11-11강태신

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은별 당
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1 대한응급의학회지제 24 권제 1 호 Volume 24, Number 1, February, 2013 원 저 발열이있는 3 세미만소아환자에서응급실혈액배양검사의유용성 경상대학교병원응급의학과, 경상대학교병원신경외과 1, 분당서울대학교병원응급의학과 2, 대구가톨릭대학교병원응급의학과 3 강태신 김성춘 정상민 이상봉 김동훈 박인성 1 정진희 2 강창우 2 이수훈 2 이경우 3 Usefulness of Blood Cultures in Children Aged Under 3 Years with Fever at the Emergency Department Tae Sin Kang, M.D., Seong Chun Kim, M.D., Sang Min Jung, M.D., Sang Bong Lee, M.D., Dong Hoon Kim, M.D., In Sung Park, M.D. 1, Jin Hee Jeong, M.D. 2, Chang Woo Kang, M.D. 2, Soo Hoon Lee, M.D. 2, Kyung Woo Lee, M.D. 3 Purpose: Blood cultures are commonly performed in evaluation of febrile children without an obvious source of infection. Pediatric clinicians treat patients with a positive blood culture before final identification of the organism. This study sought to determine the yield and the clinical usefulness of blood cultures in pediatric patients younger than 3 years with fever at the emergency department. Methods: We conducted a retrospective review of all children between the ages of 1 and 36 months with a body temperature of at least 38.0 C who underwent blood culture in the emergency department (ED) from January 2008 to December Results: Bacteria growth occurred in 126(10.3%) out of 1,219 blood cultures. True positives (TPs), defined as true pathogens, were observed in 2.5% of cultures, representing 23.8% of positives. False positives (FPs), defined as contaminants, were observed in 7.9% of cultures, representing 76.2% of positives. Patients with TP cultures had lower mean ph (7.36±0.17 vs 7.41±0.08, p=0.031), higher mean base deficit (4.9±6.0 mmol/l vs 2.9±2.5 mmol/l, p=0.012), and higher mean C-reactive protein (CRP) level 책임저자 : 김성춘경상남도진주시강남로 79 경상대학교병원응급의학과 Tel: 055) , Fax: 055) gsimem@naver.com 접수일 : 2013년 1월 23일, 1차교정일 : 2013년 1월 23일게재승인일 : 2013년 1월 30일 77 (3.3±3.7 mg/dl vs 1.8±3.2 mg/dl, p=0.034) than those with FP cultures. Conclusion: True positive results were observed relatively infrequently in blood cultures of febrile children younger than 3 years in the ED; therefore, changes in treatment of pediatric patients with fever are uncommon. However, bacteria identified by blood cultures are likely to be the true pathogen in a pediatric patient with a large base deficit or a high CRP level. Key Words: Fever, Bacteremia, Blood, Child Department of Emergency Medicine, Gyeongsang National University Hospital, Jinju, Korea, Department of Neurosurgery, Gyeongsang National University Hospital, Jinju, Korea 1, Department of Emergency Medicine, Seoul National University Bundang Hospital, Seongnam, Korea 2, Department of Emergency Medicine, Catholic University of Daegu, Daegu, Korea 3 서 발열은응급실을방문하는소아환자들의가장흔한증상의하나로약 30% 정도를차지한다 1). B형인플루엔자균 (Hemophilus influenzae) 백신이도입되기이전에는 3세이하발열환자의약 3~12% 에서세균혈증 (bacteremia) 이존재한다고알려져왔으나, 이후의연구들에서는이러한세균혈증이 2% 이하로크게감소하였다고보고하고있다 2-4). 또한 2000년에폐렴알균 (pneumococcus) 백신이도입된이후에는세균혈증의빈도가더많이감소하였다는연구결과들이소개되고있다 5,6). 혈액배양검사는세균혈증또는패혈증을신속히진단하기위하여실시하는방법이며, 또환자의예후판정, 항생제의선택및치료에도도움을주는유용한검사중의하나라고여겨진다. 하지만소아환자의세균혈증을진단하기위한혈액배양검사에서피부상재균등에의한오염으로인해거짓양성 (false positive) 결과가보고되는경우가 0.6~3.6% 정도라고알려져있다 7). 이러한거짓양성결과 론

2 78 / 대한응급의학회지 : 제 24 권제 1 호 2013 로인해다수의소아환자들이응급실로의뢰되고, 이들중 3분의 1은미생물이동정될때까지입원함으로써불필요한검사와자원의낭비를초래한다고한다. 우리나라에도 B형인플루엔자균백신과폐렴알균백신이도입된이후로세균혈증의발생률이변화되었을것으로추정되지만, 응급실을방문하는소아환자들에서세균혈증의빈도와혈액배양의유용성에대해서는자료가전무한실정이다. 이에저자들은발열을주소로응급실로내원한 3세미만소아환자들을대상으로혈액배양의양성율과초기검사들과의연관성을평가해보았다. 또한혈액배양에서동정된균이감염을초래한병원균인지여부와항생제사용에변화를주었는지여부를조사하여혈액배양의임상적유용성을파악하고자하였다. 대상과방법 1. 연구대상 2008년 1월 1일부터 2010년 12월 31일까지발열을주소로경상대학교병원응급실에내원한생후 1개월에서 36 개월까지의소아환자들을대상으로후향적으로의무기록을분석하였다. 본연구에서는응급실내원시처음측정한체온이 38.0 C 이상이며최소 1회이상의혈액배양검사가시행된경우포함되었다. 체온이측정되지않았거나의무기록에서확인할수없는경우와혈액배양검사결과가존재하지않는경우는모두제외하였다. 2. 연구방법본원에서의혈액배양검사는채혈하려는정맥혈관주위의피부를 75% 알코올로닦고, 다시 5% 요오드용액으로피부를닦은후 1분간기다렸다가채혈이이루어진다. 검체는보통 1~2 ml 정도의혈액이채혈되어하나의호기성배양용배지에접종되며, 임상미생물검사실에서사용하는혈액배양자동화장비인 BacT/ALERT 3D (biomeriuex Inc., Durham, NC) 에장착하여 35 C 에서 5일간배양된다. 양성으로자란경우즉시꺼내어그람염색을시행하고그결과는 1시간이내에전자의무기록으로보고된다. 혈액배양검사결과폐렴사슬알균 (Streptococcus pneumoniae), 베타용혈사슬알균 (β-hemolytic Streptococcus), 모락셀라카타랄리스 (Moraxella catarrhalis, Enterobacteriaceae), 대장균 (Escherichia coli), 수막염균 (Neisseria meningitides), 인플루엔자균 (Hemophilus influenzae), 녹농균 (Pseudomonas aeruginosa), 황색포도알균 (Staphylococcus aureus), 창자알균 (Enterococcus), 살모넬라 (Salmonella) 등이 배양된경우에는병원균 (true positive, TP) 일가능성이높은것으로간주하였다. 혈장응고효소음성포도알균 (Coagulase-negative Staphylococcus), 표피포도알균 (Staphylococcus epidermidis), 알파용혈사슬알균 (αhemolytic Streptococci), 비용혈사슬알균 (nonhemolytic Streptococci), 디프테로이드균 (diphtheroid), 막대균 (Bacillus), 작은알균 (Micrococcus), 코리네박테륨 (Corynebacterium) 등이배양된경우에는오염균 (false positive, FP) 일가능성이높은것으로간주하였다. 연구대상에포함된환자들에서실시된혈액가스분석, 일반혈액검사, 응급화학검사, C-반응단백질 (C-reactive protein, CRP) 등의결과를수집하여혈액배양양성여부와의연관성을평가하였다. 또한혈액배양결과양성으로나온모든환자들의전자의무기록에기술된임상양상과진단명을조사하여동정된균이병원균인지또는오염균인지여부를최종적으로판정하였다. 동정된균에대해감수성을보이는항생제가사용되어환자의증상이호전되었거나, 혈액이외의다른체액배양에서도동일한균이동정된경우, 또는환자의진단명이동정된균에의한감염에부합한다고판단되는경우에는병원균으로분류하였다. 초기에사용된경험적항생제가혈액배양검사결과에의해다른항생제로변경되었는지여부를조사하여혈액배양의임상적유용성을검토해보았다. 3. 자료분석자료의분석은수치형변수인경우에는독립표본 t-검정을사용하였고명목형변수인경우에는 Chi-square 통계량을사용하였다. 혈액배양검사의참양성 (true positive) 을예측할수있는인자를평가하기위해 ROC (receiver operating characteristics) 곡선을이용하였다. 통계적인분석을위해 PASW Statistics 18(IBM Corporation, Armok, NY, USA) 을사용하였으며, p값이 0.05 미만인경우통계적인유의성이있는것으로판단하였다. 결과 1. 대상환자의일반적특성 2008년 1월부터 2010년 12월 31일까지 3년동안본원응급의료센터로내원하여 1회이상의혈액배양검사가시행된생후 1개월에서 36개월까지의소아환자들은모두 3,403명이었다. 이중에서체온이 38.0 C 이상으로측정된소아환자들은 1,219명이었고, 평균연령은 14.5±9.7개월이었으며, 남아가 700명으로 57.4% 를차지하였다. 혈액배양검사결과 10.3% 인 126명에서균이동정되었는

3 강태신외 : 발열이있는 3 세미만소아환자에서응급실혈액배양검사의유용성 / 79 데, 남아의 12.3% 와여아의 7.7% 에서양성으로나와성별에따른차이가존재하였다 (p=0.009). 균이동정된군은동정되지않은군에비해연령이더낮았고 (p=0.001) 맥박수는더높았다 (p=0.002). 호흡수와체온및다른혈액검사결과들에서는통계학적으로유의한차이가존재하지않았다 (Table 1). 2. 병원균군과오염균군의특성혈액배양결과균이동정된 126명의소아환자들중에서 30명 (23.8%) 은병원균 (TPs) 이동정된것으로분류되었고 96명 (76.2%) 은오염균이동정된것으로분류되었다. 전체혈액배양환자 1,219명중오염균이동정된비율은 7.9%(96/1,219) 에달하였다. 오염균군에비하여병원균군의연령이더낮았으나 (p=0.034), 맥박수, 호흡수, 및체온에서는통계적인차이가발견되지않았다. 혈액검사결과에서는병원균으로분류된경우 ph (p=0.031), 염기결핍 (base deficit) (p=0.012), 및 C-반응단백질 (p=0.034) 에서통계적인차이가확인되었다 (Table 2). 오염균군으로분류된 96명의환자들중에서피부상재균인표피포도알균 (Staphylococcus epidermidis) 과혈장응고효소음성포도알균 (Coagulase-negative Staphylococcus) 이각각 45(46.9%) 명과 43(44.8%) 명에서동정되어오염균의대부분을차지하였다. 그밖에는스트렙토코쿠스비리단스 (Streptococcus viridans) 가 3(3.1%) 명, 막대균 (Bacillus) 이 3(3.1%) 명, 그리고마이크로코쿠스루테우스 (Micrococcus leteus) 가 3(3.1%) 명, 그리고 Micrococcus leteus가 2(2.1%) 명에서동정되었다. 병원균군으로분류된 30명의환자들중에서대장균 (Escherichia coli), 스타필로코쿠스헤몰리티쿠스 (Staphylococcus haemolyticus), 및엔테로코쿠스페칼리스 (Enterococcus faecalis) 가각각 8(26.7%) 명, 7(23.3%) 명, 및 6(20.0%) 명에서동정되어병원균의대부분을차지하였다. 그밖에는황색포도알균 (Staphylococcus aureus) 과폐렴막대균 (Klebsiella pneumoniae) 이각각 2(6.7%) 명에서동정되었으며, 아시네토박테 Table 1. Demographic data of febrile children younger than 3 years old who were requested for blood culture in the emergency department blood culture negative (N=1,093) blood culture positive (N=126) p-value Male (%) Age (months) 14.8± ± Heart rate 149.4± ± Respiratory rate 33.6± ± Body temperature 38.8± ± ph 7.40± ± Base deficit 3.4± ± WBC 12,132±5, ,661±5, ANC 7,278±4,401 6,873±4, CRP 1.8± ± Variables are expressed as Mean±standard deviation except male. WBC: white blood cell, ANC: absolute neutrophil count, CRP: C-reactive protein. Table 2. Characteristics of pathogens (TPs) versus contaminants (FPs) (126 positive cultures of 1,219 eligible cultures obtained) FPs (N=96) TPs (N=30) p-value Male (%) Age (months) 12.6± ± Heart rate 157.1± ± Respiratory rate 34.3± ± Body temperature 38.8± ± ph 7.41± ± Base deficit 2.9± ± WBC 11,679±5, ,608±6, ANC 6,884±4,559 6,840±5, CRP 1.8± ± Variables are expressed as Mean±standard deviation except male. TP: true positive, FP: false positive, WBC: white blood cell, ANC: absolute neutrophil count, CRP: C-reactive protein.

4 80 / 대한응급의학회지 : 제 24 권제 1 호 2013 Table 3. Pathogens identified by blood cultures and diagnosis at hospital discharge Diagnosis Pathogens Number of patients Respiratory infection 15 Staphylococcus haemolyticus 06 Enterococcus faecalis 04 Staphylococcus aureus 02 Streptococcus pneumoniae 01 Acinetobacter baumannii 01 Escherichia coli 01 Urinary tract infection 10 Escherichia coli 06 Klebsiella pneumoniae 02 Enterococcus faecalis 01 Staphylococcus haemolyticus 01 GI tract infection 03 Escherichia coli 01 Enterococcus faecalis 01 Ralstonia pickettii 01 Meningitis 02 Enterobacter aerogenes 01 Streptococcus agalactiae 01 Table 4. Area under the curve of the receiver operating characteristics for ph, base deficit, and C-reactive protein to detect a true positive blood cultures AUC (95% CI) ph 0.59 (0.45 to 0.73) Base deficit 0.64 (0.52 to 0.76) C-reactive protein 0.71 (0.59 to 0.82) CI: Confidence interval, AUC: Area under the curve 르바우마니 (Acinetobacter baumannii), 엔테로박터에로게네스 (Enterobacter aerogenes), 폐렴사슬알균 (Streptococcus pneumonia), 랄스토니아피케티 (Ralstonia pickettii), 및스트렙토코쿠스아갈락티에 (Streptococcus agalactiae) 가각각 1(3.3%) 명에서동정되었다 (Table 3). 병원균군에서환자들의퇴원시진단명은호흡기계감염과요로감염이각각 15(50.0%) 명과 10(33.3%) 명으로대부분을차지하였고, 그외진단명으로는소화기계감염과뇌수막염이각각 3(10.0%) 명과 2(6.7%) 명이었다 (Table 3). 이들중 29(96.7%) 명은응급실에서사용된경험적항생제가입원후다른항생제로변경되지않았으며, 오직 1명에서만입원후혈액배양과소변배양에서일치되는균이동정되어다른항생제로변경되었다. Fig. 1. Receiver operating characteristic for ph, base deficit (BD), and C-reactive protein (CRP) to detect a true positive blood culture in pediatric patient aged 1~36 months presenting to emergency department with fever. 염기결핍 (base deficit), 및 C-반응단백질을 ROC 곡선을이용하여비교하였다 (Fig. 1). 상기한 3개변수들의곡선아래영역 (area under curve, AUC) 을평가하였을때, ph 는그효용성이다소낮음을알수있었다 (Table 4). 3. 혈액배양검사의참양성을예측하는인자 고 찰 병원균군과오염균군에서의미있는차이를보였던 ph, 성인에비해면역방어기능이미숙한 3 세미만의소아에

5 강태신외 : 발열이있는 3 세미만소아환자에서응급실혈액배양검사의유용성 / 81 서세균혈증은종종사망의원인이되기때문에세균의신속한동정과항생제감수성의확인은중요하다. 이로인해혈액배양검사는발열을주소로응급실을내원하는소아환자들에게매우흔하게처방되고있지만, 우리나라의응급실을방문하는소아환자들에서혈액배양검사의양성율과오염률이어느정도인지는거의알려져있지않다. 38 C 이상의발열이있는 3세미만의소아들을대상으로실시한외국의한연구에따르면, 응급실에서시행된혈액배양검사의양성율은 3.5% 이고배양된균의대부분인 80.2% 가오염균이었다고보고하고있다 8). 본연구에서는혈액배양검사의양성율이 10.3% 로비교적높게나와차이가있으나, 배양된균의대부분인 76.2% 가오염균으로분류되어비슷한결과를보여주고있다. 혈액배양검사가시행된총 1,219명의환아에서병원균이동정된경우가 30례이므로, 세균혈증의빈도는 2.5% 에이른다. 이는 B형인플루엔자균백신과폐렴알균백신이도입된이후세균혈증의빈도가 2% 이하로크게감소하였다는외국의연구들에비해다소높은수치이다 2-6). 이는본연구가응급실로내원한소아들만을대상으로수행되었다는점과, 상대적으로중증도가높은환자들이많이이송되는상급종합병원이라는특성도이에기여할것으로생각된다. 실제로인플루엔자균 (Haemophilus influenzae) 은동정된경우가없었고폐렴연쇄알균 (Streptococcus pneumoniae) 은오직 1례에서만동정되었다. 발열이있는 15세이하응급실소아들을대상으로실시한국내의한연구에서는혈액배양이시행된 695명중 7례 (1.0%) 에서균이동정되었고, 이중 3례에서만병원균으로분류되어세균혈증은 0.4% 였다고보고하고있다 9). 이를통해 B형인플루엔자균백신과폐렴알균백신도입이후세균혈증이감소하였을것으로간접적으로나마추정할수있겠다. 혈액배양검사에서오염균이분리되는경우는혈액배양양성인경우의반정도까지차지하기도한다고알려져있으며, 이중에서표피포도알균 (Staphylococcus epidermidis) 가가장많이분리되었다 10). 본연구에서오염균은총 1,219명의혈액배양검사에서 96건 (7.9%) 을차지하였는데, 이는외국의응급실혈액배양연구들에서보고하는 2~3% 비해서는매우높은수치이다 4,8). 오염균이분리되는것을줄이기위해서는혈액배양을위한혈액채취시철저한소독및무균조작이중요하다 11). 하지만, 응급실로내원한 3세미만소아들에서철저한소독과무균조작은매우어려운일이다. 본연구에서도오염균이동정되는경우가 1세미만에서는 9.2% 이고 6개월미만인경우에는 10.3% 로, 나이가어릴수록오염균이동정되는빈도가증가함을알수있었다. 오염균에는표피포도알균과혈장응고효소음성포도알균이각각 45(46.9%) 명과 43(44.8%) 명으로대부분을차지하였다. 혈액채취시피부상재균으로인한오염유무에대한판단기준은비교적잘알려져 있으나이러한상재균들도병원균이될수있기때문에동정된균이임상적인의의가있는지의여부는동정된균만으로는판단하기어렵다 12). 이런경우에는문진이나이학적소견, 체온, 혈액검사상백혈구수와호중구수, C-반응단백질, 임상적경과, 분리된균의성상및다른장소에서의배양결과등을참조해야한다. 본연구에서병원균이동정된 30례중에서오직 1례에서만입원후항생제가변경되었는데, 이는응급실혈액배양검사결과가소아환자의임상적치료방침에영향을미치는것이전체환자의 0.1% 에불과하다는것이다. 발열이있는응급실성인환자들을대상으로수행한국내의한연구결과에서제시된 2.7% 와비교하더라도그유용성이매우낮다고할수있다 13). 따라서응급실의료진은발열이있는 3세미만소아에서혈액배양검사의유용성이매우제한적임을염두에두고검사를시행해야한다. 발열을주소로응급실을방문한 3세미만소아환자에서균혈증을시사하는지표에대한연구들이다수보고되었는데, 그중 C-반응단백질과프로칼시토닌 (procalcitonin) 이유력한지표로서자주제시되고있다 14,15). 본연구에서도혈액배양검사에서병원균군으로분류된경우에오염균군에비해 C-반응단백질이더높음을알수있었으나, 프로칼시토닌 (procalcitonin) 은연구대상기간에는아직도입되지않았으므로평가할수없었다. 하지만, 발열의발생시간이 12시간이내인경우에는 C-반응단백질값이세균혈증을예측하는지표로써적절하지않다는결과도보고되었던바, 이러한혈액검사결과들을해석함에있어서유의해야할것이다 16). 본연구는몇가지제한점으로인해결과를있는그대로해석하는데있어한계가있다. 첫째, 후향적으로조사가이루어졌다는점이다. 병원균군뿐만아니라오염균군으로분류된환자들의특성을정확하게검증하기위해서는반드시전향적인조사가필요하다. 둘째, 발열의기준을고막체온계로측정하였을때 38 C 이상으로정의하였는데, 소아환자에서고막체온계는중심체온을정확하게반영하지못한다는단점이있다 17). 셋째, 병원균군으로분류된건수가너무적어서결론을뒷받침하기에는부족하다는것이다. 하지만, 이는백신이도입된이후로균혈증의빈도가감소하고있음을간접적으로시사하는것일수도있다. 넷째, 혈액배양검사가적절한방법으로이루어졌는지에대한질관리가이루어질수없었다는점이다. 채혈량, 소독방법, 및채혈방법등은혈액배양검사의양성율에큰영향을끼치는것으로알려져있다 18,19). 본연구에서나타난오염률이다른연구들에비해매우높음으로인해혈액배양의유용성을적절하게평가하는것을제한하고있다. 끝으로, 일개 3차의료기관의응급실에서시행된연구로서, 발열을주소로응급실을방문한 3세미만소아환자들의전체인구집단을대변할수없다는점이다. 향후이러한제한점을보

6 82 / 대한응급의학회지 : 제 24 권제 1 호 2013 완한추가적인대규모연구가필요할것이다. 몇가지한계에도불구하고본연구는우리나라에서발 열을주소로응급실을내원하는 3세미만소아환자들을대상으로혈액배양검사의결과와유용성을평가하는최초의연구라는점에서의미를찾을수있겠다. 결 응급실에서발열이있는 3세미만소아환자에게실시한혈액배양검사에서병원균이동정되는양성율은비교적낮으며, 혈액배양검사에서병원균이동정되더라도치료방침이변경되는경우는매우드물다. 다만, 혈액검사상에서염기결핍 (base deficit) 이크거나 C-반응단백질값이높을경우에는혈액배양에서동정된균이임상적으로의미있는병원균일가능성이높다. 론 참고문헌 01. Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS. Emergency Medicine. A comprehensive study guide. 6th ed. New York: McGraw-Hill; p Lee GM, Harper MB. Risk of bacteremia for febrile young children in the post-haemophilus influenzae type b era. Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152: Baraff LJ. Management of fever without source in infants and children. Ann Emerg Med 2000;36: Alpern ER, Alessandrini EA, Bell LM, Shaw KN, McGowan KL. Occult bacteremia from a pediatric emergency department: current prevalence, time to detection, and outcome. Pediatrics 2000;106: Kaplan SL, Mason EO Jr, Wald ER, Schutze GE, Bradley JS, Tan TQ, et al. Decrease of invasive pneumococcal infections in children among 8 children's hospitals in the United States after the introduction of the 7-valent pneumococcal conjugate vaccine. Pediatrics 2004;113: Whitney CG, Farley MM, Hadler J, Harrison LH, Bennett NM, Lynfield R, et al. Decline in invasive pneumococcal disease after the introduction of protein-polysaccharide conjugate vaccine. N Engl J Med 2003;348: Thuler LC, Jenicek M, Turgeon JP, Rivard M, Lebel P, Lebel MH. Impact of a false positive blood culture result on the management of febrile children. Pediatr Infect Dis J 1997;16: Sard B, Bailey MC, Vinci R. An analysis of pediatric blood cultures in the postpneumococcal conjugate vaccine era in a community hospital emergency department. Pediatr Emerg Care 2006;22: Kwak BG, Jang HO. Clinical analysis of febrile infants and children presenting to the pediatric emergency department. Korean J Pediatr 2006;49: Archer GL. Staphylococcus epidermidis and other coagulase-negative staphylococci. Principles and practices of infectious diseases. 2nd ed. New York: John Wiley and Sons; p Wade JC, Schimpff SC, Newman KA, Wiernik PH. Staphylococcus epidermidis: an increasing cause of infection in patients with granulocytopenia. Ann Intern Med 1982;97: Winston DJ, Dudnick DV, Chapin M, Ho WG, Gale RP, Martin WJ. Coagulase-negative staphylococcal bacteremia in patients receiving immunosuppressive therapy. Arch Intern Med 1983;143: Kim HJ, Moon JM, Chun BJ. The usefulness of blood culture in febrile immunocompetent patients at emergency department. J Korean Soc Emerg Med 2006;17: Andreola B, Bressan S, Callegaro S, Liverani A, Plebani M, Da Dalt L. Procalcitonin and C-reactive protein as diagnostic markers of severe bacterial infections in febrile infants and children in the emergency department. Pediatr Infect Dis J 2007;26: Manzano S, Bailey B, Gervaix A, Cousineau J, Delvin E, Girodias JB. Markers for bacterial infection in children with fever without source. Arch Dis Child 2011;96: Lee CC, Hong MY, Lee NY, Chen PL, Chang CM, Ko WC. Pitfalls in using serum C-reactive protein to predict bacteremia in febrile adults in the ED. Am J Emerg Med 2012;30: Craig JV, Lancaster GA, Taylor S, Williamson PR, Smyth RL. Infrared ear thermometry compared with rectal thermometry in children: a systematic review. Lancet 2002;360: Ilustrup DM, Washington JA. The importance of volume of blood culture in the detection of bacteremia and fungemia. Diagn Microbiol Infect Dis 1983;1: Szymezak EG, Barr JT, Durbin WA, Goldmann DA. Evaluation of blood culture procedures in a pediatric hospital. J Clin Microbiol 1979;9:88-92.

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1.. Volume 12, Number 1, 6~16, Factors influencing consultation time and waiting time of ambulatory patients in a tertiary teaching hospital Jee-In Hwang College of Nursing Science, Kyung Hee University :