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1 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy Room B 기구및술기 김광하 부산대학교의학전문대학원내과학교실 Instruments and Techniques Gwang Ha Kim Department of Internal Medicine, Pusan National University School of Medicine, Busan, Korea 서론내시경초음파검사 (endoscopic ultrasonography, EUS) 는내시경의선단에고주파초음파가병합된장비로, 일반적인초음파검사나전산화단층촬영술, 자기공명영상촬영술등의고식적인진단방법으로진단이힘든췌장의작은악성종양의진단을위하여처음개발되었는데, 1979년일본의 Hisanaga가내시경에초음파탐촉자를부착하여체강내로삽입하여위벽을통해췌장, 비장및좌측신장등의관찰에성공하면서부터시작되었다. 1 EUS를시행하면소화관벽이여러개의층구조로나타나며, 이는실제조직의구조와잘일치한다. 이러한점을토대로소화관병변의진단에 EUS가널리사용되어지기시작하였고, 현재는 EUS가췌담관질환뿐만아니라소화관질환의진단에있어서도필수적인검사로인정되고있다. 2 특히, 소화관상피하병변의감별진단, 소화관암의병기결정, 췌장의종양성병변및종대된림프절에대한세침흡인술등임상적으로매우유용하게사용되고있다. 그러나근본적으로 EUS는내시경을이용하는검사이지만초음파를동시에사용하여야하므로, 시술하는의사는내시경에대한충분한지식과기술이있어야할뿐만아니라초음파에대한지식도잘알고있어야한다. 본고에서는 EUS의기본장비및상부위장관및췌담도영역에서의 EUS 수기를중심으로기술하고자한다. 내시경초음파기기 EUS 기기는초음파발생방식에따라기계식 (mechanical) 과전자식 (electronic) 으로나누어지고, 초음파주사방식에따라방사형주사방식 (radial or sector scanning system) 과선형주사방식 (linear or convex array scanning system) 으로구분할수있다. 소화관은기본적으로둥근형태의장기이고주위에여러장기가존재하므로방사형주사로나타나는초음파상이해부학적으로합리적이며가장이해하기도쉽기때문에방사형 주사방식이주로이용되어왔다. 하지만최근에는 EUS 유도하의세침흡인술 (EUS-guided fine needle aspiration, EUS-FNA) 이나췌장가성낭종의내시경배액술등의치료적인중재술의영역이넓어지면서선형주사방식의 EUS 기기의사용이증가되고있다. 대부분의 EUS 기기는초음파변화기근위부에내시경렌즈가비스듬히부착되어있어병변의사면상을보면서초음파검사를시행하였으나, 최근에는직시하에검사가가능한기기도판매되고있다. 전자식 EUS의경우허상 (artifact) 이적고해상도가우수하며병변을넓어진시야각 (140 o ) 으로똑바로볼수있고, 큰겸자공 (2.4 mm), 얇은두께 (11.4 mm) 로 180 o 후굴이가능하다. 기계식의 B-모드외에도조직하모니상과컬러 / 파워도플러기능이있어혈행분포를동시에분석할수있으므로낭성병변을감별하고혈관구조물을쉽게파악할수있다. 하지만 EUS 장비의가격이고가인점외에도 EUS 시정확한내시경관찰이힘들기때문에내시경검사의목적으로는부적당하여정확한진단을위해서는다시내시경장비를사용해야한다는번거로움이있다. 또한관찰하고자하는병변이위분문부와같이접근하기힘든부위에있는경우검사가곤란하고, 소화관협착이있는경우에도검사하기힘든단점이있다. 이러한종래의 EUS 문제를보완하기위하여내시경겸자공을통해삽입하여사용할수있는세경초음파탐촉자 (miniature ultrasonic probe, miniprobe) 도많이사용되고있다. 1. 방사형주사방식방사형주사방식은초음파진동자가내시경의축에직각으로 360 o 의이미지를얻는방식으로넓은범위의단층상을매우신속하고용이하게얻을수있는이점이있다. 현재사용되는 EUS 기기는 5, 7.5, 12, 20 MHz의다양한주파수로변환이가능하며, 구현된이미지를비디오영상시스템을통해실시간으로볼수있다. 현재국내에서가장많이사용되는기계식방사형주사방식의 EUS 기기는 Olympus 사제품인 GF-UM2000이며, 실제로 CF-UM2000 이전의모델은모두기계식모델이었다. Vol. 41 (Suppl 1), 2010 (71-84) 71

2 Table 1. Technical Features of Radial Echoendoscopes GF-UM2000 (Olympus) Mechanical Electronic GF-UE260-AL5 EG-3670URK (Olympus) (Pentax) EG-530UR (Fujinon) Length (mm) Field of view 100 o 100 o 140 o 140 o Direction of view Forward oblique 50 o Forward oblique 55 o Forward Forward Tip diameter (mm) Scan method B B/M/color doppler B/color doppler B/M/color doppler /pulse doppler /pulse doppler /power doppler Frequency (MHz) 5/7.5/12/20 5/6/7.5/10 5/6.5/7.5/9/10 5/7.5/10/12 Scan range 360 o 360 o 360 o 360 o 하지만최근에는앞에언급된바와같이전자식의장점으로인해기계식이서서히전자식으로바뀌는추세인데, 전자식스캐너는초음파의감쇠가적어주사영역이넓어주로 5/6/7.5/10 MHz의영역으로관찰을하기때문에초음파의조직침투능력이뛰어나소화관종양의병기설정및림프절전이확인에크게도움이되며, 컬러도플러가가능하므로혈관구조를쉽게파악할수있어췌담도질환과점막하종양을감별하는데유용하게이용되고있다. 3 최초의전자식방사형 EUS기기는 2002년도에 Pentax사에서개발한 EG-3630UR 모델로서 270 o 주사각으로 5 10 MHz의주파수관찰이가능하였으며직시경으로 2.4 mm의겸자공을가지고있다. 2003년에는 Olympus사에서전자식방사형스캔의초기모델인 XGF-UE240-AL5 를선보였는데, Aloka 초음파기종이초음파처리장치로이용되었으며초음파영상각도는 360 o 로기계식 EUS기기와같고외양도비슷하였으나스캐너의선단직경이 14.2 mm로굵었으며내시경의손잡이도기계식보다더컸다. 4 이러한초기모델을바탕으로 Olympus사는 2005년 GF-UE160-AL5/GF-UE260-AL5 모델을선보였고, Pentax사에서는 EG-3670URK를선보이면서본격적으로전자식방사형스캐너들이등장하였다. Fujinon사에서도 2006년에전자식방사형스캐너로자사의초음파처리장치 SU-7000과호환되는 EG-530UR을개발하였다. 현재많이사용되고있는방사형주사방식의 EUS기기는 Table 1과같다. 2. 선형주사방식 선형주사방식은초음파진동자가내시경의축에직각으로이미지를얻는방사형주사방식과달리내시경의장축방향과평행으로초음파가주사되어 2차원영상을얻는방식으로초창기부터전자식주사방식으로개발되었다. 초기에는선형주사방식 (linear array scanner) 으로이용되었지만, 1992년에 Pentax사에서굴곡형주사방식 (curved linear array) 이개발된이후로는볼록형 (convex scan) 이주로사용되고있다. 5 선형주사방식은주로 Olympus, Pentax, Fujinon 세회사에서여러 모델들이개발되어 EUS-FNA를시작으로복강신경총용해술 (celiac plexus neurolysis), EUS 유도하췌담관배액술이나췌장가성낭종배액술등다양한치료중재술에이용되고있다. 6 Olympus사제품은 180 o 초음파상을구현하고부속채널직경에따라 2.8 mm (GF-UC240P/140P-AL5, GF-UC2000P-OL5) 와 3.7 mm (GF-UCT240P/140P-AL5, GF-UCT2000P-OL5) 가있다. 명칭에서 UC와 UCT의차이점은치료용 (therapy) 의개념으로 UCT의경우겸자공이 3.7 mm로크게제작되었음을의미하며, 연동되는초음파처리장치에따라 Aloka를사용하는경우는명칭끝부분에 AL을, Olympus를사용하는경우는 OL로표시하고있다. Pentax사는 2002년겸자공 2.4 mm의 EG-3630 U와 3.8 mm의 EG-3630UT를개발하였으며, 2005년에는 EG-3630UT의업그레이드모델인 EG-3870UTK 를개발하였다. Fujinon에서도 2003년에 Toshiba의 Nemio 초음파처리장치와호환되는 EG-250US Type 708FA를출시하였고이후 2006년에 SU-7000과호환되는 EG-530UT를개발하였다. 현재사용되고있는선형주사방식의 EUS기기는 Table 2와같다. 3. 세경초음파탐촉자 세경초음파탐촉자를사용한 EUS는겸자공을통해검사하기때문에내시경검사를시행하는도중에병변이발견되었을때병변을관찰하면서초음파탐촉자를병변에정확히위치시켜동시에 EUS를시행할수있는장점이있다. 7 그러나대개 12 MHz 이상의고주파영역으로병변을관찰하기때문에병변의투과력이약해주사깊이가 2 cm에불과하여진행된종양인경우종양의외곽과장기주변의림프절등의확인이어렵다. 8 대신해상도가우수하여소화관에서는주로점막에서가까운작은병변의진단, 종양의 T 병기설정과췌관및담관내에도삽입할수있어췌담관병변의진단에주로이용되고있다. 9 주로 Olympus사와 Fujinon사에서최근까지다양한영역의세경탐촉자를개발하여공급하고있으며, 대부분외경의크기는 mm 정도로영상구현을위해초음파처리장치와 72 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

3 Table 2. Technical Features of Linear Array Echoendoscopes Model name GF-UC2000P- GF-UCT2000- GF-UC240P- GF-UCT240- EG-3870UTK EG-530UT OL5 OL5 AL5 AL5 (Pentax) (Fujinon) (Olympus) (Olympus) (Olympus) (Olympus) Endoscopic function Field of view 100 o 100 o 100 o 100 o 120 o 140 o Direction of view Forward Forward Forward Forward Forward Forward Oblique 55 o Oblique 55 o Oblique 55 o Oblique 55 o Oblique 45 o Oblique 40 o Distal end diameter (mm) Insertion tube diameter (mm) Working length (mm) 1,250 1,250 1,250 1,250 1,250 1,254 Channel diameter (mm) Tip direction Up/down 130 o /90 o 130 o /90 o 130 o /90 o 130 o /90 o 130 o /130 o 160 o /160 o Left/right 90 o /90 o 90 o /90 o 90 o /90 o 90 o /90 o 120 o /120 o 120 o /120 o Ultrasonic function Scan mode B/color B/color B/M/color B/M/color B/color B/color Doppler Doppler Doppler Doppler Doppler/pulse Doppler/PW doppler doppler Frequency (MHz) /6/7.5/10 5/6/7.5/10 5/7.5/10 5/7.5/10/12 Scanning angle 150 o 150 o 180 o 180 o 120 o 110 o Processors EU-C2000 EU-C2000 Aloka Aloka EUB-5500 SU-7000 탐촉자간의전동유발장치 (motor-driver unit) 가필요하다. 하지만국내에서는 Fujinon의초음파탐촉자는널리보급되어있지않아, 본고에서는현재사용되고있는 Olympus사기기만소개한다. Olympus사는 1992년외경 2.8 mm의 UM-2R/3R (12/20 MHz) 를출시하여현재까지많이사용되고있으며, 1995년에는내시경에삽입할수는없지만유도선을이용하여식도협착부등에삽입하여사용할수있는직경 7.9 mm, 7.5 MHz의식도용초음파탐촉자인 MH-908을개발하였다. 이후 1998년부터 2000년까지 30 MHz의 UM-S30-25R과직경이 mm로더욱가늘어진 UM-S20-20R (20 MHz) 와 UM-S30-20R (30 MHz), 풍선이장착된직경 2.6 mm의 UM-BS20-26R (20 MHz), 유도선의삽입이가능하여주로담도의병변을관찰하거나협착성병변의관찰을가능하게한 UM-G20-29R (20 MHz) 도개발되었다 년에서는기계형방사형및나선형주사방식으로일반적인방사선의영상이외에도종축에평행한직렬형영상을동시에관찰할수있는이중평면재건 (dual-plane reconstruction, DPR) 이가능한 UM-DP12-25R (12 MHz), UM-DP20-25R (20 MHz) 과유도선삽입탐촉자인 UM-DG20-31R (20 MHz) 이개발되어사용되고있다 (Table 3). 4. 초음파처리장치초음파처리장치는구현된영상의획득, 조작및저장에반드시필요한장치이다. 대개는복부초음파나심초음파같은다른초음파시스템과호환이안되며 EUS 영상구현만가능 하게되어있으며, 방사형과선형주사방식에따라각각다른초음파처리장치가이용된다. Olympus사에서연동해서사용하는 Aloka의 SSD 기종이나 Alpha 기종, Pentax사에서연동해서사용하는 Hitachi사의 EUB 기종등의초음파플랫폼을제외하고 Olympus사와 Fujinon사의초음파처리장치를살펴보면방사형초음파처리장치의경우 Olympus사에서는 EU-M1, EU-M2를비롯하여 1988년에 EU-M3가개발되면서본격적으로선을보였다. 1990년초에는 EU-M20으로업그레이드된후 1996년에는 EU-M30을개발하였는데, 이는크기가작으면서다기능을가진초음파처리장치로초음파영상과내시경영상을한화면에보는것이가능하였다 년에는 3차원영상구연이가능한초음파처치장치 EU-IP가개발되었으며 2000년도에 EU-M30S가개발되어전동유발장치인 MAJ-682와연동하여다양한종류의세경초음파탐촉자를이용할수있었다. 2001년도에개발된 EU-M60, 2002년도에개발된 EU-M2000은 5 20 MHz의주파수로 1 cm에서 12 cm 영역까지관찰이가능하며영상을정지시키면 160 프레임까지의영상이저장되어반복해서확인할수있는 cine review function도있다. 선형초음파처리장치로는 Olympus사의경우기존의 Aloka 제품들을연동해서사용하여왔으나, 2001년에는이동성이좋으면서도컬러도플러영상이가능한최초의 EUS-FNA용초음파처리장치인 EXERA 기종인 EU-C60과 2002년에는 LUCERA 기종인 EU-C2000을선보였다. EU-C60/C2000은작고간편하면서도이동성이우수한초음파처리장치로 7.5 MHz의주파수로 150 o 시야각등표준적인영상이미지를제공하며기관지 Vol. 41 (Suppl 1), 2010 (71-84) 73

4 Table 3. Technical Features of Ultrasound Probes Model name Diameter Length Frequency (mm) (mm) (MHz) Comments Olympus UM-2R UM-3R UM-S20-20R UM-S30-20R UM-S30-25R UM-DP12-25R Dual plane reconstruction UM-DP20-25R Dual plane reconstruction UM-BS20-26R Balloon UM-G20-29R Guide-wire MH Esophagus RU-75M-R Anorectal RU-12M-R Anorectal Fujinon/Hitachi PL /15/ , 15, 20 PL /15/ , 15, 20 PL /15/ , 15, 20 PL /15/ , 15, 20 PL B EUP-U Biplane EUP-R54AW Radial Figure 1. EUS-elastography in pancreatic cancer. 초음파내시경과도연동하여사용할수있다. 2009년 2월에는 Olympus에서기계식주사와전자식스캐너모두에서하나의처리장치로연동하여소화기질환과호흡기질환의진단및치료중재술도가능한초음파처리장치인 EU-ME1을시장에선보여현재보급되고있는실정이다 특수기능을가진내시경초음파기기 1) EUS elastography: EUS elastography 는조직의경도에따라조직압박시에발생하는조직의탄성도가다르기때문에병변과정상조직간의경도의차이를이용하여악성병변을진단할수있다는원리를바탕으로한다 년도에소개된이 후주로점막하종양이나췌장종괴, 부신의종양등고형종괴의 EUS-FNA 여부를결정할때도움이된다고보고되고있다 (Fig. 1). 14,15 Elastography 에이용되고있는기종으로는 Hitachi 사의초음파처리장치 EUB-8500과여기에호환되는 Pentax사의 EG-3830UT와 EG-3870UTK 내시경이있다. 그러나 EUS 진동장치로조직을압박할때압박정도에대한조절이어려워병변과비교대상간의객관성이떨어질수있으며환자의맥박이나호흡에의해허상이나타나기쉽다는단점도있다. 16 2) 조영증강하모니영상초음파내시경 (contrast-enhanced harmonic echoendoscope): 조영증강하모니초음파영상은기저주파수의 2배이상의주파수를유발시켜생성 74 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

5 된반사파인초음파의하모니를, 초음파조영제를정맥주사한후이로인한미세기포를이용하여영상을얻는방법이다. 17 고식적인초음파영상은탐촉자에서인체조직으로주사되는기저주파수와동일한주파수의반사파를수신하여초음파영상을만든다. 이때인체내에서는기저주파수와같은주파수신호이외에기저주파수의배수가되는반사파도발생시키는데이를하모니라고한다. 통상적으로이하모니신호는매우약하기때문에일상적인초음파탐촉자기술로는탐지하기가어려웠으나 Pentax사의 EG-3630UR 초음파내시경과호환되는 Hitachi사의 EUB-6000 초음파처리장치에조직하모니영상이가능한프로그램이탑재되면서췌장의종괴성병변및소화관종양의미세혈관구조에대한진단에대해보고가되고있다. 18,19 3) 3차원초음파내시경 (3-D EUS imaging): EUS의기술적인발전과진보로평면구조로얻어진 2차원초음파영상에형상과볼륨에대한느낌을불어넣어좀더입체감있는모습의영상구현을가능하게하는기술이바로 3차원초음파내시경이다. 20 대부분 2차원영상이얻어지면바로초음파영상데이터나이미지프레임으로부터디지털화시킨후소프트웨어에서 3차원영상재구성프로그램에의해 3차원으로재구성된다 (Fig. 2). 3차원초음파내시경은연속적인영상을얻을수있기때문에자세하고정확한병변의관찰이가능하며표면연출영상 (surface rendering image) 에의해병변의표면구조를입체적으로관찰할수있다는장점이있다. 21 또한병변의부피측정이가능하기때문에종양의항암또는방사선치료후치료반응을평가하는데도이용될수있다. 22 Olympus사의 UM- DP12-25R (12 MHz) 과 UM-DP20-25R (20 MHz) 를사용하면 15 mm에서 40 mm 길이의병변을한번의스캔으로 개의영상을얻을수있다. 그러나이러한 3차원초음파내시경은주파수영역이 MHz 고주파영역이며 40 mm 이상의병변은한번의스캔으로전체영상을얻기가어려워크기가큰진행성암의관찰에는한계가있다. 또한, 초음파탐촉자의주파수영역이나위장관의연동운동, 호흡이나심장박동에의한허상이나타나기쉽다는단점도있다. 20 내시경초음파검사수기 2,23-27 소화관벽이나그외부장기에대한적절한초음파영상을얻기위해서는초음파기기와소화관벽사이에초음파전도를위한액체성분의물질이필요하다. 따라서 EUS의기본적인스캔방법은크게두가지가있는데, 그중하나는스캐너에부착된풍선내로기포를제거한물 ( 탈기수 ) 로풍선을확장시킨후풍선을위장관벽면에접촉시켜검사하는풍선접촉법 (balloon contact method) 으로탈기수를채우기어려운식도, 분문부, 전정부, 십이지장제2부, 소화관주위나췌담관의병변을관찰하는데용이하다. 또다른하나는내시경초음파에부착된겸자공을통하여위장관의내강에탈기수를채운후검사하는탈기수충만법 (water filling method) 으로세경탐촉자 EUS 시에기본적으로사용되며통상 EUS 시에도소화관벽에존재하는병변의진단에유용하며점막의경계에코로부터명료한영상을얻을수있다. 일반적으로관찰하고자하는장기나병변에따라주입되는물의양을조절하면서이러한두가지방법들을병용하여 EUS를시행한다. 적절한영상을얻기위해, 즉 artifact나 misinterpretation 를피하기위해서는다음과같은주사원칙이필요하다. - 목표병변에수직으로주사가되어야함. 비스듬하게주사가되는경우는정상및병변구조가확대되고불명료하게됨. - 적절한초점거리. 초음파주파수에좌우되지만, 대개 cm 정도의거리. - 초음파기기와가까운병변을자세히보기위해서는고주파의사용이유용. 보편적으로위장관병변을검사하기위해서는통상적인내시경으로병변을먼저관찰한후 EUS 기기를삽입하여검사를시행한다. 췌담관영역의경우는 EUS 기기를바로삽입하여검사를시행하며, 이때는기준이되는장기나위치를중심으로해서내시경을천천히, 조금씩움직이면서검사를진행한다. Figure 2. 3D-EUS in an esophageal subepithelial tumor. Vol. 41 (Suppl 1), 2010 (71-84) 75

6 1. 방사형주사방식 EUS 수기상부소화관 EUS를시행하기위한전처치는일반적인내시경검사를시행할때와동일하여 2% xylocaine으로인후의국소마취를시행하고진경제및진정제등을사용하기도한다. EUS 기기는대부분선단부가딱딱하고굴곡각도도작은사시경이므로인후두부통과와경부식도진입시천공의위험이있고궁륭부의정점등은관찰이어려우므로, 특히초보자들의경우에는검사전에일반내시경검사로삽입경로와병변의모양과위치를정확히파악한뒤 EUS를시행하는것이좋다. 일반적인내시경검사와같이환자를좌측와위로눕힌자세에서내시경을삽입하여병변부위를찾은후 EUS를시행한다. 초음파상을관찰하면서병변부위이하의위장이나혹은삽입이가능한부위까지탐촉자를밀어넣은후, 풍선접촉법이나탈기수충만법또는두방법을병용하여탐촉자를서서히제거하면서주사하여관찰한다. 병변이표재성이거나통상적인내시경검사중병변이발견되었을때세경탐촉자 EUS를시행하게되는데먼저병변부위를내시경으로관찰한후탈기수를주입하고초음파탐촉자를내시경의겸자구를통해넣어서내시경직시하에서병변부위에접근시켜병변부위가완전히물로채워지게되면초음파스캔을시작한다. 초기에는검사에소요되는시간이세경탐촉자의경우내시경검사에걸린시간외에 5 15분정도, 기존의 EUS를위해서는 10 30분정도검사를시행하게되지만숙련되게되면검사시간을적응증에따라단축시킬수있다. 기술한바와같이탈기수를채우기어려운식도나위의분문부및전정부, 십이지장등에있는병변에대해 EUS 시에는주로풍선법을이용하는반면세경탐촉자 EUS 시에는탈기수충만법을이용하면탈기수가바로빠져나가므로병변의관찰이힘들다. 이러한경우에는흡인법 (evacuation method) 을병행함으로써관찰이가능해질수있다. 즉, 병변의위치가물로채우 기어려운부위에있는경우에는탈기수충만법으로검사를하다가물이빠져나가게되면바로내시경을통해공기를흡인한뒤스캔을시행한다. 다른방법으로식도병변의경우물대신점성이높은에코젤리를사용하던지 (Fig. 3), 내시경의선단부에콘돔을장착하여콘돔내에탈기수를충만시키고식도벽에접근시켜콘돔내에서스캔을시행하는방법이있다. 또한 EUS 기기의내시경렌즈, 송기, 송수부, 흡인공의부위보다약간구측과내시경선단부의아래쪽에발룬을장착하여탈기수주입시탈기수가구측으로역류하는것과위장쪽으로빠져나가는것을방지하여스캔을시행하는것도도움이된다. EUS로정확한병변의진단및비후된림프절의위치, 림프절전이등의여부를알기위해서는인접한주위장기들의해부학적상관관계를정확히아는것이매우중요한데일반적으로 EUS의주사방향은전산화단층촬영술의주사방향과동일하다. 그러나 EUS는전산화단층촬영술검사나복부초음파검사와는달리내시경축이고정되지않고장연동운동, 호흡및심장박동에따라끊임없이움직이므로탐촉자의표준화된위치를정하기가어렵다. 또한내시경선단을역위시키면초음파영상이역전되므로판독하는데어려움이따르는등숙련된내시경초음파의사라하더라도바로초음파상을해석하는데는어려움이있어분명하게확인이가능한해부학적지표 (landmark) 를숙지하여오리엔테이션을잡는것이좋다. 해부학적지표를숙지하고있어야검사중에초음파상의해부학적위치를알수없더라도내시경을움직여서쉽게알수있는초음파상을얻을수있게되고체계적인검사를할수있다. 가장대표적인해부학적지표는식도부위에서는대동맥궁이며, 위에서는위식도접합부직하방의복부대동맥, 십이지장에서는대동맥과하대정맥이다. EUS 시이러한대표적인해부학적지표가관찰되는부위에서검사를시작한다면주위구조물이무엇인지쉽게알수있고해부학적구조를정확히파악하면서 EUS를할수있다. 또한검사를하다가현재의초음파상에대한해부학적판독이어려워졌을때는대표적인해부학적지표 Figure 3. Endoscopy (A) and EUS (B) findings of an esophageal submucosal tumor in jelly-catheter EUS method. 76 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

7 를찾아서다시검사를시작하면쉽게그해부학적위치를알수있다. 관심부위를찾는방법은내시경상을보면서찾는방법과내시경축에표시된길이를이용해서찾는방법이있으며, 병변을찾으면병변아래정상부위부터시작하여병변, 그리고병변위쪽정상부까지내시경을빼면서검사를시행한다. 1) 식도 : 7.5 MHz나 12 MHz의탐촉자를사용한경우식도벽은보통 5층으로나뉘어져보인다. 첫번째와두번째층은점막층, 세번째층은고에코층으로점막하층, 네번째의저에코층은고유근층이며, 다섯번째층은외막층이다. 15 MHz나 20 MHz 탐촉자를이용할경우식도벽은 9층으로보이는데, 첫번째층부터네번째층은점막층으로상피층 (m1과 m2), 고유층 (m3) 및점막근층 (m4) 이다. 다섯번째층은고에코층으로점막하층 (sm), 여섯번째층부터여덟번째층까지는고유근층으로윤상근층 (p1), 조직및간질층과연결된층 (p2) 및종주근층 (p3) 이다. 아홉번째의고에코층은외막층 (a) 이다. 간, 대동맥, 척수및횡경막각부, 좌심방, 폐동맥, 대동맥궁및좌쇄골하동맥등을지표로이용하여병변의위치를알수가있다. 기도도중요한지표중의하나이나공기를포함하고있기때문에단지 2개의측방음영사이에윤상의고리 (annular ring) 처럼보이는다발의반향으로나타난다. 또한상절치로부터의거리도병변의위치를파악하는데있어아주유용한지표이다. 상절치하방약 cm 거리에식도입구부가존재하며경부식도와흉부식도의경계부는약 20 cm 근처이다. 기관분기점은상절치하방 cm 부근에서관찰되며분문부는 cm 근처이다. 이러한해부학적구조를숙지한후 EUS를시작해야벽내및벽외병변을감별진단하는것이용이하다. 또한 EUS로찾기쉬운해부학적지표에서내시경을밀어넣거나빼면서병변을관찰한다면병변의위치도알기쉽다. EUS 중병변을놓치더라고찾기쉬운해부학적지표에서부터검사를다시진행한다면병변을다시찾아관찰하는것이훨씬쉬워질것이다. 즉, 대표적해부학적지표인대동맥궁이나좌심방또는위식도접합부위의간및하대정맥이관찰되는부위부터주변해부학적지표를관찰하면서병변관찰을시작하면병변의위치를파악하기쉽고정상구조물을숙지하고있으면병변과정상구조물을감별하기도쉽다 (Fig. 4). Figure 4. Radial EUS serial images from fundus to upper esophagus. Vol. 41 (Suppl 1), 2010 (71-84) 77

8 2) 위 : EUS에서위벽도역시기본적으로다섯층으로구성되어있다. 7.5 MHz나 12 MHz의탐촉자를사용한경우점막표면으로부터세층의고에코층과두층의저에코층이나타나는데이는조직학적소견과잘일치된다. 첫번째고에코층과두번째저에코층은점막층에해당되며세번째고에코층은점막하층, 네번째저에코층은고유근층, 그리고다섯번째고에코층은장막하층과장막층에해당된다. 20 MHz의고주파내시경초음파나초음파탐촉자를사용하면위벽이다섯층이상으로도보이는데두번째층에점막근층의경계에코로생각되는고에코의점선과네번째층에근육과근육사이에존재하는경계로생각되는고에코의가는선이추가로관찰될수있다. 위각부는위벽이굴곡한부위이기때문에초음파에서관찰이어려운부위이다. 따라서정확한관찰을위하여호흡을꼭참도록한후 EUS 기기를약간씩조작하면서상하로넣었다빼었다하면서검사를시행하여야한다. 위전정부는좌측와위에서는물이충만되지않기때문에복와위로체위를바꾸어전정부에물을채운후검사를시행하는것이용이하다. 종종물을충분히채웠다하더라고십이지장에서공기가올라와검사가어려운경우가있는데, 이런경우에는전정부에물을채우기전에십이지장에들어가서공기를흡인후물을먼저채운뒤전정부에물을채우는것이도움이된다. 우측와위에서도전정부에물이쉽게차나내시경의위치가거꾸로되어오리엔테이션이약간어렵게되는단점이있다. 따라서검사목적에따라풍선법혹은풍선법및탈기수충만법을병용하여관찰하는것이좋은데, 특히위장관주위구조물을관찰할때는탈기수를넣지않고풍선법으로관찰하는것이좋다. 유문부는관강이협소하고탈기수가충만되어도탐촉자와의거리때문에탈기수충만법만으로는관찰이어려우므로십이지장구부에서서서히스캔하면서내시경을빼내면서관찰한다. 초음파영상에서쉽게부위를알수있는영역은위각의소만부위이다. 초음파화면에서위각소만부위가확인되면그곳에서구측부위를추정하기는어렵지않다. 좌측와위에서검사를시행할 경우초음파화면에서체부에서의부위별방향은일반적으로좌상이전벽부, 좌하가소만부, 우상이대만부, 우하가후벽부가되므로이를염두에두고스캔을시행하면병변을비교적쉽게관찰할수있다 (Fig. 5). 위체하부는좌측와위에서쉽게관찰할수있다. 의외로관찰이어려운곳은대만측이다. 대만의추벽을충분히펴지도록탈기수를과다하게넣으면탐촉자와위벽과의거리가멀어지지때문에관찰이어렵게되며, 검사도중물의흡인가능성이있다. 따라서적당량의탈기수를넣어추벽이펴지도록하여야만병변을정확히관찰할수있으며, 때에따라서는소만부나전정부에어느정도의공기를주입후에풍선법을이용하여탐촉자를대만의추벽에밀착시켜검사하면쉽게초음파상을얻을수도있다. 위궁륭부에서는내시경의선단부가위의소만측에접하게되고, 궁륭부는전영역이관찰되지않아궁륭부의정점부근은관찰하기가힘들다. 내시경을체부에서반전시켜끌어당겨도궁륭부의화상관찰이가능하지만초음파탐촉자가방사형스캔이어서정점부근은역시관찰되지않는다. 궁륭부의병변을확실히관찰하기위해서는발룬장착형세경초음파탐촉자를사용하는것이좋다. 전정부에서병변을관찰할때는전정부내의공기를흡인한후풍선내로탈기수를주입한상태에서서서히위체부로내시경을끌어당기면서위체부에서원하는부위를관찰한다. 초음파영상은 180 o 와 360 o 로전환이가능하지만내시경을조작하면서검사부위를이동하면서관찰하는경우에는항상 360 o 로해두는것이좋다. 특히위의형태는매우다양하기때문에위에서췌장을찾아관찰할때에는항상초음파영상을 360 o 로고정해두는것이유리하다. 풍선과위벽과의반향을없애기위해서는내시경의겸자공을통하여위내로탈기수를주입하면좋으며, 또한에코상을보면서풍선내의탈기수의양을조절하여풍선의크기를가감함으로써보다선명한췌장의에코영상을얻을수있다. 내시경을위전정부로밀어넣어관찰하면담낭이간문맥부위를따라서관찰되는데이때내시경이 J모양으로꺾이면초음파상의좌우측이바뀌어서관찰되므로유의해야된다. Figure 5. Orientation of gastric wall in endoscopy (A) and EUS (B) (AW, anterior wall; PW, posterior wall; LC, lesser curvature; GC, greater curvature). 78 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

9 위벽부위림프절의관찰은먼저유문부부근에서부터 EUS 기기를점차상방으로빼면서관찰한다. 림프절이관찰되면 EUS 상위의대만, 소만, 후벽, 전벽, 암병변의부위, 고정장기와의위치관계등으로림프절의부위를진단한다. 림프절과감별해야할구조물로는낭종등의양성병변, 악성종양및혈관구조등이있는데이는부위, 크기, 형상, 변연, 경계, 내부에코의성상등을잘관찰함으로써감별이가능하며, 특히혈관구조의경우주변혈관계와의해부학적위치관계를잘이해함과동시에 EUS 조작에의한단면상의변화를주시하면혈관의경우저에코또는무에코상이각도에따라선상으로나타나게되므로감별이가능하다. 3) 십이지장 : 내시경으로위치를확인한후풍선에탈기수를 ml 가량주입하고서서히끌어당기면서병변부위를스캔한다. 십이지장구부는복와위에서관찰하면탈기수로채우기쉽다. 탈기수를충만시켜도벽과의거리가유지되지않을경우에는풍선법을병용한다. 십이지장하행각은좌측와위나복와위에서는탈기수를충만시키는것이곤란하므로, 우측와위에서검사를하는것이좋다. 그러나위와달리십이지장에서는탈기수가고이지않고흘러내려가기때문에연속적으로탈기수를주입하여야하며, 풍선법을병행하는것이병변을정확히스캔하는데도움이된다. 일반적으로십이지장에서담도 및췌장을관찰하는경우에는내시경의선단을 up 상태로검사하는것이편리하다. 십이지장하행각까지내시경을진입시키고검사를시작하면대표적해부학적지표인복부동맥과하대정맥및그반대편에위치하고있는장간막혈관들을쉽게관찰할수있다. 여기서풍선내에탈기수를주입한상태로내시경의선단을약간 up으로하고서서히끌어당기면대동맥과하대정맥의종단면상이이행하면서췌장의구부가관찰되고우측신장, 신정맥및동맥이관찰된다 (Fig. 6, 7). 대유두부를관찰하는경우내시경을유두부보다약간항문측까지진행시켜유두부를관찰하며탈기수를유두부가충분히수몰될때까지주입한다. 내시경선단의풍선이대유두부에밀착될때까지보통 10 ml 정도의탈기수를풍선내로주입하고내시경의선단을 up 상태로고정시킨후서서히좌우로이동시키면서관찰하게되는데풍선을적당히부풀리지않으면검사중내시경이위내로갑자기빠지는경우가있으므로너무적게넣지않도록조절한다. 또한초음파상이심하게일그러져보이는것은내시경의굴곡이심하기때문인경우가많으므로약간내시경을끌어당기거나내시경선단의 up-down을조절함으로써해결할수있다. 담낭의단축상과장축상을모두얻기위해서는담낭의초음파영상이관찰되기시작할때내시경의선단에 up한상태에서서서히비틀면 Figure 6. Radial EUS serial images of biliary system. Vol. 41 (Suppl 1), 2010 (71-84) 79

10 Figure 7. Radial EUS serial images from pancreas head to tail. 되는데검사자가서서히몸을회전시키는것이좋다. 십이지장궤양등으로인하여십이지장내로내시경의삽입이불가능한증례에서는위전정부에내시경의선단을위치시킨후위내의공기를가능한한제거하고풍선내에탈기수를충분히주입한후내시경선단에 up 고정된상태에서약간밀어넣는듯하면담낭을쉽게관찰할수있다. 4) 대장 : 환자의자세는무릎을굽힌좌측와위로검사를시작하고시술전에직장수지검사를충분히해서환자의긴장을완화시키고, 항문이나직장에기기의삽입을불가능하게할협착이있는지, 잔여대변이작장에남아있어검사에방해가될정도는아닌지등을확인한다. 직장수지검사가끝나면 EUS 기기선단부에윤활제를바른후조심스럽게직장내로삽입하는데 EUS 전에내시경으로병변부위를찾은후병변을충분히확인하고탈기수충만법을이용하여 EUS 검사를시행한다. 이때탈기수가병변부위에계속차있게하기위하여환자의자세를바꾸거나필요시침대를경사지게하기도한다. 내시경초음파에부착된초음파탐촉자는내시경광학렌즈보다멀리장착되어있기때문에내시경의선단부를병변부위보다몇 cm 더진행시킨위치에서주사하는것이좋다. 탈기수를채우기어려운직장이나항문에있는병변을검사할때는주로풍선법을이용하는반면, 세경탐촉자 EUS 시에는탈기수충만법을기본으로하고있어탈기수가바로빠져나가므로병변의관찰이힘들다. 이러한경우에는흡인법을병행함으로써관찰이가능해질수있다. 또다른방법으로는내시경의선단부에콘돔을장착하여콘돔내에탈기수를충만시켜장벽에접근시켜콘돔내에서스캔을시행하는것도도움이된 다. 특히이러한콘돔을이용한시술은항문을관찰하는데매우유용하게이용할수있다. 정상적인직장의벽은위장과같이다섯층으로관찰되며대장벽의내측으로부터첫번째, 세번째, 다섯번째층은고에코층이고두번째, 네번째층은저에코로보인다. 조직학적구조와비교해보면가장안쪽제1층의고에코층은탐촉자와점막의경계부및점막표면층, 제2층의저에코층은심부점막층으로점막근층, 제3층의고에코층은점막하층, 제4층의저에코층은고유근층, 제5층의고에코층은장막 / 장막하층 ( 혹은외막층 ) 및직장주위지방조직이다. 항문의경우주로 6층으로보이는데, 제1층은고에코성소식자간층, 제2층은저에코성점막층, 제3층은고에코성상피하층, 제4층은저에코성내괄약근, 제5 층은고에코성종근층, 제6층은혼합에코성외괄약근이다. EUS로정확한병변의진단및비후된림프절의위치, 림프절전이등이여부를알기위해서는인접한주위장기들의해부학적상관관계를정확히아는것이매우중요한데일반적으로방사형주사식방법으로직장및주변기관의방향을확인할때방광및생식기관을 12시방향으로놓고관찰하는경우초음파내시경의주사방향은전산화단층촬영술의주사방향과동일해서 CT 영상과같은방향의영상을얻을수있다는장점이있다. 또한검사는주로환자를좌측와위로검사하기때문에장관내또는풍선내공기가있는경우가환자의우측이되고이는초음파화면상우측을아는데도움이되고주로화면상 3시방향이된다. 직장 EUS는항문연에서직장과대장의경계가되는복막반전까지관찰하게되는데복막반전자체를 EUS 기기로보는 80 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

11 Figure 8. Linear EUS images in esophagus. 것은매우힘들다. 따라서 EUS에서직장주변부장기들과주위혈관들의해부학적위치를숙지하는것이필요하다. 주변장기의검사는우선내시경을 S상결장중간부까지넣고항문쪽으로빼면서시행하게되는데이때의내시경위치는항문에서 cm 정도이고장골혈관의단면이가장먼저보이는데, 직장주위의해부학적구조는남자와여자가차이가있어복막반전부위가남성에서는방광위쪽경계에, 여성에서는방광및자궁위쪽으로있으므로이들기관의경계부위부터내시경을빼면서관찰을한다. 특히중점적으로보아야하는부위는내시경을빼면서내시경선단부를조작하고내시경축을회전하여초음파상의초점이가장잘맞도록하여관찰한다. 초음파탐촉자와병변은수직으로하고필요하다면환자의자세를바꾸기도한다. 2. 선형주사방식 EUS 수기선형주사방식 EUS는대표적해부학적지표가되는장기의초음파상을항상기준점 (home base) 으로하여병변을찾는다. 해부학적으로길을잃으면기준점을찾은뒤다시검사를시작한다. 흉부, 복부에서대동맥의종축의기준점이며위에서췌장은횡축의기준점이다. 대동맥은가장중요한기준이므로제일먼저찾고이를따라다른해부학적구조를찾는다. 관찰하려는부위가나타나면내시경을밀고당기고, 회전하고또선단은 up, down하며관찰한다. 유문부를통과하면내시경상은거의볼필요가없으며, EUS 선단이움직이지않으면선단이벽을향하는것으로내시경상을관찰할필요가있다. 선형주사방식 EUS 검사법은시술자마다모두다르므로표준화하기어렵다. 1) 식도 (Fig. 8): 선형주사방식 EUS를식도에삽입후보이는첫구조는대동맥궁 (aortic arch) 이며, 문치 22 cm에서보인다. 대동맥궁에서내시경을밀면연속하는하행대동맥이세로단면으로보이고후벽에는조영증강이있다. 대동맥궁근위부에서좌쇄골하동맥이분지한다. 하행대동맥에서 90 o 시계방향으로회전하면식도의앞즉, 좌심방이보이고반시계회전을하면식도뒤, 즉척추가보인다. 반시계방향으로 o 회전하면홀정맥 (azygos vein) 이가는세로단면으로보인다. 홀정맥을근위부로따라가면홀정맥궁 (azygos arch) 을따라상대정맥 (superior vena cava, SVC) 으로유입된다. 대동맥폐창 (aortopulmonary window, APW) 은대동맥궁하방부위이므로, 우선대동맥궁을먼저찾는다. 이후시계방향으로 90 o 돌리고 up을하여약간밀면두개의원형혈관단면이보인다. 이중화면우측, 즉구강에가까운쪽이대동맥궁이고화면좌측이폐동맥이다. 두혈관사이가 APW이다. 또다른방법은먼저하행대동맥을찾고내시경을빼면대동맥궁에서대동맥상이끝나는데여기서내시경을 1 2 cm 밀고 90 o 시계방향으로회전하면 APW이다. 대동맥궁근위부의좌우기관지주위는 2 cm 간격으로내시경축을돌리며관찰한다. 기관분지하부가용골하부위 (subcarinal space) 이다. 용골하부위를보려면먼저하행대동맥을찾고내시경을빼면대동맥이끝나는곳이대동맥궁이다. 여기서내시경을 180 o 회전하면공기음영의기관이보인다. 기관에서내시경을 1 2 cm 진행하면공기음영이기관지용골 (carina) 에서끝난다. 기관공기음영이끝나는곳직하부가용골하부위이다. 이때화면좌측에좌심방, 화면우측에폐동맥을볼수가있다. 이때좌 Vol. 41 (Suppl 1), 2010 (71-84) 81

12 Figure 9. Linear EUS images in stomach. 심방과폐동맥사이공간이용골하부위이다. 이곳을찾는또다른방법은좌심방이보일때내시경을약간빼고시계방향회전과 up을하면좌심방이화면왼쪽으로움직이며화면우측에둥근폐동맥이나타난다. 좌심방과폐동맥사이공간이용골하부위이다. 원위부식도에서하행대동맥을찾고 180 o 회전하면식도전벽을향한다. 약 35 cm에서큰무에코구조가보이는데이것이좌심방이다. 좌심방은식도와가장근접한구조물이다. 내시경을조금씩움직이면좌심방보다멀리있는구조물 ( 승모판, 좌심실, 대동맥판 ) 가연관된큰혈관 ( 폐정맥, 상행대동맥, 폐동맥 ) 을관찰할수있다. 좌심방이크게보일때시계방향으로약간회전하고내시경을조금빼면좌심실의출구즉, 대동맥판과연결된상행대동맥이보인다. 우심방은위로는 SVC, 아래는하대정맥 (inferior vena cava, IVC) 에연결된다. 좌심방뒤로상행대동맥이보일때내시경을시계방향으로돌리면 SVC가우심방으로유입된다. 또한 IVC를찾는방법은위근위부에서하행대동맥이보일때반시계방향으로회전하면간좌엽이보이고그안에혈관벽에코가없는좌간정맥을찾아근위부로따라가면 IVC이다. IVC는찾잔모양의우심방으로유입된다. 우심방근위부에서 SVC와연결된다. 2) 위 (Fig. 9): 식도에서하행대동맥을따라내려가면횡격만좌측다리 (left crus) 가대동맥앞쪽에서저에코로보인다. 이곳이대동맥의흉부 / 복부이행부이다. 위로들어가면내시경선단을위후벽과떨어지지않도록 up과좌우회전으로대동맥을따라간다. 위에내시경을삽입하면대동맥앞쪽에서복강동맥 (celiac trunk) 이먼저그리고상창자간막동맥 (superior mesenteric vein, SMA) 이다음으로분지한다. 복강동맥이보이면좌우 90 o 회전하여주위에림프절이있는지확인한다. 복강동맥은 45 o, SMA는 30 o 로분지한다. 복강동맥이보일때반시계회전은간좌엽, 시계회전은후복막장기가보인다. 대동맥과복강동맥이보일때내시경을 1 2 cm 더밀고선단을약간 down, 시계방향으로회전하면췌장경부가보이고췌장뒤에는비동맥과비정맥이있다. 비정맥은췌장후방에서곧게주행하나비동맥은굴곡이많다. 비정맥과연결되는문맥합류부 (portal confluence) 가췌장뒤에보인다. 문맥합류부에서각혈관을따라가면화면에서멀어지는 SMV, 간문부로향하는간문맥, 비장문부로연결되는비정맥을확인할수있다. 정상췌관은단면으로보이며, SMA는췌장체부를찾는중요한지표로서췌장체부는 SMA 앞에서단면으로보인다. 이때내시경을시계방향으로회전하며비장쪽으로빼면췌장미부, 반시계방향으로회전을하면췌장두부에가까운쪽을관찰할 82 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

13 Figure 10. Linear EUS images in duodenum. 수있다. 내시경은천천히회전하고췌장근위부부터원위부까지빠짐없이관찰한다. 좌측부신은대동맥과복강동맥이보일때 2 cm 빼고시계방향회전을하면띠모양 (stripe) 으로보인다. 이때내시경을조금더밀면하방에좌측신장이보인다. 신장내부는고에코이며외부는저에코이다. 통상좌측신장은비장아래에위치한다. 위에서하행대동맥이보일때반시계방향으로회전하면간좌엽이보인다. 선단을굽히고좌우미세조작을하면간좌정맥이 IVC로유입된다. 간문부를보려면내시경을위체하부, 전정부로진행하여반시계방향으로회전한다. 3) 십이지장 (Fig. 10): 췌장두부의관찰부위는십이지장구부, 유두부, 십이지장하행부등이다. 구부에서는갈고리돌기 (uncinate process) 를제외한췌장두부와총담관을관찰할수있다. 먼저내시경선단을밀어십이지장구부끝 (apex) 에위치하고 up과공기흡인을하면서반시계방향으로회전하면관찰한다. 이때내시경선단은간문부, 즉머리방향을향하게된다. 이때화면좌측에굵은혈관인간문맥이보이고그위에췌장이보인다. 십이지장의기준점구조는유두부주위에서잘관찰되고유두부는췌장보다저에코로보인다. 내시경선단을유두부아래에놓고 up으로유두부에근접시키면췌장두부의꼬리부 (caudal part) 와갈고리돌기를관찰할수있다. ERCP 같이내시경을단축시키고선단을천천히빼고축을회전하여췌두부전체를관찰한다. 상장간막혈관들은췌두부후방에서평행하게보인다. 이때정맥은더가깝고동맥은멀다. 총담관과췌장이보일때그뒤로 SMV가멀리간문맥으로합쳐지는것이보인다. 췌장갈고리돌기를관찰하려면유두부하방에서대동맥을먼저찾는다. 대동맥이화면좌측에서세로단면으로 길게보이면내시경을시계방향으로회전하며뺀다. 대동맥이멀어지면서췌장갈고리돌기와두부가보인다. 췌장에서췌관과총담관단면이보이는데총담관이더가깝다. IVC는대동맥이보일때내시경에더가까이관찰된다. 컬러도플러를이용하면박동성의대동맥과 IVC를구분할수있다. 간외담관의관찰부위는십이지장 apex와유두부이다. Apex에서는반시계방향으로회전하며담관을관찰하고내시경을빼면간문부쪽이보인다. 유두부에서관찰하면총담관과췌관이함께유두부로향하며내시경선단과좌우조작으로주행을추적할수있다. 이때총담관과췌관은단면으로보이고총담관이췌관보다십이지장에더가깝고두껍다. 총담관은내시경을당기며반시계회전을하면구부까지따라갈수있다. 총담관을따라가면간문부에도달하며간문맥뒤로주행하고위십이지장동맥과연결되는간동맥을관찰할수있다. 선단을반시계방향으로더빼면담낭이보인다. 간은십이지장구부, 위전정부, 저부등에서보이고담낭은십이지장구부와전정부에서관찰된다. 결론실제로 EUS는일반적으로사용하는내시경에비하여구경이크고다루기가쉽지가않으며또한이를시행하는의사는내시경을시행할수있는능력뿐만아니라초음파영상을충분히이해하여야만하는문제점이있다. 따라서 EUS를적절한시행을위해서는위장관및주위구조물에대한정확한해부학적지식을알고있는것이필요하고, 관찰하고자하는장기와병변의위치에따라적절한기구및방법을사용할줄알아야한 Vol. 41 (Suppl 1), 2010 (71-84) 83

14 다. EUS를배우기위한방법을한마디로표현한다면경험에의한터득이라고할수있는데, 내시경을할줄아는의사가내시경초음파검사를처음시작한다면인체횡단면을나타낸해부학서적이좋은길잡이가될것으로생각한다. 하지만, EUS에익숙하기위한지름길을제시한다면고수의 EUS 검사의가하는시술을직접관찰하고그것을모방하는것이다. 또한 CT를비롯한다른영상진단및병리학적진단결과와의비교를통한꾸준한수련을한다면내시경의사가내시경을사용하는것처럼능숙하게사용할수있다고생각한다. 참고문헌 1. Hisanaga K, Hisanaga A, Nagata K, Ichie Y. High speed rotating scanner for transgastric sonography. AJR Am J Roentgenol 1980;135: 김진오, 김완중. Radial EUS. 대한소화기내시경학회지 2008; 36(suppl 1):131S-137S. 3. Gottlieb K. Doppler-endosonography with the GF-UE 160 electronic radial echoendoscope - current use and future potential. J Gastrointestin Liver Dis 2007;16: Niwa K, Hirooka Y, Niwa Y, et al. Comparison of image quality between electronic and mechanical radial scanning echoendoscopes in pancreatic diseases. J Gastroenterol Hepatol 2004;19: Hawes RH. Endoscopic ultrasound. Gastrointest Endosc Clin N Am 2000;10: Chang KJ, Erickson RA. A primer on linear array endosonographic anatomy. Gastrointest Endosc 1996;43:S43-S Miehsler W, Puspok A, Turetschek K, Gasche C. Anatomy of the GI tract in US: an historical perspective. Eur J Gastroenterol Hepatol 2005;17: Binmoeller KF. EUS instruments for esophageal lesions. Endoscopy 1998;30(suppl 1):A26-A Yusuf TE, Tsutaki S, Wagh MS, Waxman I, Brugge WR. The EUS hardware store: state of the art technical review of instruments and equipment (with videos). Gastrointest Endosc 2007;66: Chak A. How far have we come with ultrasound miniprobes? Endoscopy 1999;31: Catalano MF, Sivak MV, Jr., Van Stolk R, Zuccaro G, Jr., Rice TW. Initial evaluation of a new-generation endoscopic ultrasound system. Gastrointest Endosc 1994;40: 김진오, 김현건. Technological innovation of EUS. 대한소화기내시경학회지 2009;39(suppl 1):109S-117S. 13. Saftoiu A, Vilman P. Endoscopic ultrasound elastography- a new imaging technique for the visualization of tissue elasticity distribution. J Gastrointestin Liver Dis 2006;15: Janssen J, Schlorer E, Greiner L. EUS elastography of the pancreas: feasibility and pattern description of the normal pancreas, chronic pancreatitis, and focal pancreatic lesions. Gastrointest Endosc 2007;65: Giovannini M, Hookey LC, Bories E, Pesenti C, Monges G, Delpero JR. Endoscopic ultrasound elastography: the first step towards virtual biopsy? Preliminary results in 49 patients. Endoscopy 2006;38: Itoh A, Ueno E, Tohno E, et al. Breast disease: clinical application of US elastography for diagnosis. Radiology 2006; 239: Ho KY. Advanced imaging options: what is available? Gastrointest Endosc 2009;69:S68-S Kitano M, Sakamoto H, Matsui U, et al. A novel perfusion imaging technique of the pancreas: contrast-enhanced harmonic EUS (with video). Gastrointest Endosc 2008;67: Okamoto Y, Kawamoto H, Takaki A, et al. Contrast-enhanced ultrasonography depicts small tumor vessels for the evaluation of pancreatic tumors. Eur J Radiol 2007;61: Kallimanis G, Garra BS, Tio TL, et al. The feasibility of three-dimensional endoscopic ultrasonography: a preliminary report. Gastrointest Endosc 1995;41: Yoshino J, Nakazawa S, Inui K, et al. Surface-rendering imaging of gastrointestinal lesions by three-dimensional endoscopic ultrasonography. Endoscopy 1999;31: Yoshino J, Nakazawa S, Inui K, et al. Volume measurement using tissue characterization of three-dimensional endoscopic ultrasonographic images. Endoscopy 2000;32: 김진홍. Anatomical orientation of upper GI. 대한소화기내시경학회지 2003;27(suppl 1):32S-47S. 24. 문정섭. EUS in upper GI tract. 대한소화기내시경학회지 2004; 29(suppl 1):43S-51S. 25. 문정섭. Linear EUS & EUS-FNA. 대한소화기내시경학회지 2008;36(suppl 1): 김광하. EUS & EUS-FNA: bile duct lesions. 대한소화기내시경학회지 2009;38(suppl 1):103S-112S. 27. Roesch T. Endoscopic ultrasonography: equipment and technique. Gastrointest Endosc Clin N Am 2005;15: The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy