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실손의료보험 제도개선방안.hwp

Ⅰ. 추진배경 1 Ⅱ. 현황및진단 2 1. 실손의료보험현황 2 2. 현행실손의료보험진단 3 Ⅲ. 실손의료보험제도개선방안 7 1. 상품구조개편을통한자율적인시장규율확립 7 2. 실손인프라정비를통한국민의료비부담완화 가입 전환 청구간소화를통한소비자편익제고 24 Ⅳ.

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추진배경 * 유병력자실손의료보험은 4 월에출시될예정 ( 일반개인실손 ) ( 단체실손 ) ( 노후실손 ) 4월출시될유병력자실손은유병력자 경증만성질환자등상대적으로고위험군을대상으로한상품으로, 가입자특성이일반개인 단체 노후실손과상이 가입자의특성이유사한 3개상품간연계제도를우선마

Industry Brief 실손의료보험제도개선방안손해보험사에긍정적 상품구조개편으로도덕적해이완화기대주요내용은 1) 기본 + 특약형으로개선 2) 특약형의자기부담비율 2% 3% 상향조정, 진료행위별보장한도설정 3) 직전 2년간미청구자에대해보험료 1% 할인이다. 기존제도하에서

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상해 해외여행중에입은상해로인하여국내의병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우 1, 2 비용에서각공제금액을차감하고보험가입금액한도로지급 1 외래제비용, 수술비 :20 만원한도 (1 년간방문 180 회한도 ) 2 처방조제비 : 10 만원한도 (1 년간처방전 180 건한도 )

금융은튼튼하게, 소비자는행복하게 보도자료 보도 ( 수 ) 조간배포 ( 화 ) 담당부서보험사기대응단송영상실장 ( ), 박동원팀장 ( ) 제목 : 2015 년보험사기적발금액 6,549 억원, 역대최고

2015년 귀속 세액공제증명서류 : 기본(지출처별)내역 [ 보험, 장애인전용보험] 계약자 인적사항 보험(장애인전용보험)납입내역 종류 상 호 보험종류 사업자번호 증권번호 주피보험자 종피보험자1 종피보험자2 종피보험자3 납입금액 계 메리츠화재해상보험주식회사 (무) 메리츠

Ⅰ 총괄 * 1 인당보험사기금액 (869 만원 ) 은전년동기 (758 만원 ) 대비 14.6% 증가 * 1 보험가입내역조회시스템보강 2 보험사기상시감시시스템도입 3 보험사기 인지시스템고도화 ( 사회관계망분석 : Social Network Analysis 도입등 ) <

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약관


181004_보도자료_보험설계사·GA 관련 정보, 이제 투명하게 보여드립니다.hwp

보장내용 기본형 ( 주계약 ) 질병입원 / 상해입원 질병입원 상해입원 기준 : 보험가입금액 5,000 만원 질병으로인하여병원에입원하여치료를받은경우입원의료비를하나의질병당 5 천만원한도내에서보상 상해로인하여병원에입원하여치료를받은경우입원의료비를하나의상해당 5 천만원한도내에서

보험금지급실적이없는경우보험료할인혜택 : 갱신 ( 또는재가입 ) 직전보험기간 2년동안보험금지급실적이없는경우갱신일 ( 또는재가입일 ) 부터차기보험기간 1년동안보험료의 10% 할인 의료급여수급권자보험료할인 : 피보험자가의료급여수급권 자인경우영업보험료의 5% 할인 세제혜택 :

보험금지급실적이없는경우보험료할인혜택 : 갱신 ( 또는 재가입 ) 직전보험기간 2 년동안보험금지급실적이없는 경우갱신일 ( 또는재가입일 ) 부터차기보험기간 1 년동안 보험료의 10% 할인 의료급여수급권자보험료할인 피보험자가의료급여수급 권자인경우영업보험료의 할인 세제혜택 근

없을때에는해당계약을자동으로갱신합니다. (5) 회사는갱신계약에대하여보험증권을발행하지아니합니다. 다 ) 갱신계약약관및갱신계약보험료의적용 (1) 갱신계약의약관은최초계약시의약관을계속하여적용합니다. (2) 갱신계약에대하여는갱신일현재의보험요율을적용하며, 보험요율은나이의증가, 의료

1. 보험상품의특성및가입자격 가. 보험상품의특성 1 보험종목의명칭 미래에셋생명기본형실손의료비보험 ( 갱신형 ) 무배당 종 ( 표준형 ) 2 종 ( 선택형 Ⅱ) 보험종목의명칭 종합보장형 ( 최초계약, 갱신계약, 전환계약 ) 질병보장형 ( 최초계약, 갱신계약,

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문재인케어 이후의 민간의료보험의 미래

국민 1 인당평생의료비 1 억돌파! 치솟는의료비, 어디까지 대비하고계십니까? 통계에따르면국민 1 인당평균평생의료비는 2011 년기준, 남성이 1 억 177 만원, 여성이 1 억 2,332 만원이라고합니다. 크고작은질병과상해위험으로부터건강하고, 가정경제를위협할수있는치솟는

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류표에정한각장해지급률에해당하 는장해상태가되었을때 해외 해외여행중에입은상해로인하여보험가입금액을한도로피보험자가해외의료기관주4) 에서의료비가발생실제부담한의료비전액한경우 1~3의비용 : 요양급여또는 의료급여주 5) 중본인부담금 ( 본인이 실제로부담한금액 ) 의 90% 해 선택

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KiRi Weekly 비급여진료비용고지제도의한계와개선방안 김대환연구위원, 김동겸선임연구원 요약 그동안우리나라보건의료체계는비용대비편익이우수한것으로평가되어왔음. 그러나최근 10년동안한국의 GDP 대비국민의료비증가율은 4.9% 로 OECD 평균 2.3% 를

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무배당건강클리닉특약 ( 갱신형 ), 무배당상해클리닉특약 ( 갱신형 ), 무배당 3대질병치료특약 ( 갱신형 ), 무배당 2대질병치료특약 ( 갱신형 ), 무배당 CI치료특약 ( 갱신형 ) 구분가입나이보험기간납입기간납입주기보험가입금액 최초계약 만 15 ~ 60세 10년 갱신

가입안내 가입나이 최초 0 ~ 60 세 10 년 ( 종신갱신형 ) 암, 뇌출혈, 급성심근경색증 진단시최고 3,000 만원보장 주계약 구분 가입나이 보험기간 납입기간 납입주기 보험가입금액 ( 구좌수 ) 최초계약 0 ~ 60세 10년 1구좌전기납월납갱신계약 10세이상 (

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활력있는경제 튼튼한재정 안정된미래 년세법개정안 기획재정부

10 년만기생존시마다건강관리자금을지급하여드립니다. 근로소득자는연말정산시납입한보험료 ( 연간 100 만원한도 ) 에대하여 12% 세액공제를받을수있습니다. 무배당실손의료비특약 ( 갱신형 ), 무배당비급여도수 체외충격파 증식치료실손특약 ( 갱신형 ), 무배당비급여주사료실손특

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금융생활에필요한모든정보, 인터넷에서 파인 두글자를쳐보세요 금융은튼튼하게, 소비자는행복하게 보도자료 보도 ( 화 ) 조간배포 ( 월 ) 담당부서 보험감독국 생명보험국손해보험국보험준법검사국보험감리실보험소비자보호실 진태국국장 (3145

무배당헤아림노후실손의료보험 1801 상품요약서 문답식상품해설 (Q & A) Q1) 무배당헤아림노후실손의료보험 1801 란어떤보험인가요? A) 무배당헤아림노후실손의료보험1801은고령층을대상으로건강보험의본인부담금및비급여의료 비를보상하는상품으로, 단독으로가입할수있습니다. 구

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(2) 2종구분기본상해사망및후유장해계상해사망가족생활지원금 ( 월지급형 ) 약상해고도장해 (80% 이상 ) 생활자금 ( 월지급형 ) 상해중증장해 (50% 이상 ) 생활자금 ( 월지급형 ) 질병사망가족생활지원금 ( 월지급형 ) 질병고도장애 (1,2급) 생활자금 ( 월지급형

1. 검토배경 정부는국민의료비경감을위해건강보험보장성강화정책을시행해오고있으나, 건강보험보장률은정체 되고있는반면비급여부담률은증가하고있음 (< 표 1> 참조 ) 년에서 2014 년사이건강보험보장률은 1.3%p 감소하였으나, 비급여부담률은 3.7%p 증가함. < 표


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210 법학논고제 50 집 ( )

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사업방법서별지 사업방법서 1. 보험종목의명칭 질병입원형 주계약 무배당 SmartChange 실손의료비보험 ( 기본형 ) ( 최초계약, 갱신계약 ) 표준형 선택형 Ⅱ 질병통원형상해입원형상해통원형질병입원형질병통원형상해입원형 상해통원형 종속특약 무배당비급여도수치료 체외충격파

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무배당실손의료비특약 ( 갱신형 )[ 기본1종 ( 선택형 )( 종합형, 질병형 ), 기본2종 ( 표준형 )( 종합형, 질병형 )] 구분 가입나이 보험기간 납입기간 보험가입금액 ( 구좌수 ) 최초계약 만 15 60세 갱신계약 만 16 ~ 99세 1년 전기납 1구좌고정 재가

무배당실손의료비특약 ( 갱신형 ), 무배당비급여도수 체외충격파 증식치료실손특약 ( 갱신형 ), 무배당비급여주사료실손특약 ( 갱신형 ), 무배당비급여MRI/MRA 실손특약 ( 갱신형 ) 의의료급여수급권자보험료할인 : 피보험자가의료급여수급권자인경우영업보험료의 5% 할인 근

근로소득자는연말정산시납입한보험료 ( 연간 100 만원한도 ) 에대하여 12% 세액공제를받을수있습니다. 무배당실손의료비특약 ( 갱신형 ), 무배당비급여도수 체외충격파 증식치료실손특약 ( 갱신형 ), 무배당비급여주사료실손특약 ( 갱신형 ), 무배당비급여MRI/MRA 실손특

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목차 Ⅰ. 조사개요 1 1. 조사배경및목적 1 2. 주요쟁점 1 3. 조사대상및방법 2 4. 조사기간및담당자 2 Ⅱ. 일반현황 3 1. 실손의료보험의정의및연혁 3 2. 본인부담상한제의정의및연혁 7 3. 실손의료보험의특징및구조 11 Ⅲ. 실태조사 본인부담상한제

정책동향 10 권 6 호 2016 오히려높아지고있다. 이로인해국민이직접부담하는진료비가계속늘어나고있는것이다. 비급여증가에대한대책및급여로의전환등비급여관리정책이필요한것이다. 여기에비급여진료비용에대한의료기관의불합리한가격차이로인해, 환자들의알권리와의료선택권강화가비급여관리의또다른


손해보험 채널별 활용분석 123 다.세부 분석 손해보험 채널별 구성비 :성별 남성과 여성 모두 대면채널을 통한 가입이 90% 이상으로 월등히 높음. <표 Ⅱ-2> 손해보험 채널별 구성비 :성별 구 분 남성 여성 대면 직판 은행 0.2 1

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확정급여형3차

보험금지급사유및지급제한사항 1 상품의구성 주계약 +( 무 ) 암진단보장특약 ( 선택 ) +( 무 ) 암진단추가보장특약 ( 갱신형 ) ( 선택 ) +( 무 ) 고도장해보장특약 ( 선택 ) +( 무 ) 뇌출혈진단특약 ( 선택 ) +( 무 ) 급성심근경색증진단특약 ( 선택

무배당삼성화재 실손의료비보험 당신에게언제, 무슨일이일어나더라도 당신을든든하게지켜드리는 꼭필요한보험입니다.

구분가입나이 보험기간 보험료납입기간 보장내용변경주기 보험료납입주기 전환계약 재가입 최초계약갱신계약최초계약갱신계약 태아 ~ 99세 1세 ~ 99세 15세 ~ 99세 16세 ~ 99세 1 년전기납 15 년월납, 연납 ( 주 ) 1. 이특약의보장내용변경주기는 15 년으로운영


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구분가입나이 보험기간 보험료납입기간 보장내용변경주기 보험료납입주기 전환계약 재가입 최초계약갱신계약최초계약갱신계약 태아 ~ 99세 1세 ~ 99세 15세 ~ 99세 16세 ~ 99세 1 년전기납 15 년월납, 연납 ( 주 ) 1. 이특약의보장내용변경주기는 15 년으로운영

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상품특징 나이가많아질수록점점더부담되는의료비! 아직도고민만하고계세요? 노후실손의료보장보험으로걱정을덜어보시는건어떨까요? 실손의료비보험가입률 ㅣ출처 : 보험개발원 ( 단위 : %) % 50.3% 50.9% 57.2% 53.8% 45.5% 고령층일수록실

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무배당실손의료비특약 ( 갱신형 )[ 기본1종 ( 선택형 )( 종합형, 질병형 ), 기본2종 ( 표준형 )( 종합형, 질병형 )] 구분 가입나이 보험기간 납입기간 납입주기 보험가입금액 ( 구좌수 ) 최초계약 0 50세 갱신계약 1 99세 1년 전기납 월납 1구좌고정 재가

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1. 가입자격제한등상품별특이사항 가. 가입자격제한구분보험기간납입기간가입나이납입주기 [ 보통약관 ] 상해사망 [ 특별약관 ] 상해50% 이상후유장해교통상해후유장해 (3~100%) 교통상해50% 이상후유장해생활지원금상해입원일당교통상해입원일당상해중환자실입원일당만18 세골절진

근로소득자는연말정산시납입한보험료 ( 연간 100 만원한도 ) 에대하여 12% 세액공제를받을수있습니다. 2 보험가입자격요건 가입나이, 보험기간, 보험료납입기간및보험료납입주기 o 주계약가입나이 보험기간 보험료납입기간 보험료납입주기 만15~45 세 5,10,15,20,30

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구축하였습니다 근로소득자는연말정산시납입한보험료 연간 만원한도 에대하여 세액공제를받을수있습니다 무배당실손의료비특약 ( 갱신형 ), 무배당비급여도수 체외충격파 증식치료실손특약 ( 갱신형 ), 무배당비급여주사료실손특약 ( 갱신형 ), 무배당비급여 MRI/MRA 실손특약 (

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2018 년귀속소득 세액공제증명서류 : 기본내역 [ 건강보험료 ] ( 조회기간 : 2018 년 01 ~ 12 월 ) 가입자인적사항 성명 주민등록번호 황호경 ******* 건강보험료 ( 직장가입자 ) 내역 ( 단위 : 원 ) 월별 보수월액 ( 고지금액 ) 소

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자동차보험과소비자 1. 서론 o 최근자동차보험에대한보험가입자들의불만이고조되고있음. 자동차보험을판매하는손해보험회사들은지난 9월자동차보험정비수가인상을이유로전손해보험회사가자동차보험료를 4% 가량올리자마자 10월에도온라인자동차보험회사를중심으로 2 3% 자동차보험료를추가로인상한

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질병 1 유병자 2 20 ~ 30대 환자 3 발생률 4 남성의 발생률 5 소아 발생률 6 환자 5년 생존율 7 고혈압 환자 8 뇌경색증 진료 인원 9 치매 증가율 치료비 1 소아 진료비 2 노인 월평균 진료비 사망 1 폐 사망률 2 3대 사망원인 3 여성 10대 사인

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사업방법서별지 1. 보험의종류 : 장기손해보험 / 장기질병 2. 보험종목의명칭가. 1종 : 무배당메리츠 The알뜰한건강보험1804( 해지환급금50% 지급형 ) 나. 2종 : 무배당메리츠 The알뜰한건강보험1804( 해지환급금미지급형 ) 다. 3종 : 무배당메리츠 The

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구분 종류 급여대상 대상 요양급여 현물 가입자, 피부양자 건강검진 현물 가입자, 피부양자 법정급여 요양비 ( 만성신부전증환자의처방전에의해직접구입한현금복막관류액구입비 ) 가입자, 피부양자 출산비 현금 가입자, 피부양자 임의급여 장애인보장구급여비 현금 장애등록된가입자, 피

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목차 Ⅰ. 기본현황 Ⅱ 년도성과평가및시사점 Ⅲ 년도비전및전략목표 Ⅳ. 전략목표별핵심과제 1. 군정성과확산을통한지역경쟁력강화 2. 지역교육환경개선및평생학습활성화 3. 건전재정및합리적예산운용 4. 청렴한공직문화및앞서가는법무행정구현 5. 참여소통을통한섬

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보도자료 보도 2016.12.20.( 화 ) 11:00 이후배포 2016.12.19( 월 ) 미래창조금융 따뜻한금융 튼튼한금융 책임자 금융위원회손주형보험과장 (02-2100-2960) 안남기사무관 (02-2100-2963) 현지은사무관 (02-2100-2964) 보건복지부담당자이창준보험정책과장 (044-202-2710) 김영학서기관 (044-202-2703) 금융감독원이창욱보험감리실장 (02-3145-8220) 원희정팀장 (02-3145-8246) 서명수수석 (02-3145-8247) 제목 : 금융개혁의핵심과제인 실손의료보험제도개선 을 추진하여 착한실손의료보험 을안정적으로공급 하고, 국민의료비부담을완화하겠습니다. 상품구조를기본형과 3개특약으로분리하여, 보험료가저렴 ( 약 25%) 하면서도, 필요한진료를충실히보장하는 착한실손의료보험 을안정적으로공급하고, 도덕적해이 (Moral Hazard) 를차단하겠습니다. 보험금未청구자 (2년) 에대한보험료할인 ( 차년도, 10% 이상 ) 인센티브를제공하여합리적의료이용을유도하고, 가입자간형평성을제고하겠습니다. 실손의료보험상품을단독화하여불합리한끼워팔기관행을개선하고, 소비자의가입선택권을확대하겠습니다. 비급여항목표준화, 진료비공개확대, 표준화된진료비세부내역서제공등을통해국민의알권리를확대하고, 의료기관의가격경쟁을촉진시키겠습니다. 온라인채널을강화하고, 모바일앱청구서비스를확대하여빈번하게발생하는일상의료비의신속하고간편한청구가가능하도록하겠습니다. 단체실손의료보험과개인실손의료보험을연계하여퇴직후에도 중단없는보장 을받을수있도록하겠습니다. - 1 -

. 개요 정부는가입자가만명에달하는국민보험인실손의료보험의안정적공급과국민의료비부담완화를금융개혁핵심과제로선정하고실손의료보험제도개선방안을마련일 이번대책은이해관계자및민간전문가의의견수렴을거쳐 관계기관복지부금융위금감원간긴밀한협업을통해마련하였으며 금일개최된제차복지부금융위공동실손의료보험제도개선를통해최종확정 * 실손의료보험제도개선정책세미나 (6.16), 금융감독자문회의 (6.24), 금융발전심의회 (9.7), 금융개혁추진위원회 (10.5), 실손의료보험제도개선공청회 (11.28) 등. 추진배경 대다수국민월말현재만건이가입한실손의료보험과관련하여최근여러가지문제점대두획일적포괄적보장등상품구조의맹점을이용한의료쇼핑과잉진료등도덕적해이가만연 ( 사례 1) 30 일입원기간동안 69 회도수치료 25 세여대생이허리통증으로총 30 일간입원하고입원기간동안총 69 회의도수치료 ( 일요일을제외하고매일 2 회이상 ) ( 사례 2) 대상포진으로인한신경통, 두통에비타민 C 등비급여주사제비용 627 만원청구 대상포진후신경통, 두통등으로병원에 2 차례 (48 일 /33 일 ) 입원 메가씨주 2 회 ( 비타민 C 제재 ), 구치온주 3 회 ( 화학치료로인한신경성질환예방 미백주사 ), 메가코르빈씨주 1 회 ( 비타민 C 제재 ) 등비급여주사제를투여받고해당비용 627 만원을청구 실손의료보험의주된보장영역인비급여의료비에대한관리체계부재는비급여의료의과잉을심화시키는요인 * 연평균의료비증가율 (ʹ09 ʹ13 년 ) : 총의료비 7.7%, 급여의료비 6.7%, 비급여의료비 10.2% - 2 -

이로인한손해율상승과보험료인상의악순환은실손의료보험의지속가능성을위협국민의료비증가및보험재정에도악영향 * 손해율상승이지속되고, 이를보험료에반영시실손의료보험료가 10 년내 2 배이상급등할것으로추정 ( 보험개발원 ) 실손의료보험 가입자의 총 의료비중비급여부담비용이 차지하는비중이 로건강 보험가입자 의배수준 * 건강보험가입자중실손의료보험가입자제외시 15.1% < 의료비부담률비교 > * '13 년생보사자료기준 ( 보험개발원 ) 건강보험공단의지출과개인의료비용증가에도유의미한영향 * 실손의료보험가입자에게건보공단이비교대상기간동안지출한금액은未가입자보다약 3.5 배 (314,232원) 높은수준이며, 총의료비도약 4배 (641,198원) 높은것으로분석 ( 한양대김관옥 신영전 (2016), 실손의료보험가입이의료비에미치는영향 ) 정확한질병증상적정횟수의고려없이과도한치료가시행되는경우국민건강에부정적영향초래가능성 ( 사례1) 15 세남자축구선수는우측무릎관절통증으로무릎힘줄염증진단을받고체외충격파치료 50 회, 도수치료 30 회를시행하였으나, 반복적인체외충격파치료의합병증으로치료전보다통증이증가하여축구를포기 ( 사례2) 3년전부터발생한좌측무릎관절통증으로증식치료 10회, DNA 주사 15회, 기타활성콜라겐주사 5회등을시행하였으나, 오히려무릎힘줄안쪽절반이끊어진증상을보여수술후재활치료를시행이에일부의료계에서도적정진료에대한지침등을제시하고있음 피부과의사회추계학술대회 (ˊ16.11.16): 신데렐라주사등과같이환자를현혹하는상업적인명칭을사용하지않고검증되지않은치료를자제한다 고결의 대한척추외과학회는 만성요통에대한비수술적치료지침 발표 (ˊ16.5 월 ) 도수치료는최대 12주까지권고 / 증식치료와통증유발점주사는권고하지않음 금융개혁차원에서실손의료보험의안정적인공급및국민의료비부담경감을위한종합적인실손의료보험제도개선방안마련앞으로도관계기관과함께소비자불편사항등을면밀히모니터링하면서지속적으로제도를보완개선해나갈계획 - 3 -

. 실손의료보험제도개선방안 1. 상품구조개편을통한자율적인시장규율확립 획일적 포괄적보장구조 다양한보장구조상품출시 ˊ 월 ( 현행 ) ˊ 년이후대부분의질병상해에대한치료행위를포괄적획일적으로보장하는표준화된단일상품을판매 ( 개선 ) 과잉진료우려가크거나보장수준이미약한개진료군개진료행위을특약으로분리 * 민간전문가로구성된보험상품위원회를통한의견수렴을거쳐新상품구성안마련 소비자는기본형또는기본형특약 ➀ ➂ 선택가능 * ( 특약 ) 도수 체외충격파 증식치료, ( 특약 ) 비급여주사제, ( 특약 ) 비급여 MRI 과잉진료가심각한진료행위를특약 ➀ ➁로분리 성격이유사한도수치료 체외충격파치료 증식치료를하나의 특약으로구성특약➀ 수액주사등비급여주사제를별도특약으로구성특약➁ 현행상품구조로인해불필요한입원이관행화된비급여검사는특약➂ 으로분리하여시간낭비등소비자불편해소 * 비급여 MRI검사입원청구자중 2일이내입원한청구자는 ( 13) 46.9% < ( 14) 47.8% < ( 15) 49.7% 로지속증가 ( 손보 5개사및생보 4개사기준 ) 현행개선 ( 사례 ) 실손의료보험가입자 A씨는경미한요통으로 1박2일입원하여 MRI 검사, 혈액검사, 엑스레이검사를받고별도의치료없이퇴원후 419,900원에대한실손의료보험금청구 비급여MRI 특약가입시입 / 통원구분없이연간 300만원까지보장이가능하므로입원불요 - 4 -

특약가입자의도덕적해이 역선택방지장치마련규정개정 ˊ 월 기본형의자기부담비율보장한도등은기존수준을유지 특약가입에따른무분별한의료이용방지를위해특약항목에 하여의료쇼핑제어장치를마련 자기부담비율을상향조정하되진료행위별인당청구금액횟수분석결과가입자의이상보장이가능한수준으로연간누적보장한도횟수를설정하여선량한가입자를충분히보장 입원 < 특약항목에대한보장한도및의료쇼핑제어장치 ( 요약 ) > 구분 현행 개선기본형특약 자기부담비율 20% [ 입 통원구분없이 ] 보장한도동일질병 상해당 5천만원 ➊ 자기부담비율 : max(2 만원, 30%) 통원 공제금액 max(1 ~ 2만원, 20%) 보장한도 회당최대 30만원, 보장횟수 연간누적 180회 좌동 ➋ 보장한도 : 350/250/300 만원 ( 특약 ➀/ 2/ 3) ➌ 보장횟수 : 50/50 회 / 未설정 ( 특약 ➀/ 2/ 3) 의료서비스이용량이적은소비자에대한인센티브부여세칙개정 ˊ 월 ( 현행 ) 현재실손의료보험상품은모든가입자에대하여성별 연령외의위험요인을고려하지않고단일한요율을적용 ( 개선 ) 직전년간보험금청구자에대해차기년도보험료 이상을할인함으로써보험료부담의형평성을제고 기존상품과차별화를위해신규상품에가입하는소비자부터적용 다만소비자가필수적진료를받는데주저하지않도록보험금청구여부판단시급여본인부담금및대중증질환암뇌혈관질환심장질환희귀난치성질환관련비급여의료비는제외 - 5 -

실손의료보험상품의단독화 ( 여타상품에끼워팔기금지 ) ˊ 시행 * 통계집적, 보험금지급관리등손해율안정화를위한준비기간을감안, 시행시기를 1 년간 유예하되, 단독형실손의료보험을판매하는보험사는내년중모두단독형상품을보험다모아에탑재 ( 현행 ) 보험사의판매전략에따라실손의료보험상품을미끼로여타보험상품을끼워파는관행이만연 * 보험업감독규정에따라실손의료보험판매시단독형상품을설명하도록하고있으나, 단독형상품의비중은 3.1% 에불과 상품구조가상이한상품을통합하여판매함에따라가입자의혼란을야기하는한편 * ( 사례1) A씨는기본계약 ( 상해사망, 고도후유장애 ) 이 20년납 100세만기이므로, 실손의료보험특약도 20년만보험료를납입하면되는것을알고종합보험을가입함 실손의료보험은 100 세까지계속보험료를납입하는상품인것을뒤늦게알고민원을제기 원하지않는보험까지가입하게됨에따른불필요한보험료부담을초래 * ( 사례2) B씨는종신보험을기본계약으로, 실손의료보험을특약으로가입하였으나보험료가부담되어기존계약을해지한후보험료가저렴한단독실손의료보험에가입하려함 보험사가단독실손의료보험인수를거절하며다른상품과같이가입할것을계속권유하는것에대해불만을제기 * 보험소비자설문조사결과, 실손의료보험관련실제보험료는 1 3만원이나, 패키지형태의가입으로인해실손의료보험의평균월납기준납입보험료를 7.3만원으로인식 (ˊ16 년, 보험연구원 ) ( 개선 ) 실손의료보험은실손의료보장기본형특약➀ ➂ 으로만구성된상품으로판매하되소비자가원하는경우여타보험암보험사망보험등을별도의계약으로동시판매하는것을허용함으로써서비스를제공 - 6 -

2. 실손인프라정비를통한국민의료비부담완화 비급여항목코드 명칭의단계적표준화및공개확대계속 ( 현행 ) 비급여항목은의료기관별관리코드명칭정의등이제각각 진료행위에대한가격이의료기관별로천차만별이나가격정보부족으로국민의알권리및선택권제한 ( 개선 ) 사회적요구가큰비급여항목부터코드명칭행위정의등을단계적으로표준화해나갈계획표준화된항목에대한비급여진료비용공개를지속적으로확대하여 ˊ 일까지병원급이상의료기관은모두공개 * 현재 52개비급여항목등에대해현황조사 가격공개하였으며 (20개항목은제증명수수료 ), 연내 100개항목 ( 17.4.1. 공개 ), ˊ17년 200개항목으로확대 ( 18.4.1. 공개 ) 진료비세부내역서에대한표준양식을마련 확산 ˊ 하 ( 현행 ) 의료기관별상이하고난해한진료비내역서식을사용함에따라진료서비스의적정성확인이불가능 ( 개선 ) 진료비세부내역을소비자가알기쉽게기재하도록표준서식을마련하여 ˊ 년하반기부터모든의료기관에적용 실손의료보험세부통계의집적 관리세칙개정 ˊ 월 ( 현행 ) 보험사가실손보험금지급시보험금총액만전산으로관리하는등항목별세부통계가집적되지않고있는상황 ( 개선 ) 개별보험사가금감원에제출한업무보고서를통해계약현황지급보험금손해율등세분화된통계를집적관리 - 7 -

의료계중심의민간전문가로구성된보상자문기구설치 ˊ 하 ( 현행 ) 비급여의료행위에대한표준화된정보가없는상황에서약관해석시심사담당자의주관적판단여지가높은실정 ( 개선 ) 실손의료보험의보험금지급여부가모호한사안에대하여의료자문을수행하는중립적인자문기구를설치운영 * 보험협회외부에독립적인기구로설립하는방안, 기존타위원회 ( 例 : 손해보험의료심사위원회등 ) 를확대 개편하여활용하는방안등검토 자문기구를통해집적된사례를활용실손의료보험보상관련업계공통가이드라인을마련공유하여보상기준의일관성제고 보험사기점검 홍보강화계속 ( 현행 ) 실손의료보험등장기손해보험관련보험사기가급증함에따라 ˊ 년기준연간억원의보험금누수발생보험사기는건강보험급여청구가동반되는경우가많으나금융당국보건당국간협력은미흡한실정 실손의료보험관련보험사기및건강보험허위청구사례 사무장구모씨는몸이불편해진료가어려운의사장모씨를고용한후의사행세를하며물리치료, 도수치료, 주사치료등을시술 환자들이통원치료만한경우에도입원한것으로허위차트를작성하고, 과거입원환자등이지속적으로물리치료를받은것으로조작하여건강보험요양급여비 63억 2,162만원허위청구 환자 195명은허위진단서와진료비영수증을발급받아실손의료보험등보험금 18억 5,710만원편취 ( 개선 ) 보험사기조사혐의병원모니터링을지속하고보험사기는반드시처벌된다는메시지전파등홍보를통한경각심제고 보험사기건강보험급여허위청구적발및제재결과상호공유등보험사기방지를위한보험영역의협력강화 - 8 -

3. 가입 전환 청구간소화를통한소비자편익제고 실손의료보험상품의온라인채널확충 ˊ 년중 ( 현행 ) 단독형실손의료보험의경우설계사판매수당이많지않고상품이표준화되어있어온라인채널에적합한상품이나대면채널을통한끼워팔기가일반적 ( 개선 ) 설계사의소극적영업으로인한소비자의가입불편방지를위해온라인전용상품활성화추진 ˊ 년중보험사확대 * 기존 2개사 ( 삼성화재, 동부화재 ) 외 10월중 2개사 (KB손보, 메리츠화재 ) 추가출시등점차확산되는중 보험사의온라인전용상품을내년중모두출시하고보험다모아와인터넷포털을연계하여소비자의접근성을개선 ˊ 하 기존가입자의新상품전환절차간소화 ˊ 상 ( 현행 ) 다른보험상품사망종신보험등에실손의료보험이특약형태로부가되어있어해당특약만의해지가입이쉽지않은상황 ( 개선 ) 기존실손의료보험가입자가새롭게출시되는실손의료보험상품가입을원하는경우쉽게전환할수있는방안마련 < 현행 > < 개선 > 주계약 특약 ➊ 특약 ➋ 사망보험 뇌출혈진단 실손의료보험 주계약 특약 사망보험 뇌출혈진단 + 단독형실손의료보험 - 9 -

실손의료보험청구간소화 ˊ 상 ( 현행 ) 일상의료비를보장하는실손의료보험은비교적보험금청구가잦아그불편사항에대한소비자의체감도가높은편 병원비가발생할때마다보험사에제출하는서류를구비하고 직접방문하는번거로움이소비자의불편을초래 * 구비서류 : 진단서, 진료비영수증, 진료비세부내역서등 ** 청구방법 : 설계사 (67.8%), 영업소방문 (21.2%), 팩스 (9.0%), 기타 (1.4%) ( 개선 ) 온라인을통한간편한청구가가능하도록 ˊ 년중모든보험사에서모바일앱청구서비스를제공보험금지급절차진행상황상세내역조회가가능하도록기능개선홈페이지등온라인을통한보험금청구시별도의회원가입절차를생략하여신속한청구가가능하도록개편보험금심사에필요한사본인정기준을상향조정하여청구서류구비부담을경감회사별만원이하최소만원이하의금액 단체실손의료보험가입자의퇴직후보장의단절해소세칙개정 ˊ 하 ( 현행 ) 단체실손의료보험은재직중에만보장되는상품으로 퇴직후보장의공백이발생 ( 개선 ) 단체실손의료보험가입자에대해퇴직시개인실손의료보험으로간편하게전환할수있는제도적연계장치마련일정조건하개인실손의료보험상품으로전환단체실손의료보험가입기간중개인실손의료보험중지제도도입등을검토 * 참고: 해외장기체류자에대한실손의료보험중지제도 실손의료보험가입자가 3개월이상인해외실손의료비에가입하는경우기존실손보험료납입을중지하거나, 귀국후 3개월이상해외체류사실입증시해당기간의납입보험료를환급받을수있도록제도화 - 10 -

. 기대효과 보험료가약 25% 저렴한 착한실손의료보험 의안정적공급 ➊ 기존상품에비해보험료가약공급됨에따라소비자의부담이절감 저렴한기본형상품이 < 보험료예시 (40세기준, 단위 : 원 )> 현행개선구분 ( 구 ) 실손 1) 기본형특약➀ 2) 특약➁ 특약➂ 총합 남 19,429 14,309(26.4% ) 1,394 834 1,565 18,102(6.8% ) 여 24,559 18,078(26.4% ) 1,928 1,038 1,942 22,986(6.4% ) 1)( 구 ) 실손 : 자기부담비율 10% 상품 2)( 특약 ) 도수 체외충격파 증식치료, ( 특약 ) 비급여주사제, ( 특약 ) 비급여 MRI ➋ 보험금청구자에대한인센티브를부여함으로써가입자간보험료부담의형평성제고및합리적의료서비스이용유도 < 新상품가입자가 2 년간보험금未청구시보험료할인효과예시 (40 세남자기준 )> ( 例 ) 2 년간보험금미청구시보험료의 10% 할인 * 연령증가분등을감안하여매년 5% 보험료인상가정 일부이용자의과도한의료쇼핑 과잉진료등도덕적해이를차단 ➊ 과잉진료가심각한행위의특약분리를통해일부가입자의의료쇼핑등도덕적해이의비용을모든가입자가공동으로부담하는불합리한구조를개선 ➋ 특약항목의자기부담금상향등시장원리를활용한도덕적해이및역선택제어장치를구축 - 11 -

소비자선택권제고 : 필요한보장만골라서가입 ➊ 원하지않는보험종신보험사망보험등의비자발적가입가능성을차단하여실손의료보험의가입선택권을확대 ➋ 실손의료보험중에서도기본형기본형특약 ➀ ➁ ➂ 중자신에게필요한부분만선택하여가입이가능 국민의료선택권보장및의료비부담경감 ➊ 국민의의료기관및진료행위선택등을위한정확한정보를제공함으로써국민의의료선택권보장에기여비급여항목의코드등표준화진료비공개확대등을통해의료기관의가격경쟁을통한자발적인비급여가격하락유도표준화된진료비세부내역서를제공함으로써국민의알권리충족및비급여진료비에대한예측가능성제고 ➋ 실손의료보험의악용남용행위를감소시킴으로써이와연관된공보험재정에미치는악영향최소화 간편한가입 청구및 중단없는보장 ➊ 인터넷모바일채널을확충하여가입청구시시간낭비등의불편을해소함으로써소비자의편의성이대폭개선 ➋ 단체실손의료보험가입자에대한개인실손의료보험연계장치를마련하여퇴직후보장의단절해소 별첨실손의료보험제도개선방안세부내용 ➊ 본자료를인용보도할경우출처를표기해주십시오. http://www.fsc.go.kr 금융위원회대변인 prfsc@korea.kr - 12 -

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