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연서 민
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1 병원약사회지 (2013), 제 30 권제 6 호 J. Kor. Soc. Health-Syst. Pharm., Vol. 30, No. 6, 505 ~ 511 (2013) 특집 최근우울증의현황및진단 고려대학교의과대학정신건강의학과 우울증 (Depression) 은오늘날가장흔한정신장애중하나이다. 1) 인류의역사에서기분과활력의저하와관련된다양한증상들은반복적으로관찰되어왔다. 우울증은사망률과유병률이높으며재발가능성이많고, 자살이나물질사용장애와같은합병증이흔히발생하여개인은물론사회적인부담역시큰질환이다. 세계보건기구의발표에따르면, 일반인구중약 10~15% 가살아가면서한차례이상의우울증을경험하였다고한다. 2) 우울증을설명하고분류하기위한다양한이론들이시대변화와함께제기되어왔으며, 현대에이르러우울증에접근하는시각은크게생물정신의학 (biological psychiatry) 과역동정신의학 (dynamic psychiatry) 로나누어볼수있다. 생물정신의학적관점에서가장잘알려진우울증의원인은단가아민가설 (monoamine hypothesis) 로서뇌 (brain) 의단가아민인노르에피네프린, 세로토닌, 도파민등의결핍이우울증을발생시킨다는이론이다. 3) 물론단일이론만으로우울증의발병원인을모두설명할수는없다. 시상하부-뇌하수체-부신피질축의활성화로잘알려진신경호르몬요인이중요한역할을할것으로생각되며 신경가소성이론또한많은관심을받고있다. 본저에서는최근한국에서의우울증현황을중심으로하여생물정신의학적관심을기반으로우울증의치료법에대하여고찰하고자한다. 1. 우울증의역학주요우울장애의평생유병률은서양에서남성 5~12%, 여성 10~25% 로보고되고있으며, 시점유병률은남성 2~3%, 여성 5~9% 로알려져있다. 4) 주요우울장애는시대, 사회, 민족에관계없이비슷한정도로발생한다고알려져있지만실제로조사된유병률, 발병률은많은차이를보이는데이는아직까지우울증에대한진단기준, 연구방법이완전히통일되지않았기때문으로생각된다. 한국의경우에는그동안정신질환의진단및통계편람 (DSM) 체계에따른우울장애역학조사가그다지많지않았다. 그러나여러연구를종합하여볼때일반적으로한국성인의평생유병률은 3.3~5.6%, 시점유병률은 2% 내외로파악되고있다. 최근대규모인구를대상으로한조사로는 2011년보

2 JKSHP, VOL.30, NO.6 (2013) 건복지부에서시행된정신질환실태역학조사가있다. 보건복지부조사는매 5년마다만 18~74세성인을대상으로주요정신질환의유병률을조사하고, 성별, 연령, 결혼상태, 소득수준, 거주지역, 교육수준에따른질환의분포를파악하는것이목적이다. 2006년조사와비교하였을때주요우울장애는남녀모두에서증가하였으며평생유병률은 6.7%, 일년유병률은 3.1% 로보고되었다. 일년유병률은기혼자에비하여미혼, 이혼, 사별자에서높았으며무학, 저소득층, 젊은성인층 (18~34세) 에서유의하게높은양상을보였다. 평가도구의종류에따라서도결과에서많은차이가발생한다. 1990년횡문화적역학연구에적합한진단평가도구인 CIDI(Composite International Diagnostic Interview) 가개발되었고, 한글판 CIDI를이용한 Korean Epidemiologic Catchment Area 연구가 2006년진행되었다. 이연구에서는주요우울장애의평생유병률 5.6%, 일년유병률은 2.5% 였으며, 이는미국이나기타선진국보다매우낮고중국, 일본과는비슷한수준이었다. 반면단순한우울증상에대한설문지로유병률을조사하였을경우에는한국의우울증상유병률이미국이나유럽보다높은수준으로보고된바있다. Chang 등의횡문화적연구에서는한국인이미국인에비하여 DSM-IV의진단기준에서요구하는우울장애문항에대하여증상이있다고응답하는역치가높고, 사회적으로바람직한대답을택하는경향이있다는점을지적하였다. 5) 2. 우울증과자살우울증과자살은떼려야뗄수없는관계이다. 최근수년간한국에서는유명연예인들의잇따른자살이중요한이슈로대두되었고, 자살에대한사회적관심도급격히높아진상태이다. 우리나라의자살률은 1990년대초반에는인구 10만명당 10 명이하였으나이후지속적으로증가하여 2010년 33.5명이되었으며, 이는 OECD 국가중 1위이다. 우울증환자 3명중 2명이자살을생각하고, 10~15% 의우울증환자들이결국자살을시도한다는점에문제의심각성이있다. 한국에서 Park 등에의하여진행된 CRESCEND (Clinical Research Center for Depression in Korea) 연구에따르면 1,183명의참여자중 21.4% 가자살시도를하였고, 나이 (45세미만 ), 부정적생활사건, 정신병적증상, 이전의우울삽화, 20점이상의 SSI-B(Beck Scale for Suicide Ideation) 등이위험요인으로분석되었다. 6) 흥미로운것은 2000년대초반부터지속적으로인터넷사용률이증가추세에있는데이와비슷한양상으로인구 100,000명당자살률역시증가하고있다는점이다. 이는인터넷이자살사고를교환하고자살방법등을교환하는장소이자일종의매개체로이용될가능성을시사한다. 자살위험도의평가는일반인구에비하여현저히높은자살률을보이는우울증환자에있어필수적이다. 실질적으로개별환자의자살가능성을명확히예측하기는어려우므로자살평가의목적은환자를자살위험도에따라구분하는것이다. 급성고위험군, 만성고위험군, 중등도긴급위험군및저위험군등으로구분하여즉각적인치료개입이필요한지, 아니면지속적인관리가필요한지를판단하게된다. 자살위험도는불안, 공황발작, 불면, 무쾌감증등우울증의증상및심각도뿐만아니라공존질환의존재에의해서도증가하게된다. 대표적인공존질환으로는신체질환, 만성통증장애, 술또는물질남용, 공황장애, 외상후스트레스장애, B군인격장애, 기질성정신장애등이있다. 자살위험도의평가는우울삽화의재발, 임상증상악화, 퇴원직후등과같은고위험시기에는반드시시행하고기록으로남겨두는것이좋다. 또한중요한관계의상실, 재정적손실, 실직, 최근의질병진단등의심각한스트레스가있는경우에도주기적으로자살평가를수행하는것이좋다. 3. 우울증의진단우리가일상적으로이야기하는우울한기분과우울증은다르다. 어느누구도항상평상심을유지할수는없으므로, 하루혹은일주일에몇차례씩기분이좋았다가나빠지는변화는정상적인것이다. 가까운사람의사망, 이혼과같은상실, 실패나좌절을경험하면일상적인수준이상으로기분이저하되고슬픔을느낄수있으나기분변화의정도가가볍고지속기간이짧으며개인의기능에미치는영향이적다. 반면우울증은단

3 이민수 : 최근우울증의현황및진단 순한기분변화가아니라치료를하지않으면수개월, 길게는수년까지도지속되고정도가심하여심각한경우자살로이어지기도하며스스로극복하기가어렵다. 현재널리사용되는우울증의진단체계는크게두가지로정신장애의진단및통계편람 5판 (Diagnostic and Statistical Manucal of Mental Disorders, 5 th edition : DSM-5) 과국제질병분류 (International Classification of Mental Disorders, 10 th edition: ICD-10) 이다. 두진단체계모두우울증상의유무, 강도, 경과를고려하여진단을내리게된다. DSM-5에서주요우울장애를진단하기위한핵심증상은우울한기분과흥미또는쾌감의상실로써, 이외에 4개이상의부가적인인지, 행동, 신체증상이 2주이상의기간동안지속될경우진단할수있다 (Fig. 1). ICD-10의경우에도진단기준은흡사하나 10개의증상중 4개이상의증상이있으면경도, 6개이상은중등도, 9개이상 은고도로분류하여증상개수를기준으로우울증의심각도를나누게된다. 우울증진단을위하여사용되는다양한척도들이있으며, 환자의자가작성척도로는벡우울척도 (BDI, Beck Depression Inventory) 가대표적이다. BDI는타당도와신뢰도가높은것으로알려져있으며세계적으로널리사용되고있다. 그러나한국인의경우앞서우울증의역학에서설명하였듯이우울증이있는경우에도우울한기분보다는신체증상을호소하는빈도가높다. 대표적인신체증상으로는두통, 가슴답답함, 복부불편감, 식은땀, 오한, 온몸이화끈거림, 입마름등의증상이있으나 BDI에서는수면, 식사등에대한문항만이존재하여평가에제한점이있었다. 이런문제점을보완하고자한국우울증검사 (Korean Depression Scale, KDS or Lee & Rhee Depression Scale, LRDS) 를개발하였고높은수준의타당도, 신뢰도를 Fig. 1 <DSM-5> Major depressive disorder

4 JKSHP, VOL.30, NO.6 (2013) 보여한국인에서우울증진단도구로서의유용성을입증한바있다. 7) 본척도는 0~4점의 Likert 척도로써미래에대한부정적사고, 자신에대한부정적사고, 걱정과불안, 우울한기분, 신체화증상, 의욕저하등 6 가지영역에대하여각각 5문항씩총 30문항으로이루어져있다. 4. 한국인우울증의임상적특성보건복지부지정우울증임상연구센터의 2006년연구에따르면이후우울증으로진단된환자들의 70% 는우울증을앓고있느냐는질문에아니라고답변하였다. 우울증환자에서가장흔한증상으로보고된것은불면 (22.9%) 이었으며, 위장관계, 소화기계, 호흡기계증상및만성피로감은 20.6% 에달하였다. 또한한국우울조울병학회에서 2010년 13 개병원에내원한 393명의주요우울장애환자를대상으로연구한자료에따르면, 90% 의환자들은호흡곤란, 신체각부위의통증을호소하였다. 통증중에서가장빈도가높은것은두통 (71.4%) 이었으며우울증의중증도가심해질수록통증을호소하는부위의수가증가하는경향을보였다. 이러한점에서한국인들은우울증의다양한증상중기분증상 (mood symptom) 보다는신체및생장증상 (somatic and vegetative symptom) 을주로인지한다고볼수있다. 한국인우울증에서신체증상이흔하게나타나는원인에대한체계적인연구는아직까지부족한상태이나역사적배경에비추어몇가지이유를생각해볼수있다. 고려말부터이어진유교적문화의영향으로인해한국인들은자신의감정을자유롭게표현하는일을다소무례하고교양없는행동으로인식하여왔다. 한국인들은생각과감정을비언어적인방법으로표현하는데익숙해져있으며굳이말을하지않아도타인이자신의마음을헤아려이해하기를바라기도한다. 이러한측면에서한국인들이자신의우울감, 슬픔, 낙담, 공허감등을직접적으로표현하거나인지하기보다는신체증상으로이를대체하는경향을보일가능성이있다고보겠다. 5. 우울증의치료 A. 약물학적치료우울증의약물학적치료는병태생리학적원인론에근거하여개발된약물을기반으로하고있다. 현재중추성신경전달물질인세로토닌 (serotonin : 5-HT), 노르에피네프린 (norepinephrine : NE), 도파민 (dopamine : DA) 등의교란이우울증의주요원인으로받아들여지고있다. 신경전달물질의조절을목표로하는고전적인약물인삼환계항우울제 (tricyclic antidepressants: TCAs) 이후지속적으로새로운항우울제들이개발되고있으며점차효과는개선되고부작용은감소하는양상이다. 8) 약물학적치료에서는개인의특정한증상과여러가지임상적요인을고려하여항우울제를선택하도록권고한다. 9) 항우울제의선택시우선적으로고려할사항으로는목표증상, 약물의부작용, 일반적효능, 임상의의경험, 과거약물치료에대한반응등이있다. 일반적으로항우울제간에항우울효과는뚜렷한차이를보이지않으며, 약리적특성에따라부작용과특정증상에보다효과를보이는것으로알려져있다. 따라서개별환자의임상적특성에따른약물선택은치료효과를높이고, 부작용을최소화하여약물순응도를증가시키고재발을최소화할수있는이점이있다. 일반적으로항우울제투약에따른치료반응은투약직후가아니라약 2주이후부터관찰되며, 치료반응의지연은전연접부와후연접부의 5-HT 수용체민감도의변화와관련된것으로추정되고있다. 따라서투약시작시환자에게충분한설명을통하여즉각적인효과가나타나지않더라도꾸준히치료를유지할필요가있다는점을주지시킬필요가있다. 항우울제의효과를평가하기위해필요한투여기간에대해서는아직까지임상의사이에서도논란이있다. 그러나대략 4~6주정도의항우울제투여가적절한기간으로받아들여지고있으며이는환자가특정항우울제에대한비반응군으로분류되기위한최소기간이라고볼수있다. 여러임상연구결과를종합해보면항우울제투약에따른반응도 ( 우울증상의 50% 이상호전 ) 는약 50~70% 이고, 관해율은약 30% 정도이다. SSRIs(selective serotonin reuptake inhibitors) 는현재전세계적으로가장많이사용되는항우울제로서 2011년한국조사에서도전체의절반이상의사용비

5 이민수 : 최근우울증의현황및진단 율을차지하였다. SSRIs는선택적으로 5-HT 수용체를차단하여연접부의 5-HT 전달을증가시켜항우울효과를낸다. 기타약리작용이최소화되어부작용이최소화되는장점이있으며일반적부작용으로는오심, 구토, 초조, 불면, 성기능장애등이있다. SNRIs (serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors) 는세로토닌과노르에피네프린의재흡수를함께차단하는약제로서이론적으로는 SSRIs에비하여효과가좋을것으로생각되지만아직까지다른항우울제보다효능이더우수하다는증거는없다. 제한적연구결과에따르면 venlafaxine은치료저항성우울장애및중증우울장애에효과적으로알려져있고 duloxetine의경우통증에효과적이라는연구결과로당뇨성말초신경병증 (diabetic peripheral neuropathic pain), 섬유근통증후군 (fibromyalgia) 의치료에공인되었다. NDRI(norepinephrine and dopamine reuptake inhibitor) 인 bupropion은항콜린성부작용이없고세로토닌효과가적어성기능장애가거의나타나지않는다. 그러나고용량에서는경련의부작용이있으므로, 경련위험요소가있는경우에는하루 2번에걸쳐최대일일 450mg까지만투여하도록한다. NaSSA(noradrenergic and specific serotonergic antidepressant) 인 mirtazapine은세로토닌신경말단의 a2 이종수용체를차단하여 5-HT 방출을증가시키고, NE 신경말단의자가수용체 (autoreceptor) 를차단함으로써 NE의방출을증가시킨다. 5-HT2 수용체차단작용으로불안, 불면, 정좌불능, 성기능장애등의부작용이적고, 5-HT3 수용체차단작용으로오심, 구토등소화기계부작용이적다는장점이있으나, 강한항히스타민작용으로인한체중증가및진정작용이단점이다. 다양한항우울제중에서어떤약제를선택할것인지에대한명확한해답은없다. 해외에서몇몇가이드라인이제시된바있으며다양한항우울제의효과와순응도를비교하여연구한결과 10) 가있으나그것이한국인우울증에도반드시적합하다고볼수는없다. 이러한문제의식을바탕으로한국우울조울병학회에서는 2002년, 2006년에걸쳐한국형우울증약물치료알고리즘을개발하였다. 또한보건복지부지정우울증임상연구센터에서는 2007년근거중심한국형우울증약물학적치료지침을발간하고 2012년에이를개정하였다. 한국지침의한계점으로는외국에비하여근거의기반이될수있는질좋은무작위대조연구가양적으로부족하였다는점과인터넷을통한국내논문검색시스템의미비문제를들수있다. 11) 앞으로도지속적인임상진료지침의개정을통하여진료의질을향상시키고치료비용을감소시키기위한노력이필요할것이다. B. 비약물학적치료우울증의비약물학적치료는운동, 독서치료, 인지행동치료, 지지정신치료, 대인관계치료등을들수있다. 중증우울증의경우기본적으로약물치료가주된치료가될수밖에없으나, 경도또는중등도우울증의경우임상현장에서비약물학적치료의필요성이점차증대되고있다. 보건복지부지정우울증임상연구센터에서는이러한필요성에발맞추어논문검색및평가를통한근거를기반으로하여 2012년 < 근거중심한국형우울증비약물학적치료지침서 > 를발간하였다. 결과만을간략히정리해보면앞서언급한다양한비약물학적치료법중운동은우울증환자에서권고할수있는수준 ( 권고수준 :A) 에해당하였고, 그외치료법들은치료의한방법으로고려할수있는수준 ( 권고수준 :B) 에해당되었다. 12) 이외의비약물학적치료법으로는전기경련요법 (electroconvulsive therapy : ECT), 두개경유자기자극술 (transcranial magnetic stimulation : TMS), 심부뇌자극술 (deep brain stimulation : DBS), 미주신경자극술 (vagus nerve stimulation: VNS), 광치료 (phototherapy) 등이있다. 그러나이들은아직까지 1 차치료전략이라기보다는초기치료에반응이충분치않은경우약물의최적화, 약물교체또는병합요법후고려할수있는치료전략이다. C. 차세대우울증치료- 약물유전체학우울증약물치료는아직까지초기약제선택에있어확립된기준이없는상태이다. 따라서급성기환자의방문시어떤항우울제를선택할것인지는임상의사에게가장풀기어려운과제이다. 일반적으로목표증상, 약물부작용, 임상의의경험, 환자의과거약물치료반응도, 환자의경제적상태, 공존신체질환등을고려하기는하나결국시행착오를통하여환자에게가장적합

JKSHP, VOL.30, NO.6 (2013) 한약제를탐색하게된다. 그러나환자는약제변경, 치환, 병합요법등을거치는과정에서부작용또는불충분한치료반응에의하여치료를중단하는경우가많았다. 이에장기간의효과판정기간을거치지않고도사전에환자의항우울제에대한반응을예측할수있는표지자 (predictor) 의필요성이대두되었다.

6 JKSHP, VOL.30, NO.6 (2013) 한약제를탐색하게된다. 그러나환자는약제변경, 치환, 병합요법등을거치는과정에서부작용또는불충분한치료반응에의하여치료를중단하는경우가많았다. 이에장기간의효과판정기간을거치지않고도사전에환자의항우울제에대한반응을예측할수있는표지자 (predictor) 의필요성이대두되었다. 약물유전체학 (Pharmacogenomics) 은최근각광받고있는분야로서개인의유전자형특성에따른약물치료반응을연구하고, 이를통하여개인별로최선의치료전략을수립하는것을목표로한다. 이를통하여궁극적으로유전자형에따른맞춤약물치료를기대할수있고, 만일대부분의약물치료에반응이좋지못할것으로예측된다면약물치료외의비약물학적치료를고려해볼수있다. 약물유전체학의초기연구에서는단일염기다형성 (single nucleotide polymorphism : SNP) 의차이에주목하였다 (Fig. 2). 전세계적인활발한연구를통하여 Serotonin transporter(slc6a4), Serotonin receptors(htr1a and HTR2A), FK506 binding protein 5(FKBP5), Catechol-O-methyltransferase(COMT), Brain-derived neurotrophic factor(bdnf), Tryptophan hydroxylases(tph1 and TPH2), G protein beta polypeptide 3(GNB3), Glucocorticoid receptor(nr3c1) 등의유전자들이항우울제의치료반응과관련된것으로보고되었다. 그러나이런결과들이일관되게반복되지못한경우가많았으며단일유전자연구만으로복합적인항우울제치료반응을예측하기는어렵다는공감대가형성되었다. 점차단일유전자연구보다는 GWAS(Genome Wide Association Study) 가증가하는추세이며, 유전자-유전자간의상호작용, 유전자-환경의상호작용이치료반응에미치는영향에대한관심또한늘어나고있다. 아직까지이러한연구결과를임상현장에서직접적으로활용하기는어렵지만, 각항우울제에대한치료반응을비교하고적절한치료알고리즘을제시하기위하여앞으로의연구가기대된다. Fig. 2 SNP analysis

7 이민수 : 최근우울증의현황및진단 참고문헌 1) Benjamin J. sadock, Virginia A. sadock : Kaplan & Sadock s Synopsis of Psychiatry 10th ed. Lippincott Williams & Wilkins, (2007) 2) 박원명, 민경준 : 우울증. 시그마프레스, Ch1. 우울증의역학 (2012) 3) H. M. van Praag, E. R. de Kloet, J. van Os : Stress, the Brain and Depression. Cambridge University Press, (2004) 4) Robert E. Hales, Stuart C. Yudofsky, Glen O. Gabbard : American Psychiatric Publishing Textbook of Psychiatry 5th ed. American Psychiatric Publishing, (2008) 5) Chang S.M., Hahm B.J., Lee J.Y., Shin M.S., Jeon H.J., Hong J.P., Lee H.B., Lee D.W., Cho M.J. : Cross-national difference in the prevalence of depression caused by the diagnostic threshold. J of Affective disorder, 106, (2008) 6) Park M.H., Kim T.S., Yim H.W., Jeong S.H., Lee C. : Clinical characteristics of Depressed Patients with a history of suicide attempts. J Nerv Ment Dis. 198, (2010) 7) Seon Hee Hwang, Min Kyu Rhee, Rhee Hun Kang, Hwa Young Lee, Byung Joo Ham, Young Sun Lee, Min Soo Lee : Development and Validation of a Screening Scale for Depression in Korea: The Lee and Rhee Depression Scale. Psychiatry Investig, 9(1), (2012) 8) Stephen M. Stahl : Stahl's Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications 4th ed. Cambridge University Press (2013) 9) 이홍식 : 임상신경정신약물학. ㄜ엠엘커뮤니케이션, (2009) 10) Cipriani A., Furukawa T.A., Salanti G., Geddes J.R., Higgins J.P., Churchill R., Watanabe N., Nakagawa A., Omori IM, McGuire H., Tansella M., Barbui C. : Comparative efficacy and acceptability of 12 new-generation antidepressants: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet, 28, 373(9665), (2009) 11) 우울증임상연구센터제 3세부과제한국형우울증표준진료지침개발및적용연구팀 : 근거중심한국형우울증약물학적치료지침서개정판 (2012) 12) 우울증임상연구센터제 3세부과제한국형우울증표준진료지침개발및적용연구팀 : 근거중심한국형우울증비약물학적치료지침서개정판 (2012)

Jkafm093.hwp

Jkafm093.hwp 가정의학회지 2004;25:721-739 비만은 심혈관 질환, 고혈압 및 당뇨병에 각각 위험요인이고 다양한 내과적, 심리적 장애와 연관이 있는 질병이다. 체중감소는 비만한 사람들에 있어 이런 위험을 감소시키고 이들 병발 질환을 호전시킨다고 알려져 있고 일반적으로 많은 사람들에게 건강을 호전시킬 것이라는 믿음이 있어 왔다. 그러나 이런 믿음을 지지하는 연구들은