ORIGINAL ARTICLE 구치부임플란트고정성수복물에서의지대주나사풀림현상과 이에영향을미치는요인 홍수정 배정윤 * 김현희 가천대학교길병원치과보철과 The incidence of the abu

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상이 양
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1 ORIGINAL ARTICLE 구치부임플란트고정성수복물에서의지대주나사풀림현상과 이에영향을미치는요인 홍수정 배정윤 * 김현희 가천대학교길병원치과보철과 The incidence of the abutment screw loosening and its affecting factors in posterior implant restorations Su-Jung Hong, Jung-Yoon Bae*, Hyun-Hee Kim Department of Prosthodontics, Gil Medical Center, Gachon University, Incheon, Republic of Korea Purpose: This study was to assess clinically the incidence of abutment screw loosening of posterior implant-supported fixed prosthesis and its affecting factors. Materials and methods: 391 implant-supported crowns restored from January 2013 to January 2016 were included in this study. All restorations were fabricated with either a single crowns or a splinted crown, and cemented with temporary cement. The incidence of abutment screw loosening is investigated and gender, restoration position, opposing teeth, restoration type, abutment connection type were assessed as possible factors affecting abutment screw loosening. Results: During the observation period (2-5 years), abutment screw loosening was found in 29 restorations (7.4%). It took 3 to 48 months (means 19.5 months) to loose the screw, and three of these implants were fractured. Among the factors considered, there were statistically significant differences at abutment screw loosening rate between molar group (9.4%) and premolar group (2.6%) (P<.019). According to the type of opposing teeth, there were statistically significant differences between nature teeth (74.7%) and implant (25.0%), removable denture (3%) (P<.019). The other possible factors did not have a significant effect on loosening of the abutment. Conclusion: The incidence of abutment screw loosening in posterior restoration was 7.4%. Abutment screw loosening were more likely to occur in molars group than premolar group, and according to the opposing teeth, there were the greatest frequency in nature teeth than implant and removal denture. There was a statistically significant difference. (J Korean Acad Prosthodont 2018;56:212-7) Keywords: Screw loosening; Technical complication; Implant-supported dental prosthesis 서론 골유착임플란트를이용한무치악부수복치료는지난수십년간치과영역에서안정적인치료방법으로널리인정되어왔으며, 그에따른실패율및합병증에관한연구도지속적으로보고되고있다. 1-3 임플란트의기계적합병증에는지대주나사풀림, 임플란트매식체의파절, 구조체 / 레진 / 비니어재료의파절, 임플 란트보철물파절, 보철물유지력상실등이있다. 이중많은연구에서지대주나사풀림에관하여보고하고있으며, Goodacr 등 1 과 Misch 2 는지대주나사풀림은임플란트보철물의 6% 에서발생한다고밝힌바있고, 1999년에발표된한문헌조사에서그빈도는 2-45% 의범위로다양하게보고되었다. 3 지대주나사풀림은그자체가심각한문제가아니라하더라도, 환자와치과의사에게심한불편감을주며, 증상이지속될시 *Corresponding Author: Jung-Yoon Bae Department of Prosthodontics, Gil Medical Center, Gachon University , Namdong-daero, Namdong-gu, Incheon 21565, Republic of Korea +82 (0) : , bb1018@hanmail.net Article history: Received April 11, 2018 / Last Revision May 25, 2018 / Accepted June 7, 2018 c 2018 The Korean Academy of Prosthodontics cc This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 212 pissn , eissn

2 에나사의파절, 지대주및매식체의파절, 임플란트주위골소실등의문제를유발할수있다. 나사풀림을일으키게되는주요기전으로, 나사접촉부위에서의과도한굽힘력과 settling effect 가지적되고있다. 4 나사의항복강도보다높은굽힘력이가해질때, 나사는영구변형을일으키게되고, 장력의상실을유발하게됨으로써나사풀림이발생하게된다. Settling effect 는두표면이부분적으로서로마모되어가까워지는현상으로서, 응력적용시불균일한표면이마모되어더가깝게적합됨으로써, 나사의신장이감소되어더쉽게풀리게된다. Kourtis 등 5 은지대주나사풀림에영향을줄수있는여러임상적요인으로서, 시멘트유형, 나사의최종토크, 임플란트와지대주연결유형, 나사의재료, 교합, 환자의이상기능습관, 캔틸레버의존재유무등이있음을보고하였다. 지대주나사풀림발생시단순히나사를조이거나나사의교체를필요로할수있으며보다광범위한수리가필요할수도있다. 6 그러므로지대주나사풀림에영향을주는요소를고려하여이를예방하고처치하는것이유리하다. 본연구의목적은구치부임플란트고정성수복환자를대상으로지대주나사풀림발생빈도를평가하며, 지대주나사풀림에영향을주는다양한요소에대하여임상적으로평가하는것이다. 대상및방법 본연구에서는 2013 년 1 월부터 2016 년 1 월까지가천대학교길병원치과센터에서구치부에임플란트를식립하고, 최종수복을시행한임플란트를대상으로하였다 (IRB No.: GCIRB ). 총 220 명의환자가구치부에고정성임플란트보철치료를진행하였으며, 관찰기간중 220 명의환자중 12 명의환자에서경과관찰이이루어지지않았고, 임플란트주위염으로인하여 2 개의임플란트는제거되었다. 최종적으로 208 명 ( 남자 106 명, 여자 102 명 ) 의환자에서단일크라운, 연결크라운, 브릿지로수복한 391 개임플란트 ( 단일크라운 : 146 개, 연결크라운 : 215 개, 브릿지 : 30 개 ) 를대상으로하였으며, 상악 183 개, 하악 208 개의임플란트가포함되었다 (Table 1). 대상환자의진료기록부를조사하여 2 년에서 5 년동안의관찰기간동안지대주나사풀림여부및횟수를기록하였다. 또한, 환자의성별, 임플란트식립및최종보철물장착시기, 보철물의위치 ( 소구치 / 대구치, 상악 / 하악 ), 대합치유형, 보철물의유형 ( 단일크라운, 연결크라운, 브릿지 ), 임플란트의제조사, 매식체지 름, 지대주연결유형 ( 내부육각형, 원추형연결 ) 을조사하였다. 기성티타늄지대주및내부연결구조 ( 내부육각형 : 318 개, 원추형 : 73 개 ) 를사용하였으며, 모든수복물은시멘트유형으로제작되었다. 임시시멘트로 Temp-Bond (Kerr, Romulus, MA, USA), Cem-implant (BJM LAB, Or-Yehuda, Israel), Chemi- Temp (B&E, Gwangmyeong, Korea) 가사용되었다. 보철물장착당시연령은 19 세에서 81 세의분포를보였으며, 평균 49.9 ± 세였다. 관찰기간은 24 개월에서 59.5 개월이었으며, 평균 42.6 ± 7.36 개월이었다. 식립한임플란트상품명은 GSII ㆍ III (Osstem, Seoul, Korea), TSII ㆍ III ㆍ IV (osstem, Seoul, Korea), Xive (Friadent, Mannheim, Germany), Osseotite (Biomet 3i, Palm Beach Gardens, FL, USA), Superline (Dentium, Seoul, Korea), Zimmer (Zimmer holdings, Warsaw, IN, USA), SG (Shinsaegimedi-tech, Busan, Korea), Dentis (Dentis, Daegu, Korea) 이다. 본연구에서는통계분석을위하여 SPSS Ver (SPSS, Chicago, IL, USA) 프로그램을이용하였다. 각측정항목의평균및표준편차를산출하였고, 변수간지대주나사풀림발생율의차이를비교하기위하여교차분석을시행하였고, 모든통계분석은 5% 유의수준에서시행되었다. 결과 391 개의임플란트중총 29 개 (7.4%) 개에서지대주나사풀림이발생하였으며, 최종수복후지대주나사풀림이발생하기까지소요된기간은 3 개월부터 48 개월 ( 평균 19.5 개월 ) 까지다양하게나타났다. 8 개의임플란트에서관찰기간동안두번이상의반복된나사풀림이관찰되었으며, 이중 3 개의임플란트에서매식체의파절이발생되었다. 지대주나사풀림에영향을미치는요인을확인하기위한교차분석결과, 성별, 보철물유형, 임플란트제조사, 매식체의지름, 지대주연결유형에따른유의한차이는없었다. 하지만, 소구치와대구치식립임플란트비교시대구치위치에식립한임플란트가소구치위치에식립한임플란트에비해약 3.6 배높은지대주나사풀림빈도를나타내어통계적으로유의한차이를보였으며, 대합치에따라서도자연치의경우가임플란트와가철성보철물의경우보다높은빈도를나타내어통계적으로유의한차이를보였다 (P <.05)(Table 2, Table 3). Table 1. Distribution of implants with regard to implant position Upper premolar Upper molar Lower premolar Lower molar Number of implants Percentage of implants (%) 대한치과보철학회지 56 권 3 호, 2018 년 7 월 213

3 Table 2. Occurrence of screw loosening in variable factors Factor Status of screw loosening Y (%) N Total Position Premolar 3 (2.6) Molar 26 (9.4) X 2 (P) (.019*) Diameter of fixture (7.7) (.705) > (6.4) Opposing teeth Natural teeth 28 (9.9) Implant 1 (1.0) RPD 0 (0) 1 1 Restoration type Single crown 14 (9.6) Splinted crown 12 (5.6) Bridge 3 (10.0) Connection type Internal hex 22 (6.9) Cornical 7 (9.6) *significantly different (P <.05); RPD: Removable Dental Prosthesis (.018*) Table 3. Occurrence of screw loosening according to gender Factor Status of screw loosening Y (%) N Total Gender Male 12 (11.3) Female 8 (7.8) *significantly different (P <.05) X 2 (P).723 (.395) 고찰 임플란트와지대주의연결방식, 지대주및지대주나사의디자인과관련한기술적향상으로인하여이전의연구결과에비하여지대주나사풀림의빈도가낮아지고있다. 2,3 하지만, 여전히지대주나사풀림은임플란트의기계적합병증의높은비율을차지하고있다. 본조사에서는식립후최종수복을시행한임플란트를대상으로하였으며, 지대주나사안정성에영향을줄수있는다양한요인들에따른지대주나사풀림의발생빈도를조사하였다. 관찰기간동안총지대주나사풀림의빈도는조사대상전체 391 개중 29 개 (7.4%) 에서나타났다. 부분무치악환자에있어서임플란트고정성수복물을대상으로한연구에서, Lekholm 등 7 은 5 년간의관찰기간동안 5% 의지대주나사풀림빈도를보고하였고, Gunne 등 8 은 3 년동안 3% 의빈도를보고한바있다. 본연구의지대주나사풀림빈도는다소높은편이었으며, 이는본연구의대상이구치부임플란트에국한되었기때문에나타난결과로해석된다. 대부분의연구에서전치부보다구치부에서더 높은빈도의지대주나사풀림정도를보고하고있으며, 이는더 높은하중에의한결과로생각된다. 9 실제로 Simon 등 10 은구치부임플란트만을대상으로 10 년동안의관찰기간중지대주나사풀림발생율을조사하였으며, 본연구와유사한결과 (7.4%) 를보고한바있다. 지대주나사풀림이발생한 29 개의지대주중 21 개에서관찰기간중나사풀림이일회성으로일어났으며, 8 개의임플란트는두번이상의반복적인지대주나사풀림이발생하였다. 반복적으로지대주나사풀림이발생한경우나사의교체및보철물재제작등의처치가이루어졌으며, 8 개의임플란트중 3 개의임플란트에서매식체의파절이발생되었다. Goodacre 등 3 은대부분의매식체의파절은세번째와네번째임플란트나사산에서발생하며, 이는지대주나사의마지막나사선의위치와관련있다고설명하였다. 본연구에서도지대주나사의풀림이임플란트매식체의파절에직접적인영향을주었다고볼수는없으나, 나사풀림의원인이되는구조체의부적절한적합혹은과하중에대한적절한처치가이루어지지않은경우매식체파절과같은추가적인합병증이발생할것으로사료된다. 214 대한치과보철학회지 56 권 3 호, 2018 년 7 월

4 자연치와임플란트고정성보철물의저작력비교시자연치에서더높은저작력을보인다. 11 Hekimoglu 등 12 은대합치에따른단일크라운임플란트에가해지는응력에관한실험을시행하였고, 대합치가자연치인경우, 임플란트인경우보다측방동적하중 (lateral dynamic loading) 에서더높은압력 (strain) 을보인다고밝혔다. 본연구에서도이와유사하게대합치가자연치인경우에임플란트인경우보다더높은빈도의지대주나사풀림이발생하였으며, 통계적으로유의성이있었다. 대합치가자연치인경우올바른임플란트교합확립과주기적인교합조정을통한하중의감소가중요하다. 본연구결과, 임플란트식립위치에따라소구치와대구치식립임플란트의지대주나사풀림정도를비교시, 대구치에서통계적으로유의하게더높은빈도를보였다. 이러한결과는대구치와소구치부위의저작력에따른응력차이가원인으로생각된다. Eijden 13 는견치, 제 2 소구치, 제 2 대구치의최대저작력을측정하는실험을통하여전치부에서구치부로갈수록최대저작력이높아진다고보고한바있다. 여러연구에서전치부에비하여소구치와구치부의임플란트에서더높은지대주나사풀림과매식체의파절이있음을보고하고있지만, 9,14 소구치와대구치에대한비교연구는아직부족하다. Misch 2 는임플란트의직경이클수록플랫폼의크기가커지면서지대주나사에가해지는힘의양을감소시킨다고밝힌바있다. 본연구에서임플란트매식체의지름은 3.5 mm 부터 6.0 mm 까지다양했으며, 매식체지름의크기와지대주나사풀림빈도에는약간의차이는있었지만, 통계적유의성은없었다 (Table 4). 또한, 지대주연결유형에따라내부육각형연결구조와원추형연결구조를비교시, 원추형연결구조에서더높은지대주나사풀림빈도를보였지만 ( 육각형연결구조 : 6.9%, 원추형연결구조 : 9.6%), 통계적으로유의하지는않았다. Kourtis 등 5 은원추형연결과내부육각형연결은지대주나사풀림에대하여유사한저항성을가진다고보고한반면, 다른연구들에서는원추형연결구조가내부혹은외부육각형구조에비하여나사유지에있어더유리한성질을가진다고보고하고있다. 15,16 이에관해서는논란의여지가있으며, 추가연구가필요할것으로사료된다. 연결크라운과단일크라운의안정성에관하여는논란의여지가있다. Rangert 등 17 은연결크라운의경우과부하의위험을줄여치조정골상실및보철물구성요소의피로도를감소시킨다고 주장하였고, Balshi 등 18 은연결보철물은그렇지않은경우에비하여골과임플란트간의응력을감소시킴으로써나사풀림과같은보철적합병증이적게발생한다고보고한바있다. 본연구에서도이와유사하게연결크라운 (5.6%) 에비하여단일크라운 (9.6%) 에서높은지대주나사풀림빈도를보였지만, 통계적유의성은없었다. 하지만, 연결크라운으로수복된임플란트에서 jaw flexure 로인한굽힘력이유발할수있고, 치주인대의부재및보철물의뻣뻣함 (stiff) 으로인하여효과적인응력분산이어려우며, 보철물과지대주의좋지않은적합으로인하여과하중이발생한다는연구결과도존재한다 Simon 등 10 은단일크라운의경우지대주나사풀림과도재파절이더적게일어날것이라고설명하였다. 이에관한임상연구가필요할것으로보인다. 본연구에서픽스쳐의직경및지대주연결유형, 크라운종류등의보철적요소보다는저작력에따른응력요소가지대주나사풀림에더많은영향을미치는것으로보인다. 하지만, 다양한임플란트제품이사용되어매식체와지대주에대한조건이명확하게제한되지못했다는한계가있으며, 보철적합병증의중요한요인인이상기능과같은환자습관등의교합요소에대한객관적인자료가부족하여포함시키지않은한계점이있다. 이러한측면에서의추가연구가필요할것으로판단된다. 결론 본연구의한계내에서다음과같은결론을도출하였다. 최종수복물장착후 2-5 년의관찰기간동안지대주나사풀림발생빈도는 7.4% 정도로나타났다. 성별, 매식체의너비, 크라운유형, 지대주연결유형에따른지대주나사풀림정도는유의한차이가없었지만, 소구치부위임플란트보다대구치부위임플란트에서더높은빈도의지대주나사풀림이발생하였고, 대합치가자연치인경우에임플란트또는가철성인경우보다더높은빈도의지대주나사풀림이발생하였다. ORCID Jung-Yoon Bae Table 4. The incidence of implant abutment classified by fixture diameter Fixture diameter Total X 2 (P) Total (.845) Number of screw loosening (%) 0 (0) 11 (9.6) 12 (7.4) 6 (9.2) 0 (0) 0 (0) 29 대한치과보철학회지 56 권 3 호, 2018 년 7 월 215

5 References 1. Goodacre CJ, Bernal G, Rungcharassaeng K, Kan JY. Clinical complications with implants and implant prostheses. J Prosthet Dent 2003;90: Misch CE. Contemporary implant dentistry. 3rd ed. St. Louis; Mosby Elsevier; Goodacre CJ, Kan JY, Rungcharassaeng K. Clinical complications of osseointegrated implants. J Prosthet Dent 1999;81: Siamos G, Winkler S, Boberick KG. Relationship between implant preload and screw loosening on implant-supported prostheses. J Oral Implantol 2002;28: Kourtis S, Damanaki M, Kaitatzidou S, Kaitatzidou A, Roussou V. Loosening of the flxing screw in single implant crowns: predisposing factors, prevention and treatment options. J Esthet Restor Dent 2017;29: Taylor TD. Prosthodontic problems and limitations associated with osseointegration. J Prosthet Dent 1998;79: Lekholm U, van Steenberghe D, Herrmann I, Bolender C, Folmer T, Gunne J, Henry P, Higuchi K, Laney WR, Linden U. Osseointegrated implants in the treatment of partially edentulous jaws: A prospective 5-year multicenter study. Int J Oral Maxillofac Implants 1994;9: Gunne J, Jemt T, Lindén B. Implant treatment in partially edentulous patients: a report on prostheses after 3 years. Int J Prosthodont 1994;7: Jemt T, Laney WR, Harris D, Henry PJ, Krogh PH Jr, Polizzi G, Zarb GA, Herrmann I. Osseointegrated implants for single tooth replacement: a 1-year report from a multicenter prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 1991;6: Simon RL. Single implant-supported molar and premolar crowns: a ten-year retrospective clinical report. J Prosthet Dent 2003;90: Mericske-Stern R, Assal P, Mericske E, Bürgin W. Occlusal force and oral tactile sensibility measured in partially edentulous patients with ITI implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1995;10: Hekimoglu C, Anil N, Cehreli MC. Analysis of strain around endosseous dental implants opposing natural teeth or implants. J Prosthet Dent 2004;92: van Eijden TM. Three-dimensional analyses of human biteforce magnitude and moment. Arch Oral Biol 1991;36: Becker W, Becker BE. Replacement of maxillary and mandibular molars with single endosseous implant restorations: a retrospective study. J Prosthet Dent 1995;74: Freitas-Júnior AC, Almeida EO, Bonfante EA, Silva NR, Coelho PG. Reliability and failure modes of internal conical dental implant connections. Clin Oral Implants Res 2013;24: Kitagawa T, Tanimoto Y, Odaki M, Nemoto K, Aida M. In uence of implant/abutment joint designs on abutment screw loosening in a dental implant system. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 2005;75: Rangert BR, Sullivan RM, Jemt TM. Load factor control for implants in the posterior partially edentulous segment. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12: Balshi TJ, Hernandez RE, Pryszlak MC, Rangert B. A comparative study of one implant versus two replacing a single molar. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11: Wyatt CC, Zarb GA. Treatment outcomes of patients with implant-supported flxed partial prostheses. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13: Kregzde M. A method of selecting the best implant prosthesis design option using three-dimensional flnite element analysis. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8: Weinberg LA. The biomechanics of force distribution in implant-supported prostheses. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;8: 대한치과보철학회지 56 권 3 호, 2018 년 7 월

6 ORIGINAL ARTICLE 구치부임플란트고정성수복물에서의지대주나사풀림현상과 이에영향을미치는요인 홍수정 배정윤 * 김현희 가천대학교길병원치과보철과 목적 : 본연구의목적은구치부식립임플란트에서지대주나사풀림의발생빈도및지대주나사풀림에영향을주는다양한요인들을후향적연구를통하여평가하는것이다. 대상및방법 : 2013년 1월부터 2016년 1월까지 208명의환자에서구치부에식립한 391개의임플란트를대상으로하였다. 모든수복물은고정성으로단일혹은연결크라운, 브릿지로제작되었으며, 임시시멘트로합착하였다. 전체수복물중지대주나사풀림의발생빈도를조사하였고, 성별, 보철물의위치, 대합치, 보철물의유형, 지대주연결유형, 매식체의지름이지대주나사풀림에미치는영향을평가하였다. 결과 : 2-5년의관찰결과, 총 29개 (7.4%) 의임플란트에서지대주나사풀림이발생하였다. 최종수복후지대주나사풀림이발생하기까지소요된기간은 3개월부터 48개월 ( 평균19.5개월 ) 까지다양하게나타났으며, 이중 3개의임플란트에서매식체의파절이발생되었다. 고려요인들중, 임플란트의식립위치에따라대구치 (9.4%) 와소구치 (2.6%) 에서통계적으로유의한차이를보였으며 (P <.019), 대합치에따라자연치 (9.9%), 임플란트 (1.0%), 가철성보철물 (0%) 에서유의한차이를보였다 (P <.018). 다른고려요인에따른지대주나사풀림발생빈도는통계적유의성이없었다. 결론 : 구치부임플란트수복물에서지대주나사풀림의발생빈도는 7.4% 로나타났다. 소구치보다대구치에서유의하게높은발생빈도를보였으며, 대합치에따라서는임플란트, 가철성보철물과비교시자연치에서유의하게높은발생빈도를보였다. ( 대한치과보철학회지 2018;56:212-7) 주요단어 : 나사풀림 ; 보철적합병증 ; 임플란트지지보철물 * 교신저자 : 배정윤 인천남동구남동대로 가천대학교길병원치과보철과 : , bb1018@hanmail.net 원고접수일 : 2018 년 4 월 11 일 / 원고최종수정일 : 2018 년 5 월 25 일 / 원고채택일 : 2018 년 6 월 7 일 c 2018 대한치과보철학회 cc 이글은크리에이티브커먼즈코리아저작자표시-비영리 3.0 대한민국라이선스에따라이용하실수있습니다. 대한치과보철학회지 56 권 3 호, 2018 년 7 월 217

01)13-2목차1~3

01)13-2목차1~3 Complications Related to Cantilever Lengths in Implant-Supported Single Crowns He Sung Shin, Myung-rae Kim, Jae Hoon Lee *Private clinic **Graduate School of Clinical Dentistry at Ewha Womans University,