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1 ORIGINAL ARTICLE J Korean Acad Community Health Nurs ( 지역사회간호학회지 ) ISSN (Print) / ISSN (Online) Vol. 30 No. 1, 79-89, March 이압요법이퇴행성슬관절염노인의관절통증, 관절가동범위및수면에미치는효과 장민진 1 임윤미 1 박효정 2 이화여자대학교일반대학원간호과학과대학원생 1, 이화여자대학교간호대학교수 2 Effects of Auricular Acupressure on Joint Pain, Range of Motion, and Sleep in the Elderly with Knee Osteoarthritis Jang, Minjin 1 Lim, Yun-Mi 1 Park, Hyojung 2 1 Doctoral Student, Graduate School, College of Nursing, Ewha Womans University, Seoul 2 Professor, College of Nursing, Ewha Womans University, Seoul, Korea Purpose: The purpose of this paper is to determine effects of auricular acupressure on knee pain, range of motion, and sleep in the elderly with knee osteoarthritis. Methods: This is an experimental study designed with randomization and single-blind in a placebo-control approach. The subjects included the elderly with knee osteoarthritis who were using an elderly welfare facility. In each of the groups, 28 subjects were assigned. For the experimental group, auricular acupressure was applied to five pressure points related to the pain caused by osteoarthritis and sleep. In the case of the placebo-control group, auricular acupressure was applied to other five points than the former. The intervention lasted eight weeks. In order to examine intervention effects of auricular acupressure, joint pain, Pressure Pain Thresholds (PPTs), and extension and flexion range of motion (ROM) were measured weekly. As for the preand post-examinations, pain, sleep quality, and the time-by-sleep stage of the patients with knee osteoarthritis were measured. Results: The VAS scores in the experimental group with auricular acupressure significantly decreased through time (p<.001) and WOMAC also significantly decreased (p<.01) compared with the placebo-control group. However, there were no significant differences in PPTs. The flexion (p<.01) and extension (p<.001) ROMs measured for eight weeks improved over time. Meanwhile, sleep quality improved significantly after the intervention termination (p<.01), but there was no significant difference found in the time-by-sleep stage. Conclusion: Auricular acupressure applied for eight weeks was found to be effective in reducing joint pain, improving knee ROM, and improving sleep quality in patients with degenerative knee arthritis. Key Words: Acupressure; Osteoarthritis, Knee; Pain; Range of motion; Sleep stages 주요어 : 이압요법, 퇴행성슬관절염, 통증, 관절가동범위, 수면 Corresponding author: Park, Hyojung College of Nursing, Ewha Womans University, 52 Ewhayeodae-gil, Seodaemoon-gu, Seoul 03760, Korea. Tel: , Fax: , hyojungp@ewha.ac.kr - 본연구는 2018년도이화여자대학교지원에의해수행되었음. - This work was supported by the Ewha Womans University Research Grant of 이논문은 2018년도정부의재원으로한국연구재단의지원을받아수행된기초연구사업임 (NRF-2018R1D1A1B ). - This work was supported by the National Research Foundation of Korea (NRF) grant funded by the Korea government (NRF-2018R1D1A1B ). Received: Nov 20, 2018 / Revised: Feb 13, 2019 / Accepted: Feb 16, 2019 This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( by-nc/3.0), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. c 2019 Korean Academy of Community Health Nursing

2 장민진 임윤미 박효정 서론 1. 연구의필요성 2016년국내노인의골관절염진단률은 28.7% 로 30세이상성인의진단률에비해 2배이상높으며, 특히여성노인의진단률은 41.8% 로남성노인의진단률에비해 3배이상높은것으로나타났다 [1]. 퇴행성슬관절염은무릎관절의연골이마모되어진행되는퇴행성질환으로, 슬관절염환자는계단오르내리기등의활동시혹은활동후통증을심하게느끼게되며, 관절변형으로굴곡가동범위가감소하고, 보행불편감을겪게된다 [2]. 퇴행성슬관절염의치료방법으로는수술, 생활습관변경, 운동, 보조기이용, 보완대체요법, 약물치료등이있으며 [3], 대한정형외과학회 [2] 에서는퇴행성슬관절염관리를위하여체중감소, 신체활동등을권고하고있다. 최근시행된체계적문헌고찰을살펴보면, 유산소운동혹은저항운동이관절통증이나불편감을개선하는데효과가있었다 [4]. 그러나실제적으로 65세이상노인의신체활동실천율은 15.2% 에불과하며 [1], 관절및운동기능의감소는노인들의운동실천에영향을미치는것으로나타났다 [5]. 명확한기전이밝혀진것은아니나, 퇴행성슬관절염노인의관절통증은삶의질 [6] 과수면의질 [7] 에도부정적영향을미쳤다. 퇴행성슬관절염환자의수면장애호소는일반노인보다더높은것으로나타나 [8], 퇴행성슬관절염노인의통증조절뿐만아니라수면장애에대한중재역시요구되는실정이다. 이에다수의퇴행성슬관절염환자들은약물치료와비약물치료를병행하여퇴행성슬관절염증상을조절하고자한다 [3]. 국내관절염노인을대상으로한연구에서보완대체요법이용률은 61.7% 로높은비중을차지하였으며, 특히한방요법중침이나뜸요법을가장선호하고, 이외에도자석요법이나보조식품섭취를주로이용하였다 [9]. 이외에도아로마테라피와결합한온습포적용 [10], 밸런스테이핑요법 [11], 뜸요법및세라밴드운동 [12] 등이슬관절염노인의통증감소에효과가있었다. 한편이압요법은대표적인보완대체요법중하나로귀표면혹은외이에나타난변화를관찰해신체의건강상태를확인하고, 다양한방법으로귀에자극을주어질병예방및건강유지, 증진을도모하는자연치유건강법이다 [13]. 이압요법은경락, 장상학 ( 오장육부 ), 신경학과밀접한관계가있으며, 식물의씨앗이나구슬자석을신체와상응하는귀반응구역 ( 점 ) 에붙여자극함으로써염증감소, 순환을도모하고장부의활동을정상 적으로유지하며, 귀를자극함으로써신경계통의반응을통해정상적인생리조절을유도한다 [14]. 이압요법은비침습적이고부작용이거의없으며기구가간단하여장소에영향을받지않는다는장점이있어노인에게적용하기에적합하며, 특히요통, 수술후통증, 고관절통증등다양한통증및만성통증완화에효과가있었다 [15,16]. 또한, 수면장애개선에도다양한보완대체요법중가장효과가뛰어나 [17] 이압요법은퇴행성슬관절염노인의통증조절및수면개선에도효과가있을것으로기대된다. 그러나앞서살펴본선행연구들은슬관절염대상자의통증및수면장애에미치는효과를판별하기위해두가지이상의중재를한번에적용하여어느중재의효과인지판별하기어렵거나한가지주관적설문도구만으로중재효과를평가하였다. 또는중재후평가를 1회만실시하거나, 단일군에중재를적용하거나대조군에아무런조치를취하지않아호손효과를통제하지못한제한점이있다. 이에본연구에서는퇴행성슬관절염노인을대상으로단일맹검, 무작위배정을적용하고 8주간이압요법을적용하여관절통증, 관절가동범위, 수면에미치는효과를검증하고자하였다. 객관적자료와주관적자료를수집하기위해관절통증평가는시각적사상척도 (Visual Analog Scale, VAS), 압통역치 (Pressure Pain Thresholds, PPTs), Western Ontario and Master University Osteoarthritis (WOMAC) 를사용하고, 수면에미치는영향은수면의질설문도구와수면단계별시간을직접측정하였다. 수집된자료를바탕으로이압요법이퇴행성슬관절염노인의관절통증과수면에미치는효과를과학적으로검증하고자하며, 노인의삶의질향상을위한간호중재방안의근거를제공하고자한다. 2. 연구목적본연구는퇴행성슬관절염노인을대상으로 8주간이압요법을적용하여관절통증, 관절가동범위, 수면에미치는효과를파악하기위함이다. 본연구의구체적인목적은다음과같다. 이압요법이퇴행성슬관절염노인의관절통증및관절가동범위에미치는효과를파악한다. 이압요법이퇴행성슬관절염노인의수면에미치는효과를파악한다. 2. 연구가설본연구의가설은다음과같다. 80 Journal of Korean Academy of Community Health Nursing

3 이압요법이퇴행성슬관절염노인의관절통증, 관절가동범위및수면에미치는효과 가설 1. 이압요법을받는실험군은플라세보대조군보다관절통증이완화될것이다. 가설 2. 이압요법을받는실험군은플라세보대조군보다관절가동범위가향상될것이다. 가설 3. 이압요법을받는실험군은플라세보대조군보다수면의질및수면단계별시간이향상될것이다. 연구방법 1. 연구설계 본연구는이압요법이퇴행성슬관절염노인의관절통증, 관절가동범위, 수면에미치는효과를알아보기위해단일맹검, 무작위배정, 대조군비교설계를이용한실험연구이다. 별모집인원을 11명으로제한하였다. 초기모집된대상자는실험군 31명, 플라세보대조군 31명이었으며대상자에게연구의목적및방법에대해설명하고, 눈가림방법을이용하여실험군인지플라세보대조군인지알수없도록하였다. 연구진행도중개인사정으로실험군에서 3명, 플라세보대조군에서 3명이탈락하여, 최종 56명의자료를결과분석에사용하였다. 외생변수의통제를위해대상자에게연구에참여하는도중에의료기관에방문하여퇴행성슬관절염치료를위한약, 물리치료, 한방치료, 시술등을받는경우연구자에게알리도록하였으며, 다른치료를받는경우연구에서탈락하게됨을설명하였다. 대상자가노인임을감안하여매주관절통증측정시추가로받는치료가있는지직접질문하여확인하였다. 3. 연구도구 2. 연구대상본연구에서는이압요법을실험군과플라세보대조군에각각적용하여이압요법이관절통증및관절가동범위, 수면에미치는효과를비교하고자하였다. 표본수산출을위해 G*Power 프로그램을사용하였고, He 등 [18] 의연구를바탕으로하여, 유의수준 ( ).05, 검정력 (power).80, 효과크기.8, 양측검정으로계산하여실험군 26명, 플라세보대조군 26명이산출되었다. 대상자가 65세이상노인이며중재기간 8 주를고려하여예상탈락률 20% 로실험군 31명, 대조군 31명을선정하여총 62명을모집하였다. 본연구의대상자선정기준은 1) 65~90세노인으로퇴행성슬관절염을진단받은자 ; 2) 의식이명료한자 ; 3) 이압요법경험이없는자 ; 4) 수면장애를호소하는자 (PSQI 5점초과 ) 이며, 제외기준은 1) 귀에피부질환및외상이있는자 ; 2) 반창고알러지가있는자 ; 3) 침술이나이압을이용한보완대체요법을사용하고있는자 ; 4) 수면제를복용중인자 ; 5) 퇴행성슬관절염으로무릎수술, 시술을받은자로하였다. 대상자모집방법은다음과같다. S시소재한노인복지시설중본연구에협조한기관 6곳에기관장의허락을받고모집문건을게시하여대상자를모집하였다. 연구대상자는선정및제외기준을충족하며, 본인스스로연구참여를희망하고, 연구설명문및동의서에대한설명을들은뒤연구참여에스스로동의한자로하였다. 모집된 6곳의기관을각각실험군과플라세보대조군으로엑셀프로그램의난수생성을이용하여각군에무작위로배정하였으며, 각기관 1) 관절통증 (1) 시각적사상척도 (VAS) 시각적사상척도는 10 cm로되어있는수평선자로, 0~10점으로표기되어있다 [19]. 대상자에게 0점은통증이하나도없는것, 10점은매우아픈것으로가정하여자신의통증정도를수평선자위에표시하도록하였다. (2) 압통역치 (PPTs) 압통역치측정은 algometer (120304, Baseline Dolorimeter, USA) 를이용하였다. 측정자는무릎통증유발점 ( 관절내측 ) 과 algometer가수직이되도록하여압력을가하고대상자가처음통증을느끼는순간의값을측정하게된다. 측정값이높을수록역치가높음을의미한다 [20]. (3) 관절통증, 뻣뻣함, 신체적기능관절통증, 뻣뻣함, 신체적기능은 Bellamy 등 [21] 에의해개발된 WOMAC Index를한국인에맞게수정 보완한한국형버전 K-WOMAC [22] 을사용하였다. WOMAC은통증 5문항, 뻣뻣함 2문항, 일상활동수행의어려움 17문항으로구성되어있다. 점수는 5점척도로각문항에 0~4점을부여하며, 점수가높을수록통증과뻣뻣함이심하고, 일상활동수행이어려움을의미한다. 개발당시신뢰도 Cronbach s 는.89~.96이며 [21], 본연구에서는.93이었다. 2) 관절가동범위관절가동범위는 digital goniometer (8 inch digital angle Vol. 30 No. 1,

4 장민진 임윤미 박효정 ruler, OKPOW, China) 를이용하여측정하였다. 관절각은바로누워있는자세에서측정하였으며, 무릎을구부리기전신전가동범위를측정하고, 똑바로누운상태에서대퇴를바닥으로부터 90도로유지후무릎을굽히게하여굴곡가동범위를측정하였다. 연령을기준으로 60세이상노인의평균무릎굴곡가동범위는 131도이다 [23]. 3) 수면 (1) 수면의질수면의질은 Buysse 등 [24] 에의해개발된 Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) 를원저자에게직접도구사용허락을받고, 한국어버전을제공받았다. PSQI의범위는 0~21점이며, 총점이높을수록수면의질이낮고, 5점초과시수면장애가있음을의미한다. 개발당시신뢰도는 Cronbach s 는.83이며[24], 본연구에서는.70이었다. (2) 수면단계별시간수면의객관적특성을확인하기위해손목형수면측정기 (Fitbit alta HR, Fitbit, China) 를사용하였다. 손목형수면측정기는실시간심박수모니터링, 고성능동작감지기와알고리즘을사용하여 ' 수면단계 ' 분석기능이가능하다. 손목형수면측정기를착용하고평소수면습관대로수면하도록하였으며, 총수면시간, 수면중각성, Rapid Eye Movement (REM) 수면, 얕은수면, 깊은수면단계의수면시간을측정하였다 [25]. 4. 자료수집및연구진행 1) 연구자의준비자료수집은 2018년 6월 25일부터 9월 16일까지시행되었다. 연구에앞서연구자는한중자연치유능력협회에서실시하는이압요법전문교육과정을수료하였으며, 이과정을통해이압요법의원리, 반응구역 ( 점 ), 시술방법, 효과를확인하였다. 관절통증및수면장애중재를위한이압요법관련국내외문헌을고찰하고, 전문가 1인으로부터시술의정확성을확인받았다. 2) 사전및사후조사실험군과플라세보대조군은실험전설문지 ( 일반적특성, VAS, WOMAC, PSQI) 와 algometer, digital goniometer, 손목형수면측정기를이용하여관절통증, 관절가동범위, 수면상태를측정하였다. VAS, 압통역치, 관절가동범위는매주이 압요법적용후측정하였으며, WOMAC, PSQI, 수면단계별시간은중재전과중재종료후 2회측정하였다. 3) 실험처치실험군및플라세보대조군에적용할귀반응구역 ( 점 ) 은 Oleson [13] 과 Lee 등 [14] 을바탕으로퇴행성관절염및통증, 수면에효과가있는 5곳을선정하였다. 이압요법은대상자의무릎통증이더심한다리와동측귀 ( 한쪽 ) 에적용하며, 한번부착시 5일간유지하고, 2일간휴식기간을가지는것을 1회로간주하여총 8주간 8회적용하였다. 8회간부착은연구자가직접시행하였으며이압스티커는 3M 플라스터에왕불류행씨앗이부착된제품을사용하였다. 이압스티커부착시연구자가대상자와함께손으로이압스티커가부착된부위를확인하고, 누르도록하여위치와강도를설명하였다. 대상자에게이압스티커부착을유지하는 5일간매일하루에 3회, 수면전 1~2분간이압스티커부착부위를누르도록하였다. 실험군은관절통증과수면에효과가있는 5곳 ( 신문, 무릎, 간, 심, 뒷머리 ), 플라세보대조군은관절통증및수면과관련이없는이륜부위 5곳에이압스티커를부착하였다. 실험군에적용한귀반응구역 ( 점 ) 중신문 (shenmen) 은불면과불안, 각종통증등에적용되는부위이다. 무릎 (knee) 은관절염환자의통증중재를위해적용하였으며, 간 (liver) 은만성피로, 관절통에등에적용되는부위이다. 심 (heart) 은불면, 다몽, 심장질환에, 뒷머리 (occiput) 는불면, 다몽, 신경쇠약에적용되어실험군중재를위해적용하였다. 플라세보대조군에적용한이륜부위는내부귀영역과는명확히멀리떨어져있는부위로무릎관절통및수면과관련은없지만부종에효과가있는부위이다 [13]. 실험군과플라세보대조군의이압처치는부위만달리하고적용기간및방법은동일하게진행하였다 (Figure 1). 5. 자료분석수집된자료는 SPSS/WIN 23.0 프로그램을이용하여분석하였으며, 통계적유의성은 p<.05로설정하였다. 연구대상자의일반적특성및질병관련특성은실수와백분율및평균과표준편차로분석하였으며, 두그룹간동질성검정은 x 2 test, Fisher s exact test 및 t-test로분석하였다. 실험군과플라세보대조군의시간경과에따른종속변수의변화를파악하기위해 repeated-measures ANOVA 및 t-test를이용하여분석하였다. 82 Journal of Korean Academy of Community Health Nursing

5 이압요법이 퇴행성 슬관절염 노인의 관절 통증, 관절 가동범위 및 수면에 미치는 효과 Figure 1. Auricular acupressure point for experimental group (1-A), and placebo control group (1-B). 였다. 중재 전 실험군의 VAS는 6.14±2.01, 플라세보 대조군의 6. 윤리적 고려 점수는 5.71±2.35점이었다. 관절 가동범위 중 굴곡 가동범위는 연구 진행에 앞서 이화여자대학교 연구윤리위원회의 승인 실험군 ±12.00도, 플라세보 대조군 ±11.35도로 60 (IRB No.: 159-7)을 받았으며, 스스로 이해가 가능하고 의사소 세 이상 노인의 평균 굴곡 가동범위와 유사하였다[22]. 총 수면시 통 능력에 문제가 없는 대상자에게 동의서를 직접 구득하였다. 간은 실험군 ±80.37분, 플라세보 대조군 ±85.96 대상자에게 연구 도중 언제든 철회가 가능하며, 수집된 모든 자 분으로 약 5~6시간 정도였으며, 그중 깊은 수면은 실험군 료는 연구목적으로만 사용되고, 모든 연구자료는 비밀 잠금 장 ±21.62분, 대조군 46.89±28.68분으로 총 수면시간의 약 15%정 치가 있는 곳에 보관되며, 연구 종료 후 3년관 보관하고 폐기됨 도였다. 중재 전 측정한 실험군과 플라세보 대조군의 관절 통증 을 설명하였다. 연구에 참여하는 모든 대상자는 자신이 어느 군 (VAS, 압통 역치, WOMAC), 관절 가동 범위, 수면(PSQI, 수면 에 속하는지 모르도록 하였으며, 연구 종료 후 속한 군을 공개 단계별 시간)의 동질성 검증을 시행한 결과, 모든 항목에서 두 하였다. 플라세보 대조군에 속한 대상자에게는 연구 종료 후 원 그룹 간 유의한 차이가 없는 것으로 나타나 두 그룹 간의 결과 하는 대상자에 한 해 1회 실험군에 적용한 이압요법을 적용하 변수에 대해 동질성이 확보되었다(Table 1). 였다. 2. 가설검증 연구결과 1. 연구집단 간의 동질성 검증 1) 가설 1 이압요법을 받는 실험군은 플라세보 대조군보다 관절 통증 이 완화될 것이다. 실험군과 플라세보 대조군의 평균 연령은 각각 79.21±5.40, 본 연구에서 퇴행성 관절염 환자의 관절 통증은 VAS, 압통 78.35±5.55세였으며, 관절염을 진단받은 기간은 실험군 5.39± 역치, WOMAC 을 이용하여 분석하였다. 실험군의 VAS 점수 5.76년, 플라세보 대조군 5.58±5.33년이었다. 관절염 약물을 는 중재 전 6.14±2.01, 중재 4주 후 4.96±1.26, 중재 8주 후 복용하는 대상자는 실험군 21.4%, 플라세보 대조군 32.1%로 3.71±1.58, 플라세보 대조군의 VAS 점수는 중재 전 5.71±2.35, 1/3에 못 미치는 것으로 나타났으며, 두 그룹간의 연령, 성별, 중재 4주 후 6.11±1.57, 중재 8주 후 5.11±2.04로 두 그룹 간 유 키, 몸무게, 유병기간, 관절 통증 약물 복용 여부, 커피 섭취량을 의한 차이가 있었으며(F=9.72, p=.003), 시간이 지남에 따라 비교한 결과 모든 항목에서 유의한 차이가 없었다(Table 1). 이 유의하게 감소하였다(F=4.44, p<.001). 특히, 중재 4주 이후부 에 두 그룹간의 일반적 특성 및 질병 관련 특성에 대한 동질성 터는 플라세보 대조군에 비하여 실험군에서 지속적으로 유의 이 확보되었음을 확인할 수 있었다. 하게 통증이 감소되었다(Table 2). 반면, algometer로 측정한 종속변수에 대한 그룹 간의 사전 동질성 검증에 앞서 Sha- 실험군의 압통 역치는 중재 전 4.80±1.51, 4주 후 4.68±1.01, 8 piro-wilk normality test로 대상자의 종속변수에 대해 정규성 주 후 4.59±1.00, 플라세보 대조군의 압통 역치는 중재 전 을 검증하였고, 모든 종속변수는 p>.05로 정규분포를 만족하 4.95±1.20, 중재 4주 후 4.69±1.08, 중재 8주 후 4.99±1.35로 Vol. 30 No. 1,

6 장민진 임윤미 박효정 Table 1. Homogeneity Test of General Characteristics and Variables between the Two Groups (N=56) Characteristics Categories x 2 or t p n(%) or M±SD n(%) or M±SD Age (year) 79.21± ± Gender Male Female 0 (0.0) 28 (100.0) 2 (7.1) 28 (92.9) Height (cm) ± ± Body weight (kg) 55.21± ± Time since diagnosis (year) 5.39± ± Pain killer medication Yes No 6(21.4) 22 (78.6) 9 (32.1) 19 (67.9) Coffee intake No Once a day Twice a day Three times a day 6(21.4) 13 (46.4) 8(28.6) 1 (3.6) 6 (21.4) 8 (28.6) 7 (25.0) 7 (25.0) VAS 6.14± ± Pressure pain thresholds (kg/cm 2 ) 4.80± ± WOMAC 43.39± ± Knee Flexion ± ± Knee Extension 12.81± ± PSQI 10.00± ± Duration of sleep Total Awake REM sleep Light sleep Deep sleep ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±28.68 Fisher's exact; Mann-Whitney's U test; Exp=experimental group; Cont.=placebo Control group; VAS=Visual Analog Scale; WOMAC=Western Ontario and Master University Osteoarthritis; PSQI=Pittsburgh Sleep Quality Index; REM=Rapid Eye Movement 두그룹간유의한차이가없었으며, 시간이지남에따라서도유의한변화는없는것으로나타났다 (Table 2, Figure 2). 한편, 이압요법중재전과중재종료후측정한 WOMAC은두그룹간유의한차이가있는것으로나타났다. 중재전실험군의 WOMAC은 43.39±15.84, 플라세보대조군은 49.39± 11.96으로유의한차이가없었으나, 중재후실험군은 30.36± 17.06, 플라세보대조군은 46.68±12.16로실험군내에서유의하게감소 (p<.001) 하였을뿐만아니라, 두군간에도유의한차이가있는것으로나타났다 (p=.007). 따라서가설 1은부분적으로지지되었다 (Table 3). 2) 가설 2 이압요법을받는실험군은플라세보대조군보다관절가동범위가향상될것이다. 실험군과플라세보대조군의관절가동범위는사전 1회, 이 압중재후 8회로총 9번 digital goniometer를이용하여측정하였다. 실험군의굴곡가동범위는중재전 ±12.01, 중재 4주후 ±12.51, 중재 8주후 ±10.72로향상되었으나플라세보대조군의굴곡가동범위는중재전 ± 11.35, 중재 4주후 ±10.02, 중재 8주후 ±6.97로두그룹간유의한차이가있는것으로나타났다 (F=8.71, p=.005). 또한시간이경과함에따라굴곡가동범위가향상되었다 (F=3.76, p=.002). 신전가동범위역시비슷한결과를나타내었는데, 실험군의신전가동범위는중재전 12.81±7.23, 중재 4주후 8.29±3.91, 중재 8주후 4.18±3.41로향상된반면플라세보대조군의신전가동범위는중재전 14.69±5.98, 중재 4주후 13.61±5.92, 중재 8주후 11.36±6.73으로측정되었다. 신전가동범위역시두그룹간유의한차이가있었으며 (F=23.46, p<.001), 시간이지남에따라유의하게향상함을알수있었다 (F= 7.41, p<.001). 따라서가설 2는지지되었다 (Table 2, Figure 2). 84 Journal of Korean Academy of Community Health Nursing

7 이압요법이퇴행성슬관절염노인의관절통증, 관절가동범위및수면에미치는효과 Table 2. Difference of Joint Pain and Range of motions between the Two Groups for 8 Weeks (N=56) VAS Day Exp. Cont. (n=28) (n=28) t p Pressure pain thresholds (kg/cm 2 ) Knee Flexion Knee Extension Exp. Cont. Exp. Cont. Exp. Cont. (n=28) (n=28) t p (n=28) (n=28) t p (n=28) (n=28) t p M±SD M±SD M±SD M±SD M±SD M±SD M±SD M±SD Pre 6.14± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± < ± ± ± ± ± ± ± ± < ± ± ± ± ± ± ± ± < ± ± ± ± ± ± ± ± < ± ± ± ± ± ± ± ± < ± ± ± ± ± ± < ± ± <.001 F p F p F p F p Group <.001 Time 4.44 < <.001 Group*Time Exp.=experimental group, Con.=placebo control group; VAS=Visual Analog Scale. Exp.=experimental group, Cont.=placebo control group. Figure 2. Changes in variables (2-A: Visual Analog Scale, 2-B: Pressure Pain Thresholds, 2-C: Knee Flexion, 2-D: Knee Extension) over time. Vol. 30 No. 1,

8 장민진 임윤미 박효정 3) 가설 3 이압요법을받는실험군은플라세보대조군보다수면의질및수면단계별시간이향상될것이다. PSQI로대상자의수면의질을측정한결과, 실험군은중재전 10.00±2.39에서중재후 8.14±3.39로향상되었으나 (p=.009) 플라세보대조군에서는중재전 10.14±2.29, 중재후 10.50± 3.05로유의한차이가없는것으로나타났다. 이는두그룹간유의한차이가있는것으로나타났다 (p=.015)(table 3). 이압요법중재전, 중재종료후손목형수면측정기를이용하여수면단계별시간을측정한결과총수면시간, 깬시간, REM 수면, 얕은수면, 깊은수면의시간차이는그룹내, 그룹간모두유의한차이가없는것으로나타났다. 따라서가설 3은부분적으로지지되었다 (Table 3). 논의 본연구에서는퇴행성슬관절염을진단받은뒤수술혹은시술경험이없는 65세이상노인을대상으로이압요법을적용하여관절통증, 관절가동범위, 수면에미치는효과를알아보고자하였다. 그결과관절통증은감소하였고관절가동범위와수면의질은향상하였으나, 압통역치와수면단계별시간에서는유의한차이가없었다. 본연구의결과를바탕으로다음과같이논의하고자한다. 이압요법을 8주간적용한결과, 퇴행성슬관절염대상자의무릎통증이시간이지남에따라실험군에서유의하게감소하였다. 매주이압요법을적용하고통증을측정한연구가없어직접적인결과비교는어려웠으나, 본연구의결과는 Suen 등 [16] 의연구에서 6주간이압요법 ( 신문, 무릎, 간, 비장, 신장, 피질하 ) 적용후통증완화에효과가있었던것과유사하였다. 그러나무릎수술직후대상자에게이압요법을적용한연구에서는진통제요구량이실험군에서유의하게낮았던반면호소하는통증점수는유의한차이가없는것으로나타났다 [18,26,27]. 이러한결과는선행연구에서는수술직전혹은직후이압요법을시작하여입원기간내 (1주일이내 ) 에만중재를적용하고, 이압요법과동시에진통제투약을가능하게하여외부요인을제한하지못했기때문으로생각된다. 반면, 본연구에서는 8주동안반복적으로이압요법을적용하고진통제나물리치료, 시술등슬관절염치료를위한외부요인을제한하고대조군에도플라세보이압요법을적용했음에도통증감소에효과가있는것으로나타났으며, 관절통증감소를위해 6군데에이압요법을적용한선행연구 [16] 에비해 3군데에이압요법을적용했음에도관절통증감소의결과를확인하여이압요법의효과를파악하는데중요한근거로생각된다. 퇴행성슬관절염환자에서압통은관절이마모된부위에서느껴지는데, 본연구에서대상자의무릎관절통증은중재후호전된반면압통역치는유의한차이가없는것으로나타났다. Table 3. Difference of the WOMAC, Sleep-Quality, Duration of Sleep between Two Groups (N=56) Variable WOMAC Group Pretest Posttest Within group Mean difference Between groups M±SD M±SD t p M±SD t p 43.39± ± ± ± < ± ± PSQI 10.00± ± ± ± ± ± Duration of sleep (total) ± ± ± ± ± ± Awake 62.96± ± ± ± ± ± REM sleep 66.61± ± ± ± ± ± Light sleep ± ± ± ± ± ± Deep sleep 43.93± ± ± ± ± ± Exp.=experimental group, Cont.=placebo control group; WOMAC=Western Ontario and Master University Osteoarthritis; PSQI=Pittsburgh Sleep Quality Index; REM=rapid eye movement. 86 Journal of Korean Academy of Community Health Nursing

9 이압요법이퇴행성슬관절염노인의관절통증, 관절가동범위및수면에미치는효과 이는퇴행성슬관절염의경우압통역치측정을위해다양한지점의압통을측정할수있는데 [20], 본연구는지역사회를기반으로수행되어모든대상자에게슬관절내측동일한지점에서압통역치를측정하여대상자가주관적으로호소하는통증과다른결과를보인것으로생각된다. 본연구는선행연구들과는달리본연구에서는중재후대상자의통증에대해객관적도구와주관적측정도구를이용해통증을반영하는다양한자료를수집하고비교하였다는데의의가있다. 한편, 본연구에서는매주측정한굴곡및신전가동범위는실험군에서플라세보대조군에비해지속적으로향상된것으로나타났다. 퇴행성슬관절염환자의무릎관절가동범위는부종및삼출액생성, 관절연골소실로내반변형이초래되어관절가동범위가제한된다 [2]. Suen 등 [16] 의연구에서는관절가동범위를중재전과 6주간의이압요법중재후에만측정하여어느시점에서부터관절가동범위가향상되었는지확인은어려웠으나, 굴곡가동범위가유의하게향상되어본연구의결과와유사하였다. Chang 등 [26] 의연구에서도이압요법중재 3일후대조군에비해실험군에서굴곡가동범위가유의하게향상되어본연구의결과는선행연구의결과를뒷받침하였다. 특히, 본연구에서는선행연구와달리관절가동범위를매주측정하여, 굴곡및신전가동범위가중재 4주후부터중재종료후까지지속적으로향상됨을확인하여반복적용의중요성을확인하였다. 이압요법중재를진행하는동안실제로대상자가기간이경과함에따라움직임이부드러워진것같다고진술하였는데, 이러한결과를종합하여볼때, 이압요법은퇴행성슬관절염의특징중관절가동범위제한으로인한통증및불편감해소에적합하다고생각된다. 이압요법은다양한대상자의수면장애중재방법으로사용되었으며그효과가검증되었다 [28,29]. 만성요통환자의수면개선을위한 Yeh 등 [28] 의연구에서도 4주간의이압요법중재후와 1달후추적검사시에도수면의질이개선되었는데, 본연구에서의결과역시수면의질이실험군에서플라세보대조군보다유의하게향상하여선행연구를뒷받침하는결과를보였다. 한편, Lo 등 [29] 의연구에서도 PSQI는유의하게향상하였으나, 실제총수면시간은증가한데반해 REM, Non-Rapid Eye Movement (NREM) 의시간에는유의한차이가없어본연구의결과와유사하였다. 대체요법이수면에미치는효과를분석한메타연구 [17] 를살펴보면, 다수의연구에서주관적도구를사용하여대상자의수면의질, 만족도가향상됨을보였으나, 객관적도구를사용한연구는없었다. 대체로노인은수면주기의변화로총수면시간및깊은수면은감소하고, 화장실에 가거나만성통증으로자주잠에서깨수면효율이낮다 [30]. 대상자가주관적으로느끼는수면의질과실제수면시간에는차이가있을수있으므로, 다양한객관적도구를사용하여이압요법이수면단계별시간에미치는연구가추후필요할것으로생각된다. 선행연구와본연구의이압요법적용부위를살펴보면, 전신에작용하는기본점으로사용되는신문은모든연구 [16,18,26-29] 에서공통으로사용되었으며, 슬관절염통증개선을위해무릎에첩압한점역시일치하였다 [16,18,27]. 본연구에서는통증조절을위해간에추가로이압요법을적용하였는데, 일부선행연구에서는전신기능에작용하는피질하에도이압요법을적용하였으며, 공통적으로진통제요구량이유의하게감소하였음을알수있었다 [16,18,26]. 또한, 수면효과를위해선행연구 [28,29] 와본연구에서심장에공통적으로첩압하였다. 본연구에서는무릎통증조절을동반하기위해선행연구보다적은 3개부위 ( 신문, 심장, 뒷머리 ) 에만첩압을하였는데도대상자가느끼는수면의질은유의하게향상하여수면의질개선에의의가있다고하겠다. 결론및제언 본연구는이압요법이퇴행성슬관절염노인의관절통증, 관절가동범위, 수면에미치는효과를확인하기위해시도된단일맹검, 무작위배정, 대조군비교설계를이용한실험연구로, 컴퓨터프로그램을이용하여무작위배정을하였으며, 호손효과통제를위해대조군에도플라세보이압요법을적용하였고, 슬관절염대상자에게미치는효과판별을위해주관적지표와객관적지표를함께측정하였다. 본연구의결과 8주간적용한이압요법 ( 신문, 무릎, 간, 심, 뒷머리 ) 은퇴행성슬관절염노인의관절통증감소, 관절가동범위향상, 수면의질개선에유의한효과가있는것으로확인되었다. 본연구를수행하는동안실제로관절이상반응, 첩압부위의피부통합성문제는발생하지않았으며이압요법은다른약물치료및중재프로그램과병행이가능하므로, 이압요법을지역사회및임상현장에서퇴행성슬관절염노인의통증조절및수면개선의중재방법으로활용할수있을것으로기대된다. 다만, 본연구는일개지역에서시행되었으며, 8주동안의결과만을가지고결론을도출하였으므로본연구의결과를바탕으로다음과같은제언을하고자한다. 첫째, 퇴행성슬관절염대상자의압통역치측정시, 다양한부위의압통을측정하여측정부위별호전여부를분석하는연 Vol. 30 No. 1,

10 장민진 임윤미 박효정 구를제언한다. 둘째, 이압요법이퇴행성슬관절염대상자의관절통증개선과수면에미치는효과에대한기전을파악하기위해수면다원검사와같은복합적결과물을도출할수있는도구를사용한장기간연구를제언한다. REFERENCES 1. Korea Centers for Disease control & Prevention Korea national health & nutrition examination survey (KNHANES) [Internet]. Cjungju: KCDC [cited 2018 November 11]. Available from Type=7 2. The Korean Orthopaedic Association. Knee Osteoarthritis [Internet]. Seoul: The Korean Orthopaedic Association [cited 2018 November 10]. Available from: 3. Ondrésik M, Azevedo-Maia FR, da Silva Morais A, Gertrudes AC, Dias Bacelar AH, Correia C, et al. Management of knee osteoarthritis: Current and future directions. Biotechnology and Bioengineering. 2017;114(4): Juhl C, Christensen R, Roos EM, Zhang W, Lund H. Impact of exercise type and dose on pain and disability in knee osteoarthritis: A systematic review and meta-regression analysis of randomized controlled trials. Arthritis and Rheumatology. 2014;66(3): Yi YM, Park YH. Experience of exercise maintenance in older adults with osteoarthritis: Focus group interview. Journal of Muscle Joint Health. 2018;25(1): Lee S, Kim SJ. Prevalence of knee osteoarthritis, risk factors, and quality of life: The fifth Korean national health and nutrition examination survey. International Journal of Rheumatic Diseases. 2017;20(7): Kuralay C, Kiyak E. Sleep quality and factors affecting patients with knee osteoarthritis. International Journal of Caring Sciences. 2018;11(2): Pickering ME, Chapurlat R, Kocher L, Peter-Derex L. Sleep disturbances and osteoarthritis. Pain Practice. 2016;16(2): Kim JS, Park JS. A comparative study on health promotion behaviors by complementary alternative therapy utilization of elderly women with osteoarthritis. Journal of Digital Convertgence. 2018;16(2): Hwang JH, Lee SO, Kim YK. Effects of thermotherapy combined with aromatherapy on pain, flexibility, sleep, and depression in elderly women with osteoarthritis. Journal of Muscle and Joint Health. 2011;18(2): Park KY, Park KS. Effects of a balance taping on pain and ROM of the knee joint in the elderly with lower limbs arthritis. Korean Journal of Adult Nursing. 2010;22(3): Han SS, Kim WO, Kim YJ, Back YH, Lee MH. Effects of moxibustion and theraband exercise on physical and psychological variables of the aged with degenerative osteoarthritis. Journal of East-West Nursing Research. 2008;14(2): Oleson T. Auriculotherapy manual: Chinese and western systems of ear acupuncture. 4th ed. Los Angeles: Elsevier Health Sciences; p. 14. Lee JO, Kim SJ, Kim JS, Park HH. Auricular acupressure. Seoul: Baflog; p. 15. You E, Kim D, Harris R, D'Alonzo K. Effects of auricular acupressure on pain management: A systematic review. Pain Management Nursing. 2019;20(1): Suen LK, Yeh CH, Yeung SK. Using auriculotherapy for osteoarthritic knee among elders: A double-blinded randomised feasibility study. BMC Complementary and Alternative Medicine. 2016;16(1): Chung BY, Park HS. Effects of non-pharmacological interventions for adults with insomnia in Korea: A meta-analysis. Journal of the Korean Academia-industrial cooperation Society. 2017;18(1): He BJ, Tong PJ, Li J, Jing HT, Yao XM. Auricular acupressure for analgesia in perioperative period of total knee arthroplasty. Pain Medicine. 2013;14(10): Hawker GA, Mian S, Kendzerska T, French M. Measures of adult pain: Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain), Numeric Rating Scale for Pain (NRS Pain), McGill Pain Questionnaire (MPQ), Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), Chronic Pain Grade Scale (CPGS), Short Form-36 Bodily Pain Scale (SF-36 BPS), and Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP). Arthritis Care and Research. 2011;63(S11):S240-S Arendt-Nielsen L, Nie H, Laursen MB, Laursen BS, Madeleine P, Simonsen OH, et al. Sensitization in patients with painful knee osteoarthritis. Pain. 2010;149(3): Bellamy N, Buchanan WW, Goldsmith CH, Campbell J, Stitt LW. Validation study of WOMAC: A health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis 88 Journal of Korean Academy of Community Health Nursing

11 이압요법이퇴행성슬관절염노인의관절통증, 관절가동범위및수면에미치는효과 of the hip or knee. The Journal of Rheumatology. 1988;15(12): Bae SC, Lee HS, Yun HR, Kim TH, Yoo DH, Kim SY. Cross-cultural adaptation and validation of Korean western ontario and mcmaster universities (WOMAC) and lequesne osteoarthritis indices for clinical research. Osteoarthritis Cartilage. 2011;9: Norkin CC, White DJ. Measurement of Joint Motion: a guide to goniometry. 4th ed. Philadelphia: F.A. Davis Company; p. 24. Buysse DJ, Reynolds CF, Monk TH, Berman SR, Kupfer DJ. The pittsburgh sleep quality index: A new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Research. 1989;28(2): Schneider J, Schroth M, Ottenbacher J, Stork W. A novel wearable sensor device for continuous monitoring of cardiac activity during sleep IEEE Sensors Applications Symposium (SAS); 2018 March 12-14; Seoul, South Korea. Institute of Electrical and Electronics Engineers: IEEE Xplore Digital Library; p Chang LH, Hsu CH, Jong GP, Ho S, Tsay SL, Lin KC. Auricular acupressure for managing postoperative pain and knee motion in patients with total knee replacement: A randomized sham control study. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. 2012; Article ID Usichenko TI, Kuchling S, Witstruck T, Pavlovic D, Zach M, Hofer A, et al. Auricular acupuncture for pain relief after ambulatory knee surgery: A randomized trial. Canadian Medical Association Journal. 2007;176(2): Yeh CH, Suen LKP, Shen J, Chien LC, Liang Z, Glick RM, et al. Changes in sleep with auricular point acupressure for chronic low back pain. Behavioral Sleep Medicine. 2016;14(3): Lo C, Liao WC, Liaw JJ, Hang LW, Lin JG. The stimulation effect of auricular magnetic press pellets on older female adults with sleep disturbance undergoing polysomnographic evaluation. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. 2013; Article ID Rosa EF, Rustiaty N. Affective disorders in the elderly: the risk of sleep disorders. International Journal of Public Health Science. 2018;7(1): Vol. 30 No. 1,