따른간암 / 간질환사망위험상대비는남성 (11.91 배 ) 보다는여성 (19.99배) 에서높은양상을보였지만, B형간염과성별의교호작용을검토한결과사망위험상대비의남녀간차이가통계적으로유의하지는않았다. 연령별로는간암 / 간질환의사망위험상대비가다른양상이었는데, 30-64세연령에서는 15.33배 (95% 신뢰구간 : ) 로통계적으로유의한데반해, 64세연령에서는 4.44배 (95% 신뢰구간 : ) 이면서사망자수의부족에따라통계적유의성도확보하지못하였다.

139 제 7 장임상적위험요인과사망의관련성 129 < 표 7-9> B 형간염항원여부에따른간암 / 간질환사망위험의차이 구분 B 형간염항원대상자수 간암 / 간질환사망자수 사망위험상대비 (95% CI) P 값 전체대상자 HBAg 음성 9, (reference) HBAg 양성 ( ) <.0001 남성 HBAg 음성 4, (reference) HBAg 양성 ( ) <.0001 여성 HBAg 음성 5, (reference) HBAg 양성 ( ) < 세 HBAg 음성 8, (reference) HBAg 양성 ( ) < 세이상 HBAg 음성 1, (reference) HBAg 양성 ( ) 주 : 조사당시간암, 간질환유병자는분석에서제외함사망위험상대비 (95% 신뢰구간 ), 조사년도 (1998/2001), 성, 연령보정 < 표 7-10> 에서볼수있듯이, 간기능지표인 AST (Aspartate Aminotransferase) 와 ALT (Alanine Aminotransferase) 이상여부에따른분석결과는 < 표 7-10> 에제시하였다. AST와 ALT의경우각각 30U/L, 35U/L를기준으로이상자여부를구분하였다. 전체대상자중에서의 AST 이상자비율은 20.6%(2,111명 ) 이었지만, 성별로 AST 이상자비율이달라남성의경우 29.6%(4,703명중에서 1,392명 ) 에달했지만, 여성의경우 12.9%(5,554명중에서 719명 ) 를차지하였다. 하지만연령별로는 AST 이상자비율에있어큰차이를보이지는않았는데, 30-64세연령의경우전체의 20.2%(8,673명중 1,753명 ) 이었고, 65세이상에서는 22.6%(1,584명중 358명 ) 이었다. ALT 이상자비율도남녀별로차이를보여남성의경우 35.3% (4,703

140 130 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 명중에서 1,662명 ) 가 ALT 이상자이었지만, 여성의경우 12.7%(5,554 명중에서 708명 ) 이었다. 한편 AST 이상자비율과는달리 ALT 이상자비율의경우연령별로차이를보였는데, 30-64세연령에서는 24.8%(8,673명중 2,149명 ) 가 ALT 이상자이었지만, 65세이상연령에서는 14.0%(1,584명중 221명 ) 만이 ALT 이상자이었다. 조사연도, 성, 연령을보정한후, AST와 ALT 이상여부에따른간암 / 간질환사망위험의차이를분석한결과, AST와 ALT 모두간암 / 간질환사망위험과통계적으로유의한양상을보였다. 전체대상자에대한분석결과, AST 이상자 (30U/L 초과 ) 의경우간암 / 간질환사망위험이 6.56배 (95% 신뢰구간 : ) 높은양상을보였다. 한편 ALT 이상의경우 (35U/L 초과 ) 간암 / 간질환사망위험이 4.24배 (95% 신뢰구간 : ) 높은양상을보였다. B형간염에대한분석에서와마찬가지로 AST와 ALT 이상여부에따른간암 / 간질환사망위험상대비가남성보다는여성에서큰양상을보였지만, 성별과이들두가지간기능지표간의교호작용을검토한결과통계적유의성은없었다. 한편 B형간염에서의분석결과와는달리 AST와 ALT 이상여부에따른간암 / 간질환사망위험의차이가 65세이상노인연령층에서도통계적으로유의한양상이나타났다. AST 이상여부에따른간암 / 간질환사망위험상대비는 4.74배 (95% 신뢰구간 : ) 이었고, ALT 이상여부에다른간암 / 간질환사망위험상대비는 5.91배 (95% 신뢰구간 : ) 높은양상이었다.

141 제 7 장임상적위험요인과사망의관련성 131 < 표 7-10> 간기능지표에따른간암 / 간질환사망위험의차이 구분간기능지표대상자수 간암 / 간질환사망자수 사망위험상대비 (95% CI) P 값 AST(Aspartate Aminotransferase) 전체대상자 AST 30U/L 8, (reference) AST>30U/L 2, ( ) <.0001 남성 AST 30U/L 3, (reference) AST>30U/L 1, ( ) <.0001 여성 AST 30U/L 4, (reference) AST>30U/L ( ) 세 AST 30U/L 6, (reference) AST>30U/L 1, ( ) < 세이상 AST 30U/L 1, (reference) AST>30U/L ( ) ALT(Alanine Aminotransferase) 전체대상자 ALT 35U/L 7, (reference) ALT>35U/L 2, ( ) <.0001 남성 ALT 35U/L 3, (reference) ALT>35U/L 1, ( ) <.0001 여성 ALT 35U/L 4, (reference) ALT>35U/L ( ) 세 ALT 35U/L 6, (reference) ALT>35U/L 2, ( ) < 세이상 ALT 35U/L 1, (reference) ALT>35U/L ( ) <.0001 주 : 조사당시간암, 간질환유병자는분석에서제외함사망위험상대비 (95% 신뢰구간 ), 조사년도 (1998/2001), 성, 연령보정

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143 제 8 장 활동제한에따른사망위험의차이 제1절일상생활수행능력 (ADL) 제한에따른사망위험의차이제2절수단적일상생활수행능력 (IADL) 제한에따른사망위험의차이

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145 8 활동제한에따른사망위험의차이 << 제 1 절일상생활수행능력 (ADL) 제한에따른사망위험의차이 활동제한 (ADL, Activities of daily living) 은크게일상적 ADL( 통상 ADL) 과도구적 ADL(IADL, Instrumental Activities of daily living) 로구분된다. ADL은먹기, 씻기, 옷입기, 이동하기, 배변활동등이포함되며, IADL은쇼핑하기, 음식하기, 집보기, 빨래하기, 근처에나가기, 교통수단이용하기, 약먹기, 돈지불하기등이포함된다 (Finlayson 등, ) ). 노인에서의기능평가도구인일상생활수행능력 (ADL) 과수단적일상생활수행능력 (IADL) 은노인사망과의료시설입원등과관련하여매우중요한예측인자로알려져있다. ADL의제한수가증가할수록사망위험이증가한다는연구결과들이보고되면서, ADL 제한은사망위험을예측하는주요요인으로밝혀지고있다 (Walter LC 등, 2001; Lubitz & Kramarow, 2003; Dallas 등, 2014). 하지만흡연, 음주, 신체활동등다른건강위험요인들보다 ADL 과사망률간의관계를분석한연구는아직까지많지않다. ADL 제한은주로노인인구에게서나타나는현상으로, ADL과사망률간이관계를분석한연구는대부분노인인구를대상으로하고있다. 3) Finlayson M, Mallinson T, Barbosa VM(2005), Activities of daily living(adl) and instrumental Activities of daily living(iadl) items were stable overtime in a longitudinal study on aging, J Clin Epidemiol

146 136 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 Hurd 등 (2001) 은유럽고령화패널과영국고령화패널을이용하여, 노인인구의사망을예측하는요인들을분석하였는데, ADL 제한이 2개이상일경우사망발생이 0.07 증가하는것을확인하였다. Stineman 등 (2012) 은 70세이상의노인을대상으로 ADL을 5가지단계로구분하여기대여명을분석하였는데, ADL 제한이하나도없을경우기대여명은 10.6년이었으며, ADL 제한 1단계는 6.5년, ADL 제한 2단계는 5.1년, ADL 제한 3단계는 3.8년, ADL 제한 4단계는 1.6년으로나타나 ADL의제한정도가높을수록기대여명이낮은것을확인하였다. ADL 제한과사망률간의관계를분석한연구중특정질병과관련된사망위험을분석한연구들도있는데, 특히치매와정신질환과관련된연구들이주를이룬다. Hayes 등 (2012) 은중증정신질환자를대상으로사망위험요인들을분석하였는데, ADL 제한이없는경우보다사소한 ADL 문제가있는경우사망위험이 1.5배, 심각한 ADL 문제가있는경우사망위험이 2.3배증가하는것을확인하였다. 1998년도국민건강영양조사에서는일상생활수행능력 (ADL) 과함께수단적일상생활수행능력 (IADL) 에대한조사항목이있었다. 60세이상노인에대하여 2001년도국민건강영양조사에서는이에대한설문조사가실시되지않았다. 이정보를활용하여일상생활수행능력에따른사망위험 ( 총사망 ) 의차이를분석하였다. 1998년도국민건강영양조사자료의 60세이상 1,354명이일상생활수행능력에대한설문에응답하였다. 일상생활수행능력설문문항모두에 혼자할수있다 고응답한노인은 1,278명으로 94.4% 이었다. 일상생활수행능력설문 (7문항으로구성 ) 에대하여 혼자할수있다 고응답할경우 1점, 어렵지만혼자할수는있다 에 2점, 도움이필요하다 3점, 전혀할수없다 에 4점을부여하였을때, 14점이하는 45명, 15점

147 제 8 장활동제한에따른사망위험의차이 137 이상은 31명이있었다. < 표 8-1> 은 1차표집단위, 층화, 표본가중치를모두고려한후, 일상생활수행능력에따른사망위험상대비를제시한것이다. 연령을보정하지않은분석결과와함께연령을보정한분석결과를같이제시하였다. 일상생활수행능력정상자를기준으로일상생활수행능력점수 14점이하인대상자의사망위험상대비는 4.55배 (95% 신뢰구간 : ) 이었고, 15점이상인대상자의사망위험상대비는 6.01배 (95% 신뢰구간 : ) 이었다. 일상생활수행능력에따른사망위험상대비는남녀에서유사한양상을보였다. < 표 8-1> 는연령을추가로보정하였을때의일상생활수행능력에따른사망위험상대비도보여주고있다. 전반적으로연령을보정하였을때사망위험상대비의크기가감소하는양상을볼수있다. 한편여성에서일상생활수행능력에따른사망위험의경우 15점이상에서오히려통계적으로유의하지않은사망위험상대비 ( 사망위험상대비 1.05배, 95% 신뢰구간 ) 를관찰할수있었다. 이는일상생활수행능력과연령간에매우긴밀한관련성이있기때문에나타난결과로이해할수있다.

148 138 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 < 표 8-1> 60 세이상노인에서활동제한에따른사망위험의차이, 일상생활능력 활동제한대상자수 ( 사망자수 ) 조사망위험상대비 (95% CI) 연령보정사망위험상대비 (95% CI) 일상생활수행능력 (ADL) 전체대상자정상 705 (204) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 14점이하 36 (27) 4.55 ( ) 2.78 ( ) 15점이상 33 (27) 6.01 ( ) 2.02 ( ) 남성정상 554 (277) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 14점이하 8 (6) 4.11 ( ) 2.97 ( ) 15점이상 18 (17) 6.07 ( ) 3.49 ( ) 여성정상 724 (219) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 14점이하 37 (28) 4.42 ( ) 2.34 ( ) 15점이상 13 (11) 6.10 ( ) 1.05 ( ) 주 : 일상생활수행능력 (ADL): 걷기, 자리에서누었다일어나기, 의자에서앉고일어나기, 옷갈아입기, 세수하기, 식사하기, 화장실사용, 점수계산 : 혼자할수있다 (1 점 ), 어렵지만혼자할수는있다 (2 점 ), 도움이필요하다 (3 점 ), 전혀할수없다 (4 점 ) 제 2 절수단적일상생활수행능력 (IADL) 제한에따른사망위험의차이 1998년도국민건강영양조사에서는일상생활수행능력 (ADL) 과수단적일상생활수행능력 (IADL) 에대한조사항목이있었다. 60세이상노인에대하여옥외활동 ( 혼자서장보기, 가벼운집안일돕기, 버스나기차타기등 ) 과옥내활동 ( 혼자목욕, 옷갈아입기, 대소변보기등 ) 을혼자할수있는지를가구주에게묻고, 이들활동에도움이필요하거나이들활동을할수없는노인에대하여수단적일상생활수행능력과일상생활수행능력에대한설문을실시하였다. 2001년도국민건강영양조사에서는이에대한설문조사가실시되지않았다. 이정보를활용하여수단적일상생활수

149 제 8 장활동제한에따른사망위험의차이 139 행능력과일상생활수행능력에따른사망위험 ( 총사망 ) 의차이를분석하였다. 1998년도국민건강영양조사자료의 60세이상 1,354명이수단적일상생활수행능력에대한설문에응답하였다. 수단적일상생활수행능력설문문항모두에 전혀어렵지않다 고응답한 60세이상노인은 1,249명으로전체의 92.2% 이었다. 수단적일상생활수행능력설문 (4문항으로구성 ) 에대하여 전혀어렵지않다 고응답할경우 1점, 약간어렵다 에 2점, 매우어렵다 에 3점, 전혀할수없다 에 4점을부여하였을때, 총 11점이하는 50명, 12점이상은 55명이있었다. < 표 8-2> 60 세이상노인에서활동제한에따른사망위험의차이, 수단적일상생활능력 활동제한대상자수 ( 사망자수 ) 조사망위험상대비 (95% CI) 연령보정사망위험상대비 (95% CI) 수단적일상생활수행능력 (IADL) 전체대상자 정상 1,249 (473) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 11점이하 50 (36) 3.49 ( ) 2.21 ( ) 12점이상 55 (49) 6.47 ( ) 2.65 ( ) 남성정상 1,278 (496) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 11점이하 45 (34) 1.66 ( ) 1.39 ( ) 12점이상 31 (28) 8.86 ( ) 5.07 ( ) 여성정상 544 (269) 1.00 (reference) 1.00 (reference) 11점이하 14 (9) 4.33 ( ) 2.07 ( ) 12점이상 22 (22) 5.56 ( ) 1.72 ( ) 주 : 수단적일상생활수행능력 (IADL): 일상생활용품이나약을사러나가기, 전화걸기, 버스나전철을혼자서타기, 가벼운집안일 ( 청소, 쓰레기버리기등 ) 하기, 점수계산 : 전혀어렵지않다 (1 점 ), 약간어렵다 (2 점 ), 매우어렵다 (3 점 ), 전혀할수없다 (4 점 )

150 140 건강위험요인과사망의관련성에대한종단연구 < 표 8-2> 은 1차표집단위, 층화, 표본가중치를모두고려한후, 수단적일상생활수행능력에따른사망위험상대비를제시한것이다. 연령을보정하지않은분석결과와함께연령을보정한분석결과를같이제시하였다. 수단적일상생활수행능력정상자를기준으로수단적일상생활수행능력점수가 11점이하인대상자의사망위험상대비는 3.49배 (95% 신뢰구간 : ) 이었고, 12점이상대상자의사망위험상대비는 6.47배 (95% 신뢰구간 : ) 이었다. 수단적일상생활수행능력과일상생활수행능력에따른사망위험상대비는남녀모두에서통계적으로유의한양상이었다. 하지만수단적일상생활수행능력 11점이하인남성대상자에서의사망위험상대비는통계적으로유의하지않았지만 ( 사망위험상대비 1.66배, 95% 신뢰구간 : ), 여성에서는 4.33배 (95% 신뢰구간 : ) 로높은양상이었다. < 표 8-2> 은연령을추가로보정하였을때의수단적일상생활수행능력에따른사망위험상대비도보여주고있다. 전반적으로연령을보정하였을때사망위험상대비의크기가감소하는양상을볼수있다.

151 제 9 장 정책제언