서식 1 취업성공패키지지원사업참가신청서 2018 년 취업성공패키지 지원사업 참가신청서 < 신청서작성안내 > 1. 신청서를작성하기전에반드시 3 면에기재된 취업성공패키지 참가신청서작성방법을확인하시기바랍니다. 2. 신청서작성에도움이필요하시면관할고용센터에문의하시거나고용노동부홈페이지 (www.moel.go.kr) 주요정책정보 고용서비스 취업성공패키지 에게재된작성요령을참조하시기바랍니다. 취업성공패키지 (Ⅰ 유형 ) 조건부수급자 < 청년층 > 비의뢰수급자 고졸이하비진학청년 법정차상위 ( 인문 / 기타 ) 차차상위이하자 고등학교재학생 노숙인등비주택거주자 취업성공 대학재학생 (2,3,4년제 ) 패키지 (Ⅱ청년) 결혼이민자 취업맞춤특기병결혼이민자중도입국자녀 희망리턴패키지신용회복지원자 국민행복기금대상자 고용촉진특별구역이직자 위기청소년 조선업종종사자 북한이탈주민 대학원재학생 여성가장 대학 ( 원 ) 졸업자 FTA피해근로자 취업성공패키지 (Ⅱ 중장년 ) < 중장년층 > 건설일용직 기준중위소득 100% 특수형태근로종사자 이하자 FTA피해실직자 사업자등록자등 국가유공자 영세자영업자 취업맞춤특기병 희망리턴패키지참여자 미혼모 한부모 일자리안정자금 지원요건이직자 니트족산재장해자희망리턴패키지참여자고용촉진특별구역기초연금수급자 (65~69 세이직자 ) 조선업종종사자기업활력제고법참여자 ( 중위소득 150% 이하자 ) 고용보험가입이력이없는자 중증장애인 ( 장애인고용공단 ) 과출소자 ( 법무보호공단 ) 는해당전문상담기관으로우선안내
< 구비서류 >
취업성공패키지 지원사업참가신청서 1 성명 2 주민등록번호 - 3 주소 4 연락처 전화번호휴대전화 e-mail 주소 5 군필여부 예 아니오 해당없음 6 세대주와의관계 본인 배우자 자 녀 기타 ( ) 세대주성명 처리기간 7 일 7 장애인여부 해당없음 장애인 : ( ) 장애 ( ) 급 8 여성가장여부 예 아니오 신 청 인 9 현재근로 ( 창업 ) 중인지여부 * 사업자등록증유무 * 시간제근로 ( 아르바이트 ) 포함 * 특수형태근로자여부 10 취업성공패키지 지원사업참여경력 11 기타특정계층대상여부 12 자치단체등에서지원하는구직활동과관련한각종수당수혜사실확인 ( 지원종료후 6 개월경과여부 ) 13 기타취업지원서비스프로그램참여여부확인 해당없음 사업자등록소지 근로하고있음 부당해고구제신청중 - 고용형태 상용직 계약직 시간제 - 근로계약기간 ( ) 개월 무기계약 - 주당근로시간 ( ) 시간 채용확정 ( 월일취업예정 )( 허위기재시신청취소또는부정수급처리됨 ) 해당없음 보험설계사 학습지도사 다단계판매원 대출모집인 개인소유화물운전자 골프장경기보조원 택배, 퀵서비스기사 신용카드모집인 대리운전원 해당없음 1 회 ( 년 ) 2 회 (20 년, 20 년 ) 해당없음 북한이탈주민 결혼이민자 신용회복지원자 ( 국민행복기금, 개인회생포함 ) 건설일용직 국가유공자 취업맞춤특기병 미혼모, 한부모 기타 ( ) 해당없음 자치단체등에신청서제출 자치단체수당수급중 수급종료후 6 개월이내 ( 수급종료일 : 년월일 ) 수급종료후 6 개월경과 ( 수급종료일 : 년월일 ) 관련자치단체명 : ( ) 해당없음 타프로그램신청후대기중 참여중 ( 고용노동부, 타부처, 새일센터, 자치단체, 중소기업청등에서지원하는직업훈련등각종취업지원프로그램 ) ( ) 년 ( ) 월 ( ) 일부터 ( ) 년 ( ) 월 ( ) 일까지 신청인가구 14 현재실업급여수급 ( 또는수급신청 ) 여부 과거또는현재내일배움카드 ( 직업훈련계좌제 ) 발급여부 ( 있음 없음 ) 예최종수급기간 : 아니오 15 가구원수 ( ) 명 국민기초생활수급자여부 차상위계층복지급여수혜여부 예 ( 일반수급자 조건부수급자 비주택거주자및보장시설수급자 ) 아니오 해당없음 자활급여사업 한부모가정지원사업 3~4 세아차등교육비지원사업 의료급여사업 장애 ( 아동 ) 수당지원사업 차등보육료지원사업 기타 ( )
신청인가구 국민건강보험가입현황 건강보험료납부총액 가구원가입현황 신청인가입현황 직장건강보험가입 지역건강보험가입 직장 지역건강보험가입 ( 직장 : 명, 지역 : 명 ) 직장 직장건강보험가입 ( 직장 1: 명, 직장 2: 명 ) 직장건강보험가입자 직장건강보험피부양자 지역건강보험가입자 3 개월평균 1 개월전 2 개월전 3 개월전 ( ) 원 ( ) 원 ( ) 원 ( ) 원 차차상위이하여부 예 아니오 미제출대상 (*) 표시서류 : 신청인은취업성공패키지사업참여시구비해야할서류중행정자치부행정정보이용센터 ( 또는행복e 음 ) 을통해확인하는경우일부서류제출이생략되므로신청인 ( 세대주포함 ) 의정보이용에 ( 동의, 부동의 ) 하며, 또한동건사무의처리결과로인한수혜사항 ( 이력 ) 이타법령등에의하여실시되는복지사업의적절한대상자선정과관리등의목적으로제공될수있음에 ( 동의, 부동의 ) 합니다. 위의내용으로 취업성공패키지 지원사업참가를신청합니다. 년월일 신청인 : ( 서명또는인 ) 부산지방고용노동청 ( 부산고용센터 ) 장귀하 처리 참여대상자선정여부 Ⅰ 유형 조건부수급자 일반수급자 ( 의료, 주거, 교육 ) 비의뢰수급자 ( 시설보장수급자 ) 법정차상위 차차상위 취업맞춤특기병 희망리턴패키지 북한이탈주민 노숙인 ( 부랑인 ) 등비주택거주자 신용회복지원자 국민행복기금대상자 결혼이민자 중도입국자녀 특수형태근로종사자 여성가장 위기청소년 니트족 한부모 미혼모 국가유공자 건설일용근로자 고용촉진지역이직자 FTA피해근로자 기초연금수급자 (65~69세 ) Ⅱ유형청년 Ⅱ유형중장년 고졸 ( 인문, 기타 ) 대졸 재학생 ( 고교, 2~3 년대학, 4 년제대학, 대학원 ) 조선업종종사자 취업맞춤특기병 영세자영업자 희망리턴패키지 고용촉진지역이직자 중위소득 100% 이하 영세자영업자 희망리턴패키지 고용촉진지역이직자 조선업종종사자 산재장해자 일자리안정자금지원대상이작자 기활법지원대상자 미선정사유 접수 접수년월일접수번호처리부서 결재 담당 과장 청 ( 지청 ) 장 결재연월일
5 군필여부 : Ⅰ 유형중위기청소년, Ⅱ 유형 ( 청년 ) 에참여자에한하여군필여부를체크 8 여성가장 여부 여성가장 에해당하는경우 예 에체크하고, 그렇지않은경우에는 아니오 에체크 구비서류 여성가장확인서류 내용참조 (1 면뒷쪽 ) 9 현재근로중인지여부 현재 일 을하고있지않은자의경우 해당없음 에체크하고, 시간제아르바이트를포함하여현재 일 을하고있는자의경우 근로하고있음 에체크 현재 일 을하고있는자의경우에는다음사항에대해서도해당되는사항을체크또는직접기재 고용형태 : 상용직인지, 계약직인지또는시간제인지에따라해당되는사항에체크 근로계약기간 : 근로계약시정한계약기간을기재하되, 별도기간을정하지않은경우에는 무기계약 에체크 신청서작성방법 주당근로시간 : 근로계약시정한주당근로시간을기재 특수형태근로자인경우해당항목에체크특수형태근로자가아닌경우 해당없음 에체크 취업이확정 ( 예정 ) 된경우취업예정일을기재 10 취업성공패키지 지원사업참여경력 과거동사업참여경력이있는자의경우과거 참여횟수 에체크하고, 사업참여연도를괄호안에직접기재 11 기타특정계층대상여부 현재나열된특정계층에해당되는경우해당항목에체크 12 자치단체등에서지원하는구직활동과관련한각종수당수혜사실확인 ( 지원종료후 6 개월경과여부확인 ) 서울시, 인천시, 경기도, 대전시, 부산시, 강원도등자치단체에서구직활동비를지급받기위해사업참가신청서또는수당신청서를해당자치단체에제출한경우 자치단체등에신청서제출 에체크, 지차단체에서수당을지급받고있는경우는 자치단체수당수급중 에체크, 수당수급이종료된경우는 6 개월이내또는 6 개월경과여부를체크하고수당수급종료일자를연월일단위로기재 13 기타취업지원서비스프로그램참여여부 고용노동부, 타부처내지자치단체, 중소기업청등에서지원하는직업훈련등취업지원프로그램에참여하고있는자의경우 참여하고있음 에체크하고, 참여기간을 연월일 단위로기재 14 실업급여수급여부 실업급여를수급받은사실또는신청한사실이있는경우 예 에체크하고, 실업급여수급기간및최종이직사업장의급여기초임금일액을정확히기재
15 가구원수 가구원수는 주민등록등본또는세대별주민등록표 상에기재된인원을중심으로산정하되, 다음각각의포함대상자와제외대상자를명확히구분하여산정 다만, 신청자가 세대를달리하는 다른세대 ( 구성원 ) 의건강보험가입자 ( 피부양자 ) 로등재되어있는경우에는 다른세대 의구성원을합산 16 국민기초생활급여수급여부 국민기초생활보장법에의한기초생활수급가구의가구원으로서 일반수급자 인경우에는 일반 에, 조건부수급자 인경우에는 조건부 에체크 17 차상위계층복지급여수혜여부 신청서작성방법 기초생활수급자를포함하여 차상위계층 을대상으로실시되는각종복지급여를지원받고있는경우, 해당사업에체크하거나 기타 에직접기입 구비서류 법정차상위증명자료 내용참조 (1 면뒷쪽 ) 18 가구원 의건강보험가입현황 가구원모두가 직장 또는 지역 가입자 ( 피부양자포함 ) 로만구성되어있는경우에는 직장건강보험가입 또는 지역건강보험가입 에각각체크 가구원중 직장 가입자와 지역 가입자가함께있는경우에는 직장 지역건강보험가입 에체크하고, 직장 과 지역 건강보험가입자 ( 피부양자포함 ) 수를각각기재 가구원모두 직장 가입자 ( 피부양자포함 ) 이면서서로다른직장의건강보험가입자가있는경우에는 직장 직장건강보험가입 에체크하고, 각각의가입자 ( 피부양자포함 ) 수를각각기재 19 신청인 의건강보험가입현황 신청인본인이 직장 건강보험또는 지역 건강보험가입자인경우에는 직장건강보험가입자 또는 지역건강보험가입자 에체크 아울러, 신청인본인이다른가구원의직장건강보험피부양자로등재되어있는경우에는 직장건강보험피부양자 로체크 건강보험료납부총액 가구단위의 월건강보험료 총액을기재하되, 가구내에 직장 과 지역 가입자가함께있는경우에는각각의보험료를합산하여산정 ( 가구내에 2명이상의 직장 가입자가존재하는경우에도동일 )
서식 2 개인정보의수집 이용 제공에관한동의서 1. 취업성공패키지지원사업참여에있어개인을고유하게구별하기위해부여된식별정보 ( 주민등록번호등 ) 를포함한개인정보를다음과같이취업성공패키지전산망에수집 관리하고있습니다. 개인정보의수집 이용목적 : 취업성공패키지참여자선정 관리, 참여자지원금및개인별훈련이력관리, 고용보험피보험자격취득, 취업성공패키지실적 성과평가등에활용 수집하는개인정보항목 : 성명, 주민등록번호등 개인정보의보유및이용기간 : 취업성공패키지전산망에서수집및영구관리 2. 취업성공패키지에참여하기위해서는개인을고유하게구별하기위해부여된식별정보 ( 주민등록 번호등 ) 를포함한개인정보가필요하며, 고용노동부는 개인정보보호법 에따라참여자로부터 제공받는개인정보를보호하여야합니다. 3. 고용노동부는개인정보를처리목적에필요한범위에서적합하게처리하고그목적외의용도로 사용하지않으며개인정보를제공한참여자는언제나자신이입력한개인정보의열람ㆍ수정을신청 할수있습니다. 4. 취업성공패키지참여결과로인한수혜사항 ( 이력 ) 이고용정책기본법제 13조등에의하여실시되는복지및일자리사업의적절한대상자선정과관리, 병무 ( 역 )* 관련의목적으로제공될수있음에동의합니다. (* 취업맞춤특기병지원자에한함 ) 5. 그러나신청자는개인정보의수집 이용 제공에동의하지아니할권리가있으며만약동의하지않을 경우본인이직접구비서류를제출하여야하며사업참여가제한될수있습니다. 6. 본인은위 1~4 의내용에따른취업성공패키지참여 운영을위해개인식별정보 ( 주민등록번호등 ) 를 제공할것을동의합니다. 2018 년월일 신청인 ( 서명또는인 )