대한한의학회지제 34 권제 1 호 (2013 년 3 월 ) J Korean Oriental Med 2013;34(1):179-191 Case Report 여성 Kleine-Levin syndrome 의증환자 1 례 김상호 대구한의대포항한방병원신경정신과 One Case of Female Patient with Suspected Kleine-Levin Syndrome Sang-Ho Kim Department of Neuropsychiatry, Pohang Oriental Hospital of Daegu Haany University ABSTRACT: Kleine-Levin syndrome is a rare disorder characterized by recurrent episodes of hypersomnia, hyperphagia, hypersexuality and delusion and hallucination with spontaneous recovery. A 17-year-old female suddenly showed hypersomnia, severe fatigue, and compulsive hyperphagia. She was diagnosed with suspected Kleine-Levin Syndrome. The precipitating factor was an upper respiratory tract infection that the patient had undergone 2 weeks prior. Past psychiatric history included somnambulism and ADHD; her symptoms of ADHD included attention deficit, impulsiveness, hyperactivity, and irritability. This was her third episode. Her hypersomnia was longer in duration but lower in frequency compared with usual KLS. Her low LF/HF ratio in heart rate variability measurement showed high parasympathetic nerve activity. A MMPI report showed some psychological problem. The patient was diagnosed of gastric fever by pattern identification. Her hypersomnia episode improved 6 weeks after onset. This is the first reported case of suspected Kleine-Levin Syndrome in the field of Oriental Medicine in Korea. Key Words : Kleine-Levin syndrome, recurrent hypersomnia, hyperphagia 서론일반적으로수면과다상태에서는대개식욕이감퇴되나 Kleine-Levin 증후군은일주에서수주간지속되는수면과다상태와함께주기적인대식과성욕억제의상실및무감동, 자극과민성, 혼미, 망상, 환청, 지남력상실, 기억력장애, 지리멸렬한말, 흥분또는우울증등을보이는특징을가진다 1). 1925년신경과의사 Willi Kleine가처음으로주기적수면과다증만을보인 2명의환자를보고한것을시작으로, 1936년정신과의사 Max Levin이주기적수면과다 와폭식증이동반된 5명의환자를추가로보고하였고, 이후 Macdonald Critchley가위의두사람의이름을따서 Kleine-Levin Syndrome( 이하 KLS) 으로명명하였고 1962년다시 Critchley가 11명의증례를종합하여 KLS의임상양상을청소년기의남자에게서관찰되는주기적수면과다증과과식증및성행동과잉등의행동장애로기술하였다 2). 한국에서는이와유사한질환이 1962년에처음보고되었고 3), 현재까지 KLS가의심되는증례에대한소수의보고가있었다 4). 특히여성의 KLS는현재까지한국에서는 Received:7 January 2013 Revised:26 November 2012 Accepted:7 January 2013 Correspondence to: 김상호 (Sang-Ho Kim) 대구한의대포항한방병원신경정신과 Tel:+82-54-271-8008, Fax:+82-54-281-7464, E-mail:omed22@naver.com 179
(180) 대한한의학회지제 34 권제 1 호 (2013 년 3 월 ) 2편의증례가보고되고있다 5,6). 한의학분야에서는유일하게뇌경색이동반된 71세환자의수면과다증에대한 1례의증례보고가있지만 1년반증상이지속되었고발병연령이고령이며, 동반질환이있다는점등 Kleine-Levin 증후군으로보기는어려웠다 7). 기타 KLS와연관되는보고는전혀찾아볼수없었다. 본논문의환자는학교수업이불가능할정도의수면과다증을호소한 17세의여고생으로폭식증이동반되었으며과거주의력결핍행동장애병력을가졌다. 한의학분야에서는처음으로 KLS가의심되는증례이기에그임상양상을서술하고수면과다와과식증과같은인간의행동, 정서장애에대해고찰해보고자한다. 들었다. 이로인해정신과방문하여 ADHD진단 ( 주의력결핍과잉행동장애 ) 을받았으며약 1년간복약하였다. 초발당시편도선염도동반되었다. 2) 2004년 6세때몽유병, 집중력저하로본원에서약 3개월간치료받았음. 3) 평소편도선이잘붓고감기가오래가는양상 5. 개인력 5세에아버지가교통사고로사망하여아버지에대한기억이전혀없다. 일을나가시는어머니대신에외할머니손에자랐다. 어머니는솔직하고강할때강하지만약할땐약하다. 참다가짜증을낸다. 그래서자주싸운다. 증례 1. 성별 / 나이 F/17( 현재고등학교 1학년 ) 2. 주소증 1) 수면과다증 : 낮동안과도한졸음과수면이나타났다. 2) 과식증 : 음식섭취조절이잘안되는상태로, 빠른속도로많은양을먹는다. 3) 부증상으로 2주전감기증세이후로인후통과목이쉰증세가지속되는상태였다. 3. 발병일 20개월전 ( 중2때 2010년 8월경 ) 첫번째수면과다삽화와폭식증이나타나약 1개월간지속 4. 과거력 1) 초등학교 6학년때쉽게짜증내고, 급하고산만하며잘놀라고, 집중력저하와같은주의력결핍, 과잉행동장애양상으로학교생활을그만둘까생각할정도로수업과선생님과의관계, 교우관계가힘 6. 가족력어머니의류마티스관절염외별무사항 7. 사회력초등학교시절선생님들과문제가많아몇번이나그만두려고했었다. 치맛바람이굉장히심한학교였다. 수업중발표도많이하고해서선생님들이싫어했다. 친구와많이싸우고, 선생님과다투고, 선생님의괴롭힘이너무심했다. 어떤잘못을나한테뒤집어씌우고, 설문조사를해서모욕을주고, 1주일 3번은벌서고저녁 6시에간적이많았다. 중학교때도친구관계때문에힘들었다. 같은친구에게 5번이나배신당했다 (" 뒤통수를맞았어요.") 친구가거짓말을뒤집어씌우고, 안좋은소문을냈다. 사이안좋은애들이지나가며욕할때너무힘들었다. 못참고바로반응하는성격이라친구들과많이싸웠다. 고등학교와서는새로사귄친구들과는잘지내고있다. 8. 진료기간 2012년 월 일 ~ 2012년 월 일 / 약 5주간 6 회내원 180
김상호 : 여성 Kleine-Levin syndrome 의증환자 1 례 (181) 9. 현병력중2때 2010년 8월경첫번째수면과다삽화와폭식증이나타나약 1개월간지속되었고, 2011년경 11 월경두번째삽화가약 2주간나타났다. 과거삽화시에는내과방문하여진료받았으나진찰과혈액검사상큰이상이없었고자연적으로관해되었다. 중2 첫삽화시심한경우점심시간빼고는거의잤다. 내원약 2주전 2012년 4월초에다시세번째삽화가나타났다. 심한피로감, 과도한졸림이나타나어머니는기운이없어서라고생각하여한방치료원하여본원을방문하였다. 수면과다증의양상은낮동안저항할수없는과도한졸음으로순간순간잠이드는증세였다. 특히오전과저녁야자시간에심해거의잤다. 학교에서의매수업시간마다 10분이상못버티는상태였다. 다만오후수업시간에는거의다깨어있는상태였다. 학교는결석없이다니고있었으나깨어있을때에도항상멍한상태로정상적인수업청취는힘들어했다. 수업이끝나고쉬는시간에는다시깨어났으나멍한상태였고하루중정확한수면횟수는확인할수없었지만대략오전시간에는 3-4회정도과도한졸림과단시간수면이후깨는양상이반복되었다. 식사후나혼자있는휴식시간혹은 TV를볼때혹은가끔차나버스를탈때조는경우가대부분이었다. 환자에게불면증은없었으며과거에도불면증병력은없었다. 수면습관은학교에서야간자율학습시간이끝나면오후 10시정도귀가하여오후 11시경잠이들었다. 수면도중에각성은없었으며평소이갈이가심하였다. 아침 7시경에일어나며혼자서는못일어나항상어머니가깨워주 시는상태였다. 수면삽화이후과식, 폭식등식습관의변화가다시나타났다. 식사량은평소보다늘어나서점심급식때식판에밥을담으면다른친구들에비해두배정도되어남들보기에부끄러움을느낀다고했다. 식사횟수가늘어나지는않았다. 또한음식섭취조절이잘안되는상태로, 빠른속도로많은양을먹었다. 습관은편식이심하여채소는입에도안댔다. 특히아이스크림, 초콜릿, 과자등단음식에대한갈망이심해단음식만찾는상태로앞에이런음식이있을때는조절이안됐다. 심한경우에는대용량아이스크림을한번에 2-3통씩먹을정도였다. 단음식외에도빵, 라면, 튀김, 과자등주로밀가루로만든음식을선호하였으나강박적으로매점에서음식을구입하지는않았다. 과식양상이나단음식에대한갈망은중2때첫번째삽화이후평소에비해심해진상태였다. 키는 160cm에체중은 61kg으로체질량지수는 28.83으로정상과과체중의경계상태였다. 체중및체형에대한혐오는없었고, 다이어트상태는아니었다. 구토, 하제의사용도없었다. 외래에온환자는대화중졸지않았고잘마주보는상태였으나기운이없고몸이쳐져보였다. 주로보호자인어머니와대화를나눴는데가끔대화도중대화에끼어들어어머니에게짜증을냈다. 지남력은정상이며기억장애는없었다. 환자의목소리는약간쉰소리였다. 2주전수학여행다녀온후미열과기침, 인후통등감기증세이후로목이쉰증세가낫지않고 2주간지속되는상태였다. 10. 한의학적진찰소견 Time Domain Analysis Frequency Domain Analysis Mean HRT(bpm) 63 TP(ms2) 4063.607 SDNN(ms) 74.178 VLF(ms2) 2066.951 RMSSD(ms) 78.787 LF(ms2) 285.089 PSI 9.646 HF(ms2) 1711.567 LF norm(n.u.) 14.278 HF norm(n.u.) 85.722 LF/HF 0.167 181
(182) 대한한의학회지제 34 권제 1 호 (2013 년 3 월 ) 1) 望診 : 피부가무척희고약간통통한체격, 眼勢無力 2) 問診 : 多眠, 全身疲勞感, 消穀善飢, 喜冷水, 易怒, 齘齒 ( 이갈이 ), 咽喉痛, 嗄聲, 眩暈, 3) 舌脈 : 舌紅苔膩, 脈細弦 11. 검사소견 1) Heart Rate Variability(HRV)(Table 1) 2) 7구역진단기 (7-zone-diagnostic system)(fig. 1) 3) The Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2(MMPI-2)(Fig.2,3) 4) 졸림척도 1 Korean version of Epworth Sleepiness Scale(ESS): 13점 ( 경증혹은중등도의수면과다증이의심되는상태 ) 2 Korean version of Stanford Sleepiness Scale(SSS): 5점 ( 몽롱해서정신을집중할수없고정신을계속차리고있기가힘들다 ) 12. 치료내용 1) 韓藥 : 香砂六君子湯 ( 白茯笭半夏각 8g 香附子陳皮白荳蔲人蔘白朮白何首烏厚朴각 4g 生薑 3g 大棗甘草縮砂仁益智仁木香각 2g) 에白茯神 20g을가하여처방하였다. 2첩으로 360cc로달여하루 3회 120cc를아침, 점심, 저녁식후 30분복용하였다. 2) 鍼治療 : 동방침구제작소에서제작된 stainless steel 0.2mm*30mm 일회용호침을사용하여 20분간유침하였으며, 치료혈위는합곡, 태충, 족삼리, 백회, 인당, 풍지, 상완을사용하였다. 학생신분이라치료 182
김상호 : 여성 Kleine-Levin syndrome 의증환자 1 례 (183) Restructured Clinical Scale PSY-5 횟수는 1주일에 1회토요일에주로방문하였다. 3) 기타치료 : 내원시신궐혈신기구뜸치료를유침시간동안유지하였으며, 이침치료 ( 신문, 내분비, 폐, 인후 ) 를시행하여다음날저녁에자가제거하도록하였다. 13. 치료경과약 5주간내원하였다. 주1회주말에내원하여침치료를받았다. 약 4주간한약을복용하였고, 마지막내원전에는감기증세로인해한약복용을 1주일간중단했다. 매내원시 ( 주 1회 ) 졸림척도인 ESS와 SSS를실시하였는데 1주에서 4주차까지는 ESS는평균 14점, SSS는평균 4.7점으로큰변화가없었으나마지막주에는 ESS는 8점, SSS는 3점으로정상소견을보여수면과다삽화가호전되는양상이었다. 수면삽화의호전과함께과식증도감소되었다. 이후외래추적이되지않았다. 고찰 Kleine-Levin Syndrome(KLS) 은현재까지진단을위한특별한검사방법이없으며임상양상에근거하여진단한다 8). 1962년 Critchley가 KLS의임상양상을정리하여보고한이후드물게소녀에게발생할수있고비교적고령의여자에서도발생할수있는등전형적인 KLS의예들과다른보고가있은후, 1990년미국수면의학회에서수면장애에대한새로운분류를통해반복적수면과다증으로재정의하였다. DSM-Ⅳ에서는 KLS를일차성수면과다증의반복형 (recurrent form of primary hypersomnia) 에포함시키고 과도한졸음이적어도 3일이상지속되는삽화가 1년에수회씩, 적어도 2년이상발생하는경우 로특정하고있다 9). 하지만최근연구에서는반복적과다수면증과 KLS를구분하고있으며 KLS 진단을위해서는강박적섭취 (compulsive eating) 가동반되어야한다고했다 10). KLS의진단시증상에근거하 183
(184) 대한한의학회지제 34 권제 1 호 (2013 년 3 월 ) 여진단하므로유사한증상을보일수있는질환들과의감별진단에유의하여야한다. 감별해야할질환으로는약물중독, 기타내분비또는대사질환, 비경련성발작, 월경과연관된수면과잉및심한우울증등이있다. 그외에도낮시간의심한수면과다를보이는질환들과의감별도필요한데, 기면증, 수면무호흡증, 알코올중독, 가성졸음증, 대사성또는감염성뇌증및정신분열증등의정신장애들이있다 8). 환자는어떤약물사용이없었으며평소병력청취상으로는건강적인건강상태를유지했으며내과질환은없었다. 내분비및대사성질환을의심할만한타증상은없었으며뇌질환과관련되는어떤신경학적증상도확인할수없었다. 또한수면과다, 폭식외에심한우울증이나정신분열증을의심할만한동반증상은없었다. 환자의병력을살펴보면 15세에증상이시작되었고평소와는뚜렷이구분되는수면과다증삽화가 1년에한차례 2주에서 1달간지속되었고삽화이외의기간에는완전히회복되었으며, 약 2년간이러한경과를보여왔으므로 DSM-Ⅳ의진단기준을충족한다. 또한 KLS의진단에선행요인으로감염증세가흔한데환자에게 2주전감기증세와같은상기도감염병력이있었던점, 삽화가내원 5주째에호전된발병경과를보였다는점도 KLS의진단을지지하는소견이다. 하지만본증례의환자는안타깝게도감별진단을위한검사를실시하지는못했다. 그러므로내분비및대사성질환, 신경학적질환등의기질적인질병을충분히배제하지못했으므로 KLS로의심되지만확진은어렵다. 1962년 Critchley는 KLS의임상양상을기술하면서환자의대부분이남자이며청소년기에발병한다고하였다 2). 그러나이후에여자에게서발생하는사례가보고되기시작하여, 최근리뷰논문에따르면남녀의비율이약 2:1 혹은 4:1로보고된다 8,10). 현재까지한국에서보고된총 10명의사례중현재까지두명의여자환자사례가보고되어, 남녀비율이 4:1로전세계적인임상양상과유사하 다 5,6). 다른 KLS 여자환자와비교하면본논문의환자는수면과다증의정도가보다경미하였으며삽화간의간격이 14개월 ( 첫번째-두번째삽화 ), 4개월 ( 두번째-세번째삽화 ) 로삽화간간격이보다길었다. 본사례를포함한모든사례에서과잉성행동은나타나지않았다. 최근연구에서과잉성행동은전체증례중약 4분의 1(27.6%) 에서나타나는데 11) 결코낮은비율이아니다. 한국여성환자에서과잉성행동을전혀찾아볼수없다는점은특이하다. 성표현에억압적인유교문화의영향일수있다. 추후 KLS의임상양상이문화적배경에따라어떻게달리나타나는지횡문화적연구가필요하다고생각된다. 수면과다증삽화의발병요인으로는스트레스사건, 가출, 알코올, 두부외상, 백신등다양한요인들이언급되고있는데특히삽화전감기나상기도감염과같은바이러스감염이선행하였다는보고가많다 8,10). 발병당시의사건을보면환자는수학여행때감기증세가나타나이후에도인후통과목이쉰증세가잘낫지않았다. 또평소에도감기에걸리면잘낫지않으며편도선이자주붓는다고하였다. 최근의종합적인보고에서는환자의약 14.6% 가발병당시상기도감염증세가동반된다고하였고, 독감, 열성질환, 다른형태의감염증, 기관지염까지포함하면약 37.5% 로나타나이증상은비교적흔하며동시에바이러스감염과 KLS의병태생리와도연관이깊을것으로사료되어환자의해부병리소견을바탕으로 KLS가재발성경향이전형적이며상기도질환이흔하다는점에서이질환이알려지지않은바이러스항원에의한선택적면역연관질환이라는가능성이제시되었다 10). 이런관점에서 1980년대부터항바이러스약물이치료제로서주목을받았으며, 국내에서도항바이러스제인 amantadine을투여하여효과를경험한증례가보고된다 6). 하지만현재까지장기간투여하여공식적인치료효과를보고한예는없다 8). 일반적으로정신과적장애의병력은현재의상 184
김상호 : 여성 Kleine-Levin syndrome 의증환자 1 례 (185) 태를이해할수있는실마리가될수도있다. 하지만최근보고에의하면기분장애가 2%, 정신분열증및정신분열증적장애가 1.6% 로 KLS에서과거정신과적장애의개인력보고는매우드물다 10). 그럼에도환자는특이한두가지과거력을가지고있었는데, 6세에몽유병 (somnambulism) 으로한방병원에서 3개월간진료받았으며 13세에주의력결핍행동장애 (attention deficit hyperactivity disorder; 이하 ADHD) 가발병하여 1년간복약하였다. 몽유병은 4~8세사이에첫삽화를보이며, 12세무렵에가장높은유병률을보이며, 예후는대부분자발적으로소실된다 9). KLS와유사하게수면, 식욕의문제가함께나타나는수면관련식이장애 (Sleep-related eating disorder) 가있다. 수면관련식이장애는비교적최근에언급되는장애로수면중부분적각성과폭식, 삽화에대한기억장애가특징인데, 특히수면다원검사 (Polysomnogra phic evaluation) 상몽유병 (somnambulism) 이흔하게나타난다고한다 11). 이런결과는몽유병이 KL S에도동반될수있는가능성을뜻한다. 특히몽유병은 Non-Rapid Eye Movement(NREM) 수면에발생하므로깊은수면을방해한다. 본환자는몽유병이 6세때나타났으므로시간적인연관성은떨어지지만, 과거의몽유병경험이 KLS의발병에어떤취약점으로작용할수있다. 환자가 13세에경험한 ADHD가 KLS 발병과어떤연관성이있을까? KLS의리뷰논문에서정신과적과거력으로 ADHD를보고한경우는없었다 10). 하지만수면, 졸림과 ADHD간의관계에대한많은연구들이있었다. 특히 ADHD에서주간졸음이흔히나타남이입면잠복기반복검사 (Multiple Sleep Latency Test; MSLT) 를이용한연구에서입증되었다 12). 본환자는과거 ADHD의병력기간에뚜렷한수면과다삽화는없었다고한다. 하지만과잉활동과충동성이나타나는 ADHD 환자가주간졸음을흔히호소한다는것은집중력과의식을유지하는각성력이취약하다는것을의미한다. 이는 KLS의수면과다삽화발현과연 관될수있다. 적어도환자는어떤수면장애가발생할수있는취약한각성-수면리듬을지니고있다. 또한환자의 MMPI 결과도 ADHD의임상양상을보인다. RC9(hpm; 경조증적상태 ) 척도, AGGR( 공격성 ) 척도, ANG( 분노 ) 척도가높아전반적흥분감, 감각추구경향, 빈약한충동통제, 공격성과같은다양한경조증증상들을뜻한다. 이런임상양상은 ADHD에서흔히나타난다 9). ADHD의일부양상이나타났다는점은 ADHD와 KLS 발병사이에어떤관계가존재할수있음을시사한다. 본환자는 ADHD 병력을가진첫 KLS 보고라는점에서특별하다. ADHD에서여러수면장애가동반될수있다는점에서향후 ADHD와 KLS와의연관성에대한연구가필요하다고사료된다. 현재까지 KLS의원인은밝혀지지않았다. 개별적인증례의검사소견을바탕으로다양한의견들이제시되었다. 하지만현재까지 KLS를진단하는명확한실험실검사는없다 10). 과거에는수면, 식욕, 성욕의변화가함께나타나는임상양상및실험실검사소견을바탕으로간뇌의시상하부를주목했다. 하지만호흡부전에따른심정지로사망한한환자의부검결과시상하부에서신경손상을발견할수없었다 13). 또한 EEG, brain flow SPECT 와신경병리학적증거들은시상하부외에전두엽, 측두엽, 때때로후두엽과두정엽이연관된다는소견을보여준다 14). 국소뇌병변이론은환영받지못하여전두엽, 측두엽을중심으로이와연관되는부위가통합적으로작용하여주기적이상을나타낸다고생각된다. 측두엽의기능이상은혼란스런인지와비현실감을설명할수있으며, 전두엽은무감동과탈억제에연관될수있다. 흔한소견인시상과시상하부는수면과다와연관된다. 두번째로이증후군이감기와같은감염이후에발생하는것으로보아바이러스감염을원인으로보기도한다. 수면과다증기간중음식의기도흡입으로사망한환자를부검한결과시상하부는관여하지않았지만시상의일부부위에급성염증과 185
(186) 대한한의학회지제 34 권제 1 호 (2013 년 3 월 ) 오래된병변이공존함을관찰하였고, 이러한염증성병변의원인으로헤르페스감염처럼바이러스감염이주기적으로재발할가능성을제안하였다. 이런관점에서항바이러스제가치료목적으로사용되기도했으나그효과는미미하며제한적이다 8). 바이러스설과연관되어 KLS가일종의자가면역질환이라는가설도제기되었다. 다기관연구에서 30명 KLS 환자의면역학적검사를분석한결과 human leukocyte antigen(hla)-dqb1*0201 allele의빈도가정상대조군에비해유의하게높았다 15). 하지만후속연구에서는연관성을재현하지못했고, 현재까지면역학적가설에대한뚜렷한증거가없다 10). 일반적으로양성적이며, 무증상기에는육체적, 정신적으로정상소견을보인다고알려져있으나무증상기에도후유증이있었다는보고로이전의개념과는다른만성적인증상을가지는증후군의가능성역시제시되고있다 16). 환자의수면과다증은지속기간 (durations), 심각도 (intensity), 일상생활장애정도, 삽화간간격 (frequency), 동반증상과같은요인들을통해고찰하면, 지속시간 (duration) 의경우현재세번째삽화이며내원마지막주정상상태로의호전을보였다 ( 졸음척도 SSS 3점, ESS 8점 ). 이후추적조사가실패하여언제과수면삽화가종결되었는지알수없다. 마지막내원시까지약 6주간 (42일) 중등도의수면과다상태였고, 마지막주에는완전한삽화의호전은아니었지만경증으로호전되는양상이었다는것을고려하면수면삽화가서서히종결되어간다고예측할수있다. I. Arulf의연구에서남녀구분없이수면삽화기간은평균 10일이었지만 2.5일에서 80일까지로그개인차가매우컸다 8). M. Billiard의연구에서는남녀를구분하여조사했는데남자는 1일에서 180일, 여자는 1 일에서 60일까지로역시개인차가큰것을살펴볼수있었다 10). 본사례에서처럼 49일이상의삽화는평균적으로는드문사례이다. 삽화간간격은 I. Arulf의연구에서 0.5에서 72개월 ( 평균 3.5개월 ) 로역시사례별로다양했으며 8), 본환자의경우 각각 16개월 ( 첫번째-두번째삽화 ), 4개월 ( 두번째-세번째삽화 ) 로삽화간간격에규칙성은보이지않았다. 심각도평가상매우심각한졸음은아니었고, 오후시간에는다소깨어있었다. 일상생활장애정도는오전과저녁야간자율학습에는조는시간이많았지만학교출석을포기할정도는아니었다. 평소이갈이가심하다는것외에내원기간동안수면마비, 탈력발작, 수면무호흡, 간질, 기억장애, 섬망등의특징적인동반증상은관찰되지않았다. 또환자의생리주기와도무관했다. 환자의수면과다상태를정리하면밤낮을수면으로보내는전형적인수면과다양상은아니었고중등도의수면과다증이평균보다길게나타나며삽화의발생빈도도높지않아 KLS의일반적임상양상과는비교되는다소드문양상이었다. 수면삽화가나타나며식습관이다시변했는데, 과식증이나타났다. 수면과다가진단을위한필수증상인경우식이행동장애 (eating behaviour disor ders) 는인지관련장애 (cognitive disorders) 에이어두번째로많이동반되는증상 ( 전체환자의 80%) 이다 8). I. Arulf의연구에서밝힌 KLS의식이행동장애는모두 6가지로과식증 (megaphagia), 단음식에대한갈망 (craving for sweets), 음료섭취증가 (increased drinking), 폭식 (binge eating), 식욕감퇴 (decreased appetite), 음식활용이상행동 (food utili zation behaviour) 이다 8). 환자는이가운데과식증, 단음식에대한갈망을호소하였다. 환자의음식섭취증가는병적공복감이원인이되는폭식 (bin ge eating) 보다는강박적으로먹는과식증 (megaph agia) 이었다. 역시폭식후체중증가를막기위한부적절한보상방법을시도하거나, 체형과체중에큰관심을두지않았으므로신경성폭식증은진단내릴수없었다. 식사량이평소보다크게늘어나서점심식사시다른친구들에비해두배나되어남들보기에부끄러움을느낀다고했다. 식사횟수가늘어나지는않았다. 음식섭취조절이잘안되어빠른속도로많은양을먹었다. 또한환자는심한경우대용량아이스크림을앉은자리에 186
김상호 : 여성 Kleine-Levin syndrome 의증환자 1 례 (187) 서한번에 2-3통씩먹을정도로단음식에대한강한갈망이나타났다. 평상시편식이심한편이었고현재아이스크림, 초콜릿, 과자등단음식이있을때는조절이안됐다. 단음식에대한갈망은전체식이행동장애중약 12% 에서나타났으며비교적드문증상이다 8). 환자의자율신경계를심박변이도검사를실시하여평가했다. 현재까지보고에의하면 KLS에서의자율신경계이상소견은극히드문편이다 8). 하지만본환자의심박변이도의경우심박변이지표의정상범위 (Low Frequency( 이하 LF) 1170±413ms2, High Frequency ( 이하 HF)975±203ms2, LFnorm 54.7±2.6 nu, HFnorm 38.1±2.5nu, LF/HF ratio 0.5~2.0) 17) 와비교해보면환자의 LF는지나치게낮고, HF는지나치게높은양상이다. LF/HF ratio 또한지나치게낮아부교감신경의과잉활성을나타낸다고볼수있다. 이는환자가나타내는피로, 수면과다의임상양상과부합하는자율신경계상태이다. 기면증환자의심박변이도에대한자료를참고하면, 기면증 (narcolepsy) 환자 10명을대상으로수면전각성상태에서측정한자료는동일숫자의대조군과비교했을때 mean HF은유의하게낮은상태였고, LF/HF 비는유의하게높은상태였다 18). 이는모두교감신경계의활성상태를보여주며 HF가높고, LF/HF비가낮은현재환자의결과와는상반된결과이다. 이를해석하기위해서향후심박변이도검사자료가추가로수집되어야할것이다. 이를토대로증례의검사결과가 KLS의자율신경계특성을잘대표하는지여부를판단할수있을것이다. 7구역진단기는 EAV(Electro-Acupuncture accor ding to Voll) system의일종으로인체의여섯부위에도자를접촉시켜총 7구역의반응을관찰하는기기이다. 피부저항을측정하여신체의상태와균형관계, 자극정도등을진단하고질병의잠복초기나만성질병과같은신체의이상상태를관찰할수있는장치이다. 진단결과의그래프를분석하면 factor AA에서모든구역의측정수치가기준치이하로전반적기운이약한상태로虛證과 寒證을나타내며, factor FL2에서 1 2구역의강한순환장애가측정되어두통, 어지럼증이나타나는양상으로보인다. 표시문자의경우 1 2구역에서 G H, S가나타나며 3 4 5구역에서는 S, 6 7구역에서 RB가나타난다. GH는실증의과민표현이며, S는熱證이나급성스트레스반응이며, RB는실증의적체, 습, 열, 순환불량을뜻한다 19). 이는대부분의경락순환이원활하지않음을뜻하며특히 1 2구역즉좌측손과머리부위의순환장애와하지에해당하는 6 7구역의순환장애는下焦로많은에너지가집중되는상황으로무기력증을호소할수있다. 그래프분석에서는虛證과寒證이나타나나표시문자에서는대부분부위에서實證, 熱證소견을나타낸다. 환자는피로감과수면과다와같은虛證양상과과식, 이갈이, 易怒와같은實證, 熱證양상이함께나타나는데검사결과는이를반영하는것으로생각된다. 환자의심리적장애와성격패턴을평가하기위하여 The Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2(MMPI-2) 를실시하였다. 이전까지는청소년도성인용검사를실시하였지만 1989년 MMPI-2가개발되면서청소년에적합한 MMPI-A 도개발되었고 2005년에한국에서표준화작업이완료되었다. 하지만저자는 MMPI-A 검사지미비로인해성인용 MMPI-2를시행하였다. 청소년이성인검사를시행했을때척도의 T점수가다소높게나온다고한다 20). 그러므로현재환자의 MMPI 임상척도를해석할때이를감안하여보다낮은점수로해석해야했다. MMPI 결과를살펴보면검사태도를살피는타당도척도에서방어성에대한판단을할때참고하는부인척도 (Lie, L), 교정척도 (Correction, K), 과장된자기제시척도 (Superlative Self-presentation, S) 가약 30점으로과도하게낮았다. 청소년은보다극단적이고과장하는경향이있는데오히려점수가낮았으므로타당도척도에는큰문제가없다. K척도가 40 미만일때낮은 K 점수는피검자가나쁘게보이려고가장한결과일수있다. 하지만이러한해석은 187
(188) 대한한의학회지제 34 권제 1 호 (2013 년 3 월 ) 비전형척도 (F(P)) 가상승하였을때적용되며환자의비전형척도 (F(P)) 는정상범위이므로환자의 MMPI 프로파일타당성은양호하다. 점수가과잉상승한점을고려할때임상척도에서해석가능한척도는재구성임상척도의 Rcd(dem; 의기소침 ) 척도, RC9(hpm; 경조증적상태 ) 척도, 성격병리 5 요인척도중 AGGR( 공격성 ) 척도, 내용척도의 ANG( 분노 ) 척도였다. 환자의높은 Rcd(dem; 의기소침 ) 척도는상당한정서적불편함과무기력감을경험하고, 현재상황을극복할능력이없거나압도된느낌을말해준다. RC9(hpm; 경조증적상태 ) 척도의높은점수는전반적흥분감, 감각추구경향, 빈약한충동통제, 공격성과같은다양한경조증증상들을뜻한다. 한편자아통합결여-인지적 (Sc3) 의다소높은점수는괴상한사고과정, 비현실감, 집중과기억의문제를말하는데수면과다증으로인한집중과기억의문제가척도에반영되는것으로해석할수있다. 이는 AGGR( 공격성 ) 척도, ANG( 분노 ) 척도의높은점수와도연관된다. 환자의이런공격성과분노반응은대인관계를어렵게하고경조증적경향에서로악영향을미칠것이다. 현재학교에서이로인한문제는없으며대신어머니에게자주짜증내는모습을관찰할수있었다. 현재까지 KLS 환자에게뚜렷한심리적문제가관찰되지않아정신사회적치료가적용되었다는보고는없지만, 본환자처럼심리적문제가동반된경우이에대한적절한정신사회적치료가필요하며향후이에대한연구가필요하다고사료된다. KLS의치료는현재까지뚜렷한치료약제가없고보조적인약제만이존재한다. 또한수면삽화를치료하는약제에대한적절한대조군연구도없는실정이며, 자발적인완전한삽화의회복이특징이므로치료효과를적절히평가하기도어렵다 10). 치료는두가지측면에서적용되어야한다. 첫번째는삽화기간동안증상의완화이며, 두번째는삽화가없는기간동안재발을막기위한예방적접근이필요하다. 첫번째측면에서많은약제 가치료에사용되었지만, 흥분제 (stimulant) 가흔히적용된다. 그중에서는오직 amphetamine만이졸음을유의하게호전시키지만행동장애와인지장애는호전시키지못했다. 또한항바이러스제인 amantadine이삽화의완화에도움이된다고알려졌지만그효과가충분히검증되지는않았다. 두번째측면, 즉예방적치료접근에서는오직리튬만이재발을감소시키는것으로나타난다 8,10). 하지만 lithium은갑상선장애와신기능장애와같은심각한부작용으로장기치료에문제가있다. 이런측면에서장기간적용할수있는안전한치료수단으로서한약, 침치료같은한의한적치료법의적용가능성이크다고생각된다. 한의학에서수면과다는陰陽論, 臟腑변증을통해이해한다. 陰陽論은넓게多眠을파악하고, 臟腑변증은보다구체적으로多眠의원인을지적한다. 靈樞 口問篇 에서 陽氣盡陰氣盛則目冥陰氣盡而陽氣盛則寤矣 라하여陰氣가盛하고陽氣가衰하면嗜眠이나타난다고하였다. 多眠은거의모두가虛證이며心, 脾, 腎과밀접한관계를가진것으로파악한다. 수면이과잉하며, 머리가무겁고, 깨어있을때도정신이맑지않으며, 몸이무겁고사지가침중하며, 쉽게피곤하고의욕이떨어지는데, 水濕을주관하는脾의장애로수습이머물러서생기는것은實證이지만반드시脾氣虛를겸한형태이므로치료에서반드시脾虛를본으로하고水濕을표로하여표본치료를함께하는게한의학의치료원칙이다 1). 초진시의저자도이런일반적인치료원칙하에전신피로감과수면과다에만초점을맞춰脾氣虛로진단하고健脾益氣하는香砂六君子湯에白茯神을加하여내원기간동안투여하였다. 하지만추후脾氣虛로설명되지않는消穀善飢, 喜冷水, 易怒, 齘齒, 咽喉痛, 嗄聲, 眩暈과같은동반증상을다시고려하였을때저자는상기진단의오류를발견하였다. 환자는연령이젊고평소건강했으며, 수면삽화가급작스럽게발병하였으며발병기간도내원당시약 2주간으로짧았다. 이는急證, 實證의양상이다. 188
김상호 : 여성 Kleine-Levin syndrome 의증환자 1 례 (189) 또한수면과다와함께과식증이나타났는데, 한의학에서음식섭취는受納을담당하는胃가담당하며비정상적인과식증은消穀善飢라고하여 胃熱 로진단한다 20). 특히환자는 2주전外感感冒증세를보였고현재까지인후통과목이쉰증세가지속되었다. 이런발병과정은外感熱邪가裏로들어가생기는胃熱證의발병정황과유사하다. 胃熱證은熱邪가裏로들어가거나辛辣厚味의과식또는五志過極으로胃火가발생한증이다. 胃脘灼痛, 多食善飢, 口臭便秘, 牙齦腫痛出血, 食入卽吐등이주증이고, 渴喜冷飮, 呑酸, 發熱, 煩渴등이차증이며, 舌質紅, 苔黃厚, 脉洪大혹滑數하다. 환자가호소하는喜冷水, 易怒, 齘齒와같은동반증상도胃熱證의범주에서파악할수있다. 특히齘齒는 雜病原流犀燭 에서 齘齒乃睡中上下齒相磨有聲由胃熱故也 라하여虛보다는實熱, 특히胃熱이원인이다 1). 그리고實證多眠의원인으로肝膽熱盛도제시되고있다는점은胃熱證진단에참고가된다 1). 또한저자는환자의임상양상이한의학적病名으로昏睡와유사함을발견할수있었다. 昏睡는多眠과감별진단해야할상태로서둘다多眠증상이나타나지만昏睡는병사가蒙蔽神明하여발생한것으로, 神昏慾睡하며심하면譫語, 身熱煩燥, 痰壅氣粗, 手足瘈瘲등의증상이나타난다. 熱病의후기에眞氣가회복되면喜睡하며깨어난후에는정신이맑아지고시간이경과하면스스로회복된다. 그러나多眠은만성병으로陽氣不振, 神衰倦怠, 多眠肢困을나타내며發熱譫語등의증상은나타나지않는다. 昏睡는발병이비교적급격하며多眠은완만하다 1). 비록본환자에게선나타나지않았지만 KLS 환자에서수면과다다음으로흔한증상이섬망과같은인지장애이다 8). 그리고환자는외감증세가발병전에선행되었다. 또한발병이비교적급격하였으며비교적짧은시간에자연적으로회복된다. 마지막으로熱邪가未盡하여발병한다는점에서胃熱證으로인한과식증, 喜冷水, 易怒, 齘齒과같은동반증상도이해가능하다. 향후수면과다증의진단 에있어동반증상을잘확인하여변증시치해야하며, 多眠과유사한昏迷, 厥證, 昏睡와같은유사한병명과적절히감별진단하여야저자가경험한진단적오류를줄일수있다고생각된다. 향후유사한사례에서胃熱證진단이명확한경우그治方인淸胃散, 石膏熟地煎등을투여하여그치료효과가보고되기를기대한다. 침치료는 20분간유침하였으며, 치료혈위는합곡, 태충, 족삼리, 백회, 인당, 풍지, 상완을사용하였다. 학생이라서자주내원할수없어치료횟수는 1주일에 1회시행하였다. 침치료는치료횟수가적어주된치료수단은한약투여라고생각된다. 치료 4주후 ( 발병 6주째 ) 환자는수면삽화의호전을보였다. 하지만진단오류로적절한한약처방이투여되지못했고 KLS가본래자발적으로호전되는경과를가지므로치료때문인지자연경과인지판단하기어렵다. 본사례는배제진단을위해실험실적검사를충분히시행하지못해 KLS를확진하지못했다는제한점이있다. 또한수면다원검사등의시행은협진을통해서만가능하기때문에환자의수면을객관적으로평가할수있는검사를시행하지못한것은아쉬운점이다. 그럼에도본사례는 ADHD라는특이한정신과적과거력을가졌다는점, 마지막으로일반적인多眠과는다른胃熱證이나타나는昏睡상태로서한의학적감별진단의중요성을보여주는점에서의미있는사례라고생각된다. 본사례를바탕으로한의학임상장면에서반복적수면과다증을접하게될때진단적오류를범하지않는계기가되길바란다. 또한현재까지근본적인치료방법이알려져있지않고, 수면과다증의조절을위해 amphetamine, lithium 등과같은약제를사용할경우부작용이나타나므로보다많은사례가발표되어부작용이적고안전한한의학치료방법의검증, 개발을위한새로운연구가시도되기를기대해본다. 189
(190) 대한한의학회지제 34 권제 1 호 (2013 년 3 월 ) 요약 17세여고생이갑작스레호소하는수면과다와과식증은임상양상, 과거력을고려할때 Kleine-Levin Syndrome으로의심되었으나충분한실험실적검사를시행하지못해 KLS로추정진단되었다. 삽화 2 주전상기도감염이선행하였다. 정신과적과거력으로몽유병, ADHD가있었다. 중등도의수면과다증이평균보다길게나타나며삽화의발생빈도도높지않아비교적드문형태였다. 발병 6주째환자는수면삽화의호전을보였다. 심박변이도검사상환자의 LF는지나치게낮고, HF는지나치게높으며, LF/HF ratio 또한지나치게낮아부교감신경의과잉활성을나타냈다. MMPI에서전반적흥분감, 감각추구경향, 빈약한충동통제, 공격성과같은다양한경조증증상들을뜻하는척도들이상승했다. 환자는외감증세가발병전에선행되었고, 발병이비교적급격하며消穀善飢, 喜冷水, 易怒, 齘齒, 咽喉痛, 嗄聲와같은동반증상을고려할때胃熱證으로진단되었다. 환자의임상양상은일반적인多眠과다른昏睡와유사하였다. 향후수면과다증의진단에있어동반증상을잘확인하여변증시치해야하며, 多眠과유사한昏迷, 厥證, 昏睡와같은유사한병명과적절히감별진단해야할것이다. 감사의글환자와그녀의어머니에게감사드립니다. 참고문헌 1. The Textbook Compilation Committee of Neuropsychiatry of oriental medical schools in nation. The Neuropsychiatry of Oriental medicine. Kung-gi:Jipmoondang. 2010:255-6, 262, 538. 2. Pearce JM. Kleine-Levin syndrome: history and brief review. Eur Neurol. 2008;60(4):212-4. Epub 2008 Jul 30. 3. Yoo SJ. Diencephalic disorder; with a review and case presentaion of periodicsomnolence. The Seoul J Med. 1962;3:91-109. 4. Hahn SW. A case of Kleine-Levin syndrome in a patient with brain ogranicity. J. Soonchunhyang Med. coll. 2004;10(2):1078. 5. Yonn IY, Jeong DU. A case of 24-year old woman with recurrent hypersomnic complaint. Sleep Medicine and Psychophysiology. 1995; 2(1):91-96. 6. Ahn JH, Han OS, Yu JC, Kim CY. A Female Case of Kleine-Levin Syndrome Treated with Amantadine. J Korean Neuropsychiatry Assoc. 41(4):725-732. 7. Kim MS, Yoo BC, Kim JG, Sim JC, Kim JY, Choi Y, et al. The effect of YukMiGiHwangTang on idiopathic hypersomnia - 1-case report. Korean J. Orient. Int. Med. 2004;25(4):383-390. 8. Arnulf I, Zeitzer JM, File J, Farber N, Mignot E. Kleine-Levin syndrome: a systematic review of 186 cases in the literature. Brain. 2005 Dec;128(Pt12):2763-76. Epub 2005 Oct 17. Review. 9. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders(4th edition). Hana medical publishing cop. 1995: 112, 588, 759. 10. Billiard M, Jaussent I, Dauvilliers Y, Besset A. Recurrent hypersomnia: a review of 339 cases. Sleep Med Rev. 2011 Aug;15(4):247-57. Epub 2010 Oct 20. 11. Schenck CH, Mahowald MW. Review of nocturnal sleep-related eating disorders.int J Eat Disord. 1994 May;15(4):343-56. 12. Scott N, Blair PS, Emond AM, Fleming PJ, Humphreys JS, Henderson J, Gringras P. Sleep patterns in children with ADHD: a 190
김상호 : 여성 Kleine-Levin syndrome 의증환자 1 례 (191) population-based cohort study from birth to 11 years. J Sleep Res. 2012 Oct 12.doi: 10.1111/j.1365-2869.2012.01054.x. [Epub ahead of print] 13. Carpenter S, Yassa R, Ochs R. A pathologic basis for Kleine-Levin syndrome. Arch Neurol. 1982 Jan;39(1):25-8. 14. Huang YS, Guilleminault C, Kao PF, Liu FY. SPECT findings in the Kleine-Levin syndrome. Sleep. 2005 Aug 1;28(8):955-60. 15. Dauvilliers Y, Mayer G, Lecendreux M, Neidhart E, Peraita-Adrados R, Sonka K, et al. Kleine-Levin syndrome: an autoimmune hypothesis based on clinical and genetic analyses. Neurology. 2002 Dec 10; 59(11): 1739-45. 16. Landtblom AM, Dige N, Schwerdt K, Säfström P, Granérus G. A case of Kleine-Levin syndrome examined with SPECT and neuropsychological testing. Acta Neurol Scand. 2002 Apr;105(4):318-21. 17. Yoo SY, Park YB, Park YJ. Correlation Analysis of Respiratory variability and and HRV. The journal of the korea institute of oriental medical diagnosis. 2009;1(2):80. 18. Ferini-Strambi L, Spera A, Oldani A, Zucconi M, Bianchi A, Cerutti S, et al. Autonomic function in narcolepsy: power spectrum analysis of heart rate variability. J Neurol. 1997 Apr;244(4):252-5. 19. Song BY. A study on the clinical use of 7-zone-diagnostic system(2) The journal of acupuncture & moxibustion society. 2006; 23(5):11-21. 20. Osberg TM, Poland DL. Comparative accuracy of the MMPI-2 and the MMPI-A in the diagnosis of psychopathology in 18-year-olds. Psychol Assess. 2002 Jun;14(2):164-9. 191