난소종양에서 c-erbb-2, EGFR, p53 및 Ki-67 의발현 297 에영향을미치는중요한인자로생각되고있다. EGFR이활성화되면세포증식, 신생혈관형성세포의운동성및세포자연사의억제를유도한다. EGFR 과발현은진행된암종및불량한예후와관련이있는것으로알려져있다. 폐의비소세포

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1 The Korean Journal of Pathology 2007; 41: 난소의경계성및악성표면상피종양에서 c-erbb-2, EGFR, p53 발현및 Ki-67 지수에관한연구 한양대학교의과대학병리학교실 접수 : 2007년 1월 26일게재승인 : 2007년 8월 27일 책임저자 : 박문향우 서울시성동구행당동 17 한양대학교의과대학병리학교실전화 : Fax: parkmh@hanyang.ac.kr The Expression of c-erbb-2, EGFR, p53 and Ki-67 in Ovarian Borderline Tumors and Carcinomas of the Ovary Kyueng-Whan Min and Moon-Hyang Park Department of Pathology, Hanyang University College of Medicine, Seoul, Korea Background : An ovarian surface epithelial tumor is a heterogenous disease, and various biological and molecular factors are important for its development and progression. Several findings support EGFR or c-erbb-2 as adverse prognostic indicators for an ovarian carcinoma. Methods : We reviewed the histological and clinical findings of 52 carcinomas (17 endometrioid, 16 serous, 13 mucinous and 6 clear cell tumors), and 26 borderline (10 serous and 16 mucinous) tumors. Expression of c-erbb-2, EGFR, p53, and Ki-67 was evaluated on paraffinembedded tissue from a primary ovarian tumor by immunohistochemical methods. Results : Expression of c-erbb-2 was found in 7.6% of tumors and expression of EGFR was found in 9.6% of tumors by immunohistochemical analysis. No significance was found between c- erbb-2 and EGFR expression as indicators of a poor prognosis. The expression of p53 and Ki-67 (>50%) correlated with the grade and type of tumor in the ovarian cancers. p53 and Ki- 67 overexpression (>50%) was absent in the borderline ovarian tumors, whereas ovarian carcinomas showed expression of both p53 and Ki-67. Conclusion : Expression of c-erbb- 2, EGFR, p53, and Ki-67 as determined by immunohistochemical analysis did not correlate with prognostic significance. However, p53 and Ki-67 expression may be used as markers to predict aggressive behavior, and to differentiate between malignant and borderline epithelial ovarian tumors. Further large-scale studies are required to clarify the significance of c-erbb-2 and EGFR expression in ovarian tumors. Key Words : Ovarian neoplasms; Receptor; erbb-2; Epidermal Growth Factor; p53 Antigen; Ki-67 Antigen 난소의표면상피종양은모든원발성난소종양가운데약 50% 를차지하며, 이중약 86% 가악성이다. 상피종양의빈도는다양하여, 양성이 57%, 경계영역성종양이 10%, 그리고암종이 33% 정도다. 1 일반적으로난소암종은다른부인과종양보다높은사망율을보이는질환이다. 환자들은대부분이미어느정도병기가진행된상태에서진단이되는데, 이는적절한종양표지자가부족하고초기증상도없는경우가많아조기진단이어렵기때문이다. 난소암종의예후인자로는 FIGO 병기, 종양의조직학적분화도, 잔존종양의크기등이알려져있다. 또한혈청 CA-125치, 에스트로겐수용체, 프로게스테론수용체, 성장인자등과같은생화학적표지자들이예후인자로알려져있다. 난소암종의위험인자로서유전적난소암종증후군이나식이, 약 물, 호르몬대체요법등환경적인요소들이거론되어왔고, 난소암종발생기전에여러종양유전자의변이가관련되어있다고알려져있다. 성장인자중 53개의아미노산으로구성된표피성장인자 (epidermal growth factor, EGF) 는변환성장인자알파 (transforming growth factor-alpha, TGF- ) 와구조적으로유사하며, 둘다특정한하나의표피성장인자수용체 (EGFR) 를통해생리적활동을매개한다. 이수용체는리간드 (ligand) 결합부위가있는세포외도메인과타이로신키나아제활성을보이는경막과세포질도메인으로구성되어있으며, 세포내에서타이로신키나아제의활성화로 DNA 복제와세포분열을촉진한다. 그러므로 EGFR은사람의여러암종에서발현하여종양화과정 296

2 난소종양에서 c-erbb-2, EGFR, p53 및 Ki-67 의발현 297 에영향을미치는중요한인자로생각되고있다. EGFR이활성화되면세포증식, 신생혈관형성세포의운동성및세포자연사의억제를유도한다. EGFR 과발현은진행된암종및불량한예후와관련이있는것으로알려져있다. 폐의비소세포암환자에서도분자생물학적및면역조직화학적방법으로 EGFR의돌연변이, 유전자증폭이나과발현을찾아내어 Gefitinib 등 EGFR 타이로신키나아제에특이한억제제를이용한치료의적합성을결정하고있다. 2,3 폐암이외에도난소암종과세포주에서 EGFR의존재가예후인자로보고된바있다. 4 표피성장인자수용체가계 (EGFR family) 에는네가지상동성수용체, 즉표피성장인자수용체 (EGFR/HER1/ErbB1) 와 HER2 (ErbB2), HER3 (ErbB3) 및 HER4 (ErbB4) 가있다. ErbB2 수용체는 c-erbb-2와 HER-2/neu로도알려져있다. 5 유방암의 15-40% 에서 c-erbb-2 유전자가과발현하며, 이런예는생존율이낮고예후가불량하다. 최근에는 c-erbb-2 유전자를표적으로만든 Trastuzumab (Herceptin ) 이라는약물이개발하여유전자치료를모색하고있다. 6 난소암종에서 EGFR의이상발현은 19-77% 로다양한빈도로보고되었고, 7,8 c-erbb-2 발현은약 4-66% 까지다양한빈도로보고하고있다 대부분연구에서유방암이나난소암에서 EGFR과 c-erbb-2치가증가하면불량한예후를시사한다고하였다. 11,12 그러나난소암종에서 c-erbb-2 유전자의기능과이유전자의발현이예후에미치는영향은유방암에서보다는다양한결과를보이며예후와의연관성도논란이있어아직까지예후인자로서가치가있는지에대해서는충분한연구가이루어지지않은실정이다. p53 유전자는여러암의진행과정에서과발현하는암억제유전자의하나로 p53의변이는암형성과정후기에나타나는현상으로알려져있으며소화기계암종등여러악성종양에서 p53 단백이과발현한다는사실이알려져있다. 여러난소의악성종양에서 p53 과발현이예후에미치는영향에대해서도연구자에따라다양한의견을보인다. 10,13 그러므로난소암종에서 p53을포함한여러원형암유전자들의과발현이예후와어떤관련이있는지규명하는것이중요하다. 또한악성종양세포는일반적으로정상조직이나양성난소종양에비해세포분열이왕성하며, 세포증식속도가빠른다. 그리하여증식세포핵항원 (Proliferating nuclear antigen, PCNA) 이나 Ki-67에대한면역조직화학적방법으로증식지수를평가하여경계영역성종양과암종을비교하거나, Ki-67과 PCNA의면역조직화학적염색에의한증식지수를성장인자수용체인 EGFR이나 c-erbb-2와같은유전자의변화된발현을알아봄으로써난소암종의중요한생물학적표지자를찾으려고시도하고있다. 4,13,14 본연구에서는난소의상피성암종과경계영역성상피종양의대표적인파라핀포매조직을선택한후 c-erbb-2, EGFR, p53 에대한발현과 Ki-67 지수를면역조직화학염색을통하여분석하고, 난소암종환자의 FIGO 병기, 조직학적유형, 조직학적 분화도등임상병리학적소견에따른발현을비교하여환자의예후와연관성이있는지를알아보고, 여러인자들이환자에미치는영향을규명함으로써예후인자로서효율성을알아보고자하였다. 재료와방법연구재료 1992년 1월부터 2005년 12월까지한양대학교병원병리과에서진단된경계영역성및악성상피난소종양중표본이적절한 78예를대상으로하였다. 환자의병리진단지를참조하여모든유리슬라이드표본을재검토하였다조직학적유형에따라분류하면내막모양암종이 17예, 장액낭샘암종이 16예, 점액낭샘암종이 13 예, 투명세포암종이 6예였고, 경계영역성상피종양으로는장액낭샘종 10예와점액낭샘종 16예의대표적인표본을선택하였다. 수술당시난소암종의 FIGO 병기, 조직학적유형, FIGO 분화도및 Universal grading system에따라분화도를정하였으며, 본연구결과에서분화도라고한것은 Universal grading system에의한결과를다른결과들과통계적으로분석한것이다 (Fig. 1), 대상환자의의무기록와추적조사를통해임상양상과생존기간을조사하여, c-erbb-2, EGFR, p53 발현및 Ki-67 지수와연관성을분석하였다. 연구방법면역조직화학염색선택된파라핀포매조직을 4 m 두께로박절하여 Snowcoat X-tra slide (Surgipath, Richmond, IL, USA) 에부착하여탈파라핀과함수과정을거친절편은조직내에있는과산화효소를제거하기위해 3% H 2 O 2 에서 10분간반응시킨후물로씻어냈다. 항원을복구하기위해 0.1 M 구연산완충액 (ph 6.0) 을이용해압력밥솥에 5분간처리한후물로씻어내고, 다시 Tris 완충액 (ph 7.6) 으로세척한후비특이반응을제거하기위해 5% 정상염소혈청에 10분간반응시켰다. 면역조직화학염색은과산화효소가결합된 Streptavidin-biotin-complex (ABC) 방법을이용하여시행하였다. 일차항체는단클론항체인 c-erbb-2 (CB11, Novocastra, Newcastle, UK), EGFR (EGFR.25, Novocastra, Newcastle, UK), p53 (DO-7, Novocastra, Newcastle, UK) 및 Ki-67에대한 MIB-1 단클론항체 (MM1, Novocastra, Newcastle, UK) 를 1:100 희석하여각각실온에서 60분간반응시켰다. 그런다음 Biotin이결합된이차항체 goat anti-mouse IgG (DAKO, Capinteria, CA, USA) 로실온에서 20분간반응시키고 Tris 완충액으로다시세척하였다. 과산화효소 (peroxidase) 가결합된 streptavidin에 20분간반응시킨후 3.3 -diaminobenzi-

3 298 A B C D E F Fig. 1. Universal grading system by predominant architectural pattern and cytologic atypia. (A) Uniform roundness of glandular spaces in endometrioid carcinoma is shown. (B) Papillary growth pattern shows fibrovascular cores within the papillae in serous cystadenocarcinma. (C) Solid growth pattern illustrating solid sheets and foci of microcystic degeneration in serous cystadenocarcinoma is shown. (D) Nuclear grade 1 exhibits small, regular, and lack prominent nucleoli, marked hyperchromasia or bizarre form in serous cystadenocarcinoma. (E) Nuclear grade 2 demonstrates variation of nuclei, small prominent nucleoli and lack bizarre nuclei in endometrioid carcinoma. (F) Nuclear grade 3 shows marked variation of nuclei, giant nucleoli, and several large bizarre nuclei in endometrioid carcinoma. Table 1. Histologic and clinical characteristics of the surface epithelial ovarian tumors Carcinoma (N=52) Borderline (N=26) Endometrioid (N=17) Serous (N=16) Mucinous (N=13) Clear cell (N=6) Serous (N=10) Mucinous (N=16) Age (year) Mean age FIGO stage I II III IV Universal histological grade a Survival status Death Alive a Universal histological grade: grade 1 (score 3-5), grade 2 (score 6-7), grade 3 (score 8-9). dine을가하여갈색으로발색시켰다. 그런다음 Mayer s hematoxylin으로 10초간대조염색한후 Canada balsam으로봉입하였다. 양성대조는침윤성유방암종을이용하였고, 음성대조로는일차항체를완충액으로대치한후동일한방법으로시행하였다. 면역조직화학염색의결과판정 c-erbb-2와 EGFR 면역반응은유방암에서평가하는방법에따라세포막에전혀염색되지않거나 10% 미만으로불완전하게염색된것을음성, 불완전하지만 10% 이상염색된것을 1+,

4 299 난소종양에서 c-erbb-2, EGFR, p53 및 Ki-67의 발현 A B C D Fig. 2. Immunohistochemical staining for overexpression of c-erbb-2, EGFR, p53, and Ki-67. (A) c-erbb-2 overexpression in case of mucinous cystadenocarcinoma is noted. (B) Diffuse positive membranous staining for EGFR in case of mucinous cystadenocarcinoma is seen. (C) p53 overexpression (>50%) is demonstrated in case of endometrioid carcinoma. (D) The increased Ki-67 positive cells (>50%) in case of endometrioid carcinoma is noted. 10% 이상에서 완전하게 염색되어 중등도 염색을 보이는 경우를 것을 2+, 10% 이상에서 강하게 염색된 것을 3+로 나누어 판독 하였다(Fig. 2A). c-erbb-2와 EGFR은 세포막에 2+ 이상 염색 된 것을 양성으로 판독하였고, 세포질에만 약하게 염색된 경우는 제외하였다(Fig. 2B). p53 단백과 Ki-67의 면역반응은 종양세포의 핵에 갈색으로 진하게 염색된 세포의 수를 세어서 종양세포 수의 백분율로 표 시하여 그 정도를 0 ( 10%), 1+ (11-25%), 2+ (26-50%), 3+ (>50%)로 등급을 나누었으며(Table 2)(Fig. 2C, D),13 본 연구에서는 50% 이상인 예를 양성으로 판정하여 생존율을 비교 하였다. 모든 예는 환자에 대한 정보를 알지 못하는 상태에서 두 명의 병리의사가 판독하였다. 및 Ki-67의 발현 정도와 임상 및 병리학적 예후인자들과 비교 분석하기 위해 카이제곱검정법과 Fisher의 정확검정법을 사용하 였으며, 이에 따른 독립적인 효과를 평가하기 위해 다변량 분석 (Cox s proportional hazard regression model)을 시행하였다. 모든 결과는 p<0.05인 경우 통계적 유의하다고 판정하였다. 모 든 통계는 SPSS 프로그램(SPSS 12.0, SPSS Inc. Chicago, IL, USA)을 사용하여 분석하였다. 통계학적 분석 내막모양샘암종 환자 17명의 나이는 32세에서 62세까지로 평 균 48.6세였으며 50-60대가 많았다. 장액낭샘암종 환자 16명의 나이는 40세에서 70세 사이로 평균 48.6세였으며 50대가 가장 많았다. 점액낭샘암종 환자의 나이는 19세에서 79세까지로 평균 난소암종 환자의 생존율은 난소암종 진단 시점부터 사망한 시 점까지로 계산하였으며, 생존율은 Kaplan-Meier 방법과 logrank 검정법을 이용하여 분석하였다. c-erbb-2, EGFR, p53 결 과 표면상피난소종양의 임상 및 조직학적 양상

5 300 Table 2. Comparison of c-erbb-2, EGFR, p53 and Ki-67 expression according to histologic type of surface epithelial ovarian tumors Carcinoma (N=52) Borderline (N=26) Endometrioid (N=17) Serous (N=16) Mucinous (N=13) Clear cell (N=6) Serous (N=10) Mucinous (N=16) c-erbb EGFR p Ki Table 3. Correlation between clinicopathologic parameters and expression of c-erbb-2, EGFR, p53 and Ki-67 in surface epithelial ovarian carcinomas (n=52) Clinicopathologic c-erbb-2 variables Positive Negative EGFR Positive Negative p53 Positive Negative Ki-67 Positive Negative Age 50 yo >50 yo FIGO Stage I-II III-IV Histologic types Endometrioid Serous Others Universal histologic grade Tumor size 10 cm >10 cm Laterality Unilateral Bilateral Survival status Death Alive 세였다. 투명세포암종환자 6명의나이는 43세에서 66세사이로평균 53세였고 50-60가많았다. 경계영역성장액낭샘종환자는평균연령이 38세였으며 40대에 5명, 50대에 4명, 30세이하에서 1명으로암종에비해젊은연령분포를나타냈다. 경계영 역성점액낭샘종환자는 16세에서 78세까지광범위하게분포하였으며, 평균연령이 39세였다. FIGO 병기에분류하면 I기가 22명 (42%), II기가 9명 (17%), III기가 18명 (35%), IV기가 3명 (6%) 이었다. 내막모양암종환

6 난소종양에서 c-erbb-2, EGFR, p53 및 Ki-67 의발현 301 자는 II기와 III기가각각 6명으로많았고, 장액낭샘암종환자는 III기가 9명으로가장많았다. 점액낭샘암종환자는 I기가 11명, III기가 2명으로비교적낮은병기를나타내었다. 경계영역성장액낭샘종환자는 I기가 8명, II기가 2명이었고, 경계영역성점액낭샘종환자는 16명모두 I기였다. FIGO 분화도방법에따라분류하면분화도 1이 13명, 분화도 2가 17명, 분화도 3이 22명으로분화가나쁜증례가많은편이었는데, 특히내막모양샘암종 (12/17예, 70%) 과장액낭샘암종 (8/16예, 50%) 환자에서 FIGO 분화도가나쁜예가많았다. Universal grading system (Fig. 1) 방법에따라분류하면분화도 1이 16예 (31%), 분화도 2가 23예 (44%), 분화도 3이 13예 (25%) 로분화도 2가가장많았다. 점액낭샘암종과투명세포암종에서는분화도 3인예가하나도없었다. 경계영역성종양 26 예는 FIGO 및 Universal grading system 평가에서모두분화도 1에해당하였다 (Table 1). 악성상피난소종양환자중 35명이사망하였으며, 경계영역성난소상피종양환자는 6명 (17%) 이사망하였으며, 평균생존기간은악성상피난소종양이 4.9년 (1,789일) 인반면, 경계영역성상피종양은 8년으로난소암종환자들이사망한수가많았고생존기간도짧았다. c-erbb-2 발현과예후인자들간의연관성 c-erbb-2의면역조직화학염색결과경계영역성종양 26예는모두음성이었으며, 상피난소암종 4예 (8%) 에서세포막을따라 발현하였다 (Fig. 2A). 내막모양암종 2예에서 1+ (10%), 점액낭샘암종 1예에서 3+ (70%), 투명세포암종 1예에서 2+ (70%) 로발현하였다 (Table 2). FIGO 병기, 조직학적유형, Universal grading system, 종양의크기, 양측성등임상병리학적인자들과비교한결과통계적유의성은없었다. 종양의 Universal grading system에따라서비교하면분화도 1에서 1예 (6%), 분화도 2가 1예 (4%), 분화도 3이 2예 (15%) 로분화가나쁠수록과발현하는경향이보였다 (Table 3). EGFR의발현과예후인자들간의연관성 EGFR의면역조직화학염색결과경계영역성종양에서는 1예만발현한반면, 암종에서는 5예 (10%) 의표면상피난소암종에서발현하였다 (Fig. 2B). 내막모양암종 2예에서 1+ (15%), 점액낭샘암종 2예에서각각 1+ (15%), 3+ (90%) 투명세포암종 1예에서 1+ (10%) 로발현하였으며, 장액낭샘암종에서는발현하지않았다 (Table 2). FIGO 병기, Universal grading system, 종양의크기에따른통계적으로유의한차이는없었다. 연령, 양측성및생존여부와 EGFR의발현간에도차이가없었다 (Table 3). p53 발현과예후인자들간의연관성난소의표면상피암종과경계영역성종양을 p53 발현정도와유형에따라비교하였다 (Table 2). 난소표면상피암종에서는조직학적유형에따라 p53 발현이차이를보였고 Universal grad- Table 4. Differential expression of c-erbb-2, EGFR, p53 and Ki-67 between borderline and malignant surface epithelial ovarian tumors c-erbb-2 (%) EGFR (%) p53 (%) Ki-67 (%) Positive (N=4) Negative (N=74) a Positive (N=16) Negative (N=62) Positive (N=20) Negative (N=58) Positive (N=18) Negative (N=64) Borderline (0%) (100%) (3.8%) (96.2%) (0%) (100%) (0%) (100%) Malignant < <0.001 (7.7%) (92.3%) (9.6%) (90.4%) (38.5%) (61.5%) (34.6%) (65.4%) a, 2 test. 75 p= p= p=0.002 Prollferation index (%) Prollferation index (%) Prollferation index (%) C-erbB2% <10% C-erbB2% >10% 0 EGFR <10% EGFR >10% 0 P53% <50% P53% >50% Fig. 3. Correlation of c-erbb-2, EGFR and p53 with Ki-67 labeling index in surface epithelial ovarian carcinoma. Overexpression of p53 is well correlated with Ki-67 proliferation index in epithelial ovarian carcinoma (p=0.002).

7 302 ing system에의한분화도가높을수록통계적으로유의한차이를나타냈다 (p=0.050, p=0.020)(table 3). p53은내막모양암종 9예 (53%), 장액낭샘암종 7예 (44%), 점액낭샘암종 13예중 4예 (31%) 에서 3+ (>50%) 로발현하였으나, 투명세포암종 6예에서는모두발현하지않았다. 경계영역성장액낭샘종및점액낭샘종종양모두 p53에음성으로암종과유의한통계적차이를보였다 (p<0.001)(table 4). Ki-67 지수와 c-erbb-2, EGFR, p53 발현간의연관성악성과경계영역성상피난소종양의유형에따른 Ki-67 지수 의차이는 Table 2와 3에요약되어있다. Ki-67 지수는조직학적유형과 Universal grading system에의한분화도에따라유의한차이가있었다 (p=0.008, p=0.002). 그러나연령, FIGO 병기, 종양의크기, 양측성및생존여부에따라서는유의한차이가없었다 (Table 3). Ki-67 증식지수와 c-erbb-2, EGFR 및 p53 발현간의연관성을비교한결과 c-erbb-2, EGFR은두군간에통계적차이가없었으나, p53이과발현된군에서는 Ki-67 지수가높아져통계적으로유의한연관성을보였다 (p=0.002)(fig. 3). 또 Ki- 67 지수는경계영역성난소종양에서음성혹은낮은지수를보여암종에비해통계적으로유의한차이를보였다 (p<0.001) c-erbb-2 EGFR 0.8 <: 10% >: 10% 0.8 <: 10% >: 10% Disease free survival Disease free survival p= p= ,000 2,000 3,000 4,000 5,000 6,000 Interval time (day) 0 1,000 2,000 3,000 4,000 5,000 6,000 Interval time (day) p53 Ki <: 50% >: 50% 0.8 <: 50% >: 50% Disease free survival Disease free survival p= p= ,000 2,000 3,000 4,000 5,000 6,000 Interval time (day) 0 1,000 2,000 3,000 4,000 5,000 6,000 Interval time (day) Fig. 4. Kaplan-Meier analysis of overall survival of 52 patients with epithelial ovarian carcinoma according to c-erbb-2, EGFR, p53, and Ki-67 expression status. There is no statistically significant difference in the prognosis of ovarian carcinoma according to the expression of c-erbb-2 (p=0.998) and EGFR (p=0.556), p53 (p=0.671) and Ki-67 (p=0.498).

8 난소종양에서 c-erbb-2, EGFR, p53 및 Ki-67 의발현 303 Table 5. Univariate and multivariate survival analysis of 52 patients with surface epithelial ovarian carcinomas Overall survival (Table 4). Significance Significance HR 95% CI multivariate univariate a b Age ( 50 vs >50 years) Stage (I, II vs III, IV) Grade (1, 2 vs 3) Size ( 10 vs >10 cm) Bilaterality c-erbb (negative vs positive) EGFR (negative vs positive) p (negative vs positive) Ki (negative vs positive) a, log-rank test; b, Cox regression hazard model; Grade, Universal histologic grade. 임상병리학적소견, c-erbb-2, EGFR, p53 발현및 Ki-67 지수와생존율의연관성 전체환자의생존율과환자의연령, FIGO 병기, Universal grading system, 종양의크기, 양측성을비교하였고, c-erbb-2, EGFR 발현, p53 및 Ki-67 양성과음성군을생존기간과비교하여분석하였다. Kaplan-Meier의생존곡선을비교한결과 c- erbb-2, EGFR 및 p53 양성군과음성군사이에는차이가없었다. Ki-67지수는 50% 이하인군과이상인군사이에다소차이를보여 Ki-67 지수가높을수록생존율이낮게나타났으나, 두군간에통계적차이는없었다 (Fig. 4). Log-rank 검정법으로시행한단변량분석결과연령 (p=0.033), FIGO병기 (p=0.011), 종양의크기 (p=0.008) 와양측성여부 (p=0.006) 에따라생존율에유의한차이를보였으나, 다변량분석에서는종양의크기 (p= 0.046) 만통계적으로유의한차이를보였다. c-erbb-2, EGFR 발현, p53 및 Ki-67 양성여부와생존율간에는통계적유의성이없었다 (Table 5). 고 EGFR과 c-erbb-2 (HER-2/neu) 는 EGF 성장신호경로 (signaling pathway) 를활성화하고세포의성장을촉진하며, 결과적으로세포의분열, 이주, 부착, 분화및세포자멸사같은세포내의다른과정을유도한다. 16 여러장기의암종에서 c-erbb-2와 EGFR에대한연구가보 찰 고되었고, 난소암종에서 EGFR 발현이암종의예후에미치는영향에대한연구도보고되었다. 17,18 이중 c-erbb-2 유전자증폭은사람의유방암종과난소암종에서불량한예후인자로알려져왔다. 11 Tyson 등 9 에따르면 c- erbb-2는난소암종 87예 (4%) 에서발현되었으며이는유전자의증폭, 재배열이나과발현을시사한다고하였다. 난소암종에서다른원형암유전자의발현을동시에연구한결과 c-fos, c-myc, n-myc, c-fms 및 c-ha-ras 원형암유전자가다양한정도로발현되었다. 이들은연구한원형암유전자중 c-erbb-2, c-fms, c- myc, n-myc, c-fos, c-ha-ras의증폭이나재배열은앞으로난소암종의예후인자로서연구할가치가있다고하였다. c-erbb- 2 (c-erbb-2) 유전자증폭에대한연구결과는종양에따라서다양할뿐아니라난소종양에서의발현율은 4-66% 까지다양하게보고하였다. 11,19,20 본연구에서는 c-erbb-2가 8% 만발현하여낮은발현율을나타내었고경계영역성난소상피종양에서는한예도나오지않았다. 그러나 Wong 등 20 은난소종양중경계영역성난소종양에서는 15%, 암종에서는 48% 까지발현되었다고보고하였고, Afify 등 21 은 Stage I은 22%(2/9), stage III는 72% (10/14) 에서유전자증폭이관찰되어통계학적으로유의한차이를보였다고하였다. 환자의예후와연관성을시사하는연구에서, c-erbb-2의발현이높은병기 (late stage, III-IV) 는 77% 인데비해낮은병기 (early stage, I-II) 는 21% 로차이를보였다. 19 그러나이런유전자증폭이나과발현정도는분석방법에따라차이가생길수있을것으로생각한다. Berchuck 등 21 은동결절편을이용하여시행한면역조직화학적방법으로 c- erbb-2 단백의과발현을연구하였는데진행된난소암종 73예중 23예 (32%) 에서과발현되었다. 또이군의예후는나머지환자군의평균생존기간 (32.8개월 ) 보다매우짧아 (15.7개월 ) 유의한차이를보였고, 통상의항암치료에반응이낮았다고하였다. 그러나반대결과를보고한연구도있다. Neilson 등 10 은본연구와유사하게난소암종에서 p53, c-erbb-2 및 EGFR 과발현에대한연구를시행하였는데단변량분석에서 p53 양성은전형적인예후인자들과는통계적으로유의한차이를보였으나, c- erbb-2 양성군이오히려생존기간이긴것으로나타났고, EG- FR은생존율과는차이가없었다. 그러나다변량분석에서는 p53 양성이면서분화가나쁜군에서생존율에유의한차이가나타났다. c-erbb-2 양성군에서도종양의분화도에따라차이를나타냈는데 c-erbb-2 양성이면서분화가나쁜군이중등도분화를보이는군보다사망률이높게나타났다. 본연구에서는 c-erbb-2의발현이환자의예후와연관성이없었다. 유방암종에서 c-erbb-2 (HER-2/neu) 발현에대해서는현재까지많은연구가이루어졌다. c-erbb-2가과발현하는유방암에서 recombinant humanized anti-erbb2/her-2 단클론성항체인 Trastuzumab (Herceptin ) 이치료효과가있을것으로보고한연구도있다. 22 Trastuzumab이항신생혈관형성의성질을가지고있어치료효과가나타날것으로생각한것이다.

9 304 현재난소암종에서표적치료를개발하려는목적으로세포의성장을조절하는상피성장인자의역할을알아보기위해여러가지상피난소암종에서 EGFR의발현을연구하고있으며, 유방암에서와비슷하게에스트로겐과프로게스테론호르몬수용체의연관성도연구하고있다. 난소암종에서호르몬수용체인에스트로겐수용체, 프로게스테론수용체와 EGFR의연관성에대한연구도다양한결과를보였고, 각연구에서호르몬수용체를검사한방법도차이가있었다. 23,24 본연구에서는 52예의상피성난소암종에서면역조직화학방법으로 c-erbb-2는 8% 에서발현하였고, EGFR은 10% 에서발현하여문헌보고에비해낮은빈도를나타냈다. 경계영역성난소종양 26예에서는 c-erbb-2는모두음성이었고, EGFR은 1 예 (4%) 에서만발현하였다. c-erbb-2의발현율은연령이많고, FIGO 병기가높으며, 조직학적분화도가나쁜예에서비교적높게나타났다. 그러나기타임상병리적소견들도통계적으로유의한연관성은없었으며, EGFR 발현도여러임상병리적인자들과유의한연관성이없었다. 폐의비소세포암에서 EGFR 발현은불량한예후인자로알려져있다. 2 그러나여러종류의암에서 EGFR의의의에대해다양한결과가나오는것은연구방법에서 EGFR 발현을평가하는기준의차이때문일수있다. 면역조직화학염색은가장흔히이용하는방법으로알려져있으나, 일차항체의선택이나희석배수가다르기때문에차이가나타날수있다. 이러한방법의예민도는항체의농도에따라다를수있다. 또한조직을고정하였는지, 동결보존하였는지여부에따라, 그리고항원회복방법등에따라서도그결과가다를수있다. 26 양성세포의수를구분하는기준도임의적이며연구자마다다양하였다. 면역조직화학염색에서는양성과음성을구분하는기준점을정하는것이중요하다. 또면역조직화학염색결과를정량적으로평가하기위해서는분자생물학적방법들이필요하지만, 면역조직화학염색법은조직구조를유지하여항원의위치를알아볼수있고일상적으로활용하는데경제적인면에서효과적인방법으로볼수있다. 방사성리간드결합분석 (Radioligand binding analysis) 은한층더정량적으로분석하는방법이지만종양이없는간질세포들이검사에포함될수있다는단점이있다. EGFR을측정하는데효소면역측정법 (enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA) 과면역조직화학적방법으로좋은결과를보고하였다. 25 그러나효소면역측정법은종양과정상조직을신선한상태나동결조직상태로측정해야한다는단점이있다. 현재난소암종에서 EGFR의이상발현율은 19-77% 로다양하게보고하고있다. 7,8,10,17,26 대부분의연구는유방암이나난소암종에서 EGFR과 c-erbb-2가증가하면불량한예후를보인다고하였다. 11,12 반면, 난소암종에서 EGFR의발현이생존율의감소와연관성이없다는연구결과도있다. 27,28 본연구에서도 c-erbb-2와 EGFR이각각 4예와 5예의난소암종에서발현하여낮은빈도를보였으며, 환자의연령, FIGO 병기, 조직학적유형, 분화도, 종양의크기, 양측성및생존여부등모든인자간에통계적으로유의한연관성은없었다. 이러한결과에는연구된대상환자의수가적고면역조직화학염색을오래보관된파라핀조직에서시행한점, 기술적문제, 판정기준이까다로운점등이영향을미쳤을것으로생각한다. 향후더많은예들을모아서 FISH나 CISH 방법또는다른분자생물학적인기술을병용하여연구할필요가있다고생각한다. p53 유전자는 1979년처음기술되었고, 종양억제유전자로알려져있고, 세포자멸사등을포함하는다양한조절기능이있다. 29 세포자멸사와관련된분자들은상피난소종양에서병으로진행되는과정을알려줄가능성과새로운치료의표적이나예후인자로서연구하고있다. p53 돌연변이가상피난소암종의 40-60% 에서발생하는것으로알려져있으며, 30 종양의분화도, 조직학적유형및항암약제민감성등과연관성이밝혀지고있다. 본연구에서도내막모양암종 (52%) 과장액낭샘암종 (43%) 에서 p53 단백이 50% 이상의세포에서양성으로과발현하였으나투명세포암종에서는한예도발현하지않아종양의유형에따라통계적으로유의한차이를보였으며, 분화가나쁠수록 p53 발현이증가하였다. 그러므로 p53 발현은조직학적유형과분화도에따라유의한차이를나타내어불량한예후와연관이있음을확인하였다. 그러나환자의연령, FIGO 병기, 종양의크기및양측성에따라서는유의한차이를보이지않았다. Gomes 와 Andrade 29 의연구에서 p53은주로장액낭샘암종에서분화가나쁜예 ( 분화도 2와분화도 3) 와고령의환자에서높은발현율을보였다. 이들은장액낭샘암종에서 p53 발현이유의하게높게나타난것으로미루어, 연령이높아짐에따라노화된세포에서이러한인자의발현이증가하고 DNA-결합핵심도메인에서과오돌연변이가나타나면발암성을갖게될것으로추정하였다. p53 돌연변이주는돌연변이의빈도를증가시키고, 분화를차단하며, 전이능이증가하게된다. 그러므로 p53 변이는암발생과종양으로진행하는과정을촉진하는동시에여러가지변이된 p53 분자들을만든다. 따라서변이된 p53이축적되면난소암종에서분화능력을소실하는것과연관될수있다. Ki-67 의발현은다양한종양에서진단이나예후에활용되고있다. 그러나난소암종에서 EGFR 가계나, 호르몬수용체및 Ki-67 에대한면역조직화학염색결과로서로의연관성및예후를분석한결과는다양하게보고하고있다. 26 본연구에서는 Ki- 67 지수가내막모양암종과장액낭샘암종에서높게나타났으며, 조직학적분화도가증가함에따라발현율이증가하여조직학적유형과분화도에따라유의한차이가있었다. 그러나연령, FIGO 병기, 종양의크기및양측성에따라서는유의한차이를나타내지않았다. Ki-67 증식지수와 c-erbb-2, EGFR 및 p53 발현간의연관성을비교한결과 c-erbb-2 음성군보다양성군에서높은증식지수를보였지만통계적유의성은없었다. EGFR 발현도두군간에차이가없었다. 그러나 p53이높게발현된군에서통계적으로유의한연관성을보였다 (Fig. 3).

10 난소종양에서 c-erbb-2, EGFR, p53 및 Ki-67 의발현 305 본연구에서 52예의표면상피난소암종과 26예의경계영역성난소종양을비교한결과 c-erbb-2은경계영역성난소종양에서는발현되지않은반면표면상피난소암종 4예에서는발현되었으나통계적으로유의성은없었다. EGFR도경계영역성난소종양에서는 1예에서만발현된반면표면상피난소암종은 5예에서발현되어차이가있었으나통계적유의성은없었다. p53은표면상피난소암종 20예에서만발현하여통계적으로유의한차이를보였다. 또한 Ki-67 지수도표면상피난소암종 18예에서만 3+ (>50%) 로나타나서통계적으로유의한차이를나타내었다. 그러므로 p53 과발현과 Ki-67 지수는난소의경계영역성종양과악성상피성암종간의차이가뚜렷하여두군간의감별진단에보조적인자료로활용할수있을것으로생각한다. 요약하면난소암종환자에서병리학적소견은환자의진단과생존율예측인자를찾는데활용될가능성이있고, 특히 p53과 Ki-67 은분화도가나쁜난소암종에서과발현하여후에환자의예후를예측하는표지로활용될가능성이있다. 본연구에서는 c-erbb-2와 EGFR 발현여부에따라환자의생존율에통계적으로유의한차이가나타나지는않았다. 그러나난소암종에서 c-erbb-2와 EGFR에대한면역조직화학적검사를통해성장인자에대한항체를이용한면역치료가가능한환자군을구분하는데이용가능한방법으로생각한다. 그러나향후더많은상피성난소종양환자를대상으로하여 c-erbb-2, EGFR, p53의발현에대한분자생물학적및면역조직화학연구와 ki-67 지수등에대한전향적인연구를시행하여, 난소암종환자의예후를예측하는인자로활용이가능성을알아보아야하겠고, 이결과를토대로하여새로운표적치료가가능한환자군을선택하는데이런표지자들이사용가능할것인지에대한추가적인연구가필요하다고생각한다. 참고문헌 1. Bingham C, Roberts D, Hamilton TC. The role of molecular biology in understanding ovarian cancer initiation and progression. Int J Gynecol Cancer 2001; 11: Meert AP, Martin B, Delmotte P, et al. The role of EGF-R expression on patient survival in lung cancer: a systematic review with metaanalysis. Eur Respir J 2002; 20: Han SW, Kim TY, Hwang PG, et al. Predictive and prognostic impact of epidermal growth factor receptor mutation in non-smallcell lung cancer patients treated with gefitinib. J Clin Oncol 2005; 23: Goff BA, Shy K, Greer BE, Muntz HG, Skelly M, Gown AM. Overexpression and relationships of HER-2/neu, epidermal growth factor receptor, p53, Ki-67, and tumor necrosis factor alpha in epithelial ovarian cancer. Eur J Gynaecol Oncol 1996; 17: Alroy I, Yarden Y. The ErbB signaling network in embryogenesis and oncogenesis: signal diversification through combinatorial ligand-receptor interactions. FEBS Letters 1997; 410: Slamon DJ, Leyland-Jones B, Shak S, et al. Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER-2 for metastatic breast cancer that overexpression HER2. N Engl J Med 2001; 344: Kohler M, Bauknecht T, Grimm M, Birmelin G, Kommoss F, Wagner E. Epidermal growth factor receptor and transforming growth factor alpha expression in human ovarian carcinomas. Eur J Cancer 1992; 28: Skirnisdottir I, Seidal T, Sorbe B. A new prognostic model comprising p53, EGFR, and tumor grade in early stage epithelial ovarian carcinoma and avoiding the problem of inaccurate surgical staging. Int J Gynecol Pathol 2004; 14: Tyson FL, Boyer CM, Kaufman R, et al. Expression and amplification of the HER-2/neu (c-erbb-2) protooncogene in epithelial ovarian tumors and cell lines. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: Nielsen JS, Jakobsen E, Holund B, Bertelsen K, Jakobsen A. Prognostic significance of p53, Her-2, and EGFR overexpression in borderline and epithelial ovarian cancer. Int J Gynecol Pathol 2004; 14: Slamon DJ, Godolphin W, Jones LA, et al. Studies of the HER-2/neu proto-oncogene in human breast and ovarian cancer. Science 1989; 244: Scoccia B, Lee YM, Niederberger C, Ilekis JV. Expression of the ErbB family of receptors in ovarian cancer. J Soc Gynecol Investig 1998; 5: Anreder MB, Freeman SM, Merogi A, Halabi S, Marrogi AJ. p53, c- erbb2, and PCNA status in benign, proliferative and malignant ovarian surface epithelial neoplasms: a study of 75 cases. Arch Pathol 1999; 123: Khalifa MA, Lacher DA, Lage JM, et al. Immunohistochemical assessment of proliferation markers and altered gene expression in archival specimens of ovarian epithelial tumors. Cancer Detect Prev 1997; 21: Silverberg SG. Histopathologic grading of ovarian carcinoma: a review and proposal. Int J Gynecol Pathol 2000; 19: Linggi B, Carpenter G. ErbB receptors: new insights on mechanisms and biology. Trends Cell Biol 2006; 16: Skirnisdottir I, Sorbe B, Seidal T. The growth factor receptors HER- 2/neu and EGFR, their relationship, and their effects on the prognosis in early stage (FIGO I-II) epithelial ovarian carcinoma. Int J Gynecol Pathol 2001; 11: Psyrri A, Kassar M, Yu Z, et al. Effect of epidermal growth factor receptor expression level on survival in patients with epithelial ovarian cancer. Clin Cancer Res 2005; 11:

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