大함放껴 t 線뽑쩡쩍응 f 第 26 卷第 5 號 pp , 1990 Joumal of Korean Rad iological Society, 26(5) , 1990 경피인공뇨관설치술 경희대학교의과대학진단방사선과학교실 윤 엽 성동욱 최우석 이동호

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1 大함放껴 t 線뽑쩡쩍응 f 第 26 卷第 5 號 pp , 1990 Joumal of Korean Rad iological Society, 26(5) , 1990 경피인공뇨관설치술 경희대학교의과대학진단방사선과학교실 윤 엽 성동욱 최우석 이동호 고영태 이선화 임재훈 - Abstract - Percutaneous Ureteral Stent Insertion Yup Yoon, M.D., Dong Wook Sung, M.D., WOO Suk Choi, M.D., Dong Ho Lee, M.D., Young Tae Ko, M.D., Sun Wha Lee, M.D., Jae Hoon Lim, M.D. Department o[ Radiology, Kyung Hee University Hospital Percutaneous ureteral stent insertion is a treatment of permanent or temporary urinary diversion to maintain continuity and function of the obstructed and injured ureter. We performed 31 cases of percutaneous double pig tail ureteral stent insertion in 21 patients, included 13 patients with malignant ureteral obstruction and eight patients with injured ureter as well as benign inflammatory stricture. Satisfactory result was obtained in 떠 l patients but one, who need percutaneous n ephrostomy one week later for urinary diversion. No significant complication was encountered. The authors conclude that percutaneous ureteral stent insertion, an interventional procedure alternative to urologic retrograde method, is an elfective method for urinary diversion. lndex Words : ureter, obstruction ureter, prosthesis 치하여좋은성적으로소기의목적을이루었기에비뇨 1. 서론 경피적인공뇨관설치술은신우에서 방광까지이중 기계에서의중재적방사선과학의영역을확장시키기 위하여이에대한적응증및시술방법둥을소개하고 자한다. pig tail 도관을설치함으로써자연배뇨를유발시키는 치료방법으로, 암으로인한뇨관폐쇄시에는장기적으 로설치하여뇨관폐쇄로인한신부전증을예방하고뇨 II. 대 ^~ o 관손상퉁의양성원인인경우에는일시적인 설치로 년 5 월부터 1989 년 9 월까지경희대학교부속병 뇨관의협착을방지하거나뇨관상피조직의재생을촉 원방사선과에서경피인공뇨관설치술을시행한 2 1 명 진시킨다. 저자들은이러한환자에서인공뇨관을설 의환자, 총 31 예를후향적으로분석하였는바이들환 * 봉논문은경희대학교에서 지끔한 혁술얀구조성 t l] 애 의하여수행하였음 이논문은 년 6 월 28 일집수하여 년 8 월 29 일애 채넥되있읍. 자는모두비뇨기관에서방광경검사하의역행성인공뇨관설치술을시도하였으나실패하였던예들이었다. 남자가 6 명여자는 1 5 명이었으며연령은 1 8세부터 78 세까지로골반주위의악성종양으로인한뇨관폐쇄가

2 - 大韓放射線훌훌學會픔 第 26 卷第 5 號 명, 신장손상이나수술후에뇨관의폐쇄가생겨뇨 과하고협착부위통과를시도한다. 일단 7F cobra 도 관의개통을유지하거나뇨관재생을촉진하기위해시 관이방광내까지통과된것을확인한후이도관을통 행하였던예가 5 명, 염증성병변으로인한뇨관폐쇄가 하여 인치강력가이드와이어를방광내까지충 3 명이었다 (Tab l e 1). 악성종양으로인한뇨관폐쇄를 분히설치하고이와이어를따라인공뇨관을밀어넣는 초래한 8 명에서는양측에, 교통사고로인한뇨관파열 다. 및뇨낭종을초래한 1 명에서는 3 회에걸쳐시술을한 인공뇨관은 6F 또는 7F 의 polyethylene 재질의양 결과총 31 예의경피인공뇨관설치술을시행하였다. 측 pig tail 도관을 ( Cook Inc., Bloomington, Ind. ) 사 용하였으며길이는 24-26cm 이었다. 방광내의원위부 m. 방법일차적으로경피신루설치술이되어있는환자에서는대개 1-2 일동안의충분한배뇨및신루설치술후야기되는혈뇨가멈춘후에신루설치술누관을이용하여인공뇨관을설치하였고, 처음부터직접신천자후바로인공뇨관을설치한경우에는반드시경피신루설치용도관을추가로 1-2 일통안설치하여혈병퉁으로인한뇨정체를방지하거나염증을일단치료한후, 조영제로신우에서방광내로인공뇨관을통하여뇨가배출되는것을확인한후에이도관을제거하였다. 경피선루설치술의조작순서와마찬가지로환자는복와위를취한후 X 선투시하에제 12 늑골직하부의신장을환자의배변에서약 60도의각도로신우를향 pig tail 도관의모양이충분히형성되는것을관찰하 며서도관내의가이드와이어를 X 선투시하에서서히 제거하고신우내에서근위부 pig ta il 이형성되도록와 이어를뽑으면서 pusher 도관으로살짝밀어준다. 때와이어를신배로부터완전제거하지않고이와이어 를통하여신루설치용도관을추가로설치하여신배로 부터방광까지조영제가흘러감을확인한후시술을 끝냈다. N. 결과 경피인공뇨관설치술을시행하였던 2 1 명의환자총 31 예중 28 예 (90% ) 에서는 X 션투시실에서성공리에 시술하였던바이중 2 예에서 7F 인공뇨관을통과시키 이 하여 21G 서 l 침으로중간부위의후방선배를천자한다. 기 위하여풍선도관으로폐쇄부위뇨관을확장시키는 세침을통하여뇨가배출되는것을확인한후에생리적심염수로희석한조영제를주입하여신배, 신우, 뇨관의해부학적구조를관찰한다. Cope introducer 세트 (Cook Inc., Bloomington, Ind. ) 를사용하여 O 인치미세가이드와이어를세침을통하여상부뇨관까지설치한후에 6.3F introducer 도관을삽입하고이어 인치 J 와이어를삽입한후 6. 3F in troduc er 도관을제거한다. 이 J 와이어의안내로 7F cobra 도관을삽입하여심한사행성의늘어난상부뇨관을통 부수적인조작이필요하였으며 ( Fig. 1). 3 예 (1 0% ) 에서는 인치와이어가신배를통하여방광까지통과되었으나이어인공뇨관이협착부위를통과하지못하여이상태하에방광경실로옮겨방광내에삽입되어있는와이어를감자로잡아신장시켜인공뇨관의순행성진행을도와설치하였다. 시술결과악성뇨관폐쇄의 13 명의환자중 12 명이, 양성원인의인공뇨관시술에서는 8 명전원이성공적이었다. 시술직후에발생한합병증은천자부위의염 Table 1. Gauses of Percutaneous Ureteral Stent Insertion Malignancy (N = 13) Cervical cancer 10 Endometrial cancer Bladder cancer 2 Benignancy (N = 8) Renal trauma 2 Previous ureteroneocystostomy Ureterolithotomy ESWL for ureter stones UPJ obstruction(tbc.) Retroperitoneal fibrosis Inflammatory stricture - 872

- 윤엽외 : 경피인공뇨관설치술 a b C Fig. 1. Case of distal ureteral obstruction after recurrence of cervical cancer a. Passage of catheter through tortuous and dilated!eft proximal ureter b. Marked narrowing of!

3 - 윤엽외 : 경피인공뇨관설치술 a b C Fig. 1. Case of distal ureteral obstruction after recurrence of cervical cancer a. Passage of catheter through tortuous and dilated!eft proximal ureter b. Marked narrowing of!eft distal ureter near ureterovesical junction. Dilatation with balloon catheter to pass ureteral stent into the urinary bladder. c. Successful insertion of double pigtail stent bilaterally. 증 2 예, 신주위혈종 1 예, 인공뇨관의원위부가방광내 로완전히통과되지않아근위부가신장밖에위치한 1 예둥총 4 예 (1 3% ) 이었으나특별한처치없이도더이 상의합병증을야기시키지는않았다. 인공뇨관설치 후의혈뇨는다소간모든환자에서나타났으나수일 만에소실되었고방광자극증상을특별히호소하는환 자는없었다. 인공뇨관의체내잔류기간을추적가능한환자에서 분석하여보면자궁경부암동악성원인에의한뇨관폐 쇄시에는최소 1 0 일부터 1 8 개월까지로평균 6.5 개월 이었으며이중 1 개월미만의 2 예는재발된자궁암환 자들로 1 예에서는인공뇨관의기능이좋지않아제거 하고경피신루설치술을시행하고나머지예에서는환 자의전반적인상태가악화되어사망하였다. 양성원 인인경우 1 개월에서 1 2 개월까지평균 5.5 개월까지설 치하였으며이들은모두인공뇨관제거후에증상이호 전되어더이상의처치를받지않고있으며 ( Tabl e 2), 뇨낭종이생겼던 1 예에서도인공뇨관설치와뇨낭종에 경피도관설치로외과적처치없이뇨관파열을치료할 수있었다 ( Fig.2 ). V. 고잘 폐쇄성신증에서의경피신루설치술의임상적효용 성은이미주지의사실이며국내에서도널리보면화되 어있으나 1 ) 체외로노출된배뇨관때문에염중이병 발될가능성뿐만아니라환자의거동의불편함퉁의 문제점을대두시킨다. 인공뇨관설치술은체내에인공 뇨관을설치함으로써신에서직접방광을통해자연 배뇨를유도하여환자의이러한부담감을제거하고뇨 도폐쇄로인한신증을장기적으로해결할수있을뿐 만아니라, 단기적으로는손상된뇨관을정상적배뇨 의통로로사용할수있게하고, 후복막강으로뇨가 새는것을방지하여뇨관결손부위의상피조직세포의 재생을촉진시키고, 치유시뇨관의심한협착을방지 하는데에있다 2, 3, 4 ) 인공뇨관을설치하는방법은주로비뇨기과적으로 방광경을통하여후향성으로방광으로부터신까지설 Table 2. Indwelllng Duration of Ureteral Stents in Follow up Cases. 싫함 S 한 ~ M 외 i 맹뼈 (N=ll) O Benignancy(N=8) over 12 l average

大韓 ã!<m 線홉學會誌 : 第 26 卷第 5 號 1990 - Fig. 2. Case of ureteral tear with urinomal formation after traffic acciden t. a. After opaci디 ca tion of renal collecting system.

4 大韓 ã!<m 線홉學會誌 : 第 26 卷第 5 號 Fig. 2. Case of ureteral tear with urinomal formation after traffic acciden t. a. After opaci디 ca tion of renal collecting system. n egociation with catheter and wire to pass the traumatic proximal ureter. Note the urinoma and dra inage catheter(arrow h eadl b. Successful insertion of ureteral stent for repair of proximal ureter. 치하였으나방광내에암의침습으로인하여뇨관입구를찾을수가없을때나뇨관의심한사행성굴곡으로인하여인공뇨관의진행이안되거나최근수술로인한뇨관의누공형성이나뇨가후복막강으로셀경우둥은방사선과에서경피적으로인공뇨관설치술을시행하여야한다. 저자들의전예에서도일차적으로비뇨기과에서인공뇨관설치술을실패하여중재적시술로서성공리에경피인공뇨관설치술을시술하였다. 일단환자는인공뇨관설치술로신기능이회복되리라는것을임상적으로나핵의학직검사로확인한다. 초음파유도하에천자위치를선정하는것이이상적이나천자후다시 X 선투시로인공뇨관을설치하여야하는번거러움이있어저자들은직접 X 선투시하에신을천자하였다. 환자가복와위의자세를취하게한후중간신배부위에서신우를향하여천자하는데이는뇨관이삽입될시에뇨관선상과이루는각도를좁혀쉽게진행시키기위함이다. 상부신배의천자는이론적으로인공뇨관을통과시키기에는가장이상적인각도를형성하나이는늑간천자로서기흉, 수흉퉁의합병증이유발할가능성이높고하부신배의천자시는각도가커져인공뇨관설치시에도관이꼬아져서제대로진행이어려울경우가많다 ) 천자후에조영제 를주입하여뇨관의해부학적구조를관찰한뒤에 cobra 도관과 Be n tson 와이어로만곡이심하고확전된상부뇨관을통과시키는것이첫번째관문이된다. 그후중간부위의뇨관에서는별문제없이통과되나뇨관폐쇄부위에서는 cobra 도관을통해조영제를주입하 고다시한번폐쇄양상을관찰한후에와이어의통과 를시도한다. 일단와이어만무사히방광내에통과하 면대부분의경우도관도따라서통과할수있으나여 의치않는경우는풍선도관으로확장시킬필요가었다 6-10) 저자들의경우에도 2 예에서풍선도관을사용하 여 소기의성과를이루었고 3 예에서는가이드와이어 만겨우방광내로통과하여곧이어방광경실에서완전 한인공뇨관설치술을성공시켰다. 인공뇨관은체내에서의이동을방지하기위하여현 재양단이 pig ta il 로형성된것을보편적으로사용하 며재질은 polyethylene. polyureth ane. silicone 둥으 로구성되어있으나 po l ye t hy l ene 은장기간설치시에 부서질가능성이높고 po l y ur e th a n e은더부드럽고형 상을유지하는데나은점이있으나잔류기간의차이점 은없다. 또한 silicone 재질은아주부드럽기때문에 방광자극을감소시키는장점이있는반면이를설치하 기위하여외피를사용하여야되고 ) 가격도비싸 현실적으로국내에서이용하기에는비경제적이라생 각된다. 인공뇨관설치술의합병증은경피신루설치술시에발 생하는감염의파급, 출혈, 동, 뇨누출외에인공뇨관의이 절단둥이있으며더구나장기간설치시에는필연 적으로인공뇨관의폐쇄, 피각형성이생기는데이를 지연시키기위하여 ) 환자에게산성의회석된소변 을유지시키며추적검사를통하여감염의예방에주력 한다. 인공뇨관으로인한합병증발생시는지체없이 방광경실에서인공뇨관을제거하거나교체하여야한

5 다. 일반적으로가능한인공뇨관의잔류시기는 6 개월로장기적인설치술이필요한경우에는 6개월마다교체하는것으로되어있다 ) 추적가능한저자들의예에서도악성폐쇄시의인공뇨관의잔류시기는평균 6. 5 개월이었고양성원인인경우평균 5. 5 개월로별다른차이점이없었다. VI. 결 론 - 윤엽외 : 경피인공뇨관설치술 폐쇄성신증의치료와뇨관손상의상피재생의촉진및뇨관협착을방지하기위하여 21 명의환자에총 31 예의경피인공뇨관설치술을시행하였다. 시술의적응중은악성뇨관폐쇄가 13 명, 뇨관손상동양성원인으로인한시술을받은환자가 8 명이었다. 양측 pig tail 도관을사용하였으며시술직후심한합병증은없었다. 경피인공뇨관설치술은뇨로전환술의일종으로신기능회복및뇨관상피재생을촉진시키는치료방법으로서향후좀더다은재질의인공뇨관의개발과이의시술방법을향상시킴으로뇨관질환의중재적시술의효용성및가치를신장시키고칠저한추적검사로예상되는합병증을사전에예방및치료하면환자에많은도웅을주리라사료된다. aj. Percutaneous balloon dilatation of ureteraj strictures. AJR 1987; 148: Beckmann CF. Roth RA. Secondary ureteropelvic junction stricture: percutanoeus dilatation. Radiology 1987; 164: Lang EK. Glorioso LW. Antegrade transluminal dilatation of benign ureteraj strictures: longterm results. AJR 1988; 150: Shapiro MJ. Banner MP. Amendola MA. et aj. BaJloon catheter dilation of ureteroenteric stric tures: Long-term results. Radiology 1988 ; 168 : Beckmann CF. Roth RAm. Bihrle W. Dilation of benign ureteral strictures. Radiology 1989; 172 : Rozenblit G. Tarasov E. Srur MF. et al. Druy ureteraj stent set : clinicaj experience in 25 patients. RaJdiology 1986; 160 : Lee WJ. Rich M The universal stent introducer a simplified approach to antergrade ureteraj stent insertion. AJR 1986 ; 147 : Bettmann MA. Perlmutt L. Finkelstein J. et al. Percutaneous placement of soft. indwelling ureteral stent. Radiology 1985; 157: Mitty HA. Rackson ME. Dan SJ. et 외. Experience with a new ureteral stent made of biocom- REFERENCES patible copolymer. Radiology 1988 ; 168: 박재형, 김승협, 한만청. 경피신루설치술 대한방사 15. Surssman SK. Ike EJ. Perlmutt LM. et al. 선의학회지 1987; 23 ( 6 ) : Shearing of percutaneous nephrostomy catheter 2. Smith AD. Castaneda-Zuniga WR. Bronson JG. during indwelling ureteraj stent placement. AJR Endourolo잉,; principles and practice. Thieme 1986; 147: Inc New York Rackson ME. Mitty HA. Dan SJ. et al. Elevated 3. Mitty HA. Train JS. Dan SJ. Placement of bladder pressure : A cause of apparent ureteraj ureteraj stents by antegrade and retrograde stent failure. AJR 1988; 151 : techinique. RCNA 1986; 24: SaJazar JE. Johnson JB. Scott RL. Perforation 4. Lang EK. Antegrade ureteraj stenting for de- of renaj pelvis by internal ureteral stents. AJR hiscence. strictures. and fistulae. AJR 1984; 1984; 143: : Bennett LN. Voegeli DR. Crummy AB. et al 5. Hackethorn JC. Boren SR. Dotter CT. et aj. Urologic complications following renal trans- Antegrade internaj ureteraj stenting : A technic- plantation : role of interventional radiologic pro al refinement. Radiology 1985 ; 156: cedures. Radiology 1986; Daniel Johnson C. Oke EJ. Reed Dunnick N. et %

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大韓放射線醫學會픔第 26 卷第 6 號 pp Journal of Korean Radiological Society, 26(6) 경피신루설치술 전남대학교의과대학방사선과학교실 Abstract - 류인훈 류국현 김재규 大韓放射線醫學會픔第 26 卷第 6 號 pp. 1090-1095. 1990 Journal of Korean Radiological Society, 26(6) 1090-1095. 1990 경피신루설치술 전남대학교의과대학방사선과학교실 Abstract - 류인훈 류국현 김재규 박진균 강형근 정현대 Percutaneous Nephrostomy In Hoon Ryu,