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두나 만
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1 J Korean Soc Phys Med, 2014; 9(2): Online ISSN: Print ISSN: X Research Article Open Access 뇌졸중환자들의한국판 Tinetti- 보행척도의측정자간 절대적신뢰도와동시타당도 안승헌 이동건 1 이윤복 2 이규창 3 1 국립재활원물리치료실, 1 경남대학교대학원물리치료학과, 2 동서대학교간호학과, 3 경남대학교물리치료학과 Inter-rater absolute Reliability and Concurrent Validity of Tinetti-gait Scale (Korean version) in Stroke Patients Seung-Heon An, PT, PhD, Dong-Geon Lee, PT, BS 1, Yun-Bok Lee, RN, PhD 2, Gyu-Chang Lee, PT, PhD 3 Department of Physical Therapy, National Rehabilitation Center 1 Department of Physical Therapy, Graduate School of Kyungnam University 2 Department of Nursing, Dongseo University 3 Department of Physical Therapy, Kyungnam University Received: February 17, 2014 / Revised: April 24, 2014 / Accepted: May 13, 2014 c 2014 J Korean Soc Phys Med Abstract PURPOSE: The purpose of this study was to investigate the inter-rater absolute reliability and the concurrent validity of the Tinetti-gait scale that was translated into Korean for chronic stroke patients. METHODS: Fifty-two patients with post-stroke participated in this study. Inter-rater reliability was analyzed by Intraclass Correlation Coefficient (ICC 3,1) and Kappa coefficient, and absolute reliability was analyzed by the Standard Error of Measurement (SEM), and the Minimal Detectable Change (MDC). Concurrent validity was analyzed by correlating between the Tinetti-gait scale and physical Corresponding Author : leegc76@kyungnam.ac.kr This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. functions. The physical functions were measured by using the Dynamic Gait Index(DGI), 10m walking test(10wt), One Leg Standing Test of affected/non-affected side(olst), Sit to Stand test(sts), (Fugl Meyer assessment of Lower Extremity(FM-LE). RESULTS: The inter-rater reliability of the Tinetti-gait scale was high; ICC (3,1) =.91 (95% CI=.85.95) (very reliable), the range of Kappa coefficient were (substantial good). The inter-rater agreement of the each item in Tinetti-gait scale ranged from.74 to.92 (95 % CI=.59.95) (reliable very reliable). The SEM and MDC were.56 and 1.55, respectively. In the results of concurrent validity, there were moderate positive correlation between Tinetti-gait scale and DGI (r=.78), 10WT (r=.74), OLST (r=.65.73), FM-LE (r=67). And there was moderate negative correlation between Tinetti-gait scale and STS (r=-79) (p<.01). CONCLUSION: The Tinetti-gait scale(korean version) was a reliable and valid tool to measure gait ability in patients

2 202 대한물리의학회지제 9 권제 2 호 with chronic stroke. Thus, it could be a useful tool for examining a gait ability of post-stroke patients. Further study should be conducted to investigate the usability to predict fall risk of post-stroke patients of the Tinetti-gait scale. Key Words: Concurrent validity, Inter-rater reliability, Stroke, Tinetti-gait scale Ⅰ. 서론보행은상황과목적의변화에따라빠르게적응하게하는뇌와신체간의상호작용을통해이루어지는복잡한운동기술로균형능력이뒷받침되어야한다 (Capaday, 2002). 특히, 직립보행은가장체계적이고고차원적인동작인데, 신경학적인병변을지니고있는뇌졸중환자들은마비측하지의운동기능손상및근력약화, 균형조절감소와같은결손으로인해보행의많은어려움을겪는다 (Patterson 등, 2008). 이러한보행결핍은일상생활동작수행에부정적인영향을주므로보행능력의재획득은물리치료의가장중요한과제라할수있다. 따라서임상가들은뇌졸중환자들을대상으로치료적중재후기능적인결과를예측하거나치료효과의크기를파악할수있는적절한보행평가가이루어져야한다 (An 등, 2011). 임상에서시공간적인보행능력을평가하기위해일반적으로일어나걸어가기검사 (timed up & go test), 10m 보행검사 (10m walk test), 6분보행검사 (6min walk test) 등을사용하고있다 (Harada 등, 1995). 이러한평가도구들은검사자가요구한방향으로만환자를이동하게하여보행의시공간적인요소만측정하게된다. 그래서보행시나타나는움직임의질에대한평가는무시되므로개개인이가지고있는보행결핍과관련된세세한문제들은파악하기힘들게된다. 특히, TUG는 180 로방향을두번전환하는등비교적단순한과제에소요되는시간만을측정하는평가도구이기때문에실제일상생활에서요구되는다양한상황에서의균형능력을평가하지못할뿐만아니라낙상에문제점을파악하는데도매우제한적이다 (Ng와 Hui-Chan, 2005; Rockwood 등, 2000). 또한순위척도로이루어진동적보행지수 (dynamic gait index) 와기능적보행평가 (functional gait assessment) 는보행하는동안함께다른과제의수행이가능한지에대한동적균형을평가하는도구로자세조절과이동성을평가하는데초점이맞추어져있다 (Shumway-Cook과 Woollacott, 1995; Wrisley 등, 2003). 이러한평가도구들또한뇌졸중환자들의전형적인보행패턴에대한정보를충분히제공해주지못하는한계점을가지고있다. 이를보안하고보행의여러요소들을평가하기위해 Tinetti-보행척도라는도구가개발되었다 (Tinetti, 1986). 이도구는주로노인의이동성및낙상위험도를평가하는데사용되어왔는데, 보행시작, 좌 우측의보폭, 발을지면에서끌지않고들기, 보행대칭성, 보행연속성, 보도통과, 몸통의안정성, 앞서기등총 8개의과제로 12점만점으로구성되어있다. 또한뇌졸중환자의전형적인보행패턴을확인할수있는항목이기도하다 (Canbek 등, 2013). 이러한점에도불구하고 Tinetti-보행척도에대해일반적으로파킨슨씨병, 노인을대상으로한연구가주를이루고있고 (Canbek 등, 2013), ICC=.88.94로높은신뢰도가있다고알려져있다 (Kegelmeyer 등, 2007; Sterke 등, 2010). Tinetti-보행척도의타당도조사연구에서파킨슨씨병과뇌수종을지닌환자들을대상으로한 Tinetti-보행척도는보행속도 (r=.50.59) 와관련이있고 (Kegelmeyer 등, 2007; Shore 등, 2005), 노인을대상으로한연구에서활동특이성균형만족도 (Activities Specific Balance Confidence scale, ABC scale, r=.74)(ko 등, 2009) 와관련이있고 Tinetti-보행은 Tinetti- 균형 (r=.81) 과유의한관련이있다고알려져있다 (Lin 등, 2004). 다양한질환을대상으로평가도구를사용하기위해서는일반적으로다른평가자가이평가도구를사용할때측정자간의신뢰도를제시하여야하고평가도구의특성상각항목에따른 Kappa 계수와일치율이조사되어야한다 (Portney와 Watkins, 1993). 최근에는심리학적특성이고려된절대적신뢰도인표준측정오차 (standard error of measurement) 와최소감지변화 (minimal detectable change)(liaw 등, 2008; Lu 등, 2008) 가중시되고있다. 이는임상가나치료사들에게치료적중재후환자들의

3 뇌졸중환자의한국판 Tinetti- 보행척도의측정자간 절대적신뢰도와동시타당도 203 기능적인개선에대한예측효과를판단하거나그크기를결정하기위한개인의목표를설정하는데매우중요한임상적인정보를제공하기때문이다. 또한신뢰도와타당도가높은평가도구라할지라도노인을대상으로만들어진 Tinetti-보행척도가뇌졸중환자에게적용시그측정도구가현재서로상이한두대상간의관련성을알아낼수있는정도가충분히반영될수있는지이에대한동시타당도를검증해볼필요가있다. 따라서본연구에서는뇌졸중환자들을위한 Tinetti-보행척도를한글로번안하고측정자간 절대적신뢰도와동시타당도에대해조사하고자하였다. 모집하였고, 다음의기준에맞는대상자들을선정하였다 ; 1) 뇌졸중발병후 6개월이상지난자, 2) 보행보조도구없이 10m이상보행이가능한자, 3) 하지의하위운동신경병변또는정형외과적질환이없는자, 4) 간이정신상태검사 (mini mental state examination) 에서도 24점이상인자 (Han 등, 1992), 5) 본연구에참여를자발적으로동의한자. 그리고조절되지않는당뇨병을가지고있거나보행에영향을줄수있는약물을복용하고있는대상자들은제외시켰다. 모집된 70명의뇌졸중환자중선정기준에적합하지않은 10명은제외되었고, 평가기간중평가에불참하거나퇴원한대상자 8명은탈락하여최종적으로 52명의자료가수집되었다. 본연구에참여한대상자들의특성은 Table 1과같다. Table 1. general characteristics of subjects variables values gender-male/female(n/%) 35(67.3%)/17(32.7%) Age (year) 61.92±15.56 type-infarction/ hemorrhage(n/%) Ⅱ. 연구방법 1. 연구대상본연구는 2013년 8월부터 2014년 1월까지 M재활센터에서입원치료를받고있는뇌졸중환자들을대상으로하였다. 게시판광고를통해뇌졸중환자 70명을 36(69.2%)/16(30.8%) affected side-left/right(n/%) 27(51.9%)/25(48.1%) time since onset (months) 9.90±2.36 DGI a (score) 15.44± WT ( m s ).72±.34 OLST b on affected side (sec) 3.09±3.12 OLST on non-affected side (sec) 8.29±6.38 STS c (sec) 16.42±7.35 FM-L/E d (score) 22.13±7.22 (n=52) Abbreviations: DGI a ; dynamic gait index, 10WT; 10m walk test, OLST b ; one leg standing test, STS c ; sit to stand test, FM-L/E d ; Fugl Myer-lower extremity 2. 실험방법연구의선정기준에부합한대상자들의성별, 연령, 진단명, 마비부위및유병기간등일반의학적인특성을수집하였다. Tinetti-보행척도의측정자간신뢰도를알아보기위하여신경계물리치료경험이있는 2명의치료사 ( 치료경력 15년이상 1명, 3년이상 1명 ) 가각각대상자들을 Tinetti-보행척도로평가하는동시에평가를위한과제를수행하는모습을비디오로촬영하였다. 그리고 10일뒤에동일한치료사 2명이대상자들이과제를수행하는모습이촬영된비디오를보고 Tinetti-보행척도로재평가하였다. 평가전두명의치료사는평가프로토콜을통해평가에대한내용을충분히숙지하여오염변인을최소화하였다. 또한평가자는필요한경우평가과제에대한이해를돕게하기위하여대상자들에게구두또는 1 2 회의시범을보여준후과제를시행하도록하였다. 그리고 Tinetti-보행척도의동시타당도를조사하기위해 3일에걸쳐동적보행지수 (dynamic gait index, DGI), 10m 보행검사 (10m walk test, 10WT), 마비측및비마비측의한발서기검사 (one leg stand test, OLST), 앉고일어서기검사 (sit to stand test, STS), Fugl-Myer 하지기능 (Fugl Meyer-lower extremity, FM-L/E) 들을이용하여대상자들을평가하였다. 평가순서는위에나열된순으로하였으

4 204 대한물리의학회지제 9 권제 2 호 며, 대상자들의피로도를최소화하기위하여각평가마다 10 20분간의휴식시간을제공하였다. 1) Tinetti-보행척도의번안과정 Tinetti-보행척도의한국어번안과정은평가내용이정확하게번역되고각나라의문화적특성에맞게구성되며원본의내용적타당성이유지되도록하였다 (Beaton 등, 2000). 번안과정의첫단계에서는한국어를모국어로하는 2명의번역가가 Tinetti-보행척도의원문에대해영어에서한국어로각각순번역하였다. 번역가는의학적지식이있는의사 1명과없는사람 1명으로구성되었다. 순번역과정에참여한의사는재활의학과전문의로임상경력이 5년이상이었다. 합의회의를통해완성된 2가지의한국어번역판의불일치부분을조정하여합의버전으로통합하였다. 다음단계에서는영어가모국어이면서한국어와영어를모두구사할수있으나의학적지식이없는 2명의번역가가역번역과정에참여하였다. 역변역과정은 10년이상영어를사용하는나라에거주한번역가들에의해시행되었다. 이과정에서는순번역후에만들어진합의버전을다시영어로역번역하였다. 그결과영어를한국어로직접적으로번역하였을때뜻이명확하지않은항목에대해추가적인설명을제공하는것이필요하다고결정하였다. 최종적으로물리치료학을전공하는교수와언어전문가가함께비교와수정을통해그결과를논의한후합의하여한글로번안한 Tinetti-보행척도의최종버전 ( 부록 1) 을완성하였다. 3. 측정도구 1) Tinetti-보행척도 Tinetti-보행척도는노인의이동성및낙상위험도를평가하기위해개발된도구이다 (Tinetti, 1986). 이도구는걷기시작, 좌 우측의보폭, 좌 우측발을지면에서끌지않고들기, 보폭대칭성, 걸음연속성, 보도통과, 몸통의안정성및앞서기등총 8개의과제로 2 3점척도로구성되어있고, 총 12점이만점이다. 뇌졸중환자를대상으로한 Tinetti-보행척도의검사- 재검 사신뢰도 ICC=.91(Daly 등, 2006) 로보고되었다. 2) 동적보행지수동적보행지수는보행능력을평가하기위해개발된도구로 6.1m 걷기, 보행의속도변화, 보행하면서좌 우로고개돌리기, 보행하면서고개를위 아래로움직이기, 보행하면서 180도회전후멈춰서기, 보행하면서장애물넘기, 보행하면서장애물가로지르기, 4개의계단을오르고내리기등총 8개의과제로구성되어있다. 0에서 3점까지 4점척도로되어있으며 0점은심한장애, 3점은정상에해당하며총 24점이만점이다. 뇌졸중을대상으로한동적보행지수는한글로번안되어검사- 재검사 (ICC=.92) 와측정자간신뢰도 (ICC=.88) 및타당도가입증되었다 (An 등, 2011). 3) 10m 보행검사대상자들의보행능력을평가하기위해 10m 보행검사를이용하였다. 이평가는편안하게선자세에서 14m의거리를보행하게하고 2m의가속구간과 2m의감속구간을뺀 10m 구간을보행한시간을측정하는것이다. 본연구에서도평평한바닥에시작지점과끝지점을표시하여평가자의시작신호에맞춰대상자를편안하게걷는속도로걷게하였고 10m 끝지점에도달하자마자초시계를멈춰시간을기록하였다 (Ng 등, 2012). 이평가도구의검사 -재검사신뢰도는 ICC=.88.97로보고되었다 (Flansbjer 등, 2005). 4) 한발서기검사동적균형능력은한발서기검사를이용하여평가하였다. 이평가는다른외부도움없이한쪽하지로얼마만큼오래동안서있을수있는지평가하는것이다 (Franchignoni 등, 1998). 본연구에서도대상자들에게양손을교차하게한후마비측과비마비측으로각각최대한오랫동안서있게하였고, 발이지면에닿자마자초시계를멈추고소요된시간을기록하였다. 이평가도구의측정자간 내신뢰도는선행연구에서이미검증되었다 (Shumway-Cook 등, 2000).

5 뇌졸중환자의한국판 Tinetti- 보행척도의측정자간 절대적신뢰도와동시타당도 205 5) 앉고일어서기검사마비측의하지근력은앉고일어서기검사를이용하였다. 이평가는앉고일어서기동작을 5회반복하는데소요되는시간을측정하는것이다. 본연구에서도대상자들을등받이가있고팔걸이가없는의자에앉게한다음양팔을가슴에교차하게하여상지의도움없이앉고일어서는동작을 5회실시하게하였다. 대상자가의자의등받이에서등이떨어지는순간에측정을시작하여다시등받이에등이접촉되는시점에초시계를멈추어소요되는시간을기록하였다 (Mong 등, 2010). 이평가에서완전히일어선자세는체간을바로세우고슬관절과고관절을완전히신전한상태로정의하였다. 이평가도구의측정자내 간신뢰도는 ICC= 로알려져있다 (Mong 등, 2010). 6) 퓨글마이어하지기능마비측의하지운동기능을알아보기위해퓨글마이어평가를이용하였다 (Fugl-Meyer 등, 1975). 본연구에서는이평가도구중에하지기능과관련된항목만을사용하였으며측정자간신뢰도는 r=.94, 측정자내신뢰도는 r=.99로보고되었다 (Duncan 등, 1983). 4. 자료분석본연구에서는 SPSS 18.0 이용하여자료를분석하였다. 대상자들의일반적인특성은빈도분석을하였고, 다른변수들은 Shapiro-wilk 검정방법을통해정규성검정을시행하였다. Tinetti-보행척도의 8개항목은범주형자료이므로측정자간일치율을나타내는전체일치율과 Kappa 계수를이용하여분석하였다. Tinetti-보행척도의총점과각 8개항목간의측정자간신뢰도는급간내상관계수 (intra class coefficient, ICC 3,1) 를이용하였고, 절대적신뢰도 ( 측정오차신뢰도 ) 는표준오차측정 (standard error measurement, SEM) 과최소감지변화 (minimal detectable change, MDC) 를이용하였다. SEM은총평균값의 10% 미만, MDC는측정한값중최고점수의 20% 미만인경우측정오차가작아수용할만하다로간주하였다 (Lu 등, 2008). 본연구에사용된 SEM은모든측정자간검사점수의표준편차 [ 1-ICC], MDC= SEM 로계산되었다 (Lu 등, 2008). 또한 Tinetti-보행척도의동시타당도를알아보기위해첫번째검사자의 Tinetti-보행척도의총점과다른평가도구점수와의관계를피어슨계수 (pearson coefficient) 로나타내었다. 모든통계학적유의수준은 α=.05로하였다. Ⅲ. 결과 1. Tinetti-보행척도의신뢰도 Tinetti-보행척도의 8개항목에대한측정자간일치율은 88 98% 이었다. 그중걸음연속성과체간의안정성항목은 80% 미만이었고, 걷기시작, 좌 우측보폭, 좌 우측발을지면에서끌지않고들기, 보폭대칭성, 보도통과, 앞서기항목은 90% 이상이었다. 각항목의 Kappa 계수의범위는.73.92이었다. Feinstein과 Cicchetti(1990) 에따르면 Kappa 계수가.61 이상.80 이하일경우일치수준이수용할만함 (substantial),.80 초과일경우좋음 (good) 으로걷기시작, 우측발을지면에서끌지않고들기, 걸음연속성, 몸통의안정성항목은수용할만함, 좌 우측보폭, 좌측발을지면에서끌지않고들기, 보폭대칭성, 보도통과, 앞서기항목은좋음이었다. 각항목에대한측정자간신뢰도인 ICC 3,1 의범위는.74.92(95%: CI,.59.95) 이었고, Tinetti-보행척도의총점에대한 ICC 3,1=.91(.85.95) 이었다. 절대적신뢰도인측정의표준오차인 SEM값은.56점, MDC는 1.55점이었다 (Table 2). 2. Tinetti-보행척도의동시타당도 Tinetti-보행척도총점의동시타당도를알아본결과 DGI(r=.78), 10WT(r=.74), 마비측과비마비측의 OLST(r=.65.73), FM-L/E(r=.67) 와는중간정도의양의상관관계가있었고 STS(r=-.79) 와는중간정도의음의상관관계가있었다 (Table 3).

6 206 대한물리의학회지제 9 권제 2 호 Table 2. The Inter-rater reliability of Tinetti-gait scale(korean version) item initiation of gait step length of left step length of right foot clearance of left foot foot clearance of right foot step symmetry step continuity path trunk stability walking stance Total score rater 1 rater 2.96±.19.94±.24.87±.35.88±.33.87±.35.87±.34.92±.27.94±.24.96±.19.94±.24.37±.49.37±.49.54±.50.54± ± ± ± ±.51.73±.45.71± ± ±1.87 agreement (%) Kappa value value of agreement ICC a (95%:CI b ) SEM c / MDC d 98%.74 substantial.74(.58.84) - 94%.80 good.80(.67.88) - 96%.84 good.84(.73.90) - 98%.85 good.85(.75.91) - 98%.79 substantial.79(.67.88) - 96%.92 good.92(.86.95) - 88%.77 substantial.77(.63.86) - 90%.80 good.80(.67.88) - 87%.73 substantial.74(.59.84) - 94%.86 good.86(.76.92) (.85.95).56/1.55 abbreviations: ICC a ; intra class coefficient, CI b ; confidence interval, SEM c ; standard error measurement=standard deviation of all Inter-rater scores [ 1-ICC], MDC d ; minimal detectable change=sem Table 3. concurrent validity of the Tinetti-gait scale(korean version) DGI a 10WT OLST b on affected side OLST on non-affecte STS FM- c L/E d side d total score of.78 Tinetti-ga.74 *.65 *.73 * -.79 *.67 * it scale significant * p<.01 abbreviations: DGI a ; dynamic gait index, 10WT; 10m walk test, OLST b ; one leg standing test, STS c ; sit to stand test, FM-L/E d ; Fugl Myer-lower extremity Ⅳ. 고찰만성뇌졸중환자를대상으로한본연구의 Tinetti-보행척도의측정자간신뢰도 (ICC 3,1) 는.91로서매우신뢰할만한수준으로파킨슨씨병 (r=.95)(behrman 등, 2002), ICC=.86(Kegelmeyer 등, 2007) 을대상으로한연구들과유사하게측정자간신뢰도가높음을알수있었다. Tinetti-보행척도는범주형자료로이루어져있으므로각항목에따른일치율과카피지수를알아보았는데측정자간일치율은걸음연속성과체간의안정성항목은 80% 미만이었고, 걷기시작, 좌 우측보폭, 좌 우측발을지면에서끌지않고들기, 보폭대칭성, 보도통과,

7 뇌졸중환자의한국판 Tinetti- 보행척도의측정자간 절대적신뢰도와동시타당도 207 앞서기항목은 90% 이상으로우수함을알수있었다. Kappa 지수는우연에의한일치도를교정 (Portney 등, 1993) 해주는효과가있기때문에백분율일치율보다는낮은수치가나오지만본연구에서각항목의 Kappa 계수의범위는.73.92로서수용할만함에서좋음인것을확인할수있었다. Feinstein과 Cicchetti(1990) 에따르면 Kappa 계수가.61 이상.80 이하일경우일치수준이수용할만함, 80 초과일경우좋음으로걷기시작, 우측발을지면에서끌지않고들기, 걸음연속성, 몸통의안정성항목은수용할만함, 좌 우측보폭, 좌측발을지면에서끌지않고들기, 보폭대칭성, 보도통과, 앞서기항목은좋음인것으로나타났다. 처음평가에서는실험실내시상면과관상면및수평면에서 3차원적인관찰이가능한환경조건으로평가내용과과제수행에대한면밀한관찰이가능하였기때문에두검사자간의일치율은상당히높았다. 그러나두번째는처음평가의비디오촬영을통한재검사하는과정에서 2차원의시상면에서만볼수있는익숙치않은환경조건으로인하여관상면에서만확인할수있는내전과외전의움직임을정확히평가하기어려워측정자간신뢰도에영향을준것으로보인다. 특히걷기시작, 걸음의연속성, 몸통의안정성평가항목에서 Kappa 지수 (.73.79) 와신뢰도수준 (ICC=.77.79) 이다소낮았다. 각항목에대한측정자간신뢰도인 ICC 3,1 의범위는.74.92(95%: CI,.59.95) 이었고, Tinetti-보행척도의총점에대한 ICC 3,1=.91(.85.95) 이었다. Portney 등 (1993) 에따르면 ICC가.75이상이면높은신뢰도,.75 미만이면낮거나중등도의신뢰도를보인다고하였다. 제시된기준에따르면한국판 Tinetti-보행척도의총점과세부항목모두에서중등에서높은신뢰도가있음을확인할수있었다. 또한절대적신뢰도 ( 측정오차 ) 를알아보기위하여 SEM과 MDC를구하였다. 절대적신뢰도는개개인의평가에대한반복측정시변화될수있는정도를의미하며, 상대적신뢰도는개개인의평가에대한반복측정시현재의수준을유지할수있는정도를의미한다 (Liaw 등, Lu 등, 2008). 상대적신뢰도는일반적으로 ICC, Kappa 계수를이용하여구하는데측정에따른불일치의크기를나타낼수없다 는단점이있다 (Lu 등, 2008). 절대적신뢰도인 SEM은각측정된점수의오차크기에대한추정치로지표의신뢰도를반영하는지수로서체계적인오차이다. MDC 는측정된점수들간에 SEM의 95(%) 신뢰수준으로정의되며측정되어진값의변화에대한민감도측정이가능하고지표의신뢰도를반영하는또다른지수이다 (Schuck와 Zwingmann, 2003). SEM과 MDC는측정오차를알아보는데많이사용되며측정의표준오차는신뢰도지수와역의관계에있으므로신뢰도가클수록작아지며측정의표준오차가작을수록관찰된점수의정확성및정밀성을신뢰할수있다는것을의미한다 (Atkinson과 Nevill, 1998). SEM값이측정한평균값의 10% 미만이거나 MDC 값이측정한값중최고점수의 20% 미만인경우측정오차가작아신뢰할만하다고하였다 (Lu 등, 2008). 이는반복측정되었을때현재의상태를유지하거나변화될수있는정도를추정하는데매우유용하다. Tinetti-보행척도의 SEM값은.56점으로서반복측정시피실험자들의평균점수 (8.75점) 의 10% 미만 (.88점) 에서변하고있으므로수용할만한수준으로이값은개개인이집단평균대비실제개선될수있는변화량이라고할수있다. 최소감지변화인 MDC는치료후효과크기를예측하거나실제치료후기능적인호전을기대할수있는수치로개개환자들이실제변화량에도달할수있는지결정하기위하여임상가나치료사에게매우중요한임상적인근거자료를제시하는데많은도움을줄수있다. MDC는 1.55점으로서최고점수인 Tinetti-보행척도총점의최고점수 (12점) 의 20% 미만 (2.4점) 으로수용할만하였다. 이러한연구결과는뇌졸중발병후 1개월이내인급성기환자들을대상으로한연구 (Canbek 등, 2013) 에서 Tinetti-보행점수가평균 3.6점에서치료적중재후 3점이상기능적인보행능력의개선을기대할수있는수치라고보고하였으나본연구에서는자연적인회복이끝난 6개월이지난만성뇌졸중환자들또한본연구의 Tinetti-보행척도의평균 8.7점에서 1.55점증가하여 10.25점으로 17.82% 이상보행능력이개선될수있음을예측할수있다. 따라서이러한연구결과에

8 208 대한물리의학회지제 9 권제 2 호 대해임상가들은뇌졸중환자들의실제보행능력개선을평가하거나치료목표를결정하는데임상적인정보로활용할수있을것이다. 만성뇌졸중환자들도집중적이고포괄적인재활치료후신체적인수행능력은매우변동성이커질수있으므로평가시기능적개선에의한효과인지아니면우연에의한결과인지파악하기위해서는실제 MDC에도달할수있는지재평가와더불어이월효과 (carry over effect) 에대한추적조사가필요할것이다. Tinetti-보행척도의타당도를살펴보면뇌졸중환자를대상으로한 Tinetti-보행척도와보행속도및기능적독립지수 (functional independence measure, FIM) 의운동항목과의구성타당도 (Canbek 등, 2013) 에서뇌졸중발병후입원에서퇴원까지 Tinetti-보행척도와보행속도 (r=.67.82) 및기능적독립지수-운동항목 (r=.61.53) 과는중간정도의상관관계가있다고하였다. 그의연구에따르면 Tinetti-보행척도는발병후유병기간에따른변화량은보행속도와매우유의한관계에있다고하였는데이는본연구에서도과제특이성에따른보행능력을평가하는 DGI(r=.78) 와 10WT(r=.74) 와는매우유의한관련이있음을확인할수있었다. 이는 Tinetti-보행척도는뇌졸중환자들의보행속도 (Roth 등, 1997) 와관련이있는보폭과같은공간적인특성을평가할수있는보행의한구성항목과관련이있다. 또한보행시과제특이성에따른동적균형능력을평가하는 DGI 와의관련성은뇌졸중환자들에게서볼수있는느리게걷거나비정상적인보행형태를보이는걷기시작과발을지면에서끌지않고들기의어려움, 걸음의대칭성, 연속성을평가할수있는과제들로이루어져있기때문인것으로볼수있다. 이러한결과는파킨슨씨병을대상으로한연구 (Kegelmeyer 등, 2007) 에서도보행속도는 Tinetti-보행척도 (r=.50) 와는중간정도의상관관계가있는것을확인할수있었다. 보행능력의변동성은걷는도중에균형소실과낙상위험성증가와유의한관련이있다 (Brach 등, 2005; Verma 등, 2012). Tinetti-보행척도는뇌졸중환자들의보행시마비측과비마비측으로의체중이동과지지를할수있는지지기저면의조절과체간안정성, 보도 통과시몸통이편위되는전형적인비대칭성정도를평가할수있는균형의다양한요소를포함하고있다 (Canbek 등, 2013). 따라서노인을대상으로개발된 Tinetti-보행척도는뇌졸중환자에게서도보행수준을충분히반영할수있는평가도구임이확인되었다. 이는본연구에서도동적인균형능력을평가하는마비측과비마비측 OLST(r=.65.73), 마비측하지운동기능조절능력인 FM-L/E(r=.67) 와는중간정도의양의상관관계가있었고하지근력을알아보는 STS(r=-.79) 와는중간정도의음의상관관계가있었다. 이와유사한연구결과로서뇌졸중환자들은발병후보행능력은버그균형척도 (Berg balance scale, BBS), 보행속도, 기능적독립지수의운동항목과는매우유의한관련이있다고알려져있다 (Richards 등, 1995). 더욱이뇌졸중발병후유병기간에따른 Tinetti-보행척도점수의변화가균형, 하지운동기능, 하지근력개선과어떠한관련이있는지그변별력과민감도연구가필요하다. 이러한평가도구들간의관련성을살펴보면뇌졸중환자들의비대칭적인보행형태는감각되먹임, 동적균형과운동조절능력을조절하는정상적인중추신경계의고위중추기능의역할과내먹임과되먹임에의해최적의운동반응을수행하는하지운동기능과근력을조절하는근골격계의기능이통합되었을때보행능력이개선될수있을것이다 (Verma 등, 2012). 따라서만성뇌졸중환자들의 Tinetti-보행척도는기능적인수행능력을평가하는데충분한타당도가있는평가도구라고할수있다. 본연구결과를종합하여볼때만성뇌졸중환자들의한국어판 Tinetti-보행척도는높은측정자간신뢰도와만족할만한동시타당도가있음을확인할수있었다. 또한치료중재후실제변화될수있는효과크기를판단할수있는 SEM과 MDC 모두수용할만하였으며, 보행능력을평가하는데있어임상에서유용한평가도구가될수있다. 추후연구에서는뇌졸중환자들의유병기간에따른 Tinetti-보행척도와기능적수행능력과의구성타당도에대한조사와낙상위험성을규명하기위한변별력연구가필요할것이다.

9 뇌졸중환자의한국판 Tinetti- 보행척도의측정자간 절대적신뢰도와동시타당도 209 Ⅴ. 결론본연구에서한국어판 Tinetti-보행척도의측정자간일치율은 88 98% 이었고, 각항목의 Kappa 계수의범위는.73.92로수용할만함에서좋음인것으로나타났다. Tinetti-보행척도의총점과세부항목모두에서중등에서높은신뢰도 (ICC 3,1=.74.92) 가있음을확인할수있었다. 또한치료적중재후개개인의보행능력의회복의크기를추정할수있는 MDC는 1.55점으로수용할만한수준이었다. 또한 Tinetti-보행척도와기능적수행능력을알아볼수있는보행능력 (DGI, 10m 보행속도 ), 동적균형능력 ( 마비측과비마비측의 OLST), 마비측하지운동기능 (FM-L/E), 하지근력 (STS) 평가에서도수용할만한동시타당도 (r= ) 가있음을확인할수있었다. 따라서임상가나연구자들은 Tinetti-보행척도를이용하여만성뇌졸중환자들의보행능력을평가하는데유용한평가도구로사용이가능할것이다. References An SH, Seo HD, Chung YJ. Reliability and Validity the Korean Version of the Dynamic Gait Index In Patients With Stroke. J speduca Rehabil sci. 2011;50(2): Han TR, Kim JH, Seong DH et al. The Correlation of the Mini-Mental State Examination(MMSE) and Functional outcome in the Stroke Patients. J of Korean Acad of Rehab Med, 1992;16(2): Atkinson G, Nevill AM. Statistical methods for assessing measurement error(reliability) in variables relevant to sports medicine. Sports Med, 1998;26(4): Beaton DE, Bombardier C, Guillemin F, et al. Guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self-report measures. Spine (Phila Pa 1976). 2000;25(24): Behrman AL, Light KE, Miller GM. Sensitivity of the Tinetti Gait Assessment for detecting change in individuals with Parkinson s disease. Clin Rehabil. 2002;16(4): Brach JS, Berlin JE, VanSwearingen JM, et al. Too much or too little step width variability is associated with a fall history in older persons who walk at or near normal gait speed. J Neuroeng Rehabil. 2005;2:21. Canbek J, Fulk G, Nof L, et al. Test-retest reliability and construct validity of the tinetti performance-oriented mobility assessment in people with stroke. J Neurol Phys Ther. 2013;37(1):14-9. Capaday C. The special nature of human walking and its neural control. Trends Neurosci. 2002;25(7): Daly JJ, Roenigk K, Holcomb J, et al. A randomized controlled trial of functional neuromuscular stimulation in chronic stroke subjects. Stroke. 2006;37(1): Duncan PW, Propst M, Nelson SG. Reliability of the Fugl-Meyer assessment of sensorimotor recovery following cerebrovascular accident. Phys Ther. 1983;63(10): Feinstein AR, Cicchetti DV. High agreement but low kappa: I. The problems of two paradoxes. J Clin Epidemiol. 1990;43(6): Flansbjer UB, Holmback AM, Downham D, et al. Reliability of gait performance tests in men and women with hemiparesis after stroke. J Rihabil Medl. 2005;37(2): Franchignoni F, Tesio L, Martino MT, et al. Reliability of four simple, quantitative tests of balance and mobility in healthy elderly females. Aging. 1998;10(1): Fugl-Meyer AR, Jaasko L, Leyman I, et al. The post-stroke hemiplegic patient. 1. a method for evaluation of physical performance. Scand J Rehabil Med. 1975;7(1): Harada N, Chiu V, Damron-Rodriguez J, et al. Screening for balance and mobility impairment in elderly individuals living in residential care facilities. Phys Ther. 1995;75(6): Kegelmeyer DA, Kloos AD, Thomas KM, et al. Reliability and validity of the Tinetti Mobility Test for individuals with Parkinson disease. Phys Ther. 2007;87(10): Ko YM, Park WB, Lim JY, et al. Discrepancies between balance confidence and physical performance among communitydwelling Korean elders: a population-based study. Int

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11 뇌졸중환자의한국판 Tinetti- 보행척도의측정자간 절대적신뢰도와동시타당도 211 < 부록 1> 한국어판 Tinetti- 보행척도 피실험자는서있는자세에서평소걷는속도보다가능한빠르게복도를걷는다. 1 걷기시작 2-1 좌측보폭 2-2 우측보폭 좌측발을지면에서끌지않고들기 우측발을지면에서끌지않고들기 4 보폭대칭성 5 걸음연속성 6 보도통과 7 몸통의안정성 8 앞서기 머뭇거리거나여러번시도후에걷기시작이가능하다 0 머뭇거림없이걷기시작이가능하다 1 좌측유각기발이우측입각기발을지나가지못한다 0 좌측유각기발이우측입각기발을지나갈수있다 1 우측유각기발이좌측입각기발을지나가지못한다 0 우측유각기발이좌측입각기발을지나갈수있다 1 좌측발이지면에서끌린다 0 좌측발이지면에서끌리지않고들수있다 1 우측발이지면에서끌린다 0 우측발이지면에서끌리지않고들수있다 1 좌 우측의보폭이동일하지않다 0 좌 우측의보폭이동일하다 1 좌 우측의걸음이연속적이지못하다 0 좌 우측의걸음이연속적이다 1 보도를통과하지못하고이탈한다 0 보행보조도구를사용하거나보도를약간이탈한다 1 독립적으로보도를안전하게통과할수있다 2 걷는동안몸통의흔들림이현저히보인다 0 걷는동안몸통의흔들림은없으나균형을유지하기위해무릎과등이현저히구부러지거나팔을사용한다 1 걷는동안몸통의흔들림이없으며균형을유지하기위해무릎과등이구부러짐이없다 2 걷는동안좌 우측의발뒤꿈치가비대칭적이다 0 걷는동안좌 우측의발뒤꿈치가대칭적이다 1 Tinetti-보행점수 /12점

NEUROTHERAPY 대한신경치료학회지노효련, 신은지제20, 권곽성원제3호 뇌졸중환자에서버그균형척도와수행지향적운동성평가의낙상위험도를활용한상관관계분석 노효련, 신은지, 곽성원 * 강원대학교보건과학대학일반대학원 Correlation between Berg

NEUROTHERAPY 대한신경치료학회지노효련, 신은지제20, 권곽성원제3호 뇌졸중환자에서버그균형척도와수행지향적운동성평가의낙상위험도를활용한상관관계분석 노효련, 신은지, 곽성원 * 강원대학교보건과학대학일반대학원 Correlation between Berg NEUROTHERAPY 2 0 1 6 대한신경치료학회지노효련, 신은지제20, 권곽성원제3호 뇌졸중환자에서버그균형척도와수행지향적운동성평가의낙상위험도를활용한상관관계분석 노효련, 신은지, 곽성원 * 강원대학교보건과학대학일반대학원 Correlation between Berg Balance Scale and Performance-Oriented Mobility Assessment