조사보고서 2010-7 보험종류별진료수가차등적용 개선방안 2010.4 조용운ㆍ서대교ㆍ김미화 보험연구원

머리말 우리나라산재보험과자동차보험은기본적으로국민건강보험의요양급여산정기준을준용하여진료비를산정하고있으나, 동일또는유사한상해및질병임에도불구하고국민건강보험보다진료비가높았고입원기간은길게나타나고있다. 민영건강보험은진료수가및심사체계가마련되어있지않아진료비가적정수준보다는높을것으로예상되고있다. 최근정부는이를바로잡고자진료수가및진료비심사체계의합리화를위한공청회를개최하는등많은노력을기울이고있다. 정부는물론학계는우리나라진료수가및심사체계가합리적이지않아이러한불합리한현상이나타나고있다고인식하고동문제를다각도로검토해오고있다. 비합리성문제의출발점은무엇보다도산재 자동차보험은특수한환자를대상으로한다는인식에서비롯되었다. 그래서주요논점은산재 자동차보험환자가특수성을지니고있는가에있다. 의료계는특수하다는입장이고정부나보험자측은특수하지않다는주장을펼치고있다. 따라서정부는이러한상충되는주장때문에합리화를위한구체적인방안및일정을세우지못하고있다. 한편, 그러한논의과정에서자동차보험에대해서는구체적으로개선방안이제시되지못한면이있었고, 실손형민영건강보험은논의에서제외되어왔다. 본연구는산재 자동차보험환자의특수성을검토하면서특수성이보험종류별로다르게나타나는것이아니라상해및질병자체의성격에서나타나는것이라고판단하고 동일상병은동일진료 의기준으로다루어야한다는방향으로인식의전환이필요하다는결론에도달하였다. 그리고그러한인식하에민영보험에초점을두고진료수가체계와심사평가제도에관해서개선방안을제공함으로써관련정부정책수립을지원하고민영보험산업의발전에기여할수있는방안을제시하고자하였다. 최근고령화의진전, 의료신기술의발전등으로의료비가급증하고있다. 이때문에정부재정에대한부담이가중되고있는상황에서본연구에서제시된개선방안이우리나라정부재정부담완화및보험산업과의료산업의발전에

기여할수있기를바란다. 그리고본연구는연구담당자의의견이며보험연구 원의공식견해가아님을밝혀둔다. 2010 년 4월보험연구원원장김대식

< 목차 > 요약 1 Ⅰ. 서론 15 1. 연구배경및목적 15 2. 연구방법및구성 19 Ⅱ. 보험종류별진료수가체계및진료비비교분석 20 1. 진료수가체계 20 2. 진료비 33 Ⅲ. 보험종류별진료비차이원인분석 43 1. 진료수가의산정 43 2. 진료비심사체계 46 3. 다양한의사결정기관 47 4. 요양급여허위 부당청구규제차이 49 Ⅳ. 해외사례 51 1. 자동차보험 51 2. 산재보험 57 3. 민영건강보험 62 Ⅴ. 개선방안 68 1. 진료수가체계의개선 68 2. 심사체계효율화 77

3. 의사결정기관의조정 81 4. 규제개선 82 Ⅵ. 결론 84 참고문헌 87 [ 부록 ] 89

< 표차례 > < 표 Ⅱ-1> 산업재해보상보험과국민건강보험의진료수가산정기준차이 21 < 표 Ⅱ-2> 자동차보험과국민건강보험의진료수가산정기준비교 25 < 표 Ⅱ-3> 민영건강보험보장범위 30 < 표 Ⅱ-4>'07 년국민건강 산재보험입원진료비및기간 36 < 표 Ⅱ-5>'07 년국민건강 자동차보험입원진료비및기간 37 < 표 Ⅱ-6>'07 년국민건강 산재보험입원환자주요상병의입원율 38 < 표 Ⅱ-7>'07 년국민건강 자동차보험입원환자주요상해및질병의입원율 39 < 표 Ⅱ-8> 07 년의료기관종별청구건당내원일수 41 < 표 Ⅱ-9> 의료기관종별진료비및입원율현황 (2007) 42 < 표 Ⅲ-1> 보험종류별및의료기관종별가산율 44 < 표 Ⅲ-2> 의료기관종류별입원료체감률비교 45 < 표 Ⅲ-3> 보험종류별심사주체비교 47 < 표 Ⅲ-4> 진료수가결정기관비교 48 < 표 Ⅲ-5> 허위 부당청구에대한벌칙규정 49 < 표 Ⅳ-1> 자동차보험의료보장체계유형 51 < 표 Ⅳ-2> 주요선진국의자동차보험요양급여심사및진료수가체계 56 < 표 Ⅳ-3> 산재보험체계및관리운영방식 57 < 표 Ⅳ-4> 산재보험단기급여와기존의료보장체계와의연계여부 58 < 표 Ⅳ-5> 산재보험에대한고용주의재정부담방식과관리운영방식 62 < 표 Ⅳ-6> 주요선진국의산재보험요양급여심사및진료수가체계 64 < 표 Ⅴ-1> 응급의료관리료산정기준비교 70 < 표 Ⅴ-2> 자동차보험진료수가의원가보전율 71 < 표 Ⅴ-3> 보험종류별물리치료적용횟수기준비교 74 < 표 Ⅴ-4> 진료수가계약방법별비교 77 < 표 Ⅴ-5> 주요선진국의요양급여심사및수가체계 82

< 그림차례 > < 그림 Ⅳ-1> 이탈리아의자동차보험진료비심사제도 52 < 그림 Ⅳ-2> 독일및오스트리아의자동차보험진료비심사제도 54 < 그림 Ⅳ-3> 일본의자동차보험진료비심사제도 54 < 그림 Ⅳ-4> 스웨덴의사회보험진료비심사제도 59 < 그림 Ⅳ-5> 일본의산재보험진료비심사제도 : 지정의료기관 61 < 그림 Ⅳ-6> 일본의산재보험진료비심사제도 : 비지정의료기관 61

Improving Plans on the Discriminated Schedules of Medical Cost TheKoreaninsuranceindustry,ingeneral,calculatesmedicalcostsforauto and occupationalhealth and safetyinsurancewith theschedulesofcoverage appliedtonationalhealthinsurance.despitethesameorsimilarinjuriesand diseases,however,medicalcostsand hospitalization fortheseinsurancesare highrelativetothosefornationalhealthinsurance.furthermore,itmightbe naturalthatmedicalcosts for private health insurance in absence ofthe schedulesofmedicalcostandinvestigationsystem areexpectedtobehigher thanatareasonablelevel. Asaresult,thegovernmentandacademiahaverecognizedtheunreasonable schedulesofmedicalcostand investigation system,and then considered the wayofgetingaroundtheproblem from variousangles.firstofal,itmaybe asumed thatsuch a problem startsfrom a misunderstanding thatpatients treatedintheautoandoccupationalhealthandsafetyinsurancearenotusual. Themedicalcommunitybelievesthattheyaredistinctfrom thoseinnational healthinsurance,whilethegovernmentandinsurancecompaniesdonot.due tothediferencesbetweenthetwosides,nospecificplansforautoinsurance wereprovided,andfurtherprivatehealthinsurancewasnotevendiscused. Examiningthecharacteristicsofpatientsforautoand ocupationalhealthand safetyinsurance,thisresearchshowsthatsuchuniquecharacteristicsinthemselves dependuponinjuriesordiseases,notuponinsuranceproducts.thenitcomesto theconclusionthatitisrequiredtohandletheautoandocupationalhealthand safety insurance based on the principle of"the same treatmentforthe same injuriesordiseases".moreover,focusingontheprivateinsuranceindustry,ittried tosuggestthewayofsupportingthegovernment'spolicymakingandcontributing tothedevelopmentoftheinsuranceindustrybyprovidingimprovementsinthe schedulesofmedicalcostandinvestigationsystem.

요약 Ⅰ. 서론 1. 연구배경및목적 최근정부는의료전달체계의효율화및합리화를위하여진료수가및진료비심사의일원화를위한공청회를개최하는등많은노력을기울이고있음. 산업재해보상보험 ( 이하, 산재보험 ) 과자동차손해배상보험 ( 이하, 자동차보험 ) 은국민건강보험에비해유사한상해및질병이더라도입원기간이길고요양비가높게나타나고있는데이문제를바로잡고자하는것임. 이와같은논의과정중에자동차보험에대해서는구체적으로논의되지못한면이있었고, 민영건강보험은논의에서제외되어왔음. 따라서민영보험에초점을두고진료수가체계와요양급여심사평가제도에관해서개선방안을제공함으로써관련정부정책수립을지원하고민영보험산업의발전에기여할수있는방안을제시하고자함. 2. 연구방법및구성 가. 연구방법 본연구는먼저국민건강 산재 자동차 민영건강보험 ( 이하 4 대의료 보험 ) 의진료수가체계와요양급여심사평가제도를비교분석하고실제로 나타난진료비의차이를비교분석하고자함.

이러한연구를수행하기위하여문헌조사, 법 제도비교분석및평가, 통계분석, 관련단체의방문조사, 전문가면담등의방법을이용함. 나. 연구의구성 제1장서론에이어제2장에서는먼저 4대의료보험의종류별진료수가체계를조사하고각보험종류별주요상해및질병별진료비의현황을조사하여국민건강보험을중심으로비교평가함. 제3장은제2장에서파악된진료비차이의원인을진료수가의산정체계, 심사제도, 규제차이등에서찾고자하고, 제4장에서는해외의진료수가체계와심사제도를조사하여시사점을얻고자함. 제5장에서는정책적개선방안을진료수가측면, 심사체계측면, 규제개선측면으로나누어제시하고마지막장에서는연구내용을요약하면서결론을내림. Ⅱ. 보험종류별진료수가체계및진료비비교분석 1. 진료수가체계 가. 산재보험과국민건강보험 산재보험의요양급여범위및진료수가는기본적으로국민건강보험을따르고국민건강보험에서정하지않은사항중산재보험에서추가로인정하는부분은 산업재해보상보험요양급여산정기준 에별도로정해놓고있음. 국민건강보험은의료기관의전문성, 의료장비및시설, 연구활동등을

요약 3 인정하여규모별로의료기관종별가산율을적용하고있으나, 산재보험은산재사고환자의특수성즉, 응급성 복합성 중증도때문에진료량이많다는것을받아들여국민건강보험에추가로종별가산율을인정하고있음. 산재 자동차보험의경우는종별가산율을국민건강보험보다종합전문병원의경우 15%, 종합병원은 12%, 병원은 1% 더할증하고있음. 국민건강보험은입원초기 ( 급성기 ) 에비하여입원이장기화될수록환자관리에투입되는의료행위의양이줄어들기때문에의료기관종별을구분하지않고체감률을적용하는데, 산재보험은충분한진료가이루어져야한다는이유로이러한체감률을종합전문병원과종합병원에대해서는적용하지않고병 의원에대해서는국민건강보험에비하여미적용기간을길게설정하고있음. 국민건강보험은입원환자의약품관리료에도입원료체감률을적용하고있으나, 산재보험은적용하지않음. 그외에산재보험의진료수가는응급의료관리료, 이송료, 물리치료, 자기공명영상진단 (MRI), 가정산소치료등의경우에도국민건강보험에추가적인진료행위를인정하고있음. 나. 자동차보험과국민건강보험 자동차보험의진료비는 국민건강보험진료수가기준 에정한진료비에대하여는그금액을따르고, 동기준에서정하지아니한진료항목에대한진료비는 자동차보험진료수가에관한기준 에별도로정하고있음. 자동차보험에서국민건강보험을기준으로하고추가로인정하는요양급여비는요양기관종별가산율, 입원료체감률의경우는산재보험의경우와동일함.

4 조사보고서 2010-7 그외에마취료, 주사료, 검사료, 물리치료, 응급의료관리료, 정신요법료, 처치및수수료등에대해서국민건강보험에추가로진료행위를인정함. 다. 민영건강보험과국민건강보험 민영건강보험은국민건강보험이보장하지않는부분을보충하여보장하지만 국민건강보험진료수가기준 에서정하지아니한진료항목에대한진료수가체계가별도로마련되어있지않음. 국민건강보험의허가의료에해당하는부분에대해서는진료수가가국민건강보험에서정한기준에의하여결정되고있다고할수있음. 임의비급여의료에대해서는별도의진료수가산정기준이마련되어있지않아의료기관이그지역관할관청에신고한수가에의하여의료비가결정됨. 2. 진료비 가. 보험종류별주요상해및질병별비교 산재보험은동일또는유사한상해및질병임에도불구하고산재사고로인한진료비가국민건강보험보다많았고입원기간은길게나타나고있음. 발목을포함한아래다리골절의경우국민건강보험의 1인당진료비는 275 만 6천원인데반하여, 산재보험은 550 만 7천원으로나타나산재보험의진료비가국민건강보험에비하여 2배많았음. 발목을포함한아래다리의골절의경우입원기간은국민건강보험이 20.9 일인데반하여, 산재보험은 77 일으로나타나산재보험이국민건

요약 5 강보험에비하여 3.7 배길게나타남. 자동차보험도동일또는유사한상해및질병임에도불구하고자동차사고로인한진료비는국민건강보험보다높고입원기간은긴것으로나타남. 발목을포함한아래다리의골절 ( 슬개골, 하퇴골, 족근골 ( 족지골이외 ) 의골절 ) 의경우국민건강보험의 1인당진료비는 266 만 7천원인데반하여, 자동차보험은 785 만원으로나타나자동차보험의진료비가국민건강보험에비하여 2.9 배많았음. 국민건강보험의입원기간은 19.7 일인데반하여, 자동차보험은 91.0 일으로나타나자동차보험의입원기간이국민건강보험에비하여 4.6 배길게나타남. 나. 의료기관종별진료현황 청구건당내원일수를보면국민건강보험의경우의원 (1.31 일 ) 이가장짧게나타나고병원 (2.75 일 ) 이가장길게나타남. 산재보험의경우청구건당내원일수를보면종합전문병원 (63 일 ) 이가장짧고의원 (94 일 ) 이가장길게나타남. 자동차보험의경우는병 의원 (8.9 일 ) 이가장낮고, 종합전문병원 (11.1 일 ) 에서가장길게나타남.

6 조사보고서 2010-7 Ⅲ. 보험종류별진료비차이원인분석 1. 진료수가의산정 가. 의료기관종별가산율 동일의료행위라도종별가산율때문에산재 자동차보험환자의진료비가높을수밖에없는구조임. 또한, 이러한구조는산재 자동차보험환자에대해서의료기관과환자의도덕적해이를유발하여진료비가높게나타나고있는것일수있음. 민영건강보험은국민건강보험의일부본인부담금은국민건강보험의종별가산율을따른다고할수있어서종별가산율문제는발생하지않을것임. 나. 보험종류별입원료체감률 산재 자동차보험은입원료체감률로인하여국민건강보험환자보다진료비가높을수밖에없는구조임. 일부의료기관은산재 자동차보험사고환자는통원치료, 단기입원으로치료가가능함에도불필요한입원기간연장을유도할가능성이있음. 민영건강보험에서는국민건강보험과동일하게적용하고있어서입원료체감률이원인이되어불필요한입원기간연장과같은문제는발생하지않을것임.

요약 7 다. 임의비급여수가 4 대의료보험에서국민건강보험의임의비급여에대한수가는각의료기 관이관할관청에신고한가격으로청구되고있어진료비의차이를가져 올수있음. 2. 진료비심사체계 4대의료보험모두가각기다른심사체계를가지고있어서다원화되어있는심사체계로인하여요양급여비용의차이를가져올수있음. 민영건강보험은진료비의심사와진료행위의적정성을평가하는기준이없는데다가보험회사는의료공급자에대해서는아무런심사ㆍ평가권을갖지못하여의료공급자에대한심사자체가이루어지지않고있음. 3. 다양한의사결정기관 4 대의료보험모두가의사결정기관이나위원회참여자들이달라각 기다른이해당사자의의견을반영하는가운데진료비의차이를가 져올수있음. 민영건강보험은진료수가에대해서국민건강보험을준용한다고할수 있으나별도의의사결정기관이나위원회가없음. 4. 요양급여허위 부당청구규제차이 국민건강보험법, 산업재해보장보험법, 자동차손해배상보장 법 의허위 부당청구에대한벌칙내용이달라규제의차이가규제차 익을발생시켜진료비의차이를가져올수있음.

8 조사보고서 2010-7 민영건강보험은허위 부당청구가있더라도행정처분을할수있는법적 근거를가지고있지않아법적보호의사각지대에놓여있음. Ⅳ. 해외사례 일본을제외하고 NHI 와 NHS 주요국가에서국민건강보험과산재보험은진료수가와심사체계가일원화되어있음. NHS 체계하에있는주요국들의수가및심사체계는 NHS, 주요 NHI 국가들은일본을제외하고건강보험조합을중심으로진료수가및심사체계가일원화되어있음. 보험자와의료공급자간의계약관계에따라공ㆍ사건강보험은개방형혹은전통형 (open orindemnity), 계약형 (contractual), 통합형건강보험 (integratedhealthinsurance) 으로나눌수있음 (< 표 Ⅳ-6> 참조 ). 전통형민영건강보험의진료수가는의료서비스공급자에의해서결정되고진료비에대한심사도이루어지지않음. 계약형건강보험은계약내용에따라보험자의의료공급자에대한진료비의심사및진료의적정성평가가이루어지게됨. 통합형건강보험은보험자가의료공급자를고용한경우는진료수가를결정할필요는없어지고, 계약에의한경우는진료수가가계약에의해서결정되고지급심사는보험회사가담당함.

요약 9 < 표 Ⅳ-6> 건강보험형태별진료수가및심사평가 계약관계내용 전통형해당국가계약형해당국가통합형해당국가 보험자가의료공급자와직접계약이없는경우 - 진료수가는의료공급자에의해서결정 - 진료비의심사및요양급여의적정성평가는이루어지지않음. 한국, 네덜란드 ( 미계약의료공급자이용시 ), 벨기에, 프랑스 ( 극히일부미계약의료공급자 ), 독일, 룩셈부르크, 캐나다등의민영건강보험 ( 미국은점진적으로비중축소 ) 보험자가의료공급자와직접계약체결후보상 - 진료수가는의료공급자와보험자의계약에의해서결정 - 진료비의심사및요양급여의적정성평가는계약내용을 기준으로보험자가담당 아일랜드, 호주, 프랑스, 오스트리아, 포르투갈, 네덜란드, 영국및미국 HMO 의일부옵션 보험자가제휴병원네트워크를구축또는소유하고계약자에게모든범주의의료서비스를제공 - 의료기관을소유한경우진료수가는사전적으로결정될필요가 없고, 심사도없음. 프랑스, 스페인, 그리스및미국의스태프형 HMO Ⅴ. 개선방안 1. 진료수가체계의개선 가. 의료기관종별가산율의합리적조정 의료산업은산재 자동차사고환자의특수성즉, 응급성 복합성 중증도 때문에진료량이많으므로산재 자동차보험의진료수가기준은국민건강

10 조사보고서 2010-7 보험의의료기관종별가산율에추가로가산율을적용해야한다고주장하고있으나, 이러한주장은여러면에서논란이될수있음. 응급성자체가사고종류별로다르다고볼수는없으므로응급성을이유로추가적인종별가산율을적용하는것은합리적이지않다고봄. 행위별수가제를적용하고있는우리나라진료수가결정방식에비추어볼때복합증상이있는경우세분화된진료가행하여질것이므로추가적으로종별가산율을적용하는것은논리적으로맞지않다고봄. 사고의원인즉보험종류별로질환의중증도가다르다기보다는사고의정도에따라질환의중증도가다를것이기때문에중증도를근거로종별가산율을추가적용해야한다는주장또한불합리하다고봄. 따라서해외사례에서본바와같이동일한정도의상해및질병에대해서는동일한정도의진료가이루어져야한다는원칙이받아들여져야한다고봄. 민영건강보험은국민건강보험을보충하여보장하고있기때문에국민건강보험의종별가산율을따르는것이합리적일것임. 나. 입원료체감률의합리적조정 진료강도의지속성여부는상해 질병의종류에따라달라질수는있겠지만보험의종류에따라달라지는것은아닐것이기때문에입원료체감률을합리적으로조정해야한다고봄. 다만, 산재 자동차보험에서유사한정도로장기간지속적인진료가필요한상해 질병이국민건강보험환자보다는다빈도로발생할수있는경우를대비하여그러한상해 질병에대한분류가필요하고그분류에따라입원료체감률의적용여부를결정하는것이제도도입의취지에맞을것으로봄.

요약 11 다. 임의비급여에대한진료수가마련 4대의료보험모두가임의비급여에대한진료수가의산정에대해서는명확한근거가마련되어있지않음. 우선적으로다빈도로그리고진료비규모가크게발생하고있는상해와질병을분류하여진료수가지침이제시되어야할것임. 민영건강보험은국민건강보험에서급여항목으로정한부분에대해서는그적용범위, 그리고정하지아니한부분 ( 임의비급여 ) 에대해서는진료수가의산정기준 ( 가칭, 민영건강보험진료수가에관한기준 ) 이요구됨. 2. 심사체계효율화 국민건강 산재 자동차보험은동일상해및질병에대해서동일심사기준을가지고있더라도심사ㆍ평가를위한기관이상이하며, 과잉 허위청구에대한벌칙내용이상이하여청구된진료비의차이를가져올수있으므로심사체계의조정이필요함. 자동차보험 민영건강보험의심사체계를합리화할수있는방안으로건강보험심사평가원에심사위탁을하여일괄심사가가능하도록하는방법이있음. 자동차보험은자동차보험의특성을고려하여자동차보험산업내에하나의기구를중심으로운영될수있고, 민영건강보험이민영심사기구를운영하면서독립적으로심사기능을수행할수있음. 민영건강보험은의료공급자에대해서심사ㆍ평가에관한아무런법적근거가마련되어있지않으며, 더욱이과잉 허위청구를하더라도규제할수있는법적근거가마련되어있지않으므로이에대한법적근거의마련이전제되어야함.

12 조사보고서 2010-7 3. 의사결정기관의조정 4대의료보험이국민건강보험을중심으로진료수가체계및심사체계를일원화할경우에는하나의의사결정기구로통합해야할것임. 자동차 민영건강보험은민간기구가심사를담당하는경우에는민간의사결정기구를별도로운영하는것이바람직함. 4. 규제개선 국민건강 산재 자동차보험의경우허위 부당청구에대한벌칙조항이상이하므로규제의차이를유발하는조항을개선할필요가있음. 민영건강보험은 민영건강보험진료수가에관한기준 등을마련하면서허위 부당청구에대한행정처분등이가능하도록벌칙조항을만들어법적보호의사각지대를해소하여야할것임. 4대의료보험모두에행정처분기간중의료급여행위에대한벌칙규정, 의료기관의외출 외박기록열람거부에대한행정처분조항이미비되어있으므로관련조항을신설하여야하고, 허위 부당청구한의료기관의실명공개및위반사실공표를위한조치도마련하여야할것임. 민영보험에대해서제재의실효성을제고시키기위해서는심사위탁시민영보험자를포함한보험자의합동현지조사의주기적실시등효율적인요양급여현지조사체계가마련되어야할것임.

요약 13 Ⅵ. 결론 본연구는유사상해및질병인데도불구하고보험종류별로진료비와입원기간에차이가나고있는문제의저변에는무엇보다도산재 자동차보험은특수한환자를대상으로한다는생각에서기인한다는결론에도달하였음. 따라서본연구는 동일상병은동일진료 의기준으로다루어야한다는방향으로인식의전환이필요하다는전제하에개선방안을도출하였음. 해외사례를조사하면서일본을제외한주요선진국은국민건강 산재 자동차보험진료수가체계와심사체계가일원화되어있어서 동일상병은동일진료 의원칙이지켜지고있음을보았음. 진료비및입원기간이보험종류별로차이가나는원인을 4대의료보험의다원화된진료수가체계와심사제도그리고규제의차이에서찾아보았고, 동일상병은동일진료 의관점에서문제점을개선하기위한방안을구체적으로정리하면다음과같음. 첫째, 산재 자동차보험의의료기관종별가산율과입원료체감률은국민건강보험을중심으로조정되어야한다고봄. 다만, 적어도산재 자동차보험사고의다빈도상해및질병에대해서원가가보전되고있는지는검토되어야할것임. 둘째, 현재의료기관이실제소요비용을진료수가로인정하고있는비급여항목에대한구체적수가기준이마련되어야함. 셋째, 심사체계의정비는단기적으로자동차보험은보험회사가각각심사하기때문에전문성및일관성을확보하기가어려우므로특정의기관을중심으로보험회사간일원화된심사창구가마련되어야할것이고, 장기적으로는국민건강보험과위탁계약등을통한심사일원화의방안도고려할수있음. 민영건강보험은진료수가기준을마련하고

14 조사보고서 2010-7 제3자지급제도를도입하여국민건강보험과위탁계약등을통한심사가가능할수있도록해야함. 마지막으로, 각보험종류별로허위 부당청구에대한행정처분의정도가다르므로개선하여야하고민영건강보험은허위 부당청구를적발할수있는기준이없고적발하더라도행정처분할근거가없으므로개선이필요함.

Ⅰ. 서론 1. 연구배경및목적 최근정부는우리나라의료전달체계의효율화및합리화를위하여진료수가및진료비심사의일원화를위한공청회를개최하는등많은노력을기울이고있다. 이러한노력의배경에는산업재해보상보험 ( 이하, 산재보험 ) 과자동차손해배상보험 ( 이하, 자동차보험 ) 의경우장기입원과높은요양비로인한자원배분의효율성저하가큰문제점으로지적되어이를바로잡고자하는의도가깔려있다. 산재보험은기본적으로국민건강보험의요양급여산정기준을준용하고있으나, 동일또는유사한상해및질병임에도불구하고국민건강보험보다진료비가많았고입원기간은길게나타나고있다. 자동차보험도산재보험과마찬가지로기본적으로국민건강보험의요양급여산정기준을준용하고있으나, 동일또는유사한상해및질병임에도불구하고국민건강보험과진료비와입원기간은차이가나고있다. 예를들어, 두개골및안면골골절의 4일이상입원환자를대상으로할경우국민건강보험의 1인당진료비는 245 만 6천원인데반하여, 산재보험은 802 만 6천원으로나타나산재보험의진료비가국민건강보험에비하여 3.3 배많았다. 입원기간은국민건강보험이 10.7 일인데반하여, 산재보험은 82 일으로나타나산재보험이국민건강보험에비하여 7.7 배길게나타났다. 뇌진탕의경우는 1인당진료비와입원일수의차이가더크게나타나고있다.1 인당진료비는산재보험이 3.3 배많았고, 입원일수는 3.4 배길었다 ( 국민권익위원회, 2009.7). 대퇴골골절의경우국민건강보험의 1인당진료비는 725 만 2천원인데반하여, 자동차보험은 1,293 만 3천원으로나타나자동차보험의진료비가국민건강보험에비하여 1.8 배많았다. 국민건강보험의입원기간은 35.6 일인데반하여, 자동차보험은 129.9 일으로나타나자동차보험의입원기간이국민건강보

16 조사보고서 2010-7 험에비하여 3.6 배길게나타나고있다. 정부는물론학계는이러한불합리한현상을지속적이고다각도로검토해오고있다. 먼저산재ㆍ자동차보험의진료수가기준은국민건강보험의진료수가기준에가산적으로인정하고있는부분이있는데, 그추가적으로인정되고있는부분때문에유사한상해및질병이더라도국민건강보험보다산재ㆍ자동차보험환자의입원기간이길고진료비가비싸게산정되고있으나추가적으로인정되고있는부분이합리적이지않다는주장이설득력을얻고있다. 산재ㆍ자동차보험에추가적으로인정하는이유는산재ㆍ자동차보험의환자는응급성 복합성 중증도때문에진료량이많기때문이라는것이며, 그리고충분한진료가이루어져야하기때문이라는것이다. 그런데이러한주장은근거가미약하다. 실손형민영건강보험 ( 이하, 민영건강보험 ) 은최근에활성화되고있는보험이어서아직주요통계현황이파악될수있는체계가마련되어있지않다. 그러나민영건강보험의진료비가제도정비의미흡으로적정수준보다는높을것으로예상된다. 민영건강보험은국민건강보험이보장하지않는비급여부분을보장하고있으나진료수가에대한별도의기준이마련되어있지않다. 진료비를결정할기준이의료기관에제시된바없으므로의료기관이스스로결정한진료비를그대로지급해야하는구조에있는것이다. 민영건강보험의진료비가적정하다고인정되는수준이상으로비쌀것으로예상되는것이다. 진료비의심사제도차이가진료비의차이를유발할수있다는접근도진료수가에대한접근과병행되어진행되고있다. 국민건강보험의진료비심사는진료수가기준에따라국민건강보험심사평가원이담당하며, 산재보험진료비심사는근로복지공단소속기관장이진료비 약제비심사를하며, 자동차보험진료비심사의경우각보험회사가담당하고있다. 민영건강보험은진료비의과잉청구여부심사와진료행위의적정성을평가하는기준이없는데다가보험회사는의료공급자에대해서는아무런심사ㆍ평가권을갖지못하여의료공급자에대한심사자체가이루어지지않고있다. 유사진료행위이더라도심사의기준과적용이상이하여국민건강보험과진료비의차이를유발하는원인이될수있는것이다.

서론 17 그리고규제의차이에서원인을찾을수있다. 산재ㆍ자동차보험은국민건강보험에추가해야할부분에대해서는각각별도의진료수가기준을마련하여심사 평가를하고허위ㆍ과당청구에대해서행정처분등의벌칙조항을가지고있다. 그런데국민건강ㆍ산재ㆍ자동차보험의벌칙조항의내용이각각상이하다. 민영건강보험은진료수가기준이마련되어있지않아진료비의허위 과잉청구가있더라도적발이가능하지않고적발하더라도행정처분이가능하지않아규제의사각지대에놓여있다. 규제의차익이발생할수있고이또한진료비의차이를가져오는원인이될수있다. 그밖에의료산업의특성상혹은우리나라의행위별수가제로인하여모든진료행위를규정할수없기때문에발생하는문제에서원인을찾는시각이있다. 국민건강ㆍ산재ㆍ자동차보험의비급여부분은보장대상에서제외되고있고파악이어려워급여항목으로의전환, 총체적진료비의관리등을어렵게하고있다. 민영건강보험은국민건강보험의비급여부분을의료기관이산정한실제소요비용을보장하고있다. 비급여부분을포함한합리적진료수가체계와체계적인심사및평가시스템이요구된다고하겠다. 이와같이국민건강ㆍ산재ㆍ자동차ㆍ민영건강보험 ( 이하,4대의료보험 ) 모두가제도적인원인혹은각보험의태생적차이로인하여유사진료행위이더라도진료비의차이가발생하고운영의비효율성문제를가지고있다는것이일반적으로받아들여지고있다. 이에대해정부는산재보험과자동차보험의진료비문제를해소하고자꾸준히노력하고있으나관련단체간이해관계의상충으로구체적인방안및일정을세우지못하고있다. 그리고그러한논의과정에서자동차보험산업에대해서는구체적으로개선방안이제시되지못한면이있었고, 민영건강보험은논의에서제외되어왔다. 최근국민권익위원회 (2009.7) 의보고서는기존의연구를전체적으로망라하고있다고할수있다. 진료수가체계의합리화를위하여국민건강ㆍ산재ㆍ자동차보험에다르게적용되고있는요양기관종별가산율과입원료체감률을국민건강보험을중심으로일원화하고, 비급여진료항목은객관적인원가의분석이없이요양기관이관할관청에신고한가격으로청구하고있으므로이를다빈도항목을중심으로원가분석및실태조사를하여개선방안을마련할

18 조사보고서 2010-7 것을제안하고있다. 그러나자동차보험은민간영역의특징을지니고있다는점, 자동차보험환자의경우자동차사고에서빈번히발생하지만국민건강보험에서는드물게발생하는상해및질병이있을수있고이러한부분에서종별가산율과입원료체감률이필요한경우가있을수있다는점이고려되고있지않으며, 민영건강보험은제도정비가미흡함에도불구하고논의에서제외되고있다. 그리고요양급여비심사체계가다원화되어있어서유사상해및질병임에도불구하고보험종류별로진료내역에차이가발생하므로산재ㆍ자동차보험의심사를국민건강보험을중심으로일원화할것을제안하고있다. 그러나자동차보험은민간영역이고보험산업내에하나의기구를두어일괄심사를하는것이더효율적일수있다는점등이고려되지않고있으며, 민영건강보험에대해서는구체적개선안이제시되지않고있다. 김진현 (2009.3,2005.3) 은유사상해및질병이더라도국민건강ㆍ산재ㆍ자동차보험의진료내역에차이가많이나는것은심사제도가다원화되어있기때문이라는점을지적하면서요양급여심사제도를국민건강보험을중심으로일원화할것을주장하고있다. 여기에서도민영보험산업의특성을고려함에는미흡한면이있다. 이용재 (2009) 는국민건강ㆍ산재ㆍ자동차보험의진료내역에차이가많이나는것은진료수가체계가합리적이지않기때문이라는점을지적하면서국민건강보험을중심으로일원화할것을주장하고있다. 따라서위에서언급된견해들의근거를민영보험산업의입장에서찾아볼필요가있다. 그리고민영보험에초점을두고진료수가체계와요양급여심사평가제도에관해서개선방안을제공함으로써관련정부정책수립을지원하고민영보험산업의발전에기여할수있는방안을제시하고자한다.

서론 19 2. 연구방법및구성 가. 연구방법 본연구는먼저 4대의료보험의진료수가체계와요양급여심사평가제도를비교분석하고자한다. 그리고실제로나타난진료비의차이를비교분석하고자한다. 진료비의차이를비교분석하기위해서는동일상해및질병에대해서보험종류별진료원가의차이를분석하여진료비가보험종목별로차이가나는이유를제시하는것이바람직하지만이는현실적으로어려움이많다. 따라서가용통계와기존의연구결과를활용하여보험종류별진료비의차이를비교분석하고그원인을제도적인측면에서찾아보고개선방안을제시하고자한다. 이러한연구를수행하기위하여문헌조사, 법 제도비교분석및평가, 통계분석, 관련단체의방문조사, 전문가면담등의방법을이용한다. 나. 연구의구성 진료수가체계와요양급여심사평가제도의현황및문제점을파악하고제도개선을위한정책적시사점을얻기위하여다음과같은구성으로연구를전개한다. 제2장에서는먼저 4대의료보험의종류별진료수가체계를조사하고국민건강보험과각보험을비교평가한다. 그리고각보험종류별진료비의일반현황및주요상해및질병별현황을조사하고역시국민건강보험을중심으로비교평가한다. 제3장은제2장에서파악된진료비의차이가어디에서비롯되었는지를알아보기위하여할애된다. 진료수가의산정체계, 심사제도, 규제차이등에서진료비가차이나는원인을찾고자한다. 제4장에서는해외의진료수가체계와심사제도가어떻게운영되고있는지알아본다. 제5장에서는정책적개선방안을진료수가측면, 심사체계측면, 규제개선측면으로나누어제시한다. 마지막장에서는연구내용을요약하면서결론을내린다.

Ⅱ. 보험종류별진료수가체계및진료비비교분석 1. 진료수가체계 가. 산재보험과국민건강보험 산업재해보상보험 ( 이하산재보험 ) 의요양급여의범위및진료수가는기본적으로국민건강보험을따르고국민건강보험에서요양급여로정하지않은사항중산업재해보상보험에서추가로인정하는요양급여의범위는 산업재해보상보험요양급여산정기준 에별도로정해놓고있다 (< 표 Ⅱ-1> 참조 ). 그리고동기준에서정하지않은부분은일반수가라고하는데이에대해서는진료에소요되는실제비용으로이를산정하고있다. 실제소요비용은관할관청에신고한가격이다. 의료법제45 조에따르면종합병원, 병원, 한방병원, 요양병원은시 도지사에게신고하고, 의원, 치과의원, 한의원, 조산원은시, 군, 구청장에게신고하도록되어있다. 국민건강보험은의료기관의전문성, 의료장비및시설, 연구활동등을인정하여규모별로 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 에의료기관종별가산율을적용하고있다. 그런데산재보험은국민건강보험을기준으로하고거기에추가로종별가산율을인정하고있다. 그것은산재사고환자의특수성즉, 응급성 복합성 중증도때문에진료량이많다는것을받아들였기때문이다. 종합전문요양기관은국민건강보험종별가산율에 15%, 종합병원은 12%, 병원에는 1% 를가산하여산재사고환자의요양급여비를산정하고있다. 국민건강보험은입원초기 ( 급성기 ) 에비하여입원이장기화될수록환자관리에투입되는의료행위 ( 수술, 처치등 ) 의양이줄어들기때문에이에대한원가등을고려하여체감률을적용한다. 산재보험은이러한입원료체감률을적용하지않거나국민건강보험에비하여약하게적용하고있다. 산재보험의경우종합전문요양기관및산재의료원소속의료기관과종합병원은적용하지않고 ( 국민건강보험은의료기관종별에관계없이 15 일째까지적용하지않음 ),

보험종류별진료수가체계및진료비비교분석 21 병원은입원일부터 50 일째 ( 국민건강보험은 15 일째 ) 까지는소정점수의 100 분의 100, 입원 51 일째부터 150 일째 ( 국민건강보험은 16 일째부터 30 일째 ) 까지는소정점수의 100 분의 90, 입원 151 일째 ( 국민건강보험은 31 일째 ) 부터는소정점수의 100 분의 85 를요양급여비로산정하고있는것이다. < 표 Ⅱ-1> 산업재해보상보험과국민건강보험의진료수가산정기준차이 의료기관종별가산율 입원료체감률 응급의료관리료 산업재해보상보험 종합전문요양기관 : 건강보험종별가산율에 15% 가산 종합병원 :12% 가산 병원 :1% 가산 요양기관 종합전문요양기관및산재의료원소속의료기관 : 입원기간에관계없이행위및상대가치점수중소정점수의 100 분의 100 에병원관리료의 100 분의 100 을가산하여산정 종합병원 : 입원기간에관계없이행위및 상대가치점수 중 소정점수의 100 분의 100 을산정 병원 : 입원일부터 50 일째까지는소정점 수의 100 분의 100, 입원51 일째부터 150 국민건강보험 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 ( 이하 행위및상대가치점수 ) 제 1 부일반원칙 Ⅱ. 요양기관종별가산율을적용하여종합전문요양기관, 종합병원, 병원, 의원에대하여각각 30%, 25%,20%,15% 의가산율을적용 ( 부록 < 별표 1> 참조 ) 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 제2부제1장제2호다목및제2부제1장분류번호가-2, 가-9, 가-10 에따라입원료를산정하고 ( 부록 < 별표 2> 참조 ), 제2부제1장제2호다목주요내용은다음과같음. -입원 16 일째부터 30 일째까지는해당점수의 90% 를산정한다. - 입원 31 일째부터는해당점수의 85% 를일째까지는소정점수의 100 분의 90, 입산정한다. 원 151 일째부터는소정점수의 100 분의 85 를산정 ( 요양병원은제외함 ) 휴일 야간근로등으로인하여발생한업무상재해의진료를위하여부득이휴일또는야간에응급의료센터및응급의료기관을이용한경우에는응급의료관리료산정대상응급증상에해당하지아니하더라도 응급의료관리료 를지급 보건복지가족부장관이고시 ( 보건복지부고시제 2000-34 호,2000.7.1 ) 한 응급의료수가기준 ( 부록 < 별표 3> 참조 ). I. 의료기관의응급의료수가기준 1. 적용기준가. 응급의료수가기준은의료법제 3 조에의한의료기관또는지역의료법제 8 조에의한보건의료원에적용한다. 나. 응급의료수가기준은응급의료에관한법률제 2 조제 1 호에해당되는응급환자를진료한경우에적용한다.

22 조사보고서 2010-7 이송료 물리치료 의약품관리료 응급의료수가기준 중 이송처치료기준금액 에따라산정하되구급차이외의교통비, 숙박료및식대는별도산정 ( 부록 < 별표 4> 참조 ) [ 산정지침 ] 1항 : 교통비는순로 ( 정상적교통수단및경로 ) 에따라산재근로자및그와동행하는간호인의이송에실제로드는금액을지급한다. 진료상반드시필요하다는의사의소견서가있는경우보건복지가족부장관이정한산정횟수제한에도불구하고이를추가로인정할수있음. 입원환자의약품관리료 = 건강보험입 원환자의초일분의약품관리료 투약 일수 로 산정하여 체감률을 적용하지 않음. 2. 산정기준가. 응급의료에관한법률제2조제 5호에의한응급의료기관에서 ( 별표1) 응급의료관리료산정대상응급증상환자에게응급처치및응급의료를행한경우에는초일에한하여 ( 별표2) 응급의료수가기준액표중 가 응급의료관리료를산정한다. 단, 응급실에내원한환자중 ( 별표1) 에의한응급증상을나타내지않는환자의경우에도초일에한하여응급의료관리료를산정하되이경우에는환자본인이응급의료관리료전액을부담한다. 응급의료수가기준 중 이송처치료기준금액 - 일반구급차 기본요금 (10km 이내 )20,000 원 10km 초과시 1km 당 800 원추가 - 특수구급차 기본요금 (10km 이내 )50,000 원 10km 초과시 1km 당 1000 원추가 행위및상대가치점수제 7 장이학요법료 ( 기본물리치료료, 단순재활치료료, 전문재활치료료 ) 에따라산정 ( 부록 < 별표 5> 참조 ) - 제 1 절기본물리치료 : 주 2 표층열치료, 한냉치료, 경피적전기신경자극치료, 간섭파전류치료는 1 일 2 회이상실시한경우에도외래는 1 일 1 회, 입원은 1 일 2 회만산정한다. - 제 2 절단순재활치료로 : 주 2 간헐적견인치료, 전기자극치료는 1 일 2 회이상실시한경우에도외래는 1 일 1 회, 입원은 1 일 2 회만산정한다. - 제 3 절전문재활치료료 : 주 2 중추신경계발달재활치료, 작업치료, 신경인성방광훈련치료, 기능적전기자극치료, 재활기능치료는 1 일 2 회이상실시한경우에도외래는 1 일 1 회, 입원은 1 일 2 회만산정한다. 행위및상대가치점수제 2 부제 1 장기본진료비중분류번호가 -11 및나목에따라의약품관리료를산정 ( 부록 < 별표 6> 참조 ) - 예를들어, 종합전문요양기관의경우입원환자의약품관리료는다음과같이체감

보험종류별진료수가체계및진료비비교분석 23 자기공명영상진단 MRI 두경부, 척추, 근골격계의손상및질환에대하여는자기공명영상진단세부산정기준중일반원칙에의하여진단시 1회인정하며, 다음각호의하나에해당하는경우에는추가로인정할수있음. -장해상태의확인을위한경우 -상해및질병상태의호전이없거나악화로인하여진료방향을결정하기위 하여의학적으로촬영의필요성이인정되는경우 - 수술후상병상태확인을위하여의학적으로필요성이인정되는경우 함. 1 일분 26.85 2 일분 50.98(26.85 2=53.7) 3 일분 75.12(26.85 3=80.55) 자기공명영상진단에소요되는비용은행위및상대가치점수제 1 편제 2 부제 3 장제 2 절방사선특수영상진단료중분류번호다 -246 자기공명영상진단에따라산정 ( 부록 < 별표 7> 참조 ). - 생검또는중재적시술시이용된 MRI 유도비용은각항목의일반촬영의소정점수에의하여산정한다. 다만, 중재적시술시이용한 MRI 유도비용은제 2 회시술부터소정점수의 50% 를산정한다. - 뇌, 두경부, 척추, 근골격계, 흉부, 복부, 혈관, 전신으로분류하여수가를산정함. 가정산소치료 - 진폐합병증등으로통원요양하고있는경우에는수면시또는보행등일상생활활동시시행한동맥혈혈액가스검사결과가다음각호의어느하나에해당하여가정산소치료서비스를제공받는경우에도그비용을지급함. 동맥혈산소분압이 55mmHg 이하 동맥혈산소포화도가 88% 이하 - 가정산소치료서비스제공대상산재근로자에게는전기요금등의비용으로월 30,000 원을정액으로지급함. 가정산소치료서비스적용기준 - 중증의만성심폐질환자등산소치료가필요하다고인정되는자중 90 일동안의적절한내과적치료후별도로시행된동맥혈가스검사결과가다음의각항목중하나에해당하는경우 동맥혈산소분압이 55mmHg 이하인경우 동맥혈산소포화도가 88% 이하인경우 동맥혈산소분압이 56-59mmHg 이면서적혈구증가증 ( 헤마토크리트 >55%) 이있거나, 울혈성심부전을시사하는말초부종이있거나, 폐동맥고혈압이있는경우 동맥혈산소포화도가 89% 이면서적혈구증가증 ( 헤마토크리트 >55%) 이있거나, 울혈성심부전을시사하는말초부종이있거나, 폐동맥고혈압이있는경우 - 호흡기 1 급및 2 급장애인으로서별도검사없이 2 항 전문의의판단에따라처방전을발급받은경우

24 조사보고서 2010-7 국민건강보험은입원환자의약품관리료에도입원료체감률을적용하고있 다. 예를들어, 종합전문요양기관의경우입원환자의약품관리료는다음과같 이체감한다. 1 일분 26.85 2 일분 50.98(26.85 2=53.7) 3 일분 75.12(26.85 3=80.55) 즉,2 일분이 1일분의 2배가아니라 2일분보다는낮게산정하고있는것이다. 그러나산재보험은입원환자의약품관리료를국민건강보험입원환자의 초일분의약품관리료 투약일수 로산정하여체감률을적용하지않는다. 그외에산재보험은응급의료관리료, 이송료, 물리치료, 자기공명영상진단 (MRI), 가정산소치료의경우에도추가적으로진료행위를인정하여국민건강보험보다진료비가높게산정될수있는구조를가지고있다. 나. 자동차보험과국민건강보험 자동차보험의진료비는 국민건강보험진료수가기준 에정한진료비에대하여는그금액을따르고, 동기준에서정하지아니한진료항목에대한진료비는 자동차보험진료수가에관한기준 에별도로정하고있으며 (< 표 Ⅱ-2> 참조 ), 별도로규정되지아니한진료항목에대한진료비는국민건강보험기준에서가장유사한분류항목을준용하여산정하고있다. 다만, 준용하기곤란한특수한진료행위이거나새로운진료행위인경우에는심의회가정한진료비에의하며, 심의회가정한진료비가없는경우에는당해진료에소요되는실제비용으로이를산정한다.

보험종류별진료수가체계및진료비비교분석 25 종별가산율 입원료체감률 주사료 검사료 < 표 Ⅱ-2> 자동차보험과국민건강보험의진료수가산정기준비교 자동차보험 - 종합전문요양기관 : 건강보험요양기관종별가산율에 15% 가산 - 종합병원 :12% - 병원 :1% - 의원 :0% - 종합전문요양기관또는전문요양기관 : 입원기간에관계없이 100% 에병원관리료 100% 를가산하여산정 - 종합병원 : 입원기간에관계없이 100% 를산정 - 병원 : 입원 51 일째부터 150 일까지는해당점수의 90% 를산정하고, 입원 151 일째부터해당점수의 85% 를산정 [ 주사료 ] 중피하또는근육내주사 ( 마-1) 의주의내용및정맥내일시주사 ( 마-2) 의 (1 일당 ) 은진료상필요한경우에는이를적용하지아니함. 국민건강보험 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 ( 이하 행위및상대가치점수 ) 제 1 편제 1 부일반원칙 Ⅱ. 요양기관종별가산율을적용하여종합전문요양기관, 종합병원, 병원, 의원에대하여각각 30%,25%,20%, 15% 의가산율을적용 ( 부록 < 별표 1> 참조 ) 행위및상대가치점수 제2부제1장제2호다목및제2부제1장분류번호가-2, 가-9, 가 -10 에따라입원료를산정 ( 부록 < 별표2> 참조 ) -입원 16 일째부터 30 일째까지는해당점수의 90% 를산정한다. -입원 31 일째부터는해당점수의 85% 를산정한다. 행위및상대가치점수 제5장제1절주사료에따라산정 ( 부록 < 별표 9> 참조 ) 가. 피하또는근육내주사 ( 마-1): 주 : 외래는 1일 1회, 입원은 1일 2회이내만산정한다. 다만, 응급을요하거나진료상반드시필요한경 우에는예외로한다. 나. 정맥내일시주사는 1일당점수를기준으로산정한다. 행위및상대가치점수 제2장검사료에따 [ 검사료 ] 중다음각항목은해당항라산정 ( 양이많아부록에첨부하지않음 ) 목의주의내용은진료상필요한경가. 미생물약제감수성검사 : 주 : 검사결과를우에는이를적용하지아니함 ( 별도첨부하여야한다. 다만, 항산균약제감수성검의진료비는부록 < 별표8> 참조 ). 사를위탁검사실시기관에의뢰하여검사결과가. 미생물약제감수성검사 ( 나-406) 지가도착되지아니한경우에는검사실시기관 나. 정밀안저검사 ( 나 -666) 다. 안압측정 ( 나 -675) 라. 세극등현미경검사 ( 나 -681) 마. 청력검사 ( 순음청력계기에의한검사 )( 나 -634) 바. 첩포시험 ( 나 -713) 사. 광첩포시험 ( 나 -714) 아. 알레르겐피부반응검사 ( 나 -715) 이발급한검사의뢰접수증을첨부하여야한다. 나. 정밀안저검사 : 주 : 주 2 회이상실시하더라도 2 회이내만산정한다. 다. 안압측정 : 주 : 주 3 회이상실시하더라도 3 회이내만산정한다. 라. 세극등현미경검사 : 주 : 주 2 회이상실시하더라도 2 회이내만산정한다. 마. 청력검사 : 주 : 동시에 3 종이상을실시하

26 조사보고서 2010-7 더라도 3종이내만산정한다. 바. 첩포시험 : 주 : 만8세미만의소아에게실시한경우에한하여산정한다. 사. 광첩포시험 : 주 : 특히난청아나저능아의경우에실시하며 2명의검사자가 30~40 분소요되는검사로서만8세미만소아에게실시한경우에한하여산정한다. 아. 알레르겐피부반응검사 : 주 :Glycerol 약제투여전후에동검사를실시하는경우에도검사료는 1회만산정한다. 행위및상대가치점수 제6장제1절마취료산정지침에따름 ( 부록 < 별표 10> 참조 ). 마취 : 주 : 마취통증의학과전문의를초빙하여마 [ 산정지침 ] 중 (7) 에서마취통증의학실시한경우에는초빙료로 505.42 점을산정한취과전문의초빙료는 50,000 원으로다. 다만, 의료법제3조제 3항의규정에의한종료함. 합병원인요양기관또는마취통증의학과전문의가상근하고있는병 의원급요양기관은제외한다. 행위및상대가치점수 제7장이학요법료 ( 제1절기본물리치료료, 제2절단순재활치료료, 제3절전문재활치료료 ) 에따라산정 ( 부록 < 별표 5> 참조 ) 제1절의주2. 표층열치료, 한냉치료, 경피적전기신경자극치료, 간섭파전류치료는 1일 2회 물리치료 응급의료관리료 이상실시한경우에도외래는 1일 1회, 입원은이학요법료제1절내지제3절의주2 의내용은진료상필요한경우에는이를적용하지아니함. 1 일 2 회만산정한다. 제 2 절의주 2. 간헐적견인치료, 전기자극치료는 1 일 2 회이상실시한경우에도외래는 1 일 1 회, 입원은 1 일 2 회만산정한다. 제 3 절의주 2. 중추신경계발달재활치료, 작업치료, 신경인성방광훈련치료, 기능적전기자극치료, 재활기능치료는 1 일 2 회이상실시한경우에도외래는 1 일 1 회, 입원은 1 일 2 회만산정한다. 의료기관의 응급의료수가기준의 보건복지가족부장관이고시한 응급의료수가기준 에따름 ( 부록 < 별표 3> 참조 ). 2. 2. 산정기준 산정기준, 가항단서중 환자본 가. 응급의료에관한법률제2조제 5호에의한 인 은 보험사업자등 으로하여이를적용함. 응급의료기관에서 ( 별표1) 응급의료관리료 산정대상응급증상환자에게응급처치및응급의료를행한경우에는초일에한하여 ( 별표 2) 응급의료수가기준액표중 가 응급

보험종류별진료수가체계및진료비비교분석 27 정신요법료 [ 정신요법료 ] 중다음각항목은해당항목의주의내용은진료상필요한경우에는이를적용하지아니함. 가. 개인정신치료 ( 아 -1) 의주 2 및주 3 나. 집단정신치료 ( 아 -2) 다. 가족치료 ( 아 -3) 라. 작업및오락요법 ( 아 -4) 의주 2 마. 약물이용면담 ( 아 -5) 바. 전기충격요법 ( 아 -7) 사. 정신과적재활요법 ( 아 -9) 아. 정신의학적사회사업 ( 아 -11) 의료관리료를산정한다. 단, 응급실에내원한환자중 ( 별표 1) 에의한응급증상을나타내지않는환자의경우에도초일에한하여응급의료관리료를산정하되이경우에는환자본인이응급의료관리료전액을부담한다. 행위및상대가치점수 제 8 장정신요법료에따라산정 ( 부록 < 별표 11> 참조 ) 가. 개인정신치료 ( 아 -1) 의주 2 및주 3: 주 2. 외래의경우 가 지지요법, 나 집중요법, 다 심층분석요법을합하여주 2 회이내만산정한다. 주 3. 입원의경우 가, 나, 다 를합하여주 6 회이내만산정하되 다 는 2 회이내만산정한다. 나. 집단정신치료 ( 아 -2) 주 : 가 일반집단 정신치료, 나 분석집단정신치료, 다 정신치료극각각주 2 회이내만산정한다. 다. 가족치료 ( 아 -3) 주 : 가 개인, 나 집단의각각주 1 회만산정한다. 라. 작업및오락요법 ( 아 -4) 의주 2. 외래의경우주 1 회, 입원의경우주 5 회이내만산정한다. 마. 약물이용면담 ( 아 -5): 주 : 치료기간중 2 회이내만산정한다. 바. 전기충격요법 ( 아 -7) 주 : 치료기간중 20 회이내로산정한다. 사. 정신과적재활요법 ( 아 -9) 주 :2~3 개월이상장기입원치료후퇴원전 10 회정도산정할수있는요법이다. 아. 정신의학적사회사업 ( 아 -11): 주 :1. 가 개인력조사는치료기간중 1 회만산정한다. 2. 나 사회사업지도, 다 사회조사, 라 가정방문은각각주 1 회산정하되, 치료기간중 2 회이내만산정한다. 처안면부에대하여창상봉합술 ( 자-2- 가 ) 행위및상대가치점수 제9장처치및수수치을시행한경우에는 1회의시술에료등에따라산정 ( 부록 < 별표 12> 참조 ) 및한하여별도로 50,000 원을가산하되 -창상봉합술 : 주 :1. 근접하지아니한여러부수자동차보험진료수가에관한기준제7위에창상봉합술을시행하는경우에는전신을수조제1항의요양기관종별가산율은두부, 복부, 배부, 좌우상하지의 7부위로구분료적용하지아니함. 하여각부위별로소정점수를각각산정한다. 등

28 조사보고서 2010-7 진료에수반되어사용된의약품의가격과진료에사용된재료대는 국민건강보험진료수가기준 에의하여이를산정하고, 동기준에서정하지아니한경우에는의료기관이당해의약품및재료를구입한가격으로이를산정한다. 다만, 심의회가별도의가격을정한경우에는그가격에의한다. 기타비용은당해의료기관의실제비용에의하고다만, 심의회가별도의산정기준을정한경우에는그기준에의하여진료수가를산정한다. 이와같이 국민건강보험진료수가기준 과 자동차보험진료수가에관한기준 에서정하지않은부분에대해서는진료에소요되는실제비용으로이를산정하고있는데실제소요비용은관할관청에신고한가격이다. 자동차보험에서국민건강보험을기준으로하고추가로인정하는요양급여비는요양기관종별가산율, 입원료체감률의경우는산재보험의경우와동일하다. 그외에마취료, 주사료, 검사료, 물리치료료, 응급의료관리료, 정신요법료, 처치및수수료등에대해서자동차보험의진료수가는국민건강보험보다높게산정되는구조를가지고있다. 다. 민영건강보험과국민건강보험 1) 민영건강보험보장범위 민영건강보험은국민건강보험법에서정한요양급여대상의일부본인부담금과비급여대상진료비중피보험자가보험회사에가입한상품의약관에서정한보장범위에있는진료비 (2009 년 10 월이후본인부담의료비의 90% 를보장 ) 를보장한다. 민영건강보험은 2009 년 10 월부터는상품이표준화되었다. 손해보험과생명보험의보장내용, 사용용어, 운영방식이상이하였으나표준화를통하여통일되어소비자들이비교평가를하는것이용이해졌다. 표준화전후의보장내용은표를참조하기바란다 (< 표 Ⅱ-3> 참조 ).

보험종류별진료수가체계및진료비비교분석 29 2) 국민건강보험의본인부담제도 국민건강보험의본인부담금제도는다음과같다. 국민건강보험은안전성과유효성의확보여부에따라허가의료와임의비급여의료로구분한다. 다시허가의료에는건강보험급여원리에부합되는의료인보험적용의료가있고부합되지않는법정비급여의료가있다. 보험적용의료는다시 1 건강보험급여의료, 2 일부본인부담의료 ( 법정본인부담의료 ) 와 3 전액본인부담의료로분류한다. 신의료기술을포함하는임의비급여는허가의료에포함되지않는다. 국민건강보험보험적용의료의급여의료는국민건강보험법제39 조 ( 요양급여 ) 에서정한 1. 진찰 검사 2. 약제 치료재료의지급 3. 처치 수술기타의치료 4. 예방 재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송이며국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제9조에서정한비급여대상을제외한일체의사항이다. 1) 1) 건강보험심사평가원에따르면국민건강보험요양급여비용관련법령은다음과같다. 국민건강보험법제39 조에의한요양급여기준 -국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 ( 보건복지부령 ) -요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 ( 보건복지부령 ) 국민건강보험법제42 조규정에의한요양급여비용의내역 -국민건강보험요양급여의내역 -국민건강보험요양급여행위및상대가치점수 -약제및치료재료의구입금액에대한산정기준 -치료재료급여 비급여목록및급여상한금액표 -약제급여 비급여목록및급여상한금액표등 국민건강보험법제41 조규정에의한본인일부부담금 -요양급여비용중본인이부담할비용의부담률 ( 시행령 )

30 조사보고서 2010-7 < 표 Ⅱ-3> 민영건강보험표준화전후의보장범위 구 분 내 용 표준화이전 (~2009.9.30) 손보 생보 표준화이후 (2009.10.1~) 유형분류 상품유형 1 상해 질병 입원 통원 2 질병형 상해형 종합형 3 입원형 통원형 상해등급적용여부 - 상해입원 상해통원 질병입원 질병통원 - 상해의료비 - 질병입원의료비 - 적용 - 질병형 ( 입 통원 ), - 종합형 ( 질병 + 상해입 통원 ) - 해당사항없음 -1 상해 ( 입원 통원 ) 형 -2 질병 ( 입원 통원 ) 형 -3 종합 ( 입원 통원 ) 형 - 적용 입원통원 상품구성 입원한도 입원한도산출방식 상급병실차액 ( 개인 ) 통원 ( 외래 + 약제비 ) 한도 통원한도산출방식 갱신주기 병원급별공제금액 - 입원 + 통원 - 천만원 ~1 억한도 - 사고당입원한도 -50%( 상해의료비는 100% 가능 ) -10 만원 ~50 만원 - 일당통원한도 -3 년 /5 년, 歲만기 - 해당사항없음 - 입원 + 외래 + 약제비 -3 천만원 ~5 천만원한도 - 연간입원한도 -50%(1 일평균 8 만원한도 ) -15 만원 /20 만원 - 회당외래 약제비한도 -3 년자동갱신 - 적용 - 입원 + 외래 + 약제비 -5 천만원한도 - 사고당입원한도 -50%(1 일평균 10 만원한도 ) -30 만원한도 - 회당외래 약제비한도 - 자율운용 - 적용 보장범위 용어 ( 상해 / 재해 ) 재해분류표적용 해외의료비보장여부 국민건강보험미적용시 면책사항 ( 치매, 한방, 치과, 비뇨기과, 산과, 선천성질환, 치질등 ) - 상해 용어사용 - 해당사항없음 -40% 보장 -40% 보장 ( 회사별의료비기준 ) - 회사별면책범위상이 ( 포괄적열거주의 ) - 재해 용어사용 - 적용 - 해당사항없음 - 본인부담의료비의 32% - 회사별면책범위상이 ( 구체적열거주의 ) - 상해 로통일 - 적용안함 - 보장안함 -40% 보장 - 보장 : 치매, 한방 ( 급여 ), 치과 ( 급여 ), 치질 ( 급여 ) 운영방식 주계약 / 특약운용여부 보장기간 공시방법 상품명 특정보장의료비보장 적립금대체납입방식 - 특약형 ( 방카는주계약 ) - 최대 100 세 - 별도공시기준없음 - 일부 의료보험 사용 - 교통, 화재상해등다수 - 운용중 - 특약형 ( 일부는주계약 ) -80 세 /100 세 ( 일부종신형 ) - 별도공시기준없음 - 의료 의료비 사용 - 선천이상입원등소수 - 해당사항없음 - 자율운용 - 자율운용 - 별도공시기준마련 ( 협회 ) - 실손의료비 명기 - 면책사항만보장가능 - 자율운용 요율 요율산출 - 자사율 ( 회사별경험통계적용 ) - 자사율 ( 국민건강보험통계적용, 일부는경험통계적용 ) - 자율운용 자료 : 보험개발원. 급여의료의일부본인부담은주로정률제를적용하여입원의경우 100 분의

보험종류별진료수가체계및진료비비교분석 31 20(2005 년 9월부터암, 심장질환, 뇌혈관질환은 100 분의 10), 외래진료의경우의료기관의등급과소재지에따라 100 분의 50 에서 100 분의 30, 약국의경우 100 분의 30 을본인부담한다. 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제 9조 2) 에따르면전액본인부담의료는급여가제한되거나정지되는경우와보험재정에상당한부담을초래한다고인정되는경우등이해당한다. 이경우향후급여대상확대등을고려하여전액본인부담의료의수가를정하여 100/100 본인부담으로고시하고있고의료기관은이를적용하고있다. 법정비급여의료는선택진료료, 병실차액, 식대, 주사료, 처치및수술료, 검사료, 치료재료대,MRI(2009 년일부상해및질병에대해서는급여로전환 ), 초음파, 기타가있다. 법정비급여의료로결정되는것은 1 업무또는일상생활에지장이없는경우혹은신체의필수기능개선목적이아닌경우에실시또는사용되는행위 약제및치료재료,2 보험급여시책상요양급여로인정하기어려운경우및그밖에건강보험급여원리에부합하지아니하는비용 행위 약제및치료재료에해당하는것으로상급병실료, 보험급여이외의보장구 ( 보청기, 안경, 콘택트렌즈등 ), 보조생식술 ( 체외수정, 인공수정 ), 친자확인진단, 치과보철, 선택진료등이해당한다. 임의비급여의료는법령이나고시로모든합법적인의료행위와치료재료는급여또는법정비급여로구분하여규정하고있는데급여또는법정비급여로결정되지않은행위및치료재료에대해환자에게비용을부담하게하는경 2) 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙제9조에서정한기준을보면다음과같다. 1 업무또는일상생활에지장이없는경우에실시또는사용되는행위 약제및치료재 2 신체의필수기능개선목적이아닌경우에실시또는사용되는행위 약제및치료재료 3 예방진료로서질병 부상의진료를직접목적으로하지아니하는경우에실시또는사용되는행위 약제및치료재료 4 보험급여시책상요양급여로인정하기어려운경우및그밖에건강급여원리에부합하지아니하는경우의비용 행위 약제및치료재료예 : 상급병실료, 보험급여이외의보장구 ( 보청기, 안경, 콘택트렌즈등 ), 보조생식술 ( 체외수정, 인공수정등 ), 친자확인진단, 치과보철, 선택진료등 5 보건복지부장관이정하여고시하는질병군에대한입원진료에대한비급여대상규정 6 건강보험제도의여건상요양급여로인정하기어려운경우예 : 한방물리요법, 한방생약제제등

32 조사보고서 2010-7 우, 신의료기술, 진료상의경제성이불분명한검사처치수술, 기타의치료또는치료재료가해당한다. 기타보건복지가족부에서분류한임의비급여는요양급여기준을초과한경우, 별도의진료수가산정이불가능한경우, 식약청허가사항을초과하여사용한경우 ( 주로의약품에해당 ), 심사삭감에따른부분등이해당한다. 3) 민영건강보험보장대상진료비산정기준 가 ) 국민건강보험허가의료의본인부담금국민건강보험은법령이나고시로모든합법적인의료행위와치료재료는급여또는법정비급여로구분하여규정하고있다. 이러한허가의료에해당하는부분에대해서는민영건강보험의진료수가가국민건강보험에서정한기준에의하여결정된다고할수있다. 따라서산재보험이나자동차보험에서국민건강보험을기준으로하고추가로인정하는요양기관규모별종별가산율, 입원료체감률은민영건강보험에서적용되지않는다고할수있다. 국민건강보험의요양급여비용은극히일부포괄수가제 (DGR) 를제외하고행위별수가제 (FFS,fee-for-service) 3) 로산정하고있다. 3) 우리나라국민건강보험, 산재보험, 자동차보험의요양급여비용은진료행위에대한기술료 ( 조제료, 재료대포함 ) 와진료행위에소요되는약제비와치료재료비로구성된다. 기술료에해당되는행위료의경우현재극히일부포괄수가제 (DRG) 시범사업을제외하고는진료행위별수가제 (fee-for-service) 의점수제로운영하고있다. 의료기술의변화와같은여건변화에따라새로운행위가추가되거나진료행태가바뀔때만점수표를조정하게된다. 보험자와의료서비스공급자가수가를협상및계약할경우에점수를협상할필요는없고보험재정, 의료기관의경영수지를감안하여환산지수 ( 점당가격 ) 만협상및계약을한다. 약제비나치료재료비는보건복지부장관이정하여고시한상한금액범위내에서의료기관이당해약제및치료재료를구입한금액으로한다. 민영건강보험은국민건강보험의일부본인부담금은국민건강보험을따르고있고비급여본인부담금은의료공급자가원가를고려하여결정한다고할수있다.

보험종류별진료수가체계및진료비비교분석 33 나 ) 국민건강보험임의비급여의료신의료기술등임의비급여의료는허가의료에해당하지않는다. 이경우의료법제45 조에의거해당의료기관이그지역관할관청에신고한일반수가에의하여환자본인이전액부담한다. 그런데민영건강보험은임의비급여에대한범위가애매하다. 자동차보험의경우마취료, 주사료, 검사료, 물리치료료, 응급의료관리료, 정신요법료, 처치및수수료등에대해서국민건강보험은비급여로하고있지만자동차보험은급여로인정하는기준을마련해놓고있다. 민영건강보험은이러한기준이마련되어있지않다. 우리나라민영건강보험은보험자가의료공급자와진료수가, 서비스의양과질등에대해어떠한계약도체결한바가없고, 정부의소관부처에의해서고시된바도없다. 민영건강보험은 국민건강보험진료수가기준 에서정하지아니한진료항목에대한진료수가체계가별도로마련되어있지않은것이다. 2. 진료비 가. 보험종류별주요상해및질병별비교 1) 산재보험과국민건강보험의진료비 산재보험 4) 은기본적으로국민건강보험의요양급여산정기준을준용하고있으나, 동일또는유사한상해및질병임에도불구하고산재사고로인한진료비가많았고입원기간은길게나타나고있다 (< 표 Ⅱ-4> 참조 ). 발목을포함한아래다리의골절의경우국민건강보험의 1인당진료비는 275 만 6천원인데 4) 보험종류별일반적인현황을보면가입자 1인당진료비가국민건강보험은 49 만원, 산재보험은 4만 6천원, 자동차보험은 5만 8천원수준으로나타나고있다. 수급자 1인당진료비가국민건강보험은 53 만원, 산재보험은 4백 26 만원, 자동차보험은 56 만원으로나타나고있다.

34 조사보고서 2010-7 반하여, 산재보험은 550 만 7천원으로나타나산재보험의진료비가국민건강보험에비하여 2배많았다. 입원기간은국민건강보험이 20.9 일인데반하여, 산재보험은 77 일로나타나산재보험이국민건강보험에비하여 3.7 배길게나타났다. 뇌진탕의경우는 1인당진료비와입원일수의차이가더크게나타나고있다.1 인당진료비는산재보험이 3.3 배많았고, 입원일수는 3.4 배길었다. 1인 1일당입원진료비는국민건강보험이 13 만 2천원인데반하여, 산재보험은 7만 2천원으로나타나산재보험의진료비가국민건강보험에비하여낮았다. 이것은산업재해환자의입원기간이상대적으로현저히길기때문이다. 2) 자동차보험과국민건강보험의진료비 자동차보험도산재보험과마찬가지로기본적으로국민건강보험의요양급여산정기준을준용하고있으나, 동일또는유사한상해및질병임에도불구하고자동차사고로인한진료비는높고입원기간은긴것으로나타나고있다 (< 표 Ⅱ-5> 참조 ). 발목을포함한아래다리의골절 ( 슬개골, 하퇴골, 족근골 ( 족지골이외 ) 의골절 ) 의경우국민건강보험의 1인당진료비는 266 만 7천원인데반하여, 자동차보험은 785 만원으로나타나자동차보험의진료비가국민건강보험에비하여 2.9 배많았다. 국민건강보험의입원기간은 19.7 일인데반하여, 자 < 보험종목별진료비일반현황 > ( 단위 : 명, 원, 대 ) 구분 국민건강보험 산재보험 자동차보험 총진료비 ( 천원 ) 23,496,728,761 581,496,000 889,529,796 가입자 47,819,674 12,528,879 15,266,432 가입자 1인당진료비 491,361 46,412 58,267 수급자 1인당진료비 534,764 4,268,957 567,699 주 :1) 진료비에서약제비제외,2007 년말기준 2) 자동차보험은가입대수기준 3) 수급자 1인당진료비의경우국민건강보험은총진료비 / 진료실인원, 산재보험 은진료비지급액 / 진료비수급자수 4) 민영건강보험은수급자 1인당진료비등이파악되지않고있음. 자료 : 건강보험통계연보,2007, 산재보험사업연보,2007, 자동차보험통계 자료집,2007.

보험종류별진료수가체계및진료비비교분석 35 동차보험은 91.0 일로나타나자동차보험의입원기간이국민건강보험에비하여 4.6 배길게나타나고있다. 국민건강보험의 1인 1일당입원진료비는 13 만 5천원인데반하여, 자동차보험은 8만 6천원으로나타나자동차보험의진료비가국민건강보험에비하여낮았다. 이것은자동차보험환자의입원기간이현저히길기때문에나타나는현상으로보인다.

36 조사보고서 2010-7 < 표 Ⅱ-4>'07 년국민건강 산재보험입원진료비및기간 ( 단위 : 천원, 일 ) 국민건강보험 1인당 산재보험 1인당 상병명 코드 1일당 1일당진료비입원일수입원진료비입원일수입원 진료비 진료비 발목을포함한 S82 2,756 20.9 132 5,507 77 아래다리의골절 (2.0) (3.7) 72 머리내손상 S06 4,318 19.3 224 10,656 112 (2.5) (5.8) 95 요추및골반의 S32 3,030 23 132 7,398 96 골절 (2.4) (4.2) 77 늑골, 흉골및 S22 1,927 18.4 105 5,639 73 흉추골의골절 (2.9) (4.0) 77 대퇴골의골절 S72 7,409 36.9 201 8,163 101 (1.1) (2.7) 81 아래팔의골절 S52 2,202 14.7 150 4,006 49 (1.8) (3.3) 82 두개골및안면골의골절 S02 2,456 10.7 230 8,026 82 (3.3) (7.7) 98 요추및골반의관절및인대의탈구, 염좌및긴장 < 본인부담금반영,4 일이상입원환자를대상 > S33 856 14 61 3,148 (3.7) 51 (3.6) 62 무릎관절및인대의탈구, 염좌및긴장 S83 2,498 16.4 152 4,208 (1.7) 58 (3.5) 73 목부위의관절및인대의탈구, 염좌및긴장 S13 1,053 13.8 76 3,976 (3.8) 58 (4.2) 69 뇌진탕 S06.0 987 11.6 85 3,220 (3.3) 39 (3.4) 주 :1) 괄호안은건강보험와산재보험의비율을나타냄. 2) 건강보험상병명은한국표준상병분류기준이며복합상병인경우주상병기준 3) 동일한상병으로진료비를받은환자의경우요양기간이일시단절되었더라도최초요양일부터최종요양을마친날까지합산 4)4 일이상입원환자를대상으로비교자료 : 국민권익위원회의 요양급여운영체계제도개선 ( 안 ),2009.7 을재구성함. 83

보험종류별진료수가체계및진료비비교분석 37 < 표 Ⅱ-5>'07 년국민건강 자동차보험입원진료비및기간 < 본인부담금미반영,1 일이상입원환자를대상 > ( 단위 : 천원, 일 ) 코드 ( 건강보험 ) 대표 AIS-CODE ( 자동차보험 ) 국민건보 1 인당 진료비 입원일수 1 일입원진료비 자동차보험 1 인당 진료비 입원일수 1 일입원진료비 S82 722-567,723-567,733-567,734-567 슬개골, 하퇴골, 족근골 ( 족지골이외 ) 의골절 2,667 19.7 135 7,850 (2.9) 91.0 (4.6) 86 S06 S32 S22 S72 S52 S02 S33 S83 S13 102,103,104,105 두안부 ( 뇌진탕, 뇌좌상, 중증뇌좌상, 두개강내출혈 ) 322,323,324 배요부 ( 척수손상이없는것, 척수손상이나불완전마비, 척수손상으로완전마비 422,423,424 흉부 ( 혈흉, 기흉이없는늑골 / 흉골골절, 혈흉, 기흉을동반한골절 722-4,723-4,733-4,734-4 대퇴골의골절 622-78, 623-78,633-78,634-78 전완골, 수근골 ( 수지골이외 ) 의골절 122,123,124,125,131,132,133 두안부 ( 의식장애없는단순 / 함몰골절, 의식장애있는단순 / 함몰골절, 치아손상, 하악골골절 ) 302,303,304, 배요부 ( 염좌, 추간판탈출증 ) 702-2,703-2 슬관절 ( 염좌, 인대파열및탈구 ) 202,203,204 경부 ( 염좌, 추간판탈출증 ) 3,674 14.7 250 1,512 (0.4) 2,924 20.9 140 7,670 (2.6) 1,862 17.0 110 5,032 (2.7) 7,252 35.6 204 12,933 (1.8) 2,061 12.9 160 5,198 (2.5) 2,256 9.1 248 3,943 (1.7) 769 12.1 64 683 (0.9) 2,389 15.1 158 2,564 (1.1) 952 11.7 81 635 (0.7) S06.0 102, 두안부 ( 뇌진탕 ) 797 7.9 101 1,117 (1.4) 16.4 (1.1) 83.9 (4.0) 52.5 (3.1) 129. 9 (3.6) 53.6 (4.2) 92 91 96 100 97 30.6 (3.4) 129 9.1 (0.8) 75 21.2 (1.4) 121 8.8 (0.8) 13.4 (1.7) 주 :1) 괄호안은건강보험과자동차보험의비율을나타냄. 2) 건강보험코드는한국표준상병분류기준이며복합상병인경우주상병기준 3) 자동차보험은 AIS-CODE( 표준간이상해도 ) 기준이며복합상병인경우주상병기준 4) 동일한상병으로진료비를받은환자의경우요양기간이일시단절되었더라도최초요양일부터최종요양을마친날까지합산 5) 건강 자동차보험비교시 1 일이상입원환자를대상으로비교자료 : 국민권익위원회의 요양급여운영체계제도개선 ( 안 ),2009.7 을재구성함. 72 83

38 조사보고서 2010-7 3) 보험종류별입원율비교 보험종류별로주요상해및질병의입원율을비교할때는산재보험과자동차보험이다른현상을보인다. 국민건강보험과산재보험의주요상해및질병의입원율은상해및질병에따라산재보험이낮게나타나는경우도자주발생하고있다 (< 표 Ⅱ-6> 참조 ). 그러나국민건강보험과자동차보험의경우는조사대상모든상해및질병에서자동차보험의입원율이높게나타나고있다 (< 표 Ⅱ -7> 참조 ). 자동차보험환자의경우가해자가있을경우보상금에대해서합의를해야한다. 자동차보험환자는입원을하면보상금협상에서유리할수있기때문에입원을선호할수있다. 의료기관은자동차보험의경우종별가산율과입원료체감률이국민건강보험보다유리하게작용하고있기때문에자동차보험환자의입원을선호한다. 따라서환자와의료기관의이해관계가일치하여나타나는현상이라고볼수있다. < 표 Ⅱ-6>'07 년국민건강 산재보험입원환자주요상병의입원율 ( 단위 :%) 상해및질병명코드건보 (A) 산재 (B) B/A( 배 ) 발목을포함한아래다리의골절 S82 76.4 77.9 1 머리내손상 S06 85.4 65.0 0.8 요추및골반의골절 S32 84.1 71.3 0.8 늑골, 흉골및흉추골의골절 S22 77.2 70.6 0.9 대퇴골의골절 S72 95.7 78.6 0.8 아래팔의골절 S52 45.5 60.6 1.3 두개골및안면골의골절 S02 71.5 57.4 0.8 요추및골반의관절및인대의탈구, 염좌및긴장 S33 26.3 57.6 2.2 무릎의관절및인대의탈구, 염좌및긴장 S83 48.8 63.9 1.3 목부위에서의관절및인대의탈구, 염좌및긴장 S13 24.5 64.5 2.6 뇌진탕 S06.0 77.3 30.3 0.4 주 :1) 입원율 = 입원건수 합계건수 ( 입원건수 + 외래건수 ) 2) 건강보험상병명은한국표준상병분류기준이며복합상병인경우주상병기준 3) 동일한상병으로진료비를받은환자의경우요양기간이일시단절되었더라도최초요양일부터최종요양을마친날까지합산 4)4 일이상입원환자를대상으로비교자료 : 국민권익위원회, 요양급여운영체계제도개선 ( 안 ),2009.

보험종류별진료수가체계및진료비비교분석 39 < 표 Ⅱ-7>'07 년국민건강 자동차보험입원환자주요상해및질병의입원율 표준질병분류코드 ( 건강보험 ) S82 S06 S32 S2 발목을포함한아래다리의골절 머리내손상 허리뼈및골반의골절 갈비뼈, 복장뼈및등뼈의골절 대표 AIS-CODE ( 자동차보험 ) 722-567,723-567, 슬개골, 하퇴골, 족근골 ( 족지 733-567,734-567 골이외 ) 의골절 102, 103,104, 105 322, 323,324 422,423,424 S72 넓적다리뼈의골절 722-4,723-4, 733-4,734-4 S52 아래팔의골절 622-78,623-78, 633-78,634-78 S02 머리뼈및얼굴뼈의골절 허리뼈및골반의 S33 관절및인대의탈구, 염좌및긴장 S83 S13 무릎의관절및인대의탈구, 염좌및긴장 목부위의관절및인대의탈구, 염좌및긴장 122,123,124,125,1 31,132,133 302,303,304, 702-2,703-2 두안부 ( 뇌진탕, 뇌좌상, 중증뇌좌상, 두개강내출혈 ) 건보자보 B/A (A) (B) ( 배 ) 37.3 91.2 2.4 18.1 88.2 4.9 배요부 ( 척수손상이없는것, 척수손상이나불완전마비, 36.6 93.2 2.5 척수손상으로완전마비 흉부 ( 혈흉, 기흉이없는늑골 / 흉골골절, 혈흉, 기흉을동반한골절 23.8 92.0 3.9 대퇴골의골절 57.3 93.2 1.6 전완골, 수근골 ( 수지골이외 ) 의골절 두안부 ( 의식장애가없는단순 / 함몰골절, 의식장애가있는 단순 / 함몰골절, 치아손상, 하악골골절 ) 배요부 ( 염좌, 추간판탈출증 ) 슬관절 ( 염좌, 인대파열및탈구 ) ( 단위 :%) 18.9 84.6 4.5 7.7 90.8 11.8 3.0 76.0 25.3 7.0 70.4 10.1 202,203,204 경부 ( 염좌, 추간판탈출증 ) 2.4 79.2 33 S06.0 뇌진탕 102 두안부 ( 뇌진탕 ) 8.4 88.3 10.5 주 :1) 상병분류기준 - 건강보험상병명은한국표준상병분류기준이며복합상병인경우주상병기준 - 자동차보험은 AIS-CODE( 표준간이상해도 ) 기준이며복합상병인경우주상병기준 2) 동일한상병으로진료비를받은환자의경우요양기간이일시단절되었더라도최초요양일부터최종요양을마친날까지합산 3) 건강 자동차보험비교시 1 일이상입원환자를대상으로비교자료 : 국민권익위원회, 요양급여운영체계제도개선 ( 안 ),2009.

40 조사보고서 2010-7 나. 의료기관종별진료현황 의료기관종별로진료현황을보면종별가산율등으로인한진료비차이를간접적으로나마알수있다. 청구건당내원일수를보면국민건강보험의경우의원 (1.31 일 ) 이가장짧게나타난다. 의원은중증입원중심의의료기관이아니기때문에나타나는현상이라고볼수있다. 그런데병원 (2.75 일 ) 이가장길게나타나종합전문병원이나종합병원보다도길게나타난것은의료기관종별가산율로인하여상대적으로낮은수가를보전하기위해서내원일수를늘이기때문일수있다. 또한, 종합전문병원이나종합병원은병상이부족하여병상회전률이빠른반면병원은병상의여유로인하여충분한진료를하고있기때문으로해석할수있다 (< 표 Ⅱ-8> 참조 ). 산재보험의경우청구건당내원일수를보면종합전문병원 (63 일 ) 이가장짧고의원 (94 일 ) 이가장길게나타난다. 의료기관의규모가클수록청구건당내원일수가짧은것이다. 병원 (91 일 ) 이종합전문병원이나종합병원보다도길게나타난것은국민건강보험의경우와같이해석할수있다. 자동차보험의경우는병 의원 (8.9 일 ) 이가장낮고, 종합전문병원 (11.1 일 ) 에서가장길게나타난다. 자동차보험환자가종합전문병원에집중되는것은종합전문병원의의료기관종별가산율이높기때문일수있다. 또한, 자동차보험환자는충분한치료를받기위해서전문성이높은의료기관을선호할수있기때문이기도하다. 그러나자동차보험환자는가해자가있을경우가해자와보상금을합의해야한다. 종합전문병원에서진료를받을경우보상금합의가유리한입장에서이루어질수있기때문이기도한것이다. 앞에서자동차보험환자의경우는분석대상모든질병에서입원율이국민건강보험환자보다높았다는사실도이를뒷받침하고있다. 치료의목적이아니라보상금을목적으로입원을하고그리고종합전문병원을선호하고있는것이다. 자동차보험의경우는이와같이종합전문병원과자동차보험환자사이의이해관계가일치하여자동차보험환자가종합전문병원에서장기간진료를받을수있는것이다. 이렇게국민건강보험과자동차보험이의료기관종별로비교할때다르게

보험종류별진료수가체계및진료비비교분석 41 나타나는현상을 < 표 Ⅱ-9> 에서세분해서보여주고있다. 건당진료비를보면 국민건강보험은종합전문병원이 27 만원수준으로가장높게나타나고자동 차보험에서도 235 만원수준으로종합전문병원이가장높게나타난다. 그러나 건당입원일수를보면국민건강보험은병원 (13.36 일 ) 이가장길고자동차보험 은종합전문병원 (7.7 일 ) 이가장길게나타난다. 그리고건당외래일수를보면 건당입원일수의경우와동일한현상이나타난다. < 표 Ⅱ-8> 07 년의료기관종별청구건당내원일수 1) 구분국민건강보험산재보험 2) 자동차보험 종합전문 1.97 63 11.1 종합병원 2.00 76 9.9 병원 2.75 91 8.9 의원 1.31 94 8.9 ( 단위 : 일 ) 주 :1) 청구건당내원일수 =( 입원 + 방문 )/ 청구건수, 투약일수제외 2) 평균요양일수 ( 산재보험에서요양일수는입원과외래를포함하는개념이다.) 자료 : 건강보험통계연보 2007, 산업재해보상보험사업연보 2007, 자동차보험통계자료집 2007. 국민건강보험은병원 (1.67 일 ) 이가장길고자동차보험은종합전문병원 (3.4 일 ) 이가장길게나타난다. 자동차보험의경우는국민건강보험과다른현상을보여주는것은종합전문병원에서진료를받을경우보상금합의가유리하기때문에자동차보험환자가종합전문병원에서장기간진료를받고있을수있다는해석을다시지지하고있는것이다.

42 조사보고서 2010-7 < 표 Ⅱ-9> 의료기관종별의료비및입원율현황 (2007) ( 단위 : 건, 원, 일,%) 구분의료기관국민건강보험자동차보험 건당의료비건당입원일수건당외래일수입원율 종합전문 270,808 2,356,634 종합병원 159,479 1,032,652 병원 132,838 569,183 의원 21,893 363,638 종합전문 8.34 7.7 종합병원 9.63 7.6 병원 13.36 6.6 의원 6.75 5.5 종합전문 1.40 3.4 종합병원 1.42 2.3 병원 1.67 2.3 의원 1.29 3.3 종합전문 8.2 27.5 종합병원 7.1 43.2 병원 9.2 56.8 의원 0.4 54.5 주 : 입원율 = 입원건수 합계건수 ( 입원건수 + 외래건수 ) 자료 : 건강보험통계연보 2007, 자동차보험통계자료집 2007.

Ⅲ. 보험종류별진료비차이원인분석 1. 진료수가의산정 가. 의료기관종별가산율 앞에서동일상해및질병임에도불구하고산재 자동차보험의경우국민건강보험보다진료비가높게나타나고있음을보았다. 이러한현상이나타나고있는원인중의하나로의료기관규모별종별가산율을들수있다. 국민건강보험은종합전문병원의경우 30%, 종합병원은 25%, 병원은 20%, 그리고의원은 15% 를가산한다 (< 표 Ⅲ-1> 참조 ). 그런데산재 자동차보험의의료기관종별가산율은종합전문병원 45%, 종합병원 37%, 병원 21% 이다. 산재 자동차보험의경우는국민건강보험보다종합전문병원의경우 15%, 종합병원은 12%, 병원은 1% 더할증하고있는것이다. 동일의료행위라도종별가산율때문에산재 자동차보험환자의진료비가높을수밖에없는구조인것이다. 더욱이이러한구조는산재 자동차보험에대해서의료기관과환자의도덕적해이를유발할수있기때문에진료비가높게나타나고있는것일수있다. 일부의료기관은수입증대를위해산재 자동차사고환자에대해통원치료, 단기입원으로치료가가능함에도과잉진료를유도할가능성이있고, 산재 자동차사고환자는보상금, 보험금을이유로불필요한입원과치료기간연장을유인할가능성이있는것이다. 특히, 자동차보험의경우입원율이동일상해및질병이더라도국민건강보험보다높고입원기간이종합전문병원에서가장길게나타나는현상을앞에서보았다. 가해자가있을경우보상금을합의해야하는데입원할경우그리고종합전문병원에입원할수록합의과정에서유리한입장에있을수있다. 이렇게치료의목적이아니라의료기관과환자의이해관계가일치하여산재 자동차사고환자의진료비가높게나타나고있는것일수있다. 민영건강보험은국민건강보험의일부본인부담금과비급여본인부담금을보충하여보장하고있으므로일부본인부담금은국민건강보험의종별가산율을

44 조사보고서 2010-7 따른다고할수있다. 따라서산재 자동차사고환자의경우와같은문제는발 생하지않을것이다. < 표 Ⅲ-1> 보험종류별및의료기관종별가산율 구분종합전문병원종합병원병원의원 건강보험 30% 25% 20% 15% 산재보험 45% 37% 21% 15% 자동차보험 45% 37% 21% 15% 일부본인부담금은국민건강보험을따르고비급여본인부담금은민영건강보험정해진바없음. 자료 :1) 건설교통부, 자동차보험진료수가에관한기준 2) 노동부 근로복지공단, 산업재해보상보험요양급여산정기준 3) 보건복지가족부, 국민건강보험진료수가산정기준. 나. 보험종류별입원료체감률 산재 자동차보험환자의입원료체감률이국민건강보험과달라동일상해및질병이라도산재보험과자동차보험환자의입원일수가증가되어진료비의차이가발생할수있다 (< 표 Ⅲ-2> 참조 ). 국민건강보험은의료기관종별을구분하지않고입원료체감률을적용하고있는데반해산재보험과자동차보험은종합전문병원과종합병원에대해서는적용하지않고병 의원에대해서는국민건강보험에비하여미적용기간을길게설정하고있다. 국민건강보험은미적용기간이 15 일인데산재 자동차보험은 50 일이다. 산재 자동차보험환자의진료비가높을수밖에없는구조인것이다. 그리고일부의료기관은수입증대를위해산재 자동차보험사고환자는통원치료, 단기입원으로치료가가능함에도불필요한입원기간연장을유도할가능성이있는것이다. 민영건강보험에서는입원료체감률을국민건강보험과동일하게적용하고있다고할수있어서민영건강보험환자의경우는입원료체감률이원인이되어불필요한입원기간연장과같은문제는발생하지않을것이다.

보험종류별진료비차이원인분석 45 구분국민건강보험자동차보험산재보험 종합전문 -1 일 ~15 일 : 입원료 100% - 입원료 (100%) 1.35 *0.35 는병원관리료 - 입원료체감률미적용 - 16 일 ~30 일 :- 입원료 100% 산정종합병원입원료의 90% -입원료체감률미적용 병 의원 < 표 Ⅲ-2> 의료기관종류별입원료체감률비교 - 입원료 (100%)+ 병원관리료 (100%) - 입원료체감률미적용 - 입원료 100% 산정 - 입원료체감률미적용 - 31 일초과 : -1 일 ~50 일 : 입원료의 100% -1 일 ~50 일 : 입원료의 100% 입원료의 85% -51 일 ~150 일 : 입원료의 90% -51 일 ~150 일 : 입원료의 90% -151 일초과 : 입원료의 85% -151 일초과 : 입원료의 85% 자료 : 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수, 자동차보험진료수가에관한기준, 산업재해보상보험요양급여산정기준. 다. 임의비급여수가 4대의료보험모두에서국민건강보험의임의비급여에대한일반수가는각의료기관이시도또는시군구에신고한가격으로청구되고있어진료비의차이를가져올수있다. 국민건강보험법령에서는종합병원, 병원, 한방병원, 요양병원은시 도지사에게신고하고, 의원, 치과의원, 한의원, 조산원은시, 군, 구청장에게신고하도록되어있다. 의료기관종별로다른일반수가를신고할수가있는것이다. 산재 자동차보험은제2장에서살펴본바와같이국민건강보험이정한진료수가기준에추가적으로인정하는급여항목에대해서별도의기준을마련해놓고있다. 그러나민영건강보험은추가적으로인정하는급여항목에대해서별도의기준이마련되어있지않다. 국민건강보험은외래물리치료의경우하루에 1번급여로인정하고있으나, 산재 자동차보험은일정요건이충족되면 2번도급여로인정하고있다. 그런데민영건강보험은이러한급여기준이마련

46 조사보고서 2010-7 되어있지않기때문에 2번째치료의경우국민건강보험의수가기준에따를것인지임의비급여로할것인지가불명확하다. 의료기관이산정한진료비가그대로적용되고있어서민영건강보험의진료비가높을것으로예상되고있는것이다. 2. 진료비심사체계 진료비의심사체계차이가유사상해및질병임에도불구하고보험종류별로진료내역에차이를유발할수있다 (< 표 Ⅲ-3> 참조 ). 국민건강보험진료비의심사는진료수가기준에따라국민건강보험심사평가원이담당하며, 의료기관에대한진료비의지급은국민건강보험공단이담당하고있다. 산재보험진료비심사의경우, 산재의특성을고려하기위하여근로복지공단소속기관장이진료비 약제비심사를하며필요할경우자문의사또는관계전문가에게자문을구할수있다 5). 이러한심사제도의차이는결과적으로요양급여비용심사조정액의차이를가져오고형평성있는진료비심사를어렵게하며진료비의차이를가져오는원인이될수있다.2007 년민간산재지정병원의심사조정률 1.25%, 노동부산하산재의료원은 0.29% 로나타나현저한차이를보이고있다 ( 김진현,2009.7). 자동차보험진료비심사의경우국민건강보험을준용하여심사가이루어지고있으나, 전문인력과심사시스템이각보험회사에분산되어있기때문에유사진료행위에대해보험회사마다다른기준적용, 일관성있는진료비의심사가어려운상태에있다. 동일진료행위에대해서보험회사별로다른진료비가청구되더라도적발할수없는상태에있는것이다. 이것은의료기관과의분쟁을유발하는원인이될수있고, 유사진료행위이더라도국민건강보험과진료비의차이를유발하는원인이될수있다. 민영건강보험은진료비의과잉청구여부심사와진료행위의적정성을평가하는기준이없는데다가보험회사는의료공급자에대해서는아무런심사ㆍ평 5) 산업재해보상보험법제 45 조 2 항, 시행규칙제 29 조 1 항및산재보험의료기관운영및진료비 약제비의심사 지급규정제 14 조

보험종류별진료비차이원인분석 47 가권을갖지못하여보험회사가피보험자에대한보장성여부나고지의무위반등을심사할뿐의료공급자에대한심사자체가이루어지지않고있다. 민영건강보험은진료비의주요현황파악조차어렵지만다른보험종목과비교했을때진료비의차이가날것으로예상할수있는것이다. < 표 Ⅲ-3> 보험종류별심사주체비교국민건강보험자동차보험산재보험민영건강보험 심사주체 -건강보험심사평가원지급주체 -국민건강보험공단 관련법규 -국민건강보험법 - 손해보험회사 - 진료수가분쟁 심의회 - 근로복지공단 - 의료공급자가청구한진료 비의심사ㆍ평가는이루어지 지않고있음. -손해보험회사 -근로복지공단 -보험회사 - 자동차손해배 상보장법 -산재보험법 -보험업법 - 약관에따른보장여부를 보험사가심사ㆍ평가함. 3. 다양한의사결정기관 보험종류별의사결정기관이나위원회참여자들이달라진료비의차이를가져올수있다 (< 표 Ⅲ-4> 참조 ). 국민건강보험은보건복지가족부, 건강보험정책심의위원회, 근로자단체, 의료계대표단체, 공무원등이해관계자가진료수가등을결정한다. 자동차보험은국토해양부, 자동차보험진료수가분쟁심의회, 손해보험회사및의료기관등이해관계자가참여하여자동차보험진료수가기준등을결정한다. 산재보험은노동부, 산재보험심의위원회및근로복지공단에서산재보험진료수가기준등과관련된업무를하고있다. 산재보험의이해관계자의구성은국민건강보험법을따르고있다. 산재보험사업에관한중요사항을심의하기위하여노동부산하에산재보험심의위원회를두고있으며이는노

48 조사보고서 2010-7 사 정을대표하는동수의위원들로구성되어있다. 근로복지공단본부에심사청구를심의하기위한산재심사위원회가있으며업무상질병의판정을위한업무상질병판정위원회는지역본부별로각1개씩총6개가있다. 민영건강보험은진료수가에대해서국민건강보험을준용한다고할수있으나별도의의사결정기관이나위원회가없다. 구분국민건강보험자동차보험산재보험 민영건강보험 주무부처보건복지가족부국토해양부노동부금융위원회 관련법령국민건강보험법자동차손해배상보장법산업재해보상보험법 결정 ( 심의 ) 기관 건강보험정책심의위원회 ( 결정 ) < 표 Ⅲ-4> 진료수가결정기관비교 자동차보험진료수가분쟁심의회의 ( 결정및자문 ) 국민건강보험과동일 보험업법 없음 참여자 25 명 ( 위원장 : 차관 ) - 가입자 8 인 : 근로자단체등 - 공급자 8 인 : 의료계대표단체등 - 공공이익 8 인 : 공무원등 18 명 ( 위원장 : 호선 ) -보험회사등의단체국민건강보험과추천 6명없음동일 -의료계의추천 6명 -나머지 6명 : 경력자 결정내용 공통점 요양급여의기준및수가 자동차보험진료수가의국민건강보험과인정범위 청구절차및동일지급절차 건강보험정책방향, 직차장가입자의보험료율, 자동차보험진료수가에이지역가입자의보험료부관한분쟁의심사 조정점과점수당금액자료 : 이용재 (2008) 를재구성함. 국민건강보험과동일 없음 없음 이와같이 4 대의료보험은진료수가에대해서는기본적으로국민건강보험 을따르고있으나각기다른의사결정기관을가지고있다. 각기다른의사결

보험종류별진료비차이원인분석 49 정기구는각기다른이해당사자의의견을반영하는가운데진료수가, 심사기 준, 기준의적용등이상이하게나타나고결국은진료수가의차이로나타날 수있다. 4. 요양급여허위 부당청구규제차이 규제의차이가진료비의차이를가져올수있다 (< 표 Ⅲ-5> 참조 ). < 표 Ⅲ-5> 허위 부당청구에대한벌칙규정 국민건강보험산재보험자동차보험민영건강보험 -1 년의범위안에서기간을 벌칙 내용 정하여의료기관의업무정 -3 년이하의지혹은그업무정지처분징역또는에갈음하여속임수나그 3천만원밖의부당한방법으로부이하의벌금담하게한금액의 5배이 -5 천만원 이하의벌금 - 없음 하의금액을과징금 국민건강보험법 제85 조 ( 업무정지 ) 는의료기관이속임수나그밖의부당한방법으로보험자 가입자및피부양자에게요양급여비용을부담하게한때에는 1년의범위안에서기간을정하여의료기관의업무정지를명할수있도록되어있고업무정지를부과하는위반행위의종별 정도등에따른행정처분기준이나그밖에필요한사항은대통령령으로정하고있다. 동법제85 조의2( 과징금 ) 항은업무정지처분을하여야하는경우로서그업무정지처분이그의료기관을이용하는자에게심한불편을주거나보건복지부장관이정하는특별한사유가있는경우그업무정지처분에갈음하여속임수나그밖의부당한방법으로부담하게한금액의 5배이하의금액을과징금으로부과 징수할수

50 조사보고서 2010-7 있도록되어있다. 산업재해보장보험법 제 127 조 ( 벌칙 ) 는산재보험의료기관이나약국의종사자로서거짓이나그밖의부정한방법으로진료비나약제비를지급받은자는 3년이하의징역또는 3천만원이하의벌금에처하도록되어있다. 그리고거짓이나그밖의부정한방법으로보험급여를받은자는 2년이하의징역또는 2천만원이하의벌금에처하도록되어있다. 자동차손해배상보장법 제46 조 ( 벌칙 ) 는진료기록부의진료기록과다르게자동차보험진료수가를청구하거나이를청구할목적으로거짓의진료기록을작성한의료기관에대하여는 5천만원이하의벌금에처할수있도록되어있다. 이와같은국민건강 산재 자동차보험의벌칙규정은상이하며구체적이지않다. 행정처분기간중의료급여행위에대한벌칙규정이마련되어있지않고, 의료기관의외출 외박에대한기록의열람거부가발생하고있음에도이에대한제제조치가정비되어있지않으며, 고발기준이명시되지않아규제의실효성을얻기가어려운상황이라고하겠다. 민영건강보험은허위 부당청구가있더라도행정처분을할수있는법적근거를가지고있지않아보험회사는물론소비자들도법적보호의사각지대에놓여있다. 이러한의료기관의허위 부당청구등위법행위에대한제제의차이및미비는그에따른진료비의차이를가져올수있다. 규제의강도가약한보험종류에대해서허위 부당청구가집중적으로발생할수있는것이다.

Ⅳ. 해외사례 의료보장제도는크게보험가입자의보험료가주재원인국민건강보험 (NHI, NationalHealthInsurance) 방식과, 조세가주재원이며모든국민에게국가가직접의료를제공하는국민의료서비스 (NHS,NationalHealth System) 방식의두가지유형으로구분된다. 1. 자동차보험 자동차보험의의료보장체계는미국, 프랑스, 일본등이국민건강보험 (NHI) 체계를택하고있으며, 영국, 이탈리아등은국민보건서비스 (NHS) 체계를따르고있다 (< 표 Ⅳ-1> 참조 ). 우리나라는국민건강보험방식이지만단일보험자체계로운영되고있어서두방식모두가유용한참조사례가될것이다. < 표 Ⅳ-1> 자동차보험의료보장체계유형 방식 국가 국민건강보험 (NHI) 한국, 미국, 일본, 독일, 프랑스, 스웨덴, 노르웨이의료보장체계국민의료서비스 (NHS) 영국, 뉴질랜드, 이탈리아 가. 주요 NHS 국가 ( 이탈리아, 영국, 뉴질랜드 ) NHS 체계하에있는이탈리아의경우소비자가자동차보험료를자동차보험회사에납부하면보험회사가보험료의일정비율을 NHS 에납부하고 NHS 는자동차사고환자의진료비를모두부담하며진료비심사및지급도 NHS 에서담당하고있다. 따라서의료서비스의공급방식은제3자지급제라고할수있

52 조사보고서 2010-7 으며자동차보험은별도의진료수가체계와심사체계가존재하지않아건강보험과일원화되어있다고볼수있다 (< 그림 Ⅳ-1> 참조 ). 의료기관은국민건강보험환자와자동차보험환자를구분하지않고진료를한다 ( 김진현,2005).NHS 는자동차보험환자에대한모든진료비를의료기관에지불하기때문에자동차보험회사와분담금을협상하여야한다. < 그림 Ⅳ-1> 이탈리아의자동차보험진료비지급체계및심사제도 자동차보험료의일정비율납부 NHS 진료비지급 ( 기왕증포함 ) 진료비청구 자동차보험 의료기관 자동차보험료 소비자 의료서비스 영국은 1999 년 'TheRoad TraficAct' 개정이후모든진료비를 NHS 에서부담한다. 영국에서교통사고로인해상해를입은자동차보험환자의모든진료비는다른환자들과마찬가지로 NHS 에서지급하고있는것이다. 6) 이탈리아의경우와다른점이있다면영국은소비자가진료비에대한자동차보험료를자동차보험회사에지급하지않으며, 따라서자동차보험회사가 NHS 에분담금을지불하지않는다는것이다.NHS 는진료비에관해서는소비자로부터조세의형식으로재원을조달하고의료기관에게진료비를지급한다. 자동차보험회사는대인 대물손해에대한보상금만을보장하고있다. 따라서영국에서진료비심사및진료수가체계는일원화되어있다. NHS 방식의뉴질랜드의경우영국과유사한체계로운영되고있다. 국민 6) 비급여항목의경우가해자의자동차보험회사에직접청구하게되나, 자동차보험회사도무 한책임은아니며책임한계에대한법적근거를가진다.

해외사례 53 건강보험, 산재보험, 자동차보험의구분이없으며모든상해및질병을 1972 년에설립된정부기관인 ACC(AccidentCompensation Corporation) 보험에서전담한다. 자동차사고로인해피해를입은경우, 신체상해와자산손실을분리하여보상을받아야하는데, 신체상해는 ACC 보험에서보상을받으며자산손실은민간자동차보험에서보상을받는다. 따라서 ACC 에서신체상해와관련된진료비및보상을전담하므로진료수가는일원화되어있다. 나. 주요 NHI 국가 ( 독일및오스트리아, 일본 ) NHI 방식하에서도대부분국가의자동차보험진료수가는건강보험진료수가와일원화되어있다. 독일은조합방식의 NHI 제도를운영하고있다 ( 김진현, 2005). 교통사고가발생했을경우건강보험조합에서일차적으로진료비를심사및지급하고피해자및가해자의자동차보험회사에상환을요구하는체계이다. 따라서건강보험과자동차보험의진료수가및심사체계는동일하다. 건강보험조합이나다른보험자가보상하지않는진료항목의경우에는자동차보험에서지급한다 (< 그림 Ⅳ-2> 참조 ). 오스트리아에서도진료수가와심사체계가건강보험조합을중심으로일원화되어있다. 자동차사고시 NHI 에서모든진료비를의료기관에지급하고이때의료기관은피해자의건강보험조합에만진료비를청구한다. 오스트리아는자동차보험가입자의자동차사고귀책유무에관계없이청구된진료비를자동차보험회사에서 65%, 건강보험조합에서 35% 를부담하는일괄계약방식도운영하고있다. NHI 제도를운영하는국가중일본의경우자동차보험진료수가기준이별도로존재하여진료수가가이원화되어있다. 자동차배상책임보험의진료수가가산율은건강보험의 140% 이다. 일본의경우독특한점은자동차사고가발생하면소비자는건강보험과의선택이가능하다는점이다. 소비자가건강보험선택시 NHI 에서진료비를지급한뒤자동차보험회사에진료비구상권을행사하고, 자동차보험선택시의료기관은자동차보험회사로청구하게된다.

54 조사보고서 2010-7 또한, 진료비심사는건강보험을선택할경우건강보험조합에서, 자동차보험 선택시자동차보험회사에서담당하기때문에이원화되어있다. < 그림 Ⅳ-2> 독일및오스트리아의자동차보험진료비지급체계및심사제도 진료비지급 NHI 진료비지급 ( 기왕중포함 ) 자동차보험 구상권 ( 기왕증제외 ) 진료비청구 의료기관 자동차보험료 소비자 의료서비스 < 그림 Ⅳ-3> 일본의자동차보험진료비지급체계및심사제도 진료비지급 자동차보험 구상권 ( 기왕증제외 ) NHI 진료비청구 본인부담금 (20~30%) 진료비지급 (70~80%) 의료기관 자동차보험료 소비자 의료서비스

해외사례 55 다. 미국 미국의경우자동차사고환자의진료수가는별도로존재하지않으므로자동차보험진료수가와건강보험진료수가는동일하다. 그러나심사체계는보험회사를중심으로다원화되어있다. 현재 15 개주에서는무과실책임 (No-fault) 7) 제도가도입되어있는데, 동제도에의하면자동차사고피해자는자신이가입한보험회사에보험금을청구하고있다. 자동차사고로진료를받은경우발생하는진료비는다른의료보험의가입유무와는상관없이자동차보험에서일차적으로지급하게된다. 의료서비스제공자는자신이제공한의료서비스를자동차보험회사에청구하게되며, 자동차보험회사가청구된진료비를심사하여지급하는방식이다. 7) 무과실책임제도가도입된배경은책임보험제도가가지고있는과실입증의문제, 불공평한보험금지급, 소송절차를통한비용의낭비등에대한불만에기인한다.

56 조사보고서 2010-7 < 표 Ⅳ-2> 주요선진국의자동차보험요양급여심사및진료수가체계 국가 영국 (NHS) 요양급여심사및수가 일원화 비고자동차보험환자의모든진료비는다른환자들과마찬가지로 NHS 에서지급하므로진료수가체계, 진료비심사체계가 NHS 를중심으로일원화. 이탈리아 (NHS) 일원화 소비자가자동차보험료를자동차보험회사에납부하면보험회사가보험료의일정비율을 NHS 에납부하고 NHS 는자동차사고환자의진료비를모두부담하며진료비심사및지급도 NHS 에서담당 뉴질랜드 (NHS) 일원화 국민건강보험, 산재보험, 자동차보험의구분이없으며 ACC(NHS 방식 ) 에서치료비와보상을전담 미국 일원화 별도의자동차보험진료수가는존재하지않으며, 진료비심 사는자동차보험회사에서담당 프랑스 (NHI) 오스트리아 (NHI) 독일 (NHI) 일원화 일원화 일원화 진료수가및진료비심사는건강보험조합에서전담자동차사고시 NHI 에서모든진료비를의료기관에지급하고진료수가와심사체계가건강보험조합을중심으로일원화자동차보험진료수가는존재하지않으며,NHI 에서모든진료비를지급하고보험회사에구상권을행사 일본 (NHI) 건강보험과 이원화 별도의자동차수가체계를유지하고있으며, 심사도이원화 되어있음. 그러나환자가자동차보험과건강보험중에서 선택 자료 : 김진현 (2005) 을재구성함.

해외사례 57 2. 산재보험 산재보상체계의관리운영방식에서는공영전담방식, 민영사간경쟁방식, 민 공영혼합방식으로구분하고있다. 산재보험이사회보험체계의일부로이루어진국가들은주로공적기관에서관리운영을전담하고있다. 단독으로산재보험을운영하는국가들은민간이나민 공영혼합방식을채택하고있다 (< 표 Ⅳ -3> 참조 ). < 표 Ⅳ-3> 산재보험체계및관리운영방식방식사회보험체계단독산재보험 공영전담방식 프랑스, 일본, 독일, 오스트리아, 영국, 한국, 대만, 스페인, 스웨덴, 이탈리아, 그리스, 룩미국, 캐나다셈부르크, 아일랜드, 아이슬란드, 멕시코, 헝가리, 체코, 폴란드, 터키 민영사간경쟁방식네덜란드, 벨기에미국, 포르투갈, 스위스, 핀란드 민 공영혼합방식노르웨이, 싱가포르미국, 호주, 뉴질랜드, 덴마크 주 : 미국은주별로운용체계가다름. 자료 : 박찬임,2004. 산재보험에대한고용주의재정부담방식을살펴보면대부분의국가에서위험에따라보험료를차등부담하는방식을주로채택하고있다 (< 표 Ⅳ-4> 참조 ). 이외에근로자소득의일정비율로징수하는국가와연금과통합징수하는국가도일부존재한다. 공 사혼합방식이나민영사간경쟁방식을운영하는국가의경우주로위험에따른보험료차등부과방식을채택하고있다. 위험에따른보험료차등부과방식은시장원리에보다입각한운영이며정률부과방식은상대적으로재분배기능에가까운운영방식이다. 따라서공 사혼합방식이나민영사간경쟁방식을운영하는국가의경우시장원리를따르고자하는것으로풀이할수있다.

58 조사보고서 2010-7 가. 주요 NHI 국가 NHI 국가인독일, 오스트리아, 네덜란드의경우에는건강보험의급여내용과내용상으로상당히중복되는요양급여 ( 입원, 치료, 수술등의료적처치 ) 의경우건강보험체계에서지급하는경우가많다. 독일과오스트리아의경우, 산재보험의진료비지급도우선적으로건강보험조합을통해이루어지고있으며, 차후에건강보험과산재보험, 자동차보험간의구상권혹은분담협정에따라진료비를정산하는체계이다 ( 김진현,2005). 따라서진료수가체계와심사체계는건강보험조합을중심으로일원화되어있다고볼수있다. < 표 Ⅳ-4> 산재보험에대한고용주의재정부담방식과관리운영방식 공영전담방식민 공영혼합방식민영사간경쟁방식 위험에따라서차등 독일, 프랑스, 룩셈부르크, 터키, 스페인, 이탈리아, 한국, 일본, 대만, 캐나다, 멕시코, 폴란드 호주, 뉴질랜드, 미국, 덴마크, 핀란드, 싱가스위스, 벨기에 ( 산재 ), 포르포르투갈 ( 산재 ) 정률 오스트리아, 스웨덴, 그리스, 벨기에 ( 직업병 ) 연금과통합징수 영국, 아일랜드, 아이슬란드, 체코, 헝가리, 네덜란드노르웨이, 포르투갈 ( 직업병 ) 주 : 벨기에와포르투갈은산업재해와직업병을분리하여재정부담방식을상이하게운영하고있음. 자료 : 한국노동연구원,2004. NHI 국가인프랑스에서산재보험업무는정부에서담당하고있으나형식 적이다. 실질적산재보험의진료비심사및지급은건강보험조합에서담당하

해외사례 59 고있어서일원화되어있다고볼수있다. 사고발생의유무, 사고의업무상재해여부인정에대해서이의제기가있을수있는데, 이의제기주체는건강보험조합, 피해자, 고용주가된다. NHI 국가인네덜란드의경우는 1967 년부터산재의유무에따른장애와질병구분을없애고모든산재급여는의료보장과연금제도의사회보험틀아래서이루어지고있으며, 따라서진료수가체계와심사체계는일원화되어있다. 네덜란드의사회보험은관리운영기구와정부기구인사회고용부로일원화되어있으며, 국민건강보험과근로자보험모두사회고용부의관리감독을받고있다. NHI 국가인스위스에서는진료수가체계의표준화를위해진료수가조정위원회가 8) 운영되고있다. 진료수가조정위원회는보험가입기관과는무관하게재해환자에대하여동일한수준의의료가공급될수있도록하고있다. 의료공급자와진료수가계약체결시개별산재보험자간과당경쟁을방지하며, 개별보험자의업무통일이유지될수있도록하고있다. < 그림 Ⅳ-4> 스웨덴의사회보험진료비지급체계및심사제도 근로자 의료서비스 고용주 조세및보험료 조세 진료비지급 의료기관 재해보고 NHS ( 의보, 산재, 연금 ) 진료비청구 8) 의료수가조정위원회의위원은산재보험대표, 민간보험대표, 건강보험조합대표, 장해연금보험대표, 군인보험대표로구성된다.

60 조사보고서 2010-7 진료수가체계의결정에있어서공적산재보험과타사회보험기관이동일한 수준을유지할수있게하고있다. 따라서진료수가체계와진료비심사체계는 일원화되어있다. 나. 주요 NHS 국가 NHS 국가중스웨덴의경우산재보험은선택적보상청구방식에따른다. 즉, 근로상의재해에대한진료비를건강보험에서의료기관에보상하였다면, 이에대해산재보험에서는보상하지않는체계이다. 재해의발생이후 90 일까지는 NHS 에서보장하고그이후에는산재보험에서모든의료서비스에대한비용을보장한다 (< 그림 Ⅳ-4> 참조 ). NHS 국가중핀란드, 덴마크, 노르웨이, 영국등은산재보험과의료보장체계가긴밀하게연관되어있으며, 이들국가에서는진료비의발생원인과상관없이공공병원에서의진료비는무상으로제공되므로산재로인한사고로진료비가발생하더라도별도의수가체계가존재할수없다. 다. 일본 NHI 국가인일본의산재급여에는지정의료기관을이용하느냐의여부에따라현물급여와현금상환의두종류가있다. 산재보험지정의료기관에서진료를받을경우는현물급여를받게된다. 근로자가지정의료기관에요양급부청구서를제출하고의료서비스를받으면지정의료기관은산재보험자에게진료비를청구 ( 제3자지급제 ) 하는체계인것이다 (< 그림 Ⅳ-5> 참조 ). 산재보험비지정의료기관에서진료를받을경우는현금상환을받게된다. 근로자가비지정의료기관에서의료서비스를받고진료비를지급한뒤청구서를산재보험자에게제출하여진료비를상환받는체계 ( 상환제 ) 이다 (< 그림 Ⅳ -6> 참조 ). 산재보험의진료수가는건강보험비용산정방법에의한진료보수점수에산

해외사례 61 재진료단가를곱하여산정하고있으므로산재의진료수가는건강보험과이 원화되어있다 ( 김진현,2005). < 그림 Ⅳ-5> 일본의산재보험진료비지급체계및심사제도 : 지정의료기관 청구서증명 근로자 요양급부청구서제출 의료서비스 고용주 산재보험료 진료비지급 지정의료기관 재해보고 산재보험 진료비청구 < 그림 Ⅳ-6> 일본의산재보험진료비지급체계및심사제도 : 비지정의료기관 청구서증명 근로자 진료비지급 고용주 요양비용 청구서제출 의료서비스 진료비상환 비지정의료기관 산재보험

62 조사보고서 2010-7 이상에서조사한내용을 < 표 Ⅳ-5> 에정리하였다. < 표 Ⅳ-5> 주요국의산재보험요양급여심사및진료수가체계 국가 독일 오스트리아 요양급여심사및수가 일원화 비고 진료비심사는건강보험조합을통해이루어지고있으며, 분담협정에따라진료비를정산하는체계이다. 프랑스일원화건강보험조합에서진료비심사및지급을담당한다. 네덜란드일원화산재보험을사회운영부에서관리 감독하고있다. 스위스 일본 일원화 건강보험과이원화 의료수가체계표준화를위해의료수가조정위원회가운영되고있다. 산재의진료비는건강보험비용산정방법에의한진료보수점수에산재진료단가를곱하여산정한다. 3. 민영건강보험 보험자와의료공급자간의계약관계에따라공ㆍ사건강보험은개방형혹은전통형 (open orindemnity), 계약형 (contractual), 통합형건강보험 (integrated health insurance) 으로나눌수있다 (OECD,2004). 이들모델은한국가에서동시에존재할수있다 (< 표 Ⅳ-6> 참조 ). 예를들어, 미국에서는시장에서모든유형의모델이발견되고있고, 우리나라는국민건강보험은계약형, 민영건강보험은개방형 ( 혹은전통형 ) 을채택하고있다. 가. 전통형보험 전통형민영건강보험 (indemnity privatehealth insurance) 은의료공급자와 진료수가, 서비스의양과질등에대해직접계약을하지않고피보험자와계 약관계에있는경우를말하며, 의료서비스공급자는의료서비스를제공한후

해외사례 63 진료비를피보험자에게청구하고피보험자는의료서비스공급자에게진료비를우선지급한후의료내역과영수증을첨부하여보험회사에보험금을상환청구 (reimbursement) 하게된다 (< 표 Ⅳ-6> 참조 ). 이경우는보험회사가의료공급자와진료수가, 서비스의양과질등에대해직접계약을하지않은상태에있기때문에진료수가는의료서비스공급자에의해서결정되고진료비에대한심사도이루어지지않는다. 피보험자가치료할의사를자유로이선택하고의사는의료서비스공급량에자율성이보장된다. 반면, 피보험자가보험회사에게보험금청구에필요한구비서류를직접준비해야하는부담이발생하며, 보험회사는피보험자에대한보상여부등을확인할뿐의료기관의진료비심사및의료내역의적정성평가가불가능하여허위ㆍ과잉청구에대한제제가곤란하다는문제가발생한다. 보험회사는피보험자에게단일사고기준또는연간보상한도액방식을통하여보상한도를정할수도있으며, 의료행위에대한최대보상수가표를보험계약에서미리정할수도있다. 피보험자의보상한도를초과하는부분은개인이책임지게되며, 보험회사는비용노출위험을축소하는수단으로이를사용하기도한다. 미국에서는민영건강보험은과거에는전통형으로주로운영되었으나, 현재에는비중이축소되어소규모를차지하고있다. 네덜란드에서는보험사업자가의료공급자와개별적으로계약을맺는것은허용이되고있으나대개의민영건강보험이전통형으로운영되고있다. 한국, 벨기에, 프랑스, 독일, 룩셈부르크와캐나다에서도민영건강보험은대부분전통형으로운영되고있다.