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1 보건학적우선순위 : 중요한질병과위험요인 성주헌 내용 개별질병지표 사망지표 상병지표 종합질병지표 일반개념 DALY 의개념 우리나라의종합질병부담지표 예방가능성 기여위험도와회피가능한사망의개념 1

2 무엇이중요한질병 / 위험요인인가 질병부담 (burden of diseases) 개별질병지표 종합질병지표 (summary measure of public health) 경제적비용 ( 경제성평가 ) 예방 / 회피가능성 예방수단의존재 중재수행가능성 (feasibility) 비용, 편이성 기타 사회적관심 정책입안자의관심 개별질병부담 1: 사망지표 2

3 질병부담의개별지표 ( 일차지표 ) 사망지표 총사망률 / 영아사망률 개별질환별특수사망률 ( 조사망률, 표준화사망률 ) 상병지표 발생률 유병률 / 의료이용율 치사율 / 관해율 ( 치료율 ) 합병증및장애발생비율 사망지표의특성 사망은불가역적인건강결과이며가장위중한건강지표 사망은현재도 guideline, 기준설정등의중요의사결정에사용되는 hard fact 로받아들여짐 예 : optimal BMI 의결정 총사망률이가장낮은지점 예 : 예방중재효과의근거평가 (US Preventive Service Task Force) 의 grading 사망은보건통계체계가부재한나라에서도비교적신뢰할만한정확도를갖춤 사망의확인과원인등록은가장기본적인국가기능 국제비교에가장적합 장기비교에장점을가짐 ( 우리나라의사망률변동등 ) 사망은질병부담중특히 위중도 를반영한다 3

4 사망및조사망률추이, 연령별사망원인구성비 (%), 2016 통계청 2017 한국인의사망원인통계지표 지속적으로감소하던조사망률이노령화와함께증가 암사망이지속적으로증가 (1 위 ) 질병분류의문제 사고및외인사의지속적인감소 ( 그러나아직매우높은수준 ) 연령별사망구조의차이가뚜렷함 영아소아 선천성문제 청소년 사고자살 장년 암 노년 -70 세이상에서는비암사망의비중이점점늘어남 2016 년 4

5 사망의지역적특성 한국인의사망률변화에서중요한내용 악성신생물 ( 암 ) 이지소적으로가장중요한사망원인을차지하고있으며, 아직도증가추세가멈추고있지않다. 개별암별로는다른증감양상 심혈관질환소폭증가 뇌혈관질환은감소 : 출혈성뇌졸중감소, 허혈성뇌졸중증가 허혈성심장질환지속증가 폐렴사망의지속적증가 전체자살은줄어들기시작함 ( 노년층자살은줄지않음 ) 뇌혈관질환심장질환호흡기-폐렴자살운수사고

한국인의사망원인통계지표에서정확성의문제 사망원인의정확도 의사진단율, 검안율, 인우증명 비율등이중요지표 아직도정확성이떨어지며, 특히노인에서는사망원인의정확도가 OECD 국가에서하위권 사망원인통계에특이적인문제 competing risk 및 competing risk 의보정 박상희 & 이태용

(international health) Country 1950-55 1970-75 1990-952010-15 1Luxembourg 43.44 17.84 7.25 1.58 2Singapore 60.99 19.35 4.64 1.77 3Iceland 21.43 11.85 4.79 2.

5 9Sweden 19.71 10.53 5.34 2.8 10Greece 45.81 24.98 8.28 2.84 12South Korea 138.12 38.11 9.75 2.91 20France 45.64 16.26 6.8 3.34 22Denmark 28.29 12.43 6.46 3.

6 한국인의사망원인통계지표에서정확성의문제 사망원인의정확도 의사진단율, 검안율, 인우증명 비율등이중요지표 아직도정확성이떨어지며, 특히노인에서는사망원인의정확도가 OECD 국가에서하위권 사망원인통계에특이적인문제 competing risk 및 competing risk 의보정 박상희 & 이태용 (2011) 영아사망률 (infant mortality rate (ratio)) 1 년이내사망자수를 1,000 live birth 당으로표현한지표 ( 엄밀히는 ratio) The single most important index of national health status (international health) Country Luxembourg Singapore Iceland Japan Finland Italy Czech Republic Norway Sweden Greece South Korea France Denmark Australia United Kingdom United States Russia China

7 개별질병부담 1: 상병지표 상병지표 발생률과유병률이가장기본적인지표임 치명률 (case fatality) / 관해율 (resolution rate) 특히, 발생률은국가기본통계로수집되는사망지표와는달리별도의통계생산체계가필요하다 예 : 국가암등록 / 예 : 코호트연구 일반적으로만성질환의경우유병률지표산출이용이하나, 암의경우는암등록체계가있을경우반대 7

8 발생률지표 국가암등록체계에서산출되는암발생률이대표적상병지표 통계지표의평가기준 : 정확성, 신뢰도, 대표성, 시의성 감염성질환감시체계 : 전염성질환의특성상발생률지표산출이용이 기타만성질환의경우, 국가단위의발생률지표는거의없고, 연구단위, 지역단위의지표가일반적 최근에는건강보험공단의 국민표준코호트 등이공개되어다양한질환에대한질병지표산출이가능하다 질병의정의및질병코드의정확도문제 (up-coding) Operational definition 의문제 Number of cases by cancer sites ( ) 8

9 Distribution by Cancer Sites and Sex, 2015 Trends in Age-standardized Incidence Rate: All cancer Sites,

10 Trends in Age-standardized Incidence Rate: Excluding Thyroid, Trends in Major Cancers 1) : Both sexes,

11 Trends in Major Cancers 1) : Male, Trends in Major Cancers 1) : Female,

Cumulative Risk of Cancer in Korea, 2015 누적위험도 : 해당연령까지의특정질환발생 확률 발생곡선의적분개념 : 근사값으로연령구간값누계 암발생통계의요약 전체암발생률 ( 연령표준화 ) 가 2010년도부터증가가멈추고오히려감소양상 위, 폐, 간, 자궁경부암등

12 Cumulative Risk of Cancer in Korea, 2015 누적위험도 : 해당연령까지의특정질환발생 확률 발생곡선의적분개념 : 근사값으로연령구간값누계 암발생통계의요약 전체암발생률 ( 연령표준화 ) 가 2010년도부터증가가멈추고오히려감소양상 위, 폐, 간, 자궁경부암등 년대주요암의감소세가지속적으로뚜렷하게나타나고있음 예방을위한중재표적이대부분뚜렷함 1990년대후반부터급격히증가해온대장암, 갑상선암, 전립선암의발생증가가둔화되고감소세로돌아섬 대장암 대장내시경, 갑상선암 과잉진단감소, 전립선암?? 반면, 여성의유방암은감소양상이없이지속적으로증가가유지되고있음 12

13 Summary Measure of Public Health (SMPH) 보건학적종합지표 보건학적종합지표 (SMPH summary measure of PH) 필요성 개별적인지표가건강 - 질병현상의전체적인문제를반영하기어려움 Mortality, Morbidity, (health service) utilization 정량적인지표 - 질적인문제를반영하지못함 삶의질 ( 사회적제약, 주관적인삶의질등 ) 에미치는영향평가가어려움 개인단위의삶의질평가도구 개인적인삶의질평가도구 집단수준의평가가매우어려움 삶의질을반영한평가도구의예 QALY, HRQOL ; 측정영역 / 수준확대 인구집단의건강수준측정한계 -> 비교가능성 (comparability) 낮음 13

14 SMPH 의정의 대상인구집단의사망자료와상병자료를합쳐서하나의단일한지표로나타낸것 상병 + 사망 상병과사망을합치는방법은? SMPH 의종류 DALY (Disability-adjusted life years) HeaLY (Health-related life years) DFLE (Disability-free life expectancy) DALE (Disability-adjusted life expectancy) 14

15 SMPH Health Gap DALY Disability-adjusted life years HeaLY Health-related life years Health Expectancy DFLE Disability-free life expectancy DALE Disability-adjusted life expectancy 기대여명 (life expectancy ) 의기본개념 100 % Surviving Age 15

16 기대여명 (life expectancy ) 의기본개념 % Surviving Life expectancy = Area under survival curve Age Healthy life expectancy % Surviving Weight 0 Life expectancy = Area under survival curve B disease=yes 1 Healthy life expectancy (dichoto mous) = disease yes or no Area A only A disease=no Age 16

개인차원의삶의질의측정방법 심리학적측정방법 General: SF36 Disease-specific 선호도측정방법 Rating scale

Health Utility Index III EQ-5D 18 제 5 세부연구과제 Healthy life expectancy 100 90 %

Healthy life expectancy (di chotomous) = Area A only 40 30 20 10 0 A 0 20 40

17 개인차원의삶의질의측정방법 심리학적측정방법 General: SF36 Disease-specific 선호도측정방법 Rating scale SG(standard gamble) TTO(time trade-off) Multi-attribute utility approach Health Utility Index III EQ-5D 18 제 5 세부연구과제 Healthy life expectancy % Surviving Weight 0 Life expectancy = Area under survival curve B 1 Healthy life expectancy (di chotomous) = Area A only A Age Healthy life expectancy (co ntinuous) = Weighted area under survi val curve 17

18 SMPH 평가의목적 보건정책의우선순위수립 건강증진목표, 대상질환의설정 정책수행의중간, 사후평가근거 의학연구우선순위, 자원배분의원칙 의학교육에서교육내용과비중결정등등 SMPH 평가의기본구성요소 상병 + 사망의종합종합의단위 - 시간 ( 손실된시간 ) Total Burden = YLL + YLD YLL (years of life lost) by premature death YLD (years lived with diasbility) of known severity and duration 삶의질 에대한평가 ( 특히 YLD) Attributable Burden - total burden attributable to risk factor 18

19 GBD 산출을위한기본연구내용 공통 : 질병분류 / 할인율적용 / 연령가중치의적용 / 타당도, 신뢰도평가 자료원의 YLL : 표준인구에서의기대여명설정 YLD : 장애율 (disability weight) 산출 / 유병률, 발생률, 치명률, 관해율등의지표산출 질병분류예 GBD Cause title GBD Cause title I. COMMUNICABLE, MATERNAL, PERINATAL, NUTRITIONAL CONDITIONS D. Neuro-Psychiatric conditions@@ A. Infectious and Parasitic Diseases 1. Major Depression 1. Tuberculosis 2. Disorder 2. STD 3. Schizophrenia 3. HIV 4. Epilepsy 4. Childhood Clusters# 5. Alcoholics 5. Viral-Hepatitis 6. Dementia 6. Lower Respiratory Infection 7. Drug-Abuse 7. Other Respiratory Inf & Otitis Media E. Sensory (eye, ear, etc) B. Maternal Conditions F. Cardiovascular C. Perinatal-Nutritional Conditions+ 1. Ischemic 2. CVA II. NONCOMMUNICABLE DISEASES G. Respiratory A. Cancer 1. COPD 1. Oro-Pharynx 2. Asthma 2. Esophagus H. Digestive 3. Stomach 1. Peptic-Ulcer 4. Colorectal 2. Chronic Liver Ds 5. Liver I. Genitourinary 6. Pancreato-Biliary## J. Skin 7. Lung K. Musculo-skeletal 8. Skin 1. Rhuematic-Arthritis 9. Breast 2. Osteoarthritis 10. Cervix Uteri L. Congenital-Anomaly 11. Ovary M. Oral-Condition 12. Prostate 13. Urinary Track## III. INJURY 14. Lymph-myeloma A. Traffic-Accident 15. Leukemia B. Occupat (age between 16 and 65) 16. Other Cancers C. Poisoning B. DM D. Violence C. Endocrinological Diseases E. Self-Injury 19

20 할인율과연령가중치의적용 할인률 (Discount rate) 질병의박멸등 (disease eradication paradox) 으로인해현재의세대가미래세대의건강에대한충분한희생을할수있기때문에, DALYs를할인한다. 잠정적인할인율은 3% 가선택되었다. 연령가중 (Age Weights) 청년및중년층에대한사회의몇몇군에대한 well-being의상호의존성때문에 standard DALYs는연령가중치를포함한다. YLL (years of life lost) death of 40 year-old man (liver ca.) vs death of 100 year-old man (CHF) Sum of years of life lost by premature death (from specific cause) Premature to Expected life year -- What should be the STANDARD? 20

21 기준수명 (1)- PYLL 수명손실가능연수 (potential years of life lost, 이하 PYLL) i PYLL (L - xi) xi individual age at death by specific cause 임의로설정된고정된기대수명 ( 통상 세정도 ) 과의차이를계산 PYLL 의한계 첫째, 임의의기준년도를넘어서는사망은 PYLL에전혀기여하지못한다. 둘째, PYLL는인구집단의사망구조에의해영향을받으므로비교성이제한을받을수있다 (Perloff, 1984). 노인인구의사망에대해서도일정한 YLL 값을계산할수있는방법이필요함 21

22 기준수명 - SEYLL 표준여명기준손실연수 ' (standard expected years of life lost) 는가장장수하는인구집단의연령별기대여명을기준으로산출된 YLL로서, 계산상의편이성과높은비교성을동시에충족시킨다. SEYLL = SUM (ex*-xi) (ex* ; 해당연령의표준인구기대여명 ) SEYLL 의개념 22

23 우리나라의 YLL 결과 1 Con 2.0% Other Non-Com 2.3% Occ Inj 2.4% DM 2.3% All Others 11.3% CANCER 21.3% tious Diseases 3.7% Self Inj 4.7% Other Inj 7.4% TA 17.5% GI 9.1% Cardiovascular 16.0% 우리나라의 YLL 결과 2 Disease Categories# Mortality Rates PYLL(75) SEYLL order by SEYLL (death rate) order CVA Traffic Accidents 1 (3) Other CdV Dis CVA 2 (1) Traffic Accidents Other CdV Dis 3 (2) Stomach Ca Chronic Liver Dis 4 (5) Chronic Liver Dis Other Inj 5 (9) Liver Ca Stomach Ca 6 (4) Lung Ca Liver Ca 7 (6) DM Self Inj 8(13) Other Inj Lung Ca 9 (7) IHD DM 10 (8) Other Cancers Other Cancers 11(11) Other GI diseases IHD 12(10) Self Inj Other GI Dis 13(12) Asthma Occupational Inj 14(21) Tuberculo Other Non-comm 15(19) Pancreato-Biliary Ca Tbc 16(15) Dementia Con 17(32) Colorectal Ca Panc-BiliaryCA 18(16) Other Non-comm Leukemia 19(28) COPD Colorectal Ca 20(18) 23

24 Disability weighting (Person Trade-off, PTO) PTO 방법이가장널리사용되는가중치설정방법 ( 전문가패널 ) 1000명의정상인들을 1년간더살게할수있는의료비용 (intervention cost) 이있다고하자. 같은비용으로특정한장애자, 예를들어맹인들몇명을1년간더살수있게할수있다면동등한가치가있다고판단하겠는가. 단, 정상인, 특정장애를가진사람들모두치료시 1년의생명이연장되고, 아니면바로죽게되며, 둘중의한쪽에만투자할수있다. PTO 방법의실제 22 Indicator Conditions in 7 classes Disability class Sever it Indicator conditions vitiligo, height/weight acute watery diarrhea, sore throat, severe anemia radius fx, infertility, erectiledysfunction,rheumatoid arthritis, angina pectoris below-the-knee amputation, deafness rectovaginal fistulae, major mental retradation, Down syndrome major depression, blindness, paraplegia pshychosis, dementia, migraine, quadriplegia 24

25 Suggested Disability Weights Calculating YLD - Duration of Disability from DisMod model 25

26 Duration of Disability DisMod 장애기간 ( 유병기간 ) 은직접산출되기어려운지표임 질병발생연령군별로산출할경우 Incidence * Duration = Prevalence 라는가정은사용불가능 DisMod program 을통해서추정값사용하는것이필요함 WHO 의 GBD 웹사이트 ( 프로토콜및 software) 26

27 Critics on DALY Egalitarian View 지표로서의엄밀성문제 비교성 국가간 competing risk (YLL) 의차이 타당성 - 자료원의부정확성 DALY 대분류 10 대 DALY 2002 ( 대분류별 ) 2012 년 ( 사고포함 ) 27

28 우리나라의 20 대 DALYs (2002) DALY - 질병중분류별 Diabetes mellitus CVA Cirrhosis of the liver Asthma Ischemic heart disease Peptic ulcer disease Liver cancer Trachea, bronchus and lung cancers Stomach cancer COPD Unipolar major depression Schizophrenia Skin disease Reumatoid arthritis Tuberculosis Otitis media Colon and rectum cancers HepatitisB and hepatitis C Epilepsy Glomerulonephritis YLL YLD ,000 1,200 우리나라의 20 대 DALYs (2012) DALY per 100,000 persons 당뇨병요통증만성폐색성호흡기질환허혈성심장질환허혈성뇌졸중간경화낙상골관절염교통사고 (3륜이상) 자해 / 자살우울증천식위십이지장염치주염위식도역류조현병요로계감염알츠하이머및기타치매출혈성뇌졸중고혈압성심질환 2,500 2,000 1,500 1,

29 10 leading diseases /injuries and 10 leading risk factors (% global deaths and % global DALYs, 2010) Avoidable, Preventable and Amenable Deaths 29

30 Attributable Burden - total burden attributable to risk factor relative risk 10 relative risk 2 2 % exposure 55 % exposure Asbestos and Lung cancer Passive smoking and Lung cancer Burden Attributable Risk in a Population Ideal index for planning preventive measures Diseases/Injuries <--- Risk Factors DALY DALY AR Year Year (% DALY) 30

31 Risk factors attributable to cancer death Estimation of attributable burden GBD group 31

Estimation of attributable burden Parameters needed (like PAR) DALY Relative Risk (or OR) of each risk factors to diseases/injuries Exposure prevalence of the risk factors 회피가능사망 : 예방가능 versus 치료가능사망

32 Estimation of attributable burden Parameters needed (like PAR) DALY Relative Risk (or OR) of each risk factors to diseases/injuries Exposure prevalence of the risk factors 회피가능사망 : 예방가능 versus 치료가능사망 Amenable deaths: A death is amenable if, in the light of medical and technology at the time of death, all or most deaths from that cause could be avoided through good quality healthcare Preventable deaths: A death is preventable if, in the light of understanding of the determinants of health at the time of death, all or most deaths from that cause (subject to age limits) could be avoided by public health interventions in the broadest sense 32

33 Preventable versus Amenable deaths (example) Preventable Amenable Infection 결핵, 간염, HIV/AIDs, preventable + 일부세균성질환 암 구강, 식도, ( 위 ), 대장, 간, 폐, 피부, 중피, 유방, 자궁경부 ( 위 ) 대장, 간, 흑색종, 유방, 자궁경부, 방광암, 갑상선암, 호지킨림프종, 백혈병, 양성종양 내분비당뇨 (49 세이전사망 ) 당뇨 (49 세이전사망 ) 기타알코올성질환, 허혈성심질환, 약물남용, 대동맥류. 간질, 고혈압성심질환, 허혈성심장질환, 뇌졸중, 천식 한국인의추세 : 회피가능사망의감소 33

34 결론및요약 우리나라의 주요질환은무엇인가 라는질문은구체적인질문에따라달라질수있다. 우리나라에서가장중요한질병부담을주고있는질환은무엇인가? 질병분류를전제로 - 대분류기준 : 암, 심혈관질환, 당뇨및사고 / 자살 - 중분류기준 : 혹은당뇨, 근골격계 ( 요통 ), 심장 질병부담의평가에서 SMPH의접근방법과장점 지표별의차이 사망률과 DALY지표의차이 : 지표의선택은목표에따라 예방가능한상병과질병부담의평가가더개발되어야한다. 34

질병 1 유병자 2 20 ~ 30대 환자 3 발생률 4 남성의 발생률 5 소아 발생률 6 환자 5년 생존율 7 고혈압 환자 8 뇌경색증 진료 인원 9 치매 증가율 치료비 1 소아 진료비 2 노인 월평균 진료비 사망 1 폐 사망률 2 3대 사망원인 3 여성 10대 사인

숫자로 보는 질병과 건강 질병 1 유병자 2 20 ~ 30대 환자 3 발생률 4 남성의 발생률 5 소아 발생률 6 환자 5년 생존율 7 고혈압 환자 8 뇌경색증 진료 인원 9 치매 증가율 치료비 1 소아 진료비 2 노인 월평균 진료비 사망 1 폐 사망률 2 3대 사망원인 3 여성 10대 사인 4 연령별 사망원인 5 남성의 자살률 6 환자 보호자 우울증 10