D-III. 경피경간적담관내시경의수기및이용 Room D 고신대학교의과대학복음병원내과 The Roles of the PTCS for the Bile Duct Cancer Eun Taek Park Division of Hepatobiliary and Pancreas, Department of Internal Medicine, Gospel Hospital, Kosin University College of Medicine, Busan, Korea 서론담도암은담도계의상피세포에서기원한종양을통칭하는것으로서양에서는인구 100,000 명당 1 2명정도의매우드문종양이나한국을포함한극동아시아에서는훨씬빈도가높고최근까지지속적인증가추세를보이고있다. 서양에서는흡연이나당뇨, primary sclerosing cholangitis (PSC), Carlori s disease, 만성 C형간염, 간경화등이위험인자로알려져있으나극동아시아에서는특이하게간디스토마감염증, 간내담석증등이보다중요한위험인자로자리잡고있다. 담도암의 50 60% 는간문부주위에발생하고이를특히간문부암즉 klatskin s tumor라고칭하며 20 30% 는간외담도에서발생하는것으로알려져있다. 일부간내담관특히 3rd branch 이후크기가작은담도계세포에서기원한종양의경우종괴성으로나타나원발성간암과구분이어려운경우도종종있다. 담관암의가장흔한임상증상은황달이며경우에따라담관염증상을호소하기도한다. 하지만이러한증상이처음진단당시현저하지않은경우가보통이다. 더구나진단당시이미수술이불가능하거나간부전등을동반하는경우도흔하여임상적으로매우치료하기힘들고예후가불량한질환으로알려져있다. 본고에서는담도암의진단및치료과정에있어경피경간담도내시경 (percutanesous transhepatic cholangiosopy: PTCS) 의유용성에대해알아보고자한다. 본론 1. 담도암의자연경과 담도계에종양이발생하면점진적으로담도벽을따라침습적으로진행하고결과적으로담즙정체를유발하여담관염, 간경화종국에는간부전에이르게된다. 환자의대부분에서병의말기에담도폐쇄와폐혈증소견을보이며사망의원인이타장기의전이보다는질환자체로인한교정되지않는담도폐쇄에의한폐혈증으로알려져있다. 담도계종양중특히간문부암즉 Klatskin s tumor 는진단후 5년생존율이 10% 미만으로예후가매우불량하다. 예후가나쁜이유는여러가지요소가있겠지만특히간문부담관근처로간문맥, 간동맥, 각종신경절및임파절이통과해종양이발생하는경우주변조직으로의직접적인전이가조기에일어나기때문이다. 그뿐만아니라종양의전파방식이담도내강으로의성장보다는상피세포직하방에서시작하여측부성으로전파되고다른상피세포암과달리종양발생직후경화성변화를일으켜영상학적인조기진단이매우힘들다. 수술절제가불가능한담관암의경우방사선치료와전신항암제투여등을고려해볼수있으나생존기간의연장이수개월에불과하고방사선치료의경우투여가능한방사선조사량에제한이있고전신적인약물의부작용이치료의제한점으로작용한다. 또한암의진행으로인한담관의폐쇄와이로인한황달및담관염에대한국소적병변해결에는담도내시경이나담도스텐트삽입등을추가적으로시행하여야한다. 2. 담도암진단에있어 PTCS 의역할우선조기진단을위한비침습적인진단방법으로초음파 (sensitivity 96%), Contrast enhanced CT (sensitivity 53.3~ 93.8%, specificity 47.8 100%), MRI with MRCP (accuracy in 제 50 회대한소화기내시경학회세미나 229
localizing site and cause of biliary obstruction 100% and 95%, respectively), EUS (sensitivity 89%, specificity 100%), PET CT (sensitivity and specificity not yet report) 등이있다. 침습적인진단방법중 PTCS에대해알아보면담도경소견은결절형, 침윤형, 유두형으로구분할수있고이중침윤형이가장흔하다. 실제임상에서가장흔한양상인침윤형은담도경으로병변의범위를정확하게알아내기가매우어렵고이에반해유두형은점막병변이비교적뚜렷하여확실하게도움을받을수있는 type이다. 1) PTCS 소견 (1) 침윤형 (infiltrative type) 침윤형담도암은가장흔하면서도담도경검사시주의를요하는데그이유는담도내벽에뚜렷한변화가없어염증에의한양성의담도협착으로잘못판단할우려가있기때문이다. 담도경소견의특징은담도내강이원추형으로좁아지는양상을자주보이며표면이비교적매끈하며얼핏보아서는뚜렷한종양이보이지않는다. 이러한소견을보이는이유는종양이주로점막하층으로침윤하면서자라나거나담도벽의외층으로침윤하기때문에점막표면의변화가선명하지않다. 하지만근접촬영시 tumor vessel 이표면에동반되든지점막하층의종양침투로점막표면이백색조의동심원상융기를보이는경우도있다. 또한협착구간이매우길어양성담도협착소견과구분이된다. (2) 유두형 (papillary type) 유두형담도암은담도점막이내강쪽으로유두모양으로돌출된병변이보이고일부에서는점액이나 sludge, 작은결석등이동반되고때로 pus 등도동반되어처음관찰시생리식염수를사용하여이러한이물질을충분히제거해주고관찰해야한다. 대개병변이다발성이며담도벽을따라서상하방향으로표재성으로증식을보인다. 미세한유두상병변은담도조영술상에서나타나지않으므로병변의범위결정이나수술방법의결정에담도경검사가매우중요한역할을한다. (3) 결절형 (nodular type) 담도내강내에결절형으로종괴가자라나있는경우로보통담도내강이종양에의해서한쪽으로밀려서존재하게되며종양표면이불규칙한점막과 tumor vessel 이잘보인다. 2) Intraductal ultrasonography (IDUS) combined with PTCS 내시경초음파는담관계뿐만아니라담관계주변의림프절및혈관계, 다른장기와의관계등도동시에관찰이가능하다는장점이있다. 담도암의내시경초음파소견은저에코의비후된담도벽또는담도내종양소견과그주위의에코가증가된변연부로요약될수있다. 또한주위임파절전이여부를파악하는 데도도움이되며특히간 십이지장인대 (hepatoduodenal ligament) 주위, 복강동맥주위그리고십이지장또는췌장과인접한근위임파절종대를잘관찰할수있다. 하지만선단의굵기때문에담도나췌관과같이구경이작은관내로의삽입은불가능하다. 이렇게가는관강내에는구경이아주작은초음파탐촉자를이용하여야만하는데최근에는초음파기기에대한기술적인진보로관상동맥과같이가는혈관까지도세경초음파탐촉자를삽입하여검사를할수있게되었다. 이렇게세경초음파탐촉자를이용한검사를관강내초음파검사 (intraductal ultrasonography; IDUS) 라고한다. 담도내에주로사용하는세경초음파탐촉자는직경이 2 2.5 mm 정도이며주파수는 12 30MHz 를사용하고있는데방사형탐촉자 (radial scanner) 이며 20 MHz 주파수인경우축해상도 (axial resolution) 는 0.1 mm, 투과거리는대략 20 mm 정도이다. 따라서담관에서 30 mm 이상벗어나면묘출이불가능해지는단점이있다. 또한탐촉자의내구성이약하여비교적쉽게파손되며가격이고가인점등이단점으로지적되고있다. PTCS는담도암의 longitudinal extension을평가하는데는정확도가높으나 periductal infiteration 을평가하기에는한계가있다. 한보고에따르면 IDUS, cholangiography, 그리고 PTCS 모두를이용한간외담도암진단에서 periductal infilteration 을알아내는정확도가 93% 로나타난반면 IDUS 단독평가에서는단지 68% 에그쳤다. 최근연구에서 klatskin s tumor 환자를대상으로 PTCS 와 IDUS 동시검사시수술전진단정확도가 95 100% 로보고되기도한다. 시술에따른시간소요나추가적인노력이많이들지않으면서담도암의특성인종적침범및횡적침범모두를정확하게평가할수있는검사법으로알려져있다. 3) PTCS with biopsy 조직검사는양성과악성협착을구분짓는결정적인검사방법이고이러한도구로 PTCS가매우적절한데그이유는담도암의종적침범에대해적절한관찰및 mapping 이가능하기때문이다. 앞서언급했듯이담도암의국소침범정도를담도촬영술로정확히알기가힘들기때문에 PTCS가중요하고이때조직검사시수술을위한적절한 margin을알기위한 mapping 을위해서는 Main lesion에서의다발성조직획득보다는최소한의조직을획득하고오히려한번의 PTCS session 에전체적으로여러부위에대해조직을획득해야한다. 보고자에따라다르나 Main lesion에대해한번의조직획득으로는약 74% 의획득률이있으므로평균 2.4회의조직획득으로 96% 의획득률을보이는것으로되어있다. Polypoid tumor 인경우 2개의조직획득으로충분하고그 230 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy
이후수술절제마진을확보하기위한 mapping biopsy 를시행한다. Stenotic type인경우 tumor vessel 이있는경우에는협착부위보다는협착경계부에서최소 2개의조직을획득하는데이러한 tumor vessel 이조직획득의 landmark 가된다. 이에반해 tumor vessel 이보이지않는협착소견인경우에는 3개이상의조직획득을협착경계부에서하는것을추천한다. 이때는반드시담도경을이용하여정확한협착경계부위를확인하고시술해야하며만일투시도를이용한경유두부또는경간조직검사를시행하는경우에는적절한조직을얻기힘들다. 전이성담도종양의경우협착부위및주변경계부위에서조직을체취하고특히췌장암이담도를침범한경우담도내강으로종양이침투하지않고협착소견만보이므로효과적이않고오히려투시도를통한서로다른깊이의부위에서조직을획득하는것이성공률이높다. 결론적으로담도경을이용한담도종양의조직생검은병변의 origin과내시경적소견에의존하여조직획득의부위및개수를결정지어야한다 2. 담도암치료에있어 PTCS의역할 1) 경피경간담도배액술 (PTBD) 의역할담도암에서경피경간담도경검사를시행하기위해서는먼저 7.5 8 Fr 크기의경피경간담즙배액술을시행하고 2 3일후경피경간경로를확장시켜서 sinus tract이성숙할때까지 7 10 일정도를기다렸다가담도경검사를시행하여야한다. 수술전황달이있는경우는간기능저하를의미하고 major hepatectomy 를시행했을때예후평가에있어독립적으로불량한요소로자리잡고있다. 특히간절제후남은간엽에담관확장이있는경우에는더욱나쁜영향을미친다. 따라서술전담도배액술은간기능을개선하고수술후예후를증진시킨다. 최근보고에서간외담도암을포함해서 Bismuth type I 과 II Klatskin s tumor 환자에서는내시경적배액술이유리한적으로알려져있지만담낭암의간내담도침범한경우나 Bismuth type III 과 IV Klatskin s tumor 환자에서는경피적담도배액술이보다시술성공률이높고시술에따른합병증또한낮은것으로되어있어효과적이고삶의질향상에도도움이되는것으로알려져있다. 2) 담도암치료의새로운시도담도암의경우수술을제외한근치적치료법이없는관계로 Neo adjuvant therapy 나 Adjuvant therapy 의임상적적용이활발한질병이다. 수술이가능한환자에서 Neo adjuvant therapy의목적은수술병기를낮추고수술적절제시임상상태를호전시키거나수술중종양세포의전이를막는데있다. 또한 Adjuvant therapy 인경우담도암이주변전이가비교적흔한종양이므로이러한 loco regional 전이를줄임으로써예후를호전시킬목적으로시행한다. 이때는화학적약물치료와방사선학적치료등이전형적인방법이다. 수술이불가능한담도암의경우 palliative therapy 의의의는담도폐쇄를지연시키고담관염의발생을줄여내부배액관의유통을가능한오랫동안유지시키고간기능을유지함으로써이차적인 chemo radiotherpay 의기회를가지도록하는데그의의를찾을수있다. 그중최근활발히시행되고있는광역동성치료와고주파열치료에대해자세히알아보도록하겠다. (1) 광역동성치료 (photodynamic therapy, PDT ) 1 치료배경광역동성치료는특정광과민물질이 malignant or dypalstic cell에정상세포에비해선택적으로많이축적되어일정파장의광선을이부위에쪼이면광과민물질이침착된세포내에서활성화된광과민물질과점막내혈관에의해발생한 singlet molecular oxygen and other reactive species 등을매개로하여종양조직의파괴를유도한다. 조직파괴의기전으로는 cell necrosis, apoptosis, ischemia 등이알려져있고그외수많은염증반응과면역변화가관찰되고있다. 담도암에서광역동성치료를시도하는이론적근거로는담도암이천천히자라고전이성이별로없지만진단이늦고진단당시특히간문부주위의신경과혈관에전이가많아완치를위한수술적치료가어렵다는측면이있다. 따라서전체예후는매우불량한것으로되어있고이같은수술이불가능한담도암환자의치료전략은담도배액을원활히해줌으로써담관폐쇄에의한이차담관염및패혈증을지연시키고생존율을향상시키는것으로요약된다. 담도배액법은내시경을이용한내적배액술과 PTC 등을이용한외적배액술로나뉘고내적배액술은다시플라스틱배액술과자가팽창형금속스텐트배액술로나뉜다. 문제는현재까지어떠한담도배액술을사용하여도배액관내로의종양증식, 이차감염, 담즙찌꺼기로인한담도폐쇄가조기에일어나고이는반복적인시술과과다한의료비지출그리고환자의예후악화를유발한다. 이러한측면에서 PDT는담도배액술을시행하기전국소적인조직괴사를유발함으로써보다오랜담관개통률을유발하고나아가담관염의재발방지및간기능개선을유지시켜향후추가적인치료 ( 예를들어화학적약물치료등 ) 를시행함으로써예후향상에도움을줄수있다. 2 치료방법치료 48시간전 2 mg/kg 용량의광과민제를정맥으로투여하고 ERCP 또는 PTCS 로시행한다. 광원을전달하는기구는 2 cm 제 50 회대한소화기내시경학회세미나 231
길이의 400 μm 원주빛발산기 (BioLitec, Stirling, Scotland) 를사용하고, 레이저시스템은 633 nm 파장의최대 2 W 출력이가능한다이오드시스템 (Ceralas PDT 633; CeramOptec, Bonn, Germany) 을사용한다. 발산기끝으로전달되는출력은치료전측정시 400 mw/cm 며 300-40 mw의출력으로 180-200 J 의에너지를전달했을때평균시간은 600초로한다. 경피적경로를이용한광역학치료시유도철사가먼저총담관내의병변에이르게한후 6 Fr 유도카테터로대치하고그다음빛발산기를카테터를따라삽입후병변의먼쪽에서부터가까운쪽으로광원을전달한다. 치료후에는원활한담즙배액을위해경피적담도배액관을유지한다. ERCP를통한광역학치료의경우 0.035인치의유도철사를이용하여카테터를총담관의병변에이르게하는데카테터의끝부분에금속표지자가있고이표지자끝이빛발산기가통과할수있도록잘려있다. 병변의치료는머리쪽에서부터먼쪽의순서로이루어지게한다. 치료가끝난후에는원활한담즙배액을위해내부배액관을삽입한다. 3 치료효과담도암에서의광역동성치료의문제점은우선광과민제의높은가격과시술후발생하는담관염이나출혈그리고지속적인광과민반응으로요약될수있다. 하지만다수의연구보고에따르면담도암중에서특히간문부암의경우내부배액관을삽입한후 PDT를시행한군과내부배액관만시행한군에서통계적으로의미있게배액관의개통률과 disease free survival 의차이를보였다고한다. 이는 PDT로인해국소적인종괴의괴사를유발하여배액관으로의종양의침범을막기때문으로해석한다. 하지만최근유럽을중심으로시행한대규모연구에서는 (UK Photostent 02) 오히려내부배액관과 PDT 동시시행군 (overall survival 5.6 months) 이내부배액관만을시행한군 (8.5 months) 보다낮은결과를보였다고한다. 결과적으로 PDT의치료효과해석은담도배액관의개통률을높힘으로써환자의간기능과 performance state을오랫동안양호한상태로유지시켜이차적인화학적약물치료를포함한다양한 palliative therapy 의추가적시도의발판을마련하여전체생존율향상에기여한다고할수있다. (2) 고주파열치료 (radiofrequency ablation: RFA) 1 치료배경원발성간암이나식도암, 직장암등에널리이용되고있는 RFA는일반적으로주변조직과의접촉을통해화상을유발하고국소적인 coagulative necrosis 를일으켜치료효과를나타낸다. 담도암에서는종양의 ingrowth, benign epithelial hyperplasia 등의지연을통해내부배액관의개통기간을오래유지시키는역할을한다. 이전에소개된 PDT 의여러문제점즉, 광과민제의고가, 시술후발생하는심한담관염및출혈그리고 4 6주간지속되는광과민현상을극복하기위해시도된고주파열치료는 Hammersmith group에의해 2011년처음임상에적용후보고한이래최근여러연구에서그효과를입증하고있다. 2 치료방법현재사용하고있는카테터는 Habib EndoHPB (EMcision UK, London, United Kingdom) 로서 Bipolar RFA probe면서직경은 8Fr ( 약 2.6 mm), 길이는 1.8 m로서기존에사용하는 ERCP용내시경의 working channel에사용가능하며 0.035 inch 가이드와이어를이용할수있다. 기술적으로, 카테터에는앞끝부분에서 5 mm 떨어져 8 mm 길이의 2개의 electrode 가 8 mm 간격으로위치해서약 25 mm 의 effective coagulative necrosis area를확보한다. 투여되는에너지는 RFA generator (1500 RF generator; RITA Medical System Inc, Fremont, Calif, US) 를이용하는경우 400kHz 로 7 10W, 120 sec을투여한다. 3 치료효과고주파열치료는대부분의경우내부배액관의개통을오랫동안유지시키기위한 palliative therapy의일종으로자리잡고있다. 작용기전자체가병변과의접촉에의해나타나므로협착이심할수록치료효과가잘나타나고대신시술후즉시내부배액관을삽입해야한다. 무엇보다도 PDT에비해환자준비단계나비용이낮고시술후합병증또한비교적작다는보고가대부분이다. 일부환자에서담낭염이발생했다는보고가있고이론적으로는과다한고주파열치료가병변을넘어선정상적인주위조직의괴사를유발할것으로예상되지만아직보고된바는없다. 결론담도암의진단및치료에있어경피경간담도내시경의역할은여전히중요하고특히수술이불가능한진행된간문부암의경우여전히경유두부를통한담도배액술및배액관삽입술보다높은시술성공률과시술에따른합병증이낮은것으로알려져있다. 또한최근경피경간배액관을통한광역동성치료후담도배액관삽입술은배액관의개통률을높이고간기능유지를오래지속시킴으로써이차적으로항암약물치료의적절한대상이될수있도록유도함으로써궁극적으로생존율향상에도큰도움을준다. 232 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy
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