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1 pissn eissn Brain & NeuroRehabilitation Vol. 8, No. 1, March, Review Article 뇌신경재활영역에서치매의이해와역할 삼성서울병원심장뇌혈관병원예방재활센터, 성균관대학교의과대학재활의학교실 김연희 Understanding the Role of Neurorehabilitationist in Managing Patients with Dementia Yun-Hee Kim Department of Physical and Rehabilitation Medicine, Heart Vascular and Stroke Institute, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine Dementia is defined as a primary decline of intellect and/or comportment due to a structural and chemical brain disease to the point that customary activities of daily living (ADLs) become compromised. Korean society is rapidly becoming an aging society where average age increases, and dementia is becoming more prevalent. Therefore, prevention, early detection, and proper management of dementia patients are health- and social-care priorities of Korean society. Neurorehabilitationist means a specialist for rehabilitative care of neurologically compromised patients including stroke, traumatic brain injury, degenerative brain disease, and dementia. However, the role of neurorehabilitationists for the diagnosis and treatment of dementia are not well established compared to that of neurologist and psychiatrist. Therefore, this article deals a role of neurorehabilitationist for proper management of patients with dementia in a way that preventing the functional deterioration as well as reduction of national welfare burden. (Brain & NeuroRehabilitation 2015; 8: 1-10) Key Words: activity of daily living, dementia, neurorehabilitation, function 서론 치매란사람의지적능력과사회적활동을할수있는능력의소실되어이로인하여일상생활의장애를가져오는증후군이다. 1 우리나라에서급속한고령화로인해전체인구대비치매노인비중은 2012년 1.1% 에서 2050년 5.6% 로, 5배넘게증가할것으로전망되고있다. 2 국가총치매비용은 2010년연간 8조7천억원에서 10년마다두배씩증가하여 2030년에는 40조원에육박할것으로추정된다. 2 노인인구가증가하면치매환자수도늘어나게되는데, 이는노인인구증가에따른환자수의절대적증가가일차적인원인이지만, 이와는별도로동일노인연령군 Correspondence to: Yun-Hee Kim, Department of Physical and Rehabilitation Medicine, Heart Vascular and Stroke Institute, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, 50 Irwon-dong, Gangnam-gu, Seoul , Korea Tel: , 2818, Fax: yunkim@skku.edu, yun1225.kim@samsung.com This work was Supported by the NRF grant funded by the Korea government (MSIP) (NRF-2014R1A2A1A ) and the Developing of Human Care Contents grant funded by the Korea government (MSIP). 의치매유병률도더높아지는경향을보인다. 일반적으로사회경제적요인이향상될수록노인인구에서의치매유병률도높아지는경향을띤다. 이는노인인구의증가가대체로사회경제적발전과병행하여이루어지며의료서비스의향상과더불어다른질병으로인한사망이감소하여, 상대적으로동일한노령인구에서치매를앓는사람의수가더늘어나는것도한요인이될수있다. 아울러치매에대한조기치료와관리의강화로생존율이높아짐에따른유병률의증가도감안해야한다. 치매는유병률이높을뿐아니라장기간에걸친장애로치료및관리비용증가로사회경제적부담이가중되고있는실정이다. 2,3 임상적으로대부분치매환자에서보이는행동ㆍ정신증상은조기에발견하여적절하게약물치료및재활치료를시행할경우환자및가족의삶의질을증진시켜주는효과가크다. 그러나아직까지재활의학과전문의들은치매의진단및치료에있어다른신경과, 정신과같은다른분야전문의에비해깊은관심을기울이지못하고있는것이현실이다. 따라서저자는뇌신경재활전문의가치매를진료하는데있어기본적으로필요한치매의감별진단, 1

2 Brain & NeuroRehabilitation 2015; 8: 1-10 문제중심의포괄적재활치료적접근에대해논의함으로써치매환자에대한포괄적재활의학적접근에도움이되고자한다. 본론 1) 치매환자에대한접근 (1) 치매의증상치매의가장대표적인증상은기억력장애이다. 물건간수를잘못하며, 시간장소를혼동하고판단력이흐려진다. 또한익숙한일처리가어렵고자발성이줄어드는증상도함께보일수있다. 문진시환자스스로내기억력이문제가있다고호소하는것이일반적이며, 기억장애가언제생겼는지, 갑자기또는서서히발생하였는지, 기억장애발생이후경과가계속진행하는지아니면중간에호전된적이있는지문진해야한다. 또한언제어떤일이있었는지기억장애에대한구체적인예를들어보는것이좋은데, 의사는보호자에게최근 3개월동안있었던일들을질문하여환자본인의기억과비교해보는것이좋다. 환자의병식 (insight) 도확인해야하며, 자신의기억장애를심각하게받아들이고있는지, 부정하는지를살펴봐야한다. 이외에도대화시단어가잘생각나지않거나일상생활수행에어려움을겪을수있으며, 성격변화및이상행동등이나타날수있다. 4 기억장애는치매환자의가장흔한증상이다. 기억력장 애를주소로내원한환자에대해접근할경우반드시인지해야하는것은경도인지장애 (Mild Cognitive Impairment, MCI) 이다. 경도인지장애는인지기능의장애는있으나일상생활이나사회생활에지장을주지않는상태를말한다. 경도인지장애는 70세이상에서 15 25% 비율로보고되고있으며, 5 매년환자는증가하는추세이다. 이비율은실제환자보다다소적게보고되고있는것으로보이는데이는퇴행성, 심뇌혈관질환, 정신과적질환등다양한요소와원인이경도인지장애를일으킬수있기때문이다. 6 치매와는다르게주로기억력에관련된기능저하가나타나는것이특징이다. 경도인지장애는기억상실형 (amnestic MCI) 과비기억상실형 (non-amnestic MCI) 으로나뉜다 (Fig. 1). 기억상실형경도인지장애는임상적으로심한기억장해가있을수있지만치매의기준을만족시키지는않는다. 그러나비기억상실형경도인지장애는기억력보다집중력, 언어, 시공간기능에미세한기능저하가있는것이특징이다. 주목해야할점은기억상실형경도인지장애가있는환자는시간이지남에따라대부분알츠하이머치매로진행하기때문에진단시치료가필요하다는점이다. 5,7 기억장애뿐만아니라언어장애도동반될수있는데, 가장흔한형태는하고싶은표현이금방나오지않거나물건이름을금방대지못하며머뭇거리는증상이다. 이외에도읽기나쓰기장애가있고환자의말수가갈수록감소하는증상도나타난다. 2,3 Fig. 1. Diagnostic algorithm for mild cognitive impairment. 2

3 김연희 : 뇌신경재활영역에서치매의이해와역할 시공간능력이란공간에서보면서하는행동을말하며, 3차원공간에서길을찾아가는능력이한예가될수있다. 따라서시공간능력이저하되면방향감각이떨어지며, 익숙하지않은장소에서길을잃을수있으며, 더진행되면익숙한공간에서도길을잃을수도있다. 치매는인지장애로인해환자의일상생활 (Activity of daily living, ADL) 에장애를초래한경우진단된다. 문진시하루일과를물어보고세수, 목욕, 옷입기, 화장실사용등기본적인 ADL과자금관리, 은행업무, 쇼핑, 대중교통이용등과같은도구적 ADL (instrumental ADL, IADL) 을함께확인한다. IADL의평가는치매를진단하는데중요한방법으로, 환자의인지기능저하가있지만일상생활에유의한지장이없다면치매로진단할수없으며, 이런경우에는치매가아닌경도인지장애 (mild cognitive impairment, MCI) 로진단할수있다. Functional Activities Questionnaire (FAQ), Functional Independence Measure (FIM), Modified Barthel Index (K-MBI) 등과같은척도를이용하면치료효과를판정하고추적관찰하는데도움이된다. 8 이상행동은치매환자보호자들을힘들게하는치매의주요증상이다. 치매환자들은비현실적인망상을하면서우울증에시달린다. 쉽게화를내고, 타인및가족을계속의심하는증상을보일수있다. 또한환청, 환시와같은정신병적증상을보일수도있다. 이는조절이필요하므로문진시확인해야하며, Neuropsychiatric Inventory (NPI) 를이용하여평가및추적하는것이추천된다. 9 전두엽기능이저하되면성격변화가나타날수있다. 의욕적이던사람이만사에귀찮아하고하루종일잠을자거나, 매우활동적이던사람이모임에나가는것을싫어할수있다. 또한쉽게화를낼수도있고판단력이떨어지며결정을못하기때문에우유부단해지고고집이세질수있다. 3 (2) 위험인자치매의위험인자로는나이, 성별, 유전인자 (Apolipoprotein E) 와같은조절할수없는인자와, 알코올섭취, 흡연, 비만, 고혈압, 당뇨병, 고콜레스테롤혈증, 두부손상, 우울증, 갑상샘기능이상, 치매와관련된대사질환등의조절할수있는인자로구분된다. 10 (3) 신경심리검사치매가의심될경우조기에인지검사를시행하는것이좋다. Montreal cognitive assessment (MOCA) 등과같은인지검사는 CDR = 0.5의전임상단계의알츠하이머치매와경도인지장애를진단하는데높은민감도와특이도를가진다. 11 우리나라에서는서울신경심리검사 (Seoul Neuropsychological Screening Battery, SNSB) 가주로사용 Table 1. Seoul Neuropsychological Screening Battery (SNSB) Cognitive domains Attention Language & related functions Visuospatial functions Memory Frontal/Executive functions Other Indices Components of test Digit span test: Forward, Backward Letter cancellation Spontaneous speech/comprehension/repetition Korean-Boston Naming Test (K-BNT) Reading, Writing Finger naming, Right-left orientation, Calculation, Body-part identification Praxis test: Buccofacial, Ideomotor K-MMSE: Drawing Rey complex figure test (RCFT): Copy K-MMSE: Registration & Recall Seoul Verbal Learning Test (SVLT-E): immediate & delayed recalls/recognition RCFT: immediate & delayed recalls/recognition Contrasting program, Go-No Go Fist-edge-palm, Alternating hand movement Alternating square & triangle, Luria loop Controlled Oral Word Association Test (COWAT): semantic (animal, supermarket), phonemic ( ㄱ, ㅇ, ㅅ ) Korean-Color Word Stroop Test (K-CWST) Korean Mini Mental Status Examination (K-MMSE) Geriatric Depression Scale (GDS) Barthel Index (BI) Clinical Dementia Rating (CDR) 되고있으며기억력, 주의집중력, 언어및그와관련된기능, 시공간기능, 전두엽집행기능등다섯가지인지영역을평가한다 (Table 1). 또한노인우울증척도 (geriatric depression scale, GDS) 와바델지수 (Barthel Index) 가함께포함되어있어피험자의정서와신체적상태가인지기능에어떠한영향을미치고있는지에관한정보도제공한다. 서울신경심리검사는개인검사로 1 : 1 대면하여시행하며시간은두시간이내가소요된다. 12 (4) 치료가능한치매 (Reversible dementia) 치매가의심되는환자가내원하였을때주의해야할점은치료가가능한치매를감별하고놓치지말아야한다는것이다. 대표적으로갑상선기능저하증, 비타민 B 12 결핍증, 섬망, 우울증, 정상압수두증, 뇌종양등이있다. 그렇기때문에처음환자가내원시비타민 B 12 와갑상선자극호르몬 (Thyroid Stimulating Hormone, TSH) 검사는반드시포함을시켜야한다. 또한기본적인 CBC, Glucose, Electrolyte, BUN/Cr 검사도시행하는것이좋다. 호모시스테인 (Homocysteine) 은뇌혈관질환의위험인자로함께측정하는것이추천되며, 농도가높을경우엽산과비타민 B 6, B 12 제재로치료한다. 13 3

4 Brain & NeuroRehabilitation 2015; 8: 1-10 (5) 생물학적지표아포지질단백질 E (Apolipoprotein E) 는 lipoprotein의주요구성물질중의하나로지방운반을담당하는단백질이다. Chromosome 19에서코딩되며네가지타입이있다. 이중 APOE ε4는알츠하이머치매의위험요소로서치매로진행하는위험도가 2 3배증가한다. 14 혈액검사시 APOE 유전자도함께검사하여치료방침을결정할때고려하는것이추천된다. 베타-아밀로이드펩타이드 1-42 (beta-amyloid peptide, Aβ 1-42) 는알츠하이머치매환자의뇌척수액에서감소하며, 정상대조군과알츠하이머병환자를구분하는특이도가 42 88%, 민감도는 % 로보고되고있다. 15 최근연구에의하면알츠하이머병환자와정상인을구별하는 Aβ 1-42 농도의확정범위수준 (cut off level) 은 500 pg/ml이고, 나이와무관한것으로보인다. 아포지질단백질 E ε4를가진알츠하이머병환자는뇌척수액에서 Aβ 1-42 농도가더낮은것으로알려져있다. 혈관성치매 (vascular dementia) 환자의약절반가량에서도뇌척수액 Aβ 1-42 감소를보인다. 16 뇌척수액인산화타우 (phosphorylated Tau, p-tau) 는특히알츠하이머치매와이마관자엽치매의감별진단율을향상시켰다는보고가있다. 17 또다른연구에서 p-tau 는알츠하이머병의진단의양성예측도 (positive predictive value) 가 77.1%, 음성예측도 (negative predictive value) 가 91.7% 에이른다고보고하였다. 최근 meta-analysis 를통해알츠하이머병뿐만아니라경도인지장애의진단및예후예측에사용할수있는유용한지표로생각되고있다. 10 (6) 뇌영상촬영뇌자기공명영상촬영 (MRI) 은치매를일으킬수있는뇌경색, 뇌출혈, 종양, 수두증및소혈관허혈성질병 (Small Vessel Ischemic Disease) 등과같은뇌내의병변을자세하게파악할수있을뿐아니라알츠하이머치매와혈관성치매의감별에도중요한역할을한다 (Fig. 2). 18 T2 또는 FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery) 영상에서소혈관또는큰동맥질환에의한허혈성병변및미세출혈병변을관찰할수있다. 3 또한알츠하이머치매의경우, 내후각피질 (entorhinal cortex) 에서시작하여해마 (hippocampus) 를거쳐대뇌피질로진행하므로해마와두정엽위축이뚜렷하게나타나치매의진행상태를알기위해서해마크기를측정하고있어치매가의심되면통상적으로뇌 MRI를촬영하는것이추천된다 Fluoro-deoxyglucose Positron Emission Tomography (FDG-PET) 과같은기능적영상은경증알츠하이머병을진단하는데도움이될수있으나일반적으로사용되지는않는다. 초기알츠하이머치매환자에게서도주로두정엽과측두엽에뇌대사활동이감소한소견을확인할수있다. 20 2) 치매의감별진단 (1) 알츠하이머치매 (Alzheimer s dementia) 알츠하이머치매는대뇌피질세포의점진적인소실로인하여기억장애를포함한광범위한인지기능장애가초래되고행동장애도나타나결국독립적인생활이불가능하게된다. 알츠하이머병은가장흔한치매의원인이며, 전체치매의 75% 를차지하고있다. 21,22 나이가증가함에따라유병률이더욱증가하며수년에걸쳐서천천히진행한다. 부모가알츠하이머치매에걸렸을경우자녀에게위험도는 2배증가한다고알려져있다. 23 이러한유전적배경과환경요인, 나이등으로인해단백질대사과정에베타아밀로이드단백질과타우 (tau) 단백질이결합되어 senile plaque와 neurofibrillary tangle을형성한다. 24 이러 Fig. 2. Hippocampal MRI scans from patients with normal cognition (A) and Alzheimer s dementia (B). The arrows depict the hippocampal formations and (B) shows significant atrophy compared with (A). 4

5 김연희 뇌신경재활 영역에서 치매의 이해와 역할 한 병변은 처음 주로 해마에서 나타나기 시작해서 점차적 아니라 도구적 ADL 장애 및 지남력 장애, 망상, 환시, 초 으로 전 뇌에 퍼지게 된다. 조 등의 이상 행동이 흔하다. K-MMSE 10 19점 사이에 일반적인 첫 증상은 최근에 들은 것을 잘 기억하지 못하 해당되며, CDR 2 정도이다. 중증 알츠하이머병은 ADL 장 는 것이다. 그러나 시간이 흐름에 따라 전 인지 영역에 장 애로 타인의 도움이 항상 필요한 상태로, 거의 말이 없거 애가 생기며, 이로 인하여 직장, 사회, 가정 생활이 점차 나 의미있는 말을 하지 못한다. K-MMSE 점수는 10점 미 어려워진다. 감정이나 성격 등의 변화도 함께 나타나게 되 만에 해당된다.3 며, 정신병적인 행동 증상을 보일 수 있다. 정신병적 증상 (2) 혈관성 치매(Vascular dementia) 은 알츠하이머병의 전형적인 징후는 아니며, 이러한 증상 혈관성 인지 장애(Vascular Cognitive Impairment, VCI) 이 심할 경우 레비소체 치매(Dementia with Lewy Body)와 는 뇌졸중과 같은 뇌혈관 질병으로 인하여 인지 기능 장애 같은 다른 치매를 시사한다.4 를 보이는 것을 의미하며, 혈관성 치매는 인지기능 장애뿐 경도 알츠하이머병은 CDR 1 정도이며, 분명한 기억장 만 아니라 이로 인하여 ADL 장애가 동시에 수반되는 증후 애가 있고 기억장애 외의 최소한 한 가지 이상의 인지기능 군이다. 순수한 혈관성 치매는 5 10%로 알려져 있으나, 장애가 있어 일상생활시 장애가 발생하기 시작한 상태이 실제 동양에서는 치매 증상을 보이는 환자의 47%까지 있 다. 대체로 K-MMSE상 20 26점 사이의 점수에 해당되 을 수 있다고 보고된 바 있어 뇌신경재활 전문의들이 깊이 며, 주로 기억장애를 호소한다. 언어능력은 대개 정상적이 관심을 기울여야 하는 치매이다.25 신경심리검사상 여러 나, 단어 찾기의 어려움이 자주 목격되며, 대부분 시각적 인지 영역의 장애를 보여주는데 일반적으로 기억력보다 구성능력의 장애가 관찰된다. 중등도 알츠하이머병 단계 는 주의집중력과 전두엽 실행기능 장애가 먼저 발생한다.26 에서는 일상생활 및 사회생활에서 고위기능의 장애 뿐만 혈관성 치매를 일으키는 원인은 여러 가지가 있으나 소 Fig. 3. Transverse MRI scans of cerebrovascular diseases that cause vascular dementia. (A) Normal aging, (B) Small vessel ischemic disease (also known as subcortical ischemic stroke), (C) Multi-infarct (also known as cortical infarct), (D) Strategic infarct which involved left thalamus. 5

6 Brain & NeuroRehabilitation 2015; 8: 1-10 혈관허혈성질병 (Small Vessel Ischemic Disease, also known as Subcortical Ischemic Vascular Disease), Multi-infarct dementia, Strategic infarct dementia 등이대표적이다 (Fig. 3). 27 혈관성치매의임상증상은병소의위치에따라다르게나타날수있는데, 예를들어 medial temporal lobe (hippocampal formation, entorhinal cortex, parahippocampal cortex), angular gyrus, cingulate gyrus, thalamus, fornix, basal forebrain, caudate, globus pallidus 등과같은인지기능에중요한역할을담당하는부위를침범했을경우작은뇌경색이라할지라도중대한인지장애를보일수있다. 19 알츠하이머치매와혈관성치매를감별하는것은치료방침에차이가있기때문에중요하다. 예를들어인지장애가갑자기발생했다거나인지장애의굴곡이있다면혈관성치매를좀더시사한다고할수있다. 또한뇌졸중의위험요소가있거나보행장애, 편마비, 감각이상, 삼킴곤란등과같은동반증상이있을경우도혈관성치매에가깝다고생각할수있다. 혈관성치매나혈관성인지장애는다른알츠하이머치매나레비소체치매와동반될수도있는데이렇게두가지이상의치매가함께있는경우혼합성치매 (Mixed dementia) 라고한다. 25 (3) 이마관자엽치매 (Frontotemporal dementia, FTD) 이마관자엽치매는세가지흔한임상양상을보이는진행성신경퇴행질환이며, Behavioral variant Frontotemporal Dementia (Bv-FTD), Progressive Non-Fluent Aphasia (PNFA), Semantic Dementia (SD) 로나뉜다. 전체치매에서 5 10% 를차지하고있으며, 알츠하이머치매보다이환되는환자군의나이가젊어 75% 이마관자엽치매환자가 45 65세이다. 28 근육위축가쪽경화증 (Amyotrophic Lateral Sclerosis, ALS) 와같은운동원성질병 (Motor Neuron Disease) 의 10% 에서관찰되며, 상염색체우성형식으로유전될수있다. 29 Bv-FTD 는서서히발병하고점차적으로진행하는양상을보이며, 조기에사회속에서인간관계의악화를보인다. 또한감정적으로무뎌지며, 질병에대한인지도거의없고, 스스로절제가되지않는사회적으로부적절한행동을초기에하는것이특징이다. SD는양측측두엽위축병변이두드러지는데좌측측두엽의위축으로시작된경우에는단어의의미를기억하지못하고명칭실어증 (Anomic aphasia) 과비슷한증상을보이며, 우측측두엽의위축으로시작되는경우에는친근한얼굴들을알아보지못하는얼굴인식불능증 (prosopagnosia) 증상이먼저나타나게된다. PNFA는말수가줄어들고브로카성실어증 (Broca s aphasia) 과유사한임상양상을보이며, 다른인지기능의두드러진변화없이발병후수년동안언어장애만관찰된다는점이특징이다. 30 (4) 레비소체치매 (Dementia with Lewy Body) 레비소체치매는알츠하이머병다음으로흔한퇴행성치매로전체치매의 15 25% 를차지한다. 31 레비소체치매는특징적으로인지기능의변동 (fluctuation), 환시, 파킨슨증후군의세가지증상을보이는신경퇴행성질환이며, 병리학적으로레비소체형성과비정상적인 alpha-synuclein 대사이상을보인다. 32 주의집중력, 실행기능, 시공간능력이저명하게장애를보이지만, 기억력장애는처음에없을수도있다. 파킨슨증후군에서보이는마스크쓴것과같은얼굴, 근육경축, 허리가굽은자세, 떨림, 좁은보폭의셔플링보행을모두보일수있으며, 환시는레비소체치매에전형적인특징이다. 또한수면장애가흔하며, 일간리듬 (Circardian rhythm) 을방해하여집중력과각성도를더욱악화시킨다. 33 3) 치매의약물치료 Cholinesterase inhibitor (Donepezil, Rivastigmine, Galantamine) 과 N-methyl-d-aspartate receptor antagonist (Memantine) 이치매와인지장애치료에흔하게사용된다 (Table 2). 무작위대조군임상연구에서효과가입증되었으며, 1년이상복용하였을때치료받지않은군에비해인지저하속도가더욱느려졌다. 4 이약물들간에어떠한약물이더효과적인지에대해연구가많이이루어져있지는않으나메타분석에서큰차이가없는것으로보인다. 34 임상에서사용할경우 Cholinesterase inhibitor를먼저사 Table 2. Drug Therapy for Dementia Medication Dose Common adverse effects Donepezil (Aricept) Rivastigmine (Exelon) Galantamine (Razadyne) Memantine (Namenda) 5 mg/day at bedtime for 4 to 6 weeks; 10 mg/day there-after, if tolerated 3 mg daily, split into morning and evening doses; dose increased by 3 mg/day every 4 weeks as tolerated, with a maximum daily dose of 12 mg 8 mg daily, split into morning and evening doses; dose increased by 4 mg every 4 weeks, as tolerated, with a maximum daily dose of 16 to 24 mg 5 mg/day; dose increased by 5 mg every week, with a maximum daily dose of 20 mg Nausea, vomiting, loss of appetite, weight loss, diarrhea, dizziness, muscle cramps, insomnia and vivid dreams Nausea, vomiting, loss of appetite, weight loss, diarrhea, indigestion, dizziness, drowsiness, headache, diaphoresis, weakness Nausea, vomiting, loss of appetite, weight loss, diarrhea, dizziness, headache, fatigue Constipation, dizziness, headache 6

7 김연희 : 뇌신경재활영역에서치매의이해와역할 용해보는것을추천하며, 효과적이지못하거나부작용이심할경우같은클래스의다른약물로변경하는것이추천된다. 다른약물로도효과적이지않을경우 Memantine 을사용해볼수있다. 35,36 치매에서흔하게보이는행동장애와정신병증상도치매가진행함에따라더욱심해지는양상을보이기때문에이에대한치료도중요하다. 알츠하이머치매환자의 25% 에서우울증이관찰된다고보고되었으며, 이러한경우 Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) 를일차적으로사용한다. 안절부절못함, 망상, 환각, 과흥분등과같은정신병증상이있을경우항정신병약물로치료해야한다. 37 레비소체치매에서는환각이나환시증상이동반된경우에는 clonazepin 등의비전형성항정신성약제를사용할수있다. 32 4) 치매의재활치료 (1) 문제중심의재활접근뇌신경재활영역의관점에서볼때치매는인지기능저하, 일상생활능력저하, 운동기능저하및행동장애등크게네가지문제로나누어볼수있으며, 이러한문제중심적접근이필요하다. 지속적인기억력저하, 주의집중력장애, 실행능력장애, 시간공간적능력장애, 언어장애등의인지기능저하는치매의흔한증상들로인지기능개선을위한약물치료를시작하게된다. 이와더불어인지재활치료를시행하게되는데, 시간-공간지남력저하및 기억력저하시현실직시훈련 (reality orientation training) 은우울, 불안, 자신감저하등의부정적인영향을끼칠수있어, 38 환자개인에맞춤형 (person-center) 방식으로접근해야하며, 39 흥미를유발할수있는환경에서새로운지식을습득할때는실수를최소화하는 errorless learning 이도움이된다. 40 인지재활치매초기에는도구적 ADL 능력이저하되지만, 경과가진행할수록기본 ADL 능력이떨어질수있는데, 일상생활능력의저하는환자의삶의질에큰영향을끼치므로인지재활치료를통해최대한현재의인지기능을유지시키는것이중요하다. 치매환자의우울, 불안, 운동초조, 불면, 공격행동, 과다행동, 무감동등의이상행동증상은자주거론되고있으며, 시설에거주하는환자의 70 95% 에서, 가정에거주하는환자의 60% 에서상기증상이나타난다고보고되고있다. 38 이상행동은환자뿐만아니라보호자, 가족들의삶의질을저하시키는요소이므로증상에따라 SSRI, 항정신병약물을사용하는것이필요하며, 37 환자의가족들에게이상행동대처방안을교육하고환자의감정에맞춤형치료를시행해야한다. 40 치매는인지기능의저하에따른신체움직임의감소, 균형감각의저하등운동기능저하증상이나타나므로, 꾸준한운동치료를지속하는것이추천된다. 41 치매환자치료시환자의문제점을파악하고, 이러한문제점들을약물치료와운동치료를포함한치료와함께개인에맞는맞춤형인지재활프로그램으로포괄적인접근을하는것이필요하다 (Fig. 4). Fig. 4. Algorithm for problem-based rehabilitation approach. 7

8 Brain & NeuroRehabilitation 2015; 8: 1-10 (2) 인지재활치료와종류와효과인지재활치료는기억력, 집중력, 실행기능등각인지영역에대한단순한훈련이아닌특정일상생활동작에초점을맞추어각개인에적합한목표를설정하고그에맞는도구와전략을사용하는포괄적인인지재활치료를시행해야치매의회복에도움이될수있다. 인지재활치료의종류는인지자극치료 (cognitive stimulation), 인지훈련 (cognitive training), 인지재활 (cognitive rehabilitation) 으로나눌수있다. 인지자극치료는인지기능이비슷한치매환자들끼리특정주제, 활동에대해그룹내에서의견을나누는프로그램으로, NICE-SCIE (National Institute for Health and Clinical Excellence and the Social Care Institute for Excellence) guideline 따르면인지기능개선과사회활동기능향상에추천되는치료방법이며, 42 한무작위대조시험에서는세션당 45분씩주 2회, 7주치료를권장하고있다. 43 인지훈련은기억저하, 집중력저하, 문제해결능력등의특정인지기능저하에초점을맞춰표준화된과제를수행하는것으로, 수기또는컴퓨터를이용한방식을사용한다. 44 인지재활은환자개인에게취약한인지기능과일상생활훈련에초점을두어치료방향을설정하는것이다. 45 인지훈련및인지재활에대한연구는현재까지미흡한편이다. 최근경도에서중등도의알츠하이머치매와혈관성치매환자를대상으로인지훈련성과에대해보고한 11개의무작위대조시험을메타분석한결과아직까지유효한증거는제한적이라는결과가보고된바있다. 44 또한알츠하이머치매환자만을대상으로인지훈련을시행한 4개의무작위대조연구를분석한연구에서는전반적인인지기능향상에도움이되었다고보고하였다. 45 그러나집중력, 기억력, 언어기능, 실행기능, 시공간능력등각인지영역에따른효과를분석한연구는없어서그증거역시제한적이다. 아직까지약물치료와는달리인지재활치료는어떠한때에치료를시작하는것이좋은지에대해서는연구가되어있지않지만치매가여러인지영역들에영향을주고환자의가족구성원에게큰영향을준다는점을고려할때가급적치매진단전경도인지장애및치매진단후에는가능한조기에실시하는것이도움이될수있다. (3) 운동치료의효과치매시나타나는인지기능저하로인한활동량감소와일상생활능력의저하는환자와부양가족모두에게삶의질을감소시키는요인이다. 최근 meta-analysis 연구에서는운동치료를통해환자의일상생활능력의개선및인지기능향상에도도움을주었고, 우울증상에도효과가있었다고보고하였다. 41 많은연구들에서경도인지장애 및알츠하이머치매환자들에게자전거타기, 걷기등의유산소운동과근력향상을위한저항운동을추천하고있다. 41,46 한대규모무작위연구에서는경증치매환자에서 5분간워밍업스트레칭후 30분간중등도유산소운동과 25분간저항운동을주 2회 4달간시행시인지기능저하속도를늦출뿐아니라혼자집에서운동을수행할수있게되었다고보고하였다. 47 무작위대조실험에서운동을하지않은대조군그룹, 9주간주 4회유산소운동만시행한그룹과주 2회유산소운동및주 2회근력운동을시행한세그룹을비교해본결과, 대조군과비교시유산소운동과근력운동을함께시행한그룹에서유산소운동만을시행한그룹보다인지및운동기능저하가서서히나타나는것으로보고된바있다. 48 특히레비소체치매의경우파킨슨병증상이약 50 92% 로흔하게나타나므로이에대한운동치료가동반되어야하며, levodopa 등의항파킨슨약제도고려하여야한다. 32 결론 1) 치매치료를위한뇌신경재활전문의사의역할치매는환자본인이나가족, 사회적으로큰영향을끼치는중대한뇌신경퇴행성질환이다. 뇌신경재활전문의는치매에대한높은식견을바탕으로환자의문제에따른재활치료방법을접근해야하며약물치료뿐아니라맞춤형인지재활프로그램, 적절한운동요법등을조기에시행하여효과적으로치매환자들을치료해야한다. 외상성뇌손상, 뇌졸중의경우재활치료의효과에대해잘알려져있으나, 치매에서는아직재활치료에대한연구및관심이많이부족한실정이다. 49,50 이러한점들은치매환자에대하여문제중심의재활치료와포괄적인팀접근을통한맞춤형재활프로그램을시행하고이에대한후속연구를통해뇌신경재활전문의들이극복해나아가야할점이라고생각된다. References 1) Querfurth HW, LaFerla FM. Alzheimer's disease. N Engl J Med. 2010;362: ) Department of Social Work. Present Report for Management of Dementia. National Assembly Budget Office ) Cheong HK. Epidemiology of the Dementia. In: Korean Dementia Assocation, ed. Dementia: a clinical approach. Seoul: Academia; 2011: ) Mayeux R. Clinical practice. Early Alzheimer's disease. N Engl J Med. 8

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