대한밤시선의학호 지 1997; 36: 881-886 전방십자인대손상과동반된골손상 : 자기공명영상 l 김순 오연희 이창욱 검용먼 2 이현경 검승현 이성우 목 적 : 전방십자인대손상과이와동반된골손상의자기공명영상에서의특정적인소견 을분석하여진단에도움이되고자하였다. 대상및방법 : 슬관절전방십자인대손상으로수술과관절경겸사로확진된 48 명환자를 대상으로자기공명영상을후향적으로분석하였다. 전방십자인대는신호강도, 모양및외형 융기유무를조사하였고동반된골손상은박리골절, 골좌상의동반유무와손상위치를중심 으로조사하였다. 결 과 : 대상환자 48 명중완전파열은 27 예, 부분파열은 13 예였고, 나머지 8 예에서는인 대의파열없이건열손상만있었다. 완전파열환자중 10 예 ( 37 % ) 에서외형융기를포함한 비균질성의증가된음영이관찰되었고 14 예 ( 5 2 % ) 에서골좌상이동반되었다. 부분파옐로 확진된 1 3 예중 3 예에서부분파열을의성할수있는앓은연속성의저신호강도의띠로관찰 되었고골좌상은 4 예 (31 % ) 에서동반되었다. 전방십자인대의파열없이단지건열손상만있 는경우는박리골절의동반이 8 예였다. 동반된골손상의위치는골좌상의경우는장골외측 과의중간부위, 경골외측고평부의후외측이각각 6 예로가장많았고, 다음은경골외측고 평부의전방이 5 예였다. 박리골절은 8 예에서경골극에서 6 예로가장많았다. 결 론 : 전방인대파열은인대의연속성의단절이있거나또는단절없이비균질성의증 가된신호강도가보이거나외형융기소견이보일때의심할수있으며, 골손상은장골외측 과의중간부위와경골외측고평부의골좌상퉁이주로동반하였다. 동반된골손상중골좌상 이있는경우전방십자인대의파열이의심되지만박리골절이있는경우는전방십자인대의 파열없이단지건열손상만있었다. 전방십자인대는슬관절의손상시과도한전방전위및내회전 을방지하여슬관절의안정성을유지동 F 는중요한인대이다 (1). 전방십자인대손상의진단에있어자기공명영상은인대자 체뿐아니라주위의골변화도잘관찰할수있는우수한검사 방법이다. 저자들은수술흑은관절경검사로전방십자인대의손상이 확진된환자의자기공명영상을후향적으로분석하여, 인대손상 의분류에따라주위의동반된골손상의빈도, 손상위치를알아 봄으로써자기공명영상에서전방십자인대손상의진단에도움 이되고자하였다. 대상및방법 1991 년 1 월부터 1996 년 7 월까지슬관절자기공명영상을시행 l 동국대학교의과대학진단방사선과학교실 2 충북대학교의과대학정형외과학교실 이논문은 1 996 년 10 월 28 일접수하여 1 99 7 년 3 월 17 일에채택되었음. 한환자중슬관절경검사혹은수술로전방십자인대의손상이 확진된 48 명을대상으로후향적으로분석하였다. 대상환자중 남자는 35 명, 여자는 13 명이었으며연령분포는 7 세에서 72 세 까지다양하였다. 환자들은 1.0 Tesla (Magnetom, Simens, Germany) 자기 공명영상장치를이용하여앙와위에서슬관절을외회전 15 도, 굴곡 5-10 도시킨후슬관절표면코일을사용하여스핀에코 (spin echo) 기법으로 T1 강조 (TR / TE= 1000 / 15), 양자밀 도 (TR / TE = 2300 / 25) 및 T2 강조 (TR / TE = 2300/80) 시 상및관상영상을얻었다. Matrix number 는 256 x 256, FOV 는 20cm, 절편두께는 4mm, 절편간격은 2mm 로하였다. 환자외상후 MR 시행기간은손상후 72 시간이내가 36 예, 1 주이내가 12 예로모두급성손상이였다. 전방십자인대는연속성의단락유무, 신호강도와모양, 외형 융기유무등을관찰하였고관절경검사와수솔결과를토대로 완전파열, 불완전파열, 건열손상으로나누었으며부분파열의 경우에는부분파열을예측할수있는앓은연속성의띠의유무 881 -
김순오 1: 전밤십자인대손상과동반된골손상 를관찰하였다. 골손상은골손상의유무, 종류, 신호강도의변화를분석하였 는데, 골손상의위치는장골외측의전방부, 중간부, 후내측부, 경골외측고평부의전방부, 중간부, 후외측부, 그리고경골극 부위로나누였다. 7~ 끼 l E! -, 48 명의환자중완전파열이 27 예였고부분파열이 13 예, 건열 손상이있었던예가 8 예였다. 완전파열 27 예중 10 예에서비균질성의증가된신호강도와 함께외형융기가관찰되었고 (Fig. 1), 나머지 16예에서는외형융기없이전방십자인대의연속성의단절및비균질성의신호강도의증가가관찰되었다. 부분파열의 13 예중앓은연속성의띠가관찰되어부분파열을예측할수있었던것이 3예였고 (Fig. 2), 나머지 10예에서는비균질성의신호강도와인대의연속성의결핍으로관찰되어완전파열과의구멸을할수없었다. 파열없이건열손상만있었던 8예에서는인대의기시부와부착부위에인대섬유다발의불분명한경계가관찰되어인대자체의소견만으로는파열과의감별이힘들었다. 동반된골손상은완전파열 27 예중 14 예 (52%) 에서, 부분파열 13 예중 4 예 (31%) 에서골손상을동반하고있었고이들모두 T1 강조영상에서저 A B Fig. 1. Complete tear of ACL with bony lesion A. Tl-weighted sagittal irnage shows increased signal intensity with bulging contour (arrows) of ACL B. T2-weighted saggital irnage shows increased heterogenous signal intensity (arrows) of ACL. c. Tl-weighted sagittal image shows irregural low signal insenstiy (arrows) at the midportion of lateral femoral condyle and posterolateral aspect of tibial lateral plateau (arrowheads). D. T2-weighted sagittal image shows irregural high signal insenstiy (arrows) at the midportion of lateral femoral condyle and poster olateral aspect of ti bial lateral plateau (arrowheads). c D - 882 -
대한밤시선의학호 IXI 1997; 36: 881-886 신호강조, T2 강조영상에서고신호강도로변하는골염좌예에서는전예에서박리골절이동반되어있었다 (Table 1). (bone bruise) 를보였고인대의파열없이건열손상만있였던 8 손상위치는모두장콜외측과, 경골외측고평부에국한되어있었으며이중장골외측의중간부위와외측경골고평부의후외측부가각각 6 예 (Fig. 1, 3 ) 로가장많았으며다음은경골외측고평부의전방부에서 5 예가관찰되었다. 박리골절은전방십자인대의부착부위인전방경골극의전외측에서 6 예가관찰되었고 (Fig. 4), 기시부인장골외측과의후외측에서 2 예가관찰되었다 (Table 2). 고 찰 전방십자인대는장골외측과 (Iateral femoral condy le) 의후내측면으로부터경골과간부위 (intercondylar area) 의전방인전방경골극의전외측 (anter 이 ateral aspect of anterior tibial spine) 으로후상방에서전하방으로주행하는두께 llmm 와평균길이 31-38mm 가량의구조물로크고강한전내측띠 Fig. 2. Partial tear of ACL without bony lesion. Tl-weighted sagittal irnage shows a thin band-like low signal intensity (arrows) at the anterior portion of the ACL with posterior heterogenous signal intensity lesions suggesting partial tear. Tabl~ 1. ACL Injury and Associated Bony Lesion Tear (n=4 이 complete (n=27) partial (n = 13 ) Sprain(n=8) No lesion Bone bruise 13 (48 %) 9 (69 %) 14 (52 %) 4 (31 %) Avulsion fracture 8 (100 %) A B Fig. 3. ACL tear with bone bruise. A. T1- weighted shows complete disruption of mid substance of the ACL with increase in signal intenaity (arrows) B. Tl-weighted sagittal image shows iπrπregura 때Ilow 잉s 19na때 l ins않 ens았 t디 i)ψy (arrows) at the mi벼 dpo야 rt디 ion of lateral femoral condyle and po야 stero 이l 매atera 매1 as얘 pec따 t 야0 f tib 비ia 띠l lateral plateau (arrowheads). c. T2-weighted sagittal image shows irregural high signal insenstiy (arrows) at the midportion of lateral femoral condyle and posterolateral aspect of tibiallateral plateau (arrowheads) c 883 -
김순오 1: 전밤십자인대손싣괴동반된골손상 A 8 c Fig. 4. Avulsion injury of ACL with fracture of anterior tibial spine A. Tl-weighted 얹s ag 밍따 ltta 려1 ima B.T2ι-we잉 ighted sagittal image shows focal increased signal intensity fluid at ACL attatch site (arrows). c. Tl-weighted sagittal image shows avulsion of the anterior tibial spine (arrows). T ble 2. Location of Associated Bony Lesion Avulsion (n=8) Bone bruise (n=18) ant Lateral femoral condyle mid 6 post-medial 2 Tibiallateral plateau ant mid post-iat spmous 6 5 6 와상대적으로믿댁 } 후외측띠의기능적인두개의섬유다발로나뷔어진다 (2). 전방십자인대의기능은장골에대하여경골의전방전위와내회전을제한함으로써슬관절의안정성을유지히는역할을한다. 임상적으로전방십자인대손상의신체검사진단은 anterior draw sign과 lachman test 를시행하고있지만환자가느끼는통증빛근육경련, 관절강내출혈등에의하여검사시방해를받기때문에가음성이생길수있어진단을어렵게하는요인이될수있다 (1). Lee 등 (4) 은 anterior draw s ign과 lachman test 의전방십자인대손상진단시민감도는각각 78% 와 89% 로자기공명영상의 94% 에비해낮다고보고하였다. 전통적으로시행하는단순촬영은경골외측과변연부골절 Oateral tibial rim fracture, Segond fracture), 장골의깊은외측과절흔 (deep notch of lateral femoral condyle), 경골극골절등의골변화와경골외측과의대퇴골외측과에대한전방전위로간접적으로진단할수있지만제한적이다 (1). 관절조영술은공기와조영제를이용한침습적인방법으로환자가검사시많은불편감을겪고, 인대섬유는활막외 (extr as ynovi a1) 구조이므로활막 (synovium) 으로쌓인인대의외부만을관찰할수였으므로인대를직접볼수없는한계를가지고있다 (4). 슬관절손상시널리사용되는자기공명영상은조직대조도와 공간해상력이뛰어나며, 다면영상을얻을수있고인대자체 뿐아니라주위의골변화도잘관찰할수있는우수한영상법으 로전방십자인대손상진단시정확도를 Mink(5) 과 Lee 등 (3) 은각각 95% 와 94% 로보고하였다. 전방십자인대손상은자기공명영상에서인대가보이지않거 나, 저신호강도의단절, 부종이나출혈로인한인대섬유다말 의불분명한경계빛이상신호강도그리고전방십자인대의파 상윤곽 (wavy contour) 등이알려져있다 (3). 본연구에서완전파열로확진된 27 예중 10 여l 에서는외형융기 를포함한전방십자인대의비균질성의증가된음영이관찰되 었다. 외형융기소견은인대파열과연관된부종성병변으로급 성손상을의미한다 (6). 나머지 17 예에서는외형융기없이전 방십자인대의연속성의단절및신호강도의증가가관찰되었다. 완전파열에서는 14 예에서골손상이동반하고있였는데 이들 14 예모두 T1 강조영상에서저신호강도, T2 강조영상에서고신 호강도로변화를보이는골좌상소견이관찰되었다. 이는완전 파열 25 예중 13 예에서손상이동반되었다는김등 (6) 의보고 와비슷한빈도로나타났다. 이러한골손상의신호강도변화는 출혈부종 h ypere mia 와동반된미세골절로알려져있다 (7, 8). 부분파열은전방십자연대를구성하는두섬유다발중하나의 - 884 -
대한방시선의학호 지 1997;36:881-886 섬유다발의부분적손상시얼어난다. 부분파열의특징적인자기공명영상소견으로는앓은연속성 의띠가주위의비균질성신호와더불어존재할때진단할수있 는것으로알려져있으나 (6), 본연구에서는 13 예중 3 예에서만 이러한소견이관찰되었다. 나머지 10 예에서는비균질성의신 호강도와인대의연속성의결핍으로완전파열과의구분을할 수없어서부분파열중앓은연속성의신호강도가 7 예중 3 예에 서관찰되었다고보고한김등 (6) 의연구보다는빈도수가적은 것으로내타났다. 부분파열시골손상은 13 예중 4 예에서관찰되 었는데이는부분파열 6 예에서단지 1 예에서만골손상이보인다는 Murphy 등 (9) 의보고보다는많은빈도로나타났지만 7 예중 6 예에서골손상이관찰되였다는깅등 (6) 의보고보다는 낮은빈도로관찰되었다. 전방십자연대의건열손상만관찰되고인대파열이없었던 8 예에서는인대의기시부와부착부에인대섬유다발의불분명한 경계와관절내출혈과연관된 T2 강조영상에서고신호강도가 과자주동반되는인대의파열환자는인대의제건술이필요한반면에인대의부착부의박리골절이있는경우는박리골절의내고정 (internal fixation) 빛일차봉합 (primary repair) 만으로대부분치강 } 가능하기때문에예후는달라지는것으로알려져있다 (2). 결론적으로자기공명영상에서전방십자인대파열의진단은인대의연속성의단절이있거나또는비균질성의증가된신호강도가보이거냐외형융기소견이보일때의심할수있으며좌만골손상은장골외측과의중간부위, 경골고평부전방및후방부의골좌상이동반되였다. 건열손상이있는경우인대자체의소견만으로는인대파열과는정확하게구분할수없었지만박리골절이동반된경우한예에서도인대파열이동반되지않았다. 또한박리골절과동반된건열손상의경우인대재건술없이골절편의내고정만으로도좋은예후를가질수있으므로전방십자인대손상시인대자체의소견뿐아니라인대의기시부와부착부의박리골절을찾는것이중요하다고사료된다. 관찰되어인대자체만의소견으로는인대파열과정확하게구분 할수없었다. 인대파열환자와동반된골손상의경우손상위치는모두장골외측과와경골외측고평부에국한되어있었으며장골과경골의내측부위에골손상은 l 예에서도관찰되지않았다. 부위별로는장골외측과의중간부위와외측경골고평부에서 6예로가장많았으며, 다음은경골고평부의전방부위에서 5예가관찰되었다. 이는 Mink 등 (8) 의연구에서전방십자인대손상시에장골외측과와경골외측고평부에 72% 의골손상이관찰되였다는보고보다는높은빈도로나타났고, 장골과경골의내측부에서는골손상이없었다는점에서는일치하였다. Kaplan 등 (1 0) 은경골외측고평부의후방부가장골외측과보다구조적으로약하기때문에경골외측고평부후방부의골손상이더많이일어난다고보고하였으나본연구에서는 OJ: 쪽이각각 6 예로차이가없었다. Murhy 등 (9) 의연구에의하면비교적고정된경골에비해장골이외회전되면서, 장골외측과와경골후방부가부딪치기때문에주로이부위에서손상을받는것으로보고하였다. Weber 등 (2) 은전방십자인대손상시내회전되면서내반손상이가해질때외측캡슐언대 (lateral capsular liganent) 의손상이가해지면서생기는경골외측과변연부골절 (segond fracture) 이흔히동반된다고보고하였지만본연구에서는동반된예를찾을수가없였다. 인대파열없이건열손상만있었던환자의손상부위는인대의부착부위인장골외측과의후내측부위와경골극의전내측부에서각각 2예와 6 예가관찰되었다. 골손상의자기공명소견은인대의부착부위에서저신호강도의골절션과박리된골절편이관찰되였다. 참고문헌 1. Remer EM, Fitzgerald SW, Friedman H, Rogers LF, Hendrix RW, Schafer MF. Anterior cruciate ligament injury: MR imaging diagnosis and pattern of in jury. RadioGrapics 1992; 12 : 901-915 2. Stoller DW, Cannon WD Jr. Anderson LJ. In Stoller DW, eds Magnetic Resonance Imaging in Orthopaedics & Sports Medicine. Philadelphia: Lippincott, 1993: 139-372 3. Lee JK. Yao L. Pheips CT, Wirth CR, Cz 엔 ka J, Lozman J. Anterior cruciate ligament tears: MR imaging compared with arthroscophy and clinical tests. Radiology 1988; 166: 861-864 4. Butt Wp, Mcintyre JL. Double contrast arthrography of the knee. Radiology 1969; 92: 487-499 5. Mink JH, Levy τ CruesIII JV. Tears of the anterior cruciate ligament and menisci of the knee: MR imaging evaluation Radiology 1988 ; 167 769-774 6 김의종, 류경남, 안진환, 윤엽전방십자인대파열과슬관절 내동반손상대한방사션의학회지 1994; 30 : 555-561 7 안중모, 강흥식, 김성문 / 성상철슬관절인대손상의자기공 명영상대한방사선의학회지.1992;28:269-274 8. Mink JH, Deutsch AL. Occult cartilage and bone injuries of the knee: detection, classification, and assessment with MR imaging. Radiology 1989; 170: 823-829 9. Murphy BJ, Smith RL, Uribe JW, Janecki CJ, Hechtman KS, Mangasarian RA. bone signal abnormalities inthe posterior tibial and lateral femoral condyle in complete tears of the anterior cruciate ligsment: a specific sign? Radiology 1992; 182: 221-224 10. Kaplan PA, Walker CW, Kilcoyne RF, Brown DE, Tusek D, Dussault RG. Occult fracture patterns of knee with anterior cruciate ligament tears:assessment with MR im 행명 Radiology 1992; 183 : 835-838 전방십자인대손상의치료는주위반월판과측부인대의파열 885
김순오 1: 전빙십자인대손상과동반된골손상 J Korean Radiol Soc 1997: 36: 881-886 Injury of Anterior Cruciate Ligament with Associated Bony Lesions : MR Image 1 Soon Kim, M.D., Yeon Hee Oh, M.D., Chang Wook Lee, M.D., Yong Min Kim, M.D. 2 Hyeon Kyeong Lee, M.D., Seung Hyeon Kim, M.D., Sung Woo Lee, M.D. 1 Department of Diagnostic Radiology, College of Mediα ne, Dongguk University 2Department of Orthopedic Surgery, College of Medicine, Chungbuk University Purpose: To evaluate the characteristic MR findings in injury of the anterior cruciate ligament (ACL) with associated bony lesions Materials and Methods: We reviewed MR findings and the corresponding arthroscopic or operative results of 48 patients with ACL injuries, and evaluated ACL signal intensity and contour. In associated bony lesions, we determined the location of avulsion fracture and bony bruise. Results: Cmplete ACL tears were seen in 27 cases, partial tears in 13, and avulsion injury in eight. Complete tears showed heterogeneously increased signal intensity with contour bulging in ten cases (37 %), and combined bony lesion in 14 (52 %). ACL with a thin continous low signal intensity band surrounding heterogeneously-increased signal intensity suggested partial tears, and was seen in three of 13 pro' ve four such cases(31 %). There were eight cases of avu 띠llsion fracture; the most frequent site was the antπtero 이lat않 era 허1 po야 rt디 ion of the tibial spine (n=6). The most frequent sites of bony lesion were at the midportion of the lateral femoral condyle (n=6), and the posterior portion of the lateral tibial plateau (n=6); the next most frequent site was the anterior portion of the lateral tibial plateau (n=5) Conclusion: Tearing of the ACL was seen on MRI as ligament discontinuity, and heterogeneously increased signal intensity with ACL contour bulging. The most frequent sites of associated bony lesions were the midportion of the lateral femoral condyle, and the posterior portion of the lateral tibial plateau. In associated bony lesions, bony contusion suggested ACL tearing, but avulsion fracture suggested ligament avulsion injury without tear. Index Words: Knee, injuries Knee, MR Ligaments, injuries Address reprint requests to Soon Kim, M.D., Department of Diagnostic Radiology, Kyo ni 갔 u Hospital of Dongguk University # 1090-1, Suckjang Dong, Kyongju City, KongsangBukdo 780-350, Korea. Tel. 82-561-748-9300 - 886 -