<C4A1B0FAB8B6C3EBB0FAC7D0C8B8C1F B1C72034C8A328C0A5292E687770>

Size: px

Start display at page:

Download "<C4A1B0FAB8B6C3EBB0FAC7D0C8B8C1F B1C72034C8A328C0A5292E687770>"

혜린 원
5 years ago
Views:

1 JKDSA 2013 ; 13(4) : Case Report 마판증후군소아환자의전신마취하치과치료 김경진, 박소연, 현홍근, 신터전, 김정욱 서울대학교치의학대학원소아치과학교실 General Anesthesia for Dental Treatment of a Pediatric Patient with Marfan Syndrome Kyung Jin Kim, Soyeon Bak, Hong-Keun Hyun, Teo-Jeon Shin, Jung-Wook Kim Department of Pediatric Dentistry, School of Dentistry, Seoul National University Multiple caries in a pediatric patient often requires dental treatment under general anesthesia, especially when the patient is suffering from a systemic disease. The patient was a 6-year-old boy with Marfan syndrome and needed extensive dental treatment. Marfan syndrome is an inherited disorder resulting from mutations in Fibrillin-1 gene. Patients are known to have mainly cardiovascular, ocular, and musculoskeletal problems. Although clinical symptoms of the syndrome are age-related, thus hindering early diagnosis of the disease in young children, our patient had been confirmed by a gene study at a younger age. Medical history of the patient revealed moderate to severe mitral regurgitation and aortic root dilatation, which required mitral valve replacement surgery with a mechanical valve. As a result, the patient was taking warfarin post-operatively and changes in medication had to be made before the dental treatment. Also, prophylactic antibiotics had to be given before the treatment for prevention of (to prevent the) infective endocarditis. With careful control of the medications and bleeding tendency, general anesthesia and the treatment were done successfully without any complications. Key Words: Dental treatment; General anesthesia; Marfan syndrome; Pediatric patient 마판증후군 (Marfan syndrome) 은신체의여러기관계에다양한형태로증상이발현되는유전질환으로, classic triad 인눈, 심혈관계, 근골격계에서관찰되는특징적인임상적증상을바탕으로진단한다 [1]. De Paepe 등은임상적증상을 major criteria 와 minor criteria 로진단학적특이성에따라나누어보고하였다 [2]. Major criteria로는새가슴 (pectus carinatum), 긴사지 (long limbs), 척추측만증 (scoliosis), 수정체전위 (ectopia lentis), 상행대동맥의확장과박리 (dilatation and/or dissection of ascending aorta), 대동맥판역류 (aortic regurgitation), 요천경막확장증 (lumbosacral dural ectasia) 등이있고, minor criteria 로는관절의과운동성 (joint hypermobility), 높은구개 (high palate), 장두증 (dolichocephaly), 악골의후퇴 (retrognathia), 편평각막 (flat cornea), 홍채의저형성 (hypoplastic iris), 승모판 일탈 (mitral valve prolapse), 흉대동맥의확장과박리 (dilatation or dissection of thoracic aorta (or both)), 자발성기흉 (spontaneous pneumothorax), 튼살 (striae atrophicae), 재발성탈장 (recurrent hernia) 등이있다. 이외에도안면부에서안구함몰 (enophthalmos), 아래로처진눈꺼풀 (donward slanting palpebral fissures), 광대저형성 (malar hypoplasia), 상악의후퇴 (maxillary retrognathia), 골격성 II급부정교합 (skeletal class II malocclusion), 측두하악관절장애 (TMJ disorders) 및치과적으로길고좁은형태의치아가부정교합을보이는형태, 수평피개의증가, 구치부반대 Received: Revised: Accepted: Corresponding Author: Teo-Jeon Shin, Jung-Wook Kim *, Pediatric Dentistry, School of Dentistry, Seoul National University, 101 Daehaka-ro Jongno-gu, Seoul, , Korea Tel: Fax: snmc94@snu.ac.kr * Tel: Fax: pedoman@snu.ac.kr JOURNAL OF THE KOREAN DENTAL SOCIETY OF ANESTHESIOLOGY 2013 Dec ; 13(4) :

Kyung Jin Kim, et al : General Anesthesia for Dental Treatment of a Pediatric Patient with Marfan Syndrome 교합, 치주질환및치아우식의증가등이관찰될수있다 [1,2]. 대부분의임상증상이환자가나이와함께명확해지는양상을보이므로 10세이전에임상증상만으로진단하기는어려울수있다 [3].

해당유전자의돌연변이는 fibrillin-1 단백질의부족, 분해나파괴에취약한단백질의형성, 혹은미세섬유가관여하는세포간신호전달체계의붕괴등을통해임상적증상으로나타나게된다. 본증례에서는마판증후군으로진단받은남자소아환자에서전신마취하치과치료에대해보고하고자한다. 증례키 120.8 cm, 몸무게 21.

2 Kyung Jin Kim, et al : General Anesthesia for Dental Treatment of a Pediatric Patient with Marfan Syndrome 교합, 치주질환및치아우식의증가등이관찰될수있다 [1,2]. 대부분의임상증상이환자가나이와함께명확해지는양상을보이므로 10세이전에임상증상만으로진단하기는어려울수있다 [3]. 15q-21.1에위치한 Fibrillin-1 (FBN1) 유전자의돌연변이가마판증후군을일으키는것으로알려져있으며, 상염색체우성으로전달된다. 하지만돌연변이의종류가 600가지이상인것으로보고되고있으며, 임상적양상도매우다양하게나타날수있다 [4]. FBN-1 유전자의결과물인 fiblrillin-1 단백질은결합조직및세포내탄성섬유형성에서중요한역할을한다. 해당유전자의돌연변이는 fibrillin-1 단백질의부족, 분해나파괴에취약한단백질의형성, 혹은미세섬유가관여하는세포간신호전달체계의붕괴등을통해임상적증상으로나타나게된다. 본증례에서는마판증후군으로진단받은남자소아환자에서전신마취하치과치료에대해보고하고자한다. 증례키 cm, 몸무게 21.1 kg의 6세 4개월된남아환자가아래앞니두개가흔들린다는것을주소로본원에내원하였다. 환자는유전자검사결과마판증후군으로확진된바있고, 중등도에서중증의승모판역류 (mitral regurgitation) 및대동맥기시부확장 (aortic root dilatation) 으로약 7개월전승모판을인공판막으로교체하는수술후와파린 (warfarin) 복용중이었다. 4세무렵부터수개월전까지천식으로다른병원에서호흡기치료받았으나현재는치료받지않고있는상태로, 호흡량의이상소견및호흡곤란은관찰되지않았다. 본원내원당일임상적및방사선학적검사결과상악유중절치, 상악우측제1,2 유구치, 상악좌측제1,2 유구치, 하악좌측제1,2 유구치, 하악우측유견치와제1,2 유구치에치아우식이관찰되었으며환아의전신상태및상대적으로광범위한치료범위를고려하여전신마취하치과치료가계획되었다 (Fig. 1). 하악유중절치의경우자연탈락이임박한상태였고, 상악유중절치의경우도탈락시기또한 1년남짓이내일것으로판단되어유견치및유구치부만치료계획에 포함시켰다. 본원소아청소년과에술전환자평가로의뢰한결과, 전신마취하치과치료 3일전소아청소년과입원하여와파린투약변경및시술 30분전예방적항생제의사용이필요하다는회신을받았다. 치료 1개월전고열 (38.9 ) 과상기도감염의증상및다리에점상출혈 (petechiae) 소견이관찰되어 4일간입원치료받았고, 비슷한시기에하악유전치 4개가자연탈락하였으나지혈잘되었고항생제복용은하지않았다고하였다. 전신마취하치과치료가계획되었고, 환아는예정대로치료일이틀전본원소아청소년과에입원하였다. 입원당일와파린중단하고저분자량헤파린 (enoxaparin) 20 mg 으로투약변경되었다. 입원이틀째시행된말초혈액소견에서 CRP 0.33, 혈색소 13.1 g/dl, 백혈구수 6,970/mm 3, 혈소판 321,000/mm 3 으로정상소견이었으며, PT/aPTT는 1.95/ 48.5 (INR/s) 로측정되었다. 입원 3일째, PT/aPTT는1.36/ 30.6 (INR/s) 이었고, 치과치료위하여 cefazolin을예방적으로투여하고내원하였다. 8시간금식확인하였으며, 보호자에게전신마취에대한설명후서면으로동의서를받았다. 환아가아직어리므로협조도고려하여페디랩 (pedi-wrap) 을사용하여잘달래어치과용유닛체어에눕힌후마취를시작하였다. 환자의연령및협조도를고려하여 sevoflurane을이용한흡입유도를진행하기로하였다. 마스크환기마취 (mask ventilation) 시행하여의식소실상태확인후, 심전도, 산소포화도, 혈압커프 210 대한치과마취과학회지제 13 권제 4 호

김경진외 4 인 : 마판증후군소아환자의전신마취하치과치료 등을통한환자감시를시작하였으며정맥천자를시행하였다. 근육이완을위하여정맥주사를통하여 vecuronium 1.5 mg을주입하였다. 응고기능수치가거의정상으로내려온점, 치료시시야확보를위해후두경을사용하여오른쪽콧구멍으로내경 4.5 RAE 튜브를이용하여경비내삽관을시행하였다. 삽관과정중비강내출혈은관찰되지않았다.

환자의우식정도, 구강위생상태, 전신상태등을고려하여유구치부는기성금관으로수복해주었고, 하악우측유견치의경우심미성및내구성을고려하여개창금속관으로수복해주었다 (Fig. 2). 현재상악제2소구치가좌우측모두관찰되지않는상태이므로, 내구성이훌륭한기성금속관으로수복해주는것이유리하다고판단되었다.

마취시간은 2시간 40분, 수술시간은 2시간이었으며, 마취중특이소견은관찰되지않았다. 두달뒤, 정기검진을위해재내원하였으며, 치과치료후합병증이관찰되지않았으며추가적인예방효과를위하여불소바니쉬를도포해주었다.

3 김경진외 4 인 : 마판증후군소아환자의전신마취하치과치료 등을통한환자감시를시작하였으며정맥천자를시행하였다. 근육이완을위하여정맥주사를통하여 vecuronium 1.5 mg을주입하였다. 응고기능수치가거의정상으로내려온점, 치료시시야확보를위해후두경을사용하여오른쪽콧구멍으로내경 4.5 RAE 튜브를이용하여경비내삽관을시행하였다. 삽관과정중비강내출혈은관찰되지않았다., 기관삽관후빠른마취회복을유도하기위해흡입마취제를 desflurane으로변경하였다. desflurane 투여하는동안혈압, 맥박수등의큰변화는관찰되지않았다. 산소, 아산화질소 (N 2 O), desflurane 유지하에치과치료를진행하였다. 환자의우식정도, 구강위생상태, 전신상태등을고려하여유구치부는기성금관으로수복해주었고, 하악우측유견치의경우심미성및내구성을고려하여개창금속관으로수복해주었다 (Fig. 2). 현재상악제2소구치가좌우측모두관찰되지않는상태이므로, 내구성이훌륭한기성금속관으로수복해주는것이유리하다고판단되었다. 상악우측제1유구치와하악우측제2유구치및하악우측유견치는우식의정도가심하여치수절단술을시행하였다. 수복치료후퍼미스로치면세마하고불소바니쉬를발라주었다. 치료중적절한마취심도가유지되었으며, 맥박, 호흡, 혈압등의생징후역시안정적으로유지되었다. 치료종료후환자는 회복실로이송되었으며, 약 1시간동안관찰후특별한합병증관찰되지않아소아청소년과병동으로휠체어로이동하였다. 마취시간은 2시간 40분, 수술시간은 2시간이었으며, 마취중특이소견은관찰되지않았다. 두달뒤, 정기검진을위해재내원하였으며, 치과치료후합병증이관찰되지않았으며추가적인예방효과를위하여불소바니쉬를도포해주었다. 고찰마판증후군은문헌에따라 5,000명또는 9,800명당한명의빈도로발생하는유전질환으로 [5,6], 기질단백질인 fibrillin-1을만드는유전자의결함에기인하는것으로알려져있다. 심혈관계, 눈, 근골격계에서특징적인소견이나타나는데, 젊은환자에서큰키와가는몸통과사지, 거미손가락증, 흉부의기형등이관찰되면의심해볼수있다 [7]. 또한치과적으로높은구개와심한총생을보일수있으며, 습관적인탈장또는기흉이있을수있다. 본증례의환아의경우치료당시 6세의나이로매우어린편이었지만사지가가늘고긴특징적인소견을관찰할수있었다 (Fig. 3). FBN-1 유전자의결함이마판증후군과높은상관관계를가지고있으나, 아직까지진단은유전학적검사보다는임상증상에근거한 Ghent 분류에의하는것이가장타당한것으로여겨진다 [8]. 이는해당유전자의돌연변이가매우다양한 JOURNAL OF THE KOREAN DENTAL SOCIETY OF ANESTHESIOLOGY 2013 Dec ; 13(4) :

4 Kyung Jin Kim, et al : General Anesthesia for Dental Treatment of a Pediatric Patient with Marfan Syndrome 양상으로나타나고, 또한돌연변이가반드시마판증후군의임상증상을보장하지는않기때문이다. 또한최근에 FBN-1 유전자외에도 transforming growth factor β-receptor 1과 2 (TGFBR1 and TGFBR2) 유전자에결함이존재하면서마판증후군의임상양상을보이는경우가보고되었기때문이다 [9]. 이들을 2형마판증후군 ( Marfan syndrome type 2 ) 으로분류한다. 임상적으로심혈관계에발생하는증상이큰중요성을가지게되는데, 주로탄성조직에결함이발생하여대동맥혹은심장판막에문제를일으키게된다. 본증례의환아의경우중등도이상의승모판역류 (mitral regurgitation) 및대동맥기시부확장 (aortic root dilatation) 의병력을가지고있었다. 대동맥기시부확장의경우, 여러증상중마판증후군환자의생존률을좌우하는변수로작용하는경우가많으므로임상적으로매우중요하다. 대동맥의탄성적인특징때문에주로결함이발생하게되는데, 탄성섬유의변성으로높은혈압을견디지못하고혈관이팽창되거나박리되는결과를낳게된다. 따라서예방적으로수축기심박출량을줄여주기위해마판증후군환자들은나이에상관없이 β-차단제를복용하게되는경우가많다. 간혹 β-차단제에반응하지않는환자들의경우칼슘차단제또는앤지오텐신전환효소저해제 (angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor) 를복용하게된다. 본증례의환아역시앞서언급된증상으로승모판 (mitral valve) 을인공판막으로교체하는수술을받은병력이있어와파린을복용중이었으며, 심박출량을줄여주기위하여 atenolol과 Enalapril을복용하고있었다. 약물의복용외에도주기적으로심장초음파를관찰하여대동맥직경을측정하는것이추천되며, 그직경이 5 cm 이상이거나, 성인에서증가속도가 1년에 1.5 mm를초과하는경우대동맥박리방지를위해대동맥기시부의예방적수술을고려할수있다 [7]. 본증례의환자와같이인공심장판막을가진환자의경우혈전색전증의위험감소를위하여항응고약제를복용하는경우가많다. 와파린은비타민 K 의존성응고인자를억제하여항응고작용을하는약제로반감기가 36시간이며, 완전히작용을하는데 72시간에서 96시간이걸린다. 와파린의효과는 PT (prothrombin time) 또는 INR (international normalized ratio) 로측정한다. PT의경우 12-15초, INR의경우 정도를정상범위로간주한다. 항응고약물을치료목적으로투여하는경우 INR 범위가 정도에맞추어져있으므로, 침습적인치료가필요한경우지혈에대한고려가필요하게되며이는치과치료에있어서도예외라할수없다. 와파린으로항응고치료를받고있는환자의수술시고려할수있는방법으로와파린의중단, 와파린중단후헤파린으로약물교체 ( 정주투여혹은저분자량헤파린 (low molecular weight heparin; LMWH) 의피하투여 ), 와파린복용량의감소, 항응고약물의변경없이수술진행등의 5가지방법을고려할수있다 [10]. 헤파린제제의투여없이와파린을중단하는방법은상대적으로혈전색전증의위험도가낮은환자에서시행할수있다. 하지만본증례의환자처럼인공심장판막을가지는경우혈전색전증이발생할확률이높은위험군에해당하며, 이경우와파린중단시헤파린의투여가필요하다. 수술 3-5일전입원하여정주헤파린으로약물을변경하는과정을거치게되며수술수시간전헤파린투여를중단, 수술종료및지혈의확인후헤파린의재투여및와파린의재투약이이루어진다. 수술의침습도가상대적으로낮은경우에 LMWH로약물을대신할수있다. 이경우에도마찬가지로수술 3-5일전와파린중단이이루어지며 LMWH 의투약이이기간동안이루어진다. 수술당일저녁에와파린치료를다시시작한다. 본증례의환아역시수술 3일전입원하여입원첫날와파린중단하고 LMWH 의일종인 enoxaparin 투약을시작하였다. 수술전까지 PT/ aptt 수치는지속적으로감시되었으며, 수술후와파린재투약하였다. 또한인공심장판막을가진환자는감염성심내막염 (infective endocarditis) 에대한위험도가높은군에속하며, 본증례환아의치과치료계획상클램프를사용한러버댐의장착, 치수절단술등을포함하므로예방적항생제의사용이필요하였다. 입원 3일째 ( 수술당일 ), 병동에서 cefazolin을정맥주사로투약하고내원하여치료완료하였으며, 술후감염성심내막염의증상이나징후는관찰되지않았다. 안과적으로수정체의전위 (ectopia lentis, lens subluxation) 가마판증후군환자에게서흔히관찰된다. 이외에도근시나각막의박리등이존재할수있다. 수정체전위로안구직경이증가하거나, 각막의박리가발생하는경우근시 212 대한치과마취과학회지제 13 권제 4 호

김경진외 4 인 : 마판증후군소아환자의전신마취하치과치료 위험이커질수있다. 본증례의환아역시안과에서마판증후군과관련된수정체전위를진단받고정기검진중이었다. 수정체전위가있는경우약시를예방하기위해서는어린나이에시력을조기교정해주는것이필요하다. 근골격적으로특징적인큰키와가늘고긴팔다리 (Fig. 3), 새가슴, 척추측만증, 관절의과운동성등이관찰될수있다.

5 김경진외 4 인 : 마판증후군소아환자의전신마취하치과치료 위험이커질수있다. 본증례의환아역시안과에서마판증후군과관련된수정체전위를진단받고정기검진중이었다. 수정체전위가있는경우약시를예방하기위해서는어린나이에시력을조기교정해주는것이필요하다. 근골격적으로특징적인큰키와가늘고긴팔다리 (Fig. 3), 새가슴, 척추측만증, 관절의과운동성등이관찰될수있다. 구강악안면적으로는높은구개, 상악과하악의후퇴경향, 골격적 II급부정교합, 장안모등으로분류되는특징적인안모를가질수있다. 또한관절의과운동성으로측두하악관절장애에이환되기쉽다. 악골의후퇴경향으로인한공간부족으로심한총생이발생하기쉬우면, 좁고긴형태의상악궁으로인해구치부반대교합이종종관찰된다. 본증례의환아는아직나이가어려특징적인외형의발현이두드러지는편은아니나, 교합시우측구치부의반대교합이관찰되었다 (Fig. 4). 또한현재의치아배열상태및하악중절치의맹출상황등을고려해볼때, 추후영구치열기에서총생의가능성이높아보인다 (Fig. 1). Docimo 등은마판증후군을가진소아환자에서전신적증상과구강및안면의증상간의상관관계에대해보고한바있다 [11]. 전신적증상의지표중하나로상행대동맥의확장정도를나타내는 aortic Z-score를사용하였다. 구치부반대교합의경우 3 초과의 Z-score와통계학적으로유의한상관관계가있다고하였고 (P < 0.01), 구치부반대교합과높은구개가같이존재하는것은 3초과의 Z-score 및 3 디옵터초과의근시가동시에존재하는것과통계학적으로유의한상관관계 (P < 0.01) 가있다고보고하였다. 이외에도악골의후퇴, 광대의저형성, 구호흡등이관절인대의과잉신장이나척추측만증과상관관계를보인다고하였다. De Coster 등은국소적인저형성반점을동반하는법랑질결함, 치근의형태이상, 비정상적인치수형태, 치수내석회화물질의존재, 치은염및치석등이마판증후군환자에서보다높은빈도로발견된다고보고한바있다 [12]. 법랑질결함의경우유치열에서의높은우식이환율에기여할수있다고하였다. 본증례의환아역시, 유치열의다발성우식증이관찰되며광범위한치과치료를필요로하였다. 마판증후군환자의경우치과치료시예방적항생제가필요한경우가많고, 또한본증례의환아와같이와파린을복용중인경우약물의변경이필요한경우가많아특히주의가필요하다. 비정상적인상아질의형성으로인한치수의형태이상또는석회화등을동반하는경우가많으므로, 가능하면정기검진을통한우식예방을통해구강건강을관리해주는것이요구된다. 치은염에이환되기쉬우며, 치석이잘생길수있으므로, 주기적인치석제거및치면세마가요구될수있다. 더불어, 총생이빈발하므로혼합치열기에치과의사의세심한공간관리가필요하며, 적절한시기에교정치료를고려해볼수있다. 다만측두하악관절장애에취약한경향을보이므로이에대한고려가필요할것이다. 참고문헌 1. Gray JR, Davies SJ: Marfan syndrome. J Med Genet 1996; 33: De Paepe A, Devereux RB, Dietz H, Hennekam R, Pyeritz RE: Revised diagnostic criteria for the Marfan syndrome. Am J Med Genet 1996; 62: Faivre L, Masurel-Paulet A, Collod-Beroud G, Callewaert BL, Child AH, Stheneur C, et al: Clinical and molecular sudy of 320 children with Marfan Syndrome and related type 1 fibrillinopathies in a series of 1009 probands with pathogenic FBN1 mutations. Am J Pediatr 2009; 123: Mizuguchi T, Matsumoto N: Recent progress in genetics of Marfan syndrome and Marfan-associated disorders. J Hum Genet 2007; 52: JOURNAL OF THE KOREAN DENTAL SOCIETY OF ANESTHESIOLOGY 2013 Dec ; 13(4) :

6 Kyung Jin Kim, et al : General Anesthesia for Dental Treatment of a Pediatric Patient with Marfan Syndrome 5. Chan YC, Ting CW, Ho P, Poon JT, Cheung GC, Cheng SW: Ten-year epidmiological review of in-hospital patients with Marfan syndrome. Ann Vasc Surg 2008; 22: Gray JR, Bridges AB, West RR, McLeish L, Stuart AG, Dean JC, et al: Life expectancy in British Marfan syndrome populations. Clin Genet 1998; 54: Dean JC: Marfan syndrome: clinical diagnosis and management. Eur J Hum Gent 2007; 15: Loeys BL, Dietz HC, Braverman AC, Callewaert BL, Becker JD, Devereux RB, et al: The revised Ghent nosology for the Marfan syndrome. J Med Genet 2010; 47: Singh KK, Rommel K, Mishra A, Karck M, Havenrich A, Schmidtke J, et al: TGFBR1 and TGFBR2 mutations in patients with features of Marfan syndrome and Loeys-Dietz syndrome. Hum Mutat 2006; 2006(27): Doonquah L, Mitchell AD: Oral surgery for patients on anticoagulant therapy: current thoughts on patient management. Dent Clin N Am 2011; 56: Docimo R, Maturo P, D'auria F, Grego S, Costacurta M, Perugia C, et al: Association between oro-facial defects and systemic alterations in children affected by Marfan syndrome. J Clin Diag Res 2013; 7(4): Coster PD, Martens L, De Paepe A: Oral manifestations of patients with Marfan syndrome: A case control study. Oral Surg Oral Med Oral Pahol Oral Radiol Endod 2002; 93: 대한치과마취과학회지제 13 권제 4 호

Jksvs019(8-15).hwp

Jksvs019(8-15).hwp Grade I Grade II Grade III 12 대한혈관외과학회지 : 제 20 권 제 1 호 2004 Control Group A Group B Fig. 4. Microscopic findings of vein wall in control, group A and group B on the day of 7 after venous occlusion. The