ISSN 일산병원학술지 2018;17(1):71-75 전기경련치료 (Electroconvulsive Therapy: ECT) 표준진료지침개발및적용 분당제생병원정신건강의학과 1 국민건강보험일산병원정신건강의학과 2 이선구 1, 이정석 2 Developme

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강성 제갈
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1 ISSN 일산병원학술지 2018;17(1):71-75 전기경련치료 (Electroconvulsive Therapy: ECT) 표준진료지침개발및적용 분당제생병원정신건강의학과 1 국민건강보험일산병원정신건강의학과 2 이선구 1, 이정석 2 Development and application of critical pathway for electroconvulsive therapy Seon Koo Lee 1, Jung Suk Lee 2 1 Department of Psychiatry, Bundang Jesaeng General Hospital, Seongnam 2 Department of Psychiatry, National Health Insurance Service Ilsan Hospital, Goyang, Korea 배경및목적 전기경련치료는 1938 년 Cerletti 와 Bini 에의해 catatonia 환자에게최초로시행된이후현재까지전세계적으로시행되고 있는기법으로, 우울장애, 양극성장애, 조현병등의적응증에대 하여시행이되고있는시술이다. 1,2 우울장애의치료에서전기경 련치료는약물치료와비교하였을때동등하거나더나은효과가 있다는연구결과들이있으며, 사망률및기타부작용역시약물 치료와비교하였을때나쁘지않다는연구결과들이있다. 3,4 특 히심한자살사고를동반한환자, 식사거부등을동반한긴장증 등빠른치료효과를필요로하는환자등에서전기경련치료가 일차적으로시행이될수있으며, 약물치료에심한부작용이있 거나치료저항성인경우, 임신및기타일반의학적상태에의해 약물치료를시행하기어려운우울장애에서도전기경련치료가 권장이된다. 5 양극성장애의조증치료에전기경련치료를이용하 는것에대해서도효과나안정성이입증이되었지만현재는기분 책임저자 : 이정석 경기도고양시일산동구일산로 100 국민건강보험일산병원정신건강의학과전화 : (031) , 팩스 : thanato9@nhimc.or.kr * 본연구는국민건강보험일산병원의연구비지원으로이루어졌음 (NHIMC 2015CR049). 안정제와항정신병약물치료가조증의일차치료로권유되고있으며전기경련치료는약물치료에반응이없거나생명을위협하는증상을동반한환자의치료에권유되고있다. 6,7 조현병과긴장증의치료에서도전기경련치료는그효과와안정성이입증이되었으며, 현재는클로자핀을이용한약물치료에도반응이없는조현병의정신병적증상과중증또는벤조디아제핀을이용한약물치료에반응이없는긴장증환자에서전기경련치료가권장되고있다. 8 이외에도전기경련치료는신경이완제악성증후군 (neuroleptic malignant syndrome), 9 파킨슨병의작동- 비작동현상, 10 치매의행동심리증상 11 등의치료에서효과가있었다는보고들이있다. 전기경련치료에서알려진이상반응으로는지연된경련, 인지기능의저하및혼돈, 조증의발현, 두통, 근육통, 오심등이있으며, 12 전기경련치료의치사율은 명당 1명미만으로알려져있다. 13 인지기능의저하를제외한나머지부작용들은약물치료와비교하였을때사망률이더높지않으며, 시술전충분한설명과함께부작용이발생하였을때대증적인치료를하는것이권유되고있다. 인지기능의저하의경우마지막전기경련치료후 3 일이내에약 70% 의검사에서확인될정도로흔한이상반응이지만 15일이경과한이후에는대부분이호전되며, 오히려기존의정신병리가호전됨에따라전기경련치료시행이전에비하여전기경련치료시행후인지기능검사의결과가더좋다는보고들이있고 6개월이후에는객관적인검사에서인지기능저하는발견 Volume 17 Number 1 June

2 SK Lee, et al. Critical Pathway for Electroconvulsive Therapy 되지않았다. 다만주관적인기억력의감소등일부인지기능영역에서는마지막치료를시행한뒤 6개월이후까지도지속이된다는보고가있다. 14 전기경련치료는전세계적으로한해에매년 100만건씩시행되고있고, 2 국내에서는 2013 년기준으로 223명에게 2388 회시행되었으며, 본원에서도 2005 년 1월부터 2015 년 7월현재까지 39명의환자를대상으로 54회의입원기간동안총 450회의시술이시행되었다. 이와같이전기경련치료는전세계적으로널리시행되며효과및안정성에대한연구가많이진행되어왔으나, 국내에서는전기경련치료의효과, 안정성및표준화된진료지침에대한연구가거의이루어지지않았다. 15 또한본원에서도전기경련치료를 10년이상시행하고있으나아직까지효과및부작용에대한객관적인평가가이루어지지않고있으며, 치료용량및횟수등에대해서도표준화된진료지침이만들어지지않아경험적인치료와평가가이루어지고있는상황이다. 이에본연구에서는전기경련치료에대한본원의의무기록과이전문헌들을검토하여향후본원에서시행할전기경련치료의안정성및효과확인과치료용량및횟수에대한표준화된진료지침을만들고자한다. 이를위한세부목적은다음과같다. 가. ECT 환자의진료현황을살펴보고문헌검토를해서 ECT 의표준진료지침 (CP) 를개발하고적용한다. 나. ECT CP를실시하면서 ECT 활성화를도모하고체계적인 data gathering 을통해추후 ECT를수정, 보완할수있는근거를마련하고 ECT 연구를활성화할수있도록한다. 가. 선정기준 방법 된인구학적특성등을확인하기위하여연속형변수에대해서는 ANOVA 를, 범주형변수에대해서는카이제곱검정을사용하여 분석하였다. 1. 기존진료현황분석 결과 Table 1. Disease group for patients received ECT MDD(Major depressive disorder) 14 Bipolar disorder 6 SPR(Schizophrenia) 25 Dementia 3 CRPS(Complex Regional Pain Syndrome) 6 PTSD(Post-traumatic stress disorder) 1 Table 2. The number of electric shock, frequency, duration and charge according to disease groups MDD Bipolar disorder SPR Dementia CRPS 횟수 frequency duration Charge 7.5 ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± PTSD 년 1 월 1 일부터 2015 년 7 월 31 일까지일산병원에서시 행된전기경련치료 55례를대상으로하였다. 나. 제외기준기질성뇌증후군, 신경과적장애, 경련성뇌질환이나뇌손상병력, 동반된중증의일반의학적신체질환이있는경우는제외하였다. 다. 연구대상자모집및동의의무기록을통하여해당자료를수집할예정이며후향적의무기록분석연구로서면동의면제사유서를제출하였다. 라. 연구방법연구를통해수집된환자들의자료를대상으로효과및부작용등임상경과의차이와연관된환자의특성을알아보기위하여로지스틱회기분석을사용하였고, 효과와부작용의유무와연관 Electric shock 의 dose인 frequency, duration, charge 와다른임상변수와의 correlation 을보기위해 age, general medical condition status, symptom severity, diagnosis 여러가지 variable 과 correlation analysis, regression analysis를시행하였으나유의미한차이를보인 variable 은없었다. 유의미한차이가없었던이유는첫번째, N 수가부족하고두번째, ECT 실시당시 scale 을시행하지않아 general medical condition status, symptom severity 변수에대해서 scale 점수로 correlation 을보지못하고 chart review 를통해상, 중, 하또는 severe, moderate, mild로분석을할수밖에없었기때문으로판단되었다. 환자들의인구학적특성및임상적특징은아래와같다. 39명 72 Korean Journal of National Health Insurance Service Ilsan Hospital

3 이선구외, 정신경련치료의표준진료지침 의환자에게 55회입원하여 452회기의전기경련치료가시행되었다. 입원횟수기준남성 24건, 여성 31건이었으며, 전체평균연령은 47.9(SD:15.8) 세, 남성의평균연령은 47.0(SD:18.1) 세, 여성은 48.5(SD:14.1) 세로통계적차이는없었다. 전체환자중 22명이미혼, 25명이기혼이었으며, 8명은이혼또는사별한상태였다. 전체환자의평균교육연수는 12.0(SD:3.6) 년, 평균유병기간은 6.7(SD:6.1) 년, 평균입원횟수는 4.5(SD:2.9) 회였다. 47명 (85.5%) 의환자가항정신병약물, 38명 (69.1%) 의환자가항우울제, 39명 (70.9%) 의환자가벤조디아제핀, 15명 (27.3%) 의환자가항콜린제를복용하고있었으며, 이중항정신병약물은평균 530.3(SD:653.3) chlorpromazine equivalent 의용량16 을복용하고있었다. 입원횟수당평균 8.2(SD:3.8) 건으로평균 charge 는 534.9(SD:417.2) mili coulomb 의세기로전기경련치료가시행되었다. 총 55회의치료기간동안의무기록상호전여부를판단할수없는경우는네건이었으며, 나머지 51회의치료기간중 42번의치료에서효과가있었던것으로판단하였다. 또한 55회의치료기간동안기억력감소 2건, 섬망 3건, 두통 2 건으로총 7건의부작용이확인되었으며환자가사망한경우는한건도없었다. 로지스틱회기분석을사용하여효과및부작용등임상경과의차이와연관된환자의특성을알아보려하였으나통계적으로유의미한변수는발견되지않았다. Table 3. Demographics and clinical characteristics 평균 (±SD) 나이 ( 세 ) 47.9 (15.8) 성별 ( 남 n, %) 24, 43.6% 교육수준 ( 연 ) 12.0 (3.6) 유병기간 ( 연 ) 6.7 (6.1) 입원횟수 ( 회 ) 4.5 (2.9) 결혼 ( 기혼 n, %) 33, 60% 직업 ( 무직 n, %) 38, 69.1% 시행횟수 ( 회 ) 8.2 (3.8) Charge (coulomb) (417.2) Antipsychotics uses (n, %) 47, 85.5% Antipsychotics dose a (653.3) Antidepressant uses (n, %) 38, 69.1% Benzodiazepine uses (n, %) 39, 70.9% Anticholinergics uses (n, %) 15, 27.3% a : chlorpromazine equivalent 본연구는 2005 년 1월부터 2015 년 7월까지본원에서시행된전기경련치료의효과및부작용과연관된요소들을찾아보고, 이를통하여향후전기경련치료에서효과및안정성을확인할수 있도록표준화된진료지침을개발하기위하여시행이되었다. 금 번조사대상이된범위에서전기경련치료는 82.4% 의환자에서 임상적인호전을보였던것으로판단되었으며, 이는기존의연구 들에서약 50~70% 정도의환자에서효과가있었던것과비교하 였을때호전된환자의비율이조금높았다.3,4,8,15 또한확인 된부작용이있는비율은 12.7% 로기존연구에서두통등신체 적인부작용은 20% 이상에서,17 기억력저하는 70% 정도에서 발생하였던것 14 과비교하였을때더적었던것으로조사되었 다. 이는본원에서시행한전기경련치료가실제로더효과적이 면서안전하였을가능성도있지만, open-label 로시행되었던 치료이기에 placebo-effect 가영향을주었을수있으며, 후향적 으로의무기록을분석하면서발생한왜곡이있을것이다. 이에 더하여본원에서실시한전기경련치료에서치료전후로정량적 인증상평가를위한 scale 을시행하지않았기때문에치료효과 및부작용에대한객관적인평가가이루어지지못하였던점을한 계로들수있을것이다. 2. 표준진료지침개발 가. 기존진료과정 기존진료과정을보면월, 수, 금 8:30 반에수술방 priority 가있어서 ECT 를시행하였다. 한사람당최대 12 회 ECT 를시행 하였으며중간에부작용이나타나거나충분히증상이호전되었 을때 ECT 를 12 회전에중단하였다. 나. CP 의포함요소결정 이전 ECT 환자들차트 review 한결과이전시스템으로는체 계적인 data gatering 이불가능하였다. Elcectic shock 의 duration, frequency, charge, 횟수가정확하게기록되도록하 고추후객관적인분석이가능하도록 scale 을포함하도록하였 다. 필요한 scale 은 CP 개발팀의회의에서차트 review 와참고 문헌 review 를통해결정하였다. 증상변화를객관화할수있는 scale 1.PANSS(Positive And Negative Syndrome Scale) 2.MADRS(Mongomery-Asberg Depression Rating Scale) 3.BFCRS(Bush-Fransis Catatonia Scale) Baseline, 최종시점, 일주일에한번씩 check ** 부작용정도를객관화할수있는 scale 1.K-DRS(K-Delirium Rating Scale) 2. (Visual Analogue Scale) Baseline, 최종시점, 일주일에한번씩 check 3.MMSE(Mini Mental State Examination) Baseline, 최종시점에확인하도록함. Volume 17 Number 1 June

4 SK Lee, et al. Critical Pathway for Electroconvulsive Therapy 12 회를기본으로 CP 를구성하고 12 회이전에 ECT 를중단하 는경우는 order 를 d/c 하기로하였다. ECT 를받는환자의경 우 admission 시에 routine lab, EKG, chest X-ray, Brain imaging study, dental problem evaluation 을해서 operability 의문제가없어야 ECT 를시작할수있다. 따라서 환자별로 admission 날짜와첫 ECT 를시작하는날짜가차이가 날수있어서 admission order 를따로약속처방에넣고 ECT 를 시작하기전날부터 CP 를적용하도록하였다. 또한 ECT 가수술 스케줄상월요일, 수요일, 또는금요일에시작될수밖에없기때 문에, 월요일또는수요일, 금요일에시작하는경우각각에대해 서 3 가지 CP 를적용하여혼선이없도록하였다. ** CP 의내용 가. Admission day 의약속처방 admission order 나. CP 의내용 DAY 0( 일 ) DAY 1( 월 ),8,15,22 routin lab chest PA skull AP skull Lt.Lat Skull Rt.Lat Brain CT without contrast EKG(by Dr) EEG Awake(18ch 이상, neuro) individual History taking Social work Guidance Social investigation for psychiatric social work suicide risk assessment consultation for Dental problem check up ECT 동의서받습니다. MMSE(baseline) PANSS(baseline) MADRS(baseline) BFCRS(Bush-Fransis Catatonia Scale) (baseline) DAY 2( 화 ),9,16,23 DAY 3( 수 ),10,17,24 DAY 4( 목 ),11,18,25 DAY 5( 금 ),12,19,26 DAY 6( 토 ),12,19,26 DAY 7( 일 ),14,21 DAY 27( 토 ) ( 마지막날 ) MMSE PANSS MADRS BFCRS(Bush-Fransis Catatonia Scale) MMSE( 최종시점 ) PANSS( 최종시점 ) MADRS( 최종시점 ) BFCRS( 최종시점 ) 74 Korean Journal of National Health Insurance Service Ilsan Hospital

5 이선구외, 정신경련치료의표준진료지침 다. 직원교육 매번순환근무를하게되어있는전공의스케쥴에따라인수 인계를철저하게하여 ECT 환자들에게 CP 적용이빠지지않도 록하며간호사들에게는 122 병동병동회의등을통해교육하기 로하였다. 결론및고찰 2015 년 11 월 15 일 ECT CP 가개발된이후 2016 년 2 월 15 일까지 ECT 를받는 3 명의환자에게 CP 가적용되었다. ECT CP 를적용, 수행하는데있어서아직까지정신건강의학과전문의와 전공의, 122 병동간호사들은어려운점이없다고하였으며 electric shock 의 dose 는개인의상태 ( 증상정도, 의학적상태 ) 에따라달리결정하였다고하였다. ECT CP 를통해의사처방의 간소화및의사간의진료행태에있어서변이를최대한감소시켰 으며간호처방및처치의효율화등이있었다. 더불어환자는자 기자신이받아야할처치를미리알수있어병원생활에대한 불안감감소와입원만족도가높아지는것을알수있었다. 또한 ECT 를진행하면서증상변화의정도와부작용정도를 scale 을 시행함으로써객관적 data 로얻을수있었다. 아직 CP 를적용한 case 가많지않아 CP 의효능을이전 CP 를적용하기이전과비 교하기는어렵다. 따라서추후 ECT 를활성화하여 CP 적용 case 를확보하려는노력이필요하며 ECT CP 를적용해가면서나타 나는단점에대해 CP 를보완, 수정해야할것이다. 이를통해본 원에서실시하는 ECT 가좀더양질의발전을이룰수있을것으 로생각되며객관적인 data gathering 이가능해짐에따라추후 ECT 연구또한활성화될수있을것으로사료된다. REFERENCES 1. Rodorfer MV, Henry ME, Sackeim HA. Electroconvulsive therapy. In: Tasman A, Kay J, Lieberman J, editors. Psychiatry. Chichester: John Wiley & Sons, 2003, p Leiknes KA, Jarosh-von Schweder L, Hoie B. Contemporary use and practice of electroconvulsive therapy worldwide. Brain Behav 2012;2: Fink M. ECT has proved effective in treating depression. Nature 2000;403: UK ECT Review Group. Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2003;361: National Collaborating Centre for Mental Health (UK). 2010;. 6. Small JG, Small IF, Milstein V, Kellams JJ, Klapper MH. Manic symptoms: an indication for bilateral ECT. Biol Psychiatry 1985;20: Sikdar S, Kulhara P, Avasthi A, Singh H. Combined chlorpromazine and electroconvulsive therapy in mania. Br J Psychiatry 1994;164: van Waarde JA, Tuerlings JH, Verwey B, van der Mast RC. Electroconvulsive therapy for catatonia: treatment characteristics and outcomes in 27 patients. J ECT 2010;26: Trollor JN, Sachdev PS. Electroconvulsive treatment of neuroleptic malignant syndrome: a review and report of cases. Aust N Z J Psychiatry 1999;33: Andersen K, Balldin J, Gottfries CG, Granerus AK, Modigh K, Svennerholm L, et al. A double-blind evaluation of electroconvulsive therapy in Parkinson's disease with "on-off" phenomena. Acta Neurol Scand 1987;76: Kellner C, Bernstein H. ECT as a treatment for neurologic illness. In: Coffey C, editor. The Clinical Science of Electroconvulsive Therapy. American Psychiatric Press, 1993, p The Royal College of Psychiatrists. The ECT Handbook. Glasgow, UK: Bell & Bain Limited; American Psychiatric Association. Adverse effects. In: Anonymous The Practice of Electroconvulsive therapy: Recommendations for Treatment, Training and Privileging. APA, 2001, p Semkovska M, McLoughlin DM. Objective cognitive performance associated with electroconvulsive therapy for depression: a systematic review and meta-analysis. Biol Psychiatry 2010;68: 최영민. 일대학병원에서시행한전기경련요법의치료적효과 Gardner DM, Murphy AL, O'Donnell H, Centorrino F, Baldessarini RJ. International consensus study of antipsychotic dosing. Am J Psychiatry 2010;167: Scottish ECT Accreditation Network. Annual report 2011: A summary of ECT in Scotland for Volume 17 Number 1 June

노인정신의학회보14-1호

노인정신의학회보14-1호 제14권 1호 통권 제23호 www.kagp.or.kr 발행인 : 정인과 / 편집인 : 이동우 / 발행처 : 정인과 (152-703) 서울특별시 구로구 구로동 80번지 고려대학교 구로병원 정신과 / TEL : 02-818-6608 / FAX : 02-852-1937 발행일 : 2008년 4월 30일 / 제 작 : (주)엠엘커뮤니케이션 140-846 서울특별시