건강칼럼 [20] 의학박사오문목선생님 ( 미국가정의학과전문의, 대한민국비뇨기과전문의 ) 의칼럼에서는독자들의영문의학관련기사와저술지의독해를돕고, 더나아가영어로진료를받게될경우에도움이되도록하기위해본호부터의학용어를영어로병기할예정입니다. 오문목, 의학박사, 미국가정의학과전문의, 대한민국비뇨기과전문의얼바인오문목가정의학과 / 비뇨기과원장진료시간안내 : 월, 화, 목, 금요일 09:00am~06:00pm, 수요일과토요일은 09:00am~01:00pm 문의전화 : 949-552-8217 요일 월 화 수 목 금 토 오전 09:00 ~ 오후 1:00 진료 진료 진료 진료 진료 진료 오후 1:00~6:00 진료 진료 진료 진료 전립선비대증 (BPH: Benign Prostatic Hyperplasia) - 치료 (Treatment) 4 대기요법 (watchful waiting) 으로관찰하다가전립선비대증의증상이점차심해지게되면다음으로약물요법 (medical treatment) 을시도하게됩니다. 현재다양한기전의여러가지약물들이개발되어시판되고있습니다. 약물요법은일반적으로증상이가볍거나중등도 (mild to moderate symptom) 인경우일차적으로선택하게되는치료법이며, 비교적효과도좋으며, 부작용 (side effect) 이적을뿐아니라부작용이나타나더라도약물복용을중단하면대부분바로증상이없어집니다. 미국에서는현재약 70% 이상의전립선비대증환자에게서약물요법이일차치료법으로이용되고있으며, 심신장애로수술치료가불가능한환자혹은수술치료를원하지않는환자에게는증상이어느정도심하더라도일단약물요법이적용될수있습니다. 약물요법으로치료법을결정했다하더라도추적관찰 (follow up) 을소홀히해서는안되며, 치료중인환자에대한지속적인교육은치료만큼이나중요하게됩니다. 약물요법을적용하기곤란한대상으로는급성요폐 (acute urinary retention) 를있는환자, 만성 (chronic) 요폐로 300ml 이상의잔뇨 (residual urine) 를보이는환자, 신부전증 (renal failure) 환자, 심한혈뇨 (hematuria) 를보이는환자, 재발되는요로감염 (recurrent UTI: urinary tract infection) 환자, 방광결석 (bladder stone) 이동반된환자, 전립선암 (prostate cancer) 환자등으로이런경우에는각질환에맞는적절한치료를바로받는것이필요합니다. 현재임상에서사용되는약제로는알파1-아드레날린성수용체차단제 (alpha 1-adrenergic inhibitor) 인프라조신 (prazosin, MINIPRESS R 이하대문자는상품명 ), 테라조신 (terazosin, HYTRIN R ), 독사조신 (doxazosin, CARDURA R ), 알푸조신 (alfuzosin, UROXATRAL R ), 탐술로신 (tamsulosin, FLOMAX R ) 과 5알파환원효소억제제 (5 alpha reductase inhibitor) 인피나스테라이드 (finasteride, PROSCAR R ), 듀타스테라이드 (dutasteride, AVODART R ) 이있으며, 그외항콜린성제 (anticholinergics) 인플라복세이트 (flavoxate), 기타식물추출제등을들수있습니다. 어떤약물을선택해야하는지, 어느정도의용량 (dosage) 을언제부터시작하는것이좋은지는각환자의전립선비대증상태와증상의정도, 환자의전신적건강상태와연령, 경제적여건, 동반질환 (comorbidity) 이있는지, 그리고각약물의특성에따라환자개인에게맞추어전문의와상담을통해서그환자에게가장알맞을약물을정하게됩니다. ( 다음호에는계속해서전립선비대증의각약물요법에대해전해올리겠습니다.) 오문목, 의학박사
얼바인오문목가정의학과 / 비뇨기과원장문의전화 : 949-552-8217 전립선비대증치료약물로는 2 가지종류가있다. 전립선근육을이완시키는약물 ( 알파차단제 ) 과전립선크기를줄이는약물이있고, 각각혹은 2 가지를병용해서복용할수도있다. 약물복용이간편하고부작용이적어비교적안전하게사용된다. 알파차단제는효과가빠르고확실하게나타나는것이장점이나가끔어지럼증을호소할수가있다. 덜침습적인수술적치료법으로경요도극초단파고온치료, 경요도침소작술, 레이저수술등이있다. 증상이심하거나전립선비대증으로인해합병증이발생했을때수술이최선일수있다. 또한약물치료나덜침습적인수술적치료법에실패하였을때도수술을시행한다. 2. 약물요법제반검사에서전립선비대증의진단되고환자가비대증으로인한증상으로어느정도고통을받고있을경우약물요법을시작합니다. 현재다양한약물들이나와있고기전도여러가지이나각각의환자에게맞는약물의종류및용량은환자의증상및연령, 경제적여건, 다른질환과의합병유무등을고려해서결정되어져야합니다. 3. 최소침습적치료최근기존의수술적인치료방법에비해비교적부담없이시행받을수있는여러치료방법들이등장하였고그중몇몇은어느정도의치료효과가인정되고있습니다. 아직까지이들요법에대한장기추적결과가많지않아추가조사가필요하나향후전립선절제술을대체할수있는기술적발전이기대되는실정입니다. 현재국내에서대표적으로이용되고있는방법은다음과같습니다. 1 TUNA 2 레이져치료다양한종류의레이져가이용되고있으며일반적으로출혈이적고입원기간의단축등의장점이있습니다. 고전적인전립선절제술에비해시술시간이상대적으로긴단점과아직장기추적조사결과가확인되지않은문제점이있습니다. 3 온열요법고주파나초단파를이용하여치료하며효과는약물요법과수술적요법의중간정도로생각됩니다. 역시장기추적결과가확인되지않은상태입니다. 4. 수술적방법과거부터현재까지전립선비대증의최후치료로이용되는방법입니다. 주위에서전립선수술을하였다함은대부분아래두가지방법을예기합니다. 1 경요도전립선절제술대학병원에서시행하는전체전립선수술의 90% 이사을차지하는방법입니다. 요도를통해내시경을넣어서비대한전립선조직을제거하는방법으로경막외마취나전신마취등이필요하므로입원하여시행하게됩니다. 수술후일정기간요도내에관을넣어두어야하며수술중출혈은이미언급하였던최초침습적치료법보다일반적으로많은것으로알려져있습니다. 모든수술이합병증이있을수있듯이이수술역시역행성사정등의합병증에대해수술전충분한상의후시행되어야합니다. 2 개복전립선적출술전립선의크기가너무크거나방광결석과동반된전립선비대증등특수한경우에시행합니다. 내시경을이용하지않고직접수술용칼을사용하여전립선을적출하는방법으로다른수술방법에비해긴기간의입원이필요합니다. ( 보통 5-10 일 ) 증상호전정도는가장높은방법이나발기부전이나역행성사정등다른합병증의발생빈도도가장높은것으로알려져있습니다. 전립선비대증의치료방법은매우다양하기때문에환자의상태 ( 전립선, 방광상태, 증상정도, 나이등 ) 와선호도에따라결정을하게됩니다. 전립선비대증은장기적인관리를필요로하는질환이므로약물이던, 수술이던환자의상태변화에따라그때그때가장적절한방법을택하는것이중요합니다. 현재전립선비대증의치료방법은크게대기요법, 약물요법, 최소침습적치료와수술요법으로나뉘어집니다. 3. 최소침습적치료법최소침습적치료법 (minimally invasive therapy: mit) 은약물과수술적치료의단점을보완하는방향으로개발이활발하게이루어지고있으며, 종래의수술적방법보다안전하고효과면에서는최소한전립선절제술과유사한결과를얻는것을목적으로합니다. 그러나아직까지비용, 효과면에서볼때뚜렷한장점이없으며, 장기적인효과의지속성여부에도미지수입니다. 최근에개발된많은최소침습적방법들은아직까지장기적인추적결과가많지않아인정을받지못하는부분이있으나, 이들중일부는향후전립선절제술을대체할수있는기술적반전이기대됩니다. 현재이용되는방법들은풍선확장술 ( balloon dilation), 전립선부요도스텐트삽입술 (prostatic stents-temporary/permanent),
열치료법 (thermotherapy), 레이저전립선소작술 (laser ablation), 전기기화술 (electrovatporization), 경요도적침소작술 (transurethral needle ablation) 등이있습니다. 4. 수술적치료전립선비대증에의한배뇨증상으로판단되는경우에라도현재다양한치료법이개발됨으로써과거에비해수술적치료를시행하는데대해상당히조심스러움을느낍니다. 그이유는증상을기준으로볼때일부의환자는자연히증상이호전되어서당장치료를필요로하지않는경우도있고, 또환자들중약 25% 는방광의기능적이상이일차적인문제일수도있기때문입니다. 따라서술전감별을통해가급적정확한수술적응증을감별할수있어야하겠습니다. 증상그자체나전립선의크기가수술을결정하는결정적인선택의기준은아닙니다. 수술적치료의적응증. 급성요폐가재발된경우. 상부요로계의확장소견. 방광결석또는게실. 반복적인요로감염. 전립선부위의출혈동반. 매우심한하부요로자극증상. 일정기간의약물요법에반응을하지않을때 수술적치료의금기증. 폐, 심장질환에의해마취위험도가매우높을때. 항응고현상이나출혈성향을보일때. 신경학적이상동반시 ( 알쯔하이며치매, 파킨슨씨병, 대뇌출혈등 ). 외요도괄약근조절기능부전. 역사정, 요실금등수술적치료의후유증에민감한경우. 환자가원하지않을경우 수술적치료로는다음의세가지대표적인방법이있습니다. 경요도적전립선절개술 (transurethral incision of prostate, tuip) 전립선의비대정도가크지않은경우 (30cc 이내 ) 시행할수있는적절한방법입니다. 이시술은중간엽의비대가없고, 방광경부가높은위치에있는비교적작은전립선일경우주로적용이됩니다. 요관개구부의직하방에서방광경부를통해 4 시및 8 시방향으로정구의근위부까지절개를하며전립선피막이보일때까지절개를합니다. 통상 15 분이내에시술이가능하고술후요도카테타는 24 시간정도유치하고 2~3 일내에퇴원이가능합니다. 절개면의적절한지혈이오히려전립선절제술에비해어려운경우가있는데대개 2~3 일내에지혈이됩니다. 경요도적전립선절개술은적절한조건에서는경요도적전립선절제술과비슷한증상과최대요속의호전을보입니다. 요도협착이나요실금등보작용은경요도적전립선절제술보다적고특히역행성사정은현격히낮아약 15% 미만에서만나타납니다. 하지만재시술률은경요도적전립선절제술보다다소높습니다. 경요도적절립선절제술 (transurehtral resection of prostate, turp) 경요조적전립선절제술은전체전립선수술의 95% 이상을차지합니다. 방법은절제고리를부착한절제경을요도를통하여삽입한후비대되어있는전립선선종을절제하고, 절제된조직을절제경초를통하여배출시키는것입니다. 경막외마취나척추마취, 경한전신마취하에시행하며, 약 30~60 분정도가소요됩니다. 수술후요도카테타는보통 46~48 시간정도유치하면제거가가능하나, 요도카테타의유치기간은환자의수술후상태에따라조절하게됩니다. 증상호전은일반적으로 70~90% 에서보이며최대요속은초당 15~20 ml이상으로상승합니다. 수술후 3~4 일에대부분퇴원이가능하며, 약 2~3 주간은출혈가능성을줄이기위해무거운물건을들거나장기간의보행, 변비등에의해하복부에힘을가하는상황을피하는것이좋습니다. 개복전립선적출술 (open prostatectomy) 전립선비대증에서시행하는개복전립선적출술은엄격히말해전립선암에적용하는전립선피막을포함하는전적출방법과는차이가있습니다. 즉증대된선종만을제거하는것입니다. 하복부의상치골부위에정중앙혹은측선으로절개를하여시행하며두가지의접근방법이있는데하나는치골후전립선적출술로전립선피막에절개를가하고
손가락으로선종을제거하는방법이고, 다른하나는치골상부로방광에절개를가하고방광을통해전립선을제거하는방법입니다. 수술시간은개인적인차이는있으나약 1 시간 ~2 시간정도가소요되고요도카테타는통상치골후전립선적출술은 3-4 일, 치골상부전립선적출술은 7~10 일간유치합니다. 대부분의환자에게서개복전립선절제술후증상의호전을보이며최대요속은 20ml/ 초까지상승하며, 다른수술을받은환자보다재시술률이낮습니다. 그러나개복을하게되므로수술후입원기간이 1 주일이상으로길어지고상대적으로수술후부작용도많아최근에는방광게실에나큰결석등의합병증을동반하고있으며상당히큰전립선비대증 (100cc 이상 ) 에서만적용하고있습니다. 전립선비대증의수술적치료수술적치료는전립선비대증으로인한합병증, 즉급성및만성요폐, 재발성요로감염및혈뇨, 방광결석, 신부전, 방광게실등이동반되어있거나, 증상이약물로완화되지않는경우, 또는환자가약물요법보다좀더적극적인치료를원하는경우에해당이된다. 수술적치료로는세가지대표적인방법이있으며일반적으로증상완화와요속증가효과가가장좋으며다른추가적치료를별로요하지않으나약물치료에비해합병증이많다. 1. 경요도전립선절제술경요도전립선절제술은전체전립선수술의약 95% 를차지한다. 절제루프를부착한절제경을요도를통하여삽입한후비대되어있는전립선을절제하고, 절제된조직을절제경초를통하여배출시키면된다. 술후요도카테터는 3~4 일정도유치하게되며배뇨증상은약 70~90% 의환자에서호전을보이고최고요속이초당 15~20ml 이상으로의미있게증가한다. 장기추적관찰에서전립선의재비대와다른원인으로재수술율은 8 년추적관찰시에약 20% 정도된다. 합병증으로는발기부전, 역행성사정, TUR 증후군, 출혈, 요실금, 요도협착등이있으며대부분의환자에서술후몇주간배뇨통과급박뇨를호소하게된다. 2. 경요도전립선절개술전립선비대정도가크지는않으나폐색을동반한경우시행할수있는가장적절한치료방법으로중간엽의비대가없고, 방광경부가높은위치에있는비교적작은전립선 (30g 절제가능조직 ) 일경우에만적응이된다. 이시술은요관개구부의직하방에서방광경부를통해 4 시및 8 시방향으로정구의 0.1cm 근위부까지절개를하며전립선피막이보일때까지절개한다. 경요도전립선절제술과효과는유사하면서도요도협착이나요실금의빈도는약 10% 정도로낮다. 3. 개복전립선적출술개복수술은하복부의상치골부위에정중앙혹은측선으로절개를하여시행하게되며치골후및치골상부의두가지접근방법이있다. 시술의침습성때문에경요도전립선절제술의경우보다재원기간이길고, 술후합병증도많다. 그래서대부분의경우 100cc 이상의전립선비대일경우를제외하고는경요도전립선절제술을선호한다. 전립선비대증의저침습적치료법최근수년사이에전립선비대증에대한수많은저침습적치료법이개발되었다. 대부분의저침습적치료법은전립선크기를감소시키는데주안점을두어요로폐색의정도를완화하고자한다. 그러나이들의치료결과는경요도전립선절제술에비해증상, 요속의개선정도가좋지못하고또한재시술율도높은편이다. 이들시술방법의대부분은아직효과에대한장기추적관찰이필요하다. 1. 전립선요도스텐트유치일시적또는영구적으로전립선요도에스텐트를삽입하는방법으로요폐가있는환자에서는즉각폐색을완화시켜주나요폐가없는환자에서는증상점수와요속의개선이약간있을뿐이다. 요석, 요로감염, 요로의자극증상등의합병증이발생하여장기간의사용이어렵다. 2. 풍선확장술국소마취나전신마취하에서전립선요도에풍선이달린카테터를삽입하여풍선을 4 기압의압력으로 90 Fr. 이상으로 10 분간팽창시킨후제거하고요도카테터를 72 시간유치시킨다. 전립선요도를과도하게팽창함으로써전립선에허혈성위축과 ant. & post. commissure 가파괴되어배뇨가이루어진다고하나아직명확한기전은모른다. 초기에는증상과요속의개선이 70% 에서있다고하였으나장기간의효과를추적한연구결과가없을뿐아니라대개효과가없는것으로판명되어현재는거의사용하지않는다.
3. 전기기화술표준경요도절제경의전극을변화시킨소위 ' 회전볼전극 (roller-ball electrode)' 에 230~250W 의절제전류와 60~80W 의응고전류를사용하여전립선조직을기화시키는치료법으로 ( 그림 13) 경요도전립선절제술의효과를얻으면서출혈이적고카테터유치기간이짧다는장점이있다. 효과는아직장기적인추적관찰이필요하다. 4. 레이저전립선절제술 Nd-Yag, Holmium 등각종레이저를이용하여전립선조직에고열을가하여조직의기화나응고괴사를일으키는방법으로초음파의관찰하에시행하는 TULIP 이나 VLAP 과접촉레이저 (contact laser), 간질레이저 (interstitial laser) 등의방법이있다. 레이저치료법은대부분출혈이적은장점이있고 50% 이상의증상점수의개선이있으나치료후초기에는전립선조직의종창이있고또괴사된조직이오랜기간에걸쳐탈락되어종종요도카테터의유치기간이길어지고요로감염등요로자극증상이오래지속되는단점이있다. 5. 고주파침박리술 (TUNA) 독특한침을가진카테터를요도를통해삽입한후부착한내시경을통해정확한전립선위치를선정하고 2 개의침을전립선중심부까지찔러넣은후방사주파 (radiofrequency) 를이용하여전립선조직에 100 C 고열을가하여전립선을응고괴사시키는방법으로출혈이비교적적고국소마취로시술이가능한장점이있으나카테터유치가필요하고중엽이비대된경우에는치료가힘들며효율성평가를위해더많은장기간의추적관찰이필요하다 ( 그림 15) 6. 온열요법 434, 915 및 2450 MHz 의극초단파를이용하여경요도또는경직장으로전립선조직에 41~44 C 까지열을가하는치료방법으로초기결과는증상점수나요속의개선이있다고보고되었으나장기간의추적조사결과치료효과는만족하지못한것으로밝혀졌으며경요도절제술의치료결과와비교한연구결과가없다 7. 고온열치료 (TUMT) 경요도로 915 또는 1296 MHz 의극초단파를경요도로전립선에 60~70 C 의열을가하여전립선조직을응고괴사시키는방법으로국소마취하에외래에서시술이가능하다. 출혈등의합병증은비교적적으며효과의정도는약물치료와경요도절제술의중간정도이다. 8. 초음파치료 (HIFU) 전신또는척수마취하에경직장으로 high-intensity focused ultrasound 를전립선조직에방사하여전립선조직내의온도를 90~100 C 까지상승시켜응고괴사를일으키는치료방법으로증상과요속의개선이있다고보고되었으나안전성과효율성에대해서는더많은예의추적관찰이필요하다. 최근에는대부분이요도를통해내시경수술이시행되어외부상처는남지않습니다. 장점으로는증상개선효과가매우크고빠르게나타나며, 많은경우에서재발이없이개선된상태가지속됩니다. 수술방법도몇가지가있는데수술방법을선택하는것은환자의증상정도, 검사결과그리고의사의선택에달려있습니다. 치료방법이매우다양하기때문에환자의상태 ( 전립선, 방광상태, 증상정도, 나이등 ) 와선호도에따라결정을하게됩니다. 수술의선택은환자의불편정도, 검사결과와의사의선택에달려있다. 대개요도를통해내시경수술이시행되어외부상처는남지않는다. 장점으로는확실하게증상이개선된다. 또한증상의호전은빠르게나타나고오랜기간지속된다. 요즘은개복수술은가능하면시행하지않는다. 곧바로수술을계획해야하는경우는약물요법으로도증상개선이되지않거나요폐가발생하는상태, 전립선비대증에의해서반복되는요로감염증, 요로결석, 혈뇨가발생하거나신장기능이떨어지는환자가이에해당합니다. 수술치료는약물치료에비해증상에대한치료의효과는월등하게좋지만, 입원과마취가필요하고, 회복하는데수일에서수주의기간이필요하고, 장기적인관점에서일반적으로합병증이더많다는단점이있습니다. ( 다음호부터는전립선비대증의각치료법에대해자세히설명올리겠습니다.)
오문목, 의학박사, 미국가정의학과전문의, 대한민국비뇨기과전문의얼바인오문목가정의학과 / 비뇨기과원장 요일월화수목금토 오전 09:00 ~ 오후 1:00 진료 진료 진료 진료 진료 진료 오후 1:00~6:00 진료 진료 진료 진료 진료시간안내 : 월, 화, 목, 금요일 9:00am~6:00pm, 수요일과토요일은 9:00am~1:00pm 문의전화 : 949-552-8217