제 5 장간이식전검사및준비 1. 간수혜자선정을어떻게할것인가? (1) 적응증및금기사항 (2) 간이식전일반검사 (3) 심혈관계검사 (4) 위장관검사 (5) 에이즈검사 (6) 간이식에서면역학적인검사, 조직형검사가필요한가? 2. 간공여자선택은어떻게할것인가? (1) 생체공여자 (2) 뇌사공여자
제 5 장간이식전검사및준비 1. 간수혜자선정은어떻게할것인가? (1) 적응증및금기사항 간부전상태에서간기능을대신할수있는뚜렷한치료법은아직개발되지못한상태입니다. 그래서그런환자들에게유일한치료법으로기대할수있는것이간이식입니다. 의료진이간이식을고려하게되는경우는간경화에의한합병증이심할때 ( 심한황달, 심한복수, 간성혼수, 자발성세균성복막염, 상부위장관출혈등 ), 급격히간부전이진행할때, 간과관련된대사장애가있을때, 간이식외의방법으로치료가힘든악성간종양이있을때등입니다. 구체적인원인별로그적응증을살펴보면다음과같습니다.( 표 -1) 만성간염 (B, C, D 형 ) 알코올성간경화 독성간염 선천성담도폐쇄 일차성담관성간경화 일차성경화성담관염 자가면역질환 표 -1. 간이식의적응증 대사장애 ( 윌슨씨병, 당원병, 알파 1 항트립신결핍증, 혈색소침착증등 ) 혈관장애 ( 버드 - 키아리증후군 ) 악성간종양 25
간 이 식 과 새 로 운 삶 현재는수술술기및면역억제제가발달하고, 수술후효과적인환자관리가가능해짐에따라과거간이식의금기로여겨지던많은질병및상태에서도간이식이가능하게되었습니다. 후천성면역결핍증환자 (ADIS-에이즈또는 HIV 감염자 ) 는현재까지도금기증으로거론되고있으나간이식에의해환자의삶의질이높아지고상당한기간삶의연장이가능하다고판단되면 HIV에대한치료에병행하여간이식을시행하기도합니다. 따라서, 간이식의절대적인금기증은많이사라진상태입니다. 하지만, 지속적인알코올중독이나약물남용상태에있는환자, 심한심폐질환이나폐동맥고혈압이있는환자, 활동성감염이있는환자, 간외악성종양이있는환자, 면역억제제의사용이불가능한환자등은아직도절대적인금기로남아있습니다. 그리고, 상대적인금기로는고령, 심한간문맥혈전증, 심한간세포암, 담관암등이있습니다. (2) 간이식전일반검사 간이식예정자는간경화및간부전을가져온원인에대한철저한검사를받아야하는것은물론이고, 수술의금기가될만한문제점은없는지, 간이식을견뎌낼만큼의건강상태가되는지등에대해자세한검사가필요합니다. 혈액학적검사로 B형, C형간염바이러스검사, 거대세포바이러스검사를비롯현재간기능에대한자세한검사를시행하게되며, 복부 CT, MRI, 도플러초음파등의영상검사로간및간외부위에악성종양이있는지와간동맥, 간정맥, 간문맥의형태, 혈전의유무등을살펴보고, 위암, 대장암, 자궁경부암, 유방암등흔한종양에대한선별검사도시행하게됩니다. 치과, 이비인후과검사를통해치주질환, 충치, 부비동염등수술후감염원이될수있는사항들에대해철저히검사하고필요한경우사전에치료를받게됩니다. (3) 심혈관계검사 간이식수술중에심장은매우심한스트레스를받게됩니다. 출혈로인해저혈압이발생할수도있고수술도중에사용하는장기관류용액에의해서부정맥이발생하거나기존에부정맥이있으면증상이악화될수도있습니다. 또한관상동맥질환이있는환자에서는간이식수술후협심증이나심근경색이발생할위험성이높습니다. 그러므로간이식수술전심혈관계에대한면밀한검사가필요합니다. 흉부 X- 선촬영, 심전도그리고심장초음파검사가기본적으로시행되는데이들검사로써허혈성심질환이나부정맥등에대한검진이이루어지게됩니다. 이상의검사에서이상이발견되면동위원소를이용한심장주사혹은관상동맥조영술등의정밀검사를추가적으로시행합니다. 일반적으로협심증등의관상동맥질환이있는환자는간이식전에관상동맥질환에대한치료를우선하도록하고있습니다. (4) 위장관검사 중증간경화환자들에서식도혹은위정맥류가있는경우가많습니다. 또한간이식후여러 26
2 가지약을복용하게되는데이중소화성궤양을유발하는약물이있습니다. 따라서이식전위장관내시경검사를하여식도정맥류의정도와소화성궤양유무를확인합니다. 만일소화성궤양이있다면이식전이에대한치료를시작해야합니다. 또한필요에따라대장내시경을시행하여대장점막병변유무를확인하기도합니다. (5) 에이즈검사 간이식수술전에모든공여및수혜예정자는에이즈항체검사를시행합니다. 에이즈양성인공여자및수혜자는이식수술에서제외됩니다. 근래들어서는에이즈증상의발현이없는 HIV 바이러스감염환자중바이러스치료에반응이좋은일부의환자에서간이식을시행하는시도가있습니다. (6) 간이식에서면역학적인검사, 조직형검사가필요한가? 1 ABO 혈액형간이식시에는공여자와수혜자간 ABO 혈액형이일치할경우이식의결과가가장좋을것으로예상되지만일치하는공여자가없으면 ABO 혈액형이적합할경우에도이식을할수있습니다. 즉, O형혈액형은 O형혈액형만기증받을수있고, A형은 A형과 O형, B형은 B형과 O형, AB형은모든혈액형을기증받을수있습니다. HLA 및조직적합성검사 HLA 항원검사와조직적합성검사의개념 27
간 이 식 과 새 로 운 삶 혈액형검사외에조직적합항원검사가있습니다. 이것은조직적합성은두개체사이에장기를이식했을때장기가거부되지않고기능을유지할수있는지그가능성을말하는것입니다. 이와같은주요조직적합항원을인간에서는 HLA(Human Leukocyte Antigen) 라합니다. HLA 항원은부모로부터유전됩니다. 이식전수혜자와공여자는어떤 HLA 항원을가지고있는지미리조사하게됩니다. 조직적합성교차검사는수혜자와공여자의혈액샘플을미리채취하여, 수혜자의혈청내에공여자에대한세포독성항체가존재하는가를판정하는검사입니다. 위의두가지검사는신장이식수술에서는매우중요하게여겨지지만, 간이식에서는이로인한이식거부반응이다른장기의이식에비하여심하지않기때문에 HLA 항원이잘맞지않거나조직적합성교차검사에서양성이어도비교적안전하게이식이이루어집니다. 2. 간공여자선택은어떻게할것인가? 간공여자는생체공여자와뇌사자공여자로나눌수있는데, 전세계적으로뇌사자공여자가절대적으로부족하여, 말기간부전혹은전격성간부전환자에서뇌사자, 즉뇌사자공여자의간으로는적절한간이식이이루어질수없어생체간이식의수가급증하고있습니다. (1) 생체공여자 생체공여자는생체혈연공여자와생체비혈연공여자로구분할수있습니다. 일반적으로혈연공여자는전세계적으로적절한공여자로인정받고있으나, 비혈연공여자는도덕적또는사회적인이유로논란의여지가남아있어, 일부국가에서는혈연공여자만허용하고있습니다. 현재국내간이식에서생체공여자가차지하는비율은 85% 이상에달하고있습니다. 문제는과연생체간이식공여자가간절제술후단기적또는장기적으로위험이없겠는가하는것입니다. 현재전세계적으로생체간이식공여자의사망은 9예이상보고되어, 사망률은 0.2~0.3% 에해당하며, 이는생체신이식공여자의수술사망률 0.1~0.4% 와비교하여높지않으며, 현재국내에서생체간이식공여자의사망은보고되지않았습니다. 하지만, 수술후합병증은신장이식에비해높은편으로, 수술후담즙유출, 감염, 출혈, 장유착등주요합병증의발생률은 10% 내외입니다. 간절제후혈액검사상간기능은 1개월내에대부분정상화되며, 간용적은간절제술후급격히증가하기시작하여수술 1년후에는원래간용적의 90% 정도까지회복됩니다. 또, 간공여수술후대부분원래의직업에복귀가능하며수술후삶의질또한나쁘지않다고알려져있습니다. 생체간이식공여자는법적으로 16세이상이어야합니다. 그리고가장중요한것은간공여를자의로원하여야한다는것이며, 정신-신체적으로건강하여야하며, 수혜자와혈액형이일치하거나적합하여야하며, 체중및신장이수혜자에비하여너무작지않아야합니다. 심한비 28
만이나간염보균자, 심한내과적질환이있는사람은수혜자로적합하지않습니다. 만 19세미만이거나비혈연자의경우는각병원의윤리위원회의심의가필요하며, 신체검진및병력청취후일차적인혈액검사및소변검사, 심전도검사, 흉부 X-ray 촬영을시행하며이후초음파, CT, 및 MRI, 검사가필요하며이상소견발견및필요시간조직검사등다른검사가추가될수있습니다. 한편간공여를위해서는간의혈관담도에심각한해부학적이상이없어야만하며, CT 검사를통한수술전간용적계산에서크기및좌-우분율에심각한문제가없어야만합니다. 생체간공여를위한수술전검사는비보험으로시행되고그비용은병원마다차이가있지만대략 150~200만원정도되며차후간공여를위한수술을시행하게되면다시보험처리되며그차액을돌려받게됩니다. 간공여수술후입원기간은 10일내외이며그비용은보험혜택을받으며약 700~900만원정도필요합니다. 대개퇴원후 1년간은지속적인외래추적관찰이필요하며혈액검사및방사선과검사를시행받게됩니다. 수술후 2주정도는활동에지장이있지만 2개월후에는대부분직장에복귀가능하며생활에큰불편이없습니다. (2) 뇌사공여자 2000년도 2월부터장기이식관련법이시행됨에따라뇌사자식물인간상태와뇌사상태비교장기이식이법의보호하에시행되게되었습니다. 공여예정자는기존의간질환의병력이없어야하며전신적인바이러스또는세균감염이없어야합니다. 현재국내에서는심장박동중인뇌사자만을허용하고있습니다. 65세이하이고이전에건강했으며, 전신감염및악성종양, 및심한음주력이없던사람이뇌외상이나뇌질환으로뇌사상태가되었을때, 적절한뇌사간공여자로생각할수있습니다. 뇌사의사전적의미는 뇌기능이완전히정지되어회복불능한상태가되는것 으로우리나라에서도 장기등이식에관한법 에서 뇌사자란이법에의한뇌사판정기준및뇌사판정절차에따라 29
간 이 식 과 새 로 운 삶 뇌전체 의기능이되살아날수없는상태로정지되었다고판정된자를말한다 고규정하고있습니다. 뇌사상태와식물인간상태는다른것으로 대뇌피질이회복될수없을정도로파괴되어그기능이비가역적으로정지된상태 를일반적으로식물인간상태라고부릅니다. 식물인간상태의환자는간혹눈을뜨기도하고눈을깜박이기도하며, 척추반사도여전히남아있습니다. 대뇌의기능은정지되었지만, 뇌간은정상적으로기능하고있기때문에, 적절한영양과수액이공급되고적절한간호를받는다면수개월혹은수십년까지인공적인생명유지장치의도움없이도자발적으로호흡하고, 혈압과맥박을유지하며체온도일정하게유지할수있습니다. 그러한의미에서식물인간상태는뇌사상태와다르다고할수있습니다. 잠재뇌사자가발생하여뇌사판정을하기위해서는우선보호자 2인이상이기증의사를밝혀야하며동의가이루어지면, 담당기관의전문의및이식코디네이터가보호자상담및환자상태를파악한후잠재뇌사자를담당병원으로이송하여신경과또는신경외과전문의가두차례에걸쳐서뇌사조사를시행하며뇌파검사를시행하여뇌사를확인합니다. 잠재뇌사자가이모든조사에서명백히뇌사상태가확인되면비의료인및종교인을포함한뇌사판정위원회를소집하여의학적, 윤리적문제가없는지다시확인하게됩니다. 뇌사판정위원회의승인이이루어지면국립장기이식관리센터에서수혜자를선정하고적출시간을결정한후적출및이식이시행됩니다. 뇌사기증과정에서기증자가부담해야하는비용은없으나, 과정이이루어지기전의병원비는뇌사자가부담해야하며, 실제로장기기증이이루어지면소정의장제지원금및진료비보조금, 기증위로금을국립장기이식관리센터에서지급합니다. 30