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윤미 뇌
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1 ISSN 한국정맥경장영양학회지제 5 권제 3 호 2013 J Korean Soc Parenter Enter Nutr Vol. 5, No. 3, 2013 종설 Home Total Parenteral Nutrition 의활성화전략 서울대학교병원약제부 김귀숙 Strategy for Activation of Home Total Parenteral Nutrition Kwi Suk Kim Department of Pharmacy, Seoul National University Hospital, Seoul, Korea Since the 1970s, introduction of home parenteral nutrition (HPN) has been possible for patients with gastrointestinal tract malfunction and is a more cost-effective treatment at home than in a hospital or a skilled nursing facility. It has allowed for enhancement of the quality of life and avoidance of repeated hospitalizations and long-term hospitalization. In determining the target subject of HPN, its benefit is evaluated. Management of the environment should be evaluated. If an HPN subject is determined, he is prepare to receive the central venous catheter and the HPN regimen is determined. In addition, education of patients and caregivers on the complications associated with HPN is very important. Regular monitoring of the stability of HPN should be conducted. HPN must be activated in order to increase the patient's quality of life and to reduce the national medical costs, however, there are several limiting factors for HPN expansion. It may be summerized in five points. 1) Home Nutrition Support Team configuration, 2) Patient education guidelines, 3) System for delivery of HPN, 4) The preparation connection system of HPN between the Korean Society for Parenteral and Enteral Nutrition members, 5) Outsourcing of HPN. Efforts of the Nutrition Support Team and national support are needed in order to resolve the limitations. (J Korean Soc Parenter Enter Nutr 2013;5(3):96-101) Key Words: Home Parenteral Nutrition, Home Nutrition Received August 28, 2013 Revised October 24, 2013 Accepted October 28, 2013 Correspondence to Kwi Suk Kim Department of Pharmacy, Seoul National University Hospital, 101, Daehak-ro, Jongno-gu, Seoul , Korea Tel: , Fax: , ag0902@hanmail.net Copyright c The Korean Society for Parenteral and Enteral Nutrition. All Rights Reserved. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Support Team, Delivery system, Outsourcing 중심단어 : 가정정맥영양, 가정영양지원팀, 운송시스템, 외부용역 서 1. Home TPN 의현황 Home total parenteral nutrition (TPN) 은 1970년대초에양성의만성위장관장애를가진환자의생명유지를위한치료방법으로소개되었고, 이환율과사망률이비교적낮으므로널리장려되고있다. 그러나, 많은임상적용사례에비해치료효과와합병증관리에대한연구는많지않다. 1 미국의홈케어및호스피스연맹 (National Association for Home Care and Hospice) 의 2010년통계에따르면미국에서는약 1,200만명이재택치료를필요로하고, 관련비용은 2009년에 72.2억 USD가소요된것으로추정되었다. 2 Raman 등 3 의연구에따르면, 미국에서는 1982년과 1992 년사이에만성위장관장애를가진환자에서장기간 Home TPN을투여한경우가백만명당 120명으로추정되었고, 대개는수개월동안만투여되었으며, 대상환자의 20% 만이 1년이상지속되었다. 장기간 Home TPN을투여하는경우는소수에불과하며, Home TPN의지속여부는중심정맥관의합병증과같은건강관리와관련되어있는것으로나타났다. 2000년과 2004년사이에는영양공급이나갖가지대사성장애에대한포괄수가제 (diagnosis related group) 가건강보험청구금액순위에서랭킹 10위안에포함되었다. Home TPN을실시하는첫번째모델은 1968년에만들어졌으며, 최근미국의홈경장영양과홈정맥영양의투여빈도가각각 10만명당 415명과 120명으로추정되고있다. 2. Home TPN 의역사 음식물의흡수가불완전한심한만성위장관장애를가진사람들에게장기간 Home TPN을투여함으로써장기생존이가능하게되었고, 다른병존질환이없는경우는퇴원 론 96

2 김귀숙 :Home Total Parenteral Nutrition 의활성화전략 97 하여재택치료를적용하게된다. 물론안전하게생명을유지하기위해서는의료진의적합한훈련과지원이필요하다. Home TPN의첫번째사례는미국에서 1969년 12월에보고되었고, 유사한보고서가뒤이어발표되었다. 목표를수행하기위해서는여러직종으로구성된임상영양지원팀 (Nutrition Support Team, NST) 이환자의선택, TPN의조제훈련, TPN의주입, 카데터관리등에관여하였고, 환자와 NST 팀원간의긴밀한연락이필요하였다. 1975년과 1983년사이에뉴욕의학학술원 (New York Academy of Medicine) 의 Maurice E. Shils에의해처음미국과캐나다인을위한 Home TPN 등록처가설립되었고, Shils 가은퇴한후에올리재단 (Oley Foundation) 과미국정맥경장영양학회 (American Society of Parenteral and Enteral Nutrition, ASPEN) 에이관되었다가현재는 ASPEN에서 Home TPN 등록을재시행하고있다. 4,5 Home TPN 환자의생존은기저질환의치료에달려있는데, 특히장관을상당히많이절제한환자에서감염관리, 다인성골질환, 담석, 간경변증및간부전등은상당히초기부터지속되는문제들이다. 최근리뷰에서장관을많이절제한환자는장관이식의대상자로고려된다. 질병에대한분자생물학적지식이많아짐에따라기저질환을줄이거나없앨수도있으며, 장관이식과장관세포의증식을통해정맥영양을단기간사용하려는노력들이진행되고있다. 본론 1. Home TPN의장점재택치료는가족구성원과숙련된의료전문가의도움으로편안하고친숙한환경에서치료를제공하는것이다. 홈경장영양과홈정맥영양의장점은병원이나전문요양시설에서투여하는것보다훨씬비용효과적이고삶의질이높아진다는것이며, 재택치료기술의발전으로영양공급을위해병원에장기입원을하거나반복입원하는것을피할수있게되었다. 1) 의료비절감 4 Marshall 등 6 의 Home TPN의의료비절감효과에대해연구한자료에의하면퇴원전 1주일간의 1일평균진료비에비해퇴원후 1달간의 1일평균진료비는 28.5% 가감소하였다. 퇴원 1주전에는병실료가 62%, 약품료가 19% 를차지하였으나, 퇴원후 Home TPN 투여시기에는약품및투여관련비용이 2배이상증가하였으며 1일평균진료비의 52.7% 를차지하였다. 1일평균진료비는암환자에서가장높았으며, 나이와성별의차이는나타나지않았다. 장기간정맥영양을공급해야되는경우, 퇴원하여 Home TPN을시행하게되면환자는의료비절감효과를기대할수있으며, 병원의입장으로도병상이용률을높이기위해 Home TPN을적극활성화해야되는이유가된다. 2) 환자삶의질이향상 3,6 Marshall 등 6 이카노프스키스코어 (Karnofsky score) 로환자의삶의질을연구한결과에서 1 100점중평균값이 63 점이었다. 장기적으로정맥영양을투여해야하는환자에서는다른일반환자에비해삶의질이낮게나타나고, 특히심한크론병환자에서생활패턴에많은제약이있었는데 Home TPN으로변경한후에는삶의질이많이향상된것으로나타났다. 2. Home TPN 의대상 ASPEN에서는경구로영양필요량을충분히섭취하지못하여 Home TPN을시행해야하는성인환자에대한실무표준안을구체화하였다. Home TPN을시작하기에앞서대상자는기저질환이나임상상태가안정화되어있어야한다. ASPEN에서제시한 Home TPN의대상자는 Table 1 7 과같다. The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) 가이드라인에서 Home TPN은장관을통해필요한영양을충분히공급할수없고, 외부에서응급관리를받을수있는환자에게투여해야한다고되어있다. 경구나위장관을통해영양필요량을공급할수없고, 영양결핍으로인해사망의위험성이있는불치의암환자도 Home TPN 프로그램에포함될수있으며, 항암치료를중단했다는것이 Home TPN의제외사유가되지는않는다. 그러나일반적으로불치병이나여명이얼마남지않은환자에게는 Home TPN을권장하지않고있다. 1 Home TPN의투여대상질환은 Table 2와같다. Table 1. Indications for home parenteral nutrition (ASPEN) 7 Intestinal failure or dysfunction Short bowel syndrome Malabsorptive disorders Chronic bowel obstruction Crohn s disease Radiation enteritis Intestinal and pancreatic fistulae Pancreatitis Severe, life threatening malnutrition ASPEN = American Society of Parenteral and Enteral Nutrition.

3 98 한국정맥경장영양학회지제 5 권제 3 호 2013 Table 2. International Classification of Disease (9th edition), common diagnoses related to home parenteral nutrition (ASPEN) Anatomic conditions Carcinoma of the mouth, tongue, stomach, head/face/neck, oral cavity, esophagus, larynx, intestine Esophageal stricture or stenosis Tracheoesophageal fistula Duodenal obstruction Gastrojejunocolic fistula Mandible fracture Intestinal disease and malabsorptive disorders Cancer of the pancreas Cystic fibrosis Regional enteritis Crohn s disease Acute vascular insufficiency of intestine Unspecified intestinal obstruction Postvagotomy Intestinal disorder Acute and chronic pancreatitis Short bowel syndrome Pancreatic steatorrhea Malabsorption Diarrhea Mortality disorders Vocal cord paralysis Aspiration pneumonia Esophageal reflux Gastroparesis Unspecified functional disorder of the intestine Pyloric obstruction Postgastrectomy dumping syndrome Dysphagia Nutritional disorders Malnutrition Dehydration Fluid and electrolyte imbalances Abnormal weight loss Unspecified anemia ASPEN = American Society of Parenteral and Enteral Nutrition. 3. Home TPN 을위한안전성평가 Home TPN을위한안전성평가에서첫번째는대상환자에게 Home TPN을시행했을때의손익을평가해보고, 두번째는집안환경과장비에대한관리가능여부를평가해야한다. 집안환경이안전한가를결정하기위해서는다음의질문항목을평가해야한다. 1. 전문가나배송담당자의접근이가능한가? 2. 청결을유지할수있는환경인가?( 수돗물, 전기, 냉장고, 저장장소, 전화 ) 3. 환자가집안에서안전하게움직일수있는가?( 계단, 카펫 ) 4. 환자 / 간병인이 Home TPN의투여과정과장비작동법에대해배우려는의지가있는가? 5. 간병인이집안에서추가적으로필요한협력을제공하려는의지와능력이있는가? 6. 문제발생시환자 / 간병인이의료인이나응급서비스의도움을받을수있는가? 7. 합병증을방지하기위해필요한모니터링을자주할수있는가? 4. Home TPN의조성 1,8 NST 전문가들의 Home TPN 조성에대한권장사항은다음과같다. 1.Home TPN의전해질조성은수액손실량을반영하여야한다. 2.Home TPN에서칼로리공급량은통상적으로 kcal/kg/day로한다. 3.Home TPN에서비단백에너지는 nitrogen kcal/g을공급하여야한다. 4. 비스트레스상태의성인 Home TPN 환자에서단백질은 g/kg/day를공급한다. 5.6개월이상장기적으로 Home TPN을투여하는환자에서지방은 1 g/kg/day를초과하지말아야한다. 필수지방산은반드시공급하여야하며, 필수지방산의일일필요량은 7 10 g이고, 대두유장쇄트리글리세리드 (long chain triglycerides, LCT) 는 g, 올리브 / 대두유혼합 LCT로는 g에해당된다. LCT/medium chain triglycerides 혼합제제와어유 (fish oil) 가포함된지방제제도안전하고효과적으로사용될수있다. 5. 영양지원에대한계획 9 영양지원에대한계획의단기간의목표는환자교육과안전성을제공하는데있고, 장기간의목표는환자의독립성을증진시키고, 재입원을방지하는것이다. 장기간정맥영양이필요한경우는중심정맥카테터를필요로하고, 영양필요량은체성분, 기능상태, 기저영양상태등을기준으로개별적으로환자상태를파악하여야한다. 정맥영양을투여할때, 처음에는 24시간주입방법으로투여한다. 소변량을모니터링하면서수액내성을평가할수있으며, 투여시간을짧게하기위해주기적정맥영양 (cyclic TPN) 을투여하는경우는저혈당의위험을최소화하기위해투여시작후 1시간과끝나기전 1 2시간의테이퍼링시간을둔다. 재입원을방지하기위해합병증의징후를초기에인지하여치료하고, 탈수와과부하를발견하기위해정기적으로체중

4 김귀숙 :Home Total Parenteral Nutrition 의활성화전략 99 과배설량을측정하는것이필요하다. 6. Home TPN에대한교육환자와간병인을위한교육프로그램이마련되어있어야하며, 교육프로그램에는카테터관리, 펌프사용법과합병증에대한인지하고, 관리하는방법들에대한내용이포함되어있어야한다. 숙련된간호사가교육프로그램을책임지는것이좋으며, 교육효과를높이기위해교육내용에대한브로슈어나비디오를이용하고, 관련단체들과의협력이필요하다. 교육은입원중에세팅이되지만, 퇴원후집에서의교육도지속되어야한다. 7. Home TPN에대한모니터링 9 생화학검사와신체측정은환자가외래를방문할때마다시행해야하고, 미량원소와비타민에대한검사는 ASPEN 가이드라인에서는 3개월마다, ESPEN 가이드라인에서는 6개월마다측정할것을권고하고있다. 또는골밀도측정을위한골밀도진단 (dual energy X-ray absorptionmetry scan) 은 1년마다시행할것을권장한다. ASPEN 의모니터링빈도에대한가이드라인은 Table 3과같다. 8. 합병증의예방영양공급과관련된합병증은기계관련합병증과감염성및대사성합병증으로요약할수있다. 9 기계관련합병증은폐쇄, 누출, 카데터의비정상적인위치, 사고로빠짐, 기계고장등이있으며, 감염관련합병증은주입구와주위피부의감염이흔히나타난다. 대사관련합병증으로는혈당, 수액, 전해질의불균형과비타민, 무기질, 미량원소결핍등이나타날수있다. 특히정맥영양투여관련간질환, 대사성골질환 (metabolic bone disease), 카데터관련패혈증, 카데터폐쇄등의합병증은환자의이환율과사망률이증가시키는 요인이된다. 기저질환으로간질환이있거나 Home TPN 투여와관련된합병증으로간질환이발생하였을때는지방 / 탄수화물비율이 40:50을넘지않도록해야하고, 지방은 1 g/kg/day 이하로투여해야한다. 또한모든영양소는과량투여되지않도록해야한다. 탄수화물의투여속도는 7 mg/kg/min을넘지않도록하고, cyclic TPN을고려해볼수도있다. 9. 우리나라 Home TPN의현황미국이나캐나다등에서는수천만명의 Home TPN 환자가 Home TPN 관리프로그램에등록되어있으나, 우리나라는 Home TPN을필요로하는대상환자는많지만아직 Home TPN이활성화되지않고있다. 국내각병원의 Home TPN 투여현황을조사해본결과소수환자들에게만 Home TPN을투여하고있었으며, 상급종합의료기관임에도 Home TPN을전혀시행하지않는병원도있는것으로파악되었다. 서울대학교병원에서도 10명이하의환자들에게 Home TPN을조제하여투약하고있으며, 특히소아환자에서는주로스페셜 TPN으로조제하여공급하고있다. 10. Home TPN 확대에대한제한점과개선방안 1996년에미국플로리다국제대학교의국가정책및자원연구센터에서영양과노화에대해발표한자료에의하면 65세이상노인의 87% 가 1개이상의영양관련질환을가지고있고, 그들은의료서비스의주된소비자들이다 라고하였다. 10 통계청자료를통해우리나라의인구구조의변동추이를살펴보면, 65세이상의고령인구구성비가 2012년대에는 11.8% 이지만 2030년대가되면우리나라인구의 24.3%, 2050년대에는 37.4% 수준에이를것으로전망되고있다. 11 플로리다국제대학교의연구결과를비추어볼때, 우리나 Table 3. Laboratory monitoring for home parenteral nutrition (ASPEN) New patient Stable patient Parameter Baseline Weeks 1, 2, and 3 Week 4 Every 3 months prior to office visit Glucose, BUN, creatinine, electrolytes, calcium, magnesium, phosphorus CBC with differential and reticulocyte count Total bilirubin, direct bilirubin, AST, ALT, LDH, ALP, triglycerides Serum proteins Vitamin B 12, RBC folate, iron indices, trace elements, vitamin D25-OH Adapted from Rhode Island Hospital Nutritional Support Service. ASPEN = American Society of Parenteral and Enteral Nutrition; BUN = blood urea nitrogen; CBC = complete blood count; AST = aspartate aminotransferase; ALT = alanine aminotransferase; LDH = lactate dehydrogenase; ALP = alkaline phosphatase; RBC = red blood cells.

5 100 한국정맥경장영양학회지제 5 권제 3 호 2013 라도이렇게고령인구가급속히증가하게되면영양관련의료서비스를필요로하는환자역시급격히증가할것은충분히예측되는일이다. 환자의삶의질과국가적인의료비절감차원에서 Home TPN의대상자도증가할것이예상되나, 현실적으로 Home TPN의확대에는여러가지제한요소가있으므로, 확대의제한점과개선방안에대해논의해보고자한다. 1) 홈영양지원팀 (NST) 의구성보통 NST는의사, 간호사, 약사, 영양사로구성되지만, Gaffron 등 10 의논문에서는홈 NST는장기적치료와재택관리의필요성때문에사회복지사 (social worker), 재활전문가 (physiatrist), 정신과의사 (psychiatrist), 관리자 (business manager) 로구성된다고하였다. 그러나우리나라는아직 Home TPN을시행하는환자도많지않고, 병원의여건상따로홈 NST를구성하는것은어려우므로기존의영양지원팀원외에환자관리와가정간호팀연결, 보험청구등의업무를도와줄수있는관리자를팀원으로보강하는것이타당할것으로생각된다. 2) 환자교육지침서작성 12,13 현재는 Home TPN 투여환자에대한통일된교육자료가만들어져있지않고병원마다개별적으로시행하고있으므로, ASPEN의영양지원환자교육매뉴얼 (nutrition support patent education manual) 또는 Home TPN 환자등록프로그램에서제공하는다양한교육자료들을참고로하여한국정맥경장영양학회 (Korean Society for Parenteral and Enteral Nutrition) 차원에서우리나라실정에맞게표준화된환자교육지침서를작성하는것이필요할것으로생각된다. 3) Home TPN의배송체계구축 Home TPN을확대하는데가장큰걸림돌중의하나가 Home TPN의배송문제이다. 현재환자들은조제된 Home TPN을수령하기위해병원을직접방문해야하는번거로움때문에택배를이용하는방법을간절히원하고있으나, 일반적인택배를이용하는방법은 Home TPN의안정성을보장하기어려우며택배를이용한약품의배송이약사법제 50조를위반하는사항이므로시행하기어렵다. 약사법제 50조 ( 의약품판매 ) 제1항에의하면 약국개설자와의약품판매업자는약국또는점포이외장소에서의약품을판매해서는안된다. 라고되어있으나, Home TPN 의택배는약품의판매목적이아니라환자스스로의요청에의해환자편의를도모하기위한목적이므로약사법제 50조위반여부에대한명확한법적해석을요청할필요가 있다. 4) Home TPN에대한국가적지원 (1) 보험청구전산시스템의개발 : Home TPN은외래진료를통해 1달단위로처방이되고있는데보험청구는 1일단위로나누어서청구해야하는불편함이있으며, 추가로투여되는지방유제나영양수액등에서보험삭감이발생할수있으므로보험청구가원활하게이루어질수있는전산시스템개발이필요하다. (2) 가정간호사의 Home TPN 배송 : 현재는가정간호사가약품을배송하는것이법적으로인정되지않기때문에, 가정간호사가가정을방문하는날에도환자가따로병원을방문하여 Home TPN을가져가야하는불편함이있다. 이런경우, 가정간호사가방문하는날에는직접 Home TPN을가지고가는것이허용되어야할것으로생각된다. (3) Home TPN 조제수가의현실화 : Home TPN을무균조제하기위해서는일반조제와는구분된공간에서무균조제대, 리피터펌프, 자동주사조제기등의고가장비들을갖추고, 수십가지의재료들을사용해야하는데, 현재의조제료로는인건비도충당하기어렵다. 이에한국병원약사회에서는 2000년에한국보건사회연구원의용역보고서에근거하여산출된수가 4,800원을건의하였으나아직현실화가되지않고있으므로이에대한현실적인수가조정이필요하다. 현재고영양수액제조제료 ( 수가코드 D0601) 의수가금액은 2,770원 / 일이다. (4) 한국정맥경장영양학회회원병원간의 Home TPN 조제연계체계구축 : 요즘은전국이일일생활권이되면서거주지역을벗어나진료를받는경우가빈번하게발생하고있다. 한국정맥경장영양학회에등록되어있는회원병원이 2012년현재전국각지에 105개가분포되어있으므로, 환자거주지역내에있는회원병원에조제의뢰를하는시스템이구축되었으면한다. 의뢰병원이환자거주지역인근의연계병원에 Home TPN의조제를의뢰하여환자에게인근연계병원에서조제된 Home TPN을수령할수있게하고, 주기적으로의뢰병원을방문하여 Home TPN 조성의적절성을확인받는시스템이다. 이과정에서의뢰병원과연계병원이서로환자의정보를공유하고서로 Home TPN 의조제의뢰가가능하게함으로써환자편의를도모할수있으며, 자연스럽게전국적으로 Home TPN 조제관련사항들이통일되고공유되는효과를거둘수있을것이다. (5) Home TPN 조제의외주시스템구축 : 외국에서는 TPN의외주조제시스템이오래전부터운영되고있으며, 오전에병원오더가외주업체에전송되고, 오후에병원및환자에게조제된 TPN이배송되고있다. 병원내에서 TPN

6 김귀숙 :Home Total Parenteral Nutrition 의활성화전략 101 을조제하는경우는긴급오더나변경사항이있는경우등의예외적인상황에서만조제가이루어지고있다. 우리나라는아직각병원에서원내 TPN 및 Home TPN을조제하여공급하고있지만, TPN 조제료가현실화되고 TPN 의외주조제에대한법적인문제가해결되면, 외부에서조제된 TPN을공급받을수있을것으로생각된다. 외주업체에서 Home TPN을조제하여환자집이나요양시설등으로배송하게되면원내에서조제할때의문제점중 Home TPN 의배송문제와한국정맥경장영양학회회원병원간의 Home TPN 조제연계부분은자연적으로해결될수있을것이다. 결론전세계적으로점점고령화사회로접어들고있고, 이와관련하여장기적인영양지원에대한요구도도크게증가하고있다. 외국에서는 1970년대부터 Home TPN 투여에대한관심과연구들이활발히진행되어왔으나, 우리나라에서는장기적인 Home TPN 공급이필요한환자수가계속증가함에도불구하고아직 Home TPN의투여실적은미미한상태이다. 장기적으로정맥영양의투여가요구되는환자에게는 Home TPN 투여가가장이상적인형태이므로, Home TPN의활성화를위해유관기관이같이협력해나가는것이필요하다. Home TPN을활성화하기위해서는영양지원팀의보강, 교육지침서마련등병원내부에서의노력도필요하지만, 국가적인차원에서제한요인을해결하는것이무엇보다중요한것으로생각된다. 단기적으로는 Home TPN 배송에관한환자불편을해결하기위해 Home TPN의배송체계구축과가정간호사의역할에대한법적재정비가필요하며, 장기적으로는 Home TPN 환자에대한병원간연계시스템및외주조제시스템의구축과관련된법적사항들을개선해나가는것이필요하다. REFERENCES 1. Staun M, Pironi L, Bozzetti F, Baxter J, Forbes A, Joly F, et al; ESPEN. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: home parenteral nutrition (HPN) in adult patients. Clin Nutr 2009;28(4): Home care: the first option. In: Cornwell, Schwartzberg eds. Medical management of the home care patient: guidelines for physicians. 4th ed. Chicago:American Medical Association; American Academy of Home Care Physicians;2012: Raman M, Gramlich L, Whittaker S, Allard JP. Canadian home total parenteral nutrition registry: preliminary data on the patient population. Can J Gastroenterol 2007;21(10): The Oley Foundation. HEN complication chart [Internet]. Albany:The Oley Foundation [cited 2010 Oct]. Available from: 5. Shils ME. The advent of home parenteral nutrition support. Annu Rev Nutr 2010;30: Marshall JK, Gadowsky SL, Childs A, Armstrong D. Economic analysis of home vs hospital-based parenteral nutrition in Ontario, Canada. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2005;29(4): Smith CE, Curtas S, Werkowitch M, Kleinbeck SV, Howard L. Home parenteral nutrition: does affiliation with a national support and educational organization improve patient outcomes? JPEN J Parenter Enteral Nutr 2002;26(3): Castellanos VH, Silver HJ, Gallagher-Allred C, Smith TR. Nutrition issues in the home, community, and long-term care setting. Nutr Clin Pract 2003;18(1): Newton AF, DeLegge MH. Home initiation of parenteral nutrition. Nutr Clin Pract 2007;22(1): Gaffron RE, Fleming CR, Berkner S, McCallum D, Schwartau N, McGill DB. Organization and operation of a home parenteral nutrition program with emphasis on the pharmacist's role. Mayo Clin Proc 1980;55(2): Statistics Korea Statistics on the Aged [Internet]. Daejeon:Statistics Korea;2012 [cited 2012 Sep 27]. Available from: Wengler A, Micklewright A, Hébuterne X, Bozzetti F, Pertkiewicz M, Moreno J, et al; ESPEN-Home Artificial Nutrition Working Group. Monitoring of patients on home parenteral nutrition (HPN) in Europe: a questionnaire based study on monitoring practice in 42 centres. Clin Nutr 2006;25(4): Gifford H, Delegge M, Epperson LA. Education methods and techniques for training home parenteral nutrition patients. Nutr Clin Pract 2010;25(5):

<30382EC0C7C7D0B0ADC1C22E687770>

<30382EC0C7C7D0B0ADC1C22E687770> 대한내과학회지: 제 76 권 제 2 호 2009 의학강좌-개원의를 위한 모범처방(Current Clinical Practice) 간기능검사의 이해와 적용 인제대학교 의과대학 일산백병원 내과학교실 김 경 아 Understanding and application of liver function tests Kyung-Ah Kim, M.D. Department of