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Korean J Fam Pract. 2012;2:311-317 뇌수막염이의심되는성인환자에서 Kernig 징후, Brudzinski 징후, 경부강직, Jolt 두통항진검사의진단적유용성 Original Article 김자영, 성은주 1, *, 김용범 2 성균관대학교의과대학강북삼성병원건강의학본부, 1 교실, 2 신경과학교실 The Diagnostic Accuracy of Kernig s Sign, Brudzinski s Sign, Nuchal Rigidity, and Jolt Accentuation of Headache in Adults with Suspected Meningitis Ja-Young Kim, Eunju Sung 1, *, Yong Bum Kim 2 Total Healthcare Center, Departments of 1 Family Medicine and 2 Neurology, Kangbuk Samsung Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea Background: The purpose of this study is to determine the diagnostic accuracy of Kernig sign, Brudzinski sign, nuchal rigidity, and Jolt accentuation of headache in adult patients with suspected meningitis. Methods: Study subjects were 249 patients with suspected meningitis who visited Kangbuk Samsung Hospital in Seoul from 2007 to 2009. We identified symptoms, physical examination, cerebrospinal fluid (CSF) analysis results, and diagnosis of patients through chart review. Sensitivity, specificity, positive likelihood ratio, negative likelihood ratio, positive predictive value, and negative predictive value of each meningeal irritation sign was calculated. Results: One hundred and thirty-seven patients (55%) were confirmed as meningitis ( 6 white blood cells [WBCs]/mL of CSF) by CSF analysis. The most common symptoms among them were headache (99.2%), febrile sense (83.9%), and nausea (72.9%). The sensitivity and specificity of each test were as follows: Kernig s sign (4.6%/97.8%), Brudzinski s sign (2.3%/100%), nuchal rigidity (33%/97.8%), and Jolt accentuation of headache (89.6%/68.2%). The positive/negative likelihood ratio was 15.4/0.7 for nuchal rigidity and 2.8/0.2 for Jolt accentuation of headache. Diagnostic accuracy of these signs was not significantly different in the subsets of patients with moderate meningeal inflammation ( 100 WBCs/mL of CSF). Conclusion: The classical meningeal irritation signs had low sensitivity to detect meningitis. Based on these findings, Jolt accentuation might be useful for detection of meningitis in the primary care setting. Keywords: Meningitis; Jolt Accentuation of Headache; Brudzinski Sign; Kernig Sign; Nuchal Rigidity Received: October 22, 2012, Accepted: November 12, 2012 *Corresponding Author: Eunju Sung Tel: 02-2001-2277, Fax: 02-2001-1280 E-mail: eunjusung68@gmail.com Korean Journal of Family Practice Copyright 2012 by The Korean Academy of Family Medicine 서론 뇌수막염으로의심되는환자에게질병의위험도와척수천자의필요성을결정하기위해서는빠르고정확한임상적평가가필요하다. 한메타분석결과에서뇌수막염의심환자의임상상태에대한진단적평가에는병력청취보다는이학적검사를좀더신뢰할수있다고하였다. 1,2) Vol. 2, No. 4 Dec 2012 311

Ja-Young Kim, et al: Diagnostic Accuracy of Jolt Accentuation of Headache for Meningitis 뇌수막염을시사하는임상적검사로 Kernig 징후, Brudzinski 징후, 경부강직등의수막자극징후가약 100여년전부터사용되고있다. 3) 이징후들은전향적조사를통한진단적유용성의확실한평가가없었음에도불구하고, 뇌막염증의척도로해석되고있다. 4) 최근에이에의문을갖은 Thomas 등 5) 이전향적연구를통해, 위 3가지수막자극징후가뇌수막염진단에있어낮은진단적가치를갖는다고보고하였다. 그러나아직도많은의사들은이징후들이뇌수막염을감별하기에는민감도가낮다는사실을모른다. 6) Uchihara와 Tsukagoshi 7) 는 3가지수막자극징후의진단적유용성이떨어짐을인지하고 Jolt 두통항진검사라는새로운검사방법을제시하였다. 이검사는환자가머리를 1초당 2 3 회의속도로, 수평회전시킬때, 환자의두통이항진된다면양성으로판단한다. 발열및두통을호소하는 54명의뇌수막염의심환자를대상으로한연구에서, Jolt 두통항진검사가뇌수막염예측에가장민감한징후로나왔다. 국내에서는소아를대상으로한수막자극징후의진단적유용성에대한연구가있었으나, 성인환자를대상으로한연구는아직없었다. 8) 뇌수막염의조기진단이중요함에비해현재수막자극징후의진단적유용성에대한문헌은드물다. 특히일차진료에서뇌수막염을진단하는데민감도가높은검사를사용하는것이중요함에도현실적으로이에대한정보는거의없다. 따라서본연구는국내성인환자를대상으로한, Kernig 징후, Brudzinski 징후, 경부강직및 Jolt 두통항진검사의진단적유용성을확인하고자한다. 방법 1. 연구대상및연구기간본연구는 2007년 1월부터 2009년 12월까지강북삼성병원응급실에내원하여, 뇌수막염의심하에뇌척수액검사를시행받은 16세이상의성인환자 292명을대상으로하였다. 위의대상자중질문에정확한대답을못한다거나, 신체진찰에대한반응을보기어려운의식장애가있거나, 심각한신경학적결손이있거나경추질환이있어검사가불가능했거나, 뇌척수액검사를시행받았더라도의무기록이부족하여정확한정보를얻기어려웠던 43명을제외한 249명을대상으로본연구를시행하였다. 2. 자료수집본연구는후향적방법으로, 의무기록을이용하여이루어졌다. 대상환자들의응급실내원당시주치의였던신경과 전공의에의해기록된증상 ( 두통, 열감, 오심, 구토, 뒷목통증등 ), 진찰소견 ( 발열, Kernig 징후, Brudzinski 징후, 경부강직및 Jolt 두통항진검사 ) 을사용하였으며, 차트리뷰를통해뇌척수액검사결과및기본정보 ( 나이, 성별 ), 최종진단명을확인하였다. 뇌수막염의진단은뇌척수액검사상 1 ml당백혈구가 6 개이상의증가소견을보일때로하였다. 9) 최종진단명은퇴원시의무기록을토대로하였고, 필요시환자의추가검사소견을확인하였다. 3. 통계분석본연구에속한환자들의나이, 성별, 증상, 진찰소견, 검사결과에대해기술분석이이루어졌고, 범주형변수는빈도 ( 백분율 ) 로표시하였다. 뇌수막염군과비뇌수막염군으로나누어각그룹에유의한차이가있는지확인하기위해, Pearson chi-square 검정과독립표본 t-검정을시행하였고, 통계유의수준은 P값 0.05 미만으로정의하였다. 2 2 표를사용하여, 각임상증상과진찰소견 (Kernig 징후, Brudzinski 징후, 경부강직및 Jolt 두통항진검사 ) 에대한민감도, 특이도, 양성예측도, 음성예측도, 양성우도비, 음성우도비를계산하였다. 모든통계처리는 SPSS ver. 12.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 을사용하였다. 결과 1. 연구대상자의일반적특성연구대상자는남자 131명 (52.6%), 여자 118명 (47.4%) 으로총 249명이었고, 평균연령은 32세였다. 뇌수막염으로진단된환자는 137명 (55.0%) 이었고, 나머지 112명 (45.0%) 은정상뇌척수액소견을보였다. 두군간의나이나성별은통계적으로유의한차이가없었다. 2. 뇌척수액검사결과뇌척수액검사에서 ml당백혈구 6개이상으로뇌수막염으로진단된환자는 137명 (55.0%) 이었고, 그중 ml당백혈구 100개이상으로뇌척수액의중등도염증소견을보이는환자는 74명 (29.7%) 이었다. 뇌수막염으로진단된환자들에대해서는원인평가를위한추가검사가이루어졌다. 대부분은무균성뇌수막염이었고, 결핵성뇌수막염이 3명, 세균성뇌수막염이 2명이었고, 수막뇌염과경막외농양이동반된경우가각 1명이었다. 3. 뇌수막염군과비뇌수막염군의증상비교병력청취에서환자들이호소하는흔한증상은두통 312 Vol. 2, No. 4 Dec 2012 Korean J Fam Pract

김자영외 : 뇌수막염이의심되는성인환자에서 Kernig 징후, Brudzinski 징후, 경부강직, Jolt 두통항진검사의진단적유용성 Table 1. Comparison of symptoms between patients with meningitis and patients without meningitis. Symptoms Total (n=249) Patients with meningitis (n=137) Patients without meningitis (n=112) P-value* Headache 247/249 (99.2) 137/137 (100) 110/112 (98.2) 0.116 Febrile sense 209/249 (83.9) 123/137 (90.0) 86/112 (76.8) 0.005 Nausea 180/247 (72.9) 109/136 (80.1) 71/111 (64.0) 0.004 Vomiting 107/248 (43.1) 73/136 (53.7) 34/112 (30.4) <0.001 Stiff neck 54/115 (47.0) 37/64 (57.8) 17/51 (33.3) 0.009 Values are presented as number (%). *By chi-square test. Table 2. Diagnostic accuracy of Kernig s sign, Brudzinski s sign, nuchal rigidity, and Jolt accentuation test for patients with suspected meningitis. Meningeal irritation sign Patients with meningitis (n=137) Patients without meningitis (n=112) Sn (%) Sp (%) PPV (%) NPV (%) +LR -LR Kernig s sign 4.6 97.8 75 41.6 2.1 1.0 (+) 6 2 (-) 125 89 Brudzinski s sign 2.3 100 100 41.7 NA 1.0 (+) 3 0 (-) 127 91 Nuchal rigidity 33 97.8 95 54.2 15.4 0.7 (+) 38 2 (-) 77 91 Jolt accentuation test 89.6 68.2 83.1 79 2.8 0.2 (+) 69 14 (-) 8 30 Sn: sensitivity, Sp: specificity, PPV: positive predictive value, NPV: negative predictive value, +LR: positive likelihood ratio, -LR: negative likelihood ratio. (99.2%), 열감 (83.9%), 오심 (72.9%) 등이었다. 뇌수막염군은비뇌수막염군과비교했을때, 열감, 오심, 구토, 뒷목통증등의증상이통계적으로유의하게많았다 (Table 1). 4. Kernig 징후, Brudzinski 징후, 경부강직및 Jolt 두통항진검사의진단적유용성 Kernig 징후는전체환자중 222명의환자에게시행되었다. 뇌수막염환자중 6명에서만양성으로나타났고, 민감도 4.6%, 특이도 97.8%, 양성우도비 2.1, 음성우도비 1.0이었다. Brudzinski 징후는 221명의환자에서시행되었고, 뇌수막염환자중 3명에서양성소견을보였다. 또한, 비뇌수막염군에서는 모두음성소견을보여, 민감도 2.3%, 특이도 100%, 음성우도비 1.0으로나타났다. 경부강직은총 208명에서시행되었고, 뇌수막염군의 38명에서양성, 비뇌수막염군의 2명에서양성소견을보였다. 이증후는민감도 33%, 특이도 97.8%, 양성우도비 15.4, 음성우도비 0.7이었다. Jolt 두통항진검사는 121명의환자에게시행되었다. 뇌수막염군에서 69명이양성소견을보였고, 비뇌수막염군에서는 14명이양성이었다. 이검사는민감도 89.6%, 특이도 68.2%, 양성우도비 2.8, 음성우도비 0.2였다. 뇌수막진단에있어네가지테스트중경부강직과 Jolt 두통항진검사의양성우도비가높았으며, Jolt 두통항진검사만의미있는음성우도비를보였다 (Table 2). Vol. 2, No. 4 Dec 2012 313

Ja-Young Kim, et al: Diagnostic Accuracy of Jolt Accentuation of Headache for Meningitis Table 3. Diagnostic accuracy of Kernig s sign, Brudzinski s sign, nuchal rigidity, and Jolt accentuation test for patients with moderate CSF inflammation. Patients with moderate Meningeal irritation sign CSF inflammation (n=74) Patients without moderate CSF inflammation (n=175) Sn (%) Sp (%) PPV (%) NPV (%) +LR -LR Kernig s sign 2.8 96 25 67.3 0.7 1.07 (+) 2 6 (-) 70 144 Brudzinski s sign 1.4 98.6 33.3 67 1.0 1.0 (+) 1 2 (-) 72 146 Nuchal rigidity 38.3 88.5 57.5 78 3.3 0.7 (+) 23 17 (-) 37 131 Jolt accentuation test 91.5 45.9 51.8 89.5 1.7 0.2 (+) 43 40 (-) 4 34 CSF: cerebrospinal fluid, Sn: sensitivity, Sp: specificity, PPV: positive predictive value, NPV: negative predictive value, +LR: positive likelihood ratio, -LR: negative likelihood ratio. Table 4. Characteristics of severe outcome cases. Characteristic Kernig s sign Brudzinski s sign Nuchal rigidity Jolt accentuaton test Tb meningitis (A) (-) (-) (-) NA Tb meningitis (B) (-) (-) (+) (+) Tb meningitis (C) (-) (-) (+) NA Bacterial meningitis (D) (-) (-) (+) (+) Bacterial meningitis (E) (-) (-) (+) (+) Meningoencephalitis (F) (-) (-) (-) NA Epidural abscess (G) (-) (-) (+) (-) Tb: tuberculosis. 5. 뇌척수액의중등도이상염증소견을보이는환자에서뇌막자극징후의진단적유용성뇌척수액검사상중등도이상의염증소견을보이는환자는 249명중 74명 (29.7%) 이었다. 이경우에대한수막자극징후에서의민감도, 특이도, 양성예측도, 음성예측도, 양성우도비, 음성우도비는 Table 3과같다. 경부강직이의미있는양성우도비를보였으며 Jolt 두통항진검사는양성우도비, 음성우도비가모두의미가있었다. 6. 심각한결과를보이는 7명환자들의특징결핵성뇌수막염 3명, 세균성뇌수막염 2명과수막뇌염이동반된 1명, 경막외농양이동반된 1명의특징을 Table 4에나타냈다. Kernig 징후와 Brudzinski 징후는심각한결과를보이는 7명에대해모두음성으로나타났으며, 경부강직은 7명중 5명 (71.4%) 에서양성으로나타났다. Jolt 두통항진검사는 4명에게만시행되었으며, 이중 3명 (75%) 에서양성소견을보였다. 314 Vol. 2, No. 4 Dec 2012 Korean J Fam Pract

김자영외 : 뇌수막염이의심되는성인환자에서 Kernig 징후, Brudzinski 징후, 경부강직, Jolt 두통항진검사의진단적유용성 고찰 본연구에서고전적인뇌막자극징후인 Kernig 징후, Brudzinski 징후, 경부강직등이낮은민감도로인해진단적가치가제한적임을보여주었다. 또한, 새롭게제안된 Jolt 두통항진검사가뇌수막염의예측에가장민감한뇌막자극징후라는것을확인할수있었다. 뇌수막염은생명을위협할수있는중대한질환으로조기에진단하여치료하는것이중요하다. 10) 특히세균성뇌수막염의경우에는신경학적응급이며, 사망으로까지이어질수있다. 11,12) 최근의여러연구들은적절한항생제의사용시에도사망률이 13 27% 로매우치명적이며, 치료의지연은예후에많은영향을준다고보고하고있다. 11-18) 뇌수막염이중한질환이란인식이진행되면서조기진단의필요성으로여러가지신경학적검사가시행되기시작했다. Kernig 징후는 1884년러시아의사 Vladimir Kernig에의해처음으로기술되었으며, 누운환자의엉덩관절을 90도굽힌상태에서무릎을펼때, 저항이느껴지거나환자가등이나허벅지뒤쪽에통증을느낀다면양성으로판정한다. 1,3) Brudzinski 징후는 1909년폴란드의사 Josef Brudzinski에의해기술되었다. 이징후는누운환자의목을굽힐때, 무릎이나엉덩관절이구부러질때양성으로판정한다. 1,3) 경부강직은누운자세에서환자의목을앞으로굽힐때목의강직도를평가하는검사이다. 19) 1909년폴란드의소아과의사인 Brudzinski가세균성, 결핵성뇌수막염환자를대상으로한연구에서 Kernig 징후의민감도를 57%, Brudzinski 징후의민감도를 96% 로보고한이래로, 이임상징후들은뇌막염증의척도로해석되어왔다. 20) 그러나그이후이분야의연구는매우제한적이다. 1996년 36명의급성뇌수막염환자를대상으로한연구에서, Kernig 징후의민감도는 36%, Brudzinski 징후의민감도는 9% 로본연구보다유의하게높은값을보고하였으나, 너무적은환자를대상으로한후향적연구라는제한점이존재하는연구였다. 21) Thomas 등 5) 은이고전적뇌막자극징후의진단적유용성에의문을갖고, 297명의뇌수막염이의심되는환자를대상으로 Kernig 징후, Brudzinski 징후, 경부강직에대한연구를시행하였다. 그결과, Kernig 징후와 Brudzinski 징후는민감도 5%, 특이도 90% 이었고, 경부강직은민감도 30%, 특이도 68% 로나타났다. 결국위 3가지뇌막자극징후들은뇌수막염위험도평가에진단적가치가매우떨어진다고보고하였다. 그리고 Kernig, Brudzinski 징후가높은특이도를보이는것은, 뇌수막염에대한감별력을반영한다기보다는연구에서이두가지 검사에대한양성판정이부족했던결과로해석될수있다고하였다. 본연구에서도같은현상을발견할수있었다. 최근발생한두통과열이있는 54명의환자를대상으로한 Uchihara와 Tsukagoshi 7) 의연구에서, Kernig 징후, 경부강직, Jolt 두통항진검사의민감도는각 9%, 15%, 97% 로, Jolt 두통항진검사가뇌수막염예측에가장민감한징후로나타났다. 국내연구로는 Kim 등 8) 이 4세이상의소아 70명을대상으로이 4가지뇌막자극징후의진단적유용성을보고하였다. 이연구에서는 Brudzinski 징후만진단적유용성이있고, 그외의다른뇌막자극징후들은진단적유용성이없다고하였다. 이연구는자신의통증에대한의사전달능력이부족한소아를대상으로하였기때문에, Jolt 두통항진검사와같이주관적인통증호소로판정을하는검사의경우에그유용성이낮게측정된것으로생각된다. 기존의연구들과본연구의결과를토대로살펴볼때, 고전적인 3가지뇌막자극징후는민감도는낮으나, 특이도및양성우도비가높은이학적검사이다. 따라서이 3가지뇌막자극징후가양성소견을보일경우에는반드시뇌수막염을의심하고뇌척수액검사를고려해야겠다. 그러나민감도가낮아뇌수막염이존재하는경우에도음성으로나타나는경우가많으므로, 3가지검사모두에서음성을보이는경우라도뇌수막염을완전히배제할수는없겠다. 본연구에서도반이상의뇌수막염환자 75명 (54.7%) 에서세가지징후가모두음성이었다. 이러한이유로의사의판단을도와줄수있는새로운진단법이필요했고, Jolt 두통항진검사가제기되었다. 본연구의결과를보면, Jolt 두통항진검사는기존의뇌막자극징후들보다높은민감도를갖는다고나타났다. 뇌수막염과같은위중한질환이의심되는경우민감도가높고위음성이낮은진단검사가무엇보다필요하므로, Jolt 두통항진검사가기존의 3가지뇌막자극징후보다유용하다고할수있겠다. 또한 Jolt 두통항진검사는양성우도비가높고음성우도비도 0.2로의미가있어서, 이검사에서음성이나온다면뇌수막염을배제하는데기존뇌막자극징후보다도움이된다. 그러나 Jolt 두통항진검사는기존뇌막자극징후에비해특이도는비교적낮기때문에위양성도상대적으로많았다. 본연구에서위양성인경우는바이러스성간염, 독감, 편도염등고열과두통증상이심한진단명의환자가많았다. 즉 Jolt 두통항진검사는뇌수막염뿐아니라고열과두통증상이심한경우위양성의가능성이있다. 뇌수막염환자는대부분의경우에두통, 열과같은비교적흔한증상을호소하기때문에, 조기에뇌수막염을의심하기는어렵다. Jolt 두통항진검사가특이도가높지않지만적어도 Vol. 2, No. 4 Dec 2012 315

Ja-Young Kim, et al: Diagnostic Accuracy of Jolt Accentuation of Headache for Meningitis 기존다른뇌막자극징후보다는일차진료환경에서의뢰나추가검사가필요할지의사결정을하는데도움을줄수있는검사라고볼수있겠다. 본연구에서는조기진단이특히중요한심각한뇌수막염에있어수막자극징후의유용성을알아보고자, 심각한결과를보이는 7명의환자의특징을살펴보았다. 경부강직은이중 5예 (71.4%) 에서양성소견을보였고, Jolt 두통항진검사는검사가시행되었던 4예중 3예 (75%) 에서양성소견을보여, 이두검사는심각한결과를보일지를판단하는데있어도움을줄수있을것이다. 본연구는여러가지제한점이있다. 첫째, 후향적연구에서오는한계로, 검사자간검사방법을미리표준화하지않아서검사자간오차가있을가능성이있겠다. 그러나검사자가모두신경과전공의들로사전에뇌수막염의진단방법에일정교육을받았기때문에큰차이는없을것으로사료된다. 또한연구전에검사의종류를표준화하지않아서검사마다시행여부가틀리고, 고전적인뇌막자극검사에비해 Jolt 두통항진검사가비교적시행횟수가적었다. 이는신경과전공의사이에서도 Jolt 두통항진검사법의홍보와교육이아직덜되었기때문으로보인다. 둘째, 차트에서기록이미비된것은배제할수밖에없었기때문에검사를하지않은것인지검사를하였으나결과가애매해서기록을하지않은것인지판단이서지않는한계가있다. 그러나일반적으로진단이나검사결과가음성소견일때기록을누락하는경우가양성을누락하는경우보다많은것이진료현장의현실이므로만약오류가있다면연구결과에서는특이도를훼손하는방향의비뚤림이더많을것으로추측할수있겠다. 특히누락이많은 Jolt 두통항진검사에서특이도가실제로더높을수도있겠다. 세번째, 의식의변화가있거나, 신경학적결손이있는환자등중환자는연구에서배제되었기때문에, Kernig 징후와 Brudzinski 징후의민감도가떨어졌을가능성도무시할수없겠다. 결론적으로 Kernig 징후, Brudzinski 징후, 경부강직등고전적수막자극징후는민감도가낮기때문에, 일차진료환경에서뇌수막염을감별하기에는적당치않다. 그러므로뇌수막염이의심되는환자에게위 3가지징후가음성이라도뇌수막염을완전히배제해서는안된다. 반면 Jolt 두통항진검사는민감도가높기때문에뇌수막염에대한좋은진단도구가될수있을것이다. 요약 연구배경 : 뇌수막염이의심되는성인환자에서 Kernig 징후, Brudzinski 징후, 경부강직, Jolt 두통항진검사등수막자극징후의진단적유용성을알아보고자하였다. 방법 : 2007년 1월부터 2009년 12월까지일개대학병원응급실에내원하여뇌수막염의심하에뇌척수액검사를받은환자중뇌막자극징후를파악할수있는 249명을대상자로하였다. 후향적방법으로의무기록조회를통해환자의증상, 진찰소견, 뇌척수액검사결과및최종진단명을조사하였고, 각수막자극징후의민감도, 특이도, 양성예측도, 음성예측도, 양성우도비, 음성우도비를구하였다. 결과 : 총 249명중뇌수막염 (ml당백혈구 6개이상 ) 으로진단된환자는 137명 (55%) 이었고, 병력청취에서환자들이호소하는흔한증상은두통 (99.2%), 열감 (83.9%), 오심 (72.9%) 등이었다. 각수막자극징후의민감도및특이도는 Kernig 징후 4.6%/97.8%, Brudzinski 징후 2.3%/100%, 경부강직 33%/97.8%, Jolt 두통항진검사 89.6%/68.2% 이었다. 경부강직의양성우도비는 15.4, 음성우도비는 0.7이었으며 Jolt 두통항진검사는각각 2.8, 0.2이었다. 뇌척수액의중등도이상의염증소견 (ml당백혈구 100개이상 ) 을보이는환자는 74명 (29.7%) 이었는데, 이들을대상으로해도각수막자극징후의민감도와특이도는변화가없었다. 결론 : Kernig 징후, Brudzinski 징후, 경부강직등고전적수막자극징후는민감도가낮기때문에, 일차진료환경에서뇌수막염을감별하기에는적당치않다. 반면 Jolt 두통항진검사는민감도가높기때문에뇌수막염에기존의고전적인수막자극징후보다더나은진단도구로보인다. 중심단어 : 뇌수막염 ; Jolt두통항진검사 ; Brudzinski징후 ; Kernig 징후 ; 경부강직 REFERENCES 1. Attia J, Hatala R, Cook DJ, Wong JG. The rational clinical examination: does this adult patient have acute meningitis? JAMA 1999;282:175-81. 2. Gorse GJ, Thrupp LD, Nudleman KL, Wyle FA, Hawkins B, Cesario TC. Bacterial meningitis in the elderly. Arch Intern Med 1984;144:1603-7. 3. Brody IA, Wilkins RH. The signs of Kernig and Brudzinski. Arch 316 Vol. 2, No. 4 Dec 2012 Korean J Fam Pract

김자영외 : 뇌수막염이의심되는성인환자에서 Kernig 징후, Brudzinski 징후, 경부강직, Jolt 두통항진검사의진단적유용성 Neurol 1969;21:215-8. 4. Verghese A, Gallemore G. Kernig s and Brudzinski s signs revisited. Rev Infect Dis 1987;9:1187-92. 5. Thomas KE, Hasbun R, Jekel J, Quagliarello VJ. The diagnostic accuracy of Kernig s sign, Brudzinski s sign, and nuchal rigidity in adults with suspected meningitis. Clin Infect Dis 2002;35:46-52. 6. Fitch MT, van de Beek D. Emergency diagnosis and treatment of adult meningitis. Lancet Infect Dis 2007;7:191-200. 7. Uchihara T, Tsukagoshi H. Jolt accentuation of headache: the most sensitive sign of CSF pleocytosis. Headache 1991;31:167-71. 8. Kim MJ, Moon KR, Rho YI. The diagnostic accuracy of neurologic signs in children suspected of meningitis. J Korean Child Neurol Soc 2004;12:169-75. 9. Seehusen DA, Reeves MM, Fomin DA. Cerebrospinal fluid analysis. Am Fam Physician 2003;68:1103-8. 10. Berkow R. The Merck manual. 16th ed. Rahway: Merck Research Laboratories; 1992. 11. van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, Weisfelt M, Reitsma JB, Vermeulen M. Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2004;351:1849-59. 12. van de Beek D, de Gans J, Tunkel AR, Wijdicks EF. Communityacquired bacterial meningitis in adults. N Engl J Med 2006;354: 44-53. 13. Sigurdardottir B, Bjornsson OM, Jonsdottir KE, Erlendsdottir H, Gudmundsson S. Acute bacterial meningitis in adults. A 20-year overview. Arch Intern Med 1997;157:425-30. 14. Hussein AS, Shafran SD. Acute bacterial meningitis in adults: a 12-year review. Medicine (Baltimore) 2000;79:360-8. 15. Weisfelt M, van de Beek D, Spanjaard L, Reitsma JB, de Gans J. Clinical features, complications, and outcome in adults with pneumococcal meningitis: a prospective case series. Lancet Neurol 2006;5:123-9. 16. Proulx N, Frechette D, Toye B, Chan J, Kravcik S. Delays in the administration of antibiotics are associated with mortality from adult acute bacterial meningitis. QJM 2005;98:291-8. 17. Aronin SI, Peduzzi P, Quagliarello VJ. Community-acquired bacterial meningitis: risk stratification for adverse clinical outcome and effect of antibiotic timing. Ann Intern Med 1998; 129:862-9. 18. Miner JR, Heegaard W, Mapes A, Biros M. Presentation, time to antibiotics, and mortality of patients with bacterial meningitis at an urban county medical center. J Emerg Med 2001;21:387-92. 19. Vincent J, Thomas K, Mathew O. An improved clinical method for detecting meningeal irritation. Arch Dis Child 1993;68:215-8. 20. Saberi A, Syed SA. Meningeal signs: Kernig s sign and Brudzinski s sign. Hosp Physician 1999;6:23-4. 21. Elmore JG, Horwitz RI, Quagliarello VJ. Acute meningitis with a negative Gram s stain: clinical and management outcomes in 171 episodes. Am J Med 1996;100:78-84. Vol. 2, No. 4 Dec 2012 317