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윤정 선우
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1 한국의지ㆍ보조기학회지 : 제 6 권제 1 호 2012 양측전완절단환자에서기능의지와미용의지의동시제작및재활훈련 - 증례보고 - 연세대학교의과대학재활의학교실 신지철ㆍ양혜은ㆍ윤서연ㆍ김나영 Provision of Artificial Hand and Cosmetic Hand and Rehabilitation Training on Bilateral Transradial Amputation Patient -A case report- Ji Cheol Shin, M.D., Hye Eun Yang, M.D., Seo Yeon Yoon, M.D., Na Young Kim, M.D. Department of Rehabilitation Medicine, Yonsei University College of Medicine Upper limb amputation is not frequent but losing a hand or hands results in great functional loss. When a patient has bilateral upper limb amputation, the patient loses complete capability to perform independent daily living movement. The subject was a 20 years old female patient who had bilateral transradial amputation because of frostbite and she had spent a year without using prosthesis. In order to secure independency of patient, hook-type terminal device was applied first so that the patient can lead daily living independently using the prosthesis. Later, artificial hand was applied on the right hand (dominant hand) and cosmetic hand was equipped on the left hand so that the patient can do basic movement during outdoor activity. It was a successful rehabilitation therapy of applying two types of prosthesis, one focusing on functionality and the other focusing on cosmetic aspect, to a patient with bilateral transradial amputation. (J Korean Soc Prosthet Orthot 2012; 6: 53-57) Key Words: Bilateral transradial amputation, Functional prosthesis, Cosmetic prosthesis 서 한국절단환자의통계분석과추이에따르면상지절단과하지절단의비율은 1:2.2로상지절단은그발생률이상대적으로낮으며그중에서도양측상지절단은전체상지절단환자의 11% 를차지한다. 1,2 이처럼상지절단은발생빈도는낮으나수부의상실로인해기능적손실이크며상지절단에대한의지훈련은수부기능의대체를위해섬세한의지의조절이요구되지만촉각과고유수용감각의소실로인해많은제한점이있다. 편측상지절단의경우에는건측상지의보상으로일상생활동작을수행할수있어의지를사용하지않거나사용하더라도미용수장착에그치는실정이다. 3-5 그러나양측절단의경우에는의지의착용없이는일상생활의수행에심한제약을받으므로의지의장착및 접수일 : 2012 년 10 월 29 일, 게재승인일 : 2012 년 11 월 6 일교신저자 : 양혜은, 서울시서대문구연세로 , 세브란스병원재활병원재활의학연구소 Tel: , Fax: yangmary@yuhs.ac 론 훈련이필수적이다. 6,7 의지훈련을위해서는적절한의지의선택이선행되어야하는데, 양상지절단의경우독립성의확보를위해기능의지가선호된다. 그러나기능적인측면만을강조했을때환자의유순도가낮아져실외혹은타인과접촉이필요할때오히려의지를착용하지않는경우가종종발생하고반면에미용의지를사용하는경우심미적만족도는높은대신독립성이떨어져순응도가낮다. 의사는기능적인측면을중요하게생각해기능의수혹은전동의수를처방하지만의지를사용했을때기능획득이획기적이지않는이상환자는미용적측면과비용의문제로의지를착용하지않게되는것이다. 2012년 Østlie 등은상지절단자가의지를거부하는경우가 4.5%, 사용하다가중단하는경우가 13.4% 에이른다고보고했고, 2011년우리나라상지절단환자를대상으로한연구에서는의지가있음에도거의착용을하지않는경우가 18.3% 에달한다는보고가있었다. 2,8 때문에양상지절단자의의지를처방할때는각환자의특성에맞게충분한고민후의지를결정해야한다. 신중한고려에도불구하고우리나라상지절단환자중본인이사용하는의지에만족하는비율은 30.0% 로낮아기능의지나미용의지모두환 53

54 한국의지ㆍ보조기학회지 : 제 6 권제 1 호 2012 자의필요와요구모두를만족시키지는못하는것으로생각된다. 2 이에 20세여자양측전완절단환자에서기능을강조한후크타입의의지미용을고려한의지를동시에제작하여효과적인재활치료를시행하였기에보고하는바이다.

절단후 1년이상의지를제작하지않고절단된양상지를이용하여일상생활을하였으나대부분의동작을독립적으로수행하지못하고지내오다가국제협력센터를통해의지제작및훈련을위해본원에내원하였다. 절단단의모양은양측모두원통형으로, 절단단의길이는외상과에서절단단까지측정했을때우측 20.37 cm, 좌측 21.08 cm이었다.

상지및하지의근력은모두 5등급으로정상소견보였으며양측견관절, 주관절및하지관절에서관절운동범위가전영역에서제한이없었다. 환자는내원당시의지를착용한경험이전혀없는상태였으며, 일상생활동작을양상지를동시에사용하였고상지를사용하는모든동작에서그정도의차이는있었으나타인의도움이필요했다.

(minimal assistance) 필요한상태로 FIM (Funtional Independence Measure) 중에서상지를사용하는항목은 42 점만점에 17점, MBI (Modified Barthel Index) 에서상지를사용하는일상생활동작은 40점만점에 16점이었다.

2 54 한국의지ㆍ보조기학회지 : 제 6 권제 1 호 2012 자의필요와요구모두를만족시키지는못하는것으로생각된다. 2 이에 20세여자양측전완절단환자에서기능을강조한후크타입의의지미용을고려한의지를동시에제작하여효과적인재활치료를시행하였기에보고하는바이다. 증 20세몽골인여자환자로몽골현지에서겨울에승합차를타고가다가차밖으로떨어져의식을잃고쓰러진채로 1시간정도지나발견되었으며양상지에동상을입은상태였고동상으로양상지원위부에괴사가진행되어수상약 1달후양측전완절단술을시행하였다. 절단후 1년이상의지를제작하지않고절단된양상지를이용하여일상생활을하였으나대부분의동작을독립적으로수행하지못하고지내오다가국제협력센터를통해의지제작및훈련을위해본원에내원하였다. 절단단의모양은양측모두원통형으로, 절단단의길이는외상과에서절단단까지측정했을때우측 cm, 좌측 cm이었다. 절단단의둘레는팔꿈치하방 5 cm, 10 cm, 15 cm에서측정했을때우측에서 22 cm, 19 cm, 14 cm 좌측에서 21 cm, 18 cm, 14 cm으로양측에서큰차이를보이지않았다.(fig. 1) 절단단의통증은압력을가했을때만발생했으며골극이나신경종은없었고양측모두에서손가 례 락이움직이는느낌의환상감각은있었으나환상통은없었다. 상지및하지의근력은모두 5등급으로정상소견보였으며양측견관절, 주관절및하지관절에서관절운동범위가전영역에서제한이없었다. 환자는내원당시의지를착용한경험이전혀없는상태였으며, 일상생활동작을양상지를동시에사용하였고상지를사용하는모든동작에서그정도의차이는있었으나타인의도움이필요했다. 목욕은타인의전적인도움이있어야가능했고 (total assistance), 상의입기는최대한의도움이 (maximal assistance) 필요했으며, 하의입기와화장실사용은중등도의도움이 (moderate assistance) 필요하고단추, 지퍼의조작이불가했으며, 식사는양상지를이용해숟가락사용까지만가능한정도였으며단장을위해서도최소한의도움이 (minimal assistance) 필요한상태로 FIM (Funtional Independence Measure) 중에서상지를사용하는항목은 42 점만점에 17점, MBI (Modified Barthel Index) 에서상지를사용하는일상생활동작은 40점만점에 16점이었다. 적절한의지를결정하는것이최우선과제였는데본환자는젊은여성으로일상생활의독립성확보가필요함은인지하였으나후크타입의의지를접하고거부감을나타내며기능이좋은후크형보다미용적으로뛰어난핸드형을제작하기원했다. 이와같이상지의지의선택에있어환자의필요와요구가상충되는경우가종종발생하는데편측절단환자의경우말단장치를두가지타입으로제작해필요에따라교체해사용하는것도좋은대안이되겠지만, 본환자는양상지절단으로말단장치를독립적으로교체하기어려운상황이었다. 이에본재활치료팀은환자의특성과향후몽골로귀국하게되면의지의관리나수리가어려운점을감안하여두가지타입의의지를모두지원하기로결정하였다. 미용수보다훈련기간이오래걸리는기능의지 Fig. 1. Condition of bilateral transradial amputees. Fig. 2. Functional prosthesis with hook type terminal device.

신지철외 3 인 : 양측전완절단환자에서기능의지와미용의지의동시제작및재활훈련 55 Fig. 3. Fastening a button using loop device.

양측의지의길이는환자신장 165 cm를기준으로 14% 에해당하는전완부의길이인 23 cm에서조작을용이하게하기위해양측절단임을고려해 2 cm 짧게조절해 21 cm으로설정했다. 기능의지는양측의전완소켓, 유연성주관절, 마찰형완관절, 수의적열림성말단장치 (Dorrance No.

먼저의지의착탈을훈련했으며 pull-over sweater 방법과 coat 방법을모두교육하였고환자는 pull-over sweater를더편하게느껴주로시행토록했다. 초반에는 8 자하네스의꼬임이문제가되었으나의지착용전배치과정에주의를기울여해결할수있었다.

다양한무게의물통에서물따르기, 종이컵잡고물마시기, 커피타기등의일상생활동작도혼자독립적으로수행하게되었고키보드타이핑까지가능하게되었다. 상의단추채우기도독립적으로가능하나소요시간을줄이고정확도를높이기위해고리모양의보조기구를사용하도록교육했다.(Fig.

FIM (Funtional Independence Measure) 중에서상지를사용하는항목은 42점만점에입원시 17점에서퇴원시 35점으로, MBI (Modified Barthel Index) 에서상지를사용하는일상생활동작은 40점 Fig. 4. Cosmetic prosthesis with artificial hand and cosmetic hand.

3 신지철외 3 인 : 양측전완절단환자에서기능의지와미용의지의동시제작및재활훈련 55 Fig. 3. Fastening a button using loop device. 를먼저제작해훈련에돌입하도록했고, 실내에서의독립적생활을위해서양측말단장치를후크타입을사용하며독립성을확보하도록해기능의지의필요성을주지시키고자하였다. 양측의지의길이는환자신장 165 cm를기준으로 14% 에해당하는전완부의길이인 23 cm에서조작을용이하게하기위해양측절단임을고려해 2 cm 짧게조절해 21 cm으로설정했다. 기능의지는양측의전완소켓, 유연성주관절, 마찰형완관절, 수의적열림성말단장치 (Dorrance No. 8) 및 8자형하네스로구성하였다.(Fig. 2) 양측절단단의길이가비슷하고근력에도차이가없어원래환자의우세손인우측을우세측으로정하고치료를시작했다. 먼저의지의착탈을훈련했으며 pull-over sweater 방법과 coat 방법을모두교육하였고환자는 pull-over sweater를더편하게느껴주로시행토록했다. 초반에는 8 자하네스의꼬임이문제가되었으나의지착용전배치과정에주의를기울여해결할수있었다. 후크를사용해테이블위의크고단단한물체를잡고옮기기부터시작해다양한높이와위치의작고둥근물체옮기기까지진행했으며구슬꿰기, Peg hole 등미세작업까지가능하도록훈련하였다. 다양한무게의물통에서물따르기, 종이컵잡고물마시기, 커피타기등의일상생활동작도혼자독립적으로수행하게되었고키보드타이핑까지가능하게되었다. 상의단추채우기도독립적으로가능하나소요시간을줄이고정확도를높이기위해고리모양의보조기구를사용하도록교육했다.(Fig. 3) 훈련완료후식사, 단장 (grooming) 은전적으로독립적으로수행가능했고, 옷입기와화장실사용은보조도구를사용해독립수행이가능하게되었으며, 목욕도최소한의도움하에 (minimal assistance) 가능한수준으로향상되어상지를이용한일상생활동작수행의독립도가향상되었다. FIM (Funtional Independence Measure) 중에서상지를사용하는항목은 42점만점에입원시 17점에서퇴원시 35점으로, MBI (Modified Barthel Index) 에서상지를사용하는일상생활동작은 40점 Fig. 4. Cosmetic prosthesis with artificial hand and cosmetic hand. 만점에입원시 16점에서퇴원시 29점으로호전을보였다. 기능의지로일상생활동작수행훈련이완료된후미용적측면을강조한의지를제작하였으며, 양측의전완소켓, 유연성주관절, 마찰형완관절, 말단장치는우측 Ottobock artificial hand 8K22=R 7 1/4, 좌측 cosmetic hand 101M-F-M, 8자형하네스로구성하여우측의지로기본적인기능수행은가능하도록했다.(Fig. 4) 이후기능형에서미용형, 미용형에서기능형으로독립적으로착탈하는훈련을진행해필요한경우다양한상황에서의지의교환이가능하도록했다. 기능의지를사용하면서독립성을확보하자환자가가졌던후크타입의지에대한거부감이사라져수면시간을제외하고하루중 15 16시간이상의지를착용하고생활하게되었다. 집안에서생활할때나미세작업이요구되는상황에선기능의지를사용하고, 외출하거나사람을만날때는미용의수를착용하는방식으로퇴원후실제생활에서도의지착용의순응도가좋을것으로기대하였다.

4 56 한국의지ㆍ보조기학회지 : 제 6 권제 1 호 2012 고 상지의지를선택할때는여러측면을고려해야하는데, 의지를착용하고재활훈련이성공적으로이루어지더라도병원을벗어나실제생활에서의지착용을하지않는다면재활치료를하지않은것과마찬가지이기때문에환자의순응도를높이는것이매우중요하다. Burrough 등은상지절단에서의지착용의거부율이 60% 에달한다고발표했으며, Davidson 등도 56% 의상지절단자가의지를전혀착용하지않거나 (never) 가끔착용한다고 (once in a while) 보고하였다. 9,10 이렇게상지절단자의의지착용률이낮은이유로는의지장착의지연으로편측활동에적응이된경우불충분한의지훈련, 짧은절단단의길이로기능에제한이있는경우등에기인한다. 4,9 또여성의경우불편함과의지제어의어려움을이유로상지의지착용을거부하는경우가많다. 8 따라서효과적인절단환자재활이이루어지기위해선절단후가급적빠른시기에의지를착용하고훈련을시작할것, 착용순응도를높일수있는의지의제작등이필요하다. 특히양측상지절단은하지절단이나편측상지절단에비해임상적으로드물지만, 상지절단장애인은수상직후거의모든일상생활동작을수행할능력을손실하게되므로조기에의지의장착과훈련을포함한포괄적재활치료가필요하다. 6,11,12 본증례의환자는절단후 1년이상의수없이생활해왔고미용적인면에관심이높은 20세의젊은여성이라는점때문에의지착용의순응도를높이는것이중요한과제였다. 기능획득의필요성과심미적만족도모두를충족시키는의지가현실적으로없는상황에서기능의지, 미용의지를모두제작하여용도에따라사용하도록함으로써치료성과를높일수있었다. 양측전완절단의경우전완의길이는환자신장의 14% 로제작하여야하지만, 말단장치의조절및 midline activity 를용이하게하기위하여 2 cm 짧게제작하였다. 양측상지절단의의지제작시에는 mildline activity를위한고려가필요하며이를위해굴곡형완관절을흔하게사용하지만본증례에서는양측전완절단단의길이가비교적길며의지의길이를짧게조절해 midline activity가가능한점, 그리고환자의거주지인몽골의지역적특성상수리및교체가어렵다는점을감안해가능한한구하기쉽고구조가간단해고장이적은마찰형완관절을적용하였다. 의지를착용하고손자전거를이용해다양한각도에서완관절및말단장치의고유감각자극을주었고, 다양한견관절과주관절각도에서말단장치의조절에익숙해지도록했다. 13 평소인식하고사용하지않는어깨근육의생체되먹임치료를통해의지착용시근력을효율적으로사용하도록 찰 교육했으며, 상지의지의사용훈련뿐아니라하지의유연성을증진시키고족부기능을향상시키는재활치료를실시하여의지를착용하지않은상태에서도보다독립적인일상생활수행이가능하게하였다. 14,15 본증례에서성공적인재활치료의요인으로전문적인재활치료팀의다양한접근과치료, 그리고환자의필요와요구를상황에따라만족시킬수있도록두가지형태의의지를제작한것을꼽을수있을것이다. 상지절단자의성공적인재활치료를위해서는의지처방이아니라처방한의지를절단장애인이실제로사용할수있는가에대한치료적접근이중요하다. 전동의지는새로운형태의의지로미용적인측면과기능적인측면을만족시킬수있을것이라기대했지만높은비용에비해내구성이떨어지며무겁고기능적제한이있어전동의지사용이후에는다시고식적의지로변경해사용하는실정이다. 의지가있음에도불구하고불편해사용하지않는상지절단자의현실을반영해한환자당하나의의지만을인정하는우리나라의지보조기수가제도의개선이이루어져다양한용도의상지의지처방이가능하다면상지절단으로인해중대한기능의손실및심리적, 사회적상실감을겪는환자들의보다나은재활의기회를제공할수있을것이다. 참고문헌 1. Kim YC, Park CI, Kim DY, Kim TS, Shin JC. Statistical analysis of amputations and trends in Korea. Prosthet Orthot Int 1996;20: Jang CH, Yang HS, Yang HE, Lee SY, Kwon JW, Yun BD, et al. A survey on activities of daily living and occupations of upper extremity amputees. Ann Rehabil Med 2011;35: Song MJ, Park YO. Prosthetic use in upper limb amputees. J Korean Acad Rehab Med 1988;12: Cho ES, Moon HW, Kim YH, Choi YT. A follow-up study of upper extremity amputees about their status of rehabilitation. J Korean Acad Rehab Med 1990;14: Chang YU, Park SH, Park DS, Jang KU. Use of prosthesis in the burn induced upper extremity amputees. J Korean Acad Rehab Med 1999;23: Shin JC, Park CI, Ryu JS, Bang IK, Kim YR, Kim JE, et al. Rehabilitation of the Bilateral Upper Extremity Amputees. J of Korean Acad of Rehab Med 2001;25: Kritter AE. The bilateral upper extremity amputee. Orthop Clin North Am 1972;3: Østlie K, Lesjø IM, Franklin RJ, Garfelt B, Skjeldal OH, Magnus P. Prosthesis rejection in acquired major upper-limb amputees: a population-based survey. Disability and Rehabilitation: Assistive Technology 2012;7:

5 신지철외 3 인 : 양측전완절단환자에서기능의지와미용의지의동시제작및재활훈련 Burrough SF, Brook JA. Patterns of acceptance and rejection of upper limb prostheses. Ortho Prosth 1985;39: Davidson J. A survey of the satisfaction of upper limb amputees with their prostheses, their lifestyles, and their abilities. J Hand Ther 2002;15: Gaine WJ, Smart C, Bransby-Zachary M. Upper limb traumatic amputees, review of prosthetic use. J Hand Surg 1997; 22: Pinzur MS, Angelats J, Light TR, Izuierdo R, Pluth T, Maywood. Functional outcome following traumatic upper limb amputation and prosthetic limb fitting. J Hand Surg 1994;19: Schabowsky CN, Dromerick AW, Holley RJ, Monroe B, Lum PS. Trans-radial upper extremity amputees are capable of adapting to a novel dynamic environment. Exp Brain Res 2008;188: Huang HY, Lin JJ, Guo YL, Wang WT, Chen YJ. EMG biofeedback effectiveness to alter muscle activity pattern and scapular kinematics in subjects with and without shoulder impingement. J Electromyogr Kinesiol 2012; Kessler HH. Rehabilitation of the amputee. Clin Orthop 1958; 12:74-95.

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untitled 한국의지ㆍ보조기학회지 : 제 7 권제 1 호 2013 상지의지의임상적적용 연세대학교의과대학재활의학교실신지철 Clinical Application of Upper Extremity Prosthesis Ji Cheol Shin, M.D., Ph.D. Department and Research Institute of Rehabilitation Medicine, Yonsei