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1 의용전류의고전적분류 - 의용전류는고전적으로전류의흐르는방향, 주파수, 전압, 전류에따라다음과같이나누었다. 1. 전류흐름의방향에따른분류 1) 직류전류 (DC) 2) 교류전류 (AC) 2. 주파수에따른분류 표 1. 주파수에따른전류의분류 전류 주파수범위 많이쓰는주파수 직류 0 저주파전류 Hz Hz 중주파전류 > Hz 4000 Hz 고주파전류 > Hz Hz Hz 전압에따른분류 1) 저전압전류 (low voltage current) - 전압 100 V 이하 2) 고전압전류 (high voltage current) - 전압이 100 V 이상 4. 전류강도에따른분류 1) 저전류 (low amperage current) - 몇십 ma (1-30mA) 2) 고전류 (high amperage current) - 몇백 ma 이상 ( ma) 3) 미세전류 (microamperage current) - 1 ma (1000 ㄍ A) 이하 표 2. 의용전류의물리적특성및효과 전류 전류의특성 주파수 전압 전류 효과 직류전류 연속직류전류 한방향으로흐름 0 저전압중간 화학적효과 단속직류전류 수동적단속 수동조절 저전압중간 역학적효과 교류전류 저주파전류정현파전류 대칭교류 60 Hz 저전압중간 역학적효과 서행반복파 50 ms 정사각형파 5-20 Hz 저전압중간 역학적효과 급속반복파 ms 정사각형파 Hz 저전압중간 역학적효과 감응전류 비대칭교류 100 Hz 중간 중간 역학적효과 중주파전류 러시아전류 교류 2500 Hz 중간 중간 역학적효과 간섭전류 교류 4000 Hz 중간 중간 역학적효과 고주파전류 단파전류 심한급속진폭 MHz 고전압고전류열효과

2 극초단파전류 심한급속진폭 MHz 고전압고전류열효과 정전기 한방향으로흐름 분당 100 회 고전압저전류역학적효과 전기자극의종류 의용전류를사용하는전기자극의종류는전류의특성, 치료목적에따라다음과같이분류할수있다. 표 3. 전류의특성에따른전기자극의종류 전류종류 전기자극종류 임상응용 직류전류 연속직류전류 (CDC) 이온도입치료 (iontophoresro) 이온도입치료 단속직류전류 전기근육자극 (EMS) 탈신경근전기자극 연속저강도직류전류 (CMDC) 저강도직류자극 (LIDC) 조직치유전기자극 교류전류 시간변조교류 (TM AC) 러시아전류자극 (RC) 신경근전기자극 진폭변조교류 (AM AC) 간섭전류자극 (IFC) 신경근전기자극 맥동전류단상맥동전류 고전압맥동전류자극 (HVPC) 조직치유전기자극 이상맥동전류 경피신경전기자극 (TENS) 통증치료 신경근전기자극 (NMES) 신경근전기자극 기능적전기자극 (FES) 신경근전기자극 전기근육자극 (EMS) 신경근전기자극 표 4. 치료목적에따른전기자극의종류 치료목적전기자극종류 통증완화경피신경전기자극 (TENS) 간섭전류자극 (ICT) 고전압맥동전류자극 (HVPS) 저강도직류전류자극 (LIDC; MENS) 근력증진탈신경근전기근육자극 (EMS) 신경지배근신경근전기자극 (NMES) 기능적전기자극 (FES) 척추측만증측부전기자극 (LESS) 기능적전기비골보장구 (FEPO) 러시아전류자극 (RC) 간섭전류자극 (ICT) 고전압맥동전류자극 (HVPS) 조직치유저강도직류전류자극 (LIDC; MENS) 고전압맥동전류자극 (HVPS)

3 표 5. 의용전류의고전적종류와임상응용 전류전류의효과임상응용 직류전류 연속직류전류 화학적효과 의용평류치료 (medical galvanism) 이온도입치료 (iontophoresis) 외과평류치료 (surgical galvanism) 단속직류전류역학적효과전기자극치료 (EST) 교류전류 저주파전류 역학적효과 전기자극치료 (EST) 역학적효과 기능적전기자극치료 (FES) 통증완화 경피신경전기자극치료 (TENS) 통증완화 미세전류신경자극치료 (MENS) 조직치유 중주파전류 러시아전류 역학적효과 러시아전류치료 (Russian stimulation) 간섭전류 역학적효과 간섭전류치료 (ICT) 통증완화 고주파전류 심부열효과 단파심부투열치료 (short wave diathermy) 극초단파심부투열치료 (microwave daithermy) 초음파치료 (ultrasound therapy) 정전기 역학적효과 정전기및스파크 (static wave, sparks)

4 제 10 장탈신경근의전기자극치료 (Electrical Muscle Stimulation, EMS) 1. 탈신경근의전기자극치료 - 탈신경근 (denervated muscle) : 말초신경의이상으로신경이정상적으로근육을지배하지못하는상태 - 탈신경근육의특성흥분성소실 - 수의적, 반사적수축이일어나지않는다근약화및탈신경위축 (denervated atrophy) 야기말초신경이재생되어근수축능력이회복될때까지수동운동, 전기자극등으로근수축을유발시켜야한다. 2. 탈신경근 (Denervated muscle) 의원인 표 탈신경근을일으키는말초신경이환 급성손상 1. 말초신경손상 (peripheral nerve injury) 요골신경, 좌골신경, 척골신경, 비골신경, 전중신경, 상완신경총, 비골신경등말초신경의신경차단, 축색절단, 신경절단만성손상 2. 신경병 (neuropathy) 1) 척수신경근병변 (radiculopathy) 추간판수핵탈출증 (HNP) 신경근종양 (tumor) 2) 말초신경병변 (peripheral neuropathy) 다발성신경염 (polyneuritis) 귈랭바레증후군 (Guillain-Barrè syndrome), 원발성말초신경염 (idiopathic peripheral neuritis) 외상성신경염 (traumatic neuropathy) 3) 감염성신경염 (infectious neuritis) 디프테리아, 나병등 4) 중독성신경염 (toxic neuritis) 납, 비소, 알콜등 5) 대사장애에의한신경병 (metabolic neoropathy)

5 당뇨병, 급성폴피리아등 6) 유전성신경병 (hereditary neuropathy) 7) 신경종양등 3. 포착성신경병 (entrapment neuropathy) 1) 흔한포착성신경병 (common entrapment neuropathy) 수근관증후군 (carpal tunnel syndrome) 척골관증후근 (ulnar tunnel syndrome) 목발마비 (crutch palsy), 토요일밤마비 (saturday night palsy) 총비골신경압박 (common peroneal nerve lesion) 2) 덜흔한포착성신경병 (less common entrapment neuropathy) 원회내근 (pronator teres) 에의한정중신경압박정중신경의전완골간신경 (anterior interosseous branch) 압박요골신경의후골간신경 (posterior interosseous branch) 압박 tarsal tunnel 에서후경골신경 (posterior tibial nerve) 압박이상지각성대퇴신경통 (meralgia paresthetica) 4. 이중압좌증후군 (double crush syndrome) 팔꿈치터널증후군 (cubital tunnel syndrome) 과수근관증후군 5. 전각세포병변 (anterior horn cell lesion) 소아마비 (poliomyelitis) 진행성근위축증 (progressive muscular atrophy) 척수공동증 (syringomyelia) 근위축성측색경화증 (amyotrophic lateral sclerosis) 탈신경근의특성 (Characteristics of denervated muscle) 1. 탈신경위축 (denervated atrophy) 1) 근육무게 (weight) 감소신경손상초기 2달안에현저하게나타난다탈신경 29 일 - 30%, 60 일 %, 120 일 % 정도감소 2) 섬유직경 (fiber diameter) 감소 3) 횡단면 (cross sectional area, CSA) 감소 2. 변성 (degeneration) 근섬유의변성, 섬유증 비가역적 (irreversible) 근육기능상실근섬유의퇴행장기간근육내혈관정체 (intramuscular vascular stasis)

6 외상 (trauma) 원위부근육이더큰문제 3. 조직화학적변화 (histochemical change) 1) 근섬유형의변화 Type IIb 위축 2) 효소활성변화 1 ATPase 활성감소 : 탈신경 8주후부터, type II 우세근육은초기부터감소된다. 2 SDH 활성감소 3 NADH-TR 활성증가 4 alkaline phosphatase (AlP) 활성증가 5 Phosphorylase 활성감소 4. 생화학적변화 (biochemical change) creatinine, ATP, potassium (K + ) 감소 collagen, chloride, sodium, calcium 증가 5. 단백합성능 (protein synthesis) 감소콜라겐합성능 (collagen synthesis) 증가 6. 형태변화 (morphological change) 위축된근섬유가각을형성하여집단적으로출현핵의중심부이주핵의증대근형질, 근원섬유감소운동종판단절 ( 신경근접합부통합파괴 ) 미토콘드리아수및체적감소 7. 생리학적변화 (physiological change) 1) 세동 (fibrillation) 근형질세망 (SR) 에서 Ca ++ 결합증가가시파 (spike) 형성 2) 전기적변화 (electrical change) 신경흥분성감소, 전기전도능력상실시치상승 ( 신경손상 21 일째최고도달 ) 감응전류 - 반응하지않음, 단속평류전류 - 느리게수축하거나반응하지않음

7 3) 기계적특성의변화근수축력감소 : 최대연축장력 (Pt) 및최대강축장력 (Po) 현저하게감소절반이완시간 (HRT) 및근수축시간 (CT) 증가근피로지수감소 8. 마비 (paralysis) 운동마비 : 이완성마비 (flaccid paralysis), 근긴장및반사상실, 수의수축능력상실감각마비 : 통각, 촉각, 압각, 온각, 이점식벽능등표재감각및고유수용성감각상실영양성변화 (trophic change) : 교감신경손상 혈관운동마비 9. 섬유증 (fibrosis) 콜라겐함량증가, 근막사이에조직액축적되어섬유증발생건, 건막, 인대, 관절낭등연부조직섬유유발관절운동제한및관절불안정 (joint instability) 유발 10. 막의변화 (membrane change) Acetylcholine hypersensitivity (law of denervation supersensitivity) Ach 수용체가근섬유막전장에확산 근섬유전체에서아세틸콜린감수성증가 K + 감소 안정막전위감소, 막저항증가 11. 기타골다공증, 성장장애 4. 탈신경근의전기자극효과 (Effects of ES on denervated muscle) 1. 근위축지연또는예방 (retardation or prevent of denervated atrophy) 2. 조직화학적변화 (histochemical change) 1) 근섬유형의변화높은주파수 : type I 섬유를 type II 섬유로변화낮은주파수 : type II 섬유를 type I 섬유로부분적으로변화 2) 효소활성변화 1 ATPase 활성증가 2 NADH-TR 활성증가 3 SDH 활성감소 4 phosphorylase 활성증가

8 3. 생화학적변화 (biochemical change) phosphofructokinase (PFK), pyruvate kinase (PK), glyceraldehydephosphate dehydrogenase (GAPDH), lactate dehydrogenase (LDH), malate ndehydrogenase (MDH), citrate synthase (CS), creatine kinase (CK) 등효소활성증가 4. 단백합성능증진그림 흰쥐의정상 (A), 탈신경비복근 (B), 전기자극한탈신경비복근의 Ag-NOR 변화 (Silver colloid stain, x 1000). 5. 초미세구조의변화미토콘드리아수및체적증가근절길이 - 유의한차이없다. 그림 흰쥐의정상 (A), 탈신경비복근 (B), 전기자극한탈신경비복근의초미세구조의전자현미경사진 (x 20000). M ; 미토콘드리아, 화살표 ; 삼조체, 겹화살표 ; 글리코겐입자. 6. 모세혈관분포및혈류량의증가 7. 기계적특성의변화 (mechanical properties change) 근수축력증가근피로지수증가 8. 정맥순환증진 5. 탈신경근의전기자극목적 (Purposes of ES on denervated muscle) 표 탈신경근의전기자극목적 인접조직의유착방지근경직방지근육의흥분성유지근장력유지근육의혈류량증진근육의영양공급증진탈신경위축방지또는지연

9 6. 탈신경근의전기자극종류 (modalities of ES on denervated muscle) 표 탈신경근의전기자극종류 근육전기자극 (electrical muscle stimulation, EMS) 기능적전기자극 (functional electrical stimulation, FES) 간섭전류자극 (interferential current, IFC) 단속직류전류 (interrupted direct current, IDC) 느린정현파전류 (slow sinusoidal current, SSC) 지수함수점증파 (exponential progressive current) 전기자극치료의조건 (Parameter for ES on denervated muscle) 1. 전류및파형 (current and waveform) 파형 : 직사각형파, 삼각형파, 부등사변형파, 톱니형파등맥동기간 : ms ( 길어야한다 ) 2. 맥동빈도 (frequency) 근육을선택적으로자극하고낮은강도로강한수축을일으키는조건 : Hz 최대근수축을일으키는맥동빈도 : 25 Hz Type I 섬유우세근육 : Hz 내외 Type II 섬유우세근육 : Hz 또는 Hz 처음 2주까지 - 감응전류자극으로근위축지연 2 주후부터 - 맥동기간 10 ms 이상단속직류전류, 10 Hz 이하정현파교류전류자극 3. 맥동기간 (pulse duration) 표 신경손상의정도에따른맥동기간및파형의선택 신경손상의정도 맥동기간 파형 신경차단 100 ms 직사각형파 경한축삭절단 ms 삼각형파또는부등사변형파 축삭절단 ms 삼각형파또는톱니형파 신경절단 ms 삼각형파또는톱니형파 신경재생 ms 직사각형파

10 부분탈신경 ms 직사각형파 맥동간간격 (interpulse interval) 맥동기간보다 2-3 배이상길어야한다 5. 치료용량 (dosage) 1) 근수축의강도및횟수 (strength & number of muscle contraction) 최대수축을일으키는전류강도는근육에따라다르다. 큰근육이나심부근육은선택적으로전기자극하기가어렵고높은강도로자극해야하지만적은근육특히원위부의근육은비교적낮은전류강도로쉽게최대근수축이일어난다. 표 탈신경근의전기자극방법 회짧게최대등척성수축 (Mx isometric contraction), 1 일 1회 회 1초간격으로강한수축 (strong contraction) 회강한등척성수축, 1 일 2회 회신장자세에서저항을주면서강한수축 200 회중립자세에서 30 회묶음으로수축 회중등도의강도로수축, 1 일 1회 회강한수축, 1 일 1회 (2) 근수축시휴식기간 (amount of rest period) 수축군간적어도 1분이상휴식 (3) 치료시간및빈도 (duration & frequency of treatment) 치료시간 : 분치료빈도 : 1 일 2-3 회, 3-4 회 6 치료의시작및마침 (start & end of treatment) 치료시작 : 가능한한조기시작충분한능동수축 (good active contraction) 이일어나면전기자극종료 8. 전기자극치료의문제점및위험 1. 문제점근피로

11 근섬유통증 (muscle fiber soreness) (11 장참조 ). 2. 위험 (danger) 1) 화상 (burn) 예방 : abration, cut, new skin, recent scar tissue 위에전극을대지않는다피부는습하게해야한다전극이피부에잘접촉되어야한다전류통전부위에금속이없어야한다. 2) 쇽크 (shock) 접지가잘되어있어야한다플러그에전선연결이견고해야한다전류강도조절스위치가꺼져있어야한다. 피부를습하게하거나전극풀을충분히발라야한다. 3) 조직손상 (tissue damage) 과도자극을피한다골절부위나불유합 (non-union) 골절부위를자극하지않는다 9. 금기증 (Contraindication) 1. 부종 (edema) 2. 피부손상 (skin lesion) 3. 감각마비부위 (anesthetic area) 4. 활동성결핵 (active tuberculosis area) 5. 악성종양 (carcinoma) 6. 심박조정기 (cardiac pacemaker) 7. 혈전증및혈전성정맥염 (thrombosis and thrombophlebitis) 8. 금속 (superficial metal) 9. 감염 (infeciton) 10. 반흔조직및유착 (scar tissue and adhesion) 11. 의사전달장애 (communication disturbance) 12. 불명통 (unkown pain) 10. 임상적용및치료방법 (Application) 1. 상완신경총손상 (brachial plexus injury) 의전기자극치료

12 표 상완신경총손상의종류와마비근육 종류 손상부위 마비근육 Erb-Duchenne 형마비 C 5,6 삼각근, 견외전근, 상완이두근, 상완근회외근, 상완요골근 Klumpke 형마비 C 8, T 1 손의고유내재근 (intrinsic muscles) 손가락의장굴곡근 ( 때때로 ) 전형마비 C 5 - T 액와신경손상 (axillary or cicumflex nerve injury) 의전기자극치료신경근 : C5, 6 원인 : 상완골두전방탈구, 상완골외과적경부골절, 목발의잘못사용, 관통상, 자상, 어깨부위에주사를잘못하여생길수있다. 지배근 : 소원근, 삼각근상부섬유예후 : 6-18 개월에걸쳐신경재생 3. 근피신경손상 (musculocutaneous nerve injury) 의전기자극치료신경근 : C5, 6 (7) 원인 : 총상, 자상, 상완골경부골절, 상완골두전방탈구잠을잘못자다가압박지배근 : 오구완근, 상완이두근, 상완근예후 : 6-9 개월에걸쳐회복 4. 요골신경손상 (radial nerve injury) 의전기자극치료신경근 : C6, 7, 8 (T1) 원인 : 상완골간부골절, 상완골과상골절, 목발잘못사용, 자상, 관통상, 마취및잠잘때신경압박지배근 : 상완삼두근외측두와장두, 주근, 천신근군과심신근군변형 : wrist drop 예후 : 18 개월에걸쳐회복 표 요골신경의지배근육 아래팔신전근 (forearm extensor)

13 상완삼두근 (triceps) 의외측두 (lateral head) 와장두 (long head) 주근 (anconeus) 아래팔, 손목및손가락의신전-회외천신근군 (superficial extensor muscles) 상완요골근 (brachioradialis), 장요골수근신근 (extensor carpi radialis longus, ECRL) 단요골수근신근 (extensor carpi radialis brevis, ECRb) 척골수근신근 (extensor carpi ulnaris, ECU) 천수지신근 (extensor digitorum communis, EDC) 소지신근 (extensor digiti quinti, EDQ) 심신근군 (deep extensor muscles) 회외근 (supinator) 장무지신근 (extensor pollicis longus, EPL) 단무지신근 (extensor pollicis brevis,epb) 장무지외전근 (abductor pollocis longus, Abd PL) 시지신근 (extensor indicis, EI) 척골신경손상 (ulnar nerve injury) 의전기자극치료신경근 : C8, T1 원인 : 주관절탈구, 주관절부의상완골골절, 상완골내과골절, 열상. cubitus valgus, ulnar tennel syndrome 지배근 : 척골수근굴근, 제 4, 5 지의심지굴근, 장측및배측골간근, 충양근내측 2개, 무지내전근, 단무지굴근, 소지대립근, 단소지굴근, 소지외전근, 단장근을지배한다 ( 표 10-8). 변형 : 갈퀴손 (claw hand) 표 척골신경의지배근육 손목및손가락굴곡근척골수근굴근 (flexor carpi ulnaris, FCU) 제 4, 5 지의심지굴근 (flexor digitorum profundus, FDP) 장측골간근 (palmar interossei) 배측골간근 (dorsal interossei) 충양근내측 2개 (medial lumbricales) 무지내전근 (adductor pollocis)

14 단무지굴근 (flexor pollicis brevis, FPB) 소지대립근 (opponens digiiti quinti) 단소지굴근 (flexor digiti quinti brevis) 소지외전근 (abductor digiti quinti) 단장근 (palmaris brevis) 정중신경손상 (median nerve injury) 의전기자극치료신경근 : C6, 7, 8, T1 원인 : 손목자상, 상완골상과골절, 요골두골절등주관절부골절, Colles 골절, 월상골전방탈구, 수근관증후군지배근 : 원회내근, 방형회내근, 요골수근굴근, 장장근, 천지굴근, 요측부심지굴근, 제 1, 2 충양근, 장무지굴근, 무지대립근, 단무지굴근, 단무지외전근 ( 표 10-9). 변형 : 원숭이손 (ape hand) 7. 대퇴신경및폐쇄신경손상 (femoral & obturator nerve injury) 의전기자극치료신경군 : L2, 3, 4 원인 : 골반및대퇴골상부골절, 골반의심한출혈, 대퇴관절의과도한신전, 선천성고관절탈구의정복시, 감자분만시지배근 : 대요근, 소요근, 장골근, 봉공근, 대퇴사두근 표 대퇴신경의지배근육 대퇴관절굴곡근대요근 (psoas) 소요근 (psoas minor) 장골근 (iliacus) 대퇴관절과무릎관절굴곡및회전봉공근 (sartorius) 무릎관절신전대퇴사두근 (quadriceps)

15 표 폐쇄신경의지배근육 대퇴관절굴곡및내전치골근 (pectineus) 장내전근 (adductor longus) 단내전근 (adductor brevis) 대내전근 (adductor magnus) 대퇴관절내전및무릎관절굴곡박근 (gracilis) 대퇴관절외회전외폐쇄근 (obturator externus) 좌골신경손상 (sciatic nerve injury) 의전기자극치료신경근 : L4, 5, S1, 2, 3 원인 : 골반및대퇴골상부의골절, 대퇴관절탈구, 추간판수핵탈출증, 선천성고관절탈구의정복시, 엉덩이에근육주사시총비골신경손상 (common peroneal nerve injury) 의전기자극치료원인 : 석고고정에의한압박, 자상, 비골상부골절, 슬외반 (genu valgus) 무릎관절굴곡구축등의교정을위해과도하게신장시킬때변형 : 발목하수 (foot drop) 지배근 : 표 비골신경의지배근육 천비골신경 (superficial peroneal nerve) 장비골근 (peroneus longus) 단비골근 (peroneus brevis) 심비골신경 (deep peroneal nerve) 전경골근 (tibialis anterior) 장지신근 (extensor digiti longus) 장모지신근 (extensor hallucis longus) 단지신근 (extensor digiti brevis) 제 3 비골근 (peroneus tertius)

16 2) 경골신경손상 (tibial nerve injury) 의전기자극치료신경근 : L4, 5, S1, 2, 3 원인 : 총상, 자상, 골절, 하퇴후방의저혈변형 : 경골신경이손상되면갈퀴발 (claw foot) 변형예후 : 24 개월지배근 : 표 경골신경의지배근육 비복근 (gastrocnemius) 슬와근 (popliteus) 족저근 (plantaris) 가자미근 (soleus) 후경골근 (tibialis posterior) 장지굴근 (flexor digiti longus) 장모지굴근 (flexor hallucis longus) 단지굴근 (flexor digiti brevis) 모지외전근 (abductor hallucis) 단모지굴근 (flexor hallucis brevis) 제 1 충양근 (lumbricalis) 족저방형근 (quadratus plantae) 단소지외전근 (abductor digiti quinti) 제 2, 3, 4 충양근 (lateral lumbricalis) 모지내전근 (adductor hallucis) 저측골간근 (plantar interossei) 배측골간근 (dorsal interossei) 단소지굴곡근 (flexor digiti quinti brevis) 소지대립근 (opponens digiti quinti) ) 안면신경마비 (Bell's palsy) 의전기자극치료제 7뇌신경. 표 안면신경의지배근육 전두근 (frontalis)

17 추미근 (corrugator) 안륜근 (orbicularis oculi) 비근근 (procerus) 구륜근 (orbicularis oris) 상순거근 (levator labii superioris) 구각거근 (levator anguli oris) 구각하제근 (depressor anguli oris) 하순하제근 (depressor labii inferioris) 소근 (risorius) 대관골근 (zygomaticus major) 소관골근 (zygomaticus minor) 협근 (buccinator) 활경근 (platysma) 경상설골근 (stylohyoid muscle) 등골근 (stapedius) 이복근후복부 (posterior belly of digastric muscle)

18 제 14 장경피신경전기자극치료 (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) 1. 통증 (Pain) 1. 어원 pu [Sanskrit - 제물 sacrifice] pain poena [Latin - 형벌또는처벌 punishment] pain algos [Greek - 통증 pain] algology : [Gr. algos pain] + [Gr. logos word, study] 2. Definition of Pain Dorland's Illustrated Medical Dictionary 통증이란신경말단이자극되어불편이나불안또는고통스런국소감각으로, 손상으로부터피하거나손상을제거하기위한보호기전이다. Sternbach 통증은추상적이고주관적인개념이라고하였으며다음과같이세가지측면으로정의하였다. 첫째통증은극히개인적인내밀한통증감각이다. 둘째통증은현재의자극또는조직손상을예고하는유해자극 (harmful stimulus) 이다. 셋째통증은인체가손상받지않게보호하려는반응양상이다. Mountcastle 통증은상해또한조직파괴를유발시키는자극으로나타나는감각적경험이다. Merskey 통증이란조직손상에수반되는불유쾌한감각과정서적경험이다. 심인성통증은조직손상없이도발생할수있다. 국제통증학협회 (International Association for the Study of Pain, IASP) 분류위원회통증이란실제적또는잠재적조직손상과관련된감각적및정서적불유쾌한경험이다. 즉통증은동물생존에필수불가결한감각이며복잡한생체반응이다. 통증은질병이이환되었을때신체에나타나는최초의징후이며또한통증자체를하나의질병으로볼수있다. 통증은신체적요인뿐아니라정신적, 사회적요인등으로서도야기되며치료방법도약물요법, 물리치료, 수술치료, 정신치료등다양하다. 2. 통증의분류 (Taxonomy of pain) 국제통증학회의통증분류는부위, 계통, 기간, 정도, 원인에따라세분하고있으나여기에서는국제통증학회의분류와달리일반적인분류를하였다.

19 1. 통증의기간에따른분류 1) 급성통증 (acute pain) 원인이제공된때부터수일까지통증이지속되면급성통증이라한다. 신경생리학적으로말초조직의손상으로일어난다. 조직손상부위에서유해자극이전달되어치유가될때까지통증이지속된다. 유해자극의원인이없어지면통증도없어진다. 2) 아급성통증 (subacute pain) 임상적으로수일에서수주까지통증이지속되는것을말한다. 신경생리학적인관점에서는급성통증과거의비슷하다. 3) 재발성급성통증 (recurrent acute pain) 급성통증이반복적으로일어날때를말한다. 예를들자면일정한기간을두고편투통이발생하거나증상이일진일퇴를거듭하는류마티스성관절염의통증과같은것이다. 4) 지속적암통증 (ongoing cancer pain) 종양세포가끊임없이증식하면서정상조직의손상을일으켜통증이지속적으로나타난다. 5) 만성통증 (chronic intractable benign pain, CIBP) 지속적인말초조직의병변으로간헐적으로유해자극이가해지거나또는불안, 우울, 정서장애등정신적요인으로약간의통증이계속나타난다. 어떤경우에는지속적인불쾌감과악성통증이나타나기도한다. 6) 만성통증증후군 (chronic intractable benign pain syndrome, CIBPS) Coping 기전이깨져만성통증으로완전장애가된상태이다. 통증을일으킨본래의원인과관계없이견디기어려운극심한악성통증이지속되고약물, 외과적치료, 신경차단등의방법으로도치료되지않는다. 2. 통증의원인에따른분류 1) 기질적통증 (organic pain) 조직손상과같은생물학적요인으로유해자극수용증가, 통증역치및통증내성감소로인해나타나는통증이다. 예를들자면관절염, 창상, 신경손상, 암등으로인한통증등이다. 2) 심리적통증 (psychologic pain) 조직손상은없으나불안, 불면등정신적인요인으로유해자극수용증가, 통증역치및통증내성감소로인해나타나는통증이다. 2) 기질적-심리적통증만성요통, 작열통, 두통등과같이기질적요인과심리적요인이같이작용하는통증이다. 3. 통증의특성에따른분류

20 통각섬유의분포및밀도의차이, 조직이가지는감각의질적차이에따라체성통증, 내장통, 연관통으로구분할수있다. 1) 체성통증 (somatic pain) (1) 표재성체성통증 (superficial somatic pain) 피부나표재성조직에서생기는통증이다. A-섬유및 C 섬유가전도한다. 특징은날카롭고, 찌르는듯하고, 욱신거리는등다양하게감각을느낀다. 통증부위는병변이있는국소부위에한정되고명확하다. (2) 심재성체성통증 (deep somatic pain) 골막, 인대, 근육, 건등심부조직에서생기는통증이다. C 섬유가전도한다. 특징은무디고쑤시는듯한감각을느낀다. 통증부위가국소적으로덜한정되어있다. 흔히근경축및압통이동반되며심부및표재성유해수용체가중복자극되기도한다. 연관통을나타내기도하고통각과민, 교감신경흥분등이나타난다. 심재성체성조직은자극에대한통증감수성이서로다르다. 통증감수성은근육이제일낮고건과인대및관절주위의연부조직, 골막의순서로높다. 근골격계에염증, 혈액순환장애, 외상, 갑자기가해진과도한부하및장시간가해진부하등에의해서통증역치가낮아져통증을느끼게된다. 2) 내장통증 (visceral pain) (1) 진성내장통증 (true visceral pain) 내장통증은내장기에분포된통각섬유의흥분에의하여복강및흉강등몸속깊이에서느끼는통증이다. 특징은국소통증부위가명확하지않고둔통이나쥐어짜는듯한통증을많이느낀다 ( 내장기에분포하는통각섬유가비교적적기때문에 ) 자율신경성증상 ( 오심및구토등 ) 을동반하기도한다. 내장기중에서대장과소장은통증을덜느끼고실질을싸고있는막과주위조직에서심한통증을느낀다. (2) 체벽통증 (parietal pain) 횡격막, 늑막, 복막등의내장기에서느끼는통증이다. 통증부위가국소적으로명확하고날카로운통증이나타난다 (A-섬유지배 ) 근경축이나반사성경직이동반된다. 피부깊숙이에서압통을느끼게된다. 교감신경의기능항진이나타나서혈압상승, 빈맥, 혈관수축, 호르몬의변화가나타나기도하며부교감신경의기능항진으로서맥, 심한저혈압, 심한전신무력감이동반되기도한다. 3) 연관통 (referred pain)

21 심부의내장기에분포하고있는통각섬유가자극되었음에도불구하고병변부위에서통증을나타내지않고멀리떨어진체성조직에서통증을나타내는것을연관통이라한다. 연관통은척수분절중에서신경분지를내고있는신체표면에연관되어나타나는경향이있다. 예 : 심근허혈 - 팔의안쪽급성담낭염 - 오른쪽어깨나견갑골하부협심증 - 오른쪽어깨와팔굽 3. 통증의해부학적경로 (Anatomical pathway of pain) 통증의해부학적경로는현재까지밝혀진신경해부학적견지에서일반체성감각과마찬가지로 3 단계의신경원경로를거치는것으로보고있다. 첫단계는말초신경에속하는감각신경세포로서유해자극을받아척수후각에있는세포또는뇌간의종지핵에연결되는것이고, 둘째단계는척수후각세포나종지핵에서부터시상까지이며, 셋째단계로시상에서시작하여대뇌피질의체성감각영역에서끝난다. 1. 제일차신경원 (first order neuron) 또는일차구심신경 (primary afferent) 제일차신경원은통증전달의말초기전 (peripheral mechanism) 으로유해수용체가자극을받아일차구심성신경섬유를통하여척수후각이나뇌간의종지핵 (termination nucleus) 등중추신경에전달하는경로이다. 제일차신경원은형태학적으로위단극세포 (pseudo-unipolar cell) 로구성되어있고신경돌기는단일한돌기즉수상축삭 (dendraxon) 이며말초돌기 (peripheral process) 와중추돌기 (central process) 로나눌수있다. 말초돌기는유해수용체인자유신경종말에그치고있다. 중추돌기는척수후근으로척수후각세포에연접하고, 뇌신경의경우에는뇌신경근또는소근으로서뇌간에들어가뇌신경종지핵에연접한다. 1) 유해수용체 (nociceptor) 유해수용체란생체에손상을주거나손상을줄수있는유해자극을감지하는수용체이며구조적으로피부의통각수용체인자유신경종말 (free nerve ending) 을말한다. 피부에는 A-유해수용체와 C 유해수용체가있는것으로알려져있다. 1 A-유해수용체 (A- nocicptor) 특이성유해수용체 (specific nociceptor) - 한가지의유해자극에만반응기계적유해수용체 (mechanical nociceptor) - 기계적인유해자극에만반응반복적인자극에는피로혹은감작 (sensitization) 처음에는유해한열자극에반응하지않으나자극이반복되면열자극에도반응 A-유해수용체는 A-섬유에연결되어있다. 2 C 유해수용체 (C nocicptor)

22 다류성유해수용체 (polymodal nociceptor, PMN) - 기계적자극, 열자극, 화학적자극등여러가지유해자극에도반응반복자극에대해서피로혹은감작된다. C 섬유에연결되어있다. 유해자극수용체를활성화시키는물질 - substance P, prostaglandin E, serotonin, bradykinin, capsaicin, histamine, acetylcholine, K +, H + 등 2) 일차구심성신경섬유 (primary afferent neuron) 통각전달에관여하는말초의감각신경섬유는 A-섬유와 C 섬유이다. 표 통증을전달하는말초신경섬유와특징 A-섬유 C 섬유 수초 유수신경섬유 무수신경섬유 직경 2-5 ㄍ m ㄍ m 전도속도 4-20m/s m/s 통증전달 빠른통각 ( 제 1통각 ) 느린통각 ( 제 2통각 ) 통증의특성 찌르는듯한통각 작열통및둔통 통증의성격 국소통 원시적통증 개인차 없다 현저하다 ) 일차구심성신경섬유의척수후각종지 (dorsal horn termination) 일차구심성신경섬유의중추돌기는척수후근의외측부근으로들어와척수후각첨에접해있는 후외측로 (dorsolateral tract, Lissauer's tract) 를거치거나또는직접제 1층 (lamina I) 인변연대 (marginal zone), 제 2, 3 층의교양질 (substantia gelatinosa, SG) 및고유핵 (nucleus proprius) 에 연결된다. 2. 제 2차신경원 (second order neuron) 일차구심성신경섬유를통하여척수후각의교양질에전달된통각은백교련에서교차하여반대측척수시상로 (spinothalamic tract, STT) 와척수망상체로 (spinoreticular tract, SRT) 로상행하여뇌교피개및중뇌피개를거쳐시상의복후외측핵 (ventral posterolateral nucleus, VPL) 에전달된다. 또한얼굴부위에서온유해자극은복후내측핵 (ventral posteromedial nucleus, VPM) 에전달되는데이과정을제 2차신경원또는이차구심신경이라한다. 4. 통증기전의여러학설 (Various theories of pain mechanism)

23 통증기전에관해그간여러학설이대두되어왔으나아직명확한기전은밝혀지지않고있는실정이며몇몇대표적인이론은특이설, 유형설, 관문조절설, 중추억제설등으로다음과같다. 1. 특이설 (specific theory) 1826 년 J. Müller 가특수신경에너지론 (specific nerve energy doctrine) 을제창한이후 1894 년 Max von Frey 등이주장한특이설은피부에각종피부감각을위하여특수한형태로분화된 4 종의독립된고유수용체가있으며촉각은 Meissner 소체, 냉각은 Krause 말단구조, 온각은 Ruffini 소체, 통각은자유신경종말이각각수용체로작용한다하였다. von Frey 는유해자극이가해지면피부에넓게분포한자유신경종말이흥분하여특정한전달로를통하여대뇌의감각피질에전달되어통증을인식한다고하였다. 그러나특이설은과도한열과냉자극, 압력, 화학자극등여러가지자극이통증을유발시키는현상을설명하지못하고있다. 2. 유형설 (pattern theory) 1953 년 Gooddy 등이공간지남력 (spatial orientation) 에대한양적경험의인지로서모든감각의진행이일정한과정으로진행된다하였으며 1955 년옥스포드대학의 Weddell G 과 Sinclair DC 는각막이나이개등에는특수하게분화된수용체가없음에도각종감각을느끼고있음을밝혀내고수용체의특수성을부정하였으며말초의자극에의해서유발되는통증은고유수용체에전달되어자극이역치가넘을때통증을느끼게된다는유형설을주장했다. 유형설은수용체로부터구심성섬유를통하여중추로전달되는충격의시간적및공간적유형 (temporal or spatial pattern) 에따라감각의종류가결정되리라는이론이다. 즉피부에있는촉각, 압각, 온각, 냉각수용체에가해지는자극의빈도와강도가충분히높으면통각을느끼게된다. 그림 에서와같이수용체에자극을가하고음극관으로활동전위를관찰한결과가벼운접촉을했을때는활동전위가비교적일정하게발생되나유해자극을가했을때는돌발적인활동전위가나타나통각을느끼게된다. 말초신경섬유는활동전위기록으로전도속도에따라 A, B, C 섬유로나누며 A 섬유는다시,,, 섬유로구분하는데주로통각에관여하는 A-섬유는유수신경섬유이며 C 섬유는무수신경섬유로이들섬유를자극할때일부에서는감각전도에도민감한반응이나타나므로같은신경섬유에서도여러종류의감각을전도한다는유형설도전혀배제하지는못한다. 위의두가지이론에대해논쟁이계속되어왔으나현재는여러전기생리학적연구결과유형설이우세한입장에있다. 그러나각종피부감각을구별할수있는유형을구체적으로제시하지못하였다. 3. 관문조절설 (gate control thoery) 1960 년 Matthews 가후근전위 (dorsal root potential, DRP) 를측정하므로서척수후각부근의통증처리에대한생리작용의연구가시작되었고 Mendell 과 Wall 은작은유수및무수

24 신경섬유의활동은후각을양성으로만들고큰유수신경섬유활동은후각에서음성으로하는것을관찰하였으며후근의음극화는척수반사의전시냅스억제 (presynaptic inhibition) 와연관이있는것으로알려져이러한가정들은계속적억제기능으로작은유수신경섬유와무수신경섬유의활동이억압된다는사실을알게되었다 년 Ronald Melzack 과 Patrick D. Wall 이유수신경섬유와무수신경섬유의상호작용으로통증의경험과직접연관된어떤추상적전도세포가유수섬유의활동작용을증대시키는수용기뿐아니라후근을통해들어오는모든자극의문지기로작용할것이라하여관문조절설을발표하였다. 4. 중추신경계조절 (central nervous system modulation) 1960 년대에이르러중추신경계의전도로인뇌를자극하여통증을억제시키는자극유발진통작용이밝혀지고자극유발진통작용을일으키는뇌의국소부위와내재성아편물질의작용부위가겹치고있으며, 아편재길항제인날록손에의해진통작용이반전됨으로보아자극유발진통작용은세로토닌, 엔돌핀등내재성아편물질이관여하는것으로알려져오늘날내재성통증조절기전 (endogenous pain control mechanism) 이제시되고있다. 내재성통증조절기전은엔돌핀진통계 (endorphin-mediated analgesia system, EMAS) 와비엔돌핀진통계 (nonendorphin-mediated analgesia system) 가제시되고있다. 유해자극이있을때대뇌피질과시상하부로부터구심성흥분을받은중뇌의수도관 (periaqueductal grey, PAG) 은이를위복내측연수 (rostral ventromedial medulla, RVM) 에투사한다. 연수수준에서는대봉선핵 (nucleus raphe magnus, NRM) 과그주위의거대소뇌망상핵 (nucleus reticularis magnocellularis, Rmc) 이뇌수도관으로부터온흥분을받아배외측속 (dorsolateral funiculus, DLF) 을통해서원심성흥분을척수후각으로보낸다. 이때부가적으로연수척수결로 (bulbospinal pathways) 를통해거대세포성핵 (nucleus paragigantocellularis, pgl) 과비아드레날린작동성세포 (nonadrenergic medullary cell group, ne) 들도원심성흥분을배외측속 (DLF) 을통해서척수후각으로보낸다. 배외측속 (DLF) 을통해서척수후각에전달된원심성흥분은 A- 및 C 섬유를통해서들어온통각을처리하는과정에서특히제 5 층의기능을억제하여진통작용을일으킨다. - 통증전달및통증조절 1) 자극유발진통작용 (stimulation produced analgesis, SPA) Reynolds (1969) 는흰쥐의뇌수도관주위 (PAG) 자극이통증억제효과가있음을밝혔고, 1970 년및 1971 년에 Akil 과 Mayer 는뇌국소부위를전기자극하여통증이억제되는자극유발진통작용 (SPA) 을보고하였으며이어 Akil 은 1972 년국제약리학심포지움에서낮은전류로뇌의중앙회백질을자극하면자극유발진통작용이나타나고이는몰핀에의한진통작용과유사하며또한아편재길항제인날록손 (naloxone) 에의해반전됨을보고하였다.

25 1974 년 Mayer 는중뇌뇌수도관과회백질복측부의배측봉선높이부터뇌교의봉선핵사이를자극하면진통효과가좋다고하였으며, 1977 년 Richardson 등, Hosobuchi 등은인간의제 3 뇌실후방, 뇌실주위회백질을자극하는것이가장놓은효과를얻을수있다고하였다 년 Richardson 과 Akil 은사람의뇌수도관주위를자극하여통증억제에성공하므로서구심계를차단하지않고뇌국소자극을통해통증의억제효과를유도할수있다는것을입증하였다. 많은실험을통해뇌수도관이외에도표 14-2 와같이뇌의여러부위를국소자극하여진통효과를유발시킬수있음이보고되고있다. 자극유발진통작용의특징은자극기간및자극강도에따라자극후에도진통효과가지속되고진통효과는천천히또는빠르게유도되며자극부위와진통부위사이에국소순위적변화가없으며다른감각, 운동, 감정, 동기등에영향을받지않는다. 자극유발진통작용을일으키는부위와엔돌핀및세로토닌작용부위가상당히겹치고있고진통작용이날록손등에의해반전이일어나고있어자극유발진통작용은내재성통증조절기전과밀접한관계를이루고있다. 표 자극유발진통작용이유발되는뇌의국소부위 중뇌의수도관 (periaqueductal grey, PAG) 정중선근처의대봉선핵 (nucleus raphe magnus, NRM) 회백질복측부의배측봉선 (dorsal raphe) 거대세포성망상핵 (nucleus reticularis gigantocellularis, Rgc) 중앙회백질 (central grey matter) 소뇌 (cerebellum) 시상의복저핵 (ventral posterolateral, medial nucleus, VPL, VPM) 외측시상하부 (lateral hypothalamus) 배중앙시상 (dorsomedial thalamus) 후방시상하부 (posterior hypothalamus) 미상핵 (cauda nucleus) 중격 (septum) 복측피개 (ventral taegmentum) 뇌실주위회백질 (periventricular gray, PVG) 제 3뇌실후방 ) 엔돌핀 (endorphins) 내재성통증조절기전을설명하는엔돌핀진통계에서는엔케팔린과특히베타엔돌핀이중요한관심을모으고있다 년대 Beckett 에의해아편수용체의개념이제안되고 1972 년 Terenius 가아편제수용체의존재를증명하였으며 1973 년 Snyder 와 Pert 가

26 아편재수용체가신경조직에존재하고있음을증명하였다 년 Li 가뇌하수체에서베타리포트로핀 (β-lipotropin) 을발견한이래 Hughes 등 (1975) 이돼지의뇌에서아편물질과유사한작용을가진올리고펩타이드 (pentapeptide) 를발견하여메티오닌엔케팔린과류신엔케팔린을분리하고엔케팔린이라명명하였으며, 계속발견된생체아편물질을뇌하수체아편펩타이드 (POP) 라고불렀다. Goldstein 은 Li 의리포트로핀중에서 POP-1 이라부르던것을베타엔돌핀이라하였고 Roger Guillemin 은 LPH 의 부분을알파엔돌핀, 부분을감마엔돌핀이라명명하였다. 뉴욕대학의수용체연구학자 Simon 은 1975 년에어리하우스모임에서이들물질을총칭하여내재성몰핀 (endogenous morphin) 이라는뜻을가진엔돌핀 (endorphin) 이라새로운용어로부르기로제안하였다. 엔돌핀은메티오닌엔케팔린, 류신엔케팔린, 알파엔돌핀, 베타엔돌핀, 감마엔돌핀의다섯종류가제시되고있다. 최근에는다이놀핀, 알파네오엔돌핀, 리몰핀등새로운물질이밝혀지고있으며이들은 3가지의전구물질에서유래한다. (1) 베타엔돌핀 (ß-endorphin) 베타엔돌핀은 31 개의아미노산고리를가진펩타이드로뇌하수체전엽과중엽특히중엽에서분비하는프로오피오멜라노콜틴 (POMC) 을전구물질로하는베타리포트로핀에서부신피질자극호르몬 (ACTH) 과함께유래한다. 베타엔돌핀함유신경원의분포는엔케팔린에비하여수가적고부위가제한적이지만진통작용은매우강하다. 베타엔돌핀은뇌수도관의중개뉴론, 변연계, 시상하부-뇌하수체축, 편도체등뇌의특정부위에분포하며수용체수용은비선택적이어서ㄍ, ㄋ,, ε-수용체와결합하나특히ㄍ-수용체와결합해서강한진통작용을나타내고날록손에현저하게반전된다. 베타엔돌핀은짧은통증및스트레스, 분만, 특정한약물투여, 운동, 맛사지, 침자극, 전기자극등의여러가지의자극이가해지면방출되어통증을조절하고, 반복적인스트레스및통증, 몰핀및알코홀의장기복용때에는농도가감소한다. 베타엔돌핀은내재성아편재중진통작용이가장강하고오래작용한다고하였다. 베타엔돌핀의특징은진통작용이느리게나타나나진통작용이강하고반감기가 4 시간정도이며진통지속시간이길다. 베타엔돌핀은진통작용이외에도 catatonia 가있어행동및감정의조절, 간질, 정신분열증, 기억형성, 체온조절, 호흡, 심장혈관반응, 숫쥐의성행동등에관계가있으며몇몇내분비호르몬의조절에관여하는것으로알려져있다 (Hadley,1984). (2) 엔케팔린 (enkephaline) 엔케팔린은프로엔케팔린에서유래하며메치오닌엔케팔린과류신엔케팔린의두종류가있으며생체내엔케팔린은대부분이메티오닌엔케팔린이다. 엔케팔린함유신경원의분포는수가많고부위가광범위하지만진통작용은베타엔돌핀보다약하다. 엔케팔린은척수후각제 1층, 제 2층, 제 5층, 중뇌도수주위회백질, 봉선핵, 배내측시상, 연수의미주신경핵, 뇌실주변, 삼차신경척수핵, 기저핵, 외측망상체핵, 뇌척수핵등에다량분포하고

27 있으며, ㄍ-수용체와도결합하지만특히 -수용체와결합해서진통작용을나타내고날록손반전은현저하지않다. 엔케팔린수용체가많이존재하는뇌수도관주위 (PAG) 를전기자극할때진통효과가나타나는것은뇌수도관주위에있는엔케팔린뉴론이엔케팔린을유리하기때문이다. 엔케팔린의특징은진통작용이빠르게나타나나반감기가 2 분정도여서진통지속시간이짧다. 엔케팔린은신경의세포체에는존재하지않고축색과신경종말부위에존재하고시냅스막표면에결합하고있고, 생체내분포가아편재수용체의분포와일치하지않는부위도있어진통효과외에내분비기능에도관련이있는일종의신경전달물질이나신경조절물질로보고있다 (Barker). 3) 세로토닌 (serotonin) 세로토닌 (5-hydroxy-tryptamine, 5HT) 은뇌간의중앙선에위치한봉선핵 (NRM) 과그주위의거대소뇌망상핵 (Rmc) 등에서주로생성된다. 통증자극이있을때세로토닌을함유한세포들이자극되어세로토닌이증가하면내재성진통계를활성화시키는음성되먹이기전을형성하여통증을억제한다. 실험에의하면세로토닌길항제인 methysergide 를척수에주입하면뇌수도관에몰핀을주입하여유발된진통작용이반전되고, 뇌척수액의세로토닌함량이저하될때통증이심하게나타남을보아세로토닌이통증억제와관련이있음을알수있다. 5. 경피신경전기자극치료 (Transcutaneous electrical nerve stimulation) 경피신경전기자극은전류를이용피부의말초감각신경을자극하여다양한원인으로초래되는제반통증을치료하는방법이다. 어린이가상처주위를문지르거나주물러통증을억제하려듯이손상부위의주위에기계적자극을가하므로서통증을치료하려는시도는인류역사와함게시작된것으로볼수있다. 인류가전기를통증치료목적으로사용한역사는기원전그리스로마시대에 Scribonius Largus 가만성통증을치료할목적으로 Torpedo 나전기물고기 (electric eel) 의전기충격을이용했음을기록하고있다. 그후 1700 년대말과 1800 년대초에자연적전원으로부터인간이만든전기기구를이용하기시작하여당시에평류전류 (Galvanic current) 를사용해서통증뿐아니라제반질병을치료하였다 년 Mattison 은통증을치료하기위하여평류전류를임상적으로활용할수있음을기록한바있고전기자극치료기가여러형태로개발되었다 년 Matthews 가후근전위 (DRP) 를측정한것을기점으로 1965 년 Melzack 과 Wall 이척수후각부위에있는회백질내의교질양물질이통증전달과정에서관문역할을한다는통증의새로운이론인관문조절설을발표한이래 1967 년 Shealy 등이척수후주자극기 (dorsal column stimulator) 를개발하여체내에수술적이식 (surgical implantation) 을하는방법으로통증을치료하기위한임상적용에앞서선발시험기구 (screening device) 를개발체내에삽입하지않고시험적으로경파지극을가한결과통증제거효과가큰것을인지하고

28 척수후주자극기보다오히려조직파괴가없는경피신경자극기를적극적으로사용하게하게되어오늘날통증제거목적으로경피신경전기자극이널리이용되고있다. 6. 경피신경전기자극의유형경피신경전기자극은전통적으로사용하던고빈도-저강도경피신경전기자극을비롯하여침치료와비슷한저빈도-고강도경피신경전기자극, 고빈도-고강도경피신경전기자극, 돌발경피신경전기자극의유형이있다 ( 표 14-7, 그림 14-11). 1. 고빈도-저강도경피신경전기자극 (conventional TENS) 고빈도-저강도경피신경전기자극은전통적으로흔히사용하던방법으로 pps 또는 pps 의높은맥동빈도를사용하고맥동기간은 100 ㄍ s 이하로낮게하며최소가시수축 (mvc) 이유발되지않는범위에서편안감을느끼는낮은강도로 분간자극한다. 전기자극 분이내에진통작용이나타나자극후 분정도지속되어비교적진통유발이빠르게나타나지만진통지속시간이짧다. 급성통증을치료하는데많이사용한다. 2. 저빈도-고강도경피신경전기자극 (acupuncture-like TENS) 저빈도-고강도경피신경전기자극은 pps 이하대개는 1-4 pps 의낮은맥동빈도를사용하며맥동기간을높게하고강한강도로자극한다. 주로심부통증및만성통증을치료하는데사용되며엔돌핀의분비가증가하는것으로알려져있다. 전기자극 분에진통작용이나타나자극후 2-6 시간정도지속되어비교적진통유발이느리지만진통지속시간이길다. 만성통증을치료하는데많이사용한다. 3. 고빈도-고강도경피신경전기자극 (brief intense TENS) 고빈도-고강도경피신경전기자극은 150 pps 이상의높은맥동빈도를사용하고맥동기간은 200 ㄍ s 이상으로하며견딜수있는범위내에서근수축이일어나도록매우강한강도로자극한다. 전기자극 5-15 분이내에진통작용이나타나기시작하여전기자극하는동안진통작용이지속되어비교적진통유발이빠르게나타나지만진통지속시간이짧다. 통증을매우빠르게제거할목적으로사용하며감각신경을역행자극해야하므로통증부위의근위부, 통증부위의주위또는통증부위를가운데두고교차배치하여치료한다. 표 경피신경전기자극의유형별특징과생리학적특성 고빈도-저강도저빈도-고강도고빈도-고강도돌발탠스 맥동빈도 pps 1-4 pps pps * pps

29 맥동기간 ㄍ s ㄍ s ㄍ s ㄍ s 자극강도 저강도 고강도 고강도 고강도 ma ma ma ma 진통유발 빠르다 느리다 빠르다 중간 분 분에서 1시간 5-15 분 진통지속기간 짧다 길다 짧다 중간 분 ~2 시간 2-6 시간 순응현상 있다 거의없다 있다 거의없다 엔돌핀분비 없다 있다 있다 날록손반전 없다 있다 있다 * 있다 기전 관문조절설 엔돌핀설 음극전도차단 엔돌핀설 채널선택 단일, 이중 단일, 이중 단일, 이중 단일, 이중 전극배치 일측, 양측 일측, 양측 일측, 양측 일측, 양측 * 세로토닌길항제인 parachlophenylalanine (PCPA) 에진통작용이반전된다. 4. 돌발경피신경전기자극치료 (burst modulation) 대부분의경피신경전기자극기는돌발변조를할수있도록만들었다. 돌발변조는대개 7 개정도를한묶음으로만들어 2-4 초간격으로맥동을내보내는변조방법이다. 맥동기간을다양하게선택하고맥동변조시간도조절할수있다. 저강도돌발경피신경전기자극과고강도돌발경피신경전기자극으로구분하며, 급성통증및표면부통증은강한강도로, 만성통증및심부통증은낮은강도로자극한다. 진통유발및진통지속시간은고빈도-저강도경피신경전기자극과저빈도-고강도경피신경전기자극의중간수준이다. 5. 변조 (modulation) 근래에맥동빈도, 맥동기간, 강도를변조하며사용할수있는경피신경전기자극기가나오고있다. 예를들어맥동빈도를 pps 로변조하거나, 맥동기간을 ㄍ s 로변조하고, 강도도 ma 로변조하기도한다. 또한저빈도-고기간, 고빈도- 저기간식으로변조하기도한다. 7. 경피신경전기자극치료의이론적배경경피신경전기자극의진통기전이은관문조절설, 엔돌핀설, 반복자극에따른말초신경의흥분성변화, 피질억제, 시상통증부호변화등의이론으로설명하고있으며경피신경전기자극의유형에따라다르다.

30 고빈도-저강도경피신경전기자극의진통기전은관문조절설, 반복자극에따른말초신경의흥분성변화, 피질억제설로설명하고, 저빈도-고강도경피신경전기자극은엔돌핀설로설명하며, 고빈도-고강도경피신경전기자극의진통기전은음극전도차단, 피질억제설, 시상통증부호변화로, 돌발경피신경전기자극의진통기전은엔돌핀설, 피질억제설, 시상통증부호변화로설명한다. 1. 관문조절설 (gate control theory) 관문조절설에의하면전달속도가빠르고직경이큰감각섬유인 A- 섬유가자극되면척수후각회백질내의제 2, 3 층에있는교양질과전달세포에투사되는데이때관문역활을하는교양질세포의작용을항진시켜관문을폐쇄시키므로서 A- 및 C섬유의자극이척수입구에서전시냅스억제받아세포를자극할수없게되어통증을조절할수있다. 2. 엔돌핀설저빈도-고강도경피신경전기자극은엔돌핀의분비가증가하는것으로알려져있다. 여러학자들이뇌국소자극으로통증제거효과가유발되었다고보고한바있으며 1976 년 Frederrickson 과 Norris 가뇌수도관주위를전기자극하므로서엔케팔린뉴론이엔케팔린을유리시킴으로서통증이억제된다하였다. Sjölund 등 (1977), Akil 등 (1978), Salar 등 (1981) 은경피신경전기자극으로뇌척수액내에서베타엔돌핀이증가하였다하였으며 Malizia 등 (1979) 도전기자극으로베타엔돌핀이증가한다하였다. Hughes Jr 등 (1984) 은고빈도-저강도및저빈도-고강도경피신경전기자극을가한결과혈장내베타엔돌핀이증가하였으며두자극방법간에는유의한차이가없었다고보고하였다. Choi 등 (1986) 은 2 Hz, 82.5 ㄍ s, 35 ma 의경피신경전기자극으로합곡 (LI 4) 과곡지 (LI 11) 를자극한결과뇨중 17- hydroxycorticosteroid (17-OHCS) 가유의하게증가하였음을보고하여저빈도-고강도경피신경전기자극이베타엔돌핀의분비와관계있음을시사하고있다. Facchinetti F 등 (1984) 은 85 Hz, 80 ㄍ s 의직사각형파로경피신경전기자극하여진통효과가있었고혈장내베타리포트로핀, 베타엔돌핀및 ACTH 가유의하게증가하여경피신경전기자극에의한진통작용은내재성아편물질의분비를촉진시키기때문이라하였다. 3. 양극전도차단 (anodal conduction block) 반복적전기자극으로말초신경의전도속도가감소되고자극역치가증가되며 A- 및 C 섬유의구심성전도를일시적으로차단시켜진통작용을일으킨다. 따라서감각신경섬유를역행자극한다. 신경의전도차단은맥동빈도와관계가있다. 0.5 Hz, 10 Hz 의자극으로도신경의전도속도가감소하지만 Nyquist 와 Ignelzi (1979) 는말초신경에전극을매입하고 200 Hz 로 5-20 분간자극한결과전도속도가감소되고자극역치가증가됨을관찰했으며, Hz 의높은빈도로요골신경을경피자극하여 A- 및 C 섬유의전도속도가일시적감소되고전기자극역치가상승했음을보고하는등높은빈도의자극이전도속도를

31 감소시키고역치를상승시킨다. Pertovaara 와 Kemppainen (1981) 은팔굽관절위와아래, 손목, 새끼손가락에전극을대고고빈도-고강도경피신경전기자극한결과 1-5 분에진통작용이일어났으며이는전류의음극효과에의해신경흥분성이감소되기때문이라고하였다. 또한고빈도-고강도경피신경전기자극에의한신경전도속도감소는고빈도, 고강도전기자극으로근육의강축이일어나고이에따라혈관이막혀신경의일시적인허혈현상으로영양결핍이일어나기때문으로본다. 4. 피질억제설 (cortical inhibitory surround theory) 피질억제는광범위유해억제조절 (diffuse noxious inhibitory control, DNIC) 과이에따른 serotonin 유리로설명한다. LeBars 등 (1979) 은 C 섬유및 A- 섬유를통해전달되는유해자극뿐만아니라비유해자극, 고유수용성자극에반응하는척수후주신경원군이있다고주장한다. 이신경원은말초유해자극에의해서강하게억제되며이를광범위유해억제조절 (DNIC) 이라고한다. 척수후주의 DNIC 부위는척수시상로와척수망상체로가시작하는부위에가까운회백질층에존재한다. 원격말초부위에서강한강도로경피신경전기자극을하면광범위유해억제조절 (DNIC 의활성이감소되어통증이소실되며, 진통작용은국소분절에서일어나지않고고위중추에서의 serotonin 분비와관계가있다. Cheng 과 Pomeranz (1981) 는 naloxone 처치로는 200 Hz 자극으로유발된진통작용은반전시키지못했으나세로토닌길항제인 parachlophenylalanine (PCPA) 처치로진통작용이부분반전되었음을보고하였고, Chitour 등 (1982) 은통증이유발되는고강도로고양이의좌골신경을경피신경전기자극한결과뇌척수액에서 serotonin 이유리되었음을증명하였다. 광범위유해억제조절 (DNIC) 에의한진통작용은고위지배의 (highly innervated) 큰근절에전극을대고자극하는것이효과적이며, 원격배치, 반대측배치, 무관부위배치의진통원리를설명할수있다. 5. 시상통증부호변화 (Change of thalamic pain code) 시상통증부호변화는 Emmers 에의해제시된최신이론으로전기자극이시상신경원의가시간격부호 (spike-interval code) 를변화시켜통증을억제한다는이론이다. Emmers 는뇌수도관주위 (PAG) 에서유발전위를측정한결과자발적으로 4-12/s 의가시전위가발생된다고하였다. 뇌도수관주위또는좌골신경을자발가시전위의빈도보다낮은빈도로전기자극하면 2nd somasthetic region (S II) 신경원의자연발사 (spontaneous firing) 가약간증가하여통증을유발시키지만, 자발가시전위의빈도보다높은 20, 50, 70 Hz 의빈도로자극하면정중속방핵군 (CM-PF) 및 S II 신경원이현저하게흥분하여진통작용이일어난다고하였다. 즉뇌수도관주위 (PAG) 신경원의발사빈도를인위적인전기자극으로증가시켜 S II 신경원의가시간격부호 (spike-interval code) 를단절시켜진통작용을일으킨다.

32 시상통증부호변화는돌발경피신경전기자극에서잘일어나며머리, 볼, 목을자극하거나통증부위를자극하는것이효과적이다. 다른방법으로진통효과를얻지못했을때횡두개배치또는제 2경추부위양측자극을권장한다. 8. 경피신경전기자극기의특성경피신경자극은저전압의변형된평류전류나저주파전류를사용한다. 현재사용되는경피신경전기자극기는파형, 맥동빈도, 맥동폭, 자극강도등이다양하게나와있다. 경피신경전기자극기의제원이다양하나전류의파형, 맥동빈도, 맥동폭, 자극강도및치료시간, 자극부위, 전극배치방법의결정이경피신경자극치료시중요한고려사항이다. 1. 파형 (wave form) 파형은단상직사각형파 (monophasic rectangular wave), 비대칭이상직사각형파 (asymnmetrical biphasic rectanguar wave), 대칭성이상직사각형파 (symmetrical biphasic rectangular wave), 변형가시파 (modified spike wave), 단상직사각형고빈도파 ( monophasic rectangular high frequency carrier) 의 5가지형태와정현파 (sinewave) 가많이이용되고있다 2. 맥동빈도 (pulse rate) 맥동빈도는 pps, pps 등그범위가 pps 로다양하며대개는 pps 로되어있어적절한맥동빈도를선택조절하여사용할수있다. 3. 맥동기간 (pulse duration, width) 맥동기간은 ㄍ s, ㄍ s, ㄍ s 등범위가 ㄍ s 로다양하다. 비대칭성이상직사각형파는 ㄍ s, 단상직사각형파는 ㄍ s 의맥동폭을가지고있다. 4. 자극강도 (amplitude, intensity) 자극강도는 ma, ma, ma 등으로다양하나보통 ma 까지로된것이많다. 5. 전극 (electrode) 전극은크기와형태가다양하다. 재료에따라패드전극, 탄소실리콘전극, 일회용종이전극, 카라야검전극 (Karaya gum electrode) 등이있으나탄소실리콘전극이많이사용되고있다. 전극의모양과크기도직경 5 cm 의원형으로된딱단추형 (snap), 핀형 (pin), 5x5 cm 되는정사각형, 직사각형, 바나나형등매우다양하기때문에치료부위의특성에알맞는전극을선택하여사용한다.

33 6. 채널형태 (channel) 채널형태는단일채널 (single channel), 이중채널 (double channe), 다채널 (multi-channel) 등으로다양하다. 7. 전원 (electric source) 전원은건전지용및일반전기용이있으나대개는건전지용을많이사용한다. 8. 치료시간 (treatment duration) 치료시간은 10 여분부터 20 여시간까지매우다양하지만보통 1 일 1 회 30 분 - 1 시간씩시행하는경우가많으며환자및통증의상태에따라서치료시간및치료횟수를결정하는데통증이심할때마다시행하는것이바람직하고치료시간은경피신경전기자극으로통증이소실된후 30 분내지 1시간정도로하는것이바람직하다. 9. 전극의위치및배치방법 (electrode placement method) 1. 채널의선택 1) 단일채널배치법 (single channel placement) 단일채널배치법은 1개의채널에서나오는 2개의전극을배치하는방법이다. 2) 이중채널배치법 (dual channel placement) 이중채널배치법은 2 개의채널에서나오는 4 개의전극을배치하는방법으로일반적으로널리사용된다. 3) 다채널배치법 (muti-chennel placement) 다중채널배치법은 3개이상의채널에서나오는 6개이상의전극을배치하는방법이다. 2. 전극배치방법 (electrode placement method) 1) 일측배치법 (unilateral placement) 일측배치법은통증이있는쪽에만전극을배치하는방법이다. 예를들면왼쪽팔에통증이있을때왼쪽팔에전극을배치한다. 2) 양측배치법 (bilateral placement) 양측배치법은통증이있는쪽과반대쪽에대칭으로전극을배치하는방법이다. 예를들면왼쪽팔에통증이있을때왼쪽팔과오른쪽팔에전극을배치한다. 3) 반대측배치법 (contralateral placement) 반대측배치법은통증이있는부위의반대측부위에전극을배치하는방법이다. 작열통 (causalgia), 환상지통, prosthetic neuralgia 등통증부위에전극을직접접촉부착하기가어렵거나전기자극을하기어려운경우에사용한다. 4) 교차배치법 (crossed or bracket placement)

34 통증이가장심한부위에서전류가집중되도록전극을교차배치하는방법이다. 예를들면견갑부통증을치료할때견갑양쪽에전극을나란히위치시키거나또는견갑중심부에전류가집중되도록전극을대각선으로교차시켜배치한다. 5) 삼각및이중삼각배치 1 삼각배치 (triangular placement) 이중채널을이용하여삼각배치하는방법이다. 후두통의경우한음극전극 (single negative electrode) 을두정부에위치시키고양극전극 (positive electrode) 2 개를후두골하부의흉쇄유돌근사이에위치시켜삼각형으로배치한다. 2 이중삼각배치 (double triangular placement) 다전극을이용하여이중삼각으로배치하는방법이다. 목과허리에통증이있을때한개의양극전극을제 12 흉추와제 1 요추의극돌기부위에위치시키고두개의음극전극을경흉추옆척추주위근에, 또다른두개의음극전극을요천추옆척추주위근에배치한다. 6) 다전극배치법 (multi-electrode placement) 다전극배치방법은 6 개이상의전극을특수선로 (specific linear pathwaw) 나말초신경주행로를따라배치하는방법이다. 예를들자면하지의방사통에대해좌골신경주행로를따라서 6 개이상의전극을배치시킨다. 이러한방법은단일채널이나양측배치법으로만족할만한효과를얻지못했을때사용해봄직하다. 3. 전극의위치경피신경전기자극치료에있어전극의위치는치료효과에중대한요인이되며통증의원인, 통증의유발부위, 통증의성격등에따라선택한다. 1) 통증부위 (painful region) 통증이심한부위및통증부위의주위에전극을위치시키는방법으로보편적으로많이이용되고있다. 2) 특수점 (specific point) 1 운동점 (motor point) 미세한전류량으로통증이수반되지않고반응이쉽게유발되는근육에깊게덮히지아니한지점인운동점에전극을부착하여통증을치료한다. 2 발통점 (trigger point) 근육조직또는근막에존재하는과긴장점인발통점에전극을부착하여통증을치료한다. 3 경혈 (meridian or acupuncture point) 14 경락에있는특수한반응점인경혈에표면전극을대주는방법이다. 주로저빈도-고강도경피신경전기자극때이용하며, 경혈에침자입대신경피적전기자극을하기때문에침자입시의통증및불안감없이치료할수있다. 경혈은십이정경과임맥, 독맥등 14 경락에있는특수한반응점으로침또는뜸의시술점으로서대략 개가있는것으로알려져있으나해부학적, 조직학적으로는특수

35 조직이나구성체를규명하지못하고있는실정이다. 최근중국에서는특수한신혈을 600 여개나발견하여임상에응용하고있고구미에서는경혈에전기자극을하여통증을치료하고있다. Fox 와 Melzack (1976) 은요통환자에게경피신경전기자극및전기침자극을하여통증역치가 57% 상승하였다고보고하였고 Ernst 와 Lee (1987) 는합곡에전기침자극을가하여실험적통증역치가 27.5 % 상승하였다고보고하였다. Zhou 와 Xi (1986) 는토끼의합곡 (LI 4) 과외관 (T 5) 에경피신경전기자극및전기침자극을가한결과통증역치가유의하게상승하였음을보고하였다. Leo 는소장경 8 (SI 8, 소해 ), 대장경 4 (LI 4, 합곡 ), 심경 22 (H 2, 청령 ) 에경피신경전기자극을가하여소아의반사성교감신경위축증을부작용없이효과적으로치유했다고보고한바있다. Mannheimer 는어깨통증을대장경 14 (LI 14, 비노 ), 위경 36 (S 36, 족삼리 ), 위경 42 (S 42, 충양 ) 에경피신경전기자극치료를시도한바있다 년 Paul F.M. Nogier 박사가귀바퀴에여러기관의기능이반응하는 110 여개의점을발견하여이침법 (auriculotherapy) 이라소개하였는데효과가양호하여침구에서널리응용되고있다. Oliveri 등 (1986) 은이침점에경피신경전기자극을가하여통증역치가유의하게증가하였다하였고, Krause 등 (1987) 은이침혈에저빈도-고강도경피신경전기자극을가한결과실험적통증역치가유의하게증가하였다고보고하였으며, Lein 등 (1989) 은이침점, 경혈, 이침점과경혈에경피신경전기자극을가하여통증역치가유의하게상승하였고이침점, 경혈, 이침점과경혈자극군간에유의한차이가없었다고보고한바있다. 3) 피절 (dermatome) 피절은척수신경근의감각신경이지배하는피부표면감각부위로전극을특수한해부학적점이아닌감각영역에부착한다. 피절안에존재하며같은신경근이지배하는운동점, 경혈, 발통점등을자극하기도한다. 예를들자면제 5 요수피절통 (L5 dermatome pain) 이있는경우제 5 요수피절영역인하퇴의전외측부에전극을대고치료하며, 피절내의특수부위즉전경근 (tibialis anterior) 의운동점및발통점, 족삼리지점에전극을위치시켜치료하기도한다. 4) 척수분절 (spinal cord segment) 통증부위를지배하는척수위 (spinal cord level) 의신경근에전극을위치시키는방법으로한전극은척수신경근부위에위치부착하고다른전극은이신경근과관련되는피절, 운동점, 경혈, 발통점등에부착하는방법이다. 예를들면한전극을척추극돌기사이또는제 5-7 경수분절의측면에부착하고다른전극은제 6 경수의신경근과관련이있는피절, 피절내에있는운동점, 경혈, 발통점등특수부위에부착하여치료한다. 5) 말초신경 (peripheral nerve)

36 대부분말초신경은표면과가깝게지나는곳 (superficial point) 이하나또는그이상이있는데한전극은근위부의표면주행지점에부착하고다른전극은원위부의표면주행지점에대고치료한다. 예를들면척골신경의주행을따라근위부와원위부에전극을위치시키는데자극하기쉬운지점즉표면주행부위인겨드랑 (axilla) 부위와척골의팔꿈치머리홈 (olecranon groove) 상부, 팔꿈치머리홈하부와척측수근굴근의수근관절부위에각각전극을부착하여치료한다. 6) 신경총 (nerve plexus) 신경총에한전극을부착하고다른전극은말초신경의표면주행부위에부착하는방법이다. 가장널리이용되는경우는상완신경총으로상지에광범위한통증 (diffuse pain) 이있을때사용되며에르브점 (Erb's point) 에한전극을대고다른전극은제 1 배측골간근 (first dorsal interosseus web), 경혈 (LI 4, 합곡 ), 제 1 배측골간근의운동점, 모지내전근의발통점등에대고치료한다. 7) 선로 (linear pathway) 해부학적인경로나또는해부학적경로와무관하게어떠한선을따라전극을배치하여치료한다. Lampe 는이선로가말초신경, 경혈, 연관통을일으키는발통점과관계될수있다고하였다. 예를들자면근위부에서가장압통이심한부위또는발통점을따라자극한다. 8) 무관부위배치법 (unrelated area placement) 통증부위및원인과관계가없는부위에전극을대준다. 주로척골신경, 정중신경, 척추의상단과하단, 경추상부등이좋은무관부위로알려져있다. Picaza 는두통을제외한다른부위에통증이있을때척골신경에전극을배치시키는방법이가장효과적이라고보고한바있다. Tien 은척골신경을자극하여요통을효과적으로치유했음을보고한바있으며 Shealy 는척골신경, 정중신경, 척추의상단과하단, 경추상부등이전극배치의좋은무관부위 (good unrelated area) 로사용될수있다고추천했다. 9) 두개횡배치법 (transcranial placement) 양측두부에전극을배치시키는방법으로 Shealy 는측두부 (temporal region) 의양측에전극을위치시켜만성통증환자를치료한바있다. 이러한배치자극은엔돌핀과세로토닌등과같은신경전달물질기전을활성화시켜통증을제거할수있다고여겨진다. 10. 경피신경전기자극치료방법경피신경자극치료의가장효과적인조건에대해서는아직정설이없는실정이다. 경피신경전기자극시통증의특성, 개인의통증역치차이, 전극의위치및배치방법을비롯하여자극강도, 파형, 맥동빈도와맥동기간등경피신경전기자극기의특성이진통효과를결정하는중요한변수로작용한다. 따라서계속적인평가치료를시행하여

37 효과적으로통증이제거되는조건을쁹아서경피신경전기자극치료를시행하는것이바람직하다. 파형에따른생리적효과에대한특성은잘밝혀지지않았으나일반적으로과민반응 (hypersensitivity), 말초신경손상이있는환자는맥동기간이충분히긴정사각형파또는직사각형파를사용한다. 급성통증을일시적으로빠르게치료하기위해서는가시파를사용하고만성통증에진통효과를장시간지속하기위해서는맥동기간이긴정사각형파, 직사각형파, 정현파를사용한다. Lampe 는맥동빈도가 pps, 맥동기간이 ㄍ s 가감각신경의큰 A 섬유를자극하는데가장효과적인자극조건이라제시한바있다. 운동신경섬유는 25 pps, 500 ㄍ s 또는그이상과같은낮은맥동빈도와긴맥동기간에서잘자극되는반면감각신경섬유는높은맥동빈도와ヷ짧은맥동기간에서자극이잘된다. 맥동기간은일반적으로신경근육계의기능이정상일때에는 ㄍ s 의범위에서사용하나신경손상이동반된경우에는 ㄍ s 정도로크게한다. 환자가처음래원했을때 1 차평가치료를시행하는데먼저통증부위, 발통점, 피절, 경혈등중에서하나를임의로선택하고피부자극을극소화시키기위하여전도매개물 (hypoallergenic conductive gel) 로전극풀이나전도지 (hypoallergenic paper) 등을사용전극을배치하고전극고정반창고나벨크로스트鲜등으로고정한다. 고빈도-저강도경피신경전기자극에서는환자가주관적으로감각이편안하다고 (comfortable) 느낄때까지자극강도를서서히증가시키고맥동기간을약간불쾌감 (mild unpleasant sensation) 을느낀다고할때까지증가시킨후다시환자가편안하다고느낄때까지자극강도를감소시킨다음환자가가장편안한감각 (most comfortable sensation) 을느낄때까지맥동빈도를증가또는감소시킨다. 또는맥동기간을적절히선택하고나서환자가감각이가장좋다고느낄때까지자극강도를증가시킨다음맥동빈도를증가또는감소시키면서환자가가장편안하다고느끼는지점에고정시키고치료한다. 단순한방법으로는맥동빈도를 pps 정도, 맥동기간을 ㄍ s 정도로미리고정하고환자가가장좋다고느끼는지점까지자극강도를서서히증가시킨다. 이때주의해야될점은운동신경이함께자극될수있기때문에이를배제하기위해서최소가시수축 (mvc) 이유발되지않는상태에서경피신경자극을시행해야된다. 저빈도-고강도경피신경전기자극에서는맥동빈도를 2, 4, 8, 10 Hz 등으로설정하고높은강도로자극한다. 치료후에는전극을댓던부위의피부자극증상유무를점검하고만약치료에도통증이더욱증가되면치료를중단한다. 이상과같은방법으로경피신경자극치료를시행하면서통증이소실되는시간및정도들을측정평가한다. 경피신경전기자극치료시행일정기간이경과한후통증이소실되었다면 1 차평가치료시의맥동빈도, 맥동기간, 전극의위치및배치방법등의여러조건이양호함을시사하므로이와같은조건으로계속치료를한다.

38 1 차평가치료에서통증의효율적소실이없었다면전극의위치및배치방법, 채널사용의수, 파형, 맥동빈도, 맥동기간등을 1 차평가치료와는다른방법으로자극하여통증이효율적으로제거될수있는조건을쁹아야한다. 여러차례에걸친평가치료로맥동빈도, 맥동기간, 전극의위치및배치방법, 채널수등가장효율적인조건을구하여본격적인통증치료를한다. 통증이만성적이고계속적으로유발되거나치료시설과먼거리에있어통원치료가어려운환자에게는일정기간동안평가치료를받으면서경피신경전기자극기의정확한사용방법및기타지식을교육한후자가치료를하고자가치료기간중에도정기적으로병원에방문하여치료의평가, 계속사용여부및기타주의사항을듣도록한다. 11. 경피신경전기자극치료의적응증 (Indications) 경피신경자극은동통치료목적으로사용하며부수적으로약간의미열및맛사지효과가나타나기도한다. 급성동통, 만성동통, 심인성동통등을동반하는제반질환이경피신경자극치료의적응증이된다. 1. 통증을동반하는근골격계의각종질환및손상경추, 요추등의척추및기타관절의염좌 (sprain & strain of spine and other joints), 활액낭염 (bursitis), 건초염 (tendinitis), 동결견 (adhesive capsulitis of shoulder), 상과염 (epicondylitis), 척추및각관절의퇴행성관절염 (degenerative arthritis of spine & other joint), 극근막통증증후군 (myofascial pain syndrome), 류마티스성관절염 (rheumatoid arathritis), 사경 (torticollis), 턱관절기능장애 (temporomandibular dysfunction), Pellegrini-stieda 병, 퇴행성추간판질환 (degenerative disc disease), 척추압박골절 (compression fracture of spine), 회전근개 (ratotor cuff) 파열, 반사성교감신경위축증 (reflex sympathetic dystrophy), 근경축 (muscle spasm) 등근골격계의각종질환및손상으로인한통증을치료한다. 2. 통증을동반하는신경계의각종질환및손상신경통 (neuralgia), 작열통 (causalgia), 두통 (headache), 편두통 (migraine), 긴장성두통 (tension headache), 환상지통 (phantom limb pain), 대상포진 (herpes zoster), 수근관증후군 (carpal tennel symdrome), 당뇨병성신경병 (diabetic neuropathy), 말초신경염 (peripheral neuropathy), 시상증후군 (thalamic syndrome), 다발성경화증 (multiple sclerosis), 척수로 (tabes dorsalis), 척수공동증 (syringomyelia), 척추협착증 (spinal stenosis), 척수신경근손상 (nerve root injury), 말초신경손상 (peripheral nerve injury), 척수손상 (spinal cord injury) 등신경계의각종질환및손상으로인한통증을치료한다. 3. 수술후통증 (post-surgical pain) 요추궁절제술 (lumbar laminectomy), 개흉수술 (thoracotomy), 유방절제술 (mastectomy), 흉골절개술 (sternotomy), 관절전치술 (joint replacement), 관절성형술 (arthroplasty), 복부수술 (multiple abdominal surgery) 등각종수술후에동반되는통증을치료한다. 4. 기타

39 암으로인한동통 (cancer pain), 만성복통 (chronic abdominal pain), 분만통 (parturition pain), 생리통 (dysmenorrhea), 불명통 (unknown pain) 을비롯하여심인성통증 (psychogenic pain) 등을치료한다. 13. 금기증 (Contracindication) 심부정맥 (cardiac arrhythmia), 급성심근경색증 (recent myocardial infarction) 등의심장질환자, 심박조정기 (cardiac pacemaker 특히 demand type) 부착환자등은경피신경전기자극의금기이며경동맥동 (carotid sinus) 위, 눈위또는주위, 임산부복부 (pregnancy uterus), 감각마비및감각과민부위, 뼈가돌출된부위, 체모가많아전극접촉이어려운부위에는전극위치를피해야한다. 14. 부작용 (Side effects) 경피신경전기자극치료는진통효과가우수하고피부와전극에사용하는전극풀이나전도지등에의한피부자극및피부염, 화상이야기될수도있다는점과심리적의존도가높을수있다는점을제외하고는부작용이거의없어여타의통증을치료하는효율적인방법이다. 피부의발적, 수포, 발진 (rash), 종창, 액체분비 (weeping), 소양감등의피부자극증상은특히단상직류전류를이용하는경피신경전기자극기를사용할때발생될수있고이상교류전류를이용하는경피신경전기자극기에서는대개문제가되지않는다. 이와같은피부자극증상을피하기위해서는전극의극을자주바꾸어주거나, 치료전및치료후피부를깨끗이하고필요한경우에는전극의종류, 전극풀의종류를바꾸어사용한다. 경피신경전기자극에의한화상은매우드물지만경우에따라서는장기간사용에따른경미한 1 도화상이유발될수있다. 화상을방지하기위해서는전극풀을넉넉하게바르고, 전극을견고하게부착하고, 껍질이벋겨진전선이피부에접촉되지않도록한다.