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다은 석
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1 대한내과학회지 : 제 75 권제 2 호 2008 특집 (Special Review) - 노인호흡기질환의효과적관리 노인폐결핵의치료 단국대학교의과대학내과학교실 박재석 Treatment of pulmonary tuberculosis in elderly Jae Seuk Park, M.D. Department of Internal Medicine, College of Medicine, Dankook University, Chonan, Korea Although the incidence of tuberculosis has declined dramatically recently, tuberculosis is still one of the great public health problems in South Korea. Older persons are more susceptible to tuberculosis than younger persons. Older pulmonary tuberculosis patients may have few symptoms and atypical radiographic findings, so clinicians need to have high index of suspicion to make a diagnosis of pulmonary tuberculosis. The basic approach to treatment of tuberculosis in elderly is the same as in younger patients. Standard chemotherapy of drug susceptible tuberculosis consists of a 2-months intensive phase (isoniazid, rifampin, ethambutol, pyrazinamide) followed by 4-months maintenance phase (isoniazid, rifampin, ethambutol). Vitamin B6 (pyridoxine) is usually given to prevent isoniazid induced peripheral neuropathy which is more common in elderly patients. Older tuberculosis patients are more susceptible to adverse effects of anti-tuberculosis drugs. Monitor liver function and educate elderly patients and their family members about the signs and symptoms of adverse drug reactions and encourage to report promptly to their physician any of adverse drug reactions. Compliance to treatment of elderly tuberculosis patients is poor due to frequent co-morbid conditions and low socioeconomic conditions. Public-private collaboration will improve the compliance of elderly tuberculosis patients managed in private hospitals. (Korean J Med 75: , 2008) Key Words: Elderly; Tuberculosis; Treatment 서론현대의학의발전에도불구하고아직도전세계인구의약 1/3이결핵균에감염되어있으며매년전세계적으로약 8백만명의결핵신환자가발생하고있다 1). 우리나라의경우과거에는결핵왕국이라고불릴정도로결핵환자가많았으나경제발전과함께범국가적인결핵관리사업에힘입어과거에비해결핵환자가현저히감소하였지만결핵은아직도우리나라에서가장심각한전염병이다. 보건복지부통계에따르면 2007년한해동안신고된결핵환자가 3만4 천710명이었으며민간병원의낮은신고율을고려하면실제결핵발생률은더높을것으로추정된다. 결핵환자가감소하면결핵환자중에서젊은사람에비해노인이차지하는비율이상대적으로증가한다. 특히우리나라의경우최근평균수명이연장되어노인인구가급격히증가함에따라결핵환자중에서노인이차지하는비율이다른연령층에비하여높아지고있다 ( 그림 1). 또한노인에서결핵이발생할경우젊은사람들에비해치료에실패할가능성이큰데그원인으로상대적으로빈곤한생활, 낮은치료순응도 (compliance), 저하된영양상태와동반된질환으로인한면역력의저하등을들수있다 2). 그러므로노인결핵환자를진단하고치료할때노인결핵의특성을이해하고젊은결핵환자보다신중하고적극적으로접근하여야한다. 본글에서는폐결핵의발병기전과진단방법, 그리고치료에

2 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 75, No. 2, 있어서노인결핵의특징에대해서살펴보고자한다. 노인폐결핵의발병기전결핵은결핵균 (M.tuberculosis) 이유발하는전염병이다. 결핵균은사람의몸속에서만생존할수있고, 자연환경에서는생존할수없기때문에활동성폐결핵환자가결핵의유일한전염원 (infection source) 이다. 활동성폐결핵환자가기침할때배출되는결핵균을주위에있는사람들이숨을들이마실때기도를통하여폐로들어가서감염이일어난다. 그런데결핵균에감염되었다고모두다결핵이발생하는것은아니다. 결핵균에감염된사람들중대부분은평생동안결핵의발병없이 ( 결핵과무관하게 ) 여생을마치고약 10% 의사람에서만평생에걸쳐한번정도결핵이라는질병이발생할위험성을가지게된다. 결핵균에감염된사람에서결핵의발병은크게두가지양상을보이는데, 일부의환자에서는결핵균감염에이어서바로결핵으로발병하지만 ( 초감염결핵 : primary tuberculosis) 대부분의경우오랜기간동안잠복기상태 (latent tuberculosis) 로지내다가여러가지원인으로결핵균에대한면역기전이약화되었을때결핵균이다시증식하면서재활성화되어결핵이발병하게된다 ( 재발성결핵 : reactivation tuberculosis) 3). 활동성폐결핵환자가결핵균의유일한전염원이므로우리나라와같이결핵환자가줄어드는나라에서는새로태어나는사람들이활동성폐결핵환자와접촉할기회가줄어들기때문에결핵균에감염될위험성이감소하게된다. 그러나노인들의경우과거수십년전결핵의유병율이높은시절에결핵균에감염되어잠복기상태에있는경우가많으므로노인에서결핵이발생할위험성이젊은사람들에비해상대적으로증가하게된다 4) ( 그림 1). 결핵균에감염된사람의일부에서만결핵이발병하는데어떤사람에서결핵이발병하는지그자세한기전은알려져있지않지만결핵균의독성 (virulence) 이강하거나결핵균에대한숙주의면역학적방어기전이약할때결핵균이증식하면서병 ( 결핵 ) 이발생하는것으로알려져있다. 결핵균에대한숙주의면역학적방어기전을약화시키는요인들중에서에이즈가가장널리알려져있으며이이외에도당뇨병, 신부전, 악성종양, 면역억제치료등이있다 5). 이와같은면역기전을약화시키는기저질환이없더라도영양실조, 정신적긴장 ( 스트레스 ) 등도면역기전을떨어뜨려결핵이발병할위험성이증가한다. 노인의경우고령으로인한신체쇠약뿐아니라당뇨병, 만성폐쇄성폐질환, 간질환, 악성종양등을앓고있는경우가많을뿐아니라사회환경적인여건이열악하여정신적으로나경제적으로스트레스를받는경우가많아결핵균에대한면역기전이저하되어결핵이발병할위험성이젊은사람들에비해증가한다 6). 노인폐결핵의진단 1. 임상소견폐결핵은만성질환으로아주서서히진행하고발병초기에는아무증상이없거나미미하여정기검진에서우연히발견되는경우도많다. 전신증상으로피로감, 발열, 식은땀 ( 야한증 : night sweat), 권태감, 체중감소등이나타날수있다. 기침, 객담과같은호흡기증상또한수주또는수개월에걸쳐서서서히진행하는만성적인양상을보이는경우가많다. 기침은폐결핵의가장흔한증상으로초기에는대부분객담을동반하지않지만병이진행하면객담이많아지며객혈이발생하기도한다. 노인폐결핵의경우이와같은폐결핵의전형적인증상들이젊은결핵환자들에비해적게관찰된다 6). 이는노화와여러가지만성질환으로인해염증성면역반응이젊은사람들에비해저하되어있기때문이다. 또한노인들의경우만성폐쇄성폐질환, 기관지확장증등기존에폐질환을가지고있는경우가많고이들질환의증상들이폐결핵의증상들과유사하므로노인에서발생하는폐결핵의경우젊은사람들에서발생하는폐결핵에비해진단이늦어지거나다른질환으로오인되는경우가많다 7). 그러므로노인호흡기환자들을대할때항상폐결핵의가능성을염두에두고진료에임해야한다. 2. 흉부방사선소견폐결핵에있어서흉부방사선소견은진단에중요한단서를제공할뿐아니라병의중등도, 치료효과의판정에서도중요한역할을한다. 그러나폐결핵의방사선소견이매우다양하게나타날수있으므로방사선소견만으로진단할경우폐결핵을다른폐질환으로또는다른폐질환을폐결핵으로오진하기쉽다. 그러므로객담에서결핵균을검출하는것이폐결핵을진단하는가장확실한방법이고결핵균검출없이방사선소견만으로결핵을진단했을경우 (radiologically active tuberculosis) 어디까지나추정진단이라는것을명심하고다른병의가능성을항상염두에두고치료경과를관찰하여야한다. 특히폐암을폐결핵으로오진할경우

3 - Jae Seuk Park: Treatment of pulmonary tuberculosis in elderly - 결핵치료를하다가폐암의조기진단및치료시기를놓치는치명적인우를범할수있으므로항상폐암의가능성을염두에두어야한다. 노인폐결핵의경우전형적인폐결핵의방사선소견을보이는경우가많지만일부에서면역억제환자와같이흉부방사선소견상비특이적소견을보이는경우도있으므로진단에주의하여야한다 8). 또한노인들의경우만성폐쇄성폐질환, 기관지확장증등의기저질환을동반하는경우가많은데방사선소견상폐결핵병변이동반질환의악화또는다른질환으로오인되기쉽다. 또한폐결핵으로치료받았던과거력이있는경우비활동성결핵병변과활동성결핵의감별진단이어려운경우가많은데이경우과거에촬영한흉부방사선사진을구해서비교해보는것이감별진단에큰도움이된다. 전산화단층촬영 (CT) 는단순흉부방사선사진에비해결핵병변의위치, 폐실질의침윤정도, 공동유무, 병변의석회화유무, 폐문과종격동림프절상태, 동반된폐질환의유무등을비교적정확하게알려주므로최근들어결핵의진단에많이이용되고있다 9). 그러나단순흉부방사선촬영에비하여비용이많이들므로단순흉부방사선사진상비전형적인소견을보이고객담도말검사에서항산균이검출되지않으면서폐암등다른폐질환의가능성이있을경우 CT 를고려한다. 3. 객담결핵균검사객담결핵균검사 ( 도말및배양검사 ) 는폐결핵의진단뿐아니라치료과정의평가에있어서핵심적인역할을한다. 객담결핵균검사는과정이비교적복잡하고민감도가낮을뿐아니라배양검사의경우결과를알기까지오랜기간이소요되므로폐결핵의진단을흉부방사선검사에의존하고결핵균검출은소홀히하기쉽다. 그러나결핵의가장확실한진단방법은병변에서결핵균을증명하는것 ( 객담결핵균검사 ) 이므로적극적으로활용하여야한다. 결핵균은세포벽에지질이많아서일반세균염색법으로는염색이되지않고한번염색이되면산 (acid) 으로도탈색이되지않는특징이있어항산균 (acid fast bacillus: AFB) 이라고도부른다. 그런데결핵균뿐만아니라비결핵항산균 (nontuberculous mycobacteria: NTM = mycobacterium other than tuberculosis: MOTT) 또한항산성을보이며현미경소견이나배양소견으로결핵균과비결핵항산균을구별할수없다. 우리나라에서는 1980년대초까지만하더라도임상검 Figure 1. New tuberculosis case notification rate by sex and age in 2005 (Korean Academy of Tuberculosis and Respiratory Disease) 체에서분리되는항산균의 97~98% 이상이결핵균이었지만 1990년대이후비결핵항산균이분리되는비율이증가하여, 최근에는일부병원의임상검체에서분리되는항산균중비결핵항산균이차지하는비율이 20~30% 에이르고있다 10). 그러므로객담에서항산균이검출되면결핵균인지비결핵항산균인지구별해야한다. 전통적으로 niacin test ( 결핵균의 99% 가 niacin을생산한다.) 를이용하여결핵균과비결핵항산균을구분하였으나최근결핵균뿐만아니라비결핵항산균의각종에만특징적으로존재하는핵산의증폭을통하여균종을동정하는중합효소연쇄반응 (polymerase chain reaction: PCR) 이많이이용되고있다 11). 결핵균은사람의몸에서만생존할수있으므로객담에서결핵균이검출되면폐결핵환자라고진단할수있지만비결핵항산균은자연환경에널리분포하고있으며병원성이낮아서객담에서비결핵항산균이검출되었을때오염균또는집락균의가능성이크다. 그러므로객담에서비결핵항산균이검출되었을경우임상적, 방사선학적, 미생물학적기준에따라비결핵항산균폐질환을진단하게된다 12). 비결핵항산균폐질환중에서 Mycobacterium avium-intracellulare complex (MAC) 에의한상엽공동형 (apical fibrocavitary form) 은대부분만성폐쇄성폐질환, 기존의폐결핵등기저질환을갖고있으며방사선소견상상엽에공동이관찰되어폐결핵과매우유사한소견을보인다. 특히노인의경우기저폐질환이있는경우가많으므로비결핵항산균폐질환이젊은층에비해많이발생한다. 그러므로노인폐질환환자의객담검사에서항산균이검출되었을때결핵균이아닌비결핵항산균의가능성을항상염두에두어야한다. 그리고비결핵항산균은대부분의항결핵약제에내성을보이므로비결핵항산균폐질환

4 - 대한내과학회지 : 제 75 권제 2 호통권제 576 호 을다제내성폐결핵으로잘못진단하고치료하는실수를범하지말아야한다. 노인폐결핵의치료 1. 결핵의치료원칙노인에서발생한결핵의치료원칙은젊은층에서발생한결핵과동일하다 13). 결핵에대한근본적인치료는 1940년대에스트렙토마이신 (streptomycin), 파라아미노살리실산 (paraamino salicylic acid) 등의항결핵약제들이개발되면서가능하게되었다. 이후이소니아지드 (Iosoniazid), 피라진아마이드 (Pyrazinamide), 에탐부톨 (Ethambutol), 리팜핀 (Rifampin) 등효과적인항결핵약제들이차례로개발되었고지금까지열가지내외의항결핵약제들이결핵치료에이용되고있다. 각각의항결핵약제에대한결핵균의약제내성발생기전은돌연변이에의한것으로약제에따라일정한비율로서로다른부위에서발생한다. 그러므로한가지약제로만결핵환자를치료할경우그약제에감수성인결핵균은모두죽지만내성을보이는결핵균들이계속증식하여결국에는치료에실패하게된다. 그러나여러가지약제들을동시에복용할경우 ( 다제병합요법 ) 한가지약제에내성을보이는결핵균이있더라도다른약제에대부분감수성을보이므로동시에복용한약제모두에내성을보이는결핵균이발생할확률이매우낮아치료에성공하게된다. 결핵병변에있는결핵균들은대부분활발히증식하고있지만 (rapid grower) 일부는간헐적으로증식하는특징이있다 (intermittent grower). 항결핵약제들은결핵균의대사과정에관여하여살균작용을나타내므로활발히증식하는결핵균에만효과를보이므로단기간동안만항결핵약제들을복용하고중단할경우간헐적으로증식하는결핵균들을충분히살균하지못하므로이들균들이다시증식하여치료에실패하게된다. 그러므로결핵을완치하기위해서는 6개월이상장기간결핵약을복용함으로써간헐적으로증식하는결핵균들까지도모두살균하여야한다. 그러므로효과적인항결핵약제의개발과함께수십년간에걸친임상연구들의결과초치료폐결핵에대해이소니아지드 (H), 리팜핀 (R), 에탐부톨 (E), 피라진아마이드 (Z) 를 6 개월동안복용하는표준화학요법 (standard chemotherapy) 이확립되어널리이용되고있다 13). 치료방법으로는처음 2 개월간의초기집중치료기 (intensive phase) 에 4 제의강력한항결핵약제들을 (HREZ) 병합치료함으로써결핵병변에있 는대량의결핵균들을신속하게사멸시켜치료기간을단축시킬뿐아니라약제내성결핵균이선택적으로증식하는것을조기에차단한다. 나머지 4개월간의유지치료기 (maintenance phase) 에는비교적부작용이적은두가지의약제들을 (HR) 복용하면서간헐적으로증식하는결핵균들을모두살균한다. 우리나라의경우초회약제내성률이높아서유지치료기에에탐부톨을같이사용하는것을권장하고있다 (4HRE). 2. 항결핵약제부작용결핵의치료는다른세균감염에비하여치료기간이길고, 여러가지약제들을동시에복용하므로항결핵약제투여로인한부작용의발현빈도가높다. 약제부작용은환자의순응도를떨어뜨려치료실패의위험성을증가시킬뿐아니라독성간염과같이치명적인부작용으로환자가사망하기도한다. 항결핵약물치료시여러가지약제를같이사용하므로부작용발생시원인약제를찾기또한쉽지않다. 그러므로환자를진료하는의사는항결핵약제각각의부작용과이에따른증상, 그리고부작용의대처방법또한숙지하고있어야한다. 치명적인약제의부작용들은 ( 독성간염, 실명등 ) 치료중어느시점에서나발생할수있으므로치료를종결할때까지긴장을늦추지않아야한다. 그리고대부분의부작용은증상이나타나는초기에원인약제의투약을중단하면회복되므로환자와가족들에게부작용의증상과대처방법에대하여철저하게교육하여야한다. 노인의경우신체적인노쇠현상과더불어위장장애, 당뇨병등기저질환을앓고있는경우가많아결핵약에대한부작용의빈도가증가한다. 한보고에따르면결핵약의부작용은나이가증가할수록증가하며 65세이상결핵환자중약 40% 에서치료도중약제부작용으로결핵약의변경이필요하였다 7). 노인에서는이소니아지드로인한말초신경증 (peripheral neuropathy) 의위험성이크므로이소니아지드를처방할경우비타민 B6 (pyridoxine) 을같이처방하여신경증의발생을예방한다 14). 노인의경우신장기능이저하되어있는경우가많고아미노글리코사이드계통의약제에의한신부전의위험성이크므로이들약제들을사용할경우특히주의하여야한다. 노인의경우고혈압, 당뇨병, 관절염등의기저질환으로평소에복용하고있는약제의종류가젊은사람들에비해많다. 그러므로기존에많은약제들을복용하고있던노인에게많은양의결핵약을추가하면위장장애등이발생할경우가많을뿐아니라, 이들약제들과항결핵약

5 - 박재석 : 노인폐결핵의치료 - 제들의상호작용으로결핵약에의한부작용이젊은사람들에비해더많이발생한다 15). 특히결핵약중에서리팜핀의경우간의 microsomal enzyme을유도하여여러가지약제들 (warfarin, chlorpropamide, phenytoin 등 ) 의대사를항진시키므로이들약제들의혈중농도를떨어뜨려증상을악화시킬수있으므로이들약제들을사용하는노인들에서는특히주의하여야한다 16). 3. 항결핵약제부작용의종류와대처방법 1) 위장장애가장흔히나타나는부작용으로항결핵약제를복용하면수시간정도속이불편하고미식거리는증상을흔히호소한다. 약먹을때만증상이있고증상또한심하지않으면 1 주정도경과를조심스럽게관찰하거나복용방법을바꾸어주면 ( 식후복용, 자기전에복용등 ) 며칠지남에따라적응하는경우가많다. 그러나증상이심하거나간염을의심하는소견 ( 심각한식욕부진, 구토, 황달 ) 이있으면즉시간기능검사 (AST/ALT) 를시행한다. 간수치가정상이면대증적인치료를하면서짧은기간동안경과를관찰할수있지만환자가견디기어려우면원인약제를찾아서교체해주고새로운처방 (regimen) 을구성하여야한다. 이경우계속투약하면많은경우간효소수치는정상으로회복되므로치료를중단하거나처방을바꾸지말고조심스럽게자주간효소수치와임상경과를관찰할수있다. 그러나간염의증상이없더라도간효소수치가정상상한치 (upper limit of normal) 의 5 배 (150 IU/L) 이상증가하거나간염의증상을동반할경우 (symptomatic hepatitis) 간독성을일으킬수있는약제들을모두중단하고간효소수치가정상으로회복될때까지기다린다. 이때원인약제가밝혀지고적절한항결핵약제의조합이이루어지기까지간독성이없는것으로알려진약제들로 ( 에탐부톨, 사이클로세린, 퀴놀론, 아미노글리코사이드 ) 병합요법으로사용하면서결핵균의증식과약제내성균의발생을예방해야한다. 항결핵약제유발성간염의경우원인약제의투약을중단하면대부분 1~2주이내에 AST/ALT 가 100 IU/L 미만으로떨어진다. 그러면이때부터다시원래사용했던약제들을한가지씩소량씩첨가하며간효소수치의재상승과간염의증상이있는지관찰한다. 결핵치료시여러가지약제들을같이복용하므로어떤약제에의해서간염이발생하였는지구별하기어려운경우가많다. 리팜핀을우선투약해보고이상이없으면다음에이소니아지드를추가해보고마지막으로피라진아마이드를재투약해본다. 2) 약제유발성간염 (drug-induced hepatitis) 초치료표준요법에사용하는이소니아지드, 리팜핀, 피라진아마이드모두간독성을일으킬수있는데약제유발성간염은투약초기에주로나타나지만수개월후에발생하기도한다. 증상은급작히발생하고전신쇠약감, 구역 (nausea), 구토가발생하며감기증상 ( 미열, 관절통 ) 을동반하기도한다. 원인약제의투여를중단하면서서히증상이호전되지만계속복용하면간염이악화되어사망하기도한다 ( 전격성간염 : fulminant hepatic failure). 약제유발성간염을예측할수있는지표가없으므로간염의증상이발생하였을때조기에항결핵약제의투약을중지하는것이치명적인간염을예방하는가장효과적인방법이다. 항결핵약제유발성간염은주로노인, 기존에간질환을앓고있는환자, 알코올중독자에게잘발생한다 17). 따라서이들환자들에게는치료전에간기능의상태를파악하고치료도중에도간기능검사를시행하며간독성으로인한임상증세가나타나는지세심하게관찰하다가간염이발생하면즉시투약을중단하여야한다. 항결핵약물치료초기에간염의증상은없으면서간효소수치 (AST, ALT) 만약간상승하는경우가흔히관찰된다. 3) 과민반응모든항결핵약제들이피부및전신적인과민반응을일으킬수있다. 피부가가장영향을많이받는장기이며국소적인발진과가려움증에서부터치명적인피부점막안증후군 (Stevens-Johnson syndrome) 까지매우다양하게나타날수있다. 피부발진이나가려움증이경미할경우항결핵약제를중단하지않고대증적치료 ( 항히스타민제제등 ) 를하면서경과를관찰할수있다. 이경우계속약을복용하면발진이호전되고항히스타민제제를제거하더라도발진이재발하지않는경우가많다 (desensitization). 그러나발진이나가려움증이대증적치료에도불구하고심하게지속되면원인약제를찾아제거하고새로운처방 (regimen) 을구성하여야한다. 4) 시각장애시신경증 (optic neuropathy) 은에탐부톨의가장심각한부작용이다. 대부분양측성으로오며시력저하, 적녹색맹 (red-green blindness) 이생기며주변시야장애가발생하기도한다. 시신경부작용은대부분투약 2개월이후에발생하지만드물게투약초기에발생하기도한다. 투약을중지하면

6 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 75, No. 2, 서서히회복이되는것으로알려져있지만그렇지않는경우도있다. 시신경부작용은용량과투여한기간과직접적인관련이있으며 15 mg/kg/day 이하의용량을투여하는경우에는시신경증의발생율이 1% 미만으로매우적으나고용량의에탐부톨을투약하거나 (25 mg/kg/day) 신장기능저하환자 (renal insufficiency patient) 에서위험성이증가한다. 에탐부톨투약중시력이나빠지거나색맹의발생이의심되면 ( 칼라사진이흑백으로보이면 ) 투약을즉시중단하고의료진과상담하도록하도록교육하여야한다. 에탐부톨에의한시각장애는노인에서더흔히발생하고에탐부톨을중단하였을때시력의회복또한시력의회복또한잘되지않으므로환자가시각장애를호소할경우에탐부톨의투약을중단하고안과검사를통하여에탐부톨의부작용여부를확인한다 18). 4. 초치료에실패한결핵의재치료항결핵약물치료를시행하고있음에도불구하고객담배양검사에서계속결핵균이검출될때치료실패라고한다. 초치료실패의가장흔한원인은환자가처방한결핵약을제대로복용하지않는것이다 (nonadherence to the drug regimen: 조기중단과불규칙치료 ). 초치료실패의드문원인으로는부적절한치료처방, 약물부작용, 그리고약제내성균에감염되었거나 (primary resistance), 위장관흡수장애등이있다. 초치료에실패로진단되면결핵균에대해약제감수성검사를시행하고새로운처방 (regimen) 으로바꾸어서치료한다. 그러나재치료를시작할때에는환자의몸속에있는결핵균의약제감수성양상을알수없으므로약제감수성검사결과가나오기까지경험적으로치료약제들을구성하는데결핵병변에있는결핵균들은기존에사용하였던약제에내성을보이는균으로보고치료한다. 그러므로기존에사용하던약제에새로운결핵약을하나씩추가하는것은새롭게추가한약제에대해내성을유도하는역할을하므로 (acquired resistance) 최소한세가지이상의새로운약제를기존에치료하던약제에추가하여치료한다. 재치료에이용되는항결핵약제의살균력이초치료에사용되었던약제들보다약하고치료실패의위험성이크므로가능하면 6~7 종류의약제들을같이사용하는것이권장된다. 추가할수있는이차약으로는퀴놀론제제 (levofloxacin, moxifloxacin), 아미노글리코사이드제제 ( 스트렙토마이신, 가나마이신 ), 파라아미노살리실산, 사이클로세린, 프로치온아미드 (prothionamide) 등 이있다. 이중에서아미노글리코사이드가가장강력한항결핵효과를보이므로아미노글리코사이드제제와퀴놀론제제가주로선택되고나머지이차약중에서 1~2가지의약제를추가하는것이바람직하다. 나중에약제감수성검사결과가나오면이에따라투여하는약제들을조절하여야한다. 치료기간은환자상태에따라개별적으로결정되는데다제내성결핵의치료시최소한 18개월의치료기간이필요하며치료에대한반응에따라치료기간을더연장하기도한다. 일반적으로일차약은항결핵효과가크고부작용이적은반면에이차약의경우항결핵효과는적으면서부작용은더많을뿐아니라가격또한비싸다. 그리고이소니아지드와리팜핀에동시내성을보이는다제내성결핵의경우이들약제들을 18개월이상장기간복용하여야하며스트렙토마이신과같은주사제는환자를더욱힘들게한다. 그럼에도불구하고다제내성결핵환자의치료경험을보고한보고에의하면치료도중부작용때문에 30% 에서치료를중단하였으며경과를관찰할수있었던환자중에서 35% 에서치료에실패하였고일단균음전되었던환자중 14% 에서재발하였다 19). 이와같이다제내성결핵의치료성공률이낮은원인으로는사용할수있는효과적인항결핵약제의숫자가제한되어있고, 약제부작용이많고, 장기간의치료기간으로인해환자의순응도가낮기때문이다. 5. 환자관리폐결핵은만성질환으로환자가느끼는증상이미미하거나아무증상없이우연히결핵으로진단되는경우도있을뿐아니라기침, 가래와같은증상이있는환자들도항결핵약물치료를시작후 1개월정도지나면대부분에서증상이없어진다. 그런데결핵을완치하기위해서는부작용이많은여러가지약제들을동시에그리고최소한 6개월동안복용하여야한다. 따라서치료에대한환자의의지가약하거나, 약제부작용, 경제적인이유등으로환자가약제복용을중단하거나불규칙하게복용하기쉽다. 결핵치료실패의가장큰원인은환자가임의로복약을중단하거나간헐적으로복용하는것이다 (nonadherence). 국내한연구에의하면환자가결핵에대해서잘인지하고있을수록, 그리고장기간복용해야하는이유를잘인지할수록, 결핵약복용으로인해일상생활에지장이적을수록, 결핵치료효과에대한기대가클수록결핵치료에대한순응도가높았다 20). 그러므로결핵환자에게적절한항결핵약제를처방해주는것만으로는충분하지않고처방한약제들이완치될때까지환자가항결핵

7 - Jae Seuk Park: Treatment of pulmonary tuberculosis in elderly - 약제들을복용할수있도록환자를교육하고관리하는것이매우중요하다. 결핵을완치시키기위해서는증상이없어져도 6개월이상장기간많은숫자의항결핵약제들을복용해야하는이유와부작용에대해환자와가족들을교육하고환자가약물치료중조금이라도몸에이상이있으면 ( 약제부작용인지구별이안되더라도 ) 그리고치료에의문이있으면즉시의사또는결핵관리요원과상담할수있도록조치하여야한다. 노인결핵의경우약제내성균의발생률이높고이들노인결핵환자들의경우경제적으로어려운경우가많아고가의이차약으로장기간치료하는것이경제적으로큰부담이된다. 또한노인들은중풍과같은동반된육체적인장애로인하여진료를받기어려운경우가많고치매등으로인한정신지체로스스로약물을복용하기어려운경우가많다. 그러므로노인결핵환자의경우젊은환자들에비해치료에대한순응도가떨어져서도중에치료를중단하거나불규칙하게결핵약을복용하기가쉽다. 그러므로노인결핵환자들의경우결핵약을처방해주는것뿐만아니라이들이적절히결핵약을복용하고있는지확인하고신체적으로또는경제적으로어려움이있을경우도와주는개별화된환자관리시스템이절실히요청된다. 그런데결핵환자를진료하는의사가환자교육및관리를담당하는것은현실적으로어려움이많다. 그러므로결핵환자의진료는민간병원의사가담당하고환자의관리는공공기관에서시행하는공공- 민간협력체계 (public-private mix: PPM) 가전세계적으로각광을받고있다 21). 우리나라의경우결핵환자의진료및관리가이원화되어있는데보건소에서치료받는환자의경우보건소에서환자관리가이루어져서치료탈락률이적은반면에민간병의원에서치료받고있는결핵환자의경우적절한환자관리가이루어지지않아서치료탈락률이높다 22). 그러므로민간병의원에서치료받는결핵환자들에대하여적절한환자관리가이루어지도록공공- 민간협력체계를강화시켜나가야할것이다. 결론과거에비해우리나라의결핵발생률은많이감소하였으나아직도많은결핵신환자들이발생하고있으며특히노인에서결핵의발생률이높다. 노인의경우노쇠현상과더불어동반질환등으로결핵이발생할위험성이높을뿐아니라진단이어려운경우도많다. 노인결핵의경우동반질환등으로항결핵약제부작용이발생할위험성이높으므로결핵 치료중세심한주의가필요하다. 노인결핵환자는신체적인또는경제적인이유로결핵치료에대한순응도가낮기때문에환자교육및관리를철저히하여야한다. 중심단어 : 노인 ; 결핵 ; 치료 REFERENCES 1) Dye C, Watt CJ, Bleed DM, Hosseini SM, Raviglione MC. Evolution of tuberculosis control and prospects for reducing tuberculosis incidence, prevalence, and deaths globally. JAMA 293: , ) Dutt AK, Stead WW. Tuberculosis in the elderly. Med Clin North Am 77: , ) Stead WW. Pathogenesis of a first episode of chronic pulmonary tuberculosis in man: recrudescence of residuals of primary infection or the exogenous reinfection? Am Rev Respir Dis 95: , ) Tocque K, Bellis MA, Tam CM. Long-term trends in tuberculosis. Comparison of age-cohort data between Hongkong and England and Wales. Am J Respir Crit Care Med 158: , ) Keane J, Bresnihan B. Tuberculosis reactivation during immunosuppressive therapy in rheumatic diseases: diagnostic and therapeutic strategies. Curr Opin Rheumatol 4: , ) 이재호, 황보빈, 유철규, 이춘택, 김영환, 한성구, 심영수, 정희순. 노인폐결핵의임상적특징. 결핵및호흡기질환. 51: , ) Mackay AD, Cole RB. The problems of tuberculosis in the elderly. Q J Med. 212: , ) 김정태, 엄혜숙, 이향주, 유남수, 조동일. 고령자폐결핵에대한임상적고찰. 결핵및호흡기질환 49: , ) Lee JJ, Chong PY, Lin CB, Hsu AH, Lee CC. High resolution chest CT in patients with pulmonary tuberculosis; characteristic findings before and after antituberculous therapy. Eur J Radiol 67: , ) 이정연, 최희진, 이혜영, 정은영, 허진원, 오연목, 이상도, 김우성, 김동순, 김원동, 심태선. 한대학병원에서비결핵항산균의분리및동정실태. 결핵및호흡기질환 58: , ) Taegtmever M, Beeching NJ, Scott J, Seddon K, Jamieson S, Squire SB, Mwandumba HC, Miller AR, Davies PD, Parry CM. The clinical impact of nucleic acid amplification tests on the diagnosis and management of tuberculosis in a British hospital. Thorax 63:317-21, ) 고원중, 권오정. 비결핵항산균폐질환의진단과치료. 대한내과학회지 74: , ) Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, Daley CL,

8 - 대한내과학회지 : 제 75 권제 2 호통권제 576 호 Etkind SC, Firedman LN, Fujiwara P, Grzemska M, Hopewell PC, Iseman MD, Jasmer RM, Koppaka V, Menzies RI, O'Brien RJ, Reves RR, Reichman LB, Simone PM, Starke JR, Vernon AA. American thoracic society/ Centers for disease control and prevention/ Infectious disease society of America: treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 167: , ) de Groot CP, van den Broek T, van Staveren W. Energy intake and micronutrient intake in elderly Europeans: seeking the minimum requirement in the SENECA study. Age Ageing 28: , ) Chan CH, Or KK, Cheung W. Adverse drug reactions and outcome of elderly patients on antituberculous chemotherapy with and without rifampin. J Med 26:43-52, ) Finch CK, Chrisma CR, Baciewicz AM. Rifampin and rifabutin drug interactions. An update. Arch Intern Med 162: , ) Gronhagen-Riska C, Hellstrom PE, Froseth B. Predisposing factors in hepatitis induced by isoniazid-rifampin treatment of tuberculosis. Am Rev Respir Dis 118: , ) Tsai RK, Lee YH. Reversibility of ethambutol optic neuropathy. J Ocul Pharmacol Ther 13: , ) Goble M, Iseman MD, Madsen LA, Waite D, Ackerson L, Horsburgh CR. Treatment of 171 patients with pulmonary tuberculosis resistant to isoniazid and rifampin. NEJM 328: , ) 이창우, 한충헌, 임신예, 조홍준. 폐결핵환자의항결핵제복용의순응도. 가정의학회지. 21: , ) Dewan PK, Lal SS, Lonnroth K, Wares F, Uplekar M, Sahu S, Granich R, Chauhan LS. Improving tuberculosis control through public-private collaboration in India: literature review. BMJ 332: , ) 박기동. 민간의료기관결핵관리의오늘과내일. 결핵및호흡기질환 52: ,

<303320C6AFC1FD20B9DAC0E7BCAE D E687770>

<303320C6AFC1FD20B9DAC0E7BCAE D E687770> 대한내과학회지 : 제 82 권제 3 호 2012 http://dx.doi.org/10.3904/kjm.2012.82.3.269 특집 (Special Review) - 결핵 결핵의치료지침 단국대학교의과대학내과학교실 박재석 Korean Guidelines for the Treatment of Tuberculosis Jae Seuk Park Department of