대한혈액학회 The Korean Society of Hematology
인사말 과거에 불치의 병으로만 알려져 있던 백혈병 등 여러 혈액 질환들이 현재에는 표적치료제를 포함한 항암화학요법과 조혈모세포이식의 발전으로 많은 경우 완치 또는 장기간 관리가 가능합니다. 하지만, 혈액암 진단을 받은 환우분과 가족들은 누구나 엄청난 충격과 혼란을 경험하게 됩니다. 치료 과정에서 오는 여러 어려움에 대한 두려움, 치료 결과에 대한 불안감 등으로 고통 받게 됩니다. 혈액암이라는 큰 위기를 이겨내기 위해서는 먼저 내가 가지고 있는 병이 어떤 종류의 혈액암인지, 앞으로 예후는 어떤지, 치료를 해야 하는지, 치료를 한다면 어떤 치료가 내게 가장 적절한지, 치료에 따른 부작용은 어떠한지 등에 대해 정확하게 알아야 합니다. 의료진은 최상의 의료를 제공하기 위해 열심히 상담하고 노력하겠지만 환우와 환우 가족분들과 대등한 입장에서 충분한 의견 교환을 위해서는 그만큼 병에 대한 이해가 있어야 합니다. 환우와 가족을 위한 혈액 질환 소개서 발 행 대한혈액학회 편집진 사회봉사교육위원회 혈액암 진단과 동시에 접하게 되는 많은 다양한 정보들도 혼란을 키우는 이유 중 하나입니다. 정확한 정보보다는 상업적인 목적을 가진 잘못된 정보도 있고, 일부 경험이 전체인 듯 오해할 수 있는 이야기들도 있습니다. 이에 대한혈액학회에서는 환우분들께 혈액 질환에 대한 보다 정확한 정보를 드리고자, 환우와 가족분들을 위한 혈액 질환 소개서를 준비하였습니다. 위원장 장대영(한림대성심병원) 간 사 배성화 (대구가톨릭대병원) 위 원 김민경(영남대병원), 김 혁(울산대병원), 박성규(순천향대부천병원), 이대형(한림대성심병원), 이영경(한림대성심병원), 최철원(고려대구로병원) 발행일 2012년 3월 판 수 초판 본 책자의 저작권은 대한혈액학회에 있습니다. 구입 및 기타 문의사항은 학회 사무실로 연락바랍니다. Tel: 02)516-6581 부디 이 책자가 우리나라의 혈액암 환우들이 건강하게 투병 노력을 하는데 조금이나마 도움이 되기 바랍니다. 또한, 책자를 마련하는데 시간과 노력을 아끼지 않은 대한혈액학회 사회봉사교육위원회 위원님들께 감사 드립니다. 대한혈액학회 이사장 민 유 홍
이란무엇인가? 은형질세포암입니다. 형질세포는정상적으로골수에위치하고있으며, 감염에반응하는항체를생산하고그밖에다른면역작용을일으키는역할을하고있습니다. 일경우, 손상된형질세포 ( 골수종세포 ) 가골수에점차많은양의골수종세포를만들며, 이러한과정은정상적인면역체계를파괴할뿐만아니라급기야정상골수세포를대체하기에이르고주위뼈와연조직 ( 신경과근육등 ) 에도손상을입힙니다. 비록골수종세포성장초기에는정상세포와같이감염 ( 예 : 바이러스 ) 에면역반응를일으키지만, 실제로는정상적인신체의통제범위를벗어나는성장과정을취하게됩니다. 정확한골수종세포의성장과정은완전히해명되지않았습니다. 그러나명확한사실은골수종세포는분열을통해증식하고보통형질세포보다그속도가매우빠르며결국은골격에손상을입히고체내혈관을통해다른골수조직으로전이하는암의속성을나타나게되어골수에서생기는종양을이르는말인골수종이라부릅니다. 또한암의성질로인해골수종이다발성이되는데이때문에이라부릅니다. 최근증명된사실에따르면골수종은복합적요소로인해여러단계로증식한다는것입니다. 그래서, 비정상형질세포의통제를벗어난증식이암세포자체의유전적인이상이원인일뿐만아니라종양의성장을제거하는정상적면역기능의손상때문이기도한것입니다. 그로인해면역체계의기능적균형이암세포증식에유리하게기울어지는것입니다. 의원인은? 한국에서는약 500명의환자가매년발생하는것으로알려져있습니다. 전체종양중에서는 0.5% 를차지하고있고혈액암중에서는 4번째로많은 ( 혈액암중 10%) 암입니다. 발병률은중국이 0.5/100,000 정도이고산업화된서양국가는 4/100,000에근접하여각나라마다다릅니다. 우리나라에서의발생률은 1/100,000 정도입니다. 남성과여성의발병비율은 55대 45입니다. 지난 20년동안전체암발생이약 5배정도증가한것과비교하여의발생률은약 30배정도증가하여상대적으로매우높은증가율을보이고있습니다. 나이가많을수록발병률이증가하며, 발달된진단기술과평균연령상승은최근몇십년간골수종발병률상승의한원인으로해석되고있습니다. 발병연령의중앙값은처음에는 54세로조사되었다가최근에는 66세로계속증가하는양상을보이고있으나미국의발병연령중앙값 70세와일본의 71세와비교하면아직낮습니다. 방사선, 석유제품, 살충제, 유독성용제, 중금속입자에의노출은주요한위험발병요소입니다. 의증상은? 뼈통증 : 척추, 늑골, 고관절부위에흔히발생합니다.. 통증은손상크기에따라가벼울수도있고, 고통스러울수있습니다. 통증의주기역시증세가악화될수록빨라지고, 결국은골절이나신경을압박시킬수도있습니다. 보편적으로운동을할수록통증이심해집니다. 피곤 : 빈혈의정도와비례합니다. 더나아가, 종합적인증세가피곤을더욱악화시킵니다. 감염의증상은감염된부위에따라다릅니다. 폐렴, 방광 / 신장감염, 부비강염과피부감염이일반적입니다. 골수종세포의증식으로면역기능이저하되었을경우에도감염발생율이높습니다. 과칼슘혈증 ( 혈중칼슘농도의상승 ) 의증상은갈증, 구역질, 변비, 정서혼란이있습니다. 이러한증상은지속적으로악화되다가혈중칼슘농도가정상으로돌아와서야진정됩니다. 혈중칼슘농도의상승은뼈파괴로인한혈관내의칼슘증가와신장기능이상으로칼슘을적절히분비하지못하기때문입니다.
의진단은? 의진단은혈청또는소변검사를통한 M단백의존재, 골수검사에서형질세포의증가, 조직검사에서형질세포종양의존재, 뼈단순촬영에서뼈의융해성병적변화등을종합하여진단하게됩니다. 1. 혈액및소변검사 일반혈액검사 : 백혈구, 혈색소, 혈소판수치 일반화학검사 : 칼슘, 단백질 ( 알부민 ), 신기능수치 ( 크레아틴 ) 혈청베타-2-마이크로글로뷸린 : 치료결과예측및병기와관련됨 혈청 / 소변단백전기영동검사 : M단백확인 ( 정량검사 ) 혈청 / 소변면역전기영동검사 : M단백의종류, 요중벤스존스단백의형태확인 ( 정성검사 ) 혈청자유경쇄검사, 면역글로불린검사 2. 골수검사엉덩이뼈에서골수조직의일부를얻어골수종세포의존재및골수에서골수종세포가차지하는정도등을확인하고, 특수검사를통해염색체이상유무등을확인할수있습니다. 염색체이상은병의경과및치료결과의예측과관련됩니다. 진단때에골수에는최소한 10% 에서 30% 이상의형질세포를함유하고있습니다. 암세포의악성속성은현미경을통해단일클론형식 예 : 카파 (κ=kappa) 혹은람다 (λ=lambda) L-사슬 (light chain) 혹은비정상염색체나전형적인악성징조여부에의해확정됩니다. 3. 뼈촬영전신의뼈에대해단순촬영을하고, 필요시컴퓨터단층촬영 (CT), 자기공명영상촬영 (MRI) 등을통하여뼈의융해 ( 녹음 ) 정도와종양의크기및침범정도를알아봅니다. 4. 직접적조직검사법골수종은뼈나연조직에서단일성종양이나복합성종양으로발병할수있습니다. 직접적조직검사를통해단일성골수종이나을진단할수있습니다. 의병기및예후인자는? 병의진행단계, 즉병기는 1기, 2기및 3기로나눌수있고, 분류하는방식은크게두가지, 즉듀리-새먼기준 (Durie-Salmon criteria) 과국제병기분류체계 (International staging system; ISS) 가있습니다. 전자는혈색소, 칼슘, 뼈의병리적변화유무및개수, M단백의양, 신장기능에따라병기가결정되고, 후자는알부민과베타2-마이크로글로뷸린수치에의해병기가결정됩니다. 중간생존개월수는전자에따르면 1기, 2기, 3기가각각 61개월, 55개월, 15~30개월이고, 후자에따르면 1기, 2기, 3기가각각 62개월, 44개월, 29개월입니다. 베타 2 마이크로글로뷸린검사를통해골수종의양과활동성을검사할수있으며, 골수염색체검사로골수종염색체의손상여부를확인할수있습니다. 특히나염색체 11번, 13번, 14번에손상이심하다면, 일반적으로치료를한다고해도그성과가적을것입니다. 염색체 5번과 7번에문제가있을경우, 대체적으로골수형성이상증후군이나정상골수의줄기세포 (stem cell) 손상을나타냅니다.
의치료는? 가. 골수종세포를제거하는직접적인방법 1. 항암화학요법항암화학요법은약물로악성형질세포 ( 골수종세포 ) 를파괴하는방법입니다. 주사로주입되거나경구로복용합니다. 일반적으로항암화학요법 ( 치료프로그램 ) 은몇개월동안지속되며, 치료를받는환자는대부분외래환자로관리됩니다. 치료중에주기적으로다른약물을복용하는데, 이약물은항암화학요법을통해약해진환자의면역체계와정상골수세포가회복될수있도록합니다. 악성세포제거로항암화학요법은골수종에서나타나는빈혈, 고칼슘혈증, 뼈파괴, 혈액 / 소변에단백질농도이상등여러가지증세를완화시킵니다. 2. 방사선치료방사선치료방법은일반적으로뼈손상과통증이있는국소범위에이용됩니다. 또한수술을통해형질세포종이제거된부위에남아있는골수종세포를박멸하는데쓰여지기도합니다. 방사선은선량을조절한뒤치료부위에노출하게됩니다. 방사선치료는화학치료에비해보다빠르게악성세포를제거하며그로인해통증을빠르게진정하려거나, 혹은심각한뼈손상을막기위해, 그리고화학치료과정을견뎌내기힘들어하는환자들에게자주사용됩니다. 방사선치료는항암화학요법과함께병행되기도합니다. 환자의대부분은외래에서치료를받습니다. 치료는방사선종양학과전문의와함께방사선조사량을비롯한치료방법을상의한후시행하며, 방사선치료를받은부위는그후로도관리를지속해야합니다. 3. 조혈모세포이식조혈모세포이식치료는전체골수를파괴해서악성골수종세포의제거를기대하는것입니다. 환자에게이식될골수는유전적으로일치하는기증자 ( 동종조혈모세포이식 ) 나환자자신 ( 자가조혈모세포이식 ) 의것을사용합니다. 골수이식과말초혈 조혈모세포이식은대부분수개월간이나예비항암화학요법을필요로합니다. 이식직전에는고용량항암화학요법을시행받습니다. 이식을위해서는몇주간의입원이필요하고, 그기간동안활동이제한됩니다. 이식 이야말로가장적극적인치료방법이지만, 합병증의높은위험을지니고있기도합니다. 4. 기타약제 (1) 탈리도마이드에서이약제의기전은정확히알려져있지않으나새로운혈관형성을차단하여종양세포로전해지는혈액의공급을차단해골수종세포의성장을방해하고, 면역체계에다양한작용을함으로써치료효과가있는것으로알려져있습니다. 부작용은흔치않으나변비, 졸림, 손발저림, 갈증, 피로감이나타날수있으며심한경우에는약용량의조절이필요합니다. 우리나라에서는이식이가능한환자에서첫치료로의료급여가인정되고있습니다. (2) 벨케이드벨케이드는세포분열조절단백질을분해하는프로테아좀 (Proteasome) 을억제함으로써항암효과를나타내는것으로알려져있습니다. 정상세포는프로테아좀의활성이잠시억제되더라도세포분열능력을회복하는데반해암세포들은프로테아좀의활성이잠시라도억제되면곧바로사멸과정에들어가는것으로알려져있습니다. 투여후의부작용으로는혈소판감소증, 백혈구감소증, 손발저림, 오심, 구토, 설사, 변비, 피로감등이있습니다. 우리나라에서는이식이불가능한경우에첫치료로멜팔란과함께투여하는것이보험급여로인정되고있습니다. (3) 레날리도마이드탈리도마이드의효과적인대체치료제로탈리도마이드와유사한약효와적은부작용을목적으로개발되었습니다. 우수한반응률과경구복용하는약으로일반적으로치료에잘견딥니다. 단점으로는레날리도마이드단독으로사용할때효과가떨어질수있으며혈전의위험이있어서혈전예방약이필요합니다.
나. 유지요법 식사, 운동 및 일상 생활은 어떻게 하는가? 환자의 증세가 치료를 통해 진정 국면에 이르면, 유지요법을 사용하여 이런 상태를 연장하거나 지속시킬 수 있습니다. 유지요법은 일반적인 항암화학요법 또는 치료 중에 약제에 의한 호중구감소증이 발생하였을 때나 질병의 합병증으로 신기능 골수이식을 병행한 항암화학요법을 거친 후에 사용됩니다. 알파인터페론, 스테로이드, 이상이 있을 때를 제외하고는 특별한 식사에 대한 제한은 없습니다. 그렇지만 한약 탈리도마이드, 레날리도마이드가 유지 치료로 도움이 된다는 결과를 보이고 있습니다. 등이나 건강보조식품의 경우 치료 중인 약제와의 상호작용이나 신체에 부작용 등을 나타내어 치료에 어려움을 가져올 수 있으므로 금하는 것이 좋습니다. 다. 새로운 접근방법 운동의 경우 골병변 등으로 뼈가 약해진 상태이므로 무거운 물건, 역기 등을 들거나 대부분의 혈액종양내과 전문의들은 더 나은 치료 방법을 찾기 위해 노력하고 골프 같은 뼈에 힘을 많이 받는 운동은 삼가는 것이 좋습니다. 가장 좋은 운동은 있습니다. 최근 들어 포말리도마이드와 벤다무스틴, 단클론항체, histone deacetylase 걷기입니다. (HDAC) 억제제, heat shock protein (HSP) 억제제 등 새로운 약들이 골수종 일상생활의 제한은 없으나, 뼈에 무리가 가는 운동은 삼가는 게 좋습니다. 면역력이 치료제로 가능성을 보여주고 있습니다. 약해져 있는 경우는 감염을 예방하기 위한 손 씻기, 양치질, 샤워 또는 목욕에 좀더 신경을 쓰고 감기 등의 감염증상이 나타나면 신속한 진료가 필요합니다. 은 의 판정기준은? 끈질긴 질환입니다. 그러나 병용 항암화학요법과 자가조혈모세포이식, 동종조혈모 세포이식의 치료와 정기적인 외래 방문을 통해 지속적인 관리가 적절하게 이루어지면 장기간 건강한 상태로 생활을 할 수 있는 질환입니다. 엄격한 완전관해 완전 관해 조건을 만족하면서 자유 경쇄비 (κ/λ 비)가 정상이며 면역조직염색 또는 면역형광에서 골수 내에 클론성 세포가 보이지 않는 경우 완전 관해 이상혈청단백이 측정되지 않으며 골수내 형질세포의 비율이 정상이거나 골수종세포가 관찰되지 않는 경우 좋은 부분반응 이상혈청단백이 90%이상 감소된 경우 부분반응 이상혈청단백이 50%이상 감소된 경우 안정상태 부분 반응 이상을 얻지 못했으나 진행 질환은 아닌 경우 진행질환 이상혈청단백이 25%이상 증가하거나 새로운 골병변이 생긴 경우
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