2011.7.13 뇌졸중질평가에대한이해 분당서울대학병원신경과 뇌졸중센터배희준 (braindoc@snu.ac.kr)
목차 왜뇌졸중인가? 그럼어떻게해야하나? 이것을가지고무엇을할수있나? 뇌졸중질지표 우리가과연결과를바꿀수있을까?
왜뇌졸중인가?
뇌졸중사망률 ( 인구 10 만명당 ) Mortality (per 100,000) 95.8 명 (Per 100,000) Cancer Stroke 133.5 70.3 Stroke Heart Dis 70.3 36.9 Lung Heart Dis Ca 27.5 36.9 Self Injury 25.2 DM 24.3 55.2 명 63.3 명 35.9 명 41.1 명 Stomach Liver Dis Ca 23.2 19.1 Liver Chr LRT Ca dis 22.6 17.3 Liver T.A. Dis 17.2 19.1 HTN Chr LRT Dis 10.4 17.3 Organ-specific Cause-specific Mortality Age-standardized Mortality 사망원인통계 ('04, 통계청 )
우리나라의향후뇌졸중발생율예측치 : 2000-2030 ( 심평원과대한뇌졸중학회공동연구결과 ) 400,000 350,000 300,000 250,000 200,000 150,000 100,000 50,000 0 2000 2004 2006 2030
.If nothing is done, the predicted number of people who will have a stroke will double by 2020 but if what is already known is applied, half the strokes could be prevented. Vladimir Hachinski 세계뇌졸중의날선언문에서
그럼어떻게해야하나?
의료의질향상을위한 Road Map Establishing the Clinical Practice Guideline Developing the Quality Indicators Monitoring & Auditing the Performance Motivating to Change Voluntary Self-evolutionary Improving the Quality of Care No Fatigue for Reform Supported & maintained by Network
Summary of Developmental Process 06.05-06.12 07.01-07.03 07.03-08.10 08.10-09.03 09.05 Task Force Team - Review of Stroke CPGs in other countries - Scope: All aspects vs. specific issues - Adaptation vs. De novo à CPG writing manual Organization of CPG writing groups - Generation of Key Questions - Education of Committee Members - Consensus Meeting Writing the First Drafts - Summary of Major Stroke CPGs: US, England, Scotland, EU - Update of Recent Evidences - Internal Review Review & Revision - Supervising Committee - External Experts - Related Organizations Establishment & Dissemination - Korean Stroke Society, Korean Neurological Association, Korean Society of Geriatric Neurology, Korean Society of Cerebrovascular Surgeons, Korean Society of Intravascular Surgery, Korean Society of Interventional Neuroradiology,
이미우리에게지침이있음.
급성기뇌졸중적정성평가 ( 건강보험심사평가원 ) 12 평가대상병원 43 개종합전문병원및 157 개종합병원 (2010 년기준 ) 뇌졸중질지표 구조지표 : 전문인력구성 ( 신경과 / 신경외과 / 재활의학과 ) 과정지표 : 뇌출혈및뇌경색모두적용 흡연력조사율 신경학적검사실시율 연하장애선별고려율 (2 일이내 ) 뇌영상실시율 (24 시간이내 ) 조기재활치료고려율 (3 일이내 ) 과정지표 : 뇌경색만적용 지질검사실시율 정맥내혈전용해제투여고려율 항혈전제투여율 (48 시간이내 ) 항응고제퇴원처방율 ( 심방세동환자 ) 항혈전제퇴원처방율
이것을가지고무엇을할수 있는가?
질지표에대한일반공개 Website of HIRA (www.hira.or.kr)
질지표에대한일반공개
전형적인영국환자들의경험 Winston 경의 87 세노모 o 남녀가혼재되어있는병실에서 13 시간을보냄. o 약을제때들어가지않았고, 식사를건너뛰었으면아침에바닥에누워있는것이발견됨. o 감염되었고다리에궤양이생김.
NHS in England & Wales: 1997 to 2005 England Wales Altruism þ Until 2000 þ Hierarchy & targets Choice & competition þ 2001 & 2002 Reputation þ 2001 to 2005 ý ý ý ý
England: Altruism è Reputation Numbers waiting elective admissions (England) ( 000s) Star ratings published
No/ 000 waiting > 6 months elective hospital admission Star ratings published Source: Bevan (2009)
No/ 000 waiting > 3 months GP è 1st outpatient appointment Star ratings published Source: Bevan (2009)
% Ambulance response times to lifethreatening emergencies < 8 minutes Star ratings published Target è Source: Bevan & Hamblin (2009)
Age-adjusted Mortality Rates for CHD and Stroke: 1999-2005 25.8% CHD Per 100,000 24.4% Stroke Source: American Heart Association, January 22, 2008
뇌졸중질지표
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Stroke Education (SKT-8) Numerator: Ischemic or hemorrhagic stroke patients with documentation that they or their caregivers were given educational material addressing all of the following: Activation of emergency medical system Follow-up after discharge Medications prescribed at discharge Risk factors for stroke Warning signs and symptoms of stroke Denominator: Ischemic stroke or hemorrhagic stroke patients discharged home
Discharged on Statin Medication (SKT-6) Numerator: Ischemic stroke pts prescribed statin medication at hospital discharge: Denominator: Ischemic stroke pts with LDL greater than or equal to 100 mg/dl, or LDL not measured, or, who were on a lipid-lowering medication prior to hospital arrival: Excluded population Discharged/transferred to another short term general hospital for inpatient care Who expired or left against medical advice Discharged to hospice or receiving comfort measures only Who admitted for the performance of elective carotid endarterectomy
Canadian Stroke Strategy Performance Measures
2011 뇌졸중평가지표 전문인력구성여부 금연교육실시율 ( 의사기록 ) Stroke Scale/Functional outcome scale 실시율 연하장애선별고려율 뇌영상검사실시율 (1시간이내 ) 조기재활치료고려율 정맥내혈전용해제투여고려율 (3시간이내 ) 정맥내혈전용해제투여율 /60분이내투여율 48시간이내항혈전제투여율 지질검사실시율 항혈전제퇴원처방율 심방세동환자항응고제퇴원처방율 Stroke Unit 운영
전문인력구성여부 정의 : 신경과, 신경외과, 재활의학과전문의상근여부 산출식 : 상근하는신경과, 신경외과, 재활의학과전문의의과목수에따라 4그룹으로구분하여등급산출 A : 신경과, 신경외과, 재활의학과전문의가모두상근 B : 신경과, 신경외과, 재활의학과중두과의전문의만상근 C : 신경과, 신경외과, 재활의학과중한과의전문의만상근 D : 세과의전문의가모두상근하지않음 제외대상 : 없음
금연교육실시율 ( 의사기록 ) 정의 : 급성기뇌졸중 (I60~I63) 입원건중의사가흡연력에대해조사하고 1 년이내흡연력있는환자에게금연교육을시행한건의비율 분모 : 1 년이내흡연력있는급성기뇌졸중 (I60~I63) 건수 분자 : 의사의흡연력조사후금연교육실시건수 제외대상 : 금연교육미실시사유기록건
금연교육표준서식 작성일 : 년 월 일 병록번호 : 환자성명 : 흡연력확인불가 ( 환자가의사소통이불가능하고보호자가없거나모르는경우 ) 지난 1 년이내 흡연한적이있습니까? No 지속관찰 과거흡연 비흡연 Yes 현재 흡연중입니까? No [Advice / Assist] 비흡연상태를지속적으로유지하도록격려 상담및지지 금연클리닉의뢰 ( 의뢰일 : ) Yes 금연교육미실시 [Advice / Assist] 금연관련뇌졸중교육 금연클리닉의뢰 ( 의뢰일 : ) 약물치료 상담및지지 의식이명료하지않거나의사소통이불가능한경우 삽관이나기관절개를한경우 양측상지마비로담배를피울수없는경우 기타 : 시행의사 :
Stroke Scale/Functional Outcome Scale 실시율 정의 : 급성기뇌졸중 (I60~I63) 입원건중입원 2일이내 Stroke Scale/Functional Outcome Scale 평가를실시한건의비율 분모 : 급성기뇌졸중 (I60~I63) 건수 분자 : 입원2일이내 Stroke scale / 퇴원시 Functional outcome scale 실시건수 제외대상 : 입원중사망건 / 치료거부퇴원또는가망없는퇴원건 (Functional Outcome Scale 실시율의경우 )
연하장애선별고려율 (2 일이내 ) 정의 : 급성기뇌졸중 (I60~I63) 입원건중입원 2 일이내연하장애선별을고려한건의비율 분모 : 급성기뇌졸중 (I60~I63) 건수 분자 : 입원 2 일이내연하장애선별고려건수 제외대상 : 입원 2 일이내퇴원, 전원, 사망건 v 연하장애선별고려의범주 : ü 대한뇌졸중학회권고표준서식작성건 ü 신경학적평가결과또는연하장애선별검사결과와그에따른식이방법결정에대한일련의과정이의무기록에기록되어있는 Order 지에별도기록된식이처방기록은해당안됨
연하장애선별서식 (Dysphagia Screening Sheet) 이름 : 병록번호 작성일 년 월 일시행자 : 미시행사유 PEG 상태인경우 수술을받거나수술예정으로 NPO인경우 : OP name: OP date: NPO 기간 : Mental status More than mildly drowsy Stop and L-tube feeding 1) Alert to mildly drowsy 입을벌리거나삼킴을시도할수없음 Yes Stop and L-tube feeding 1) Dry SWT (Swallowing test) Not Good Stop and L-tube feeding 1) Good Wet SWT Low risk High risk Medium risk Stop test and L-tube feeding 1) Consider L-tube feeding 1) Start Dysphagia diet
뇌영상검사실시율 (1 시간이내 ) 정의 : 증상발생 ( 최종정상확인시각 ) 으로부터 3 시간이내에내원한급성기뇌졸중 (I60~I63) 입원건중병원도착후 1 시간이내뇌영상검사 (CT or MRI) 를실시한건의비율 분모 : 증상발생 ( 최종정상확인시각 ) 으로부터 3 시간이내내원한급성기뇌졸중 (I60-I63) 건수 분자 : 병원도착후 1 시간이내뇌영상 (CT or MRI) 검사실시건수 제외대상 치료거부퇴원또는가망없는퇴원건 증상발생시각이후타병원에서뇌영상검사실시건 증상발생시각및최종정상확인시각을모르는건 병원도착 1 시간이내 CPR 시행으로뇌영상검사미실시건
조기재활치료고려율 (3 일이내 ) 정의 : 급성기뇌졸중 (I60~I63) 입원건중입원 3 일이내재활치료가고려된건의비율 분모 : 급성기뇌졸중 (I60~I63) 건수 분자 : 입원 3 일이내재활치료고려건수 제외대상 : 입원 3 일이내퇴원, 전원, 사망건 v 재활치료고려의범주 : 재활치료를실시한건 재활의학과협진기록이있는건 재활치료를시행하지못한사유가의무기록에기록되어있는건
지질검사실시율 정의 : 급성기허혈성뇌졸중 (I63) 입원건중입원기간중또는입원전 30 일이내혈중지질검사를실시한건의비율 분모 : 급성기뇌졸중 (I60~I63) 건수 분자 : 입원기간중또는입원전 30 일이내혈중지질검사실시건수 제외대상 : 입원중사망건 / 치료거부퇴원또는가망없는퇴원건 / 급성기치료를위해타병원으로전원 (3 일이내 ) 건 / 타병원에서입원전 30 일이내혈중지질검사실시건 v 지질검사범주 : 총콜레스테롤, HDL 콜레스테롤, 트리글리세라이드 3 종동시실시또는 LDL 콜레스테롤실시
정맥내혈전용해제 (t-pa) 투여고려율 정의 : 급성기허혈성뇌졸중 (I63) 입원건중정맥내혈전용 해제 (t-pa) 투여가고려된건의비율 분모 : 급성기허혈성뇌졸중 (I63) 건수 분자 : 정맥내혈전용해제 (t-pa) 투여고려건수 제외대상 : 없음 v 정맥내혈전용해제 (t-pa) 투여고려의범주 ( 분자기준 ) ü 증상발생으로부터 3 시간이내정맥내혈전용해제 (t-pa) 가투여된건 ü 정맥내혈전용해제 (t-pa) 를투여할수없는합당한사유가기록되어있는건
정맥내혈전용해제 (t-pa) 투여율 (60 분이내 ) 정의 : 증상발생 ( 최종정상확인시각 ) 으로부터 3시간이내에정맥내혈전용해제 (t-pa) 가투여된급성기허혈성뇌졸중 (I63) 입원건중병원도착으로부터 60분이내정맥내혈전용해제 (t-pa) 가투여된건의비율 분모 : 증상발생으로부터 3시간이내정맥내혈전용해제 (t- PA) 투여건수 분자 : 병원도착으로부터 60분이내정맥내혈전용해제 (t- PA) 투여건수 제외대상 : 없음
항혈전제투여율 (48 시간이내 ) 정의 : 급성기허혈성뇌졸중 (I63) 입원건중병원도착후 48 시간이내항혈전제를투여한건의비율 분모 : 급성기허혈성뇌졸중 (I63) 건수 분자 : 병원도착후 48 시간이내항혈전제투여건수 제외대상 : 치료거부퇴원또는가망없는퇴원건 / 입원후 48 시간이내퇴원, 전원, 사망건 / 항혈전제금기증또는투여할수없는합당한사유가기록되어있는건 v 항혈전제 ( 경구, 비경구포함 ) : 항응고제 - coumadin, warfarin 등, 항혈소판제 - clopidogrel, ticlopidine, aspirin 등
항혈전제퇴원처방율 정의 : 급성기허혈성뇌졸중 (I63) 입원건중퇴원시경구용항혈전제를처방한건의비율 분모 : 급성기허혈성뇌졸중 (I63) 건수 분자 : 퇴원시항혈전제처방건수 제외대상 : 입원중사망건 / 치료거부퇴원또는가망없는퇴원건 / 타병원으로전원한건 / 항혈전제금기증또는투여할수없는합당한사유가기록되어있는건
항응고제퇴원처방률 ( 심방세동환자 ) 정의 : 심방세동이있는급성기허혈성뇌졸중 (I63) 입원건중퇴원시경구용항응고제를처방한건의비율 분모 : 심방세동이있는급성기허혈성뇌졸중 (I63) 건수 분자 : 퇴원시항응고제처방건수 제외대상 : 입원중사망건 / 치료거부퇴원또는가망없는퇴원건 / 병원으로전원한건 / 항응고제금기증또는투여할수없는합당한사유가기록되어있는건
기타모니터링지표들 입원결정소요시간 정의 : 급성기뇌졸중 (I60~I63) 입원환자의응급실내원으로부터입원결정까지의소요시간 입원배치소요시간 정의 : 급성기뇌졸중 (I60~I63) 입원환자의입원결정으로부터입원 배치까지의소요시간 정맥내혈전용해제 (t-pa) 투여율 정의 : 증상발생 ( 최종정상확인시각 ) 으로부터 2 시간이내내원한 급성기허혈성뇌졸중 (I63) 입원건중정맥내혈전용해제 (t-pa) 가 투여된건의비율 사망율 정의 : 급성기뇌졸중 (I60~I63) 입원건중원내혹은입원 30 일이 내사망건의비율
우리가정말결과를 바꿀수있을까?
뇌경색환자의 30 일치명율변화 30 day Fatality of Any Hospital (patient based) 4.50 4.00 3.86 3.62 3.50 3.00 3.28 2.98 2.74 2.50 2.00 1.50 1.00 0.50 0.00 2005 년 2006 년 2007 년 2008 년 2009 년
뇌출혈환자의 30 일치명율변화 30 day Fatality of Any Hospital (Patient Based) 20.00 18.00 16.00 14.00 17.91 17.43 16.58 15.39 13.74 12.00 10.00 8.00 6.00 4.00 2.00 0.00 2005 년 2006 년 2007 년 2008 년 2009 년
Never underestimate the power of a few committed people to change the world. Indeed, it s the only thing that ever has. Margaret Mead