영동세브란스병원 2 Vol 15. No 1 약제과 2008 년 2 월발행 Special Topic 항암화학요법의복약지도 - 부작용을중심으로 Ⅰ. 변비항암화학요법후에는입맛이떨어지고, 메스꺼운증상으로인하여음식물섭취량이줄어들고체력저하로쉽게피로감을느끼며이로인해활동량이감소할수있

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서훈 최
5 years ago
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1 2 Vol 15. No 1 약제과 2008 년 2 월발행 Special Topic 항암화학요법의복약지도 - 부작용을중심으로 Ⅰ. 변비항암화학요법후에는입맛이떨어지고, 메스꺼운증상으로인하여음식물섭취량이줄어들고체력저하로쉽게피로감을느끼며이로인해활동량이감소할수있다. 또한항암제에의한신경계의영향으로장운동이저하되고항암제의부작용을조절하기위한의약품 ( 항구토제, 제산제, 이뇨제, 항우울제등 ) 과진통제등에의해변비가발생할수있다. 변비가심해지면장폐색과 2차적인감염이생길수있으므로예방이중요하다. 1. 변비의정의변비는대변보는횟수가줄어들고대변보기가힘든상태로대변의양상을딱딱하고마른변이다. 또한대변을보는데많은시간을소요하고배변후에도잔변감 ( 시원하지않고묵직함 ) 이지속되는것을말한다. 2. 변비를예방하기위한방법ㆍ매일같은시간에적량의식사를하는것은정상적인배변운동에효과적이므로규칙적인식습관을가진다. ㆍ수분섭취는변이장을통과하는데도움을주므로적절한수분 ( 하루 7-8컵 ) 을섭취한다. ㆍ섬유질은소화분해되지않고, 다량의수분을흡수하여대변의양을많게해주며변을부드럽게하여배변운동이잘진행되게하므로섬유질이많은음식 ( 각종야채및과일 ) 을섭취한다. ㆍ걷기등규칙적인운동을평상시대로유지하고불필요하게누워있지않도록한다. 3. 배변시주의해야할점ㆍ대변을보고싶을때참지않도록한다. ㆍ대변을볼때무리하게힘을주면치질, 두개내압상승등이발생할수있으므로배변시심한압력을주지않도록한다. 특히고혈압이있는경우는주의한다. ㆍ관장은감염및출혈의위험이있으므로주의하도록한다. ㆍ의사와상의없이변비약을사용하지않도록한다. 4. 의사와상의해야하는경우ㆍ 3일이상대변을보지못한경우의사와상의하여완화제 (MgO) 나변비약을처방받도록한다.

2 의약정보 2 ㆍ항문주위와변에피가보이는경우ㆍ대변완화제를사용했는데도 1-2일내로대변을보지못한경우ㆍ위경련이나구토가지속되는경우ㆍ배가빵빵하게불러오고, 메스껍고, 토하고, 대변뿐만아니라가스배출도안되는경우ㆍ배에서물흐르는소리가심하게나고, 배가아픈증상이동반되는경우 [ 본원에서사용하는변비치료제 ] 상품명성분명함량용법작용기전 Alaxyl granule Plantago seed 520mg,, Plantago seed cortex 22.5mg,, Senna fruit angustifoliae powder 117.5mg 8g/ 포 차전자피 : 장관내수분흡수하여 [ 성인용량 ] 용적이증가됨에따라장관벽에대해 1회 4-8g을 1일 1회 ( 자기전 ) 또는생리적자극을주어반사적으로장관의 2회 ( 자기전, 아침 ) 복용하되연동운동촉진아침에는냉수, 저녁에는온수 센나 : 대장점막자극하여연동운동 [ 소아용량 ] 촉진하며대장점막의자극감수성을 5-12세 : 1일 1/2포증가시키므로반사적배변운동촉진 초기투여량은아침식사전또는 저녁취침전에 1 일 2 회 40g 이며, ctri-lactitol Lactitol monohydrate 20g/ 포 며칠이경과된후유지량은 1일 1회 20g [ 소아용량 ]0.25g/kg/ 일 1 1-6세 : 2.5-5g/ 일, 세 : 5-10g/ 일, 세 : 10-20g/ 일 수용성이당류로위장관하부에작용하 여, 장내세균총에대사되며유산균 증식, 유기산생성 Duphalac syr Lactulose Forlax powder Macrogol 4000 MgO Magnesium tab/powder Oxide 1. 만성변비 1 성인 :( 중증 ) 첫 3일 30~ 45ml/ 일, 이후 16~24ml/ 일. ( 보통 ) 첫 3일소화관하부에서장내세균총에의해 15ml/Pack, 1ml/ml 15~30ml/ 일, 이후 8~16ml/ 일 세 : 첫 3일 15ml/ 일, 이후 8ml 3 1-6세 : 6-9ml/ 일 4 유아 : 3ml/ 일 저분자유기산으로분해되어삼투압을증가시키고수분이저류되어대장내의 ph 저하시킴 1. 삼투성하제 : 장내수분과수소결 합을하여수분을저류시켜삼투압을 1. 1일 1-2포, 한컵의물에증가시키며변이수화되어부피및무 10g/ 이약 1포를녹여서복용게가증가하고변이연화되므로배변작 Pack 2. 오전복용권장, 약효는용촉진 24-48시간후에나타남 2. 무염, 무설탕 : 당뇨및고혈압환자 에투여가능 250mg/tab 2g/ 일 1-2회분복 수분의삼투성저류로장운동촉진

3 의약정보 3 Mutacil Psyllium husk 3.25g/ 포 [ 성인용량 ] 팽창성완하약으로수분에의해팽화 1일 1-3회, 1회 1포씩식전또는하여장내용물의양을증가시키고점식간에 ( 공복시 ) 한컵이상의냉수와활성의연변을형성하여장관벽에생함께복용리적자극을줌으로써자연스런배변 [ 소아용량 ]6-12세: 성인용량의 1/2 을유도을투여 Ⅱ. 설사 항암제에의해장세포가파괴되거나감염, 항구토제, 항생제, 제산제등과같은약물이원인이되어설사증세 를일으킬수있다. 1. 설사시나타나는증상물과같은변을하루에 3-4회이상보거나, 24시간이상설사가지속될수있다. 설사중에는음식이장을빨리통과하므로충분한비타민, 무기질, 수분을공급받지못하여몸무게가빠지거나탈수증상이올수있다. 2. 설사를개선하기위한방법ㆍ충분한수분섭취로손실된체액을보충한다. 심한설사시에는장이쉴수있도록식사를제한하고맑은유동식 ( 과일쥬스, 보리차 ) 으로수분을충분히섭취ㆍ장이약해져있으므로식사는소량씩먹는다. ㆍ지방이많은음식은피하고소화되기쉬운미음이나스프, 죽형태의음식을섭취ㆍ염분이나칼륨이손실되므로염분과칼륨이들어있는음식물을섭취예 ) 스포츠음료, 오렌지주스, 토마토, 복숭아등ㆍ우유및유제품은유당으로인해설사의원인이될수있으므로제한하고거친섬유질이많은채소, 딱딱한식품, 잡곡류는소화가어려우므로피하도록한다. ㆍ음식은상온의것을먹도록하고차거나뜨거운음식은피한다. ㆍ온수나소독액을이용하여좌욕을하면항문의불쾌감을경감시키고 2차감염을예방할수있다. 3. 의사와상의해야하는경우ㆍ항문주위나변속에피가있을경우ㆍ설사가시작된후 2.5kg 이상체중이감소한경우ㆍ이전에없던복부경련과통증이설사와함께 2일이상지속되고열이나는경우ㆍ며칠동안변을못본후설사같은것이조금씩나올때 ( 변비로인해장이막혀그사이로수분이넘쳐나오는경우일수있으므로 ) [ 본원에서사용하는설사치료제 ] 상품명성분명함량용법작용기전 [>12 세및성인 ] Arestal Loperamide oxide 1mg/ tab 1. 급성설사 : 초회량 : 2mg( 심할때 4mg) 그후묽은변이있을때마다 1mg씩투여 ( 최대량 : 8mg/ 일 ) 2. 만성설사 : 초회량 : 2mg 그후묽은변이있을때마다 1mg씩투여 ( 최대량 : 8mg/ 일 ) Prodrug으로소장말단- 대장에서 Loperamide로전환되어연동운동을차단, 항분비작용

4 의약정보 4 * 적절한 1일투여량이결정되면그용량을 1-2회 / 일로투여 1) 초회 1회 4mg, 그후 1회 2mg 2) 만성설사 : 정상변이나타날때까지 2-6mg/ 일을투여 ( 최대 : 16mg/ 일 ) 장운동억제제 [ 소아용량 ] 8-14세 (anti-diarrheal). 장관근육에직접 Loperamide L o p e r a m i d e 2mg/ 1) 초회량 : 2mg 작용하여연동운동을억제하고장 ( 휴온스 ) HCl cap 2) 유지량 : ( 급성설사 ) 묽은변이있을때마다점막을통한전해질과수분이동을 2mg씩투여증가시킴 ( 만성설사 ) 정상변이나타날때까지 2-4mg/ 일을투여 ( 최대 :12mg/ 일 ) 1.1회 1포씩 1일 3-4회식간복용 ( 급성설사초기에 1일용량을 2배로증량가능 ) 1. 병원성세균, 독소, 바이러스 2. 식도염에는식후흡착배설 Smecta Dioctahedral 20ml/Pack [ 소아용량 ] 2. 장점막보호작용 susp smectite,ml/ml 1 6개월이하 : 1회 10ml씩 1일 2회 3. 장내가스제거 2 6개월-5세 : 1회 10ml씩 1일 3회 3 5세이상 : 1회 1포씩 1일 2-3회 Ⅲ. 오심, 구토, 식욕부진항암제투여시의가장흔한부작용으로오심, 구토, 설사, 구내염등의위장관계부작용이있다. 구토가심한경우탈수의위험이있으므로심한경우에는의료진과상의해야한다. 또한항암제는점막세포재생억제및상피세포를손상시켜서구내염, 구각증, 설염, 식도염, 구내궤양을일으켜음식물섭취를더욱어렵게한다. 1. 오심, 구토의예방과치료ㆍ각항암제의구토유발정도를파악하여예방적또는치료적진토요법을한다. 일반적으로예방적이고계획적으로사용하는것이필요시사용하는것보다효과적이다. 다양한종류의진토제 ( 아래표참조 ) 를적절히병합하여투여한다. ㆍ적절한영양상태는오심, 구토, 구내염, 설사등의부작용으로인한불편감과피로감을개선시키고감염에대한면역반응을강화시킨다. 또한좋은영양상태는치료로인한부작용에잘대처할수있게하지만, 특정한음식이암을치료하거나재발을방지하지않으므로과일, 야채, 어류, 곡류, 그리고유제품등의다양한음식을골고루섭취하여균형있는영양을공급하는것이중요하며고칼로리, 고단백질의음식을섭취하여체중을증가시키고정상조직으로의빠른회복을유도할수있다. 2. 구내염의예방과치료ㆍ더운식염수로입안을헹구고식사전에 topical anesthetics(viscous xylocaine, lidocaine gargling solution) 을사용하고 2차감염을예방하기위하여 betadine 또는 chlorhexidine gargle, nystatin syrup 또는 gargling을꾸준히한다. 빨대를이용하여물을먹거나구내염이심할경우비경구적영양요법을고려할수있다.

5 의약정보 5 Gargling 하는방법 약물 20ml 정도를입안에 1 분간머금었다가글한후뱉고입안을헹군후다시물로헹구지않습니다. 3. 식이요법항암제로인한식욕의저하는충분한영양섭취를제한하는데미각의변화는단맛을덜느끼게하고쓴맛을더느끼게하여식욕을저하시킨다. 그러므로다음을참고하여영양섭취를하도록한다. ㆍ식사시간을제한하지말고원하는시간에소량씩먹는다. ㆍ설탕, 소금, 식초, 후추등의조미료와향신료를첨가하여저하된미각을자극하고적당히짜거나매콤한맛을가미하여식욕을촉진하도록한다. ㆍ식사전가벼운산책이나운동을하도록한다. ㆍ친구나가족과함께식사한다. ㆍ고형음식섭취가힘들경우액체형식사대용품 ( 뉴케어, 그린비아, 엔슈어 ) 들을이용하도록한다. ㆍ치료첫날에는식사를가볍게하고음식물은소량씩자주섭취하도록한다. ㆍ달거나튀긴음식또는지방이많은음식섭취를피하고토스트, 건조시킨곡류, 크래커나김과같은마른음식이나신선한야채, 과일등을먹도록한다. 4. 기타주의사항입안의이물은구토를유발할수있으므로약물치료를하는동안에는의치를빼는것이좋다. [ 본원사용중인경구항구토제 ] 상품명성분명함량용법작용기전 200mg을 1일 1회 ( 항암치료 1시간전 ) Anzemet Dolasetron 200mg/cap * 항암주기별로 4일이내투여화학요법및방사선요법에의해유발되는구역및구토 : 1회 1정, Kytril Granisetron HCl 1mg/tab Navoban Tropisetron 5mg/cap Nasea OD Ramosetron HCl 0.1mg/tab Onseran, Onsetron Ondansetron 8mg/tab 1일 2회 ( 항암제치료 1시간전에 1회를투여하고 1회투여한지 12시간후에 2회량투여 ) 또는 1회 2정, 1일 1회 ( 항암치료 1시간전에투약 ) * 최대용량 : 9mg/ 일 Selective 항암요법제1일에주사제로 1amp IV 후제2-6일 (5일간) 경구투여 5-HT3 수용체 : 1일 1회 1캅셀을아침식전 1시간길항제 : 뇌의 0.1mg을 1일 1회 ( 항암치료 1시간전 ) 구토중추를 * 항암주기별로 5일이내투여차단하여 1) 약한구토유발성화학요법제 / 방사선요법시오심, 구토 1 실시직전에 8mg을천천히 IV/IM 또는 1 2시간전 8mg 경구예방투여하고, 12시간후 8mg을경구투여 2 지연형구토예방시치료후최대 5일간 1회8mg, 1일2회경구투여 2) 심한구토유발성화학요법시 1 실시직전 8mg을천천히 IV/IM 후, 2 4시간간격으로 8mg 을 2회추가 IV/IM 하거나최대 24시간동안 1mg/hr 로 IVF

6 의약정보 6 1. 약리작용 1 Recombinant human insulin analog : insulin receptor 와결합하여 glucose 흡수를촉진시키고, 혈당을낮추거나동시에간으로부터 glucose 의생성을억제 2 Long acting insulin : 주사부위내에서강한자기결합, 혈중에서지방산의알부민과단백결합을통해조직과모세혈관으로의확산이지연되고혈중에서말초조직으로의확산또한 NPH 에비해낮으므로작용지속시간이길어짐 2. 효능인슐린요법을필요로하는당뇨병 3. 용량용법 1 1 일 1-2 회투여, 2 회투여시 2 회차주사는밤시간또는취침시투여 2 다른인슐린제제로부터의전환 : 중간형또는지속형인슐린제제로부터전환하는경우투여용량의조정및투여시간의조정이필요할수있으므로전환후몇주동안주의깊게혈당관찰 3 다른당뇨치료제와병용투여시투여시기나용량조절필요할수있음 4. 부작용 1 저혈당 : 식은땀, 체온저하로인한피부창백, 피로, 신경쇠약, 진전, 불안감, 비정상적피로또는허약, 정신혼란, 집중력저하, 어지럼증, 과도한배고픔, 시야변화, 두통, 오심, 심계항진등의저혈당증상 2 주사부위반응 : 발적, 부종, 가려움증등은인슐린치료기간동안발생할수있으나대부분일시적이었고 치료를계속하면서사라진다. 5. 금기이약은심각한저혈당을일으킬수있으므로정맥주사불가 6. 주의부정확한용량또는이약의투약중지는특히제 1 형당뇨환자에게있어서다음의증상유발가능 1 고혈당증 : 고혈당증의증상은수시간또는수일에걸쳐점진적으로발전된다. 증상에는목마름, 빈뇨, 구토, 기면, 홍조띤피부건조증, 구갈, 식욕감퇴와호흡에서나는아세톤냄새등이다. 제 1 형당뇨환자에게있어서고혈당증의방치는케톤산증으로발전하며이는생명에치명적일수있다. 2 저혈당증 : 인슐린요구량과관련하여투여용량이과량인경우발생가능 7. 보관및취급상의주의사항 1 안정성 : 냉장 (2-8 ), 냉동금기 2 제조일로부터 24 개월유효, 실온보관일경우 6 주 8. 약물동력학적특성 1 Absorption 작용발현시간 : 1-2 hr 2 Distribution

7 의약정보 7 최고혈중농도도달시간 : 6-8 hr 3 Metabolism 작용지속시간 : 24 hr 4 Elimination Half-life : 5-7 hr Journal review 대장암에대한지침 : 영양요법의효과 -clinical nutrition (2007) 26, 비경구적영양요법은소화기질환과연관된영양실조환자에있어서꼭필요한방법이지만, 비경구적영양을 부적합하게사용하게되면합병증이나불필요한비용을증가시킬수있다. Objective : 우리의목표는영양과의존재와수술후영양상태에대한임상실행지침을갖고치료하는것이 대장암수술환자의합병증과재원일수에미치는영향을평가하기위함이다. Methods : 전향적관찰연구 : 지침을완성하는동안기간 (A), 지침완성후첫해 (B), 지침완성후둘째해 (C) 의세가지기간으로나뉘어져있다. 모든환자는적어도 18 세이후에대장암수술을받은환자들이다. (A: n=297 ; B: n=103 ; C: n=149) 우리는입원및퇴원시영양상태, 수술후비경구적영양의사용, 수술후합병증발생률, 수술후 NPO 기간, 재원일수등을분석했다. Results : 입원당시영양실조의발생률은낮았지만입원기간동안에점차로영양실조의증가가관찰되었다. 그러나오직첫번째기간 (A) 에서만증가율이유의하게달랐다.(A:8.4~19.5%, P<0.001; B: 3.9~8.7%, C: 4.7~6.7%) 전기간에걸쳐수술후비경구적영양은감소했다. (A:79.1%, B: 47.0%, C: 12.8%; p<0.001) 이 러한행태는영양상태가좋은환자에서주로발견됐다. (A: 79.3%, B: 44.4%, C: 11.3%; p<0.001) 전체적으 로수술후합병증의발생률이유의한차이를보였다. (A: 27.9%, B: 28.2%, C: 8.1%; p<0.001) 뿐만아니라 영양상태가좋은환자에있어서는비경구적영양을시행하지않은환자보다시행한환자에서수술후합병증 이높게나타났고, 특히 B 와 C 기간에유의한차이를나타냈다. (A: 29.3%, vs.25.0%; B: 38.6% vs. 18.8%, p=0.004; C: 31.3% vs. 4.8%, p=0.003) NPO 기간은 A 기간에는비경구적영양을하지않은환자에서더길 었고 (7d vs. 5d, p< 0.001) C 기간에는비경구적영양을한환자에서더길었다. (8d vs. 6d, p= 0.035) 모두 에서입원기간은감소했다.(A: 16d, B: 13d, C: 11d; P<0.001) Conclusions : 영양과의존재와대장암치료를위한임상실행지침은병원재원을최적화시켜불필요한비경 구적영양을감소시키고, 합병증감소와재원일수의단축의효과를나타낸다. - 약사김희진 A retrospective study of the association between megestrol acetate administration and mortality among nursing home residents with clinically significant weight loss. - Bodenner D, Spencer T, Riggs AT, Redman C, Strunk B, Hughes T. Megestrol acetate(ma) 은 AIDS 나 cancer 환자의체중감소와 cachexia 의치료에널리쓰이는 progestin 이

8 의약정보 8 MA는영양실조의노인환자에자주처방되지만, 이환자군에서 MA 투여의효과나 morbidity은여전히명백하지않다. Objective : 이연구의목적은 MA therapy가노인요양시설거주자의체중과전체 mortality에미치는영향을조사하는것이다. Methods : 이 case-control cohort 연구는 beverly Healthcare 요양시설입소자중최근 3개월동안 5% 의체중감소를보였거나 6개월이내에 10% 의체중감소를보인 17,328명을대상으로 2000년 1월 1일부터 2003 년 12월 31일까지진행되었다. MA therapy를받은군과받지않은군을나이, 성별, 인종, 체중, 첫번째체중감소기록에대해 1:2로매치시켰다. 생활에너지소모, 인지능력, 실험이시작되기전 7일동안투여한약물의개수, 임상상황 ( 재발성질환의불안정형, 급성에피소드, 말기질환 ), 암진단, HIV virus 진단에대해 propencity score에따라더매치시켰다. Results : MA therapy를받은 709명의환자 (mean[sd]age, 84.1[9.7]years; 70.9% female) 가 MA therapy 를받지않은 1418명의환자 (mean[sd]age, 84.2[9.0]years; 70.9% female) 와매치되었다. 709 MA therapy 환자의 281(39.6%) 명은실험이종료될때까지요양시설에서생존하였고, 149(21.0%) 명은생존해서다른기관또는집으로가기위해퇴원하였고, 279(39.4%) 명은요양기관에서사망하였다. MA 투약군 (23.9 months ; 95% CI, ) 의평균생존기간은대조군 (31.2 months; 95% CI, ) 보다유의하게짧았다. (P<0.001) 평균체중과 6개월체중변화의평균은투약군을대조군과비교했을때유의하게변화하지않았다. Conclusions : 유의한체중감소를나타낸노인요양기관거주자에게서 MA treatment는유의한체중증가없이모든원인에의한 mortality의유의한증가와관련이있었다. 이 therapy와관련있는 morbidity와 mortality 를보다충분히평가하기위해노인요양기관거주자의 MA 사용에대한무작위, 전향적연구가필요하다. - 약사김가영 Q & A Q : IV로투여되는 5-Fu와같은작용을나타내는경구약 Capecitabine의장단점은무엇인가요? A : Capecitabine(Xeloda 500mg/tab, 150mg/tab) 은 5-Fu의전구체로위장관에서 dihydropyrimidine dehydrogenase에의해서대사되지않고여러대사과정을거쳐암조직에많은 thymidine phosphorylase에의하여 5-Fu로전환되어 5-Fu와같은작용을나타냅니다. 암조직에 thymidine phosphorylase가정상조직보다 3-10배더많으므로암조직에비교적선택적으로작용하는잇점이있으며대부분의환자들이주사보다경구제제를선호한다는점과지속적으로 5-FU를암세포에노출시킬수있다는장점이있습니다. 작용에있어서도대부분의부작용이낮게나타났으나다만 hand-foot syndrome은 5-FU에비해더많이나타나는것으로밝혀졌습니다. 진행성대장암환자에서 Capecitabine은 5-FU보다 response rate는증가하였으나이것이 overall survival의잇점으로는이어지지는않는것으로밝혀졌습니다. 그러나임상적으로부작용면에서유리한점, 경구로투여되어편리한점등의잇점이있어많이투여되고있습니다.

의약정보 9 Q : 원내사용중인변비약중 c-trilactitiol 의작용기전이궁금합니다. A : Lactitiol monohydrate는수용성이당류로상부위장관에서가수분해되거나흡수되지않고결장에 도달하여장내세균총에의해대사되며유산균을증식시키고유기산을생성하여장관내 PH를낮추고연동운동을촉진하여대장의생리적리듬을정상화시킵니다.

9 의약정보 9 Q : 원내사용중인변비약중 c-trilactitiol 의작용기전이궁금합니다. A : Lactitiol monohydrate는수용성이당류로상부위장관에서가수분해되거나흡수되지않고결장에 도달하여장내세균총에의해대사되며유산균을증식시키고유기산을생성하여장관내 PH를낮추고연동운동을촉진하여대장의생리적리듬을정상화시킵니다. 또한장관내순한삼투압장용으로장내수분저류에의한장내용물의부피를증가시켜장기능을정상화시킵니다. Q : Lactitiol 을당뇨환자에게사용할수있나요? A : 이약은 2Kcal/g 의열량을가지고있으며체내에흡수되지않으므로혈당농도에영향을미치지못합니 다. 따라서당뇨환자에게투여할수있습니다. 연세대학교 서울시강남구도곡동 , Tel : (02) Fax : (02) ydmcph@yumc.yonsei.ac.kr 발행인 : 안보숙 편집인 : 임성희, 이지용, 김가영 김희진, 이서영, 이보담

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½Ç°ú¸Ó¸®¸»¸ñÂ÷ÆÇ±Ç(1-5)¿Ï 실과056-094 2013.1.9 7:22 PM 페이지67 MDPREP_RipControl 2007 개정 5학년 검정 지도서 각론 알짜 정리 67 영양소 힘을 내는 일(탄수화물/지방/단백질) 몸의 조직 구성(지방/단백질/무기질/물) 몸의 기능 조절(단백질/무기질/비타민/물) 식품 구성 자전거의 식품과 영양소 식품군 곡류 탄수화물 우리가 활동하는데 필요한 힘을