당뇨병교육자를위한 advanced module 대한당뇨병학회 교육위원회
학습목표 실시간지속혈당감시기기적응증과장, 단점에대해안다. 실시간지속혈당감시기기사용방법및데이터활용방법에대해안다. 실시간지속혈당감시기기사용시주의사항에대해안다.
증례 보호자와내원한 16세여아의당화혈색소는 12.9% 였다. 6세에제1형당뇨병을진단받고현재 MDI(lantus+humalog) 로치료하고있으나, 최근 4~5년간혈당조절잘하지못하였고, 혈당측정도하루 1~2회 ( 아침공복및자기전 ) 시행하고있다. 학교생활로시간부족해운동거의못하고있다고하며, 학교에서친구들과간식을자주먹게된다고한다. 보호자는환아가학교에서혈당측정의어려움을호소하므로자동으로혈당을측정해주는 CGM 기기를사용하고싶다고문의하였다.
1. 실시간지속혈당감시 (RT-CGM) 란?
적절한혈당조절을위한 SMBG 의한계 통증 전반적인혈당조절상태반영못함 Snap shot 혈당변동폭 (glycemic excursion), 변화속도및지속시간반영어려움 특히저혈당은혈당조절목표를달성하는데큰장애요인이다.
지속혈당감시 (CGM) 기기 혈당치와혈당추세를실시간으로제공해주는기기 매 5분마다혈당수치를알려줌 고혈당및저혈당알람기능과함께혈당추세 (trend) 에대한정보를제공해줌 Medtronic사, 1999년 6월 FDA 승인 - 당뇨기술의비약적발전 포도당센서 모니터 컴스테이션
지속혈당감시기기는손끝혈당측정을대체할만큼정확한가? 혈당이안정적일때혈당값 (G1) 과간질내의포도당값 ( 센서혈당,G2) 이평형을이룰수있다. 간질내의포도당값과평형을이루는데는정상적인생리적지연시간 (Physiological lag time) 이 10~15분정도걸린다. 보정 (calibration) 필요 절대적인혈당값보다센서혈당값의추세 (trend) 를보는것이더중요하다. Plasma (V1) (V2) 보정 (Calibration) 이란? 손끝의혈당치를 CGM 기기에알려주는과정으로이를통해혈당값의정확도를조정하도록해준다. 기기에따라필요한보정횟수가다르다. 보정하기가장좋은시간은혈당이안정적일때이다. ( 예 : 식전과자기전 ) 기기에화살표가보일때는보정하지않는다. Rebrin K, et al. Am J Physiol 1992;277:E561 E571.
현재국내에서사용중인 지속혈당감시기기 CGMS GOLD Guardian real-time 의료진중심 지난데이터 이벤트입력 진단적목적 환자중심 실시간혈당과추세 지속적사용가능 치료적 & 교육적도구
실시간지속혈당감시기기종류 MiniMed Guardian MiniMed Paradigm 522/722 Freestyle Navigator Dexcom Seven STS 혈당측정범위 (mg/dl) 40-400 40-400 20-500 40-400 혈당측정간격 ( 분 ) 5분마다 5분마다 1분마다 5분마다 센서수명 3(6) 일 3(6) 일 5일 7일 초기보정소요시간 2시간 2시간 10시간 2시간 보정횟수 하루 2회 하루 2회 5일에 4회 하루 2회 혈당추세화살표 있음 있음 있음 없음 고혈당 / 저혈당알람 있음 있음 있음 있음 예상고혈당 / 저혈당알람 있음 없음 있음 없음 인슐린펌프와의연동 없음 있음 없음 없음
2. 실시간지속혈당감시기기적응증?
지속혈당감시기기에대한 ADA 2011년도임상권고 지속혈당감시 (CGM, Continuous glucose monitoring) 를적극적인슐린치료와함께실시하는경우제1형당뇨병환자의일부 (>25세) 에서 A1C를낮추는데유용할수있다.(A) 소아, 청소년과젊은성인에서지속혈당감시의 A1C 강하효과에대한증거가뚜렷하진않지만, 지속혈당감시는이연령군에서도도움이될수있다. 지속혈당감시장비를계속적으로잘사용하는것이성공과비례한다.(C) 지속혈당감시는저혈당무감지증및잦은저혈당을겪는사람들에게유용할수있다.(E) Diabetes Care January 2011 34:S11-S61; doi:10.2337/dc11-s011
실시간지속혈당감시기기는언제사용하나? 혈당변동폭이클때 심한저혈당혹은잦은저혈당, 야간저혈당시 저혈당무감지증이있는경우 혈당과인슐린감수성에영향을줄수있는스트레스상황이나성장기인경우 설명할수없는당화혈색소상승 기초인슐린용량이적절한지평가할때 인슐린치료법을변경한경우 임신
실시간지속혈당감시기기는누가 사용해야하나? 가족과환자모두 CGM 사용을원함 센서착용과모니터장착에대한의지가있음 당뇨병관리태도가좋음 ( 예 : 하루혈당 4회측정 ) 적절한지지시스템 적당한센서삽입부위 ( real estate ) CGM 비용부담가능
3. 실시간지속혈당감시기기의 장점및단점은?
CGM 사용의효과 저혈당예방및빠른대처가능 알람기능 고혈당예방및빠른대처가능 DKA 혈당변동폭최소화 목표범위밖의혈당 생활습관개선 손끝혈당측정값
RT-CGM 관련연구 T1DM 대상연구 N Engl J Med 2008;359:1464 - Randomized Clinical Trial
결과 25세이상의제1형당뇨병환자에서는 RT-CGM 을사용한군이대조군에비하여 6개월후당화혈색소 0.53% 의유의한 (p<0.001) 감소있었음 다른연령대에서는당화혈색소의유의한감소효과가관찰되지않음
RT-CGM 관련연구 T2DM 대상연구 Yoo et al. Diabetes Research and Clinical Practice. 2008. 82: 73-79
결과 : 생활습관변화 RT-CGM 그룹에서하루총칼로리섭취량이유의하게감소되었다. 양쪽그룹에서총지방섭취량이나콜레스테롤섭취량에서는유의한차이가없었다. RT-CGM 그룹에서일주일단위의운동시간은유의하게증가되었다. RT-CGM 이제 2 형당뇨병환자에게생활습관 개선을유도할수있는효율적인교육적 도구로서의활용가능성제시
환자가인지하는 CGM 의장점 야간의필요인슐린용량을조절하는데도움이된다. 혈당조절과관련된결정시자신감이생긴다. 저혈당알람이울릴거라는걸알기때문에안전하다고느끼게된다. 매일자신의생활습관들이혈당에어떤영향을주는지를명백하게알수있다. 적절한운동량을아는데도움을준다.
환자가인지하는 CGM 의단점 기기사용이예상보다더복잡했다. 잘작동시키기가너무어려웠다. 너무많은결과들이소실되었다. 잠들기어려웠다. 특별한이유없이알람이너무자주울렸다. 야외활동이나운동시많은불편사항이있었다. 센서삽입부위에불편감이나통증이있었다.
4. 실시간지속혈당감시기기의결과치 활용방법은?
CGM 결과 실시간데이터 : CGM 모니터 과거데이터 : 컴퓨터에다운로드 혈당그래프 고 / 저혈당알람 혈당변동화살표 혈당그래프 파이차트 혈당기록표
실시간데이터 혈당그래프 : 현재의혈당보다혈당추세 ( 혈당상승혹은하락 ) 를아는것이중요함. 고혈당과저혈당알람 : 예상알람과경고알람으로즉시대처가능 혈당변동화살표 : 혈당변동의크기와속도를알수있음 개인의적절한혈당관리능력향상
과거데이터 컴퓨터다운로드 혈당그래프 : 센서값의하루이상을그래프로볼수있으며, 수일간의혈당을겹쳐서볼수도있다. 파이차트 : 특정시간대별로목표혈당범위내와범위를벗어난혈당의비율을알려준다. 혈당기록표 : 특정시간대별로통계적인정보들을알려준다. 의료진에게혈당조절정보전달에효과적
지속혈당감시기기결과활용 데이터홍수에압도되지않는다. - 한번에한가지씩해결 2~3일이상의혈당패턴관찰 생활습관교정도구
5. 성공적인지속혈당감시기기의 성공적인사용을위해서는?
지속혈당감시기기에대한 일반적인오해 (1) CGM 을사용하면더이상혈당을측정하지않아도된다. FDA는 CGM 결과에만근거해당뇨병관리를하지않도록권고하였다. 손끝혈당을측정해야하는경우 - 보정 - 저혈당과고혈당시 - 인슐린용량조정시
지속혈당감시기기에대한 일반적인오해 (2) CGM 을사용하면혈당이완벽해질것이다. 혈당은절대완벽할수없다. - 아직까지혈당을자동으로관리해주는기기는없다. 단, 대부분의 CGM 연구결과심한고혈당과심한저혈당이줄어들었다. 일반적으로저혈당과고혈당지속시간이줄어들게된다.
지속혈당감시기기에대한 일반적인오해 (3) 센서의혈당값과손끝혈당값은일치할것이다. 센서값과혈당값사이에는 10~15분의생리적인지연시간차이가있다. 혈당이안정적인경우는혈당과센서값에유의한차이가없으나, 혈당이급격히변화하는경우에는두값의차이가크다. 특히센서삽입초기몇시간동안의센서값정확도는떨어진다.
지속혈당감시기기에대한 일반적인오해 (4) 저혈당알람이있으므로더이상저혈당에대해걱정하지않아도된다.. 실제저혈당임에도불구하고생리적인지연현상때문에센서값은정상혈당으로나타날수도있다. 알람은혈당이서서히떨어지는경우, 민감하지않을수있다. 저혈당증상이있으면반드시직접혈당을측정해야한다.
지속혈당감시기기사용을위해 정확한 정보제공 적절한 교육프로그램
지속혈당감시기기교육 1) 센서착용전교육 : 정보제공 현실적인기대 CGM 사용의장점과단점 지속혈당감시기기의작동원리 지속혈당감시기기와자가혈당측정결과차이및비교 지연시간 (lag time) 의개념 보정 (calibration) 의개념과필요성 센서삽입부위확인및선택 결과를다운로드하는프로그램 지속혈당감시기기비용 Alison E, et al. Continuous Glucose Monitoring Technology for Personal Use: An Educational Program That Educates and Supports the Patient. The Diabetes Educator 2009;35:565-580
센서삽입부위선택 센서삽입시적절치않은부위 배꼽중심으로 5cm 주위 자주구부리는곳 센서삽입부위 센서삽입시피하지방두께가 충분해야한다. 벨트라인 흉터부위 인슐린펌프삽입부위에서 5cm 이내 직접인슐린주사부위에서 7cm 이내 이전센서삽입부위에서 5cm 이내
지속혈당감시기기교육 2) 센서착용 지속혈당감시기기사용설명서제공 센서삽입방법및기기사용법에대한교육 생활기록지 ( 식사, 약물, 운동, 혈당기록 ) 제공 환자의생활패턴에따라보정시간및횟수조정 주의사항알려줌 다음방문일정조정
지속혈당감시기기교육 3) follow-up 방문 센서착용 2~3주이내에방문 지속혈당감시기기사용관련질문 센서부착에문제가없습니까? 센서는얼마나자주교체하였습니까? 보정은얼마나자주해주었습니까? 보정값을입력하는데어려움은없었나요? 알람세팅은어떻게조정하였나요? 센서삽입부위확인 : 피부발진, 염증유무 데이터다운로드 & 생활기록지함께분석 피드백제공
강의를열심히들었나요? 실시간지속형혈당감시기기에대한내용중틀린것은? 1. 실시간으로혈당추세를알수있다. 2. 저혈당알람이울리므로저혈당에대해걱정하지않아도된다. 3. 치료적, 교육적도구로사용이가능하다. 4. 현재의혈당치보다혈당의추세를보는것이중요하다.
강의를열심히들었나요? 센서삽입부위선택에대한내용중틀린것은? 1. 자주구부리거나벨트라인부위는피하는것이좋다. 2. 이전센서삽입부위에서 5Cm 이상떨어져삽입한다. 3. 인슐린을주사한부위와는간격을둘필요가없다. 4. 피하지방층이충분한부위에삽입해야한다.
핵심메시지 지속혈당감시기기가 SMBG를 100% 대체할수없음을이해하는것이중요하다. 지속혈당감시기기사용은제1형당뇨인뿐만아니라제 2형당뇨인의생활습관개선에도도움이된다. 지속혈당감시기기사용전환자본인의의지뿐만아니라적절한지지자원의유무를확인하는것이필요하다. 지속혈당감시기기의성공적인사용을위해서는사전에환자에게기기에대한정확한정보를제공하고적절한교육을하는것이필요하다.