골절및탈구의일반적개론 가톨릭대학교의과대학 성모병원정형외과 권순 용

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1 골절및탈구의일반적개론 가톨릭대학교의과대학 성모병원정형외과 권순 용

2 정의 ( definition ) 분류 ( classification ) 진단 ( diagnosis ) 치료 ( treatment ) 합병증 ( complication )

3 정의 ( definition )

4 골절 ( fracture ) 골연속성의완전혹은불완전소실

5 탈구 ( dislocation ) 관절면접촉의완전혹은불완전소실

6 분류 ( classification )

7 골절의분류기준 해부학적위치골절의정도골절면의방향골절편의수골절편의전위골절의안정성개방창동반여부

8 해부학적위치 골단 ( epiphysis ) 골간단 ( metaphysis) 골간 ( diaphysis ) 근위부 ( proximal ) 중간부 ( middle, shaft ) 원위부 ( distal ) 그외특정해부학명칭에따라

9 골절의정도 완전골절 ( complete ) 불완전골절 ( incomplete ) 소아골절 greenstick fracture torus fracture

10 torus fracture greenstick fracture

11 골절면의방향 횡상 ( transverse ) 사상 ( oblique ) 나선상 ( spiral ) 종상 ( longitudinal )

12 횡상사상나선상종상

13 골절편의수 단순 ( simple ) 혹은선상 ( linear ) 골절분쇄 ( comminuted ) 골절분절 ( segmental ) 골절

14 골절편의전위 비전위성 ( undisplaced ) 전위성 ( displaced ) 전단 ( 측방 ) 전위각형성전위회전전위교차전위신연전위감입전위

15 전단 ( shearing ) 전위

16 각형성 ( angulation ) 전위

17 회전 ( rotation ) 전위 교차 ( overriding ) 전위

18 신연 ( distraction ) 전위 감입 ( impaction ) 전위

19 골절의안정성 안정성 ( stable ) 불안정성 ( unstable ) : re-displacement of fracture site

20 개방창동반여부 개방성 ( open ) 골절 폐쇄성 ( closed ) 골절

21 손상기전에의한분류 직접외상 타박골절압좌골절관통골절 간접외상 견열또는신장골절각형성골절회전골절각형성-장축압박성골절각형성-회전-압박골절

22

23

24 압좌 ( crush ) 골절 견열 ( 신장 ) 골절

25 각형성골절회전골절압박골절

26 병적골절 ( pathologic fracture ) 비정상적인골에서발생하는골절경미한외력에의해발생원인골다공증골종양골감염방사선조사후골연화증및구루병골형성부전증변형성골염매독

27 피로골절 ( fatigue or stress fracture ) 반복적인부하를견디지못하여발생되는불완전혹은완전골절 군인 행군골절무용가, 운동선수 중족골, 종골, 경골, 대퇴골, 비골, 족부주상골 골주사 ( bone scan ) 로조기진단가능

28 진단 ( diagnosis )

29 이학적검사 ( physical examination ) 통증및압통 ( pain & tenderness ) 기능장애 ( impairment of function ) 변형 ( deformity ) 자세의변화 ( attitude ) 비정상적운동과염발음 ( abnormal mobility & crepitus ) 신경및혈관손상 ( neurovascular injury )

30 방사선학적검사 일반방사선전후면 ( anterior-posterior ) 및측면 ( lateral ) 소아 : 정상측과비교위해양측촬영두부손상환자, 의식불명환자 : 경추검사골주사 ( bone scan ) 전산화단층촬영 ( computed tomogram )

31 치료 ( treatment )

32 장관골골절의치유단계 염증기 ( inflammatory phase ) 복원기 ( reparative phase ) 재형성기 ( remodeling phase )

33 염증기 ( inflammatory phase ) 골절 골절단, 골막, 골수및주위연부조직괴사골수강내및골막하혈종형성 혈종의응혈 ( blood clot ) 염증유도체에의한급성부종 염증세포 ( PMN leukocyte, macrophage, lymphocyte ) 의괴사조직제거 염증반응이소실되면서섬유모세포 ( fibroblast ) 나타나고새기질형성시작

34 inflammatory phase

35 복원기 ( reparative phase ) 혈종의기질화 ( organization ) 섬유소골격 ( fibrin scaffold ) 복원세포들의이동 섬유조직, 연골및직골 ( woven bone ) 등으로구성된가골 ( callus ) 형성 가골의무기질화 ( mineralization ) 재혈관형성 ( revascularization ) 임상적유합 ( clinical union )

36 early phase late phase

37 재형성기 ( remodeling phase ) 직골이성숙층판골 ( mature lamellae bone ) 로대치 불필요하고과형성된가골의흡수 골수강 ( medullary canal ) 의재형성 방사선학적유합 ( radiologic union ) Wolff s law concave surface : compression, negative charge osteoblasts bone formation convex surface : tension, positive charge osteoclasts bone resorption

38 Wolff s law

39 소아대퇴골골절의유합과정

40 1 주 4 주 6 주 골절의치유단계

41 부위에따른일반성인골절치유기간 수지골 : 3 4 주수근골 : 6 12 주요, 척골및상완골 : 8 12 주쇄골 : 6 9 주대퇴골 : 주경골 : 주족근골 : 8 12 주족지골 : 6 8 주

42 골절치유에영향을미치는인자 내분비계 부신피질호르몬 간엽세포의골모세포분화억제및골유기질성분합성저해 당뇨병 전신혹은국소감염증 혈액질환 만성소모성질환 기존골질환 골다공증, 골종양

43 골절부의응급처치 부목 ( splint ) 통증감소골절주위의연부조직손상방지폐쇄성골절의개방성골절전환방지지방색전증 ( fat embolism ) 과 shock 빈도감소환자이송및방사선촬영용이

44 비수술적방법 도수정복 ( closed reduction ) 석고부목고정석고붕대고정견인 피부혹은골견인기능적보조기 ( functional brace ) 핀-석고고정

45 도수정복

46 석고붕대고정

47 피부견인 골견인 견인 ( traction )

48 핀 - 석고고정

49 수술적방법 관혈적정복 해부학적정복및조기재활이점 비관혈적정복 도수정복후내고정, 감염 외고정 ( external fixation ) 폐쇄성골수내정삽입술 ( closed intramedullary nailing )

50 응급수술 ( emergency operation ) : 24 시간내 정복되지않는관절탈구혈관및손상을동반한개방성골절-탈구구획증후군악화되는신경손상을동반한척추골절 위급수술 ( urgent operation ) : 시간 개방성골절의변연절제술고관절부골절불안정골절및탈구 선택수술 ( elective operation ) : 3-4 주까지

51 수술시내고정 ( internal fixation ) 방법 강선고정 ( wire ) 핀고정 ( pin ) 나사고정 ( screw ) 금속판과나사고정 ( plate & screw ) 골수내정 ( intramedullary nail ) 외고정 ( external fixation ) 인공관절성형술 ( arthroplasty )

52 강선고정 ( 슬개골골절 )

53 핀고정 ( K- 강선 )

54 나사고정 ( 경골내과골절 )

55 금속판과나사

56 골수내정고정

57 외고정

58 체외금속고정술의인정기준은다음과같다. - 다음 - 가. 왜소증및사지부동에실시한골연장술시 - 왜소증 : 기질적왜소증에실시한사지골연장술의급여인정범위 ( 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항고시제 호 ) 에해당되는경우 - 사지부동 : 좌 우길이차이가상지는 6cm 이상, 하지는 3cm 이상인경우나. 골및연부조직의기형및결손다. 악성종양절제술, 만성골수염등으로인한골소실라. 후외상성및후감염성골단판손상마. 골절 - Intra-articular comm. Fx (knee, ankle, wrist, elbow) - 간부의분쇄골절, 개방성골절에선별적으로시행시바. 불유합및부정유합사. 관절고정술에선별적으로시행시 ( 적용일 : 2003 년 9 월 1 일진료분부터 )

59 인공관절

60 Surgical guidelines of fracture treatments (1) anatomical reduction of the fracture fragments, especially in joint fractures alignment of the axis of the bone in anteroposterior and mediolateral planes rotation of the axis of the bone length displacement of fracture fragments

61 (2) stable internal fixation to fulfill the local biomechanical demands (3) preservation of the blood supply to the injured area of the extremity (4) active, pain-free mobilization of adjacent muscles and joints to prevent the development of fracture disease

62 개방성골절의치료

63 Type I Type II Type III-A III-B III-C Gustilo & Anderson 분류

64 Type I 창상크기 1 cm 이하경미한연부조직손상및오염 Type II 1 cm 이상의창상및중등도의연부조직손상과오염 Type III 10 cm 이상의심하게오염된창상및근육의손상, 심한골편의전위 -A 골절부위의봉합이가능 -B 재건술이필요한경우 -C III-B + 수술이필요한동맥손상

65 균배양검사 항생제투여및파상풍예방접종 cc 생리식염수로세척후무균성압박드레싱 수술실이동 2000 cc 정도다시세척후변연절제술시행 괴사조직및이물질제거 ( 피부 골 ) 근육 viability 여부 contractility capacity to bleed color consistency 1000 cc 세척후항생제섞어 2000 cc 세척 골절치료

66

67 합병증 ( Complication )

68 골절 - 탈구의전신적인합병증 Shock 및심폐정지 ( cardiopulmonary arrest ) 압궤증후군 ( crush syndrome ) 광범위한외상성근육손상또는장기간의지혈대 ( torniquet ) 착용 괴사된근육에서유리된 myoglobin 이신세뇨관 ( renal tubule ) 을폐쇄하거나신동맥수축에의한세뇨관세포의괴사로급성신부전을일으킴. 대부분증상악화되어 2 주이내에사망

69 출혈 지방색전증 ( fat embolism ) 수상 2-3 일 호흡곤란, 심박항진, 고열, 두통, 불안, 정신혼탁, 혼수요량감소점상출혈 ( petechia ) 흉부, 액와부, 경부및결막 혈중산소분압검사가진단및치료의지표 동맥산소분압검사에서 60 mmhg 이하이면의미 골절부위고정 metabolic & respiratory acidosis 예방저산소증에대한치료

70 지방색전증의흉부방사선소견

71 심부정맥혈전증 ( deep vein thrombosis ) 고령, 비만, 정맥류 ( varicocele ), 혈전증의기왕력반복된수술이나장시간의수술장기간의고정 통증, 부종, 압통, 체온및맥박의상승, Homan s sign Venography, Sonography 예방이중요 조기운동요법과항혈전제투여 pneumatic external compression device 폐색전증 ( pulmonary embolism ) 흉통, 혈담, 호흡곤란, Shock 사망 Pulmonary arteriography, Lung scan, Blood gas study 심폐기능유지및항응고요법

72 Gas Gangrene Tetanus 폐렴 ( pneumonia )

73 국소합병증 연부조직손상 장기손상 구획증후군 ( compartment syndrome ) 근막에둘러싸인폐쇄된구획내의조직압의상승 순환저해 근육및기타연부조직괴사 Pain, Pallor, Paresthesia, Paralysis, Pulselessness 허혈상태에서근육은 6 시간, 신경은 12 시간이후에비가역적변화발생 근막절개술 ( fasciotomy )

74 감염지연유합및불유합부정유합관절강직하지부동 2.5 cm 이상이면파행초래 외상후관절염 ( post-traumatic arthritis )

75 외상후관절염

76 무혈성괴사 ( avascular necrosis ) 대퇴골두, 거골체부, 수부주상골근위부 이소성골형성 ( heterotopic ossification ) 주관절, 고관절, 견관절 무혈성괴사 이소성골형성

77 외상후반사성교감신경이영양증 ( post-traumatic reflex sympathetic dystrophy ) 손상정도와관계없이통증, 지각과민, 압통 초기 ( early, 3 개월이내 ) 지속적인작열통과발적, 발한 이영양기 ( dystrophic, 3 개월 1 년 ) 사지가차고광택피부, 부종, 관절운동제한 위축기 ( atrophic, 12 개월 수년 ) 피부와근육의위축, 관절구축, 골위축 ( osteopenia ) 사지기능회복운동, 약물치료, 경피적신경전기자극교감신경절차단

78 외상후골위축 ( Sudeck s atrophy )

79 경청해주셔서 감사합니다