GuildNet Gold Plus FIDA Plan MMP-POS 가입자안내서 2016 H0811_GN55Kor_MEM16_Participant Handbook_Ch1 V2_Accepted
GuildNet Gold FIDA Plus Plan 가입자안내서 목차 제 1 장 : 가입자로서시작하기... iii 제 2 장 : 주요전화번호및리소스... 13 제 3 장 : 의료서비스와기타보험대상서비스및항목에대한플랜의보험혜택사용... 29 제 4 장 : 보장되는항목과서비스... 51 제 5 장 : 이보험으로외래환자처방약및기타보험이적용되는의약품받는방법... 113 제 6 장 : 보험의의약품보험혜택보장범위이해... 131 제 7 장 : 보험이적용되는서비스, 항목또는의약품에대해가입자가받은청구서납부요청방법... 139 제 8 장 : 가입자의권리와책임... 147 제 9 장 : 문제또는불만사항이있는경우어떻게하나요 ( 보험적용결정, 이의, 불만 )... 171 제 10 장 : FIDA Plan 가입해지... 223 제 11 장 : 법적고지... 233 제 12 장 : 주요단어정의... 239 i
제 1 장 가입자로서시작하기 iii
GuildNet Gold FIDA Plus Plan 가입자안내서 2015 년 1 월 1 일 -2015 년 12 월 31 일 GuildNet Gold Plus FIDA Plan MMP-POS 의료보험및의약품보험혜택 이안내서는저희보험에가입한날부터 2015 년 12 월 31 일까지 GuildNet Gold Plus FIDA Plan MMP-POS(Medicare-Medicaid 보험 ) 이제공하는혜택에대해알려드립니다. 저희보험이어떻게처방약보험혜택을포함한 Medicare 및 Medicaid 보험서비스를무료로보장하는지설명해드립니다. 또한, 이안내서는보험에포함되는의료혜택서비스, 행동건강서비스, 처방약및장기치료서비스및지원에대해서도설명해드립니다. 장기치료서비스및지원은장기요양시설기반치료그리고장기지역사회기반서비스및지원을포함합니다. 장기지역사회기반치료서비스및지원은가입자에게필요한치료를가입자의집그리고지역사회에서제공하여가입자가요양시설또는병원으로가야하는확률을줄일수있습니다. 이문서는중요한법률문서이므로안전한곳에보관하시기바랍니다. GuildNet Gold Plus FIDA Plan 은 GuildNet, Inc 가제공하는 Fully Integrated Duals Advantage(FIDA) 보험입니다. 이가입자안내서에서 저희 저희에게 또는 저희의 는 GuildNet, Inc 를의미하며, 보험 또는 저희보험 은 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 을의미합니다. 면책조항 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 은 Medicare 및뉴욕주보건부 (Medicaid) 모두와계약을맺은관리형건강보험으로 Fully Integrated Duals Advantage(FIDA) 시범보험을통해가입자에게두프로그램혜택을모두제공합니다. 제한사항및규제사항이적용될수있습니다. 자세한정보는저희보험가입자서비스로전화하시거나보험가입자안내서를확인하시기바랍니다. 이는저희보험이가입자의서비스비용을지급하기위해서는가입자가특정규정을따라야한다는것을의미합니다. 보장되는약품목록, 약국및제공자네트워크는연중에변경될수있습니다. 저희는귀하에게영향을주는변경이있는경우통지를보낼것입니다. 혜택은매년 1 월 1 일에변경될수있습니다. GuildNet Gold Plus FIDA Plan 은 Medicare 및뉴욕주 Medicaid 와계약을맺은 MMP-POS 보험입니다. GuildNet Gold Plus FIDA Plan 가입은계약갱신시결정됩니다. 1
GuildNet Gold Plus FIDA Plan 가입자안내서 제 1 장 : 가입자로서시작하기 본정보는다른언어로도무료제공됩니다. 오전 8 시에서오후 8 시까지 1-800-815-0000 번또는 TTY/TDD 의경우 1-800-662-1220 번으로전화하십시오. 전화는무료입니다. You can get this information for free in other languages. Call 1-800-815-0000 and TTY/TDD 1-800-662-1220 during 8am to 8pm. The call is free. Usted puede obtener esta información en otros idiomas gratis. Llame al 1-800-815-0000 o TTY/TDD al 1-800-662-1220, de lunes a domingo de 8am a 8pm. La llamada es gratis. Queste informazioni sono disponibili gratuitamente in altre lingue. Chiamare il numero verde 1-800-815-0000 o 1-800-662-1220 mediante un telefono testuale per non udenti (TTY/TDD), da lunedì a domenica, dalle 8 alle 20. La chiamata è gratuita. 您可以免費獲得本信息的其他語言版本 請撥打 1-800-815-0000 或聽障 / 語障人士專線 (TTY/TDD) 1-800-662-1220, 星期一至星期日上午 8 時至晚上 8 時 撥打該電話免費 Ou kapab jwenn enfòmasyon sa yo gratis nan lòt lang. Rele nimewo 1-800-815-0000 oswa TTY/TDD 1-800-662-1220, lendi jiska dimanch, depi 8am jiska 8pm. Koutfil la gratis. Вы можете бесплатно получить эту информацию на других языках. Позвоните по телефону 1-800-815-0000 и TTY/TDD 1-800-662-1220. Служба работает с понедельника по воскресенье с 08:00 до 20:00 ч. Звонок бесплатный. 본안내서를점자나큰글씨인쇄물등다른형태로도요청하실수있습니다. 오전 8 시 ~ 오후 8 시에 1-800-815-0000 번, TTY/TDD 의경우 1-800-662-1220 번으로가입자서비스에전화하세요. 뉴욕주는가입자들에게 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 을통해제공되는모든서비스에대한무료비밀지원을제공하기위해 ICAN( 독립소비자지지네트워크 ) 이라는가입자옴부즈맨프로그램을창안했습니다. ICAN 은수신자부담전화번호 1-844-614-8800 로연락주시거나온라인웹사이트 icannys.org 에서만나보실수있습니다. 2
GuildNet Gold Plus FIDA Plan 가입자안내서 제 1 장 : 가입자로서시작하기 제 1 장 : 가입자로서시작하기 목차 A. GuildNet Gold Plus FIDA Plan 에가입하신것을환영합니다... 4 B. Medicare 와 Medicaid 는무엇인가요... 4 Medicare... 4 Medicaid... 4 C. 이 FIDA Plan 의장점은무엇인가요... 5 D. GuildNet Gold Plus FIDA Plan 서비스지역은어디인가요... 6 E. 보험가입자자격요건은무엇인가요... 6 F. FIDA Plan 에처음가입했을때기대할수있는것... 7 G. 개인중심형서비스보험은무엇인가요... 8 H. GuildNet Gold Plus FIDA Plan 에월보험료가있나요... 8 I. 가입자안내서에관하여... 8 J. 가입자는저희에게서어떤기타정보를받나요... 8 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 가입자 ID 카드... 8 제공자및약국디렉터리... 9 보험이적용되는의약품목록... 10 혜택설명서... 11 K. 가입자기록은어떻게최신정보로유지할수있나요... 11 가입자의개인건강정보는비밀로유지하나요... 12 3
GuildNet Gold Plus FIDA Plan 가입자안내서 제 1 장 : 가입자로서시작하기 A. GuildNet Gold Plus FIDA Plan 에가입하신것을환영합니다 저희보험은 FIDA(Fully Integrated Duals Advantage, 완전통합이중어드밴티지 ) 보험입니다. FIDA Plan 은의사, 병원, 약국, 장기치료서비스및지원제공자그리고기타의료서비스제공자로구성된조직입니다. 또한, 가입자가모든제공자와서비스를계획하고관리하는것을돕는치료관리자 (Care Manager) 와협력진료팀 (Interdisciplinary Team, IDT) 을갖추고있습니다. 이들이모두가입자에게필요한치료를제공하기위해협력합니다. GuildNet Gold Plus FIDA Plan 은뉴욕주와 Medicare & Medicaid 서비스센터 (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) 에의해승인을받아 FIDA 시범프로그램의일환으로서비스를제공합니다. FIDA 는 Medicare 와 Medicaid 에모두가입한분들을위한더훌륭한의료서비스를제공하기위해뉴욕주와연방정부에의해공동운영되는시범프로그램입니다. 이시범프로그램을통해해당주와연방정부는가입자가 Medicare 와 Medicaid 의료서비스를받은방법을향상시킬수있는새로운방법을시험해보고자합니다. 현재이시범보험은 2017 년 12 월 31 일까지진행될예정입니다. 저희보험은 Point of Service(POS) 보험입니다. 이는 Medicare 를통해받는서비스에대해가입자는의료서비스제공자가 FIDA 시범프로그램에참가에동의하는한 Medicare 를수락하는모든의료서비스제공자를방문할수있음을의미합니다. B. Medicare 와 Medicaid 는무엇인가요 Medicare Medicare 는다음같은분들을위한연방의료보험프로그램입니다. 만 65 세이상인분들 특정장애가있는일부만 65 세미만인분들그리고 말기신부전 ( 신장질환 ) 환자. Medicaid Medicaid 는연방정부와뉴욕주가운영하는프로그램으로소득과자원에제한이있는분들이장기치료서비스및지원과의료비용을부담할수있도록돕습니다. 이프로그램에서는 Medicare 가보장해주지않는추가서비스와의약품을보장해줍니다. 각주는소득및자원관련요건과자격요건을결정합니다. 각주에서는또한보험이적용되는서비스및서비스비용을결정합니다. 각주는연방규정을준수하는한, 해당주에서어떻게프로그램을운영할것인지를결정할수있습니다. 4
GuildNet Gold Plus FIDA Plan 가입자안내서 제 1 장 : 가입자로서시작하기 Medicare 와뉴욕주는매년보험을승인해야합니다. 가입자는다음과같은조건이유지되는한저희보험을통해 Medicare 와 Medicaid 서비스를받을수있습니다. 가입자가 FIDA 시범보험에가입할자격조건이되고, 저희가 FIDA Plan 을제공하기로선택하며, 그리고 Medicare 와뉴욕주가 FIDA 시범보험에참가할수있도록저희보험을승인하는경우. 언제든저희보험이운영을중단하더라도 Medicare 및 Medicaid 서비스수혜자격은영향을받지않습니다. C. 이 FIDA Plan 의장점은무엇인가요 FIDA 시범프로그램을통해가입자는장기치료서비스및지원 (Long-Term Services and Support, LTSS) 그리고처방약을포함한모든 Medicare 및 Medicaid 서비스혜택을모두받게됩니다. 가입자는이보험에가입하거나서비스를받기위해아무런비용도부담하지않습니다. 하지만, 귀하가 은퇴연금 또는 초과소득 이있는상태로메디케이드에가입한경우, FIDA 플랜에은퇴연금을계속지불해야합니다. 저희보험은 Medicare 및 Medicaid 혜택이함께통합되어가입자에게보다나은방법으로제공될수있도록돕게됩니다. 다음은저희보험에가입하면얻으실수있는혜택의일부예입니다. 함께공동으로진행하는협력진료팀 (IDT) 을갖게됩니다. 협력진료팀 (IDT) 은가입자의요구사항을알아내어그에맞는개인중심형서비스보험 (Person- Centered Service Plan, PCSP) 을개발하고수행하기위해가입자와함께협력하는전문가그룹입니다. 담당 IDT 에는치료관리자, 의사, 서비스제공자, 또는가입자가필요로하는치료를받도록돕는일에종사하는기타의료전문가가포함될수있습니다. 가입자에게는치료관리자가지정될것입니다. 치료관리자는가입자에게필요한치료를제공할수있도록보장하기위해가입자, 보험그리고치료제공자와함께협력합니다. 가입자는담당 IDT 와치료관리자로부터도움을받으며자신의치료를관리할수있게됩니다. IDT 와치료관리자는가입자와협력하여가입자의요구를충족하기위해특별히설계된개인중심형서비스보험을마련합니다. IDT 는가입자에게필요한서비스들을조정하는역할을담당합니다. 이는다음과같은일을의미합니다.» 담당 IDT 는가입자의주치의가가입자가복용하는모든약물에대해알고있어부작용을감소할수있게보장합니다. 5
GuildNet Gold Plus FIDA Plan 가입자안내서 제 1 장 : 가입자로서시작하기» 담당 IDT 는가입자의검사결과가모든주치의및다른의료서비스제공자와공유되었는지확인합니다.» 담당 IDT 는가입자가주치의및다른의료서비스제공자와진찰일정을잡는것을돕습니다. D. GuildNet Gold Plus FIDA Plan 서비스지역은어디인가요 보험서비스지역은브롱크스, 브루클린, 뉴욕, 퀸즈, 리치먼드및나소카운티를포함합니다. 서비스지역에거주하는분만이저희보험에가입할수있습니다. 서비스지역밖으로이사하는경우, 이보험가입을계속유지할수없게됩니다. E. 보험가입자자격요건은무엇인가요 저희보험가입자격요건은다음과같습니다. 저희서비스지역거주자 Medicare Part A 와 Medicare Part B 에가입하고있으며 Medicare Part D 에가입할자격이있는분 Medicaid 에가입할자격이있는분 가입당시만 21 세이상이신분 지역사회기반또는시설기반 LTSS( 임상적으로자격요건을충족하는요양시설 ) 에서 120 일이상의장기치료서비스및지원이필요하신분, 또는요양원이행및전환 (Nursing Home Transition and Diversion, NHTD) 1915(c) 면제자격이되는분그리고 아래제외사항목록의하나를바탕으로가입자격에서제외되지않는경우. 다음과같은경우저희보험가입에서제외됩니다. 뉴욕주정신위생국 (OMH) 시설또는정신병원시설에입원중인경우 뉴욕주발달장애사무국 (OPWDD) 시스템을통해서비스를받는경우 (OPWDD 시설또는치료센터에서서비스를받거나, OPWDD 면제서비스를받거나, ICF/IID 에서서비스를받을수있지만받지않기로선택했거나, 또는그밖의다른경우를포함함 ) 6 개월안에 Medicaid 가입자격을얻게될것으로예상되는경우 결핵관련서비스, 유방암서비스또는자궁경부암서비스만을위한 Medicaid 혜택을받을자격이있는경우 호스피스서비스를받고있는경우 ( 가입당시 ) 6
GuildNet Gold Plus FIDA Plan 가입자안내서 제 1 장 : 가입자로서시작하기 가족계획확대프로그램에대한자격이있는경우 알코올 / 약물남용장기입원치료프로그램에입원중인경우 응급 Medicaid 에가입할자격이있는경우 외상성뇌손상 (TBI) 을위한 1915(c) 면제프로그램에가입되어있는경우 생활보조프로그램에참가하거나거주하는경우또는 위탁가정보호시범프로그램에속한경우. F. FIDA Plan 에처음가입했을때기대할수있는것 보험에처음가입하면, 가입유형및날짜에따라 30 일또는 60 일안에가입자의요구사항에대한종합평가를받게됩니다. 이평가는저희보험소속공인간호사에의해수행되게됩니다. 신규가입자인경우, 특정기간동안지금이용하시는의사를계속이용하고현재서비스를계속받으실수있습니다. 이를 " 전환기 " 라고합니다. 대부분의경우전환기는 90 일간또는개인중심형서비스보험이완료되어시행되는날중더늦은날짜까지유지됩니다. 전환기후에는보험네트워크에속한의사및기타의료서비스제공자를방문해야합니다. 이네트워크는 Medicaid 혜택에의해보장되는서비스를위한것입니다. 네트워크제공자는저희와협력하는제공자를의미합니다. 진료를받는데대한자세한정보는제 3 장을참조하세요. 위에설명된전환기에대한두가지예외사항이있습니다. 요양시설에거주하는경우요양시설이보험네트워크에참가하지않더라도 FIDA 시범기간동안그요양시설에계속거주할수있습니다. 가입시행동건강제공자의서비스를받고있는경우, 2 년을초과하지않는한치료가완료할때까지제공자로부터서비스를계속받을수있습니다. 이는제공자가저희보험네트워크에참가하지않는경우에도가능합니다. GuildNet Gold Plus FIDA Plan 은 Point of Service(POS) 보험이기때문에 Medicare 가보장하는보험서비스를받으려면보험의네트워크에속하지않은의료서비스제공자를이용해야할수있습니다. 진료의뢰는요구되지않습니다. 하지만, 항상네트워크에속한제공자를이용하는것이좋습니다. 7
GuildNet Gold Plus FIDA Plan 가입자안내서 제 1 장 : 가입자로서시작하기 G. 개인중심형서비스보험은무엇인가요 보험의공인간호사가종합평가를실시한후에가입자는협력진료팀 (IDT) 구성원을만나자신의필요사항에대해상담하여개인중심형서비스보험 (PCSP) 을개발해야합니다. PCSP 는어떤의료서비스, 장기치료서비스및지원그리고처방약을가입자가받아야하며, 이러한서비스를어떻게받게될지에대한계획입니다. 필요한경우, 종합평가를다시받게되지만, 최소한 6 개월에한번받게됩니다. 종합평가를다시받은후 30 일안에담당 IDT 는가입자와협력하여 PCSP 를업데이트합니다. 가입자는언제나치료관리자에게전화하여새로운평가또는 PCSP 업데이트를요청할수있습니다. H. GuildNet Gold Plus FIDA Plan 에월보험료가있나요 아니요. GuildNet Gold Plus FIDA Plan 에는월보험료가없으며, 어떤다른가입비용도없습니다. 하지만, 귀하가 은퇴연금 또는 초과소득 이있는상태로메디케이드에가입한경우, FIDA 플랜에은퇴연금을계속지불해야합니다. I. 가입자안내서에관하여 본가입자안내서는가입자와저희와의계약의일부입니다. 이는저희가본문서의모든규정을반드시따라야한다는것을의미합니다. 저희가이러한규정에어긋나는일을했다고생각하시는가입자는저희의행동에대해항의하거나이의를제기할수있습니다. 이의제기방법에대한정보는제 9 장을참조하거나 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227) 로전화하거나 ICAN(Independent Consumer Advocacy Network, 독립소비자옹호네트워크 ) 1-844-614-8800(TTY: 711) 번으로전화하십시오. 또한, 가입자서비스 1-800-815-0000 번으로전화하여저희가제공하는서비스의질에대해서도불만을제기하실수도있습니다. 계약은저희보험가입기간인 2015 년 1 월 1 일부터 2015 년 12 월 31 일까지유효합니다. J. 가입자는저희에게서어떤기타정보를받나요 가입자는이미 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 가입자 ID 카드, 제공자및약국디렉터리, 보험이적용되는의약품목록을받으셨을것입니다. GuildNet Gold Plus FIDA Plan 가입자 ID 카드 저희보험에따라가입자는장기치료서비스및지원그리고처방약을포함한 Medicare 및 Medicaid 서비스용카드를하나를받게됩니다. 가입자는서비스나 8
GuildNet Gold Plus FIDA Plan 가입자안내서 제 1 장 : 가입자로서시작하기 처방약을받을때반드시이카드를제시해야합니다. 가입자카드는다음과같이생겼습니다 카드가손상, 분실또는도난된경우, 가입자서비스로즉시연락하시면새카드를보내드립니다. 저희보험의가입자자격을유지하는동안, 서비스를받기위해 Medicare 의빨간색, 흰색및파란색카드또는 Medicaid 카드를사용할필요가없습니다. 이카드들은나중에필요한경우에대비하여안전한곳에보관해두세요. 제공자및약국디렉터리 제공자및약국디렉터리는보험네트워크에속한제공자와약국목록입니다. 저희보험의가입자로있는동안, 보험이보장되는서비스를받으려면저희의 Medicaid 네트워크제공자를이용하셔야합니다. 저희보험에처음가입하실때일부예외사항이있습니다 7. 가입자의요구를충족하는제공자를저희보험에서찾을수가없는경우에도일부예외사항이적용됩니다. 가입자는이를담당협력진료팀 (IDT) 과함께상의해야합니다. 가입자는연간제공자및약국디렉터리를받게됩니다. www.guildnetny.org 를통해서도제공자및약국디렉터리를볼수있습니다. 가입자서비스및웹사이트모두보험네트워크제공자의변경사항에대한가장최신정보를제공합니다. " 네트워크제공자 " 란무엇인가요 네트워크제공자는저희보험의가입자로서이용할수있는의사, 간호사, 건강관리전문가및기타제공자를말합니다. 네트워크제공자는또한저희보험에서의료서비스를제공하는진료소, 병원, 요양시설및기타장소등도포함합니다. 이에는또한 Medicare 또는 Medicaid 를통해가입자가받을수 9
GuildNet Gold Plus FIDA Plan 가입자안내서 제 1 장 : 가입자로서시작하기 있는가정건강기관, 의료장비공급자, 개인간호서비스, 가정배달또는단체급식, 교통, 성인을위한주간보호센터, 개인긴급응답장치및다른제품과서비스등이포함됩니다. 네트워크제공자들은보장되는서비스에대해저희보험의지급한금액이전체금액이라는것에동의했습니다. 이러한제공자를이용함으로써, 가입자는보험이적용되는서비스에대해아무비용도지급할필요가없습니다. 언제나네트워크에속하는제공자를이용하는것이좋지만, Medicare 에의해보장되는보험서비스를받기위해보험네트워크에속하지않은제공자를방문할수있습니다. 진료의뢰는요구되지않습니다. 참고 : 네트워크에속하지않은제공자를이용하는경우, 그제공자는 Medicare 가맹자격이되어야합니다. 저희는 Medicare 가맹자격이없는의료서비스제공자에게비용을지급할수없습니다. Medicare 가맹자격이없는제공자를이용하는경우, 가입자는본인이받은서비스의비용전체를직접납부해야합니다. Medicare 가맹자격이없는의료서비스제공자는가입자에게그사실을알려야합니다. " 네트워크약국 " 이란무엇인가요 네트워크약국은저희보험가입자를위한처방약을조제하기로동의한약국 ( 약방 ) 입니다. 제공자및약국디렉터리를통해이용하고자하는네트워크약국을찾도록하세요. 응급상황을제외하고저희보험이처방약비용을보장해드리기원하시는경우가입자는반드시저희네트워크약국에서처방약을조제해야합니다. 네트워크약국에서처방약을조제하는경우가입자부담비용이없습니다. 제공자및약국디렉터리에관한자세한정보는가입자서비스, 1-800-815-0000 (TTY 사용자의경우 1-800-662-1220) 번으로전화하세요. www.guildnetny.org 에서제공자및약국디렉터리를보거나다운로드할수도있습니다. 가입자서비스및웹사이트모두보험네트워크제공자의변경사항에대한가장최신정보를제공합니다. 보험이적용되는의약품목록 이보험에는보험이적용되는의약품목록이있습니다. 이를줄여서 " 의약품목록 " 이라고합니다. 이목록은어느처방약이저희보험의혜택을받는지알려드립니다. 의약품목록에서는가입자가받을수있는약의수량제한처럼특정의약품에규칙이나제한규정이있는지도알수있습니다. 이같은규칙과제한규정에관한자세한내용은제 5 장을참조하세요. 매년저희는가입자에게의약품목록을보내드리지만, 연중일부변동이생길수도있습니다. 보험이적용되는의약품에대한최신업데이트정보를얻으려면 10
GuildNet Gold Plus FIDA Plan 가입자안내서 제 1 장 : 가입자로서시작하기 www.guildnetny.org 를방문하거나 1-800-815-0000 번으로전화하세요. TTY 사용자는 1-800-662-1220 번으로전화하십시오. 혜택설명서 가입자가 Part D 처방약혜택을이용할때, 저희는요약보고서를보내드려 Part D 처방약지급금에대한이해와현황파악을돕습니다. 이요약보고서를혜택설명서 (Explanation of Benefits, EOB) 라고합니다. 혜택설명서를보시면그달에가입자가 Part D 처방약에지출한총금액과저희가가입자의 Part D 개별처방약에지급한총금액을알수있습니다. 제 6 장에는혜택설명서에관한자세한내용과이자료로의약품보험혜택의현황을파악하는방법이나와있습니다. 혜택설명요약도요청하시면받을수있습니다. 사본을원하는경우, 가입자서비스 1-800-815-0000 번으로문의하십시오. TTY 사용자는 1-800-662-1220 번으로전화하십시오. K. 가입자기록은어떻게최신정보로유지할수있나요 개인정보변경시저희에게알려주시면가입자기록을최신정보로유지할수있습니다. 보험의네트워크제공자및약국은가입자에대한정확한정보를가지고있어야합니다. 그들은가입자가어떤서비스및의약품을받아야하는지알기위해가입자기록을이용합니다. 그래서저희가가입자정보를항상업데이트할수있도록도와주시는것이매우중요합니다. 다음사항을알려주십시오. 가입자이름, 주소또는전화번호에변경사항이생기는경우 가입자의직장보험, 배우자의직장보험, 근로자재해보상등모든다른건강보험에서혜택상의변동사항이생기는경우 자동차사고로인한보험료청구와같은손해배상을청구한경우 요양시설또는병원에입원하게되는경우 서비스지역밖이나네트워크에속하지않은병원또는응급실에서치료를받는경우 간병인또는가입자를책임지는누군가가바뀌는경우 임상시험에참여하는경우 정보에변동이있으면가입자서비스 1-800-815-0000 번으로전화하여알려주시기바랍니다. TTY 사용자는 1-800-662-1220 번으로전화하십시오. 11
GuildNet Gold Plus FIDA Plan 가입자안내서 제 1 장 : 가입자로서시작하기 가입자의개인건강정보는비밀로유지하나요 그렇습니다. 법에따라저희는가입자의의무기록과개인건강정보를비밀로유지할의무가있습니다. 저희는가입자의건강정보를보호합니다. 가입자의건강정보를보호하는방법에대한자세한정보는제 8 장을참조하십시오. 12
제 2 장 주요전화번호및리소스 13
GuildNet Gold Plus FIDA Plan 가입자안내서 제 2 장 : 주요전화번호및리소스 목차 A. GuildNet Gold Plus FIDA Plan 가입자서비스연락방법... 17 다음에관한문의사항이있으시면가입자서비스에연락하세요.... 17 보험에관한질문... 17 청구, 청구서또는가입자 ID 카드등에관한질문... 17 가입자서비스및항목에대한보험혜택결정... 17 가입자의의료서비스및항목에대한이의제기... 17 의료서비스및항목에대한불만사항접수... 18 의약품에관한보험혜택결정... 18 의약품과관련된이의제기... 18 의약품과관련한불만사항... 19 이미가입자가지급한의료서비스또는의약품에대한비용지급... 19 B. 치료관리자연락방법... 20 치료관리자에게문의하실수있는사항은다음과같습니다.... 20 가입자의치료및보험이적용되는서비스, 항목및의약품에관한질문... 20 상담일정을잡고상담을받는데있어서의지원... 20 행동건강서비스, 교통및장기치료서비스및지원 (LTSS) 이용에대한질문... 20 서비스, 항목및의약품요청... 20 종합평가를다시받거나개인중심형서비스보험에대한변경요청... 20 C. 간호사상담라인연락방법... 21 간호사상담전화에문의하실수있는사항은다음과같습니다... 21 자신의건강에대한긴급한질문... 21 D. 행동건강위기라인연락방법... 22 행동건강위기라인에문의하실수있는사항은다음과같습니다.... 22 15
GuildNet Gold Plus FIDA Plan 가입자안내서 제 2 장 : 주요전화번호및리소스 행동건강서비스에관한질문... 22 가입자에게있을수있는모든문제... 22 E. 보험가입중개업체연락방법... 23 New York Medicaid Choice 에문의하실수있는사항은다음과같습니다.... 23 FIDA Plan 옵션에관한질문... 23 F. 주의료보험지원프로그램 (SHIP) 연락방법... 24 HIICAP 에문의하실수있는사항은다음과같습니다... 24 가입자의 Medicare 의료보험에관한질문... 24 G. 품질개선기관 (QIO) 연락방법... 25 Livanta 에문의하실수있는사항은다음과같습니다.... 25 가입자의건강관리에관한질문... 25 H. Medicare 연락방법... 26 I. Medicaid 연락방법... 27 J. 독립소비자옹호네트워크 (ICAN) 연락방법... 28 K. 뉴욕주장기치료옴부즈맨연락방법... 28 16
GuildNet Gold Plus FIDA Plan 가입자안내서 제 2 장 : 주요전화번호및리소스 A. GuildNet Gold Plus FIDA Plan 가입자서비스연락방법 전화 1-800-815-0000. 무료전화입니다. 업무시간은월요일부터일요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시입니다. 영어를사용하지않으시는분들을위해무료통역서비스도제공해드리고있습니다. TTY 1-800-662-1220. 무료전화입니다. 이번호는듣거나말하는데어려움이있는분들을위한것입니다. 이번호로전화하려면특수한전화장치가있어야합니다. 업무시간은월요일부터일요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시입니다. 팩스 1-212-769-1621 우편 이메일 웹사이트 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 15 West 65 th Street New York, NY 10023 guildnetinfo@lighthouseguild.org www.guildnetny.org 다음에관한문의사항이있으시면가입자서비스에연락하세요. 보험에관한질문 청구, 청구서또는가입자 ID 카드등에관한질문 가입자서비스및항목에대한보험혜택결정 보험혜택결정은보험이적용되는특정서비스및항목을가입자가받을수있는지여부, 또는이러한특정서비스및항목을얼마나받을수있는지에대한결정을말합니다. GuildNet Gold Plus FIDA Plan 또는가입자의협력진료팀 (IDT) 이내린가입자의서비스및항목에대한보험혜택결정에관한질문은저희에게나치료관리자에게문의하십시오. 보험혜택결정에관해자세히알아보시려면, 제 9 장을참조하세요. 가입자의의료서비스및항목에대한이의제기 17
GuildNet Gold Plus FIDA Plan 가입자안내서 제 2 장 : 주요전화번호및리소스 이의제기란담당 IDT 가가입자의보험혜택에관해내린결정을검토하여저희나담당 IDT 가실수를했다고생각하는경우이를변경해달라고요청하기위한공식적인방법입니다. 이의제기에관한자세한정보는제 9 장을참조하세요. 의료서비스및항목에대한불만사항접수 가입자는저희또는어떤제공자 ( 네트워크에속하거나속하지않은제공자모두포함 ) 에대한불만을제기하실수있습니다. 네트워크제공자는 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 과함께협력하는제공자를의미합니다. 가입자는또는치료의질에대한불만을저희에게또는품질개선기관 (Quality Improvement Organization) 에제기하실수있습니다 ( 아래섹션 G 참조 ). 참고 : GuildNet Gold Plus FIDA Plan 또는담당 IDT 가가입자의서비스와항목에대해내린보험혜택결정에동의하지않는경우이의를제기할수있습니다 ( 위섹션참조 ). 가입자는또한 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 에대한불만을 Medicare 에직접제출하실수도있습니다. https://www.medicare.gov/medicarecomplaintform/home.aspx 에서제공되는온라인양식을이용하거나, 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227) 번으로전화하여도움을요청하시기바랍니다. 불만사항접수에대한자세한내용은제 9 장을참조하세요. 의약품에관한보험혜택결정 보험혜택결정은보험이적용되는특정의약품을가입자가받을수있는지여부, 또는이러한특정의약품을얼마나받을수있는지에대한결정을말합니다. 이에는 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 이보장하는 Part D 의약품, Medicaid 처방약및 Medicaid 비처방의약품등이적용됩니다. 가입자의의약품혜택과보험이적용되는의약품이용방법에대한자세한정보는제 5 장과보험이적용되는의약품목록을참조하세요. 처방약에대한보험혜택결정에대한자세한정보는제 9 장을참조하세요. 의약품과관련된이의제기 이의제기란가입자가보험혜택결정을변경하도록저희에게요청하는방법을말합니다. 보험혜택결정에대해이의및불만을제기하고자하는경우 1-888-447-6855(TTY: 711) 번으로전화하거나다음주소로알려주십시오. 18
GuildNet Gold Plus FIDA Plan 가입자안내서 제 2 장 : 주요전화번호및리소스 GuildNet Gold Plus FIDA Plan Attn: Grievance and Appeals PO Box 2807 New York, NY 10116-2807. 팩스번호는 1-866-350-2168 번입니다. 저희 처방약에대한이의제기에관련된자세한정보는제 9 장을참조하세요. 의약품과관련한불만사항 가입자는저희또는어떤약국에대한불만을제기하실수있습니다. 이에가입자의처방약에대한불만을포함됩니다. 참고 : 처방약에관한보험혜택결정에동의하지않는경우이의를제기할수있습니다 ( 위섹션참조 ). 가입자는또한 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 에대한불만을 Medicare 에직접제출하실수도있습니다. https://www.medicare.gov/medicarecomplaintform/home.aspx 에서제공되는온라인양식을이용하거나, 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227) 번으로전화하여도움을요청하시기바랍니다. 처방약과관련해불만사항을제기하는방법에대한자세한내용은제 9 장을참조하세요. 이미가입자가지급한의료서비스또는의약품에대한비용지급 보험에환급을요청하는방법을자세히알아보려면제 7 장을참조하세요. 19
GuildNet Gold Plus FIDA Plan 가입자안내서 제 2 장 : 주요전화번호및리소스 B. 치료관리자연락방법 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 에가입하면가입자에게치료관리자가지정됩니다. 치료관리자는가입자에게필요한치료를제공할수있도록보장하기위해가입자, 보험그리고치료제공자와함께협력합니다. 언제나치료관리자변경을요청하실수있습니다. 전화 1-800-815-0000. 무료전화입니다. 업무시간은월요일부터일요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시입니다. 영어를사용하지않으시는분들을위해무료통역서비스도제공해드리고있습니다. TTY 1-800-662-1220. 무료전화입니다. 이번호는듣거나말하는데어려움이있는분들을위한것입니다. 이번호로전화하려면특수한전화장치가있어야합니다. 업무시간은월요일부터일요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시입니다. 팩스 1-212-769-1621 우편 이메일 웹사이트 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 15 West 65 th Street New York, NY 10023 guildnetinfo@lighthouseguild.org www.guildnetny.org 치료관리자에게문의하실수있는사항은다음과같습니다. 가입자의치료및보험이적용되는서비스, 항목및의약품에관한질문 상담일정을잡고상담을받는데있어서의지원 행동건강서비스, 교통및장기치료서비스및지원 (LTSS) 이용에대한질문 서비스, 항목및의약품요청 종합평가를다시받거나개인중심형서비스보험에대한변경요청 20
GuildNet Gold Plus FIDA Plan 가입자안내서 제 2 장 : 주요전화번호및리소스 C. 간호사상담라인연락방법 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 의간호사상담라인은주 7 일 24 시간이용할수있는서비스입니다. 건강관련질문이있을때언제나간호사상담라인에문의할수있습니다. 전화 1-800-815-0000. 무료전화입니다. 간호사상담전화는주 7 일하루 24 시간언제든지통화가가능합니다. 영어를사용하지않으시는분들을위해무료통역서비스도제공해드리고있습니다. TTY 1-800-662-1220. 무료전화입니다. 이번호는듣거나말하는데어려움이있는분들을위한것입니다. 이번호로전화하려면특수한전화장치가있어야합니다. 간호사상담전화는주 7 일하루 24 시간언제든지통화가가능합니다. 간호사상담전화에문의하실수있는사항은다음과같습니다. 자신의건강에대한긴급한질문 21
GuildNet Gold Plus FIDA Plan 가입자안내서 제 2 장 : 주요전화번호및리소스 D. 행동건강위기라인연락방법 전화 1-855-517-3480. 무료전화입니다. 월요일부터일요일까지하루 24 시간. 영어를사용하지않으시는분들을위해무료통역서비스도제공해드리고있습니다. TTY 1-855-825-2166. 무료전화입니다. 이번호는듣거나말하는데어려움이있는분들을위한것입니다. 이번호로전화하려면특수한전화장치가있어야합니다. 월요일부터일요일까지하루 24 시간. 행동건강위기라인에문의하실수있는사항은다음과같습니다. 행동건강서비스에관한질문 가입자에게있을수있는모든문제 22
GuildNet Gold Plus FIDA Plan 가입자안내서 제 2 장 : 주요전화번호및리소스 E. 보험가입중개업체연락방법 뉴욕 Medicaid Choice 는 FIDA 프로그램을위한뉴욕주가입중개업체입니다. 뉴욕 Medicaid Choice 는 FIDA Plan 옵션에대해무료상담을제공하며 FIDA Plan 가입또는가입해지를도와드립니다. 뉴욕 Medicaid Choice 는어떤보험회사, 관리형건강보험또는 FIDA Plan 과도무관합니다. 전화 1-855-600-FIDA. 무료전화입니다. 보험가입중개업체는월요일부터금요일까지는오전 8:30~ 오후 8 시까지토요일에는오전 10 시 ~ 오후 6 시까지이용하실수있습니다. TTY 1-888-329-1541. 무료전화입니다. 이번호는듣거나말하는데어려움이있는분들을위한것입니다. 이번호로전화하려면특수한전화장치가있어야합니다. 우편 웹사이트 New York Medicaid Choice P.O. Box 5081 New York, NY 10274 http://www.nymedicaidchoice.com New York Medicaid Choice 에문의하실수있는사항은다음과같습니다. FIDA Plan 옵션에관한질문뉴욕 Medicaid Choice 상담원은다음을지원합니다.» 가입자가자신의권리를이해할수있도록도와드립니다.» 가입자가 FIDA Plan 옵션을이해할수있도록도와드립니다. 그리고» 새로운 FIDA Plan 으로의변경에관한질문에답변해드립니다. 23
GuildNet Gold Plus FIDA Plan 가입자안내서 제 2 장 : 주요전화번호및리소스 F. 주의료보험지원프로그램 (SHIP) 연락방법 주의료보험지원프로그램 (State Health Insurance Assistance Program, SHIP) 은 Medicare 가입자에게무료로의료보험상담을해드립니다. 뉴욕주에서는 SHIP 를의료보험정보, 상담및지원프로그램 (Health Insurance Information, Counseling, and Assistance Program, HIICAP) 이라고합니다. HIICAP 는어떤보험회사, 관리형건강보험또는 FIDA Plan 과도무관합니다. 전화 1-800-701-0501. 무료전화입니다. 웹사이트 http://www.aging.ny.gov/healthbenefits 현지 HIICAP 사무국에직접연락하실수도있습니다. 지역사무국전화우편 나소카운티 516-485-3754 Office of Children and Family Services 400 Oak Street Garden City, New York 11530 뉴욕시 212-602-4180 Department for the Aging Two Lafayette Street, 16th Floor New York, NY 10007-1392 서포크카운티 631-979-9490 RSVP Suffolk 811 West Jericho Turnpike, Suite 103W Smithtown, NY 11787 웨스트체스터카운티 914-813-6651 Department of Senior Programs & Services 9 South First Avenue, 10th Floor Mt. Vernon, NY 10550 HIICAP 에문의하실수있는사항은다음과같습니다. 가입자의 Medicare 의료보험에관한질문 HIICAP 상담원은다음을지원합니다.» 가입자가자신의권리를이해할수있도록도와드립니다.» 가입자가 Medicare 보험옵션을이해할수있도록도와드립니다. 그리고» 새로운 Medicare 보험으로의변경에관한질문에답변해드립니다. 24
GuildNet Gold Plus FIDA Plan 가입자안내서 제 2 장 : 주요전화번호및리소스 G. 품질개선기관 (QIO) 연락방법 저희주에는 Livanta 라고하는조직이있습니다. 이는 Medicare 가입자를위한치료의품질을향상할수있도록돕는의사및기타의료전문가그룹입니다. Livanta 는저희보험과무관합니다. 전화 1-866-815-5440. 무료전화입니다. TTY 1-866-868-2289 Livanta 는월요일부터금요일까지는오전 9:00~ 오후 5 시까지토요일과일요일에는오전 11 시 ~ 오후 3 시까지이용하실수있습니다. 이번호는듣거나말하는데어려움이있는분들을위한것입니다. 이번호로전화하려면특수한전화장치가있어야합니다. 우편 이메일 웹사이트 BFCC-QIO Program 9090 Junction Dr., Suite 10 Annapolis Junction, MD 20701 BFCCQIOArea1@livanta.com http://bfccqioarea1.com Livanta 에문의하실수있는사항은다음과같습니다. 가입자의건강관리에관한질문 다음과같은경우가입자는자신이받은치료에대한불만을제기할수있습니다.» 치료의품질에문제가있는경우» 병원퇴원이너무이르다고생각하는경우» 가정건강관리, 전문요양시설치료또는종합외래환자재활시설 (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) 서비스가너무빨리끝난다고생각하는경우 25
GuildNet Gold Plus FIDA Plan 가입자안내서 제 2 장 : 주요전화번호및리소스 H. Medicare 연락방법 Medicare 는만 65 세이상인분들과장애가있는일부만 65 세미만인분들그리고말기신장질환 ( 투석이나신장이식이필요한만성신장질환 ) 이있는분들을위한연방의료보험프로그램입니다. 연방정부의 Medicare 를운영하는기관은 Medicare & Medicaid 서비스센터 (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) 입니다. 전화 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227) 이번호로주 7 일하루 24 시간무료로전화하실수있습니다. TTY 1-877-486-2048 무료전화입니다. 이번호는듣거나말하는데어려움이있는분들을위한것입니다. 이번호로전화하려면특수한전화장치가있어야합니다. 웹사이트 http://www.medicare.gov Medicare 를위한공식웹사이트입니다. 이사이트는 Medicare 에관한최신정보를제공합니다. 또한, 병원, 요양시설, 의사. 가정건강관리기관및투석시설에관한정보도제공합니다. 사용자의컴퓨터를통해바로출력할수있는소책자도포함되어있습니다. Forms, Help & Resources 를선택한후 Phone numbers & websites 를클릭하여해당주의 Medicare 연락처를찾으실수도있습니다 Medicare 웹사이트는해당지역의보험을찾으실수있도록돕기위해다음과같은도구를제공합니다. Medicare 보험검색도구 : 해당지역의 Medicare 처방약보험, Medicare 의료보험및 Medigap(Medicare 보조보험 ) 정책에관한개인화된정보를제공합니다. Find health & drug plans 를선택하십시오. 컴퓨터가없으신분은현지도서관또는노인센터의컴퓨터를이용하여이웹사이트를방문하시면됩니다. 또는위의번호로 Medicare 에전화하여원하는정보가무엇인지문의하실수도있습니다. 그러면웹사이트에서정보를찾아인쇄본을보내드립니다. 26
GuildNet Gold Plus FIDA Plan 가입자안내서 제 2 장 : 주요전화번호및리소스 I. Medicaid 연락방법 Medicaid 는소득및자원에제한이있는분들을위해의료비용과장기치료서비스및지원비용을지원합니다. 저희보험가입자는 Medicare 와 Medicaid 모두에가입하고계십니다. Medicaid 에서받는지원에대한질문은 Medicaid 헬프라인으로문의하십시오. 전화 1-800-541-2831. 무료전화입니다. Medicaid 헬프라인은월요일부터금요일까지는오전 8:00~ 오후 8 시까지토요일에는오전 9 시 ~ 오후 1 시까지이용하실수있습니다. TTY 1-877-898-5849. 무료전화입니다. 이번호는듣거나말하는데어려움이있는분들을위한것입니다. 이번호로전화하려면특수한전화장치가있어야합니다. 27
GuildNet Gold Plus FIDA Plan 가입자안내서 제 2 장 : 주요전화번호및리소스 J. 독립소비자옹호네트워크 (ICAN) 연락방법 ICAN( 독립소비자지지네트워크 ) 은 FIDA 플랜에등록된사람들에게보험대상서비스및항목에대한접근, 보험료청구에대한질문또는기타질문및문제에대한도움을제공합니다. ICAN 은가입자가플랜에불만또는이의를제기하는데도움을제공합니다. 전화 1-844-614-8800 이통화는무료입니다. ICAN 은월요일부터금요일오전 8 시부터오후 8 시까지이용하실수있습니다. TTY 이메일 웹사이트 711 로전화하신다음메시지에따라 844-614-8800 으로문의하십시오. ican@cssny.org www.icannys.org K. 뉴욕주장기치료옴부즈맨연락방법 장기치료옴부즈맨프로그램은가입자가요양시설및기타장기치료시설에대해알수있도록도와드립니다. 또한, 이러한시설과환자또는환자의가족사이에있을수있는문제를해결할수있도록돕습니다. 전화 1-800-342-9871. 무료전화입니다. 웹사이트 http://www.ltcombudsman.ny.gov 현지장기치료옴부즈맨에직접연락하실수도있습니다. 해당카운티의옴부즈맨에대한연락정보는다음웹사이트의디렉터리에서찾아보실수있습니다. http://www.ltcombudsman.ny.gov/whois/directory.cfm. 28
제 3 장 의료서비스와기타보험대상서비스및항목에대한 플랜의보험혜택사용 29
GuildNet Gold Plus FIDA 플랜가입자핸드북 제 3 장 : 의료서비스와기타보험대상서비스및항목에대한 플랜의보험혜택사용 목차 A. " 서비스및항목 ", " 보장되는서비스및항목 ", " 제공자 " 그리고 " 네트워크제공자 " 개요... 33 B. GuildNet Gold Plus FIDA 플랜에서보장하는건강치료, 행동건강그리고장기서비스와지원을받는것에관한일반규칙... 33 C. 통합치료팀 (IDT)... 35 D. 가입자의케어매니저... 36 케어매니저란... 36 케어매니저는누구에게배정되나요... 36 케어매니저에게는어떻게연락을할수있나요... 36 케어매니저를어떻게변경할수있나요... 36 E. 1 차진료자, 전문의, 기타네트워크공급자및네트워크외부공급자로부터치료받기... 37 1 차치료제공자 (PCP) 에게서치료를받는방법... 37 전문의와다른네트워크공급자의진료를받는방법... 38 네트워크공급자가플랜을떠날경우어떻게되나요... 38 F. 사전승인을요하는서비스및항목에대한승인얻기... 39 G. 장기서비스및지원 (LTSS) 을받는방법... 40 H. 행동건강서비스를받는방법... 41 I. 자기주도적치료를받는방법... 42 J. 교통서비스를받는방법... 42 K. 응급의료또는치료를위한긴급한필요또는재난발생시보험대상서비스를받는방법... 43 응급의료상황에서치료받기... 43 긴급하게필요한치료받기... 44 31
GuildNet Gold Plus FIDA 플랜가입자핸드북 제 3 장 : 건강관리를위한플랜의보험혜택과 기타보험대상서비스및항목의사용 재난시치료를받는방법... 45 L. GuildNet Gold Plus FIDA 플랜의보험대상인서비스및항목의전체비용에대해직접청구를받은경우에는어떻게하나요... 45 서비스또는항목이 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜의보험대상이아닌경우에는어떻게하나요... 46 M. 가입자가임상연구에참여하고있을때건강관리서비스는보험적용이어떻게되나요... 46 임상연구란무엇인가요... 46 임상연구에참여를하면누가무엇에대해지불을하나요... 47 추가정보... 47 N. 가입자가종교적비의료건강관리기관에참여하고있을때건강관리서비스는보험적용이어떻게되나요... 48 종교적비의료건강관리기관이란무엇인가요... 48 종교적비의료건강관리기관의어떤서비스가플랜의보험대상에포함되나요... 48 O. 내구성의료장비소유에대한규칙... 49 내구성의료장비를소유해야합니까... 49 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜의 Medicaid 보험혜택을잃게되면어떻게되나요... 49 FIDA 플랜을변경하거나 FIDA 를떠나 MLTC 플랜에가입하면어떻게되나요... 49 32
GuildNet Gold Plus FIDA 플랜가입자핸드북 제 3 장 : 건강관리를위한플랜의보험혜택과 기타보험대상서비스및항목의사용 A. " 서비스및항목 ", " 보장되는서비스및항목 ", " 제공자 " 그리고 " 네트워크제공자 " 개요 서비스및항목은의료서비스, 장기서비스및지원, 소모품, 행동건강, 처방및일반의약품, 장비및기타서비스입니다. 보험대상서비스및항목은 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜에서비용을지불하는이러한모든서비스및항목입니다. 보험대상의료서비스와장기서비스및지원에는제 4 장의보험대상항목및서비스차트에나열된것들과 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜, 가입자의 IDT 또는공인공급자가치료에필요한것으로결정한다른모든서비스가포함됩니다. 공급자는의사, 간호사를비롯하여가입자에게서비스와치료를제공하는다른사람들입니다. 또한공급자라는용어에는병원, 가정의료기관, 의원, 기타가입자에게의료서비스, 의료장비, 장기서비스및지원을제공하는장소도포함될수있습니다. 네트워크공급자는건강보험과함께협력하는공급자입니다. 이들공급자는 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜의지불을전액지불로수락하는것에동의하였습니다. 네트워크공급자는가입자에게제공하는서비스에대해 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜에직접청구를합니다. 가입자는네트워크공급자에게서비스또는항목을제공받는경우이에대해지불을할필요가없습니다. B. GuildNet Gold Plus FIDA 플랜에서보장하는건강치료, 행동건강그리고장기서비스와지원을받는것에관한일반규칙 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜의보험대상에는 Medicare 와 Medicaid 에서지원하는모든서비스와항목외에도 FIDA 프로그램을통해이용가능한일부추가서비스및항목들이포함됩니다. 여기에는행동건강, 장기지원및서비스, 처방의약품이포함됩니다. GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은일반적으로가입자가혜택을받는방법에대한플랜의규칙을따르는경우가입자에게필요한서비스및항목에대해지불을할것입니다. 보험을적용받기위해서는 : 가입자가받는치료가플랜에의해지원되는서비스또는항목이어야합니다. 이것은관련치료가플랜의보험대상항목및서비스차트에포함되어야함을의미합니다. ( 이차트는핸드북제 4 장에있습니다.) 차트에포함되어있지않은다른서비스및항목들도통합치료팀 (IDT) 이필요하다고결정하는경우보험대상에포함될수있습니다. 치료가의학적으로필요한것이어야합니다. 의학적으로필요하다는것은급격한고통을유발하거나, 생명을위협하거나, 질병이나질환을유발하거나, 정상적활동능력을저해하거나, 중대한장애를위협하는상태를예방, 진단, 수정또는치료하기위해필요한서비스및항목을의미합니다. 여기에는가입자가병원이나요양시설에 33
GuildNet Gold Plus FIDA 플랜가입자핸드북 제 3 장 : 건강관리를위한플랜의보험혜택과 기타보험대상서비스및항목의사용 가지않도록하기위한치료가포함됩니다. 이것은또한의료행위의허용기준을충족하는서비스, 소모품또는의약품을의미합니다. 가입자는통합치료팀 (IDT) 과협력을하도록기대됩니다. 가입자의 IDT 는가입자의필요를평가하고, 치료및서비스를계획하기위해가입자및 / 또는지정인과협력하며, 가입자가필요한치료와서비스를받을수있도록합니다. IDT 에대한자세한내용은섹션 C 에서찾아보실수있습니다.» 대부분의경우가입자는보험대상서비스및항목에접근하기전에 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜, 자신의 IDT 또는공인공급자에게승인을받아야합니다. 이를사전승인이라고합니다. 사전승인에대한자세한내용은 39 페이지를참조하십시오.» 응급치료또는긴급하게필요한치료를받거나여성건강서비스공급자의서비스를받기위해서는사전승인이필요하지않습니다. 가입자는사전승인없이다른종류의치료를받을수있습니다. 이것에대한자세한내용은 39 페이지를참조하십시오. 가입자에게는자신의 IDT 와의기본접촉점역할을하는케어매니저가배정됩니다. 케어매니저에대한자세한내용은섹션 D 에서찾아보실수있습니다. 가입자는 1 차진료제공자 (PCP) 역할을할네트워크공급자를선택할수있습니다. 가입자의 PCP 는통합치료팀 (IDT) 에소속됩니다. PCP 선택또는변경에대한자세한내용은 37 페이지를참조하십시오. 네트워크외 PCP 를선택하는경우제공자는메디케어제공자여야하며치료를조율하기위해귀하의통합팀 (IDT) 에참여하기로동의해야합니다. 메디케이드보장서비스및항목을네트워크공급자로부터받으셔야합니다. 일반적으로 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜의네트워크에참여하지않은공급자의메디케이드보장서비스또는항목을포함하지않습니다. GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은모든메디케어보장서비스를위해네트워크외부치료를포함합니다. 이러한규칙이적용되지않는일부경우는다음과같습니다.» 플랜은네트워크외부공급자가제공하는응급또는긴급하게필요한치료에적용됩니다. 자세한내용과응급또는긴급하게필요한치료의의미는 43 페이지를참조하십시오.» 가입자가 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜의적용대상에포함되지만네트워크공급자가제공하지못하는치료를필요로하는경우에는네트워크외부공급자로부터치료를받을수있습니다. 이러한상황에서는마치가입자가네트워크공급자로부터치료를받은것처럼 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜이비용을부담하며, 가입자에게는비용을청구하지않습니다. 네트워크외부공급자의치료승인을얻는방법에대한자세한내용은 39 페이지를참조하십시오.» 공급자또는약국이가입자의집으로부터적당한거리에서이용할수없는경우, 플랜은네트워크외부공급자의서비스및항목을적용대상으로포함합니다. 34
GuildNet Gold Plus FIDA 플랜가입자핸드북 제 3 장 : 건강관리를위한플랜의보험혜택과 기타보험대상서비스및항목의사용» 가입자가플랜의서비스지역을잠시벗어난경우, 플랜은신장투석서비스를적용대상으로포함합니다. 이러한서비스는 Medicare 인증투석시설에서받으실수있습니다.» 플랜에처음가입하시면 " 전환기간 " 동안현재의공급자에게계속치료를받으실수있습니다. 대부분의경우, 전환기간은 90 일동안또는사람중심의서비스플랜 (PCSP) 이종료되거나실행되는시점중에서나중의기간까지지속됩니다. 하지만네트워크외부공급자는지속적인치료를제공하는데동의하고 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜의요율로지불을받는데동의해야합니다. 전환기간후가입자가메디케이드보장서비스를위해네트워크외부공급자에게계속치료를받는경우, GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은해당비용을더이상지원하지않습니다.» 요양원에거주하는경우, 요양원이 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜의네트워크에소속되지않았어도 FIDA 프로그램기간동안그요양원에서계속거주할수있습니다.» 플랜가입당시행동건강서비스제공자로부터서비스를받고있는경우, 치료가완료될때까지해당서비스제공자로부터서비스를받을수있지만기간은 2 년을초과할수없습니다.» 플랜은네트워크외부메디케어공급자가제공하는메디케어보장서비스를포함합니다. 귀하의네트워크외부제공자는서비스비용을우리플랜에게청구하기로동의해야합니다. C. 통합치료팀 (IDT) 모든가입자에게는통합치료팀 (IDT) 이있습니다. IDT 에는다음과같은개인들이포함됩니다. 가입자와가입자의지정인 ( 들 ) 가입자의케어매니저 귀하의요구를알고있고 ( 등록간호사, 전문간호사또는보조원과같은 ) 임상경험을지닌 PCP 또는 PCP 의피지명인으로서역할을하기로동의한진료의사, 전문간호사, 보조원또는전문의를비롯한 1 차진료제공자 (PCP); 가입자의행동건강 (BH) 전문의또는가입자의요구에대한임상경험과지식을갖춘 BH 전문의진료실의지정인 귀하의자택간병인 ( 들 ) 또는귀하가자택간호를받고있으며자택간병인 / 지정인의 IDT 참여를승인할경우, 임상경험이있으며귀하의필요에대한지식을갖고있는자택간호에이전시의지정인 ; 귀하가간호기관관리를받고있을경우간호기관의임상담당자 ; 및 이하를포함한추가개인들 : 35
GuildNet Gold Plus FIDA 플랜가입자핸드북 제 3 장 : 건강관리를위한플랜의보험혜택과 기타보험대상서비스및항목의사용» 가입자또는가입자의지정인이요청하거나 IDT 구성원에의해적절한치료를위해필요한것으로추천되고가입자또는가입자의지정인에의해승인된다른공급자» 가입자또는가입자의지정인에의해승인된경우, 가입자에대한평가를완료한공인간호사 (RN) FIDA 플랜케어매니저가 IDT 리더입니다. IDT 는가입자의서비스계획을실시하고사람중심의서비스계획 (PCSP) 을개발합니다. IDT 는가입자의 PCSP 내의서비스를승인합니다. 이러한결정은 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜에의해결정될수없습니다. D. 가입자의케어매니저 케어매니저란 FIDA 플랜케어매니저는가입자의통합치료팀 (IDT) 을조정합니다. 케어매니저는가입자의의료, 행동건강, 약물사용, 지역사회기반또는시설기반장기서비스와지원 (LTSS) 및사회적요구의통합을보장합니다. 케어매니저는사람중심의서비스플랜에지정된해당서비스들을조정합니다. 케어매니저는누구에게배정되나요 모든가입자에게케어매니저가배정됩니다. 케어매니저는가입자가 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜에가입할때처음배정또는선택됩니다. 케어매니저에게는어떻게연락을할수있나요 케어매니저가배정또는선택될때, GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은가입자에게케어매니저의연락처정보를제공합니다. 또한가입자서비스는가입자가 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜에참여하는동한이정보를가입자에게제공할수있습니다. 케어매니저를어떻게변경할수있나요 케어매니저는언제든변경할수있지만, GuildNet Gold Plus FIDA 플랜케어매니저목록에서선택을해야합니다. ( 예를들면관리장기요양 (MLTC) 의 ) 기존케어매니저가있는경우에는같은사람이 FIDA 플랜케어매니저가되도록요청하실수있습니다. 해당케어매니저가 FIDA 플랜에서도이용가능하고케어매니저의업무량이허락하는경우, GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은가입자의요청을존중해야합니다. 캐어매니저를변경하려면, 주 7 일오전 8 시부터오후 8 시사이에가입자서비스전화 1-800-815-0000 로연락을하시기바랍니다. TTY 사용자는 1-800-662-1220 번으로전화하십시오. 36
GuildNet Gold Plus FIDA 플랜가입자핸드북 제 3 장 : 건강관리를위한플랜의보험혜택과 기타보험대상서비스및항목의사용 E. 1 차진료자, 전문의, 기타네트워크공급자및네트워크외부공급자로부터치료받기 1 차치료제공자 (PCP) 에게서치료를받는방법 가입자는치료를제공하고관리할 1 차진료제공자 (PCP) 를선택해야합니다. GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은가입자에게적어도세명의 1 차진료제공자들중에서선택을할수있는기회를제공합니다. 귀하가 PCP 를선정하지않으면저희가선정해드립니다. 주 7 일오전 8 시에서오후 8 시사이에가입자서비스 <1-800-815-0000> 에전화를하여언제든지 PCP 를변경하실수있습니다. TTY 사용자는 1-800-662-1220 번으로전화하십시오. "PCP" 란무엇이며, PCP 는여러분에게무엇을해줄수있습니까 1 차진료제공자 (PCP) 는가입자의주치의이며, 예방및 1 차의료서비스의대부분을제공할책임이있습니다. 가입자의 PCP 는통합치료팀 (IDT) 에소속됩니다. PCP 는가입자의사람중심서비스플랜 (PCSP) 에참여하고, IDT 의일원으로서보험적용결정을내리며, 가입자의 IDT 또는 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜이승인할많은서비스및항목을권장하거나요청합니다. PCP 를얻으려면어떻게해야합니까 적어도세명의 PCP 중에서선택할수있는기회를드립니다. 귀하가 PCP 를선정하지않으면저희가선정해드립니다. PCP 를배정할때 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은 PCP 가가입자의집에서얼마나멀리떨어져있는지와가입자의특별한의료서비스요구, 특별한언어요구등을고려합니다. 가입자가플랜에가입할때이미 PCP 가있는경우에는전환기간동안해당 PCP 를계속이용하실수있습니다 ( 자세한내용은 7 페이지참조 ). 전환기간이후가입자는메디케어에참여하고, 메디케어보장서비스비용을플랜에청구하기로동의하며, IDT 를통한서비스조율에동의및참여하는경우해당 PCP 를계속이용하실수있습니다. 클리닉이 PCP 가될수있습니까 안됩니다. 가입자의 PCP 는클리닉이될수없으며, 특정요구사항을충족하는특정유형의공급자여야합니다. PCP 가클리닉에서근무하고모든기준을충족하는경우에는해당공급자가 PCP 로지정될수있습니다. PCP 교체방법 언제어떤이유로도 PCP 를변경할수있습니다. GuildNet Gold Plus FIDA 플랜에전화하셔서새로운 PCP 를요청하기만하면됩니다. 플랜은귀하의요청을처리하며, 요청일로부터 5 영업일이내에 PCP 변경효력발생일을알려드립니다. 현재의 PCP 를이용할수없는경우, GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은새로운 PCP 를선택할수있는기회를제공합니다. 37
GuildNet Gold Plus FIDA 플랜가입자핸드북 제 3 장 : 건강관리를위한플랜의보험혜택과 기타보험대상서비스및항목의사용 전문의와다른네트워크공급자의진료를받는방법 전문의란특정질병이나신체부위에대한의료서비스를제공하는의사를말합니다. 전문의에는많은유형이있습니다. 몇가지예는다음과같습니다. 종양전문의는암환자들을치료합니다. 심장전문의는심장질환이있는환자들을치료합니다. 정형외과의사는뼈, 관절또는근육에문제가있는환자들을치료합니다. GuildNet Gold Plus FIDA 플랜또는가입자의 IDT 는가입자의상태에적합한전문의의방문을승인합니다. 전문의에대한접근은지속적인가나고정된횟수의전문의방문에대한사전승인을통해 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜또는가입자 IDT 의승인을받아야합니다. 이러한정보는가입자의사람중심서비스플랜 (PCSP) 에포함됩니다. 네트워크공급자가플랜을떠날경우어떻게되나요 가입자가이용중인네트워크공급자가 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜의플랜을떠날수있습니다. 가입자의공급자중하나가 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜의플랜을떠날경우, 가입자는다음과같이요약되는특정권리와보호를받게됩니다. GuildNet Gold Plus FIDA 플랜의공급자네트워크가연중변경될수있지만, GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은자격을갖춘공급자에대한중단없는접근을가입자에게제공해야합니다. 가능한경우 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은가입자가새로운공급자를선택할시간을가질수있도록적어도 15 일전에통지를합니다. GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은가입자의건강관리요구를지속할자격을갖춘새로운공급자의선택을도와드립니다. 치료를받고있는경우가입자는요청을할권리가있으며, GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은의학적으로필요한치료가중단되지않도록가입자와협력합니다. GuildNet Gold Plus FIDA 플랜이이전가입자를자격을갖춘공급자로교체하지않았거나치료가적절하게관리되지않는다고판단할경우, 가입자는 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜의결정에대해이의를제기할권리가있습니다. 메디케어보장서비스제공자가네트워크를떠나는경우그제공자가메디케어에계속참여하고플랜에게비용을청구하기로동의하는한그제공자를계속이용하실수있습니다. 공급자중하나가플랜을떠나는것을알게된경우에는새로운공급자를찾고귀하의치료를관리하는데도움을드릴수있도록저희에게연락을주시기바랍니다. 주 7 일오전 8 시에서오후 8 시사이에가입자서비스 1-800-815-0000 (TTY 1-800-662-1220) 으로연락주십시오. 38
GuildNet Gold Plus FIDA 플랜가입자핸드북 제 3 장 : 건강관리를위한플랜의보험혜택과 기타보험대상서비스및항목의사용 네트워크외부공급자로부터치료를받는방법 가입자가 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜의적용대상에포함되지만네트워크공급자가제공하지못하는치료를필요로하는경우에는네트워크외부공급자로부터치료를받을수있도록 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜또는가입자의 IDT 로부터허가를받을수있습니다. 이러한상황에서는마치가입자가네트워크공급자로부터치료를받은것처럼 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜이비용을부담하며, 가입자에게는비용을청구하지않습니다. 네트워크외부메디케어제공자를계속이용하기위한승인은필요하지않습니다. 그러나네트워크외부메디케이드제공자를계속이용하고자하는경우 1-800-815-0000(TTY 1-800-662-1220) 로치료관리자에게연락하여요청하십시오. 플랜에처음가입하시면 " 전환기간 " 동안현재의공급자에게계속치료를받으실수있다는점을기억하십시오. 대부분의경우, 전환기간은 90 일동안또는사람중심의서비스플랜 (PCSP) 이종료되거나실행되는시점중에서나중의기간까지지속됩니다. 전환기간동안 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜의케어매니저는가입자가 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜네트워크내의공급자를찾아전환하는것을돕기위해가입자에게연락을합니다. 전환기간후에가입자가메디케어보장서비스를위해네트워크외부공급자로부터계속치료를받을경우, GuildNet Gold Plus FIDA 플랜또는가입자의 IDT 가네트워크외부공급자에게계속치료를받는것을승인하지않는한 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은더이상해당치료에대한비용을지불하지않습니다. 다음을주의하십시오. 메디케이드보장서비스를위해네트워크외부공급자의치료를받아야하는경우에는네트워크외부공급자의치료에대한승인을받고 Medicare 또는 Medicaid 요구사항을충족하는공급자를찾기위해 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜이나자신의 IDT 와협력하시기바랍니다. 플랜또는 IDT 로부터먼저승인을받지않고메디케이드서비스를위해네트워크외부공급자에게치료를받는경우에는자신이받는서비스의전체비용을본인이지불해야할수도있습니다. 네트워크외부메디케어보장서비스에대한승인은필요하지않습니다. F. 사전승인을요하는서비스및항목에대한승인얻기 통합치료팀 (IDT) 은가입자의사람중심서비스계획 (PCSP) 개발과정에서예상할수있는모든서비스및항목을승인할책임이있습니다. GuildNet Gold Plus FIDA 플랜과특정공인공급자들은 IDT 서비스계획회의와 PCSP 업데이트사이에가입자가필요로할수있는대부분의의료서비스및항목을승인할책임이있습니다. 이것은계획또는예상이되지않아가입자의 PCSP 에포함되지않은서비스및항목입니다. 승인을먼저얻지않으면받을수없는서비스 39
GuildNet Gold Plus FIDA 플랜가입자핸드북 제 3 장 : 건강관리를위한플랜의보험혜택과 기타보험대상서비스및항목의사용 대부분의경우, 가입자는다른공급자에게치료를받기전에 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜, 자신의 IDT 또는특정한공인공급자의승인이필요합니다. 이러한승인을 " 사전승인 " 이라고합니다. 가입자는승인을받지않고아래와같은서비스를받을수있습니다. 네트워크공급자또는네트워크외부공급자의응급서비스. 네트워크제공자또는네트워크외부메디케어제공자에게서긴급을요하는치료 플랜의서비스지역밖에있기때문에네트워크공급자를찾아갈수없을때네트워크외부공급자로부터긴급하게필요한치료. 플랜의서비스지역밖에있을경우, Medicare 인증투석시설에서받을수있는신장투석서비스. ( 서비스지역을떠나기전에가입자서비스에전화를하시기바랍니다. GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은귀하가지역밖에있는동안투석을받을수있도록도와드립니다.) 플루주사, B 형간염백신접종그리고폐렴백신접종을비롯한예방접종. 정기적여성건강관리및가족계획서비스. 여기에는유방검사, 유방 X 선검진 ( 유방 X 선 ), 자궁경부세포진검사골반검사등이포함됩니다. 1 차진료제공자 (PCP) 방문. 완화치료. 기타예방서비스. 직접관찰치료 (TB/DOT) 를포함하여결핵검사, 진단및치료를위한공공의료기관의서비스. 검안서비스를제공하고뉴욕주립대학교검안대학과제휴한제 28 조클리닉을통한보험적용검안서비스. 대학치과센터에서운영하는제 28 조클리닉을통한치과서비스. 첫번째치료과정에대한심장재활 ( 첫번째과정이후의치료과정에는의사또는 RN 의승인이필요함 ). 보충교육, 웰니스및건강관리서비스. 또한인도의의료공급자로부터서비스를받을자격이있는경우에는 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜이나 IDT 의승인없이해당공급자로부터치료를받으실수있습니다. G. 장기서비스및지원 (LTSS) 을받는방법 지역사회기반의 LTSS 는개인이기능또는건강을개선하거나유지하기위해몇달또는몇년에걸쳐필요로하는일련의의료, 재활, 재활치료, 가정간호또는사회서비스입니다. 이러한서비스는해당개인의가정이나요양시설과같은지역사회기반환경에서 40
GuildNet Gold Plus FIDA 플랜가입자핸드북 제 3 장 : 건강관리를위한플랜의보험혜택과 기타보험대상서비스및항목의사용 제공됩니다. 시설기반 LTSS 는요양시설또는다른장기주거의료환경에서제공되는서비스입니다. GuildNet Gold Plus FIDA 플랜가입자로서귀하는지역사회기반또는시설기반 LTSS 를포함하여자신의필요에대한포괄적평가를받게됩니다. 평가를통해확인된가입자의모든요구는사람중심의서비스플랜 (PCSP) 에반영됩니다. 가입자의 PCSP 는어떤 LTSS 를누구로부터얼마나자주받을것인가에대한개요를제공합니다. 가입자가 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜에가입하기전에기존의서비스플랜이있는경우에는기존의플랜에포함된모든지역사회기반또는시설기반 LTSS 를계속받게됩니다. 가입자의기존서비스플랜은 90 일동안또는 PCSP 가완료및구현될때까지중나중에발생하는시점까지인정됩니다. LTSS 에대한질문이있을경우, 가입자서비스또는자신의케어매니저에게문의하시기바랍니다. H. 행동건강서비스를받는방법 행동건강서비스는가입자에게있을수있는정신건강및약물남용문제를지원하는다양한서비스입니다. 이러한지원에는보다전통적인정신의료서비스외에정서적, 사회적, 교육적, 직업적동료지원및회복서비스가포함될수있습니다. GuildNet Gold Plus FIDA 플랜가입자로서귀하는행동건강서비스에대한요구를포함하여자신의필요에대한포괄적평가를받게됩니다. 평가를통해확인된가입자의모든요구는사람중심의서비스플랜 (PCSP) 에반영됩니다. 가입자의 PCSP 는어떤행동건강서비스를누구로부터얼마나자주받을것인가에대한개요를제공합니다. GuildNet Gold Plus FIDA 플랜가입당시행동건강서비스제공자로부터서비스를받고있는경우, 치료가완료될때까지해당서비스제공자로부터서비스를받을수있지만기간은 2 년을초과할수없습니다. 이것은 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜의네트워크에소속되지않은경우에도마찬가지입니다. 가입자가받는서비스가메디케어에서보장되는것이라면가입자는플랜에등록되어있는한네트워크외부메디케어제공자에게서서비스를계속받을수있습니다. 행동건강서비스에대한질문이있을경우, 가입자서비스또는자신의케어매니저에게문의하시기바랍니다. 41
GuildNet Gold Plus FIDA 플랜가입자핸드북 제 3 장 : 건강관리를위한플랜의보험혜택과 기타보험대상서비스및항목의사용 I. 자기주도적치료를받는방법 가입자는소비자주도개인도우미서비스 (CDPAS) 프로그램을통해자신의서비스를주도할기회를가지게됩니다. 만성질환자이거나신체적장애가있어서일상생활 (ADL) 에대한도움이나전문간호서비스가필요한경우에는 CDPAS 프로그램을통해서비스를받으실수있습니다. 서비스에는개인건강도우미 ( 가정도우미 ), 가정건강도우미또는간호사가제공하는모든서비스가포함될수있습니다. 가입자에게는자신의간병인을선택할유연성과자유가있습니다. 가입자에게는자신이받을서비스의관리와관련된정보에기반한선택을할수있는능력과의지가있거나, 법적보호자나지정된친지또는정보에기반한선택을할수있는능력과의지가있는다른성인이있어야합니다. 가입자또는가입자의지정인은또한간병인의고용, 훈련, 감독및고용종료에대한책임이있으며, 필요한경우예비보험을준비하고, 다른서비스를마련및조정하고, 급여기록을유지해야합니다. 가입자의케어매니저와통합치료팀 (IDT) 은 IDT 회의에서가입자와함께 CDPAS 옵션을검토합니다. 가입자는언제든지케어매니저에게연락하여이옵션을선택할수있습니다. J. 교통서비스를받는방법 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은응급및비응급교통서비스를가입자에게제공해줍니다. 통합치료팀 (IDT) 은가입자의교통요구사항을논의하고이를충족하는방법을계획합니다. 보험대상서비스및항목을받기위해공급자에게가기위한교통수단이필요한경우에는언제든지케어매니저에게전화를하시기바랍니다. 교통수단에는필요할경우가입자를동반하는교통도우미가포함됩니다. 교통서비스는또한종교행사, 지역사회활동, 슈퍼마켓과같은비의료이벤트나서비스에도사용할수있습니다. 42
GuildNet Gold Plus FIDA 플랜가입자핸드북 제 3 장 : 건강관리를위한플랜의보험혜택과 기타보험대상서비스및항목의사용 K. 응급의료또는치료를위한긴급한필요또는재난발생시보험대상서비스를받는방법 응급의료상황에서치료받기 의료비상상황이란무엇인가요 응급의료상황은심각한통증이나부상과같은증상으로인식될수있는의학적상태입니다. 이러한상태는너무심각하여즉시의사의치료가이루어지지않을경우자신또는건강과의학에대한평균적지식을가진보통사람이그결과로서다음을기대할수있는상태입니다. 심각한건강위험유발또는 심각한신체기능훼손또는 신체기관또는일부의심각한기능장애 임신한여성의경우유도분만, 즉, 다음중하나의상황이발생했을때의분만 :» 분만전에다른병원으로후송하기에충분한시간이없는경우.» 후송이산모의건강이나태아의안전에위협이될수있는경우. 가입자는의료비상상황에놓이는경우어떻게해야합니까 의학적응급상황이있을경우 : 최대한빨리도움을받습니다. 911 에전화하거나가까운응급실이나병원으로갑니다. 필요한경우구급차를부릅니다. GuildNet Gold Plus FIDA 플랜또는자신의 IDT 로부터승인을얻을필요는없습니다. 가능한빨리 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜에자신의응급상황에대해알립니다. GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은가입자의응급치료에대한후속조치를취해야합니다. 일반적으로 48 시간이내에가입자나다른사람이 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜에전화를걸어응급치료에대해알려주어야합니다. 그러나우리에게늦게고지하더라도비상서비스에대한비용을지불할필요는없습니다. 가입자는의료응급상황에놓이는경우무엇을보장받습니까 가입자는미국또는미국영토내의어디에서나필요할때언제든지보험대상응급치료를받을수있습니다. 응급실로가기위해구급차가필요한경우에는 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜이해당비용을지원합니다. 자세한내용은제 4 장의보험대상항목및서비스차트를참조하십시오. GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은미국이나그국경이외의곳에서응급치료를보장하지는않는다는것을유념하십시오. 43
GuildNet Gold Plus FIDA 플랜가입자핸드북 제 3 장 : 건강관리를위한플랜의보험혜택과 기타보험대상서비스및항목의사용 응급상황이있는경우, 가입자의케어매니저는응급치료를제공하는의사와상의합니다. 의학적응급상황이종료되면의사는가입자의케어매니저에게해당사실을알립니다. 응급상황이끝난후에가입자의상태호전을위해후속치료를해야할수도있습니다. 후속치료는 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜의보험대상에포함됩니다. 네트워크외부공급자로부터응급치료를받는경우, 가입자는가능한빨리네트워크공급자가치료를인계할수있도록노력해야합니다. 종국엔이것이의료응급상황이아닌것으로드러나면어떻게됩니까 때로는응급상황여부를알기가어려울수도있습니다. 응급치료를받으러갔는데의사가응급상황이아니었다고말할수있습니다. 가입자가자신의건강이심각한위험에처해있었다고합리적으로생각하는한, GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은해당치료비용을지원합니다. 하지만의사가응급상황이아니었음을밝힌이후 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은다음의경우에만추가치료비용을지원합니다. 가입자는네트워크제공자에게방문하여메디케이드보장서비스를요청합니다. 네트워크외부메디케어제공자에게방문하여메디케어보장서비스를요청합니다. 혹은 추가치료가 " 긴급하게필요한치료 " 로간주되고가입자가해당치료를받기위한규칙을따르는경우. ( 다음섹션을참조하십시오.) 긴급하게필요한치료받기 긴급을요하는치료란무엇입니까 긴급하게필요한치료란응급상황은아니지만즉시치료가필요한갑작스러운질병, 부상또는상태에대해가입자가받는치료입니다. 예를들면, 기존의질환이재발하여치료가필요할수있습니다. 플랜의서비스지역내에있을때긴급하게필요한치료받기 대부분의상황에서 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은다음과같은경우에만긴급하게필요한치료를지원합니다. 가입자는메디케어보장서비스를위해네트워크제공자나네트워크외부메디케어제공자에게서이치료를받습니다. 가입자가이장에설명된다른규칙들을따르는경우. 하지만가입자가네트워크공급자에게갈수없는경우, GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은네트워크외부공급자로부터긴급하게필요한치료비용을지원합니다. 44
GuildNet Gold Plus FIDA 플랜가입자핸드북 제 3 장 : 건강관리를위한플랜의보험혜택과 기타보험대상서비스및항목의사용 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜에는 24 시간간호라인도있는데, 이것을통하면간호사가주 7 일 24 시간건강문제에대해상담을해줍니다. 이서비스는 1-800-815-0000 (TTY 1-800- 662-1220) 으로전화를하셔서이용하실수있습니다. 플랜의서비스지역밖에있을때긴급하게필요한치료받기 서비스지역밖에있을때에는네트워크공급자로부터치료를받지못할수도있습니다. 이러한경우, GuildNet Gold Plus FIDA 플랜의플랜은가입자가임의의공급자로부터받은긴급하게필요한치료비용을지원합니다. GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은가입자가미국이외의지역에서받는긴급하게필요한치료나다른치료에대해서는비용을지원하지않습니다. 재난시치료를받는방법 주지사, 미국보건복지부장관또는미국대통령이귀하의지구에서국가재난이나비상사태를선언하는경우귀하는 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜을통해치료를받을수있는권리를가집니다. 재난사태선언시필요한치료를받을수있는방법에관해서는우리웹사이트에접속하시기바랍니다 : www.guildnetny.org. 재난사태선언시귀하의비용부담없이네트워크외부제공자에게서치료를받으실수있습니다. 재난사태선언시네트워크약국을이용할수없는경우네트워크외부약국에서처방약품을조제하셔도됩니다. 자세한사항은 5 장을참조하십시오. L. GuildNet Gold Plus FIDA 플랜의보험대상인서비스및항목의전체비용에대해직접청구를받은경우에는어떻게하나요 공급자는가입자의보험대상서비스및항목에대해 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜에만청구를해야합니다. 공급자가 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜이아닌가입자에게청구서를보낸경우, 가입자는 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜이지불을할수있도록 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜에청구서를보낼수있습니다. 가입자는청구비용을직접지불하지않아야합니다. 만약직접지불한경우에는 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜이환불을해드릴수있습니다. 귀하가보장서비스나항목에대해비용을지불했거나보장서비스나항목에대해청구서를수령한경우어떻게해야하는지에관해서는 7 장을참조하십시오. 45
GuildNet Gold Plus FIDA 플랜가입자핸드북 제 3 장 : 건강관리를위한플랜의보험혜택과 기타보험대상서비스및항목의사용 서비스또는항목이 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜의보험대상이아닌경우에는 어떻게하나요 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은다음과같은모든서비스및항목에적용됩니다 : 의학적으로필요한것그리고 플랜의보장항목및서비스차트에명시되어있거나통합팀 (IDT) 이귀하에게필요하다고판단하는것 (4 장참조 ) 그리고 가입자가항목및서비스를받기위한규칙을따르는경우 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜의보험적용대상이아닌서비스또는항목을받는경우, 가입자는전체비용을직접지불해야합니다. GuildNet Gold Plus FIDA 플랜이서비스또는항목에대해지불을하는지를알고싶은경우, 가입자는 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜에문의를할권리가있습니다. 또한서면으로이것을요청할수있는권리도있습니다. GuildNet Gold Plus FIDA 플랜이서비스또는항목에대해지불을하지않는다고답변할경우, 가입자는해당결정에대해이의를제기할권리가있습니다. 제 9 장에서는플랜이의료서비스또는항목을지원하기를원할경우가입자가어떻게해야하는지에대해설명합니다. 9 장에서는또한보험적용결정에대해이의를제기하는방법을알려드립니다. 가입자는또한자신의이의제기권한에대해자세히알기위해가입자서비스에전화를할수있습니다. 플랜의결정에동의하지않을경우, 가입자는 ICAN( 독립소비자지지네트워크 ) 에연락하여해당결정에이의를제기하기위한도움을받을수있습니다. ICAN( 독립소비자지지네트워크 ) 은무료로정보와지원을제공하고있습니다. 월요일 - 금요일오전 8 시부터오후 8 시사이에 1-844-614-8800 으로 ICAN 에문의하실수있습니다. M. 가입자가임상연구에참여하고있을때건강관리서비스는보험적용이어떻게되나요 임상연구란무엇인가요 임상연구 ( 임상시험이라고도알려짐 ) 란의사가새로운유형의의료또는의약품을시험하는방법입니다. 의사는연구에도움을받기위해자원봉사자를요청합니다. 이런종류의연구는새로운종류의의료또는의약품이올바르게작동하며안전한지의여부를의사가결정하는데도움이됩니다. 가입자가참여하기를원하는연구를 Medicare 가승인하면, 연구담당자가연락을할것입니다. 이담당자는연구와가입자의참여자격여부에대해알려줄것입니다. 가입자는 46
GuildNet Gold Plus FIDA 플랜가입자핸드북 제 3 장 : 건강관리를위한플랜의보험혜택과 기타보험대상서비스및항목의사용 필수요건을충족한다면연구에참여할수있습니다. 가입자는또한연구를위해무엇을해야하는지를이해하고이에동의해야합니다. 연구에참여하는동안가입자는플랜에등록되어있어야합니다. 그렇게해야연구와관련없는우리플랜의치료를계속받을수있습니다. Medicare 에서승인한임상연구에참여하려는경우, 가입자는 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜, IDT, 또는 1 차진료제공자의승인을받을필요가없습니다. 연구의일환으로치료를제공하는공급자는네트워크공급자가아니어도됩니다. 가입자는임상연구에참여하기전에반드시이러한사실을 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜에알려주어야합니다. 그이유는다음과같습니다. GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은 Medicare 에서해당임상연구를승인했는지의여부를알려드릴수있습니다. GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜이아닌임상연구제공자로부터어떤서비스를받을수있는지를알려드릴수있습니다. 임상연구에참여할계획이있는경우, 가입자또는가입자의케어매니저는가입자서비스에연락을해야합니다. 임상연구에참여를하면누가무엇에대해지불을하나요 메디케어가승인한임상연구에자원하는경우연구에포함되는서비스는무료이며메디케어는연구에포함되는서비스뿐만아니라귀하의치료와관련한일상적인비용에대해서도메디케어가비용을지불합니다. Medicare 에서승인한임상연구에참여하면가입자는연구의일부로서받게되는대부분의항목및서비스에대해보험적용을받게됩니다. 이는이하를포함합니다. 가입자가연구에참여하는동안이아니더라도 Medicare 가지불하는병원병실및식사 연구의일부인수술또는기타의료절차. 부작용및새로운치료의합병증에대한치료. Medicare 가승인하지않은연구의일부에참여하는경우에는가입자가연구참여로인한모든비용을지불해야합니다. 추가정보 임상연구참여에대해더자세히알아보려면 Medicare 웹사이트 (http://www.medicare.gov/publications/pubs/pdf/02226.pdf) 에서 "Medicare 와임상연구 " 를읽어보시기바랍니다. 또한 Medicare 에매일 24 시간 1-800-MEDICARE(1-800-633-4227) 로전화하셔도됩니다. TTY 사용자는 1-877-486-2048 번호로연락하시기바랍니다. 47
GuildNet Gold Plus FIDA 플랜가입자핸드북 제 3 장 : 건강관리를위한플랜의보험혜택과 기타보험대상서비스및항목의사용 N. 가입자가종교적비의료건강관리기관에참여하고있을때건강관리서비스는보험적용이어떻게되나요 종교적비의료건강관리기관이란무엇인가요 종교적비의료건강관리기관이란가입자가일반적으로병원이나전문간호시설에서받는서비스를제공하는장소입니다. 병원또는전문간호시설에서치료를받는것이가입자의종교적신념에위배되는경우, GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은종교적비의료건강관리기관의치료비용을지원합니다. 가입자는언제나어떤이유로도의료서비스를선택할수있습니다. 이러한혜택은 Medicare Part A 입원환자서비스 ( 비의료건강관리서비스 ) 에만적용됩니다. Medicare 는종교적비의료건강관리기관에의해제공되는비의료건강관리서비스에대해서만비용을지불합니다. 종교적비의료건강관리기관의어떤서비스가플랜의보험대상에포함되나요 종교적비의료건강관리기관에서치료를받으려면, 가입자는 " 비강제적인 (non-excepted)" 의학적치료에반대한다는법적문서에서명을해야합니다. 비강제적인 의학적치료는연방, 주또는지방법에의해요구되지않는모든자발적치료입니다. 강제적인 (Excepted) 의학적치료는연방, 주또는지방법에따라요구되는모든비자발적인치료입니다. GuildNet Gold Plus FIDA 플랜의보험적용을받기위해서종교적비의료건강관리기관으로부터가입자가받는치료는다음과같은조건을충족해야합니다. 치료를제공하는시설은 Medicare 의인증을받아야합니다. GuildNet Gold Plus FIDA 플랜의보험적용대상은치료의비종교적측면으로제한됩니다. GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은종교적비의료건강관리기관이아닌가정건강기관에의해제공되었을경우보험대상에포함되는서비스에한하여가정에서해당기관으로부터받는서비스를적용대상으로포함합니다. 가입자가해당기관으로부터시설에서서비스를받는경우, 다음이적용됩니다.» 가입자는입원환자병원치료또는전문간호시설의치료에대한보험대상서비스를받을수있는의학적질환이있어야합니다.» 가입자는시설에수용되기전에 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜또는 IDT 의승인을받아야하며, 그렇지않을경우시설체류는보험이적용되지않습니다. 4 장의혜택차트에서설명하였듯이병원보장이포함됩니다. 이혜택차트의보장범위는무제한적입니다. 48
GuildNet Gold Plus FIDA 플랜가입자핸드북 제 3 장 : 건강관리를위한플랜의보험혜택과 기타보험대상서비스및항목의사용 O. 내구성의료장비소유에대한규칙 내구성의료장비를소유해야합니까 내구성의료장비란가정에서사용하기위해공급자가주문한특정항목을의미합니다. 이러한항목의예로는산소장비와소모품, 휠체어, 지팡이, 목발, 워커, 병원침대등을들수있습니다. 보철물과같은일부항목은항상소유가가능합니다. 다른유형의내구성의료장비는 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜에의해가입자에게대여됩니다. 임대를해야하는항목의예는휠체어, 병원침대, CPAP(continuous positive airway pressure) 장치등입니다. Medicare 에서특정유형의내구성장비를임대하는사람들은 13 개월후에는해당장비를소유하게됩니다. 하지만 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜의가입자는일반적으로임대기간의길이와관계없이임대된장비를소유하지않습니다. 특정상황에서는 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜이내구성의료장비에대한소유권을양도합니다. 가입자서비스에전화하여충족해야하는요구사항과제공해야하는서류에대하여알아보십시오. GuildNet Gold Plus FIDA 플랜의 Medicaid 보험혜택을잃게되면어떻게되나요 Medicaid 보험혜택을잃고 FIDA 프로그램을떠나게된다면, 가입자는다음과같은경우장비를소유하기위해 Original Medicare 에따라 13 회연속지불을해야합니다. 귀하는우리플랜에가입해있는동안내구성있는의료장비품목을소유한적이없습니다. Original Medicare 프로그램의 Medicare 혜택을받는경우. 가입자가 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜에가입하기전에 Original Medicare 에따라내구성의료장비에대한지불을한경우, 해당 Medicare 지불은 Medicaid 종료후요구되는 13 번의지불중의하나로계산되지않습니다. 해당항목을소유하려면 Original Medicare 에따라새로연속 13 회를지불해야합니다. 가입자가 Original Medicare 로복귀하면이경우에는예외가없습니다. Original Medicare 가아닌 (Medicare Advantage 플랜과같은 ) Medicare 건강보험에가입하는경우, 가입자는내구성의료장비의보험적용에대해확인해야합니다. FIDA 플랜을변경하거나 FIDA 를떠나 MLTC 플랜에가입하면어떻게되나요 가입자가다른 FIDA 플랜이나장기관리치료 (MLTC) 플랜에가입할경우, 새로운플랜의케어매니저는가입자와의협력을통해가입자가 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜을통해받았던내구성의료장비에대한접근을지속할수있게합니다. 49
제 4 장 보장되는항목과서비스 51
GuildNet Gold Plus FIDA 플랜가입자핸드북 제 4 장 : 보장되는항목과서비스 목차 A. 보장항목과서비스이해... 54 B. GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은공급자가보험대상항목및서비스에대해가입자에게청구를하도록허용하지않습니다... 54 C. 보장되는항목과서비스도표개요... 54 D. 보장되는항목과서비스도표... 56 E. GuildNet Gold Plus FIDA 플랜을벗어나서보장되는혜택... 109 F. GuildNet Gold Plus FIDA 플랜, 메디케어, 및메디케이드가보장하지않는헤택들... 110 53
GuildNet Gold Plus FIDA 플랜가입자핸드북 제 4 장 : 보장되는항목과서비스 A. 보장항목과서비스이해 이장에서는 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 이비용을지불하는항목및서비스에대해알려드립니다. 또한보험이적용되지않는서비스에대해알수있습니다. 의약품혜택에대한정보는제 5 장에서제공됩니다. 귀하는 FIDA 가입자이기때문에 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜의규칙을따르는한보험대상항목및서비스에대해전혀지불을하실필요가없습니다. 플랜의규칙에대한자세한내용은제 3 장을참조하십시오. 보험대상서비스를이해하는데도움이필요할경우, 자신의케어매니저및 / 또는가입자서비스 (1-800-815-0000)(TTY 1-800-612-1220) 로전화를하시기바랍니다. B. GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은공급자가보험대상항목및서비스에대해가입자에게청구를하도록허용하지않습니다 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜공급자가보험대상항목또는서비스에대해가입자에게청구를하도록허용하지않습니다. GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은공급자에게직접지불을하며, 가입자를모든청구로부터보호합니다. 이는 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜이공급자에게서비스에대한비용보다적게지불을하는경우에도적용됩니다. 가입자는결코공급자로부터청구서를받아서는안됩니다. 그러한경우 7 장을참조하거나혹은가입자서비스로연락주십시오. C. 보장되는항목과서비스도표개요 이보험대상항목및서비스차트는 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜이비용을지불하는항목및서비스에대해알려줍니다. 차트는항목과서비스를알파벳순서로나열하며, 보험대상항목및서비스를설명합니다. GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은다음과같은규칙이충족되는경우에만보험대상항목및서비스차트에열거된항목및서비스에대해지불을합니다. 가입자는아래에설명된보험적용요건을충족하는한보험대상항목및서비스차트에열거된항목및서비스에대해전혀지불을하지않습니다. Medicare 와 Medicaid 보험대상항목및서비스는 Medicare 와 Medicaid 에의해설정된규칙에따라제공되어야합니다. 이러한항목및서비스 ( 의료, 서비스, 용품, 장비및의약품 ) 는의학적으로필요한것이어야합니다. 의학적으로필요하다는것은급격한고통을유발하거나, 생명을위협하거나, 질병이나질환을유발하거나, 정상적활동능력을 54
GuildNet Gold Plus FIDA 플랜가입자핸드북 제 4 장 : 보장되는항목과서비스 저해하거나, 중대한장애를위협하는상태를예방, 진단, 수정또는치료하기위한항목과서비스가필요하다는것입니다. 가입자는네트워크공급자로부터메디케이드보험적용치료를받습니다. 네트워크서비스제공자는 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜과협력하는서비스제공자입니다. 대부분의경우, GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은가입자의통합치료팀 (IDT) 또는 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜에의해승인되지않은한가입자가메디케이드보험적용서비스에대해네트워크외부공급자로부터받는치료에대해서는지불을하지않습니다. 제 3 장에는네트워크및네트워크외부공급자를이용하는방법에대한자세한정보가있습니다. 가입자는네트워크외부메디케어공급자에게서메디케어보험적용서비스를받을수있습니다. 가입자에게는치료를준비하고관리하는통합치료팀 (IDT) 이있습니다. IDT 대한자세한정보는제 3 장을참조하십시오. 보험대상항목및서비스차트에열거된대부분의항목과서비스는가입자의 IDT, GuildNet Gold Plus FIDA 플랜또는공인공급자가승인을하는경우에만적용대상에포함됩니다. 이를사전승인이라고합니다. 항목이나서비스가사전승인을필요로하지않는경우에는보험대상항목및서비스차트에서알려줍니다. 모든예방서비스는 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜의보험대상입니다. 혜택차트에서예방서비스옆에는이사과모양이표시되어있습니다. 55
GuildNet Gold Plus FIDA 플랜가입자핸드북 제 4 장 : 보장되는항목과서비스 D. 보장되는항목과서비스도표 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜이비용을부담하는서비스 복부대동맥류검사 위기에처한사람들을위한 1 회스크리닝초음파. 플랜은가입자가특정리스크요인을가지고있는경우그리고진료의사, 보조원, 전문간호사또는임상간호전문가로부터이것에대해위탁을받는경우에만이스크리닝을보장합니다. 가입자가지불해야할것 $0 이서비스는네트워크외부메디케어제공자로부터받을수도있습니다. 성인일일건강관리 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은기능적손상이있고, 외출이가능하며, 특정한예방, 진단, 치료, 재활또는완화항목이나서비스를필요로하는가입자를위한성인일일건강관리에대한비용을지불합니다. 성인일일건강관리에는다음과같은서비스가포함됩니다. 의료서비스 간호 식품과영양 사회복지서비스 재활치료 다양한의미있는활동의계획된프로그램인여가활동 치과 약국 기타보조서비스 $0 이서비스는네트워크내서비스제공자로부터받아야합니다. 56
GuildNet Gold Plus FIDA 플랜가입자핸드북 제 4 장 : 보장되는항목과서비스 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜이비용을부담하는서비스 AIDS 성인일일건강관리 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은 HIV 양성가입자에게 AIDS 성인일일건강관리프로그램 (ADHCP) 비용을지불합니다. ADHCP 에는다음과같은서비스가포함됩니다. 구조화된프로그램환경에서제공되는개인및그룹상담 / 교육 ( 새로운증상의분류 / 평가를포함한 ) 간호 의약품복용준수지원 영양서비스 ( 아침및 / 또는점심식사포함 ) 재활서비스 약물남용서비스 정신건강서비스 HIV 위험감소서비스 가입자가지불해야할것 $0 이서비스는네트워크내서비스제공자로부터받아야합니다. 알코올남용검사및상담 플랜은알코올을남용하지만알코올의존증은없는성인에대해 1 회의알코올남용검사비용을지불합니다. 대상에는임산부가포함됩니다. 알코올남용에대해양성판정을받을경우, 가입자는자격을갖춘 1 차진료제공자또는 1 차진료환경의의사에게 ( 상담능력이되고정신이기민한경우 ) 매년 4 회까지대면상담세션을받을수있습니다. 이서비스는사전승인을필요로하지않습니다. $0 이서비스는네트워크외부메디케어제공자로부터받을수도있습니다. 57
GuildNet Gold Plus FIDA 플랜가입자핸드북 제 4 장 : 보장되는항목과서비스 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜이비용을부담하는서비스 구급차서비스 보험대상구급차서비스에는고정익, 회전익및지상구급차서비스가포함됩니다. 구급차는가입자가치료를받을수있는가장가까운장소로가입자를데려갈것입니다. 가입자의상태는치료장소로가기위한다른수단이생명또는건강에위협이될정도로충분히심각해야합니다. 다른경우의구급차서비스는가입자의 IDT 또는 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜의승인을받아야합니다. 응급상황이아닌경우에가입자의 IDT 또는 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜이구급차의사용을승인할수도있습니다. 가입자의상태는치료장소로가기위한다른수단이생명또는건강에위협이될정도로충분히심각해야합니다. 가입자가지불해야할것 $0 이비상서비스는네트워크외부메디케어제공자로부터받을수도있습니다. 네트워크내제공자로부터비상이아닌구급차서비스를받아야하는경우플랜을체크하십시오. 외래수술센터서비스 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은외래수술센터에서제공되는보험대상수술절차에대한비용을지불합니다. $0 이서비스는네트워크외부메디케어제공자로부터받을수도있습니다. 연간건강검진 / 정기신체검사 Medicare Part B 에 12 개월이상등록된경우, 가입자는연간건강검진을받을수있습니다. 이것은가입자의현재건강및위험요인에따라예방계획을개발또는업데이트하기위한것입니다. GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은매 12 개월마다한번해당비용을지불합니다. 참고 : "Medicare 환영 " 예방방문으로부터 12 개월이내에는첫번째연간검진을받을수없습니다. Part B 에 12 개월이상등록된경우에연간건강검진대상이될수있습니다. 이경우 "Medicare 환영 " 예방방문을먼저할필요가없습니다. 이서비스는사전승인을필요로하지않습니다. $0 이서비스는네트워크외부메디케어제공자로부터받을수도있습니다. 58
GuildNet Gold Plus FIDA 플랜가입자핸드북 제 4 장 : 보장되는항목과서비스 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜이비용을부담하는서비스 적극적지역사회기반치료 (ACT) GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은 ACT 서비스에대한비용을지불합니다. ACT 는자연스러운생활환경에서개인에게포괄적이고유연한치료, 재활, 사례관리및지원서비스를제공하는팀기반의이동식접근방식입니다. 가입자가지불해야할것 $0 이서비스는네트워크내서비스제공자로부터받아야합니다. 생활보조프로그램 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은성인의가정이나노인복지주택환경에서제공되는생활보조프로그램에대한비용을지불합니다. 서비스에는다음이포함됩니다. 개인간병 집안일 감독 가정건강도우미 개인응급출동서비스 간호 물리, 직업및 / 또는언어치료 의료품및장비 성인일일건강관리 다양한가정건강서비스 공인전문간호사의사례관리서비스 $0 이서비스는네트워크내서비스제공자로부터받아야합니다. 59
GuildNet Gold Plus FIDA 플랜가입자핸드북 제 4 장 : 보장되는항목과서비스 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜이비용을부담하는서비스 보조기술 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은가입자또는가입자가족의개인거주지개조를위한비용을지불합니다. 개조는가입자의건강, 복지및안전을보장하거나가입자가가정에서더큰독립성을가질수있도록하는데필요한것이어야합니다. 보험대상개조에는다음이포함됩니다. 경사로및가로대의설치 출입구확대 욕실개조 전문전기및배관시스템의설치 가입자가지불해야할것 $0 이서비스는네트워크내서비스제공자로부터받아야합니다. 골질량측정 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은자격이있는가입자 ( 일반적으로골질량소실또는골다공증의위험이있는사람 ) 에대한특정절차비용을지불합니다. 이러한절차를통해골질량, 골소실및골질을확인합니다. GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은 24 개월마다한번, 또는의학적으로필요한경우이보다더자주해당서비스에대한비용을지불합니다. GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은또한의사의결과검토및소견에대한비용을지불합니다. 이서비스는사전승인을필요로하지않습니다. $0 이서비스는네트워크외부메디케어제공자로부터받을수도있습니다. 유방암검진 ( 유방촬영 ) GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은다음의서비스에대한비용을지불합니다. 35 세부터 39 세사이의여성에대해 1 회의기준유방 X 선촬영 40 세이상의여성에대해 12 개월마다 1 회의검진유방 X 선촬영 24 개월마다 1 회의임상유방검사 이서비스는사전승인을필요로하지않습니다. $0 이서비스는네트워크외부메디케어제공자로부터받을수도있습니다. 60
GuildNet Gold Plus FIDA 플랜가입자핸드북 제 4 장 : 보장되는항목과서비스 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜이비용을부담하는서비스 심장재활서비스 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은운동, 교육, 상담등과같은심장재활서비스비용을지불합니다. 가입자는공급자의지시에따른특정조건을충족해야합니다. GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은또한심장재활프로그램보다더강도가높은집중적인심장재활프로그램을보험대상으로지원합니다. 이서비스는사전승인을필요로하지않습니다. 가입자가지불해야할것 $0 이서비스는네트워크외부메디케어제공자로부터받을수도있습니다. 심혈관 ( 심장 ) 질환위험감소를위한방문 ( 심장질환치료 ) GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은가입자의심장질환위험감소를위한 1 차진료제공자 (PCP) 방문에대해매년 1 회의비용을지불합니다. 방문동안의사는다음과같은일을할수있습니다. 아스피린의사용을논의합니다 혈압을확인합니다 올바른식사를위한조언을합니다 이서비스는사전승인을필요로하지않습니다. $0 이서비스는네트워크외부메디케어제공자로부터받을수도있습니다. 심혈관 ( 심장 ) 질환검사및테스트 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은매 5 년 (60 개월 ) 마다한번심혈관질환을확인하기위한혈액검사비용을지불합니다. 이러한혈액검사는심장질환위험으로인한결함또한확인합니다. 이서비스는사전승인을필요로하지않습니다. $0 이서비스는네트워크외부메디케어제공자로부터받을수도있습니다. 치료관리 ( 서비스조정 ) 치료관리는가입자가필요한서비스에접근할수있도록돕는개별적으로설계된개입입니다. 이러한치료관리개입은가입자의건강과복지를보장하고독립성과삶의질을높일수있도록설계되었습니다. $0 이서비스는 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜에서바로제공되는것입니다. 61
GuildNet Gold Plus FIDA 플랜가입자핸드북 제 4 장 : 보장되는항목과서비스 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜이비용을부담하는서비스 자궁및질암검진 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은다음의서비스에대한비용을지불합니다. 모든여성 : 매 24 개월마다 1 회의자궁경부세포진및골반검사 자궁경부암의위험이높은여성 : 매 12 개월마다 1 회의자궁경부세포진및골반검사 이형자궁경부검사를한적이있는가임연령여성 : 매 12 개월마다 1 회의자궁경부세포진및골반검사 이서비스는사전승인을필요로하지않습니다. 가입자가지불해야할것 $0 이서비스는네트워크외부메디케어제공자로부터받을수도있습니다. 화학요법 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은암환자를위한다음과같은화학요법에대한비용을지불합니다. 화학요법은병원의입원환자또는외래환자병실, 공급자의사무실또는독립클리닉에서제공된경우에보험대상으로인정됩니다. $0 이서비스는네트워크외부메디케어제공자로부터받을수도있습니다. 지압요법서비스 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은다음의서비스에대한비용을지불합니다. 정렬을위한척추교정 $0 이서비스는네트워크외부메디케어제공자로부터받을수도있습니다. 62
GuildNet Gold Plus FIDA 플랜가입자핸드북 제 4 장 : 보장되는항목과서비스 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜이비용을부담하는서비스 대장암검진 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은다음사항에대한비용을지불합니다. 바륨관장» S 상결장검사또는대장내시경검사대신이검사가사용될때, 50 세이상의경우매 48 개월마다 1 회, 대장암위험이높은경우매 24 개월마다 1 회에대해보험이적용됩니다. 대장내시경검사» 대장암위험이높은경우, 매 24 개월마다 1 회에대해보험이적용됩니다. 대장암위험이높지않은경우, Medicare 는매 120 개월마다 1 회또는이전의 S 상결장검사로부터 48 개월후의 1 회에대해보험을적용합니다. 분변잠혈검사» 50 세이상의경우, 매 12 개월마다 1 회에대해보험이적용됩니다. S 상결장검사» 50 세이상의경우, 매 48 개월마다 1 회에대해보험이적용됩니다. 위험이높지않은경우, Medicare 는이전의대장내시경검사로부터 120 개월후 1 회에대해보험을적용합니다. 이서비스는사전승인을필요로하지않습니다. 가입자가지불해야할것 $0 이서비스는네트워크외부메디케어제공자로부터받을수도있습니다. 지역사회통합상담 GuildNet Gold Plus FIDA 플랜은지역사회통합상담에대한비용을지불합니다. 이것은능력및기술의변화, 장기기대의변경또는중요한사람들과의관계에있어서의역할변화에대처하는가입자에게제공되는상담서비스입니다. 이서비스는주로공급자의사무실또는가입자의가정에서제공됩니다. 지역사회통합상담서비스는일반적으로일대일상담으로제공됩니다. 하지만가족상담또는그룹상담환경에서가입자에게이서비스를제공하는것이적절한경우도있습니다. $0 이서비스는네트워크내서비스제공자로부터받아야합니다. 63