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1 대한내과학회지 : 제 77 권제 4 호 2009 종설 (Review) IgA 신증 40 여년 경희대학교의과대학내과학교실 임천규 IgA nephropathy over 40 years Chun Gyoo Ihm, M.D. Department of Internal Medicine, Kyung Hee University School of Medicine, Seoul, Korea IgA nephropathy is characterized by the predominant deposition of IgA in a granular fashion diffusely in the mesangial zones of glomeruli. IgA nephropathy was first described over four decades ago and is now the most common form of primary glomerular disease. Much progress has been made in the elucidation of potential pathogenetic mechanisms such as undergalactosylated IgA1 as well as in the fields of clinical features, prognosis, and treatment. This knowledge is being applied in the development of new diagnostic methods and hopefully in the future the creation of novel and rational therapeutic approaches. (Korean J Med 77: , 2009) Key Words: IgA nephropathy; Pathogenesis; Undergalactosylated IgA1; Bone marrow disorder; Chronic renal failure 서론면역글로부린 A형신증 (IgA 신증 ) 은사구체메산지움에 IgA의침착을특징으로하는사구체질환으로 1968년 Berger 등에의해처음보고되었다 1). 그이후로 40여년이지나는동안면역형광검사의보편화이후로우리나라에서도가장흔한사구체질환으로자리잡았다. 또한메산지움세포배양과동물모델및임상에서의많은연구들에의해 IgA 신증의역학과증상, 병리학적소견, 병인, 예후및치료에있어서커다란발전이있어왔다. 나아가서초기의생각과달리장기적으로서서히진행하는예후가좋지만은않은질환으로확인되었다. 최근우리나라의말기신질환을일으키는원인질환들중사구체질환의위치가당뇨병과고혈압성신경화증다음으로 3위로떨어졌지만, 청소년부터 40대까지의생산적인연령에서는계속단연 1위의원인이며 ( 그림 1) 2), 고혈압성신 경화증이나원인불명으로분류된경우들의많은숫자가사구체질환일가능성을감안하면그수는더늘어날것이다. 결국가장흔한사구체신염인 IgA 신증은중요한말기신질환의원인질환으로서지대한관심을기울여야함은분명한사실이다. 발병률과유병률이높은사구체질환 IgA 신증의유병률은지역간인종간차이가있어서우리나라를비롯해일본, 싱가포르, 홍콩, 호주, 핀란드, 남부유럽등에서기타미국등에비해높은유병률을보인다 3). 이러한차이는활발한요검사시행여부나신조직검사의적응증에있어서의정책차이도일정부분반영된것으로생각된다. 이질환의발병률은보고자료에따르면인구백만명당프랑스에서 28명, 일본에선 45명이었고, 유병률은프랑스에서 1천명당 2.4명으로높게나와있다 4). 우리나라의경우사

2 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 77, No. 4, Figure 1. Underlying diseases and age distribution of dialysis patients. DM, diabetes mellitus; HT, hypertension; GN, glomerulonephritis. 구체질환의 22~39% 를차지한다고보고되어왔으며 5-8) 년대들어서며미세변화신증후군등은감소추세를보이는데반해 IgA 신증의발병은증가하고있다 9). 또한혈뇨나경한단백뇨가있으나신장조직검사를시행하지않았거나, 이미만성신부전으로진행된경우들도 IgA 신증인경우가많을것으로추정된다. IgA 신증은전연령층에서발생할수있으나 10대와 20대에주로발병하며, 성별은외국에서는 2:1 정도로남자가많다 3). 그러나 10년전수집된대한신장학회의 IgA 신증치료를위한다기관공동연구보고서 (Protocol I) 에따르면 10) 남녀비는 1.15:1로서일본의 1:0.9 11) 와비슷하게남녀차이가없었으며, 연령은 15~25세에 28.9%, 25~35세에 28.1% 로분포되어있었다. 아직과제로남은유전자연구 IgA 신증환자들의친지들에서도환자들과유사한면역학적이상이관찰되었고, IgA 신증의가족형태가보고됨으로써 IgA 신증에서도유전의중요성이강조되었다. 지금까지의국내외의많은연구들에의해많은유전자들의다형성과 IgA 신증의발병또는진행및치료에대한반응과의관련에관한보고가있어왔다. ACE, angiotensinogen, angiotensin II receptor, HLA DQ β 부위나면역글로부린의 heavy chain의전환부위, T세포수용체, interleukin (IL)-1과 IL-6, IL-1 수용체길항제, transforming growth factor (TGF) β, uteroglobin 또는갈락토오스가결핍된 IgA1 생산의원인인효소 beta-1,3 galactosyltransferase, 가족력의 IgA 신증에서의염색체 6q22-23 부위 (IgAN1 locus) 의유전자들의변이가그예이다 12-19). 그러나현재로선 IgA 신증발병과연관된특정유전적변형은발견하지못한셈인데, 이는연구대상환자들의수가적다든지결과들이연구마다달라결론을도출하기가어렵기때문이다. 한예를들면, angiotensinogen 유전자와 ACE 유전자 I/D 다형성이질환의진행과관련이있는지에관한연구가대표적인데인종에따라또는연구자들에따라반대의결과들이나와있다. 요약하면 IgA 신증은다양한발병및진행유전자들과환경요인들의상호작용으로일어난다고할수있다. 향후몇년내더욱발달된고효율의차세대서열분석등을통해 IgA 신증환자들의개인별게놈서열이완전히밝혀진다면, 상상하지못할정도의유전자정보가이질환에서도발견될가능성이있어서우리를설레게만들고있다. 점막 -골수축을통한비정상적인 IgA1 의생산처음엔 IgA 신증이면역질환이라는정도는추정할수있었으나그병인은말그대로불가사의였다. 그러나다음과같은중요한단계적발견과연구들에의해그병인이밝혀져왔다. 1. IgA1 의과다생산과메산지움침착이관찰되다 IgA 신증환자들의혈중에서 IgA1과 IgA1 함유면역복합체가증가되어있고, 음식과미생물에대한혈청항체들은거의 polymeric IgA1임이관찰되었으며, 사구체메산지움에침착된 IgA도 IgA1형임이밝혀졌다 20,21). 2. IgA 신증은점막면역의조절장애질환이다 IgA 신증환자들에서특징적으로상기도감염과함께육안적혈뇨로시작되는경우가많다. 이때점막감염수일후 polymeric IgA1이정상인에비하여증가됨이보고되었다 21). 그리고많은연구들에의해 Staphylococcus aureus, Helicobacter pylori, Haemophilus parainfluenzae 등의감염원들이나 gluten, ovalbumin 등의위장관의항원들이 IgA 항체반응을일으키는원인으로제시되어왔다 22-24). 그러나그중특정항원이정해지지않은점은환자자체의병인상태에서는어떤항원이든지점막면역이상에기여할수있기때문

3 - Chun Gyoo Ihm. IgA nephropathy over 40 years - 으로생각된다. 일찍이 oral tolerance failure에의해 IgA 대신에지속적인 IgG와 IgM의증가가초래되고그로인한효과적인보체활성화로인해사구체신염이일어난다는주장도거론되어왔다 25). 현재까지의증거들을정리한소위 점막-골수축 이론 26) 에따르면, 점막면역의장애로항원에대해감작되고활성화된특정 B 림프구들이형질세포로분화한뒤골수등의전신으로퍼져서 IgA1을계속생산하고이것이메산지움에침착되어 IgA 신증이발병한다고요약된다. 3. IgA1 의구조이상이발견되다 IgA 신증환자들에서 IgA1의구조이상으로 hinge 부위의 O-linked glycan에서의갈락토오스의결핍이 1992년경처음보고된이후로현재이결함은기본적인병인으로인정받고있다 27,28). 그후의연구들에의해 B세포내의효소 beta-1,3 galactosyltransferase의결함과혈청내이 IgA1의수치증가및이에대한 IgG 자가항체로구성된면역복합체의존재가알려지고, 메산지움의면역침착내에도이 IgA1이함유되어있음이관찰되었다 29-31). 이결함을가진 polymeric IgA1은혈중에서청소가잘되지않으며서로응집되기쉽고메산지움의세포외기질에부착이잘될수있다. 또한이구조적인변형으로항체생산의되먹임기전에인지되지않아생산이억제되지못하고계속될수있다. 최근기대를모으고있는내용으로갈락토오스결핍 IgA1에대한특정 IgG의혈중수치측정이진단적가치가있다는보고가나왔으며 ( 그림 2), 나아가서이 IgG의 variable region의돌연변이가일어나 IgG VH 분자의 A가 S로치환된사실도관찰되었다 32). 물론환자들의조직에서 IgG가모두관찰되는것은아니라는점이나이경우조직에서관찰되는보체는 classic 경로에맞아야하는데그렇지않은점또한이갈락토오스결핍의 IgA1 이모든환자들에서관찰되는것은아니라든가, 이것이유전적결함이라기보다는면역반응과정에서의변형때문이라는주장까지아직불확실한점들이연구과제로남아있다. 이일어남이일찍부터관찰되어왔다. 말초혈액과골수, 편도선등에서 IgA 특정 helper T세포가증가되고, IgA의 Fc 수용체를가진 CD 4 (+) T 림프구 (Tα4 세포 ) 가말초혈액에증가되어있으며, 이들을매개하는 cytokine인 IL-2, IL-4, IL-5, IL-6와감마인터페론, TGF β 등의발현및분비가증가되어있음이보고되었다 35-38). 특히골수에서 polymeric IgA1을생산하는혈장세포가증가되어있으며골수이식에따라 IgA 신증이전이됨을관찰함으로써 IgA 신증은다름아닌골수줄기세포질환임이제시되었다 39). 최근엔 helper T세포의 Th1 또는 Th2 세포인자들의극단성으로질환의병인과활성을설명하는주장이나와있다 40). ddy 생쥐모델에서골수세포들에의해 Th2 세포인자인 IL-4 대신 Th1 세포인자인감마인터페론을생산하는 Th1 극성이나타났을때 IgA-IgG2a 면역복합체생산을통해염증이심하게발생했으며, 반대일경우엔활성이미약했다. 또한이골수세포들을이식했을때그에따라 IgA 신증이전이됨을관찰하고, IgA 신증은다름아닌골수질환이며 Th1 극성이발생에중요하다고주장되고있다. 4. IgA 신증은골수줄기세포질환이다 IgA 신증에의한만성신부전환자에게이식된정상신장에서 IgA 신증이재발하고 33), IgA 신증환자의신장을다른원인에의한만성신부전환자에게이식하면사구체의 IgA 침착이없어진다는점 34) 으로미루어보아 IgA 신증은신장외의전신적인요인에의해발병한다는것은확실하다. IgA 신증환자들에서 IgA의생산조절장애로인한과반응 Figure 2. Serum levels of IgG specific for Gal-deficient IgA1 are elevated in patients with IgAN (Ref. 32). (A) Gal-deficient IgA1 (Ale) placed in 96-well plates was incubated with serum IgG from IgAN patients and controls. (B) Serum IgG from IgAN patients has significantly higher reactivity to Gal-deficient IgA1 compared with that from controls

4 - 대한내과학회지 : 제 77 권제 4 호통권제 590 호 Table 1. Pathogenesis of IgA nephropathy 1. Polymeric IgA1 overproduction 2. Aberrant mucosal immunity 3. Undergalactosylated IgA1 4. Bone marrow stem cell disorder 5. IgA1 deposition and mesangial injury 5. IgA 침착에의한메산지움손상은다른사구체질환과같다 먼저 IgA1이메산지움에침착하는기전에대해서는여러가설들이있다. 먼저 polymeric IgA1은메산지움의세포외기질에부착될수있으며, IgG와의면역복합체형태로침착하거나 IgA-fibronectin 형태로메산지움의콜라젠에부착할수도있고, 또한 transferrin 수용체등의 IgA1의수용체를통해침착할수있으나아직논란이되고있다 41,42). Polymeric IgA의침착은 alternative 보체경로의활성화뿐만아니라 43), lectin 경로의보체활성화도일으키는데이는질환의심한정도와관련이있음이최근밝혀졌다 44). 한편 IgA는보체활성화능력이약하므로 IgA-IgG 복합체의 IgG 에의한보체활성화가중요하다는주장도아직남아있다 25). 사구체메산지움의 polymeric IgA 침착도다른면역자극에서와같이각종면역매개인자와염증성인자들즉, 세포성장인자, 접착분자, 단백분해효소및화학주성인자등의생산증가를일으켜메산지움손상을초래할수있다. 이현상은침윤된단핵구와메산지움세포또는요중에서관찰되었다 45-50). 특히환자들의갈락토오스결핍의 IgA1이메산지움세포손상을잘일으킴이최근보고되었다 51,52). 결국메산지움세포와다른세포들사이의 cross-talk를통해서 IgA 신증의병변이완성된다고생각된다. 이처럼지금까지 40여년동안의수많은연구결과들을요약하면, IgA 신증의병인은일차적으로점막을통해감작된특정 B 림프구들이골수로전파되어갈락토오스결핍의 IgA1과이를함유한면역복합체를과다생산하고, 이들의메산지움침착과그에따른면역매개물질들의활성화로메산지움증식성사구체신염이발생하는것이라고설명할수있겠다 ( 표 1). 장기간서서히진행하고비교적예후가좋지않은질환 ( 표 2) Table 2. Clinical features and laboratory findings of IgA nephropathy 1. Recurrent macroscopic hematuria or asymptomatic hematuria 2. Slowly progressive: End-stage renal disease 1~2%/year 3. Prognostic factors: Reduced GFR, Proteinuria >1 g/day, Hypertension 4. Strict follow-up management is needed even if a patient s initial clinical findings are comparatively mild. 5. Serum levels of IgG specific for Gal-deficient IgA1: diagnostic? IgA 신증환자들의임상양상은 40~50% 에서상기도나위장관감염과함께나타나는 ( synpharyngitic ) 육안적혈뇨로발견된다 3,53). 25세미만의남자에많다. 이때감기와같은전신증상이나옆구리통증등이동반된다. 일부에선급성신부전을일으키기도한다. 다음으로가장많은양상으로 30~40% 환자들에서건강검진등으로현미경적혈뇨가단독으로또는경한단백뇨가동반되어발견되는경우로 25세이상의남녀에서많다. 이경우흔히고혈압을잘동반하는데고혈압과현미경적혈뇨가있을경우 IgA 신증이가장흔한원인질환이라는주장도있다. 일부에선육안적혈뇨가반복발생하고그사이사이에이런현미경적혈뇨와단백뇨가지속되기도한다. 그밖에급성사구체신염이나신증후군의증상을보이기도한다. 일부환자들에서는모르고지내다가진단당시이미말기신질환으로진행된경우도있다. Protocol I의결과에따르면급성신염이 25.3%, 신증후군 22.2%, 신부전 20.0%, 고혈압 41.6% 로나타났다 10). 최근우리나라의한보고에서는고혈압 27%, 육안적혈뇨 38%, 신증후군범위의단백뇨 25%, 신부전 20% 로나타났다 54). 처음발견때와달리이제 IgA 신증은장기간서서히진행하고비교적예후가좋지않은질환으로알려져있다. IgA 신증은관해가오는경우는드물며현미경적혈뇨와단백뇨가질병경과중에지속되는것이일반적이다. 일반적으로말기신부전으로매년 1~2% 씩 10년후 10~20%, 20년후엔 14~ 40% 가말기신부전으로진행하며, 결국약 40% 이상의환자들이말기신부전에빠진다고알려져있다 3,53,55). 우리나라에서는 Protocol I에따르면 10년신생존율이 40.7% 로서낮게나왔으나 10) 최근한보고에서는 85% 로향상되었다 53). 이는치료및관리의향상이거나또는대상환자들의조기발견등이그이유로추정된다

5 - 임천규. IgA 신증 40 여년 - 말기신부전으로진행되는위험인자로는진단시의신기능감소, 지속적인단백뇨, 고혈압, 남자, 나이가많은경우, 육안적혈뇨가없는경우, 조직소견에서사구체경화증이나간질섬유화가있는경우등이알려져있다 55,56). Protocol I에서는내원시높은혈청크레아티닌과단백뇨가위험인자이었다 10). 단백뇨는그양에따라예후가달라지는데최근보고들에따르면 1년후또는달성된단백뇨가 1일 1 g을넘는지여부에따라예후가달라진다고보고되었다 57). 나아가신기능이저하되고동시에단백뇨의양이많을수록신생존율감소가가속화된다. 일례로신기능저하와단백뇨 1일 1 g 이상이동반되면 10년후투석받을가능성이 46% 에달했다. 한편혈뇨만있는경증의 IgA 신증이더라도반드시예후가좋은것은아니므로추적관찰이필요함이역설되고있다. 평균 7.6년동안의추적관찰을통해약 20~30% 에서단백뇨나고혈압또는신기능저하가나타난다는사실이발표되었다 58). 최근에는이상의임상소견들과병리소견들을합하여점수화함으로써좀더예후를정확히예측해보려는시도들이계속되고있다 59). 혈청검사에의한진단가능성이열리다? IgA 신증의진단에단서가되는혈액또는요검사는아직없다. 혈청 IgA가 IgA 신증환자들의 33~50% 에서증가되어있지만진단적가치는없다 3). 혈청보체치는정상인점으로보아보체의활성화는신장에서만일어나고전신적인반응은있다하더라도미약함을알수있다. 일부에서혈중 IgA-fibronectin 응집체수치가증가되거나 42) IgA 류마치스양인자와 IgA ANCA가발견될수있다. Protocol I에서 HBsAg 이 7.1% 에서 anti-hcv 항체가 2.6% 에서양성으로나와환자들의발현율은일반대중과차이가없었다 10). 특징적으로피부모세혈관에서 IgA 침착이관찰될수있는데그다양성때문에진단적가치는아직작다. 앞에서거론된바처럼, 높은감수성과특이성을가진다고주장되고있는 dot-blot 분석을통한혈청중의 glycan 특정 IgG 항체측정법이나 Helix aspersa lectin을이용한갈락토오스결핍 IgA1의측정법이진단적가치가있는지가최근큰주목을받고있다 29,32). 소변 proteomics 연구를이용해 IgA 신증을진단하거나활성을판단하려는시도도있다. 다양한병리학적소견과이를통한예후판정 IgA 신증의진단적인소견은면역형광검사상 IgA가메산지움에현저하게침착된것이다 60-63). 또한과반수에서 IgG 또는 IgM 및 C 3 가동시침착되나 C 1q 침착은드물다. 그밖에 membrane attack complex와 fibrin, properdin 또는 lambda light chain 등이침착되어있음이관찰된다. 광학현미경소견은메산지움의세포증식과세포외기질확장이전형적이다. 세포증식은다양하여메산지움세포의증식만경하게관찰되기도하지만더흔히국소성또는미만성의증식성사구체신염소견을보이며심하면국소성괴사나반월상까지형성하기도한다. 일부에선이미만성사구체경화증소견을보이거나혈관경화증이나간질의단핵구들의침윤이나섬유화도관찰된다. 전자현미경소견상메산지움또는메산지움주위의기저막밑에큰전자고밀도침착들이관찰됨이특징이다. 일부에선국소적인내피하침착도관찰된다. 단백뇨가심한환자들에서는족돌기융합이동반된다. 한편병리소견은임상양상의반영이나예후판정에도움이되는데그의의가있다. 병리학적분류로는 Lee 등의분류 61), 국소성분절성사구체경화증을추가한 Haas의분류 62) 등이소개되어왔으며, 최근발표되는옥스포드분류나국내 H. S. Lee의사구체경화증과반월상의정도에따른분류 63) 는예후와관련성이좋다고보고되어있다. 이분류들을바탕으로예후및치료효과에대한임상연구들이계속되고있다. 최근정립되고있는증상에따른치료법들 IgA 신증의병인이완전히규명되지못한상황에서지금까지수많은치료법들이시도되어왔다. 본란에서는그중대표적인임상연구들에서도출된증거들을중심으로제시되고있는증상에따른치료법들을소개하고자한다. 단백뇨가 1일 0.5 g 이상인모든 IgA 신증환자들을대상으로다른만성신장병과마찬가지로 ACE 억제제나 ARB를투여함이바람직하다. 치료목표는혈압은 130/80 mmhg ( 단백뇨 1일 1 g 이상이면 125/75 mmhg) 로단백뇨는 1일 0.5 g 미만이다. 한연구에따르면이경우 ACE 억제제투여가단백뇨감소효과를가짐은물론 7년후혈청크레아티닌 50% 이상으로상승하지않은신생존율이 92% 로서대조군의 55% 에비해유의하게높았다 64). 또한단백뇨가 1일 1 g 이상이며혈청크레아티닌이 2.8 mg/dl 미만이거나또는단백뇨양

6 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 77, No. 4, 에관계없이혈청크레아티닌 1.4~2.8 mg/dl인환자들을대상으로 ARB를투여한한연구에서는대조군에비해단백뇨감소와 GFR 감소율의개선효과를나타냈다 65). 나아가서단백뇨감소나신기능보호효과의증대를위해이약제들의고용량사용이나병용요법또는알도스테론길항제나레닌억제제등과의병용요법들을시도해볼수있다. 이상의치료로도단백뇨감소가일어나지않는경우면역억제요법중스테로이드치료요법이많은연구자들에의해시도되어왔으나신기능보호효과에대해그결과들이다양하였다. 최근혈청크레아티닌 1.5 mg/dl 이하이면서단백뇨가 1일 1~3.5 g인환자들을대상으로 6개월동안메칠프레드니솔론충격주사요법과격일프레드니손 0.5 mg/kg 복용을격월로시행한후 10년추적관찰하였을때, 단백뇨감소는물론혈청크레아티닌이두배로증가되지않는신생존이대조군의 53% 에비해 97% 로높게신기능을안정화시켰다는연구결과가발표됨으로써 66) 이것이대표적인스테로이드치료요법에관한증거로사용되고있다. 문제는진행성으로신기능이악화되는환자들로서진단당시이미조직학적으로진행된소견을보이거나신기능저하가나타난경우들이많다. 이경우세포독성약제들을병용투여한임상연구들이많았으나아직그효과에대해선논란이남아있다. 대표적인것은 cyclophosphamide와스테로이드의병용요법을시도한임상연구로써, 프레드니솔론과함께 3개월간 cyclophosphamide를그이후엔 azathioprine 을계속투여했을때 5년신생존율이 72% 로서대조군의 6% 에비해높았다고한다 67). 그밖에 cyclosporine 은장기적사용에따른신독성의문제가있으며 mycophenolate mofetil 는질환초기에효과적이라는보고가있었으나효과가없다는반대결과들도나와있다. 한편이들면역억제제들의사용은감염이나당뇨병, 골수억제등의약제마다다른심각한부작용을초래할수있으므로주의를요한다. 향후더특이적이고부작용이적으며효과적인면역억제제의출현이기대된다. 또한이질환에서일어나는면역기전과매개인자들에의한염증및경화증의과정을합목적적으로차단하기위해서는면역억제제와 ACE 억제제나 ARB 등의병합요법이바람직할것으로생각되며, 예를들면스테로이드와 ARB의병용요법등이시도되고있으며그연구결과들이계속발표되고있다. 한편신생검상미세변화신증후군소견을보이며 IgA의침착이있는소위 IgA nephrosis 환자들에서는미세변화신증후군에서처럼프레드니손에반응이좋아완전관해가일 Table 3. Treatment recommendations in IgA nephropathy 1. Proteinuria >0.5 g/day and Normal GFR ACE inhibitor or ARB, Target BP <125/75 mmhg 2. Poor prognosis & Proteinuria >0.5 (1.0 g)/day with the above treatment 1) Serum creatinine <1.5 mg/dl 6 months of high-dose steroid 2) Progressive renal failure Steroid and cytotoxic drugs 어난다 68). 반월상 IgA 신증에서도다른반월상사구체신염에서처럼메칠프레드니솔론충격요법과 cyclophosphamide 등의강력한면역억제제병합투여가도움이될수있다 69). 급성으로육안적혈뇨로나타나는경우는일부신기능저하가후유증으로남는경우이외에는특이치료없이대부분회복된다. 그밖에생선기름이나항혈소판제, 저항원식이요법, 항산화제인비타민 E, 편도선절제술등이도움이될것으로생각되나아직불확실하다. 생선기름의효과를알아본한임상연구에따르면 1일 1 g 이상의지속적단백뇨와혈청 creatinine 3 mg/dl 이하인환자들을대상으로 fish oil 12 g을 2년간투여하였을때 4년후사망하거나말기신부전으로진행한환자가대조군에비해유의하게적음이보고되었다 70). 그러나이치료효과는다른연구들에서는관찰되지않았다. 현재국내에서도이에대한이중맹검연구를진행하고있어서향후그결과가주목되고있다. 이상을요약하여표 3과같이현재의치료가이드라인을정리해볼수있겠다. 소변검사와혈압측정을통한조기진단의중요성 이상과같이국민을대상으로한소변검사와혈압측정등을통해환자들을조기에발견함이바람직하다. 또한유념할것은단백뇨가 1일 0.5 g 미만이면서신기능이정상인 IgA 신증환자들은대부분예후가좋지만일부에서진행성을가질수있으므로반드시정기적인추적검사가필요하다. 물론진행위험이있는환자들은초기부터증거중심의적극적인치료를시행함이중요하다. 나아가서향후병인에대한특이치료법들이계속개발되고, 매개인자들의수용체길항제등을통한진행억제치료법들이더소개되면임상에큰도움이될것으로생각된다. 물

7 - Chun Gyoo Ihm. IgA nephropathy over 40 years - 론유전자연구들을통해가히혁명적인새로운치료가도래될몇년내의미래가기대된다. 중심단어 : IgA 신증 ; 갈락토오스결핍 IgA1; 점막골수질환 ; 증거중심치료 REFERENCES 1) Berger J, Hinglais N. Ses Depots intracapillaires d IgA-IgG. J Urol 73: , ) 대한신장학회등록위원회. 우리나라신대체요법의현황 ) Galla JH. IgA nephropathy. Kidney Int 47: , ) Simon P, Ramee MP, Boulahrouz R, Stanescu C, Charasse C, Ang KS, Leonetti F, Cam G, Laruelle E, Autuly V, Rioux N. Epidemiologic data of primary glomerular diseases in western France. Kidney Int 66: , ) 김명재, 임천규, 조병수, 김윤화, 양문호. IgA nephropathy 의병리조직학적검색. 대한신장학회잡지 4: , ) Choi IJ, Jeong JH, Han DS, Lee JS, Lee HY, Kim PK. An analysis of 2361 cases of renal biopsy in Korea. Yonsei Med J 32:9-15, ) 김기현, 권혁찬, 김문범, 안원석, 감동호, 김상곤, 김성은, 김종성. 신생검증례에의한사구체신질환의분석. 대한내과학회지 49: , ) 오윤규, 안규리, 이서진, 김정훈, 오국환, 김연수, 윤형진, 한진석, 김성권, 이정상, 이현순, 김용일. 성인사구체신염. 대한신장학회지 15: , ) Chang JH, Kim DK, Kim HW, Park SY, Yoo TH, Kim BS, Kang SW, Choi KH, Han DS, Jeong HJ, Lee HY. Changing prevalence of glomerular diseases in Korean adults: a review of 20 years of experience. Nephrol Dial Transplant 24: , ) 대한신장학회. IgA 신병증치료를위한다기관공동연구보고서 (Protocol I): IgA 신병증의예후요인규명을위한후향적다기관공동임상연구. 서울, 의학문화사, ) Koyama A, Igarashi M, Kobayashi M. Natural history and risk factors for immunoglobulin A nephropathy in Japan. Am J Kidney Dis 29: , ) Fennessy M, Hitman GA, Moore RH, Metcalfe K, Medcraft J, Sinico RA, Mustonen JT, D Amico G. HLA-DQ gene polymorphism in primary IgA nephropathy in three European populations. Kidney Int 49: , ) Yoshida H, Mitarai T, Kitajima T, Miyazaki Y, Nagasuwa R, Kawaguchi Y, Kubo H, Ichikawa I, Sakai O. Role of the deletion polymorphism of the angiotensin converting enzyme gene in the progression and therapeutic responsiveness of IgA nephropathy. J Clin Invest 96: , ) 박미나, 정경환, 문주영, 이태원, 임천규, 이상호. IgA 신병증환자에게있어 ACE 유전자다형성에따른 Angiotensin receptor blocker 의치료효과. 대한신장학회지 27:13-19, ) Liu ZH, Cheng ZH, Yu YS, Tang Z, Li LS. Interleukin-1 receptor antagonist allele: is it a genetic link between Henoch-Schoenlein nephritis and IgA nephropathy? Kidney Int 51: , ) Lim CS, Kim YS, Chae DW, Ahn C, Han JS, Kim S, Lee JS, Kim IS. Association of C-509T and T869C polymorphisms of transforming growth factor-beta1 gene with susceptibility to and progression of IgA nephropathy. Clin Nephrol 63:61-67, ) Qin W, Zhou Q, Yang LC, Li Z, Su BH, Luo H, Fan JM. Peripheral B lymphocyte beta1,3 -galactosyltransferase and chaperone expression in immunoglobulin A nephropathy. J Intern Med 258: , ) Gharavi AG, Yan Y, Scolari F, Schena FP, Frasca GM, Ghiggeri GM, Cooper K, Amoroso A, Viola BF, Battini G, Caridi G, Canova C, Farhi A, Subramanian V, Nelson-Williams C, Woodford S, Julian BA, Wyatt RJ, Lifton RP. IgA nephropathy, the most common cause of glomerulonephritis, is linked to 6q Nat Genet 26: , ) Hsu SI. Racial and genetic factors in IgA nephropathy. Semin Nephrol 28:48-57, ) van den Wall Bake AW, Daha MR, van der Ark A, Hiemstra PS, Radl J, van Es LA. Serum levels and in vitro production of IgA subclasses in patients with primary IgA nephropathy. Clin Exp Immunol 74: , ) Jones CL, Powell HR, Kincaid-Smith P, Robertson DM. Polymeric IgA and immune complex concentrations in IgA-related renal disease. Kidney Int 38: , ) Long JA, Cook WJ. IgA deposits and acute glomerulonephritis in a patient with staphylococcal infection. Am J Kidney Dis 48: , ) Suzuki S, Nakatomi Y, Sato H, Tsukada H, Arakawa M. Haemophilus parainfluenzae antigen and antibody in renal biopsy samples and serum of patients with IgA nephropathy. Lancet 343:12-16, ) Coppo R, Amore A, Roccatello D. Dietary antigens and primary immunoglobulin A nephropathy. J Am Soc Nephrol 2(10 Suppl):S173-S180, ) Emancipator SN. Immunoregulatory factor in the pathogenesis of IgA nephropathy. Kidney Int 38: , ) Suzuki Y, Tomino Y. Potential immunopathogenic role of the mucosa-bone marrow axis in IgA nephropathy: insights from animal models. Semin Nephrol 28:66-77, ) Mestecky J, Tomaya M, Crowley-Nowick PA, Moldoveanu Z, Julian BA, Jackson S. Defective galactosylation and clearance of IgA1 molecules as a possible etiopathogenic factor in IgA nephropathy. Contrib Nephrol 104: , ) Hiki Y, Horii A, Iwase H, Tanaka A, Toda Y, Hotta K, Kobayashi Y. O-linked oligosaccharide on IgA1 hinge region in IgA nephropathy: fundamental study for precise structure and possible role. Contrib Nephrol 111:73-84,

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