2012년 대한간학회 추계학술대회 4) Anti-HCV 검사 <인정기준> 가. HBsAg 음성인 급 만성 간질환 나. 급성 및 만성 C형 간염이 의심되는 경우 다. 혈액종양 환자와 혈액투석을 받는 만성 신부전증 환자 등 잦은 수혈로 인해 C형 간염 감염의 위 험이 있다

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호재 진
8 years ago
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1 간 질환 보험급여 기준의 현재와 미래 혈액검사 및 영상의학 검사의 보험급여 기준 및 삭감 예 중앙대학교 의과대학 내과학교실 김 형 준 일반적으로 간질환 관련 검사에 관련된 보험급여기준이 심사평가원의 보험급여 기준 대한 고시 내용은 제한적이며, 검사 간격 기간의 기준 등에 대해 고시된 것은 알파태아단백(AFP) / 자기공명영상 (MRI) / 양성자 단층촬영(positron emission tomography, PET) 뿐이다. 본고에서는 현재까지 고시된 간 질환 관련 혈액 및 영상의학 검사에 대한 심사평가원의 결정사항 및 행정해석 내용을 요약 정리하였다. 1. 혈액 검사 다음은 간질환 관련 주요 혈액 검사에 대한 심사평가원의 결정사항 및 행정해석 내용이다. 1) 생화학적 간기능 검사, 일반혈액검사, 프로트롬빈 시간 명확한 고시기준은 없지만, 간질환 관련하여 검사 간격 등에 대한 횟수를 제한하지는 않지만, 타 기관의 비교상 혹은 이전 청구와 달리 잦은 횟수와 과잉 처방으로 판단된다면 그때는 급여를 고려함. 2) HBsAg, anti-hbs, anti-hbc 명확한 고시기준은 없지만, 간질환 관련하여 검사 간격 등에 대한 제한은 없다. 3) HBV DNA <인정기준> 가. HBsAg 양성인 만성 간질환 환자 나. 만성 B형간염 산모 다. 만성B형 간염환자, 간경변환자, 간암환자 중 항 바이러스치료를 받고 있는 환자의 치료반응을 평가하기 위해 실시하는 경우 라. B형 간염 바이러스 보유자의 항암화학요법 또는 면역억제제 치료 시작 시와 치료 후 경과 관찰 위해 실시하는 경우 ( 시행)

1) 생화학적 간기능 검사, 일반혈액검사, 프로트롬빈 시간 명확한 고시기준은 없지만, 간질환 관련하여 검사 간격 등에 대한 횟수를 제한하지는 않지만, 타 기관의 비교상 혹은 이전 청구와 달리 잦은 횟수와 과잉 처방으로 판단된다면 그때는 급여를 고려함.

2 2012년 대한간학회 추계학술대회 4) Anti-HCV 검사 <인정기준> 가. HBsAg 음성인 급 만성 간질환 나. 급성 및 만성 C형 간염이 의심되는 경우 다. 혈액종양 환자와 혈액투석을 받는 만성 신부전증 환자 등 잦은 수혈로 인해 C형 간염 감염의 위 험이 있다고 판단되는 경우 라. 장기공여자 ( 시행) <기타 심사평가원 의견> 다만, anti HCV검사 는 간기능 장애가 있어 동 검사가 반드시 필요한 환자에게는 B형 간염검사와 동시에 시행하는 것이 오히려 합리적이라고 판단되는 바, 임상적으로 황달, 간 촉지 등 간질환이 뚜 렷이 의심되거나 간기능 검사에 이상이 있는 환자에게 간질환의 원인규명을 위한 경우에 한하여 B 형 간염검사와 동시 시행시에도 건강보험 요양급여로 인정함. 4) HCV RNA 현재까지의 HCV RNA 에 관련된 고시내용은 없으며, 다음과 같은 검사 관련 심평원의 문의 내용이 있다. 가. 심의배경 항 바이러스치료를 시행하는 환자에서의 HCV-RNA검사 시행시기에 대한 구체적인 기준이 없어 이에 대해 심의함. 나. 심의내용 Interferon α-2a 주사제 등 항 바이러스 치료 시 HCV-RNA 정량검사나 Genotyping 검사결과 확인 후 치료여부 및 기간을 결정토록 정하고 있으나, 구체적인 검사시행시기에 대하여는 별도 정해진 바는 없어 이에 대하여 논의한 결과, 현재 동검사의 적정시기를 정하여 일률적으로 적용하기에는 어려움 이 있는 바, 추후 타당성 있는 임상자료가 나올 때까지 HBV-DNA 시행시기에 준용하여 보편적으로 약제투여 6개월 이내 시행한 검사소견으로 심사 적용키로 함. [ 진료심사평가위원회] 5) HCV Genotype 명확한 기준은 없다

시행시에도 건강보험 요양급여로 인정함. 4) HCV RNA 현재까지의 HCV RNA 에 관련된 고시내용은 없으며, 다음과 같은 검사 관련 심평원의 문의 내용이 있다. 가. 심의배경 항 바이러스치료를 시행하는 환자에서의 HCV-RNA검사 시행시기에 대한 구체적인 기준이 없어 이에 대해 심의함. 나.

3 김형준 혈액검사 및 영상의학 검사의 보험급여 기준 및 삭감 예 6) 종양표지자 검사의 산정기준 <일반적인 종양표지자 검사의 인정기준> 가. 악성종양이 원발장기에 있는 경우: 최대 2종 인정 나. 악성종양이 원발장기와 속발(전이)장기에 있거나 악성종양이 의심되는 경우 : 원발장기 2종을 포함하여 최대 3종 인정 다. 원발장기가 확인이 안된 상태에서 암이 의심되어 실시하는 경우 : 장기 별로 1종씩 인정하되, 최대 3종까지만 인정 <알파태아단백(AFP)의 인정기준> 종양표지자(Tumor marker) 중 α-fetoprotein (AFP) 검사의 인정횟수는 다음과 같이함. 가. 악성종양 치료 시 - 수술 전 후 각 1회, 경과 관찰을 위해서 2-3개월에1회씩 인정 - 시술(예: TACE, PEIT, RF ablation 등)의 효과 판정을 위해 시술 후 1회 인정 - Germ cell tumor 치료 후 추적검사는 첫 1년은 1개월에1회를 인정 나. 간암 조기진단 시 간암의 고위험군[간경변, 40세 이상 바이러스성(B,C형) 만성간염, AFP가 증가된 경우, 간암의 가 족력 등]인 경우에는 3-6개월 간격으로 인정 ( 시행) <PIVKA II의 인정기준> 고시기준이 명확하지 않다. <기타 심사평가원 의견> B형, C형 간염환자에게 실시하는 AFP검사의 보험급여여부에 대하여 관련 전문단체의 의견을 받 아 검토한 결과, AFP검사 단독으로는 간암조기진단에 예민도가 낮아 간암의 조기발견을 위해서는 초음파검사와 CT 등 타 검사를 병행하는 것이 일반적이라는 의견이 있었으며, 모든 만성 간염환자에 게 일률적, 정기적으로 동 검사를 실시하는 것은 현행 건강보험제도의 근본취지에 부합된다 볼 수 없 으므로 현행 기준대로 B형, C형 간염환자라도 가족력, 위험요소 등 간암이 의심되는 경우에 선별적 으로 실시하는 것이 타당함

악성종양 치료 시 - 수술 전 후 각 1회, 경과 관찰을 위해서 2-3개월에1회씩 인정 - 시술(예: TACE, PEIT, RF ablation 등)의 효과 판정을 위해 시술 후 1회 인정 - Germ cell tumor 치료 후 추적검사는 첫 1년은 1개월에1회를 인정 나.

4 2012년 대한간학회 추계학술대회 2. 영상의학 검사 다음은 간질환 관련 영상의학 검사에 대한 심사평가원의 결정사항 및 행정해석 내용이다. 1) 전산화단층영상진단(CT) 간경변 및 간세포암의 임상적 진단의 증거가 있으면, 급여 인정기준은 가능하나 검사 간격에 대한 명확한 고시는 없다. 또한 만성 간염의 간세포암 감시 검사는 복부 초음파검사를 일차적으로 인정하 고, 초음파 검사에서 간세포암과의 감별이 필요할 경우 사례별 인정을 하고 있다. <일반기준> 가. 악성종양과 감별을 요하는 종괴성질환(양성종양, 육아종, 비전형적인 낭종, 농양 등)의 진단, 감별진단 나. 악성종양의 병기 결정 및 추적검사 다. 급성외상(뇌, 흉부, 복부, 골반강, 척추 등) 라. 수술 또는 치료 후 호전되지 않거나 심부 합병증이 의심될 때 마. 선천성질환 중 해부학적 구조 확인이 필요한 경우 (뇌,안구, 안면, 측두골, 척추 및 체부의 심부) <복부골반강 전산화 단층촬영, Abdomino-Pelvis CT, 인정기준> 가. 만성간염, 간경화증으로 조기 암이 의심될 때 나. TIPS(간내 문맥정맥간 단락술)시 다. 합병증이 의심되는 담관 또는 췌관의 확장 라. 원인불명의 담도 또는 췌관의 확장 마. 그 외 <간 역동학적 단층촬영, Liver dynamic CT, 인정기준> 간암, 간경화, 혈관이상(혈관종), 담관선청기형, 췌장암, 급성췌장염, 췌장선천기형, 등일 때 진단 1회 인정 <검사간격, 산정횟수> 뚜렷한 고시 내용은 없다. <기타 심사평가원 의견> 위 항목에 포함되지 않는 질환들 중 진료담당의사의 진단 및 치료방향 설정을 위해 부득이 촬영했을 때는 합당한 관련 자료와 소견서를 첨부하여 촬영의 필요성이 인정된 경우(시행일: 일부터)

급성외상(뇌, 흉부, 복부, 골반강, 척추 등) 라. 수술 또는 치료 후 호전되지 않거나 심부 합병증이 의심될 때 마. 선천성질환 중 해부학적 구조 확인이 필요한 경우 (뇌,안구, 안면, 측두골, 척추 및 체부의 심부) <복부골반강 전산화 단층촬영, Abdomino-Pelvis CT, 인정기준> 가. 만성간염, 간경화증으로 조기 암이 의심될 때 나.

5 김형준 혈액검사 및 영상의학 검사의 보험급여 기준 및 삭감 예 2) 자기공명영상 촬영(MRI) 원칙적으로 MRI는 암 만이 보험급여 대상이다. <일반기준> 자기공명영상진단(MRI)은 질환별 급여 대상 및 산정 기준에 해당하지 않는 경우에는 요양 급여하지 아니함(비급여). <질환별 급여대상> 가. 암 (1) 원발성 암(부위별) : 뇌종양, 두경부암, 연조직 육종 및 골 육종, 척추(척수)를 침범한 경우, 생식기관암 (2) 전이성 암 (원발종양에 관계없이 전이 혹은 침범된 부위별) : 뇌, 척추(척수), 연조직 및 골, 생식기관 (3) 타 진단방법 이후 2차적으로 시행한 경우: 간암, 담낭암, 췌장암, 직장암 등 (4) 폐, 위, 소장, 대장, 유방 부위의 원발성 암진단 시에는 타 진단방법을 우선 시행함을 원칙으로 한다. 다만, 진료담당의사가 필요하다고 판단하여 MRI를 2차적으로 시행할 필요가 있는 경우 에는 소견서를 첨부하여야 한다. <검사간격, 산정횟수> 가. 진단시 1회 인정하되, 진료상 추가촬영의 필요성이 있는 경우 별도 인정함. 나. 추적검사 (1) 추적검사는 아래와 같이 시행함을 원칙으로 하되, 그 외에 환자상태 변화가 있어 추가적으로 촬영시에도 인정함. - 아 래 - (가) 수술후 (중재적시술 포함) : 1개월 경과 후 1회. 다만,뇌종양 뇌동정맥기형(AVM), 척수농양, 혈관성 척수병증, 척수기형 등을 수술 또는 시술 후 잔여 병변을 확인하기 위해 48시간이내 촬 영한 경우 인정함. (나) 방사선치료 후(뇌정위적방사선수술 포함) : 3개월 경과 후 1회 (다) 항암치료중 : 2-3주기(cycle) 간격 (라) 위 (가)~(다)항 이후의 장기추적검사

부위의 원발성 암진단 시에는 타 진단방법을 우선 시행함을 원칙으로 한다. 다만, 진료담당의사가 필요하다고 판단하여 MRI를 2차적으로 시행할 필요가 있는 경우 에는 소견서를 첨부하여야 한다. <검사간격, 산정횟수> 가. 진단시 1회 인정하되, 진료상 추가촬영의 필요성이 있는 경우 별도 인정함. 나.

6 2012년 대한간학회 추계학술대회 1) 양성종양 매1년마다 1회씩 2년간, 그 이후부터 매 2년마다 1회씩 4년간 2) 악성종양 매1년마다 2회씩 2년간, 그 이후부터 매1년마다 1회씩 (마) 수술, 방사선 항암 치료 등을 시행하지 않은 종양, 뇌혈관질환의 경우는 위 (라)-1) 양성 종양의 장기추적검사와 동일하게 적용함. (2) 위 (1)이외에도 진료상 추적촬영의 필요성이 있는 경우 인정함. 3) 양전자 단층활영(PET) <일반기준> 질환별 급여대상 및 산정기준에 해당하지 않는 경우는 요양급여하지 않는다(비급여). <질환별 급여기준> 가. 암 1) 병기설정(진단 포함), 재발평가, 치료효과 판정(병기재설정)에 유용한 경우 : 대장암(직장암), 식도암, 위암, 악성림프종, 간암, 담도계종양, 췌장암, 원발부위 미상암 2) 재발평가, 치료효과 판정(병기재설정)에 유용한 경우 <검사간격, 산정횟수> 가. 암 1) 병기설정(진단 포함)시: 1회 2) 추적검사 (가) 추적검사는 아래와 같이 시행함을 원칙으로 하되, 그 외에 환자상태 변화가 있어 추가적으로 촬영 시에도 인정함 - 아 래 - (1) 수술 (중재적시술 포함)후: 1회 (2) 항암치료(항암화학요법 혹은 방사선치료) 중: 2회 (3) 위 (1)~(2)항 이후의 장기추적검사: 매 1년마다 2회씩 2년간, 그 이후부터 매2년마다 1회씩 (나) 위 (가)에도 불구하고 방사선치료 계획 시에는 별도 인정함

암 1) 병기설정(진단 포함), 재발평가, 치료효과 판정(병기재설정)에 유용한 경우 : 대장암(직장암), 식도암, 위암, 악성림프종, 간암, 담도계종양, 췌장암, 원발부위 미상암 2) 재발평가, 치료효과 판정(병기재설정)에 유용한 경우 <검사간격, 산정횟수> 가.

1976. 03_ 김철수 내과, 김란희 산부인과 개원 1980. 06_ 양지병원 (6개과 33실 51병상) 개원 1998. 06_ 신관 별관 증축 종합병원 기틀 마련 2006. 05_ 첨단 의료정보 인프라 구축 전자 차트(OCS/EMR) 의료영상 시스템(PACS) 전자

1976. 03_ 김철수 내과, 김란희 산부인과 개원 1980. 06_ 양지병원 (6개과 33실 51병상) 개원 1998. 06_ 신관 별관 증축 종합병원 기틀 마련 2006. 05_ 첨단 의료정보 인프라 구축 전자 차트(OCS/EMR) 의료영상 시스템(PACS) 전자결제 등 병원 디지털화 2007. 01_ 종합병원 승격 다수의 상급 종합병원과 협력체결 2007.