대한소아소화기영양학회지 : 제 12 권부록 1 호 2009 최신지견 성장장애아의영양보충 부산대학교의학전문대학원소아과학교실 박재홍 Nutritional Management of Failure to Thrive Jae Hong Park, M.D. Department of Pediatrics, School of Medicine, Pusan National University, Busan, Korea Optimal nutrition in infancy and early childhood is the success behind good health, growth, and development of children. Failure to thrive may be the end point of any combination of a nutritional disorder, poor growth, and psychosocial deprivation. Hospital admission is rarely necessary and may be counterproductive. Day attendance, for investigation and observation of child-parent interaction, may be more valuable. Nutritional supplementation, together with nutritional counseling, can improve food intake and growth in children with failure to thrive. [Korean J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 12(Suppl 1): 41 45] Key Words: Failure to thrive, Nutrition 서 소아기의특징인성장이란정지상태가아닌진행하는과정이다. 성장의변화추이는어린이의건강상태를잘반영하는데, 신체적인측면뿐만아니라정신적, 사회적건강상태와도밀접한관계가있으며발달과도상호영향을준다. 성장장애 (failure to thrive, FTT) 는영아및소아에서신체적성장이같은나이또래보다현저히작은경우를 론 접수 :2009 년 10 월 31 일, 승인 :2009 년 11 월 6 일책임저자 : 박재홍, 626-770, 경남양산시물금면범어리부산대학교병원어린이병원소아청소년과 Tel: 055-360-3034, Fax: 055-360-2181 E-mail: jhongpark@pusan.ac.kr 41 가리킨다. 운동및언어발달과사회정서적기능의장애를일으킬수있으므로문제가심각하다. 성장장애는진단또는병명이아니라임상적증후군으로주로 5세이내의영유아에서사용된다. 다양한원인에의해발생하며특정원인을찾는데시간이많이걸리고비용이많이들며간단하지않다 1). 성장장애는기질적인원인에의한것 (organic FTT) 과비기질적인원인에의한것 (nonorganic 또는 psychosocial FTT) 으로구별된다. 비기질적성장장애는모체박탈, 정서적박탈, 또는감각적박탈이라는용어로도사용되는데원인이환자의외부, 즉환경에있다는것을의미하며성장장애의 15 58% 를차지한다 1-3). 성장장애의치료를위해서는아이의건강상태, 영양상태, 가족의생활상태및부모-아이간의관계등성장과관련된모든요소들에대해알아야하며원인에
42 ㆍ대한소아소화기영양학회지 : 제 12 권부록 1 호 2009 관계없이가정에서적절하게먹을수있는환경이중요하다. 본소고에서는성장장애의임상적소견을간단히알아본뒤성장부진아의치료에대해중점적으로살펴보고자한다. 본론 1. 성장장애의정의성장장애의확실한정의는없지만일반적으로성장이성장곡선에서 5백분위수미만일때또는두개이상의백분위수선을가로질러떨어지는경우로정의한다. 실제로대부분의영아에서키에비교한예상체중보다실제체중이현저히작을때성장장애라고정의한다. 환자가처음병원에와서키에대한추적자료가없을경우키가 5백분위수미만으로작은것은성장장애에포함되지않는다. 따라서성장장애의정의는다음중하나이상의소견이있을경우이다 4). 1 키또는체중중하나또는두가지모두 5백분위수이하일경우 2 키또는체중의추적곡선이감소될경우 3 측정된키에비하여측정된체중이예측체중의 90% 미만일경우 4 키에관계없이실제적으로체중감소가있는경우성장은속도라는개념이있으므로성장에대한추적자료가없을경우진단하는데신중을기해야한다. 추적자료가없이한번측정한키또는체중이 5백분위수미만이라고해서성장장애로정의할경우조산아, 자궁내성장지연, 유전적저신장, 키의증가속도는정상이면서체중증가속도는감소하는과체중아및정상적으로마른영아들도성장장애에포함되기쉽기때문이다 5). 영아및소아기에많은원인이성장장애를일으키며영아의내인적인원인에의하여발생하는기질적성장장애와외인적인원인에의해발생하는비기질적성장장애로나누지만많은환자들에게서내인적원인과외인적원인이동시에작용할수있다 1,2,4). 2. 성장장애의원인 1) 영양부족 : 영양부족으로발생하는성장장애의 병태생리적기전은첫째, 열량섭취가부족한경우, 둘째, 섭취한영양소의흡수가부적절한경우, 셋째, 열량의요구량이증가하는질환이존재하는경우이다 5). 2) 내분비적인자 : 식욕부진에의한체중감소와정상식욕또는과식과관계된체중감소와구별이중요하다. 식욕부진이나다뇨증이없을경우대사율의증가, 소변을통한영양소의비정상적배출 ( 당뇨또는케톤뇨 ) 또는소화기에서의흡수부전등을고려할수있다. 갑상선기능항진증과조절되지않은당뇨병에서의체중감소는과식을동반한다. 열량소모량이증가된상태에서의체중감소는갈색세포종에서볼수있다. 식욕부진이동반된체중감소는 Addison병, 뇌하수체기능저하증및부갑상선기능항진증에서볼수있다. 갑상선기능저하증인경우동반되는식욕부진으로대사율이감소되어체중감소가발생할수있다. 3. 성장장애의임상적소견역연령에비해키와체중이정상보다작은증후가먼저나타나며탈모증, 피하지방의소실, 근육량의감소, 피부염, 반복적인감염, 영양실조등다양한증상들이나타난다. 영양실조의정도는키, 체중및체중 / 키의비율등성장의각척도를측정하여판단한다. 체중으로보면경도, 중등도, 고도성장장애는각각표준체중의 75 90%, 60 74%, 60% 미만이다. 키를보면표준키의 81 90%, 70 80%, 70% 미만에해당한다 1). 전형적인경우는처음에는나이에대한체중의백분위수가감소하며점차나이에대한키의백분위수가감소한다. 만성적으로영양결핍이있는경우는키에대한체중의비율은키와체중이같이감소하므로정상치를보인다. 비기질적성장장애환자에서임상증상이처음나타나는시기는평균생후 11개월이다 3). 첫증상은체중증가부전이며그외가벼운구토, 설사, 잦은상기도감염등이다. 발달장애는첫증상으로잘나타나지않는다. 전신적인신체활동이감소되어있으며, 안면근육의활동이감소되어표정이없는얼굴모습을하고있다. 4. 치료성장장애치료의첫원칙은원인을찾아교정하는
박재홍 : 성장장애아의영양보충ㆍ 43 것이며특히기질적성장장애에서는원인질환의치료가중요하다. 병력청취와치료에대한반응을바탕으로한순차적인접근이필요하다. 대부분의환자는영양공급과식이자세교정으로치료될수있지만치료에반응이없는경우는더적극적인평가가필요하다. 원인에관계없이따라잡기에적합한고칼로리식이와면밀한추적관찰이 FTT 치료의두가지원칙이다. 성장장애의치료에있어중요한점은부모를진단과치료에참여하게하고부모들을비판하지않아야한다는것이다. 따라잡기가이루어질때까지적어도 1개월에한번정도관찰이필요하다 6). 성장장애는드물지않고간단한조치만으로종종해결할수있기때문에다른질환이있거나계속적으로체중감소가없는아이들을제외하고는 1차진료의에의해관리될수있다 7). 성장장애가지속되지만기질적요인이없는경우에는소아영양사에의해영양학적조언만으로 1/5의환자에서성장패턴이정상화될수있다. 여기에서해결이되지않으면소아과의사에의한평가를고려해볼수있고입원이필요한심한환자에서는소아소화기의사와영양사, 사회사업가, 작업치료사, 언어및물리치료사, 심리사, 행동및발달전문가등으로구성된전문가집단의접근이필수적이다 (Fig. 1) 7,8). 심한영양결핍이있는경우나진단을위한검사가필요한경우, 따라잡기성장이없는경우, 부모-환자사이의상호관계에대한조사가필요한경우에입원이추천된다. 입원의목적은지속적인따라잡기성장을유발 하기위한것과적절한열량공급과음식섭취방법을교육시키기위함이다 1,2,4,9). 영양장애의치료목적은다음과같다 10,11). 1 충분한칼로리, 단백질및다른영양소의공급 2 가족에대한영양카운슬링 3 성장과영양상태의감시 4 합병증이나결핍에대한특수치료 5 장기추적관찰및감시 6 양육기술에대한가족의교육 7 경제적지원열량공급의형태는성장장애의심한정도및원인질환에따라다르다. 비기질적성장장애를가진영아기후반이나어린소아에서적절한식사시간은 20 30분이고음료를주기전에고형식을주어야하며, 외부의방해는최소화하여야한다. 물이나쥬스, 저열량음료는제한하여야하며, 땅콩버터, 전유, 치즈, 말린과일과같은높은열량의음식을주는것이중요하다. 세끼식사, 세번간식, 세가지선택등세가지원칙 (rule of 3's) 이아주도움이된다 1). 가능한여러조치들이제안 (Table 1) 될수있지만부모와함께가장실현가능하고받아들일수있는것들을결정하고이것들을기록하게하는것이바람직하다 7). 칼로리보충이영양장애의치료에있어중요한부분이다. 칼로리및단백의영양소요량은다음의공식을이용하여계산할수있다 10). Catch-up growth Calories required for weight age requirement = (Kcal/kg/d) ideal weight for age (kg) (Kcal/kg/d) Actual weight (kg) Table 1. Possible Strategies for Increasing Energy Intake Fig. 1. A pathway of care for failure to thrive. Dietary Three meals and two snacks each day Increase number and variety of foods offered Increase energy density of usual foods (for example, add cheese, margarine, cream) Decrease fluid intake, particularly squash Behavioral Offer meals at regular times, eaten with other family members Praise when food is eaten Gently encourage child to eat, but avoid conflict Never force feed
44 ㆍ대한소아소화기영양학회지 : 제 12 권부록 1 호 2009 Table 2. Recommendations for Energy Intake Age Energy (Kcal/kg/d) guidelines for average replacement 10 days to one month 120 One to two months 115 Two to three months 105 Three to six months 95 Six months to five years 90 칼로리를단백 (g/kg/d) 으로바꾸면단백요구량이계산된다. 성장장애가있는소아에게서칼로리섭취는그들의실제체중이아닌기대체중을근거로한일일칼로리필요량 (Table 2) 의 150% 가필요하다 6,12). 열량을높이기위해포도당중합체나 MCT oil, corn oil 등을사용한다. 시중에나와있는상품으로는 Duocal이나 Polycose와같은고칼로리보충제, Carnation Instant Breakfast with whole milk와같은고칼로리액상제, 온스당 20 칼로리이상함유된유제품 (PediaSure, Ensure, Resource) 등이이용되고있다 1,6). 적절한열량을공급한후체중의증가가있으며비기질적성장장애라고생각할수있다. 보호자로하여금아이가 3일에걸쳐먹는음식의종류와양을기록하게하여칼로리섭취량을평가하는것이필요하다. 이것은보호자가자기아기가얼마나먹는냐, 먹지않느냐를알게하는데도효과적이다 6). 과일쥬스의섭취는하루 8 16 온스이내로제한한다. 과일쥬스의섭취는탄수화물칼로리가거의없고입맛을감소시켜영양소가들어있는식사를줄이는요인이된다. 복합비타민과추가적인특수영양소의보충이추천된다. 일부에서는따라잡기를하는동안체중증가의에너지비용을줄이기위해아연을보충하기도한다 6). 경구영양이가장좋으며경구영양이불가능한경우비위관또는위루술등을고려할수있다. 경관영양은심한영양실조가있는경우나입원하여도체중증가가없는경우를제외하고는필요하지않다. 심한쇠약상태나대사적불안정, 즉각적인수액과전해질균형이요구될때필요할수있다 4,11). 심한영양결핍이있는아이에서는설사, 구토, 순환장애가발생할수있기때문에영양재공급시에유의해야한다 1,10). 키의따라잡기는체중의따라잡기보다 늦기때문에나이에맞는키에도달할때까지영양보충이계속되어야한다 10). 환자의성장장애에대한부모의불안을해소시켜줄필요가있으며, 부모들은환자들의음식섭취를격려해야한다. 식사는맛이있어야하고규칙적으로제공되어야하고억지로강제로먹이지않아야한다. 부모와같이식사를하게하고머리를들고편안한자세에서식사를하게한다. 음식은소량에서시작해서점차늘려나가고아이가좋아하는음식을선택하는것이좋다 1,6). 결 성장장애는많은기질적원인과비기질적원인에의해발생할수있으므로원인질환을찾는것이치료의첫걸음이지만그리쉽지않다. 자세한병력청취와신체검사, 부모-환자간의상호작용의관찰, 특히음식섭취에관련된자세한관찰이원인을찾는데매우중요하다. 성장장애는운동및언어발달과사회정서적기능의장애를일으킬수있으므로조기진단과적절한치료가필요하다. 따라잡기에충분한칼로리와영양소의공급, 환자와가족에대한식이교육및장기추적관찰이필요하다. 론 참고문헌 1) Bauchner H. Failure to thrive. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson textbook of pediatrics. 18th ed. Philadelphia: Saunders, 2007;184-7. 2) Schwartz ID. Failure to thrive: an old nemesis in the new millennium. Pediatr Rev 2000;21:257-64. 3) Powell GF. Nonorganic failure to thrive in infancy: an update on nutrition, behavior, and growth. J Am Coll Nutr 1988;7:345-53. 4) 양세원. 성장장애 (Failure to Thrive). 소아과 1998;41: 147-53. 5) Zenel JA Jr. Failure to thrive: a general pediatrician's perspective. Pediatr Rev 1997;18:371-8. 6) Krugman SD, Dubowitz H. Failure to thrive. Am Fam Physician 2003;68:879-84. 7) Wright CM. Identification and management of failure to thrive: a community perspective. Arch Dis Child 2000; 82:5-9. 8) Peterson KE, Washington J, Rathbun JM. Team
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