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대한치과마취과학회지 :2006; 6: 103~112 원저 Midazolam 을구강점막하로병용투여한진정법의안정성과 Houpt Scale 을이용한진정효과에대한연구 이화여자대학교임상치의학대학원소아치과학교실, 이화여자대학교의과대학예방의학교실 * 박미경 김윤희 정상혁 * 백광우 Abstract Safety and Efficacy of Submucosal Midazolam When Combined with Oral Chloral Hydrate, Hydroxyzine and Nitrous Oxide Sedation by using Houpt's Scale Mikoung Park, Yunhee Kim, Sanghyuk Jung*, and Kwangwoo Beak Department of Pediatric Dentistry, Ewha Womans University Graduate School of Clinical Dentistry, *Department of Preventive Medicine, College of Medicine, Ewha Womans University, Seoul, Korea Background: The purpose of this study was to compare the clinical safety and effect with and without additional submucosal midazolam to oral chloral hydrate and hydroxyzine when used for pediatric conscious sedation in a clinical dental environment. Methods: Thirty one cases of pediatric conscious sedations were performed in this study. Selection criteria included good health (ASA I), under 6 years old, 20 kg of body weight, uncooperative behavior and the need for sedation to receive dental treatment including anesthesia and restorative or surgical procedure for at least two teeth. In each visit, patients were randomly assigned into one of two groups; CH group: chloral hydrate (60 mg/kg), hydroxyzine (1 mg/kg), CH-M group: chloral hydrate (60 mg/kg), hydroxyzine (1 mg/kg) and submucoal midazolam (0.1 mg/kg). 50% nitrous oxide-oxygen was maintained during the sedation period Sedations were monitored using a pulse oximeter for estimating pulse rate (PR) and percutaneous oxygen saturation (SpO 2). Behavior response rated using Houpt's scale and need of restraint was assessed every 2 minutes through 30 minutes of operative procedure reviewing the videotape recording. Evaluation of overall behavior success was performed using modified overall behavior rate of Houpt's scale. Data was analyzed using t-test. Results: PR and SpO 2 for both groups remained within the normal values. The mean scores for sleep and movement of CH-M group were higher than those of CH group (P < 0.05). There were no significant difference in mean score for crying between two groups. The mean scores of overall behavior of CH-M group was higher than those of CH group (P < 0.01). Reinstraint of CH-M group was less required than that of CH group (P < 0.05). Conclusions: Oral chloral hydrate (60 mg/kg) and hydroxyzine (1 mg/kg) combined with submucosal injection of midazolam was safer and showed more improved sedation effect than oral chloral hydrate (60 mg/kg) and hydroxyzine (1 mg/kg) without midazolam for sedation of pediatric dental patients. (JKDSA 2006; 6: 103~112) Key Words: Conscious sedation, Submucosal midazolam, Chloral hydrate, Nitrous oxide, Houpt's scale 책임저자 : 백광우, 서울시양천구목동 911-1 번지이화여자대학교목동병원소아치과학교실우편번호 : 158-710 Tel: +82-2-2650-2660, Fax: +82-2-2650-5764 E-mail: pedobaek@ewha.ac.kr 103

104 대한치과마취과학회지 : 제 6 권제 2 호 2006 서론치과치료시많은환자들은공포와근심을나타낸다. 환자들은비협조적이고, 불쾌한반응을보이거나치료를연기하기도하며, 심한경우거부하기도한다 (Bianchine et al, 1985; Desjardins, 1985). 특히두려움이있는소아의경우치과치료를시행하는것은매우어렵다. 이런소아의치과치료를시행하기위해의식하진정이나전신마취가이용된다. 그러나보호자들은전신마취에대한거부감과고비용때문에전신마취보다의식하진정에의한치과치료를선호한다 (Hasty et al, 1991). 미국소아치과학회 (AAPD) 의정의에따르면의식하진정의목적은 양질의치료를제공하고치료에대한긍정적반응을증진시키며파괴적인행동을최소화시키고안전한생리적인상태로환자를회복시키기위함이다. 라고하였다 (AAPD Guideline, 2005). 그러나아직도이에부합되는이상적인진정약물은없다 (Matharu and Ashley, 2005). Chloral hydrate (CH) 는진정-수면제로단독으로사용하거나 Hydroxyzine이나 Promethazine과같은약물과병용하여사용한다 (Duncan et al, 1983). 그러나 CH는경구복용시흡수정도가다양하고위장을자극하며쓴맛을가졌기때문에사용하기다소불편하다. CH는다양한정도의호흡저하를일으키며효과도다양하게나타난다. Hydroxyzine (H) 은항히스타민제로진정효과와항구토효과를지닌다. 제안된용량내에서는호흡저하가없고알려진부작용도없다 (Shapira et al, 2004). 주로 CH와같이사용하여약물의상승작용을유발한다고알려져있다 (Wilson et al, 1998). Midazolam은 1976년처음으로합성된 benzodiazepine계의진정-수면제로불안완화, 진정최면, 항경련, 근육완화, 선행성기억상실의효과를가지고있다 (Hulland et al, 2002). 대사산물은 α-hydroxymidazolam으로효과는무시할정도이며, flumazenil로길항시킬수있으므로더안정성이있다. 진정용량에서는호흡저하혹은심혈관계기능억제가최소한으로일어난다 (Houpt, 1989). 또한국소마취제에대한부가적인작용도없다 (Jones et al, 1994). 그러나일반적인의식하진정시기도확보유지에주의 하여야하며, 양압환기요법 (positive pressure ventilation) 장비가미리준비되어야만한다. 비록환자가얕은진정상태라도기도폐쇄혹은약물에의해생긴호흡억제때문에저산소증을일으킬수있는위험이있다. 맥박산소포화도계측기 (pulse oximeter) 는저산소증을감지하고맥박과산소포화도가어느정도인지를정량화하는것으로비침습적으로측정가능하다. 산소포화도는헤모글로빈에의해운반되는산소의양으로건강한사람의공기중호흡동안산소포화도는 96-100% 이다 ( 대한치과마취과학회, 2005). 맥박의정상범위는성인의경우휴식상태에서분당 60-100회이며영유아의경우분당 80-160회, 소아의경우분당 70-120회정도이다 (Malamed, 2003). 맥박산소포화도계측기는성인에서임상적증상과증후가나타나기전에저산소증을감지할수있으며소아와청소년에서도산소화의변화에정확하고빠르게반응한다. 그러므로기도폐쇄나호흡저하를초기에감지하지못해도혈중산소화정도를평가하는데훌륭한방법이다 ( 대한치과마취과학회, 2005). Myers 등은 N 2O와함께 50 mg/kg CH를단독경구복용했을때보다 50 mg/kg CH의경구복용후 Midazolam을점막하로추가투여했을때환아의긍정적행동이증가하였고더적절한진정이이루어졌다고보고했다 (Myers et al, 2004). 그러나 Myers 등의연구에서는처음내원시아주부정적인행동을보인환아들은대상에서제외하였고가장많이혼합되는 H을복용하지않았다. 최근국내연구에서 CH 50-70 mg/kg, 과 H 1 mg/ kg을함께경구복용시킨후, 진정수준을증가시키기위해 Midazolam을점막하병용투여한경우를후향적으로조사하였다. 그결과 Midazolam을병용투여한경우진정효과가상승되고구토반응이줄어든다고보고하였다 ( 이영은등, 2005). 본연구에서는위의결과를토대로 Midazolam의점막하병용투여효과를객관적으로세분화하여입증하고자하였다. 이연구의목적은소아환자의 N 2O를사용한의식하진정시 CH/H의복용과함께 Midazolam을점막하병용투여했을때와병용투여하지않았을경우의임상적안정성과진정효과를비교하고자하는것이다.

박미경외 3 인 : 구강점막하 Midazolam 의병용투여한진정법의효과에대한연구 105 대상및방법 1. 연구대상 2005년 9월부터 12월까지이화여자대학교목동병원소아치과에내원한환아를대상으로하였다. 첫내원시구강검사에비협조적인행동을보이거나구두명령에적절한반응을보일수없어, 진정상태에서치료가필요하다고판단되는환아를선택하였다. 대상은특이한전신질환의병력이없고미국마취과학회 (ASA) 신체등급 I에해당하는소아환자였다. 연령은만 6세이하로제한하여연령이높아짐에따라나타날수있는협조적이고긍정적인행동을배제하였다. 체중은 20 kg이하로제한하여경구진정시 CH의최대용량 1,500 mg (Moore and Houpt, 1992) 를넘지않도록하였다. 또한 2개치아이상의보존및외과적술식이필요한경우를치료의대상으로선택하였다. 무작위적인방법을통해생일의끝자리수가짝수인환아 15명에게는 CH와 H를경구복용시켰고 ( 이하 CH 그룹이라함 ), 홀수인환아 16명에게는 CH 와 H의경구복용과함께 Midazolam을점막하로병용투여하였다 ( 이하 CH-M 그룹이라함 ). 2. 연구방법 1) 진정과정 : 모든환아는오전중에치료약속을하였으며전날자정부터금식시켰다. 보호자에게연구에대한취지와진정술식과정및위험성, 비디오녹화에대한설명을한후동의서를받았다. 치료당일금식확인및전신상태를검사하고건강상태를재확인하기위해호흡음과심잡음을청진하였다. 맥박산소포화도계측기 (N-200, Nellcor Inc., USA) 를이용하여치료전맥박수와산소포화도를측정하였다. 약물은 CH (Pocral R syrup) 60 mg/kg와 H (Ucerax R syrup) 1 mg/kg을혼합하여환아에게복용시켰다. 만약환아가약을복용하지않으려고할경우에는부모의협조하에진료의자에눕혀주사침없는 1회용주사기로천천히복용시켰다. 약물복용 40분후치료실의 Papoose Board R (Olympic Medical Corp.) 에환아를고정시켜갑작스런움직임에대비하였고 100% 산소를구강마스크를통해흡입시켰다. 환아의엄 지발가락에맥박산소포화도계측기의감지기구를연결하여맥박수와산소포화도를감시, 기록하였다. 점차적으로 N 2O의농도를 50% 까지증가시킨후비강마스크로교체하고전술식동안이농도를유지하였다. CH-M그룹의환아에게는 N 2O 투여과정중에 Midazolam (Dormicum R ) 을병용투여하였다. 상악유구치부협측전정부위에도포마취제를바르고침윤마취를시행한후 5 ml 일회용주사기를이용하여 Midazolam 0.1 mg/kg을점막하로주입하였다. Midazolam의용량은 United States Pharmacopeial Dispesing Information (USPDI) 에서 (Payne et al, 1991; Micromedex, 2003) 소아치료시추천하는용량 (0.1-0.5 mg/kg) 을근거로결정하였다. Midazolam의길항제 flumazenil을항상상비하였다. 치료는약물진정치료를많이경험한숙련된전공의 2년차이상의치과의사가시행하였다. 환아가진정되면개구기를장착하고국소마취를시행했다. 만약국소마취직후환아가저항하면개구기를빼고 N 2O를흡입시키면서더진정되기를기다린후다시개구기를장착하였으며이시점을치료의시작으로하였다. 환아가치료의자에누울때부터치료를할수없을정도로진정이되지않은경우에는 N 2O 50% 를흡입시켜진정을유도하였다. 진정의정도가 20분후까지도변화를보이지않는경우, 술자와보조자, 기록자모두인정하여실패로간주하였다. 치료중간에환아가치료를진행할수없을만큼저항할경우치료를즉시중단하고구강마스크로교체해 N 2O 흡입을유지하면서원하는진정상태로유도하였다. 이때만약 10분이상기다려도치료가불가능하다고판단된경우연구대상에서제외하였다. 이후이연구와는별도로치료를위해 Midazolam의점막하추가투여를통해치료를완료하였다. 또한치료시작이후치료가 30분이내에완료된경우도자료에서제외하였다. 진정기록지는실험자가작성하였으며 2분단위로맥박수와산소포화도를기록하였다. 행동평가를위해환아가치료의자에누웠을때부터치료가완료되어 100% 산소를흡입할때까지의모든과정을비디오로녹화하였다. 2) 임상적안정성평가 : 이번연구에서는임상적안정성을의미하기위해맥박산소포화도계측기를사

106 대한치과마취과학회지 : 제 6 권제 2 호 2006 용하여감시하였다. 맥박산소포화도계측기로감시된맥박수와산소포화도는 2분마다진정기록지에기록하여치료시작이후 30분간의평균값을측정하였다. 환아가울거나심하게움직일때는감지기가제대로장착되지않아산소포화도및맥박수가정확히측정되지않았으며따라서평균값에서제외시켰다. 3) 진정효과평가 : 진정효과는술자이외의 pilot syudy에서의견조정을한 2명의치과의사에의해각환아들의진정상태가녹화된테이프를보고평가하였다. 두그룹모두개구기가장착된순간을치료시작으로보고치료시작이후부터 30분간분석되었다. 이는 CH의최대발현시간 60분과 Midazolam의점막하주입시최대발현시간 10분 (Elsa et al, 1990) 을감안할때두그룹모두약물이혈중내최고조에이른후이며숙련된술자가두개치아이상의보존적술식을충분히할수있는시간이다. 환아의행동평가는 Houpt가제안한 scale을이용하였다 (Houpt et al, 1985). 치료시간 30분동안 2분간격으로비디오녹화장면을본후 sleep, crying 및 movement를평가하였으며 2분동안한번이라도 crying 과 movement를나타낸경우이를기록하였다. 여러번나타낸경우는그중가장낮은 score를선택하여기록하였다. Overall behavior는 scale의 4, 5, 6을진정성공으로 1, 2, 3을진정실패로평가하여비교하였다. Overall scale 6 (Excellant) 은계획만큼의치료를모두완벽히완료하였고속박이전혀없었으며 sleep, crying 및 movement score가모두 4인경우로정하였다. Overall scale 5 (Very good) 는치료를모두완료했으나속박이 1회이하이고 sleep, crying 및 movement score가 3, 4만나타날때이며 overall scale 4 (Good) 는치료를모두완료했으나속박이 2 회이하이고 sleep, crying 및 movement score 2가 2 회이하이며 scale 1은없어야한다. Overall scale 3 (Fair) 은치료계획만큼의치료를모두완료했으나속박이 3회이상이며 sleep, crying 및 movement score 1이 1회이상나타나거나 scale 2가 3회이상기록된경우이다. Overall scale 1 (Aborted) 은치료를전혀시행하지못한상태이며, Overall scale 2 (Poor) 는치료시작전의치료계획과비교하여치료를시행했으나완료하지못한상태로정하였다. 또한속박의필요성을치료시간 30분동안 2분 간격으로평가하였다. 각 2분동안속박을시행한횟수에는상관없이 Papoose board 이외에보조자의부가적인신체적속박이필요했던경우와필요하지않았던경우를각각 score 0과 1로하여기록하였다. 4) 통계적자료분석 : 환아의행동은치료시간 30 분동안 2분간격으로평가, 15회측정된 Houpt scale 의 score를합하여점수가높을수록진정이잘된것으로의미를두었다. Overall behavior는 score 4, 5, 6을진정성공으로 1, 2, 3를실패로보았다. 진정성공을 1점, 진정실패를 0점으로하여 overall behavior success를평가하였다. 속박의필요성은 Papoose board 이외에보조자의신체적속박이필요한경우를 0점, 별도의속박이필요하지않은경우를 1점으로하여치료시간 30분동안 2분간격으로 15 회측정된값을합으로나타내고점수가높을수록진정이잘된것으로의미를두었다. 두그룹간의평균맥박수, 평균산소포화도, Houpt scale rating score, overall behavior success, 속박필요성의차이를검증하기위해 t 검정을이용하였으며 P값이 0.05 미만일때유의한것으로간주하였다. Table 1. General Characteristics between CH Group and CH-M Group Subject Age (month) Weight (kg) Gender (male/female) 결 환아의연령과체중을살펴보면 CH 그룹은평균연령 44.5 ± 14.1 개월이고평균체중 15.6 ± 2.7 kg이며, CH-M 그룹은평균연령 34.3 ± 9.3 개월이고평균체중 15.1 ± 2.6 ug이었다 (Table 1). 두그룹에서모두호흡저하, 구토, 오심과같은부작용은일어나지않았다. CH-M 그룹에서산소포화도가맥박산소포화도계측기 95% 로측정된경우가한번나타났으나즉시환아의턱을들고머리를 과 CH a group CH-M b group 15 44.5 ± 14.1 15.6 ± 2.7 6 / 9 mean ± standard deviation CH a : CH-H-N 2O, CH-M b : CH-H-N 2O-M 16 34.3 ± 9.3 15.1 ± 2.6 11 / 5

박미경외 3 인 : 구강점막하 Midazolam 의병용투여한진정법의효과에대한연구 107 Table 2. Comparison of SpO 2 and PR between CH Group and CH-M Group CH c group CH-M d group Normal range SpO2 a 99.1 ± 0.8 PR b 95.6 ± 11.2 98.6 ± 0.7 107.2 ± 5.0 O e O mean ± standard deviation SpO 2 a : oxygen saturation measured by pulse oximeter, PR b : pulse rate, CH c : CH-H-N 2O, CH-M d : CH-H-N 2O-M, O e : within normal range Table 3. Comparison of Houpt's Scale Score between CH Group and CH-M Group CH a group CH-M b group P-value Sleep Crying Movement 49.3 ± 10.9 50.9 ± 14.4 48.1 ± 15.3 58.1 ± 3.6 58.1 ± 3.1 57.4 ± 3.3 0.008** 0.077 0.036* mean ± standard deviation CH a : CH-H-N 2O, CH-M b : CH-H-N 2O-M *: P < 0.05, **: P < 0.01 5.0 회 / 분이었다 (Table 2). 치료시간 30분동안 2분마다기록된행동평가를분석하였다. 두그룹간의 Houpt's scale score 및속박의필요성에대한관계는다음과같았다 (Table 3, Fig. 1). 1. Sleep에대한비교 Fig. 1. Distribution of sleep, crying and movement. Score = sum of total Houpt's scale score / number of children. 뒤로젖히는삼중기도확보법과함께구강이물질을흡입한결과빠르게회복되어곧 98% 이상이되었다. CH 그룹에서아이가움직이는동안산소포화도가 80-85% 사이로나타난적이있었으나이는발가락의감지기가부정확하게연결된결과였다. CH 그룹의평균산소포화도는 99.1 ± 0.8%, 맥박수는평균 95.6 ± 11.2 회 / 분이고 CH-M 그룹의평균산소포화도는 98.6 ± 0.7%, 평균맥박수는 107.2 ± 진정된환아의치과치료가가능한상태를나타내는 sleep score 3과 4는 CH 그룹에서 73%, CH-M 그룹에서 98% 를차지했다. 두그룹에서모두전혀진정되지않은상태인 sleep score 1은나타나지않았다. 전체적인 sleep score 평균값은 CH 그룹에서 49.3 ± 10.9이고, CH-M 그룹은 58.1 ± 3.6으로통계적으로유의한차이를보여주었다. 2. Crying에대한비교진정된환아의치과치료가가능한상태를나타내는 crying score 3과 4는 CH 그룹에서 80%, CH-M 그룹에서 95% 를차지했다. 전혀치료를진행할수없는상태인 crying score 1도 CH 그룹에서 16%, CH-M 그룹에서 0.8% 로나타났다. 그러나전체적인 crying score 평균값은 CH 그룹에서 50.9 ± 14.4였고, CH-M 그룹은 58.1 ± 3.1로두그룹이통계적으

108 대한치과마취과학회지 : 제 6 권제 2 호 2006 Fig. 2. Percentage of overall behavior score. Fig. 3. Percentage of overall behavior success. Table 4. Comparison of Overall Behavior Success between CH Group and CH-M Group CH a group CH-M b group P-value Overall behavior success 0.47 ± 0.50 0.81 ± 0.39 0.004* mean ± standard deviation CH a : CH-H-N 2O, CH-M b : CH-H-N 2O-M *: P < 0.01 Table 5. Comparison of Restraint Need between CH Group and CH-M Group CH a group CH-M b group P-value Restraint need 25.3 ± 5.6 28.9 ± 1.7 0.027* mean ± standard deviation CH a : CH-H-N 2O, CH-M b : CH-H-N 2O-M *: P < 0.05 로유의한차이를보이지않았다. 3. Movement에대한비교진정된환아의치과치료가가능한상태를나타내는 movement score 3과 4는 CH 그룹에서 72%, CH-M 그룹에서 95% 를차지했다. 전혀치료를할수없는상태인 movement score 1도 CH 그룹에서 16%, CH-M 그룹에서 0.8% 를나타냈다. 전체적인 movement score 평균값은 CH 그룹에서 48.1 ± 15.3이었고 CH-M 그룹은 57.4 ± 3.3으로두그룹간에통계적인차이가있음을보여주었다. 보여주었다. 4. Overall behavior에대한비교 Overall behavior의각 score가차지하는비율은 Fig. 2에나타내었다. Score 4, 5, 6을진정성공으로, score 1, 2, 3을진정실패로평가한결과 CH 그룹의성공률은 46.7%, CH-M 그룹의성공률은 81.3% 로, CH-M 그룹이훨씬더성공적으로나타났다 (Fig. 2). score 4, 5, 6 ( 진정성공 ) 을 1점, score 1, 2, 3 ( 진정실패 ) 을 0점으로하여전체적인 overall behavior success를평균낸결과 CH 그룹의평균값은 0.47 ± 0.50이고 CH-M 그룹의평균값은 0.81 ± 0.39으로통계적으로유의한차이가있었다 (Table 4, Fig. 3).

박미경외 3 인 : 구강점막하 Midazolam 의병용투여한진정법의효과에대한연구 109 4. 속박의필요성에대한비교전체적인속박정도를평균낸결과 CH 그룹의평균값은 25.3 ± 5.6이고 CH-M 그룹의평균값은 28.9 ± 1.7로통계적으로유의한차이를나타냈다 (Table 5). 고찰본연구에서는환아의연령과체중, 치료의양과질, 치료시간, 약물의투여량을일정범위로한정하였으므로이연구에영향을줄수있는변수를최대한줄였다고할수있다. 그러나실제로진정수준은약물의용량뿐만아니라환자의신체적활동성, 술전협조도, 과거진정경험, 치료당시의감정상태, 위장관상태등에의해많은영향을받는다 (Drummond et al, 1984). 따라서위의변수에따라같은환자에게동일한용량을투여한경우에도다양한진정이이루어질수있으나본연구에서는이런변수를제외하였다. 약물복용시흘리거나복용직후구토한경우와마취가필요없는실란트및단순발치와두개치아미만의치료, 광범위한외과적술식즉낭종, 치아종제거와같은술식의경우를연구대상에포함시키지않았다. 치료도중물이환아의인후부로흘러들어가서기도반사반응으로나타난기침과구토, 이에따른환아의부정적인행동으로나타나객관적인진정평가가불가능하다고판단된경우도제외하였다. 이와같이두그룹모두동일한조건에서의진정치료를받으며, 투여된약물의효과에따른진정행동및생리적반응을보인경우만자료로선택되었으므로이번연구의진정평가결과는각그룹별약물효과를잘반영해준다고할수있다. 이연구에서술자는진정치료경험이있는전공의 2년차이상으로한정했으나동일하지않았으므로술자개인차가존재한다. 또한술자가치료시사용된약물을알수있었으므로주관성의배제는완벽하지않다. 대학병원소아치과진료실의실정에따라, 약물복용후진료실내로들어와진료의자에눕는시간이모두동일하기어려웠으나최대한 CH의최대혈중농도시간에맞추기위해 40 ± 10분으로맞추었다. 소아치과에서의식하진정을위한연구에는기본적으로 2가지관점, 즉생리적변수와행동에초점이있다. 환아의행동평가는주관적일수있으므로통계적인분석을하기가어렵다. 대부분의소아치과진정연구는치과치료를위한소아환자의진정시행동을양분된평가지표 (dichotomous rating scale) 를사용하여만족과불만족두분류로평가하였다. 이방법은임상가들에게유용한정보를제공할수있으나, 한술자에게만족할만한아이의행동이다른술자에게는만족스럽지못할경우가생길수있다. 또한행동의민감한차이를평가하기에는매우부족하다. 1985년 Houpt 등은 sleep, movement, crying, overall behavior로 rating scale을발전시켜행동을좀더정교하게분석하였다 (Houpt et al, 1985). 진정성공과실패를정의하는데사용된 Houpt scale 의 overall behavior scale은 some difficult', difficult', interrupted' 와같은명확하지않은단어로되어있어객관적이기어려우므로본연구에서는어떤평가자라도같은평가를내릴수있도록 overall behavior 의각 scale을구체화하여객관성을부여하였다. 그러나 Houpt's scale 사이의점수폭이진정이잘되고안됨을나타내고자하는의미에비해너무좁다. 따라서 Houpt's scale의결점을보완하는재평가가이루어져야할것이다. 생리적변수에대한대부분의자료는객관적이고통계적인분석이가능하다. 진정환자를감시하기위한전통적인방법은피부나점막의색깔관찰, 혈압측정, 맥박촉진, 흉부청진기를이용한심음과폐음청진등이있다 (De Jonghe et al, 2000). 이런기존환자감시는단지저산소증때문에나타나는증상과징후만을설명해준다. 피부와점막의색깔을육안으로관찰하는것은러버댐과같은치과장치물때문에어렵다 (Dripps et al, 1982). 또한저산소증과연관된색변화는위험스러운수준에도달되어야인지가가능하며, 혈색소치와조직의색소침착, 관찰자에따라주관적인차이가있다. 전흉부청진은심장과폐소리를듣기에는우수한진단기구이지만치과기구소리에그효과가감소된다 (Drummond et al, 1984). 혈압은저산소증이심하지않은경우에는산소포화도를반영하지않으므로유용하지않다 ( 대한치과마취과학회, 2005). 따라서정확하고섬세한감시를위해맥박산소포화도계측기및호기말이산

110 대한치과마취과학회지 : 제 6 권제 2 호 2006 화탄소분압측정기 (Capnography) 의사용이추천된다. 호기말이산화탄소분압측정기는무호흡증과기도폐쇄에대한비침습적인감시장치로환기의적절성을평가할수있다. 작은흡입관을환자의비강입구에위치시켜호흡하는공기를지속적으로수집해적외선분광기로호기말이산화탄소농도를분석, 수치로정량화하거나모니터에그래프로나타난다. 만약환자가숨을쉬지않거나기도폐쇄가있어환기가일어나지않을때그래프가직선으로나타난다. 본연구에서호기말이산화탄소분압측정기를사용한결과, 환아가구강호흡을할경우에는적절한환기가일어남에도불구하고비강입구에위치된작은흡입관으로호기말이산화탄소농도를측정하지못했으며얕은진정시나타나는움직임, 울음등과같은부정적인행동을보일때에도작은흡입관의위치가불안정하게되어그수치가매우불규칙하게나타났다. 따라서이번연구에서호기말이산화탄소분압측정기에의해측정된자료는제외하였다. 그러나이번연구의모든진정치료에서의식하진정수준이최소한에서중등도로정의되는의식의유지 (AAPD Guidelines, 1999-2000) 가최소한으로고려되었으므로환자의환기는적절하게이루어졌다. 맥박산소포화도계측기로맥박수와산소포화도를 2분마다감시, 기록하여치료시작이후 30분간측정하였다. 환아가울거나심하게움직일때는감지기가제대로부착되지않아산소포화도가제대로측정되지않으며맥박수역시잘진정된상태를나타내는것이아니므로평균값에서제외시켰다. 따라서측정된맥박수와산소포화도는진정상태를잘반영했으며맥박수와산소포화도모두정상범위내였다. 이와같은결과로 Midazolam의병용투여에의한순환및호흡억제위험성은증가하지않는다고할수있다. 이연구에서두그룹간 Houpt's scale의 sleep, crying, movement와속박의필요성정도를비교한결과 sleep과 movement score는두그룹간통계적으로유의한차이가있었다. 또한 sleep, movement 및 crying 모두 CH 그룹은평균값을중심으로넓은범위의다양한분산분포를보였으며 CH-M 그룹은 CH 그룹보다더높은평균값을가지면서좁은범위의한정된분산분포를보였다. 속박역시 CH-M 그룹보다 CH 그룹에서더많이필요한것으로유 의한차이를보였다. 이결과로보아 Midazolam의병용투여가더적절하고균등한안정된진정상태를유지하며치료를보다수월하게할수있게한다는것을알수있다. Sleep의경우 score 1이전혀나타나지않았고 crying score의경우두그룹간유의하게차이는나지않았지만치료에방해가되지않는상태를나타내는 score 3, 4가 CH 그룹 80%, CH-M 그룹 95% 로비교적높게나타났다. 따라서 CH 60 mg/kg 복용이어느정도진정을유도한다고볼수있다. 이전연구들에서 CH를단독으로이용한경구진정방법의성공률은 18% 에서 90% 로다양하며낮은성공률을보이는경우의대부분이저용량 (50 mg/kg) 과관계가있는것으로보고있다 (Nathan, 1987). CH 50-70 mg/kg으로진정효과를평가한결과 68.8% 에서효과가있었다고보고된경우도있다 ( 이영은등, 2005). 본연구에서 CH 60 mg/ kg을단독으로경구복용시켜얻은성공률은 46.7% 였다. 이는 60 mg/kg 이상의 CH 경구투여도환자에따라적정수준의진정을이루기가어려우며환자에따라적절한수준의진정을유도하기위한 CH의용량이매우다양하다는것을암시한다. 따라서개개인의적정용량을정확히예상하기가어려워경구복용만으로는원하는진정수준에도달하지못할수도있다. 이런점에서 Midazolam의점막하병용투여는많은장점을가진다. 실제로이번연구에서두그룹간진정성공률을평가한결과두그룹간유의한차이가있었으며 (P < 0.05), CH 그룹 46.7%, CH-M 그룹 81.3% 로 Midazolam의병용투여시더진정성공률이높았다. 점막하투여는 15분내에발현효과가나타나고 15-80분의짧은작용시간을가지며근육주사와거의비슷한효과를나타낸다. Midazolam의약리학적작용도점막하투여와근육내투여가서로비슷하다. 따라서 CH 복용후진정상태가얕은경우 Midazolam의점막하투여로적정한진정수준으로유도할수있으며, 그수준에빠르게도달할수있다. 또한점막하투여는점적이가능하여치료계획이나과정에맞추어술자가진정정도와치료시간을조정할수도있다. 환아는이미 CH에의해어느정도진정이이루어진상태이므로협조도가크게필요하지않으며침윤마취를많이시행하는치과의사들에게구강협점막하주사방법

박미경외 3 인 : 구강점막하 Midazolam 의병용투여한진정법의효과에대한연구 111 은정맥내나근육, 비강및직장내보다는기술적으로더수월하게느껴질것이다 (Myers et al, 2004). 본연구에서진정심도가부적절하여치료를전혀못하거나완료하지못했을경우, 즉진정실패인경우 Midazolam을추가투여함으로써치료를완료시켜주었고본연구결과에서는제외하였다. CH 그룹에서진정실패는총 7명, CH-M 그룹은 3명이였으며 Midazolam 0.1-0.2 mg/kg을점막하로재투여하였더니모두별어려움없이치료를마칠수있었다. 생리적반응또한정상범위내였다. 이는 Midazolam의병용투여가적절한진정심도를이루어치료를효과적으로할수있게한다는또하나의증거가될것이다. 그러나 Midazolam의재투여시간과횟수, 용량에대한객관적인추가연구가필요할것이다. 약물을이용한진정치료의기존연구들에서는진정상태후나타나는환아의복잡한행동을 quiet, crying, movement 및 struggle 등으로매우단순하게평가한경우가많았으며, 이를보완하기위해좀더섬세한평가도구로사용된 scale들역시평가기준이주관적이었다. 그러므로이연구에서는비디오촬영을이용, 치료시작시점을맞추어매 2분마다환아의복잡한행동을 sleep. crying, movement, overall behavior 로각각분류하여세심하게평가기록했으며, 특히 overall behavior 평가시최대한주관성을배제하였다. 그리고 movement 정도를더욱객관화시키기위해속박필요성여부도알아보았다. 이와같은점에서이연구가기존연구보다복잡한환아의진정상태를더잘반영한평가라고할수있을것이다. 또한기존연구에서는소아가진정이잘된상태에서깊은진정일가능성도배제할수없었다. 그러나본등외연구에서측정된 BIS 수치는이번연구의진정심도가최소한에서중등도의진정수준으로유지되는것을보여주었다 ( 이영은, 2005). 향후연구에서는복용시흡수정도가다양하고위장을자극하고 8-40시간의반감기를가지고있어회복시간이지연되는단점을지닌 CH의용량은점점줄이고 Midazolam과병용투여시더효과적이고안전한진정을유도할수있는적절한혼합량을찾는데주력해야할것이다. 또한점막하투여방법에따른부작용과해부학적구조물과관련된위험 성에대한연구도아직미흡한상태이므로 CH, H 과 Midazolam의병용투여시더욱세심한주의가필요하며철저한감시장치의사용이추천된다. 그리고진정행동에관한더객관적인지표를만들어정확한평가가이루어지도록해야할것이다. 결론본연구에서는소아환자치과치료시기존에많이사용하는 CH, H, N 2O를이용한진정법과 Midazolam을구강점막하로병용투여한진정법간의임상적안정성과진정효과에대해비교하고자하였다. 이대목동병원소아치과에내원한환아중진정치료가필요하고미국마취과학회 (ASA) 신체평가분류Ⅰ에해당하며만 6세이하, 20 kg 이하인환아를대상으로 CH와 H를경구복용한 CH 그룹과 CH와 H을경구복용한후 Midazolam을구강점막하로병용투여한 CH-M 그룹으로나누었다. 맥박산소포화도계측기로나타낸임상적안정성평가와 Houpt's scale과속박의필요성으로나타낸진정효과평가에대한결과는다음과같다. 1. 평균맥박수와산소포화도는두그룹에서모두정상범위내의값을나타낸다. 2. CH-M 그룹이 CH 그룹보다수면효과가더좋다 (P < 0.01). 3. CH-M 그룹이 CH 그룹보다움직임이적다 (P< 0.05). 4. Crying 에서는두그룹사이통계적으로유의한차이는없었으나모두높은평균값을보인다. 5. Overall behavior의 score에따른 4, 5, 6을진정성공으로 1, 2, 3을진정실패로하였을때 CH 그룹이 46.7% CH-M 그룹이 81.3% 로, Midazolam을점막하로병용투여했을때의성공률이통계적으로유의하게더높다 (P < 0.01). 6. 속박의필요성은 CH-M 그룹이 CH 그룹보다낮았다 (P < 0.05). 결론적으로, 소아환자의 CH, H 및 N 2O를이용한진정치료시 Midazolam을점막하로병용투여함으로써적정한진정수준으로유도할수있으며, 임상적으로안전하면서더우수한진정심도를나타내어치과치료를보다성공적으로할수있다고사료된다.

112 대한치과마취과학회지 : 제 6 권제 2 호 2006 참고문헌 대한치과마취과학회. 치과마취과학. 서울, 군자출판사. 2005, pp 257-61, 281-306. 이영은 : 점막하 Midazolam 의병용투여시 BIS 분석을이용한진정평가. 이화여자대학교임상치의학대학원석사학위논문, 2005. 이영은, 김윤희, 백광우, 정상혁 : 소아진정시구강협점막하로투여한 Midazolam 의효과에관한연구. 대한치과마취학회지 2005; 5: 101-106. Malamed SF, 윤형배 ( 역 ): 진정요법 - 치과및의과환자관리지침서. 제 4 판. 서울, 대한나래출판사. 2003, pp 40-43. United States Pharmacopeial Drug Index, Vol. I. Information for the Health Care Professional. 23rd ed. Greenwood Village, Co: Micromedex 2003; 1898-1905. American Academy of Pediatric Dentistry: Guidelines for the elective use of conscious sedation, deep sedation and general anesthesia in pediatric dental patients. Pediatr Dent 1999-2000; 21: 68-73. American Academy of Pediatric Dentistry: Guideline for the elective use of minimal, moderate and deep sedation and general anesthesia for pediatric dental patients. Pediatr Dent 2005; 27: 110-118. Bianchine JR, Tuzel IH, Miller JD: Overview of midazolam. Anesth Rev 1985; 12: 6-10. De Jonghe B, Cook D, Appere-De-Vecci C, Guyatt G, Meade M, Outin H: Using and understanding sedation scoring system: a systemic review. Intensive Care Med 2000; 26: 275. Desjardins PJ: Conscious sedation in dental practice: Its current status and the future role of midazolam. Anesth Rev 1985; 12: 90-93. Dripps RD, Eckenhoff JE, Vandan LD: Introduction to anesthesia: The principles of safe practice, 3re ed, Dripps RD, ed. Philadelphia; WB Saunders CO 1982, p.444 Drummond JN, Mueller WA, Kaplan RR: Evaluation of oxygenation, blood pressure, heart rate, and respiration during pedodontic procedures using Nisentil sedation. Pediatr Dent 1984; 6: 174. Duncan WK, Pruhs RJ, Ashrafi MH, POst C: Chloral hydrate and other drugs used in sedating young children: a survey of the American Academy of Pedodontic Diplomates. Pediatr Dent 1983; 5: 252-256. Elsa A.E, Kenneth C.T, William G: Absorption and Elimination of Midazolam by Submucosal and Intra muscular Routes. Anesth Prog 1990; 37: 277-281. Hasty MF, Vann WF, Dilley DC, Anderson JA: Conscious sedation of pediatric dental patients: an investigation of chloral hydrate, hydroxyzine pamoate, and meperidine vs. chloral hydrate and hydroxyzine pamoate. Pediatr Dent 1991; 13: 10-19. Houpt MI: Report of project USAP: The use of sedative agents in pediatric dentistry. J Dent Child 1989; 56: 302-309. Houpt MI, Koenigsberg SR, Weiss NJ, Desjardins PJ: Comparison of chloral hydrate with and without promethazine in the sedation of young children. Pediatr Dent 1985; 7: 41-46. Hulland SA, Freilich MM, Sandor GK: Nitrous oxideoxygen or oral midazolam for pediatric outpatient sedation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002; 93: 643-646. Jones RD, Visram AR, Kornberg JP, Irwin MG, Gunawardene WM: Premedication with oral midazolam in children-an assessment of psychomotor function, anxiolysis, sedation and pharmacokinetics. Anaesth Intensive Care 1994; 22: 539-544. Matharu LM, Ashley PF: Sedation of anxious children undergoing dental treatment. Cochrane Database Syst Rev 2005; 18: CD003877. Moore P, Houpt M: Sedative drugs in pediatric dentistry. In Dionne RA, Phero JC, eds: Management of pain and anxiety in dental practice. New York 1992. Myers GR, Maestrello CL, Mourino AP, Best AM: Effect of submucosal midazolam on behavior and physiologic response when combined with oral chloral hydrate and nitrous oxide sedation. Pediatr Dent 2004; 26: 37-43. Nathan JE: Management of the refractory young child with chloral hydrate: Dosage selection. J Dent Child 1987; 54: 22-29. Shapira J, Kupietzky A, Kadari A, Fuks AB, Holan G: Comparison of oral midazolam with and without hydroxyzine in the sedation of pediatric dental patients. Pediatr Dent 2004; 26: 492-496. Payne KA, Coetzee AR, Mattheyse FJ, Dawes T: Oral midazolam in pediatric premedication. S Afr Med J 1991; 79: 372-375. Wilson S, Matusak AM, Casamassimo PS, Larsen P: The effects of nitrous oxide on pediatric dental patients sedated with chloral hydrate and hydroxyzine. Pediatr Dent 1998; 20: 253-258.