무배당우체국실손의료비보험 [ 기본 1 종 ( 선택형 ), 질병형 ]( 갱신형 ) (60060) 든든한인생파트너, 우체국보험에가입해주셔서감사합니다. 고객한분한분의삶이더욱풍요롭고여유로워지도록고객으로부터믿음과사랑받는기분좋은우체국보험이되겠습니다.
목 차 반드시알아두셔야할사항 11 보험안내서 12 무배당우체국실손의료비보험 [ 기본1 종 ( 선택형 ), 질병형 ]( 갱신형 ) 약관제1관목적및용어의정의 26 제1조 목적 제2조 용어의정의 제 2 관체신관서가보상하는사항 26 제 3 조 입원의료비 제 4 조 통원의료비 제3관체신관서가보상하지않는사항 33 제5조 보상하지않는사항 제5조의 2 특약에서보상하는사항 제6조 전쟁, 기타변란시의보험금 제4관보험금의지급 38 제7조 보험금지급사유의발생통지 제8조 보험금의청구 제9조 보험금의지급절차 제10조 주소변경통지 제11조 보험수익자의지정 제12조 대표자의지정 제 5 관계약자의고지의무등 42 제 13 조 고지의무 무배당우체국실손의료비보험 [ 기본 1 종 ( 선택형 ), 질병형 ]( 갱신형 )
제 14 조 고지의무위반의효과 제 15 조 사기에의한계약 제6관보험계약의성립과유지 44 제16조 보험계약의성립 제17조 청약의철회 제18조 약관교부및설명의무등 제19조 계약의무효 제20조 계약내용의변경등 제21조 보험나이등 제22조 계약의소멸 제23조 계약의보험기간및갱신 제24조 계약의보장내용변경주기및재가입 제7관보험료의납입 51 제25조 제1회보험료및체신관서의보장개시 제26조 제2회이후보험료의납입 제27조 갱신계약보험료의납입 제28조 보험료의자동대출납입 제29조 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 제30조 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 ) 제31조 강제집행등으로인한해지계약의특별부활 ( 효력회복 ) 제8관계약의해지및해약환급금등 57 제32조 계약자의임의해지 제33조 중대사유로인한해지 제34조 해약환급금 제35조 환급금대출 제36조 배당금의지급 3
제 9 관다수보험의처리등 59 제 37 조 다수보험의처리 제 38 조 연대책임 제10관분쟁의조정등 60 제39조 분쟁의조정 제40조 관할법원 제41조 소멸시효 제42조 약관의해석 제43조 체신관서가제작한보험안내자료등의효력 제44조 체신관서의손해배상책임 제45조 개인정보보호 태아가입특칙 ( 胎兒加入特則 ) 62 제46조 특칙의적용 제47조 피보험자 제48조 출생통지 제49조 유산 ( 流産 ) 또는사산 ( 死産 ) 시의처리 제50조 복수 ( 複數 ) 출생의경우 제51조 출생전보험금지급사유발생 제52조 계약나이의계산특례 ( 特例 ) 제53조 보험료정산에관한내용 제54조 준거법 [ 별표 1 ] 용어의정의 65 [ 별표 2 ] 보험금을지급할때의적립이율계산 69 무배당우체국실손의료비보험 [ 기본 1 종 ( 선택형 ), 질병형 ]( 갱신형 )
무배당비급여도수 체외충격파 증식치료실손특약 ( 갱신형 ) 약관 제 1 관목적및용어의정의 70 제 1 조 목적 제 2 조 용어의정의 제 2 관체신관서가보상하는사항 71 제 3 조 보상내용 제 3 관체신관서가보상하지않는사항 74 제 4 조 보상하지않는사항 제 4 관보험금의지급 78 제 5 조 보험금의청구 제 6 조 보험금의지급절차 제5관계약자의고지의무등 80 제7조 고지의무 제8조 고지의무위반의효과 제9조 사기에의한계약 제6관특약의성립과유지 83 제10조 특약의성립 제11조 특약내용의변경 제12조 특약의소멸 제13조 특약의보험기간및갱신 제14조 특약의보장내용변경주기및재가입 제 7 관보험료의납입 86 5
제15조 특약의보험료납입기간및보험료의납입 제16조 갱신계약보험료의납입 제17조 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 제18조 보험료의납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 ) 제 8 관특약의해지및해약환급금등 89 제 19 조 계약자의임의해지 제 20 조 해약환급금 제 9 관다수보험의처리등 90 제 21 조 다수보험의처리 제 22 조 연대책임 제 10 관기타사항 91 제 23 조 체신관서의손해배상책임 제 24 조 주계약약관규정의준용 [ 별표 1 ] 보험금을지급할때의적립이율계산 93 무배당비급여주사료실손특약 ( 갱신형 ) 약관 제 1 관목적및용어의정의 94 제 1 조 목적 제 2 조 용어의정의 제 2 관체신관서가보상하는사항 95 제 3 조 보상내용 제 3 관체신관서가보상하지않는사항 98 무배당우체국실손의료비보험 [ 기본 1 종 ( 선택형 ), 질병형 ]( 갱신형 )
제 4 조 보상하지않는사항 제 4 관보험금의지급 102 제 5 조 보험금의청구 제 6 조 보험금의지급절차 제5관계약자의고지의무등 105 제7조 고지의무 제8조 고지의무위반의효과 제9조 사기에의한계약 제6관특약의성립과유지 107 제10조 특약의성립 제11조 특약내용의변경 제12조 특약의소멸 제13조 특약의보험기간및갱신 제14조 특약의보장내용변경주기및재가입 제7관보험료의납입 111 제15조 특약의보험료납입기간및보험료의납입 제16조 갱신계약보험료의납입 제17조 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 제18조 보험료의납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 ) 제 8 관특약의해지및해약환급금등 114 제 19 조 계약자의임의해지 제 20 조 해약환급금 제 9 관다수보험의처리등 115 7
제 21 조 다수보험의처리 제 22 조 연대책임 제 10 관기타사항 116 제 23 조 체신관서의손해배상책임 제 24 조 주계약약관규정의준용 [ 별표 1 ] 보험금을지급할때의적립이율계산 117 무배당비급여 MRI/MRA 실손특약 ( 갱신형 ) 약관 제 1 관목적및용어의정의 118 제 1 조 목적 제 2 조 용어의정의 제 2 관체신관서가보상하는사항 118 제 3 조 보상내용 제 3 관체신관서가보상하지않는사항 121 제 4 조 보상하지않는사항 제 4 관보험금의지급 125 제 5 조 보험금의청구 제 6 조 보험금의지급절차 제5관계약자의고지의무등 127 제7조 고지의무 제8조 고지의무위반의효과 제9조 사기에의한계약 무배당우체국실손의료비보험 [ 기본 1 종 ( 선택형 ), 질병형 ]( 갱신형 )
제6관특약의성립과유지 129 제10조 특약의성립 제11조 특약내용의변경 제12조 특약의소멸 제13조 특약의보험기간및갱신 제14조 특약의보장내용변경주기및재가입 제7관보험료의납입 133 제15조 특약의보험료납입기간및보험료의납입 제16조 갱신계약보험료의납입 제17조 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 제18조 보험료의납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 ) 제 8 관특약의해지및해약환급금등 136 제 19 조 계약자의임의해지 제 20 조 해약환급금 제 9 관다수보험의처리등 137 제 21 조 다수보험의처리 제 22 조 연대책임 제 10 관기타사항 138 제 23 조 체신관서의손해배상책임 제 24 조 주계약약관규정의준용 [ 별표 1 ] 보험금을지급할때의적립이율계산 139 9
지정대리청구서비스특약약관제1관특약의성립과유지 140 제1조 적용대상 제2조 특약의체결및소멸 제 2 관지정대리청구인의지정 140 제 3 조 지정대리청구인의지정 제 4 조 지정대리청구인의변경지정 제 3 관보험금의지급 141 제 5 조 보험금의청구 제 6 조 보험금의지급절차 제 4 관기타사항 142 제 7 조 준용규정 무배당우체국실손의료비보험 [ 기본 1 종 ( 선택형 ), 질병형 ]( 갱신형 )
반드시알아두셔야할사항 청약서상의주소 성명 생년월일등의기재사항은본인이직 접정확하게기재하여야하며 반드시내용을확인하신후서명또는날인하셔야합니다 피보험자의건강상태나직업또는직종에대하여체신관서가 청약서에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시 사실대로알려야합니다 만약질문한사항에대하여사실과 다르게알린경우에는계약을해지하거나보장을제한할수있습니다 보험은예기치못한위험을보장하는것이주된목적이므로 만기전에계약을해지하시면해약환급금이이미납입한보험료보다적거나전혀없을수도있습니다 보험금지급사유의발생을알았거나주소또는연락처가변경된경우에는즉시우체국에알려주셔야합니다 보험계약사항에관한상담은가까운우체국에문의하여주십시오 11
보험안내서 이안내서는우체국보험에대해폭넓은이해와올바른보험 상품선택에도움을드리기위해작성된것입니다. 인터넷홈페이지 를통해우체국보험의일반적인사항및판매상품의보장내용등을확인할수있습니다 보험안내서는보험소비자가경제적여건과필요한보장을고려하여가장적합한우체국보험상품을가입하는데도움을드리며, 이미보험을가입하신분께는향후누릴수있는각종보장과혜택, 계약유지과정상유의하여야할점등을다시한번확인해볼수있는기회를제공할것입니다. 우체국보험은그동안보험소비자가각종위험에대처하고풍요 로운미래를준비할수있도록최선을다해왔습니다 저희우체 국보험은앞으로도고객의장래에닥칠수있는각종다양한위 험을보장하고 안정된노후를준비할수있는경제적수단으로서우체국보험의역할을충실히수행할것을약속드립니다 우체국보험은진정으로고객의인생의동반자가될것입니다. 우체국보험은어떻게구성되며그특징은무엇인가? 우체국보험은질병 재해 사망등각종우연한사고에대비하여 경제적손실을보전할목적으로공동의위험담보를필요로하는 무배당우체국실손의료비보험 [ 기본 1 종 ( 선택형 ), 질병형 ]( 갱신형 )
사람들이부담금 보험료 을납부하고우연한사고발생시약정된금액 보험금 을지급받는경제적준비수단입니다 우체국보험계약은계약자 피보험자 보험수익자 보험자로구성됩니다 계약자는계약을청약하고보험료납입의무를지는자입니다 피보험자는보험사고발생의대상이되는자입니다 보험수익자는보험사고발생시보험금청구권을가진자입니다 보험자는보험금지급의무를지는체신관서를말합니다 우체국보험은타금융권과비교하여다음과같은특징이있습니다 우체국보험상품은형태가보이지않는무형의상품이기때문 에타상품과의비교검증을쉽게할수없습니다 따라서보 험가입자의이해가필요하며보험에대한지식이우체국보험가입에영향을미칩니다 구입즉시해당재화의사용에의한만족감을느낄수있는 제조업체상품과는달리우체국보험상품은불확실한미래에대한보장을주기능으로합니다 우체국보험상품은상품의구입과동시에효용이발생하지않 고추후에사망 상해 만기생존등보험금지급사유가발생했을때효용을인식할수있습니다 우체국보험상품은제 회보험료납입시점 단 암등과관련한 보장은제외 부터계약의효력이발생되어짧게는수년 길게 는종신동안계약의효력이지속되며동일상품판매를중지 한다하더라도기존가입자의계약은소멸되지않고보험기간만료시까지효력이계속됩니다 13
우체국보험은다양한상품이준비되어있습니다. 우체국보험은고객의필요에맞춰다양한상품을개발하여판매하고있습니다 이안내서에는우체국보험상품종류에대하여개괄적으로필요한 보장에의한분류를중심으로소개하고있습니다 따라서보다 자세한내용을알고자하시는경우우체국보험고객센터를통하거나가까운우체국에직접문의하여확인하는방법이있습니다 또한인터넷홈페이지 의상품공시를이용하시면자세한상품내용을확인할수있습니다 아래에기재된내용은대표적인우체국보험상품및가입시 유의사항을설명한것으로상품개발목적에따라아래기재된내용과달라질수있습니다 < 우체국보험상품의종류및상품별가입시유의사항 > 우체국보험은생존시지급되는보험금의합계액이이미납입 한보험료를초과하지않는보장성보험과그이외의저축성보험으로구분되므로보험상품가입시참고하시기바랍니다 가 보장성보험 재해및질병등각종위험보장에적합한 상품으로사망보험금은물론 입원비와수술비등다양한보험금이지급됩니다 종신보험 보장기간이평생 종신 인상품으로자신과 유가족을위한재정설계를할수있는상품 가입시유의사항 종신보험에부가되는대부분의 무배당우체국실손의료비보험 [ 기본 1 종 ( 선택형 ), 질병형 ]( 갱신형 )
특약은주계약과달리보험기간이종신이아니므 로가입시특약의보험기간 예 세만기등 을확인하시기바랍니다 질병보험 암 성인병등의각종질병으로인한진 단 입원 수술시보험금을지급하는상품 상해보험 교통재해및각종사고발생시보험금을 지급하는상품 가입시유의사항 체신관서가판매하고있는상 해보험은피보험자의책임있는사유로타인에게상해등을입힌경우는보장하지않습니다 어린이보험 자녀들의종합적인질병및재해발생 시보험금을지급하는상품 나 저축성보험 보장성보험을제외한보험으로서위험보장 보다는생존시의저축기능을강화한상품으로중 단기 간내에목돈을마련하거나노후를대비할수있는상품입니다 연금보험 노후생활에필요한자금을연금으로지급 하는상품이며 연금지급개시전에사망보험금 장해 연금등다양한보장설계가가능한상품 가입시유의사항 보험료납입이완료되어연금지급이시작되면 연금계약은해지할수없으며 단 상속연금형등제외 약정한지급방식대로연금을받으실수있습니다 15
저축보험 만기시의목돈마련및재정설계에따른생활에필요한자금마련을위한상품 가입시유의사항 보험기간동안보장등에필요한일부의보험료는만기까지적립되지않고소멸됩니다 교육보험 예기치못한부모의경제적능력상실등에대비하여장래의자녀교육에필요한학자금마련 을위한상품 가입시유의사항 부모와자녀의보장내역이서로다르므로보장내역을잘확인하십시오 우체국보험은보험금등의지급을위해납입된보험료의일정액을적립하는데이를적립하는방식에따라아래와같이구분됩니다 금리확정형보험 최초계약시의확정된예정이율이보험계약종료시까지유지되는보험 금리연동형보험 시장금리등에따라부리되는이율이변동되어계약자적립금도변동되는보험 가입시유의사항 시장금리변동에따라장단점이있으므로가입시향후시장금리예측이중요합니다 시중금리추이및경제상황에따라적립방식에장단점이있으니충분한검토후에가입하시기바랍니다 실제보험상품에서는위에예시된각각의보험급부들이결합되어판매될수있습니다 예 금리연동형종신보험 금리확정형종신보험 무배당우체국실손의료비보험 [ 기본 1 종 ( 선택형 ), 질병형 ]( 갱신형 )
우체국보험선택시고려하여야할사항은무엇인가? 고객이필요로하는목적에맞춰가입하십시오! 우체국보험은고객의다양한욕구를충족시켜줄수있는여러유형의상품을개발 판매하고있습니다 따라서사람마다나이 직업 가족구성 인생설계 자산과연간수입이각각다르기때문 에당연히보험도각개인및가정의필요에맞춰가입을하셔야합니다 보험가입사유가위험에대한보장인지 재산증식인지 학자금보장인지 노후의생활자금을보장할목적인지등을명확 히검토해보셔야합니다 그리하여고객의경제적능력과가입목적을종합적으로고려하여합리적인선택을하시기바랍니다 보험을얼마만큼가입하여야하는가? 고객이가입하고자하는우체국보험에대한보험금액의수준을 결정하기위해서는고객이지금불의의사고에닥쳤다고가정할 경우가족을어떻게부양할수있을것인지그리고실제본인의치료비는어느정도필요한지를먼저판단해보셔야합니다 따라서고객이가입하고자하는보험금액은고객의사고로인한 가족의생계비및본인의치료비를보상할수있는필요경비수준에근접해야할것입니다 위의필요경비를계산함에있어서는우체국및우체국 와의충분한상담을통하여고객이부양하여야하는가족의생활자금 배우자의생활비 자녀교육자금 결혼자금 부채상환자금 주택자 금등을정확히고려하여자신의가정에가장적합한보장내용을설계할필요가있습니다 아울러고객께서납입한보험료로보험사고발생시그이상의 보상을받을수있다는점에서우체국보험은가정경제의안정적인기반을다질수있는버팀목이될수있습니다 17
결론적으로고객의향후필요경비와현재경제여력 현재까지의 저축이나보험가입상황등을종합적으로고려하여부족한부분에대해추가로보험을가입하는방법을선택하시기바랍니다 저렴하게가입할수있도록다음사항을확인하십시오! 첫째는 동일한보장이라도보험료계산시적용하는예정기초율 에따라납입보험료가달라지므로예정기초율을확인한후가입하면보험료부담을줄일수있습니다 < 예정기초율의종류및비교방법 > 예정위험률 한개인이사망하거나질병에걸리는등의일정한보험사고가발생할확률을예측한것을말합니다 일반적으로예정위험률이높으면보험료는올라가고 낮으면보험료는내려갑니다 예 예정사망률 예정암발생률등 예정이율 보험료를납입하는시점과보험금지급사이에는 시차가발생하므로이기간동안기대되는수익을미리예 상하여일정한비율로보험료를할인해주는데 이할인율을말합니다 일반적으로예정이율이높으면보험료는내려가고 낮아지면보험료는올라갑니다 예정사업비율 체신관서가보험계약을유지 관리하면서여 러가지비용이소요되는데이러한운영경비를미리예상하 고보험료에포함시키고있습니다 이러한경비의구성비율을말합니다 일반적으로예정사업비율이높으면보험료는올라가고 무배당우체국실손의료비보험 [ 기본 1 종 ( 선택형 ), 질병형 ]( 갱신형 )
낮으면보험료는내려갑니다 둘째는 가입하시는상품이배당을하는지여부를확인하시기바 랍니다 왜냐하면배당상품의경우합리적인사업운영으로발생한이익을배당금으로지급하기때문입니다 셋째는 보험료납입시금융기관의자동이체를이용하는경우자동이체할인율에의해보험료할인혜택을받을수있습니다 보험가격을비교하는것도좋은방법입니다. 어떤종류의보험상품이고객에게가장적합한가를먼저결정한 후각회사에서판매하고있는같은종류의보험을상호비교하 여가장저렴한보험료로최대의급부를보장해주는상품을선택하셔야합니다 그러나 보험상품은장기간에걸쳐서지속적으로이루어지는거 래이므로단순히가격을비교하는것보다는상품내용을종합적으로판단할필요가있습니다 첫째는 보험금의변동여부를확인하여야합니다 보험금이지급 기간내일정한지 일정기간이지난후에증가또는감소하는지를확인하시면보험가격을비교하는데도움이됩니다 둘째는 해약환급금이보험기간내어떻게변동되는지 초기해약환급금이많은지등을확인해보는것도좋은방법입니다 마지막으로예금자보호법등에의해지급보장되는급부금의범 위를확인하셔야합니다 우체국보험사업은국가가경영하므로우체국보험계약에의한보험금등은전액지급이보장됩니다 19
보험가입시유의해야할사항은다음과같습니다. 보험계약을청약할때는보장내용과약관상계약자의권리와의무를확인하여야하며 특히다음의사항에유의하셔야합니다 청약서는계약자가직접작성하고자필서명하셔야합니다. 보험계약청약시청약서상의주소 성명 생년월일 피보험자의 건강상태에대한작성내용 현재병증 과거병력 직업종류 등에 대해청약서에계약자본인이직접정확하게작성하시고반드시 내용을확인하신후서명란에도계약자본인및피보험자가자 필로서명또는날인 도장을찍음 하셔야합니다 특히피보험자 가다른경우에는반드시피보험자의서명도필요합니다 자필서명을하지않은경우계약이무효로처리될수도있습니다 고지의무를준수하여야만불이익을보지않습니다. 생명보험청약시계약자나피보험자는피보험자의건강상태나 직업또는직종에대하여체신관서가청약서에서질문한사항에 대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야합니다 만약 질문한사항에대하여사실과다르게알린경우에는계약을해 지하거나보장을제한할수있습니다 따라서계약자또는피보 험자는신의성실에입각하여고지의무사항을충실히이행함으 로써보험계약이정당한조건에의해성립되고유지될수있도록하여야합니다 계약이무효가될경우에는보장을받지못합니다. 다음중한가지에해당되는경우에는계약을무효로하며이미 무배당우체국실손의료비보험 [ 기본 1 종 ( 선택형 ), 질병형 ]( 갱신형 )
납입한보험료를돌려드립니다 첫째는 타인의사망을보험금지급사유로하는계약에서계약을 체결할때까지피보험자의서면에의한동의를얻지않은경우 입니다 다만 단체가규약에따라구성원의전부또는일부를 피보험자로하는계약을체결하는경우에는이를적용하지않습 니다 이때단체보험의보험수익자를피보험자또는그상속인 이아닌자로지정할때에는단체의규약에서명시적으로정한경우가아니면이를적용합니다 둘째는 만 세미만자 심신상실자또는심신박약자를피보험 자로하여사망을보험금지급사유로한계약의경우입니다 다 만 심신박약자가계약을체결하거나소속단체의규약에따라 단체보험의피보험자가될때에의사능력이있는경우에는계약이유효합니다 셋째는 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에미 달되었거나초과되었을경우입니다 다만 체신관서가나이의착 오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는유효한 계약으로보나 만 세미만자에관한예외가인정되는것은아닙니다 계약을해지하실경우다음사항을고려하십시오! 첫째는 계약을해지하고새로운계약을체결하려면신계약의효 력이발생한후기존계약을해지함으로써보험의보장이공백없이승계되도록하십시오 둘째는 계약을해지하고신계약을체결하는경우초기에상당한 비용이소요될수있습니다 즉고객께서납입하는계약초기기간 의보험료중일부는체신관서사업비에책정되어있기때문입 니다 신계약을체결하면이러한비용이다시지출되어이중의부담이되는것입니다 21
셋째는 고객께서나이가들거나건강이악화된이후신계약을 체결하게되면보험료는보다높아지고보험가입은더욱어려워질수있습니다 중도해지시해약환급금은보험료보다적을수있습니다. 생명보험의해약환급금은보험료계산시적용한위험률로산출 한순보험료식책임준비금에서미상각신계약비를공제한금액을 해약환급금으로지급합니다 즉계약자가납입하는보험료는그 일부가불의의사고를당한다른가입자의보험금으로지급되고 또다른일부는체신관서의계약체결및유지에필요한경비로 사용되므로이러한것을제하고남은보험료가해약환급금으로지급됩니다 보험은예기치못한위험을보장하는것이주된목적이므로만 기전에계약을해지하시면해약환급금이이미납입한보험료보다적거나전혀없을수도있습니다 주소변경또는보험금지급사유발생시지체없이통지하셔 야합니다. 주소또는연락처가변경된경우에는지체없이그변경내용을 체신관서에알려야하며 보험금지급사유의발생을안때에는지체없이이를체신관서에알려야합니다 우체국보험은계약의유지및보호를위한각종제도를운영 하고있습니다. 우체국 FC 등모집자가기본적인의무를잘이행하는지를확 무배당우체국실손의료비보험 [ 기본 1 종 ( 선택형 ), 질병형 ]( 갱신형 )
인하십시오! 우체국 등모집자가청약할때고객에게보험약관및계약자보관용청약서를전달하는지 약관의중요한내용을설명하는지 계약을체결할때자필서명을하도록하는지를확인해보셔야 합니다 그리하여모집자가이러한부분을이행하지않은때에는 고객은계약이성립한날부터 개월이내에계약을취소할수있습니다 고객은필요한보장과상이한계약이체결된경우청약철회 제도를이용할수있습니다. 고객이필요로하는보장내용과실제체결된계약의보장내용이 상이하거나경제적여건을고려하여적절치못하다고판단되는경 우에는보험가입증서 보험증권 를받은날부터 일이내에그청 약을철회할수있습니다 다만 전문보험계약자가체결한계약및 청약한날부터 일이초과된계약은청약을철회할수없습니 다 이경우체신관서는청약의철회를접수한날부터 일이내에납입한보험료를돌려드립니다 고객은보험기간중일시적경제여건애로시보험료자동대 출납입제도의이용으로계약을유지할수있습니다. 고객께서계약유지중일시적으로경제적여건이악화되어보험계약이해지될위기에처한경우체신관서에유예기간이지나기전까지체신관서가정한방법에따라보험료의자동대출납입을신청하면환급금대출금으로보험료가자동으로납입되어계약은유효하게지속됩니다 보험료의자동대출납입기간은최초자동대출납입일부터 년을한도로하며그이후의기간에대한보험 23
료의자동대출납입을위해서는재신청을하여야합니다 고객은필요시환급금대출을받을수있습니다. 고객께서가입한계약의해약환급금범위내에서체신관서가정 한방법 단 순수보장성보험등보험상품의종류에따라환급금 대출이제한 에따라대출을받을수있습니다 이환급금대출은 해당보험계약의해약환급금일정범위내에서신속하게이루어 지며 이자도저렴한장점이있으므로불시에자금이필요하게되는경우유익한해결수단이될수있습니다 우체국보험은다양한세제혜택으로고객에게유익한재테크 수단이될것입니다. 고객께서세금의중요성을인식하시고한번정도절세하는방법 에대해고려해보셨다면우체국보험에가입하신것은훌륭한 선택입니다 생명보험에가입시폭넓은세제혜택을받을수있으므로유익한경제수단이될수있습니다 고객의계약은우체국예금 보험에관한법률에의해지급이보 장됩니다. 우체국보험사업은국가가경영하며 미래창조과학부장관이이를 관장하고국가는우체국보험계약에의한보험금등의지급을보장합니다 고객께서우체국보험에대해궁금하시거나불만사항이있을 경우에는신속히해결해드리겠습니다. 무배당우체국실손의료비보험 [ 기본 1 종 ( 선택형 ), 질병형 ]( 갱신형 )
고객께서상품을가입하기전에상품내용이궁금하시거나가 입조건등을문의하고자하는경우 가입후해당상품에관한 상담을원하실경우또는보험계약유지과정상분쟁조정을 필요로하는사항이발생하거나보험금지급처리내용등에 대해불만이있을경우에는가까운우체국또는아래의연락처로문의바랍니다 < 우체국보험상담전화번호안내 > 우체국보험고객센터 25
무배당우체국실손의료비보험 [ 기본 1 종 ( 선택형 ), 질병형 ]( 갱신형 ) 약관 제 1 관목적및용어의정의 제1조 목적 이보험계약 ( 이하 계약 이라합니다 ) 은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다 ) 와체신관서사이에제3조 입원의료비 및제4 조 통원의료비 에해당하는피보험자의위험을보장하기위하여체결됩니다. 제 2 조 용어의정의 이약관에서사용하는용어의뜻은 [ 별표 1] 용어의정의 와 같습니다. 제 2 관체신관서가보상하는사항 제3조 입원의료비 체신관서가이계약의보험기간중보상또는공제하는내용은다음과같습니다. 1 체신관서는피보험자가질병으로인하여병원에입원하여치료를받은경우에는입원의료비를다음과같이하나의질병당 5 천만원의한도내에서보상합니다. 무배당우체국실손의료비보험 [ 기본 1 종 ( 선택형 ), 질병형 ]( 갱신형 )
구분보상금액 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 ( 본인이실제로부담한금액을말합니다 ) 의 90% 에해당하는금액과 비급여주 ) ( 본인이실제로부담한금액을말합니입원실료다 ) 의 80% 에해당하는금액을합한금액. 다만, 급여입원제비용중본인부담금의나머지 10% 와비급여주 ) 의나머지입원수술비 20% 를합한금액이계약일또는매년계약해당일부터기산하여연간 200만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다. 주 ) 상급병실료차액제외 상급병실료차액 입원시실제로사용한병실과기준병실의병실료차액에서 50% 를뺀금액. 다만, 1 일평균금액 10 만원을한도로하며, 1 일평균금액은입원기간동안상급병실료차액전체를총입원일수로나누어산출합니다. 위표에서 비급여 라함은 국민건강보험법 또는 의료 급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건 강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한 의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목 포함 ) 2 제 1 항의질병에서청약서상 계약전고지의무 ( 중요한사항으 로한정합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해 당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은 경우그질병으로인한입원의료비는보상하지않습니다. 3 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지 못하는경우에는입원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에 관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료 비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액의 40% 를 하나의질병당 5 천만원의한도내에서보상합니다. 27
4 제1항에도불구하고체신관서는하나의질병으로인한입원의료비를 5천만원까지보상한경우에는보상한도종료일부터 90 일이경과한날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다 ( 계속입원을포함합니다 ). 다만, 최초입원일부터 275일 (365일 -90일 ) 이내에보상한도종료일이있는경우에는최초입원일부터 365일이경과되는날부터최초입원한것과동일한기준으로다시보상합니다. < 보상기간예시 > (i) 최초입원일 보상한도종료일이 275 일 (365 일 -90 일 ) 이상인경우 계약 ( 갱신 ) 일 (2014.1.1) 최초입원일 (2014.3.1) 426일 보상제외 5천만원보상 (90일) 보상한도복원 보상한도종료일 (2015.4.30) 2015.5.1 부터보상제외 (2015.7.29) 2015.7.30 부터보상재개 (ii) 최초입원일 보상한도종료일이 275 일 (365 일 -90 일 ) 이내인경우 365 일 계약 ( 갱신 ) 일 (2014.1.1) 153일 보상제외 5천만원보상 (212일) 보상한도복원 최초입원일 (2014.3.1) 보상한도종료일 (2014.7.31) 2014.8.1 부터보상제외 (2015.2.28) 2015.3.1 부터보상재개 5 피보험자가입원하여치료를받던중이계약의보험기간이만료되더라도그계속중인입원에대해서는이계약의보험기간만료일부터 180일까지 ( 보험기간만료일은제외합니다 ) 보상하며, 이경우제4항은적용하지않습니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은체신관서의보험상품에재가입하는경우에는 무배당우체국실손의료비보험 [ 기본 1 종 ( 선택형 ), 질병형 ]( 갱신형 )
종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제4항을적용합니다. 6 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로입원의료비를계산합니다. 7 하나의질병 이란발생원인이동일한질병 ( 의학상중요한관련이있는질병은하나의질병으로간주하며, 하나의질병으로 2회이상치료를받는경우에는이를하나의질병으로봅니다 ) 을말하며, 질병의치료중에발생된합병증또는새로발견된질병의치료가병행되거나의학상관련이없는여러종류의질병을갖고있는상태에서입원한경우에는하나의질병으로봅니다. 8 제2항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5년이지나는동안 ( 계약이자동갱신되어 5 년이지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진은제외합니다 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이약관에따라보상합니다. 9 제8항에서 청약일이후 5년이지나는동안 이란제29조 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 10 제30조 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 ) 에서정한계약의부활 ( 효력회복 ) 이이루어진경우부활 ( 효력회복 ) 일을제8항의청약일로하여적용합니다. 제4조 통원의료비 체신관서가이계약의보험기간중보상또는공제하는내용은다음과같습니다. 1 체신관서는피보험자가질병으로인하여병원에통원하여치료를받거나처방조제를받은경우에는통원의료비명목으로매 29
년계약해당일부터 1 년을단위로하여다음과같이외래 ( 외래제 비용, 외래수술비 ) 및처방조제비를각각보상합니다. 구분보상한도방문 1회당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 ) 를합한금액 ( 본인이실제로부담외래한금액을말합니다 ) 에서 < 표1> 의 항목별공제금액 을뺀금액을 20만원의한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1년간방문 180회를한도로합니다 ) 처방전 1건당 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여중본인부담금 과 비급여주 ) 를합한금액 ( 본인이실제로부처방조제비담한금액을말합니다 ) 에서 < 표1> 의 항목별공제금액 을뺀금액을 10만원의한도내에서보상 ( 매년계약해당일부터 1년간처방전 180건을한도로합니다 ) 주 ) 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부 장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급 여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만 급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) < 표 1> 항목별공제금액 구분항목공제금액 외래 ( 외래제비용및외래수술비합계 ) 의료법 제 3 조제 2 항제 1 호에따른의원, 치과의원, 한의원, 같은항제 2 호에따른조산원, 지역보건법 제 10 조, 제 12 조및제 13 조에따른보건소, 보건의료원및보건지소, 농어촌등보건의료를위한특별조치법 제 15 조에따른보건진료소 1 만원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 에해당하는금액과비급여 20% 에해당하는금액을합한금액 ) 중큰금액 무배당우체국실손의료비보험 [ 기본 1 종 ( 선택형 ), 질병형 ]( 갱신형 )
구분항목공제금액 처방조제비 의료법 제 3 조제 2 항제 3 호에따른종합병원, 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원 국민건강보험법 제 42 조제 2 항에따른전문요양기관또는 의료법 제 3 조의 4 에따른상급종합병원 국민건강보험법 제 42 조제 1 항제 2 호에따른약국, 같은항제 3 호에따른한국희귀의약품센터에서의처방, 조제 ( 의사의처방전 1 건당, 의약분업예외지역에서약사의직접조제 1 건당 ) 1만5천원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 에해당하는금액과비급여 20% 에해당하는금액을합한금액 ) 중큰금액 2만원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 에해당하는금액과비급여 20% 에해당하는금액을합한금액 ) 중큰금액 8천원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 에해당하는금액과비급여 20% 에해당하는금액을합한금액 ) 중큰금액 2 제 1 항의질병에서청약서상 계약전고지의무 ( 중요한사항으 로한정합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해 당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은 경우그질병으로인한외래및처방조제비는보상하지않습니 31
다. 3 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법 을적용받지못하는경우에는통원의료비 ( 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 에따라보건복지부장관이정한급여및비급여의료비항목만해당합니다 ) 중본인이실제로부담한금액에서 < 표 1> 의 항목별공제금액 을뺀금액의 40% 를외래및처방조제비로보상합니다. 다만, 외래의경우 1회당 20만원, 처방조제비의경우 1건당 10만원의한도내에서보상합니다. 4 피보험자가통원하여치료를받던중이계약의보험기간이만료되더라도그계속중인통원치료에대해서는다음예시와같이이계약의보험기간만료일부터 180일이내에외래는방문 90회, 처방조제비는처방전 90건의한도내에서보상합니다. 다만, 종전계약을자동갱신하거나같은체신관서의보험상품에재가입하는경우에는종전계약의보험기간을연장하는것으로보아제1항을적용합니다. 계약 ( 갱신 ) 일 (2014.1.1) 보상대상기간 (1 년 ) 계약 ( 갱신 ) 해당일 (2015.1.1) < 보상기간예시 > 보상대상기간 (1 년 ) 계약 ( 갱신 ) 해당일 (2016.1.1) 보상대상기간 (1 년 ) 계약만료일 (2016.12.31) 추가보상 (180 일 ) 보상종료일 (2017.6.29) 5 하나의질병으로하루에같은치료를목적으로의료기관에서 2회이상통원치료를받거나하나의질병으로약국에서 2회이상처방조제를받은경우각각 1회의외래및 1건의처방조제로보아제1항, 제3항및제4항을적용합니다. 이때공제금액은 2 회이상의중복방문의료기관중가장높은공제금액을적용합니다. 6 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그 무배당우체국실손의료비보험 [ 기본 1 종 ( 선택형 ), 질병형 ]( 갱신형 )
감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로통원의료비를계산합니다. 7 하나의질병 이란발생원인이동일한질병 ( 의학상중요한관련이있는질병을포함합니다 ) 을말하며, 질병의치료중에발생된합병증또는새로발견된질병의치료가병행되거나의학상관련이없는여러종류의질병을갖고있는상태에서통원한경우에는하나의질병으로봅니다. 8 제2항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5년이지나는동안 ( 계약이자동갱신되어 5 년이지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진은제외합니다 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이약관에따라보상합니다. 9 제8항에서 청약일이후 5년이지나는동안 이란제29조 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 에서정한계약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 10 제30조 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 ) 에서정한계약의부활 ( 효력회복 ) 이이루어진경우부활 ( 효력회복 ) 일을제8항의청약일로하여적용합니다. 제 3 관체신관서가보상하지않는사항 제5조 보상하지않는사항 체신관서가이계약에서보상하지않는사항은다음과같습니다. 1 체신관서는다음의사유로인하여생긴의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우제3조 입 33
원의료비 및제4조 통원의료비 에서정한보험금지급사유가발생한때에는해당보상금액을지급합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가정당한이유없이입원기간중의사의지시를따르지않거나의사가통원치료가가능하다고인정함에도피보험자본인이자의적으로입원하여발생한입원의료비 5. 피보험자가정당한이유없이통원기간중의사의지시를따르지않아발생한통원의료비 2 체신관서는 제7차한국표준질병사인분류 (KCD : 통계청고시제2015-309 호, 2016.1.1 시행 ) 에따른다음질병의입원의료비및통원의료비에대해서는보상하지않습니다. 제8차개정이후한국표준질병사인분류 에서다음질병이외에추가로아래의분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 1. 정신및행동장애 (F04 F99) ( 다만, F04 F09, F20 F29, F30 F39, F40 F48, F90 F98 과관련한치료에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하는의료비는보상합니다 ) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96 N98) 3. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원또는통원한경우 (O00 O99) 4. 선천성뇌질환 (Q00 Q04) 5. 비만 (E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에 무배당우체국실손의료비보험 [ 기본 1 종 ( 선택형 ), 질병형 ]( 갱신형 )
해당하지않는부분 (I84, K60 K62, K64) 3 체신관서는다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 (K00 K08) 및 한방치료 ( 다만, 의료법 제2조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 국민건강보험법 에따른요양급여중본인부담금의경우국민건강보험관련법령에따라국민건강보험공단으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 본인부담금상한제 ) 3. 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금의경우의료급여관련법령에따라의료급여기금등으로부터사전또는사후환급이가능한금액 ( 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 ) 4. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 체신관서가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 5. 영양제, 비타민제, 호르몬투여 ( 다만, 국민건강보험의요양급여기준에해당하는성조숙증을치료하기위한호르몬투여는보상합니다 ), 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 체신관서가보상하는질병치료를목적으로하는경우에는보상합니다. 6. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보험자가보험가입당시태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노 35
화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence) ㆍ불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡 (G47.3) 은보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조제1항 ([ 별표2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우에는보상합니다. 8. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은보상합니다 ) ㆍ축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘택트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 9. 진료와무관한각종비용 (TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병 무배당우체국실손의료비보험 [ 기본 1 종 ( 선택형 ), 질병형 ]( 갱신형 )
비 10. 산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제3 조 입원의료비 제 1항, 제2항, 제4항부터제10항및제4조 통원의료비 제 1항, 제2항, 제4항부터제10항에따라보상합니다. 11. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는보상합니다 ) 12. 국민건강보험법 제42조의요양기관이아닌외국에있는의료기관에서발생한의료비 13. 통원의료비의경우 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제 3조의4 에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 제5조의 2 특약에서보상하는사항 1 제3조 입원의료비, 제4조 통원의료비 및제5조 보상하지않는사항 에도불구하고다음각호에해당하는의료비는이계약에서보상하지않습니다. 1. 도수치료 체외충격파치료 증식치료로인하여발생한비급여의료비 2. 비급여주사료 ( 다만, 항암제, 항생제 ( 항진균제포함 ), 희귀의약품은보상합니다 ) 3. 자기공명영상진단 (MRI/MRA) 으로인하여발생한비급여의료비 ( 조영제, 판독료를포함합니다 ) 4. 제1호, 제2호, 제3호와관련하여산재보험에서발생한본인부담의료비 2 제1항제1호에서제4호까지정한의료비와다른의료비가함 37
께청구되어각항목별의료비가구분되지않는경우체신관서 는보험금지급금액결정을위해계약자, 피보험자또는보험수 익자에게각각의의료비에대한확인을요청할수있습니다. 제6조 전쟁, 기타변란시의보험금 체신관서는전쟁, 기타의변란으로인하여보험료계산의기초에중대한영향을미칠염려가있을때에는미래창조과학부장관이정하는방법에따라보험금을감액합니다. 제 4 관보험금의지급 제7조 보험금지급사유발생의통지 계약자, 피보험자또는보험수익자는제3조 입원의료비 및제4 조 통원의료비 에서정한보험금지급사유가발생한것을알았을때에는지체없이그사실을체신관서에알려야합니다. 제8조 보험금의청구 1 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 체신관서양식 ) 2. 사고증명서 ( 진료비계산서 ( 통원의료비의경우통원일자별의료비명기필요 ), 진료비세부내역서, 진단서, 사망진단서, 진료비영수증, 의사처방전 ( 약국에서조제투약한경우에한함 ) 등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등본인임을확인할수있는사진이붙은정부기관에서발행한신분증, 본인이아닌경우본인의인감증명서포함 ) 4. 그밖에보험수익자가보험금수령에필요하여제출하는서류 2 제1항제2호의사고증명서는 의료법 제3조 의료기관 무배당우체국실손의료비보험 [ 기본 1 종 ( 선택형 ), 질병형 ]( 갱신형 )
에서규정한국내의병원또는의원 ( 조산원제외 ), 약사법 제 2 조 정의 제 3 호에서정한약국에서발급한것이어야합니다. 제9조 보험금의지급절차 1 체신관서는제8조 보험금의청구 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메세지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금을지급합니다. 2 제1항에도불구하고체신관서는보험금지급사유를조사 확인하기위하여제1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로명백히예상되는경우에는그구체적인사유와지급예정일및보험금가지급제도 ( 체신관서가추정하는보험금의 50% 이내의금액을지급하는제도를말합니다 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제8조 보험금의청구 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 외국에서발생한보험사고에대한조사 5. 제5항에따른체신관서의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사유로보험금지급사유의조사와확인이지연되는경우 6. 제7항에따라보험금지급사유에대해제3자의의견에따르기로한경우 보험금가지급제도 지급기한내에보험금이지급되지못할것으로판단될경우예상되는보험금의일부를먼저지급하는제도 39
3 제2항에따라추가적인조사가이루어지는경우체신관서는보험수익자의청구에따라체신관서가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 4 체신관서는제1항에서정한지급기일내에보험금을지급하지않았을때 ( 제2항에서정한지급예정일을통지한경우를포함합니다 ) 에는그다음날부터지급일까지의기간에대하여 [ 별표 2] 보험금을지급할때의적립이율계산 에서정한이율로계산한금액을보험금에더하여지급합니다. 다만, 계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사유로지급이지연된경우에는그기간에대한이자는지급하지않습니다. 5 계약자, 피보험자또는보험수익자는제14조 고지의무위반의효과 및제2항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한체신관서의서면에의한조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지체신관서는보험금지급지연에따른이자를지급하지않습니다. 6 체신관서는제5항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 7 보험수익자와체신관서가제3조 입원의료비 및제4조 통원의료비 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와체신관서가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는 의료법 제3조 의료기관 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은체신관서가전액부담합니다. 8 체신관서는계약자, 피보험자또는보험수익자에게 국민건강보험법 에따른본인부담금상한제, 의료급여법 에따른본인부담금상한제및보상제와관련한확인요청을할수있습니다. 9 체신관서는보험금지급금액결정을위해확인이필요한경우계약자, 피보험자또는보험수익자에게건강보험심사평가원의 무배당우체국실손의료비보험 [ 기본 1 종 ( 선택형 ), 질병형 ]( 갱신형 )
진료비확인요청제도를활용할수있도록동의해줄것을요청할 수있습니다. 제10조 주소변경의통지 1 계약자 ( 보험수익자가계약자와다른경우보험수익자를포함합니다 ) 는주소또는연락처가변경된경우에는지체없이그변경내용을체신관서에알려야합니다. 2 제1항에서정한대로계약자또는보험수익자가변경내용을알리지않은경우에는계약자또는보험수익자가체신관서에알린최종주소또는연락처로등기우편등우편물에대한기록이남는방법을통하여체신관서가알린사항은일반적으로도달에필요한기간이지난때에계약자또는보험수익자에게도달된것으로봅니다. 제 11 조 보험수익자의지정 이계약에서계약자가보험수익자를지정하지않은때에는보험 수익자를피보험자로합니다. 제12조 대표자의지정 1 계약자또는보험수익자가 2명이상인경우에는각대표자를 1명지정하여야합니다. 이경우체신관서는청약서에기재된사람을대표자로보고그는각각다른계약자또는보험수익자를대리하는것으로합니다. 2 제1항의대표자가지정되지않았거나지정된계약자또는보험수익자의소재가확실하지않은경우에는이계약에관하여체신관서가계약자또는보험수익자 1명에대하여한행위는각각다른계약자또는보험수익자에게도효력이미칩니다. 3 계약자가 2명이상인경우에는연대하여그책임을집니다. 41
제 5 관계약자의고지의무등 제13조 고지의무 계약자또는피보험자는청약할때청약서에서질문한사항에대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야 ( 상법에따른 고지의무 와같으며, 이하 고지의무 라합니다 ) 합니다. 제14조 고지의무위반의효과 1 체신관서는계약자또는피보험자가제13조 고지의무 에도불구하고고의또는중대한과실로중요한사항에대하여사실과다르게알린경우에는체신관서가별도로정하는방법에따라계약을해지하거나보장을제한할수있습니다. 그러나다음중한가지에해당되는때에는계약을해지하거나보장을제한할수없습니다. 1. 체신관서가최초계약체결당시에그사실을알았거나과실로알지못하였을때 2. 체신관서가그사실을안날부터 1개월이상지났거나또는제1회보험료를받은날부터보험금지급사유가발생하지않고 2년이지났을때 3. 최초계약을체결한날부터 3년이지났을때 4. 보험을모집한자 ( 이하 모집자등 이라합니다 ) 가다음의어느하나에해당하는행위를하였을때. 다만, 모집자등이다음의행위를하지않았더라도계약자또는피보험자가사실대로고지하지않거나부실하게고지했다고인정되는경우에는계약을해지하거나보장을제한할수있습니다. 가. 계약자또는피보험자에게고지할기회를주지않았을때나. 계약자또는피보험자가사실대로고지하는것을방해하였을때다. 계약자또는피보험자에게사실대로고지하지않게하였 무배당우체국실손의료비보험 [ 기본 1 종 ( 선택형 ), 질병형 ]( 갱신형 )
거나부실하게고지하도록권유했을때 2 체신관서는제1항에따라계약을해지하거나보장을제한할경우에는고지의무위반사실및계약의처리결과를계약자에게서면등으로알려드립니다. 3 제1항에따라계약을해지하였을때에는제34조 해약환급금 제1항에따른금액을드리며, 보장을제한하였을때에는보험료, 보험가입금액 ( 구좌수 ) 등이조정될수있습니다. 4 제1항에따라계약자또는피보험자가청약할때에피보험자의직업또는직종에관한고지의무를위반함으로써체신관서가계약을해지하는경우에는청약서에명시되어있는보험가입금액 ( 구좌수 ) 한도액을초과한부분에대해서만계약을해지합니다. 단, 청약서에명시되어있는승낙거절직업또는직종에대하여는보험가입금액 ( 구좌수 ) 전체에대하여계약을해지합니다. 5 제13조 고지의무 의고지의무를위반한사실이보험금지급사유발생에영향을미쳤음을체신관서가증명하지못한경우에는제1항에도불구하고계약의해지또는보장을제한하기이전까지발생한해당보험금을지급합니다. 6 체신관서는다른보험가입내역에대한고지의무위반을이유로계약을해지하거나보험금지급을거절하지않습니다. 7 제30조 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 ) 에따라이계약이부활 ( 효력회복 ) 된경우에는부활 ( 효력회복 ) 계약을제1항의최초계약으로봅니다 [ 부활 ( 효력회복 ) 이여러차례발생된경우에는각각의부활 ( 효력회복 ) 계약을최초계약으로봅니다 ]. 제15조 사기에의한계약 피보험자가청약일이전에암또는인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염의진단확정을받은후계약자또는피보험자가이를숨기고가입하는등사기에의하여계약이성립되었음을체신관서가 43
증명하는경우에는체신관서는계약일부터 5 년이내 ( 사기사실을 안날부터 1 개월이내 ) 에계약을취소할수있습니다. 제 6 관보험계약의성립과유지 제16조 보험계약의성립 1 계약은 우체국예금 보험에관한법률, 동법률시행규칙및이약관이정하는바에따라계약자의청약과체신관서의승낙으로이루어집니다. 2 체신관서는피보험자가계약에적합하지않은경우에는승낙을거절하거나별도의조건 ( 보험가입금액 ( 구좌수 ) 제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증등을말합니다 ) 을붙여승낙할수있습니다. 3 체신관서는계약의청약을받고, 제1회보험료를받은경우에청약일부터 30일이내에승낙하거나거절하여야하며, 승낙한경우에는보험가입증서 ( 보험증권 ) 를드립니다. 이경우 30일이내에체신관서가승낙또는거절의통지를하지않으면승낙한것으로봅니다. 4 체신관서가제1회보험료를받고승낙을거절한경우에는거절통지와함께받은금액을돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여이계약의예정이율에 1% 를더한이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 5 이계약의보장내용변경주기만료후제24조 계약의보장내용변경주기및재가입 에따라계약이성립되는경우 재가입 이라합니다. 제 17 조 청약의철회 1 계약자는보험가입증서 ( 보험증권 ) 를받은날부터 15 일이내에 무배당우체국실손의료비보험 [ 기본 1 종 ( 선택형 ), 질병형 ]( 갱신형 )
그청약을철회할수있습니다. 다만, 전문보험계약자가체결한계약은청약을철회할수없습니다. 전문보험계약자 보험계약에관한전문성, 자산규모등에비추어보험계약의내용을이해하고이행할능력이있는자로서 보험업법 제2조 ( 정의 ), 보험업법시행령 제6조의 2( 전문보험계약자의범위등 ) 또는 보험업감독규정 제1-4조의 2( 전문보험계약자의범위 ) 에서정한국가, 한국은행, 대통령령으로정하는금융기관, 주권상장법인, 지방자치단체, 단체보험계약자등을말합니다. 2 제1항에도불구하고청약한날부터 30일이지나면청약을철회할수없습니다. 3 계약자는청약서의청약철회란을작성하여체신관서에제출하거나, 통신수단을이용하여제1항의청약을철회할수있습니다. 4 계약자가청약을철회하였을때에는체신관서는청약의철회를접수한날부터 3일이내에납입한보험료를계약자에게돌려드리며, 보험료반환이늦어진기간에대해서는이계약의환급금대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 5 청약을철회할때에이미보험금지급사유가발생하였으나계약자가그보험금지급사유가발생한사실을알지못한경우에는청약철회의효력이발생하지않습니다. 6 제1항에서보험가입증서 ( 보험증권 ) 를받은날에대한다툼이발생한경우체신관서가이를증명하여야합니다. 제18조 약관교부및설명의무등 1 체신관서는계약자가청약할때에계약자에게약관의중요한내용을설명하여야하며, 청약후에지체없이약관및계약자보관용청약서를드립니다. 다만, 계약자가동의하는경우약관및계약자보관용청약서등을광기록매체 (CD, DVD 등 ), 전자우 45
편등전자적방법으로송부할수있으며, 계약자또는그대리인이약관및계약자보관용청약서등을수신하였을때에는해당문서를드린것으로봅니다. 또한, 통신판매계약의경우, 체신관서는계약자의동의를받아다음중한가지방법으로약관의중요한내용을설명할수있습니다. 1. 인터넷홈페이지에서약관및그설명문 ( 약관의중요한내용을설명한문서 ) 을읽거나내려받게하는방법. 이경우계약자가이를읽거나내려받은것을확인한때에해당약관을드리고그중요한내용을설명한것으로봅니다. 2. 전화를이용하여청약내용, 보험료납입, 보험기간, 고지의무, 약관의중요한내용등계약을체결하는데필요한사항을질문하거나설명하는방법. 이경우계약자의답변과확인내용을음성녹음함으로써약관의중요한내용을설명한것으로봅니다. 통신판매계약 전화 우편 인터넷등통신수단을이용하여체결하는계약을말합니다. 2 다음의어느하나의경우계약자는계약이성립한날부터 3 개월이내에계약을취소할수있습니다. 1. 체신관서가제1항에따라제공하여야할약관및계약자보관용청약서를계약자가청약할때계약자에게전달하지않았거나약관의중요한내용을설명하지않은경우 2. 계약을체결할때계약자가청약서에자필서명을하지않은경우 ( 자필서명에는도장을찍는날인과 전자서명법 제2조제2호또는제3호에따른전자서명또는공인전자서명을포함합니다 ) 3 제2항에도불구하고전화를이용하여계약을체결하는경우에다음의어느하나에해당할때에는자필서명을생략할수있으며, 제1항에따른음성녹음내용을문서화한확인서를계약자 무배당우체국실손의료비보험 [ 기본 1 종 ( 선택형 ), 질병형 ]( 갱신형 )
에게드림으로써계약자보관용청약서를전달한것으로봅니다. 1. 계약자, 피보험자및보험수익자가동일한계약의경우 2. 계약자, 피보험자가동일하고보험수익자가계약자의법정상속인인계약의경우 4 제2항에따라계약이취소된경우체신관서는계약자에게이미납입한보험료를돌려드리며, 보험료를받은기간에대하여이계약의환급금대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여지급합니다. 5 체신관서는관계법규에따라피보험자가될사람이다른실손의료보험계약을체결하고있는지를확인하고, 그결과피보험자가될사람이다른실손의료보험계약의피보험자로되어있는경우에는보상방식등을구체적으로설명하여드립니다. 제19조 계약의무효 1 계약을체결할때계약에서정한피보험자의나이에미달되거나초과되었을경우에는계약을무효로하며, 이미납입한보험료를돌려드립니다. 다만, 체신관서가나이의착오를발견하였을때이미계약나이에도달한경우에는해당계약은유효한계약으로보며, 이미납입한보험료는돌려드리지않습니다. 2 체신관서의고의또는과실로계약이무효로된경우및체신관서가승낙전에무효임을알았거나알수있었음에도보험료를반환하지않은경우에는보험료를납입한날의다음날부터반환일까지의기간에대하여체신관서는이계약의환급금대출이율을연단위복리로계산한금액을더하여돌려드립니다. 제20조 계약내용의변경등 1 계약자는체신관서의승낙을받아다음의사항을변경할수있습니다. 이경우체신관서는승낙사실을서면등으로알리거나보험가입증서 ( 보험증권 ) 의뒷면에적어드립니다. 47
1. 보험료납입방법 2. 계약자 3. 그밖의계약내용 2 계약자는체신관서의승낙없이보험수익자를변경할수있습니다. 다만, 변경된보험수익자가체신관서에권리자로서대항하기위해서는계약자가보험수익자가변경되었음을체신관서에통지하여야합니다. 3 계약자가제2항에따라보험수익자를변경하고자할경우에는보험금의지급사유가발생하기전에피보험자가서면으로동의하여야합니다. 4 제1항에따라계약자가변경된경우체신관서는변경된계약자에게보험가입증서 ( 보험증권 ) 및약관을드리고, 변경된계약자가요청하는경우약관의중요한내용을설명하여드립니다. 제21조 보험나이등 1 이약관에서피보험자의나이는보험나이를기준으로합니다. 2 제1항의보험나이는계약일현재피보험자의실제만나이를기준으로 6개월미만의끝수는버리고 6개월이상의끝수는 1년으로하여계산하며, 이후매년계약해당일에나이가증가하는것으로합니다. 3 피보험자의나이또는성별에관한기재사항이사실과다른경우에는정정된나이또는성별에해당하는보험금및보험료로변경합니다. 보험나이계산예시 생년월일 : 1988년 10월 2일, 현재 ( 계약일 ) : 2016년 4월 13일 2016년 4월 13일 - 1988년 10월 2일 = 27년 6월 11일 = 28세 제 22 조 계약의소멸 1 보험기간중피보험자가사망하여이약관에서규정하는보 무배당우체국실손의료비보험 [ 기본 1 종 ( 선택형 ), 질병형 ]( 갱신형 )
험금지급사유가더이상발생할수없는경우에는이계약은그때부터효력이없으며, 이경우에는 보험료및책임준비금산출방법서 에서정하는바에따라체신관서가적립한사망당시의책임준비금을계약자에게지급합니다. 책임준비금 장래의보험금, 해약환급금등을지급하기위하여계약자가납입한보험료중일정액을체신관서가적립해둔금액을말합니다. 2 제1항의 사망 에는보험기간에다음어느하나의사유가발생한경우를포함합니다. 1. 실종선고를받은경우 : 법원에서인정한실종기간이끝나는때에사망한것으로봅니다. 2. 관공서에서수해, 화재나그밖의재난을조사하고사망한것으로통보하는경우 : 가족관계등록부에기재된사망연월일을기준으로합니다. 3 제1항의책임준비금지급사유가발생한경우계약자는제8조 보험금의청구 제 1항의서류중책임준비금지급과관련된서류를제출하고책임준비금을청구하여야합니다. 책임준비금의지급절차는제9조 보험금의지급절차 의규정을따릅니다. 다만, 제9조 보험금의지급절차 제 4항에도불구하고책임준비금지급기일의다음날부터지급일까지의기간에대한이자는이계약의환급금대출이율을연단위복리로계산합니다. 제23조 계약의보험기간및갱신 1 이계약의보험기간은 1년만기갱신으로합니다. 2 제16조 보험계약의성립 에도불구하고계약자가최초계약또는갱신계약의보험기간만료일 15일전까지이계약을계속유지하지않는다는뜻을체신관서에통지하지않으면이계약은갱신되어계속유지되는것으로합니다. 49
3 갱신계약의경우제25조 제 1회보험료및체신관서의보장개시 제1항에도불구하고갱신일을보장개시일로합니다. 4 이계약은최대 14회까지갱신이가능합니다. 5 갱신계약의보험료, 해약환급금등 ( 이하 보험요율 이라합니다 ) 은갱신일현재를기준으로재산출된보험요율을적용하며, 이보험요율은나이의증가, 의료수가의변동, 적용기초율의변동등의사유로인하여변동될수있습니다. 6 제5항에따라보험료가변경되는경우에는이계약의보험기간만료일 30일전까지계약자에게관련내용을서면또는전화 ( 음성녹음 ) 로안내합니다. 제24조 계약의보장내용변경주기및재가입 1 이계약의보장내용변경주기란계약의보장내용 ( 보장범위및자기부담금등 ( 이하 보장내용 이라합니다 )) 이관련법규의개정및보험관련법규의개정등에따라변경될수있는주기를말하며 15년으로합니다. 2 보장내용변경주기만료일은 최초( 재 ) 가입나이 + 보장내용변경주기 세계약해당일의전일로합니다. 3 체신관서는최초가입시계약자에게보장내용변경주기만료일이후재가입할때인수조건 ( 재가입가능최고연령등 ) 을설명해야하고, 이계약의재가입시점에관련법규의개정및보험관련법규의개정등에따라보장내용이변경될수있음을안내합니다. 4 계약이다음각호의조건을충족하고계약자가보장내용변경주기만료일전일 ( 비영업일인경우전영업일 ) 까지재가입의사를표시한때에는체신관서가정한절차에따라계약자는기존계약만료일의다음날로재가입할수있습니다. 1. 재가입일에있어서피보험자의나이가체신관서가최초가입당시정한나이의범위내일것 무배당우체국실손의료비보험 [ 기본 1 종 ( 선택형 ), 질병형 ]( 갱신형 )
2. 재가입전계약의보험료가정상적으로납입완료되었을것 5 이계약의보장내용변경주기만료일이후계약자가재가입을원하는경우계약자는재가입시점에서체신관서가판매하는실손의료보험상품으로가입을할수있으며, 체신관서는이를거절할수없습니다. 6 체신관서는보장내용변경주기만료일 30일이전까지 2회이상에걸쳐계약자에게재가입요건, 보장내용변경내역, 보험료수준, 재가입절차및재가입의사여부를확인하는내용등을서면, 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로안내하며, 보장내용변경주기만료일전일까지계약자로부터별도의의사표시가없을때에는재가입하지않는것으로봅니다. 다만, 체신관서의안내가계약자에게도달하지않은경우는다시안내합니다. 7 체신관서가제6항에따른안내를전자문서로안내하려는경우에는계약자에게서면, 전자서명법 제2조제2호에따른전자서명또는같은법제2조제3호에따른공인전자서명으로동의를받아수신확인을조건으로전자문서를송신하여야하며, 계약자가전자문서에대하여수신을확인하기전까지는그전자문서는송신되지않은것으로봅니다. 체신관서는전자문서가수신되지않은것을알았을때에는제6항에서정한내용을서면또는전화 ( 음성녹음 ) 로다시알려드립니다. 제 7 관보험료의납입 제25조 제 1회보험료및체신관서의보장개시 1 체신관서는계약의청약을승낙하고계약자로부터제1회보험료를받은때부터이약관에서정한바에따라보장을합니다. 또한, 체신관서가청약과함께제1회보험료를받은후승낙한경우에도제1회보험료를받은때부터보장이개시됩니다. 다만, 51
계약자가제1회보험료를자동이체로납입하는경우에는자동이체신청에필요한정보를제공한때를제1회보험료를받은때로하며, 계약자에게책임이있는사유로자동이체가불가능한경우에는보험료가납입되지않은것으로봅니다. 2 체신관서가청약과함께제1회보험료를받고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생하였을때에도보장개시일부터이약관에서정하는바에따라보장을합니다. 보장개시일 체신관서가보장을개시하는날로서계약이성립되고제1회보험료를받은날을말하나, 체신관서가승낙하기전이라도청약과함께제1회보험료를받은경우에는제1회보험료를받은날을말합니다. 또한, 보장개시일을계약일로봅니다. 3 체신관서는제2항에도불구하고다음의어느하나에해당하는경우에는보장을하지않습니다. 1. 제13조 고지의무 에따라계약자또는피보험자가체신관서에알린내용이보험금지급사유의발생에영향을미쳤음을체신관서가증명하는경우 2. 제14조 고지의무위반의효과 를준용하여체신관서가보장을하지않을수있는경우 4 청약서에피보험자의직업또는직종별로보험가입금액 ( 구좌수 ) 의한도액이명시되어있음에도그한도액을초과하여청약을하고청약을승낙하기전에보험금지급사유가발생한경우에는그초과청약액에대하여는보장을하지않습니다. 5 체신관서는청약철회청구서를접수하거나거절통지가계약자에게도달한이후에발생한보험금지급사유에대하여는보장을하지않습니다. 6 계약이갱신되는경우에는제1항부터제3항까지의규정에따른보장은기존계약에의한보장이종료하는때부터적용합니다. 무배당우체국실손의료비보험 [ 기본 1 종 ( 선택형 ), 질병형 ]( 갱신형 )
제26조 제 2회이후보험료의납입 계약자는제2회부터의보험료를납입기일까지납입하여야하며, 계약자가보험료를납입한경우체신관서는영수증을발행하여드립니다. 다만, 금융회사 ( 우체국을포함합니다 ) 를통하여보험료를납입한경우에는그금융회사가발행한증명서류를영수증으로대신합니다. 납입기일 계약자가제2회부터의보험료를납입하기로한날을말합니다. 제27조 갱신계약보험료의납입 1 계약자는제23조 계약의보험기간및갱신 제2 항에정한바에따라계약을갱신하는경우갱신계약의보험료를납입하여야합니다. 2 갱신계약의제1회부터의보험료납입기일은갱신전계약을준용합니다. 제28조 보험료의자동대출납입 1 계약자는제29조 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 에따른유예기간이지나기전까지체신관서가정한방법에따라보험료의자동대출납입을신청할수있으며, 이경우제35조 환급금대출 제 1항에따른환급금대출금으로보험료가자동으로납입되어계약은유효하게지속됩니다. 다만, 계약자가서면외에인터넷또는전화 ( 음성녹음 ) 등으로자동대출납입을신청할경우체신관서는자동대출납입신청내용을서면또는전화 ( 음성녹음 ) 등으로계약자에게알려드립니다. 2 제1항에도불구하고환급금대출금과환급금대출이자를더한금액이해약환급금 ( 해당보험료가납입된것으로계산한금액을말합니다 ) 을초과하는때에는보험료의자동대출납입을더는할 53
수없습니다. 3 제1항과제2항에따른보험료의자동대출납입기간은최초자동대출납입일부터 1년을한도로하며, 그이후의기간에대한보험료의자동대출납입을위해서는제1항에따라재신청을하여야합니다. 4 보험료의자동대출납입이이루어진경우에도자동대출납입전유예기간이끝나는날의다음날부터 1개월이내에계약자가계약의해지를청구하였을때에는체신관서는보험료의자동대출납입이없었던것으로하여제34조 해약환급금 제 1항에따른금액을지급합니다. 5 체신관서는자동대출납입이종료된날부터 15일이내에자동대출납입이종료되었음을서면, 전화 ( 음성녹음을포함합니다 ) 또는전자문서 ( 문자메시지를포함합니다 ) 등으로계약자에게안내하여드립니다. 제29조 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 1 최초계약의제2회부터의보험료및갱신계약의제1회부터의보험료납입유예기간 ( 이하 유예기간 이라합니다 ) 은납입기일부터납입기일이속하는달의다음다음달의마지막날 ( 유예기간의마지막날이영업일이아닐때에는그다음날 ) 까지로하며계약자가최초계약의제2회부터의보험료및갱신계약의제1회부터의보험료를납입기일까지납입하지않아보험료납입이연체중인경우체신관서는제2항에서정한바에따라납입최고 ( 독촉 ) 하고유예기간이끝나는날까지보험료가납입되지않은경우유예기간이끝나는날의다음날에계약을해지합니다. 다만, 계약이해지되기전에발생한보험금지급사유에대하여체신관서는보상합니다. 2 보험료납입이연체중인경우체신관서는다음사항에대하 무배당우체국실손의료비보험 [ 기본 1 종 ( 선택형 ), 질병형 ]( 갱신형 )
여유예기간이끝나기 15일이전까지서면 ( 등기우편등 ), 전화 ( 음성녹음 ) 또는전자문서등으로알려드립니다. 1. 계약자 ( 보험수익자와계약자가다른경우보험수익자를포함합니다 ) 에게유예기간내에연체보험료를납입하여야한다는내용 2. 유예기간이끝나는날까지보험료를납입하지않을경우유예기간이끝나는날의다음날에계약이해지된다는내용 3 체신관서가제2항에따른납입최고 ( 독촉 ) 등을전자문서로안내하려는경우에는계약자에게서면, 전자서명법 제2조제2호에따른전자서명또는같은법제2조제3호에따른공인전자서명으로동의를받아수신확인을조건으로전자문서를송신하여야하며, 계약자가전자문서에대하여수신을확인하기전까지는그전자문서는송신되지않은것으로봅니다. 4 체신관서는제3항에따른확인결과전자문서가수신되지않은것을알았을때에는유예기간이끝나기 15일이전까지제2항에서정한내용을서면 ( 등기우편등 ) 또는전화 ( 음성녹음 ) 로다시알려드립니다. 5 제1항에따라계약이해지된경우에는제34조 해약환급금 제 1항에따른금액을계약자에게지급합니다. 제30조 보험료의납입연체로인한해지계약의부활 ( 효력회복 ) 1 제29조 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 에따라계약이해지되었으나계약자가해약환급금을받지않은경우계약자는해지된날부터 3년이내에체신관서가정한절차에따라계약의부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있습니다. 체신관서가부활 ( 효력회복 ) 을승낙한경우에는계약자는부활 ( 효력회복 ) 을청약한날까지의연체된보험료에이계약의예정이율에 1% 를더한이율로계산한금액을더하여납입하여야합니다. 2 제1항에따라해지계약을부활 ( 효력회복 ) 하는경우에는제13 55
조 고지의무, 제14조 고지의무위반의효과, 제15조 사기에의한계약, 제16조 보험계약의성립 및제25조 제 1회보험료및체신관서의보장개시 를준용합니다. 단, 부활 ( 효력회복 ) 의경우제1회보험료는부활 ( 효력회복 ) 시의보험료를말합니다. 3 제1항에따라계약이부활 ( 효력회복 ) 된경우라도계약자또는피보험자가최초계약을청약할때제13조 고지의무 를위반한경우에는제14조 고지의무위반의효과 가적용됩니다. 제31조 강제집행등으로인한해지계약의특별부활 ( 효력회복 ) 1 체신관서는계약자의해약환급금청구권에대한강제집행, 담보권실행, 국세및지방세체납처분절차에따라계약이해지된경우해지당시의보험수익자가계약자의동의를받아계약해지로체신관서가채권자에게지급한금액을체신관서에지급하고제20조 계약내용의변경등 제1 항의절차에따라계약자명의를보험수익자로변경하여계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을청약할수있음을보험수익자에게통지하여야합니다. 2 체신관서는보험수익자가제1항에따른계약자명의변경신청및계약의특별부활 ( 효력회복 ) 청약을한경우이를승낙하며, 계약은청약한때부터특별부활 ( 효력회복 ) 됩니다. 3 체신관서는제1항의통지를지정된보험수익자에게하여야합니다. 다만, 법정상속인이보험수익자로지정된경우체신관서는제1항의통지를계약자에게할수있습니다. 4 체신관서는제1항의통지를계약이해지된날부터 7일이내에하여야합니다. 다만, 체신관서의통지가 7일이지나보험수익자에게도달하고이후그보험수익자가제1항에따른계약자명의변경신청및계약의특별부활 ( 효력회복 ) 을청약한경우에는계약이해지된날부터 7일이되는날에특별부활 ( 효력회복 ) 됩니다. 5 보험수익자는통지를받은날 ( 제3항에따라계약자에게통지 무배당우체국실손의료비보험 [ 기본 1 종 ( 선택형 ), 질병형 ]( 갱신형 )
된경우에는계약자가통지를받은날을말합니다 ) 부터 15 일이 내에제 1 항의절차를이행할수있습니다. 제 8 관계약의해지및해약환급금등 제32조 계약자의임의해지 계약자는계약이소멸하기전에언제든지계약을해지할수있으며, 계약이해지된경우체신관서는제34조 해약환급금 제 1 항에따른금액을계약자에게지급합니다. 다만, 태아가입특칙제46조 특칙의적용 에따라피보험자로될자가계약체결시에태아 ( 胎兒 ) 인경우로서태아 ( 胎兒 ) 가출생하기전계약을해지하는경우에는이미납입한보험료를돌려드립니다. 제33조 중대사유로인한해지 1 체신관서는다음과같은사실이있을경우에는그사실을안날부터 1개월이내에계약을해지할수있습니다. 1. 계약자, 피보험자또는보험수익자가보험금을지급받을목적으로고의로질병을발생시킨경우 2. 계약자, 피보험자또는보험수익자가보험금청구에관한서류에고의로사실과다른것을적었거나그서류또는증거를위조또는변조한경우. 다만, 이미보험금지급사유가발생한경우에는보험금지급에영향을미치지않습니다. 2 체신관서는제1항에따라계약을해지한경우그사실을계약자에게통지하고제34조 해약환급금 제 1항에따른금액을지급합니다. 제 34 조 해약환급금 1 이계약은해약환급금이없습니다. 단, 계약이해지된시점에 57
보험료및책임준비금산출방법서 에따른미경과보험료적립금등이있는경우체신관서는이를계약자에게지급하여드립니다. 2 제1항에따른금액의지급사유가발생한경우계약자는체신관서에해당금액을청구하여야하며, 체신관서는청구를접수한날부터 3영업일이내에해당금액을지급합니다. 제1항에따른금액지급일까지의기간에대한이자의계산은 [ 별표2] 보험금을지급할때의적립이율계산 에따릅니다. 제35조 환급금대출 1 계약자는이계약의해약환급금범위내에서체신관서가정한방법에따라대출 ( 이하 환급금대출 이라합니다 ) 을받을수있습니다. 다만, 순수보장성보험등보험상품의종류에따라환급금대출이제한될수도있습니다. 2 계약자는제1항에따른환급금대출금과그이자를언제든지상환할수있습니다. 3 계약자가보험금, 해약환급금등의지급사유가발생한날에환급금대출금과그이자를상환하지않은경우체신관서는그지급금에서환급금대출의원금과이자를차감할수있습니다. 4 제3항에도불구하고제29조 보험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와계약의해지 에따라계약이해지되는경우체신관서는즉시해약환급금에서환급금대출의원금과이자를차감합니다. 5 체신관서는보험수익자에게환급금대출사실을통지할수있습니다. 제 36 조 배당금의지급 이계약은무배당보험이므로계약자배당금이없습니다. 무배당우체국실손의료비보험 [ 기본 1 종 ( 선택형 ), 질병형 ]( 갱신형 )
제 9 관다수보험의처리등 제 37 조 다수보험의처리 1 다수보험의경우각계약의보상대상의료비및보상책임액에 따라제 2 항에서정한방법으로계산된각계약의비례분담액을 지급합니다. 2 각계약의보상책임액합계액이각계약의보상대상의료비 중최고액에서각계약의피보험자부담공제금액중최소액을 차감한금액을초과한다수보험은아래의산출방식에따라각 계약의비례분담액을계산합니다. 이경우입원의료비, 통원의료 비 ( 외래 ), 통원의료비 ( 처방조제비 ) 를각각구분하여계산합니다. 각계약별비례분담액 = ( 각계약의보상대상의료비중최고액 - 각계약의피보험자부담공제금액중최소액 ) 각계약별보상책임액 각계약별보상책임액을합한금액 제38조 연대책임 1 2009 년 10월 1일이후에신규로체결된보험수익자가동일한다수보험의경우보험수익자는보험금전부또는일부의지급을다수계약이체결되어있는회사중한회사에청구할수있고, 청구를받은회사는해당보험금을이계약의지급한도내에서지급합니다. 2 제1항에따라보험금을지급한회사는보험수익자가다른회사에대하여가지는해당보험금청구권을취득합니다. 다만, 회사가지급한금액이보험수익자가다른회사에청구할수있는보험금의일부인경우에는해당보험수익자의보험금청구권을침해하지않는범위에서그권리를취득합니다. 59
제 10 관분쟁의조정등 제39조 분쟁의조정 계약에관하여분쟁이있는경우분쟁당사자나그밖의이해관계인과체신관서는미래창조과학부장관이정하는바에따라우체국보험분쟁조정위원회의심의조정을받을수있습니다. 제40조 관할법원 이계약에관한소송및민사조정은계약자의주소지를관할하는법원이하는것으로합니다. 다만, 체신관서와계약자가합의하여관할법원을달리정할수있습니다. 제41조 소멸시효 보험금청구권, 보험료반환청구권, 해약환급금청구권및책임준비금반환청구권은 3년간행사하지않으면소멸시효가완성됩니다. 제42조 약관의해석 1 체신관서는신의성실의원칙에따라공정하게약관을해석하며, 계약자에따라다르게해석하지않습니다. 2 체신관서는약관의뜻이명백하지않은경우에는계약자에게유리하게해석합니다. 3 체신관서는보상하지않는사항등계약자나피보험자에게불리하거나부담을주는내용은확대하여해석하지않습니다. 제43조 체신관서가제작한보험안내자료등의효력 모집자등이모집과정에서사용한체신관서제작의보험안내자료 ( 계약의청약을권유하기위하여만든자료등을말합니다 ) 의내용이약관의내용과다른경우에는계약자에게유리한내용으 무배당우체국실손의료비보험 [ 기본 1 종 ( 선택형 ), 질병형 ]( 갱신형 )
로계약이성립된것으로봅니다. 제44조 체신관서의손해배상책임 1 체신관서는계약과관련하여모집자등에책임이있는사유로계약자, 피보험자및보험수익자에게손해를입힌경우에는관계법령등에따라손해를배상할책임을집니다. 2 체신관서는보험금지급거절및지연지급의사유가없음을알았거나알수있었는데도소송을제기하여계약자, 피보험자또는보험수익자에게손해를입힌경우에는그에따른손해를배상할책임을집니다. 3 체신관서가보험금지급여부및지급금액에관하여현저하게불공정한합의로보험수익자에게손해를입힌경우에도체신관서는제2항에따라손해를배상할책임을집니다. 4 체신관서가제18조 약관교부및설명의무등 제5 항에따른의무를이행하지않아계약자가다수의실손의료보험에가입한경우, 체신관서는계약자에게손해를배상할책임을집니다. 5 체신관서가제4항에따라계약자에게손해를배상할책임이발생한경우계약자는이계약의최초계약일부터 5년이내에체신관서에손해배상을청구할수있고, 이계약의최초계약일부터손해배상을청구하기전까지납입한보험료와이에대한이자 ( 보험료를받은기간에대하여이계약의환급금대출이율을연단위복리로계산한금액 ) 를합한금액을손해배상액으로합니다. 제45조 개인정보보호 1 체신관서는이계약과관련된개인정보를이계약의체결, 유지, 보험금지급등을위하여 개인정보보호법, 신용정보의이용및보호에관한법률 등관계법령에서정한경우를제외하고계약자, 피보험자또는보험수익자의동의없이수집, 이용, 조회또는제공하지않습니다. 다만, 체신관서는이계약의 61
체결, 유지, 보험금지급등을위하여위관계법령에따라계약자및피보험자의동의를받아다른보험회사및보험관련단체등에개인정보를제공할수있습니다. 2 체신관서는계약과관련된개인정보를안전하게관리하여야합니다. 태아가입특칙 ( 胎兒加入特則 ) 제 46 조 특칙의적용 이특칙은피보험자로될자가계약체결시에태아 ( 胎兒 ) 인경우 에한하여적용합니다. 제 47 조 피보험자 제 46 조 특칙의적용 의태아 ( 이하 태아 라합니다 ) 는출생 시에피보험자로됩니다. 제48조 출생통지 1 계약자는피보험자가출생한경우에는지체없이다음의서류를제출하여이를체신관서에알려야합니다. 1. 통지서 ( 체신관서양식 ) 2. 피보험자의가족관계등록부 ( 기본증명서 ) 또는주민등록등본 2 제1항의통지가있는경우에는보험가입증서 ( 보험증권 ) 의뒷면에기재하여드리거나재발행하여드립니다. 제49조 유산 ( 流産 ) 또는사산 ( 死産 ) 시의처리 1 태아가유산또는사산에의해출생하지못한경우에는계약을무효로합니다. 2 계약자는제1항의사실이발생된경우에는다음의서류를제 무배당우체국실손의료비보험 [ 기본 1 종 ( 선택형 ), 질병형 ]( 갱신형 )
출하여이를체신관서에알려야합니다. 1. 통지서 ( 체신관서양식 ) 2. 의사또는조산원의유산또는사산을증명하는서류 3. 최종보험료영수증 3 제2항의통지가있는경우에는이미납입한보험료를반환합니다. 제50조 복수 ( 複數 ) 출생의경우 1 태아가복수로출생한경우계약자는피보험자각각을지정할수있으며, 체신관서는이에따릅니다. 2 제1항의피보험자가출생한날부터 1년이내에사망하고동시에출생한자가생존하여있는경우에는계약자는피보험자가사망한날부터 1개월이내에한해서동시에출생한자가운데가족관계등록부상다른순위의자를새로운피보험자로할수있습니다. 3 계약자가제2항의변경을청구한때에는다음서류를제출하여야합니다. 1. 청구서 ( 체신관서양식 ) 2. 새로피보험자로될자의가족관계등록부 ( 기본증명서 ) 또는주민등록등본 4 제2항의변경을체신관서가승인한때에는원래의피보험자의사망시로소급하여그변경이행해진것으로하여체신관서는그때부터변경후의피보험자에대해서계약상의보장을합니다. 5 제1항및제2항의경우에는보험가입증서 ( 보험증권 ) 의뒷면에기재하여드리거나재발행하여드립니다. 6 다음의경우에는체신관서는제2항의변경을취급하지않습니다. 1. 원래의피보험자에대해서사망관련지급금이이미지급된경 63
우또는사망관련지급금의청구서류를접수한경우 2. 계약자가원래의피보험자를고의로사망하게한경우 제51조 출생전보험금지급사유발생 피보험자의출생전에제3조 입원의료비 및제4조 통원의료비 에서정한보험금지급사유가발생한경우에는피보험자가출생한날부터제3조 입원의료비 및제4조 통원의료비 의규정에따라지급합니다. 제 52 조 계약나이의계산특례 ( 特例 ) 계약일에있어서피보험자의계약나이는 0 세로합니다. 제53조 보험료정산에관한내용 1 계약체결시피보험자가태아일경우의보험료는피보험자남자 0세를기준으로적용하며, 출생시피보험자의성별이여자일경우에는계약일로소급하여여자 0세를기준으로적용합니다. 2 체신관서는보험료및책임준비금산출방법서에서정하는방법에따라정산된보험료를정산일까지기간에대하여이계약의예정이율을연단위복리로계산하여, 체신관서가지급하여야할금액이있을때는이를계약자에게지급하고부족한금액이있을때는계약자가이를체신관서에납입하여야합니다. 제 54 조 준거법 이계약은대한민국법에따라규율되고해석되며, 약관에서정 하지않은사항은상법, 민법등관계법령을따릅니다. 무배당우체국실손의료비보험 [ 기본 1 종 ( 선택형 ), 질병형 ]( 갱신형 )
[ 별표 1 ] 용어의정의 용어 보험가입증서 ( 보험증권 ) 계약자 피보험자 보험수익자 보험기간 연단위복리 해약환급금 영업일 중요한사항 최초계약 갱신계약 갱신전계약 갱신일 의사 약사 의료기관 정의 계약의성립과계약내용을증명하기위하여체신관서가계약자에게드리는증서 체신관서와계약을체결하고보험료를납입하는사람 보험금지급사유또는보험사고발생의대상 ( 객체 ) 이되는사람 보험금을수령하는사람 체신관서가계약에서정한보상책임을지는기간 체신관서가지급할금전에대한이자를줄때 1 년마다마지막날에그이자를원금에더한금액을다음 1 년의원금으로하는이자계산방법 계약이해지되는때에체신관서가계약자에게돌려주는금액 체신관서가영업점에서정상적으로영업하는날을말하며, 토요일과 관공서의공휴일에관한규정 에따른공휴일은제외 고지의무와관련하여체신관서가그사실을알았더라면계약의청약을거절하거나보험가입금액 ( 구좌수 ) 한도제한, 일부보장제외, 보험금삭감, 보험료할증과같이조건부로승낙하는등계약승낙에영향을미칠수있는사항 최초 ( 재 ) 가입으로성립된보험계약 계약의보험기간만료후제 23 조 계약의보험기간및갱신 에따라갱신된경우 갱신계약의경우계약이갱신되기직전계약 갱신전계약의보험기간만료일의다음날 의료법 제2조 의료인 에서정한의사, 한의사및치과의사의자격을가진사람 약사법 제2조 정의 에서정한약사및한약사의자격을가진사람 의료법 제3조 의료기관 제 2항에서정하는의료기관을말하며, 종합병원 병원 치과병원 한방병원 요양병원 의원 치과의원 한의원및조산원으로구분 65
용어 약국 병원 입원 입원의정의중 이와동등하다고인정되는의료기관 기준병실 입원실료 입원제비용 입원수술비 입원의료비 보상한도종료일 통원 처방조제 외래제비용 외래수술비 정의 약사법 제 2 조제 3 호에따른장소로서, 약사가수여 ( 授與 ) 할목적으로의약품조제업무를하는장소를말하며, 의료기관의조제실은제외 국민건강보험법 제 42 조 요양기관 에서정하는국내의병원또는의원을말하며, 조산원은제외 의사가피보험자의질병으로치료가필요하다고인정한경우로서자택등에서치료가곤란하여병원, 의료기관또는이와동등하다고인정되는의료기관에입실하여의사의관리를받으며치료에전념하는것 보건소, 보건의료원및보건지소등 의료법 제 3 조 의료기관 제 2 항에서정한의료기관에준하는의료기관으로서군의무대, 치매요양원, 노인요양원등에속해있는요양원, 요양시설, 복지시설등과같이의료기관이아닌곳은이에해당되지않음 병원에서국민건강보험환자의입원시병실료산정에적용하는기준이되는병실 입원치료중발생한기준병실사용료, 환자관리료, 식대등 입원치료중발생한진찰료, 검사료, 방사선료, 투약및처방료 ( 퇴원시의사로부터치료목적으로처방받은약제비포함 ), 주사료, 이학요법 ( 물리치료, 재활치료 ) 료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료 (cast), 지정진료비등 입원치료중발생한수술료, 마취료, 수술재료비등 입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 상급병실료차액 체신관서가 5천만원한도까지입원의료비를보상한기준입원일자의사가피보험자의질병으로치료가필요하다고인정하는경우로서, 병원에입원하지않고병원을방문하여의사의관리하에치료에전념하는것의사및약사가피보험자의질병으로치료가필요하다고인정하는경우로서, 통원으로인하여발행된의사의처방전으로약국의약사가조제하는것. 이경우 국민건강보험법 제42조제 1항제3호에따른한국희귀의약품센터에서의처방조제및의약분업예외지역에서의약사의직접조제를포함통원치료중발생한진찰료, 검사료, 방사선료, 투약및처방료, 주사료, 이학요법 ( 물리치료, 재활치료 ) 료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료 (cast), 지정진료비등 통원치료중발생한수술료, 마취료, 수술재료비등 무배당우체국실손의료비보험 [ 기본 1 종 ( 선택형 ), 질병형 ]( 갱신형 )
용어 처방조제비 통원의료비 도수치료 체외충격파치료 증식치료 주사료 항암제 항생제 ( 항진균제포함 ) 희귀의약품 자기공명영상진단 정의 병원의사의처방전에따라조제되는약국의처방조제비및약사의직접조제비 외래제비용, 외래수술비, 처방조제비 치료자가손 ( 정형용교정장치장비등의도움을받는경우를포함합니다 ) 을이용해서환자의근골격계통 ( 관절, 근육, 연부조직, 림프절등 ) 의기능개선및통증감소를위하여실시하는치료행위 * 의사또는의사의지도하에물리치료사가도수치료를하는경우에한함체외에서충격파를병변에가해혈관재형성을돕고건 ( 힘줄 ) 및뼈의치유과정을자극하거나재활성화시켜기능개선및통증감소를위하여실시하는치료행위 ( 체외충격파쇄석술은제외 ) 근골격계통증이있는부위의인대나건 ( 힘줄 ), 관절, 연골등에증식물질을주사하여통증이소실되거나완화되는것을유도하는치료행위주사치료시사용된행위, 약제및치료재료대식품의약품안전처가 의약품등분류번호에관한규정 에따라지정하는 조직세포의기능용의약품 중 종양용약 과 조직세포의치료및진단목적제제 * * 의약품등분류번호에관한규정 에따른의약품분류표가변경되는경우치료시점의의약품분류표에따릅니다. 식품의약품안전처가 의약품등분류번호에관한규정 에따라지정하는 항병원생물성의약품 중 항생물질제제, 화학요법제 및 기생동물에대한의약품중항원충제 * * 의약품등분류번호에관한규정 에따른의약품분류표가변경되는경우치료시점의의약품분류표에따릅니다. 식품의약품안전처장이 희귀의약품지정에관한규정 에따라지정하는의약품 * * 희귀의약품지정에관한규정 에따른희귀의약품지정항목이변경되는경우치료시점의희귀의약품지정항목에따릅니다. 자기공명영상장치를이용하여고주파등을통한신호의차이를영상화하여조직의구조를분석하는검사 (MRI/MRA)* * 자기공명영상진단결과를다른의료기관에서판독하는경우포함 ( 보건복지부에서고시하는 건강보험행위급여 비급여목록및급여상대가치점수 상의 MRI 범주에따름 ) 67
용어 요양급여 의료급여 국민건강보험법 에따른본인부담금상한제 의료급여법 에따른본인부담금보상제및본인부담금상한제 보상대상의료비 보상책임액 다수보험 정의 국민건강보험법 제41조 요양급여 에따른가입자및피부양자의질병 부상등에대한다음의요양급여 1. 진찰 검사 2. 약제 치료재료의지급 3. 처치 수술또는그밖의치료 4. 예방 재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 의료급여법 제7조 의료급여의내용등 에따른가입자및피부양자의질병 부상등에대한다음의의료급여 1. 진찰 검사 2. 약제 치료재료의지급 3. 처치 수술또는그밖의치료 4. 예방 재활 5. 입원 6. 간호 7. 이송 8. 그밖에의료목적의달성을위한조치 국민건강보험법 에따른요양급여중연간본인부담금총액이 국민건강보험법시행령 별표3에서정하는금액을넘는경우에그초과한금액을공단에서부담하는제도를말하며, 국민건강보험관련법령의변경에따라환급기준이변경될경우에는체신관서는변경되는기준에따름 의료급여법 에따른의료급여중본인부담금이 의료급여법시행령 제13조 급여비용의부담 에서정하는금액을넘는경우에그초과한금액을의료급여기금등에서부담하는제도를말하며, 의료급여관련법령의변경에따라환급기준이변경될경우에는체신관서는변경된기준에따름 피보험자가실제로부담한의료비 - 보상제외금액 * * [ 제3관체신관서가보상하지않는사항 ] 에서정한 체신관서가보상하지않는사항에따른금액 및 실제로사용한병실과기준병실의병실료차액중체신관서가보상하지않는금액 ( 보상대상의료비 - 피보험자부담공제금액 ) 과지급한도중작은금액실손의료보험계약 ( 우체국보험, 각종공제, 상해 질병 간병보험등제3보험, 개인연금 퇴직보험등의료비를실손으로보상하는보험 공제계약을포함 ) 이동시에또는순차적으로 2개이상체결되었고, 그계약이동일한보험사고에대하여각계약별보상책임액이있는여러개의실손의료보험계약을말함 무배당우체국실손의료비보험 [ 기본 1 종 ( 선택형 ), 질병형 ]( 갱신형 )
[ 별표 2 ] 보험금을지급할때의적립이율계산 구분 기간 적립이율 지급기일의다음날부터 30일환급금대출이율이내기간 입원의료비 지급기일의 31일이후부터 60일이내기간 환급금대출이율 + 가산이율 (4.0%) 통원의료비 지급기일의 61일이후부터 90일이내기간 환급금대출이율 + 가산이율 (6.0%) 지급기일의 91일이후기간 환급금대출이율 + 가산이율 (8.0%) 1년이내 : 지급사유가발생한날의다음예정이율의 50% 날부터청구일까지의기간해약환급금 1년초과기간 : 1% 청구일의다음날부터지급일까지의기간 환급금대출이율 주 ) 1. 지급이자의계산은연단위복리로계산하며, 소멸시효가 완성된이후에는발생하지않습니다. 2. 계약자등에게책임이있는사유로보험금지급이지연된 경우에는그해당기간에대한이자는지급되지않을수 있습니다. 3. 가산이율적용시제 9 조 보험금의지급절차 제 2 항각호 의어느하나에해당되는사유로지연된경우에는해당기 간에대하여가산이율을적용하지않습니다. 4. 위의표에서환급금대출이율은이계약의환급금대출이율, 예정이율은이계약의예정이율을말합니다. 69
무배당비급여도수 체외충격파 증식치료실손특약 ( 갱신형 ) 약관 제 1 관목적및용어의정의 제1조 목적 이특약은보험계약자 ( 이하 계약자 라합니다 ) 와체신관서사이에제3조 보상내용 에해당하는피보험자의위험을보장하기위하여주된보험계약 ( 이하 주계약 이라합니다 ) 에부가하여체결됩니다. 제 2 조 용어의정의 1 이특약에서사용하는용어의뜻은다음과같습니다. 용어 도수치료 체외충격파치료 증식치료 정의치료자가손 ( 정형용교정장치장비등의도움을받는경우를포함합니다 ) 을이용해서환자의근골격계통 ( 관절, 근육, 연부조직, 림프절등 ) 의기능개선및통증감소를위하여실시하는치료행위 * 의사또는의사의지도하에물리치료사가도수치료를하는경우에한함체외에서충격파를병변에가해혈관재형성을돕고건 ( 힘줄 ) 및뼈의치유과정을자극하거나재활성화시켜기능개선및통증감소를위하여실시하는치료행위 ( 체외충격파쇄석술은제외 ) 근골격계통증이있는부위의인대나건 ( 힘줄 ), 관절, 연골등에증식물질을주사하여통증이소실되거나완화되는것을유도하는치료행위 2 제 1 항에서정하지않은용어의뜻은무배당우체국실손의료 무배당우체국실손의료비보험 [ 기본 1 종 ( 선택형 ), 질병형 ]( 갱신형 )
비보험제 2 조 용어의정의 또는무배당실손의료비특약제 2 조 용어의정의 를준용합니다. 제 2 관체신관서가보상하는사항 제 3 조 보상내용 체신관서가이특약의보험기간중보상또는공제하는내용은 다음과같습니다. 1 체신관서는피보험자가상해또는질병의치료목적으로병원 에입원또는통원하여비급여도수치료 체외충격파치료 증식치 료를받은경우도수치료 체외충격파치료 증식치료로인하여본 인이실제로부담한비급여의료비 ( 행위료, 약제비, 치료재료대포 함 ) 에서공제금액을뺀금액을보상한도내에서보상합니다. 구분 내용 도수치료 체외충격파치료 증식치료 로인하여본인보상대상이실제로부담한비급여의료비 ( 행위료, 약제비, 치료재의료비료대포함 ) 공제금액 1회당 2만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액 보상한도 계약일또는매년계약해당일부터 1년단위로 350만원이내에서 50회주 ) 까지보상 주 ) 도수치료 체외충격파치료 증식치료의각치료횟수를합산 하여 50 회까지보상합니다. 비급여 라함은 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따라보건복지부장관이정한비급여대상 ( 국민건강보험법 에서정한요양급여또는 의료급여법 에서정한의료급여절차를거쳤지만급여항목이발생하지않은경우로 국민건강보험법 또는 의료급여법 에따른비급여항목포함 ) 71
< 보상기간예시 > (i) 계약일또는매년계약해당일로부터 1 년내 350 만원을모두보상한경우 예 : 30회보상 보상제외 ( 예 : 350만원보상 ) (151일) 보상한도복원 계약일 (2017. 4. 1.) 보상한도종료일 (2017. 10. 31.) 2017. 11. 1. 부터보상제외 계약해당일 (2018. 4. 1.) 보상재개 (ii) 계약일또는매년계약해당일로부터 1 년내지급된보험금이 350 만원미만이나 50 회를모두보상한경우 예 : 50회보상 보상제외 ( 예 : 300만원보상 ) (182일) 보상한도복원 계약일 (2017. 4. 1.) 보상한도종료일 (2017. 9. 30.) 2017. 10. 1. 부터보상제외 계약해당일 (2018. 4. 1.) 보상재개 2 병원을 1회통원 ( 또는 1회입원 ) 하여이특약에서정한도수치료, 체외충격파치료, 증식치료중 2종류이상의치료를받거나동일한치료를 2회이상받는경우각치료행위를 1회로보고각각제1항에서정한 1회당공제금액및보상한도를적용합니다. 3 제1항에서보상하는비급여의료비와다른의료비가함께청구되고각행위별의료비가구분되지않는경우체신관서는보험금지급금액결정을위해계약자, 피보험자또는보험수익자에게제1항에서보상하는의료비의확인을요청할수있습니다. 4 제1항의상해에는유독가스또는유독물질을우연히일시에흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상이포함됩니다. 다만, 유독가스또는유독물질을상습적으로흡입, 흡수또는섭취한결과로생긴중독증상과세균성음식물중독증상은포함되지않습니다. 5 제1항의질병에서청약서상 계약전고지의무 ( 중요한사항으 무배당우체국실손의료비보험 [ 기본 1 종 ( 선택형 ), 질병형 ]( 갱신형 )
로한정합니다 ) 에해당하는질병으로인하여과거 ( 청약서상해당질병의고지대상기간을말합니다 ) 에진단또는치료를받은경우그질병으로인한의료비는보상하지않습니다. 6 피보험자가입원또는통원하여치료를받던중보험기간이끝나더라도그계속중인치료에대하여는보험기간종료일부터 180일까지 ( 보험기간종료일은제외합니다 ) 보상합니다. 이경우보상한도는연간보상한도 ( 금액 ) 에서직전보험기간종료일까지지급한금액을차감한잔여금액과연간보상한도 ( 횟수 ) 에서직전보험기간종료일까지보상한횟수를차감한잔여횟수를한도로적용합니다. 다만, 종전특약을자동갱신하거나같은체신관서의보험상품에재가입하는경우에는종전특약의보험기간을연장하는것으로보아제1항을적용합니다. 보상대상기간 (1 년 ) 계약일 (2018. 1. 1) 계약해당일 (2019. 1. 1) 보상대상기간 (1 년 ) < 보상기간예시 > 계약해당일 (2020. 1. 1) 보상대상기간 (1 년 ) 계약종료일 (2020. 12. 31) 추가보상 (180 일 ) 보상종료 (2021. 6. 29) 7 피보험자가직원복리후생제도에의해의료비를감면받고그감면받은의료비가근로소득에포함되는경우에는그감면전의료비를기준으로도수치료 체외충격파치료 증식치료비급여의료비를계산합니다. 8 제5항에도불구하고청약일이전에진단확정된질병이라하더라도청약일이후 5년이지나는동안 ( 특약이자동갱신되어 5 년이지나는경우를포함합니다 ) 그질병으로인하여추가적인진단 ( 단순건강검진은제외합니다 ) 또는치료사실이없을경우, 청약일부터 5년이지난이후에는이약관에따라보상합니다. 9 제8항에서 청약일이후 5년이지나는동안 이란제17조 보 73
험료의납입이연체되는경우납입최고 ( 독촉 ) 와특약의해지 에서정한특약의해지가발생하지않은경우를말합니다. 10 제18조 보험료의납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 ) 에서정한특약의부활 ( 효력회복 ) 이이루어진경우부활 ( 효력회복 ) 일을제8항의청약일로하여적용합니다. 제 3 관체신관서가보상하지않는사항 제4조 보상하지않는사항 체신관서가이특약에서보상하지않는사항은다음과같습니다. 1 체신관서는다음의사유로인하여생긴의료비는보상하지않습니다. 1. 피보험자가고의로자신을해친경우다만, 피보험자가심신상실등으로자유로운의사결정을할수없는상태에서자신을해친사실이증명된경우에는제3조 보상내용 에따라보상합니다. 2. 보험수익자가고의로피보험자를해친경우다만, 그보험수익자가보험금의일부보험수익자인경우에는다른보험수익자에대한보험금은지급합니다. 3. 계약자가고의로피보험자를해친경우 4. 피보험자가정당한이유없이입원또는통원기간중의사의지시를따르지않아발생한의료비 2 체신관서는다른약정이없으면피보험자가직업, 직무또는동호회활동목적으로한다음의어느하나에해당하는행위로인하여생긴상해에대해서는보상하지않습니다. 1. 전문등반 ( 전문적인등산용구를사용하여암벽또는빙벽을오르내리거나특수한기술, 경험, 사전훈련이필요한등반을말합니다 ), 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라 무배당우체국실손의료비보험 [ 기본 1 종 ( 선택형 ), 질병형 ]( 갱신형 )
이딩, 수상보트, 패러글라이딩 2. 모터보트ㆍ자동차또는오토바이에의한경기, 시범, 행사 ( 이를위한연습을포함합니다 ) 또는시운전 ( 다만, 공용도로에서시운전을하는동안발생한상해는보상합니다 ) 3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에선박에탑승하는것을직무로하는사람의직무상선박탑승 3 체신관서는 제7차한국표준질병사인분류 (KCD : 통계청고시제2015-309 호, 2016.1.1 시행 ) 에따른다음질병의의료비에대해서는보상하지않습니다. 제8차개정이후한국표준질병사인분류 에서다음질병이외에추가로아래의분류번호에해당하는질병이있는경우에는그질병도포함하는것으로합니다. 1. 정신및행동장애 (F04 F99) 2. 여성생식기의비염증성장애로인한습관성유산, 불임및인공수정관련합병증 (N96 N98) 3. 피보험자가임신, 출산 ( 제왕절개를포함합니다 ), 산후기로입원또는통원한경우 (O00 O99). 다만, 체신관서가보상하는상해로인하여입원또는통원한경우에는제3조 보상내용 에따라보상합니다. 4. 선천성뇌질환 (Q00 Q04) 5. 비만 (E66) 6. 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 7. 직장또는항문질환중 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는부분 (I84, K60 K62, K64) 4 체신관서는다음의의료비에대해서는보상하지않습니다. 1. 치과치료 ( 다만, 안면부골절로발생한의료비는치아관련치료를제외하고제3조 보상내용 에따라보상하며, K00~K08 과무관한질병으로인한의료비는제3조 보상내용 에따라보상합니다 ) 한방치료 ( 다만, 의료법 제2조에따른한의사를제외한 의사 의의료행위에의해서발생한의료비는제3조 보상 75
내용 에따라보상합니다 ) 에서발생한 국민건강보험법 에따른요양급여에해당하지않는비급여의료비 2. 건강검진 ( 단, 검사결과이상소견에따라건강검진센터등에서발생한추가의료비용은제3조 보상내용 에따라보상합니다 ), 예방접종, 인공유산에든비용. 다만, 체신관서가보상하는상해또는질병의치료를목적으로하는경우에는제3조 보상내용 에따라보상합니다. 3. 영양제, 비타민제, 호르몬투여, 보신용투약, 친자확인을위한진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술 ( 체내, 체외인공수정을포함합니다 ), 성장촉진, 의약외품과관련하여소요된비용. 다만, 체신관서가보상하는상해또는질병의치료를목적으로하는경우에는제3조 보상내용 에따라보상합니다. 4. 다음의어느하나에해당하는치료로인하여발생한의료비가. 단순한피로또는권태나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코 ( 주사비 ), 점, 모반 ( 피보험자가보험가입당시태아인경우화염상모반등선천성비신생물성모반 (Q82.5) 은제3조 보상내용 에따라보상합니다 ), 사마귀, 여드름, 노화현상으로인한탈모등피부질환다. 발기부전 (impotence) 불감증, 단순코골음 ( 수면무호흡증 (G47.3) 은제3조 보상내용 에따라보상합니다 ), 치료를동반하지않는단순포경 (phimosis), 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조제1항 ([ 별표2] 비급여대상 ) 에따른업무또는일상생활에지장이없는검열반등안과질환 5. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Arm Sling), 보조기등진료재료의구입및대체비용. 다만, 인공장기등신체에이식되어그기능을대신하는경우 무배당우체국실손의료비보험 [ 기본 1 종 ( 선택형 ), 질병형 ]( 갱신형 )
에는제3조 보상내용 에따라보상합니다. 6. 아래에열거된국민건강보험비급여대상으로신체의필수기능개선목적이아닌외모개선목적의치료로인하여발생한의료비가. 쌍꺼풀수술 ( 이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반등을치료하기위한시력개선목적의이중검수술은제3조 보상내용 에따라보상합니다 ), 코성형수술 ( 융비술 ), 유방확대 ( 다만, 유방암환자의유방재건술은제3조 보상내용 에따라보상합니다 ) 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술등나. 사시교정, 안와격리증 ( 양쪽눈을감싸고있는뼈와뼈사이의거리가넓은증상 ) 의교정등시각계수술로서시력개선목적이아닌외모개선목적의수술다. 안경, 콘텍트렌즈등을대체하기위한시력교정술 ( 국민건강보험요양급여대상수술방법또는치료재료가사용되지않은부분은시력교정술로봅니다 ) 라. 외모개선목적의다리정맥류수술마. 그밖에외모개선목적의치료로국민건강보험비급여대상에해당하는치료 7. 진료와무관한각종비용 (TV 시청료, 전화료, 각종증명료등을말합니다 ), 의사의임상적소견과관련이없는검사비용, 간병비 8. 자동차보험 ( 공제를포함합니다 ) 또는산재보험에서보상받는의료비. 다만, 본인부담의료비는제3조 보상내용 에따라보상합니다. 9. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염으로인한치료비 ( 다만, 의료법 에서정한의료인의진료상또는치료중혈액에의한 HIV 감염은해당진료기록을통해객관적으로확인되는경우는제 3조 보상내용 에따라보상합니다 ) 10. 국민건강보험법 제42조의요양기관이아닌외국에있는 77
의료기관에서발생한의료비 11. 응급의료에관한법률 및동시행규칙에서정한응급환자에해당하지않는자가 의료법 제 3조의4에따른상급종합병원응급실을이용하면서발생한응급의료관리료 제 4 관보험금의지급 제5조 보험금의청구 1 보험수익자는다음의서류를제출하고보험금을청구하여야합니다. 1. 청구서 ( 체신관서양식 ) 2. 사고증명서 ( 진료비계산서 ( 통원의경우통원일자별의료비명기필요 ), 진료비세부내역서, 진단서, 사망진단서, 진료비영수증등 ) 3. 신분증 ( 주민등록증이나운전면허증등본인임을확인할수있는사진이붙은정부기관에서발행한신분증, 본인이아닌경우본인의인감증명서포함 ) 4. 그밖에보험수익자가보험금수령에필요하여제출하는서류 2 제1항제2호의사고증명서는 의료법 제3조 의료기관 에서규정한국내의병원또는의원 ( 조산원제외 ), 약사법 제2조 정의 제 3호에서정한약국에서발급한것이어야합니다. 제6조 보험금의지급절차 1 체신관서는제5조 보험금의청구 에서정한서류를접수한때에는접수증을드리고휴대전화문자메세지또는전자우편등으로도송부하며, 그서류를접수한날부터 3영업일이내에보험금을지급합니다. 2 제1항에도불구하고체신관서는보험금지급사유를조사 확 무배당우체국실손의료비보험 [ 기본 1 종 ( 선택형 ), 질병형 ]( 갱신형 )
인하기위하여제1항의지급기일이내에보험금을지급하지못할것으로명백히예상되는경우에는그구체적인사유와지급예정일및보험금가지급제도 ( 체신관서가추정하는보험금의 50% 이내의금액을지급하는제도를말합니다 ) 에대하여피보험자또는보험수익자에게즉시통지하여드립니다. 다만, 지급예정일은다음각호의어느하나에해당하는경우를제외하고는제5조 보험금의청구 에서정한서류를접수한날부터 30영업일이내에서정합니다. 1. 소송제기 2. 분쟁조정신청 3. 수사기관의조사 4. 외국에서발생한보험사고에대한조사 5. 제5항에따른체신관서의조사요청에대한동의거부등계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사유로보험금지급사유의조사와확인이지연되는경우 6. 제7항에따라보험금지급사유에대해제3자의의견에따르기로한경우 보험금가지급제도 지급기한내에보험금이지급되지못할것으로판단될경우예상되는보험금의일부를먼저지급하는제도 3 제2항에따라추가적인조사가이루어지는경우체신관서는보험수익자의청구에따라체신관서가추정하는보험금의 50% 상당액을가지급보험금으로지급합니다. 4 체신관서는제1항에서정한지급기일내에보험금을지급하지않았을때 ( 제2항에서정한지급예정일을통지한경우를포함합니다 ) 에는그다음날부터지급일까지의기간에대하여 [ 별표 1] 보험금을지급할때의적립이율계산 에서정한이율로계산한금액을보험금에더하여지급합니다. 다만, 계약자, 피보험자또는보험수익자에게책임이있는사유로지급이지연된경우에 79
는그기간에대한이자는지급하지않습니다. 5 계약자, 피보험자또는보험수익자는제8조 고지의무위반의효과 및제2항의보험금지급사유조사와관련하여의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서등관공서에대한체신관서의서면에의한조사요청에동의하여야합니다. 다만, 정당한사유없이이에동의하지않을경우에는사실확인이끝날때까지체신관서는보험금지급지연에따른이자를지급하지않습니다. 6 체신관서는제5항의서면조사에대한동의요청시조사목적, 사용처등을명시하고설명합니다. 7 보험수익자와체신관서가제3조 보상내용 의보험금지급사유에대해합의하지못할때는보험수익자와체신관서가함께제3자를정하고그제3자의의견에따를수있습니다. 제3자는 의료법 제3조 의료기관 에규정한종합병원소속전문의중에정하며, 보험금지급사유판정에드는의료비용은체신관서가전액부담합니다. 8 체신관서는계약자, 피보험자또는보험수익자에게 국민건강보험법 에따른본인부담금상한제, 의료급여법 에따른본인부담금상한제및보상제와관련한확인요청을할수있습니다. 9 체신관서는보험금지급금액결정을위해확인이필요한경우계약자, 피보험자또는보험수익자에게건강보험심사평가원의진료비확인요청제도를활용할수있도록동의해줄것을요청할수있습니다. 제 5 관계약자의고지의무등 제 7 조 고지의무 계약자또는피보험자는청약할때청약서에서질문한사항에 대하여알고있는사실을반드시사실대로알려야 ( 상법에따른 무배당우체국실손의료비보험 [ 기본 1 종 ( 선택형 ), 질병형 ]( 갱신형 )
고지의무 와같으며, 이하 고지의무 라합니다 ) 합니다. 제8조 고지의무위반의효과 1 체신관서는계약자또는피보험자가제7조 고지의무 에도불구하고고의또는중대한과실로중요한사항에대하여사실과다르게알린경우에는체신관서가별도로정하는방법에따라특약을해지하거나보장을제한할수있습니다. 그러나다음중한가지에해당되는때에는특약을해지하거나보장을제한할수없습니다. 1. 체신관서가최초계약체결당시에그사실을알았거나과실로알지못하였을때 2. 체신관서가그사실을안날부터 1개월이상지났거나또는제1회보험료를받은날부터보험금지급사유가발생하지않고 2년이지났을때 3. 최초계약을체결한날부터 3년이지났을때 4. 보험을모집한자 ( 이하 모집자등 이라합니다 ) 가다음의어느하나에해당하는행위를하였을때다만, 모집자등이다음의행위를하지않았더라도계약자또는피보험자가사실대로고지하지않거나부실하게고지했다고인정되는경우에는특약을해지하거나보장을제한할수있습니다. 가. 계약자또는피보험자에게고지할기회를주지않았을때나. 계약자또는피보험자가사실대로고지하는것을방해하였을때다. 계약자또는피보험자에게사실대로고지하지않게하였거나부실하게고지하도록권유했을때 2 체신관서는제1항에따라특약을해지하거나보장을제한할경우에는고지의무위반사실및특약의처리결과를계약자에게서면등으로알려드립니다. 81
3 제1항에따라특약을해지하였을때에는제20조 해약환급금 제1항에따른금액을드리며, 보장을제한하였을때에는보험료, 보험가입금액 ( 구좌수 ) 등이조정될수있습니다. 4 제1항에따라계약자또는피보험자가청약할때에피보험자의직업또는직종에관한고지의무를위반함으로써체신관서가특약을해지하는경우에는청약서에명시되어있는보험가입금액 ( 구좌수 ) 한도액을초과한부분에대해서만특약을해지합니다. 단, 청약서에명시되어있는승낙거절직업또는직종에대하여는보험가입금액 ( 구좌수 ) 전체에대하여특약을해지합니다. 5 제7조 고지의무 의고지의무를위반한사실이보험금지급사유발생에영향을미쳤음을체신관서가증명하지못한경우에는제1항에도불구하고특약의해지또는보장을제한하기이전까지발생한해당보험금을지급합니다. 6 체신관서는다른보험가입내역에대한고지의무위반을이유로특약을해지하거나보험금지급을거절하지않습니다. 7 제18조 보험료의납입연체로인한해지특약의부활 ( 효력회복 ) 에따라이특약이부활 ( 효력회복 ) 된경우에는부활 ( 효력회복 ) 계약을제1항의최초계약으로봅니다 [ 부활 ( 효력회복 ) 이여러차례발생된경우에는각각의부활 ( 효력회복 ) 계약을최초계약으로봅니다 ]. 제9조 사기에의한계약 피보험자가청약일이전에암또는인간면역결핍바이러스 (HIV) 감염의진단확정을받은후계약자또는피보험자가이를숨기고가입하는등사기에의하여특약이성립되었음을체신관서가증명하는경우에는체신관서는계약일부터 5년이내 ( 사기사실을안날부터 1개월이내 ) 에특약을취소할수있습니다. 무배당우체국실손의료비보험 [ 기본 1 종 ( 선택형 ), 질병형 ]( 갱신형 )